Sesiones de cirugía

Sesiones de cirugía
Atrofia maxilar.
Reconstrucción con injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca,
elevación de seno bilateral e implantes

Dr. Jaime Baladrón Romero

AUTORES
Dr. Jaime Baladrón Romero
Cirujano maxilofacial.
www.baladron.com

Mª Isabel Fanjul Rodríguez

Prostodoncista.

Mª Jesús Miranda Parrondo

Prostodoncista

Luis Fernández Morán

Técnico de Laboratorio.

Alberto Alvarez García

Técnico de Laboratorio.

Oviedo.

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 Proceso de Clínica Baladrón
para reconstrucción de maxilar
superior atrófico con injertos
óseos e implantes

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Motivo de la consulta

Paciente de 47 años, con edentulismo maxilar de años de evo- Sin la prótesis superior, hay una falta severa de soporte labial,
lución y portadora de una prótesis completa, se remite a la que da a la paciente un aspecto de envejecimiento prematu-
consulta para valorar la reconstrucción del maxilar, para una ro. Su sonrisa no está acorde con su edad biológica.
rehabilitación fija sobre implantes.

Vista lateral derecha. La paciente presenta una atrofia ante- Vista lateral izquierda. La paciente ha perdido toda la denti-
roposterior del maxilar superior, que se encuentra en una ción maxilar y los molares mandibulares.
posición “retrasada” respecto a los dientes remanentes
mandibulares.

En la ortopantomografía, se observan unos senos maxila- Telerradiografía lateral de cráneo. Se muestra la falta de
res muy neumatizados y una atrofia severa en altura de la soporte del labio superior por la ausencia de dientes antero-
región posterior del maxilar superior, que precisará una superiores. La altura ósea de la región maxilar anterior se
reconstrucción con injertos óseos. conserva relativamente, pero hay atrofia en anchura.

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Diagnóstico prostodóncico prequirúrgico
Vista frontal del proceso alveolar maxilar edéntulo. La
paciente tiene una altura ósea de la región anterior relativa-
mente conservada, por lo que se debe evaluar la posibili-
dad de una rehabilitación con una prótesis fija dentaria, fren-
te a la alternativa de una prótesis fija dentoalveolar.
Vista frontal de la paciente con su prótesis completa. La aleta
vestibular de la prótesis contribuye a dar soporte a los tejidos
blandos subnasales y los dientes protésicos lo dan al resto del
labio superior. El empleo de encía falsa permite mantener la
dimensión vertical de la paciente, sin usar una longitud de
dientes excesiva. Las papilas protésicas son correctas.
Vista frontal con una prótesis diagnóstica puramente denta-
ria. Obsérvese cómo se necesita que los dientes sean más
largos para mantener la dimensión vertical. Los puntos de
contacto se deben transformar en líneas de contacto para
evitar triángulos negros. Las papilas son cortas. Los dientes
son de bario, radiopacos, para permitir su uso durante la
realización de la TC.
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Sin la prótesis superior, la paciente tiene una falta importante
de soporte labial. Cuando se le pide que sonría, le resulta difí-
cil y no muestra en ningún momento el reborde alveolar edén-
tulo. Clínicamente, no puede excluirse en este momento la
posibilidad de una rehabilitación con una prótesis dentaria (sin
encía falsa), por lo que se solicita la colaboración de la prosto-
doncista para realizar un encerado diagnóstico y un estudio
estético preoperatorio de las alternativas de rehabilitación.
Sonrisa de la paciente con la prótesis completa dentoalveolar.
A la paciente le sigue costando trabajo sonreir en la consulta,
por lo que resulta difícil establecer cuál sería su exposición
dentaria con una sonrisa máxima. Este problema no es infre-
cuente en las primeras etapas del diagnóstico de pacientes
jóvenes totalmente edéntulos.
Sonrisa de la paciente con la prótesis diagnóstica dentaria.
La paciente sigue sin mostrar el proceso alveolar edéntulo,
pero la inclinación de las comisuras indica que todavía no se
ha conseguido fotografiar una sonrisa amplia. Para comple-
tar el diagnóstico, se solicita la realización de una tomografía
computarizada (TC). La paciente llevará puesta la prótesis con
dientes de bario durante la exploración radiológica.
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Diagnóstico radiológico con TC

Se muestran las imágenes de la TC, que incluyen como refe-
rencia los dientes protésicos radiopacos (de bario). Los senos
maxilares están muy neumatizados y se extienden hasta la
región canina. La altura ósea disponible en las regiones pos-
teriores del maxilar superior no permite la colocación de
implantes sin injertos óseos.
En la zona del molar #16, el hueso residual es de tan sólo 1
mm. Se necesitará realizar una elevación de seno maxilar y
diferir la colocación de implantes en la zona injertada a una
segunda intervención, una vez que el injerto óseo se haya
integrado en la zona receptora.

