1.

MAXIMIZACIÓN DE LA EFICIENCIA Y REDUCCIÓN DE LOS COSTOS DE

LA CIRUGÍA ROBÓTICA MEDIANTE EL ÍNDICE DE CARGA DE TAREAS DE
LA NASA

Propósito / meta
Proporcionar al alumno el conocimiento de las mejores prácticas relacionadas con la maximización
de la eficiencia y la reducción de los costos de la cirugía robótica utilizando el Índice de carga de
tareas de la NASA (TLX).

Objetivos
1. Discutir la evolución de los procedimientos robóticos de cirugía mínimamente invasiva (MIS).
2. Discuta cómo los procedimientos robóticos han afectado las necesidades de personal.
3. Describa cómo los requisitos reglamentarios pueden afectar la dotación de personal.
necesidades de procedimientos robóticos.
4. Identificar cómo los gerentes pueden apoyar la necesidad de aumentar la dotación de personal.

Resumen: Los líderes perioperatorios en nuestras instalaciones estaban luchando por cumplir con
los objetivos de eficiencia para los procedimientos de cirugía robótica y, al mismo tiempo, mantener
la satisfacción del equipo quirúrgico. Desarrollamos una herramienta de estudio de tiempo y
movimiento de recursos humanos y la usamos junto con el índice de carga de tareas de la NASA
para observar y analizar la carga de trabajo requerida del personal asignado a 25 procedimientos de
cirugía robótica. El estudio de tiempo y movimiento identificó oportunidades para obtener la ayuda
de personal de apoyo sin licencia para garantizar una atención segura al paciente y mejorar la
eficiencia del quirófano. El uso del índice de carga de tareas de la NASA demostró que existían
altas demandas temporales, de esfuerzo y físicas para el personal que ayudaba y realizaba cirugías
robóticas. Creemos que este proceso podría usarse para desarrollar modelos de personal rentables,
lo que resultaría en una atención segura y eficiente para todos los pacientes quirúrgicos. AORN J
106 (octubre de 2017) 283294 a AORN, Inc, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2017.08.004

La evolución de la técnica quirúrgica y los cambios en las prácticas de los cirujanos para ayudar por
primera vez en el quirófano han afectado significativamente los requisitos de personal para los
procedimientos de cirugía robótica. Se espera que los líderes perioperatorios superen los objetivos
de métricas de eficiencia, mejoren los puntajes de satisfacción de los cirujanos y empleados y
cumplan con los requisitos reglamentarios, todo mientras alcanzan los objetivos de productividad y
presupuesto establecidos.1-3 Líderes perioperatorios en una organización de atención médica
urbana en Dallas, Texas, expresó su preocupación por la incapacidad de cumplir con los objetivos
de métricas de eficiencia y satisfacción, especialmente para los procedimientos de cirugía robótica
mínimamente invasiva (MIS). Monitorearon los informes de eficiencia mensualmente junto con los
comentarios de satisfacción de los empleados y cirujanos que validaron sus inquietudes. Los
empleados y cirujanos se quejaron de que no había suficiente ayuda para coordinar la carga de
trabajo requerida para los procedimientos robóticos, lo que resultó en un aumento de los tiempos de
preparación de la sala, retrasos en la rotación de los procedimientos e insatisfacción general entre el
equipo quirúrgico. Los líderes se preocuparon porque el número reducido de miembros del personal
que querían trabajar en el quirófano robótico significaba que los empleados que atendían esos
procedimientos tenían que trabajar horas extra para terminarlos. Discutimos los pasos que tomamos
para determinar la carga de trabajo de los miembros del personal de quirófano que trabajan en el
quirófano robótico para facilitar el desarrollo de un plan de personal seguro y rentable para estos
procedimientos.

