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Libro de Quimica Clinica
Libro de Quimica Clinica
Quinta edición
Michael L
Química clínica
P R IN C IP IO S , P R O C ED IM IEN T O S Y C O R R ELA C IO N ES
Q U IN T A ED IC IÓ N
Química clínica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIÓN
Edward P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee
Traducción:
IQ Francisco Sánchez Fragoso
QFB Carina Amador Vázquez
linlM
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA
LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL •NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
A Sheila, Chris, y Carson por su
apoyo y paciencia
MLBA
A mi esposa, Anita, p o r su am or
y apoyo
LES
Prólogo
Parece que fue hace poco que escribí el prólogo de la cuarta facilita el proceso educacional al identificar los objetivos
edición de este libro. No obstante, desde entonces encuen del aprendizaje, enfocándose en conceptos e ideas clave,
tro que han sido introducidas muchas pruebas de diagnós y aplicando la teoría a través de casos prácticos. Cubre
tico nuevas y que, bajo las recientes normas ADA/HSS, las los aspectos básicos del análisis de laboratorio, así como
pruebas más antiguas, incluso la de la glucosa, tienen que muchas áreas especiales de las pruebas de laboratorio clí
cumplir funciones más demandantes. Nuestro laboratorio nico. Y, aún es posible llevar este libro a clase, al laborato
ha cambiado la mayor parte de sus sistemas analíticos, ins rio, la oficina o a casa para estudiar.
talado un nuevo sistema de información y ha sido reorga Por haber trabajado de forma personal con algunos de
nizado para satisfacer las necesidades siempre crecientes los editores y colaboradores, sé que tienen gran nivel, tanto
de un sistema de atención de la salud que depende en gran en el laboratorio como en el salón de clases. Sus intereses
medida de pruebas de laboratorio. Mucho ha cambiado y bases proveen un balance excelente entre lo académico
desde la cuarta edición, y es mérito de los editores y cola y lo práctico, lo que asegura que tanto estudiantes como
boradores de este libro que estén comprometidos a man profesionales tengan ante sí una base bien desarrollada de
tener el contenido educacional actual con los cambios que conocim iento que ha sido refinada de manera cuidadosa
ocurren en la medicina de laboratorio. por la experiencia. Proveen el cribado y selección necesa
Muchas pruebas, métodos y sistemas de medición rios para separar el trigo de la paja, y proveer el sustento
nuevos continúan siendo introducidos en el mercado de real para nuestros estudiantes y nosotros mismos.
atención de la salud que cada vez es más competitivo. Para la multitud de estudiantes a quienes va dirigido
Las pruebas de laboratorio parecen fáciles de realizar; sin este libro, permítanme transmitirles algunas recomenda
embargo, los procesos de análisis suelen requerir tecno ciones de mi amigo y mentor Olaf el vikingo. Al parecer su
logía compleja que es más difícil entender. Nuevas prue joven hijo se estaba embarcando en un viaje al mundo real
bas están evolucionando como resultado de hallazgos de de trabajo. El hijo de Olaf le pregunta, “¿Cómo llego a la
investigación recientes, junto con nuevos procesos de cim a?” la recomendación de Olaf fue, “¡Tienes que empe
medición que, otra vez, dependen de tecnología compleja. zar desde abajo y comenzar a subir!” Después de reflexio
El único constante es, al parecer, el conocimiento creciente nar esto por un momento, su hijo preguntó, “¿Cómo llego
requerido para entender la ciencia del laboratorio clínico al fondo?” Olaf contestó, “¡Tienes que conocer a alguien!”
actual. Al igual que los estudiantes de la ciencia del laboratorio
Este cambio rápido y evolución de las pruebas de labo clínico, se debe estudiar y prestar atención a las recom en
ratorio hace cada vez más difícil captar el conocimiento daciones de este libro; sin embargo, se debe buscar tam
que define el estado actual de la práctica para los cientí bién a los mentores. Los autores de este libro, así como sus
ficos del laboratorio clínico. La tarea del profesional de instructores de curso y sus profesores en el laboratorio,
laboratorio se vuelve más imponente y también más críti son claves para iniciar su carrera. ¡Búsquelos y benefíciese
ca con cada año que pasa. Por fortuna, los editores y cola de su aprendizaje y experiencia! Estos profesionales cono
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar cen lo último, y poseen el conocim iento actual del área y,
esta tarea en apariencia imposible para apoyar y desarro sobre todo, están dedicados a ayudarlo.
llar la profesión. ¡Deseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edición de Química clínica: principios, proce Ja m e O. Westgard, PhD
dimientos y correlaciones continúa su misión de atender Professor, Pathology and L aboratory M edicine
las necesidades de la educación formal de nuestros estu University o f Wisconsin
diantes en la ciencia del laboratorio clínico, así como las Madison, Wisconsin
necesidades continuas de los profesionales del área. Ésta
vii
Prefacio
La química clínica continúa siendo una de las áreas de y analíticas en la práctica diaria de la química clínica, se ha
la medicina de laboratorio que avanza con más rapidez. hecho un esfuerzo para mantener un equilibrio apropiado
Desde la publicación de la primera edición de este libro entre principios analíticos, técnicas y las correlaciones de
en / 1985, han tenido lugar muchos cambios. Nuevas tec resultados con los estados morbosos.
nologías y técnicas analíticas han sido introducidas, con En esta quinta edición, los editores han hecho varios
un impacto impresionante en la práctica de la química cambios importantes en respuesta a peticiones de lecto
clínica. Además, el sistema de atención de la salud está res, alumnos, profesores y profesionales. Los contenidos
cambiando. Hay mayor énfasis en m ejorar la calidad de de capítulo, objetivos, términos clave y resúmenes han
la atención del paciente, los resultados de cada uno de los sido actualizados y ampliados. Cada capítulo ahora inclu
pacientes, la responsabilidad financiera y la administra ye estudios de caso comunes, actualizados, y preguntas o
ción de calidad total. La prueba en el lugar de la atención ejercicios de práctica. Se ha ampliado el glosario de térmi
(PLDA) está también a la vanguardia de la práctica de la nos. Para proveer un estudio actualizado y completo de
atención de la salud, y ha puesto de manifiesto retos y la química clínica, todos los capítulos han sido actualiza
oportunidades para los laboratoristas clínicos. Ahora, más dos y revisados por profesionales que practican la quími
que nunca, los laboratoristas necesitan interesarse en las ca clínica y la medicina de laboratorio todos los días. Los
correlaciones de enfermedad, interpretaciones, resolución procedimientos básicos de los procedimientos analíticos
de problemas, aseguramiento de la calidad y efectividad de analizados en los capítulos reflejan las técnicas más recien
costos; necesitan saber no sólo el cóm o de las pruebas sino tes o ejecutadas comúnmente en el laboratorio de química
también el qué, p o r qué y cuándo. Los editores de Química clínica. Los procedimientos detallados han sido omitidos
clínica: principios y procedim ientos han designado la quinta debido a la diversidad de equipo y conjuntos comercia
edición como un recurso incluso más valioso para estu les empleados en los laboratorios clínicos actuales. Los
diantes y profesionales. manuales de instrumento e instrucciones de los conjun
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi tos son las referencias más confiables para instrucciones
ción de Química clínica: principios, procedim ientos y corre detalladas o procedimientos analíticos actuales. Todo el
laciones es completa, actualizada y fácil de entender para material de los capítulos ha sido actualizado, mejorado y
estudiantes de todos los niveles. También pretende ser un reorganizado para mejor continuidad y legibilidad.
recurso organizado de manera práctica para profesores y
profesionales. Los editores han intentado mantener la legi M ichael L. Bishop
bilidad del libro y mejorar su contenido. Debido a que los Edward P. Fody
laboratoristas clínicos usan sus habilidades interpretativas Larry E. S ch oeff
ix
Colaboradores
Dev Abraham, MD Elizabeth L. Frank, PhD
Assistant Professor in Medicine Assistant Professor— Clinical
University of Utah School of Medicine Department of Pathology
Salt Lake City, Utah University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
John J, Ancy» MA, RRT
Director of Respiratory Services Vicki S. Freeman, PhD, MT(ASCP)SC
St. Elizabeth's Hospital Chair and Associate Professor
Belleville, Illinois Department of Clinical Laboratory Science
School of Allied Health Science
Michael J. Bennett, PhD, FRCPath, FACB, DABCC The University of Texas Medical Branch at Galveston
Professor of Pathology and Pediatrics Galveston, Texas
Mary Quincy Parsons and Kelsey Louise Wright Profes
sor of Mitochondrial Disease Research Lynn R. Ingram, MS
University of Texas Southwestern Medical Center Program Director
Dallas, Texas Clinical Laboratory Sciences
University of Tennessee, Memphis
Larry H. Bernstein, MD Memphis, Tennessee
Chief, Clinical Pathology
New York Methodist Hospital Weill Cornell Robert E. Jones, MD, FACP, FACE
Brooklyn, New York Adjunct Associate Professor of Medicine and Pediatrics
University of Utah School of Medicine
Larry A, Broussard, PhD, DABCC, FACB Diabetes Scientific Manager
Professor Aventis Pharmaceuticals
Clinical Laboratory Sciences Salt Lake City, Utah
LSU Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana Lauren E. Knecht, BA
Salt Lake City, Utah
Ellen Carreiro-Lewandowski, MS, CLS
Professor Thomas P. Knecht, MD, PhD
Department of Medical Laboratory Science Associate Professor of Medicine
University of Massachusetts Dartmouth División of Endocrinology
North Dartmouth, Massachusetts University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
George S. Cembrowski, MD, PhD
Associate Professor Daniel H, Knodel, MD, FACP, JD
Department of Laboratory Medicine and Pathology Associate Professor of Medicine— Clinical
University of Alberta División of Endocrinology and Metabolism
Director, Medical Biochemistry University of Utah School of Medicine
Regional Laboratory Services Salt Lake City, Utah
Capital Health Authority
Edmonton, Alberta, Cañada Robín Gaynor Krefetz, MEd, MT(ASCP), CLS(NCA)
CLT Program Director
Sharon S. Ehrmeyer, PhD, MT(ASCP) Community College of Philadelphia
Professor, Pathology and Laboratory Medicine Philadelphia, Pennsylvania
Director, MT/CLS
University of W isconsin
Madison, W isconsin
xi
xii COLABORADORES
xv
Contenido
Análisis estadístico de los datos del intervalo INSTRUMENTACIÓN PARA PROTEÓM ICA / 115
de referencia / 58 Electroforesis bidimensional / 116
EFICACIA DEL DIAGNÓSTICO / 61 Espectrometría de masas MADI-TOF y SELDI-TOF / 116
Teoría del valor predictivo / 61 O SM O M ETRÍA/ 117
MÉTODO DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN / 64 Osmómetro de punto de congelamiento / 118
Método de selección / 64 TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Método de evaluación / 64 LUGAR DE LA ATENCIÓN (PLDA) / 119
Medición de la imprecisión / 64 RESUMEN / 120
Medición de la inexactitud / 65 PREGUNTAS DE REPASO / 121
Experimento de comparación de métodos / 66 REFERENCIAS / 122
ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE LA
CALIDAD / 69
5 Principios de autom atización quím ica
Control de calidad / 70
clínica I 124
Operación general de un sistema de control
de calidad estadístico / 71
William L. Roberts
Respuesta de las reglas de control al error / 72 HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
Uso de datos del paciente para control de calidad / 79 AUTOMATIZADOS / 125
Control de calidad externo / 80 FUERZAS IMPULSORAS HACIA MÁS
Prueba en el lugar de la atención: la dificultad AUTOMATIZACIÓN / 125
más reciente / 81 ENFOQUES BÁSICOS HACIA LA
Hacia la atención de calidad del paciente / 83 AUTOMATIZACIÓN / 126
PROBLEMAS DE PRÁCTICA / 84 PASOS DEL ANÁLISIS AUTOMATIZADO / 127
PREGUNTAS DE REPASO / 86 Preparación e identificación de la muestra / 127
REFERENCIAS / 87 Medición de la muestra y entrega / 129
Sistemas de reactivos y entrega / 132
Técnicas analíticas e instrum entación / 90 Fase de reacción química / 133
Alan H. B. Wu Fase de medición /136
Procesamiento de la señal y manejo de datos /138
ESPECTROFOTOMETRÍA Y FOTOMETRÍA / 91 SELECCIÓN DE ANALIZADORES
Ley de Beer / 91 AUTOMATIZADOS / 139
Instrumentos espectrofotométricos / 93 AUTOMATIZACIÓN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
Elementos de un espectrofotómetro / 93 Fase preanalítica (procesamiento de la muestra) / 140
Aseguramiento de la calidad del espectrofotómetro / 96 Fase analítica (análisis químicos) / 141
Espectrofotómetro de absorción atómica / 97 Fase posanalítica (manejo de datos) / 142
Fotometría de flama / 98 TENDENCIAS FUTURAS EN LA
Fluorometría / 98 AUTOMATIZACIÓN / 142
Quimioluminiscencía /100 RESUMEN / 142
Turbidez y nefelometría /100 PREGUNTAS DE REPASO / 143
Aplicaciones láser / 101 REFERENCIAS / 144
E LEC TR O Q U ÍM IC A / 101
Celdas galvánicas y electrolíticas /101
6 Inrnunoensayos y técnicas con sonda de
Semiceidas /101
Electrodos selectivos de iones (ESI) / 102 ácido nucleico / 145
Electrodos de pH / 102 Susan Orton
Electrodos detectores de gas /104 INMUNOENSAYOS / 146
Electrodos de enzimas / 104 Consideraciones generales / 146
Cloridómetros coulométricos y voltametría de Inrnunoensayos no marcados / 147
separación anódica / 105 Inrnunoensayos marcados /151
ELECTROFORESIS / 105 SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO / 160
Procedimiento /105 Química del ácido nucleico / 161
Materiales de soporte / 106 Técnicas de hibridación / 161
Tratamiento y aplicación de la muestra / 106 Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico / 164
Detección y cuantificación /106 RESUMEN / 164
Electroendosmosis /107 PREGUNTAS DE REPASO / 165
Enfoque isoeléctrico / 107 REFERENCIAS / 166
Electroforesis capilar / 107
CROMATOGRAFÍA / 108
7 Pruebas en el lugar de la atención / 168
Modos de separación / 108
Elizabeth E. Porter
Procedimientos cromatográficos /109
Cromatografía líquida de alta presión (CLAP) /110 ADMINISTRACIÓN Y ESTRUCTURA / 169
Cromatografía de gases /111 Licencia y regulación CU A / 169
CONTENIDO xix
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico • Elaborar una lista de los tipos de termómetros
podrá: utilizados en el laboratorio clínico, y describir cada
• Convertir resultados de un formato de unidad a uno de ellos.
otro usando el SI. • Clasificar el tipo de pipeta cuando se tiene una
• Describir las especificaciones para cada tipo de pipeta real o su descripción.
agua de laboratorio. • Describir dos formas de calibrar una pipeta.
• Identificar los diversos grados químicos emplea • Definir un desecante y explicar cómo se utiliza en
dos en la preparación de reactivos e indicar su uso el laboratorio clínico.
correcto. • Llevar a cabo de manera correcta los cálculos
• Definir estándar primario, SRM, estándar secundario. matemáticos de laboratorio proporcionados en
• Describir los siguientes términos que se rela este capítulo.
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado, • Identificar y describir los tipos de muestras utiliza
proporcionar las unidades respectivas: por ciento, das en la química clínica.
molaridad, normalidad, molalidad, saturación, • Describir los pasos generales para procesar mues
propiedades coligativas, potencial redox, conducti tras de sangre.
vidad y densidad relativa. • Identificar las variables preanalíticas, de preco-
• Definir una disolución amortiguadora y dar la fór lección, colección y poscolección que afectan de
mula para calcular pH y pK. manera adversa los resultados de laboratorio.
• Usar la ecuación de Henderson-Hasselbalch para • Elaborar una lista con el orden de disposición ade
determinar la variable faltante cuando se da el pK cuado para los tubos de colección.
y el pH, o el pK y la concentración del ácido débil y • Identificar el aditivo o conservador, si está presen
su base conjugada. te, cuando se da un color de tapón de recolección.
2
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 3
T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________
El objetivo principal de un laboratorio de química clínica como lo indica su nombre, es una derivada o una función
es la ejecución correcta de procedimientos analíticos que matemática de una de las unidades básicas. Un ejemplo de
producen información exacta y precisa, lo que contribu una unidad SI es metro por segundo (m/s) que se utiliza
ye al diagnóstico y tratamiento del paciente. El logro de para expresar velocidad. Sin embargo, algunas unidades
resultados confiables requiere que el laboratorista clínico que no son del SI se utilizan tanto que su uso se ha vuelto
use de manera correcta los materiales y el equipo, y com aceptable con las unidades SI básicas o derivadas (cuadro
prenda los conceptos fundamentales críticos para cual 1-1). Entre éstas se incluyen ciertas unidades antiguas,
quier procedimiento analítico. Los temas de este capítulo como hora, minuto, día, gramo, litro y ángulos planos
son unidades de medición, materiales básicos de labora expresados como grados. Estas unidades, aunque se utili
torio, matemáticas de laboratorio a nivel de introducción, zan y reconocen, no se clasifican técnicamente como uni
además de una explicación breve de la recolección y el dades SI básicas ni derivadas.
procesamiento de muestras. Otra convención SI es el uso de prefijos estándar utili
zados ju n to con una unidad simple (cuadro 1-2). Los pre
fijos se pueden añadir para indicar fracciones decimales o
UNIDADES DE M EDIDA1
múltiplos de una determinada unidad. Por ejemplo, 0.001
Cualquier resultado de laboratorio cuantitativo impor L se podría expresar por medio del prefijo mili, lo que
tante incluye dos componentes. El primero representa equivaldría a un mililitro y se escribe como 1 mi. Note que
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica el término SI para masa es kilog ram o; es la única unidad
las unidades de la expresión. El número describe el valor básica que contiene un prefijo como parte de su conven
num érico, mientras que la unidad define la cantidad física ción de nombre. Por lo general, los prefijos estándar para
o dimensión (p. ej., masa, longitud, tiempo o volumen). masa emplean el término gram o en vez de kilogramo.
Aunque las distintas divisiones científicas han utiliza Los resultados de laboratorio suelen expresarse en tér
do de manera tradicional varios sistemas de unidades, se minos de concentración de sustancia (p. ej., moles) o la
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop masa de una sustancia (mg/dl, g/dl, meq/L y UI). Estas
tado a nivel internacional en 1960, en las publicaciones unidades familiares y tradicionales pueden causar confu
científicas y los laboratorios clínicos, y suele ser el único sión durante la interpretación. Se recomienda presentar
sistema utilizado en muchos países. Este sistema se diseñó el informe de analitos usando moles de soluto por volu
para dar a la comunidad científica global un método uni men de disolución (concentración de sustancia) y que
forme al describir cantidades físicas. La unidades del SI el litro se use como volumen de referencia.2 Los cuadros
(denominadas unidades SI) se basan en el sistema métrico. en que se presentan valores de referencia de laboratorio
En el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de proporcionan valores tradicionales, además de valores SI
las cuales es la unidad básica. Hay varias unidades básicas recomendados. En el apéndice D, Conversión de unidades
(cuadro 1-1), donde longitud (m etro), masa (kilogramo) y tradicionales a unidades SI p ara analitos quím icos clínicos
cantidad de sustancia (mol) son las que se encuentran con comunes, se presentan ambas unidades jun to con el fac
más frecuencia. A otro conjunto de unidades reconocidas tor de conversión de unidades tradicionales a unidades SI
se le denomina unidades derivadas. Una unidad derivada, para analitos comunes.
4 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
y que la preparación de estas sustancias no es uniforme. para ciertas propiedades químicas y físicas, se puede usar
Con frecuencia se emplea el análisis de temperatura de en lugar de un estándar primario ACS en el trabajo clínico
fusión para determinar el intervalo de pureza aceptable. No y se emplea con frecuencia para comprobar la calibración
se recomienda que los laboratorios clínicos usen estas sus o evaluaciones de exactitud y sesgo. Muchos fabricantes
tancias para preparación de reactivos a menos que se inclu utilizan un NIST SRM al producir materiales estándar y
ya más purificación o un blanco de reactivo. Los reactivos de calibración y, de este modo, son considerados “locali-
grado técnico o comercial se emplean sobre todo en manu zables según el N IST”, y pueden satisfacer ciertos requisi
factura, y nunca se deben usar en el laboratorio clínico. tos de acreditación. Hay materiales de referencia estándar
Los reactivos orgánicos también tienen varios grados para un número limitado de analitos, incluso hormonas,
de pureza que difieren de los que se emplean para clasifi fármacos seleccionados y gases sanguíneos. Están disponi
car reactivos inorgánicos. Estos grados incluyen un grado bles los SRM 909a y 909b para suero humano, con el SRM
práctico con algunas impurezas; químicamente puro, con 909a certificado para calcio, cloruro, colesterol, creatinina,
enfoques al nivel de pureza de sustancias químicas grado glucosa, litio, magnesio, potasio, sodio, urea, ácido úrico,
reactivo; reactivos orgánicos grado espectroscópico (pura y los oligoelementos cadmio, cromo, cobre, hierro, plomo
desde el punto de vista espectral) y cromatográfico (pure y vanadio; y el SRM 909b añade los triglicéridos.10
za mínima de 99% determinada mediante cromatografía Un estándar secundario es una sustancia de menor pure
de gases), con niveles de pureza logrados mediante sus za, cuya concentración se determina por comparación con
procedimientos respectivos, y grado reactivo (ACS), que un estándar primario. El estándar secundario no sólo depen
cuenta con certificación de que contiene impurezas por de de su composición, que no se puede determinar de modo
debajo de ciertos niveles establecidos por la ACS. Como directo, sino también del método de referencia analítico.
en cualquier método analítico, la pureza deseada del reac Una vez más, debido a que por lo general no se dispone de
tivo orgánico se indica mediante la aplicación particular. estándares primarios fisiológicos, los químicos clínicos no
Aparte de los aspectos de pureza de las sustancias quí tienen por definición estándares secundarios “verdaderos”.
micas, leyes como la Occupational Safety and Health Act Los fabricantes de estándares secundarios incluirán el SRM
(OSHA)4 requieren que los fabricantes indiquen con cla o el estándar primario utilizado para comparación. Esta
ridad el número de lote, más cualquier riesgo físico o bio información llega a ser necesaria durante procesos de acre
lógico para la salud y precauciones necesarias para el uso ditación de laboratorio.
seguro y almacenamiento de cualquier sustancia química.
Se requiere que un fabricante proporcione hojas de datos Especificaciones para el ag u a11
técnicos de cada sustancia y un documento llamado hoja
de datos de seguridad del material (m aterial safety data El agua es el reactivo utilizado con más frecuencia en el
sheet, MSDS). En el capítulo 2, Seguridad y regulaciones en laboratorio. Debido a que el agua de la llave es inadecuada
el laboratorio, se presenta una explicación más detallada para aplicaciones de laboratorio, en casi todos los procedi
de este tema. mientos, incluida la preparación de reactivos y estándares,
se emplea agua que ha sido purificada en forma sustancial.
El agua que se purifica sólo por destilación da como resul
M ateriales de referencia5 9
tado agua d estilada; el agua que se purifica por intercambio
A diferencia de otras áreas, la química clínica se relaciona iónico produce agua desionizada. La osmosis inversa, en
con el análisis de subproductos bioquímicos encontrados que se bombea agua por una membrana semipermeable,
en el suero, lo que hace casi imposible la purificación y la produce agua de osm osis inversa. El agua se purifica tam
determinación dé su exacta composición. Por esta razón, bién mediante ultrafiltración, luz ultravioleta, esteriliza
los estándares definidos de manera tradicional no se apli ción o tratamiento con ozono. Los requisitos de laboratorio
can estrictamente en la química clínica. suelen indicar agua grado reactivo que, según el National
Recuerde que un estándar prim ario es una sustancia Com m ittee fo r Clinical Laboratory Standards (NCCLS), per
altamente purificada que se puede medir de modo direc tenece a uno de tres tipos (I, II o III). Se recomienda deno
to para producir una sustancia de pureza y concentración minar al agua grado reactivo, seguida del tipo relacionado
conocida exacta. Las tolerancias de pureza ACS para están (I, II o III), en vez del método de preparación.12
dares primarios son 100 ± 0.02% . Debido a que casi no La filtración previa elimina partículas de materia de
hay constituyentes biológicos disponibles dentro de estas suministros de agua municipales antes que cualquier tra
limitaciones, se emplean los m ateriales de referencia están tamiento adicional. Los cartuchos de filtración están for
dar (standard reference m aterials, SRM) certificados por el mados por vidrio, algodón, carbón activado (que elimina
NIST, en lugar de los estándares primarios ACS. materiales orgánicos y cloro) y filtros de submicras (^ 0 .2
El NIST desarrolló material de referencia certificado mm ), que eliminan cualquier sustancia más grande que
(CRM/SRM) para uso en laboratorios químico clínicos. Se los poros del filtro, incluidas bacterias. El uso de estos fil
les asigna un valor después del análisis cuidadoso, con lo tros depende de la calidad del agua municipal y los otros
último en métodos y equipo. Así, se certifica la composi métodos de purificación empleados. Por ejemplo, el agua
ción química de estas sustancias; sin embargo, es posible dura (que contiene calcio, hierro y otros elementos clisuel-
que no posean el equivalente de pureza de un estándar pri tos) podría requerir prefiltración con un filtro de vidrio o
mario. Debido a que cada sustancia ha sido caracterizada algodón en vez de carbón activado o filtros de submicras,
6 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
que se taponan con facilidad y cuya operación resulta cos reactivos. El agua tipo II es aceptable para casi todos los
tosa. Los filtros de submicras llegan a resultar mejores des requisitos analíticos, incluidos preparación de reactivos,
pués de la destilación, desionización o del tratamiento por controles de calidad y estándares. El agua tipo I se emplea
osmosis inversa. para probar métodos que requieren interferencia mínima,
El agua destilada se purifica para eliminar casi todos los como análisis de metales traza, hierro y enzimas. El uso
materiales orgánicos. Se usa una técnica de destilación muy con cromatografía líquida de alta resolución podría reque
parecida a la que se encuentra en experimentos de destila rir una etapa de filtración final con un filtro menor de 0.2
ción de laboratorios de química orgánica en que el agua se mm. Debido a que el agua tipo I se debe usar de inmedia
hierve y evapora. El vapor sube y entra al serpentín de un to, no se recomienda el almacenamiento por los cambios
condensador, un tubo de vidrio que contiene un serpentín de resistividad. El agua tipo II se debe almacenar de mane
de vidrio. El agua fría que rodea a este serpentín condensa ra tal que se reduzca cualquier contaminación química o
dor disminuye la temperatura del vapor de agua. El vapor bacteriana y durante períodos cortos.
de agua vuelve al estado líquido, que se recolecta después. Los procedimientos de prueba para determinar la
Muchas impurezas no suben en el vapor de agua, y permane calidad del agua grado reactivo incluyen mediciones de
cen en el aparato de ebullición. El agua recolectada después resistencia; pH, cuentas de colonias (para evaluar la conta
de la condensación tiene menos contaminación. Debido a m inación bacteriana) en medios selectivos y no selectivos
que los laboratorios usan miles de litros de agua todos los para la detección de coliformes, cloro, amoniaco, nitrato
días, se usan alambiques en lugar de pequeños aparatos de o nitrito, hierro, dureza, fosfato, sodio, sílice, dióxido de
condensación; sin embargo, los principios son básicamente carbono, demanda química de oxígeno (DQO) y detec
los mismos. El agua puede ser destilada más de una vez, y en ción de metales. Algunas agencias de acreditación13 reco
cada ciclo de destilación se eliminan más impurezas. miendan que los laboratorios documenten el desarrollo de
En el agua desionizada se han eliminado algunos o todos cultivos, pH y resistencia específica al agua utilizada en la
los iones, aunque podría estar presente material orgánico, preparación del reactivo. La resistencia se mide porque el
así que no es pura ni estéril. Por lo general, el agua desio agua pura, desprovista de iones, es un mal conductor de
nizada se purifica a partir de agua tratada previamente, la electricidad. La relación entre pureza del agua y resis
como el agua prefiltrada o destilada. El agua desioniza tencia es lineal. Por lo general, si se incrementa la pure
da se produce por medio de una resina de intercambio de za, también se incrementa la resistencia. Esta medición es
aniones o cationes, seguida del reemplazo de las partícu insuficiente para determinar la pureza verdadera del agua
las eliminadas con iones hidróxido o hidrógeno. Los iones porque es posible que esté presente un contaminante ióni
que se prevé eliminar del agua determinarán el tipo de co que tenga poco efecto en la resistencia. En el cuadro
resina de intercambio iónico que se usará. Una columna es 1-3 se presenta una lista de las especificaciones del agua
insuficiente para todos los iones presentes en el agua. La grado reactivo de cada tipo para parámetros seleccionados
combinación de varias resinas producirá diferentes grados de acuerdo con las normas del NCCLS.
de agua desionizada. Un sistema de doble cama emplea Tome nota de que el agua grado reactivo que satisfa
una resina amónica seguida de una catiónica. Las dife ce las especificaciones de otras organizaciones, como la
rentes resinas pueden estar en columnas separadas o en A m erican Society f o r Testing M aterials (ASTM ), tal vez no
la misma. Este proceso es excelente para eliminar sólidos sea equivalente a las especificaciones que establece para
ionizados y gases disueltos. cada tipo el NCCLS, y se debe tener cuidado de satisfacer
La osmosis inversa es un proceso que usa presión para los requisitos de procedimiento del ensayo respecto a las
forzar el agua por una membrana semipermeable, y pro exigencias de tipo de agua. En el caso de ciertos proce
duce agua que refleja un producto filtrado del agua origi dimientos, tal vez se requiera agua tipo especialidad que
nal. No elimina gases disueltos. La osmosis inversa podría excede las especificaciones del agua tipo I.
utilizarse como pretratamiento para el agua.
La ultrafiltración y la nanofiltración, al igual que la des Propiedades de la solución
tilación, son excelentes para eliminar materia particulada,
microorganismos y cualquier pirógeno o endotoxinas. La En la química clínica se miden sustancias encontradas en
oxidación ultravioleta (elimina algunos materiales orgáni líquidos biológicos (p. ej., suero, orina y líquido espinal).
cos traza) o los procesos de esterilización (utilizan longi
tudes de ondas específicas), junto con el tratamiento por
ozono, destruyen bacterias que dejan productos residua CUADRO 1-3. AGUA PARA REACTIVO
les. Estas técnicas se emplean después que se utilizaron
TIPO i TIPO II TIPO lli
otros procesos de purificación.
La producción de agua grado tipo I depende en gran Recuento máximo de <10 1000 NE
medida de la condición del agua alimentada. Por lo gene colonias (UFCm i)
ral, el agua se obtiene al filtrarla inicialmente para eliminar Silicato (mg/L SiO,) 0.05 0.1 1 .0
materia particulada, seguida de osmosis inversa, desio
Resistividad (m egaohm cm ) 10 (en línea) 1.0 0.1
nización y un filtro de 0.2 mm o procesos de filtración
más restrictivos. El agua tipo III es aceptable para lavar pH NE NE 5.0-8.0
material de vidrio pero no para análisis o preparación de NE = no especificado.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 7
Una sustancia que se disuelve en un líquido se llama solu el informe de valores de electrólitos, como sodio [Na+],
to; en ciencia del laboratorio, a estos solutos biológicos potasio [K+] y cloruro [CU] expresados como miliequiva-
se les conoce también como analitos. El líquido en el que lentes por litro (meq/L); sin embargo, esta convención se
se disuelve el soluto, en este caso un líquido biológico, ha reemplazado por las unidades familiares de milimoles
es el disolvente. Juntos representan una disolución. Cual por litro (mmol/L).
quier disolución química o biológica se describe mediante La saturación de la disolución da poca inform ación
sus propiedades básicas, como concentración, saturación, específica acerca de la concentración de solutos en una
propiedades coligativas, potencial redox, conductividad, disolución. La temperatura, así como la presencia de
densidad, pH y resistencia iónica. otros iones, puede afectar la constante de solubilidad
para un soluto en una determinada disolución y, por
C o n cen tra ción tanto, afectar la saturación. Los térm inos de rutina en
La concentración de analito en disolución se puede expre el laboratorio clínico que describen el grado de satura
sar de muchas maneras. En general, la concentración se ción son diluido, concentrado, satu rado y su persaturado.
expresa como disolución en por ciento, molaridad, mola- En una d isolución dilu ida hay relativamente poco solu
lidad y normalidad, y estas expresiones se analizan aquí to. En contraste, una disolución con cen trad a tiene gran
porque tienen un uso extendido, aunque no son del SI. cantidad de soluto en disolución. Una disolución en la
Observe que la expresión SI para la cantidad de una sus que hay un exceso de partículas de soluto no disueltas
tancia es el mol. es una disolución satu rada. Como indica su nom bre, una
Las disoluciones en p o r ciento son iguales a parte por disolución su persatu rada tiene una concentración mayor
cien o la cantidad de soluto por 100 unidades totales de de partículas de soluto no disueltas que una saturada de
disolución. Tres expresiones de soluciones en por ciento la misma sustancia. Como resultado de la mayor con
son peso por peso (p/p), volumen por volumen (v/v) y, la centración, una disolución supersaturada es inestable
más común, peso por volumen (p/v). En el caso de solu desde el punto de vista term odinám ico. La adición de
ciones v/v, se recomienda usar mililitros por litro (ml/L) un cristal de soluto o la agitación m ecánica perturba
en lugar de por ciento o % (v/v). la solución supersaturada, y el material excedente de la
La m o larid ad se expresa como el número de m oles disolución se cristaliza. Un ejem plo es cuando se mide
por 1 L de disolución. Un mol de sustancia es igual a la osmolalidad sérica mediante la depresión del punto
su peso m olecular en gramos (pm g). La representación de congelación.
SI para la concentración m olar tradicional es moles de
soluto por volumen de disolución, con el volum en de P ropiedades coligativas
disolución expresado en litros. La expresión SI para la El comportamiento de las partículas en disolución demues
concentración se debe representar como moles por litro tra cuatro propiedades reproducibles con base únicamente
(mol/L), m ilim oles por litro (mmol/L), m icrom oles por en el número relativo de cada clase de molécula presente.
litro (pmol/L) y nanom oles por litro (nmol/L). El SI A las propiedades de presión osmótica, presión de vapor,
adoptó el térm ino familiar m o larid ad como expresión de punto de congelación y punto de ebullición, se les deno
concentración. mina propiedades coligativas. La presión de vapor es la pre
La m olalidad representa la cantidad de soluto por 1 kg sión a la que el disolvente líquido está en equilibrio con el
de disolvente. En ocasiones, se le confunde con la molari vapor de agua. El punto de congelación es la temperatura a
dad; sin embargo, se distingue fácilmente de ésta porque la que las presiones de vapor de las fases sólida y líquida
la molalidad se expresa siempre en términos de peso por son las mismas. El punto d e ebullición es la temperatura
peso o moles por kilogramo y describe moles por 1 0 0 0 g a la que la presión de vapor del disolvente alcanza una
(1 kg) de disolvente. La expresión preferida para molali atmósfera.
dad es moles por kilogramo (mol/kg). La presión osm ótica es la que permite al disolvente fluir
La n orm alidad es la menos probable de las cuatro expre por una membrana semipermeable para establecer el equi
siones de concentración encontradas en los laboratorios librio entre compartimientos de distinta osmolalidad. La
clínicos, pero se usa con frecuencia en titulaciones quí presión osmótica de una disolución diluida es proporcio
micas y clasificación de reactivos químicos. Se define nal a la concentración de las moléculas en disolución. La
como el número de pesos equivalentes gramo por 1 L de expresión para la concentración es el osmol. Un osmol
disolución. Un p eso equivalente es igual al peso molecu de sustancia es igual a la molaridad multiplicada por el
lar en gramos de una sustancia dividido entre su valencia. número de partículas en disociación. Cuando un soluto
La valencia es el número de unidades que se combinan o se disuelve en un disolvente, estas propiedades coliga
reemplazan 1 mol de iones hidrógeno para ácidos, iones tivas cambian de manera predecible para cada osmol de
hidróxido para bases, y el número de electrones intercam sustancia presente; el punto de congelación se reduce en
biados para reacciones de oxidorreducción. Es el número -1 .8 6 °C , el punto de ebullición se eleva en 0.52°C , la pre
de átomos o elementos que se combinan para un deter sión de vapor se reduce en 0.3 mmHg o torr, y la presión
minado compuesto; por tanto, el peso equivalente es el osmótica se incrementa en un factor de 1.7 X 104 mmHg
peso de combinación en gramos de un material. La nor o torr. En el entorno clínico, el punto de congelación y la
malidad siempre es igual o mayor que la molaridad de ese depresión de la presión de vapor se miden como una fun
compuesto. La normalidad se usaba antes para presentar ción de la osmolalidad.
8 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
[HA]
Conductividad - log [H+] = - log K a x - l o g (Ec. 1-5)
[A+]
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solución. La calidad de la conductividad de una Por convención, la p significa “log negativo de”; por
solución depende principalmente del número de cargas tanto, -lo g [H+] se puede escribir como pH, y —K como
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recípro pK La ecuación ahora se convierte en
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de [HA]
una sustancia al paso de la corriente eléctrica. La aplica PH = pK a - log (Ec. 1-6)
ción principal de la resistividad en el laboratorio clínico [A+
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis La eliminación del signo de menos antes del log de la
tencia se expresa como ohms, y la conductividad como cantidad [HA]/[A+] produce una ecuación conocida como
ohms-1 o mho. de H enderson-H asselbalch, que matemáticamente describe
las características de disociación de ácidos y bases débiles
p H y disoluciones am ortiguadoras y el efecto en el pH:
Las disoluciones am ortiguadoras son ácidos o bases débi
pH = pK - l o g — (Ec. 1-7)
les y sus sales relacionadas que, como resultado de sus F F a &[HA]
características de disociación, reducen los cambios en
la concentración de ion hidrógeno. La concentración de Cuando la relación entre [A+] y [HA] es 1, el pH es
iones hidrógeno se expresa como pH. Una p minúscula igual al pK y la disolución amortiguadora tiene un capaci
antes de ciertas letras o abreviaturas significa operacional- dad máxima de amortiguamiento. La constante de disocia
mente el “logaritmo negativo de” o el “log inverso de” esa ción Ka y, por tanto, el pKa siguen siendo iguales para una
sustancia. De acuerdo con esta convención, el término pH determinada sustancia. Cualquier cambio de pH se debe
representa el log negativo o inverso de la concentración sólo a la relación entre la concentración de base/sal [A+] y
de iones hidrógeno. En términos matemáticos, el pH se la concentración de ácido débil [HA].
expresa como La fuerza iónica es otro aspecto importante de las diso
luciones amortiguadoras, en particular en las técnicas de
pH = log(l/[H+]) separación. La fu erz a iónica es la concentración o activi
pH = -lo g [EL] (Ec. 1-1) dad de iones en una disolución o una disolución amorti
guadora. Se define14 como sigue:
donde [EL] es igual a la concentración de iones hidró
u = I = l/ 2 I C iZ i2, o,
geno en moles por litro.
La escala de pEI varía de 0 a 14, y es una forma conve Z [(C i)x (Z i)\ 2 \
(Ec. 1-8)
niente de expresar la concentración de iones hidrógeno.
Una capacidad de las disoluciones amortiguadoras para
reducir cambios de pH se relaciona con las características donde Ci es la concentración del ion, Zi es la carga del ion
de disociación del ácido o base débil en presencia de su y 2 es la suma de la cantidad (Ci) X (Z i)2 para cada ion
sal respectiva. A diferencia de un ácido o base fuerte, que presente. En mezclas de sustancias, se debe considerar el
se disocia casi por completo, la constante de disociación grado de disociación. El incremento de la fuerza iónica
para una disolución de ácido o base débil tiende a ser muy hace que crezca la nube iónica que rodea a un compuesto
pequeña, lo que significa que ocurre poca disociación. y disminuya la tasa de migración de partículas. El incre
La ionización del ácido acético (CH3COOH), un ácido mento de la solubilidad de algunas sales, jun to con cam
débil, se puede ilustrar como sigue: bios de corriente, también puede promover eficazmente la
disociación del compuesto en iones, lo que afecta también
[HA] [A"] + [H+] la separación electroforética.
[CH3COOH] « [CH3C O O l + [H+ (Ec. 1-2)
M ATERIALES DEL LABORATORIO CLÍNICO
donde HA = ácido débil, A " = base conjugada y H+ =
Muchos materiales distintos se requieren en el laboratorio
iones hidrógeno.
médico actual; sin embargo, varios artículos son comunes
Tome en cuenta que la constante de disociación, Ka, de
en la mayor parte de las instalaciones, como termómetros,
un ácido débil se calcula con la siguiente ecuación:
pipetas, matraces, vasos de precipitado, buretas, deseca
[A~] [H+ dores y material de filtración. A continuación se explica
Ka = (Ec. 1-3)
[HA] de manera breve la composición y el uso general de estos
suministros.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 9
Term óm etros y tem p eratu ra15-16 muchos dispositivos. Las ventajas de un termistor sobre
La práctica predominante para medición de temperatu los termómetros de líquido en vidrio más tradicionales
ra emplea la escala Celsius (°C); sin embargo, también se son el tamaño y el tiempo de respuesta de milisegundos.
emplean las escalas Fahrenheit (F) y Kelvin (K). La designa Una desventaja puede ser el costo inicial, aunque el uso de
ción SI para la temperatura es la escala Kelvin. En el apéndi una sonda termistora anexa a un medidor de volts y ohms
ce C, Conversiones básicas del laboratorio clínico se presentan (VOM) puede resultar económico. Igual que los termó
las distintas fórmulas de conversión entre cada escala. metros de líquido en vidrio, el termistor se puede calibrar
Todas las reacciones analíticas ocurren a una temperatura contra un termómetro SRM o la celda de temperatura de
óptima. Algunos procedimientos de laboratorio, como las fusión de galio.18-19 Cuando el termistor se calibra contra
determinaciones de enzimas, requieren control preciso de la la celda de galio, éste se puede usar como una referencia
temperatura, mientras que otros funcionan bien en un inter para cualquier tipo de termómetro.
valo amplio de temperaturas. Las reacciones que dependen
de la temperatura emplean algún tipo de celda de enfriamien M aterial de vidrio y de plástico
to o calentamiento, bloque de calentamiento o enfriamiento, Hasta hace poco, los materiales de laboratorio (como pipe
o baño de agua o hielo para proporcionar el entorno correcto tas, matraces, vasos de precipitado y buretas) eran de algún
de temperatura. Las temperaturas del refrigerador de labora tipo de vidrio y se les denominaba, de manera correcta, m ate
torio suelen ser críticas y requieren verificación periódica. riales de vidrio. A medida que se ha depurado el plástico y se
Los termómetros son una parte integral de un instrumento puso a disposición de los fabricantes, éste se utiliza cada vez
o requieren que se les coloque en el dispositivo para man más para elaborar utensilios de laboratorio. Antes de analizar
tenimiento de la temperatura. Los tres tipos principales de los materiales generales de laboratorio, se presenta un breve
termómetros descritos incluyen el de líquido en vidrio, el resumen de los tipos y usos del vidrio y el plástico vistos
termómetro electrónico o termistor y el termómetro digital; comúnmente hoy día en los laboratorios. (Véanse apéndice
sin embargo, también se emplean otros tipos de dispositi L, Características de tipos de vidrio; apéndice M, Caracterís
vos indicadores de temperatura. Sin importar el uso que se ticas de tipos de plástico, y apéndice N, Resistencia química
les dé, todos los dispositivos indicadores de temperatura se de tipos de plástico.) Sin importar el diseño, casi todos los
deben calibrar para constatar la precisión. suministros de laboratorio deben satisfacer ciertas toleran
Los termómetros de líquido en vidrio, en que se utiliza cias de exactitud. Los que satisfacen las especificaciones del
un líquido coloreado (rojo u otro material de color), están NIST20-21 se clasifican como clase A. Los recipientes que con
reemplazando a los dispositivos más tradicionales de mer tienen o transfieren líquido están diseñados para contener
curio en vidrio. En esencia el diseño es el mismo, con un (TC) o para entregar (TD) un volumen específico. Como
bulbo en un extremo y un tallo graduado. Normalmente indica el nombre, la diferencia principal es que los disposi
se emplean para medir temperaturas entre -2 0 °C y 400°C. tivos TC no entregan el mismo volumen cuando el líquido
Los termómetros de inmersión parcial se usan para medir se transfiere a un recipiente, mientras que la designación TD
temperaturas en unidades como bloques de calentamien significa que el dispositivo entregará esa cantidad.
to y baños de agua, y se deben sumergir a la altura apro El material de vidrio empleado en el laboratorio clíni
piada, como indica la línea continua grabada en el tallo co suele caer en una de las categorías siguientes: Kimax/
del termómetro. Los termómetros de inmersión total se Pyrex (borosilicato), Corex (alum inosilicato), con alto
emplean para aplicaciones de refrigeración, y los de super contenido de silicio, Vycor (resistente al ácido y las bases),
ficie llegan a necesitarse para comprobar temperaturas en actínico bajo (color ámbar) o cristal con plomo (cal soda
superficies planas, como en una incubadora y un horno da) empleado para material desechable.22 Siempre que
de calentamiento. La inspección visual del termómetro de sea posible, el material de vidrio químico clínico de uso
líquido en vidrio debe revelar una línea continua de líqui rutinario debe ser de vidrio térmico de borosilicato o alu
do, libre de separación o burbujas de gas. El intervalo de m inosilicato, y satisfacer las tolerancias clase A recomen
precisión para un termómetro que se emplea en laborato dadas por el NIST. El material de vidrio que no satisface las
rios clínicos se determina mediante la aplicación específi especificaciones tipo A podría tener el doble del intervalo
ca pero, en general, debe ser igual a 50% del intervalo de de tolerancia, a pesar de parecer idéntico a una pieza de
temperatura deseado que requiere el procedimiento. material de vidrio tipo A. El fabricante es la m ejor fuente
Los termómetros de líquido en vidrio se deben calibrar de información acerca de los usos específicos, limitaciones
contra un termómetro certificado por el NIST, o que cum y especificaciones de exactitud para el material de vidrio.
pla con sus especificaciones, para aplicaciones de laborato El material de plástico está comenzando a reemplazar
rio críticas.17 El NIST tiene un termómetro SRM con varios al vidrio en el laboratorio. La alta resistencia única a la
puntos de calibración (0o, 25°, 30° y 37°C) para uso con corrosión y a la rotura, además de su flexibilidad, han
termómetros de líquido en vidrio. El galio, otro material de hecho más atractivo al material de plástico. Relativamen
referencia estándar, tiene un punto de fusión conocido, y te económ ico, permite que casi todos los artículos sean
también se puede usar para verificación de termómetros. totalmente desechables después de cada uso. Los princi
A medida que avanza la automatización y se miniatu- pales tipos de resinas que se emplean con frecuencia en el
riza, se ha incrementado la necesidad de contar con un laboratorio de química clínica son poliestireno, polietile-
termómetro electrónico exacto de fácil lectura (term istor), no, propileno, Tygon, Teflon, policarbonato y cloruro de
y en la actualidad se incorpora de manera rutinaria en polivinilo. De nuevo, cada fabricante es la m ejor fuente de
10 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Serológica/Mohr
Correcta Spectroline
Caulfield
FIGURA 1-4. Tipos de bulbos de pipeta.
Volumétrica/Ostwald-Folin
drenado. Este tipo de pipeta suele tener el mayor grado de plazam ien to de aire depende de un pistón para extraer la
exactitud y precisión, y se debe usar al diluir estándares, muestra mediante succión en una punta desechable que
calibradores o material de control de calidad. Las pipetas debe ser cambiada después de cada uso; el pistón no entra
Pasteur no tienen marcas de calibración y se emplean para en contacto con el líquido. Una pipeta de desplazam iento
transferir disoluciones o líquidos biológicos sin considera positivo opera moviendo el pistón en la punta de la pipeta
ción de un volumen específico. Estas pipetas no se deben o barril, de manera muy parecida a una jeringa hipodérmi-
emplear en técnicas analíticas cuantitativas. ca; no requiere una punta diferente para cada uso; debido a
La pipeta autom ática es la que se emplea de manera habi los remanentes, se podría requerir enjuague y secado entre
tual en el laboratorio químico clínico actual. Las pipetas muestras. Los dosificadores y los diluidores/dispensadores
automáticas y semiautomáticas tienen muchas ventajas; son pipetas automáticas que obtienen el líquido de un
entre otras, seguridad, estabilidad, facilidad de uso, mayor recipiente común y lo distribuyen de manera repetida. Las
precisión, ahorro de tiempo y menor necesidad de limpie pipetas dosificadoras pueden ser de tipo tapa de botella,
za como resultado de que las porciones contaminadas de motorizadas, portátiles o estar unidas a un diluidor, que
la pipeta (como las puntas) suelen ser desechables. En la combina las funciones de muestreo y transferencia. En la
figura 1-6 se ilustran muchas pipetas automáticas comu figura 1-7 se dan ejemplos de tipos diferentes de dispositi
nes. A una pipeta relacionada con un solo volumen se le vos de pipeteo automático. Estas pipetas se deben usar de
denomina volumen fij o ’ a los modelos capaces de selec acuerdo con las instrucciones de cada fabricante. Muchas
cionar volúmenes diferentes se les denomina v ariables’, pipetas automatizadas emplean un lavado entre muestras
sin embargo, sólo se puede usar un volumen a la vez. El para eliminar problemas de residuos. Sin embargo, para
intervalo disponible de volúmenes es de 1 ql a 1000 mi. El reducir la contaminación por residuos con las pipetas
intervalo de volumen más amplio visto en una sola pipeta manuales o semiautomáticas, el secado cuidadoso de la
es de 0 a 1 mi. A una pipeta con una capacidad de pipeteo punta podría eliminar cualquier líquido adherido a la par
de menos de 1 mi se le considera una m icropipeta; una que te externa de la punta antes de transferir cualquier líquido.
transfiere más de 1 mi, es una m acropipeta autom ática. Se debe tener cuidado para asegurar que no se secó el orifi
El término autom ática, como se emplea aquí, significa cio de la pipeta, porque se extraería muestra. Otra precau
que el mecanismo que extrae y transfiere el líquido es una ción al usar de forma manual las pipetas semiautomáticas
parte integral de la pipeta. Éste podría ser un dispositivo es quitar el tapón de manera lenta y continua.
automatizado que opera por sí mismo, uno semiautomá- Las puntas de pipeta desechables, de un solo uso, están
tico o uno por completo manual. Hay tres tipos generales diseñadas para usarse con pipetas de desplazamiento de
de pipetas automáticas: de desplazamiento de aire, de des aire. El laboratorista debe asegurar que la punta de la pipe
plazamiento positivo y dosificadoras. Una pipeta de des ta está bien puesta en el extremo de la pipeta y que no
FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrónico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
14 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
tiene deformidad alguna. En particular, es probable que volumen de la pipeta. En otra técnica fotométrica utili
varíen las puntas de plástico utilizadas en pipetas con zada para evaluar la exactitud de la pipeta se comparan
desplazamiento de aire. En una determinada pipeta se las absorbancias de diluciones de dicromato de potasio,
pueden usar diferentes marcas, pero no necesariamente u otro líquido coloreado con los espectros de absorbancia
funcionan de una manera idéntica. Podría haber rebabas apropiados, por medio de material de vidrio volumétrico
que no siempre se detectan a simple vista. Un método en clase A contra las diluciones equivalentes hechas con el
que se usa una disolución 0.1% de rojo de fenol en agua dispositivo de pipeteo.
destilada sirve para comparar la capacidad de reproduc Estas técnicas de calibración consumen tiempo y, por
ción de distintas marcas de puntas para pipeta.23 Al usar tanto, son imprácticas para comprobaciones diarias. Se
este método, la pipeta y el operador deben ser los mismos, recomienda realizar una comprobación de las pipetas al
de modo que la variación sea sólo un resultado de los cam principio y después tres a cuatro veces por año, o según dic
bios en las puntas de pipeta. Las puntas para pipetas de te la agencia que acredita al laboratorio. Muchas compañías
desplazamiento positivo están hechas con columnas rectas ofrecen servicios de calibración; la elegida debe satisfacer
de vidrio o plástico. Estas puntas deben ajustar bien para también los requisitos de acreditación. Una comprobación
evitar residuos, y se puedan usar de forma repetida sin ser diaria, rápida, para muchos dispositivos de pipeteo automá
cambiadas después de cada uso. Como se mencionó, estos tico de mayor volumen, utiliza matraces volumétricos. Por
dispositivos deben enjuagarse y secarse entre muestras ejemplo, un dispensador de botella que suele entregar 2.5
para reducir los residuos. mi de reactivo se podría comprobar mediante la transferen
Las pipetas clase A, al igual que todo el material de vidrio cia de cuatro alícuotas del reactivo en un matraz volumé
clase A, no necesitan ser recalibradas en el laboratorio. Los trico de 10 mi clase A. El fondo del menisco debe coincidir
dispositivos de pipeteo automático, además de los mate con la línea de calibración del matraz volumétrico.
riales que no son clase A, requieren calibración. Un méto
do gravimétrico (pág. 15) puede llevar a cabo esta tarea al B uretas
entregar y pesar una disolución de densidad relativa conoci Una bureta tiene el aspecto de una pipeta graduada, larga,
da, como el agua. Se deben usar una balanza analítica recién con una llave en un extremo. El volumen total usual de
calibrada y por lo menos masas clase 2. Sólo se debe usar una bureta varía de 25 a 100 mi de solución, y se emplea
una pipeta si está dentro de ±1.0% del valor esperado. para entregar un volumen particular de líquido durante
Aunque la validación gravimétrica es el método más una titulación (fig. 1-8).
deseable, la calibración de la pipeta se puede llevar a cabo
también por medio de métodos fotométricos, en parti Je rin g a s
cular para dispositivos de pipeteo automáticos. Cuando En ocasiones, las jeringas se utilizan para transferir volú
se usa un espectrofo tóme tro, se obtiene el coeficiente de menes pequeños (menores de 500 pl) en el análisis de
extinción molar de un compuesto, como el dicromato gases sanguíneos o en técnicas de separación como cro
de potasio. Después de tomar con la pipeta una alícuo matografía o electroforesis. Las jeringas son de vidrio y
ta del diluyente, el cambio de concentración reflejará el tienen barriles finos. El émbolo está hecho por lo general
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 15
FIGURA 1-9. (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 17
Centrifugación
La centrifugación es un proceso en que la fuerza centrífuga
se usa para separar materia sólida de una suspensión liqui
da. La centrifugadora lleva a cabo esta acción. Ésta consta
de una cabeza o rotor, portadores o campos (fig. 1-11) que
van unidos a una flecha vertical de un motor, y están ence
rrados en una cubierta metálica. La centrifugadora tiene
siempre una tapa y un interruptor de encendido y apaga
do; sin embargo, muchos modelos incluyen un freno o un
tacómetro que indica la velocidad, y algunas centrifugado
ras están refrigeradas. La fuerza centrífuga depende de tres
variables: masa, velocidad y radio. La velocidad se expresa cia se agitará y vibrará o hará más ruido del esperado. La
en revoluciones por m inuto (rp m ), y la fuerza ce n trí tapa de la centrifugadora debe permanecer cerrada hasta
fuga generada se expresa en términos de la fuerza centrífuga que la máquina se haya detenido por completo, para evitar
relativa (FCR) o gravedades (g). La velocidad de la centri cualquier contaminación con aerosol. Se recomienda revi
fugadora se relaciona con la FCR medíante la siguiente sar de forma periódica el reloj automático, las escobillas
ecuación: (si existen) y la velocidad. Las escobillas, que son barras
de grafito fijas a un resorte, crean un contacto eléctrico
F C R = 1.118 X 10“5 X r X (rpm )2 (Ec. 1-11) en el motor. Se debe consultar el manual de servicio del
fabricante para conocer detalles sobre el cambio de las
donde 1.118 X 10 3 es una constante, determinada a par escobillas y los requisitos de lubricación. La velocidad de
tir de la velocidad angular, y r es el radio en centímetros, una centrifugadora se comprueba de manera fácil con un
medido desde el centro del eje de la centrifugadora hasta tacómetro o con luz estroboscópica. El orificio localizado
el fondo de la protección del tubo de ensayo. El valor de en el borde de muchas centrifugadoras está diseñado para
FCR también se puede obtener de un nomograma similar verificar la velocidad con estos dispositivos pero también
al que se localiza en el apéndice H, N om ogram a de fu erz a podría representar un biorriesgo de aerosol.
relativa centrífuga. La clasificación de centrífugas se basa
en varios criterios, incluso el modelo de banco o piso,
refrigeración, cabeza de rotor (fija, hematócrito, cubeta Filtración
giratoria o angulada; fig. 1-11), o velocidad máxima (es La filtración se usa en lugar de la centrifugación para sepa
decir, ultracentrifugadora). Las centrifugadoras suelen ración de sólidos o líquidos. Sin embargo, en el labora
usarse para separar suero de un coágulo de sangre cuando torio actual la filtración con papel sólo se usa de forma
se está procesando la sangre; para separar el sobrenadan ocasional y, por tanto, aquí sólo se describen los aspectos
te de un precipitado durante una reacción analítica; para básicos. El material del filtro está hecho de papel, celu
separar dos líquidos inmiscibles, como el suero cargado de losa y sus derivados, fibras de poliéster, vidrio y diversos
lípidos; o para expulsar aire. materiales resinosos como columna. Por lo general, el
El cuidado de la centrifugadora incluye limpiar diario papel filtro se dobla de manera que permita ajustarse a un
derrames o restos, como sangre o vidrio, y asegurar que embudo. En el método A, el papel filtro redondo se dobla
esté balanceada de manera apropiada (fig. 1-12) y libre como un abanico (fig. 1-13A); en el método B, se dobla en
de cualquier vibración excesiva. Es de suma importancia cuartos (fig. 1-13B).
equilibrar la carga de la centrifugadora. Muchas de éstas El papel filtro difiere en tamaño de poro y se debe selec
que son nuevas disminuirán de forma automática su velo cionar de acuerdo con las necesidades de separación y la
cidad si la carga no está bien distribuida; pero con frecuen tasa de flujo relacionada para determinados líquidos. El
papel filtro no se debe usar al emplear ácidos o bases fuer
tes. Cuando se coloca en el embudo, la solución se drena
de manera lenta por el papel dentro del embudo y hacia un
recipiente receptor. Al líquido que pasa por el papel filtro
se le llama filtrado.
Diálisis
La diálisis es otro método para separar macromoléculas
de un disolvente o sustancia más pequeñas. Se volvió
popular cuando se utilizó junto con el sistema Technicon
Autoanalyzer en la década de 1970. En esencia, se colo Cuando se usa una tabla de logaritmos, el paso inicial
ca una disolución en una bolsa o está contenida en un es determinar N, a partir de los dos primeros dígitos del
lado de una membrana semipermeable. Las moléculas más número. En este ejemplo, N es 14. Localice el número 14
grandes son retenidas dentro del saco o en un lado de la bajo la columna N en las tablas de logaritmos (cuadro 1-7).
membrana, mientras que las más pequeñas y disolventes El siguiente dígito en este ejemplo, 1.424, es 2. Continúe a
se difunden. Este proceso es muy lento. El uso de colum lo largo del renglón y lea los números debajo de 142, que,
nas que contienen un gel ha reemplazado la separación en este caso, son 1523. La última parte de la mantisa se
manual por diálisis en la mayor parte de los procedimien obtiene de la sección de partes proporcionales del cuadro
tos analíticos. de logaritmos y se agrega a 1523. En este caso (1 .4 2 4 ),
el dígito restante es 4. El valor debajo de 4 en el cuadro
M ATEM ÁTICAS Y CÁLCULOS es 12. La mantisa se convierte en 1523 + 12 = 1535. El
logaritmo de 1.425 X 103 es igual a 3 .1535. El carácter es
DE LABORATORIO
3, y la mantisa 1535. Debido a que sólo hay cuatro cifras
Cifras significativas significativas en el número original, en el logaritmo sólo se
deben escribir cuatro cifras significativas. El log entonces
Las cifras significativas son el número mínimo de dígitos es 3.154. Para números menores que 1, el carácter tiene
necesarios para expresar un valor particular en notación por lo común una barra en la parte_superior. El número
científica sin pérdida de exactitud. El número 814.2 tiene 2.12 X 10~2 tiene un log de 2.3263 o 2.33 para satisfacer el
cuatro cifras significativas porque en notación científica se número de cifras significativas.
escribe como 8.142 X 102. El número 0.000641 tiene tres Para determinar el número original de un valor loga
cifras significativas, y la expresión en notación científica rítmico, el proceso se hace a la inversa. Este proceso se
para este valor es 6.41 X 10-4. Los ceros sólo represen denomina antilogaritm o. Con el ejemplo previo, determi
tan lugares decimales y no son necesarios para expresar el ne el antilogaritmo de 2.33. La característica 2, que tiene
número en notación científica. una barra encima, indica 1(L2. La mantisa, 0 .3 263, o 0.33,
puede dar el número de dos maneras. Se puede localizar
Logaritm os la mantisa en una tabla de logaritmos y determinar N. Un
segundo método es usar una tabla de antilogaritmos. En
El logaritm o (log) base 10 de un número positivo N mayor
el cuadro 1-8 se ilustran ambos métodos. El redondeo de
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
los números no afecta al antilogaritmo. Casi todas las cal
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
culadoras tienen funciones de logaritmo y antilogaritmo.
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. El número N es el
Consulte las instrucciones del fabricante para familiarizar
antilogaritmo (antilog) de x.
se con el uso propio de estas funciones.
El logaritmo de un número, que se escribe en formato
decim al, incluye dos partes: el carácter o característica y
la mantisa. El carácter es el número que se encuentra a la L ogaritm os negativos o inversos
izquierda del punto decimal en el log y se deriva del expo La característica de un log puede ser positiva o negativa,
nente, y la mantisa es la parte del logaritmo a la derecha del pero la mantisa es siempre positiva. En ciertas circunstan
punto decimal y se deriva del número. Aunque se pueden cias, el laboratorista debe tratar con logaritmos inversos
tomar varios enfoques para determinar el log, un método o negativos. Tal es el caso del pH o el pKa. Como se men
consiste en escribir el número en notación científica. El cionó antes, el pH de una solución se define como menos
número 1424 expresado en notación científica es 1.424 X el logaritmo de la concentración de iones hidrógeno. La
103, con lo cual el carácter es 3. El carácter se puede deter siguiente fórmula es conveniente para determinar el loga
minar también al sumar el número de cifras significativas ritmo negativo al trabajar con pH o pK :
y luego restar 1 de la suma. La mantisa se obtiene de una
tabla de logaritmos o con una calculadora que tenga una pH/pKa = x - log N (Ec. 1-12)
función log para el resto del número. En el caso de 1.424,
una calculadora daría una mantisa de 0.1535, y una tabla donde x = exponente negativo base diez expresado sin el
de log revelaría lo que se muestra en el cuadro 1-7. Ciertas signo menos y N = porción decimal de la expresión en
calculadoras con función log no requieren la conversión a notación científica.
notación científica.
B. Tabla de antilog
Partes proporcionales
N 0 1 2 3 4 5 m 7 8 9 12Ü456789
|.32| 2089 2094 2099 2104 2109 2113 2118 2123 2128 2133 011223344
I.33Í 2138 2143
Por ejemplo, si la concentración de iones hidrógeno de de muchas calculadoras científicas disponibles, sin olvidar
una disolución es 5.4 X 10'6, entonces x = 6 y N = 5.4. que los pasos específicos varían entre fabricantes.
Al sustituir esta información en la ecuación 1-12, ésta se
convierte en: Concentración
Al comienzo de este capítulo se encuentra una descripción
pH = 6 - log 5.4 (Ec. 1-13)
detallada de cada término de concentración (p. e j., mola
El logaritmo de N (5.4) es igual a 0.7324, o 0.73. El pH ridad, normalidad). El siguiente análisis se centra en las
se convierte en expresiones matemáticas necesarias para preparar reacti
vos de una concentración definida.
pH = 6 - 0 . 7 3 = 5.27 (Ec. 1-14)
D isolución en p o r ciento
La misma fórmula se aplica para obtener la concentra Una disolución en por ciento se determina de la misma
ción de iones hidrógeno de una solución cuando sólo se tie manera, sin importar si se usan unidades peso/peso, volu
ne el pH. Con un pH de 5.27, la ecuación se convierte en men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa “par
5.27 = x - l o g N (Ec. 1-15) tes por 100”, que se representa como porcentaje (%) y es
independiente del peso molecular de una sustancia.
En este caso, el término x siempre es el número entero
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
más grande siguiente. En este ejemplo, es 6. Al sustituir x,
la ecuación se vuelve Para preparar 100 g de una disolución acuosa a 5% de ácido clor
hídrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
5 .27 = 6 - l o g N (Ec. 1-16)
ciento expresado en forma decimal. El cálculo es
Multiplique las variables por - 1 :
5% = — = 0.050 (Ec. 1-20)
100
(—1)(5 .2 7 ) = ( -1 ) (6 ) - ( - l)( lo g N ) .
- 5 .2 7 = - 6 + log N (Ec. 1-17) Por tanto,
De esta última ecuación se despeja la cantidad desco 0.050 X 100 = (5 g de HC1) (Ec. 1-21)
nocida sumando un 6 a ambos lados del signo igual, y la Otra forma de llegar a la respuesta es plantear una relación
ecuación se convierte en: de tal manera que
6 - 5 . 2 7 = log N (Ec. 1-18) 5 _ x
0.73 = log N 100 ~ 100
Debido a que 500 mi es igual a 0.5 L, la ecuación final se B. ¿Cuál es la molaridad de esta solución stock? Las uni
escribe al sustituir 0.5 L por 500 mi, lo que elimina la necesidad dades finales deseadas son moles por litro (mol/L). La
de incluir el factor de corrección 1000 ml/L en la ecuación. molaridad de una disolución es
0.44,g-HCI ^ l(moDHCl lOOCUnL
B. ¿Cuál es la normalidad de una disolución 0.5 M de
H2S 0 4? Continuando con el método anterior, la ecua jttP 3.5g-HCl
3.5,gHCl ©
ción final es = 12.05 mol/L o 12 M (Ec. 1-38)
0.5m crH 2SO4 x 98^H 2S 0 4 1 |)H2S 0 4
© jnerl-H2S04 49,gH2S 0 4 C o n version es
Para convertir una unidad en otra, se aplica el mismo m éto
= 1 Eq/L = 1 N (Ec. 1-32)
do de eliminar términos semejantes. En algunos casos, un
Al cambiar molaridad por normalidad o viceversa, se puede laboratorio de química puede presentar el informe de un
aplicar la siguiente fórmula de conversión: determinado analito con dos unidades de concentración
distintas (como calcio). La unidad SI recomendada para el
M X V =N (Ec. 1-33) calcio es milimoles por litro. Las unidades más tradiciona
donde V es la valencia del compuesto. Al usar esta fórmula, el les y mejor conocidas son miligramos por decilitro (mg/
ejemplo 1-7.3 se convierte en di). De nuevo, es importante entender la relación entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
0.5 M X 2 = 1 N (Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Ejemplo 1-8
Convierta 8.2 mg/dl de calcio en milimoles por litro (mmol/L).
¿Cuál es la molaridad de una solución 2.5 N de HC1? Este pro El pmg del calcio es 40 g. Así, si hay 40 g por mol, entonces se
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el méto deduce que hay 40 mg por mmol. Las unidades deseadas son
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por mmol/L. La ecuación se transforma en
las unidades necesarias. La ecuación es
8.2jag"x LdJ"' ^ IOOOj b L^ l<ínmqD_ 2.05 mmol
2.5 Eí( HC1 36¿M CÍ 1(^)H C1
^eSC lOOjnh' © 40jng"
© X lJ3q" X 36¿M Ci (Ec. 1-39)
= 2.5 mol/L HC1 (Ec. 1-35)
Una vez más, es posible emplear el método sistemático por pasos
El segundo método es usar la fórmula de conversión de nor
para eliminar unidades similares en este problema de conver
malidad a molaridad. La ecuación ahora se convierte en
sión.
M X V = 2.5 N Un problema de conversión, o con más precisión, un proble
V= 1 ma de dilución encontrado con frecuencia se presenta cuando se
. . 2.5 N r (Ec. 1-36) requiere una concentración menor o un volumen diferente que
M = -------- = 2.5 N
1 la sustancia stock disponible, pero los términos de concentración
Cuando la valencia de una sustancia es 1, la molaridad es son los mismos. Se emplea la fórmula siguiente:
igual a la normalidad. Como se mencionó antes, la normalidad
es igual o mayor que la molaridad. V4 X C1 = V2 X C2 (Ec. 1-40)
CAPITULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 23
Esta fórmula sólo es útil si las unidades de concentración y volu Por ejemplo, una dilución 1:2 o V, de suero tiene una relación de
men entre las sustancias son las mismas y si se conocen tres de una parte de suero a una parte de diluyente. Sin embargo, diluir
las cuatro variables. una muestra 1:2 representaría una parte de muestra a dos partes
de diluyente y un factor de dilución de 1:3 o V3. En los proce
Ejemplo 1-11
dimientos, es importante entender por completo el significado
¿Qué volumen se requiere para preparar 500 mi de una solución de estas expresiones. Las diluciones de muestra se deben hacer
0.1 M de una disolución amortiguadora de tris a partir de una con agua tipo I o II, disolución salina o diluyente específico del
disolución de disolución amortiguadora de tris 2 M? método con material de vidrio clase A. La muestra y el diluyente
se deben mezclar por completo antes de usar la mezcla. No se
V , X 2 M = 0 . 1 MX 500 mi
recomienda que las diluciones de muestra se hagan en tazas o
(V jld M) = (0.1)(500) = (Vt)(2) = 50 = Vx = 50/2 = 25 contenedores de muestra de volumen pequeño. Se puede usar
cualquier volumen total siempre que la fracción se reduzca para
(Ec. 1-41) dar el factor de dilución.
Se requieren 25 mi de la solución 2 M para preparar 500 mi de una Ejemplo 1-13
disolución 0.1 M. Este problema difiere de las otras conversiones en
que es en realidad una dilución de una disolución stock. A continua Si en el ejemplo anterior se requirieran 150 mi de la disolución
ción se presenta una explicación más detallada de las diluciones. de sodio 100 meq/L, se debe mantener la relación de dilución de
stock a volumen total. Establezca una relación entre el volumen
Diluciones total deseado y el factor de dilución para determinar la cantidad
de stock necesaria. La ecuación se convierte en
Una dilución representa la relación entre el material con
centrado o stock y el volumen final total de una disolución, 1 _ x
y es el volumen o peso del concentrado más el volumen 30 ~ 150
del diluyente, mientras las unidades de concentración se x=5 (Ec. 1-43)
mantienen sin cambio. Esta relación entre la disolución
Tome nota de que 5/130 se reduce al factor de dilución de V30. Para
concentrada o stock y el volumen total de la disolución es
preparar esta disolución, se añaden 5 mi del stock a 145 mi del
igual al fa c to r de dilución. Debido a que una dilución se hace
diluyente apropiado, así que la relación de volumen de stock a
al añadir una sustancia más concentrada a un diluyente, la
volumen de diluyente es igual a 5/143. Recuerde que el factor de
dilución es siempre menos concentrada que la sustancia
dilución incluye el volumen total de stock más diluyente.
original. La relación del factor de dilución a la concentra
ción es inversa; así, el factor de dilución crece a medida que
disminuye la concentración. Para determ inar el factor D iluciones sim ples
de dilución requerido, tome simplemente la cantidad nece Al hacer una dilución simple, el laboratorista debe deci
saria y divida entre la concentración del stock, de modo que dir el volumen total deseado y la cantidad de stock que se
quede en una forma de fracción reducida. usará.