En la región del premolar #14 existe un resto radicular, que En la región canina #13, la altura ósea se conserva, pero exis-
se deberá extraer durante la intervención de reconstrucción te un déficit de anchura, con atrofia vestibulopalatal.
con injertos óseos.

La atrofia vestibulopalatal es máxima en la región de los incisi- Los senos maxilares están muy neumatizados y se extienden
vos, donde la cresta alveolar es en filo de cuchillo. Se necesi- hasta la región canina #23, donde existe un déficit óseo de
tarán injertos en bloque para conseguir una anchura ósea altura y anchura.
que permita la colocación de implantes, en un segundo tiem-
po quirúrgico.

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Planificación del tratamiento con cirugía virtual

Tras la exploración radiológica con TC, se planifica el trata-
miento mediante el software SimPlant. En la vista frontal, se
observa cómo la paciente mantiene una altura ósea correcta
en la zona anterior del maxilar.
La paciente portaba una férula con dientes de bario duran-
te la realización de la TC, por lo que es posible planificar el
tratamiento con la referencia de los dientes protésicos,
colocados en sus posiciones ideales desde el punto de vis-
ta prostodóncico.

Vista oclusal. Se observa la atrofia de anchura de la cresta Planificación de los implantes en sus posiciones ideales, desde
alveolar de la región anterior del maxilar superior. el punto de vista prostodóncico, para una prótesis atornillada.

Se observan defectos extensos tipo dehiscencia y fenestra- Si se retiran los dientes de bario, se observa con más clari-
ción tras la colocación virtual de los implantes en la zona dad la magnitud del déficit óseo de anchura en la región
anterior atrófica del maxilar. anterior del maxilar. Se necesita reconstruirla mediante
injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca.

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Plan de tratamiento escogido
La paciente presenta una combinación de atrofia vertical
de la zona posterior del maxilar superior con atrofia en
anchura de la zona anterior (premaxilla). El grado de atro-
fia es severo, por lo que se necesitará reconstruir el hueso
en una primera intervención y posponer unos meses la
colocación de los implantes.
Cuatro meses después, bajo anestesia local, se colocarán los
implantes en la zona reconstruida con el hueso autólogo. No
será posible la colocación de las fijaciones posteriores en esta
intervención, ya que la regeneración ósea de la zona injerta-
da con el xenoinjerto de origen bovino es más lenta.
Tras la segunda fase, la paciente se rehabilitará de forma
inmediata con una prótesis provisional de resina, que man-
tendrá mientras se espera la osteointegración de los
implantes colocados en las regiones posteriores, recons-
truidas con elevaciones de seno.
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La zona posterior se reconstruirá con elevación de seno
bilateral, con un xenoinjerto óseo. En la zona anterior, se
colocarán injertos autógenos córtico-esponjosos de cresta
iliaca, atornillados en onlay. La intervención se realizará
bajo anestesia general, con un día de ingreso hospitalario.
Tres meses después, se realizará la comprobación de la osteoin-
tegración de los implantes anteriores y se colocarán cuatro
fijaciones adicionales en la zona posterior reconstruida con el
xenoinjerto. Se colocarán pilares de cicatrización en todos los
implantes. Los posteriores no se utilizarán para la prótesis
provisional.
Cinco meses después, se comprobará la integración de los
implantes posteriores. Se remitirá a la paciente al prosto-
doncista para la rehabilitación con una prótesis ceramo-
metálica definitiva.
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Reconstrucción del maxilar superior con injertos
córtico-esponjosos y elevación de seno

La primera intervención para reconstruir el maxilar se realiza La atrofia en anchura de la región anterior del maxilar supe-
bajo anestesia general. Tras la incisión y el despegamiento rior se reconstruye con dos bloques de injerto óseo autóge-
mucoperióstico, se expone una cresta alveolar atrófica. no, tomados de la cresta iliaca. Los bloques córtico-esponjo-
sos se fijan con tornillos de osteosíntesis de 2 mm de diáme-
tro (Osteoplac).