LA EVOLUCIÓN DE MIS
Hubo un aumento en los procedimientos de MIS a principios de la década de 1980 porque las
técnicas de MIS redujeron el dolor y el tiempo de recuperación y permitieron que los pacientes
regresaran al trabajo y a la función normal más rápidamente que los procedimientos abiertos
tradicionales.4 El consumidor inteligente de hoy tiene un acceso mucho más amplio a una gran
cantidad de información sobre el cuidado de la salud que los pacientes hace 35 años. Los
proveedores de robótica comercializan sus productos en televisión, radio, vallas publicitarias e
Internet. Con el tiempo, los resultados del uso de técnicas básicas de MIS en comparación con la
cirugía abierta han demostrado una menor duración de la estancia hospitalaria, un dolor quirúrgico
posoperatorio minimizado y una mayor velocidad de recuperación como resultado de incisiones
más pequeñas y menos invasivas5-7. de los ensayos controlados aleatorios para respaldar las
técnicas robóticas como superiores a otras técnicas quirúrgicas MIS, los pacientes exigen que los
cirujanos realicen sus procedimientos utilizando el enfoque robótico debido a afirmaciones de
marketing. Los médicos informan sentirse presionados para responder a las expectativas y
demandas de sus pacientes y requieren que sus hospitales comunitarios proporcionen los recursos
necesarios para cumplir con estas expectativas.

Equipo
Los conjuntos de instrumentos y equipos necesarios para MIS son diferentes de los que se utilizan
para la cirugía abierta tradicional; sin embargo, MIS conlleva el riesgo de tener que convertir a un
procedimiento abierto, por lo que los miembros del personal de quirófano deben tener conjuntos de
instrumentos de procedimiento abierto disponibles durante todos los procedimientos de MIS para
evitar demoras en caso de que sea necesaria la conversión a un procedimiento abierto. También se
requieren torres que contienen equipos laparoscópicos especializados, incluidos monitores de
visualización, cámaras, fuentes de luz y gas de inflado, como parte de la configuración de la sala
para los procedimientos de MIS. Algunos quirófanos no tienen salas de MIS dedicadas, lo que hace
que los miembros del personal necesiten mover la (s) torre (s) de MIS dentro y fuera de la sala
donde se lleva a cabo el procedimiento.

Dotación de personal
A principios de la década de 2000, los administradores de hospitales de nuestras instalaciones
comenzaron a competir para proporcionar nuevos procedimientos de MIS que incorporaran el uso
de robots quirúrgicos. Sin embargo, el equipo robótico es complejo, frágil y costoso de reemplazar,
lo que requiere que quienes instalen y realicen salas tengan conocimientos especializados y
capacitación para el manejo de instrumentos y equipos robóticos. Como resultado, los líderes de
quirófano observaron tiempos de rotación de quirófano dobles y, a veces, triples en comparación
con los de los procedimientos de MIS no robóticos. Los empleados de la sala de operaciones
comenzaron a informar la necesidad de personal adicional para administrar la carga de trabajo
necesaria para prepararse para un procedimiento de cirugía robótica, un primer asistente para cada
procedimiento y personal adicional para administrar la carga de trabajo al final del procedimiento.
El modelo tradicional y mínimo de personal requerido en nuestro hospital es un circulador RN y
una persona de lavado por procedimiento.8 Cuando se requiere un asistente para un procedimiento,
un médico, con frecuencia del grupo de práctica del cirujano primario, ha cumplido esta función. El
primer asistente está capacitado y acreditado para brindar asistencia práctica al cirujano principal;
solo aquellos que estén capacitados y acreditados pueden introducir instrumentos robóticos en el
sitio quirúrgico. Esta persona no puede desempeñar ningún otro papel (p. Ej., Personal de limpieza
principal). Él o ella participa activamente en la cirugía y posee las habilidades avanzadas necesarias
para proporcionar exposición, hemostasia y atar o coser tejido; él o ella también completa otras
funciones que el cirujano principal considera necesarias.9 Aunque el robot tiene muchos brazos
para sostener el equipo, esta característica no reemplaza la necesidad de asistencia adicional por
parte del personal durante un procedimiento.