¿Cuál es el factor de dilución para preparar una disolución de Una dilución 1:10 (710) de suero se logra al usar cualquiera de
sodio de 100 meq/L a partir de la disolución stock de 3000 meq/ml? los siguientes métodos. Una relación de 1:9, una parte de suero y
El factor de dilución es nueve partes de diluyente (disolución salina):
2 X 8.6 = 17.2 mg/dl (Ec. 1-44) Otro tipo de dilución en serie combina varios factores de dilución
que no son múltiplos entre sí. En el ejemplo anterior, las dilucio
Nota: al determinar la concentración del stock original o sin
nes 1:2, 1:4 y 1:8 se relacionan mediante un factor de 2. Consi
diluir a partir de la dilución, divida entre el denominador del dere la situación cuando se requieren factores de dilución 1:10,
factor de dilución.
1:20, 1:100 y 1:200. Existen varias formas de resolver este tipo de
problema de dilución. Un método es tratar las diluciones 1:10 y
D iluciones en serie 1:20 como un problema de dilución en serie, las diluciones 1:20 y
Una dilución en serie se define como varias diluciones pro 1:100 como una segunda dilución en serie y las diluciones 1:100
gresivas que van de soluciones más concentradas a menos y 1:200 como la última dilución en serie. Otro método consiste en
concentradas. Son extremadamente útiles cuando el volu considerar el factor de dilución del concentrado que se requiere
men de concentrado o diluyente es escaso y se necesita para producir la dilución final. En este ejemplo, la dilución inicial
reducirlo al mínimo o se requieren varias diluciones, como es 1:10, con diluciones posteriores de 1:20, 1:100 y 1:200. La pri
en la determinación de un título. Si el volumen de suero mera dilución se podría llevar a cabo añadiendo 1 mi de stock a 9
de un paciente disponible para el laboratorio es pequeño mi de diluyente. El volumen total de disolución es 10 mi. Así, se
(como en las muestras pediátricas), se necesitará la dilu satisface el factor de dilución inicial. Al hacer las diluciones res
ción en serie para asegurar que se dispone de una can tantes, se añaden 2 mi de diluyente a cada tubo de ensayo.
tidad suficiente de muestra. Al principio, la dilución en Dilución inicial/anterior X (x) = dilución necesaria
serie se hace igual que una dilución simple. Las diluciones Se despeja (x).
posteriores se harán de cada dilución precedente. Cuando Al usar los anteriores factores de dilución y despejar (x), la
se realiza una dilución en serie, deben satisfacerse cier ecuación de transforma en
tos criterios. Éstos varían con cada situación, pero por lo 1:10 X (x) = 1:20,
general incluyen consideraciones como el volumen total
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
deseado, la cantidad de diluyente o concentrado disponi
ble, el factor de dilución, la concentración final necesaria 1:20 X (x) = 1:100,
y los materiales de apoyo requeridos. donde (x) = 5 (o 1 parte de stock a 4 partes de diluyente)
1:100 X (x) = 1:200,
Ejemplo 1-17 donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
Una muestra de suero se diluirá 1:2, 1:4 y, por último, 1:8. Se (Ec. 1-47)
decidió de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu
En la práctica, la dilución 1:10 debe ser diluida por un factor
ción sea 1 mi. Tome en cuenta que el mínimo común denomina
de 2 para obtener una dilución posterior 1:20. Debido a que el
dor para estos factores de dilución es 2. Una vez que se hace la
segundo tubo ya contiene 2 mi de diluyente, se deben agregar 2
primera dilución (V2), una dilución 1:2 (mínimo común denomi
mi de la dilución 1:10 (1 parte de stock a 1 parte de diluyente).
nador entre 2 y 4), producirá
Para preparar de ésta la dilución 1:100, se requiere un factor de
V2 x v 2 = % dilución 1:5 de la mezcla 1:20 (1 parte de stock a 4 partes de dilu
yente). Como este tubo ya contiene 2 mi, el volumen de diluyen-
(factor de dilución inicial) (factor de dilución siguiente)
= (factor de dilución final) (Ec. 1-45)
1 mi
Al hacer una dilución 1:2 de la primera, se satisface el segun ña
do factor de dilución de 1:4. Hacer una 1:2 de la dilución 1:4 de mezcla, de mezcla
producirá la siguiente dilución (1:8). Para satisfacer el factor dilución #2 #3
necesario para diluciones posteriores, es útil resolver la siguiente primaria 14 1:8
ecuación para (x):
Stock/concentración precedente X (x) 1 mi de 1 mi
U mi de suero "I dilución "1 1:4 de
= factor de dilución final necesario (Ec. 1-46) J primaria J mezcla
1 mi de - 1 mi de -1 mi de
Para hacer estas diluciones, se etiquetan tres tubos de ensayo 1:2,
diluyente diluyente diluyente
1:4 y 1:8, respectivamente. Se añade 1 mi de diluyente a cada
tubo de ensayo. Para hacer la dilución primaria de 1:2, se añade FIGURA 1-14. Dilución en serle.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 25
te se divide entre sus partes, que es 4; por tanto, se deben agregar límites de linealidad suelen representar el intervalo decla
500 pl, o 0.500 mi, de stock. La dilución 1:200 se prepara de la rable de un ensayo. Este término no se debe confundir con
misma manera con un factor de dilución 1:2 (1 parte de stock a 1 los intervalos de referencia relacionados con la importan
parte de diluyeme) y agregando 2 mi de la dilución 1:100 a los 2 cia clínica de una prueba. En los ensayos en que se mide la
mi del diluyeme que ya está en el tubo. absorbancia, por lo general se obtienen resultados de con
centración mediante la gráfica de la ley de Beer, conocida
A gua de hidratación como una gráfica o curva estándar. Esta gráfica se constru
ye al graficar la absorbancia en función de la concentra
Algunos compuestos están disponibles en forma hidrata ción de estándares conocidos (fig. 1-15). Debido a que en
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se la mayor parte de los ensayos fotométricos la absorbancia
deben incluir las moléculas de agua adheridas. inicial se fija en cero (0) con un reactivo blanco, los pun
Ejemplo 1-19 tos iniciales son 0,0. Es necesario identificar de manera
apropiada las gráficas y especificar las unidades de concen
¿Cuánto CuS04 •5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M tración. Al eje horizontal se le conoce como x, mientras
CuS04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar que el vertical es el y. Resulta irrelevante saber cuál eje se
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del asigna a cada variable (absorbancia o concentración), pero
pmg del CuS04 solamente (160 g). Por tanto, es importante que los valores asignados estén distribuidos
250(g)CuSO4 •5H20 O.5jn0L , de manera uniforme a lo largo del eje. Por convención, en
el laboratorio clínico la concentración se gráfica normal
u x U ^ =I25s/L <Et' , ■48,
mente en el eje x. En una gráfica normal, sólo se grafican el
Se cancelan los términos similares para obtener el resultado de
estándar y las absorbancias relacionadas.
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
Una vez establecida la gráfica normal, sólo se permite
forma anhidra de una sustancia química; sin embargo, con fre
ejecutar un estándar, o calibrador, siempre que el sistema
cuencia sólo se dispone de una forma hidratada.
sea el mismo. El cálculo de un punto o calibración se refiere
Ejemplo 1-20 al cálculo de la comparación de la concentración conocida
del estándar o calibrador y su absorbancia correspondien
Un procedimiento requiere 0.9 g de CuS04. Todo lo que se tiene
te con la absorbancia del valor desconocido, de acuerdo
es CuSO+ ■5H20 . ¿Qué peso de CuS04 •5H20 se requerirá?
con la siguiente relación:
Calcule el porcentaje de CuS04 presente en CuSO+ ■5H20 .
El porcentaje es
Concentración del estándar (Cs)
160
= 0.64, o 64% (Ec. 1-49) Absorbancia del estándar (As)
250
Por tanto, 1 g de CuS04 •5H20 contiene 0.64 g de CuS04; así que Concentración de la muestra desconocida (Cu)
la ecuación se transforma en: (Ec. 1-52)
Absorbancia de la muestra desconocida (Au)
0.9 g CuS04 necesarios
Al despejar la concentración de muestra desconocida,
0.64 CuS04 en CuS04 5H20
la ecuación se transforma en:
= 1.41 g de CuS04- 5H20 requeridos (Ec. 1-50) (A J(C J
C„ = (Ec. 1-53)
Cómo elaborar una gráfica de la ley de B eer
La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer) establece la relación Ejemplo 1-21
entre la concentración y la absorbancia en muchas deter El ensayo de la proteína biuret es muy estable y sigue la ley de
minaciones fotométricas. Se expresa como Beer. En vez de construir una nueva gráfica normal, se lleva a
A = ábe (Ec. 1-51) cabo el ensayo de un estándar (6 g/dl). La absorbancia del están-
dar fue 0.400, y la absorbancia de la muestra desconocida fue ra que sea la unidad, el cálculo de la actividad por medio
0.350. Determine el valor de la muestra desconocida en g/dl. de la ley de Beer requiere la inclusión de la dilución y, en
función de la unidad para el informe, la posible conver
Cu = (0.350X 6^ 1) a
(Ec. 1-54) sión al término apropiado (p. ej., umol a mol, mi a L, min
(0.400)
a s y factores de temperatura). Entonces, la ley de Beer
Este método de cálculo es aceptable, siempre que todo en el para la UI se transforma en:
sistema, incluidos el instrumento y los reactivos, permanezcan
(AA)10~6(TV)
sin cambio. Si cambia cualquier cosa en el sistema, se debe cons C= (Ec. 1-57)
truir una nueva gráfica estándar. La comprobación de linealidad, (eX bX S V )
la calibración, o ambas, se requiere si un sistema cambia o se donde TV = volumen total de la muestra más reactivos en
vuelve inestable. Las agencias reguladoras suelen prescribir la mi y SV = volumen de muestra en mi. El factor 1CL6 con
condición de verificación.
vierte los moles en nmoles para la UI. Si se empleara otra
Cálculos d e enzim as unidad de actividad, como el katal, se requeriría la conver
Otra aplicación de la ley de Beer es el cálculo de resultados sión en litros y segundos, pero se excluye la conversión a
de ensayos con enzimas. Cuando se calculan resultados de y desde micromoles.
enzimas, la tasa de cam bio de absorban cia se monitorea de Ejemplo 1-22
forma continua durante la reacción, para dar la diferencia
de absorbancia, conocida como absorban cia delta, o AA. En La AA por minuto para una reacción enzimática es 0.250. El pro
vez de usar una gráfica estándar en un cálculo de un punto, ducto medido tiene una capacidad de absorbancia molar de 12.2 X
se emplea la capacidad de absorbancia molar del producto. 103 a 425 nm a 30°C. La incubación y la temperatura de reacción
Si se tiene la constante de capacidad de absorbancia y la se mantienen también a 30°C. El ensayo requiere 1 mi de reactivo
absorbancia, en este caso AA, la ley de Beer se usa para cal y 0.050 mi de muestra. Dé los resultados de actividad enzimática
en unidades internacionales. Al aplicar la ley de Beer y la informa
cular la concentración de la enzima de manera directa, sin
ción de conversión necesaria, la ecuación se convierte en:
la necesidad inicial de una gráfica normal, como sigue:
que cese el flujo de sangre y se produzca la dilatación de La centrifugación de la muestra acelera el proceso de
las venas, lo que facilita su detección. El calibre de la aguja separación del plasma y las células. Las muestras se deben
está inversamente relacionado con el tamaño de la aguja; centrifugar durante unos 10 min a una FCR de 1 0 0 0 a
cuanto mayor sea el número, más pequeño será el orificio 2 0 0 0 g, pero se debe evitar la destrucción mecánica de
de la aguja y menor la longitud. Un equipo de infusión IV a glóbulos rojos, que podría liberar hemoglobina (proceso
veces denominado mariposa por el aspecto del montaje, se denominado hem olisis).
usa siempre que las venas son frágiles, pequeñas o difíciles Las muestras de sangre arterial miden los gases san
de alcanzar o hallar. La mariposa está unida a una pieza guíneos (presiones parciales de oxígeno y dióxido de
de tubería, que luego se une a un cubo o tubo. Se deben carbono) y el pH. Se emplean jeringas en lugar de tubos
evitar los sitios adyacentes a la terapia IV; sin embargo, si al vacío como resultado de la presión en un vaso sanguí
ya se han empleado ambos brazos en la terapia y ésta no neo arterial. Las arterias radial, branquial y femoral son
se puede descontinuar por corto tiempo, se debe buscar los principales sitios arteriales. Las punciones arteriales
un sitio ab ajo del sitio IV La muestra inicial extraída (5 son las más difíciles de llevar a cabo, debido a la presión
mi) se debe desechar porque tiene más probabilidades de arterial inherente, la dificultad para detener la hemorragia
estar contaminada con liquido IV y sólo se deben usar las posterior y la formación indeseable de un hematoma, que
muestras posteriores para propósitos analíticos. impide el suministro de sangre a los tejidos circundantes.
Además de la venipunción, las muestras de sangre se Para más información acerca de la punción arterial, véase
pueden colectar por medio de una técnica de punción Procedures f o r the Handlíng and Processing o f B lood Speci-
cutánea relacionada por lo general con el área externa del mens (NCCLS, 1 9 9 9 ).29
fondo del pie (punción del talón), la parte carnosa de la El metabolismo continuo podría ocurrir si el suero o el
mitad de la última falange del tercer o cuarto dedo (anu plasma permanece en contacto con las células por cierto
lar) (punción digital), o posiblemente la porción carnosa período. Los tubos al vacío podrían incorporar material
del lóbulo de la oreja. Se emplea una lanceta ahusada para plástico parecido al gel que sirve como una barrera entre las
perforar la piel y un tubo capilar (es decir, un tubo de células y el plasma o el suero, y sellar estos compartimien
vidrio estrecho y corto) para recolectar la muestra. tos durante la centrifugación. Algunos geles interfieren
Se dispone de información adicional relacionada con con ciertos analitos, de manera notable los oligometales, y
la flebotomía y la punción cutánea;28'29 además, muchos fármacos como los antidepresivos tricíclicos.
programas de capacitación acreditados en flebotomía y También es posible incorporar cualquier conservador
ciencia del laboratorio incluyen guías y procedimientos requerido para examen analítico en los tubos de recolec
formales para la recolección adecuada de muestras de san ción. Por lo general, ya sea el tubo de recolección (es decir,
gre. Por desgracia, es probable que otro personal del hos los tubos capilares) o el tapón se codifica con un color
pital que pudiera recolectar muestras (como enfermeras para facilitar la identificación de la presencia de un anti
o médicos) no tenga el beneficio de tal capacitación. Esta coagulante o conservador (cuadro 1-9). Como no todas las
falta de entrenamiento podría dar como resultado la reco pruebas tienen los mismos requisitos, el laboratorista debe
lección inadecuada y un incremento en los errores. constatar los requisitos de recolección específicos para
El examen analítico de sangre conlleva el uso de san cada prueba antes de la recolección de la muestra. Para evi
gre total, suero o plasma. La sangre total, como lo indica tar contaminación, se comienza con los tubos de cultivo de
su nombre, utiliza tanto la porción líquida de la sangre sangre (tapones amarillos o negros); seguidos de los tubos
llamada plasm a como los componentes celulares (eritro sin anticoagulantes o conservadores (tapón rojo); luego,
citos, leucocitos y plaquetas). Esto requiere recolectar la los tubos para estudio de coagulación que contienen citra-
sangre en un recipiente que contiene un anticoagulante. to de sodio (tapón azul cielo); después, los que contienen
Es necesario mezclar por completo la sangre después de conservadores heparínicos (verdes); y, por último, los que
la venipunción para asegurar que el anticoagulante inhi contienen ácido etilendiam inotetraacético (EDTA) (lavan
ba de manera adecuada los factores de coagulación de la da) y fluoruro u oxalato de sodio (color gris).
sangre. A medida que se asienta ésta, las células caen hacia La identificación adecuada del paciente es el primer
el fondo y dejan un sobrenadante amarillo claro en la par paso en la recolección de muestras. No se puede dejar
te superior, denominado plasm a. Si un tubo no contiene de recalcar la importancia de usar el tubo de recolección
un anticoagulante, los factores de coagulación de la san apropiado, evitar la aplicación prolongada del torniquete,
gre están activos para formar un coágulo. El fibrinógeno practicar la extracción en el orden apropiado y rotular de
encapsula el coágulo. Al líquido restante se le llama suero modo adecuado los tubos. La aplicación prolongada del
y no plasma. Casi todos los análisis en el laboratorio quí torniquete causa estasis del flujo de sangre y un incremen
mico clínico se llevan a cabo en el suero. La diferencia to en la hemoconcentración y que cualquier cosa se una
principal entre el plasma y el suero es que este último no a las proteínas o células. Pedir a los pacientes que abran y
contiene fibrinógeno (es decir, hay menos proteína en el cierren su puño durante la flebotomía no sirve de nada, y
suero que en el plasma) y se libera algo de potasio de las puede causar un aumento en la concentración de potasio
plaquetas (el potasio sérico resulta ligeramente mayor en y, por tanto, se debe evitar. Se debe tomar en cuenta la
el suero que en el plasma). Es importante permitir que se contaminación intravenosa si ocurre un gran aumento en
coagulen por completo las muestras de suero (cerca de 20 las sustancias que están siendo infundidas, como glucosa,
m in) antes de ser centrifugadas. potasio, sodio y cloruro, con una disminución de otros
28 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
analitos como urea y creatinina. Además, se debe emplear merular, que compara la producción de creatinina en la
el antiséptico apropiado. Por ejemplo, las torundas de orina con la del suero en un intervalo y un volumen de
alcohol isopropílico se usan para limpiar y desinfectar orina especificados (por lo general con corrección de área
el sitio de recolección; sin embargo, no es el antiséptico superficial). La fórmula general es:
apropiado para desinfectar el sitio cuando se extraen con
UV/P (Ec. 1-59)
centraciones de alcohol sanguíneo.
La sangre no es la única muestra analizada en el labo donde U representa el valor de creatinina de orina en mg/dl;
ratorio de química clínica. La orina es el siguiente líquido y el volumen de orina por unidad de tiempo expresado en
más común para determinación. Casi todos los análisis ml/min, y P el valor de creatinina en plasma o suero en mg/
cuantitativos de orina requieren una muestra programada di. Con esta fórmula, el valor de aclaramiento de creatinina
(por lo común 24 h); tal vez sea difícil obtener una mues se expresa en ml/min. (Véase capítulo 24, Función renal.)
tra completa (toda la orina se debe recolectar en el tiempo Otros líquidos corporales analizados en el laboratorio
especificado) porque muchas muestras programadas son de química clínica son el líquido cefalorraqu ídeo (LCR),
colectadas por el paciente en una situación ambulatoria. los líquidos para paracentesis (pleural, pericárdico y peri-
El análisis de creatinina se emplea para evaluar la integri toneal) y los amnióticos. En estas muestras, se deben
dad de la orina de 24 h porque la producción de creatinina observar el color y las características del líquido antes
está relativamente libre de interferencia y es estable, con de la centrifugación. En ese momento, un laboratorista
poco cambio en la producción entre individuos. Un adul debe comprobar también que la muestra está designada
to excreta en promedio 1 a 2 g de creatinina por 24 h. El sólo para análisis químico clínico, porque varios departa
volumen de orina difiere ampliamente entre individuos; mentos (es decir, hematología o microbiología) podrían
sin embargo, un recipiente de 4 L es adecuado (la produc compartir una sola muestra de líquido y la centrifugación
ción promedio es de alrededor de 2 L). Se debe observar podría invalidar ciertas pruebas en esas áreas.
que este análisis difiere de la prueba de aclaramiento de El líquido cefalorraquídeo es un ultrafiltrado del plas
creatinina empleado para evaluar la tasa de filtración glo- ma y suele reflejar los valores vistos en el plasma. Para el
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 29
análisis de glucosa y proteína (proteínas totales y espe temperatura). Es posible congelar las muestras a -2 0 °C y
cíficas), se recomienda que una muestra de sangre sea almacenarlas durante periodos más largos sin efectos per
analizada al mismo tiempo que esos analitos en el LCR. judiciales en los resultados. Se deben evitar los ciclos repe
Esto ayudará a determinar la utilidad clínica de los valores tidos de congelamiento y descongelamiento, como los que
obtenidos en la muestra de LCR. Esto también es cierto ocurren en los denominados congeladores sin escarcha.
para los ensayos con deshidrogenasa de lactato y proteína
requeridos en líquidos de paracentesis. Todas las muestras Variables de la m uestra
de líquido se deben manejar de inmediato sin retraso entre
adquisición de la muestra, transporte y análisis. Las variables de la muestra incluyen consideraciones fisio
El líquido amniótico se emplea para evaluar madurez lógicas, preparación adecuada del paciente y problemas en
pulmonar del feto (relación L/S), enfermedades congéni- la recolección, transporte, procesamiento y almacenaje.
tas, enfermedades hemolíticas, defectos genéticos y edad Aunque los laboratoristas deben incluir mecanismos para
gestacional. Los laboratoristas deben comprobar el mane reducir el efecto de estas variables en el ensayo y docu
jo específico de este líquido con el responsable del proce mentar cada incidente preanalítico, por lo general resulta
dimiento de prueba. frustrante tratar de controlar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La mejor
manera de proceder consiste en evaluar de manera críti
Procesam iento de la prueba
ca o predecir las áreas o los vínculos débiles, identificar
Cuando las muestras llegan al laboratorio, deben procesar los posibles problemas e instaurar un plan de acción que
se. En el laboratorio químico clínico, esto significa hacer contenga políticas, procedimientos o controles en el viaje
corresponder de manera correcta el tubo de recolección de de la muestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
sangre con la demanda apropiada de analito y las etiquetas la prueba. La buena comunicación con todo el personal
de identificación del paciente. Se trata de un área en parti ayuda a asegurar que siempre que existan los planes se
cular sensible al error preanalítico. Las etiquetas de códi satisfagan las necesidades del laboratorio y, en última ins
go de barras en tubos de muestra primarios son un medio tancia, del paciente y el médico. Casi todas las agencias
popular para detectar errores y reducir al mínimo los que de acreditación requieren que los laboratorios consideren
resulten críticos en este punto del procesamiento. En algu todos los aspectos de variación preanalítica como parte
nas instalaciones, las muestras se numeran o introducen de sus planes de aseguramiento de la calidad, incluidas la
en listas de trabajo o en un segundo sistema de identifica resolución de problemas y la documentación.
ción que resulta útil durante la fase analítica. El laborato- La variación fisiológica se refiere a cambios que ocurren
rista debe constatar también si la muestra es aceptable para dentro del cuerpo, como cambios cíclicos (variación diurna
procesamiento posterior. Los criterios empleados depen o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrés,
den de la prueba en cuestión, pero suelen incluir conside sexo, edad, condiciones médicas (fiebre, asma, obesidad),
raciones de volumen (es decir, ¿existe volumen suficiente fármacos o postura (cuadro 1-10). Casi todas las muestras
para los requisitos del examen?); el uso de anticoagulan se toman de pacientes en ayunas (por lo general durante un
tes o conservadores apropiados; que el tiempo se indique período nocturno de 8 h). Sin embargo, como nocturno y
con claridad y sea apropiado para el examen programado, ayuno son términos relativos, se deben determinar el tiem
y que la muestra esté intacta y se haya transportado de po y lo que se consumió durante ese período antes de obte
manera adecuada (p. ej., que se haya enfriado o esté en ner la muestra para las pruebas que resultan afectadas por
hielo, y que se encuentre dentro de un período razonable, la dieta o el ayuno. La preparación del paciente para mues
protegida de la luz, tapada de modo apropiado). A menos tras programadas o que requieren dietas específicas u otras
que se esté llevando a cabo un análisis de sangre completo, instrucciones deben estar bien escritas y ser explicadas de
la muestra se centrifuga como se describió antes, y el suero manera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue
o plasma deben separarse de las células. len malinterpretar o se preocupan demasiado por las ins
Una vez procesada, el laboratorista debe observar la pre trucciones que reciben del personal médico. Un número
sencia de cualquier característica sérica o plasmática, como telefónico de información del laboratorio incluido en estas
hemolisis e ictericia (mayor concentración de pigmento de indicaciones impresas puede servir como una referencia
bilirrubina) o la presencia de turbidez relacionada por lo excelente para la preparación adecuada del paciente.
general con lipemia (incremento de lípidos). Las mues Los fármacos pueden afectar a varios analitos.30 Es
tras se deben analizar en un lapso de 4 h; para reducir al importante confirmar los medicamentos, si existe alguno,
mínimo los efectos de evaporación, las muestras se deben que está tomando el paciente y que pudieran interferir con
tapar de manera apropiada y mantener alejadas de áreas de la prueba. Por desgracia, muchos laboratoristas no tienen
flujo rápido de aire, luz y calor. Si el ensayo se va a reali el tiempo o el acceso a esta información, y el interés en este
zar después de ese tiempo, las muestras se almacenan de tipo de interferencia sólo surge cuando el médico cuestiona
modo adecuado. En esencia, esto significa refrigeración a un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen
4°C durante 8 h. Muchos analitos son estables a esta tem cia son el hábito de fumar, que causa un incremento en la
peratura, con la excepción de la fosfatasa alcalina (se incre glucosa como resultado de la acción de la nicotina; hormo
menta) y la deshidrogenasa de lactato (disminuye como na de crecimiento; cortisol; colesterol; triglicéridos y urea.
resultado de las fracciones cuatro y cinco inestables con la Cantidades altas o consumo crónico de alcohol causan
30 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
C U A D R O 1-10. FA C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S É R IC O S C O M U N E S
APLICACIÓN POSTURA
PROLON GADA SUPINA A VARIACIÓN
CO N STITUYEN TE DE TO RNIQUETE H EM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA COM IDAS OTRAS
Amoniaco t t f Tabaquismo;
f con el ejercicio
TP/albúmina t T (Alb i*) t Lipemia
Bilirrubina 1 Luz
Hierro t t / t Menstruación
Glucosa / t Cafeína, fumar
Fosfato t i
Electrólitos
Calcio t 1 t (ionizado) Los cambios marcados en la
albúmina y el pH deben
tomarse en cuenta en la
evaluación
Na 1 (grave)
K 1 t t f con la abertura o cierre de la
mano antes de la recolección
Cloruro 1
Magnesio t 1 Lipemia*
Enzimas
ALT t t t con el ejercicio intenso
AST t t f con el ejercicio intenso
Amilasa í i Suero y sólo plasma
heparinizado
CK t (moderada)* Luz y sensible al pH, mantenga
cubierto para reducir la pérdida
de C 0 2 en la oscuridad
LD t Fracciones lábiles con el frío
ALP t T 1
ACP T t Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lípidos
Colesterol A*
t t
Triglicérido **
t
Hormonas
Prolactina / t (proteína) Estrés, ambulación,
ejercicio = f
Insulina t
ACTH / Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
Catecolaminas t / t Estrés; f con la intoxicación,
tabaco
Cortisol / Cafeína
Gastrina t
GH / t t con el ejercicio
PTH / La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 31
CUADRO 1-10. FACTORES QUE AFECTAN A CO N STITU YEN TES SÉR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACIÓ N }
APLICACIÓN POSTURA
PROLON G ADA D E SUPINA A VARIACIÓN
CO N STITUYEN TE TO RN IQU ETE HEM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA CO M IDAS O TRAS
hipoglucemia, mayor cantidad de triglicéridos e incremen debe documentar el recibo de la muestra, su condición al
to en la enzima y-glutamiltransferasa y otras pruebas de momento de recibirla, y la fecha y hora en que se recibió.
función hepática. Las inyecciones intramusculares incre En algunos casos, un testigo verifica el proceso completo
mentan la enzima creatina cinasa y la fracción musculoes- y firma también a medida que la muestra sigue su curso.
quelética de lactato deshidrogenasa. Los opiáceos, como Cualquier prueba analítica se podría usar como parte del
morfina o meperidina, causan incrementos en las enzimas testimonio legal; por tanto, el laboratorista debe dar a cada
hepáticas y pancreáticas, y los anticonceptivos orales pue muestra, incluida la que carece de documentación, la mis
den afectar muchos resultados analíticos. Muchos fárma ma atención que recibe una muestra forense.
cos afectan las pruebas de función hepática. Los diuréticos
causan disminución de potasio e hiponatremia. Los medi RESUMEN
camentos tipo tiazida causan hiperglucemia y azoemia pre-
rrenal secundaria a la reducción del volumen sanguíneo. El objetivo principal de cualquier laboratorio de química
Las variaciones posteriores a la recolección se relacionan clínica es realizar de manera correcta los procedimientos
con los factores descritos en procesamiento de la muestra. analíticos que producen información exacta y precisa para
Los errores administrativos son los que se encuentran con ayudar en el diagnóstico del paciente. Para lograr resulta
más frecuencia, seguidos de la separación inadecuada de dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiológico
células del suero, almacenaje inadecuado y recolección. del paciente, el laboratorista clínico debe estar familiariza
do con el uso de suministros y equipo, con la noción fun
damental de los conceptos críticos para el ensayo químico
Cadena de custodia
clínico. En este capitulo se proporciona la información
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relación proba necesaria para la práctica importante de la química clíni
ble con un crimen o accidente, adquiere una naturaleza ca, incluidos unidades de medición, temperatura, reactivos
forense. En estos casos, se requiere la identificación docu (sustancias químicas, estándares, disoluciones, especifica
mentada de la muestra en cada fase del proceso. Cada insta ciones para el agua), materiales de laboratorio (de vidrio y
lación tiene sus propias formas y protocolos; sin embargo, plástico, pipetas, buretas, balanzas y desecantes), técnicas
el paciente y, por lo general, un testigo, deben identifi de separación, recolección de muestras, transporte y pro
car la muestra. Ésta debe tener un sello inviolable. Cual cesamiento, además de matemáticas y cálculos de labora
quier individuo que haya tenido contacto con la muestra torio.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Determine cada uno de los siguientes constituyentes 2. Determine los valores de concentración de cada una
de una disolución que contiene 100 g de NaCl elabo de las siguientes designaciones para una disolución
rada con 500 mi de agua destilada. que contiene 10 mg de CaCl2 y 100 mi de agua desti
a) Molaridad. lada.
b) Normalidad. a) mg/dl.
c) Por ciento (p/v). b ) Molaridad.
d) Factor de dilución. c) Normalidad.
32 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
system for the clinical laboratory. NCCLS Document NRSCL-3A. 19. Bowie L, Esters F, Bolin J, et al. Development of an aqueous tempe-
Villanova, PA: NCCLS, 1991. rature-indicated technique and its application to clinical laboratory
8. International Organization for Standardization, European Com- instruments. Clin Chem 1976;22:449.
mittee for Standardization (ISO). In vitro diagnostic medical 20. American Society for Testing and Materials (ASTM). Standards spe-
devices— measurement of quantities in samples of biological ori- cification for volumetric (transfer) pipets. E969-83. 14.02:500-501.
gin— metrological traceability of valúes assigned to calibrators and West Conshohocken, PA: ASTM, 1993.
control material. ISO/TC 212/WG2 N65/EN 17511. Geneva, Swit- 21. American Society for Testing and Materials (ASTM). Calibration
zerland: ISO, 2000. of volumetric ñasks. E288-94. 14:04. West Conshohocken, PA:
9. Dybaer R. Reference materials and reference measurement systems ASTM, 2003.
in laboratory medicine. Harmonization of nomenclature and defi- 22. Seamonds B. Basic laboratory principies and techniques. In: Kaplan
nitions in reference measurement systems. Eur J Clin Chem Clin L, Pesce A, Kazmierczak S, eds. Clinical Chemistry. Theory, Analy-
Biochem 1995;33:995-998. sis, and Correlation, 4th ed. St. Louis: CV Mosby, 2003.
10. National Institute of Standards and Technology (NIST). Standard 23. Bio-Rad Laboratories. Procedure for comparing precisión of pipet
reference materials program. Washington, D.C.: U.S. Department of tips. Product Information No. 81-0208. Hercules, CO: Bio-Rad
Commerce. Available at http://ts.nist.gov/srm. Accessed April 2003. Laboratories, 1993.
11. Carreiro-Lewandowski E. Basic principies and practice of clinical 24. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
chemistry. In Bishop M, Duben-Engelkirk J , Fody P, eds. Clinical Determining performance of volumetric equipment. NCCLS docu
Chemistry, Principies, Procedures, and Correlations, 4th ed. Balti ment 18-P. Villanova, PA: NCCLS, 1984.
more: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 24a. Lide DH, ed. Handbook of Chemistry and Physics, 76th ed. Boca
12. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Ratón, FL: CRC Press, 1995.
Preparation and testing of reagent water in the clinical laboratory. 25. American Society for Testing and Materials (ASTM). Standard
Approved guideline, 3rd ed, C3-A3. Wayne, PA: NCCLS 1997. specification for laboratory weights and precisión mass standards.
13. College of American Pathologists (CAP). General laboratory guide- E617-97. 14.04. West Conshohocken, PA: ASTM, 2003.
lines; Water Quality. Northfield, IL: College of American Patholo 26. Campbell JB, Campbell JM. Laboratory Mathematics: Medical and
gists, July 1999. Biological Applications, 5th ed. St. Louis: CV Mosby 1997.
14. Skoog D, West D, Holler J , Crouch S, eds. Analytical Chemistry: An 27. Clinical Laboratory Improvement Amendments. Centers for
Introduction, 7th ed. Stamford, CT: Thompson/Brooks-Cole, 2000. Disease Control, División of Laboratory Systems. CFR Part 493,
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Laboratory Requirements. Available at http://www.phppo.cdc.gov/
Temperature calibration of water baths, instruments, and tempera- clia/regs2/toc.asp. Accessed May 2003.
ture sensors. I2-A2, Villanova, PA: NCCLS, 1990. 28. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
16. National Institute of Standards and Technology (NIST). Calibration Procedures and devices for the collection of diagnostic blood speci-
uncertainties of liquid-in-glass thermometers over the range from mens by skin puncture. Approved standard H4-A4, 4th ed. Wayne,
-2 0 °C to 400°C. Gaithersburg, MD: U.S. Department of Commerce, PA: NCCLS, 1999.
20 0 0 . 29. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
17. National Institute of Standards and Technology (NIST), Wise J. A Procedures for the handling and processing of blood specimens,
procedure for the effective recalibration of liquid-in-glass thermo H11-A3, 3rd ed. Wayne, PA: NCCLS, 1999.
meters. (SP)819. Gaithersburg, MD: National Institute of Standards 30. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 5th ed.
and Technology, August, 1991. Washington, D.C.: AACC Press, 2000.
18. Bowers GN, Inman SR. The gallium melting-point standard. Clin
Chem 1977;23:733.
Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico Identificar las clases de fuegos y el tipo de extinto
podrá: res que se emplea con cada uno.
• Describir la sensibilización en cuanto a la seguri Describir los pasos empleados como medidas de
dad para el personal del laboratorio clínico. precaución al trabajar con equipo eléctrico, mate
• Enumerar las responsabilidades del patrón y el riales criogénicos y gases comprimidos, y al evitar
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo riesgos mecánicos relacionados con el equipo de
seguro. laboratorio.
• Identificar los riesgos relacionados con el mane Seleccionar ios medios correctos para la eliminación
jo de sustancias químicas, muestras biológicas y de desechos generados en el laboratorio clínico.
materiales radiológicos. Describir los pasos requeridos en la documenta
• Elegir el equipo de protección personal apropiado ción de un accidente en el lugar de trabajo.
al trabajar en el laboratorio clínico.
34
CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 35
T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________
El Congreso de Estados Unidos decretó en 1970 la ley públi Responsabilidad sobre la seguridad
ca 91-596, mejor conocida como Ley de Seguridad y Salud
El patrón y el empleado comparten responsabilidad en
Ocupacional (OSHA). El objetivo de esta regulación federal
cuanto a la seguridad. El patrón tiene la última responsabi
fue proporcionar a todos los empleados (incluso el perso
lidad en relación con la seguridad y delega autoridad a los
nal del laboratorio clínico) un ambiente de trabajo segu
supervisores para operaciones seguras. La administración
ro. Bajo esta legislación, la Administración de Seguridad y
en el laboratorio debe empezar con una política de seguri
Salud Ocupacional está autorizada a conducir inspecciones
dad escrita. Los supervisores de laboratorio, que reflejarán
en las instalaciones para determinar si un patrón cumple
las actitudes de la administración hacia la seguridad, son
con los estándares obligatorios. La seguridad ya no es sólo
miembros esenciales del programa de seguridad.
una obligación moral, sino también una ley federal.
El empleado también tiene una responsabilidad con su extintores de fuego, y probar de forma periódica e inspec
propia seguridad y la de sus compañeros. La conducta del cionar el equipo para operación adecuada. Se recomien
empleado en el laboratorio es un factor vital para la conse da que las regaderas de seguridad descarguen 115 a 190
cución de un lugar de trabajo sin accidentes o lesiones. L/min de agua a 20 a 50 psi. Otros artículos que deben
estar disponibles para el personal son mantas ignífugas,
R esponsabilidades del em pleado juegos de accesorios contra derrames y material de prime
• Conocer y cumplir con los métodos de seguridad esta ros auxilios.
blecidos para el trabajo en el laboratorio.
• Tener una actitud positiva hacia los supervisores, los
compañeros, las instalaciones y la capacitación en rela
Cam panas
ción con la seguridad. C am panas d e extra cció n
• Notificar de inmediato a su supervisor las condiciones Las campanas de extracción son necesarias para expulsar
o prácticas inseguras y asegurar que se corrijan. humos nocivos y peligrosos de reactivos químicos. Éstas
• Participar en la conducción de prácticas de trabajo se deben revisar en busca de obstrucciones. Un trozo de
seguras y el uso de equipo de protección personal. papel suave colocado en la abertura de la campana indi
cará la dirección del flujo de aire. Cuando la campana
Señalización y etiquetado está en operación el marco móvil no debe estar abierto
por completo. Las sustancias químicas almacenadas en las
Las señales para identificar peligros son críticas, no sólo
campanas no deben bloquear el flujo de aire. De mane
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
ra periódica, se debe evaluar la ventilación midiendo la
potenciales, sino para riesgos específicos que surgen debi
velocidad frontal con un medidor de velocidad calibrado.
do a emergencias como fuego o explosión. La N ational
La velocidad en el frente de la campana (con el marco
Firé Protection Association (NFPA) desarrolló un sistema
móvil en posición de operación normal) debe ser de 30
estándar de identificación de riesgos (símbolo diferencia
a 3 7 m/min. La prueba con humo se recomienda también
do con colores, con forma de diamante), que han adoptado
para localizar espacios muertos o turbulentos en el lugar
muchos laboratorios clínicos. De un vistazo, el personal de
de trabajo. El moni toreo adicional debe ser de acuerdo con
emergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cua
el plan de higiene químico de la instalación.
drante azul), con sustancias inflamables (cuadrante rojo),
de reactividad y estabilidad (cuadrante amarillo), y otra
información especial (cuadrante blanco). Además, cada C am panas d e bioseguridad
cuadrante muestra la gravedad, que va de cero para poca Las campanas de bioseguridad eliminan partículas que
a 4 para mucha, de los riesgos dentro del área provista de podrían ser dañinas para el empleado que trabaja con
avisos. (En la figura 2-1 se observa el símbolo de código muestras biológicas infecciosas. Los centros para el con
de riesgo NFPA.) trol de enfermedades (CDC) y prevención y los institutos
Los fabricantes de sustancias químicas para laboratorio nacionales de salud han descrito cuatro niveles de biose
también proporcionan información de precaución a los guridad, que constan de combinaciones de prácticas y téc
usuarios por medio de etiquetas. La información indicada nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
en éstas incluye comentarios acerca del riesgo, medidas de laboratorio. El nivel de bioseguridad de un laboratorio
de precaución, clase de riesgo específico, instrucciones de se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans
primeros auxilios para contacto interno o externo, código m isión de agentes infecciosos y la función o actividad del
dé almacenamiento, código de seguridad, y ropa y equi laboratorio. En consecuencia, las campanas de bioseguri
po de protección personal necesarios. Esta información dad se diseñan para ofrecer varios niveles de protección,
es adicional a las especificaciones sobre el análisis de lote dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe
real de los constituyentes químicos y notas de otros pro cífico (cuadro 2-1).
ductos (fig. 2-1). Los reactivos y soluciones preparados
internamente deben etiquetarse de manera estándar con Equipo de alm acenam iento químico
identidad química, concentración, advertencia de riesgo,
manejo especial, condiciones de almacenaje, fecha de ela Existe equipo de seguridad para el almacenamiento y
boración, fecha de expiración (si es aplicable) e iniciales manejo de sustancias químicas y gases comprimidos. Los
del preparador. soportes de seguridad se deben usar siempre para trans
portar botellas de 500 mi de ácidos, álcalis u otros disol
ventes, y las latas de seguridad aprobadas se deben usar
EQUIPO DE SEGURIDAD
para almacenar, transferir o eliminar sustancias inflama
Se ha desarrollado equipo de seguridad específicamente bles en volúmenes mayores que 1 L. Los gabinetes de segu
para uso en el laboratorio clínico. La ley exige al patrón ridad se requieren para almacenar líquidos inflamables, y
haber designado equipo de seguridad disponible, pero sólo se deben usar refrigeradores a prueba de explosión
también es responsabilidad del empleado cumplir con las diseñados en especial para los materiales inflamables.
reglas de seguridad y usar el equipo. En cada banco sólo debe haber la cantidad de sustancia
Se requiere que todos los laboratorios cuenten con química necesaria para el día. Los soportes o abrazaderas
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y para cilindros de gas se deben usar todo el tiempo, y los
CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 37
Made in USA
CAUSE BLIHDNESS IF SWALLGWEi) • CANNGT BE MADE
NON-POISONOUS • HARMFUL IF INHALED • CAUSES
¡RRITATION • NON-PHGTOCHEMICALLY REACTIVE
Keep away from heat, sparks and fíame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
Flash Polnt: 11°C (52°F Closed Cup) clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
Máximum Limits and Specifications L o tN o . KEAM flush with large voluntes of water immediately.
Methyl Alcohol: 99.8% Minimum by volume FIR ST A ID : Incase o f skin contact, flush with plenty of water; ior eyes,
flush with
Residue after Evaporation: 0.001% Máximum plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, íf conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
Water: 0.10% Máximum patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
CAS - (67-56-1); mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion. —
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.
FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto químico: (1) expresión de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) código de riesgo de la National Fire Protection Agency (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso fórmula y (8) número de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun áreasegregada para productosinflamables.
Azul = riesgo para lasalud.Tóxico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un área segura.
Amarillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede dañar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con código rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no más que riesgo moderado en cualquiera de las categorías. Para almacenamiento químico general.
Excepción = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Código de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con código de color está Impreso un número negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, según estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numéricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.
tanques grandes se deben transportar por medio de carre cen m ejor protección contra formulaciones de reactivos
tillas de mano. específicos. Los guantes de nitrilo, por ejemplo, ofrecen
un ámbito más amplio de compatibilidad con disolventes
orgánicos que el látex. Las batas de laboratorio, de prefe
Equipo de protección personal rencia con mangas y puño, deben abarcar todo el brazo,
Las partes del cuerpo sujetas con más frecuencia a lesiones tener botones y estar hechas de material resistente a líqui
en el laboratorio clínico son los ojos, la piel y las vías respira dos. Es necesario el uso de zapatos adecuados; los zapatos
torias y digestivas. Por tanto, el uso de equipo de protección construidos de material poroso, zapatos abiertos o sanda
personal es muy importante. Lentes de seguridad, goggles, lias son considerados peligrosos.
visores o blindajes de trabajo protegen los ojos y la cara de Los respiradores se requieren para varios procedimien
salpicaduras e impacto. Los lentes de contacto no ofrecen tos en el laboratorio clínico. Ya sea que se empleen para
protección a los ojos; se recomienda no usarlos en el labora riesgos biológicos o químicos, se debe usar el tipo correc
torio de química clínica. Si cualquier solución cae en el ojo to para el riesgo especifico. Los respiradores con filtros de
de manera accidental, se requiere irrigación exhaustiva. partículas de alta eficiencia (high-ejficiency particulate air,
Los guantes y mangas ahuladas protegen brazos y HEPA) se emplean cuando los controles de ingeniería no
manos cuando se emplean sustancias cáusticas. Los guan son factibles, por ejemplo, al trabajar de manera directa
tes se requieren para uso de rutina en el laboratorio; sin con pacientes con tuberculosis (TB) o llevar a cabo proce
embargo, los guantes de polivinilo u otros que no sean de dimientos en los que las muestras de pacientes con casos
látex son una alternativa aceptable para personas alérgi confirmados de, o en los que se sospecha, TB se convierten
cas a este material. Ciertos materiales para guantes ofre en aerosol. La capacitación, mantenimiento y el protocolo
38 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Blomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden añadir paneles con guantes e incrementarán la velocidad frontal a 46 m/min; es posible añadir los guantes con una liberación de presión
de aire de entrada que permitirá trabajar con productos químicos o radionúclidos.
escrito para uso de respiradores se requieren de acuerdo y desinfectar de inmediato el área o equipo. La limpieza
con el estándar de protección respiratorio. recomendada incluye lo siguiente:
Cada patrón debe proveer (sin ningún cobro) batas
• Usar equipo de protección apropiado.
de laboratorio, guantes u otro equipo de protección a los
• Emplear dispositivos mecánicos para recoger vidrio
empleados que pudieran estar expuestos a peligros biológi
roto u otros objetos ahusados.
cos o químicos. Es responsabilidad del patrón limpiar y man
• Absorber el derrame con toallas de papel, apósitos de
tener todo el equipo de protección personal. Antes de salir
gasa o pañuelos de papel.
del laboratorio, se debe eliminar y desechar de manera ade
• Limpiar el sitio de derrame usando un detergente acuo
cuada todo el equipo de protección personal contaminado.
so común.
• Desinfectar el sitio de derrame con una solución apro
SEGURIDAD BIOLÓGICA bada o blanqueador al 10%, con un tiempo de contacto
apropiado.
Consideraciones generales
• Enjuagar el sitio de derrame con agua.
Las muestras de sangre y otros líquidos corporales se deben • Desechar los materiales en recipientes apropiados para
recolectar, transportar, manejar y procesar con precaucio materiales biopeligrosos.
nes estrictas. Guantes, batas y protección para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocurran salpica Plan de control de exposición a patógenos
duras. El lavado consistente y completo de las manos es
llevados por la sangre
un componente esencial de control de infección.
La centrifugación de muestras biológicas produce En diciembre de 1991, la OSHA emitió la regla final para
aerosoles finamente dispersados que son una fuente de la exposición ocupacional a patógenos transmitidos p o r la
infección de alto riesgo. Lo ideal es que las muestras per sangre. Para reducir la exposición de los empleados, cada
manezcan tapadas durante la centrifugación. Como una patrón debe tener un plan de control de exposición escri
precaución adicional, se recomienda el uso de una centri to. El plan debe estar disponible para todos los empleados
fugadora con protección interna. cuyas obligaciones anticipadas razonables pudieran dar
como resultado exposición ocupacional a sangre u otros
Derram es materiales en potencia infecciosos. El plan de control
de exposición se debe analizar con todos los empleados
Cualquier derrame de sangre, líquido corporal u otro y estar a su alcance mientras trabajan. El empleado debe
material potencialmente infeccioso debe ser limpiado, recibir la capacitación adecuada en relación con las técni
CAPITULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 39
HDSM deben estar fácilmente accesibles a los empleados do de manera paulatina el uso de mercurio y compuestos
durante todos los turnos. que lo contienen. Los laboratorios deben tener una polí
tica y un método para eliminación legal del mercurio. Los
Estándar de laboratorio controles de ingeniería del laboratorio, y de procedimien
to, y equipo de protección personal deben ser adecuados
La Exposición ocupacional a sustancias químicas peligrosas
para proteger a los empleados de estas sustancias.
en laboratorios, conocida también como estándar de labora
torio, fue promulgada en mayo de 1990 para proveer a los
laboratorios normas específicas para el manejo de sustan A lm acenam iento y m anejo de
cias peligrosas. Este estándar de la OSHA requiere que cada sustancias quím icas
laboratorio que emplea materiales peligrosos tenga un plan
Para evitar accidentes al manejar sustancias químicas, es
de higiene quím ica escrito. Este plan provee procedimientos
importante mostrar respeto a éstas y tener un conocimiento
y prácticas de trabajo para regular y reducir la exposición
completo de sus propiedades. Esto es importante en particular
del personal de laboratorio a sustancias químicas peligro
al transportar, transferir o usar sustancias que, cuando entran
sas. Las sustancias químicas peligrosas son aquellas que
en contacto con otras, podrían ocasionar la formación de sus
poseen un riesgo físico o sanitario por exposición aguda o
tancias que son tóxicas, inflamables o explosivas. Por ejem
crónica. Los procedimientos que describen cómo proteger
plo, el ácido acético es incompatible con otros ácidos como el
a los empleados contra teratógenos (sustancias que afectan
crómico y el nítrico; el tetracloruro de carbono es incompati
el desarrollo celular en el feto o el embrión), carcinógenos
ble con el sodio; y los líquidos inflamables son incompatibles
y otras sustancias químicas tóxicas se deben describir en el
con el peróxido de hidrógeno y el ácido nítrico.
plan. En necesario capacitar a los empleados en cuanto al
Los acuerdos para el almacenamiento de sustancias quí
uso de sustancias químicas peligrosas para abarcar la iden
micas dependen de las cantidades necesarias y su natura
tificación de signos y síntomas de exposición, localización
leza o tipo. El almacenamiento adecuado es esencial para
de HDSM, un plan de higiene química y cómo protegerse
evitar y controlar incendios y accidentes de laboratorio.
ellos mismos contra sustancias químicas peligrosas. Debe
Desde un punto de vista ideal, el cuarto de almacenaje
ser designado un funcionario de higiene química para cual
debe estar organizado de modo que cada clase de sustancia
quier laboratorio que emplee sustancias químicas peligrosas.
esté aislada en un área que no sea utilizada para el trabajo
El protocolo debe ser revisado anualmente y ser actualizado
de rutina. Se debe mantener un inventario actualizado que
cuando se modifican las regulaciones o cambia el inventario
indique la ubicación de sustancias, cantidades mínimas y
químico. Recuerde que lavarse bien las manos es un com
máximas requeridas, vida de anaquel, etcétera. Ciertas sus
ponente esencial de la higiene química preventiva.
tancias se deterioran con el tiempo y se vuelven peligrosas
(p. ej., el éter forma peróxidos explosivos). El almacenaje
Efectos tóxicos de sustancias peligrosas
no se debe basar sólo en el orden alfabético porque exis
Las sustancias tóxicas tienen la capacidad de causar efectos te la posibilidad de almacenar juntas sustancias químicas
nocivos (locales o sistémicos) mediante la acción o interfe incompatibles que podrían reaccionar. Éstas se deben sepa
rencia química directas con el funcionamiento de los siste rar para almacenaje como se ilustra en el cuadro 2-2.
mas del organismo. Puede causar efectos agudos o crónicos
relacionados con la duración de la exposición (es decir, corto Sustancias quím icas inflam ables y com bustibles
plazo o contacto simple contra largo plazo o prolongado, con Los líquidos inflamables y combustibles, que se emplean
tacto repetido). Casi cualquier sustancia, incluso la más ino en numerosos procedimientos de rutina, están entre los
cua, puede dañar pulmones, piel, ojos o membranas mucosas
del trabajador después de la exposición a largo o corto plazo,
y puede ser tóxica en exceso. Además, algunas sustancias quí CUADRO 2-2. REQ UISITO S D E A LM A C EN A JE
micas son tóxicas a concentraciones muy bajas. La exposición
SUSTANCIA A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
a agentes tóxicos puede ser por contacto directo (absorción),
inhalación, ingestión, o inoculación o inyección. Líquidos inflamables Sólidos inflamables
En el laboratorio de química clínica, el personal debe Ácidos minerales Ácidos orgánicos
estar consciente en particular de los vapores tóxicos de
Cáusticos Oxidantes
disolventes químicos, como acetona, cloroformo, metanol
o tetracloruro de carbono, que no dan señales explícitas de Ácido perclórico Sustancias reactivas
irritación sensorial como el bromo, amoniaco y formalde- con agua
hído. El muestreo de aire o el moni toreo de rutina podrían Sustancias reactivas con aire Otras
ser necesarios para cuantificar concentraciones peligrosas.
Sustancias reactivas con calor
El mercurio es otra fuente de vapores venenosos que suele
que requieren refrigeración
pasar desapercibida. Es altamente volátil y tóxico, y la piel
y las vías respiratorias lo absorben de manera rápida. Las Sustancias inestables
cajas de accesorios para derrames de mercurio deben estar (explosivos sensibles a
disponibles en áreas donde se emplean termómetros de cambios bruscos)
mercurio. La mayor parte de los laboratorios están retiran Consulte el apéndice F, Ejemplos de químicos incompatibles.
CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 41
Productos quím icos reactivos FIGURA 2-2. Equipo para limpieza de derrames.
Los productos químicos reactivos son sustancias que, en
ciertas condiciones, pueden explotar o encender de forma
espontánea, o emiten calor o gases inflamables o explosi SEGURIDAD EN RELACIÓN CON LA RADIACIÓN
vos. Algunos ácidos o bases fuertes reaccionan con el agua
para generar calor (reacciones exotérmicas). El hidrógeno Protección am biental
se libera si se mezclan metales alcalinos (sodio o potasio)
Una política de radiación debe incluir protección ambiental
con agua o ácidos, y también podría ocurrir combustión
y para el personal. Todas las áreas en las que se emplean y
espontánea. La mezcla de agentes oxidantes, como los
almacenan m ateriales radiactivos deben estar provistas con
peróxidos, y agentes reductores, como el hidrógeno, gene
signos de precaución, y el tránsito en estas áreas debe estar
ran calor y pueden ser explosivos.
restringido sólo a personal esencial. Es necesario remar
car el monitoreo regular y sistemático; y la descontamina
Sustancias quím icas ca rcinógenas
ción de equipo de laboratorio, material de vidrio y áreas
Los carcinógenos son sustancias que han sido determina
de trabajo se debe programar como parte de los procedi
das como agentes causantes de cáncer. La OSHA ha publi
mientos de rutina. Se deben mantener registros en cuanto
cado listas de carcinógenos confirmados y bajo sospecha,
a la cantidad de material radiactivo disponible, así como
y las normas detalladas para su manejo. La bencidina es
la cantidad que se elimina. Se requiere una licencia de la
un ejemplo común de un carcinógeno conocido. Si es
N uclear Regulatory Commission (NRC) si la cantidad total
posible, se debe usar una sustancia química sustituía o un
de material radiactivo excede cierto nivel. El funcionario
procedimiento distinto para evitar la exposición a agen
de seguridad del laboratorio debe consultar con la auto
tes carcinógenos. Para requisitos de seguridad normativos
ridad de seguridad institucional acerca de estos requisitos.
(OSHA) e institucionales, el laboratorio debe mantener un
inventario preciso de carcinógenos.
Protección del personal
D e rra m e s d e sustancias quím icas Es esencial que sólo el personal capacitado de forma ade
La atención estricta a una buena técnica de laboratorio cuada trabaje con radioisótopos, y que los usuarios sean
puede ayudar a evitar derrames de productos químicos. monitoreados para asegurar que no sea excedida la dosis
Sin embargo, es necesario establecer procedimientos de máxima permisible de radiación. Los monitores de radia
emergencia para manejar cualquier accidente. Si ocurre ción deben ser evaluados de manera periódica para detec
un derrame, el primer paso debe ser ayudar al personal tar el grado de exposición para el empleado de laboratorio.
o evacuarlo, luego puede empezar el confinamiento y Los registros se deben mantener el tiempo que dure el
la limpieza. Hay varios equipos comerciales disponibles empleo más treinta años.
para derrames, con los cuales se neutraliza o absorbe las
soluciones químicas derramadas (fig. 2-2). Sin embargo,
Radiación no ionizante
ningún equipo único es adecuado para todos los tipos de
derrames. Los procedimientos de emergencia para derra Las formas no ionizantes de radiación también son de inte
mes deben incluir también un sistema de información. rés en el laboratorio clínico. El equipo suele emitir diversas
42 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
longitudes de onda de radiación electromagnética que deben El triángulo del fuego ha sido modificado a una pirámi
evitarse mediante blindaje o el uso de equipo de protección de tridimensional conocida como tetraedro del fu eg o (fig.
personal (cuadro 2-3). Estas energías tienen efectos biológi 2-3). Esta modificación no elimina los procedimientos
cos diversos que dependen de la longitud de onda, intensi establecidos al tratar con un incendio, pero proporciona
dad de la energía y duración de exposición. Los laboratoristas medios adicionales mediante los cuales se podrían evitar o
deben estar conscientes de los riesgos que presenta el equipo extinguir los incendios. Un incendio se extinguirá si se eli
a fin de protegerse a ellos mismos y al personal auxiliar. mina cualquiera de los tres elementos básicos (calor, aire
o combustible).
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Clasificación de incendios
Q uím ica del fuego
Los incendios han sido divididos en cuatro clases con base
El fuego es en sí una reacción química que conlleva la oxi en la naturaleza del material combustible y los requisitos
dación rápida de un material combustible o carburante, con para su extinción:
la consiguiente liberación de calor y luz. En el laboratorio
Clase A: materiales sólidos combustibles ordinarios, como
de química clínica, todos los elementos esenciales para que
papel, madera, plástico y tela.
comience el fuego están presentes, combustible, calor o
Clase B: líquidos y gases inflamables y productos del
fuente de ignición y oxígeno (aire). Sin embargo, la inves
petróleo combustibles.
tigación reciente hace pensar que un cuarto factor está pre
Clase C: equipo eléctrico energizado.
sente. Este factor ha sido clasificado como una reacción en
Clase D: metales combustibles o reactivos, como el mag
cadena en la que la combustión continúa e incluso se acele
nesio, sodio y potasio.
ra. Es causada por la rotura y recombinación de moléculas
del material combustible con el oxígeno de la atmósfera.
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
Así como los incendios han sido divididos en clases, los
extintores se dividen en clases que corresponden al tipo de
incendio por extinguir. Asegúrese de elegir el tipo correc
to, usar el tipo equivocado de extintor podría ser peligro
so. Por ejemplo, no emplee agua en líquidos incendiados
o equipo eléctrico.
Los extintores de agua a presión, así como la espuma
y los tipos de sustancias químicas secas multipropósito, se
emplean para incendios clase A. Los extintores de produc
tos químicos en polvo multipropósito y de dióxido de car
bono se emplean para incendios clases B y C. Los extintores
de hidrocarburos halogenados se recomiendan en particular
para uso con equipo de cómputo. Los incendios clase D pre
sentan problemas especiales, y la extinción se deja a bombe
FIGURA 2-3. Tetraedro del fuego. ros capacitados que emplean productos químicos especiales
CAPITULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 43
Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s *»--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc. QUITE EL
Agua presurizada Producto químico en polvo SEGURO
Incendios de clase B A pu n te la
Use estos tipos de
extintores — ------------- ► BOQUILLA
Líquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas A p r ie t e e l
Aceites, etc. GATILLO
Productos químicos secos Dióxido de carbono
Incendios de clase C A SE
Utilice estos tipos RÁPIDA
de extintores —------------ * -
Equipo MENTE
eléctrico LA
Motores
\ M interruptores BOQUILLA
Producto químico
Dióxido de carbono Halón en polvo
a Incendios de clase D
/ \ Use este tipo de Cubra el material
w agente -
Metales
inflamables
Metal X
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)
FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clínica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)
en polvo (fig. 2-4). El personal debe conocer la ubicación y • Use sólo equipo aterrizado adecuadamente (enchufe
tipo de extintor portátil cerca de su área de trabajo, y cómo con tres patas).
usar un extintor antes de que ocurra un incendio. En caso • Compruebe que no se encuentren cables eléctricos raídos.
de un incendio, evacúe primero a todo el personal, pacien • Informe de inmediato de cualquier mal funcionamiento
tes y visitantes que están en peligro inmediato, y luego acti o equipo que produzca un zumbido a fin de repararlo.
ve la alarma de incendio, dé aviso e intente extinguirlo, si • No trabaje con equipo eléctrico energizado.
es posible. El personal debe trabajar como un equipo para • Nunca opere equipo eléctrico con las manos mojadas.
llevar a cabo los procedimientos de emergencia. Los simula • Conozca la ubicación exacta del panel de control eléc
cros de incendio se deben realizar de manera regular y con trico para la electricidad de su área de trabajo.
la documentación apropiada. • Emplee sólo cables de extensión aprobados, y no sobre
cargue los circuitos. (Algunas regulaciones locales pro
híben el uso de algún cable de extensión.)
CONTROL DE OTROS RIESGOS
• Pida que se comprueben las conexiones a tierra y que se dé
Riesgos eléctricos otro mantenimiento preventivo periódico en el equipo.
• Emplee el regulador apropiado para el tipo de gas en horadadores de corcho, agujas, hojas de bisturí y otras
uso. herramientas. Debe estar vigente un programa de inspec
• No intente controlar o desconectar el flujo de gas con el ción de material de vidrio para detectar signos de desgas
regulador de alivio de presión. te o fatiga que pudieran contribuir a rotura o lesión. Los
• Mantenga las tapas de protección removibles en su objetos afilados infecciosos se deben eliminar en recipien
lugar hasta que el cilindro esté en uso. tes aprobados por la OSHA a fin de reducir el riesgo de
• Asegúrese de que los tanques de acetileno están entu lesión e infección.
bados de manera apropiada (el gas es incompatible con
tubería de cobre). Riesgos ergonóm icos
• No fuerce una válvula de cilindro “congelada” o pegada.
• Use una carretilla para transportar tanques grandes. Aunque la mecanización y automatización incrementadas
• Compruebe siempre los tanques al recibirlos y después han hecho obsoletas muchas tareas manuales tediosas y
de manera periódica en busca de fugas. repetitivas, los procesos de laboratorio a menudo requie
• Asegúrese de que el cilindro está etiquetado de manera ren el manejo repetido de instrumentos, recipientes y
apropiada para identificar el contenido. equipo. Estas acciones físicas pueden, con el tiempo, con
• Los tanques vacíos se deben marcar con la leyenda tribuir a trastornos de distensión repetitivos como tenosi-
“vacío”. novitis, bursitis y quistes subcondriales. Los principales
factores contributivos relacionados con trastornos de dis
Riesgos con m ateriales criogénicos tensión repetitivos son posición o postura, fuerza aplicada
y frecuencia de repetición. Recuerde considerar el diseño
El nitrógeno líquido es probable que sea uno de los flui de herramientas manuales (como pipetas ergonómicas),
dos criogénicos que se emplean con más frecuencia (gases observancia de la técnica ergonómica correcta y coloca
licuados) en el laboratorio. Sin embargo, hay varios ries ción del equipo al conducir cualquier tarea repetitiva. Los
gos relacionados con el uso de cualquier m aterial criogé síntomas crónicos de dolor, entumecimiento u hormigueo
nico: fuego o explosión, asfixia, acumulación de presión, en las extremidades podrían indicar el inicio de trastornos
deterioro de materiales y daño tisular similar al de las que de distensión repetitivos. Otros riesgos incluyen lesión
maduras por calor. musculoesquelética aguda. Recuerde levantar objetos
Para trabajo criogénico sólo se deben usar recipientes pesados de manera adecuada, mantener la carga cerca del
construidos con materiales diseñados para soportar tempe cuerpo y usar los músculos de las piernas en vez de la
raturas ultrabajas. Además de usar protección para los ojos espalda. Incremente poco a poco la fuerza al empujar o
y la cara, se recomienda también para las manos a fin de jalar, y evite dar golpes con las extremidades.
protegerse del riesgo de tocar superficies superenfriadas. Los
guantes, de material impermeable, deben quedar flojos de ELIMINACIÓN DE M ATERIALES PELIGROSOS
modo que se puedan quitar con rapidez si se derrama líquido
sobre ellos o en su interior. Para reducir la ebullición o espu- El manejo y eliminación seguros de productos químicos
mación violentas y las salpicaduras, las muestras a congelar y otros materiales requiere un conocimiento completo
se deben insertar siempre en el refrigerante de manera muy de sus propiedades y riesgos. Quienes generan desechos
lenta. Los líquidos criogénicos se deben almacenar en reci peligrosos tienen una responsabilidad moral y legal, según
pientes bien aislados, pero sin cierre hermético, que reducen se define en las regulaciones locales, estatales y federales,
la pérdida de líquido debido a la evaporación por ebullición, para proteger tanto al individuo como al ambiente al eli
y que evitan el taponamiento y la acumulación de presión. minarlos. Hay cuatro técnicas básicas de eliminación de
desechos: descargar al sistema de drenaje, incineración,
Riesgos m ecánicos enterrar en el área de desechos y reciclar.
y segregar en clases compatibles. Si resulta práctico, los afilados. Los métodos aprobados para tratamiento y dispo
disolventes como el xileno y la acetona se podrían filtrar o sición de residuos clínicos son incineración, esterilización
volver a destilar para reutilizarlos. Si no es factible el reci con vapor, entierro, desactivación térmica, desinfección
clado, el personal capacitado debe llevar a cabo los planes química o encapsulación en una matriz sólida.
de eliminación. El material inflamable también se puede Quienes producen residuos clínicos deben poner en
quemar en incineradores diseñados con posquemadores y práctica los siguientes procedimientos:
depuradores para eliminar productos tóxicos de combus
• Los patrones de trabajadores de atención de la salud
tión.
deben establecer y poner en práctica un programa de
También, antes de la eliminación, las sustancias que
desechos infecciosos.
son explosivas, como los carcinógenos y peróxidos, se
• Los desechos biomédicos se deben colocar en una bolsa
deben transformar en formas menos peligrosas siempre
marcada con el símbolo de biorriesgo, y colocarlos des
que sea posible. Los desechos químicos sólidos que son
pués en un recipiente a prueba de fugas que sea resis
inadecuados para la incineración se deben enterrar en un
tente a punciones y esté equipado con una tapa sólida
área de desechos. Esta práctica, sin embargo, ha creado
bien ajustada. Todos los recipientes deben ser marcados
un problema ambiental, y en la actualidad hay escasez de
con claridad con la palabra biorriesgo o su símbolo.
sitos seguros.
• Los instrumentos ahusados, como agujas, hojas y
objetos de vidrio, deben ser colocados en recipientes
D esechos radiactivos especiales resistentes a la punción antes de colocarlos
La manera de usar y eliminar isótopos está estrictamente dentro de la bolsa y el recipiente.
regulada por la N uclear Regulatory Commission (NRC), y • Las agujas no deben ser transportadas, volverse a tapar,
depende del tipo de desecho (soluble o no soluble), su doblar o romper a mano.
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media • Los residuos biomédicos deben ser eliminados por
de los isótopos en cuestión. El funcionario de seguri medio de uno de los procedimientos recomendados.
dad de radiación debe ser consultado siempre acerca de • El material potencialmente biopeligroso, como la san
las políticas relacionadas con la eliminación de desechos gre o productos sanguíneos y desechos de laboratorio
radiactivos. Muchos laboratorios clínicos transfieren los contaminados, no se pueden desechar de modo directo.
materiales radiactivos a un receptor autorizado para que Los desechos combustibles contaminados se pueden
se encargue de eliminarlos. incinerar. Los residuos no combustibles contaminados,
como el material de vidrio, se deben meter a autoclave
D esechos biopeligrosos antes de eliminarlos. Se debe prestar atención especial
a la eliminación de jeringas, agujas y vidrio roto que
El 2 de noviembre de 1988, el presidente Reagan con también pudieran infligir cortes o punciones accidenta
virtió en decreto la M edical W aste Tracking Act de 1988. les. Se deben usar recipientes apropiados para desechar
Su propósito era a) encargar a la Agencia de protección estos objetos ahusados.
ambiental la responsabilidad de establecer un programa
para seguir la pista de los residuos clínicos desde la gene DOCUM ENTACIÓN E INVESTIGACIÓN
ración hasta la elim inación, b) definir el residuo clínico,
DE ACCIDENTES
c) establecer técnicas aceptables para el tratamiento y
disposición y d) establecer un departamento con ju risd ic Cualquier accidente que conlleve lesiones personales,
ción para hacer cumplir las nuevas leyes. Varios estados incluso menores, se debe reportar de inmediato a un super
han puesto en práctica las directrices federales e incor visor. Bajo las normas de la OSHA, se pide a los patrones
porado requisitos adicionales. Algunas de las entidades que mantengan registros de lesiones y enfermedades ocu-
que abarcan las reglas son cualquier instalación relacio pacionales el tiempo que dure el empleo más treinta años.
nada con la atención de la salud, incluso, pero no nada Los requisitos para mantener los registros incluyen un
más, centros quirúrgicos ambulatorios; bancos y centros primer informe de lesión, un informe de investigación del
de extracción de sangre; clínicas, entre otras las médi accidente y un resumen anual que se registra en el histo
cas, dentales y veterinarias; laboratorios de investigación rial de lesiones de la OSHA (forma 300).
clínicos, de diagnóstico, patológicos o biom édicos; hos El primer informe de lesión se emplea para notificar a
pitales; instalaciones de atención de largo plazo; centros la compañía aseguradora y al departamento de recursos
de emergencia menores; clínicas de salud ocupacional y humanos o de relaciones del empleado que ocurrió una
laboratorios clínicos; y consultorios de médicos y den lesión en el lugar de trabajo. Por lo general, el empleado
tistas. y el supervisor completan el informe, que contiene infor
Los residuos clínicos se definen como un desecho especial mación sobre el patrón y la persona lesionada, así como la
de las instalaciones de atención de la salud y además como hora y el lugar, causa y naturaleza de la lesión. Se firma y
desecho sólido que, si se maneja o trata de manera inapro se pone fecha al informe; luego, se envía al gerente de ries
piada, “podría transmitir enfermedades infecciosas” (para gos de la institución o al representante de la aseguradora.
más información, consulte el sitio Web de JCAHO: www. El informe de investigación debe incluir información
jcaho.org). Incluyen desechos animales, sangre residual y acerca de la persona lesionada; una descripción de lo que
productos sanguíneos, desechos microbiológicos y objetos sucedió; la causa del accidente (ambiental o personal);
46 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
factores contributivos; testigos; la naturaleza de la lesión, tection o f L aboratory W orkers from Instrument B iohazards
y acciones que se emprenderán para evitar una recurren and Infectious D isease Transmitted by Blood, Body Fluids
cia. La persona que realiza la investigación debe firmar y and Tissue, norma aprobada M29-A2 (NCCLS).
fechar este informe.