La atrofia en altura de las regiones posteriores se reconstruirá Antes de colocar el injerto, se cierra la perforación de la mem-
con injertos óseos particulados, colocados bajo las membra- brana sinusal con un punto de sutura de 6 ceros (Monocryl),
nas sinusales elevadas. La imagen muestra una pequeña per- para evitar la migración del injerto a la cavidad sinusal.
foración de la mucosa del suelo del seno maxilar izquierdo,
antes de su reparación.

Imagen de la elevación de la membrana del suelo del seno Se rellena el suelo de ambos senos maxilares con un injerto
maxilar derecho. Se muestra un resto radicular del #14, des- óseo particulado, compuesto por una mezcla de 80% xenoin-
cubierto en la TC, antes de ser extraído. jerto (Bio-Oss) y 20% injerto autógeno (hueso esponjoso de
la cresta iliaca). El injerto se cubre con membranas de coláge-
no (Bio-Gide). En la imagen se muestran también los injertos
en bloque colocados en la zona anterior del maxilar.
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La complicación más frecuente de los injertos en onlay es la
dehiscencia de la sutura. Para evitarla, es fundamental conse-
guir un cierre pasivo, movilizando adecuadamente el colgajo
vestibular mediante un despegamiento amplio y un corte en
el periostio de la base del colgajo. Este paso es fundamental
para evitar complicaciones.
Aspecto a los 15 días de la intervención, en el momento
de retirar los puntos de sutura. Se ha pedido a la paciente
que no llevase ninguna prótesis provisional durante estas
dos semanas de cicatrización del tejido blando, para evitar
la dehiscencia de la sutura.

Vista oclusal del maxilar superior reconstruido. Obsérvese la
anchura conseguida mediante los injertos córtico-esponjosos
colocados en la zona anterior y la ROG de la zona posterior,
con injerto óseo particulado y membranas.
Se ha eliminado toda la aleta vestibular de la prótesis provi-
sional de resina, para evitar el decúbito de la misma y el ries-
go de exposición de los injertos en bloque de la zona ante-
rior. Se pide a la paciente que siga una dieta blanda y que
retire la prótesis en casa y para dormir.

Ortopantomografía tras la reconstrucción del maxilar superior. En la telerradiografía lateral de cráneo puede observarse la
Se observa la elevación bilateral de los senos maxilares y los reconstrucción de la anchura de la premaxilla, mediante los
tornillos de osteosíntesis, que inmovilizan rígidamente los injer- injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca.
tos en bloque de la zona anterior. Los implantes inferiores iz-
quierdos se colocaron previamente en otro centro.

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Colocación de implantes en la región anterior
del maxilar reconstruido

Cuatro meses después, se realizará la reentrada para colocar Incisión crestal y despegamiento mucoperióstico, con exposi-
los implantes en la zona anterior reconstruida con los injertos ción del maxilar superior reconstruido mediante injertos.
en bloque de hueso autólogo.

Los injertos córtico-esponjosos de cadera se encuentran Se retiran los tornillos de osteosíntesis para permitir la coloca-
completamente integrados a los cuatro meses de la ción de los implantes.
reconstrucción.

Se marcan las posiciones de los seis dientes anteriores, con Se realiza la preparación de los lechos óseos de los implan-
la fresa de inicio lanceolada, y se colocan indicadores de tes y se colocan cuatro fijaciones BTI, de 3,75-4 mm de
dirección BTI. diámetro y 13-15 mm de longitud, en las posiciones #13i,
#11i, #21i y #23i. La calidad ósea es tipo III. Los implan-
tes alcanzan buena estabilidad primaria.

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Vista lateral derecha de los implantes #13i, #11i y #21i.
La reconstrucción previa de la anchura ósea, con injertos,
ha evitado la existencia de los defectos masivos, tipo dehis-
cencia y fenestración, que se mostraban en la cirugía vir-
tual de SimPlant.
Se añaden tres implantes adicionales de pequeño diámetro
(BTI Tiny) en las posiciones #14i (3,5 x 13 mm), #22i (3,3 x
10 mm) y #24i (3,5 x 13 mm). Se retiran los transportadores
de las fijaciones y se colocan los tornillos de cierre. Obsérvese
el déficit óseo en la zona de la línea media, donde no se había
colocado ningún injerto.
Vista oclusal al finalizar la segunda intervención. Resta
todavía la tercera y última intervención, para comprobar la
integración de los implantes anteriores y añadir cuatro fija-
ciones adicionales en las zonas posteriores, reconstruidas
mediante elevación de seno con xenoinjerto.
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Vista lateral izquierda de los implantes #11, #21i y #23i.
Por vestibular de los bloques injertados, se ven los orificios
de los tornillos de osteosíntesis, empleados para la fijación
rígida de los injertos.
La zona de la línea media se rellena con un xenoinjerto óseo
particulado de origen bovino (Bio-Oss), para cubrir el defecto
y aumentar el volumen. Se reponen los colgajos mucoperiós-
ticos y se sutura con monofilamento (Monosof) de 5 ceros.
Quince días después, se retiran los puntos de sutura y la
paciente vuelve a llevar una prótesis removible con un
rebase blando. Se muestra la cicatrización del tejido blan-
do, tres meses después de la intervención.
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Segunda fase de implantes colocados en la zona anterior
e instalación de nuevas fijaciones en la región posterior
del maxilar