Reembolso y regulaciones
A medida que disminuían los reembolsos de los honorarios de los asistentes de cirujano, los
médicos indicaron que ya no podían permitirse proporcionar los servicios de primeros auxilios. En
cambio, prefieren optimizar su tiempo viendo a los pacientes en el consultorio o realizando sus
propios procedimientos quirúrgicos. El personal no quirúrgico especialmente capacitado (p. Ej.,
Asistentes médicos, primeros asistentes de enfermeras registradas, asistentes de primeros auxilios)
desempeña cada vez más el papel de primer asistente10. Algunos cirujanos han establecido
relaciones de trabajo con este personal para ayudarlos en el quirófano. Otros cirujanos informan que
hay un número insuficiente de asistentes independientes o proporcionados por agencias para
satisfacer las crecientes demandas de todos los cirujanos en la comunidad de atención médica.
Como resultado, estos cirujanos esperan que los hospitales proporcionen este recurso. Es importante
que los líderes de quirófano comprendan las reglas y regulaciones para ayudar primero en su estado
a fin de determinar quién puede proporcionar las tareas de primer asistente. Por ejemplo, el alcance
de las regulaciones de práctica en Texas no permite que los miembros del personal de quirófano
desempeñen el papel de primer asistente sin la educación, capacitación y acreditación
adecuadas.11,12 Los líderes de la sala de operaciones en nuestras instalaciones informaron que los
cirujanos estaban solicitando y, en algunos casos, exigiendo que el hospital proporcione primeros
asistentes para los procedimientos de cirugía robótica, y algunos cirujanos amenazaron con llevar a
sus pacientes a centros quirúrgicos de la competencia si no podíamos cumplir.

RETOS PERIOPERATORIOS DEL PERSONAL

Existen desafíos de personal debido a las limitaciones presupuestarias relacionadas con los puestos
equivalentes a tiempo completo. Los líderes de la sala de operaciones trabajan continuamente para
reducir los gastos, por lo que puede resultar intimidante para el equipo perioperatorio pedir a sus
gerentes miembros adicionales del personal para ayudar durante los procedimientos robóticos.
Además, hay poco personal disponible para estudiar las necesidades de personal para
procedimientos robóticos u otros. Con tanto énfasis en la productividad de los miembros del
personal, es poco probable que haya un equivalente a tiempo completo que también esté disponible
para la observación del estudio.
Las agencias reguladoras, como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, están de acuerdo
con la declaración de posición de AORN de que debe haber un circulador RN presente en el
quirófano para cada paciente quirúrgico.13 AORN recomienda además el desarrollo de fórmulas de
dotación de personal perioperatorio para lograr una dotación de personal segura y -Prácticas de
llamadas basadas en:
- necesidades individuales del paciente,
- agudeza del paciente,
- demandas tecnológicas,
- competencia del personal,
- la combinación de habilidades requerida,
- Estándares de práctica de AORN,
- regulaciones de salud,
- requisitos del organismo de acreditación, y
- leyes estatales de dotación de personal.8

Los líderes de la sala de operaciones en nuestras instalaciones reconocieron que seguir la fórmula
de AORN para determinar la dotación de personal en el quirófano no se alineaba con las
asignaciones presupuestarias y los objetivos de productividad establecidos para su quirófano.
Lucharon para justificar las necesidades de personal en el quirófano y no tenían confianza al hablar
con expertos financieros. Los administradores del hospital esperan que los líderes de nuestras
instalaciones comprendan los informes financieros de sus unidades y defiendan sus decisiones de
personal. Dado que los costos laborales representan casi la mitad del presupuesto del departamento,
es importante que los líderes comprendan cómo equilibrar los costos laborales con cargas de trabajo
quirúrgicas precisas.14
En la actualidad, los líderes reciben un informe de productividad diario que les permite corregir las
variaciones de personal al final de cada período de pago. Si existen variaciones en el objetivo de
productividad (por ejemplo, las horas de trabajo de los empleados están por encima del
presupuesto), se espera que los líderes ajusten los patrones de dotación de personal en la mayor
medida posible para corregir el presupuesto salarial para ese período. La productividad está dirigida
a las horas trabajadas por minuto de quirófano. Una dificultad con este objetivo es que los minutos
de quirófano equivalen al tiempo de entrada del paciente al tiempo de salida del paciente y, por lo
tanto, no tienen en cuenta el procedimiento o la complejidad del paciente. Este objetivo también se
basa en la asignación de dos miembros del personal por procedimiento (es decir, una enfermera
registrada y una persona de lavado), con la excepción de los procedimientos totales de
articulaciones y de corazón abierto.