Cada año se debe completar y enviar un registro y RESUM EN
resumen de las lesiones y enfermedades ocupacionales al
Departamento del Trabajo de Estados Unidos, Oficina de Las reglas de seguridad fundamentales del laboratorio
Estadísticas Laborales (registro de lesión OSHA No. 300). clínico son desarrollar la previsión y percepción de acci
La forma estandarizada demanda información similar al dentes, usar el sentido común y desarrollar y practicar lo
primer informe de lesión y al informe de investigación del siguiente:
accidente. Se debe informar acerca de toda muerte ocu- 1. Buen com portam iento y hábitos personales.
pacional, enfermedad ocupacional no fatal, exposición Usar la indumentaria y ropa de protección adecuadas.
biológica o química y lesión ocupacional no fatal que Sujetarse el pelo largo.
conlleve la pérdida de conciencia, restricción de trabajo No comer, beber o fumar en el área de trabajo.
o movimiento, transferencia a otro trabajo o tratamiento Nunca pipetear con la boca.
médico (otro que no sea primeros auxilios). Lavarse las manos con frecuencia.
Debido a que es importante determinar por qué y cómo 2. Buen mantenimiento.
ocurrió un accidente, se debe llevar a cabo una investi Mantener las áreas de trabajo libres de sustancias quí
gación al respecto. La mayor parte de los accidentes se micas, material de vidrio sucio, etcétera.
pueden atribuir a dos causas fundamentales: ambientales Almacenar de manera adecuada los productos químicos.
(condiciones inseguras) o personales (actos inseguros). Etiquetar los reactivos y las disoluciones.
Los factores ambientales incluyen salvaguardas inade Colocar señales de advertencia.
cuadas, uso de equipo inapropiado o defectuoso, riesgos 3. Buena técnica de laboratorio.
relacionados con la ubicación o mal mantenimiento. Los No operar equipo nuevo o desconocido hasta haber
factores personales incluyen indumentaria de laboratorio recibido la instrucción y autorización.
inadecuada, falta de habilidades o conocimiento, condi Leer todas las etiquetas e instrucciones con deteni
ciones específicas física o mentales, y actitud. La m oti miento.
vación positiva del empleado es importante en todos los Usar el equipo de seguridad personal provisto.
aspectos de la promoción de la seguridad y prevención de Para el manejo seguro, uso y eliminación de productos
accidentes. químicos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Tiene una importancia particular que la autoridad apro Aprenda los procedimientos de emergencia y familiarí
piada sea notificada de inmediato si algún individuo sufre cese con la ubicación de salidas de incendios, extinto
una punción de aguja en la recolección de sangre o una res de fuego, mantas, etcétera.
cortadura durante el procesamiento o manejo posterior de Sea cuidadoso al transferir productos químicos de un
la muestra. Para un resumen de las recomendaciones para recipiente a otro, y añada siempre el ácido al agua de
protección de trabajadores de laboratorio, refiérase a Pro- manera lenta.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuál de las siguientes normas requiere que las HDSM 3. El equipo de protección personal (EPP) adecuado
sean accesibles a los empleados que tienen contacto en el laboratorio de química para pruebas de rutina
con un compuesto peligroso? incluye:
a) Norma de Patógenos Llevados en la Sangre. a) Respiradores con filtro HEPA.
b) Norma de Comunicación de Riesgos. b) Guantes con mangas ahuladas.
c) Regulaciones de CCE. c) Lentes de seguridad para individuos que no usan
d) Norma de Equipo de Protección Personal. lentes de contacto.
d) Bata de laboratorio impermeable, protección para
2. Los productos químicos se deben almacenar:
los ojos y la cara y guantes desechables apropiados.
a) En orden alfabético para facilidad de acceso.
b) Dentro de un gabinete con ventilación apro 4. Un incendio causado por un líquido inflamable se
piada. debe extinguir mediante ¿qué tipo de extintor?
c) Según sus propiedades quím icas y clasifica a) Halógeno.
ción. b ) Clase B.
d) Dentro de una campana de extracción, si se libe c) Agua a presión.
ran vapores tóxicos al abrirlos. d) Clase C.
CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 47
5. De lo que se menciona a continuación, ¿cuál es el medio c) Posición o postura, fuerza aplicada y frecuencia
apropiado de eliminación para el tipo de desecho? de la repetición.
a) Verter el xileno al sistema de drenaje. d) Fatiga, torpeza y falta de coordinación.
b) Desecho microbiológico mediante esterilización
7. De lo siguiente, ¿cuáles son ejemplos de radiación no
con vapor.
ionizante?
c) Mercurio mediante entierro.
a) Rayos gamma y X.
d) Desechos radiactivos mediante incineración.
b) Luz ultravioleta y microondas.
6. ¿Cuáles son los principales factores que contribuyen c) Radiación alfa y beta.
a lesiones repetitivas por distensión? d) Radiación de neutrones.
a ) Falta de atención de parte del laboratorista.
b) Temperatura y vibración.
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico Describir las fases preanalítica y posanalítica del
podrá: aseguramiento de la calidad.
• Definir los siguientes términos: aseguramiento de Determinar si hay una tendencia a un cambio,
la calidad, control de calidad, control, estándar, dados los datos de laboratorio.
exactitud, precisión, estadística descriptiva, esta Analizar la función de los trabajadores del labora
dística inferencial, intervalo de referencia, error torio clínico en las pruebas en el lugar de atención.
aleatorio, error sistemático, dispersión, comproba Describir las características importantes y requisi
ción delta e intervalos de confianza. tos de quienes realizan el examen en el lugar de
• Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad, atención.
eficiencia y desviación estándar. Explicar los procesos relacionados con la selección
• Evaluar datos de laboratorio por medio del siste y evaluación del método.
ma multirreglas para control de calidad. Explicar los programas de examen de capacidad en
• Graficar los datos y determinar errores constantes el laboratorio clínico.
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.
48
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 49
T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________
no paramétricas. Las desviaciones pequeñas respecto de las res en uno de los extremos de la distribución. (Un ejemplo
distribuciones gaussianas no afectan de manera grave los de una distribución sesgada se muestra en la fig. 3-9.)
resultados de las pruebas estadísticas paramétricas. El tipo Otro tipo de gráfica es el histogram a d e frecuen cias acu
más común de desviación respecto de la distribución gaus- muladas. En esta gráfica, el número de observaciones que
siana en las observaciones de laboratorio clínico es el sesgo, son menores o iguales a una cierta observación se grafi-
o la presencia de números de observaciones cada vez mayo can contra el valor de esa observación. En la figura 3-3
30 _
20
10 10
0 i.
84 86 90
n
94 98
i m lll.l
i i i i i i i i i i ■I . , 8 M.
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
i ■
85 90 100 110 120 130 140 150
A Concentración de ATT (p) B Concentración de ATT (p)
FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).
CAPITULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 51
nZx - (2 x ,r
Por lo general, se emplean otras tres medidas de ubica S= J " ' ' ' T (Ec. 3-3)
ción: mediana, moda y percentil. La m ediana es el valor de \ n (n - l)
la observación que divide las observaciones en dos grupos, Esta ecuación se emplea con frecuencia en los progra
cada uno con números iguales de observaciones. Los valo mas de computadora para reducir al mínimo el tiempo de
res de un grupo son más pequeños que la mediana, y los cálculo. Otra forma de expresar s es en términos del coefi
del otro son más grandes. Si las observaciones se disponen ciente de variación (CV), que se obtiene al dividir s entre
en orden creciente y hay un número impar de observacio la media y multiplicar por 100 para expresarlo como un
nes, la mediana es la observación media. Si hay un número porcentaje:
par de observaciones, la mediana es el promedio de las dos
observaciones intermedias. lOOs
La m oda es la observación más frecuente. Para los datos C V (% ) = (Ec. 3-4)
de ATT, la media es 111.6, la mediana 112 y la moda 110
52 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
EI x, —x I
DAM = (Ec. 3-5)
Glucosa
La desviación estándar de la m edia, llamada también
FIGURA 3-4. Histograma de frecuencia gaussiana idealizado de
error estándar de la m edia (EEM ), se calcula de la siguiente
valores de control de glucosa con una media de 120 y desviación
estándar de 5 mg/dl. Los porcentajes indican el área bajo la curva
ecuación, en la que n representa el número de observacio
acotada por los límites ± 1, ±2 y ±3. nes promediadas para calcular la media:
y = 1.0116X - 0 .0 0 7 1
R2 = 0.9948
FIGURA 3-5A. Presentación gráfica de ISTAT contra Hitachi del laboratorio central de un experimento de comparación
de métodos. El potasio medido mediante el analizador Hitachi 917 (muestra de plasma) se compara con el potasio medido
por el analizador ISTAT (sangre completa). Las muestras de sangre completa se obtuvieron del departamento de urgencias,
fueron transportadas al laboratorio de química donde las muestras de sangre completa se mezclaron con pares de alícuo
tas extraídas, una para la prueba con ISTAT y la otra separada en plasma para análisis con el analizador Hitachi.
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 53
que la media de una muestra grande esté más cerca de la manera previa. Además, es posible observar con facilidad
media de una muestra pequeña. las diferencias dependientes de la concentración.
En la figura 3-5A, la concordancia entre los dos méto
Estadísticas descriptivas d e gru p o s dos se puede estimar a partir de la recta que m ejor se ajus
ta a los puntos. Mientras que la estimación visual se puede
d e observaciones en p a res
usar para dibujar la recta, el uso de una técnica estadística,
Quizá el paso más informativo en la evaluación de un nue
análisis de regresión lineal, dará como resultado una elec
vo método analítico es el experimento de comparación de
ción imparcial de recta, y proporcionará al trabajador de
métodos, en el que las muestras de pacientes se miden
laboratorio medidas de ubicación y dispersión para la rec
con el método nuevo y el viejo, o comparativo.1 Los datos
ta. La recta que pasa por los datos tendrá la ecuación de
obtenidos de esta comparación constan de dos mediciones
para cada muestra de paciente. La graficación es la forma y = mx + y 0 (Ec. 3-7)
más simple de ver y resumir los datos de comparación del
método por pares. Por convención, los valores obtenidos La pendiente de la recta será m; el valor de la ordenada
con el método viejo (comparativo) se grafican en el eje x al origen y (el valor de y en x = 0) será yQ. Si hay con
y los valores obtenidos con el método nuevo (prueba) se cordancia perfecta entre los dos métodos, cada valor del
grafican en el eje y. En la figura 3-5A se muestra una grá método de prueba será idéntico al valor del método com
fica de las determinaciones de potasio llevadas a cabo con parativo. La ecuación de esta relación perfecta sería y = x,
dos instrumentos diferentes: a) el Hitachi 917, en el que con m igual a 1 y y0 igual a 0. En la figura 3-6A se muestra
se analizan muestras de plasma de pacientes graficadas en esta concordancia perfecta; y en la figura 3-6B la situación
el eje x; y b) un analizador que se emplea en el lugar de en la que los valores del método de prueba son de manera
la atención, el ISTAT, con el que se analizan muestras de congruente más altos que los del método comparativo. La
sangre completa graficadas en el eje y. Hay una relación m ejor recta por los datos aún tiene una pendiente de 1
lineal entre los dos métodos en el intervalo total de valo pero una ordenada al origen de 5.0. En la figura 3-6C se
res de potasio. Hay otro método para ver estos pares de observa la situación en la que los valores del método de
datos. En la figura 3-5B se muestra una gráfica en la cual prueba son mayores que los valores del método compara
las diferencias entre los valores del método comparativo y tivo para concentraciones distintas de cero; la pendiente
el de prueba se grafican contra el valor del método compa es mayor que 1 (1 .1 ), pero la ordenada al origen y es 0.
rativo. Esta gráfica se conoce también como diagrama de Para concentraciones crecientes, hay diferencias mayores
Altman-Bland.3 Este método permite la comparación sim entre los valores de prueba y comparativo. En la figura
ple de las diferencias con límites máximos establecidos de 3-6D, la ordenada al origen y es aún 0 y la pendiente es
2.000
1.500
1.000
o
£
E
0.500
o
ro
I
0 0.000
"0 *
*
< -0.500
I—
CO
0
-o
* -1.000
-1.500
-2.000
2 4 6
FIGURA 3-5B. Gráfica de diferencias Altman-Bland que muestra las diferencias entre el potasio
de ISTAT y Hitachi 917 contra el potasio de Hitachi 917.
54 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
160 160
CO
0
120 - t 120 -
y 0 •' í
y "O
80 _ -g 80 — •* i
N 35 o N = 35
Pendiente = 1.0 '0 Pendiente =1.0
40 Yo=0.0 40 - . ' Yc=5
Sy/X= 0.0 Sy/, = 0.0
l i l i I 1 1 1
40 80 120 160 40 80 120 160
A Método comparativo B Método comparativo
160
to 160
a>
120 I 120 -
0)
-o y'
80 € 80
N = 35 o N = 35
Pendiente = 1.1 •o Pendiente=0.9
40 Yo=0.0 40 Yo=0.0
Sy/X=0.0 Sy;x=0.0
l i l i I I I 1
40 80 120 160 40 80 120 160
Método comparativo D Método comparativo
* 160
co — 160 —
_Q 03
0 jQ
0
1 120
0
1 120
"O 0
T3
opc
■8 80 - —
oo
O
o N = 35 • ' N = 35
-o Pendiente=1.0 '0 Pendiente =1.0
2 Yo=0.0 Yo=0.0
40 2 40
Sy/X=2 S y/X= 5.0
I I I I ...1... .......I
....X ........... i . .....
40 80 120 160 40 80 120 160
Método comparativo Método comparativo
FIGURA 3-6. Experimentos de comparación de métodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.
menor que 1 (0 .9 ), se observa que los valores del método la recta. Para los puntos (x p y (), (x 2, y,),..., (x , (xn,
de prueba son menores que los del método comparativo y j , la ecuación de la pendiente de la recta de regresión es
para los valores distintos de cero.
I Xxi - x ) ( y i - y )
El análisis de regresión lineal suele proporcionar esti- m = ----- —
maciones no sesgadas de la pendiente y la ordenada al ori- Z(x¡ - 3c)2
gen y. En la regresión lineal, la recta del m ejor ajuste es n^x ,, __ ^ ^
la que reduce al mínimo la suma de los cuadrados de las = -------by-------
distancias verticales de los puntos observados a partir de riLx~ —( l x ¡ )
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 55
La ordenada al origen, y, se calcula de m y las inedias de métodos: aleatorio y sistemático. El error aleatorio se
de x. y y:. presenta en todas las mediciones; puede ser positivo o
negativo; y se debe al instrumento, operador, reactivo y
variaciones ambientales. La medición de dispersión sy/x
provee una estimación del error aleatorio. El error sistem á
= y - mx (Ec. 3-9) tico es un error que influye en las observaciones de manera
consistente en una dirección. A diferencia del error alea
En la regresión lineal se supone que no hay error de torio, el sistemático no debe estar presente en un método.
medición en el método comparativo, y que la dispersión Las medidas de ubicación, la pendiente y la ordenada al
de los puntos en torno a la recta de regresión se debe a origen, proporcionan medidas del error sistemático.
errores aleatorios en el método de prueba. La dispersión Debido a que s /x es una estimación de la desviación
de los puntos respecto a la recta de regresión se denomina estándar respecto a la recta de regresión, los límites esta
desviación estándar de la recta de regresión y se abrevia sy/x. dísticos se pueden calcular para cualquier punto sobre la
Otro nombre para esta dispersión es el error estándar de recta. Los límites de 95% para cualquier valor de y en la
la estimación. Se calcula por medio de la siguiente ecua recta de regresión son y ± 1.96sy/x. Si mx + y0 se sustituye
ción: por y (ec. 3 -7 ), entonces los límites de 95% son mx + y g
± 1.96sy /x,.
Hay dos tipos de error sistemático: constante y pro
porcional. El error sistem ático constante existe cuando hay
una diferencia constante entre los valores del método de
Las gráficas de comparación de métodos de la figura prueba y el método comparativo sin importar la concen
3-6E y F muestran la influencia de la mayor dispersión de tración. En la figura 3-6B, hay una diferencia de 5 entre los
puntos cerca de la recta de regresión. En la figura 3-6E y F, valores del método de prueba y los del comparativo. Esta
el valor de 2 o 5, respectivamente, se sumó de forma alter diferencia constante, reflejada en la ordenada al origen,
nativa a, o se restó de, los valores de y en la figura 3-6A. La se llama error sistem ático constante. El error proporcional
pendiente y la ordenada al origen no cambiaron. Sólo sy/x existe cuando las diferencias entre los valores del método
se incrementó a 2 o 5, respectivamente. de prueba y el comparativo son proporcionales a la con
El coeficiente de correlación r es una medida de la fuerza centración del analito. En la figura 3-6C y D, la diferencia
de la relación entre las variables y y x. El coeficiente de entre el método de prueba y el comparativo es proporcio
correlación puede tener valores de - 1 a +1, donde el signo nal a la concentración medida. Esta diferencia, indicada
indica la dirección de la relación entre las dos variables. por una pendiente diferente de la unidad, se debe al error
Una r positiva indica que ambas variables aumentan o dis sistemático proporcional.
minuyen, mientras que una r negativa indica que cuando
se incrementa una variable, la otra disminuye. Un valor de
Estadísticas inferenciales
r igual a cero no indica relación. Un valor de 1.0 indica una
relación perfecta. La ecuación usual para el cálculo de r es Las pruebas estadísticas inferenciales descritas en este
capítulo se emplean para comparar las medias o desviacio
I nZxiy i - Y XiZyi nes estándar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y¡ )2 ] (Ec 3' 11) por Gosset en 1908, se emplea para determinar si hay una
diferencia importante estadística entre las medias de dos
Aunque muchos laboratoristas igualan valores positi grupos de datos. La prueba F se emplea para determinar
vos altos de r (0.95 o más alto) con concordancia excelen si hay una diferencia importante desde el punto de vista
te entre los métodos de prueba y comparativo, la mayor estadístico entre las desviaciones estándar de dos grupos
parte de las comparaciones de química clínica deben tener de datos. Ambas pruebas tienen utilidad limitada en estu
coeficientes de correlación mayores que 0.98. El valor dios de evaluación de métodos.
absoluto del coeficiente de correlación se puede incre Para ambas pruebas, se calcula una estadística y luego se
mentar de manera significativa al ampliar el intervalo compara con los valores críticos encontrados en las tablas
de muestras comparadas. No obstante, el coeficiente de F y t de libros de estadística. Los valores críticos definen el
correlación tiene un uso. Cuando r es menor que 0.99, el nivel de significación o la probabilidad de que las diferen
uso de la fórmula de regresión da como resultado una esti cias se deban al azar. Por convención, se dice que la prue
mación de la pendiente que es demasiado pequeña y una ba t o F es estadísticam ente im portante si la probabilidad de
ordenada al origen y que es demasiado grande. Waakers y la diferencia que ocurre debido al azar es menor que 5%. Si
asociados han recomendado que si r es menor que 0.99, la probabilidad de la diferencia que ocurre debido al azar
se deben usar otras estadísticas de regresión para obtener es mayor que 5%, entonces se dice que la diferencia no es
estimaciones más reales de la regresión, pendiente y orde im portante estadísticam ente. Mientras menor sea la proba
nada al origen y .2'4 bilidad, más importante es la diferencia desde el punto de
El error toma en cuenta la diferencia entre los resul vista estadístico. Por ejemplo, una diferencia que ocurre
tados del método comparativo y el de prueba. Dos clases 1% del tiempo debido al azar tiene mayor significado que
de error se miden en los experimentos de comparación una que ocurre 5% debido al azar.
56 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
CUADRO 3-2. VALORES DE t CRÍTICOS valor de £, el médico debe usar la tabla de valores críticos
de un extremo.
NIVEL DE SIGNIFICACIÓN DE DOS EXTREMOS DE UN EXTREMO
En química clínica, la prueba t se aplica algunas veces
5% (0.05) 1.96 1.64 a datos de comparación de métodos obtenidos midiendo
1% (0.01) 2.58 2.33 muestras de pacientes mediante los métodos de prueba y
comparativo. Los valores medidos se promedian para cada
método, y se aplican a los promedios de pruebas de diferen
cia estadísticamente significativa. Si x. y y. son los valores
obtenidos mediante métodos comparativos y de prueba,
Para aplicar la prueba £, se calcula y compara la estadís
respectivamente, el valor de £para un grupo de observacio
tica £ con una tabla de valores de £ críticos para niveles de
nes en pares (x^yq), (x2,y 2),..., (x.,yq),..., (xn,y n) es
significación y grados de libertad seleccionados. Los valo
res de £ se deben obtener de la tabla de £ si se promedia
un número pequeño de observaciones (30 o menos). Si
n
se promedian más de 30 observaciones, los valores críti
cos son casi independientes del número de observaciones sd /V^
y dependen principalmente del nivel de significado. Los : sesgo / ( s , / V ñ) (Ec. 3-13)
valores críticos listados en el cuadro 3-2 se podrían usar si
se promedian más de 30 observaciones. El numerador de la expresión es la diferencia entre la
Si la estadística £ calculada pasa del valor crítico, enton media del métodos de prueba (Xy/n) y la media del m éto
ces se dice que existe una diferencia significativa. Mientras do comparativo (Xx7n). Esta diferencia entre las medias se
más grande sea la diferencia, mayor será la estadística £ y llama sesgo. El símbolo sd representa la desviación están
menor la probabilidad de que la diferencia se deba al azar. dar de las diferencias:
Los valores críticos de un extremo se emplean para probar
si una media de un grupo de números es significativamen ^ _ /Xlyq - x ¡ —sesgo]
te mayor o menor que la otra media. Los valores críticos (Ec. 3-14)
n —1
de dos extremos se emplean para probar si las medias son
diferentes.
La ecuación 3-13 muestra que el valor de £ es el sesgo,
En su aplicación más simple, la prueba £ se emplea para o diferencia de las medias, dividido entre el error estándar
determinar si la media de un grupo de datos ( 3c ) es dife de la media. Westgar y otros, y Westgard y Hunt han mos
rente de la media verdadera (abreviada como M ). La ecua trado que la interpretación de la prueba £ sin considerar sd
ción para el cálculo de la estadística £ es
y n podría ser engañosa.5,6 Un sesgo estadísticamente sig
nificativo podría existir entre los métodos, pero su tamaño
| x-M |
£= podría ser significativo desde el punto de vista clínico. Se
s /\ fñ recomienda al usuario comprobar que el sesgo tiene signi
ficación clínica y estadística.6 A veces, el sesgo y sd pueden
Grados de libertad = n - 1 (Ec. 3-12)
ser grandes clínicamente, pero el valor de t resultante pue
de ser pequeño. Al interpretar los resultados de la prueba
El valor £ es el valor absoluto de la diferencia de la
£, todos los términos, sesgo, sd y el valor de £ se deben
media verdadera y la media de los datos dividida entre el
evaluar de manera crítica.
EEM. Por ejemplo, si la media de un grupo de mediciones
La segunda prueba estadística inferencial, la prueba F,
de control de calidad de glucosa fue evaluada estadísti
ha sido empleada para comparar los tamaños de las des
camente y mostró ser diferente del valor medio usual, se
viaciones estándar de los dos métodos. Para calcular la
emplearían los valores £ críticos de dos extrem os. Si la
estadística F, el cuadrado de la desviación estándar más
£ calculada fuera menor que 1.96, entonces la diferencia
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviación
entre las medias no sería considerada significativa al nivel
estándar más pequeña (ss).
5%. Un valor de £ entre 1.96 y 2.58 indica una diferencia
estadísticamente significativa; tal diferencia ocurriría debi
do al azar, con una probabilidad entre 1 y 5%. Una dife F= (Ec. 3-15)
rencia con un valor £ mayor que 2.58 es más significativa (s,) 2
y tiene menos de 1% de probabilidad de ocurrir debido al
azar. La mayor parte de los programas de hojas de cálculo Al igual que la prueba £, la estadística F se compara
proveen la prueba £ y el nivel de significación. entonces con los valores de F críticos en tablas estadísticas
Los valores críticos de un extremo se emplearían para que se tabulan mediante grados de libertad y nivel de sig
determinar si la media de un grupo de datos es signifi nificación. Debido a que la prueba F provee información
cativamente mayor o menor que la media verdadera. Por acerca de la significación estadística pero no la significa
ejemplo, es posible que un médico de laboratorio tenga ción clínica, Westgard y Hunt recomiendan que el valor de
varios valores de colesterol de un paciente y desee deter F no se debe usar como un indicador de aceptabilidad de
minar si estos valores son significativamente mayores que una prueba.6 Más bien, la aceptabilidad debe depender del
el límite superior de aceptabilidad. Después de calcular el tamaño de un error aleatorio.
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 57
con la edad y el sexo (como el sodio). Un analito, como la entonces para excluir al donador o para explicar un valor
creatina cinasa, en el que hay diferencias sustanciales entre anormal; por ejemplo, una concentración elevada de CK en
varones y mujeres, requeriría muestrear al menos 120 varo un atleta en entrenamiento. Si se desea un alcance normal o
nes y 120 mujeres. Si se desearan los intervalos de referencia un intervalo de referencia relacionado con la salud, se debe
para varones y mujeres desde el nacimiento hasta 70 años excluir a embarazadas y a personas con enfermedad cró
de edad, y si cada categoría de edad se iguala a un intervalo nica o aguda. Se debe instruir a los donadores acerca de la
de 10 años, entonces el número mínimo de individuos por preparación antes de la recolección de la muestra. Por lo
probar sería 100 individuos X 2 sexos X 7 clasificaciones general se requieren las muestras en ayuno, en cuyo caso
de edad, o 1400 individuos. El examen sistemático de tal el donador debe recibir instrucciones de no comer después
cantidad de individuos es casi siempre prohibitivo. Wins- de las 10 p.m. y beber líquidos descafeinados no calóricos
ten11 ha sugerido que se empleen cuatro categorías de edad: antes de la extracción de sangre. Se deben tomar muestras
recién nacidos, prepúberes, poblaciones de adultos (pospú- a todos los donadores de un modo similar, y el flebotomista
beres y premenopáusicas) y adultos de mayor edad (varones debe tener cuidado de no aplicar el torniquete por más de
mayores de 60 años y mujeres posmenopáusicas). Aunque un minuto. Es necesario notar que muchos analitos (p. ej.,
estas divisiones no son óptimas, reducen el número de cate hierro, ACTH [hormona adrenocorticotrópica] y cortisol)
gorías probadas. La dependencia de fosfatasa alcalina con la muestran variaciones diurnas significativas. Es necesario
edad (fig. 3-7) indica que, a menos que haya más estratifica controlar el tiempo de muestreo para estas sustancias.
ción de fosfatasa alcalina por edad, el intervalo de referencia Las muestras obtenidas se deben etiquetar y manejar
prepuberal puede ser limitado en utilidad. de la misma manera que las regulares. Los instrumentos
Los estudios de intervalo de referencia en niños sanos empleados para analizarlas deben estar funcionando bien.
son limitados debido al dolor psicológico y físico de la fle De manera ideal, se deben tomar muestras y analizar no
botomía. Muchos de esos estudios se realizan en pacientes más de 5 a 10 individuos diarios. Con este análisis de más
pediátricos para quienes las muestras de suero y plasma ya largo plazo, el alcance normal reflejará el estado a largo pla
están disponibles. Desafortunadamente, las enfermedades zo de control analítico. El análisis sobre un período corto
y tratamientos de estos niños pueden dar como resultado puede introducir cam bios en el alcance de referencia debi
cambios sistemáticos en sus datos de laboratorio. El uso do a diferencias transitorias de instrumento o reactivo.
de estos datos de laboratorio puede resultar en intervalos
de referencia erróneos. Debido a que pocos centros pue A n álisis estadístico de los datos del
den emprender estudios sistemáticos de intervalos de refe
intervalo de referencia
rencia en recién nacidos y niños sanos, se recomienda que
los valores de referencia publicados sean usados y com D efinición riguro sa del intervalo d e referen cia
parados de manera crítica con los valores de referencia de El análisis de la gran cantidad de datos derivados de estu
adultos del laboratorio clínico. Soldin y cois.12 y M eites13 dios de intervalos de referencia solía ser muy laborioso.
han compilado valores de referencia para pacientes pediá En la actualidad esta tarea se simplifica por el uso de hojas
tricos en monografías completas. de cálculo o programas estadísticos de microcomputado-
ras de fácil acceso. Los datos de prueba se introducen pri
Recolección de datos para estudios de mero a la computadora junto con los demográficos de los
intervalo de referencia donadores, como código identificador, sexo y edad. Lue
go, se grafican los histogramas de frecuencia para todas
Si se quiere que la utilidad de los datos de intervalo de las pruebas. Los resultados para individuos con datos de
referencia sea máxima, la población de referencia debe laboratorio atípicos deben ser enviados a sus médicos. Si
estar compuesta de individuos con buena salud. Los se conoce la razón de los resultados atípicos (p. ej., la alta
empleados del hospital son los individuos saludables más concentración de CK en el atleta), se deben eliminar éstos
al alcance para estudios de intervalo de referencia pero, del análisis posterior.
desafortunadamente, hay un sesgo de muestreo, ya que la Hasta casi 1990, la práctica normal era elaborar las grá
población está compuesta sobre todo de mujeres jóvenes y ficas de los datos del intervalo de referencia como histogra
de mediana edad. Con frecuencia se debe dedicar un gran mas de frecuencia acumulada en papel de probabilidad, y
esfuerzo para reclutar suficientes adultos varones. Una vez luego derivar intervalos de referencia a partir de la gráfica de
que se identifica la población de referencia, se debe redac probabilidad. En la figura 3-2 se muestran histogramas de
tar y presentar una forma de consentimiento al comité de frecuencia de ATT. En la figura 3-3 se muestra el histograma
experimentación con humanos o a la junta de revisión ins de frecuencia acumulada de ATT por medio de una escala
titucional del hospital a fin de que se pueda reclutar a los lineal para el eje y. En la figura 3-8 se muestra un histogra
voluntarios para donación de sangre u otras muestras. ma de frecuencia acumulada para ATT graficado en papel
De manera ideal, los posibles donadores deben ser entre de probabilidad. Las gráficas de probabilidad de frecuencia
vistados para reunir los siguientes datos: edad, sexo, estado acumulada hacen lineales las distribuciones gaussianas y
de salud, nivel de actividad, estatura y peso, consumo de permiten trazar la mejor recta por los puntos. La mayor par
alcohol, uso de fármacos (incluso anticonceptivos orales), te de los datos de intervalo de referencia han sido emplea
antecedentes en relación con el hábito de fumar y etapa del dos para determinarlo, y se reduce el efecto de los valores
ciclo menstrual. Estos datos de entrevista se pueden usar atípicos. Los límites externos de 2.5 y 97.5% de la población
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 59
99 99
98
98
95
95
90
90
-§80
03 « 80
¡7 0 ■o
o 60 « 70
ro 50 I 60
o
CD
40 I 50
>30 ro 40
o
: 20 g 30
10
£
| 20
5 10
2 5
1
2
10 20 30 40 50
Validación del intervalo d e referen cia La especificidad de una prueba se define como la pro
Muchos laboratorios carecen de recursos adecuados para porción de individuos sin la enfermedad con resultados de
llevar a cabo estudios de intervalos de referencia rigurosos prueba negativos para la enfermedad. La especificidad (%)
desde el punto de vista estadístico. Incluso sin los pasos de se define como sigue:
introducción y análisis de datos, el reclutamiento y el mues-
treo de un mínimo de 120 individuos es demandante. La 100 x el número de individuos
mayor parte de los fabricantes de analizadores de labora sin la enfermedad con una
torio clínico proporcionan intervalos de referencia para los prueba negativa
Especificidad (%) = (Ec. 3-17)
analitos medidos con sus reactivos. Un laboratorio no nece número total de individuos
sita elaborar su propio intervalo de referencia para un nuevo
examinados sin la enfermedad
analizador y reactivos. Más bien, necesita hacer un estudio de
validación mucho más pequeño descrito en el mismo docu
De manera ideal, la sensibilidad y la especificidad deben
mento de la NCCLS C28-A.14 Sólo se requieren muestras de
ser cada una de 100%. La sensibilidad y especificidad de
20 individuos de referencia para análisis en un instrumento
una prueba dependen de la distribución de los resultados
de prueba, si el laboratorista determina que el instrumen
de la prueba para individuos enfermos y no enfermos, y
to de prueba y la población de individuos son similares a
también de los valores de prueba que definen los niveles
los descritos en las instrucciones del fabricante. Los límites
anormales. En la figura 3-13 se muestran los histogramas
de referencia de 95% que describe el fabricante podrían ser
de frecuencia de antígeno especifico de próstata (PSA)
considerados válidos si no más de 2 a 20 individuos exa
de dos poblaciones de pacientes. Estas dos poblaciones
minados quedan fuera de los límites descritos originales. Si
son subconjuntos de un grupo de 4 9 6 2 varones volunta
tres o más resultados de prueba están fuera de estos límites,
rios, con edades de 50 años o más en quienes se evaluó la
es necesario obtener otras 20 muestras de referencia; si no
presencia de cáncer de próstata mediante examen rectal
más de dos de estos nuevos resultados están fuera de los
digital de la próstata y una medición de PSA.16 De estos
límites del fabricante, entonces se pueden usar los límites
voluntarios, 770 tuvieron hallazgos anormales. El histo
del fabricante. Si fracasa el segundo intento en la validación,
grama de frecuencia superior representa el subconjunto de
el laboratorista debe examinar de nuevo el procedimiento
578 pacientes con valores de PSA anormales o exámenes
analítico e identificar las diferencias entre la población del
rectales digitales anormales a quienes se les practicó una
laboratorio y la que usó el fabricante para la información del
biopsia para determinar cáncer de próstata y se encontró
instructivo. En caso de no identificar diferencias, podría ser
que no tenían la enfermedad. El histograma de frecuen
necesario que el laboratorio lleve a cabo el estudio completo
cia inferior representa el subconjunto de 192 pacientes
de intervalos de referencia con 120 individuos.
con valores de PSA anormales o exámenes rectales digi
tales anormales a quienes se les practicó una biopsia y se
EFICACIA DEL DIAGNÓSTICO encontró que tenían cáncer de próstata. Se puede ver que,
El material de esta sección permite al lector analizar los aunque los pacientes con carcinoma de próstata tienden a
datos de prueba del paciente, y calcular la sensibilidad tener valores más altos de PSA, hay gran cantidad de tras
diagnóstica y especificidad y el valor predictivo de una lape entre las dos poblaciones.
prueba. El lector también podrá comparar las eficacias La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular
diagnósticas de varias pruebas de laboratorio y determinar para cualquier valor de PSA. Si los valores altos de PSA se
usan para indicar la presencia de enfermedad (es decir, si
la prueba más útil.
los valores que pasan de 35 ng/ml se emplean para indicar
cáncer de próstata), entonces la especificidad de la prueba
Teoría del valor predictivo será 100% (todos los pacientes con cáncer de próstata se
Mientras que los radiólogos de principios de la década clasifican como negativos con la prueba). Sin embargo, la
de 1950 empleaban los términos sensibilidad diagnóstica, sensibilidad es baja (2.6% ); sólo 5 de 192 pacientes con
especificidad y valor predictivo, no fue sino hasta la década carcinoma tienen valores de PSA mayores que 35 ng/ml.
de 1970 que los laboratoristas se familiarizaron con sus La sensibilidad se puede incrementar al disminuir el valor
significados. La sensibilidad diagnóstica no debe confun de prueba. Por tanto, si los valores de PSA mayores que
dirse con la analítica. Para una prueba que se emplea para 4 .0 ng/ml (el límite de referencia superior aceptado) se
diagnosticar determinada enfermedad, la sensibilidad diag emplean para diagnosticar carcinoma, la sensibilidad se
nóstica es la proporción de individuos con esa enferme incrementa a 79%. No obstante, la especificidad disminu
dad que dan positivo con la prueba. La sensibilidad suele ye a 46% . Hay pocas pruebas de laboratorio con sensibili
expresarse como porcentaje: dades y especificidades cercanas a 100%. La sensibilidad y
especificidad de la fracción MB de la creatina cinasa para
100 X el número de individuos el diagnóstico de infarto de miocardio son casi de 95%
i v i , /n/■, enfermos con una prueba positiva cada una. La troponina, aunque con casi la misma sensi
Sensibilidad (%) = ------------------------------------------------
número total de individuos bilidad para diagnosticar infarto de miocardio, tiene una
especificidad mejorada, alrededor de 98%. Las pruebas de
enfermos examinados
embarazo con gonadotropina coriónica humana (hCG) en
(Ec. 3-16) suero y orina empleadas en el laboratorio clínico tienen
62 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
160
140
Hipertrofia prostética benigna
N =578
.2 100
20 30 40 50 60
Antígeno prostético específico
160
140
Carcinoma prostético FIGURA 3-13. Histogramas de frecuen
120 N = 192 cias de resultados de PSA (ensayo Hybritech
Tándem) de pacientes evaluados para
■g 100 posible cáncer de próstata. (A) En la gráfica
C
O superior se muestra el PSA de pacientes a
3 80 los que se les realizó una blopsla sin cáncer
0)
de próstata; (B) la gráfica Inferior muestra
u- 60
el PSA de pacientes con cáncer de próstata
40 detectado mediante blopsia. (Adaptada de
Catalona WJ, Richie JP, deKernlon JB y col.
20 Comparación de la concentración de antí
geno prostático específico en la detección
0 oportuna de cáncer de próstata: curvas
10 20 30 40 50 60 características de operación del receptor. J
B Antígeno prostático específico (ng/ml) Urol 1994; 152:2031.)
sensibilidades que se aproximan a 100%. Muchas pruebas PV“ es la fracción de pruebas negativas que son negativos
tienen sensibilidades y especificidades que son cercanas a verdaderos: PV'a (%) = 100 TN/(TN + FN). La eficiencia de
50%. Galen y Gambino han expresado que si la suma de la un prueba es la fracción de los resultados de prueba que
sensibilidad y especificidad de una prueba es casi 100%, la son positivos verdaderos o negativos verdaderos: eficiencia
prueba no es m ejor que lanzar una moneda al aire.17 (%) = 100(TP + TN)/(TP + TN + FP + FN). Los cálculos de
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular a sensibilidad, especificidad y valores predictivos para PSA
partir de relaciones simples. Los pacientes con enferme que pasan de 4.0 ng/ml se muestran en el cuadro 3-3. Si un
dad que son clasificados de manera correcta mediante una paciente tiene un resultado de prueba negativo, tiene una
prueba como portadores de la enfermedad se llaman posi probabilidad de 87% de no tener cáncer. La probabilidad
tivos verdaderos (TP). Los pacientes sin la enfermedad que de que un paciente tenga cáncer si tiene una prueba posi
son clasificados mediante la prueba como no portadores tiva es bastante baja, alrededor de 33%.
de la enfermedad se llaman negativos verdaderos (TN). Los El valor predictivo de una prueba se puede expresar
pacientes con la enfermedad que son clasificados median como una función de la sensibilidad, especificidad y pre-
te la prueba como libres de la enfermedad se llaman nega valencia de enfermedad, o la proporción de individuos en
tivos fa lso s (FN ). Los pacientes sin la enfermedad que son la población que tienen la enfermedad:
clasificados de manera incorrecta como portadores de la
enfermedad se llaman positivos fa lso s (FP). La sensibilidad prevalencia x sensibilidad
PV = 1------------------------------------- (Ec. 3-18)
se puede calcular a partir de la fórmula 100 TP/(TP + FN). (prevalencia) (sensibilidad) +
La especificidad se puede calcular de 100 TN/(TN + FP). (1 - prevalencia) (1 - especificidad)
Otras tres relaciones son importantes en la evaluación
de pruebas de diagnóstico: valor predictivo de una prue El PV+ para PSA para varias prevalencias y un límite de
ba positiva (PV+), valor predictivo de una prueba negativa 4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se muestran en
(PV~) y la eficiencia. PV+ es la fracción de pruebas positivas el cuadro 3-4. Se puede observar que, incluso en la situa
que son positivos verdaderos: PV+ (%) = 100 TP/(TP + FP). ción en que la enfermedad tiene una prevalencia alta (0.2,
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 63
CUADRO 3-3. CÁ LCU LO D E M U ESTRA DE SEN SIB ILID A D , ESP EC IFIC ID A D , P V , PV Y EFIC IEN C IA
C A LC U LA D A PARA V A LO R ES DE PSA DE > 4 .0 NG/ML
NÚMERO DE PACIENTES CON PSA NÚMERO DE PACIENTES CON
POSITIVO (>4.0 ng/ml) PSA NEGATIVO (4.0 ng/ml)
o una quinta parte de la población), la probabilidad de que (tasa positiva verdadera alta) y una especificidad alta (tasa
una prueba indique en verdad carcinoma es 27%. positiva falsa baja) y formará una curva COR con pun
Debido a que la selección de un nivel límite para definir tos cerca de la esquina superior izquierda de la gráfica. La
ha sido con mucha frecuencia arbitrario, es preferible cal curva A corresponde a tal prueba. La prueba representada
cular y graficar la sensibilidad y la especificidad para todos mediante la curva B, en la cual la tasa positiva falsa es igual
los valores de una prueba. Esto permite la comparación a la tasa positiva verdadera, no transmite información de
de sensibilidades de dos o más pruebas a especificidades diagnóstico útil. Cada vez más evaluaciones clínicas de
definidas o la comparación de especificidades para cier pruebas diagnósticas se presentan en la forma de curvas
tas sensibilidades. Las curvas características de operación COR. La NCCLS ha publicado normas para pruebas de
del receptor (CO R), que son gráficas de sensibilidad (tasa laboratorio de evaluación clínica, incluso una guía com
positiva verdadera) contra 1 - especificidad (tasa positiva pleta para curvas COR.19
falsa), han sido usadas para comparar diferentes pruebas En la figura 3-15 se muestra la curva COR de los datos
de laboratorio.18 En la figura 3-14 se ilustran dos curvas de PSA de la figura 3-13. También las concentraciones de
de COR distintas. La curva A es una curva COR para una PSA a las que se calculó la sensibilidad y especificidad.
prueba en la cual hay una separación amplia entre los valo Se puede ver que ningún valor de PSA ofrece tanto sensi
res de prueba de pacientes con la enfermedad y sin ésta. La bilidad alta como especificidad alta. En la actualidad los
curva B ilustra la curva COR obtenida de una prueba para urólogos recomiendan una variante más específica de la
la cual hay poca separación entre pacientes enfermos y no. prueba de PSA: el porcentaje de PSA libre.20
La parte inferior izquierda de la curva, donde la tasa posi
tiva falsa está cerca de 0 (100% de especificidad) y la tasa
positiva verdadera está cerca de 0 (0% de sensibilidad),
corresponde a valores de prueba extremos en la población
enferma. La parte superior derecha de la curva, en la cual
tanto la tasa positiva verdadera como la positiva falsa son
altas, corresponde a valores de prueba representativos en
la población no enferma. Para valores de prueba interme
dios, una buena prueba debe tener una sensibilidad alta
0.001 0.1%
0.01 1.5%
0.10 14.0%
Tasa positiva falsa (especificidad 1)
0.2 26.8%
0.5 59.4% FIGURA 3-14. Curvas COR. La curva A corresponde a una prueba
con separación entre los pacientes enfermos y no enfermos. La curva
‘ Sensibilidad = 79%; especificidad = 46%. B corresponde a una prueba que no proporciona más información.
64 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
M étodo de evaluación
Cuando se lleva un método o instrum ento al interior de
la organización, el laboratorista debe volverse hábil en
su uso. Con antelación a la evaluación completa, se debe
practicar una evaluación inicial, breve. Esta evaluación
prelim inar debe incluir el análisis de una serie de están
dares para comprobar el alcance lineal y el análisis de
duplicado (por lo menos 8 instrum entos) de dos con
troles para obtener estim aciones de im precisión de corto
Tasa positiva falsa plazo. Si algunos resultados no alcanzan las especifica
ciones publicadas en la hoja de inform ación de producto
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tándem) para del método (prospecto), se debe consultar a quién ela
el diagnóstico de cáncer de próstata. (Adaptada de Catalona WJ, boró el método. Sin mejora en éste, carecen de sentido
Richie JP, deKernion JB y col. Comparación de la concentración de evaluaciones más amplias.22 En la figura 3 -1 6 se muestra
antígeno prostático específico contra densidad de antígeno prostático una forma simple de introducción de datos que se puede
específico en la detección temprana de cáncer de próstata: curvas
usar para simplificar la recolección de datos de evalua
características de operación del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
ción del método.
Cuando se reúnen datos de evaluación de método,
la imprecisión e inexactitud de un método se estiman y
M ÉTO D O DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN comparan con el error máximo permisible, el cual por lo
común se basa en criterios médicos. Si la imprecisión o
M étodo de selección
inexactitud excede este error máximo permisible, se con
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva prue sidera que el método es inaceptable, y se debe modificar y
ba o metodología, se debe reunir y considerar de mane evaluar de nuevo o rechazar. La imprecisión, la dispersión
ra cuidadosa la información administrativa y técnica. La de mediciones repetidas respecto de la media, se debe a la
información se debe recopilar de muchas fuentes distin presencia de error analítico aleatorio. La imprecisión se
tas, incluso del fabricante y los representantes de ventas, estima a partir de estudios en los que las alícuotas de una
colegas, presentaciones científicas y publicaciones. La muestra con una concentración constante de analito se
información administrativa debe incluir costo del instru examinan de manera repetida. La inexactitud, la diferen
mento, rendimiento, volumen de muestra, requisitos de cia entre un valor medido y su valor verdadero, se debe a
personal, costo por prueba, tipos de muestras, tamaño la presencia de error analítico sistemático, que puede ser
del instrumento y requisitos de energía y ambientales. La constante o proporcional. La inexactitud se puede estimar
información técnica debe incluir sensibilidad analítica, a partir de tres estudios: recuperación, interferencia y un
especificidad analítica, límite de detección, alcance lineal, estudio de métodos de comparación.
sustancias interferentes y estimaciones de imprecisión e
inexactitud.
Medición de la imprecisión
La sensibilidad analítica o lím ite de detección se refiere
a la concentración más pequeña que se puede medir con El primer paso en la evaluación del método es el estudio de
exactitud. Un grupo profesional ha definido el lím ite de precisión. Este estudio estima el error aleatorio relacionado
detección como igual a tres veces la desviación estándar con el método de prueba y señala algunos problemas que
del blanco, o bien como el lugar localizado tres desviacio afectan la reproducibilidad. Se recomienda que este estu
nes estándar arriba del blanco medido.21 La especificidad se dio se realice en un período de 10 a 20 días, incorporando
refiere a la capacidad del método para medir sólo el analito una o dos ejecuciones analíticas por día.23 24 Una ejecución
de interés. El alcan ce lineal (denominado a veces alcan ce an alítica se define como un grupo de muestras de pacien
analítico o dinám ico) es el intervalo de concentración en el tes y materiales de control que son analizados, evaluados
que la concentración medida es igual a la concentración y descritos juntos. La imprecisión se debe medir a más de
real sin modificación del método. Mientras más amplio sea una concentración, con materiales de control que abarcan
el alcance lineal, menos frecuentes serán las diluciones de el intervalo de concentraciones con sentido clínico. Por
CAPITULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 65
FIGURA 3-16. Formulario de introducción de datos para el experimento de evaluación de métodos. (Cortesía de Kristen Lambrecht.)
ejemplo, la glucosa se debe estudiar en los hipoglucémicos imprecisión dentro de la ejecución, entre ejecuciones y
(-5 0 mg/dl) e hiperglucémicos (-1 5 0 mg/dl). total.25
Una vez que se reúnen los datos de precisión, se calcula
la media, la desviación estándar y el coeficiente de varia
M edición de la inexactitud
ción. El error aleatorio, o imprecisión, relacionado con el
procedimiento de prueba se indica mediante la desviación Cuando se estima y considera adecuada la imprecisión de
estándar y el coeficiente de variación. La imprecisión den corto plazo del método, pueden empezar los experimentos
tro de la ejecución se indica mediante la desviación están de exactitud.24 La exactitud se puede estimar de tres mane
dar de los controles analizados dentro de una ejecución. ras: recuperación, interferencia y estudios de comparación
La imprecisión total se puede obtener de la desviación de muestras de pacientes. El fabricante debe llevar a cabo
estándar de datos de control con uno o dos puntos de y documentar los estudios de recuperación e interferencia.
datos acumulados por dia. Se puede usar una técnica es Debido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi
tadística, análisis de varianza, para analizar todos los datos bitivos en términos de esfuerzo y materiales, por lo general
de precisión disponibles para proveer estimaciones de la se realizan en laboratorios clínicos más grandes. Los expe
66 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
rimentos de recuperación mostrarán si un método mide método. Young17 y Siest y Galteau28 han publicado listados
todo o sólo parte del analito. En un experimento de recu extensos de los efectos de fármacos en pruebas de laborato
peración, se prepara una muestra de prueba añadiendo una rio. Las interferencias comunes (como hemoglobina, lípi-
alícuota pequeña de analito concentrado en diluyente a la dos, bilirrubina, anticoagulantes y conservadores) también
muestra del paciente. Otra muestra del paciente se dilu deben ser probados por el fabricante. Glick y Ryder2930
ye añadiendo el mismo volumen de diluyente solamente. han presentado “interferogramas” para varios instrumen
Ambas muestras diluidas se analizan entonces mediante tos de química, estas gráficas relacionan la concentración
el método de prueba. La cantidad recuperada es la dife medida del analito contra la concentración interferente.
rencia entre los dos valores medidos. Se debe tener cui Ellos han demostrado que decenas de miles de dólares de
dado de asegurar que las muestras originales del paciente corrección del trabajo se pueden ahorrar mediante la adqui
se diluyan no más de 10%; de esta manera, la matriz de sición de instrumentos que reducen al mínimo la interfe
disolución de las muestras es afectada en forma mínima. rencia de hemoglobina, triglicérido y bilirrubina.31
El método comparativo se puede usar también para medir
las muestras diluidas24 y, por tanto, asegurar la preparación Experim ento de com paración de m étodos
apropiada de la muestra. En el cuadro 3-5 se da un ejemplo
de un cálculo de recuperación para la muestra; los resulta En un estudio de comparación de métodos, las muestras del
dos se expresan como porcentaje recuperado. paciente se analizan mediante el método que está siendo
El experimento de interferencia se usa para medir erro evaluado (método de prueba) y uno comparativo. La cali
res sistemáticos debidos a sustancias distintas del analito. dad del método comparativo afectará la interpretación de
Un material interferente puede causar varios errores siste los resultados experimentales. El mejor método comparati
máticos en varias formas. El interferente puede reaccionar vo es el método de referencia; un método con inexactitud
con el reactivo analítico o puede modificar la reacción entre insignificante en comparación con su imprecisión. Los
el analito y los reactivos analíticos. La hemolisis y la turbi- métodos de referencia pueden ser laboriosos y tardados
dez pueden oscurecer la absorbancia del analito medido. (como el método de referencia para colesterol). Debido a
En el experimento de interferencia,26 el interferente poten que la mayor parte de los laboratorios carecen del personal
cial se agrega a la muestra del paciente. En el cuadro 3-6 se y equipo para llevarlos a cabo, los resultados del método de
muestra un cálculo de interferencia. La concentración del prueba se comparan por lo general con los del método
material en potencia interferente debe estar en el intervalo de uso rutinario. El método rutinario tendrá ciertas inexac
de máxima concentración. Si se observa un efecto, su concen titudes, tanto conocidas como desconocidas, dependiendo
tración se debe disminuir para descubrir la concentración de cuán bien las haya estudiado el laboratorio o qué tan
a la que los resultados de prueba se invalidan primero. Los bien esté documentado el método en las publicaciones. Si el
materiales por probar se deben seleccionar de revisiones método de prueba va a reemplazar al comparativo, se deben
de publicaciones y referencias recientes específicas del caracterizar bien las diferencias entre los dos métodos.
^ ^ ml de estándar
ml de estándar + ml de suero
concentración recuperada
Recuperación = K X 100%
concentración añadida
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 67
^ ^ ■, , , , mi de estándar
Concentración agregada = concentración del estándar x
mi de estándar + mi de suero
Westgard y col.24 y la NCCLS32 recomendaron que con no proporcionan información acerca de la magnitud del
ambos métodos se ejecuten entre 40 y 100 muestras, pero error existente en relación con los límites de error clínica
se deberá abarcar el alcance clínico y representar muchas mente permisibles.6
condiciones patológicas diferentes. Se recomiendan análi A pesar de las advertencias regulares acerca del mal
sis por duplicado de cada muestra con cada método. Las uso del coeficiente de correlación r, los laboratoristas lo
muestras duplicadas se analizarán en ejecuciones distintas siguen usando como un indicador de la aceptabilidad del
y en orden de análisis distinto en las dos ejecuciones. El método de prueba. El valor de r se puede incrementar si
análisis mediante ambos métodos se debe efectuar el mis aumenta el alcance de las muestras de pacientes. La apli
mo día, de preferencia dentro de 4 horas. cación principal del coeficiente de correlación en estudios
Si no se analizan los duplicados, la validez de los resul de evaluación de métodos debe ser para determinar el tipo
tados experimentales se debe comprobar al comparar de análisis de regresión que se usará. Si el coeficiente de
los resultados de los métodos de prueba y comparativo correlación es 0.9 9 o mayor, el alcance de muestras de
después del análisis, identificando las muestras con dife pacientes es adecuado para el análisis de regresión lineal
rencias grandes y, si es necesario, repitiendo el análisis. Si estándar descrito en la sección de estadísticas. Si r es
se comparan 40 muestras, dos a cinco se deben analizar menor que 0.99, entonces se debe usar otro análisis de
diario durante un mínimo de 8 días. Si se comparan 100 regresión.1'3435 El análisis de regresión lineal es por mucho
muestras, el estudio de comparación se debe llevar a cabo más útil que la prueba t o la prueba F para evaluar datos
durante el estudio de replicación de 20 días. de comparación de métodos.6 El error sistemático cons
Una gráfica de los datos del método de prueba (grafica- tante se puede estimar a partir de la ordenada al origen
dos en el eje y ) contra los datos del método comparativo y, el error sistemático proporcional de la pendiente, y el
(graficados en el eje x) ayuda a ver los datos de compa error aleatorio del error sistemático de la estimación (sy/x) .
ración de métodos (fig. 3-5). Los datos se deben graficar Si hay una relación no lineal entre los valores de prueba
diario y además en necesario inspeccionar la linealidad y y comparativo, entonces la relación lineal sólo se puede
los valores atípicos. De esta manera, las muestras origina usar en el alcance lineal. Debido a que los puntos atípicos
les pueden estar disponibles para volver a analizarlas. La son ajustados en gran medida en una regresión lineal, es
confirmación visual de la linealidad suele ser adecuada; importante asegurar que estos puntos atípicos sean genui-
sin embargo, tal vez en algunos casos sea necesario eva nos y no resultado de error de laboratorio.
luar la linealidad de manera más cuantitativa.33 Muchos Cuando se calculan todas las estimaciones de impre
analistas han empleado la prueba F, la prueba t por pares cisión e inexactitud, se comparan con límites predefini
y el coeficiente de correlación para la interpretación de los dos o error analítico médicamente permisible.16 Si el error
datos experimentales. La prueba F se usa para comparar la aleatorio y el error sistemático son más pequeños que el
magnitud de la imprecisión del método comparativo. La error permisible, el desempeño se considera aceptable. Si
prueba t por pares se emplea para comparar la magnitud el error es más grande que el error permisible, se deben
del sesgo (la diferencia entre las medias de la prueba y la reducir los errores o rechazar el método.
del método comparativo) con la del error aleatorio. Tanto El error analítico permisible representa el error total e
la prueba F como la prueba t indican sólo si existe una incluye componentes del error aleatorio y del sistemático.
diferencia estadística significativa entre las dos desviacio Se han empleado muchos métodos para estimar el error
nes estándar o medias, de manera respectiva. Las pruebas médicamente permisible, incluso usar múltiplos del inter-
68 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
CUADRO 3-9. EJEM PLO D E LA A PLIC A CIÓ N A SEGU RAM IEN TO Y CONTROL DE
D E LOS CRITERIO S DE V A LO R SIM PLE LA CALIDAD
D E W ESTG A R D Y CO L36 PARA DATOS DE
EV A LU A CIÓ N D E POTASIO* ________________ ___ El sistem a d e control de calid ad es el sistema de laboratorio
para reconocer y reducir al mínimo errores analíticos.46'47
1. Error aleatorio (EA) = 2.58 s.
El control de calidad es un com ponente del sistem a de
El error aleatorio se estima de analizar un producto
aseguram iento de la calidad, que ha sido definido como las
de control una vez al día durante 20 días.
acciones sistem áticas necesarias para proveer la confian
X = 5.5 mmol/L, s = 0.07 mmol/L za adecuada de que los servicios de laboratorio satisfarán
RE = 2.58 X s necesidades médicas para la atención del paciente.48 El
= 2.58 X 0.07 mmol/L sistema de aseguramiento de la calidad abarca factores
= 0.18 preanalíticos, analíticos y posanalíticos. Las monografías
Debido a que el EA < EA, el EA es aceptable. L aboratory Quality M anagem ent (Cem brow skiy Carey),49
C ost-E jfective Quality Control (Westgard y Barry)50 y
2. Error proporcional (EP) = I (Recuperación - 100) x
B asic QC Practices (W estgard)1 proporcionan informa
(Xc/100) I.
ción detallada acerca de prácticas de control de calidad y
El error proporcional se estima de una serie de experi
aseguramiento de la calidad en el laboratorio de química
mentos de recuperación, después de los cuales se
clínica.
calcula la recuperación promedio.
Elay muchos factores preanalíticos que pueden influir
Recuperación promedio de potasio = 99% en los resultados analíticos, incluso la preparación del
EP = I ( 9 9 - 100) X (5.5/100) I paciente, la recolección de la muestra, el manejo de ésta
= 0.05 mmol/L y el almacenamiento. Young proporciona las revisiones
3. Error constante (EC) = sesgo. más completas de factores preanalíticos en pruebas de
El error constante se estima del sesgo I I, Y- X quím ica.27,51 Los factores preanalíticos son difíciles de
derivado del experimento de comparación de m onitorear y controlar debido a que la mayor parte ocu
métodos. rren fuera del laboratorio. Los profesionales de la aten
ción de la salud, en particular médicos y enfermeras,
EC = I Y - X I deben volverse más conscientes de la im portancia de la
= I 5.31 - 5.28 I preparación del paciente y cómo ésta puede afectar las
= 0.03 mmol/L pruebas de laboratorio. El laboratorio debe proveer ins
Debido a que EC < EA, EC es aceptable. trucciones, en forma de un manual de procedim iento,52
4. Error sistemático (ES) = I (Ya + mXc) - Xc I.
para la preparación adecuada del paciente y la adquisi
ción de la muestra. Este manual de procedimiento debe
El error sistemático se estima de la ecuación anterior
en la cual Y0 y m sederivan de experimentos de com
encontrarse en todas las unidades de enfermería y, por
tanto, estar disponible para todo el personal médico.
paración de métodos (fig. 3-5).
Además, para los pacientes externos deben estar disponi
Y0 = -0.057, m= 1.02 bles folletos fáciles de entender.
ES = I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I Los procedimientos de recolección de muestras deben
= I 5 .5 5 - 5 .5 I seguir normas específicas como las que establece la
= 0.05 NCCLS.53,56 Los equipos de recolección de sangre deben
Debido a que ES < EA, ES es aceptable. ser instruidos de manera periódica acerca de la normas
para la duración de aplicación de torniquetes y tipos de
5. Error total (ET) = EA + ES.
tubos de recolección de muestras y anticoagulantes que
El error total se estima a partir de la suma de EA y ES
se emplearán. Los métodos de transporte de muestras,
como se calculó antes.
separación, preparación de alícuotas y almacenamiento
ET = 0.18 + 0.05 son muy importantes.57,58 El tiempo transcurrido entre la
= 0.23 mmol/L extracción y la separación del suero o plasma de las células
Debido a que ET < EA, el método es aceptable. puede ser un factor en la prueba analítica. Por ejemplo,
los leucocitos y eritrocitos metabolizan glucosa y causan
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido según las reglamenta una disminución estable en la concentración de glucosa
ciones CLIA, es 0.5 mmol/L.
en sangre coagulada no centrifugada. La centrifugación y
la adición de alícuotas a recipientes secundarios podría ser
precisión y exactitud para el usuario, se puede usar para muy importante.55-5S La contaminación de la muestra pue
demostrar que un laboratorio puede obtener desempeño de ocurrir en este punto, lo cual la hace subóptima para
de precisión y exactitud coherente con las afirmaciones prueba analítica. Por ejemplo, los recipientes secundarios
del fabricante. Debido a que estos estudios de precisión para muestras enviados para análisis de plomo deben ser
y exactitud se pueden completar en cinco días de trabajo, limpiados de forma escrupulosa debido a la presencia ubi
es probable que muchos laboratorios utilicen las normas cua del plomo y las bajas concentraciones de este elemen
para preparar nuevos métodos. to que se deben medir con exactitud.
70 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CÜNICA
El almacenamiento de la muestra puede originar erro dos de referencia u otros muy específicos. La respuesta
res en los resultados descritos. Para cada analito se deben analítica comparativa del calibrador y las muestras provee
establecer normas sobre los requisitos para muestras. la base para calcular valores para muestras de pacientes. El
Éstas podrían verse afectadas por la evaporación (p. ej., mismo material no debe servir como calibrador y control.
electrólitos), exposición a la luz (bilirrubina), refrigera El error de laboratorio se puede reducir al mínimo si se
ción (lactato deshidrogenasa [LD]) y congelamiento. Los presta atención a los procedimientos y técnicas de labo
errores de copiado podrían ocurrir en cualquier etapa del ratorio adecuados. El sistema de control de calidad para
procesamiento de las muestras. Aunque el uso de com metodologías de prueba individuales se puede enfocar en
putadoras ha simplificado las tareas administrativas, una el control de variables específicas de prueba. Los factores
muestra podría ser confundida por otra. Es obvio que tales posanalíticos consisten en el registro e informe de datos
errores se deben reducir al mínimo. del paciente al médico dentro del intervalo de tiempo
El laboratorista puede al menos controlar los factores apropiado. Con la automatización e informes de pacientes
analíticos, que en primer lugar dependen de la instrumen generados por computadora, la incidencia de errores en la
tación y los reactivos. Un programa de mantenimiento fase posanalítica ha disminuido en gran medida.
preventivo diario y mensual es esencial para cada pieza de
equipo. Las comprobaciones de funcionamiento del ins
Control de calidad
trumento efectuadas de modo rutinario deben ser detalla
das en el manual de procedimiento y se debe documentar El propósito del sistema de control de calidad es m onito
su desempeño. La NCCLS ha elaborado estándares para rear procesos analíticos, detectar errores analíticos duran
monitorear variables como la calidad del agua,59 la calibra te el análisis y evitar informar valores incorrectos del
ción de balanzas analíticas, la calibración de material de paciente. Los métodos analíticos se monitorean de forma
vidrio volumétrico y pipetas, la estabilidad de la energía normal al medir materiales de control estables y compa
eléctrica,60 y la temperatura de instrumentos controlados rar después los valores medidos con su valor esperado.
termostáticamente.61 Se debe anotar la fecha de cuándo se El presupuesto de laboratorio debe reflejar la importan
reciben los reactivos y cajas de accesorios, y también cuán cia del control de calidad. El compromiso momentáneo
do fueron abiertos. Los lotes nuevos de reactivos deben ser es importante a fin de asegurar un sistema adecuado para
probados junto con los lotes de reactivos viejos antes de el monitoreo y mejoramiento del desempeño del labo
ser usados para el análisis. ratorio. El sistema estadístico usado para interpretar las
Si los reactivos se van a usar como estándares o cali concentraciones medidas de controles se llama sistem a de
bradores, es necesario emplear productos químicos de la control de calidad estadística. A principios del siglo pasado
más alta pureza, grado reactivo o grado A m erican C hem ical Shewhart63 estableció los principios de control de calidad
Society (ACS). Diferentes tipos de estándares están dispo estadísticos. En 1950, Levey y jen n in g s64 emplearon estos
nibles. Un estándar prim ario es una sustancia no higros mismos principios básicos cuando introdujeron el control
cópica de alta pureza que puede ser secada, de preferencia de calidad estadístico al laboratorio clínico. Desde 1950,
a 104° a 110°C sin un cambio de composición. Así, los los sistemas de control de calidad estadístico en el labora
estándares primarios se pueden secar y después pesar para torio han experimentado muchas modificaciones.
preparar soluciones de concentraciones seleccionadas. El error analítico puede ser separado en componentes
Cuando se compran, los estándares primarios son sumi de error aleatorio y error sistemático (fig. 3-27). El error
nistrados con un registro de análisis para elementos con aleatorio afecta la precisión y es la base para variar diferen
taminantes, que no deben exceder 5% en peso. Algunos cias entre mediciones repetidas. Los incrementos de error
estándares han sido certificados como puros por varios aleatorio pueden ser causados por variaciones en la técnica.
cuerpos oficiales como el N ational Institute f o r Standar El error sistem ático surge de factores que contribuyen a una
dization and Technology (NIST) y el C ollege o f A m erican diferencia constante, ya sea positiva o negativa. El error
Pathologists (CAP). sistemático puede ser causado por varios factores, incluso
Un estándar prim ario es la sustancia de más alta pure estándares o reactivos mal preparados, instrumentación
za disponible en la actualidad que puede ser pesada con defectuosa y procesos escritos de manera deficiente.
exactitud de manera analítica. Un estándar secundario es Los materiales de control d e calidad se deben compor
aquél cuya concentración suele determinarse mediante tar como muestras reales, estar disponibles en cantidad
análisis por medio de un método de referencia aceptable suficiente para durar por lo menos un año, ser estables
que se calibra con un estándar primario. Su concentración durante ese período, estar disponibles en volúmenes de
no se puede determinar de manera directa a partir del peso viales convenientes y tener una variación mínima en con
del soluto y el volumen de la solución. Los calibradores centración y composición de un vial a otro.65 El material
se emplean en los procesos de calibración para establecer de control debe parecerse mucho a la muestra que está
concentraciones de muestras de pacientes. Los materiales simulando tanto en el aspecto físico como químico. El
de calibración deben satisfacer los requisitos de identidad, material de control se dehe probar de la misma manera
etiquetado y desempeño de la norma NCCLS Tentative que las muestras de pacientes. Los materiales de control
G uideline f o r Calibration M aterials in Clinical Chemistry deben abarcar el alcance clínicamente importante de las
(C 2 2 ).62 Siempre que sea posible, los calibradores deben concentraciones de analitos. Los niveles de control deben
tener sus concentraciones asignadas por el uso de méto estar en los niveles de decisión apropiados; por ejemplo,
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 71
atípicos en los nuevos datos de control, estas estimacio 3 -1 0 se emplearon de manera frecuente reglas de control y
nes iniciales podrían no ser del todo confiables y se deben sus abreviaturas. Las abreviaturas tienen la forma A , don
revisar a medida que se tienen más datos. Al cambiar a de A es un símbolo para una estadística o es el número de
un nuevo lote de material similar, muchos laboratoristas observaciones de control por ejecución analítica y L es el
utilizan la media recién obtenida como el objetivo pero límite de control.70 por ejemplo, una violación de regla l 2s
retienen la desviación estándar previa empleada. Confor indica la situación en la cual una observación de control
me se obtienen más datos, todos se deben promediar para está fuera de los límites x ± 2s. Una ejecución an alítica se
derivar las mejores estimaciones de la media y la desvia define como un conjunto de muestras de control, y del
ción estándar.68 paciente, probadas, evaluadas y descritas juntas.
Los valores de control pueden ser comparados de forma De manera ideal, si un método está bajo control, nin
numérica o visual con límites estadísticos en una gráfica guna de las reglas de control debe ser violada y no debe
de control. Esta gráfica es simplemente una extensión de haber rechazo de la ejecución analítica. Desafortunada
la curva de distribución gaussiana (fig. 3-18), con el tiem mente, algunas ejecuciones analíticas serán rechazadas
po expresada en el eje x. El eje y por lo general se gradúa como fuera de control aun cuando no haya error analítico
para proveer concentraciones hechas de x - 3s a x + 3s. adicional. Por ejemplo, cuando se usa la regla de control
Las líneas horizontales que corresponden a múltiplos de s l 2s con un solo control que se analiza por ejecución ana
se trazan alrededor del eje x. Las líneas 2s corresponden a lítica, entonces 5% de las ejecuciones estarán fuera de los
los límites de 95.5% para el control. Si el proceso analítico límites 2s cuando sólo la variación analítica está presen
está bajo control, casi 95% de los puntos estarán dentro te. Cuando más de un control es analizado por ejecución
de estos límites y alrededor de 5% de los puntos estarán analítica y no se presenta un error adicional, existe una
fuera de estos límites. Los límites 3s corresponden a casi probabilidad alta de que por lo menos un control estará
los límites de 99.7% . Si el proceso está bajo control, no fuera de los límites 2s. Cuando se usan dos controles, hay
más de 0.3% de los puntos estarán fuera de los límites casi una probabilidad de 10% de que por lo menos un con
3s. Se considera que un método analítico está bajo con trol quede fuera de los límites 2s; cuando se usan cuatro
trol cuando hay distribución simétrica de valores de control controles, hay una probabilidad de 17%. Por esta razón,
respecto de la media y hay pocos valores de control fuera muchos analistas no investigan el método analítico si un
de los límites de control 2s. Algunos laboratorios definen solo control excede los límites 2s cuando se usan dos o
que un método analítico está fuera de control si un valor más controles. Ellos sólo reanalizan los controles o toda la
de control cae fuera de sus límites 2s. Otros laboratorios ejecución analítica.
han empleado los límites 2s como límites de advertencia Desafortunadamente, este método intuitivo para el
y los 3s como límites de error. Para estos laboratorios, un control de calidad logra un nivel desconocido de calidad.
valor de control entre 2s y 3s alertaría al tecnólogo de un Lo que se necesita es un sistema que señale de manera
posible problema. Un punto fuera de los límites 3s reque confiable la presencia de error analítico significativo pero
riría acción correctiva. que responda a errores pequeños. Definir tal sistema de
Se han empleado criterios diferentes para juzgar si los control requiere comprender la respuesta de las reglas de
resultados de control indican situaciones fuera de con control al error analítico.
trol. Westgard y Grothhave estudiaron las capacidades de
detección de errores de la mayor parte de estos criterios.69 Respuesta de las reglas de control al error
Ellos emplearon el término regla de control para indicar
el criterio para juzgar si el proceso analítico está fuera de Westgard y asociados69 han estudiado la respuesta de la
control. Para simplificar la comparación de los distintos reglas de control, ya sea por separado o en grupos, a la pre
valores de control, Westgard y asociados emplearon abre sencia de error sistemático o aleatorio. Los diferentes pro
viaciones para las diferentes reglas de control. En el cuadro cedimientos de control (grupos de reglas de control) tienen
FIGURA 3-18. Gráfica de control que muestra la relación de límites de control con la distribución gaussiana. Se grafi-
can los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analítico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analítico.