Tres meses después, se realiza la reentrada para comprobar la
integración de los implantes anteriores y colocar fijaciones
adicionales en las zonas posteriores, reconstruidas mediante
elevaciones de seno.
Se realiza una incisión crestal con descargas, que preservan la
papila interincisiva, y se tallan dos colgajos de tejido conecti-
vo palatino. El conectivo se deja pediculado a los colgajos
vestibulares. Se utilizará para aumentar la mucosa queratini-
zada por vestibular de los implantes (técnica de roll-flap).

Se retiran los tornillos de osteosíntesis y se colocan los pilares
de cicatrización, de 4 x 5 x 4 mm en los implantes de platafor-
ma estándar y de 3,5 x 4 mm en los de plataforma estrecha
(Tiny). Todos los implantes se encontraron inmóviles y sin pér-
dida ósea anormal.
Se añaden implantes adicionales en las regiones posteriores,
reconstruidas seis meses antes mediante elevación de seno
con xenoinjerto, mezclado con hueso autólogo medular de
la cresta iliaca. Se colocan fijaciones BTI, de 3,75 x 10-11,5
mm, en las posiciones #16i y #17i.

Se colocan dos implantes BTI, de 3,75 x 11,5 mm en la También se colocan los pilares de cicatrización en los implan-
posición #26i y de 4,5 x 10 mm en la posición #27i. La tes posteriores (implantes en una sola fase quirúrgica).
calidad ósea es tipo III. Los implantes alcanzan una buena
estabilidad primaria.

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El último paso es el aumento de los tejidos blandos con teji- Imagen del injerto de tejido conectivo tomado de la tuberosi-
do conectivo. Se prepara el lecho del injerto en la región de la dad maxilar, antes de colocarlo en el túnel subperióstico en la
papila interincisiva, realizando un túnel subperióstico con un región de la papila interincisiva.
instrumento de pequeño tamaño (cleoide/discoide).

Después de colocar el injerto libre, se reponen los colgajos Detalle del colgajo de tejido conectivo palatino del lado
vestibulares, rotando bajo los mismos los de tejido conectivo izquierdo, antes de ser rotado bajo el colgajo vestibular para
de paladar (técnica de roll-flap). Se sutura con monofilamento aumentar el grosor de la mucosa queratinizada vestibular
de 5 ceros. alrededor de los implantes y los pilares de cicatrización.

Vista oclusal al terminar la sutura. Se remite a la paciente a su Ortopantomografía de control tras la tercera y última inter-
prostodoncista para la confección de una prótesis provisional vención. La primera (reconstrucción) se realizó bajo anestesia
de resina, que se atornillará al día siguiente sobre los implan- general y las dos siguientes (implantes) bajo anestesia local.
tes anteriores. Los implantes mandibulares se pusieron en otro centro.

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Tras haber probado los dos diseños posibles de prótesis, En la imagen, se detalla la vista oclusal de la prótesis defini-
la prostodoncista y la paciente escogieron la opción de tiva ceramometálica atornillada.
reponer protésicamente los dientes y la encía perdida. Se
muestra la vista frontal de la prótesis definitiva ceramome-
tálica dentoalveolar.

Vista lateral derecha de la prótesis. El empleo de porcelana Vista lateral izquierda de la rehabilitación definitiva del
rosa permite reconstruir las papilas y dar a los dientes ante- maxilar superior.
riores una longitud no excesiva, más natural.

Finalmente, la paciente recobra una sonrisa natural. La línea Vista lateral derecha con la prótesis definitiva.
de la sonrisa es de altura media y la paciente muestra tanto
la longitud completa de los dientes anteriores como las papi-
las protésicas de porcelana rosa.

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