MEDICIÓN DE LA CARGA DE TRABAJO EN EL OR

La definición de “carga de trabajo” es compleja debido a sus múltiples componentes: un operador
que utiliza sus recursos para responder a demandas físicas o cognitivas externas para realizar una
tarea.16 Ejemplos de dos métodos existentes utilizados para cuantificar el cuidado de enfermería
son la clasificación de enfermería sistemas y sistemas de clasificación de pacientes (PCS). Los
sistemas de clasificación de enfermería estandarizan el lenguaje de enfermería para describir o
informar sistemáticamente la atención de enfermería.17 Los sistemas de clasificación de pacientes
son sistemas de agudeza que intentan categorizar a los pacientes de acuerdo con sus necesidades de
atención y luego usar esa información para determinar las necesidades de personal.18,19 Una
revisión de la literatura reveló un artículo que describe un PCS con base científica específico para el
quirófano; este es el PCS que aplicamos a nuestro proyecto.19
Al determinar la carga de trabajo para un procedimiento quirúrgico, se deben considerar todos los
elementos de la atención de enfermería, incluido el trabajo que ocurre antes de que el paciente
ingrese a la habitación y después de que el paciente abandone la habitación. Con pacientes con un
riesgo elevado de infección, lesiones físicas y cambios fisiológicos o hemodinámicos, la función
principal de la enfermera perioperatoria se centra en la seguridad del paciente; sin embargo,
también pasa una buena cantidad de tiempo trabajando en tareas que van más allá de las
necesidades de cuidado físico del paciente. Este trabajo incluye la recolección, instalación y
administración de múltiples tipos de equipo quirúrgico requeridos para el procedimiento y ayudar
con la apertura de numerosas bandejas de instrumentos y suministros quirúrgicos. La enfermera
ayuda a levantar y mover a los pacientes; coloca a los pacientes usando dispositivos especiales;
limpia y prepara el sitio quirúrgico; obtiene y dispensa medicamentos al campo quirúrgico; atiende
las necesidades del cirujano, el personal de limpieza y el profesional de anestesia durante todo el
procedimiento; planes para las necesidades de cuidados posoperatorios; y documenta todas las
actividades que han ocurrido. Para cirugías más complejas, las transfusiones de sangre de
emergencia, la configuración del sistema de recuperación de sangre, el equipo de radiología y
numerosas pruebas de laboratorio también pueden ser necesarias y podrían ser un factor en la carga
de trabajo de la enfermera.19-21
Con la excepción de las declaraciones de posición de AORN, se ha publicado poco recientemente
sobre la dotación de personal y la agudeza del quirófano. Debido a que las necesidades de atención
perioperatoria del paciente requieren un conjunto altamente especializado de conocimientos,
habilidades y capacitación, los PCS desarrollados para otras especialidades de la práctica de
enfermería no son adecuados para el entorno perioperatorio.22 En 1995, Edel23 clasificó la
atención al paciente en grupos basados en elementos como equipos y la complejidad de la
instrumentación, el número de lugares de preparación o extremidades, los tipos de colocación y
suministros especiales, y el número de lugares de incisión. Sin embargo, se han producido muchos
cambios desde 1995 y son necesarias adaptaciones a este PCS.
En 2013, Rauta et al 24 validaron los elementos centrales de la práctica de enfermería
intraoperatoria (es decir, respuestas conductuales del paciente y la familia, seguridad, respuestas
fisiológicas a la cirugía, respuestas al sistema de salud) y los relacionaron con los dominios
centrales de la atención perioperatoria identificados por Petersen. y Kleiner.22 En 2015, Rauta et
al19 fueron más allá y probaron un sistema de agudeza específico para el quirófano utilizando los
elementos centrales identificados previamente de la práctica de enfermería intraoperatoria.
Reconociendo las limitaciones de costos y los factores de tiempo de este proyecto, después de
conversar con los expertos de las instalaciones, decidimos completar un estudio de tiempo y
movimiento humanos utilizando el Índice de carga de tareas de la NASA (TLX) en su lugar para
determinar la carga de trabajo de enfermería de nuestro hospital para los procedimientos de cirugía
robótica en de una manera eficiente y rentable.
Desarrollado por primera vez hace 20 años para su uso en la aviación, el TLX de la NASA es un
instrumento de calificación subjetiva (es decir, un cuestionario) que se puede utilizar para medir la
carga de trabajo de las enfermeras en el entorno de la atención médica.16,25 Ha demostrado ser
confiable y válido cuando se aplica para enfermería, el alfa de Cronbach de la escala de carga de
trabajo global es 0,72, que es superior al valor deseado de 0,7.26 El cuestionario comprende las
siguientes seis subescalas: demanda mental, demanda física, demanda temporal, frustración,
esfuerzo, y rendimiento.
Cada subescala dimensional se clasifica de menor a mayor en 21 pasos graduados. La puntuación
combinada de estas seis subescalas tiene una alta probabilidad de representar la carga de trabajo
experimentada por los miembros del personal que trabajan en el quirófano.1