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 73
R4S Rechace una ejecución si el alcance o diferencia entre Detecta errores aleatorios; empléela
la observación de control máxima y mínima de entre dentro de la ejecución
las 4 a 6 observaciones de control excede 4s
respuestas distintas, dependiendo de las reglas de control la probabilidad en el eje y es la Ped. En la figura 3-19A, Ped
y el número de observaciones de control (n) empleadas. para la regla de control 1 y un error sistemático de 2s es
Westgard y Groth71 simularon el análisis de materiales de 0.5 si se analiza un control. Las gráficas de función expo
control mediante instrumentos con distintos niveles de nencial se pueden usar para determinar la efectividad de
error. Se realizaron un gran número de simulaciones en varios procedimientos de control en la detección de errores
cada nivel de error, con la proporción de situaciones fuera analíticos. Se requieren dos conjuntos de funciones expo
de control tabuladas y gradeadas después contra el tamaño nenciales, uno para el error sistemático (desplazamiento
del error. Las gráficas resultantes, que ilustran la probabi de la media) y uno para el error aleatorio (incremento en
lidad de rechazo contra el tamaño del error analítico, se la imprecisión). En la figura 3-19B se muestra una fami
llaman funciones exponenciales. De manera ideal, una regla lia de funciones exponenciales para la detección de error
de control debe tener una probabilidad de 0% de detectar aleatorio mediante la regla de control l 2s. Debido a que los
errores pequeños y una probabilidad de 100% de detec procesos analíticos siempre contienen error aleatorio, el
tar error significativo. En la figura 3-19A se muestra una eje x se origina en ls. En la figura 3-19B, Ped para la regla
gráfica de una familia de funciones exponenciales para la de control 1 y una duplicación del error aleatorio es 0.3
detección de error sistemático mediante la regla de control si se analiza un control. El m ejor procedimiento de control
l 2s. La probabilidad de rechazo se gráfica contra el tamaño es el que tiene la menor Pfr y la mayor Ped para detectar
del error sistemático. El tamaño del error sistemático varía errores analíticos de un tamaño que puede comprometer
de 0 a 5s, donde s es la desviación estándar. Las diferen la calidad de los resultados analíticos. En la figura 3-19 se
tes líneas corresponden a distintos números de controles muestra la función exponencial para procedimiento ideal.
analizados. Cuando se emplea un control y no hay error, la Aunque la regla de control 1, da como resultado una alta
probabilidad de rechazo en ausencia de error es casi de 5%. detección de errores sistemáticos de tamaño moderado, su
La probabilidad de rechazo cuando no está presente nin Pfr es tan alta que resulta inaceptable. La figura 3-20A y B
gún error se llama probabilidad de rechazo falso (P ). La muestra las funciones exponenciales para la regla de con
probabilidad de detección de error (P d) es la probabilidad trol 1 para error sistemático y aleatorio, respectivamente.
de rechazar una ejecución analítica como fuera de control La regla de control 13 da menor respuesta a incrementos
cuando existe un error. La Ped se puede determinar para moderados en el error sistemático pero tiene una Pfr baja.
cualquier tamaño de error al rechazar el tamaño del error Westgard y asociados han sugerido una aplicación
en un eje y erigir una línea vertical que interseca la curva manual de una combinación de reglas de control con
de función exponencial para la n deseada. De esta intersec por lo menos dos observaciones de control por ejecución
ción, se traza una línea horizontal hasta el eje y. El valor de analítica.68 Además de usar la regla 1 como una regla de
74 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
O
Q.
Regla de control 13s Regla de control 13s FIGURA 3-20. Curvas de función exponencial
para la regla de control 13s para el error sistemáti
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)
O
0.
advertencia y la regla 1 para rechazo, este sistema tam contrario, se aplican las otras reglas en este orden: 22s, 4 ls,
bién incluyó las reglas 22s, R4s, 4 y 10-. Las reglas de con- 10- y R4¡_. La regla 2 2s se invoca siempre que dos observa
teo (las reglas 22s, 4 ]s y 10-) son efectivas en la detección de ciones de control consecutivas del mismo lado de la media
error sistemático. Como las reglas 4 1Sy 10 detectan cam bios excedan los límites de control x + 2s o x - 2s. Esta regla
pequeños que suelen carecer de im portancia clínica, exhibi responde en la mayor parte de los casos a errores sistemá
dos p or la m ayor p arte de los analizadores, no se recom ienda ticos. La regla 22s se aplica al inicio a las observaciones de
su uso. Las reglas R y 1 son efectivas en la detección de control dentro de la ejecución analítica más reciente (en
error aleatorio. La regla 13 también puede detectar error los materiales y dentro de la ejecución). La regla se puede
sistemático. Los ejemplos de violaciones de las reglas ante aplicar entonces a las dos últimas observaciones en el mis
riores se muestran en la figura 3-21. mo material de control pero de ejecuciones consecutivas
Para aplicar de forma manual el procedimiento de con (dentro de los materiales y en las ejecuciones) o se puede
trol multirreglas clásico de Westgard, se evalúan los nuevos aplicar a las dos últimas observaciones consecutivas de los
resultados de control para asegurar que están dentro de sus diferentes materiales de control (en los materiales y en las
límites ± 2 s . Si es así, no se requiere más inspección. De lo ejecuciones).
FIGURA 3-21. Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La regla 4 ls se viola cuando cuatro observaciones de temático. Cuando se emplea con sistemas imprecisos, este
control consecutivas del mismo lado de la media exceden procedimiento de múltiples reglas ofrece al laboratorio
los límites de control x + ls o x - ls. Tiene una mayor res una m ejor detección de errores y menor rechazo falso de
puesta a errores sistemáticos. Estas reglas se aplican den ejecuciones analíticas. Se adapta con facilidad a procedi
tro los materiales y las ejecuciones, y en los materiales y mientos de control existentes y se ha vuelto muy popular
las ejecuciones. La regla 10- es sensible a error sistemático desde su descripción inicial en 1981.
y se viola cuando 10 observaciones de control consecuti La aplicación del procedimiento multirreglas conlleva
vas caen en un lado de la media. Esta regla se aplica den lo siguiente:
tro de los materiales y en las ejecuciones, así como en los
1. El cálculo de las medias y las desviaciones estándar de
materiales y en las ejecuciones.
las diferentes concentraciones de materiales de control.
La regla R4s se viola cuando el alcance o diferencia entre
2. La construcción de gráficas de control, con líneas que
las observaciones de control superior e inferior dentro de
indican los límites de desviación estándar 0, ± 1 , 2 y 3.
la ejecución pasa de 4 . Esta regla es más sensible a error
3. Análisis de diferentes niveles de material de control en
aleatorio o mayor imprecisión. La regla se invoca cuando
cada ejecución analítica, con la graficación de los datos
una observación de control material excede un límite +2s
de control en la gráfica apropiada.
y la otra observación excede un límite -2 s . Las dos obser
4. Aceptar la ejecución analítica si cada observación cae
vaciones están fuera de los límites 2s pero en direcciones
dentro de los límites 2s.
opuestas, lo que da como resultado un alcance que excede
5. Comprobar si se violan las reglas 1 , 2ls, R4s y 10- cuan
4s. La regla del alcance está diseñada para uso dentro de
do uno de los materiales de control está fuera de sus
una sola ejecución con un máximo de cuatro a seis obser
límites 2s. Si no se viola ninguna de las reglas, se acepta
vaciones de control, no en las ejecuciones.
la ejecución. Si ha ocurrido la violación de una regla,
La combinación de las reglas de control l v l 3s, 2 ,
se rechaza la ejecución, y se determina el tipo de error
4 j , 10- y R+s empleadas junto con una gráfica de control
más probable (aleatorio contra sistem ático). Una vez
se conocen como procedim iento multirreglas de Shewhart.
que se identifica y corrige la condición de error, se ana
Las funciones exponenciales para este procedimiento de
lizan de nuevo las muestras de control y del paciente.
varias reglas se muestran en la figura 3-22. Este procedi
miento multirreglas produce mayor detección de errores En la figura 3-23 se muestra el diagrama de control de
sobre el uso de la regla l 3s solamente. La inclusión de las dos niveles que simplifica la aplicación de un procedimien
reglas 1 y R4s mejora la detección del error aleatorio, y las to multirreglas. Esta aplicación a un sistema de control de
reglas 22s, 4 ls y 10- incrementan la detección de error sis dos niveles se ilustra en la figura 3-24. La interpretación
Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R4s) Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R J
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FIGURA 3-23. Gráfica de control de dos niveles para la ejecución de procedimientos multirreglas.
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78 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
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94 FIGURA 3-24. Datos de control para ¡lustrar el uso del
I 2 3 4* 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
procedimiento multirreglas. Las flechas corresponden
} t t t
al día en los que hay violaciones de por lo menos una
Material de concentración baja regla.
de los datos de control se resume en el cuadro 3-11. Cabe principio recomendó la regla de selección l 2s para reducir
hacer notar que la regla R4s no se aplica en las ejecuciones. el número de observaciones de control que el tecnólogo
El lector sagaz notará que el procedimiento mutirreglas médico tenía que evaluar con las otras reglas de control.
detectará las violaciones de la reglas 10- o 4 ls sólo si hay Así, la regla de selección 1 redujo la labor del tecnólogo.
una violación de la regla 1 . A veces, las reglas 10- y 4 ls En la actualidad, el análisis de un solo producto de con
pueden ser violadas sin la activación de la regla de adver trol en un analizador grande multianalito producirá 20 a
tencia l 2s. Tales sucesos serán poco frecuentes e indica 30 diferentes resultados de control, uno para cada anali
rían errores sistemáticos pequeños que en algún momento to. Incluso en ausencia de error analítico incrementado,
detectaría el procedimiento multirreglas. hay una probabilidad mayor de 50% de que por lo menos
Las aplicaciones automatizadas del procedimiento muti uno de los analitos quede fuera de los límites +2s. Como
rreglas no deben usar la regla de selección 1 Westgard al los instrumentos actuales son más precisos que aquéllos
que se empleaban cuando se describió primero el proce aplicación de las prácticas de control de calidad optimiza
dimiento de control multirreglas, la violación de la regla das, específicas del analito, redujeron la frecuencia de las
l 2s debe ser ignorada, a menos que se relacione con una ejecuciones rechazadas falsamente, los gastos de control
violación de regla 2ls o L . Con frecuencia la detección del de calidad, e incrementaron la eficiencia de su analizador
valor atípico l 2s se deduce al analizar de nuevo el analito químico de alto volumen.76 Su programa de control de
fuera de control, un procedimiento dilatorio con ningún calidad actual, específico del analito, comprende la regla
valor agregado. Se recomienda no usar la regla 1 siempre 13 5s para el sodio, potasio, glucosa y nitrógeno ureico san
que los datos de control de calidad sean interpretados por guíneo; la regla l 25s para albúmina, cloruro y dióxido de
un programa de computadora. carbono, y la regla l 23s para pruebas de calcio, que se eje
Las funciones exponenciales de la figura 3-22 muestran cutan por duplicado y se promedian.
que cuando se emplea el procedimiento multirreglas con Distintos métodos se pueden usar para deducir estas
cuatro observaciones, detectará errores de tamaño mode reglas de control (fig. 3-25). Un programa de computado
rado (p. ej., un cambio 2s o una duplicación del error alea ra disponible a nivel comercial77 permite al laboratorista
torio) con una probabilidad de casi 50%. Los errores más especificar un analito, su imprecisión y el error permisible
pequeños no se pueden detectar de manera confiable. Los médicamente (de ordinario los límites de prueba de com
procedimientos de control más sensibles se requieren para petencia según lo especificado por CLIA 88). El programa
ensayos en los que un desplazamiento 2s o una duplicación propone entonces procedimientos de control de calidad
de la desviación estándar causará clasificaciones erróneas óptimos para ese analito. En la actualidad, la mayor parte
del estado clínico. Por ejemplo, la desviación estándar de de los laboratorios emplean el mismo subconjunto de pro
muchos análisis de calcio es 0.15 mg/dl para un calcio de cedimiento de control multirreglas para todos sus analitos:
alcance normal. Un desplazamiento positivo de 0.30 mg/ la regla 1 para la detección de error aleatorio y la regla 22s
di fácilmente puede colocar a muchos pacientes normo- para la detección de error sistemático. Esta combinación de
calcémicos en la categoría hipercalcémica. La sensibilidad dos reglas es quizá el procedimiento de control más común
del procedimiento multirreglas se puede incrementar para empleado en los laboratorios clínicos de Estados Unidos.
detectar errores sistemáticos más pequeños al aumentar
el número de observaciones consideradas. Se pueden usar Uso de datos del paciente para control de calidad
otros procedimientos de control. El procedimiento de
control de media y alcance72 tiene una capacidad bastante Varios algoritmos han sido propuestos para manejar datos
mayor para la detección de error si cada material de con del paciente a fin de determinar si han ocurrido errores de
trol se analiza por duplicado en cada ejecución analítica. proceso o preanalíticos. Esta sección se centra en dos proce
Prácticamente, este procedimiento requiere la aplicación dimientos de control distintos que usan datos del paciente:
de computadoras porque con cada ejecución analítica se el promedio de datos del paciente y comprobaciones delta.
necesitan la media y el alcance. Otros procedimientos de control de calidad que emplean
La técnica de suma acum ulada (cusum) ha sido descrita datos del paciente incluyen la revisión de resultados lejanos
para uso rutinario en el laboratorio;73 también requiere la individuales para identificar errores de copiado íntegros (lla
aplicación de computadoras. El procedimiento cusum es mados a veces com probaciones límite) y el análisis de rutina
sensible a error sistemático y se puede usar con la regla 1 . de muestras duplicadas, como se hace con frecuencia en
Cusum es sensible a cambios persistentes pequeños que estudios de endocrinología. Algunos laboratorios usan aná
ocurren por lo general en el moderno analizador de fre lisis por duplicado de otro tipo: comparaciones paciente-
cuencias de calibración baja. Hay otros procedimientos de muestra. Estas comparaciones requieren el análisis regular
control que emplean promedios y desviaciones estándar ali de muestras divididas en instrumentos que miden el mismo
sados de forma exponencial.71,74 Estos procedimientos han analito. Las diferencias entre instrumentos que exceden los
sido puestos en práctica en sistemas de control de calidad límites predeterminados se investigan y corrigen.
de información de laboratorio disponibles comercialmente. Hoffman y Waid, en 1965, describieron el uso de pro
Muchos de los analizadores actuales logran exactitud y medios de datos del paciente.78 En su método “promedio
precisión muy alta. La magnitud de la desviación estándar de normales”, se señaló una condición de error cuando el
analítica puede ser pequeña cuando se compara con la del promedio de datos consecutivos del paciente, con distri
error permisible desde el punto de vista médico (p. ej., bución central, estaba más allá de los límites de control
la desviación estándar de la glucosa en ciertos analizado establecidos para el promedio de los datos del paciente.
res se aproxima a 1-2 mg/dl, que es mucho más pequeña La hipótesis que sustenta el promedio de normales es que
que el error médicamente permisible de 10 mg/dl). Sólo la población de pacientes es estable. Cualquier cambio
se requiere detectar errores muy grandes cuando estos sería, por consiguiente, secundario a un error analítico
analizadores miden analitos como la glucosa. La sensibi sistemático. Cembrowski, Chandler y Westgard estudia
lidad del procedimiento de control se debe reducir en vez ron el uso del promedio de pacientes con simulaciones de
de incrementar. Una forma de hacer esto es mediante la computadora y encontraron que sus capacidades de detec
incorporación de pocas observaciones; por ejemplo, usar ción de errores dependían de varios factores.79 Los más
la regla de control l 3s o incluso expandir los límites de importantes fueron el número de resultados del paciente
control (p. ej., usar los límites de control ± 3 .5 s [es decir, promediados y la relación entre la desviación estándar de
la regla de control l 35s]).75 Koch y col mostraron que la la población de pacientes (s ) y la desviación estándar del
80 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Cuadrícula de
selección de E s t a b il id a d d e p r o c e s o ( f r e c u e n c ia d e e r r o r e s , f )
CC multirreglas
de Westgard > 10% 2% - 10% <2%
<2.0s 1 3S / 2 2 S / R 4 S / 4i s
N= 6 N =4 Ns 2
13 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X 13 S/2 2 S/ R 4 S /4 1 S 1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W )
N =4 N =2 N =2
FIGURA 3-25. Cuadrícula de selección de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorización de J.O. Westgard.)
método analítico (s ). Otros factores importantes incluye positivos a causa de desviaciones grandes en los valores de
ron los límites para evaluar la media (límites de control), laboratorio secundarias a enfermedad o terapia.
los límites para determinar qué datos del paciente se pro
mediaban (límites de truncamiento) y la magnitud de la Control de calidad externo
población que yace fuera de los límites de truncamiento.
Cembrowski y col recomendaron que las ejecuciones de Los programas de prueba de competencia proveen de forma
computadora de la técnica se emplearan para comple periódica muestras de concentraciones desconocidas de ana
mentar el control de calidad de la muestra de referencia litos a laboratorios participantes. La participación en estos
y la aplicación de computadora recomendada. Douville, programas es por orden del gobierno de EUA bajo CLIA
Cembrowski y Strauss evaluaron los promedios de datos 88. El CAP y la American Association o f Bioanalysts son los
endocrinos del paciente y demostraron capacidades altas dos proveedores más grandes de programas de prueba de
de detección de errores para la prueba del tiroides.80 competencia en Estados Unidos. Proporcionan muestras
Cembrowski y col investigaron el uso del intervalo para las principales áreas de química cualitativa y cuantita
amónico para control de calidad y encontraron que la prác tiva, incluso química general, química de proteínas, análisis
tica de reanalizar especies simples con intervalos amónicos de orina, toxicología y endocrinología. Las muestras para
anormalmente altos o bajos daban como resultado la repe análisis cuantitativo contienen múltiples analitos y suelen
tición innecesaria de analizar muestras de pacientes.81 Con proporcionarse como materiales liofilizados. Una vez que
frecuencia, estas muestras simples tenían intervalos amó el laboratorio recibe sus muestras, debe analizar y devolver
nicos anormales. Un procedimiento de control mejorado sus resultados dentro de un tiempo específico a un centro
consiste en promediar ocho intervalos amónicos de pacien de computadoras para recopilación y comparación con los
te consecutivos y comparar el promedio con los límites de resultados de otros laboratorios participantes. El centro
control para el promedio de intervalos amónicos.82 de computadoras establece valores objetivo y alcances de
En otro método de control de calidad se emplean datos resultados aceptables con base en el promedio de valores de
del paciente, la comprobación delta, en el que el resultado participantes o valores de laboratorios de referencia.
más reciente de un paciente se compara con el valor previo. Para el programa de competencia del CAP, se calcu
La diferencia entre datos de laboratorio consecutivos (del lan las medias y desviaciones estándar de los resultados
tas) se calcula y se compara con los límites establecidos de de laboratorios semejantes (instrumentos y metodologías
manera anticipada.83,84 Se investiga una diferencia que exce similares). Entonces se descartan los valores más allá de
de estos límites; esta diferencia es el resultado de mezclar tres desviaciones estándar de la media, y se calculan de
la muestra o de cambios reales en los resultados de prueba nuevo la media y la desviación estándar. Un resultado par
del paciente. La diferencia se calcula por lo común de dos ticipante se clasifica como aceptable si la diferencia entre
maneras: como una diferencia numérica (valor actual menos el resultado y la respuesta objetivo (normalmente la media
el último valor) y como una diferencia porcentual (diferencia semejante) es menor que el error permisible. CLIA 88 ha
numérica por 100 dividida entre el valor actual). Wheeler y definido errores permisibles para un gran número de de
Sheiner evaluaron el desempeño de varios métodos de com analitos regulados;41 algunos se muestran en el cuadro 3-7.
probación delta y clasificaron a cada comprobación inves Estos errores permisibles se denominan a veces “límites
tigada como un positivo verdadero o falso.83 Encontraron fijos” y se expresan en unidades de medición del analito
que el porcentaje de positivos verdaderos iba de 5 a 29%, (com o ± 0 .5 mmol/L de la media para el potasio) o como
y concluyeron que los métodos de comprobación delta porcentajes (como ± 1 0 % para colesterol total).
podían detectar errores que de otro modo se omitían, pero Para un número mucho más pequeño de analitos (como
a costa de investigar muchos falsos positivos. En su pobla la hormona estimuladora de la tiroides), CLIA 88 tiene
ción de hospital de atención terciaria, hubo muchos falsos límites definidos de forma estadística para la aceptabili
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 81
dad. Para estos analitos, el resultado participante es acep control de calidad internos, se deben revisar. Las mezclas
table si cae dentro de ± 3 índices de desviación estándar de muestras de competencia o de muestras de competen
(IDE) de la media del grupo. La comparación con los lím i cia y clínicas se deben descartar. Siempre que sea posible,
tes estadísticos requiere el cálculo de la desviación de los las alícuotas de muestras de estudio se deben congelar y
resultados de estudio respecto de la media, que se expresa guardar. Si los resultados del estudio difieren de forma
en números de IDE arriba o abajo de la media. El IDE es importante de instrumentos semejantes, estas alícuotas se
la diferencia numérica entre los resultados de un laborato deben volver a analizar. Los resultados que aún se desvían
rio y la media, dividida entre la desviación estándar. Una significativamente después de repetir el análisis indican
desviación fuera de ± 3 IDE suele considerarse inaceptable un sesgo de largo plazo. Si las desviaciones son variables
porque tales desviaciones ocurrirán sólo 0.3% de las veces en magnitud y dirección, puede haber un problema con la
como resultado de la probabilidad. imprecisión (error aleatorio). En el caso de que el análisis
En comparación con los límites estadísticos, las violacio repetido produzca resultados satisfactorios, el error quizá
nes de los criterios de límites fijos con frecuencia demostra represente un error aleatorio o sesgo transitorio encon
rán la necesidad de reemplazar instrumentación anticuada trado durante el periodo de prueba. En la figura 3 -2 7 se
o poco confiable. Ehrmeyer y Laessig han empleado simu muestra una forma de estudio que el tecnólogo químico
lación con computadora con el fin de evaluar la capacidad puede usar para revisar estudios de competencia.
de diferentes esquemas de prueba de competencia para La prueba de competencia externa se emplea también
detectar laboratorios cuyo desempeño es deficiente. El para determinar estimaciones del estado presente del de
desempeño de todos estos esquemas es imperfecto, y algu sempeño entre laboratorios. El CAP publica de manera
nos buenos laboratorios son juzgados deficientes, y ciertos regular resúmenes de sus comparaciones entre laborato
malos laboratorios escapan a la detección.86,87 rios en los Archives o j Pathology and Laboratory Medicine.
Cembrowski y col y Cembrowski, Hackney y Carey han
propuesto un sistema multirreglas para evaluar el resulta Prueba en el lugar de la atención:
do de la prueba de competencia ordenada por HCFA.88'90 la dificultad m ás reciente
El sistema se ilustra en la figura 3-26. Cuando se detec
La prueba en el lugar de la atención (PLDA) se define como
tan desviaciones importantes en un conjunto de de cinco
la prueba analítica llevada a cabo fuera de los confines del
resultados de estudio (una o más observaciones que exce
laboratorio central, por lo común por personal ajeno al
den ± 3 IDE, el alcance de las observaciones que exceden
laboratorio (p. ej., enfermeras, terapeutas respiratorios).
4 IDE o la media de los 5 resultados que exceden ± 1 .5
Los sinónimos de la PLDA son prueba cerca del pacien
ID E), los registros de laboratorio, incluso los resultados de
te, prueba descentralizada, exploración al lado de cama y
examen de sitio alterno. La PLDA más común conlleva el
uso de medidores portátiles de glucosa sanguínea completa
para el manejo de pacientes con diabetes.19 Muchos analitos
distintos se pueden medir en la actualidad con exactitud y
rapidez cerca del paciente, ya sea que el paciente esté en
un hospital, una ambulancia o incluso en un avión. Parte
del éxito de la PLDA surge de la incapacidad del laborato
rio clínico centralizado para responder a las demandas del
especialista clínico en relación con tiempos de respuesta
más rápidos (TR ).92,93 La rápida disponibilidad de resulta
dos de prueba puede incrementar la salida de pacientes de
áreas consideradas cuello de botella, como los departamen
tos de urgencia, y podría incluso disminuir la estancia del
paciente y reducir el costo total de la atención.94
Un programa exitoso de PLDA requiere planeación
cuidadosa, ejecución y evaluación continua del equipo,
educación y control de calidad. El primer paso para poner
en práctica un programa de PLDA es formar un comité
directivo de PLDA. El comité debe incluir al director de
medicina del laboratorio (presidente); al coordinador de
la PLDA (por lo regular un tecnólogo de laboratorio), y al
médico, enfermera y representantes de atención respirato
ria. Si es posible, los sistemas de información y personal de
finanzas también deben asistir. La asistencia a la reunión
dependerá de los puntos de la agenda. Esta colaboración
establece la etapa para comunicación y resolución de pro
FIGURA 3-26. Resultados de PC de selección. Diagrama de flujo blemas de PLDA. Antes de que el comité directivo pueda
para investigar grupos de cinco resultados de competencia para error recomendar cualquier dispositivo de PLDA, debe evaluar
sistemático y aleatorio significativo. los sistemas disponibles y elegir después el que m ejor se
REVISIÓN DE RESULTADOS DE COMPETENCIA
Revisó:
Firma Fecha Firma Fecha
Central: Dr. C.P
Tox.: Dr. D.L
HDIP: Dr. F.B
Muestra inv.:
CUADRO 3-12. REQ UISITO S D E C A LID A D D E tivamente simple de operar y controlar. Es casi imposible
A N A LIZ A D O R ES EM P LEA D O S EN E L LU G A R DE ajustar programas extensos de capacitación para PLDA en
ATENCIÓN _____________________________________ programas ya ajetreados de especialistas clínicos. También
se deben considerar las capacidades de manejo de datos.
Velocidad (las pruebas se deben completar dentro de La conexión de analizadores de PLDA con el sistema de
minutos de introducción de la muestra) información del laboratorio puede proveer acceso a los
La exactitud y la precisión se aproximan a la del analiza datos del paciente a toda la institución.
dor del laboratorio central El costo total de la PLDA depende del volumen de
muestras y del personal que lleva a cabo la prueba (enfer
Equipo pequeño y portátil
mera contra técnico).95 Al calcular el costo por prueba en
Capacidad para analizar una "muestra no preparada" el lugar de atención o el laboratorio central, es importante
(como sangre completa) incluir costos de mano de obra, de instrumentación, sumi
Tamaño de muestra pequeño nistros, capacitación y de depreciación e indirectos (es
Menú de prueba flexible
decir, costos de informe o gastos generales de hospital).
En la mayor parte de los casos, la prueba del laboratorio
Alcance dinámico amplio para reducir al mínimo las central será la menos cara en una base de costo por prue
repeticiones, diluciones y pruebas confirmatorias ba que la prueba de sitio alterno. Aunque podría parecer
Facilidad de uso para el personal que no es del menos caro llevar a cabo el análisis en el laboratorio cen
laboratorio tral, se debe considerar el impacto de los TR en la eficien
Capacidad de bloqueo cia de pacientes atendidos y el tiempo de estancia. El uso
selectivo de la PLDA en áreas de atención críticas puede
Para evitar que personas no autorizadas producir ahorros de costos de largo plazo para el centro de
realicen la prueba
atención de la salud.
Cuando no se introduce la identificación del paciente
Cuando no se introduce el control de calidad Hacia la atención de calidad del paciente
El costo por prueba se aproxima al que proporciona el Gran parte de este capítulo se ha centrado en la entrega
laboratorio principal de resultados de prueba de laboratorio exactos. La exacti
tud en análisis de laboratorio es sólo una característica de
Desembolso bajo de capital para equipo calidad que se requiere del laboratorio de química clíni
Lectura cuantitativa (ninguna subjetividad de parte del ca.49 Otras características de calidad igual de importantes
observador) incluyen formas efectivas de petición de prueba; instruc
Calibración automática ciones claras para la preparación del paciente y manejo de
la muestra; tiempos de respuesta apropiados para el pro
Interpretación de control de calidad autom atizada
cesamiento de la muestra, análisis e informe de resultados;
Interfase hom ogénea con el sistema de información del alcances de referencia apropiados, e informes de resultados
laboratorio u hospital (comunicación por sistema ina comprensibles. La mayor parte de los laboratorios clínicos
lámbrico; infrarrojo o radiofrecuencia) proveen análisis de laboratorio exacto. Apenas se com ien
Poco m antenimiento za a apreciar que la mayor parte de fallas de laboratorio
ocurren en el dominio preanalítico o posanalítico.
Requisitos mínimos de solución de problemas
Por ejemplo, Ross y Boone revisaron 363 incidentes
Confiabilidad alta con tiem po muerto mínimo que ocurrieron en un gran hospital de atención terciaria
Capacidad de respaldo en 1987.96 En los 3 3 6 registros médicos investigados, se
encontró que los errores pre y posanalíticos daban cuenta
Capacidades de lectura de código de barras
de 46 y 47% de los incidentes totales, respectivamente.
Uso de ningún reactivo o reactivos listos para usarse Los errores preanalíticos incluyeron órdenes de labora
Producción de desechos mínima torio extraviadas o mal interpretadas, preparación inade
cuada e identificación incorrecta del paciente, recipiente
Desechables mínimos y reciclables
de muestra equivocado y muestra mal etiquetada o mal
Fuente: Cembrowski GS, Kiechle FL. Point-of-care testing: Critical analy- manejada. Los errores posanalíticos incluyeron resultados
sis and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3-26. retrasados, no disponibles o incompletos. El personal aje
no al laboratorio fue responsable de 29% de los errores.
ajuste a las necesidades del área solicitante. Los requisi La mayor parte de estos errores fueron interdeparta
tos de calidad de los analizadores de PLDA se resumen mentales; la prevención de esta clase de errores requiere
en el cuadro 3-12. Se deben considerar muchos criterios un enfoque de grupo coordinado, interdepartamental. La
antes de poder aprobar un programa de PLDA, incluso la representación comprometida de los participantes impor
necesidad percibida para PLDA; potencial para mejoras en tantes es un prerrequisito para el éxito, ya sea el médico,
el resultado del paciente; asi como frecuencia de pruebas, la enfermera, el administrativo de la sala del hospital, el
confiabilidad del método y requisitos de capacitación y flebotomista o el analista. Estos individuos pueden for
personal. Es importante elegir un analizador que sea rela mar un equipo de calidad o equipo de m ejoram iento que se
84 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
reuniría de manera regular para definir el problema y, con de la calidad”97,98 y debe soportar su crecimiento en la ins
el tiempo, hacer recomendaciones para su solución. El titución. Esta clase de métodos han sido transferidos con
grupo debe usar varias técnicas estadísticas y de grupo. éxito a negocios estadounidenses e incluso al ambiente
Para que estos procesos de grupo tengan éxito, debe haber clínico y del hospital.99 100 Es sólo a través de tales esfuer
un compromiso total de la administración. La administra zos de mejoramiento de la calidad que se puede mejorar
ción se debe capacitar en este “proceso de mejoramiento de manera importante la atención total del paciente.
P R O B L E M A S DE P R Á C T I C A
Problem a 3-1: cálculo de la sensibilidad Problem a 3-3: com unicación interdep artam ental
y especificidad Se tiene un problema con la unidad médica de cuidado
Los obstetras emplean concentraciones de fetoproteína intensivo (UM CI) y las muestras de gas sanguíneo arterial
alfa (AFP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo que enviaron al laboratorio. En las últimas tres semanas,
neural (DTN) al inicio del embarazo. Para los siguientes no se ha querido llevar a cabo un análisis de gases san
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de guíneos en seis muestras diferentes de la UMCI debido a
la AFP para detectar DTN, así como el valor predictivo de pequeños coágulos encontrados en las muestras. El per
una AFP positiva. sonal de la UMCI está furioso con la política de recha
zo, pero se cree que los análisis serían incorrectos si se
NÚMERO DE INTERPRETACIÓN DE EMBARAZOS emplean estas muestras.
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
1. Describa dónde radica el problema.
EMBARAZO POSITIVO (DTN) NEGATIVO (NINGÚN DTN) TOTAL 2. ¿Qué se puede hacer para remediar este problema?
DTN 5 3 8 3. ¿Por qué el presente sistema de control de calidad no
Ningún DTN 4 843 847 detecta esta clase de error?
Total 9 846 855 Los siguientes problemas representan los pasos en un
estudio de evaluación del método. Se emplea un conjun
to de datos abreviado para motivar al alumno a hacer los
Problem a 3-2: decisión adm inistrativa cálculos a mano. Lleve a cabo los cálculos para los siguien
en control d e calidad tes datos experimentales, que se obtuvieron de un estudio
Usted está a cargo del laboratorio clínico cuando un tec de glucosa. Este método de prueba es un procedimiento
nólogo se presenta con la hoja de trabajo. Ha ocurrido una
violación de la regla 22s en las ejecuciones y dentro de los
materiales en el material de alta concentración. Usted pide
ALTO ENERO
ver los datos del paciente y los datos de control previos,
que son los siguientes: 2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
222 ___________________________________________________
HOJA DE TRABAJO PARA LA GLUCOSA, ENERO 8
VALORES DE CONTROL DE GLUCOSA DE ENERO
2 1 8 ___________________________________________________
7 127 131
118, 120, 121, 119, 125, 118, 122, 116, 124, 123, 117,
8 110 114
117, 121, 120, 120, 1 1 9 ,1 2 1 , 123, 120 y 122 mg/dl
9 320 3 16
La solución de control B se analizó diario y dio los 10 146 141
siguientes resultados:
295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295, 1. Grafique estos resultados. De la inspección de la gráfi
30 3 , 305, 300, 308, 297, 297, 305, 292 y 300 mg/dl ca, determine su error constante o proporcional signifi
cativo.
Problema 3-5: recuperación 2. Calcule las estadísticas de regresión lineal como sigue:
Para los datos de recuperación siguientes, calcule la recu a) Prepare una tabla con los siguientes encabezados de
peración porcentual para cada uno de los experimentos columna: x v y v x2i, y 2i, xy., Y.
y el promedio de los experimentos de recuperación. Los
experimentos se efectuaron añadiendo dos niveles de b) Introduzca los datos x. y y en la tabla (recuerde que
estándar a cada una de cinco muestras del paciente (A a la x es el método comparativo y y el método de prueba)
E) con los siguientes resultados: y calcule 2 x , 2y., 2x 2i, 2 y 2i y Yxy.. Introduzca estos
datos en la tabla.
0.9 mi DE SUERO 0.9 mi DE SUERO+0.1 m 0.9 mi SERUM + 0.1 mi
MUESTRA + 0.1 mi DE AGUA DE EST. DE500 mg/dl DE EST. DE 1000 mg/dl c) De las sumas en (b), calcule x y y . Emplee las ecua
A 59 110 156 ciones 3-8 y 3-9 para calcular la pendiente m y la
B 63 112 160 ordenada al origen (y ), respectivamente.
C 76 126 175 d) Con la ecuación de regresión Y = mx + y calcule y.
D 90 138 186 para cada x , introduzca los valores de Y. en la columna
E 225 270 320 Y., y luego calcule: (y. - Y.), (y. - Y.)2 y 2(y. - Y.)2
4. ¿Cuál es el error total (ET = EA + ES) del método? Problema 3-10: etiquetado de muestras
Nota: las estadísticas de regresión lineal se deben usar Se recibe una muestra de orina en el laboratorio con una
para estimaciones de error sólo dentro del intervalo de solicitud de análisis de orina completo. Se etiqueta el reci
concentración estudiado; se deben haber reunido datos piente y se da inicio al análisis. Al terminar el análisis se
hasta 300 mg/dl en el experimento de métodos de com envía un informe de los resultados a la sala del hospital.
paración. Varios minutos después, se recibe una llamada telefóni
5. a) ¿Cuál es la estadística que cuantifica al error aleato ca de la sala con la noticia de que el análisis de orina no
rio entre métodos? b) ¿Qué valor calculó para esta corresponde al paciente. Lo que sucedió es que el reci
estadística? piente fue marcado de manera incorrecta antes de ser lle
6. Juzgue la aceptabilidad del desempeño del método de vado al laboratorio.
prueba. Para llegar al juicio, aplique los siguientes cri 1. ¿Cuál es el problema en este caso y dónde ocurrió?
terios: 2. ¿El sistema de control de calidad (CC) del laboratorio
a) Para que el método sea aceptado, todos los errores podría detectar o evitar este tipo de problema?
deben ser menores que el error permisible (Ea) para
u n a X C dada. Problema 3-11: programa para examen de PLDA
b ) Los siguientes son los errores Ea para la glucosa: Su laboratorio está a cargo de supervisar el programa de
X cl = 120 mg/dl Eal = 10 mg/dl CC para los glucómetros (PLDA) en uso en su hospital.
X c2 = 300 mg/dl Ea2 = 25 mg/dl Usted observa que el personal de la sala del hospital no
está siguiendo el procedimiento adecuado para ejecutar
Problema 3-9: prueba en el lugar de atención el CC. Por ejemplo, en este caso, el CC del glucómetro
1. Se comisiona a una persona como laboratorista clínico se ejecutó tres veces seguidas en un esfuerzo por tener
para un equipo de trabajo en el lugar de atención (LDA). los resultados bajo control. Las dos primeras ejecuciones
¿Qué otra persona podría servir en este equipo? fueron l 3s. La última ejecución volvió a menos de 3 DE.
2. ¿Qué debe existir antes de poner en práctica un pro Explique el procedimiento correcto de seguimiento para
tocolo de prueba en el lugar de atención para asegurar tratar con los resultados fuera de control.
resultados exactos y precisos del paciente?
3. Una vez que se decide proveer a los médicos y pacien Problema 3-12: interpretación de la regla de CC
tes con la prueba en el LDA, ¿cuáles son características Explique la regla R4s, incluso qué tipo de error detecta.
o requisitos importantes de los analizadores LDA?
P R E G U N T A S DE R E P A S O
5. Con la siguiente curva COR, ¿cuál es la mejor prue 9. ¿Cuáles reglas se pueden usar para evaluar conjuntos
ba? de cinco resultados de prueba de competencia?
a) Prueba A. a ) Media > 1 .0 IDE.
b) Prueba B. b) 1 resultado > 2 IDE.
c) Prueba C. c) 5/5 resultados > ± 1 . 0 IDE y media > 1 .5 IDE.
d) Prueba D. d) 1 resultado > 3 IDE.
6. Los estudios de interferencia suelen u sar como un 10. La razón principal para poner en práctica la PLDA es
interferente. a) El costo de prueba reducido.
a) Eritrocitos bemolizados. b) Resultados mejorados de atención del paciente.
b ) Intralípido. c) Dism inuir la carga de trabajo del laboratorio
c) Muestras muy ictéricas. central.
d) Todo lo anterior. d) Emplear a no laboratoristas como analistas.
7. ¿Cuál regla de Westgard detecta el error aleatorio? 11. Verdadero o falso (si la respuesta es falsa, explique por
a) l 3s. qué)
» V a) Una tendencia ocurre cuanto los resultados de
o 22s. CC caen en un lado de la media o el otro en un
d) 100.
período de 6 a 7 días consecutivos.
8. ¿Cuál(es) de las siguientes reglas es probable que b) La sensibilidad diagnóstica se refiere a la proba
detecten errores sistemáticos pequeños y difícilmente bilidad de que sólo las personas que no tienen la
se debe(n) usar? enfermedad den un resultado de prueba negativo
a) R4s. para la enfermedad.
b) 10 . c) El error aleatorio se relaciona con la precisión del
c) 2’2s>
^4 método y el error sistemático con la exactitud
ls -
d) 1 del método.
23. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved proposed guideline. Document EP15-A. Wayne, PA: NCCLS,
guideline for precisión performance of clinical chemistry devices. 2001.
Document EP05-A. Villanova, PA: NCCLS, 1999. 47. Buttner J , Borth R, Boutwell JH, et al. Provisional recommendation
24. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in on quality control in clinical chemistry. Clin Chem 1976;22:532.
the evaluation of clinical chemistry methods: II. Experimental pro 48. Elin RJ. Elements of cost management for quality assurance. Patho-
cedures. Am J Med Tech 1978;44:420. logist 1980;34:182.
25. Krouwer JS, Rabinowitz R. How to improve estimates of impreci 49. Cembrowski GS, Carey RN. Laboratory Quality Management. Chi
sión. Clin Chem 1984;30:290. cago: ASCP Press, 1989.
26. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Proposed 50. Westgard JO , Barry PD. Cost-Effective Quality Control: Managing
guideline for interference testing in clinical chemistry. Document the Quality and Productivity of Analytical Processes. Washington,
EP07-A. Villanova, PA: NCCLS, 1986 (www.nccls.org). D.C.: AACC Press, 1986.
27. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 4th ed. 51. Young DS. Effects of Pre-Analytical Variables on Clinical Laboratory
Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, Tests, 2nd ed. Washington, D.C.: American Association for Clinical
1995. Chemistry, 1997.
28. Siest G, Galteau MM. Drug Effects on Laboratory Test Results. Litt- 52. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
leton, MA: PSG Publishing, 1988. guideline for clinical laboratory procedure manuals, 4th ed. Docu
29. Glick MR, Ryder KW, Jackson SA. Graphical comparisons of ment GP02-A4. Wayne, PA: NCCLS, 2002.
interferences in clinical chemistry instrumentation. Clin Chem 53. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
1986;32:470. standard for procedures for the collection of diagnostic blood spe
30. Glick MR, Ryder KW. Analytical systems ranked by freedom from cimens by venipuncture, 4th ed. Document H03-A4. Wayne, PA:
interferences. Clin Chem 1987;33:1453. NCCLS, 1998.
31. Ryder KW, Glick MR. Erroneous laboratory results from hemolyzed, 54. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
icteric, and lipemic specimens. Clin Chem 1993;39:175-176. standard for procedures for the collection of diagnostic blood spe
32. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved gui cimens by skin puncture, 4th ed. Document H04-A4. Wayne, PA:
deline for method comparison and bias estimation using patient sam- NCCLS, 1999.
ples. Document EP09-A2. Villanova, PA: NCCLS, 2002. 55. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
33. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Propo standard for the percutaneous collection of arterial blood for labo
sed guideline for evaluation of linearity of quantitative analytical ratory analysis, 2nd ed. Document H11-A2. Villanova, PA: NCCLS,
methods. Document EP6-P2. Villanova, PA: NCCLS, 2001. 1992.
34. Cornbleet PJ, Gochman N. Incorrect least-squares regression coeffi- 56. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
cients in method-comparison analysis. Clin Chem 1979;25:432. guideline for devices for collection of skin puncture specimens, 2nd
35. Feldman U, Schmeider B, Klinkers H. A multivariate approach for ed. NCCLS Document H14-A2. Villanova, PA: NCCLS, 1990.
the biometric comparison of analytical methods in clinical chemis 57. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
try. ClinBiochem 1981;19:121. standard for procedures for the handling and transpon of domestic
36. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in diagnostic specimens and etiologic agents, 3rd ed. Document H5-
the evaluation of clinical chemistry methods: IV Decisions of accep- A3. Villanova, PA: NCCLS, 1985.
tability. Am J Med Tech 1978;44:727. 58. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
37. Tonks D. A study of the accuracy and precisión of clinical che guideline for procedures for the handling and processing of blood
mistry determinations in 170 Canadian laboratories. Clin Chem specimens. Document H18-A2. Wayne, PA: NCCLS, 1999.
1963;9:217. 59. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
38. Barnett RN. Medical significance of laboratory results. Am J Clin guideline for preparation and testing of reagent water in the clini
Pathol 1968;50:671. cal laboratory, 3rd ed. Document C3-A3. Villanova, PA: NCCLS,
39. Fraser CG: Data on biological variation: essential prerequisites for 1997.
introducing new procedures. Clin Chem 1994;40:1671-1673. 60. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
40. Fraser CG: Biological Variation: From Principies to Practice. Was standard for power requirements for clinical laboratory instruments
hington, D.C.: AACC Press, 2001. and for laboratory power sources. Document I5-A. Villanova, PA:
41. U.S. Department of Health and Human Services. Medicare, Medi- NCCLS, 1980.
caid, and CLIA programs. Regulations implementing the clinical 61. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
laboratory improvement amendments of 1988 (CLLA) final rule. standard for temperature calibration of water baths, instruments,
Federal Register 1992;57:7002. and temperature sensors, 2nd ed. Document I2-A2. Villanova, PA:
42. Ehrmeyer SS, et al. Medicare/CLIA final rules for proficiency tes NCCLS, 1990.
ting: minimum intra-laboratory performance characteristics (CV 62. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Tentative
and bias) need to pass. Clin Chem 1990;36:1736. guideline for calibration materials in clinical chemistry. Document
43. Westgard JO , Seehafer JJ, Barry PL. European specifications for C22-T. Villanova, PA: NCCLS, 1982.
imprecisión and inaccuracy compared with operating specifications 63. Shewhart WA. Economic Control of Quality of the Manufactured
that assure the quality required by U.S. CLIA proficiency-testing cri- Product. New York: VanNostrand, 1931.
teria. Clin Chem 1994;40:1228. 64. Levey S, Jennings ER. The use of control charts in the clinical labo
44. Westgard JO , Carey RN, Wold S. Criteria for judging precisión ratories. Am J Clin Pathol 1950;20:1059.
and accuracy in method development and evaluation. Clin Chem 65. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Tentative
1974:20:825. guideline for control materials in clinical chemistry. Document C23-
45. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in T. Villanova, PA: NCCLS, 1982.
the evaluation of clinical chemistry methods: V Applications. Am J 66. Bowers GN,BurnettRW, McComb RB. Preparation and use of human
Med Tech 1978;44:803. serum control materials for monitoring precisión in clinical chemis
46. National Committee for Clinical Laboratory Standards. User try. In: Selected Methods for Clinical Chemistry, Vol. 8. Washington,
demonstration of performance for precisión and accuracy: D.C.: American Association of Clinical Chemists, 1977;21.
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 89
67. Caputo MJ, et al. Bovine-based serum as quality control material: a 83. LadensonJH. Patients as their own Controls: use of the Computer to
comparative analytical study of bovine vs. human Controls. Fuller- identify “laboratory error.” Clin Chem 1975;21:1648.
ton, CA: Hyland Diagnostics, 1981. 84. Sheiner LB, Wheeler LA, Moore JK . The performance of delta check
68. Westgard JO , Barry PL, Hunt MR, et al. A multirule Shewhart chart methods. Clin Chem 1979;25:2034.
for quality control in clinical chemistry. Clin Chem 1981;27:493. 85. Wheeler LA, Sheiner LB. A clinical evaluation of various delta check
69. Westgard JO , Groth T. Power functions for statistical control rules. methods. Clin Chem 1981;27:5.
Clin Chem 1979;25:863. 86. Ehrmeyer SS, Laessig RH, Schell K. Use of altérnate rules (other
70. Westgard JO , Groth T, Aronsson T, et al. Performance cha- than the 1&) for evaluating interlaboratory performance data. Clin
racteristics of rules for internal quality control: probabilities Chem 1988;34:250.
for false rejection and error detection. Clin Chem 1977;23: 87. Ehrmeyer SS, Laessig RH. Extem al proficiency testing. In: Cem
1857. browski GS, Carey RN, eds. Laboratory Quality Management. Chi
71. Westgard JO , Groth T. Design and evaluation of statistical control cago, 1L: ASCP Press, 1989;227.
procedures: applications of a Computer “quality control simulator” 88. Cembrowski GS, Anderson PG, Crampton CA, et al. Pump up your
program. Clin Chem 1981;27:1536. PT IQ. Med Lab Observer 1996;28(1):46-51.
72. Hainline A Jr. Quality assurance: theoretical and practical aspects. 89. Cembrowski GS, Crampton C, Byrd J, et al. Detection and classifica-
In: Selected Methods for the Small Clinical Chemistry Laboratory. tion of proficiency testing errors in HCFA regulated analytes. Appli
Washington, D.C.: American Association of Clinical Chemistry, cation to ligand assays. J Clin Immunoassay 1995;17:210.
1982;17. 90. Cembrowski GS, Hackney JR , Carey N. The detection of problem
73. Westgard JO , Groth T, Aronsson T, et al. Combined Shewhart-cusum analytes in a single proficiency test challenge in the absence of the
control chart for improved quality control in clinical chemistry. Clin Health Care Financing Administration rule violations. Arch Pathol
Chem 1977;23:1881. Lab Med 1993;117:437.
74. Cembrowski GS, Westgard JO , Eggert AA, et al. Trend detection in 91. Emergency Care Research Institute. Portable blood glucose monitors.
control data: optimization and interpretation of Trigg’s technique for Health Devices 1992;21:43-79.
trend analysis. Clin Chem 1975;21:139. 92. Cembrowski GS, Kiechle FL. Point of care testing: critical analysis
75. Cembrowski GS, Carey RN. Considerations for the implemen- and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3.
tation of clinically derived quality control procedures. Lab Med 93. Goldsmith BM. New POCT guide establishes testing uniformity.
1989;20:400. MLOAug 1995;50-52.
76. Koch DD, Oryall JJ, Quam Efi et al. Selection of medically useful 94. Tsai WW, Nash DB, Seamonds B, et al. Point-of-care versus central
quality control procedures for individual tests on a multi-test analy laboratory testing: an economic analysis in an academic medical
tical system. Clin Chem 1990;36:230-233. center. Clin Therap 1994;16:898-910.
77. Westgard JO : Charts of operational process specifications (“OP- 95. Bailey TM, Topham TM, Wantz S, et al. Laboratory process impro-
Specs charts”) for assessing the precisión, accuracy, and quality con vement through point-of-care testing. J Quality Improvement
trol needed to satisfy proficiency testing performance criteria. Clin 1997;23:363-380.
Chem 1992;38:1226-1233. 96. Ross JW, Boone DJ. Assessing the effect of mistakes in the total testing
78. Hoffman RG, Waid ME. The “average of normáis” method of quality process on the quality of patient care. [Abstract] Presented at the 1989
control. A m J ClinPathol 1965;43:134. Institute on Critical Issues in Health Laboratory Practice, sponsored
79. Cembrowski GS, Chandler EP, Westgard J. Assessment of “average by the Centers for Disease Control and the University of Minnesota.
of normáis” quality control procedures and guidelines for imple- Minneapolis, MN: April 9-12, 1989.
mentation. A m J ClinPathol 1984;81:492. 97. Harrington HJ. The Improvement Process. New York: McGraw-Hill,
80. Douville P, Cembrowski GS, Strauss J. Evaluation of the avera 1987.
ge of patients, application to endocrine assays. Clin Chim Acta 98. Westgard JO , Barry PL. Total quality control: evolution of quality
1987;167:173. management Systems. Lab Med 1989;20:377.
81. Cembrowski GS, Westgard JO , Kurtycz DFI. Use of anión gap 99. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N
for the quality control of electrolyte analyzers. Am J Clin Pathol E n g lJM ed 1989;320:53.
1983;79:688. 100.Laffel G, Blumenthal D. The case for using industrial quality mana
82. Bockelman HW, et al. Quality control of electrolyte analyzers: evalua gement Science in health care organizations. JAMA 1989;262:2869.
tion of the anión gap average. A m J Clin Pathol 1984;81:219.
C A P Í T U L O
Técnicas analíticas
e instrumentación
Alan H. B. Wu 4
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
90
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 91
T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________
Las técnicas analíticas y la instrumentación representan Los instrumentos que se estudian en esta sección miden
las bases de todas las mediciones hechas en un laboratorio la absorción o la emisión de la energía radiante para deter
moderno de química clínica. La mayor parte de las téc minar la concentración de átomos o moléculas. Estos dos
nicas se ubican en una de las cuatro disciplinas básicas fenómenos, la absorción y la emisión, guardan una rela
del campo de la química analítica: espectrometría (como ción muy estrecha. Para que un rayo de radiación electro
espectrofotometría, absorción atómica y espectrofotome magnética sea absorbido debe tener la misma frecuencia
tría de masa), luminiscencia (entre las que están fluores que una rotacional o vibratoria del átomo o molécula con
cencia, quimioluminiscencia y nefelometría); métodos tra la que choca. Los niveles de energía que son absorbidos
electroanallticos (como electroforesis, potenciometría y se desplazan en etapas discretas, y cualquier tipo particu
amperometría) y cromatografía (de gases, de líquidos y de lar de molécula o átomo absorberá sólo ciertas energías y
capa fina). Debido a los adelantos en óptica, electrónica y no otras. Cuando la energía es absorbida, los electrones
en la fabricación de computadoras, los instrumentos ya se de valencia se desplazan hacia un orbital de mayor nivel.
producen en miniatura. Esta miniaturización ha permiti Después de la absorción de energía, los electrones excita
do la producción de dispositivos para efectuar pruebas en dos regresan a su estado basal mediante la emisión de una
el lugar de atención, los cuales proporcionan resultados cantidad discreta de energía en la forma de una longitud
tan seguros como los instrumentos que se encuentran en de onda característica de energía radiante.
un gran laboratorio. La absorción o la emisión de energía por parte de los
átomos dan como resultado un espectro de líneas. Debido
ESPECTROFO TO M ETRÍA Y FOTOM ETRÍA a la complejidad relativa de las moléculas, éstas absorben
o emiten una cantidad de energía comprendida en una
Los instrumentos para medir la radiación electromagné gran región. La luz que emiten los sólidos incandescentes
tica comparten varios conceptos y partes en común. Los (tungsteno o deuterio) es un continuo. Los tres tipos de
componentes comunes de los instrumentos se tratan con espectros se muestran en la figura 4 -2 .1-3
mayor profundidad en una sección posterior. Los instru
mentos fotométricos miden la alta intensidad sin conside
Ley de Beer
rar la longitud de onda. En la actualidad, la mayor parte
de instrumentos contienen filtros (fotómetros), prismas, Beer y col describieron la relación que hay entre la luz que
o rejillas (espectrómetros) para seleccionar (aislar) pocos absorbe una disolución y la concentración de esa misma
valores de la longitud de onda incidente. De la energía disolución. La ley de Beer establece que la concentración
radiante que pasa a través de un objeto, una parte se refle de una sustancia es directamente proporcional a la cantidad
jará, se absorberá y se transmitirá.
La radiación electromagnética se describe como foto
nes de energía que viajan en ondas. La relación entre lon
gitud de onda y energía E se expresa mediante la fórmula
de Planck:
E = hv (Ec. 4-1)
Luz incidente
70 49 34 24 17 % transmitido
1 2 3 4
0 1 2 3 4 5 Concentración
Capas o concentración Concentración
FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas ¡guales de la disolución que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundón de la concentración en papel para gráficas lineales; (C) % T en fundón de la
concentración en papel semilogarítmico; (D) A en función de la concentración en papel para gráficas lineales.
A/D Pantalla
94 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
A/D Pantalla
Divisores
del haz
Cubeta de la
disolución de
referencia
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 97
probable de un problema y el mantenimiento requerido para gotas finas llegan hasta la flama. El quemador es una ranura
eliminarlo se explican en el manual del instrumento. larga y angosta que permite una longitud de la trayectoria
mayor para absorber la radiación incidente. La luz que pro
Espectrofotóm etro de absorción atóm ica viene de la lámpara de cátodo hueco atraviesa la muestra de
átomos en estado basal que están en la flama. La cantidad
El espectrofotómetro de absorción atóm ica se emplea para de luz absorbida es proporcional a la concentración. Cuan
medir la concentración mediante la detección de radiación do un átomo en estado basal absorbe energía luminosa,
electromagnética que absorben los átomos y no las molé se produce un átomo excitado. Éste regresa entonces a su
culas. Las partes básicas se ilustran en la figura 4-11. La estado basal, emitiendo luz de la misma energía que absor
fuente de luz común, conocida como lám para de cátodo bió. Por consiguiente, la muestra de la flama contiene una
hueco, consta de una cámara al vacío, hermética al gas, en población dinámica de átomos en estado basal y átomos
la que se encuentra un ánodo, un cátodo cilindrico y un excitados, que absorben y emiten energía radiante. La ener
gas inerte, que puede ser helio o argón. Cuando el voltaje gía emitida proveniente de la flama se difundirá en todas
se aplica, el gas del filtro se ioniza. Los iones atraídos al direcciones, y será una emisión permanente. Puesto que el
cátodo chocan contra el metal, desprenden a los átomos y objetivo del instrumento es medir la cantidad de luz absor
hacen que se exciten. Cuando retornan a su estado basal, bida, el detector de la luz debe tener la aptitud de diferen
se emite energía luminosa que es característica del metal ciar entre el haz luminoso emitido por la lámpara de cátodo
en el cátodo. En general, se requiere una lámpara separada hueco y el emitido por los átomos excitados que se encuen
para cada metal (p. ej., una lámpara de cátodo hueco de tran en la flama. Para lograrlo, el haz luminoso del cátodo
cobre se usa para medir Cu). hueco se modula insertando un interruptor giratorio mecá
Las lámparas de descarga luminosa sin electrodo son nico entre la luz y la flama, o bien, pulsando el suministro
una nueva fuente de luz para los espectrofotómetros de eléctrico de la lámpara. Como el haz luminoso absorbido
absorción atómica. Se llena un bulbo con argón y el ele entra a la muestra en pulsos, la luz se transmite también en
mento que se desea examinar. Un generador de radiofre pulsos. Habrá menos luz en los pulsos transmitidos porque
cuencia alrededor del bulbo suministra la energía para parte será absorbida. Por tanto, hay dos señales luminosas
excitar al elemento, lo cual causa la emisión característica provenientes de la flama — una señal alternante de la lám
del espectro del elemento. para de cátodo hueco y una directa de la emisión de la fla
La muestra analizada debe contener el metal reduci ma. El circuito de medición se sintoniza con la frecuencia
do en el estado atómico vaporizado. Por lo regular, esto modulada. La interferencia proveniente de la emisión de la
se logra utilizando el calor de una flama para romper los flama constante se elimina electrónicamente al aceptar sólo
enlaces químicos y producir átomos libres y no excitados. la señal en forma de pulsos del cátodo hueco.
La flama es la celda de la muestra en este instrumento, y ya El monocromador se utiliza para aislar la línea de emi
no se usa una cubeta. Hay varios diseños, pero el quemador sión deseada de las otras líneas de emisión de la lámpara.
más común es el quem ador de prem ezcla de larga trayectoria Además, funciona como protección del fotodetector con
óptica. La muestra, en disolución, se introduce como una tra la luz excesiva que emana de las emisiones de la flama.
aspersión dentro de una cámara, donde se mezcla con aire Un tubo FM es el detector de luz usual.
y combustible. La mezcla pasa por placas desviadoras, en La absorción atómica sin flama requiere una modi
donde las gotas grandes caen y son desalojadas. Sólo las ficación de instrumentos en la que se incluye un horno
Muestra
Interruptor \ (átomos) / Tubo FM
— &
— í
—
Fuente
luminosa Monocromador Lectura
Cabeza del
Combustible — I quemador
Oxidante — "
Placas
iI desviadoras
v rDren
Aspiración
de aire
Muestra
eléctrico para romper los enlaces químicos (atomización Fotom etría de flam a
electrotérmica). La muestra, líquida o sólida, está conte
nida en un pequeñísimo cilindro de grafito. Se pasa una El fotómetro de emisión de flama, el cual mide la luz que
corriente eléctrica por las paredes del cilindro, se evapora emiten los átomos excitados, se usó de manera amplia
el disolvente, se convierte la muestra en cenizas y, para para determinar la concentración de Na+, K+ o Li+. Con
terminar, se calienta la unidad hasta la incandescencia el surgimiento de los electrodos selectivos de iones para
para atomizar la muestra. Este instrumento, al igual que el estos analitos, este tipo de fotómetros ha dejado de usarse
espectrofotómetro, se utiliza para determinar la cantidad en forma rutinaria en los laboratorios de química clíni
de luz absorbida. Una vez más, la ley de Beer se aplica para ca. Por tanto, esta técnica ya no se trata en esta edición.
El lector debe consultar las ediciones anteriores de esta
calcular la concentración. Uno de los problemas principa
les es que la corrección elemental es en gran medida más obra.
necesaria y crítica para las técnicas electrotérmicas que
para los métodos de absorción atómica basados en la fla Fluorom etría
ma. En la actualidad, el enfoque más común requiere una
Como se vio con el espectrofotómetro, la luz que entra a la
lámpara de deuterio como fuente secundaria, y se mide la
solución puede pasar o ser absorbida en parte o por com
diferencia entre las dos señales de absorbancia. Ha habido
pleto, lo cual depende de la concentración y la longitud de
un gran adelanto en las técnicas de corrección elemental
onda que entra a esa solución particular. Siempre que ocu
basada en el efecto Zeeman .1 La presencia de un campo
rre absorción, hay una transferencia de energía al medio.
magnético intenso ocasionará que la longitud de onda de
Cada tipo molecular posee una serie de niveles de energía
la radiación emitida se desplace ligeramente; este despla
electrónica, y puede pasar de un nivel de energía bajo a
zamiento en la longitud de onda es el efecto Zeeman.
uno mayor sólo absorbiendo una unidad integral (cuan
La espectrofotometría de absorción atómica es sensible
to) de luz que es igual en energía a la diferencia entre los
y precisa. Se usa en forma rutinaria para medir la concen
dos estados de energía. Hay niveles de energía adicionales
tración de los oigometales que no se excitan con facilidad.
que se deben a la rotación o vibración de partes molecula
Por lo general es más sensible que la emisión de flama
res. El estado excitado dura cerca de 10 '3 segundos antes
porque la mayor parte de átomos producidos en la flama
de que el electrón pierda energía y vuelva al estado basal.
de propano o de aire y acetileno permanecen en el estado
La energía se pierde por colisión, pérdida de calor, trans
basal disponibles para la absorción luminosa. Es exacta,
ferencia a otras moléculas y emisión de energía radiante.
precisa y específica. Una desventaja es que la flama es inca
Debido a que las moléculas son excitadas por absorción de
paz de disociar las muestras en átomos libres. Por ejemplo,
energía radiante y pierden energía por múltiples interac
el fosfato podría interferir en el análisis del calcio porque
ciones, la energía radiante emitida es menor que la absor
se formaría fosfato de calcio. Esto se podría superar aña
bida. La diferencia entre las longitudes de onda máximas,
diendo cationes que compitieran contra el calcio por el
excitación y fluorescencia emitida se llama desplazam iento
fosfato. Como rutina, se añaden lantano o estroncio a las
de Stokes. Tanto la energía de excitación (absorción) como
muestras para formar complejos estables con el fosfato.
la de fluorescencia (emisión) son características para un
Otro problema posible es la ionización de los átomos des
determinado tipo molecular; por ejemplo, en la figura 4-
pués de la disociación por la flama, la cual se puede dis
12 se muestran los espectros de absorción y fluorescencia
minuir reduciendo la temperatura de la flama. Otra fuente
de quinina en ácido sulfúrico al 0.1 N. La línea disconti
de error puede ser la interferencia de la matriz a causa de
nua del lado izquierdo muestra la energía de excitación de
la intensificación de la absorción de la luz por los átomos
longitud de onda corta máxima absorbida, mientras que la
que se encuentran en los disolventes orgánicos o la forma
ción de gotitas sólidas cuando el disolvente se evapora en
la flama. Esta interferencia se podría superar sometiendo
la muestra a un tratamiento de extracción previo .5
Hace poco tiempo se empezó a usar el plasma acopla
do por inducción (PAI) para aumentar la sensibilidad con
respecto a la emisión atómica. Se ha dado a conocer que el
soplete, un plasma de argón mantenido por la interacción
de un campo de radiofrecuencia y un gas de argón ioniza
do, proporciona temperaturas de entre 5 500°K y 8000°K .
La opinión es que la atomización completa de los elemen
tos se presenta en estas temperaturas. Se recomienda el uso
del plasma acoplado por inducción como una fuente para
determinaciones en las que se emplean elementos refracta
rios como el uranio, circonio y boro. El plasma acoplado por Longitud de onda (nm)
inducción y detección con espectrómetro de masas es la téc FIGURA 4-12. Espectros de absorción y fluorescencia de quinina en
nica más sensible y específica para todos los elementos de la 0.1 N de ácido sulfúrico. (De Coiner D. Basic Concepts in Laboratory
tabla periódica. La espectrofotometría de absorción atómica Instrumentation. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund,
se usa con menor frecuencia a causa de esta nueva técnica. 1975-1979.)
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 99
continua del lado derecho es el espectro fluorescente de Los fluorómetros de monocromador emplean rejillas,
longitud de onda más grande (energía menor). prismas o filtros para el aislamiento de la radiación inci
dente. Los detectores de luz son casi siempre tubos FM
In stru m en ta ció n b á s ic a como resultado de su mayor sensibilidad a bajas intensi
Los fluorómetros de filtro miden las concentraciones de dades de luz. Los instrumentos de doble haz se usan para
soluciones que contienen moléculas fluorescentes. Un ins compensar la inestabilidad debida a la fluctuación de ener
trumento básico se muestra en la figura 4-13. La fuente gía eléctrica.
emite luz de alta energía de longitud de onda corta. Un Las mediciones de concentración de fluorescencia
atenuador mecánico controla la intensidad de luz. El filtro se relacionan con la absortividad molar del compuesto,
primario, colocado entre la fuente de radiación y la mues la intensidad de la radiación incidente, la eficiencia del
tra, selecciona la longitud de onda que la solución por cuanto de la energía emitida por cuanto absorbido y la
medir absorbe mejor. La muestra fluorescente en la cubeta longitud de la trayectoria de luz. En disoluciones diluidas
emite energía radiante en todas direcciones. El detector con los parámetros del instrumento mantenidos cons
(colocado en ángulos rectos con respecto a la celda de tantes, la fluorescencia es directamente proporcional a
muestra) y un filtro secundario que pasa las longitudes de la concentración. En general, se obtendrá una respuesta
onda más largas de luz fluorescente evita que la luz inci lineal hasta que la concentración de la especie fluorescen
dente choque con el fotodetector. La salida eléctrica del te sea tan alta que la muestra com ience a absorber canti
fotodetector es proporcional a la intensidad de la energía dades importantes de luz de excitación. Una curva que
fluorescente. En los espectrofluorómetros, los filtros son demuestra la no linealidad cuando se incrementa la con
reemplazados por prismas o monocromadores de rejilla. centración se ilustra en la figura 4 -14. La solución debe
Las lámparas de descarga de gas (mercurio y arco de absorber menos de 5% de la radiación excitante para que
xenón) son las fuentes de energía radiante de excitación ocurra una respuesta lineal .6 Como con todas las medi
empleadas con más frecuencia. Las lámparas de tungs ciones cuantitativas, se debe preparar una curva estándar
teno incandescentes se usan menos porque liberan poca para demostrar que la concentración empleada cae en un
energía en la región ultravioleta. Las lámparas de vapor intervalo lineal.
de mercurio se emplean por lo general en fluorómetros En la polarización de fluorescencia, la energía radiante
de filtro. El mercurio emite un espectro de línea caracte se polariza en un solo plano. Cuando la muestra (fluo-
rístico. Las líneas de resonancia de 365 a 366 nm son de róforo) se excita, emite luz polarizada a lo largo del mis
uso común. La energía a longitudes de onda distintas a las mo plano como luz incidente si el fluoróforo está unido a
líneas de resonancia se provee al cubrir la superficie inter una gran molécula. En contraste, una molécula pequeña
na de la lámpara con un material que absorbe la radia emite luz despolarizada porque girará fuera del plano de
ción del mercurio de 254 nm y emite una banda amplia polarización durante su tiempo de vida de excitación. Esta
de longitudes de onda más largas. La mayor parte de los técnica se emplea mucho para la detección de fármacos
espectrofluorómetros usan una lámpara de xenón de alta terapéuticos y drogas. En el procedimiento, se permite que
presión. El xenón tiene un buen continuo, que es necesa el analito de muestra compita con uno marcado con fluoró
rio para determinar el espectro de excitación. foro por un anticuerpo limitado para el analito. Mientras
Filtro
primario
Fuente ■ brsifet V t /
Portamuestras
Atenuador
Filtro
secundario
FIGURA 4-13. Fluorómetro de filtro básico. (De Coiner D. Basic FIGURA 4-14. Dependencia de la fluorescencia en la concentra-
Concepts in Laboratory Instrumentatlon. Bethesda, MD: ASMT Educa- ción de fluoróforo. (De Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory,
tion and Research Fund, 1975-1979.) Methods and Technlques. Nueva York: Marcel Dekker, 1973.)
100 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Cubeta
f >
Detector, nefelómetro
con dispersión de
Fuente luz directa
de luz
Detector, turbidimetría
espectrofotométrica
Detector,
nefelómetro con
dispersión de luz a 90°
A plicaciones láser
En una celda galvánica, cuando se conectan los elec
La amplificación de luz mediante emisión de radiación trodos, hay flujo espontáneo de electrones del electrodo
estimulada (LASER) se basa en la interacción de energía con la menor afinidad electrónica (oxidación; p. ej., pla
radiante y átomos o moléculas excitados de modo adecua ta). Estos electrones pasar por el medidor externo al cáto
do. La interacción da lugar a emisión de radiación esti do (reducción), donde se liberan iones OH'. Esta reacción
mulada. La longitud de onda, dirección de propagación, continúa hasta que uno de los componentes químicos se
fase y plano de polarización de la luz emitida son iguales agota; punto en el cual, la celda está “muerta” y no puede
que para la radiación incidente. La luz láser es polariza producir energía eléctrica hacia el medidor externo.
da y coherente, y tiene amplitud espectral reducida y área Se puede forzar la corriente a que fluya por la celda
de sección transversal pequeña con divergencia baja. La muerta sólo aplicando una fuerza electromotriz externa
emisión radiante puede ser muy poderosa y continua o E. Ésta se llama celda electrolítica. En resumen, una celda
pulsante. galvánica se puede construir a partir de una electrolítica.
