ANEXO N° 01.

Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo

de Riesgo – COVID-19.

Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo de Riesgo –

COVID-19

Yo, Eduardo Sebastian Guarnizo Solano identifica con DNI N° 73322930, declaro lo siguiente
respecto a mis condiciones de salud:

Presento algunas de las siguientes condiciones

SI NO
de salud*
Mayor a 65 años x
Hipertensión arterial no controlada x
Enfermedades cardiovasculares graves x
Cáncer x
Diabetes Mellitus x
Obesidad con IMC de 40 a más x
Asma moderada o grave x
Enfermedad pulmonar crónica x
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con
x
hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X

(*) Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante R.M. N° 972-2020-MINSA.

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuenta con
las siguientes condiciones que los ubica dentro del grupo de riesgo:

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Fecha: 03 / 11 / 2021 Firma del Declarante