MÉTODOS
Los líderes de la sala de operaciones en nuestras instalaciones le pidieron al vicepresidente de
Servicios Quirúrgicos que seleccionara un quirófano en el que se pudiera completar un estudio
observacional sobre el esfuerzo de enfermería para la cirugía robótica. El sitio elegido fue el
quirófano en el que se completaron la mayor cantidad de procedimientos robóticos por robot para el
sistema de salud. Enviamos una descripción general del proyecto a la enfermera científica que
revisa todos los estudios clínicos de enfermería y al vicepresidente de Asuntos Regulatorios en Jefe
que dirige el personal del comité de la junta de revisión institucional para determinar la necesidad
del proyecto para la aprobación de la junta de revisión institucional; consideraron que la aprobación
era innecesaria porque la información obtenida no representaría ningún riesgo para los empleados o
los pacientes.

Desarrollo de la herramienta Human Time and Motion

Un estudio de tiempo y movimiento tiene lugar cuando un observador registra la actividad y la
cantidad de tiempo que requiere un participante para realizar una tarea. En los estudios de tiempo y
movimiento, los tamaños de muestra pequeños tienen el potencial de producir una gran cantidad de
datos.28 Además de usar el TLX, el autor también desarrolló una herramienta de tiempo y
movimiento (Figura 1) basada en información sintetizada de nuestra revisión de literatura,
utilizando dominios de trabajo básicos identificados científicamente y elementos asociados de la
atención de enfermería intraoperatoria.24 Invitamos a un grupo de enfoque de enfermeras
perioperatorias certificadas a revisar la herramienta de tiempo y movimiento. Era importante que
este grupo comprendiera la relevancia y la idoneidad de los elementos individuales incluidos en la
herramienta de estudio y que estuvieran de acuerdo en su capacidad para medir todas las
subescalas.28

Recopilación de datos
Usamos una metodología de observación (es decir, un enfermero registrado que observó estudiar 25
procedimientos de cirugía robótica con otro personal disponible para ayudar). Para cada
procedimiento, una persona encargada de la limpieza y un circulador RN estuvieron presentes para
ayudar. Para evitar preocupaciones sobre la confiabilidad entre evaluadores, el mismo investigador
completó todas las observaciones. El observador no tenía responsabilidad directa por la atención al
paciente o las prácticas de presupuestación del personal utilizadas en el quirófano seleccionado.
Capturamos los datos del estudio de tiempos manualmente, utilizando la herramienta de estudio de
tiempos y movimientos. La información adicional utilizada incluyó información demográfica del
paciente anónima obtenida de los registros médicos electrónicos y el sistema de programación del
quirófano. El circulador RN y el personal de limpieza completaron el TLX de la NASA al final de
cada procedimiento observado.
Análisis estadístico
Analizamos los datos del TLX de la NASA utilizando el software SPSS Versión 20.0. Para resumir
los datos, utilizamos las siguientes pruebas estadísticas descriptivas: c2, detector de interacción
automático c2, Kolmogorov-Smirnov de una muestra y Mann-Whitney. Ingresamos datos del
estudio de tiempo y movimiento en una hoja de cálculo de Excel y luego creamos una tabla
dinámica que permitió varias manipulaciones para una comprensión significativa de los datos.