La luz láser puede servir como la fuente de energía inci Cuando se inactiva la E externa, los productos acumula
dente en un espectrómetro o nefelómetro. Algunos rayos dos en los electrodos producirán de manera espontánea
láser producen anchos de banda de pocos kilohertz tanto corriente en la dirección opuesta de la celda electrolítica.
en la región visible como infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces más sensibles que los Sem iceldas
espectrómetros comunes .9
La espectrometría láser se puede usar también para la Es imposible medir la actividad electroquímica de una
determinación de estructura e identificación de muestras, semicelda; es necesario acoplar dos reacciones y comparar
así como para diagnóstico. La cuantificación de muestras una con la otra. Para evaluar las reacciones de semicelda,
depende del espectrofotómetro empleado. Un ejemplo de se asignan de manera arbitraria 0.00 V a una reacción de
aplicación clínica del láser es el contador Coulter, que se electrodo específica. Toda reacción acoplada con esta reac
usa para análisis diferencial de leucocitos .10 ción cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. El electrodo
definido como 0 .00 V es de hidrógeno estándar: gas de H2
ELECTROQUÍM ICA
a 1 atmósfera (atm ). El gas hidrógeno en contacto con H+
Muchos tipos de análisis electrónicos se emplean en el en la disolución forma un potencial. El electrodo de hidró
laboratorio clínico, incluso potenciometría, amperome- geno acoplado con una semicelda de cinc es catódico, con
tría, coulometría y polarografía. Las dos celdas electroquí la reacción 2H+ + 2e~ - * H p porque H2 tiene una mayor afi
micas básicas requeridas en estos análisis son las celdas nidad que el Zn hacia los electrones. El Cu, sin embargo,
galvánicas y electrolíticas. tiene una afinidad mayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reacción amónica H 2 -» 2H+ + 2e~ ocurre cuando
Celdas galvánicas y electrolíticas se acopla con la semicelda de electrodo de cobre.
El potencial que se genera mediante el electrodo de gas
Una celda electrolítica se puede preparar como se muestra hidrógeno se usa para evaluar el potencial de electrodo
en la figura 4-17. Consta de dos semiceldas y un puente de metales en disolución de 1 mol/L. En el cuadro 4-1 se
salino, que puede ser una pieza de papel filtro saturado muestran los potenciales de reducción para ciertos meta
con electrólitos. En lugar de dos como se muestra, los les .11 Un electrodo de hidrógeno se emplea para determi
electrodos se pueden sumergir en un solo vaso de preci nar la exactitud de electrodos de referencia e indicadores,
pitados grande que contiene una solución salina. En cada la estabilidad de disoluciones estándar y los potenciales de
configuración, la solución sirve como puente salino. uniones líquidas.
102 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Calibración
Los pasos necesarios para estandarizar un medidor de pH Transistor de
son bastante directos. Primero, equilibre el sistema con los efecto de campo Macroelectrodo
electrodos en una disolución amortiguadora con un pH de FIGURA 4-20. Otros ejemplos de electrodos selectivos de Iones.
104 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
que se emplea para la detección de urea, y glucosa de oxi- troforética. La tasa de movilidad 12 de la molécula (p.) está
dasa, que se usa para la detección de glucosa. Un electro dada por
do de urea debe tener un ESI que sea selectivo para NH4+
O
o NH3, mientras que la oxidasa de glucosa se emplea en JU= — x r x n (Ec. 4-10)
combinación con un electrodo de pH. M k
donde Q = carga neta de la partícula
Cloridóm etros coulom étricos y voltam etría k = constante
de separación anódica r = radio iónico de la partícula
n = viscosidad de la disolución amortiguadora
Los ESI de cloruro han reemplazado en gran medida las
titulaciones coulométricas para la determinación de clo De la ecuación, la tasa de migración es directamente
ruro en líquidos corporales. La voltametría de separación proporcional a la carga neta de la partícula e inversamente
anódica se usó de manera extensa para análisis de plomo y proporcional a su tamaño y la viscosidad de la disolución
se mide mejor mediante espectroscopia de absorción ató amortiguadora.
mica electrotérmica (horno de grafito) o, de preferencia,
ICP-MS. Procedim iento
La muestra se moja en un soporte hidratado durante
ELECTROFORESIS
alrededor de 5 min. El soporte se coloca en la cámara de
La electroforesis es la migración de solutos cargados o par electroforesis, que se llena antes con disolución amorti
tículas en un campo eléctrico. La iontoforesis se refiere a guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolución
la migración de iones pequeños, mientras que la electrofo a la cámara para mantener contacto con el soporte. La elec
resis de zon a es la migración de macromoléculas cargadas troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
en un medio de soporte poroso como papel, acetato de constantes durante un tiempo específico. Luego, se retira
celulosa o película de agarosa. Un electroforetograma es el el soporte y se coloca en un fijador o se seca rápido para
resultado de electroforesis de zona y consiste en las zonas evitar la difusión de la muestra. Esto va seguido de la tin
separadas de una macromolécula. En un laboratorio clíni ción de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
co, las macromoléculas de interés son proteínas en suero, tinte que capta la muestra es proporcional a la concentra
orina, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos corporales ción de la muestra. Después que se lava el exceso de tin
biológicos y eritrocitos y tejido. te, puede ser necesario colocar el medio de soporte en un
La electroforesis consta de cinco componentes: la fuer agente clarificador. De lo contrario, se seca por completo.
za motriz (potencia eléctrica), el medio de soporte, la
disolución amortiguadora, la muestra y el sistema detec Suministro de energía
tor. Un aparato electroforético representativo se ilustra en Los suministros de energía que operan a corriente o voltaje
la figura 4-22. constantes están disponibles en el comercio. En la electro
Las partículas cargadas migran hacia el electrodo car foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
gado opuesto. La velocidad de migración se controla un medio que tiene resistencia, lo que da como resultado
mediante la carga neta, el tamaño y la forma de la partí un incremento de la agitación térmica del soluto disuelto
cula; la fuerza del campo eléctrico; las propiedades físicas (iones) y origina una disminución de la resistencia y un
y químicas del medio de soporte; y la temperatura elec- incremento de la corriente. El incremento origina aumen
tos de calor y evaporación del agua de la disolución amor
tiguadora. Esto hace que se incremente la concentración
iónica de la disolución amortiguadora y origina más incre
mentos posteriores en la corriente. La tasa de migración se
Fuente de energía puede mantener constante si se emplea un suministro de
energía con corriente constante. Esto resulta cierto por
que, a medida que avanza la electroforesis, una disminu
ción en la resistencia como resultado del calor producido
disminuye también el voltaje.
Disoluciones amortiguadoras
Dos propiedades de la disolución amortiguadora que afec
tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia iónica.
Los iones llevan la corriente eléctrica aplicada y permi
ten que la disolución amortiguadora mantenga un pH
constante durante la electroforesis. Un anfolito es una
molécula, como una proteína, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la disolución amortiguadora es más
ácida que el punto isoeléctrico (pl) del anfolito, se une con
FIGURA 4-22. Aparato de electroforesis, componentes básicos. iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el cátodo.
106 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Si la disolución amortiguadora es más básica que el pl, el concentración de la muestra antes de la separación de la
anfolito pierde iones EL, adquiere carga negativa y migra muestra mediante el gel de poro pequeño. La electroforesis
hacia el ánodo. Una partícula sin una carga neta no migra en gel de poliacrilamida separa proteínas séricas en 20 o
rá y permanecerá en el punto de aplicación. Durante la más fracciones en vez de las 5 usuales separadas median
electroforesis, los iones se agrupan alrededor de una par te el acetato de celulosa o agarosa. Se emplea mucho para
tícula emigrante. Mientras mayor sea la concentración estudiar proteínas individuales (como las isoenzimas).
iónica, mayor es el tamaño de la nube iónica y menor la
movilidad de la partícula. La fuerza iónica mayor pro G el de almidón
duce la separación más definida de bandas de proteínas, La electroforesis en gel de almidón separa proteínas con
pero origina una mayor producción de calor. Esto podría base en la carga superficial y el tamaño molecular, al igual
causar la desnaturalización de proteínas termolábiles. En que el gel de poliacrilamida. El procedimiento no se usa
consecuencia, la concentración óptima de la disolución mucho como resultado de la dificultad para preparar el gel.
amortiguadora se debe determinar para cualquier sistema
electroforético. Por lo común, las disoluciones amortigua
Tratam iento y aplicación de la m uestra
doras de más uso están hechas de iones monovalentes por
que su resistencia iónica y molalidad son iguales. El suero contiene una alta concentración de proteína, en
particular albúmina y, por tanto, las muestras de suero se
M ateriales de soporte diluyen de forma rutinaria con disolución amortiguadora
antes de la electroforesis. En contraste, la orina y el líquido
Acetato de celulosa cefalorraquídeo (LCR), están por lo común concentrados.
El empleo de electroforesis en papel ha sido reemplazado El hemolisato de hemoglobina se usa sin más concentra
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios ción. En general, la preparación de la muestra se hace de
clínicos. La celulosa se acetila para formar acetato de celu acuerdo con la sugerencia del fabricante de los suminis
losa al tratarla con anhídrido acético. El acetato de celulo tros electroforéticos.
sa, una película quebradiza, seca, compuesta de casi 80% La elctroforesis en acetato de celulosa y gel de agarosa
de espacio de aire, se produce comercialmente. Cuando la requiere alrededor de 2 a 5 pl de muestra. Éstas son las
película se moja en la disolución amortiguadora, los espa electroforesis de rutina más comunes llevadas a cabo en
cios de aire se llenan con electrólito y la película se vuelve los laboratorios clínicos. Debido a que la mayor parte de
flexible. Después de la electroforesis y la tinción, el acetato las placas fabricadas en el comercio vienen con una planti
de celulosa se puede hacer transparente para cuantifica- lla delgada de plástico que tiene pequeñas ranuras por las
ción densitométrica. La película transparente seca se que se aplican las muestras, sobrecargar el gel de agaro
puede almacenar durante períodos largos. El acetato de sa con muestra no es un problema frecuente. Después de
celulosa preparado para reducir la electroendosmosis está permitir la difusión del suero en el gel durante casi 5 min,
disponible en el comercio. El acetato de celulosa se emplea la plantilla se seca para eliminar el exceso de suero antes
también en el enfoque isoeléctrico. de ser retirada de la superficie de gel. La muestra se aplica
a acetato de celulosa con un aplicador de alambre doble,
Gel de agarosa diseñado para transferir una pequeña cantidad.
El gel de agarosa es otro medio de soporte de uso extendi
do; se le emplea como una fracción purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosmosis. Des
Detección y cuantificación
pués de la electroforesis y la tinción, se decolora (aclara), Las fracciones de proteína separadas se tiñen para reve
seca y explora con un densitómetro. El gel seco se puede lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
almacenar por tiempo indefinido. La electroforesis en gel placas distintas de diversos fabricantes. La forma más
de agarosa requiere pequeñas cantidades de muestra (alre simple de realizar la detección es la visualización bajo luz
dedor de 2 pl); no enlaza proteínas y, por tanto, no se ve UV, mientras que la densitometría es la forma más común
afectada la emigración. y confiable para la cuantificación. La mayor parte de los
densitómetros integran el área bajo un pico, y el resultado
Gel de poliacrilam ida
se imprime como porcentaje del total. En la figura 4-23 se
La electroforesis en gel de poliacrilamida conlleva la separa
esquematiza un densitómetro.
ción de proteínas con base en la carga y el tamaño molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tamaños de poro.
El gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de Filtro
electroforesis de forma tubular. El gel de separación de poro N Detector
pequeño está en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por último, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se permite que cada capa de gel forme una gela
Lámpara Registrador
tina antes de poner encima el siguiente gel. Al comienzo
Ranura
de la electroforesis, las moléculas de proteína se mueven Muestra
con libertad por el gel espaciador hasta su límite con el de
separación, que disminuye el movimiento. Esto permite la FIGURA 4-23. Densitómetro, componentes básicos.
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 107
Electroforesis capilar
En la electroforesis capilar (EC ), la separación se efectúa
en capilares de sílice fundida de diámetro estrecho (diá
metro interno, 2 575 pm). Por lo común, los capilares sólo
se llenan con disolución amortiguadora, aunque también
de energía se pueden usar medios de gel. En la figura 4 -2 4 se mues
tra de forma esquemática la instrumentación de la EC. Al
FIGURA 4-24. Esquema de electroforesis capilar en instrumenta
inicio, el capilar se llena con disolución amortiguadora y
ción. La muestra se aísla en el capilar reemplazando el depósito de
luego se carga la muestra; al aplicar un campo eléctrico
disolución amortiguadora anódica con el depósito de la muestra. (De
se lleva a cabo la separación. La detección se puede hacer
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.) cerca del otro extremo del capilar en forma directa por la
pared capilar .13
Un concepto fundamental de la EC es el flu jo electroos-
m ótico (FEO ). El FEO es el flujo integral de líquido hacia
Electroendosm osis el cátodo al aplicar un campo eléctrico y se superpone a
El movimiento de los iones de la disolución amortigua la migración electroforética. El FEO controla la cantidad
dora y el disolvente en relación con el soporte fijo se lla de solutos temporales que permanecen en el capilar. Los
ma endosm osis o electroendosm osis. Los medios de soporte cationes migran más rápido porque el FEO y la atracción
como el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, toman electroforética se dirigen hacia el cátodo; todas las molécu
una carga negativa de la absorción de iones hidróxido. las neutras son llevadas por el FEO pero no son separadas
Cuando se aplica corriente al sistema de electroforesis, entre sí; y los aniones se mueven más lento porque, aunque
los iones hidróxido permanecen fijos mientras los posi son llevados hacia el cátodo por el FEO , son atraídos hacia
tivos libres se mueven hacia el cátodo. Los iones están el ánodo y repelidos por el cátodo (fig. 4-25). Debido a que
muy hidratados, lo que da como resultado el movimiento se emplea mucho para monitorear analitos separados, la
catódico neto del disolvente. Las moléculas que son casi detección UV-visible se lleva a cabo de manera directa en
neutras son llevadas hacia el cátodo con el disolvente. Los el capilar; sin embargo, la sensibilidad es deficiente debido
medios de soporte como el gel de agarosa y el de acrilamida las dimensiones pequeñas del capilar, que da como resul
son en esencia neutros, lo que elimina la electroendosmo tado una longitud de trayectoria corta. La fluorescencia, la
sis. La posición de las proteínas en cualquier separación fluorescencia inducida por láser y la detección quimiolu-
de electroforesis depende no sólo de la naturaleza de la miniscente se pueden emplear para mayor sensibilidad.
proteína, sino también de las otras variables técnicas. La EC ha sido usada para la separación, cuantificación
y determinación de pesos moleculares de proteínas y pép-
tidos; para el análisis de los productos de la reacción en
Enfoque isoeléctrico
cadena de la polimerasa (RCP); y para el análisis de iones
El enfoque isoeléctrico es una modificación de la electro inorgánicos, ácidos orgánicos, productos farmacéuticos,
foresis. Se usa un aparato similar al que se muestra en la isómeros ópticos y drogas en el suero y la orina .14
FIGURA 4-25. Migración diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmótico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
108 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CROM ATO GRAFÍA disolvente móvil es menos polar que el disolvente esta
cionario, y de fa s e invertida cuando el disolvente móvil es
La crom atografía se refiere al grupo de técnicas empleadas más polar.
para separar mezclas complejas con base en diferentes La cromatografía de partición es aplicable a cualquier
interacciones físicas entre cada uno de los compuestos y la sustancia que pueda ser distribuida entre dos fases líqui
fase estacionaria del sistema. Los componentes básicos en das. Debido a que los compuestos iónicos son por lo
cualquier técnica cromatográfica son la fase móvil (gas o común solubles sólo en agua, la cromatografía de parti
líquido), que lleva la mezcla compleja (muestra); la fase ción funciona mejor con compuestos no iónicos.
estacionaria (sólido o líquido), por la cual fluye la fase móvil;
la columna que retiene la fase estacionaria; y los compo
Exclusión estérica
nentes separados (eluato).
La exclusión estérica, una variante de la cromatografía
líquido-sólido, se emplea para separar moléculas de soluto
M odos de separación con base en el tamaño y la forma. La columna cromato-
gráfica se empaca con material poroso, como se muestra
Adsorción
en la figura 4-26. Una muestra que contiene moléculas de
La cromatografía de adsorción, conocida también como
tamaño distinto se desplaza por la columna disuelta en
crom atografía líquido-sólido, se basa en la competencia
el disolvente móvil. Las moléculas pequeñas entran a los
entre la muestra y la fase móvil para sitios adsortivos en la
poros del empaque y son retenidas por un momento. Las
fase estacionaria sólida. Hay un equilibrio de moléculas de
moléculas grandes son excluidas de los poros pequeños
soluto que son adsorbidas en la superficie sólida, y desor-
y, por tanto, se mueven con rapidez entre las partículas.
bidas y disueltas en la fase móvil. Las moléculas que son
Las moléculas de tamaño intermedio están restringidas en
más solubles en la fase móvil, se mueven más rápido; las
parte a entrar a los poros y, por consiguiente, se mueven
menos solubles se mueven más lento. Así, una mezcla se
separa por lo común en clases de acuerdo con los grupos por la columna a una velocidad intermedia entre las velo
cidades de las moléculas grandes y pequeñas.
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
Los primeros métodos empleaban perlas hidrofílicas
ácida (como el gel de sílice), polar básica (como la alú
de dextrano entrecruzado, poliacrilamida o agarosa, que
mina) o no polar (como el carbón vegetal). La fase móvil
formaban un gel al meterlas en agua. Este método se deno
puede ser un disolvente simple o una mezcla de dos o más
minaba filtración en gel. Un proceso de separación similar
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
con perlas de gel hidrófobo de poliestireno con una fase
La cromatografía líquido-sólido no se emplea mucho en
móvil no acuosa se llamaba crom atografía de p ern ea ría n en
los laboratorios clínicos debido a problemas técnicos con
gel. El empaque poroso actual emplea materiales inorgáni
la preparación de una fase estacionaria que tiene distribu
cos rígidos como el sílice o el vidrio. El término exclusión
ción homogénea de sitios de absorción.
estérica incluye todas estas variaciones. El tamaño de poro
lo controla el fabricante, y los materiales de empaque se
Partición pueden comprar con distintos tamaños de poro, lo cual
La cromatografía de partición se conoce también como depende de las moléculas por separar.
crom atografía líquido-líquido. La separación del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgánico
(no polar) y uno acuoso (polar). En su forma más sim
ple, la partición (extracción) se efectúa en un embudo de
separación. Las moléculas que contienen grupos polares
y no polares en una disolución acuosa se agregan a un
disolvente orgánico inmiscible. Después de una agita
ción vigorosa, se permite que se separen las dos fases. Las
moléculas polares permanecen en el disolvente acuoso; las
moléculas no polares se extraen en el disolvente orgánico.
Esto da como resultado la partición de las moléculas de
soluto en dos fases separadas.
La relación de la concentración del soluto en los dos
líquidos se conoce como coeficiente de partición:
(CCFAR ).16 La absorbancia de cada punto eluido se mide Un empaque de columna uniforme, fino, da como resultado
con un densitómetro, y la concentración se calcula por ensanchamiento de banda mucho menor, pero requiere pre
comparación con un estándar de referencia sometido a cro sión para forzar la fase móvil a pasar. El empaque también
matografía en condiciones idénticas. puede ser pelicular (un núcleo inerte con una capa porosa),
de partículas pequeñas e inertes o de partículas macroporo-
Crom atografía líquida de alta presión (CLAP) sas. El material más común empleado para el empaqueta
miento de columnas es el gel de sílice. Es muy estable y se
La cromatografía líquida moderna emplea presión para puede usar de diferentes formas. Se puede usar como empa
separaciones rápidas, temperatura controlada, detectores que sólido en cromatografía líquido-sólido o cubierto con
en línea y técnicas de elución de gradiente .1718 En la figura un disolvente, que sirve como la fase estacionaria (líquido-
4 -2 9 se ilustran los componentes básicos. líquido). Como resultado de la corta duración de las partícu
las recubiertas, las moléculas del líquido de la fase móvil se
Bombas enlazan ahora con la superficie de las partículas de sílice.
Una bomba fuerza a la fase móvil a pasar por la columna La CLAP de fase invertida en la actualidad es muy popu
a una velocidad mucho mayor que la lograda mediante lar; la fase estacionaria son moléculas no polares (p. ej., el
columnas de gravedad. Existen bombas neumáticas, de hidrocarburo C-18 octadecilo) unidas a partículas de gel de
jeringa, reciprocantes o amplificadoras hidráulicas. La sílice. Para este tipo de empaque de columna, la fase móvil
bomba de más uso en la actualidad es la bomba recipro empleada por lo común es acetonitrilo, metano, agua o
cante mecánica, que se emplea como una bomba pluri- cualquier combinación de disolventes. Una columna de
cabezales con dos o más pistones reciprocantes. Durante fase invertida se puede usar para separar muestras iónicas,
el bombeo, los pistones operan fuera de fase (180° para no iónicas e inonizables. Se usa una disolución amortigua
dos cabezales, 120° para tres cabezales) para proveer flujo dora para producir las características iónicas deseadas y pH
constante. Las bombas neumáticas se emplean para pro para la separación del analito. Los empaques de columna
pósitos preoperativos; las bombas de amplificador hidráu varían en tamaño (3 a 20 mm). Las partículas más peque
lico ya no son de uso común. ñas se usan sobre todo para separaciones analíticas y las
más grandes para separaciones preparativas.
Colum nas
La fase estacionaria se empaca en largas columnas de acero Inyectores de m uestra
inoxidable. La CLAP se ejecuta por lo común a tempera Una jeringa pequeña se puede usar para introducir la
turas ambiente, aunque las columnas se pueden colocar en muestra en la trayectoria de la fase móvil que la lleva hacia
un horno y calentar para incrementar la tasa de partición. la columna (fig. 4 -2 9 ). Sin embargo, el m ejor método y
Jeringa pequeña
para inyectar la
Eluyente
FIGURA 4-29. Componentes básicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
CAPITULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 111
más empleado es el inyector de bucle. La muestra se intro influencia de un campo eléctrico alto (1 0 6 V/m), en una
duce en un bucle de volumen fijo. Cuando se conmuta niebla fina de pequeñas gotas con carga positiva, de la cual
el bucle, la muestra se coloca en la trayectoria de la fase el disolvente se evapora rápido. Los iones de soluto que
móvil en movimiento y se descarga en la columna. permanecen se transfieren después a un espectrómetro de
Los inyectores de bucle tienen reproducibilidad alta y masas para ser analizados.
se usan a presiones altas. Muchos instrumentos de CLAP
tienen inyectores de bucle que pueden ser programados Registradores
para inyección automática de muestras. Cuando el tamaño El registrador se emplea para registrar la señal del detector
de muestra es menor que el volumen del bucle, la jeringa en función del tiempo que la fase móvil tarda en pasar por
que contiene la muestra se llena con la fase móvil hasta el el instrumento, empezando desde el momento de inyec
volumen del bucle antes de llenar el bucle. Esto evita la ción de la muestra. La gráfica se llama crom atogram a (fig.
posibilidad de meter aire a la columna porque esta prácti 4-3 0 ). El tiempo de retención se emplea para identificar
ca podría reducir la duración del empaque de la columna. compuestos cuando se compara con tiempos de retención
estándar obtenidos en condiciones idénticas. El área de
Detectores pico es proporcional a la concentración de los compuestos
Los detectores de CLAP modernos monitorean el eluido a que producen los picos.
medida que sale de la columna y, de manera ideal, produ Cuando la fuerza de elución de la fase móvil es cons
cen una señal electrónica proporcional a la concentración tante en la separación, se llama elución isocrática. Para
de cada componente separado. Los espectrofotómetros muestras que contienen compuestos de composiciones
que detectan absorbancias de luz visible o ultravioleta son relativas que difieren mucho, la elección del disolvente es
los que se emplean con más frecuencia. El CFD y otros un compromiso. Los compuestos eluidos primero pueden
detectores de exploración rápida se usan también para tener tiempos de retención cercanos a cero, lo que pro
comparaciones espectrales e identificación y pureza de duce una separación mala (resolución), como se muestra
compuestos. Estos detectores han sido empleados para en la figura 4-30A. Los compuestos básicos suelen tener
análisis de fármacos en la orina. Obtener una exploración tiempos de retención bajos porque las columnas C -18 no
ultravioleta de un compuesto a medida que se eluye en la toleran pases móviles con pH alto. La adición de reactivos
columna puede proveer información importante en cuan formadores de pares de cationes (p. ej., ácido sulfónico de
to a su identidad. Las sustancias desconocidas se pueden octano) puede dar como resultado una m ejor retención de
comparar contra espectros almacenados en una bibliote compuestos con carga negativa en la columna.
ca de una manera similar a la espectrometría de masas. A Los compuestos de elución tardía pueden tener tiempos
diferencia de la cromatografía de gases/espectrometría de de retención largos, y producen bandas amplias que dan
masas, que requiere volatilización de compuestos específi como resultado una sensibilidad menor. En algunos casos,
cos, la cromatografía líquida/conjunto de fotodiodos (C U ciertos componentes de una muestra pueden tener una
CFD) permite la inyección directa de muestras de orina gran afinidad con la fase estacionaria que no experimenta
acuosas. elución en absoluto. La elución de gradiente es una técni
Debido a que muchas sustancias biológicas fluorescen ca de CLAP que se puede usar para superar este problema.
de forma intensa, los detectores de fluorescencia también La composición de la fase móvil se modifica para proveer
se pueden usar, lo que conlleva los mismos principios des un incremento continuo en la fuerza del disolvente de la
critos en la sección de mediciones espectrofotométricas. fase móvil que entra a la columna (fig. 4-30B ). La misma
Otro detector de CLAP común es el detector amperomé- elución de gradiente se puede efectuar con un cambio más
trico o electroquímico, que mide la corriente producida rápido en la concentración de la fase móvil (fig. 4-30C ).
cuando el analito de interés se oxida o se reduce a cierto
potencial fijo establecido entre un par de electrodos. Crom atografía de gases
Un espectrómetro de masas (EM ) se puede usar tam
bién como detector, no sólo para la identificación y cuan- La crom atografía de gases se emplea para separar mezclas
tificación de compuestos sino también para información de compuestos que son volátiles o se pueden hacer volá
estructural y determinación de peso molecular .19 La mues tiles .21 La cromatografía de gases puede ser cromatogra
tra en un EM se volatiliza primero y luego se ioniza para fía gas-sólido (CG S), con una fase estacionaria sólida, o
formar iones moleculares cargados y fragmentos que se cromatografía gas-líquido (CG L), con una fase estacio
separan de acuerdo con su relación de masa a carga (m /z); naria de líquido no volátil. La CGL se usa por lo común
la muestra se mide entonces mediante un detector, que da en laboratorios clínicos. En la figura 4-31 se ilustran los
la intensidad de la corriente de iones para cada especie. componentes básicos de un sistema cromatográfico de
La identificación de la molécula se basa en la formación gases. La configuración es similar a la CLAP, excepto que
de fragmentos característicos. El acoplamiento de un cro la fase móvil es un gas, y las muestras se dividen entre una
matógrafo de líquidos con un espectrómetro de masas es fase móvil gaseosa y una fase estacionaria líquida. El gas
difícil debido a la gran cantidad de disolvente en el elui portador puede ser nitrógeno, helio o argón. La selección
do. La técnica de electrodispersión (ED) permite transferir del gas portador se determina por el detector empleado en
los iones de la disolución a la fase de gas.20 La muestra se el instrumento. El instrumento puede ser operado a una
pasa por una punta capilar metálica y se convierte, bajo la temperatura constante o ser programado para funcionar a
112 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
t (min)
t (min) t (min)
FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase móvil de separación de Intercambio iónico ¡socrático contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase móvil-elución de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elución de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horváth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)
diferentes temperaturas si la muestra tiene componentes nenies para que se evaporen al inyectarlos. La muestra de
con volatilidades distintas. vapor pasa rápido por la columna en parte como un gas y en
La muestra, que es inyectada por un septo, se debe inyec parte disuelta en la fase líquida. Los compuestos volátiles
tar como un gas, o la temperatura del puerto de inyección que están presentes, sobre todo en la fase gas, tendrán un
debe estar arriba del punto de ebullición de los compo- coeficiente de partición bajo y se moverán con rapidez por
la columna. Los compuestos con puntos de ebullición más
altos se moverán con lentitud por la columna. El efluente
Regulador de gas Jeringa pasa por un detector que produce una señal eléctrica pro
Septo y calentador porcional a la concentración de los componentes volátiles.
(puerto de inyección) Como en la CLAP, el cromatograma se usa para identificar
los compuestos por el tiempo de retención y para determi
nar su concentración por el área bajo el pico.
Colum nas
Las columnas de CGL están hechas de vidrio o acero inoxi
Cilindro de dable y existen en diversas configuraciones de espiral y
fase móvil tamaños. Las columnas empacadas se llenan con partícu
(gas portador) Horno del las inertes como tierras diatomáceas o polímero poroso o
detector
cuentas de vidrio cubiertas con una fase líquida no volátil
Detector de (estacionaria). Estas columnas son por lo común de 1/8 a
concentración
Vi de pulgada de ancho y 3 a 12 pies de largo. Las colum
FIGURA 4-31. Componentes básicos de CGL. (De Bender GT. Che nas tubulares abiertas, cubiertas, de pared capilar, tienen
mical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on Clinical Che diámetros internos en el intervalo de 0.25 a 0 .50 mm y son
mistry. Filadelfia: WB Saunders, 1972.) de hasta 60 m de largo. La capa líquida va sobre las pare
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 113
des de la columna. Un soporte sólido recubierto con una poco. El gas portador y los compuestos separados forman
fase estacionaria líquida puede a su vez estar impregnado el flujo de columna de la muestra en el otro filamento. Los
en las paredes de la columna. componentes de la muestra tienen por lo común una con
La fase estacionaria líquida debe ser no volátil a las ductividad térmica menor, lo que incrementa la tempera
temperaturas empleadas, térmicamente estable y no reac tura y la resistencia del filamento de muestra. El cambio de
cionar con los solutos por separar. La fase estacionaria se resistencia produce un circuito de puente desequilibrado.
denomina no selectiva cuando la separación se basa ante El cambio eléctrico se amplifica y alimenta al registrador;
todo en la volatilidad relativa de los compuestos. Las fases es proporcional a la concentración del analito.
líquidas selectivas se emplean para separar compuestos Los detectores de ionización de flama se usan mucho
con base en la polaridad relativa (como en la cromatogra en el laboratorio clínico. No son más sensibles que los
fía líquido-líquido). detectores de CT. El efluente de la columna se alimenta
hacia una pequeña flama de hidrógeno que arde en exceso
Detectores de aire u oxígeno atmosférico. El chorro de flama y un
Aunque hay muchos tipos de detectores, sólo se analizan electrodo colector alrededor de la flama tienen potencia
la conductividad térmica (CT) y los detectores de ioniza les opuestos. Cuando se quema la muestra, se forman los
ción de flama porque son los más estables (fig. 4-32). Los iones y se mueven hacia el colector cargado. Así, se forma
detectores de conductividad térmica contienen alambres una corriente proporcional a la concentración de los iones
(filamentos) que cambian la resistencia eléctrica con el y se alimenta al registrador.
cambio de temperatura. Los filamentos forman los bra
zos opuestos de un puente de W heatstone y se calientan Espectrom etría de masas
eléctricamente para elevar su temperatura. El helio, que La identificación definitiva de las muestras que salen de
tiene una conductividad térmica alta, es por lo común el las columnas cromatográficas de gas es posible cuando se
gas portador. El gas portador de la columna de referencia utiliza un espectrómetro de masas como detector.20 En la
fluye de manera estable en un filamento, enfriándolo un figura 4-33A y B se muestra un diagrama de bloques de
tetrapolo y espectrómetros de masas con trampa de iones.
Lado Lado de
Las sustancias separadas de un cromatógrafo de gases
sensor referencia entran a la fuente donde las muestras son bombardeadas
con electrones para formar iones moleculares cargados y
fragmentos. Las moléculas se descomponen en fragmen
Gas portador
tos característicos de acuerdo con su estructura molecu
lar (fig. 4-34). Estas partículas son concentradas para que
entren al sector de filtración de masas donde son clasifica
das según su relación masa a carga (m /z) y son contadas
Salida mediante un multiplicador de electrones. Tanto el tetra
polo como los detectores de trampa de iones contienen
varillas o placas que se cargan con voltajes variables de CA
y CD para formar campos eléctricos. En el tetrapolo, los
iones forman selectivamente órbitas sinusoidales estables
y atraviesan el sector de filtración donde llegan al detector
y son medidos. En la trampa de iones, éstos también for
man órbitas estables, pero son desestabilizados de forma
selectiva a fin de que lleguen al detector. Los patrones de
fragmentación característicos que producen estos iones
se emplean para identificación. Las bibliotecas por compu
tadora y algoritmos de comparación están disponibles
dentro del instrumento para comparar resultados espec
trales de masas de una sustancia conocida obtenida de una
muestra con la biblioteca de referencia. Los sistemas CG/
EM se emplean de manera extensa para medir drogas en
confirmaciones toxicológicas de orina. En la figura 4-35
se ilustra el espectro de masa de A9 9-carboxitetrahidro-
cannabinol, un metabolito de la marihuana. Las drogas y
metabolitos deben ser extraídos de los líquidos corporales
y, por lo común, reaccionan con reactivos de derivación
para formar compuestos que son más volátiles para proce
FIGURA 4-32. (A) Esquema de un detector de conductividad tér sos de cromatografía de gases.
mica. (B) Esquema de un detector de ionización de flama. (De Tíetz Los espectrómetros de masa en tándem (CG/EM/EM),
NW, ed. Fundamentáis of Clinical Chemistry. Filadefia: WB Saunders, obtenidos al añadir un segundo espectrómetro a un sis
1987.) tema CG/EM, se pueden usar para mayor selectividad y
114 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLINICA
Introducción
de la muestra
182 i
303 i I
menores límites de detección. El primer espectrómetro de detección de enfermedades que la genómica porque estos
masa permite que sólo los iones de una relación específica productos determinan lo que está ocurriendo actualm en
m iz pasen al segundo espectrómetro, donde se lleva a cabo te dentro de una célula, en vez de los genes, que indican
una fragmentación y análisis adicional (fig. 4-36). lo que una célula p odría ser capaz de efectuar. Además,
muchos cambios (postraslacionales) pueden ocurrirle a la
INSTRUMENTACIÓN PARA PROTEÓM ICA proteína, ya que se ve afectada por otras proteínas y enzi
mas, que no se pueden predecir con facilidad mediante el
La siguiente generación de biomarcadores para enferme conocimiento a nivel genómico.
dades humanas será descubierta por medio de técnicas Con frecuencia se emplea un método asistemático, bas
encontradas dentro de los campos de investigación de la tante general, en el descubrimiento de nuevos marcado
genómica y la proteómica. La genómica emplea secuencias res bioquímicos. Las proteínas de muestras (p. ej., suero,
conocidas del genoma humano completo para determinar orina, extracto de tejido) de individuos normales se com
el papel de la genética en ciertas enfermedades humanas. paran con las obtenidas de pacientes con la enfermedad
La proteómica es la investigación de los productos proteí- que se está estudiando. Las técnicas, como la electroforesis
nicos codificados por estos genes. La expresión de proteí bidimensional, se pueden emplear para separar proteínas
nas es igual a y, en muchos casos, más importante para la en puntos o bandas individuales. Las proteínas que sólo
Tándem en espacio
■(¿Él
Ionización Análisis de masa Disociación Análisis de masa Detección
Tándem en tiempo
Ionización
Análisis de masa
Disociación
Análisis de masa
Detección
116 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
aparecen en las muestras normales o mórbidas se estudian mioluminiscencia de polipéptidos marcados de manera
aún más. Existen programas de computadora que compa apropiada. Estas últimas técnicas son más sensibles a los
ran geles en forma digital para determinar puntos o áreas tintes colorimétricos.
que son diferentes. Cuando se han encontrado las proteí
nas candidato, los puntos pueden ser aislados y someti Espectrom etría de m asas MADI-TOF
dos a análisis de espectrometría de masas avanzado para
y SELDI-TOF
identificar la proteína y algunas modificaciones postrasla-
cionales que pueden haber ocurrido. Con este método, el La espectrometría de masa de tiempo de vuelo con ioniza
investigador no tiene preconcepciones o sesgos en cuanto ción y desorción láser asistida por matriz (m atrix-assísted
a qué direcciones o proteínas particulares buscar. láser desorption ionization time-of-flight, MALDI-TOF) se
emplea para el análisis de biomoléculas, como péptidos
Electroforesis bidim ensional y proteínas. Las muestras de proteínas, como las aisladas
de un electroforetograma, se mezclan con un disolvente
Este ensayo de electroforesis combina dos dimensiones de matricial apropiado y se depositan como puntos en una
electroforesis distintas para separar proteínas de matrices placa de acero inoxidable. Se seca el disolvente y la placa
complejas como suero o tejido. En la primera dimensión, se introduce en el sistema de vacío del analizador MAL-
las proteínas se resuelven de acuerdo con sus puntos iso DI-TOE Como se muestra en la figura 4-38, un impulso
eléctricos (pl), usando gradientes de pH inmovilizados. láser radia la muestra causando desorción e ionización de
Los gradientes comerciales están disponibles en diver la matriz y la muestra. Debido a que el alcance espectral
sos rangos de pH. En la segunda dimensión, las proteí de masa monitoreado es alto ( > 5 0 0 daltons), la ioniza
nas se separan de acuerdo con su tamaño relativo (peso ción de la matriz de bajo peso molecular se puede distin
molecular), usando electroforesis en gel de dodecil sulfato guir fácilmente de los péptidos y proteínas de alto peso
de sodio-poliacrilamida (SDS-PAGE). Un esquema de este molecular y no interfiere con la prueba de la proteína. Los
procedimiento se muestra en la figura 4-37. Los geles se pue iones de la muestra se centran hacia el espectro de masas.
den correr en condiciones desnaturalizantes o no desna El tiempo requerido para que una masa llegue al detector
turalizantes (p. ej., para el mantenimiento de la actividad es una función lineal de la masa; así, los iones grandes
enzimática) y ver mediante diversas técnicas, incluso el requieren más tiempo que los pequeños. El peso molecular
uso de tintes colorimétricos (como el azul de Coomassie de las proteínas adquirido mediante el espectro de masas
o tinción de plata), radiográficas, fluorométricas o de qui- se emplea para determinar la identidad de la muestra, y es
útil en la determinación de modificaciones postraslacio-
nales que pudieron haber ocurrido. Para proteínas muy
Ia
1 2
Espetrometría de
Láser masas de tiempo de vuelo
i \ - A
Analito
V
O O Ma,riz
\w o +
grandes, las muestras se pueden preparar con tripsina, que OSM O M ETRÍA
rompe los enlaces peptidicos entre la lisina y la arginina,
para producir fragmentos de menor peso molecular que Un osmómetro se emplea para medir la concentración
entonces se pueden medir. El límite de detección de esta de partículas de soluto en una disolución. La definición
prueba es casi 10 '15 a 10 '18 moles. Una modificación de la matemática es
espectrometría de masas MALDI-TOF es la espectrometría de Osmolalidad = cp X n X C (Ec. 4-13)
masas de tiempo de vuelo con ionización y desorción láser
mejorada por superficie (surface-enhanced láser desorption donde cp = coeficiente osmótico
ionization time-of-flight, SELDI-TOF), en la cual las proteí n = número de partículas disociables (iones) por
nas son captadas de manera directa en un biochip croma- molécula en la disolución
tográfico sin que se requiera la preparación de la muestra. C = concentración en moles por kilogramo de disol
En la figura 4-39 se ilustra el proceso SELDI-TOE vente
Muestra
Lavado
MAE
Seleccionar el sistema:
Hidrófobo
Aniónico
Láser
Catiónico
De enlace con metal
Anticuerpo
Desorción/ionización Eliminar las proteínas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes
Lector
SELDI
(PBSIi)
r— i
-a
to
•g
Espectros '«
originales ®
Escala de
grises (gel)
A Baja Masa/carga Alta Estación de trabajo
FIGURA 4-39. Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesía de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
El coeficiente osmótico es un factor derivado de for Osm óm etro de punto de congelam iento
ma experimental para corregir el hecho de que algunas de En la figura 4-40 se ilustran los componentes básicos de
las moléculas, incluso un compuesto altamente disociado, un osmómetro de punto de congelamiento. La muestra en
existen como moléculas y no como iones. un pequeño tubo se introduce en una cámara con refrige
Las cuatro propiedades físicas de una disolución que rante frío que circula desde una unidad de enfriamiento. Se
cambian con variaciones en el número de partículas sumerge un termistor en la muestra. Para medir la tempe
disueltas en el disolvente son presión osmótica, presión ratura, se emplea un alambre con el que se agita de manera
de vapor, punto de ebullición y punto de congelam ien suave la muestra hasta que se enfría varios grados debajo
to. Los osmómetros miden la osmolalidad de manera de su punto de congelamiento. Es posible enfriar agua a
indirecta al medir una de estas propiedades coligativas, una temperatura tan baja como -4 0 °C y aún tener agua
que cambian en proporción con la presión osmótica. Los líquida, siempre que no estén presentes cristales o mate
osmómetros de uso clínico miden la depresión del punto ria particulada. Ésta se denomina disolución superenfriada.
de congelamiento o la depresión de la presión de vapor; La agitación vigorosa cuando se superenfría la muestra da
los resultados se expresan en miliosmoles por kilogramo como resultado congelamiento rápido. El congelamiento
(mosm/kg). también se puede iniciar al sembrar cristales en una diso-
CAPITULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 119
Barrera de Producto de
membrana biodetección
* *
* *
* *
Analitos
objetivo
Agente de Transductor
biodetección
!________________________________________ II________________ II_________________________________________________I
BIODETECCIÓN TRANSDUCCIÓN ELECTRÓNICA
FIGURA 4-42. Esquema de un biosensor. (De Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.)
recientes con el desarrollo de la fabricación de microcir- los ESI ahora se usan de manera rutinaria para estos dos
cuitos de silicio porque es posible miniaturizar los bio- últimos metales.
sensores y distribuirlos a bajo costo. En una sola oblea de La electroforesis es todavía una técnica importante en
silicio se puede producir un sistema de biosensores para los laboratorios clínicos, aunque el desarrollo de nuevos
producir un multipanel de resultados, como un perfil de ensayos ha puesto en duda su función. Por ejemplo, la
electrólito. Los dispositivos comerciales de PLDA emplean electroforesis de lipoproteínas ha sido desplazada en gran
biosensores electroquímicos (como los electrodos selecti medida por la medición directa de colesterol de lipopro
vos de m icroiones) y ópticos para la medición de glucosa, teínas de alta densidad (HDL) y el cálculo de colesterol
electrólitos y gases sanguíneos arteriales. Con la inmovi de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El desarrollo de
lización de anticuerpos y secuencias de DNA específicas, un ensayo específico para colesterol LDL disminuirá más
las sondas biosensoras pronto estarán disponibles para la la función de la electroforesis. Con el desarrollo de inmu
detección de hormonas, fármacos y drogas, y bacterias noensayos específicos para la forma MB de la isoenzima
difíciles de cultivar y virus como C hlam ydia, de tuberculo cinasa de creatina (CK-MB) y ensayos de inhibición para
sis o de inmunodeficiencia humana .22 la forma 1 de la deshidrogenasa de lactato (LD 1), la elec
troforesis ya no es tan común como antes; sin embargo,
RESUM EN en fechas recientes se puso en circulación un ensayo de
electroforesis automatizado para isoformas CK-MB. La
Las técnicas y principios generales empleados en un labo electroforesis desempeñará un papel importante en el área
ratorio de química clínica son idénticos a los utilizados de patología molecular para la identificación de produc
en otros laboratorios de prueba analítica. Los laboratorios tos génicos y mutaciones. La electroforesis bidimensio-
clínicos tienen necesidades especiales que requieren que nal permite la separación de mezclas complejas, y es una
los analizadores tengan alto rendimiento y tiempos de res herramienta importante para el descubrimiento de nuevos
puesta para la muestra. La generación actual de analizado biomarcadores para enfermedad (proteóm ica). La iden
res químicos opera bajo el modo de “acceso aleatorio”; es tificación de proteínas específicas se puede llevar a cabo
decir, cualquier combinación de pruebas se puede llevar a mediante instrumentos de espectrometría de masas con
cabo en una muestra desde un menú de analitos. Para los desorción asistida por láser. La electroforesis capilar es
analitos de química general, como glucosa o fósforo, la una tecnología incipiente que promete tener muchas apli
espectrofotometría es la técnica que más se emplea. Para caciones clínicas. Con el desarrollo de inmunoensayos, el
electrólitos como sodio o potasio, los electrodos específi papel de la cromatografía líquida ha pasado del monitoreo
cos de iones son muy usados y han reemplazado en gran de fármacos terapéuticos a la toxicología. La CLAP con
medida a los fotómetros de flama. La espectrofotometría detectores UV de exploración rápida se emplea para iden
de absorción atómica se emplea todavía para metales tificaciones completas de fármacos. Los sistemas CG/EM
como cinc y cobre, y es el método de referencia para cal son el sostén principal para confirmación.
cio y magnesio. Sin embargo, los ensayos colorimétricos y
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 121
P R E G U N T A S DE R E P A S O
13. ¿Cuál de las siguientes es la ley de Beer? 17. ¿Qué es lo más exacto en relación con los electrodos
a) % T = I/I0 X 100 selectivos de iones?
b) E = ítv a) El electrodo de pH usa una membrana de estado
c) e = ApH X 0.59V sólido.
d )A = e X b X c b) El electrodo de calcio no requiere un electrodo de
e) Osmolalidad = <}> X n X C referencia.
c) Las membranas específicas de gas son necesarias
14. De lo siguiente, ¿qué clasifica de manera correcta la
para electrodos de oxígeno y dióxido de carbo
radiación electromagnética de baja energía a alta ener
no.
gía?
d) El electrodo de sodio usa un portador selectivo de
a) Cósmica, gamma, rayos X, U y visible, infrarroja,
iones (valinomicina).
microondas.
e) El ESI para la urea emplea ureasa inmovilizada.
b ) UV, visible, infrarroja, microondas, rayos X, cós
mica, gamma. 18. De lo siguiente, ¿qué es FALSO en relación con la
c) U y visible, infrarroja, cósmica, gamma, microon espectrometría de masas?
das, rayos X. a) Los iones se forman por el bombardeo de electro
d) Microondas, infrarroja, visible, UV, rayos X, gam nes.
ma, cósmica. b) El cuadripolo y los sectores de trampas de iones
e) Visible, U y infrarroja, cósmica, gamma, micro- separan iones de acuerdo con su relación masa a
ondas, rayos X. carga.
c) Cada compuesto químico tiene un espectro de
15. ¿Cuál es el propósito del interruptor giratorio en un
masa único.
espectrofotómetro de absorción atómica?
d) La espectrometría de masas detecta cromatografía
a) Corregir la cantidad de luz emitida por la flama.
de gas y líquido.
b ) Corregir la intensidad fluctuante de la fuente de
e) Los espectrómetros de masas se pueden usar para
luz.
secuenciar DNA.
c) Corregir la sensibilidad fluctuante del detector.
d) Corregir las diferencias en la tasa de aspiración de 19. De los siguientes enunciados, ¿cuál no es un objetivo
la muestra. de la investigación proteómica?
e) Corregir la presencia de luz parásita. a) Identificar proteínas novedosas como posibles
nuevos marcadores para enfermedad.
16. De lo que se menciona a continuación, ¿qué describe
b) Identificar modificaciones postraslacionales de
m ejor el proceso de fluorescencia?
proteínas.
a) Los átomos emiten un fotón cuando se excitan
c) Comprender el mecanismo de las enfermedades.
los electrones.
d) Identificar mutaciones génicas específicas.
b) Las moléculas emiten un fotón cuando se excitan
e) Determinar cuáles genes están expresados y cuá
los electrones.
les están inactivos.
c) Las moléculas emiten un fotón a la misma energía
cuando los electrones excitados vuelven al estado 20. ¿Cuál de los siguientes procedimientos no se emplea
basal. en la actualidad o de manera rutinaria para los dispo
d) Las moléculas emiten un fotón a mayor energía sitivos de prueba en el lugar de la atención?
cuando los electrones excitados vuelven al estado a) Inmunocromatografía.
basal. b) Biosensores.
e) Las moléculas emiten un fotón a menor energía c) Detección colorimétrica.
cuando los electrones excitados vuelven al estado d) Detección electroquímica.
basal. e) Reacción en cadena de la polimerasa.
10. Coulter Hematology Analyzer: Multidimensional Leukocyte Diffe- 16. Jurk H. Thin-Layer Chromatography. Reagents and Detection
rential Analysis, Vol. 11 (1). Miami: Beckman Coulter, 1989. Methods, Vol. la. Weinheim, Germany: Verlagsgesellschaft, 1990.
11. Weast RC. CRC Handbook of Chemistry and Physics, 61st ed. Cle 17. Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
veland: CRC Press, 1981. Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders, 1972.
12. Burtis CA. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 2nd ed. Philadel- 18. Horváth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances
phia: W B Saunders, 1993. and Perspectives. New York: Academic Press, 1980.
13. Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis: An Intro- 19. Constantin E, et al. Mass Spectrometry. New York: Ellis Horwood,
duction, 2nd ed. Waldbronn, Germany: Hewlett-Packard, 1992. 1990.
14. Monnig CA, Kennedy RT. Capillary electrophoresis. Anal Chem 20. Kebarle E, Liang T. From ions in solution to ions in the gas phase.
1994;66:280R. Anal Chem 1993;65:972A.
15. Parris NA. Instrumental Liquid Chromatography: A Practical 21. Karasek FW, Clement RE. Basic Gas Chromatography: Mass Spec
Manual on High Performance Liquid Chromatographic Methods. trometry. New York: Elsevier, 1988.
New York: Elsevier, 1976. 22. Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.
Principios de
automatización
química clínica
William L. Roberts
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
T É R M I N O S C L A V E
124
CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 125
En el laboratorio moderno de química clínica se emplea un plásticos de prueba, identificación positiva del paciente
alto grado de automatización. Muchas etapas en el proce y calibración infrecuente estaban entre las características
so analítico que antes se llevaban a cabo de forma manual únicas del ACA. Otros hitos importantes fueron la intro
ahora se pueden realizar automáticamente, lo que permi ducción de la tecnología de análisis de capa fina en 1976
te al operador centrarse en tareas que no son posibles de y la introducción del analizador Kodak Ektachem (ahora,
automatizar con facilidad e incrementar tanto la eficiencia Vitros) en 1978 (en la actualidad, Ortho-Clinical Diagnos-
como la capacidad. El proceso analítico se puede dividir tics). Este instrumento fue el primero en usar volúmenes
en tres fases principales: preanalítica, analítica y posana- de micromuestra y reactivos en placas para análisis quí
lítica, que corresponden al procesamiento de la muestra, mico por vía seca, y en incorporar de manera extensa la
el análisis químico y el manejo de datos, respectivamente. tecnología de computadoras en su diseño y uso.
M ejoramientos sustanciales han ocurrido en las tres áreas Desde 1980 han sido desarrollados varios analizadores,
durante la década pasada. Siete vendedores principales de sobre todo discretos, que incorporan características como
diagnóstico venden analizadores automatizados y reacti electrodos selectivos de iones (ESI), fibra óptica, análisis
vos. Estos vendedores perfeccionan de manera continua policromático, software y hardware de computadora cada
sus productos para hacerlos más funcionales y amigables vez más avanzado para el manejo de datos y menús de
con el usuario. La fase analítica es la más automatizada, prueba más grandes. Los analizadores populares y más
y en la actualidad más investigación y esfuerzos de desa exitosos que emplean estas y otras tecnologías desde 1980
rrollo se enfocan en incrementar la automatización de los son los analizadores Astra (ahora, Synchron) (Beckman
procesos pre y posanalíticos. Coulter) que empleaban de manera extensa ESI; Paramax
(Dade) utiliza suministro de tabletas de reactivo y mues
HISTORIA DE LOS ANALIZADORES treo de tubo primario; el analizador Hitachi (Boehrin-
ger Mannheim; ahora, Roche Diagnostics) con discos de
AUTOM ATIZADOS
reacción reutilizables y configuraciones fijas de diodos
Después que Technicon introdujo en 1957 el primer anali para mapeo espectral, y el Chem 1 de Technicon (ahora,
zador automatizado, los instrumentos de este tipo prolife- Bayer), que empleaba segmentos de aceite encapsulados
raron de muchos fabricantes .1Este primer “AutoAnalyzer” de muestra y reactivos en un solo tubo de flujo continuo.
(AA) fue un analizador de lotes secuencial, de canal único Los sistemas automatizados de uso común en la actualidad
y flujo continuo capaz de proveer un solo resultado de en los laboratorios de química clínica son los analizado
prueba en casi 40 muestras por hora. La siguiente gene res Aeroset y ARCH1TECT (Abbott Laboratories), Advia
ración de instrumentos Technicon que se desarrolló fue la (Bayer), Synchron (Beckman Coulter), Dimensión (Dade
serie de analizadores múltiples simultáneos (Simultaneous Behring), AU (Olympus), Vitros (Ortho-Clinical Diagnos
M últiple A nalyzer, SMA). SMA -6 y SMA-12 fueron anali tics) y varias líneas de analizadores Roche.
zadores con canales múltiples (para pruebas diferentes), Los fabricantes de estos sistemas de instrumentos han
que trabajaban de manera sincrónica para producir 6 a 12 adoptado las características y tecnologías más exitosas
resultados de prueba por hora. No fue sino hasta media de otros instrumentos, donde es posible, para hacer cada
dos de la década de 1960 que estos analizadores de flujo generación de su producto más competitiva en el mercado.
continuo tuvieron alguna competencia importante en el Las diferencias entre los instrumentos de los fabricantes,
mercado. principios de operación y tecnologías son menos distintas
En 1970, se introdujo el primer analizador centrífugo ahora que en los primeros años de la automatización del
comercial como una tecnología subproducto de la inves laboratorio.
tigación del espacio exterior de la NASA. El Dr. Norman
Anderson desarrolló un prototipo en 1967 en el Oak Ridge FUERZAS IM PULSORAS HACIA MÁS
National Laboratory como una alternativa para la tecnolo
AUTOM ATIZACIÓN
gía de flujo continuo, la cual tenía problemas de acarreo
importantes y un costoso derroche de reactivo. Él quería Desde 1995, el ritmo de cambios con los analizadores
llevar a cabo análisis en paralelo y también aprovechar los químicos de rutina actuales y la introducción de nuevos
avances de la tecnología de las computadoras. La segunda han disminuido de forma considerable, en comparación
generación de estos instrumentos (1975) fue más exitosa, con la primera mitad de la década de 1990. En efecto, los
como resultado de la miniaturización de las computadoras analizadores son más rápidos y fáciles de usar como resul
y avances en la industria de los polímeros para la fabrica tado de los refinamientos continuos de transformación
ción de cubetas ópticas de plástico de gran calidad. y electrónicos. Los métodos son más precisos, sensibles
El siguiente desarrollo importante que revolucionó la y específicos, aunque algunos de los mismos principios
instrumentación de química clínica ocurrió en 1970 con se encuentran en los instrumentos de hoy como en los
la introducción del Automatic Clinical Analyzer (ACA) modelos anteriores. Los fabricantes han trabajado de
(DuPont [ahora, Dade Behring]). Éste fue el primer ana manera exitosa hacia la automatización con capacidades
lizador discreto de flujo continuo, así como también el de independencia e intervención mínima del operador.2
primer instrumento en tener capacidades de acceso a lea Los fabricantes también han respondido al deseo de los
torio, mediante el cual se podían analizar muestras STAT médicos de llevar la prueba de laboratorio al paciente. La
fuera de la secuencia del lote según se requiriera. Paquetes introducción de analizadores de banco fáciles de operar,
126 PARTE ¡ ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
portátiles y pequeños, en laboratorios de consultorios vos diagnósticos en pacientes que parecen saludables .5 La
(LC ), así como en unidades de atención quirúrgica y crí expectativa de resultados de calidad con mayor exactitud
tica que demandan resultados de laboratorio inmediatos, y precisión nunca está presente con los estándares nor
ha dado como resultado un dominio enormemente exi mativos que establecen las Enmiendas de Mejoramiento
toso de analizadores que se emplean en el lugar donde se del Laboratorio Clínico (CLIA), la Comisión Conjunta
presta la atención .3 Otra área especializada con un arsenal sobre Acreditación de Organizaciones de Atención de la
de analizadores de rápido desarrollo es la inmunoquímica. Salud (JCAHO), el Colegio de Patólogos Estadounidenses
Las técnicas inmunológicas para examinar fármacos, pro (CAP) y otros. La intensa competencia entre los fabrican
teínas especificas, marcadores de tumores y hormonas han tes de instrumentos ha impulsado la automatización hacia
evolucionado a un nivel de automatización incrementado. analizadores más complejos con tecnologías creativas y
Los instrumentos que usan técnicas como el inmunoensa- características únicas. Además, los costos disparados han
yo de polarización por fluorescencia (FPIA), nefelometría estimulado la reforma de atención de la salud y, de manera
e inmunoensayo competitivo y no competitivo con detec más específica, la atención gestionada y los ambientes de
ción quimioluminiscente se han vuelto populares. capitación dentro de los cuales los laboratorios están for
El hito más reciente en el desarrollo de analizadores de zados a operar.
química ha sido la combinación química e inmunoensa
yo en un solo analizador m odular. El analizador Dimen EN FOQUES BÁSICOS HACIA LA
sión RxL con un módulo de inmunoensayo heterogéneo
AUTOM ATIZACIÓN
se introdujo en 1997. Este diseño permite la consolida
ción adicional de la estación de trabajo con mejoras con Hay muchas ventajas en relación con la automatización de
siguientes en la eficiencia operacional y más reducciones los procedimientos. Un propósito es incrementar el núme
en el tiempo de respuesta. Los analizadores modulares que ro de pruebas que lleva a cabo un laboratorio en un deter
combinan las capacidades de química e inmunoensayo minado período. La mano de obra es un artículo caro en
ahora se pueden obtener de varios vendedores (fig. 5-1). los laboratorios clínicos. A través de la mecanización, se
Otras fuerzas están impulsando también el mercado reduce el componente de mano de obra dedicado a cual
hacia más automatización enfocada. El mayor volumen quier prueba simple, y esto baja de modo efectivo el costo
de análisis y el tiempo de respuesta más rápido han dado por prueba. Un segundo propósito es minimizar la varia
como resultado una menor cantidad de laboratorios tron ción en los resultados de un laboratorio a otro. Al repro
cales más centralizados que llevan a cabo análisis más ducir los componentes de un procedimiento de la forma
completos .4 El uso de grupos de expertos de laboratorio o más idéntica posible, se reduce el coeficiente de variación
perfiles ha disminuido, con las pruebas individuales diri y se incrementa la reproducibilidad. Así que la exactitud
gidas de manera más diagnóstica según dictan los cambios no depende de la habilidad o carga de trabajo de un ope
de política recientes de Medicare y Medicaid. Es del cono rador particular en un día específico. Esto permite compa
cimiento de los investigadores, durante muchos años, que rar mejor los resultados día a día y de una semana a otra.
los paneles de química sólo conducen en ocasiones a nue- No obstante, la automatización no corrige las deficien
cias inherentes a la metodología. Una tercera ventaja se
obtiene debido a que la automatización elimina los errores
m potenciales de los análisis manuales como etapas de pipe
*
teo volumétrico, cálculo y transcripción de resultados. Se
acumula una cuarta ventaja debido a que los instrumentos
A pueden usar cantidades muy pequeñas de muestras y reac
tivos. Esto permite extraer menos sangre de cada paciente.
Además, el uso de pequeñas cantidades de reactivo dismi
nuye el costo de productos de consumo.
Hay tres enfoques básicos con los instrumentos: flujo
continuo, análisis centrífugo y análisis discreto. Los tres
pueden usar análisis por lotes (es decir, gran número de
muestras en una ejecución), pero sólo los analizadores
discretos ofrecen acceso aleatorio o capacidades STAT.
En flu jo continuo, los líquidos (reactivos, diluyentes y
muestras) se bombean por un sistema de tubería continua.
Las muestras se introducen de manera secuencial, y cada
una fluye por la misma red. Una serie de burbujas de aire
a intervalos regulares sirven como medios de separación
FIGURA 5-1. Analizadores modulares de química e inmunoensa y limpieza. El flujo continuo, por tanto, resuelve la consi
yo. (A) Dade Behring Dimensión RxL (fotografía cortesía de Dade
deración importante de uniformidad en pruebas de rendi
Behring); (B) Roche MODULAR ANALYTICS (fotografía cortesía de
miento porque cada muestra sigue la misma trayectoria de
Roche Diagnostics); (C) Abbot ARCHITEC c¡8200 (fotografía cortesía
de Abbott Diagnostics); y (D) Beckman Coulter Synchron LXi 725 reacción. El flujo continuo también ayuda al laboratorio
(fotografía cortesía de Beckman Coulter). que necesita ejecutar muchas muestras que requieren el
CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 127
Vendido primero en EUA 1998 1999 2001 1997 2002 1995 2001 1998
Rendimiento (pruebas/h, de 1600 600-1200 360-540 288-500 800 600-700 472-708 600-1200
pende de la mezcla de prueba)
Ensayos a bordo al mismo 59 49 41/71 48/95 51 75 72 47
tiempo
Canales abiertos 100 62 41/71 10 95 Sistema Canales de 5
cerrado instalación
disponibles
Canales de electrodo selectivo 3 3 5 4 3 3 4 3
de iones
Volumen de muestra 2 |xL 2 |xL 3 |xL 2 |xL 1 |xL 6 p,L 2 (cL 2 jcL
mínimo aspirado
Volumen muerto de taza de 50 pcL 50 |xL 40 |xL 20 |xL No disponible 30 |j,L 50 pcL 50 |xL
muestra pediátrica
Perforación de la tapa de No No Yes No No No No No
tubo primario
Volumen de reacción 160 |aL 80 |xL 210 |xL 350 |aL 150 |xL No aplicable 200 |xL 180 |jlL
final mínimo
Detección corta de muestra Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Detección de coágulo No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No
Mediciones de índice Sí Sí Sí No Sí No No Sí
Dilución automática de Sí Sí Sí Sí Sí No Sí Sí
muestra del paciente y
repetición de la prueba
Inventario automático de Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
prueba a bordo
Solución de problemas remota No Sí Sí Sí Sí No Sí Sí
mediante módem
Inform ación obtenida de A ller RD. Chem istry analyzers branching out. CAP Today 2002; ju lio: 84-106(34) y directam ente de los vendedores.
CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 129
FIGURA 5-3. Rejilla de 5 lugares Roche/HItachl. FIGURA 5-4. Rotor de analizador centrífugo.
130 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
Rueda de cubetas
Estación de
sellado en U
Manómetro de presión
Al recipiente
de desecho
de cubetas
Interruptor
de presión
Compresor de cubetas
FIGURA 5-7. Sistema de producción del analizador para cubetas selladas. (Fotografía cortesía de Dade Behring.;
sistema único de distribución de muestra. Una probóscide adecuado de muestra. La aguja sale de la taza y se mueve
hace presión en punta en la bandeja de muestra, la levanta a la derecha a una posición sobre el paquete de prueba. La
y se mueve sobre la muestra a fin de aspirar el volumen muestra y el diluyente se inyectan en el paquete de prueba
requerido para las pruebas programadas para esa muestra. por una abertura especial de llenado de paquete. Después
La punta se mueve después sobre el bloque de medición que se llena el paquete, se enjuagan la aguja, la tubería y
de placa. Cuando una placa está en posición para recibir la bomba. El paquete de prueba se mueve sobre el sistema
una alícuota, la probóscide se baja de modo que una gota de transporte. El instrumento transfiere también el núm e
de 10 pl transferida toque la placa, donde es absorbida ro de especificación de la muestra del paciente sobre el
desde la punta no mojante. Un émbolo propulsado por un paquete al sistema de presentación de resultados.
motor paso a paso controla la aspiración y la formación de El analizador Paramax emplea motores de avance gra
gotas. La precisión de descarga se especifica en ± 5% . dual controlados por computadora para mover las jeringas
En varios sistemas discretos, la sonda está unida por de muestreo y lavado. Cada 5 s, la sonda de muestreo entra
medio de una tubería no mojante a jeringas de precisión. a un recipiente de muestra, extrae el volumen requerido,
Las jeringas extraen una cantidad específica de muestra se mueve a la cubeta y transfiere la alícuota con un volu
hacia la sonda y la tubería. Luego, la sonda se posicio- men de agua para lavar la sonda. El volumen de lavado
na sobre una cubeta, en la que se descarga la muestra. El se ajusta para producir el volumen de reacción final. Si se
analizador Hitachi 736 utiliza dos sondas para aspirar de excede el alcance de linealidad del procedimiento, el siste
forma simultánea un volumen doble de muestra en cada ma recupera el tubo de muestra original, repite la prueba
sonda sumergida en un recipiente de muestra y, por tanto, con un cuarto del volumen de muestra original y calcula
entregarla en cuatro canales de prueba individuales, todo un nuevo resultado tomando en cuenta la dilución.
en un paso operacional (fig. 5-9). Las sondas cargadas La economía del tamaño de muestra es una consideración
pasan por un fino baño de niebla antes de la entrega para importante en el desarrollo de procedimientos automatiza
lavar cualquier residuo de muestra adherido a la superficie dos, pero las metodologías tienen limitaciones para mante
externa de las sondas. Después de la entrega, las sondas se ner niveles de sensibilidad y especificidad apropiados. Los
mueven a una estación de enjuague para limpiar las super factores que gobiernan la medición de muestra y reactivo
ficies interna y externa de las sondas. son interdependientes. En general, si se reduce el tamaño
La estación de llenado ACA Star (Dade) coloca las can de muestra, entonces se deben reducir el tamaño de la cube
tidades apropiadas de muestra y diluyente en cada paquete ta de reacción y el volumen de reacción final, o incrementar
de prueba analítica. Una taza de muestra llena en la ban la concentración de reactivo para asegurar suficiente forma
deja de carga va seguida de los paquetes de prueba para ción de color para lecturas fotométricas exactas.
las pruebas requeridas en la muestra. Cuando se activa el
sistema, una lanzadera empuja a la izquierda la primera Sistemas de reactivos y entrega
taza de muestra a la posición de muestreo. Mientras la
muestra se mueve a la izquierda, un impulsor de paquete Los reactivos se pueden clasificar como sistemas líquidos
accionado por resorte empuja el primer paquete de prue o secos para uso con analizadores automatizados. Los
ba sobre el riel de la estación de llenado debajo de una reactivos líquidos se pueden comprar en recipientes de
placa decodificadora. El decodificador detecta el código volumen a granel o en paquetes de dosis unitarias como
binario en la parte superior del paquete de prueba. Este una conveniencia para la prueba STAT en algunos anali
código, cuando se traduce, proporciona instrucciones al zadores. Los reactivos secos se empacan en varias formas.
instrumento, incluso el volumen de muestra, tipo de dilu Pueden ser envasados como polvo liofilizado, que requiere
yente y características de manejo especiales. Por la bom reconstitución con agua o una disolución amortiguadora.
ba se hace pasar el diluyente que se usará para el método A menos que el fabricante provea el diluyente, la calidad
particular con la finalidad de purgar las líneas y la aguja del agua disponible en el laboratorio es importante. Otros
antes de la admisión de diluyente. La aguja se coloca sobre reactivos secos pueden estar en forma de tableta, como los
la taza de muestra, se introduce y se aspira el volumen que se emplean en los analizadores ACA Star y Paramax.
Baño
Recipiente Canal Canal Canal Canal Baño de enjuague
de muestra 1 2 3 4
CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 133
El analizador ACA Star tritura y disuelve las tabletas de analito de interés (fig. 5-10). El número de capas varía en
reactivo en la bolsa de prueba plástica a bordo del instru función del ensayo por realizar. El color que se forma en
mento. El analizador Paramax emplea una bocina ultra la capa del indicador varía con la concentración del anali
sónica para romper y disolver la tableta en una cubeta de to en la muestra. Las reacciones físicas o químicas pueden
plástico llena de agua. Un tercer y único tipo de reactivo ocurrir en una capa, donde el producto de estas reaccio
seco es la p la ca de quím ica seca multicapas para el analiza nes avanza a otra capa en la que pueden ocurrir reacciones
dor Vitros. Estas placas tienen capas microscópicamente posteriores. Cada capa puede ofrecer un ambiente único y
delgadas de reactivos secos montadas en un soporte plás la posibilidad de llevar a cabo una reacción comparable a
tico. Estas placas son casi del tamaño de una estampilla la ofrecida en un ensayo químico o podría promover una
postal y no muy gruesas. actividad distinta por completo que no ocurre en la fase
El manejo del reactivo varía según las capacidades del líquida. La capacidad para crear múltiples sitios de reac
instrumento y metodologías. Muchos procedimientos de ción permite la posibilidad de manejar y detectar compues
prueba usan reactivos de trabajo sensibles de corta dura tos en formas no posibles en procedimientos químicos en
ción; así, los analizadores contemporáneos emplean diver disolución. Los materiales interferentes pueden quedar
sas técnicas para conservarlos. Una técnica es mantener rezagados o alterados en las capas superiores.
refrigerados los reactivos hasta el momento de usarlos y Los reactivos para los analizadores ACA están conte
luego preincubarlos rápido a la temperatura de reacción o nidos en paquetes de prueba especiales, que son sobres
almacenarlos en un compartimiento refrigerado en el ana de plástico divididos. Un paquete separado se usa para
lizador que alimenta directamente al área de distribución. cada prueba llevada a cabo en una muestra (fig. 5-11). Los
Otro medio de conservación es proveer los reactivos en compartimentos a lo largo de la parte superior del sobre
forma de tableta seca y reconstituirlos cuando se va a eje contienen reactivos líquidos o en tableta. El nombre de
cutar la prueba. Una tercera es elaborar el reactivo en dos clave y el código binario que ilustra la prueba están impre
componentes estables que se combinarán en el momento sos en una barra de plástico en la parte superior de cada
de la reacción. Si se emplea este método, el primer com paquete de prueba. Todos los paquetes de prueba requie
ponente también podría ser empleado como un diluyente ren almacenaje refrigerado.
para la muestra. Los distintos fabricantes suelen usar com
binaciones de estas técnicas de manejos de reactivos. Fase de reacción química
Los reactivos también deben ser transferidos y medi
dos con exactitud. Muchos instrumentos emplean reacti Esta fase consiste en mezclado, separación, incubación
vos a granel para disminuir la preparación y el cambio de y tiempo de reacción. En la mayor parte de los analiza
reactivos. Los instrumentos que no usan reactivos a granel dores discretos, los reactivos químicos se mantienen en
emplean un empaquetado de reactivos único. En los anali
zadores de flujo continuo, los reactivos y diluyentes se sumi
nistran desde contenedores a granel en los que la tubería
está suspendida. El diámetro interno, o calibre, de la tubería
gobierna la cantidad de líquido que será distribuido. Una
bomba de dosificación, junto con un múltiple, introduce,
proporciona y bombea de manera continua y precisa líqui
dos y burbujas de aire por el sistema de flujo continuo.
Para entregar los reactivos, muchos analizadores dis
cretos emplean técnicas similares a las usadas para medir
y entregar las muestras. Las jeringas, movidas mediante
un motor de avance gradual, pipetean los reactivos en
recipientes de reacción. Las bombas propulsadas por pis
tón, conectadas mediante tubería, también pueden distri
buir reactivos. Otra técnica para transferir reactivos a los
recipientes de reacción emplea frascos de reactivos pre-
surizados conectados mediante tubería a válvulas de dis
tribución. La computadora controla la apertura y cierre
de las válvulas. El volumen de llenado de reactivo en el
recipiente de reacción se determina mediante la cantidad
precisa de tiempo que la válvula permanece abierta.
