FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL TRABAJO

Yo,…………………………………………………………………………………,
identificado con DNI N°…………….……….., con Número de Celular N°
…………………….………………, domicilio real en
…………………………………………………………………………………..,
nacido (día/mes/año) …….…………………….……, actualmente
desempeñándome como ………………………………………………, en el área
de ………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos
proporcionados en el presente documento al Programa de Compensaciones
para la Competitividad – PCC, son verdaderos y tener conocimiento que está
sujeta a los controles posteriores que efectúe el Programa, sometiéndome a
las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total
responsabilidad de ello.

a) ANTECEDENTES MÉDICOS
si no
Hipertensión Arterial no controlada
Diabetes Mellitus

b) ENFERMEDAD
SI N0
Cardiovascular Grave
Pulmonar Crónica
Tratamiento Inmunosupresor

Indicar diagnóstico y tratamiento Actual

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

c) CRÓNICA
Si No
Cáncer
Asma Moderada-Severa
Insuficiencia Renal Crónica /Hemodiálisis.
 Indicar tipo de
Cáncer…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………
………………

d) OBSTRUCTIVA
SI NO
Obesidad IMC MAYOR 40

e) OTROS GESTACIÓN SI ( ) NO ( )
Gestación SI NO

F) OTRA CONDICIÓN MÉDICA: ESPECIFICAR:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

G) RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR

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Fecha,

……………………………………..
Firma APELLIDOS Y NOMBRES
DNI