RESULTADOS
La distribución de frecuencia de las puntuaciones determinó el percentil 80 como indicativo de una
carga de tareas muy alta. Tanto los enfermeros registrados como los encargados de la limpieza
calificaron los procedimientos robóticos como de una carga de tareas muy alta. La prueba de
Kolmogorov-Smirnov fue negativa para distribución normal; por lo tanto, completamos la prueba
de Mann-Whitney para evaluar las diferencias en las puntuaciones de la enfermera registrada y la
persona que fregaba. Observamos tres áreas clave como la conducción de RN y la percepción de la
persona de limpieza de una mayor carga de trabajo para los procedimientos de cirugía robótica:
1. demanda temporal (es decir, el ritmo al que se requería realizar el trabajo, el personal estaba
estresado, se sintieron apresurados para completar el trabajo?),
2. demanda de esfuerzo (es decir, los requisitos combinados de trabajo físico y mental), y
3. demanda física (es decir, los requisitos físicos para completar el trabajo).
En las tres categorías, la persona instrumentista experimentó una carga de trabajo percibida más alta
que el circulador RN. El análisis del detector de interacción automático x2 identificó interacciones
estadísticamente significativas (intervalo de confianza [IC] del 95%, p <0,05) entre factores con
altas proporciones de carga de tareas, especialmente con la carga de tareas temporal, que fue mayor
para los procedimientos que siguieron los primeros procedimientos de la día. Este hallazgo reforzó
las solicitudes de asistencia del equipo con la rotación y la configuración. Además, los
procedimientos que requerían litotomía especial y posicionamiento lateral del paciente dieron como
resultado una mayor percepción de carga de tareas.
El estudio de tiempo y movimiento humanos proporcionó un desglose claro del trabajo realizado
por el circulador RN y el personal de limpieza y reveló que el RN pasaba la mayor parte del tiempo
completando tareas al inicio del procedimiento y durante la documentación. La carga de trabajo de
la persona que instrumenta se distribuyó de manera más uniforme a lo largo de la preparación y el
trabajo intraoperatorio y al final del procedimiento. La información que obtuvimos ayudó a
respaldar nuestra idea de que el personal de apoyo sin licencia podría completar parte del trabajo
que realiza el circulador RN y el personal de limpieza (por ejemplo, obtener y abrir suministros
antes y durante el procedimiento, ayudar con el desmontaje o la renovación de la habitación) . Esto
liberaría a la enfermera registrada para que se concentrara en las necesidades de atención del
paciente y, al mismo tiempo, brindaría apoyo a la enfermera registrada ya la persona encargada de
la limpieza.

IMPLICACIONES PARA LOS LÍDERES PERIOPERATORIOS

El estudio de tiempo y movimiento humano, junto con el TLX de la NASA, ayudó a comprender
mejor la carga de trabajo necesaria para los procedimientos de cirugía robótica. Esta misma
metodología podría usarse para determinar la dotación de personal óptima para otros
procedimientos quirúrgicos, particularmente aquellos en los que los miembros del personal y los
cirujanos expresan frustración frecuente o que conllevan un alto riesgo de eventos quirúrgicos no
planificados. Con el tiempo, a medida que implementamos modelos de dotación de personal
seguros y eficaces para cada procedimiento, es posible que podamos volver a calcular el objetivo de
productividad general para este quirófano.

CONCLUSIÓN
Los líderes de la sala de operaciones tienen la responsabilidad de garantizar la prestación de una
atención al paciente segura, rentable y de calidad, al tiempo que mantienen la satisfacción del
equipo con el entorno de trabajo. Este equilibrio se logra mejor utilizando los recursos de personal
adecuados según se requiera para cada procedimiento individual. La revisión continua del entorno
de la práctica y el uso de herramientas confiables y válidas, cómo el TLX de la NASA junto con los
estudios de tiempo y movimiento humanos, pueden ayudar a predecir y justificar las necesidades de
personal. El entorno de práctica y la complejidad profesional de la función de cada miembro del
personal, incluidas las actividades de atención directa e indirecta, se pueden utilizar para determinar
la combinación adecuada de miembros del personal para todos los procedimientos de quirófano.