Los analizadores Vitros emplean placas para contener su
sistema completo de química de reactivos. Las capas múlti
ples en la placa van sobre un soporte de poliéster claro. La
misma cubierta va entre soportes de plástico. Hay tres o más
capas: a) una capa de dispersión, que acepta la muestra; b)
una o más capas centrales, que pueden alterar la alícuota FIGURA 5-10. Placa Vitros con varias capas que contienen todo el
y c) una capa de indicador, donde se puede cuantificar el sistema químico de reactivos. (Cortesía de Ortho-Clinical Diagnostics.)
134 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
M ezclado
Un componente vital de cada procedimiento es el mezcla
do adecuado de los reactivos y la muestra. Los fabrican
tes de instrumentos contemplan grandes distancias para
asegurar el mezclado completo. Las mezclas no uniformes
pueden producir ruido en el análisis de flujo continuo y
precisión deficiente en el análisis discreto.
El mezclado se lleva a cabo en analizadores de flujo
continuo (como el Chem 1) mediante el uso de tubería en
espiral. Cuando la corriente de reactivo y muestra pasan
por las espiras, el líquido gira y cae en cada espira. La tasa
diferencial de líquidos que caen entre sí produce el mez
FIGURA 5-11. ACA. Un paquete de prueba con código binario en
clado en la espiral.
una barra en la parte superior. (Fotografía cortesía de Dade Behring.)
El R A I000 emplea una acción rápida de inicio-paro de
la bandeja de reacción. Esto causa una acción de bailo
recipientes móviles individuales que son desechables o teo contra las paredes de las cubetas, que mezcla los com
reutilizables. Estos recipientes de reacción también fun ponentes. Los analizadores centrífugos pueden usar una
cionan como cubetas para análisis óptico. Si las cubetas secuencia de rotación inicio-paro o burbujear aire por la
son reutilizables, entonces se preparan las estaciones de muestra y el reactivo para mezclarlos mientras estas diso
lavado inmediatamente después de las estaciones de lec luciones se mueven del disco de transferencia al rotor.
tura para limpiar y secar estos recipientes (fig. 5-12). Esta Este proceso de transferencia y mezclado ocurre en sólo
configuración permite al analizador operar de manera con unos segundos. El mezclado se debe a la fuerza centrífuga,
tinua sin reemplazar las cubetas. Ejemplos de este método y ésta empuja la muestra desde su compartimiento, sobre
son los analizadores Advia (Bayer Health), Aeroset (Abbott una partición en un compartimiento lleno de reactivo y,
Laboratories), Hitachi (Roche Diagnostics), AU (Olym por último, hacia el espacio de la cubeta en el perímetro
pus) y Synchron (Beckman Coulter). Como alternativa, del rotor.
los reactivos se pueden colocar en una cámara de reacción En la tecnología de placa Vitros, la capa de dispersión
estacionaria (como Astra), en la cual un proceso de flujo provee una estructura que permite una diseminación rápi
directo de la mezcla de reacción ocurre antes y después de da y uniforme de la muestra sobre la capa o capas de reac
la lectura óptica. En los sistemas de flujo continuo, se usan tivo para la formación uniforme de color.
Los analizadores ACA tienen componentes diseñados
en especial para el mezclado: los mezcladores-rompedo
res. Las platinas presionan de manera selectiva y colapsan
los compartimientos de reactivo a lo largo de la parte supe
rior del paquete de prueba, y de esta manera se liberan los
reactivos en el interior del paquete. Mientras tanto, una
platina inferior presiona contra la porción del fondo de
la envoltura del paquete de prueba para forzar los fluidos
hacia los compartimientos de reactivo rotos. Luego, con Muchos analizadores discretos no cuentan con una
un movimiento de golpeteo ligero el mezclador-rompedor metodología automatizada mediante la cual puedan sepa
mezcla por completo los reactivos con los fluidos. rar sustancias interferentes de la mezcla de reacción. Por
El analizador Paramax emplea ondas sonoras ultrasóni tanto, se han elegido métodos que tienen pocas interferen
cas durante 45 s para disolver las tabletas de reactivo en el cias o que tienen interferencias conocidas que se pueden
agua desionizada en cada cubeta. El ultrasonido se emplea compensar mediante el instrumento (p. ej., usar fórmulas
también para mezclar la muestra con los reactivos prepa de corrección).
rados antes y para mezclar, si es necesario, el contenido de El uso de cromatografía de columna automatizada en algu
las cubetas después de una segunda adición de reactivo. nos métodos proporciona al ACA la capacidad de remover
Los analizadores Hitachi utilizan paletas de agitación de la muestra sustancias que podrían afectar de manera
que se sumergen en el recipiente de reacción durante unos adversa la reacción. Se pueden usar tres tipos de colum
segundos para agitar la muestra y los reactivos, después de nas: filtración en gel, intercambio de iones y eliminación
lo cual vuelven al depósito de lavado (fig. 5-14). Otros de proteína. La columna se localiza en la parte superior del
instrumentos, como Astra, usan barras de agitación mag paquete de prueba, debajo del encabezado del paquete
néticas que yacen en el fondo del recipiente de reacción de plástico. Si el paquete contiene una columna croma-
que, cuando se activan, producen un movimiento de remo tográfica, la muestra y la cantidad prescrita de diluyente
lino para mezclar. Otros emplean una distribución forzada se inyectan en el sitio de llenado de la columna opuesto
para llevar a cabo el mezclado. al sitio usual de llenado de muestra y diluyente. La mues
tra se mueve por la columna mediante la presión del dilu
S ep ara ción yente y hacia el paquete de prueba para análisis.
En las reacciones químicas, los constituyentes indeseables
que interfieren con el análisis pueden requerir ser separa Incubación
dos de la muestra antes de que otros reactivos sean introdu Un baño de calentamiento en los sistemas discretos o de
cidos al sistema. Las proteínas causan mayor interferencia flujo continuo mantiene la temperatura requerida de la
en muchos análisis. Un método sin separar la proteína es mezcla de reacción y provee el retraso necesario para com
usar una relación reactivo a muestra muy alta (la muestra pletar el desarrollo de color. Los componentes principales
está muy diluida), de modo que el espectrofotómetro no del baño de calentamiento son el medio de transferencia
detecta alguna turbidez a causa de la proteína precipitada. de calor (es decir, agua o aire), el elemento de calenta
Otro método es acortar el tiempo de reacción para elimi miento y el termorregulador. Un termómetro se ubica en
nar los interferentes que reaccionan más lento. el compartimiento de calentamiento del analizador y es
En los sistemas de flujo continuo antiguos, un dializa- monitoreado mediante la computadora del sistema. En
dor era el módulo de separación o filtración. Éste llevaba muchos sistemas analizadores discretos, las multicubetas
a cabo el equivalente de los procedimientos manuales de se incuban en un baño de agua mantenido por lo general a
precipitación, centrifugación y filtración, por medio de una una temperatura constante de 37°C.
membrana de celofán de poro fino. En la tecnología de placa La tecnología de placa incuba placas colorimétricas a
Vitros, la capa de dispersión de la placa capta células, crista 37°C. Hay una estación de acondicionamiento previo para
les y otra materia particulada pequeña, pero también retiene llevar la temperatura de cada placa cerca de 37°C antes de
moléculas grandes, como proteína. En esencia, lo que pasa que entre al incubador. El incubador mueve las placas a
por la capa de dispersión es un filtrado libre de proteína. intervalos de 12 s, de tal manera que cada placa está en la
salida del incubador cuatro veces durante el tiempo de incu
bación de 5 min. Esta característica se emplea para méto
dos de velocidad de dos puntos y permite que la primera
lectura puntual sea tomada en parte a través del tiempo
de incubación. Las placas potenciométricas se mantienen a
25°C. Las placas se mantienen a esta temperatura durante
3 min para asegurar estabilidad antes de la lectura.
Tiem po d e reacción
Antes que el espectrofotómetro realice la lectura óptica,
el tiempo de reacción puede depender de la velocidad de
transporte por el sistema para la estación de “lectura”, las
adiciones de reactivo programadas con cámaras de reac
ción móviles o estacionarias, o una com binación de ambos
procesos. Es necesario mantener un ambiente conducen
te para la terminación de la reacción el tiempo suficiente
antes de realizar el análisis espectrofotométrico del pro
ducto. El tiempo es una limitación definitiva. Para mante
FIGURA 5-14. Paletas de agitación en el analizador Hitachi 736. ner la ventaja de análisis múltiples rápidos, el instrumento
(Fotografía cortesía de Boheringer Mannheim.) debe producir resultados lo más pronto posible.
136 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
El Advia Centaur (Bayer), un sistema de inmunoensa- fotomultiplicador; sin embargo, a diferencia de los conta
yo de acceso aleatorio, automatizado por completo (fig. dores gamma, los luminómetros no requieren un cristal
5 -1 9 ), emplea tecnología de quimioluminiscencia para para convertir los rayos gamma a fotones de luz. Los foto
análisis de reacción. En los ensayos de quimioluminiscen nes de luz de la muestra se detectan de manera directa, son
cia, la cuantificación de un analito se basa en la emisión de convertidos a impulsos eléctricos y, luego, se cuentan.
luz que resulta de una reacción química .9 Los principios
de los ensayos de quimioluminiscencia son similares a los Procesam iento de ia señal y m anejo de datos
de radioinmunoensayo (RIA), excepto que se emplea un
éster de acridinio como el trazador, y las partículas para- Debido a que la mayor parte de los instrumentos auto
magnéticas como la fase sólida. La muestra, el trazador y matizados imprimen los resultados en forma de reporte,
el reactivo de partículas paramagnéticas se agregan e incu la calibración exacta es esencial para obtener información
ban en cubetas de plástico desechables, lo que depende del exacta. Hay muchas variables que pueden entrar en el uso
protocolo de ensayo. Después de la incubación, la sepa de estándares de calibración. Las matrices de los están
ración magnética y el lavado de las partículas se llevan a dares y sustancias desconocidas pueden ser diferentes.
cabo de manera automática. Las cubetas son transportadas Dependiendo de la metodología, esto podría representar
hacia una cámara de luminómetro sellada a la luz, donde problemas o no. Si se emplean estándares secundarios
se añaden los reactivos para iniciar la reacción quimiolu- para calibrar un instrumento, se deben conocer los méto
miniscente. En la inyección de los reactivos en la cubeta dos empleados para obtener los valores de los constitu
de muestra, el luminómetro del sistema detecta la señal yentes del estándar. Los estándares que contienen más de
quimioluminiscente. Los luminómetros son similares a un analito por vial pueden causar problemas de interferen
los contadores gamma en que utilizan un detector de tubo cia. Debido a que no hay estándares primarios disponibles
para las enzimas, se pueden usar estándares secundarios
o factores de calibración con base en los coeficientes de
extinción molares de los productos de las reacciones.
Muchas veces, un laboratorio tendrá más de un ins
trumento capaz de medir el constituyente. A menos que
haya alcances normales diferentes publicados para cada
método, los instrumentos se deben calibrar de modo que
los resultados sean comparables. La ventaja de calibrar un
instrumento automatizado es la estabilidad a largo plazo
de la curva estándar, que se requiere monitorear sólo con
controles todos los días. Algunos analizadores emplean
estándares de baja y alta concentración en el comienzo
de cada ejecución, y luego usan las absorbancias de las
reacciones de los estándares para producir de forma elec
trónica una curva estándar para cada ejecución. Otros ins
FIGURA 5-19. Sistema de quimioluminiscencia automatizado Advia trumentos se calibran por sí mismos después de analizar
Centaur. (Foto cortesía de Bayer Diagnostics.) las disoluciones estándar.
CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 139
En los analizadores de flujo continuo originales se lisis químicos o eléctricos de la muestra, la computadora
empleaban seis estándares analizados al principio de cada del instrumento pasa al modo de adquisición de datos y
ejecución para producir una curva de calibración para un cálculo. Quizá se requiera promediar la señal proceso, lo
lote particular. Ahora, los analizadores de flujo continuo que implicaría cientos de impulsos de datos por segundo,
emplean un calibrador de nivel único para calibrar cada como con el analizador centrífugo, y fórmulas de supre
ejecución con el uso de agua para establecer la línea base. sión y corrección para interferentes que son programadas
El analizador centrífugo emplea estándares pipeteados en la computadora para el cálculo de resultados.
en cubetas designadas en cada ejecución para análisis de Los instrumentos automatizados avanzados tienen
punto final. Después que se ha obtenido la absorbancia del algún método para reportar los resultados impresos con un
ta de cada muestra, la computadora calcula los resultados vínculo para identificación de la muestra. En los sistemas
mediante la determinación de una constante para cada están complejos, la información demográfica de la muestra se
dar. Las constantes se obtienen al dividir la concentración introduce en la computadora del instrumento junto con las
del estándar (preintroducida en la computadora) entre la pruebas requeridas. Después, se imprime la identificación
absorbancia delta y promediar las constantes para cada uno de la muestra con los resultados de prueba. El Paramax
de los estándares para obtener un factor. La concentración imprime etiquetas de código de barras para la identifica
de cada control e incógnita se determina multiplicando la ción de la muestra después que el operador introduce la
absorbancia delta de la incógnita por el factor. Si la concen información del paciente y las pruebas requeridas en la ter
tración de una incógnita excede el alcance de los estándares, minal de la computadora. Cuando se aplica la etiqueta a la
el resultado se imprime con una bandera. La actividad de la muestra, está se puede cargar en el analizador. Los micro-
enzima se obtiene mediante un ajuste de regresión lineal de procesadores controlan las pruebas, reactivos y el tiem
la absorbancia delta en función del tiempo. La pendiente po, mientras se comprueba el código de barras para cada
de la recta producida se multiplica por el factor de enzima muestra. Éste es el vínculo entre los resultados reportados
(preintroducido) para calcular la actividad. y la identificación de la muestra. Incluso el más simple de
La tecnología de placa necesita cálculos más avanzados los sistemas numera de forma secuencial los resultados
para producir resultados. Los materiales de calibración de prueba para proveer una conexión con las muestras.
requieren una matriz de proteínas debido a la necesidad de Debido a que en la actualidad la mayor parte de los ins
que los calibradores se comporten como suero al reaccio trumentos tiene integrado o adjunto un monitor de video,
nar con las distintas capas de las placas. Los líquidos cali los programas de software avanzados que vienen con el
bradores se basan en suero de bovino, y la concentración instrumento se pueden mostrar para determinar el estado
de cada analito se determina mediante métodos de refe de los diferentes aspectos de los procesos de análisis. El
rencia. Las pruebas de punto final precisan tres líquidos monitoreo computadorizado está disponible para paráme
calibradores, las pruebas que requieren blanco necesitan tros como la linealidad de la reacción y el instrumento,
cuatro líquidos calibradores y los métodos enzimáticos tres datos de control de calidad con varias opciones para pre
calibradores. Las pruebas colorimétricas emplean ajuste sentación estadística e interpretación, detección corta de
de ranura para producir la estandarización. En el análisis muestra con banderas en la impresión, resultados anor
de enzimas, un algoritmo de ajuste de curvas estima el males del paciente indicados con banderas, detección de
cambio en la densidad de reflexión por unidad de tiempo. coágulos, temperatura del recipiente de reacción o cámara
Esto se convierte en absorbancia o cambio de densidad de de prueba e inventarios de reactivo. La impresora también
transmisión por unidad de tiempo. Luego, una ecuación puede mostrar los resultados del paciente, así como varias
cuadrática convierte el cambio en la densidad de transmi advertencias mencionadas antes. La mayor parte de los
sión a actividad de volumen (U/L) para cada ensayo. fabricantes de instrumentos ofrecen software de computa
El ACA Star retiene las calibraciones para cada lote de dora para programas y algoritmos de mantenimiento preven
un método particular hasta que el laboratorista programa tivo para solución de problemas de diagnóstico. Algunos
el instrumento para recalibración. La calibración del ins fabricantes instalan módems de teléfono en el analizador
trumento se inicia o comprueba mediante el análisis de para tener un enlace de comunicación directa entre el ins
un mínimo de tres niveles de estándares primarios o, en el trumento y el centro de servicio para solución de proble
caso de enzimas, muestras de referencia. Los valores obte mas instantánea y diagnóstico de problemas.
nidos se comparan con las concentraciones conocidas por
medio de la regresión lineal, con el eje x que representa los SELECCIÓN DE ANALIZADORES
valores esperados y el eje y la media de los valores obteni
AUTOM ATIZADOS
dos. La pendiente (factor de escala) y la ordenada al origen
(compensación) son los parámetros ajustables en el ACA. Cada enfoque del fabricante para la automatización es úni
En los primeros modelos de este instrumento, el opera co. Los instrumentos que son evaluados se deben calificar
dor determinaba e introducía los parámetros de manera de acuerdo con las necesidades identificadas antes. Un labo
manual a la computadora del instrumento; sin embargo, ratorio podría requerir el analizador STAT, mientras que
en los modelos posteriores más automatizados, el instru otro tal vez necesite un analizador por lotes para volúmenes
mento lleva a cabo la calibración en forma automática de alta concentración. Al considerar el costo hay que con
a solicitud del operador. Después que se lleva a cabo la siderar el precio del instrumento y, lo más importante, el
calibración y están en progreso o se completan los aná costo total de consumibles. El alto costo de capital de un
140 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
instrumento puede ser pequeño en realidad cuando se divi que necesitan. La siguiente generación de automatización
de entre un gran número de muestras que serán procesadas. reproducirá la práctica japonesa de laboratorios de “caja
También es importante calcular el costo total por prueba negra”, en los que la muestra entra en un extremo y por
para cada instrumento que se considera. Además, un análi el otro sale el resultado impreso .12 Se ha dedicado mucho
sis de punto de equilibrio para estudiar la relación de costos esfuerzo durante la década pasada en el desarrollo de
fijos, costos variables y ganancias puede ser útil al analizar alimentación “frontal” automatizada de la muestra en la
la justificación financiera y el impacto económico en un “caja” analítica, y el manejo automatizado y computadori-
laboratorio. Por supuesto, el modo de adquisición, es decir, zado de los datos que salen de la caja. Ha habido muchos
compra, arrendamiento, etcétera, se debe tener en cuenta en avances en las tres fases del proceso de prueba de labo
el análisis. El costo variable de consumibles se incrementa a ratorio; es decir, preanalítica (procesamiento de la mues
medida que se llevan a cabo más pruebas o se analizan más tra), analítica (análisis químico) y posanalítica (m anejo de
muestras. La capacidad para usar reactivos producidos por datos) a medida que se fusionan en el sistema integrado de
más de un proveedor (sistemas de reactivo abiertos contra autom atización total del laboratorio (ATL). Los vendedores
cerrados) puede dar a un laboratorio la posibilidad de per de equipo de automatización están desarrollando compo
sonalizar la prueba y, tal vez, ahorrar dinero. El componente nentes de arquitectura abierta que proveen más flexibili
de trabajo se debe evaluar también. Los instrumentos más dad en la ejecución de la automatización .13
antiguos pueden tener asignadas las unidades de registro de
carga de trabajo del CAP; esto provee una base excelente
para comparación, por medio de estudios de movimiento Fase preanalítica (procesamiento de la muestra)
en el tiempo. Desafortunadamente, los instrumentos más
El protocolo de manejo de la muestra disponible en la actua
recientes en el mercado quizá no hayan sido regulados para
lidad en los principales analizadores de química es usar el
trabajo y, por tanto, este juicio podría ser más subjetivo de
tubo de recolección de muestra original (muestreo de tubo
lo deseado. Con el gran número de instrumentos disponi
primario) de cualquier tamaño (después de la separación
bles en el mercado, el objetivo es encontrar el instrumento
del plasma o el suero) como la taza de muestra en el anali
correcto para cada situación .10
zador y lectores de código de barras, también en el analiza
Otra consideración importante en relación con la selec
dor, para identificar la muestra. Un proceso automatizado
ción de un instrumento son sus capacidades analíticas.
está reemplazando poco a poco el manejo manual y la pre
¿Cuáles son las características de desempeño del instru
sentación de la muestra al analizador. Incrementar la efi
mento para exactitud, precisión, linealidad, especificidad
ciencia mientras se reducen los costos ha sido un impulso
y sensibilidad (que pueden ser dependientes del método),
importante para que los laboratorios comiencen a integrar
estabilidad de la calibración y estabilidad de los reactivos
algún aspecto de la automatización total del laboratorio en
(vida de anaquel y de abordo o reconstituidos)? La mejor
sus operaciones. Desde un punto de vista conceptual, la
forma de comprobar estas características de desempeño de
ATL se refiere a dispositivos automatizados y robots inte
un analizador antes de tomar una decisión acerca del ins
grados con los analizadores existentes para llevar a cabo
trumento es tenerlo en operación. De manera ideal, si un
todas las fases del análisis de laboratorio. A la fecha se ha
fabricante pone a prueba un instrumento en el laboratorio
prestado más atención al desarrollo de los sistemas fronta
del posible comprador, entonces se puede evaluar su desem
les que pueden identificar y marcar las muestras, centrifu
peño analítico para la satisfacción del cliente con estudios
garlas y preparar alícuotas, y clasificar y entregar muestras
para comprobar la exactitud, precisión y linealidad. Al mis
al analizador o para almacenaje .14 Los sistemas de extre
mo tiempo, el personal del laboratorio puede observar las
mo posterior pueden incluir la eliminación de muestras
características de diseño como menús de prueba, capacidad
del analizador y transporte para almacenaje, recuperación
real de independencia, facilidad de uso, y el espacio que el
desde el almacenaje para repetir el análisis, tomar nuevas
instrumento y sus consumibles ocupan en el laboratorio.
alícuotas o eliminación, así como el manejo completo de
La instrumentación de química clínica provee velocidad
los datos del analizador y la interacción con el sistema de
y precisión para los ensayos que de otro modo se lleva
información del laboratorio (SIL).
rían a cabo de forma manual. Las metodologías elegidas y
El Dr. Sasaki y colaboradores instalaron el primer labo
la adhesión a los requisitos del ensayo proveen exactitud.
ratorio clínico por completo automatizado en el mundo en
Nadie puede asumir que el resultado producido es el valor
la escuela médica de Koshi en Japón 15; desde entonces, el
correcto. Los métodos automatizados se deben evaluar por
concepto se ha vuelto de manera gradual y constante una
completo antes de ser aceptados como rutina. Es importan
realidad en Estados Unidos. La Universidad de Nebraska
te entender cómo funciona en realidad cada instrumento.
y la de Virginia han sido pioneras para el desarrollo del
sistema ATL. En 1992, se desarrolló en la Universidad
AUTOMATIZACIÓN TOTAL DEL LABORATORIO11
de Nebraska un prototipo de plataforma de automatiza
Las presiones de la reforma de atención de la salud y la ción del laboratorio, donde los componentes clave son
atención administrada han causado interés creciente en un sistema de transporte, muestras con código de barras
m ejorar la productividad de las fases preanalítica y posa- y un paquete de software de computadora para controlar
nalítica del análisis de laboratorio. En cuanto al proce el movimiento de la muestra y el seguimiento, y la coor
so analítico en sí, los analizadores de rutina en química dinación de robots con los instrumentos como celdas de
clínica tienen en la actualidad casi toda la mecanización trabajo .16 Algunos de los primeros laboratorios automa
CAPITULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 141
tizados en Estados Unidos han informado sus experien ratorio, ellos están construyendo laboratorios núcleo que
cias con la automatización frontal con una gran cantidad contienen todos sus analizadores automatizados como la
de información para los interesados en la tecnología .1718 primera etapa necesaria para enlazar con más facilidad los
El primer hospital de laboratorio en instalar un sistema distintos instrumentos en un sistema ATL .25
automatizado fue el hospital de la Universidad de Virginia
en Charlottesville en 1995. Su Centro de Investigación de Fase analítica (análisis quím icos)
Automatización Médica cooperó con Johnson & Johnson
y Coulter Corporation para usar un Vitros 950 conectado Ha habido cambios y mejoras que ahora son comunes para
a un carril “U” Coulter/IDS para muestreo directo de un muchos analizadores de química en general. Entre otros
transportador de muestra sin usar robótica intermedia .19 están el micromuestreo siempre más pequeño y la entrega
El primer sistema llave en mano disponible a nivel comer de reactivo con múltiples adiciones posibles desde reactivos
cial fue el Clinical Laboratory Automation System (CLAS) restituidos al azar; menús de prueba totales y expandidos
(Boehringer-Mannheim Diagnostics; ahora, Roche Diag a bordo, en particular fármacos y hormonas; tiempos de
nostics). Éste acopla la línea de analizadores Hitachi con reacción acelerados con características químicas para rendi
un sistema de banda transportadora para proveer un siste miento más rápido y menor tiempo de permanencia; mayor
ma completamente operacional con las interfaces .20 óptica de resolución con monocromadores de rejilla y con
La robótica y la automatización frontal están cambian juntos de diodos para análisis policromático; electrodos de
do la fisonomía del laboratorio clínico .21 Gran parte del flujo directo mejorados; software interactivo mejorado de
beneficio derivable de la ATL se puede comprender sólo fácil manejo para control de calidad, mantenimiento y diag
mediante la automatización frontal. La planificación, eje nóstico; módems integrados para solución de problemas en
cución y evaluación del desempeño de un sistema de trans línea; sistemas de manejo de datos con interfaz para el SIL;
porte y clasificación automatizado en un laboratorio de frecuencias reducidas de calibración y controles; modos
referencia grande han sido descritas en detalle .22’23 Varios automatizados para calibración, dilución, repetición de la
fabricantes de instrumentos trabajan en la actualidad en ejecución y mantenimiento; así como mejoras de diseño
dispositivos frontales de interfaz, o ya los comercializan, ergonómicas y físicas para facilidad del operador, funcio
jun to con software para sus propios analizadores de quími nalidad y reducción de mantenimiento. De acuerdo con los
ca. Johnson & Johnson introdujo el sistema Vitros 9 5 0 AT datos de estudio recientes del CAP, los ocho analizadores de
(Automation Technology) en 1995 con un diseño de arqui química más populares son Aeroset (Abbott Diagnostics);
tectura abierta para permitir a los laboratorios seleccionar Advia (Bayer Health); sistemas AU (Olympus); Dimensión
de muchos sistemas de automatización frontales en vez de (Dade Behring); sistemas Hitachi (Roche Diagnostics); siste
estar encerrados en una interfaz de propietario. Ahora está mas Integra (Roche Diagnostics); sistemas Synchron (Beck
disponible una interfaz Lab-Track en el Dimensión RxL de man Instruments), y Vitros (Ortho-Clinical Diagnostics ).26
Dade Behring Chemistry Systems que es compatible con Las características y especificaciones de estos ocho sistemas
los principales vendedores de automatización y permite se resumen en el cuadro 5-1. Una ventaja principal de los
el muestreo directo desde un sistema de pistas. También, analizadores de química modulares es la escalabilidad. Con
en la actualidad existe tecnología para que los separadores forme aumenta la carga de trabajo, se pueden agregar más
microcentrífugos sean integrados en los analizadores de módulos para incrementar el rendimiento. Un esquema del
química clínica .24 Otros cuantos sistemas están ahora en el sistema MODULAR ANALYTICS (Roche) se muestra en la
mercado, incluso el sistema Advia LabCell, que emplea un figura 5-20. Este sistema puede acomodar desde uno has
enfoque modular para la automatización. El Power Pro- ta cuatro módulos D, P o E. Esto provee flexibilidad para
cessor Core System (Beckman Coulter) lleva a cabo clasi adaptar a cargas de trabajo cambiantes. Es posible combinar
ficación, centrifugación y eliminación de tapas. El enGen las pruebas de inmunoensayo y química, sin considerar la
Series Automation System (Ortho-Clinical Diagnostics) necesidad de dividir las muestras. Las pruebas repetidas se
provee clasificación, centrifugación, eliminación de tapas pueden llevar a cabo de forma automática con la disolución
y funciones de almacenamiento de la muestra e interfaz de amortiguadora de reejecución, que soporta todas las mues
forma directa con un analizador Vitros 950 AT. Están dis tras hasta completar todo el análisis.
ponibles tres sistemas de automatización de Olympus que
pueden efectuar clasificación, centrifugación, eliminación Línea de reejecución
de tapas, toma de alícuotas y capacidades de interfaz direc
ta con el instrumento. El Génesis F E 500 (Tecan) es un
ejemplo de un sistema frontal independiente que clasifica,
centrifuga, retira tapas y toma alícuotas. Algunos laborato
rios han adoptado un enfoque modular de extremo en fase
con dispositivos para sólo ciertas funciones automatiza
das. Ciba-Corning Clinical Laboratories instaló sistemas
autómatas en varios laboratorios regionales .19 Lo primor Disolución amorti- Disolución amortigua- Disolución amorti
guadora de entrada dora de reejecución guadora de salida
dial es que la robótica y la automatización frontal están
aquí para permanecer. Conforme más y más laboratorios FIGURA 5-20. Esquema del sistema Roche MODULAR ANALYTICS.
clínicos cambian hacia la automatización total del labo (Foto cortesía de Roche Diagnostics.)
142 PARTE ¡ ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
soras detrás del desarrollo y mejoramiento de los analiza factores: necesidades del laboratorio, consumibles, capa
dores están el volumen incrementado de prueba, tiempo cidades analíticas, espacio y facilidad de uso. La automati
de respuesta más rápido y costos disparados. Los analiza zación química clínica continuará evolucionando. La ATL
dores automatizados pueden usar uno de los tres métodos provee en la actualidad la integración de las tres fases del
básicos para análisis de muestras: flujo continuo, análisis análisis de laboratorio, y enlaza el procesamiento de mues
centrífugo y análisis discreto, pero la mayor parte en la tra frontal y el manejo de datos de extremo posterior con
actualidad usan análisis discreto. Los fabricantes han dise la fase analítica. Las tendencias futuras incluirán sin duda
ñado sus instrumentos para imitar los pasos en un procedi más capacidad de computadora, más probabilidad, uso
miento manual para incluir la preparación e identificación incrementado de robótica, mapeo espectral, m ejoramien
de muestras, medición de la muestra y entrega, sistemas de to continuo en el software de computadora, y el desarro
reactivos y prueba, fase de reacción química, fase de medi llo de sistemas computarizados con inteligencia artificial.
ción y procesamiento de señales y manejo de datos. Cada Nuevas tecnologías, como las reacciones en cadena de la
enfoque del fabricante para la automatización es único. polimerasa y el análisis in vivo no invasivo, tendrán tam
Al seleccionar un analizador automatizado para el labo bién un gran impacto.
ratorio de química clínica es necesario considerar varios
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. De lo siguiente, ¿cuál no es una fuerza impulsora para 6. El tiempo de perm anencia se refiere a:
más automatización? a) Número de pruebas que un instrumento puede
á) Prueba de alta concentración. manejar en un tiempo especificado.
b) Tiempo de respuesta rápido. b) La capacidad del instrumento para efectuar una car
c) Esperanza de resultados más exactos de alta cali ga de trabajo definida en un tiempo especificado.
dad. c) El tiempo entre la iniciación de una prueba y la
d) Mayor uso de paneles de química. terminación del análisis.
d) Ninguna de las anteriores.
2. ¿Cuál de los siguientes enfoques para la automatiza
ción del analizador puede usar paletas de mezclado 7. ¿En qué año se introdujo el primer analizador centrí
para agitar? fugo comercial?
a ) Análisis para centrifugar. a) 1957.
b) Flujo continuo. b) 1967.
c) Análisis discreto. c) 1970.
d) Análisis de placa química seca. d) 1976.
3. ¿Cuál de los siguientes tipos de analizadores ofrecen 8. Las siguientes son ventajas para la automatización
capacidad de acceso aleatorio? EXCEPTO:
a) Analizadores de flujo continuo. a) El número cada vez mayor de pruebas efectuadas.
b) Analizadores centrífugos. b) El componente de trabajo minimizado.
c) Analizadores discretos. c) La corrección de deficiencias inherentes en las
d) Ninguno de los anteriores. metodologías.
d) El uso de cantidades pequeñas de muestras y
4. Las siguientes son consideraciones primarias en la
reactivos en comparación con los procedimientos
selección de un analizador de química automatizado
manuales.
EXCEPTO:
a) El costo de consumibles. 9. ¿Cuáles de los pasos siguientes en la automatización
b) El costo total del instrumento. es por lo general un proceso manual en la mayor parte
c) El componente de trabajo. de los laboratorios?
d) Cómo se agregan o mezclan los reactivos. a) Preparación de la muestra.
b ) Medición de la muestra y entrega.
5. Un ejemplo de un analizador de inmunoensayo auto
c) Entrega de reactivo.
matizado sería:
d) Fase de reacción química.
a) Advia Centaur.
b) Paramax. 10. ¿Cuál de los siguientes analizadores de química emplean
c) Synchron. placas para contener todo el sistema de reactivos?
d) Vitros. a) Analizadores Vitros.
b) Analizadores ACA.
c) Analizadores Paramax.
d) Ninguno de los anteriores.
144 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
REFERENCIAS 19. Felder R. Cost justifying laboratory automation. Clin Lab News
1996;22(4): 10-11, 17.
1. HodnettJ. Automated analyzers have surpassed the test of time. Adv
20. Felder R. Laboratory automation: strategies and possibilities. Clin
Med Lab 1994;8.
Lab News 1996;22(3): 10-11.
2. Schoeff L, et al. Principies of Laboratory Instruments. St. Louis:
Mosby-Year Book, 1993. 21. Boyd J , Felder R, Savory J. Robotics and the changing face of the
clinical laboratory. Clin Chem 1996;42(12):1901-1910.
3. Jacobs E, Simson E. Point of care testing and laboratory automation:
22. Hawker CD, Garr SB, Hamilton LT, Penrose JR , Ashwood ER, Weiss
the total picture of diagnostic testing at the beginning of the next
RL. Automated transpon and sorting system in a large reference
century. Clin Lab News 1999;December:12-4.
laboratory: Part 1. Evaluation of needs and alternatives and develo-
4. Boyce N. Why hospitals are moving to core labs. Clin Lab News
1 9 9 6 ;2 2 ( ll) :l- 2 . pment of a plan. Clin Chem 2002;48(10):1751-1760.
23. Hawker CD, Roberts WL, Garr SB, Hamilton LT, Penrose JR,
5. Boyce N. Why labs should discourage routine testing. Clin Lab
Ashwood ER, Weiss RL. Automated transport and sorting system
News 1996;22(12):1, 9.
in a large reference laboratory: Part 2. Implementation of the sys
6. Eisenwiener H, Keller M. Absorbance measurement in cuvets lying
tem and performance measures over three years. Clin Chem 2002;
longitudinal to the lightbeam. Clin Chem 1979;25(1): 117-121.
48(10): 1761-1767.
7. Burtis CA. Factors influencing evaporation from sample cups, and
24. Richardson P, Molloy J , Ravenhall R, et al. High speed centrifugal
assessment of their effect on analytic error. Clin Chem 1975;21:1907-
separator for rapid Online sample clarification in biotechnology. J
1917.
8. Burtis CA, Watson JS. Design and evaluation of an anti-evaporative Biotechnol 1996;49 (1 -3 ):1 1 1 -1 1 8 .
25. Zenie E Re-engineering the laboratory. Autom Chem 1996;18(4):
cover for use with liquid containers. Clin Chem 1992;38:768-775.
135-141.
9. Dudley RE Chemiluminescence immunoassay: an alternative to
26. CAP Surveys, Proficiency Testing Program. Northfield, IL: College
RIA. Lab Med 1990;21(4):216.
of American Pathologists, 2002.
10. Haboush L. Lab equipment management strategies: balancing costs
27. Saboe T. Managing laboratory automation. J Autom Chem 1995;
and quality. Clin Lab News 1997;23(6):20-21.
1 7(3):83-88.
11. Schoeff L. Clinical instrumentation (general chemistry analyzers).
28. Fisher JA. Laboratory automation: communicating with all stakehol-
Anal Chem 1997;69(12):200R -203R .
ders is the key to success. Clin Lab News 2000Ju ly :38-40.
12. Ringel M. National survey results: automation is everywhere. MLO
29. Brzezicki L. Workflow integration: does it make sense for your lab?
Med Lab Obs 1996;28:38-43.
Adv Lab 1996;23:57-62.
13. Douglas L. Redefining automation: perspectives on today’s clinical
30. Place J, Truchaud A, Ozawa K, et al. Use of artificial intelligence
laboratory. Clin Lab News 1997;23(7):48-49.
in analytical systems for the clinical laboratory. J Autom Chem
14. Felder R. Front-end automation. In: Kost G, ed. Handbook of Clini-
1995;17(1):1-15.
cal Laboratory Automation and Robotics. New York: Wiley, 1995.
31. Boyce N. Neural networks in the lab: new hope or just hype? Clin
15. Sasaki M. A fully automated clinical laboratory. Lab Inform Mgmt
Lab News 1 9 9 7 ;2 3 (l):2 -3 .
1993;21:159-168.
32. Boyce N. Tiny “lab chips” with huge potential? Clin Lab News
16. Markin R, Sasaki M. A laboratory automation platform: the next
1996;22(12):21.
robotic step. MLO Med Lab Obs 1992;24:24-29.
33. Rosen S. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
17. Bauer S, Teplitz C. Total laboratory automation: a view of the 21st
1995;27:24-29.
century. MLO Med Lab Obs 1995;27:22-25.
34. Aller RD. Chemistry analyzers branching out. CAP Today 2002;
18. Bauer S, Teplitz C. Laboratory automation, Part 2. Total lab automa
Ju ly :84-106.
tion: system design. MLO Med Lab Obs 1995;27:44-50.
Inrnunoensayos y
técnicas con sonda de
ácido nucleico
Susan O rto n
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
INMUNOENSAYOS RESUMEN
Consideraciones generales PREGUNTAS DE REPASO
Inrnunoensayos no marcados REFERENCIAS
Inrnunoensayos marcados
SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO
Química del ácido nucleico
Técnicas de hibridación
Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico
O B J E T I V O S
145
146 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E
En este capítulo se introducen dos métodos analíticos puede ser un antígeno o un anticuerpo. El enlace se
genéricos empleados en el laboratorio clínico: uno conlle relaciona con la concentración de cada reactivo, la espe
va el enlace de anticuerpo a antígeno y el otro depende del cificidad del anticuerpo para el antigeno, la afinidad y
enlace a una secuencia de ácido nucleico con su secuen avidez para ambas y las condiciones ambientales. Aun
cia complementaria de ácido nucleico blanco. Comunes que este capítulo se enfoca en inmunoensayos que usan
a ambos métodos son la naturaleza complementaria de una molécula de anticuerpo como el reactivo de enlace,
los reactivos, que determina la especificidad, y el sistema otros ensayos, como los de receptor y los de proteína de
detector, que determina el alcance de la reacción de enlace enlace, competitivos, emplean proteínas receptoras o de
y se relaciona con la sensibilidad analítica. En inmunoensa transporte como reactivo de enlace, respectivamente.
yos, un antígeno se une a un anticuerpo. Las interacciones Los mismos principios se aplican a estos ensayos. Una
antígeno-anticuerpo podrían tener que ver con reactivos molécula de anticuerpo es una inmunoglobulina con un
no marcados en técnicas menos sensibles desde el punto de dominio funcional conocido como F (a b ); esta área de
vista analítico o con un reactivo marcado en técnicas más la proteína de inmunoglobulina se une con un sitio en
sensibles. El diseño, marcador y sistema de detección se el antígeno. Éste es relativamente grande y com plejo y,
combinan para crear muchos ensayos distintos, que permi por lo común, tiene sitios múltiples que se pueden unir a
ten la medición de una amplia variedad de moléculas. anticuerpos con diferentes especificidades; cada sitio en
En el enlace de ácido nucleico, por lo común, una sonda el antígeno se conoce como un determinante antigénico o
se unirá con una secuencia de ácido nucleico complemen epitopo. Existe cierta confusión en la terminología usada:
taria. El ácido nucleico blanco puede ser amplificado o no algunos inmunólogos se refieren a un inmunógeno como
antes de la detección o cuantificación, o ambas cosas. Así, la molécula que induce la respuesta biológica y síntesis de
los métodos basados en ácido nucleico están diseñados anticuerpo, y algunos usan antígeno para referirse a lo que
para detectar cambios en la concentración de DNA o RNA se une con el anticuerpo. Sin embargo, todos concuerdan
y no en detectar un producto génico sintetizado, como una que el sitio antigénico al que se puede unir F(ab) es el
protelna detectada en inmunoensayos. De nuevo, muchos epitopo.
diseños de ensayo usan sondas. Para dar una explicación El grado de enlace es una consideración importante en
más clara, los inmunoensayos serán considerados por un inmunoensayo. El enlace de un anticuerpo con un antí
separado de los ensayos con sonda de ácido nucleico. En geno se relaciona de modo directo con la afinidad y avidez
este capítulo se revisan los conceptos del enlace, se des del anticuerpo para el epitopo, así como la concentración
cribe la naturaleza de los reactivos empleados y se analiza del anticuerpo y el epitopo. En condiciones estándar, la
el diseño de ensayo básico de técnicas seleccionadas utili afinidad de un anticuerpo se mide usando un hapteno (Hp)
zadas en el laboratorio clínico; como tal, pretende ser un porque éste es un antígeno de peso molecular bajo que se
repaso y no una revisión exhaustiva. considera tiene sólo un epitopo. La afinidad hacia el hap
teno se relaciona con la probabilidad para enlazar o con
INM UNOENSAYOS el grado de naturaleza complementaria de cada uno. La
reacción reversible se resume en la ecuación 6 - 1:
Consideraciones generales
Hapteno + anticuerpo complejo hapteno-anticuerpo
En un inmunoensayo, una molécula de anticuerpo reco
noce y se une con un antígeno. La molécula de interés (Ec. 6-1)
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 147
El enlace entre un hapteno y el anticuerpo obedece la de reacción cruzada y el homólogo, más fuerte es el enlace
ley de acción de masas y se expresa matemáticamente en con el anticuerpo .1 La producción de anticuerpo de reac
la ecuación 6- 2 : tivo se logra mediante técnicas policlonales o monoclona-
les. En la producción de anticuerpo policlonal, el antígeno
K _ K _ ÍHp - Ab] estimulante se inyecta en un animal sensible al antígeno;
(Ec. 6-2)
fl k2 [Hp] [Ab] el animal detecta este antígeno extraño y prepara una res
puesta inmune para eliminar el antígeno. Si parte de esta
Ka es la constante de afinidad o equilibrio y representa respuesta inmune incluye producción intensa de anticuer
el recíproco de la concentración de hapteno libre cuando po, entonces se colecta la sangre y se recoge el anticuerpo,
están ocupados 50% de los sitios de enlace. Mientras mayor caracterizado y purificado para producir el reactivo anti
sea la afinidad del hapteno hacia el anticuerpo, menor es sérico comercial. Este reactivo de anticuerpo policlonal
la concentración del hapteno necesaria para saturar 50% es una mezcla de especificidades de anticuerpo. Algunos
de los sitios de enlace del anticuerpo. Por ejemplo, si la anticuerpos reaccionan con los epitopos estimulantes y
constante de afinidad de un anticuerpo m onoclonal es algunos son endógenos para el huésped. Múltiples anti
3 X 10n L/mol, significa que una concentración de hap cuerpos dirigidos contra los epitopos múltiples en el antí
teno de 3 X 10“n mol/L es necesaria para ocupar la mitad geno están presentes, y pueden formar un enlace cruzado
de los sitios de enlace. Por lo común, la constante de afi con el antígeno multivalente. Los anticuerpos policlonales
nidad de anticuerpos que se emplea en procedimientos de se emplean por lo común como anticuerpos de “captura”
inmunoensayo varía de 10 9 a 10 11 L/mol, mientras que la en inmunoensayos de emparedado o indirectos.
constante de afinidad para proteínas de transporte varía En contraste, una línea de células inmortales produce
de 10 7 a 10 8 L/mol, y la afinidad para los receptores va de anticuerpos m onoclonales; cada línea produce un anticuer
10 8 a 10 11 L/mol. po específico. Este método se desarrolló como una exten
Como con todas las reacciones químicas (moleculares), sión del trabajo de hibridoma que publicaron Kohler y
las consideraciones iniciales de los reactivos y productos Milstein en 1975.2 El proceso comienza con la selección
afectan el grado de enlace complejo. En inmunoensayos, de células con las características que permitirán la síntesis
la reacción es directa (hacia la derecha) (ecuación 6- 1) de un anticuerpo homogéneo. Primero, un huésped (por
cuando la concentración de los reactivos (Ag y Ab) excede lo común, un ratón) se inmuniza con un antígeno (aquél
la concentración del producto (complejo Ag-Ab) y cuando para el que se desea un anticuerpo); después, se recogen
hay una constante de afinidad favorable. del bazo los linfocitos sensibilizados. Segundo, una línea
Las fuerzas que agrupan a un determinante antigénico y de células inmortales (por lo regular una línea de células
un anticuerpo son enlaces reversibles, no covalentes, que de mieloma de ratón no secretoria que es deficiente en fos-
resultan de los efectos acumulados de fuerzas hidrófobas, forribosiltransferasa de guanina hipoxantina) se requiere
hidrofílicas, de puente de hidrógeno y de van der Waals. para asegurar que sea viable la propagación continua in
El factor más importante que afecta la resistencia acumu vitro. Estas células se mezclan en presencia de un agente
lada de enlace es la bondad (o cercanía) de ajuste entre el de fusión, como el glicol de polietileno, que promueve la
anticuerpo o el antígeno. La resistencia de la mayor parte fusión de dos células para formar un hibridoma. En un
de estas fuerzas interactivas se relaciona de manera inver medio de crecimiento selectivo, sólo sobrevivirán las célu
sa con la distancia entre los sitios interactivos. Mientras las híbridas. Las células B tienen un lapso de vida natural
más se aproximen el anticuerpo y el oxígeno, mayores son limitado in vitro y no pueden sobrevivir, y las células de
las fuerzas de atracción. mieloma no fusionadas no sobreviven debido a su defi
Después que se forma el complejo antígeno-anticuerpo, ciencia de enzimas. Si las células fusionadas viables sinte
la probabilidad de separación (que se relaciona de manera tizan anticuerpo, entonces se evalúan la especificidad y el
inversa con la tensión de enlace) se conoce como avidez. isotipo de cualquier anticuerpo. El reactivo de anticuerpo
Ésta representa un fenómeno de valor añadido en el que la monoclonal se produce en el comercio mediante el cre
resistencia de enlace de todos los pares anticuerpo-epito- cimiento de hibridoma en cultivo de tejido o en anima
po excede la suma del enlace único anticuerpo-epitopo. les compatibles. Una característica importante acerca del
En general, mientras más fuertes sean la afinidad y la avi reactivo de anticuerpo monoclonal es que el anticuerpo es
dez, mayor es la posibilidad de reactividad cruzada. homogéneo (un solo anticuerpo, no una mezcla de anti
La especificidad de un anticuerpo se describe en la cuerpos). Por tanto, reconoce sólo un epitopo o un antige
mayor parte de los casos mediante el antigeno que indujo no multivalente, y no puede formar un enlace cruzado con
la producción de anticuerpo, el antígeno homólogo. De un antígeno multivalente.
manera ideal, este anticuerpo reaccionaría sólo con ese
antígeno. Sin embargo, un anticuerpo puede reaccionar Inm unoensayos no m arcados
con un antígeno que en estructura es similar con el antí
geno homólogo; esto se conoce como reactividad cru za Precipitación in m u n e en g el
da. Considerando que un determinante antigénico puede En uno de los inmunoensayos no marcados más simples
tener cinco o seis aminoácidos o un azúcar inmunodomi- introducidos en el laboratorio clínico, el anticuerpo no mar
nante, no es sorprendente que sea común ia similitud del cado se impregnó en la parte superior del antígeno no
antígeno. Mientras mayor sea la similitud entre el antígeno marcado (ambos en la fase de líquido); durante el período
148 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
©
FIGURA 6-2. Esquema que demuestra el patrón de identidad. El
pozo del centro contiene el antígeno, extracto de timo de conejo.
El pozo 1 se llena con un suero que contiene anticuerpo Sm. Los
pozos de prueba están en los pozos 2 y 3; el patrón de identidad, la
Incremento de la concentración de antígeno línea continua entre los tres pozos, confirma la presencia de anticuer
po Sm en los sueros de prueba. El pozo 4 se llena con un suero que
FIGURA 6-1. Curva de precipitina que muestra la cantidad de preci contiene anticuerpo U1-RNP. Los sueros de prueba en los pozos 5 y 6
pitado en función de la concentración de antígeno. La concentración también contienen anticuerpo U1-RNP confirmado por el patrón de
de anticuerpo es constante. identidad entre el suero conocido y los sueros de prueba.
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 149
identidad parcial y sin identidad son ambiguos. Esta técnica tiempo fijo. Si se utiliza papel de gráficas semilogarítmico,
se empleó para detectar anticuerpos relacionados con enfer la concentración del antígeno se gráfica contra el diámetro
medades, como Sm y RNP detectados en lupus eritematoso del anillo de precipitina; la línea se dibuja punto a punto.
sistémico, SSA y SSB en el síndrome de Sjógren y Scl-70 en Para los que llevan a cabo RID, se favorece el método de
la esclerosis sistémica progresiva. punto final debido a su estabilidad e indiferencia a varia
La técnica de difusión simple, inmunodifusión radial ciones de temperatura; sin embargo, el tiempo de respuesta
(RID), es un método de precipitación inmune empleado es más grande comparado con el método cinético.
para cuantificar proteína (el antígeno). En este método, La contrainmunoelectroforesis es un método de precipita
el antisuero monoespecifico se agrega a la agarosa líqui ción inmune que emplea un campo eléctrico para hacer que
da; luego, la agarosa se vacía en una placa y se enfría. Los el antígeno y el anticuerpo migren uno hacia el otro. Se cor
pozos se cortan en la agarosa solidificada. Los estándares tan dos líneas de pozos paralelas en la agarosa; el anticuerpo
múltiples, una o más muestras de control de calidad, y se coloca en una línea y el antígeno en la otra. El anticuer
muestras del paciente se añaden a los pozos. El antlge- po migrará hacia el cátodo y el antígeno hacia el ánodo; una
no se difunde desde el pozo en todas direcciones, se une línea de precipitina se forma donde se encuentran. La prue
al anticuerpo soluble en la agarosa y forma un complejo ba cualitativa es útil para detectar ciertos antígenos bacte
visto como un anillo de precipitina concéntrico (fig. 6-3). rianos en el líquido cefalorraquídeo y otros líquidos cuando
El diámetro del anillo se relaciona con la concentración se necesita una respuesta de laboratorio rápida.
del antígeno que se difunde desde el pozo. Se construye La inmunoelectroforesis (IEF) y la electroforesis de inmu-
una curva estándar para determinar la concentración en nofijación (EIF) son dos métodos empleados en el labo
las muestras de control de calidad y del paciente. El alcan ratorio clínico para caracterizar proteínas monoclonales
ce analítico utilizable está entre los estándares mínimo y en suero y orina. En 1964, Grabar y Burtin publicaron
máximo. Si el anillo es mayor que el estándar superior, se métodos para examinar proteínas séricas por medio de
debe diluir la muestra y volverla a analizar. Si el anillo es electroforesis acoplada con reacciones inmunoquímicas
menor que el estándar mínimo, la muestra se debe ejecutar en agarosa.6 Las proteínas de suero se separan electrofo-
en una placa de concentración baja. Existen dos variantes: réticamente y después el anticuerpo de reactivo se coloca
el método de punto final (Mancini)4 y el método cinético en un canal que corre paralelo a las proteínas separadas.
(Fahey-McKelvey ).5 El método de punto final requiere que El reactivo de anticuerpo y las proteínas séricas separadas
el antígeno se difunda desde el pozo, y la concentración del se difunden; cuando el anticuerpo de reactivo reconoce
antígeno se relaciona con el cuadrado del diámetro del anillo la proteína sérica y la reacción es en la zona de equiva
de precipitina; la curva estándar se gráfica en papel de grá lencia, se ve un arco de precipitina (fig. 6-4). La placa de
fica lineal y es la recta del mejor ajuste. Para asegurar que agarosa se tiñe (por lo común, con una tinción de pro-
se ha difundido todo el antígeno, el tiempo de incubación
es 48 a 72 horas, lo que depende del peso molecular del
antígeno; por ejemplo, la cuantificación de IgG requiere 48
horas, IgM requiere 72 horas. En cambio, el método cinéti
co requiere que los anillos sean medidos en un tiempo fijo
de 18 horas; una muestra con una concentración mayor
se difundirá a una mayor rapidez y será más grande un
teína como el negro de Amido 10), se destiñe y seca para podría requerir ajuste para asegurar que la reacción está
incrementar la legibilidad de los arcos de precipitina, en en la zona de equivalencia.
particular los arcos débiles. El tamaño, forma, densidad y El último método de precipitación inmune en gel que
ubicación de los arcos ayuda en la interpretación de la pro se analiza es la técnica de cohete (técnica de Laurell o elec-
teína. Toda la interpretación se hace comparando los arcos troinmunoensayo ).8,9 En esta técnica cuantitativa, el anti
de la muestra del paciente con los de control de calidad, cuerpo de reactivo se mezcla con agarosa; el antígeno se
un suero humano normal. Debido a que la IEF se emplea coloca en el pozo y se somete a electroforesis. Conforme
para evaluar una proteína monoclonal, se debe determi el antígeno se mueve por la agarosa, reacciona con el anti
nar la clase de cadena pesada y el tipo de cadena ligera. cuerpo de reactivo y forma un “cohete”, con precipitación
Para evaluar las proteínas monoclonales más comunes, a lo largo de los bordes. La altura del cohete es proporcio
se usan los siguientes antisueros: suero completo antihu nal a la concentración de antígeno presente; la concentra
mano (que contiene una mezcla de anticuerpos contra las ción se determina con base en una curva de calibración. El
proteínas séricas principales), IgG antihumana (específica alcance estrecho de linealidad podría requerir dilución o
de cadena y), IgM antihumana (específica de cadena u), concentración de la muestra desconocida.
IgA antihumana (específica de cadena a ) , /. antihumana
(específica de cadena K) y k antihumana (específica de D etección d e com plejos d e antígeno-anticuerpo en
cadena k ) . El tiempo de respuesta de prueba y la sutileza
fa s e líquida
en la interpretación han disuadido de usar la IEF como la
Una estrategia diferente para cuantificar los complejos
técnica primaria para evaluar anticuerpos monoclonales.
antígeno-anticuerpo es usar un instrumento para detectar
La E IF 7 ha reemplazado a la IEF en muchos laborato
los complejos antígeno-anticuerpo solubles cuando inte-
rios. Se coloca una muestra de suero, orina o líquido cefa
ractúan con luz. Cuando el antígeno y el anticuerpo se
lorraquídeo en los seis carriles de un gel de agarosa y se combinan, se forman complejos que actúan como partí
somete a electroforesis para separar las proteínas. El aceta
culas en suspensión y, por tanto, pueden dispersar luz. El
to de celulosa (o algún otro material poroso) se satura con
tamaño de las partículas determina el tipo de dispersión
reactivo de anticuerpo y se aplica después a un carril de
que dominará cuando la disolución interactúa con luz casi
la proteína separada. Si el reactivo de anticuerpo reconoce
m onocrom ática .10 Cuando la partícula, como albúmina
la proteína, se forma un complejo insoluble. Después de
o IgG, es relativamente pequeña en comparación con la
teñir y secar la película de agarosa, la interpretación se
longitud de onda de la luz incidente, la partícula disper
basa en la migración y apariencia de las bandas. Como se
sará luz de forma simétrica, hacia delante y hacia atrás.
muestra en la figura 6-5, la proteína m onoclonal aparece
Un mínimo de luz dispersada es detectable a 90° de la luz
rá como una banda discreta (con un antisuero monoes- incidente. Las moléculas más grandes de complejos antí
pecífico de cadena pesada y ligera que está en la misma
geno-anticuerpo tienen diámetros que aproximan la lon
posición). Las proteínas policlonales lo hacen como una
gitud de onda de la luz incidente y dispersan luz con una
banda difusa. La concentración de la muestra del paciente
intensidad mayor en la dirección directa. La longitud de
onda de la luz se selecciona con base en su capacidad para
ser dispersada en dirección directa y la capacidad de los
complejos antígeno-anticuerpo para absorber la longitud
de onda de la luz.
La turbidim etría mide la luz transmitida y la n efelom e
tría la luz dispersada. Los turbidímetros (espectrofotó
metros o colorím etros) están diseñados para medir la luz
que pasa por una disolución, de modo que el fotodetector
está colocado a un ángulo de 180° desde la luz incidente.
Si la absorbancia de luz es insignificante, la turbidez se
puede expresar como la absorbancia, que está relacionada
de forma directa con la concentración de partículas sus
pendidas y la longitud de la trayectoria. Los nefelómetros
miden la luz a un ángulo distinto a 180° a partir de la luz
incidente; la mayor parte miden luz directa dispersada a
menos de 90° porque la sensibilidad se increm enta (véa
se el capítulo 4, T écnicas an alíticas e instrum entación).
La concentración relativa del reactivo de anticuerpo y el
antígeno es muy importante para asegurar que el tamaño
del complejo generado sea m ejor detectado por el nefeló
FIGURA 6-5. Electroforesis de ¡nmunofljación. A. Inmunoglobulina metro o turbidímetro, y que la reacción inmune no esté
monoclonal IgG k . B. Inmunoglobina monoclonal IgA k con cadenas en poszona o prozona. Por tanto, podría ser importante
ligeras de k libre. C. Inmunoglobulinas biclonales IgG X e IgM k . D. probar más de una concentración de muestra del pacien
Banda de cadena pesada de IgA difusa sin una cadena ligera corres te, monitorear la presencia de anticuerpo en exceso o
pondiente. añadir más antisuero y vigilar la tasa máxima. El exceso
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 151
de anticuerpo indicaría que hay poco antígeno y que se de enlace es un receptor (p. ej., receptor de estrógeno o
subestimó la reacción. progesterona), el ensayo es un análisis de receptor. Si el
Para turbidimetría y nefelometría, todos los reactivos y reactivo de enlace es una proteína de transporte (como
sueros deben estar libres de partículas que podrían disper globulina ligadora de tiroxina o transcortina), el ensayo
sar luz. El pretratamiento de suero con polietilenglicol, un se puede llamar prueba competitiva de enlace a proteína.
polímero hidrofílico, no iónico, mejora la interacción antí- En la actualidad los inmunoensayos se emplean casi de
geno-anticuerpo. Debido a que el polímero es más hidro modo exclusivo, con dos excepciones notables: ensayos
fílico que el antígeno o el anticuerpo, el agua es atraída de receptor de estrógeno y progesterona, y la relación de
desde el antígeno y el anticuerpo al polietilenglicol. Esto enlace de hormona tiroidea, que emplea globulina ligado
da como resultado una tasa más rápida y mayor cantidad ra de tiroxina.
de formación de complejo antlgeno-anticuerpo. Los inmunoensayos se pueden describir con base en
Ambos métodos se pueden efectuar en un modo de su marcador; cuál reactivo está marcado, la concentración
punto final o cinético. En el modo de punto final, se toma relativa y la fuente del anticuerpo, el método empleado
una medición al comienzo de la reacción (la señal de fon para separar reactivos libres de los marcados por enlace,
do) y otra en un tiempo fijo en la reacción (señal de mese la señal que se mide y el método utilizado para asignar
ta o punto final); la concentración se determina por medio la concentración de analito en la muestra. Por tanto, el
de una curva de calibración. En el modo cinético, la tasa diseño de inmunoensayo tiene muchas variables por con
de formación de complejo se moni torea sin interrupción siderar, que conducen a diversos ensayos.
y se determina la tasa máxima. Ésta se relaciona de mane
ra directa con la concentración del antígeno, aunque esto M arcadores
no necesariamente es lineal. Así, se requiere una curva de La forma más simple de identificar un ensayo es mediante
calibración para determinar la concentración de muestras el marcador utilizado. En el cuadro 6-2 se listan los marca
desconocidas. dores de uso común y los métodos empleados para detec
tarlos.
Inm unoensayos m arcados Marcadores radiactivos. Los átomos con núcleos ines
tables que emiten radiación en forma espontánea son
C o n sideracio nes g en era les radiactivos y se conocen como radionúclidos. La emisión
Por lo general, en todos los inmunoensayos marcados, se conoce como decaimiento radiactivo y es independiente
un reactivo (antígeno o anticuerpo) se marca al unir una de los parámetros químicos o físicos, como temperatura,
partícula o molécula que se detecta mejor a menores con presión o concentración. De las tres formas de radiación,
centraciones de los complejos antígeno-anticuerpo. Por sólo se emplean beta y gamma en el laboratorio clínico. En
tanto, el marcador mejora la sensibilidad analítica. Todos la emisión beta, el núcleo puede emitir electrones con car
los ensayos tienen un reactivo de enlace, que puede unir ga negativa o partículas con carga positiva llamados posi
se al antígeno o ligando. Si el reactivo de enlace es un trones. Los electrones emitidos se conocen también como
anticuerpo, el análisis es un inmunoensayo. Si el agente partículas beta. El tritio (3H) es el radionúclido empleado
RIA, radioinmunoensayo; EIA, inmunoensayo enzimático; CLA, ensayo quimioluminiscente; FIA, inmunoensayo fluorescente.
152 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
por lo común en ensayos de inmunología celular para Ab - HRP + peróxido —*■Ab = HRP + 0 2
diagnóstico e investigación.
La emisión gamma es radiación electromagnética con
0 2 + OPD reducida —> OPD oxidada + 11,0 (Ec. 6-3)
longitudes de onda muy cortas que se originan de núcleos M arcadores fluorescentes. Los marcadores fluores
inestables. Cuando un radionúclido libera energía y se centes (fluorocromos o fluoróforos) son compuestos que
vuelve más estable, se desintegra o decae, liberando ener absorben energía radiante de una longitud de onda y emi
gía. Un espectro específico de niveles de energía se rela ten energía radiante de una longitud de onda más grande
ciona con cada radionúclido. La unidad estandarizada en menos de 10 '4 segundos. Por lo común, la luz emitida
de radiactividad es el becquerel (Bq), que es igual a una se detecta a un ángulo de 90° desde la trayectoria de luz
desintegración por segundo. La unidad tradicional es el de excitación con un fluorómetro o un espectrofotóme
curie (C i), que es igual a 3.7 X 10 10 Bq; 1 qCi = 37 kBq. tro modificado. La diferencia entre la longitud de onda de
La vida media del radionúclido es el tiempo necesario para excitación y la de emisión (cambio de Stokes) varía entre
que 50% del radionúclido decaiga y se vuelva más estable. 20 y 80 nm para la mayor parte de los fluorocromos. Algu
Mientras más larga sea la vida media, decae con mayor nos inmunoensayos de fluorescencia simplemente sustitu
lentitud y, por tanto, se incrementa el tiempo en que se yen un marcador fluorescente (como la fluoresceína) por
puede medir. Para sustancias radiactivas empleadas en un marcador enzimático y cuantifican la fluorescencia .13
pruebas diagnósticas, es preferible que la emisión tenga Otro método, el inmunoensayo de fluorescencia de reso
un nivel de energía apropiado, y que la vida media sea lución en el tiempo, utiliza un marcador fluorescente muy
relativamente larga; 125I satisface estos requisitos y es el eficaz, como un quelato de europio ,14 que fluoresce casi
radionúclido de emisión gamma que más se utiliza en el 1000 veces más lento que la fluorescencia de fondo natu
laboratorio clínico. ral y tiene un cambio de Stokes amplio. El retraso permite
Los radionúclidos de emisión gamma son detectados que el marcador fluorescente sea detectado con interferen
por medio de un detector de centelleo de cristal (conoci cia mínima desde la fluorescencia de fondo. El cambio de
do también como contador gamma). La energía liberada Stokes largo facilita la medición de radiación de emisión al
durante el decaimiento excita una fluorita, como el yodu tiempo que se excluye la radiación de excitación. El ensa
ro de sodio activado con talio. La fluorita excitada libera yo resultante es muy sensible y de resolución en el tiempo,
un fotón de luz visible, que es amplificada y detectada por con fluorescencia de fondo minimizada.
un tubo fotomultiplicador; la energía de luz amplificada M arcadores lu m iniscen tes. Los marcadores luminis
se traduce entonces en energía eléctrica. El decaimiento centes emiten un fotón de luz como resultado de una
detectable del radionúclido se expresa como cuentas por reacción eléctrica, bioquímica o química .1516 Algunos
minuto (CPM). compuestos orgánicos se excitan cuando se oxidan y emi
En los inmunoensayos, un reactivo se radiomarca. En ten luz cuando vuelven al estado basal. Los oxidantes
ensayos competitivos, el antígeno se marca y se le deno incluyen peróxido de hidrógeno, hipoclorito u oxígeno. A
mina trazador. El radiomarcador debe permitir al trazador veces se requiere un catalizador, como peroxidasa, fosfata
ser funcional por completo y competir por igual con el sa alcalina o iones metálicos.
antígeno no marcado por los sitios de enlace. Cuando el El luminol, el primer marcador quimioluminiscente
anticuerpo detector se radiomarca, el sitio de combina empleado en inmunoensayos, es una diacilhidracida cícli
ción con antígeno debe permanecer activo biológicamente ca que emite energía luminosa en condiciones alcalinas
y libre. en presencia de peróxido o peroxidasa. Debido a que la
M arcadores enzim áticos. Las enzimas se emplean por lo peroxidasa puede servir como catalizador, en los ensayos
común para marcar el antígeno/hapteno o anticuerpo .11’12 se puede usar esta enzima como marcador; el sustrato qui-
La peroxidasa de rábano (HRP), fosfatasa alcalina (ALP) mioluminogénico, luminol, producirá luz que es directa
y deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato se emplean en la mente proporcional a la cantidad de peroxidasa presente
mayor parte de los casos. Las enzimas son catalizadores (ecuación 6-4):
biológicos que incrementan la tasa de conversión de sus
Luminol + 2H 20 2 + OH" Peroxidasa »
trato a producto y no se consumen en la reacción. Como
tal, una enzima puede catalizar muchas moléculas de sus 3-aminoftalato + luz (425 nm) (Ec. 6-4)
trato y, por consiguiente, amplificar la cantidad de produc
to generado. La actividad de la enzima se puede monitorear Un marcador quimioluminiscente popular, ésteres de
de manera directa al medir el producto formado o el efec acridinio, es una molécula orgánica de anillo triple enlaza
to del producto en una reacción acoplada. Dependiendo da mediante un enlace de éster con una cadena orgánica. En
del sustrato empleado, el producto puede ser fotométrico, presencia de peróxido de hidrógeno y en condiciones alca
fluorométrico o quimioluminiscente. Por ejemplo, una linas, el enlace de éster se rompe y permanece una molécu
reacción fotométrica representativa con anticuerpo marca la inestable (N-metilacridón). La luz es emitida cuando la
do con HRP (Ab-HRP) y el sustrato (un peróxido) generan molécula inestable vuelve a su estado basal más estable.
el producto (oxígeno). El oxígeno puede oxidar entonces Éster de acridinio + 211,0, + OH- —*
un cromógeno reducido (ortofenilendiamina reducida
[OPD]) para producir un compuesto coloreado (OPD oxi N-metilacridón + C 0 2 + H ,0 + luz (4 3 0 nm)
dada) que se mide por medio de un fotómetro. (Ec. 6-5)
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 153
La fosfatasa alcalina conjugada por lo común con un los reactivos de anticuerpo. Después de la incubación y la
anticuerpo ha sido empleada en los analizadores de inmu separación de antígeno libre marcado (no enlazado), se
noensayo automatizados para producir algunos de los mide el antígeno enlazado marcado.
ensayos quimioluminiscentes más sensibles. La ALP cata Como opción, el ensayo competitivo se puede llevar a
liza los sustratos fosfato de arilo 1, 2-dioxetano adamantilo cabo en etapas sucesivas. Primero, el antígeno marcado
(AMPPD) para liberar luz a 4 77 nm. El límite de detección se incuba con el anticuerpo de reactivo y luego se agrega
se aproxima a 1 zmol, o aproximadamente 602 moléculas el antígeno marcado. Después de un tiempo de incuba
de enzima .17,18 ción largo y un paso de separación, se mide el antígeno
enlazado marcado. Este método incrementa la sensibilidad
D iseño del ensayo analítica del ensayo.
Inrnunoensayos competitivos. El primer ensayo fue un Considere el ejemplo del cuadro 6-3. Un número rela
inmunoensayo competitivo en el que el antígeno radiomar- tivamente pequeño, pero constante, de sitios de combi
cado (Ag*; llamado también trazador) compite con antí nación de Ab están disponibles para combinarse con una
geno no marcado (Ag) por un número limitado de sitios cantidad constante, relativamente grande, de Ag* (traza
de enlace (Ab) (fig. 6- 6 ). La proporción de Ag y Ag* que dor) y calibradores con concentraciones de antígeno cono
se une con el Ab se relaciona con la concentración de Ag cidas. Debido a que la cantidad de trazador y anticuerpo
y Ag* y requiere anticuerpo limitado en la reacción. En el son constantes, la única variable en el sistema de prueba
ensayo competitivo, la concentración de Ag* es constante es la cantidad de antígeno no marcado. Cuando se incre
y limitada. A medida que aumenta la concentración de Ag, menta la concentración de antígeno no marcado, aumenta
más se enlaza con el anticuerpo, lo que da como resultado la concentración (o porcentaje) de trazador libre.
menos enlace de Ag*. Estos ensayos de reactivo limitado Si se emplean varios calibradores, se establece una cur
eran muy sensibles porque las concentraciones bajas de va de respuesta. Cuando se incrementa la concentración
antígeno no marcado produjeron una señal mensurable de Ag no marcado, disminuye la concentración de trazador
grande a partir del antígeno enlazado marcado. Si el ensa que se une con el Ab. En el ejemplo presentado en el cuadro
yo competitivo está diseñado para alcanzar el equilibrio, 6-3, si la cantidad de antígeno no marcado es cero, el tra
los tiempos de incubación suelen ser largos. zador máximo se combinará con el anticuerpo. Cuando no
La reacción de antígeno-anticuerpo se puede realizar en está presente el antígeno no marcado, es posible el máximo
una etapa cuando el antígeno marcado (Ag*), el antígeno enlace mediante el trazador;’ esto se conoce como E_, 0’
E m a.x ’,
no marcado (Ag) y el anticuerpo de reactivo (Ab) se incu enlace máximo o el estándar cero. Cuando la cantidad de
ban de forma simultánea jun tos para producir antígeno antígeno no marcado es la misma que el trazador, cada uno
enlazado marcado (Ag*Ab), antígeno no marcado enlaza se unirá con igual cantidad de anticuerpo. A medida que
do (AgAb) y marcador libre (Ag*) como se muestra en la la concentración de antígeno se incrementa en un ensayo
figura 6-6 y la ecuación 6- 6 : competitivo, la cantidad de trazador que se acompleja con
el reactivo de enlace disminuye. Si el trazador es de bajo
Ag* (reactivo fijo) + Ag + Ab (reactivo limitado) —* peso molecular, con frecuencia se mide el trazador libre.
