CODIGO: FT-GA-07

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VERSION: 07
Eruprusii du Enurplu
do Bnyacrt S A. E S P.
SOLICITUD DE CONEXION
VIGENCIA: 28-04-2021
Po<~n i£.r\a<~(\(a iSoaocania
PAGINA: 1 DE 1

NUMERO DE LA SOLICITUD SIEC | NUMERO CUENTA SIE'c

DATOS DEL USUARIO
IDENTIFICACION NUMERO /^pELLIDOS Y NOMBRES______________________ CALIDAD DEL SOLICITANTE
C.C. > NIT. C'mnaciflo propietarioK tenedor poseedor
PERMITS CONTACTO CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR
SI X" NO
DATOS DE LA CUENTA 1X3051551
DEPARTAMENTO MUNlipiPIQ TIPO DE PREDIO LUGAR / BARRIO CODIGO POSTAL
10 at if-
DIRECCION DEL PREDIO SECTOR (3) RUTA (11) CLASE DE SERVICIO OFICIAL
RESIDENCIAL NACIONAL
COMERCIAL DEPARTAMENTAL
INDUSTRIAL MUNICIPAL

ACTIVIDAD ECONOMICA DEL PREDIO REGISTRO CATASTRAL (NPN) ESTRATO CODIGO CIUU

DATOS DE LA INSTALACION
NODO TRANSFORMADOR NODO ELECTRICO NODO CIRCUITO TIPO INSTALACION CARGA INSTALADA
MONOFASICA 1
BIFASICA 2
TRIFASICA 3

APLICA RETIE SI NO _J
ACOMETIDA AEREA
No.: Fecha:
ACOMETIDA SUBTERRANEA RED AEREA ACTIVOS EBSA
Organismo ___________
RED BT SUBTERRANEA ACTIVOS USUARIO
APLICA RETILAP SI NO
CALIBRE CONDUCTOR ACOMETIDA DISENO SIMPLIFICADO DETALLADO

DATOS DEL TRANSFORMADOR

MARCA TRAFO: POTENCIA: No. SERIE:
DATOS DEL MEDIDOR
MARCA NUMERO MEDIDOR ANO ESTATICO DIGITOS TIPO CORRIENTE

TATaL ELECTROWECANICO ENTERO DECIMAL!

UBICACION TIPO DE ENERGIA FACTOR DE MULTIPLICACION LECTURA INICIAL LECTURA ACTUAL

NTERNO EXTERNO ACTIVA REACTIVA
REVOLUCIONES NIVEL DE TENSION No. CERTIFICADO FECHA DE CALIBRACION

1 11 IV 1A1g6k/3-1 2o2\ -ol-

SELLOS DEL MEDIDOR (validar certificado) SELLOS DE BORNERA 'SELLOS DECAJAO PIN

CENSO DE CARGA
DESCRIPCION CANT. POTENCIA/UN TOTAL DESCRIPCION CANT. POTENCIWUN TOTAL
BOMBILLOS INCANDECENTES EQUIPO DE SONIDO

BOMBILLOS FLUORESCENTES COMPUTADORES

TOMAS LAVADORAS

ESTUFAS CALENTADORES

PLANCHAS MOTORES

DUCHAS

TELEVISORES
NEVERAS TOTAL CARGA (W)
OBSERVACIONES:

TECNICO ELECTRICISTA

CEDULA NOMBRE FIRMA:

CLASE DE MATRICULA TARJETA PROFESIONAL VALOR CONEXI6N S [

FIRMA CLIENTS FIRMA REVISOR FIRMA AUTORIZACION
Momfiesto ocumenlacidn enlregada os voraz y nuiorizo su vorificaci

L /

NOMBRE: NOMBRE:
C.C CODIGO: CODIGO:
ENTREGA COI^TRATO CON CONDICIONES UNIFORMES: SI NO MANUAL DE EBSA (SEGURIDAD ELECTRICA) SI NO
CIUDAD FECHA DE SOLICITUD FECHA DE REVISION rECHA DE GRABACIOF FIRMA FUNCIONARIO QUE REGISTRA SIEC

oq~U-2oxi
NOMBRE:

V HORA: 1M 3^ HORA: HORA: CODIGO: