5/11/21 22:15 Orden

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POINT V 2.0 R 1.0
AUTORIZACION

LABORATORIO CLINICO
Sede:  CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Paciente:  DELLYS CORDOBA MARTINEZ ID: 41250071       
EDAD: 66 Años No  :  9012417981
Contrato:  CENTRO MEDICO PUERTO CARREÑO Plan:  ESPECIAL Semanas:  100 Rango:  1
Sede Afiliado:   CENTRO MEDICO PUERTO
Tipo de Usuario:  COTIZANTE 
CARREÑO
Solicitada por:    MARKAKIS MARKOWE EMMANUEL ANDREAS
.

Expedida a:  CLINICA CENTAUROS Telefono:  

Direccion:  calle 32 No 40a-40 Diagnóstico:  F009  

CODIGO PROCEDIMIENTO                                             NOTA ACLARATORIA     TARIFA  

                                        
903426 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA   $ 19,545
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] [TGO-AST]   $ 4,530
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] [TGP-ALT]   $ 4,530
903833 FOSFATASA ALCALINA   $ 3,805
901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)   $ 48,830
903803 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS   $ 2,980
    TOTAL $ 84220

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por:  MARKAKIS MARKOWE EMMANUEL ANDREAS Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*9012417981*
Válido para reclamar servicios desde:2021-11-05 
 Hora:22:14:12  Ciudad: BOGOTÁ D.C
  

Validez de la Orden:  90 

 dias.  Vence: 2022-02-03 
Estos servicios se deben facturar a:  CENTRO MEDICO
PUERTO CARREÑO

https://magisterio-qcl.aacustomers.com/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=40&ccod_ord=9012417981 1/1