Ag*Ab + AgAb + Ag* (Ec. 6-6) Si el trazador es de alto peso molecular, se mide el traza
dor enlazado. Los datos se pueden graficar en una de tres
Un ensayo simultáneo competitivo, genérico, heterogé maneras: enlazado/libre contra la dosis aritmética de antí
neo, comienza al pipetear la muestra de prueba (control geno no marcado; porcentaje enlazado contra el log de la
de calidad, calibrador o muestra del paciente) en tubos de
dosis del antígeno no marcado; y logit enlazado/EQcontra
ensayo. A continuación, se añaden el antígeno marcado y el log de la dosis del antígeno no marcado (fig. 6-7).
La fracción enlazada se puede expresar en varios for
matos. Enlazado/libre (E/L) son las CPM de la fracción
enlazada comparada con las CPM de la fracción libre. El
porcentaje enlazado (% E) es la CPM de la fracción enlaza
da comparada con la CPM del enlace máximo del trazador
(EQ) multiplicadas por 100. La transformación logit E/Efl
es el log natural de (E/E0)/(l - E/E0).
Al usar papel para gráficas logit-log en el que E/E0 se grá
fica en el eje de las ordenadas y el log de la dosis del antígeno
no marcado se gráfica en el eje de las abscisas, se produce
una recta con una pendiente negativa. La mayor parte de las
veces, las microcomputadoras calculan la mejor recta por
medio de la regresión lineal; los valores del paciente se pue
den calcular mediante la computadora con esta relación.
Es importante recordar que el m ejor tipo de técnica de
FIGURA 6-6. Inmunoensayo marcado competitivo. Durante la incu
bación simultánea, el antígeno marcado( ^ ) y el antígeno no mar ajuste de curva se determina mediante experimento, y no
cado ( Q ) compiten por los sitios de enlace de anticuerpo (= ^ ). hay certeza de que la gráfica logit-log de los datos gene
Con frecuencia se mide el marcador enlazado en el precipitado. re siempre una recta. Para determinar el m ejor método,
154 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
0 100 1
1 0 ° = 50
200 100
50 80 - = 40 J O -=.67
200 120
60 _ gg
100 -® 6 _= .4 9
200 ~~ 134
200 — = 25 JO --.33
200 150
400 = 17 34 = .20
200 166
% JK
+! < é f ~ o
O 0 %
II \
P o
\ ____/ x— / V ___
A B c
FIGURA 6-10. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios
para detectar anticuerpo. El antígeno inmovilizado ( 0 ) capta al
anticuerpo (= ^ ). Entonces, se añade el anticuerpo marcado (=í4(),
se enlaza con el anticuerpo captado y se detecta.
Concentración del analito
FIGURA 6-8. Curva de dosis respuesta en un Inmunoensayo no se puede modificar para determinar la clase de inmuno-
competitivo. globulina del anticuerpo específico presente en el suero.
Por ejemplo, si el anticuerpo detector fuera marcado y no
En el ensayo de emparedado para detectar antígeno específico (p. ej., IgM antihumana de conejo [específica de
(conocido también como ensayo de captación de antí cadena p]), detectaría y cuantificaría sólo la IgM humana
geno), el anticuerpo no marcado, inmovilizado, capta el captada por el antígeno inmovilizado.
antígeno. Después del lavado para eliminar moléculas que
no reaccionaron, se añade el anticuerpo detector marca T écnicas d e separación
do. Después de otro lavado para eliminar el anticuerpo Los inmunoensayos requieren que el reactivo marcado
detector marcado libre, la señal del anticuerpo marcado libre se distinga del marcado enlazado. En ensayos hetero
enlazado es proporcional al antígeno captado. Este forma géneos, la separación física es necesaria y se logra mediante
to depende de la capacidad del reactivo de anticuerpo para absorción, precipitación o interacción con una fase sólida
reaccionar con un solo epitopo en el antígeno. La especi como se lista en el cuadro 6-4. Mientras m ejor sea la sepa
ficidad y cantidad de anticuerpos monoclonales ha permi ración del reactivo enlazado del libre, más confiable será
tido la expansión rápida de diversos ensayos. En la figura el ensayo. Esto contrasta con los ensayos hom ogéneos en
6-9 se muestra un esquema. los que la actividad o expresión del marcador depende de
El ensayo de emparedado es otro estudio no competiti si el reactivo marcado está libre o enlazado. No se requiere
vo empleado para detectar anticuerpo, en el cual el antíge ninguna etapa de separación en ensayos homogéneos.
no inmovilizado capta anticuerpo específico. Después de Adsorción. Las técnicas de adsorción emplean partículas
lavar, el anticuerpo detector marcado se añade y se enlaza para captar antígenos pequeños, marcados o no marcados.
con el anticuerpo captado. La cantidad de anticuerpo mar Por lo común se usa una mezcla de carbón vegetal y dextra-
cado enlazado es directamente proporcional a la cantidad no entrecruzado. El carbón vegetal es poroso y se combina
de anticuerpo específico presente (fig. 6-10). Este estudio fácil con moléculas pequeñas para eliminarlas de la disolu
ción; el dextrano evita que proteína no específica se enlace
con el carbón vegetal. El tamaño del dextrano afecta el de
la molécula que puede ser absorbida; mientras menor sea el
peso molecular del dextrano empleado, más pequeño es
el peso molecular del antígeno libre que puede ser absorbi
do. Otros adsorbentes son sílice, resina de intercambio iónico
o Sephadex. Después de la absorción y la centrifugación, el
antígeno libre marcado se encuentra en el precipitado.
Precipitación. La precipitación no inmune ocurre
cuando el ambiente se modifica afectando la solubilidad
de la proteína. Los compuestos como el sulfato de amonio,
sulfato de sodio, polietilenglicol y etanol precipitan pro
teína de manera no específica; precipitarán tanto anticuer
po libre como complejos antígeno-anticuerpo. El sulfato
FIGURA 6-9. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios de amonio y el sulfato de sodio “separan” las globulinas
para detectar antígeno. El anticuerpo inmovilizado ( = 0 capta al libres y los complejos antígeno-anticuerpo. El etanol des
antígeno (=f^)- Entonces, se añade el anticuerpo marcado ( 0 ), se naturaliza proteína y complejos antígeno-anticuerpo, y
enlaza con el antígeno captado y se detecta. causa precipitación. El polietilenglicol precipita moléculas
156 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CÜNICA
de proteína más grandes con o sin el antígeno unido. vilizado o anticuerpo. Los inmunoensayos con separación
Idealmente, después de la centrifugación, todo el antígeno de fase sólida son más fáciles de efectuar y automatizar, y su
enlazado marcado estará en el precipitado, y dejará al antí ejecución requiere menos manipulación y tiempo que otros
geno libre marcado en el sobrenadante. inmunoensayos. Sin embargo, es necesaria una cantidad
Los complejos solubles antígeno-anticuerpo pueden relativamente grande de anticuerpo de reactivo o antígeno
ser precipitados mediante un segundo anticuerpo que para cubrir la superficie de la fase sólida y es difícil lograr la
reconoce al anticuerpo primario en el complejo soluble. El cobertura uniforme de la fase sólida. Cuesta más producir
resultado es un complejo más grande que se vuelve insolu- ensayos de fase sólida y requieren mayor habilidad técnica
ble y precipita. La centrifugación se utiliza de nuevo para a fin de minimizar la variabilidad intraensayo e interensayo.
ayudar a la separación. Este método de separación inmune El lavado insuficiente es una fuente de error común.
se conoce también como método de anticuerpo doble o
segundo anticuerpo. Por ejemplo, en un ensayo de hor E jem plos d e inm unoensayos m arcados
mona de crecimiento, el anticuerpo primario o específico El inmunoensayo de inhibición turbidimétrico mejora
de antígeno producido en un conejo reconoce a la horm o do por partículas (PETINIA) es un inmunoensayo com
na de crecimiento. El segundo anticuerpo, producido en petitivo homogéneo en el que los haptenos de bajo peso
una oveja o cabra, reconocería al anticuerpo de conejo. molecular enlazados a partículas compiten con analito no
Los complejos antígeno-anticuerpo marcados, complejos marcado por un anticuerpo específico. El grado de aglu
antígeno-anticuerpo no marcados y anticuerpos primarios tinación de partículas es inversamente proporcional a la
libres precipitan con el segundo anticuerpo. Este método concentración de analito no marcado y se evalúa midiendo
de separación es más específico que la precipitación no el cambio en la luz transmitida en un analizador clínico
inmune porque sólo precipita el anticuerpo primario. Una automático (ACA) (DuPont; ahora, Dade ).19
separación similar ocurre cuando la proteína estafilocóci- Los análisis de inmunoabsorción ligados a enzimas
ca A (SPA) sustituye al segundo anticuerpo. La SPA se une (ELISA), un grupo popular de inmunoensayos heterogé
con IgG humana y causa precipitación. neos, tienen un marcador enzimático y usan una fase sóli
Fase sólida. El uso de una fa s e sólida para inmovilizar da como la técnica de separación. Cuatro formatos están
anticuerpo de reactivo o antígeno provee un método para disponibles: un ensayo competitivo con antígeno marca
separar reactivo marcado enlazado del libre después de lavar. do, un ensayo competitivo con anticuerpo marcado, un
El soporte de fase sólida es una superficie inerte a la que ensayo no competitivo para detectar antígeno y un ensayo
se une el antígeno del reactivo o anticuerpo. El soporte de no competitivo para detectar anticuerpo.
fase sólida puede ser, pero no está limitado a, superficies de Uno de los primeros ensayos homogéneos fue la téc
poliestireno, membranas y cuentas magnéticas. El antígeno nica de inmunoensayo de m ultiplicación de enzimas
inmovilizado o anticuerpo puede ser absorbido o enlazado (EM IT), un ensayo enzimático que produce en la actua
de forma covalente con el soporte de fase sólida; el enlace lidad Syva Corporation .20 Como se muestra en la figura
covalente evita la liberación espontánea del antígeno inmo 6- 11, los reactivos en la mayor parte de los sistemas de
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 157
se incrementa la concentración de hapteno, más hapteno na, el ensayo de inmunoconcentración (Im munoConcen-
marcado es desplazado y está libre. El hapteno marcado tration Assay [ICON; Hybritech ]),27,28 crea tres zonas en
libre gira con rapidez y emite menos luz polarizada. El las que se depositan partículas tratadas de modo especí
grado de desplazamiento de hapteno marcado se relaciona fico. En la zona de ensayo, las partículas están cubiertas
de modo inverso con la cantidad de hapteno no marcado con anticuerpo de reactivo específico para el ensayo; en
presente. la zona de control negativa, las partículas están cubiertas
El fluoroinmunoensayo de lantánido mejorado por con anticuerpo no inmune; y, en la zona de control positi
disociación (DELFIA) es un sistema automatizado (Phar va, las partículas están cubiertas con un complejo inmune
macia) que mide la fluorescencia retardada en el tiempo para el ensayo. La muestra del paciente (suero u orina)
del marcador europio. Este análisis se puede designar pasa por la membrana, y en la zona de ensayo el anticuer
como un ensayo heterogéneo, competitivo o un ensayo po de reactivo específico capta al analito. A continuación,
heterogéneo no competitivo (emparedado ).23 el anticuerpo marcado pasa por la membrana, que fija al
El RIA clásico es un ensayo competitivo, heterogéneo, complejo inmune específico formado en la zona de ensayo
con un trazador.26 Cuando se mide el trazador enlazado, la o en la zona de control positiva. Después de la formación
señal del marcador (cuentas por minuto) está relacionada de color, se nota una reacción positiva cuando se colorean
inversamente con la concentración del antígeno no mar las zonas de ensayo y positiva.
cado en la muestra. Un segundo inmunoensayo homogéneo conlleva el flu
jo tangencial de líquido por una membrana. El líquido se
In m unoensayo rápido disuelve y se enlaza con el reactivo de captación seco; el
La sensibilidad y especificidad de los estudios marcados complejo fluye hacia el área de detección, donde se con
automatizados y la tendencia para el examen de laborato centra y observa.
rio descentralizado han originado el desarrollo de estudios Un tercer inmunoensayo homogéneo, la inmunocro-
que son fáciles de usar, simples (muchos clasificados como matografía enzimática, tiene que ver con flujo de líquido
descartados o moderadamente complejos en relación con a lo largo de una membrana .29 Éste es cuantitativo y no
las Enmiendas de 1988 de Mejoramiento del Laboratorio requiere ninguna instrumentación. Una tira de papel seco
Clínico), rápidos, de sitio neutro y sin requisito de instru con anticuerpo inmovilizado se sumerge en la disolución
mentación. Los descritos aquí son representativos de equi de analito no marcado y un analito marcado con enzima;
pos comerciales disponibles en la actualidad; sin embargo, el líquido asciende por la tira mediante acción capilar.
esta descripción no pretende ser exhaustiva. Surgen tres Conforme migran el analito marcado y el no marcado,
categorías de inmunoensayos rápidos: a) partículas látex compiten y se une con el anticuerpo inmovilizado. Se
para visualización de la reacción, b) flujo de líquido y reac absorbe una cantidad finita de mezcla de analito marcado
tivo marcado y c) cambios en la propiedad física o química y no marcado. La distancia de migración del analito mar
después del enlace antígeno-anticuerpo. cado se observa cuando la tira reacciona con un reactivo
Las primeras pruebas rápidas fueron aquéllas en las que de sustrato y se forma un producto de reacción coloreado.
se añadió suspensión de partículas látex a la muestra; si el Comparar la distancia de migración de la muestra con el
componente inmunorreactivo unido a la partícula reco calibrador permite asignar la concentración de ligando no
nocía a su contraparte en la muestra, ocurría aglutinación marcado.
macroscópica. Ahora están disponibles partículas látex La siguiente generación de inmunoensayos rápidos se
coloreadas para facilitar la lectura de la reacción. relaciona con el cambio de las propiedades físicas o quí
Han surgido dispositivos independientes que usan la micas después que ocurre una interacción antígeno-anti
naturaleza líquida de la muestra. En los sistemas de flu cuerpo. Un ejemplo es el inmunoensayo óptico (OIA ).30
jo directo, un reactivo de captación se inmoviliza en una Se emplea una oblea de Silicon para soportar una película
membrana, la fase sólida. La naturaleza porosa de las fina de recubrimiento óptico; luego, ésta se cubre con el
membranas incrementa el área superficial a la que puede anticuerpo de captación. La muestra se aplica directamen
enlazar el reactivo de captación. Mientras más reactivo de te al dispositivo. Si se forma un complejo antígeno-anti
captación se una a la membrana, mayor es la sensibilidad cuerpo, el espesor de la superficie óptica se incrementa y
del ensayo potencial. Después que el reactivo de captación cambia la trayectoria óptica de la luz. El color cambia de
se une a la membrana, otros sitios de enlace se saturan con dorado a púrpura. Algunos estudios hacen pensar que este
un compuesto químico de bloqueo no reactivo para redu método tiene una m ejor sensibilidad analítica en compa
cir el enlace no específico mediante sustancias en la mues ración con los inmunoensayos, que dependen del flujo de
tra del paciente. En el ensayo, se permite que la muestra líquido.
que contiene al analito pase por la membrana y el analito
se enlace con el reactivo de captación. Por lo común, el Inm uno tra nsferencia s
líquido es atraído por la membrana mediante un material Casi todos los estudios descritos hasta aquí están diseña
absorbente. El analito es detectado mediante un reactante dos para medir un solo analito. En algunas circunstan
marcado, así como la señal del reactante marcado. cias, es benéfico separar múltiples antígenos mediante
El siguiente paso en el desarrollo de los dispositivos de electroforesis para poder detectar al mismo tiempo múl
un solo uso, autónomos, fue incorporar controles internos. tiples anticuerpos séricos. La Western blot es una técnica
Un esquema para detectar gonadotropina coriónica huma de transferencia que se emplea para detectar anticuerpos
CAPITULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 159
específicos. Como se ilustra en la figura 6-12, múltiples muestra del paciente o de control. El anticuerpo reconoce
antígenos de proteina (como los relacionados con el virus al antígeno y se enlaza con él para formar un complejo
de la inmunodeficiencia humana [HIV]) se aíslan, des insoluble. Después del lavado, un reactivo de anticuerpo
naturalizan y separan mediante dodecil sulfato de sodio- marcado detecta el complejo. Dependiendo del marcador,
electro fo resis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE). El se podría obtener un producto fotométrico, fluorescente
SDS desnaturaliza la proteína y añade una carga negativa o quimioluminiscente que aparece como una banda. Las
global proporcional al peso molecular de la proteína. La bandas de la muestra del paciente se comparan con las
PAGE de proteínas tratadas con SDS permite la separación del control que contienen anticuerpo que reaccionará con
de proteína con base en el peso molecular. Las proteí antígenos conocidos. Los marcadores de peso molecular
nas separadas se transfieren entonces a un nuevo medio se separan también y se tiñen para proveer una guía para
(como membrana de nylon, nitrocelulosa o de difluoruro la interpretación del peso molecular.
de polivinilideno). Las proteínas separadas se fijarán en
el nuevo medio y se pueden teñir para asegurar la sepa Inm unocitoquím ica e inm unohistoquím ica
ración. Cada carril en la membrana se incuba con una Cuando los reactivos de anticuerpo se emplean para detec
tar antígenos en células o tejidos, los métodos se conocen
como inmunocitoquímica e inmunohistoquím ica, respecti
vamente. Cuando el antígeno es una parte integral de la
1 2 3 4 célula o el tejido, éste es un análisis directo. Una segun
da estrategia, el análisis indirecto, emplea células o teji
do como sustrato; este complejo se detecta entonces por
medio de un reactivo de anticuerpo marcado.
Los marcadores fluorescentes son los más comunes en
inmunocitoquím ica o inmunohistoquímica. Cuando se
emplean para identificar microscópicamente bacterias o
Extracto de proteína de cepa constituyentes en tejido (como complejos inmunes depo
B +
Electroforesis SDS-PAG sitados in vivo), el método se llama inmunofluorescencia
directa (IFD ) o ensayo de fluorescencia directa (EFD ). Se
1 2
o 3 4
requiere un microscopio de fluorescencia configurado de
modo especial. Se seleccionan longitudes de onda de luz
mediante un filtro monocromador para excitar el marca
□ □ □ □ dor fluorescente; éste emite luz de una segunda longitud
Proteínas cm cm cm cm de onda que se selecciona para ver por un segundo filtro
separadas c m tm im cm monocromador. Ejemplos de EFD son la detección de Tre-
transferidas
pon em a pallidum en líquido de lesión o detección de com
<=l plejos inmunes en la glomerulonefritis relacionada con el
síndrome de Goodpasture y nefritis del lupus.
D + Cuando se emplea un marcador fluorescente en el aná
Revestimiento con muestra de suero lisis indirecto, éste es inmunofluorescencia indirecta (IFI)
o un ensayo de inmunofluorescencia indirecto (EIF). El
1 2
o 3 4 1 2 3 4
sustrato se coloca en una placa de microscopio, se cubre
con una capa de suero y se permite que reaccione con el
i I í 1f-- 11-- 1 antígeno, y el anticuerpo enlazado se detecta mediante el
i__j cttt ¡__] czzn
reactivo de globulina antihumana marcada. La placa se ve
[=□
1— H R P con un microscopio de fluorescencia. El EIF más común
t i
A >=> i i i i
llevado a cabo en el laboratorio clínico detecta anticuer
pos para antígenos nucleares (AAN). Tanto el título como
el patrón de fluorescencia proveen información útil para
E cm diagnosticar enfermedad tisular conectiva. Otros autoanti-
+ F + cuerpos y anticuerpos para enfermedad infecciosa se pue
Revestimiento con Ig-HRP antihumana Anticuerpo visualizado del paciente den detectar mediante el EIE
na aguda y leucemia linfoblástica aguda es difícil, desde el están en la fase G 0 y G t del ciclo celular, y el contenido de
punto de vista morfológico, y requiere más información DNA nuclear son dos conjuntos de 23 cromosomas, cono
para identificar las moléculas expresadas fenotípicamente. cido como diploide. Cuando una célula se prepara para la
En las leucemias linfoides y linfomas, la identificación de replicación, se sintetiza DNA (fase S) y el contenido de
células tumoraies, como linfocitos T o B, puede ser un pre- DNA es aneuploide. Siguen la mitosis (fase M) y la divi
dictor importante de resultado clínico. Otra aplicación es sión celular. El estado de ploidía reflejado en el índice de
determinar la relación CD4/CD8 (la relación del número DNA (DNA index, DI) compara la cantidad de DNA medi
de linfocitos T colaboradores a linfocitos T citotóxicos) do en las células tumoraies con el de las células normales
y, más reciente, el número absoluto de células positivas (ecuación 6-7):
CD4. Éste es el método estándar para diagnosticar infec
ción, e iniciar y monitorear el tratamiento aunque la cuan-
^ número de canales máximo del pico aneuploide G 0!G l
tificación de carga viral sea considerada por muchos como
un m ejor marcador. número de canales máximo del pico diploide G 0/GT
La inmunofenotipia comienza con una suspensión de
células vivas. Las células pueden provenir de sangre peri (Ec. 6-7)
férica, médula ósea o tejido sólido. Los leucocitos o células Si se midieran las células diploides normales, enton
mononucleares se pueden aislar por medio de separación ces el DI es uno. Si el DI no es uno, entonces las células
de gradiente de densidad (centrifugación por Licoll-Hypa- son aneuploides. Si el DI es menor que uno, las células son
que) o mediante lisis de eritrocitos. El tejido, como ganglio hipodiploides; a la inversa, un DI mayor que uno es hiper-
linfático o médula ósea, requiere eliminación de mecánica ploide. El porcentaje de células en la fase S se determina
de células del tejido para colectar una suspensión de célu también y por lo regular es menor que 5%.
las. Con base en los antecedentes del paciente y el tipo de Es posible emplear células nuevas fijadas en alcohol o
muestra, se emplea un panel de anticuerpos monoclona células rehidratadas removidas de un bloque de parafina.
les (MAb) marcados con fluorocromo. Los fluorocromos Las células se tratan con un detergente para permitir que
de uso común en inmunofenotipia son isotiocianato de la tinción entre al núcleo. Las tinciones, como el yoduro
fluoresceína, ficoeritrina, clorofila de peridinina, CY-5, de piridinio o el de etidinio, intercalan el DNA, y la fluo
aloficocianina e isotiocianato de tetrametil rodamina. Una rescencia se mide con el citómetro de flujo. El contenido
alícuota de la suspensión celular se incuba con uno o más de DNA se relaciona con la intensidad de fluorescencia
MAb, lo cual depende del diseño del citómetro de flujo. (número de canales). Medir el DI y el porcentaje de célu
Si la célula expresa el antígeno, entonces el MAb marca las de la fase S son indicadores de pronóstico en cáncer de
do se enlaza y se puede detectar el marcador fluorescente. mama, ovario, vejiga y colorrectal.
La citom etría de flu jo se basa en células transportadas bajo
presión fluídica pasando una por una por un haz láser. La
dispersión de luz directa, la dispersión de luz lateral y la
SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO
emitida de marcadores fluorescentes se detectan mediante El examen molecular es un área en rápida expansión en
tubos fotomultiplicadores. La dispersión de luz directa se el laboratorio clínico. Los laboratorios de investigación
relaciona con el tamaño de la célula, y la dispersión late han empleado estas técnicas durante muchos años; sin
ral con la granularidad de la célula. Cuando se emplean embargo, es reciente el desarrollo de los estudios apro
estos dos parámetros juntos en un diagrama de dispersión bados por la FDA para la detección y cuantificación de
(histograma de dos parámetros), la población de células DNA y RNA en muestras químicas. Asuntos de calidad
deseada se puede seleccionar por medios electrónicos. En importantes que se atenderán en cualquier estudio clínico
esta población de células se evalúa también la emisión del basado en DNA son la calidad y preparación de la muestra,
MAb marcado. Para un solo parámetro, la frecuencia de las sensibilidad de los reactivos a contaminantes inactivado-
células contra la intensidad de fluorescencia (el número res, sesgo de la amplificación y variabilidad, selección de
de canal) se registra y presenta como un histograma de un controles apropiados, desempeño de la enzima de restric
solo parámetro. Por otro lado, si se evalúan dos paráme ción, y reproducibilidad y contaminación cruzada de reac
tros en la misma celda, se genera un diagrama de disper ciones de amplificación .31 Los ácidos nucleicos almacenan
sión que muestra la expresión de dos antígenos en forma toda la información genética y dirigen la síntesis de pro
simultánea. Con un panel de MAb, se puede identificar teínas específicas. Al evaluar ácidos nucleicos, se podría
la célula y determinar el número relativo o absoluto de la intentar comprender mejor los cambios celulares antes
célula. de poder detectar productos proteínicos específicos. Las
enfermedades con base genética, presencia de organismos
A nálisis d e D N A m ediante citom etría d e flu jo infecciosos, diferencias entre individuos para propósitos
En la citometría de flujo, otro uso del citómetro de flujo es forenses y de trasplantes y la regulación del crecimiento
medir el contenido de ácido desoxirribonucleico (DNA) celular alterado son áreas que han sido investigadas con
nuclear y la capacidad proliferativa de las células malig hibridación de ácido nucleico. El avance más reciente es
nas. Esto ayuda a distinguir entre enfermedad benigna y el uso de sistemas moleculares (hasta 105 a 106 sondas por
maligna, para vigilar el avance de la enfermedad y predecir sistema) para análisis de alta velocidad de ligandos múlti
la respuesta al tratamiento. Las células normales en reposo ples y el análisis de expresión génica.
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 161
Química del ácido nucleico que una se acerque a la otra. Las dos hebras complemen
tarias se pueden volver a unir o anillar si las condiciones
El DNA almacena información genética humana y dicta cambian y favorecen esto. La renaturalización seguirá las
la secuencia de aminoácidos de péptidos y proteínas. El reglas de la formación de pares de bases de modo que se
DNA está compuesto de dos hebras de nucleótidos; cada recupere la molécula original de DNA.
una es un polímero de moléculas de desoxirribosa unidas El ácido ribonucleico (RNA) también está presente en
mediante enlaces fuertes de 3 ' 5 ' fosfodiéster que unen al las células humanas y es similar al DNA desde el punto de
grupo 3 ' hidroxilo de un azúcar con el grupo 5 ' fosfato vista químico. El RNA difiere del DNA en tres formas: a)
de un segundo azúcar. Una base de purina o pirimidina la ribosa sustituye a la desoxirribosa como el azúcar; b) el
está unida también a cada azúcar. Las dos hebras están uracilo reemplaza a la timina como una purina base, y c)
dispuestas en una hélice doble con las bases apuntando el RNA es de una sola hebra. El DNA y el RNA trabajan
hacia el centro. Las hebras son antiparalelas, de modo que juntos para sintetizar proteínas. El dsDNA genómico es
el extremo 3 ' 5' de una hebra se enlaza con una hebra dividido por enzimas en sus dos hebras, una de las cuales
en la dirección 5' 3 '. Debido a que los ésteres de fosfato sirve como la plantilla para la síntesis de RNA mensajero
son ácidos fuertes y se disocian a pH neutro, la hebra tie complementario (mRNA). Cuando el mRNA se libera de
ne una carga negativa que es proporcional a su longitud. la plantilla de DNA, la hebra de DNA se vuelve a anillar. El
Las bases de purina (adenina [A] y timina [T] y las bases mRNA especifica el aminoácido que se añadirá a la cadena
de pirimidina (citosina [C] y guanina [G ]) mantienen la de péptido mediante RNA de transferencia, que transporta
doble hélice al formar puentes de hidrógeno entre pares de el aminoácido al ribosoma, donde se prolonga la cadena
bases como se muestra en la figura 6-13. La adenina forma peptídica.
pareja con la timina con dos puentes de hidrógeno, y la Esta descripción de síntesis de proteínas remarca que
citosina se junta con la guanina con tres puentes de hidró desde el punto de vista fisiológico el DNA se desnatura
geno. Las hebras son complementarias debido a la manera liza de forma rutinaria, se une con el RNA y se vuelve a
fija mediante la cual se enlazan los pares de bases. anillar para restablecer el DNA original, siguiendo siem
Bajo condiciones fisiológicas, la estructura helicoidal pre las reglas de pares de bases. Estos procesos forman la
del DNA de doble hebra (dsDNA) es estable debido a los base de los estudios de hibridación de ácido nucleico en
numerosos puentes de hidrógeno, aunque débiles, entre los que las hebras complementarias de ácido nucleico de
los pares, y la interacción hidrófoba entre las bases en el fuentes no relacionadas se unen para formar un híbrido
centro de la hélice. Sin embargo, los enlaces débiles se pue o dúplex. El examen molecular en el laboratorio clínico
den romper in vitro al cambiar las condiciones ambienta consiste en dos áreas principales: a ) el uso de sondas de
les; las hebras se desnaturalizan y separan entre sí. Una vez DNA para detectar de manera directa o caracterizar un
desnaturalizadas, la carga negativa de cada hebra impide blanco específico, y b) el uso de tecnologías de amplificación
de ácido nucleico para detectar o caracterizar un DNA o
5' 3' RNA blanco específico. Entre los procedimientos en los
que se emplean sondas están los estudios de fase sólida
(hibridación de captación, Southern blot y Northern blot),
estudios con base en disolución (estudios de protección,
análisis de captación de híbrido) y estudios de hibrida
ción in situ. Los procedimientos de amplificación incluyen
amplificación de ácido nucleico (reacción en cadena de la
polimerasa, amplificación de secuencia con base en ácido
nucleico, amplificación mediada por transcripción, ampli
ficación por desplazamiento de hebra), amplificación de
sonda (reacción en cadena de la ligasa) y amplificación
de señal (ensayo de DNA de cadena ramificada).
Técnicas de hibridación
Una sonda de ácido nucleico es una hebra corta de DNA
o RNA de una secuencia conocida que está bien carac
terizada y es complementaria para la secuencia base en
el blanco de prueba. Las sondas pueden ser fragmentos
de ácidos nucleicos genómicos, DNA clonado (o RNA) o
DNA sintético. Los ácidos nucleicos genómicos se aíslan
de organismos purificados. Algunas sondas son clonadas
molecularmente en el huésped bacteriano. Primero, la
secuencia de DNA que se empleará como sonda debe ser
aislada por medio de endonucleasas de restricción bacte
rianas para el DNA en una secuencia base específica. La
FIGURA 6-13. Representación de una molécula de DNA. secuencia base deseada (la sonda) se inserta en un vector
162 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
plasmldico, dsDNA circular. El vector con el inserto se de nylon con carga. La transferencia ocurre por la acción
incorpora en una célula huésped, como E scherichia coli, capilar de una disolución salina, y el DNA se transfiere a la
donde se duplica el vector. La secuencia base deseada membrana, o bien, se usa corriente eléctrica para transfe
duplicada se aísla y purifica. Para fragmentos de DNA cor rir el DNA. Cuando el DNA está en la membrana, se añade
tos, se puede sintetizar una sonda de oligonucleótido por una sonda que se une con la secuencia base complemen
medio de un proceso automatizado; si se conoce la secuen taria y aparece como una banda. En un método similar, la
cia de aminoácido de la proteína, es posible determinar la N orthern blot, el RNA experimenta extracción, digestión,
secuencia base a partir de la secuencia de aminoácido. electroforesis, transferencia y, por último, sondeo.
En una reacción de hibridación, la sonda debe ser detec La reacción en cadena de la p olim erasa (PCR) que desa
tada. La sonda se puede marcar de forma directa con una rrollo KB Mullis de Cetus Company 32-33 es una técnica de
radionúclido (como 32P), enzima o biotina. 32P se detecta hibridación amplificada que sintetiza de forma enzimáti
mediante autorradiografía cuando el marcador radiactivo ca millones de copias del DNA blanco para incrementar
expone la película de rayos X siempre que la sonda esté la sensibilidad analítica. La mezcla de reacción de prueba
localizada. Si la sonda se marca de forma directa con una incluye la muestra de DNA (células disueltas o tejido dige
enzima, se debe añadir un sustrato apropiado para generar rido enzimáticamente con RNAasa y proteinasa y extraí
un producto colorimétrico, fluorescente o quimioluminis do después), cebadores de oligonucleótido, polimerasa
cente. Las sondas marcadas con biotina se pueden unir a de DNA termoestable (p. ej., polimerasa Taq, de Thermus
avidina, que es acomplejada a una enzima (com o ALP o aquaticus) y trifosfatos de nucleótido (ATP, GTP, CTP y
HRP); entonces se puede detectar la actividad enzimáti- TTP) en una disolución amortiguadora. El proceso, mos
ca. Por otro lado, la sonda biotinilada se puede detectar trado en la figura 6-14, comienza con el calentamiento de
mediante un reactivo de anticuerpo de avidina marcado.
Las técnicas con sonda que se analizan se listan en el
A DNA blanco >"» i "n r ^ m T i i i i T"H~t~3
cuadro 6-5. Un método clásico para el análisis de DNA,
atribuido a EM Southern ,31 es la Southern blot. En este o
método, el DNA se extrae de una muestra con un reactivo B Desnaturali
fenólico y luego se digiere de forma enzimática por medio zación
de endonucleasas de restricción para producir fragmentos o
de DNA. Estos fragmentos se separan después mediante
electroforesis en gel de agarosa. Los fragmentos de DNA se C Adición de
desnaturalizan y transfieren a un medio de soporte sólido; reactivos
la mayor parte de las veces, nitrocelulosa o una membrana
O
D Extensión lili ri i iT T
CUADRO 6-5. TÉCNICAS CON SONDA__________ _ '1
No amplificada
Z 2 L Z 1 ....TI.f 1 5'
Southern blot
O
Northern blot
Hibridación in situ E Desnaturali 3'
zación
Polimorfismo de la longitud del fragm ento de
restricción (PLFR)
Amplificación del blanco
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
o
Reacción en cadena de la transcriptasa polimerasa F Ciclo repetido
inversa (RT-PCR) 20 - 30X
r/_ w
Replicación de secuencia autosostenida (3SR)
Amplificación de sonda
Replicasa Q-beta O
Reacción en cadena de la ligasa (LCR) G Producto
Amplificación de señal 3'a
Múltiples marcadores por sonda FIGURA 6-14. Reacción en cadena de la polimerasa. (A) La secuen
cia de DNA blanco se indica mediante la línea en negrita; (B) el DNA
Múltiples sondas por blanco
de doble hebra se desnaturaliza (separa) por calentamiento; (C) se
Sistema de sonda de estratificado doble añaden los reactivos, y el cebador se une con la secuencia de DNA
blanco; (D) la polimerasa extiende los cebadores, y (E-G) se repiten el
Ensayo de DNA ramificado (bDNA)
calentamiento, anillado del cebador y la extensión.
CAPITULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 163
DNA blanco para desnaturalizarlo, separando las hebras. tante, no hay procesamiento de la muestra de posamplifi-
Dos cebadores de oligonucleótido (sondas) que reconocen cación, así que se reduce la probabilidad de contaminar
los bordes del DNA blanco se añaden y anillan al DNA otras muestras con productos amplificados.
blanco. La polimerasa de DNA termoestable y los trifos La PCR está limitada por el gasto, la necesidad de con
fatos de dinucleótido extienden el cebador. El proceso de tar con termocicladores, posible contaminación con aero
desnaturalización por calor, enfriar para permitir que los sol de una muestra a otra, anillado no específico y grado
cebadores anillen y calentar de nuevo para extender los de tirantez. La rigidez se relaciona con la estabilidad del
cebadores, se repite muchas veces (15 a 30 veces o más). enlace entre el DNA o RNA blanco y la sonda, y se basa
La PCR es una reacción de amplificación exponencial en en el grado de correspondencia y la longitud de la son
la que después de n ciclos hay (1 + x )nveces la cantidad de da. La estabilidad del dúplex es afectada enérgicamente
blanco que estuvo presente al inicio, donde x es la eficien por la temperatura, pH y fuerza iónica de la disolución
cia media de la reacción para cada ciclo. En teoría, unos de hibridación. En condiciones de baja rigidez (tempera
20 ciclos producirían casi 1 millón de veces la cantidad tura baja o fuerza iónica incrementada), ocurre un enlace
de DNA blanco presente en un principio. Sin embargo, imperfecto.
en realidad, nunca se alcanzan los máximos teóricos, y se Se han desarrollado otras técnicas para vencer algunos
requieren más ciclos para alcanzar tales niveles de ampli de estos defectos, para estandarizar métodos de uso en
ficación. laboratorios clínicos o proveer nuevos métodos patenta
Las secuencias de DNA blanco amplificadas, conoci dos. Se ha descrito la amplificación del blanco, la sonda
das como am plicones, se pueden analizar mediante elec y la señal. El método clásico de amplificación del blanco,
troforesis en gel, Southern blot o con sondas marcadas de PCR, incrementa el número de ácidos nucleicos blanco de
modo directo. Cuando el blanco es RNA o mRNA micro modo que se puedan usar sistemas simples de detección
biano, el RNA debe ser convertido de forma enzimática a de señal. Otro método de amplificación del blanco es la
DNA mediante la transcriptasa inversa; el producto, DNA replicación de secuencia autosostenida (3SR), que detecta
complementario (cDNA), se puede analizar entonces por RNA blanco y se relaciona con ciclos isotérmicos conti
PCR. Este método se denomina reacción en cadena d e la nuos de transcripción inversa .40,41 Un cebador (polimera-
transcriptasa p olim erasa inversa (RT-PCR). Al principio, la sa T7RNA) se une con el RNA y la transcriptasa inversa
PCR era un ensayo cualitativo, pero se han desarrollado extiende el cebador anillado. La ribonucleasa H se degrada
estudios que permiten la cuantificación de amplicones. La a RNA y permite que se una el segundo cebador, seguida
RT-PCR cuantitativa se usa para medir cargas virales en de la síntesis de las secuencias de cDNA y RNA. El cDNA
pacientes infectados con HIV y hepatitis C. Estos núme sirve como plantilla para la producción de múltiples copias
ros permiten a los médicos determinar el estado mórbi de RNA antisentido, que se convierte a cDNA. Así, el ciclo
do y evaluar la eficacia de los tratamientos antivirales. La se perpetua por sí mismo.
reciente innovación de la PCR es el desarrollo de la RT- La reacción en cadena de la lígasa (LCR) es una técni
PCR de “tiempo real”, que permite la medición directa de ca de amplificación de sonda en la que se emplean dos
acumulación de amplicón durante la fase exponencial de pares de sondas marcadas que son complementarias para
la reacción. Dos hallazgos importantes condujeron al des dos secuencias de DNA blanco cortas muy próximas .42
cubrimiento de la PCR de tiempo real. Primero, encontrar Después de la hibridación, la ligasa de DNA interpreta la
que la polimerasa Taq posee actividad de 5'-> 3'-exonu- rotura entre los extremos como una mella y une los pares
cleasa34,35; segundo, la construcción de sondas de oligo de sondas.
nucleótido con marcador dual que emiten una señal de El sistema de replicasa Q-beta utiliza replicasa Q-beta
fluorescencia sólo en la división, con base en el principio para sintetizar copias adicionales de la secuencia MDV-1
de la transferencia de energía de resonancia p o r fluorescencia del RNA Q-beta de doble hebra .43 Después que se calienta
(FRET).36 La FRET conlleva la transferencia no radiacti el DNA o RNA blanco para desnaturalizarlo, se añade una
va de energía de una molécula donadora a una molécula sonda con la secuencia específica de blanco y la secuencia
aceptora. Los sistemas basados en sonda, como las sondas de MDV-1 y se hibrida. Se elimina la sonda no ligada, se
Taq-Man ,37 guías moleculares 38 y cebadores Scorpion ,39 añaden la replicasa Q-beta y las bases de ribonucleótido en
dependen de la proximidad de los fluoróforos donadores exceso, y la amplificación sigue.
y las moléculas aceptoras de no fluoróforo (supresores) en Los métodos de amplificación de señal están diseña
la sonda no hibridada, de modo que se genera poca señal dos para incrementarla al aumentar la concentración del
o ninguna cuando el acéptor extingue la fluorescencia del marcador. Una sonda puede tener múltiples marcadores
donador. En la hibridación para el blanco, el fluoróforo unidos, o bien podrían estar marcadas varias sondas cor
y el supresor se separan por cambios conformacionales tas complementarias para cada uno de los blancos. Se ha
(guías moleculares y cebadores Scorpion) o división enzi desarrollado un sistema de sonda con doble estratificación
mática del fluoróforo desde el supresor como resultado de en el cual parte de la sonda primaria se une al DNA blanco
la actividad de nucleasa 5 ' a 3 ' de la polimerasa de Taq. y otra parte se extiende lejos del DNA blanco. Se añaden
La detección en tiempo real ocurre cuando la emisión de sondas secundarias marcadas que hibridan la porción de
fluorescencia de la sonda reportera (impulsada por la acu la sonda primaria, que no está ligada al DNA blanco. Un
mulación de amplicones) se monitorea ciclo a ciclo. Los poderoso sistema de amplificación de señal emplea sondas
resultados están disponibles de inmediato y, lo más impor múltiples. Las sondas primarias múltiples se emplean para
164 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
enlazar al DNA blanco. Un brazo de una sonda secundaria reado la translocación cromosómica relacionada con la
puede reconocer un extremo de la sonda primaria; una mayor parte de los linfomas foliculares no hodgkinianos y
sonda terciaria marcada con enzima reconoce los otros ciertos linfomas difusos de grandes células. El cromosoma
brazos de la sonda secundaria. El ensayo de DNA ramifi Filadelfia en la leucemia mielógena crónica se relaciona
cado (bDNA) es un ejemplo del último método .44 con la translocación que da como resultado la detección
La hibridación in situ se lleva a cabo en células, tejido del gen de fusión bcr/abl.48
o cromosomas que se fijan en una placa de microscopio .45 El diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas
Después que el DNA se desnaturaliza por calentamien como la anemia drepanocítica, fibrosis quística ,49 corea
to, se añade una sonda marcada e hibridará la secuencia de Huntington ,30 distrofia muscular tipo Duchenne ,51 y la
blanco después de que se enfría la placa. Por lo común enfermedad de Willebrand ha sido posible con el uso de
se emplean productos colorimétricos o fluorescentes. Una la tecnología de sondas. Además, se puede determinar el
ventaja de este método es el contexto morfológico en el estado portador en la distrofia muscular tipo Duchenne y
que se considera la localización del DNA blanco. la enfermedad de Willebrand.
El polim orfism o de longitud del fragm en to de restricción La PCR ha sido utilizada para detectar polimorfismo
(PLFR) es una técnica que evalúa diferencias en las secuen del complejo principal de histocompatibilidad clases I y
cias de DNA genómico .46 Esta técnica puede ayudar a esta II .53 La exactitud incrementada de diferencias de detección
blecer la identidad o no identidad en el examen forense o en los genes, en vez del producto génico, se ha empleado
de paternidad, o para identificar un gen relacionado con para mejorar la compatibilidad de trasplante.
una enfermedad. El DNA genómico se extrae de una mues Los sistemas moleculares son conjuntos ordenados de
tra (como leucocitos sanguíneos periféricos) y se purifica moléculas de sonda de DNA únicas unidas a un sopor
y cuantifica. Se añade una endonucleasa de restricción, te sólido .34 Los sistemas consisten en cientos y cientos de
que rompe las secuencias de DNA en un sitio específico. sondas de DNA en lugares determinados con precisión en
Si hay una mutación o cambio en el fragmento de DNA, el sustrato fijo. Los sistemas moleculares se desarrollaron
esto podría causar que la longitud del fragmento de a partir del trabajo de Southern en la década de 1970 que
DNA difiera de la usual. La transferencia Southern se pue demostró que las sondas de DNA marcadas se podían usar
de usar para identificar las longitudes diferentes de los para interrogar a las moléculas de DNA unidas a un soporte
fragmentos de DNA. Se podría usar una sonda específica sólido .31 Los microsistemas se emplean para dos aplicacio
marcada para identificar una aberración específica. La PCR nes principales, a) determinación de secuencias de DNA
se puede usar para amplificar la secuencia de DNA blanco y detección de mutación y b) determinación de expresión
antes del análisis de PLFR. génica. En la actualidad, Affymetrix, Inc. ha desarrollado
GeneChips, microsistemas patentados de alta densidad
Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico que contienen 1 0 0 0 0 a 4 0 0 0 0 0 sondas de DNA cortas,
diferentes, en una oblea de vidrio de 1.2 por 1.2 cm. Los
Las sondas de ácido nucleico se emplean para detectar GeneChips están disponibles para genotipia de HIV-1 ,55
microorganismos infecciosos; detectar configuraciones análisis de mutación de gen supresor tumoral p53 humano,
de genes, translocaciones cromosómicas o rotura cro- y análisis de mutación de gen p450 citocromo humano, con
mosómica; detectar cambios en los oncogenes y factores otros GeneChips actualmente en desarrollo.
supresores de tumores; ayudar en el diagnóstico prenatal
de una enfermedad heredada o estado portador; identifi
RESUM EN
car marcadores polimórficos empleados para establecer la
identidad o no identidad, y para ayudar en la selección de En este capítulo se introdujeron las bases de los inm u
donadores. Las sondas de ácido nucleico son útiles para noensayos y las técnicas de sonda de ácido nucleico. En
identificar microorganismos en una muestra de paciente todos los inmunoensayos se emplean anticuerpos para
o confirmar un microorganismo aislado en cultivo. En detectar analitos blanco. Los inmunoensayos no marca
la actualidad se dispone de sondas para confirmar espe dos en gel incluyen métodos para caracterizar proteínas
cies de M ycobacterium , de Legionella, Salm onella, cepas monoclonales e identificar anticuerpos específicos para
de E scherichia coli diarreógenas, S higella y especies de componentes nucleares. Los inmunoensayos no marca
Cam pylobacter. También hay sondas para identificar hon dos en la fase soluble se tipifican mediante nefelometría
gos como B lastom yces derm atitidis, C occidioides immitis, y turbidimetría. Los inmunoensayos marcados han incre
Cryptococcus neoform ans e H istoplasm a capsulatum. La mentado la sensibilidad analítica. La diversidad de diseños
identificación directa de microorganismos en muestras de de ensayo, la especificidad mejorada y confiable de anti
pacientes incluye C hlam ydia trachom atis, N eisseria gono- cuerpos monoclonales y la automatización han hecho a
rrhea, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de los inmunoensayos cada vez más populares en el laborato
herpes simple. Además, el examen de carga viral para HIV rio clínico. Los inmunoensayos se describen en términos
y el virus de la hepatitis C se detectan por medio de tec del marcador utilizado, el método para detectar el marca
nología de sonda. dor, el requisito para realizar la separación (homogénea o
Los estudios de reconfiguración génica mediante trans heterogénea), el enlace competitivo o no competitivo, y la
ferencia Southern son útiles para distinguir entre linaje de medición cualitativa o cuantitativa. Las técnicas especiali
linfocitos T y B .47 Asimismo, se ha detectado y monito- zadas en las que se emplean anticuerpos incluyen inmuno-
CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO 165
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. La resistencia del enlace entre un antígeno y un anti c) La molécula detectora es anti-TT radio-
cuerpo se relaciona con: marcado.
a) Concentración de antígeno y anticuerpo. d) Cuando se incrementa la concentración
b) Fuente de producción de anticuerpo porque los de analito en la muestra de prueba, dis
anticuerpos monoclonales enlazan mejor. minuye la concentración de la molécula
c) Bondad del ajuste entre el epitopo y el F(ab). marcada enlazada.
d) Especificidad del anticuerpo.
7. ¿Cuál inmunoensayo no homogéneo depende de inhi
2. En la producción de anticuerpo monoclonal, la espe bir la actividad del marcador enzimático cuando se
cificidad del anticuerpo se determina mediante: enlaza a reactivo de anticuerpo para eliminar reactivo
a) La línea celular de mieloma. de separación marcado libre del reactivo marcado enla
b) Los linfocitos B sensibilizados. zado?
c) Los linfocitos T sensibilizados. a) EMIT.
d) El medio de crecimiento selectivo. b) CEDIA.
c) MEIA.
3. ¿Cuál método de precipitación inmune no marcado se
d) ELISA.
usa para cuantificar proteína sérica?
a) Difusión doble. 8. Numere los pasos en una Western blot en el orden de
b ) Inmunodifusión radial. ejecución. El paso 1 es el primer paso en el ensayo.
c) Contrainmunoelectroforesis. _______ a) Se aíslan y desnaturalizan los antígenos
d) Electroforesis de inmunofijación. de proteína.
b ) El suero de prueba se incuba con las pro
4. En la electroforesis de inmunofijación, las bandas dis
_
teínas.
cretas aparecen en el mismo lugar electroforético; una
_______ c) Las proteínas se transfieren a una mem
que reacciona con reactivo de IgA antihumana (espe
brana de nitrocelulosa.
cífica de cadena a ) y la otra que reacciona con reacti
d) Las proteínas se separan mediante SDS-
vo de 7. antihumana. Esto se describe mejor como:
PAGE.
a) Una proteína m onoclonal IgA X.
e) Se evalúa el reactivo de antisuero marca
b) Una proteína pobclonal IgA /..
do que reaccionó.
c) Proteínas biclonales de IgA.
d) Reactividad cruzada. 9. En la citóme tría de flujo, el portador lateral reacciona
con:
5. En la nefelometría, la formación del complejo antíge-
a) El contenido de DNA de la célula.
no-anticuerpo se incrementa en presencia de:
b) La granularidad de la célula.
a) Disolución salina de fuerza iónica alta.
c) El tamaño de la célula.
b) Disolución salina normal.
d) El número de células en G 0 y Gr
c) Polietilenglicol.
d) Complemento. 10. Los reactivos que se requieren para una reacción de
PCR son:
6. En un RIA heterogéneo, competitivo, clásico, para
a ) Polimerasa de DNA termoestable.
medir T4, ¿cuáles enunciados son ciertos y cuáles son
b ) Desoxirribonucleótidos individuales.
falsos?
c) Cebadores de oligonucleótido.
a) El ensayo requiere un paso de separa
d) Polimerasa Taq.
ción.
e) Todo lo anterior.
_______ b) El trazador es T 4 con un radiomarcador.
166 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
11. La técnica de ácido nucleico en la que el RNA se con 12-14. Compare el método con la descripción apropia
vierte a cDNA, que después se amplifica, se conoce da.
como: 12. Southern blot
a) PCR. 13. Northern blot
b) RT-PCR. 14. Western blot
c) PLFR. a) El DNA de doble hebra es el blanco.
d) Hibridación in situ. b ) El RNA mensajero es el blanco.
c) Las proteínas son el blanco.
38. Tyagi S, and Kramer E Molecular Beacons: probes that fluoresce 49. Gasparini P, Novelli G, Savoia A, et al. First-trimester prenatal diag
upon hybridization. Nat Biotechnol 1996;14:303. nosis of cystic fibrosis using the polymerase chain reaction: report of
39. Whicombe D, Theaker J , Guy S, Brown T, Little S. Detection of PCR eight cases. Prenat Diag 1989;9:349.
products using self-probing amplicons and fluorescence. Nat Biote 50. ThiesU , Zuhlke C, BockelB, etal. Prenatal diagnosis ofHuntington’s
chnol 1999;17:804. disease (HD): experience with six cases and PCR. Prenat Diag
40. Guatelli JC , Whitfield KM, Kwoh DY, et al. Isothermal in vitro 1992;12:1055.
amplification of nucleic acids by a multienzyme reaction modeled 51. Clemens PR, Fenwick RG, Chamberlain JS, et al. Carrier detection
after retroviral replication. Proc Nati Acad Sci USA 1990;87:1874. and prenatal diagnosis in Duchenne and Becker muscular dystrophy
41. Fahy E, Kwoh DY, Gingeras TR. Self-sustained sequence replication families, using dinucleotide repeat polymorphism. Am J Hum Genet
(3SR): an isothermal transcription-based amplification system alter- 1991;49:951.
native to PCR. PCRM eth Appl 1991;1:25. 52. Peake IR, Bowen D, Bignell P Family studies ad prenatal diagno
42. Barany E Genetic disease detection and DNA amplification using clo- sis in severe von Willebrand disease by polymerase chain reaction
ned thermostable ligase. Proc Nati Acad Sci USA 1991;88:189. amplification of variable number tándem repeat región of the von
43. Klinger JD , Pritchard CG. Amplified probe-based assay: possibilities Willebrand factor gene. Blood 1990;76:555.
and challenges in clinical microbiology. Clin Microbiol Newsletter 53. Erlich H, Tugawan T, Begovich AB, et al. HLA-DR, DQ, and DP
1990;12:133. typing using PCR amplification and immobilized probes. Eur J
44. Wiedbrauk DL. Molecular methods for virus detection. Lab Med Immunogenet 1991;18:33.
1992;23:737. 54. Southern E, Mir K, and Shchepinov M. Molecular interactions on
45. Hankin RC. In situ hybridization: principies and applications. Lab microarrays. Nati Genet 1999;21(Suppl):5.
Med 1992;23:764. 55. Vahey M, Ñau ME, Barrick S, et al. Performance of the Affymetrix
46. Bishop JE , Waldholz M. Genome. New York: Simón & Schuster, GeneChip HIV PRT 440 platform for antiretroviral drug resistan-
1990. ce genotyping of human immunodeficiency virus type 1 clades and
47. Farkas DH. The Southern blot: application to the B- and T-cell gene viral isolates with length polymorphisms. J Clin Microbiol 1999;
rearrangement test. Lab Med 1992;23:723. 37:2533.
48. Ni H, Blajchman MA. Understanding the polymerase chain reaction.
Transfusión Med Rev 1994;8:242.
CAPÍTULO
Pruebas en el lugar
de la atención
Elizabeth E. Porter 7
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Enunciar los principios básicos en que se sustentan
podrá: estas aplicaciones comunes de PLDA.
• Definir la prueba en el lugar de la atención ■ Glucosa en el LDA
(PLDA). ■ Determinación de componentes químicos y
• Explicar qué estructura básica se requiere para gases sanguíneos en el LDA
manejar un programa de PLDA ■ Coagulación en el LDA
• Explicar los aspectos generales de poner en ■ Hematología en el LDA
práctica una prueba en el lugar de la atención. ■ Conectividad en el LDA
T É R M I N O S C L A V E
168
CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN 169
El C ollege o f American Pathologists (CAP) ha definido a la La supervisión y aplicación de CLIA 88 ocurre vía la Food
pru eba en el lugar de la atención (PLDA) como “las activi and Drug Administration (FDA) y centros para servicios de
dades analíticas de examen del paciente proporcionadas Medicare y Medicaid (CMS), antes HCFA. CLIA 88 incluye
dentro de la institución, pero llevadas a cabo fuera de las regulaciones de control de calidad y estándares de personal
instalaciones físicas de los laboratorios clínicos ”.1 y divide las pruebas en categorías de complejidad básicas.
El personal de enfermería, perfusión o terapia respirato Las pruebas exentas constan de ensayos “simples”. La lista
ria o médicos residentes o tratantes pueden llevar a cabo la de pruebas exentas original sólo contenía metodologías para
PLDA. Estos miembros del personal de atención de la salud nueve analitos; ahora, se incluyen muchos otros analitos. En
por lo común no son capacitados de manera específica en el cuadro 7-1 se listan las pruebas exentas en la actualidad.
ciencia del laboratorio clínico. Los especialistas del labora Las pruebas moderadamente complejas incluyen casi 75%
torio clínico y de laboratorio profesional están calificados de alrededor de 12 0 0 0 métodos de prueba. Estas pruebas
de manera única para apoyar, asistir y proveer supervisión se realizan según las instrucciones del fabricante sin nin
para tal prueba. De ese modo, se mejoran la calidad de guna modificación, los reactivos se obtienen con facilidad
los resultados de la PLDA y la de la atención del paciente. y se requieren pocos pasos de toma de decisión por parte
Los laboratorios actuales, laboratoristas e instituciones de del operador. El 25% restante son métodos de prueba muy
atención de la salud pueden llevar a cabo esto si: complejos. Las pruebas muy complejas pueden modificarse
en relación con las instrucciones del fabricante o se pueden
1. Construyen una administración y estructura para apo
desarrollar dentro de cada laboratorio, o requerir habilidad y
yar y facilitar la calidad de la PLDA.
toma de decisiones significativas por parte del operador.
2. Mantienen la base de conocimiento y habilidad para
La licencia CLIA se debe ajustar a la prueba que se lleva
poner en práctica de manera apropiada la PLDA.
a cabo (es decir, complejidad apropiada). La institución
3. Transforman la PLDA preexistente en cumplimiento
también debe hacer varias elecciones respecto a la con
normativo y producción de resultados de alta calidad
cesión de licencias CLIA. La institución puede optar por
para el paciente.
efectuar la PLDA bajo la licencia del laboratorio clínico.
Por otro lado, se puede obtener una licencia CLIA inde
ADM INISTRACIÓN Y ESTRUCTURA pendiente para la PLDA.
Los componentes esenciales para establecer un programa La institución debe decidir qué agencias de inspección
de PLDA se incluyen en el recuadro 7-1. y certificación aplicar a su programa de PLDA. Algunas
agencias tienen reputación, lo que significa que la acredita
ción que otorgan estas agencias es aceptable bajo CLIA 88 .
Licencia y regulación CLIA Éstas son la Join t Commission on Accreditation o f H ealthcare
Hay un concepto erróneo de que la PLDA puede estar Organizations (JCAHO), el College o f American Pathologists
exenta a veces del organismo de regulación que se aplica al (CAP) y la Commission o f Office Laboratory Accreditation
examen llevado a cabo en el laboratorio clínico. Todas las (COLA). Todas las instituciones, y en particular las no
pruebas, sin importar la ubicación, caen dentro del ámbito acreditadas por una agencia reputada, están sujetas a los
de las Enmiendas de 1988 de M ejoram iento del L aborato CMS o inspección estatal de pruebas (cuadro 7-2).
rio Clínico (CLIA 88). CLIA 88 es un organismo de regu
lación federal de Estados Unidos. Históricamente, CLIA R equisitos p a ra p ru e b a d e m icroscopía realiza da
88 se puso en práctica, en parte, como una respuesta al p o r el p ro v eed o r (MRP)
“escándalo” percibido de la prueba de Papanicolaou (pap) La MRP es una subcategoría de prueba de complejidad
de la década de 1980. Ciertos laboratorios clínicos y labo moderada. Estas pruebas requieren un microscopio. Por
ratorios de consultorios tuvieron operaciones de pruebas lo regular no existen materiales de control de calidad para
problemáticas, como falta de documentación y resultados estas pruebas. En general, las muestras son lábiles y no
de prueba de mala calidad que originaron ausencia de con sobreviven al transporte al laboratorio clínico. El sitio
fianza clínica. debe tener certificación MRP (al menos). Se puede supo
ner que para médicos u odontólogos la competencia está
dentro del alcance de su especialidad. El personal de nivel
R E C U A D R O 7-1 E L E M E N T O S D E L medio (es decir, personal que no es médico u odontólo
go) debe tener como mínimo un certificado de secundaria,
jun to con su capacitación y orientación específicas para
Licencias CLIA apropiadas ejecutar la prueba.
Agencia de inspección o certificación elegida
Personal de apoyo Personal de apoyo
Estandarización
Una estructura que define autoridad, responsabili Las siguientes posiciones son útiles para establecer y man
dad y rendición de cuentas tener un programa PLDA de calidad.
Comunicación y relaciones interdisciplinarias • Director. Por lo general, la posición la ocupa un
(redes) investigador con doctorado, maestría, o un doctor en
osteopatía o patólogo. Las responsabilidades incluyen
170 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
decisiones sobre qué política seguir, administrativas, • Coordinador del LDA (CLDA). El coordinador del
financieras y técnicas. El director provee vinculación lugar de la atención es responsable de ejecutar y coordi
con la administración de alto nivel para la institución nar las pruebas del paciente en el lugar de la atención,
de atención de la salud. Un buen director será experto y facilitar el cumplimiento de procedimientos y políti
en resolución de problemas, relacionados con cuestio cas y requisitos administrativos. El CLDA lleva a cabo
nes técnicas e interacciones de personal. la revisión en el lugar donde se aplican las pruebas al
CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN 171
CUADRO 7-2. CEN TERS FOR M E P IC A ID S E R V IC E S (CM S) O IN SPECCIÓ N ESTATAL DE LA PRU EBA
EXENTA MODERADA ALTA
paciente, control de calidad y registros de mantenimien enlace de comunicación entre el CLDA y el personal que
to, e informa los problemas e incumplimientos norma ejecuta las pruebas. Asimismo, facilitan las actividades
tivos al personal administrativo apropiado. El CLDA de capacitación y aptitud cuando se emplea un proceso
facilita y garantiza documentación de capacitación de de “capacitar al instructor”. (En el proceso de capacitar
aptitud y supervisa la terminación de programas de al instructor, el coordinador del LDA puede capacitar al
pruebas de capacidad. El CLDA coordina la resolución contacto o instructor designado, quien después capacita
de problemas para PLDA y provee asistencia de recursos a otro personal del LDA en el departamento.) Esto es útil
técnicos in situ al personal que brinda la atención para en particular para cuestiones relacionadas con turnos en
resolución de problemas relacionados con el control de horas en las que no se está de servicio y fines de semana.
calidad y desempeño del instrumento. El CLDA facilita
la comunicación entre el personal a cargo de las pruebas Estandarización
en el lugar de la atención y el personal del laboratorio
La estandarización es el uso congruente del mismo instru
clínico. El CLDA facilita el control de inventario ade
mento, reactivo o método de prueba para cualquier analito
cuado del lugar de la atención. El CLDA debe exhibir
en el sistema de atención de la salud designado. La estan
excelentes habilidades de servicios al cliente, como apti
darización produce los siguientes beneficios:
tudes de comunicación superiores y buenas habilidades
analíticas y de resolución de problemas. También son • La comparación de los resultados en ubicaciones pro
importantes las aptitudes de administración del tiempo, duce atención mejorada del paciente. Esto reduce la
planificación y organizacionales. Cualquier individuo confusión del médico clínico acerca de la interpreta
que busque la posición del CLDA debe poseer moti ción de resultados de prueba distintos para el mismo
vación propia y no requerir supervisión continua de la analito, sin importar dónde se realizó la prueba.
administración para asegurar desempeño en el trabajo. • Ahorra costos. Casi todos los vendedores negocian los
El CLDA debe exhibir aptitudes técnicas de alto nivel y precios con base en volúmenes de prueba. Cuando la
tener excelentes habilidades interpersonales. estandarización está presente, los volúmenes de prue
• Contactos o instructores designados en departamentos ba serán mayores para el vendedor elegido que si se
distintos al laboratorio. Para cada unidad, piso, clínica, emplearan varios vendedores. Se pueden lograr ahorros
que ejecuta la PLDA, es importante tener como contacto de costo importantes.
una persona o instructor designado. Esta persona facilita • Ahorra tiempo y trabajo. Con la estandarización, hay
en gran medida la eficacia del programa de PLDA y es un sólo un método de prueba, en vez de múltiples, para los
172 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
que se deben mantener procedimientos, listas de com información necesaria. Evalúe la petición con la estruc
probación de capacitación y recertificación, registros en tura de programa descrita antes. Podría haber diversas
papel y equivalencias. justificaciones clínicas para ejecutar la PLDA. Antes de
• Conformidad administrativa de las instalaciones. Los establecer cualquier prueba, es importante considerar si
distintos métodos presentes en una sola institución está disponible alguna prueba en el laboratorio clínico
hacen difícil mantener los factores antes mencionados central. Algunas preguntas a considerar son:
y también casi imposible la conformidad administrativa
• ¿Cuál es el tiempo de respuesta promedio y el costo
congruente en relación con la comparación del resulta
promedio para pruebas que realiza el laboratorio clíni
do de prueba.
co contra las PLDA?
• Si la PLDA puede reducir el tiempo de respuesta, ¿el
Estructura de supervisión tiempo de respuesta más corto dará como resultado
Es importante establecer una estructura para las PLDA un menor tiempo de estancia o mayor satisfacción del
que defina la autoridad, responsabilidad y rendición de cliente?
cuentas. Los propósitos de tal estructura son: • ¿El tiempo de respuesta más corto producirá eficiencia
operacional mejorada para el departamento?
• Facilitar el desempeño exacto y a tiempo de las pruebas del • ¿Qué otra opción, además del desempeño de la PLDA,
paciente cuando se llevan a cabo fuera del laboratorio. existe para alcanzar los objetivos deseados?
• Facilitar el cumplimiento con las agencias reguladoras
(como JCAHO, CAP, CLIA 88 ). Las instituciones deben considerar también otras
• Facilitar un proceso de estandarización en las múltiples opciones, como transportar muestras al laboratorio cen
instalaciones y sitios que llevan a cabo la PLDA, que dé tral mediante sistemas de tubos neumáticos, usar “rieles”
como resultado calidad mejorada de prueba, eficiencia para transportar muestras, o restructurar el flujo de tra
y contención de costos. bajo. Es importante determinar si la PDLA puede lograr
• Coordinar y facilitar la comunicación entre el labora una relación costo a beneficio favorable. Por ejemplo, si
torio, enfermería y vendedores de instrumentos, sumi el volumen de prueba esperado es pequeño, podría no ser
nistros, reactivos o materiales de control de calidad efectivo en cuanto a costos capacitar personal, mantener y
utilizados en el lugar de la atención. documentar la competencia, comprar reactivos de control
• Facilitar la educación del personal de PDLA mediante de calidad, así como supervisar la prueba.
la provisión de materiales para capacitación o recertifi
cación, o ambas cosas. Selección preliminar de dispositivos o m étodos
Los componentes de tal estructura incluyen por lo Flaga una selección preliminar del método e instrumenta
regular métodos o comités de dirección, o ambos. Este ción para efectuar la prueba solicitada. Revisar las distin
tipo de comités puede supervisar el cumplimiento, la uti tas opciones que hay en el mercado y limitar la selección
lización, la selección de métodos o instrumentos, estanda a varios métodos o instrumentos. Los criterios para selec
rización, cuestiones de procedimiento y decisiones acerca ción podrían incluir la facilidad de uso, costo, menú de
de la expansión o limitación de las pruebas. Estos comités prueba, comparación con la instrumentación de laborato
funcionan m ejor cuando son multidisciplinarios o son de rio clínico, compra de contratos de grupo y características
varios hospitales donde es aplicable (es decir, sistemas de de software. El manejo de datos y la conectividad (véase
hospitales). Su estructura y función se deben documentar Conectividad del LDA en este capítulo) son criterios impor
mediante póliza escrita. tantes a considerar, con un énfasis en la capacidad para
interconectar los datos producidos mediante el dispositivo
COMUNICACIÓN LDA.
• Reactivos, sum inistros y equipo. Enumere todos los con detalles suficientes que el instructor no pertenecien
reactivos requeridos, suministros y equipo. Incluya te al laboratorio recordará para explicar con claridad las
requisitos de almacenaje y estabilidad, incluso requi cuestiones de capacitación. La lista de comprobación de
sitos de fechado y marcado, y cualquier advertencia de capacitación debe documentar toda la capacitación del
seguridad aplicable. operador. Es más eficaz usar un sistema de dos copias: una
• M antenimiento. Provea las instrucciones para mante para el archivo de educación continua del empleado y otra
ner el instrumento, incluida la frecuencia requerida. para la oficina de PLDA.
• Potencia. Describa la fuente de energía para el instru En la lista de comprobación se deben incluir los siguien
mento (CA contra batería, o ambas). Si se emplean tes asuntos:
baterías, identifíquelas. Si son aplicables baterías recar • Procedimiento de lectura.
gables, explique cómo recargarlas. • Mantenimiento.
• Calibración y comprobación de la calibración. Identifi • Reactivos.
que los materiales requeridos y la frecuencia requerida. • Control de calidad.
• C ontrol de calidad (CC). Identifique los materiales • Requisitos de muestra.
de CC, frecuencia, el proceso para llevar a cabo el CC, • Observación directa (efectuar una prueba simulada
cómo determinar el éxito o fracaso del CC y el proce del paciente).
dimiento para solucionar la falla del CC. (Asegúrese de • Informe de resultados: software o documentación en
incluir CC del líquido e instrucciones de CC electróni papel, o ambos, alcances de referencia y crítico.
cas cuando sea apropiado.) • Seguridad.
• Procedimiento para examen del paciente. Escriba las • Información del operador (nombre, número de
instrucciones detalladas por pasos. No omita los pasos identificación del operador, piso).
simples con base en la suposición. • Firma del instructor.
• Alcances de referencia y terapéutico, lím ites técnicos, • Puede complementar con cuestionario.
valores críticos. Se deben incluir estos valores (de pre
ferencia en formato de cuadro). Lista d e com probación d e recertificación
• Inform e de resultados. Describa en detalle cómo la CLIA y otras agencias de certificación también requieren
institución a la que pertenece registrará y dará a cono documentación de aptitud de continuidad para personal
cer los resultados del paciente. que lleva a cabo pruebas o recertificación. La lista de com
• Transferencia de datos, docum entación electrónica, probación de recertificación puede ser más corta que la
configuraciones. Es útil documentar estos asuntos lista de comprobación de capacitación. Se debe adaptar o
(específicos para su institución) en el procedimiento. modificar según los problemas observados cuando se reali
Esto servirá como una herramienta de referencia útil y za la prueba. Espere hasta que la prueba se esté realizando
también facilitará la estandarización, en particular en durante un tiempo para poder observar estos problemas.
sistemas multihospitales.
• Lim itaciones, notas. Incluya sustancias interferentes y C r e a r fo rm a s o registros en papel
limitaciones de prueba. Es posible listar precauciones A menos que el instrumento o prueba tenga documentación
especiales. Se debe incluir información relacionada con o conectividad electrónica completa, las formas de papel
posibles fuentes de error, situaciones clínicas que afec serán necesarias para cumplimiento y monitoreo. Podrían
tan los resultados y aplicaciones clínicas. ser necesarias algunas, o todas las formas siguientes:
• Examen de aptitud. Documente los requisitos de exa • Registro de control de calidad.
men de aptitud y el proceso. • Registro de pruebas del paciente.
• Recepción de reactivos y lote de control: identifique el • Registro de problemas o acción correctiva.
proceso a seguir para la recepción de reactivos y controles. • Forma de mejoramiento de la calidad.
• M ejoram iento de la calidad (M C). Describa el proceso
La mayor parte de estas formas, si no es que todas, pue
de MC de su institución para la prueba o método.
den ser eliminadas con una buena conectividad.
• Solución de problemas: explique cómo dar solución a re
sultados inesperados, errores y problemas de instrumentos.
EXAM EN DE APTITUD
• Método alternativo. Exprese el proceso a seguir si el
instrumento o prueba no están disponibles. Para PLDA, El examen de aptitud es una parte de la buena práctica
esto tiene que ver por lo común con tomar prestado o de laboratorio que comprueba la capacidad para produ
reemplazar el instrumento o enviar la muestra al labo cir resultados confiables de prueba del paciente. Muchas
ratorio clínico para análisis. agencias reguladoras y de certificación también la requie
• Referencias. Incluya la información escrita del produc ren. Para satisfacer estos objetivos, los pasos siguientes
to que proporciona el fabricante, referencias de libros facilitan la organización y documentación:
utilizados, publicaciones de estándares y cualquier • Asegúrese de tener una estructura.
referencia aplicable de artículos científicos.
• Ordene la prueba apropiada.
L is t a d e c o m p r o b a c ió n d e c a p a c it a c ió n • Documente el recibo de envíos de PA.
Empiece con su plantilla de lista de comprobación. La • Programe la distribución.
lista de comprobación de capacitación debe ser clara y • Distribuya al departamento de PLDA.
CAPITULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN 175
• Dé a conocer los resultados al proveedor de PA. que ver, por lo general, con documentación en registros
• Mantenga la documentación. en papel, aunque están en desarrollo algunos sistemas
electrónicos para registrar pruebas manuales. El registro
C om unicación manual en gráficas de pacientes introduce la posibilidad de
Antes de poner en práctica una nueva prueba o método, es errores de transcripción. Los resultados se deben registrar
importante notificar a todas las partes afectadas y usuarios de modo que se cumpla con las regulaciones aplicables,
de la ejecución, como médicos, departamentos de enfer como fecha y hora de la prueba, persona que la realizó,
mería, administradores y laboratoristas clínicos. La noti unidades de medición y ámbitos de referencia. Todo esto
ficación debe incluir una descripción corta de la prueba o requiere capacitación y cooperación de los que llevan a
método y los usos esperados. cabo las pruebas. En la actualidad, mucho del análisis ins
trumentado tiene la capacidad de transferencia electrónica
M antenim iento
a un administrador de datos y, posiblemente, una interfaz
Ciertos procesos administrativos deben ser monitoreados
para el sistema de información del laboratorio (SIL). Una
para asegurar el cumplimiento normativo y buenas prácti
explicación detallada se da en la sección de Conectividad
cas de laboratorio, incluso:
en el LDA de este capítulo.
• Añadir números de serie a su lista de instrumentos.
• Contribuir a su programa para comparaciones y com APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
probaciones de calibración.
• Agregar suministros y reactivos requeridos a su lista de Determ inación de glucosa en el LDA
información de pedido. La determinación de glucosa en el LDA es la prueba de
• Añadir la prueba a su registro de cuenta de volumen de volumen más alto en la mayor parte de las instituciones de
prueba. atención de la salud. Se emplea con frecuenciá para moni-
• Agregar la prueba al programa de examen de aptitud. torear el nivel de glucosa en pacientes con diabetes, pero
se puede usar para otros propósitos. La mayor parte de los
M ejoram iento del desem peño medidores de glucosa institucionales actuales utilizados en
Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, debe existir el LDA incluyen la capacidad para documentar la prueba de
un proceso de mejoramiento del desempeño (MD) para asegu forma electrónica. También hay disponibles muchos medi
rar la calidad. Entre las cuestiones que se deben monitorear dores de glucosa de uso doméstico; la glucosa es la prueba
está el control de calidad (CC). ¿Se realizó el CC? ¿Estuvo LDA que se emplea con más frecuencia en el hogar.
dentro del alcance aceptable? Es necesario hacer un monito Una pequeña gota de sangre, la mayor parte de las veces
reo regular de la media y la desviación estándar. Los asuntos obtenida por punción capilar, se aplica a una tira de prue
de CC son importantes porque el CC evalúa el instrumento, ba. Ocurre una reacción entre la sangre y los reactivos en
reactivos, operador (persona que lleva a cabo la prueba) y el la tira de prueba. El medidor mide la reacción y la con
proceso de prueba. El mismo personal que analiza las mues vierte en un resultado cuantitativo. La reacción real varía
tras del paciente debe ejecutar el CC. Se debe notar que el entre fabricantes.
CC para la PLDA tiene la misma importancia que la prueba
de laboratorio clínico. La teoría básica de CC establece que Constituyentes quím icos y gases sanguíneos
cuando una prueba está funcionando de manera apropiada y determ inados en el LDA
con el tiempo se ejecutan muestras de concentración conoci
Varios fabricantes ofrecen instrumentación diseñada para
da, hay una distribución gaussiana de valores.2No es función
medir constituyentes químicos (la mayor parte de las veces
de este capítulo describir con detalle el proceso de CC (para
electrólitos) o gases sanguíneos, o ambos, en el LDA. Casi
más información consulte el capítulo 3, control de calidad y
todos operan sobre el principio de medir cambios potencio-
estadística).
Se debe observar también el desempeño de monitores métricos, amperométricos o conductimétricos vía sensores
(electrodos). Esto ha sido realizado mediante sensores no
no relacionados con el CC. Se debe vigilar la aptitud de
las personas que ejecutan la PLDA (es decir, operadores desechables y desechables. Los instrumentos con senso
res desechables pueden ser configurados para análisis de
válidos). Es necesario documentar el uso de identificación
correcta del paciente al ejecutar la PLDA. Mantenga un varias muestras antes de desecharlos del paquete de reac
registro para asegurar que el mantenimiento del equipo se tivo multimuestra, que incluye los sensores así como los
reactivos requeridos. Por otro lado, algunos instrumentos
lleva a cabo de manera apropiada.
LDA emplean un cartucho desechable de una sola muestra
El proceso de mejoramiento del desempeño debe
incluir comunicación con la unidad o el administrador del que contiene todos los componentes del sistema (reactivos,
LDA, un proceso de acción correctiva y seguimiento claro. sensores y recipiente de desechos). En estos dispositivos, el
Este proceso posibilitará la confianza del operador en los instrumento recibe la transmisión de los sensores como una
resultados de prueba producidos y la confianza del médico señal eléctrica y la convierte en un resultado.
en los resultados de prueba del paciente.
Coagulación en el LDA
In fo rm e d e resultados La prueba de coagulación en el LDA es el tiempo de coa
Los resultados de prueba del paciente y de control de cali gulación activado (TCA). El TCA, que Elattersley describió
dad deben ser documentados. La prueba manual tiene primero en 1996,3 se emplea para monitorear la terapia de
176 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUfMICA CLÍNICA
heparina. Aunque la terapia de heparina es esencial para datos de la conectividad. El siguiente paso en el proceso
mantener la hemostasis durante muchos procedimientos de conectividad es la transmisión de los resultados de la
médicos, los pacientes pueden variar mucho en su respues prueba desde el administrador de datos al sistema de infor
ta a la heparina. La sobredosis de heparina puede dar como mación del laboratorio (SIL). Ésta es la porción de interfaz
resultado hemorragia, y una dosis baja de heparina origina de la conectividad. Existen estándares para la conecti
la formación de un coágulo de sangre. Esto se puede evitar vidad de la PLDA, conocidos cono estándares POCT1-A
si se monitorea la terapia de heparina con un TCA. (point-of-care testing 1-A). Los estándares POCT 1-A se apli
La coagulación in vivo ocurre como resultado de una can a instrumentación (dispositivos), así como a estaciones
interacción compleja de componentes vasculares, celula de trabajo de manejo de datos e interfaces .6,7
res y no celulares (cascada de coagulación). El TCA pro Muchos sistemas de conectividad son específicos del
vee una m edición no especifica in vitro de los componentes vendedor o del instrumento. Sin embargo, los sistemas
celulares y no celulares del proceso de coagulación. más complejos recientes manejan los resultados de varios
Los primeros tiempos de coagulación en el LDA se lle vendedores vía un sistema integrado simple. Esta clase de
varon a cabo mediante la extracción de sangre completa sistema permite al coordinador del lugar de la atención
nueva, luego se mezclaba por períodos de forma manual, o supervisar la prueba, el CC, los instrumentos y operadores
se invertía el tubo y se observaba la formación del coágulo. para varios tipos de equipos de una sola estación de traba
En fechas recientes, la gran variabilidad de este proceso se jo . Algunas ventajas del sistema son:
ha reducido mediante: a) la adición de un activador (celita,
• La documentación electrónica de los resultados del
sílice, caolín o partículas de vidrio), b) mantenimiento de
paciente reduce los errores en la transcripción y asegu
una temperatura estable (37°C) durante el proceso de coa
ra que los resultados de prueba del paciente se docu
gulación y medición y c) un sistema de agitación mecánica o
menten de manera correcta en el registro médico.
detección de coágulo. Los instrumentos de coagulación en el
• La documentación electrónica permite un sistema prác
LDA más recientes con técnicas de micromuestreo reducen
tico para la facturación por PLDA.
la variabilidad al automatizar más el proceso, y se requiere
• Las configuraciones de instrumentos estandarizadas se
menos técnica del operador para realizar la prueba. Los ins
pueden mantener en el sistema.
trumentos de coagulación más nuevos utilizados en el LDA
• Se mejora el cumplimiento normativo.
efectúan pruebas adicionales, como PT-INR y aPTT.
• Se elimina el registro en papel o se reduce en gran medida.
• Monitorear casi todas las pruebas de modo eficaz en
H em atología en el LDA relación con el tiempo da como resultado calidad m ejo
En el momento actual, sólo ha estado disponible la PLDA rada.
de hematología mínima. En años anteriores, el hematócrito • Todos los resultados de prueba se pueden ejecutar por
centrifugado era la prueba de hematología más común reali una sola interfaz.
zada en el lugar de la atención. En fechas recientes, muchas • Los operadores para muchos dispositivos distintos de
instituciones están eliminando el hematócrito centrifugado muchos lugares diferentes, junto con su documenta
debido a las cuestiones de seguridad y porque la variabili ción apropiada, se pueden manejar de una manera inte
dad en la técnica del operador puede producir variación grada.
insignificante en los resultados de prueba. Muchas insti
tuciones emplean en la actualidad un sistema que consiste RESUM EN
en cubetas desechables y un analizador. La cavidad de la
Las pruebas en el lugar de la atención son las actividades
cubeta contiene reactivos depositados en sus paredes inter
analíticas de examen del paciente provistas dentro de la
nas que hemolizan a los glóbulos rojos cuando se extrae
la muestra de sangre en la cavidad por acción capilar. La institución, pero llevadas a cabo fuera de las instalaciones
hemoglobina liberada se convierte en hemoglobina de azi- físicas de los laboratorios clínicos. El servicio de calidad
para el paciente, así como el cumplimiento normativo, se
da. La cubeta se coloca en el analizador, donde se mide la
absorbancia y se calcula el nivel de hemoglobina .4 facilita por la existencia de un programa estructurado de
PLDA dentro de la institución. Los laboratoristas pueden
proporcionar ayuda y apoyo al personal que realiza las
Conectividad en el LDA
pruebas. Cuando se pone en práctica la PLDA, se deben
La conectividad ha sido el avance reciente más significa contemplar varias etapas preparatorias. El resultado final
tivo en la PLDA. Por tradición, los resultados de la PLDA de la atención cuidadosa con estos detalles será un progra
han sido escritos de forma manual en el registro médico del ma de PLDA de calidad que, a su vez, produce resultados
paciente o, en ocasiones, registrados vía una impresión de calidad en el examen del paciente.
de instrumento que ha sido colocada en el registro médico. La PLDA es un área en rápido crecimiento de la medi
La conectividad es la capacidad para documentar la prueba cina de laboratorio. Como se describió en este capítulo, la
de forma electrónica. En general, el instrum ento tiene PLDA proporciona diversas oportunidades para los labo
la capacidad de almacenar cierta cantidad de datos. Éste es el ratoristas y otros profesionales de la salud para trabajar
segmento de dispositivo de la conectividad. Múltiples instru de manera coordinada y proveer resultados confiables,
mentos suben los datos vía la red de computadoras hasta una congruentes, de alta calidad siempre que se lleve a cabo
estación de trabajo central. Ésta es la porción de m anejo de la prueba.
CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN 177
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. De lo que se menciona a continuación, ¿qué no aplica 6. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?
a la prueba exenta? a ) Al llevar a cabo validaciones, es importante incluir
a) Emplea instrumentos simples. muestras positivas y negativas para los analitos
b) El operador debe mezclar o preparar los reacti que se incluirán en el informe.
vos. b) Los resultados de instrumentos aprobados para
c) Se siguen las instrucciones del fabricante. PLDA siempre tienen una buena correlación con
d) El personal debe tener capacitación específica los métodos de laboratorio.
para realizar la prueba. c) La validación no es necesaria para la PLDA por
que los métodos de prueba son simples.
2. ¿Cuál de las siguientes posiciones no es parte de un
d) Las regulaciones no requieren validación de
programa de PLDA bien organizado?
métodos de PLDA.
a) Instructor en el lugar de la atención.
b ) Coordinador en el lugar de la atención. 7. La regulación federal con la que deben cumplir las ins
c) Representante del fabricante. tituciones al poner en práctica un sistema de PLDA es:
d) Director. a ) La N ational Accrediting Agency f o r Clinical L ab o
ratory Science.
3. La información necesaria para determinar si se debe
b) Enmiendas de Mejoramiento del Laboratorio Clí
usar la PLDA incluye todo lo siguiente excepto:
nico.
a) ¿Quién efectuará la prueba?
c) El N ational Com m ittee fo r Clinical Laboratory
b ) ¿El coordinador del lugar de la atención se lleva
Standards.
bien con el administrador de la unidad?
d) La American Society f o r Clinical Laboratory Science.
c) ¿Cuántas pruebas se efectuarán por mes?
d) ¿Cómo se documentarán los resultados de las 8. Llene los siguientes espacios en blanco:
pruebas? TCA sig n ifica___________ .
Los resultados del TCA se emplean para monitorear
4. La estandarización produce los siguientes resultados
la terapia d e __________ .
excepto:
El TCA mide los componentes celulares y no celula
a) Menor cantidad de trabajo.
res del proceso d e ___________ .
b) Comparación de los resultados de prueba entre
La automatización encontrada en los instrumentos
lugáres separados en el hospital.
de coagulación en el LDA reduce l a __________
c) Mayor costo,
del operador al efectuar la prueba de TCA.
d) Cumplimiento normativo mejorado.
5. La validación incluye:
a) Correlación de muestra dividida contra método
de referencia.
b) Evaluación de precisión.
c) Comprobación del alcance notificable.
d) Todo lo anterior.
178
CAPÍTULO
Aminoácidos y
proteínas
Barbara J. Lindsey 8 ...
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar por lo menos cinco causas generales de
podrá: concentraciones anormales de proteína sérica.
• Describir las estructuras y propiedades generales • Listar los intervalos de referencia para proteína
de aminoácidos y proteínas, incluso proteínas con total y albúmina y analizar algunos factores no
jugadas y simples. patológicos que afectan las concentraciones.
• Describir la síntesis de proteínas y el catabolismo. • Describir y comparar metodologías empleadas en
• Explicar las características generales de las ami el análisis de proteína total, albúmina y fracciona
noacidopatías, incluso el defecto metabólico en miento de proteína. Incluir las características estruc
cada una y el procedimiento empleado para la turales o propiedades químicas que son pertinentes
detección. a cada medición y el uso clínico de cada una.
• Explicar de manera breve la función e importancia • Reconocer y nombrar las fracciones, e interpretar
clínica de las siguientes proteínas: cualquier anormalidad en el patrón, y relacionar
■ prealbúmina estos patrones con etapas de enfermedad común
■ albúmina dada una exploración densitométrica de una elec
■ oq-antitripsina troforesis de proteína sérica con el método de
■ cq-fetoproteína rutina (cinco zonas).
■ haptoglobina • Diferenciar los tipos de proteinuria con base en la
■ ceruloplasmina causa y tipo de proteína encontrada en la orina, y
■ transferrina describir el principio de los métodos usados para
■ fibrinógeno determinación cualitativa y cuantitativa e identifi
■ proteína C reactiva cación de proteínas en la orina.
■ inmunoglobulina • Describir las enfermedades relacionadas con alte
■ troponina raciones en proteínas de líquido cefalorraquídeo.
179
180 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
___________________________ T É R M I N O S C L A V E
En 1839, el químico alemán G.J. Mulder estaba investi noácidos esenciales desde el punto de vista nutricional
gando las propiedades de una sustancia encontrada en la deben ser aportados en la dieta en la forma de proteínas.
leche y claras de huevo que se coagulaba con el calor. El En circunstancias normales, las enzimas proteollticas,
científico sueco J.J. Berzelius sugirió a Mulder que estas como pepsina y tripsina, digieren por completo proteínas
sustancias se llamaran proteínas (de la palabra griega de la dieta en sus aminoácidos constituyentes. Entonces
proteis, que significa primer rango de importancia) por los aminoácidos se absorben rápido desde el intestino
que sospechaba que podrían ser las más importantes de hacia la sangre portal y después se vuelven parte del grupo
todas las sustancias biológicas. Mulder pensó que todas corporal de aminoácidos. Otros contribuyentes al grupo
las sustancias proteínicas eran lo mismo porque contenían de aminoácidos son los recién sintetizados y los que se
carbono, nitrógeno y azufre. Se encontró que esto no era liberan por la descomposición normal de proteínas cor
cierto cuando C. Dumas descubrió que el contenido de porales.
nitrógeno variaba un poco en proteína obtenida de fuentes El grupo de aminoácidos se utiliza sobre todo para la
distintas .1 síntesis de proteínas corporales, como proteínas plasmá
En la actualidad se sabe que las proteínas son macro ticas, intracelulares y estructurales. Los aminoácidos se
moléculas compuestas de polímeros de aminoácidos con emplean también para la síntesis de compuestos no pro-
enlace covalente, y que participan en todo proceso celular. teínicos que contienen nitrógeno, como purinas, pirimi-
En este capítulo se analizan las propiedades generales de dinas, porfirinas, creatina, histamina, tiroxina, adrenalina
los aminoácidos y proteínas, las anormalidades relaciona y la coenzima NAD. Además, la proteína provee 12 a 20%
das con cada uno y métodos de análisis. del requisito de energía corporal diaria total. El grupo
amino se elimina de los aminoácidos por desaminación o
AM INO ÁCIDO S transaminación. El cetoácido resultante puede entrar en
una vía metabólica común con carbohidratos y grasas. Los
Estructura básica aminoácidos que generan precursores de la glucosa, por
ejemplo, piruvato o un intermediario del ciclo del ácido
Los am inoácidos a son biomoléculas pequeñas que con
nítrico, se conocen como glucogénicos. Ejemplos son ala-
tienen por lo menos un grupo amino (-NH2) y un grupo
nina, que se puede desaminar a piruvato; arginina, que
carboxilo (-COOH) enlazados al carbono a . Difieren entre
se convierte a cetoglutarato, y aspartato, que se convier
sí por la composición química de sus grupos R (cadenas
te a oxaloacetato. Los aminoácidos que son degradados a
laterales). La estructura general de un aminoácido a se
acetil-CoA o acetoacetil-CoA, como la leucina o la lisina,
ilustra en la figura 8-1. Veinte aminoácidos diferentes se
se denominan cetogénicos porque originan cuerpos cetó-
emplean como bloques de construcción para la proteí
nicos. Algunos aminoácidos pueden ser cetogénicos o
na. Los grupos R encontrados en estos aminoácidos a se
glucogénicos porque algunos de sus átomos de carbono
muestran en el cuadro 8- 1.
surgen en precursores cetónicos y otros aparecen en posi
bles precursores de glucosa. En la figura 8-2 se muestran
M etabolism o los puntos de entrada de los átomos de carbono de ami
noácidos en las vías metabólicas de carbohidratos y grasas.
Cerca de la mitad de los 20 aminoácidos que requiere el
El ion amonio que se produce durante la desaminación de
humano no se pueden sintetizar a una tasa suficientemen
te rápida para mantener el desarrollo. Estos nueve ami- los aminoácidos se convierte en urea en el ciclo de la urea
en el hígado.
A m inoacidopatías
R
Las am inoacidopatías son trastornos hereditarios raros del
I metabolismo de los aminoácidos. Las anormalidades exis
Ho N C COOH
ten en la actividad de una enzima específica en la vía meta
I bólica o en el sistema de transporte de la membrana para
H aminoácidos. Han sido identificadas más de 100 enferme
FIGURA 8-1. Estructura general de un aminoácido a. dades que resultan de errores innatos del metabolismo.
CAPITULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEINAS 181
Glicina (Gli) — H O
Alanina (Ala) — ch3
Glutamina (Gln) — c h 2— c h 2— c — n h 2
~ Í H3 OH
Valina (Val)* — CH—CH3 Serina (Ser) - ch2
ch 3 OH
|
Leucina (Leu)* —CH2—CH— CH3 Treonina (Tr)* — CH— CH3
Í H3
Tirosina (Tir) — c h 2^ ^ > —oh
Isoleucina (lie)* — CH— CH — CH3
Cisterna (Cis) — C H —SH
Lisina (Lis)* — c h 2— c h 2— c h 2— c h 2— n h 2
Metionina (Met)* — c h 2— c h 2— s — c h 3
NH,
/T "N H I!
— CH2— ( I Arginina (Arg) — c h 2— c h 2— c h 2— n — c — n h 2
Triptófano (Trp)* H
NH
Histidina (His)*
NH
Fenilalanina (Fen)*
- " .- O Aspartato (Asp)
Glutamato (Glu)
—
—
C H — COOH
C H — C H — COOH
Tirosina
Fenilalanlna
Aspartato
FIGURA 8-2. Conversión de las estructuras de carbono de aminoácidos en piruvato, acetil-CoA o derivados del ciclo del ATA
para más catabolismo.
182 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
electrodispersión. El primer espectrómetro de masas sepa fenilpirúvico (APHFP), que se oxida a ácido homogenís-
ra y determina las masas de las distintas moléculas en la tico (AHG). El AHG se metaboliza más en una serie de
muestra y las transmite a la cámara de colisión. Aquí la reacciones a fumarato y acetoacetato, como se muestra en
colisión de las moléculas con un gas inerte bajo presión la figura 8-3. El defecto en las anormalidades de tirosina
causa fragmentación. Los fragmentos pasan a un segun heredadas es ya sea una deficiencia de aminotransferasa
do espectrómetro de masas que los separa de acuerdo a de tirosina, que da como resultado tirosinem ia ÍI; una defi
masa y carga. La exploración de computadora de los dos ciencia de oxidasa de ácido 4-hidroxifenilpirúvico, que da
espectrómetros de masas relaciona los iones de fragmento lugar a tirosinem ia tipo 771; o, lo que es más común, una
con sus iones moleculares originales intactos, y permite deficiencia de hidrolasa de fumarilacetoacetato, FAA, que
la identificación y cuantificación simultáneas de aminoá produce tirosinemia I. La hidrolasa de FAA divide al ácido
cidos asi como de otras moléculas como las acilcarnitinas fumarilacetoacético en ácidos fumárico y acetoacético. La
(que identifican trastornos de ácidos orgánicos y grasos).5 ausencia de estas enzimas origina concentraciones anor
Por tanto, se pueden identificar tanto el incremento de malmente altas de tirosina y, en algunos casos, incremen
fenilalanina como la disminución en las concentraciones tos en APHFP y metionina. Las concentraciones altas de
de tirosina vistas en la PKU y se puede calcular la relación tirosina causan daño hepático, lo que podría ser fatal en
de fenilalanina a tirosina. Usar la relación entre metaboli- la infancia, o tiempo después cirrosis y cáncer de hígado. La
tos en vez de una concentración individual ha incrementa incidencia de tirosinemia I es de alrededor de 1 en 100000
do la especificidad de la medición y disminuido la tasa de nacimientos. Los criterios de diagnóstico incluyen una
falsos positivos para PKU a menos de 0.01% . Además, la concentración alta de tirosina al usar MS/MS acoplada con
sensibilidad del método detecta concentraciones menores
de fenilalanina, lo que permite diagnosticar PKU en el pri
mer día de vida. Puesto que MS/MS tiene la capacidad para
detectar más de 25 trastornos genéticos distintos con una Vía alterna
sola muestra, este método podría reemplazar los diversos Fenilalanina Ácido fenilpirúvico
procedimientos que se emplean en la actualidad en pro y metabolitos
gramas de detección con recién nacidos. Bloqueado en
El análisis de orina para ácido fenilpirúvico, aunque no Hidroxilasa la fenilcetonuria
es considerado un procedimiento de detección inicial, se de fenilalanina
Tirosina
puede emplear para diagnóstico en casos cuestionables y
monitoreo de terapia dietética. La prueba, que se podría Bloqueado en Aminotransferasa
llevar a cabo mediante tubo o prueba de tira reactiva (Phe-
nistix, Miles Diagnostics, Elkhart, IN), conlleva la reac
la tirosinema II
T de tirosina
una prueba confirmatoria para una concentración alta del esta enzima cataliza la descarboxilación oxidativa de los
metabolito anormal succinilacetona .5 cetoácidos a de cadena ramificada a C 0 2 y sus tioésteres
Acil-CoA correspondientes (fig. 8 -4). El resultado de este
A lcaptonuria defecto enzimático es una acumulación de los aminoáci
Este trastorno es de interés histórico considerable en cuan dos de cadena ramificada y sus cetoácidos correspondien
to a que fue uno de los “errores innatos del metabolismo” tes en la sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR).
originales descritos. A comienzos del siglo xx, Archibald Por lo general, los infantes con esta anormalidad here
Garrod, un pediatra, reconoció que el síndrome, que dada parecen normales al nacer, pero a los 4 a 7 días, pre
había sido llamado alcaptonuria, mostraba un patrón de sentan letargo, vómito y signos de insuficiencia para crecer.
herencia familiar. Él propuso que la alcaptonuria y ciertos Siguen los síntomas del sistema nervioso central (SNC),
trastornos se debían a defectos genéticos, cada uno de los que incluyen rigidez muscular, estupor e irregularidades
cuales dio como resultado falta de actividad de una enzi respiratorias. Si no se trata, la enfermedad causa retraso
ma metabólica particular.8 Cuarenta y cinco años después, mental grave, convulsiones, acidosis e hipoglucemia. En
se confirmó que el defecto bioquímico en la alcaptonuria la forma clásica de la enfermedad, la muerte ocurre por lo
es una falta de oxidasa de homgentisato en la trayectoria regular durante el primer año; sin embargo, se tiene cono
catabólica de la tirosina (fig. 8-3). Este trastorno ocurre en cimiento de formas intermedias. En estas variantes menos
casi 1 de 2 5 0 0 0 0 nacimientos. Una manifestación clíni graves, la actividad de la descarboxilasa es casi 25% de lo
ca predominante de la alcaptonuria es el oscurecimiento normal. Aunque esto aún origina una elevación persisten
de la orina al exponerla a la atmósfera. Este fenómeno se te de los aminoácidos de cadena ramificada, con frecuen
debe a la acumulación de AHG en la orina, que se oxida cia las concentraciones se pueden controlar al limitar la
para producir un polímero oscuro. Los pacientes alcapto- ingestión de proteínas de la dieta.
núricos no tienen problemas inmediatos; sin embargo, la Aunque la incidencia de la EOOJA es baja, se presen
concentración alta de AHG se acumula poco a poco en el ta en 1 de 2 1 6 0 0 0 nacimientos, el diagnóstico oportuno
tejido conectivo, lo cual causa pigmentación generalizada es importante para comenzar el tratamiento dietético. Por
de estos tejidos (ocronosis) y una degeneración parecida tanto, la prueba para EOOJA se incluye en muchas de las
a la artritis. detecciones metabólicas requeridas por la ley en ciertos
estados. Suele emplearse una prueba de Guthrie modifica
E n ferm ed a d d e la orina con olor a ja r a b e d e a rce da para esta detección neonatal. El inhibidor metabólico
Como indica el nombre, la característica más notable de para B. subtilis, incluido en los medios de crecimiento, es
esta enfermedad hereditaria es el olor a jarabe de arce o 4-azaleucina. En una prueba positiva para EOOJA, una
azúcar quemada característico de la orina, aliento y piel. concentración elevada de leucina de un disco de papel fil
La enfer-medad de la orina con olor a ja r a b e de arce (EOO- tro impregnado con la sangre del infante superará al inhi
JA ) resulta de actividad nula, o reducida en gran medida bidor y ocurre crecimiento bacteriano. Por otro lado, un
( < 2%), de la enzima descarboxilasa de cetoácido a de ensayo microfluorométrico para aminoácidos de cadena
cadena ramificada, que bloquea el metabolismo normal de ramificada, con deshidrogenasa de leucina (EC 1.4.1.9),
los aminoácidos leucina, isoleucina y valina. En particular, se puede usar para la detección de masa. En este proce-
1
Acido a-cetoisocaproico
1
Acido a-ceto fS-metilvalórico
1
Acido a-cetoisovalérlco
t
Isovaleril-CoA
Descarboxilación IM l Bloqueado en EOOJA
a-Metilbutiril-CoA
f
Isobutiril-CoA
Bloqueado Deshidrogenasa
en acidemia de isovaleril-CoA
isovalórica
p-met¡lcrotonil-CoA
1
AcetlI-CoA Acetil-CoA + Succinll-CoA
Y
Succinil-CoA
A cidem ia isovalérica
La acidemia isovalérica resulta de una deficiencia de la
enzima deshidrogenasa isovaleril-CoA en la vía degrada-
tiva de la leucina (fig. 8-4). La elevación resultante del
Bloqueado en
homocistinuria
f
Cistationina
(3-Sintasa
de cistationina
Aunque hay evidencia de disfunción endotelial en pacientes efecto de aminoácidos absorbidos que se originan de pro
con concentraciones altas de homocisteína, hay desacuerdo teínas de la dieta. La muestra se colecta en heparina, y el
en cuanto a si la hiperhomocistinemia es un factor causa plasma se elimina de las células con prontitud, teniendo
tivo en el desarrollo de enfermedad aterosclerótica o una cuidado de no aspirar la capa de plaquetas o leucocitos.
consecuencia del proceso de la enfermedad .8,9 Una expli Si este paso no se efectúa con precaución, el plasma se
cación más detallada de los factores de riesgo cardíaco se contamina con plaquetas o aminoácidos de leucocitos,
encuentra en el capítulo 23, Función cardíaca. en los que los contenidos de ácido aspártico y glutámi-
co, por ejem plo, son casi 100 veces más altos que en el
A cid u ria argininosuccínica y citrulinem ia plasma. Por la misma razón se debe evitar la hemolisis.
Estos trastornos por aminoácidos resultan de deficiencias La desproteinización se debe llevar a cabo de inmediato
enzimáticas hereditarias en el ciclo de la urea. La aciduria o se debe alm acenar la muestra a una temperatura de -20
arginosuccínica resulta de una deficiencia de liasa de ácido a -4 0 ° C .
arginosuccínico (AAS), y una disminución en la actividad Los análisis de aminoácidos en la orina se pueden efec
de la sintetasa de AAS causa citrulinemia. Hay también tuar en una muestra aleatoria para propósitos de detec
varios trastornos relacionados causados por deficiencias ción; sin embargo, para cuantificación, se requiere orina
en las otras enzimas requeridas para síntesis de urea. Los de 24 h conservada con timol y disolventes orgánicos.
síntomas incluyen vómito y altas concentraciones de amo También se puede analizar líquido amniótico.
niaco, y el retraso metal se relaciona con algunas de las Para detección preliminar, el método de elección es la
condiciones. De manera general, estos trastornos no se cromatografía de capa fina. La aplicación de separaciones
incluyeron en los programas de detección en recién naci de una o dos dimensiones depende del propósito del aná
dos; sin embargo, la tecnología MS/MS ha permitido la lisis. Si se está investigando una categoría particular de
medición de los metabolitos. La citrulina es el marcador de aminoácidos, como los de cadena ramificada, o incluso un
diagnóstico para citrulinemia y aciduria arginosuccínica. solo aminoácido, suelen ser suficientes las separaciones
En la citrulinemia el aumento de la concentración de citru- unidimensionales. Las condiciones de separación se pue
lina es bastante alto; en la aciduria argininosuccínica, el den seleccionar de tal manera que ofrezcan buena resolu
incremento de citrulina es más leve, y en infantes de mayor ción del aminoácido en cuestión.
edad se observan incrementos de ornitina y arginina .5 Los mapas bidimensionales son esenciales para detec
ción más general. En la cromatografía bidimensional, se
permite que los aminoácidos migren a lo largo de un fren
Cistinuria
te de disolvente, y luego se hacen girar 90° al cromatogra-
Esta aminoacidopatía hereditaria se debe a un defecto en el
ma y ocurre una segunda migración de disolvente. Se han
sistema de transporte de aminoácidos y no a una deficien
empleado diversos disolventes, incluso mezclas de buta-
cia enzimática metabólica. Normalmente, los aminoácidos
nol-ácido acético-agua y etanol-amoniaco-agua. El croma-
se filtran sin dificultad por el glomérulo y luego son reab
tograma se ve al teñir con ninhidrina, que da a la mayor
sorbidos de forma activa en los túbulos renales proximales.
parte de los aminoácidos un color azul.
En la cistinuria, la excreción urinaria de cisteína aumenta
Cuando ha sido indicada la posibilidad de un trastorno
20 a 30 veces como resultado de un defecto genético en el
por aminoácido en los pasos preliminares, los aminoáci
mecanismo resortivo renal. El mecanismo de transporte no
dos se pueden separar y cuantificar mediante cromato
es específico para la cistina. La excreción de los otros ami
grafía de intercambio catiónico por medio de una elución
noácidos, lisina, arginina y ornitina, se eleva de modo sig
con disolución amortiguadora en gradiente, un sistema
nificativo también como resultado de resorción deficiente.
de fase invertida de CLAP equipado con detección de
De los cuatro, la cistina es el aminoácido que causa
fluorescencia ,11 o electroforesis capilar. Otra técnica que
complicaciones de la enfermedad. Debido a que la cistina
provee un método muy específico y sensible para la medi
es relativamente insoluble, cuando alcanza estas concen
ción de aminoácidos es la espectrometría de masas en
traciones altas en la orina, tiende a precipitar en los túbulos
tándem.
de los riñones y forma cálculos urinarios. La formación de
cálculos de cistina se reduce si se ingieren muchos líqui
dos y se alcaliniza la orina, lo que hace a la cistina relativa PROTEÍNAS
mente más soluble. Si esto no tiene éxito, se puede iniciar
el tratamiento con dosis regulares de penicilamina .10 Características generales
La cistinuria se puede diagnosticar si se hace un análi
Las proteínas son una clase esencial de compuestos que
sis de cisteína de la orina con cianuro-nitroprusiato, que
comprenden 50 a 70% del peso en seco de la célula. Las
produce un color rojo púrpura al reaccionar con grupos
proteínas se encuentran en todas las células del cuerpo, así
sulfhidrilo. Se deben descartar los resultados falsos positi
como en los líquidos, secreciones y excreciones.
vos debido a la homocistina.
ES T U D IO D E C A S O 8-1
Un niño de 13 meses de edad fue admitido a un peque en la admisión al centro médico aparecen en el cuadro 8-
ño hospital rural.1 Su estado de salud ha sido nor 1.1 del estudio de caso.
mal hasta hace 10 dias, tiempo en el que desarrolló 1. Campbell P. Case studies. J Med Tech 1985;2:9.
una infección de tracto respiratorio superior. El niño
experimentó problemas crecientes con su balance y se Preguntas
volvió letárgico. Estos síntomas llevaron a la madre a
buscar atención médica en el hospital donde los resul 1. ¿Cuál resultado de laboratorio puede ser útil para des
tados pertinentes de laboratorio en la admisión mostra cartar el diagnóstico de síndrome de Reye?
ron una concentración de glucosa sérica de 23 mg/dl y 2. ¿Qué correlaciones se pueden hacer con el pH de la
cetonas moderadas en la orina y el suero. Se inició un sangre, PCO, de glucosa sérica y hallazgos de cetona
tratamiento con una disolución intravenosa de dextro- en suero y orina?
sa al 5% para corregir la concentración baja de glucosa.
Debido a que el cuadro clínico se asemeja al síndrome 3. ¿Qué otras pruebas de laboratorio se deben llevar a
de Reye, el niño fue transferido a un centro médico para cabo para comprobar un defecto en el metabolismo de
un diagnóstico definitivo. Los resultados de laboratorio proteínas?
PH 7.17
PC02 23 mm Hg
Q-
o
90 mm Hg
fNJ
! R=
n h 2—
r
c- -COOH + NH2
i'
C COOH
-H ,0
NH5 v
! II
Ks __ H
¿ - Ü’ L
i
i
j _ l _ ¿ ___ COOH
H H H I H I H
Enlace
peptídico
La conformación (forma) de una proteína se determi hacia atrás sobre sí misma para formar la estructura tridi
na por la interacción entre un polipéptido y su ambiente mensional. Las convoluciones específicas que experimen
acuoso en el que el polipéptido obtiene una estructura tri ta un polipéptido se determinan por interacción de los
dimensional estable. Hay cuatro aspectos de la estructura grupos R en la molécula. Las reacciones de los grupos R
de una proteína que se relacionan con su conformación. incluyen enlaces de disulfuro, atracciones electrostáticas,
El número y clases de aminoácidos, así como su secuen puentes de hidrógeno, interacciones hidrófobas y fuerzas
cia en la cadena polipeptídica, constituyen la estructura de van der Waals. A la estructura terciaria se deben muchas
primaria de una proteína. El enlace peptídico covalente de las propiedades físicas y químicas de la proteína.
es el único tipo de unión que interviene a este nivel. La Además de estos primeros tres niveles que pueden
estructura primaria es crucial para la función y caracte existir en las moléculas que comprenden una sola cadena
rísticas moleculares de la proteína. Cualquier cambio en peptídica, algunas proteínas muestran un cuarto nivel de
la composición del aminoácido puede modificar de forma organización llamado estructura cuaternaria. Ésta es la con
significativa a la proteína. Por ejemplo, cuando el ácido figuración de dos o más cadenas polipeptídicas para for
glutámico sustituye al aminoácido valina en la cadena (3 de mar una molécula de proteína funcional. La albúmina, que
la hemoglobina A, se forma hemoglobina S, que da como está compuesta de una sola cadena polipeptídica, no ten
resultado anemia drepanocítica. dría estructura cuaternaria. Sin embargo, la hemoglobina
La estructura secundaria es el enrollamiento de la cade comprende cuatro cadenas de globina, la deshidrogenasa
na polipeptídica. El patrón usual que se forma por las pro de lactato consta de cinco cadenas peptídicas y la cinasa de
teínas globulares (en su mayor parte proteínas séricas) es creatina tiene dos cadenas unidas. Las cadenas polipeptí-
una hélice que requiere 3.6 aminoácidos para formar una dicas están unidas por atracciones no covalentes como los
vuelta en la espiral. Se puede ver también una lámina ple puentes de hidrógeno o las interacciones electrostáticas.
gada (3 o un patrón irregular pero estable. La estructura Cuando se perturba la estructura secundaria, tercia
secundaria se mantiene mediante puentes de hidrógeno ria o cuaternaria de una proteína, ésta puede perder sus
entre los grupos NH y CO de los enlaces peptídicos, ya sea características funcionales y moleculares. Esta pérdida de
dentro de la misma cadena o entre cadenas diferentes en su carácter original se llama desnaturalización. El calor,
la misma molécula. En la figura 8-7 se muestra el esquema hidrólisis mediante ácido fuerte o álcali, acción enzimáti-
de una estructura secúndaria. ca, exposición a urea u otras sustancias, o exposición a luz
El siguiente nivel de estructura, la estructura terciaria, ultravioleta, causan desnaturalización.
se refiere a la forma en la cual la cadena torcida se dobla
C ontenido d e nitrógeno
Las proteínas comprenden los elementos carbono, oxíge
no, hidrógeno, nitrógeno y azufre. El contenido de nitró
geno es el que separa a las proteínas de los carbohidratos
y lípidos puros, que no contienen átomos de nitrógeno.
Varía un poco el contenido de nitrógeno de proteínas séri
cas; el promedio es de alrededor de 16%. Esta característi
ca se usó en un método de medición de proteína total.
C a rg a y punto isoeléctrico
Debido a su composición de aminoácidos, las proteínas
pueden llevar cargas positivas o negativas (es decir, son
R o an fotéricas). Los grupos reactivos ácidos o básicos que no
intervienen en el enlace peptídico pueden existir en dife
-C CH C N CH - - rentes formas cargadas, lo cual depende del pH del medio
II I circundante. El ácido aspártico y la lisina son ejemplos de
O H
aminoácidos que tienen grupos carboxilo o amino libres,
FIGURA 8-7. Estructura secundaria de proteínas. respectivamente (cuadro 8-1). En la figura 8-8 se mués-
CAPfTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 189
Solubilidad
H Las proteínas en disolución acuosa se hinchan y encie
NH rran agua. Natelson y Natelson 1 han aconsejado que, por
1
CH,
esta razón, es necesario al reconstituir suero liofilizado
1 mezclar con suavidad el vial reconstituido durante por lo
CH, menos 30 min para completar el proceso de hinchamien-
1 to. Las disoluciones de proteína son emulsiones coloidales
CH, o m icelas porque están cargadas o porque cada molécula
1
CH,
de proteína tiene una envolvente de agua alrededor.
H 1 *0 La solubilidad de las proteínas es promovida por un
H HN - C - C - 0* carácter dieléctrico alto del disolvente y alta concentra
NHN+ ción del agua libre. Asi, las concentraciones bajas de sal
1 / H
-O -
H 1 *° X
ción resultante de las globulinas se llama salificación. Al
1
1
1
V 1
X
X
o
0
0
tran estos dos aminoácidos y las cargas que tendrían en In m u no gen icida d
disoluciones que son alcalinas o ácidas. Debido a su masa molecular, contenido de tirosina y espe
A un pH de 2.98, el ácido L-aspártico no tiene carga cificidad por especies, las proteínas pueden ser antígenos
neta (igual o ninguna ionización de los grupos amino y eficaces. Cuando se inyectan en otra especie (como cone
carboxilo); mientras que a un pH alcalino (pH, 9.4 7 ), el jo , cabra o pollo), las proteínas séricas humanas provocan
ácido aspártico tiene una carga negativa neta. La L-lisina la formación de anticuerpos específicos para cada una de
no tiene carga neta a un pH de 9.47 pero, en un ambiente las proteínas presentes en el suero. Cuando se hizo posible
190 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
obtener estos anticuerpos para cada una de las proteínas El siguiente paso en la síntesis de proteínas es obtener
séricas, se introdujeron en el laboratorio clínico métodos el aminoácido para los ribosomas. Primero, el aminoáci
con reacciones antígeno-anticuerpo que son muy especí do se activa en una reacción que requiere energía y una
ficos. Algunos de los métodos comunes se describen en enzima específica para cada aminoácido. El complejo de
el capítulo 6 , Inmunoensayos y técnicas con sonda de ácido aminoácido activado se une entonces a otra clase de RNA,
nucleico. RNA de transferencia, con la liberación posterior de la
enzima activadora y monofostato de adenosina (AMP). El
Síntesis tRNA es una cadena corta de RNA que aparece libre en el
citoplasma. Cada aminoácido tiene un tRNA que contiene
La mayor parte de las proteínas plasmáticas se sintetizan tres bases que corresponden a las tres bases en el mRNA.
en el hígado y son secretadas por el hepatocito hacia la cir El tRNA lleva su aminoácido particular al ribosoma y se
culación. Las inmunoglobulinas son excepciones que son une al mRNA de acuerdo con el codón correspondiente.
sintetizadas en células plasmáticas. De esta manera, los aminoácidos se alinean en secuencia.
Los aminoácidos de una cadena polipeptídica son colo Como cada nuevo tRNA aporta el siguiente aminoácido,
cados en una secuencia determinada por una secuencia el aminoácido precedente se transfiere al grupo amino del
correspondiente de bases (guanina, citosina, adenina y nuevo aminoácido, y las enzimas localizadas en los riboso
timina) en el DNA que constituye el gen apropiado. El mas forman un enlace peptídico. El tRNA se libera hacia el
DNA de doble hebra se desdobla en el núcleo, y una hebra citoplasma, donde puede tomar otro aminoácido, y el ciclo
se usa como plantilla para la formación de una hebra com se repite. Cuando se llega al codón terminal, se separa la
plementaria de RNA mensajero (mRNA). El mRNA, que cadena peptídica y se disocian el ribosoma y el mRNA.
ahora lleva el código genético del DNA, se mueve al cito En la figura 8-9 se ilustra la síntesis de proteínas. Por lo
plasma, donde se une a los ribosomas. Una secuencia de general, las proteínas intracelulares son sintetizadas en
tres bases (codón) en el mRNA se requiere para especificar ribosomas libres, mientras que las proteínas que produce
el aminoácido que se transcribirá. El código en el mRNA el hígado para secreción se elaboran en ribosomas unidos
también contiene codones de inicio y terminación para la al retículo endoplásmico rugoso. La síntesis de proteínas
cadena peptídica. ocurre a la misma tasa de casi 2 a 6 enlaces peptídicos por
T rifosfatos
de nucleósido
RNA mensajero
Núcleo
Citoplasma
RNA de transferencia
X que lleva aminoácido
i if t ATP
Aminoácidos <5
Ribosoma
RNA de
transferencia
Péptido completo
192 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
segundo. La síntesis se controla en dos pasos: selección de La albúmina es un ejemplo de una pro teína globular. Las
genes para transcripción a mRNA y selección de mRNA proteínas fibrosas son más alargadas y simétricas y tienen
para traducción a proteínas. Ciertas hormonas tienen que mayor viscosidad. El colágeno y la troponina son ejemplos
ver en el control de la síntesis de proteínas. La tiroxina, de proteínas fibrosas.
hormona del crecimiento, insulina y testosterona promue
ven la síntesis, mientras que el glucagon y el cortisol tie Proteínas conjugadas
nen un efecto catabólico. Las proteínas conjugadas comprenden una proteína (apo-
Las proteínas que se extraen después de la síntesis al proteína) y una mitad no pro teína (grupo prosético). El
parecer tienen una secuencia corta de aminoácidos, una grupo prostético puede ser un lípido, carbohidrato, porfiri-
pieza secretoria que atrae la proteína al aparato de Golgi nas, metales, etcétera. Estos grupos imparten ciertas carac
para secreción posterior por exocitosis. La pieza secretoria terísticas a las proteínas. La mayor parte de los nombres
se elimina durante el proceso de secreción. Así, las proteí asignados a estas proteínas conjugadas son descriptivos por
nas secretadas existen por lo regular como proteínas pre sí mismos. Las metaloproteínas tiene un ion metálico unido
cursoras dentro de las células de las cuales surgen. a la proteína, ya sea de manera directa, como en la ferriti-
na (que contiene hierro) y la ceruloplasmina (que contiene
Catabolism o y balance de nitrógeno cobre), o como metales complejos (metal más otro grupo
protético), como la hemoglobina y las flavoproteínas. El
La mayor parte de las proteínas del cuerpo se sintetizan metal (hierro) en la hemoglobina se une primero a la proto-
de manera repetida y constante, y luego se degradan. Se porfirina, que luego se une a las cadenas de globina; en la
ha demostrado que en un amplio intervalo de tasas de sín flavoproteína, el metal se une primero a FMN o FAD.
tesis, el catabolismo y la síntesis de proteínas son iguales. Cuando los lípidos como el colesterol y el triglicérido
Normalmente, este recambio totaliza casi 125 a 220 g de están enlazados con proteínas, las moléculas se llaman
proteína todos los días. Sin embargo, la tasa de recambio de lipoproteínas. Cuando los carbohidratos están unidos a
pro teína varía mucho para cada una. Por ejemplo, las pro las proteínas, se pueden usar varios términos para descri
teínas plasmáticas y la mayor parte de las proteínas intrace- bir los resultados. Por lo general, las moléculas con 10 a
lulares se degradan con rapidez, con vidas medias de horas 40% de carbohidrato se llaman glucoproteinas.1 Ejemplos
o días; algunas de las proteínas estructurales, como el colá de glucoproteinas son la haptoglobina y la oq-antitripsina.
geno, son estables desde el punto de vista metabólico y tie Cuando el porcentaje de carbohidrato enlazado a la pro
nen vidas medias de años. La desintegración de proteína teína es mayor, se acostumbra llamar a las proteínas muco-
ocurre en el tubo digestivo, riñones y, en particular, en el proteínas o proteoglucanos cuando están presentes también
hígado. Durante el catabolismo, las proteínas se hidrolizan heparán-sulfato, queratán-sulfato o condroitinsulfato. Un
a sus constituyentes aminoácidos. Los aminoácidos son ejemplo de una mucoproteína es la mucina, un compuesto
desaminados, lo que produce amoniaco y cetoacidosis. Los que lubrica recubrimientos de órganos. Las nucleoproteí-
hepatocitos convierten el amoniaco en urea que se excre nas son las proteínas que se combinan con ácidos nuclei
ta en la orina. Los cetoácidos son oxidados por medio del cos (DNA o RNA) (p. ej., cromatina).
ciclo del ácido cítrico y son convertidos a glucosa o grasa.
De ordinario, existe un balance entre el anabolismo Función general de las proteínas
(síntesis) y el catabolismo de proteínas. En términos nutri-
cionales, esto se llama balance de nitrógeno. Cuando el cata La amplia variedad de moléculas que constituyen las pro
bolismo de proteínas excede al anabolismo, el nitrógeno teínas pueden funcionar de forma general o, como molé
excretado excede al ingerido. Éste es un balance de nitróge culas individuales, pueden tener alguna función única.
no “negativo”, y ocurre en condiciones en las que hay des Las proteínas plasmáticas y las tisulares comparten el
trucción tisular excesiva, como quemaduras, enfermedades mismo grupo de aminoácidos, por tanto, las alteraciones
consuntivas, fiebres altas continuas o inanición. Lo contra en un grupo finalmente afectan al otro. Esto es porque
rio, balance de nitrógeno “positivo”, se observa cuando el las proteínas plasmáticas son importantes en la nutrición
anabolismo es mayor que el catabolismo. Durante el creci tisular; también pueden ser hidrolizadas a aminoácidos,
miento, embarazo y procesos de reparación se encuentra un que se emplean para la producción de energía por medio
balance positivo. del ciclo del ácido cítrico.
Otra función general de las proteínas plasmáticas es la
Clasificación distribución de agua entre los compartimientos del cuer
po. La ley de Starling atribuye una fuerza osmótica de
Las proteínas por lo general se clasifican en dos grupos prin coloide a las proteínas plasmáticas, que, debido a su tama
cipales con base en la composición: simples y conjugadas. ño, no pueden cruzar las membranas capilares. Esta fuerza
osmótica origina la absorción de agua del tejido al extre
P roteínas sim ples mo venoso de los capilares. Cuando la concentración de
Las proteínas sim ples contienen cadenas peptídicas que en proteínas plasmáticas se reduce de manera significativa, la
la hidrólisis producen sólo aminoácidos. La forma de las disminución concom itante en la presión osmótica (oncó-
proteínas simples puede ser globular o fibrosa. Las proteí tica) coloidal del plasma da como resultado niveles incre
nas globulares son relativamente simétricas, con cadenas mentados de líquido intersticial y edema. Esto se ve con
polipeptídicas en espiral y plegadas en forma compacta. frecuencia en la enfermedad renal cuando la proteinuria
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 193
origina una disminución de la concentración de proteína C U A D R O 8-3. FUN CIO N ES D E LA S PRO TEÍN AS
plasmática y ocurre hinchazón de la cara, manos y pies.
Nutrición del tejido
La naturaleza anfotérica de las proteínas provee el meca
nismo para su participación como disoluciones amortigua M antenim iento de la distribución de agua entre células
doras dentro del plasma y tejido intersticial. Los grupos R y tejido, compartimientos intersticiales y el sistema
ionizables pueden enlazar o liberar iones hidrógeno en vascular del cuerpo
exceso según sea necesario. Participación como disoluciones amortiguadoras para
Muchas proteínas plasmáticas funcionan como trans m antener el pH
portadores específicos de sustancias metabólicas. Como
ejemplos están la globulina de enlace a tiroxina, que lleva Transporte de sustancias metabólicas
tiroxina; haptoglobina, que enlaza hemoglobina libre, y Parte del sistema de defensas (anticuerpos)
albúmina, que transporta ácidos grasos libres, bilirrubina Hormonas y receptores
no conjugada, calcio, sulfamidas y muchos otros compues
tos endógenos y exógenos. Además de transportar molécu Estructura del tejido conectivo
las al lugar donde se pueden usar, las proteínas, a través del Biocataiizadores (enzimas)
proceso de enlace, sirven para mantener la sustancia enla
Participación en la hemostasis y coagulación de
zada en un estado soluble, proveer un sitio de almacenaje
la sangre
para la sustancia en exceso (transcobalamina II) y evitar la
pérdida de compuestos de masa molecular pequeña por el
riñón (es decir, transferrina para conservar hierro).
prealbúmina se pueden ver en el cuadro 8-2. Rara vez se
Varias proteínas son glucoproteínas. Una función prin
observa como una banda distinta en los patrones electrofo-
cipal de las glucoproteínas es distinguir cuáles células son
réticos rutinarios del acetato de celulosa del suero, aunque
originales y cuáles son extrañas para el cuerpo. Éstas son
puede ser exhibida mediante electroforesis de alta resolu
evidentes en particular como antígenos de histocompatibiii-
ción (EAR) o inmunoelectroforesis. Es rica en triptófano y
dad y grupos sanguíneos eritrocíticos. Los antígenos pueden
contiene 0.5% de carbohidrato. La prealbúmina combina
estimular la síntesis de anticuerpos, que también son proteí
da con tiroxina y triyodotironina sirve como mecanismo
nas. Los anticuerpos y componentes del sistema de comple
de transporte para las hormonas tiroideas. La prealbúmina
mento ayudan a proteger al cuerpo contra infección.
también se une con la proteína de enlace a retinol para
Muchas proteínas celulares actúan como receptores
formar un complejo que transporta retinol (vitamina A).
para hormonas. El receptor se une con su hormona espe
La prealbúmina disminuye en daño hepático, respuesta
cífica y permite que el mensaje hormonal sea transmitido
inflamatoria de fase aguda y necrosis tisular. Una concen
a la célula. Además, ciertas hormonas (como la del creci
tración baja de prealbúmina también es un marcador sen
miento y la adrenocorticotrópica [ACTH]) son por sí mis
sible de estado nutricional proteínico deficiente. Cuando
mas proteínas.
la ingestión de calorías y proteínas en la dieta es deficiente,
Las proteínas también desempeñan una función estructu
la síntesis hepática de proteínas se reduce y se increm en
ral. El colágeno es la proteína más abundante en los mamífe
ta el catabolismo. Esto da como resultado una disminu
ros, y constituye un cuarto del peso corporal total. El colágeno
ción en la concentración de proteínas que se originan en
es el principal elemento fibroso de la piel, huesos, tendones,
el hígado, incluso prealbúmina, albúmina y globulinas (3
cartílago, vasos sanguíneos y dientes. La elastina y los proteo-
como transferrina y complemento C3. La prealbúmina,
glucanos son otras dos proteínas de tejido conectivo.
debido a su corta vida de alrededor de dos días, disminuirá
Otra propiedad biológica importante de algunas pro
con más rapidez que las otras proteínas. La prealbúmina
teínas (enzimas) es su capacidad para catalizar reacciones
se incrementa en pacientes que reciben esteroides, en el
bioquímicas. Otras proteínas (factores de coagulación)
alcoholismo y en la insuficiencia renal crónica.
ayudan en el mantenimiento de la hemostasis. La diversi
dad de funciones atribuidas a varias proteínas se resume
A lbúm in a
en el cuadro 8-3.
La albúm ina es la proteína presente en concentración más
alta en el suero (cuadro 8-2). Se sintetiza en el hígado. El
Proteínas plasm áticas
primer método para su determinación requería precipitar
Aunque las proteínas en los compartimientos de líqui las globulinas con sulfato de sodio, dejando la albúmi
do desempeñan una función fisiológica importante, las na en la disolución. Después, la albúmina se determinó
proteínas plasmáticas son las que se analizan con más mediante el método de Kjeldahl y, más tarde, con forma
frecuencia. Se ha identificado a más de 500 proteínas plas ción de color de biuret. El método más común en la actua
máticas. Las propiedades de algunas proteínas plasmáticas lidad conlleva el enlace de colorante y el cambio de color
seleccionadas se analizan en la siguiente sección. cuando un colorante se une mediante albúmina. Cuando
se necesita más información acerca de las proteínas, se
P rea lbú m in a (transtirretina) obtiene un patrón electroforético, y la albúmina se calcula
La prealbúmina recibe ese nombre porque migra delan como un porcentaje de la proteína total (por lo regular,
te de la albúmina en la electroforesis usual de proteínas alrededor de 60% ). En el nacimiento, el valor de referencia
séricas o plasmáticas. Las características moleculares de la para la albúmina sérica promedia 39 g/L. La concentración
194 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cae a 28 .4 g/L a casi 9 meses, y luego comienza a aumentar • Pérdida en la orina en la enfermedad renal. La albúmina
de manera lenta hasta que se alcanzan los valores de la es secretada normalmente en cantidades muy peque
edad adulta de 35 a 55 g/L.12 La concentración de albúmi ñas. Esta excreción se incrementa cuando el glomérulo
na sérica después de 60 años promedia 38.3 g/L.13 ya no funciona para restringir el paso de proteínas des
La albúmina tiene dos funciones bien conocidas. Una de la sangre.
es la contribución que hace a la presión osmótica de coloi
Las anormalidades en la albúmina sérica son exhibidas
de del líquido intravascular. Como resultado de su alta
también por la ausencia de albúmina (analbum inem ia) o la
concentración, se le debe casi 80% de esta presión, que
presencia de albúmina que tiene características molecula
m antiene el líquido apropiado en el tejido. La otra función
res inusuales — esta anormalidad se llama bisalbum inem ia
principal es su propensión a unirse con varias sustancias
y se demuestra por la presencia de dos bandas de albúmi
en la sangre. Por ejemplo, la albúmina se une con la bili
na en vez de la banda única vista mediante electroforesis.
rrubina, ácido salicílico, ácidos grasos, iones de calcio y
La analbuminemia es una anormalidad de origen genético
magnesio, cortisol, y algunos fármacos. Esta característica
que resulta de un rasgo recesivo autosómico. Estas condi
es exhibida también con varios colorantes, lo que provee
ciones son raras.
un método para la cuantificación de albúmina.
El incremento de las concentraciones de albúmina
A continuación se mencionan algunas circunstancias
sérica se observa en la deshidratación. Este incremento es
que podrían causar concentraciones bajas de albúmina
relativo, porque la albúmina está contenida en un volu
sérica:
men reducido de suero. Administrar líquidos para tratar la
• Una fuente inadecuada de aminoácidos, lo cual se deshidratación disminuirá las concentraciones de albúmi
observa en la desnutrición y las enfermedades consun na sérica de nuevo al nivel normal.
tivas musculares.
• Hepatopatía, que da como resultado incapacidad de los G lobulinas
hepatocitos para sintetizar albúmina. El incremento en El grupo globulina de proteínas consta de las fracciones oq,
las globulinas que ocurre en la cirrosis temprana, sin a 2, ¡3 y y. Cada fracción consta de una cantidad diferente
embargo, equilibrará la pérdida de albúmina para dar de proteínas con funciones distintas. En las subsecciones
una concentración de proteína total dentro de límites siguientes se describen ejemplos seleccionados de las glo
aceptables. La disminución de albúmina sérica es insig bulinas.
nificante en hepatitis viral. A ntitripsina cq. La an ti tripsina cq es un reactante
• Pérdida gastrointestinal cuando el líquido intersticial de fase aguda. Su función principal es neutralizar enzi
se filtra en la inflamación y enfermedad de la mucosa mas parecidas a la tripsina (es decir, elastasa) que pue
intestinal. den causar daño hidrolítico a la proteína estructural.
ES T U D IO D E C A S O 8-2
La antitripsina oq es un componente principal (casi 90% ) de detección para condiciones fetales en las que hay un
de la fracción de proteínas séricas que migran en la elec mayor paso de proteínas fetales hacia el líquido amniótico.
troforesis inmediatamente después de la albúmina. Las Las condiciones relacionadas con una concentración alta
características moleculares se ilustran en el cuadro 8 - 2 . de AFP incluyen espina bífida y defectos del tubo neu-
Una deficiencia de antitripsina cq se relaciona con ral, atresia del tubo gastrointestinal y sufrimiento fetal en
enfermedad pulmonar enfisematosa, degenerativa, grave. general. Su uso para determinar defectos del tubo neural
La enfermedad pulmonar se atribuye a la actividad proteo- antes de término es una razón importante para su examen.
lítica descontrolada de proteasas de leucocitos en el pul La fetoproteína cq se incrementa también en ataxia-telan-
món durante períodos de inflamación. La cirrosis hepática giectasia, tirosinosis y enfermedad hemolítica del recién
juvenil es también una enfermedad correlativa en la defi nacido. Es interesante que la AFP del suero materno se
ciencia de antitripsina cq. La proteína se sintetiza pero no incremente también en presencia de gemelos. Las concen
se libera del hepatocito. traciones bajas de AFP materna indican un mayor riesgo
Varios fenotipos de deficiencia de antitripsina oq han de síndrome de Down y trisomía 18.
sido identificados. El fenotipo más común es MM (alelo El tiempo normal para detección está entre 15 y 20 sema
PiM) y se relaciona con actividad de antitripsina normal. nas de edad gestacional. La AFP materna se incrementa poco
Otros alelos son Pis, Piz, PiF y P r (nulo). El individuo a poco durante este período; por tanto, la interpretación
con fenotipo homocigoto ZZ está en grave riesgo de cán requiere la fecha exacta del embarazo. Las concentraciones
cer hepático y enfermedad pulmonar por deficiencia de de AFP se ven afectadas también por el peso de la madre,
antitripsina cq mientras que los que tienen el fenotipo SZ lo cual refleja el volumen sanguíneo (relación inversa), la
muestran sólo 35% de actividad normal de antitripsina oq. raza ( 10% mayor en afroestadounidenses) y la diabetes
Por lo general, los individuos con el fenotipo MZ o MS (valor reducido); por tanto, los resultados de prueba deben
no se ven afectados, pero deben ser asesorados respecto ser ajustados para estas variables. Se ha encontrado que
a tener descendencia que pudiera ser ZZ o Z ' y están en expresar los valores de AFP en múltiplos de la media (MM)
peligro. El alelo Piz se presenta en 1 de 1 5 0 0 caucásicos. origina una buena correlación con el riesgo del infante. El
Factores distintos a la antitripsina oq también tienen que MM se calcula al dividir el valor AFP del paciente entre el
ver en la enfermedad porque algunas personas con feno valor de referencia promedio para esa edad gestacional. En
tipos anormales y bajas concentraciones de proteínas no la mayor parte de los programas de detección se emplea un
desarrollan enfermedad explícita. Las concentraciones MM de 2.0 como límite superior y MM de 0.5 como límite
incrementadas de antitripsina oq se observen en reaccio inferior para la AFP del suero materno.
nes inflamatorias, embarazo y uso de anticonceptivos. Las concentraciones séricas de AFP se pueden usar tam
El descubrimiento de concentraciones anormales de bién como marcador tumoral. Concentraciones altas de AFP
antitripsina a , se hace en la mayor parte de los casos por se encuentran en muchos casos de carcinoma hepatocelular
la falta de una banda de globulina cq en electroforesis de (alrededor de 80% ) y ciertos tumores gonadales en adultos
proteínas. Este hallazgo va seguido de uno de los méto (véase el capítulo 30, Marcadores tumor ales en circulación).
dos cuantitativos. Un método utilizado con amplitud es Glucoproteína ácida cq (orosomucoide). La glucopro-
la inmunodifusión radial. También están disponibles los teína ácida <q comprende cinco unidades de carbohidra
ensayos inmunonefelométricos mediante instrumentación to unidas a una cadena polipeptídica. Debido a su bajo pl
automatizada. La determinación de fenotipo se puede lle (2 .7 ), tiene carga negativa incluso en disoluciones ácidas,
var a cabo por inmunofijación. hecho que originó su nombre. En el cuadro 8-2 se ven otras
Fetoproteína cq. La fetoproteína cq (AFP) se sintetiza al características moleculares. Las secuencias de haptoglobi-
inicio en el saco vitelino fetal y luego en las células paren- na, inmunoglobulinas y glucoproteína ácida oq muestran
quimatosas del hígado. En 1956, se descubrió por primera homología considerable, lo cual da lugar a especular que
vez que en suero fetal tiene una movilidad electroforética estas proteínas comparten un precursor en el pasado evo
entre la de la albúmina y la de la globulina cq. Tiene su lutivo. La glucoproteína ácida oq participa en la formación
máximo en el feto a las casi 13 semanas de gestación (3 mg/ de ciertas membranas y fibras en relación con colágeno, y
mi) y retrocede a las 34 semanas de ésta .14 En el nacimien puede inactivar hormonas básicas como la progesterona.
to, aminora con rapidez a concentraciones de adulto, que Los métodos analíticos más comunes para la determi
normalmente son muy bajas (cuadro 8-2). Los métodos de nación de orosomucoide son la inmunodifusión y la nefe
uso común para determinaciones de AFP son el radioin- lometría. La inmunofijación se ha empleado para estudiar
munoensayo e inmunoensayo marcado con enzima. variantes hereditarias.
La función fisiológica de la AFP no está bien estable La concentración incrementada de esta proteína es la
cida. Se ha propuesto que la proteína protege al feto de causa principal de una mayor concentración de glucopro
un ataque inmunolítico por su madre, modula el creci teína en el suero durante la inflamación. También se incre
miento celular, transporta compuestos como esteroides, menta en cáncer, neumonía, artritis reumatoide y otras
y se requiere para el desarrollo funcional del sistema condiciones relacionadas con la proliferación de células.
reproductor femenino .13 La AFP es detectable en la sangre Antiquimotripsina cq. La antiquimotripsina cq (oq-
materna hasta el mes 7 u 8 de embarazo porque se trans ACT) es una proteinasa de serina con catepsina G, elastasa
mite a través de la placenta. Por tanto, la medición de la pancreática, quimasa de mastocitos y quimotripsina como
concentración de AFP en el suero materno es una prueba enzimas blanco .16 La oq-ACT lleva cuatro cadenas laterales
196 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
de oligosacáridos. Migra entre las zonas cq y oq en la elec empleadas para evaluar enfermedades reumáticas. Se obser
troforesis de alta resolución con proteínas séricas. En la va aumento de la concentración en condiciones como
inflamación se observan concentraciones altas, y parece quemaduras y síndrome nefrótico cuando se han perdido
ser que el complejo formado entre la oq-ACT plasmática y grandes cantidades de líquido y proteínas de bajo peso
sus enzimas blanco desempeña un papel importante en la molecular. La determinación de una concentración reducida
señalización de la síntesis de proteínas de la fase aguda en de haptoglobina libre (o capacidad de enlace de haptoglo
respuesta a lesión. La deficiencia hereditaria de cq-ACT se bina) se ha empleado para evaluar el grado de hemolisis
relaciona con asma y hepatopatía. intravascular que ha ocurrido en reacciones de transfusión
Inhibidor de inter-a-tripsina. El inhibidor de inter-a-trip- o enfermedad hemolítica del recién nacido. La rotura mecá
sina (ITI) comprende por lo menos tres subunidades poli- nica de los glóbulos rojos durante el traumatismo atlético
peptídicas distintas: dos cadenas pesadas designadas Hx y H2 podría dar como resultado una disminución temporal de las
y una cadena ligera designada L o bikunín. A la cadena ligera concentraciones de haptoglobina.
se debe la inhibición de las proteasas tripsina, plasmina y qui- Se tiene conocimiento de que el fenotipo de haptoglobina
motripsina.17 En la electroforesis sérica de alta resolución, el es un factor de riesgo independiente para enfermedad car
ITI migra en la zona entre las fracciones oq y oq. El aumento diovascular (ECV) en individuos con diabetes mellitus tipo
en la concentración se ve en trastornos inflamatorios. 2. El fenotipo 2-2 de haptoglobina se relaciona con un riesgo
Globulina Ge (componente específico de grupo; pro cinco veces mayor en comparación con el fenotipo 1-1. El
teína de enlace a vitamina D). La globulina Ge es otra fenotipo 2-1 de haptoglobina representa un riesgo interme
proteína que migra en la interzona oq y a r Esta proteí dio en el desarrollo de ECV en pacientes con diabetes.18
na exhibe una alta afinidad de enlace hacia compuestos Ceruloplasmina. La ceruloplasmina es una glucopro
de vitamina D y actina, el constituyente principal de los teína cq, con contenido de cobre, que tiene actividades
filamentos delgados del músculo. Debido al polimorfis enzimáticas (es decir, oxidasa de cobre, histaminasa y oxi
mo genético, existen varios fenotipos de globulina Ge. El dasa ferrosa). Se sintetiza en el hígado, donde seis a ocho
aumento de las concentraciones de globulina Ge se obser átomos de cobre, la mitad como iones cuprosos (Cu+) y la
van en el tercer trimestre de embarazo y en pacientes que otra mitad como iones cúpricos (Cu2+) están unidos a una
toman anticonceptivos orales de estrógeno. La hepatopa apoceruloplasmina. Noventa por ciento o más del cobre
tía grave y los síndromes con pérdida de proteínas se rela sérico total se encuentra en la ceruloplasmina. Las carac
cionan con concentraciones bajas. terísticas moleculares se muestran en el cuadro 8 - 2 .
Haptoglobina. La haptoglobina, una glucoproteína a 2, El primer método analítico de determinación de ceru
se sintetiza en los hepatocitos y, en menor grado, en célu loplasmina se basó en su actividad de oxidasa de cobre. En
las del sistema reticuloendotelial. La haptoglobina com la mayor parte de los ensayos actuales se emplean méto
prende dos clases de cadenas polipeptídicas: dos cadenas dos inmunoquímicos, como la inmunodifusión radial y la
a y una p. Hay tres cadenas a posibles y sólo una forma nefelometría.
p. En la electroforesis en gel de almidón, la haptoglobina Las concentraciones bajas de ceruloplasmina en el
exhibe tres tipos de patrones, lo que ilustra el polimorfis nacimiento aumentan de forma gradual hasta las concen
mo en las cadenas a. La haptoglobina homocigótica 1-1 da traciones de adulto y continúan aumentando de manera
1 banda. Las cadenas peptídicas forman polímeros entre lenta con la edad. Las mujeres adultas tienen concentra
sí y con las cadenas de haptoglobina 1 para proveer los ciones más altas que los varones, y el embarazo, procesos
otros dos patrones electroforéticos, que han sido designa inflamatorios, tumores, estrógeno oral y los anticoncepti
dos como fenotipos Hp 2-1 y Hp 2-2. En el cuadro 8-2 se vos causan una concentración sérica incrementada.
ilustran otras características. Ciertas enfermedades o trastornos se relacionan con
La haptoglobina se incrementa desde una concentra concentraciones séricas bajas. En la enfermedad de W il-
ción media de 0.02 g/L en el nacimiento hasta concentra son (degeneración hepatolenticular), una enfermedad
ciones de adulto dentro del primer año de vida. Conforme hereditaria recesiva autosómica, las concentraciones sue
se llega a la vejez, las concentraciones de haptoglobina len ser bajas (0.1 g/L). Disminuye el cobre total sérico,
aumentan, con un incremento marcado visto en los varo pero se eleva la fracción reactiva directa y se incrementa la
nes. La inmunodifusión radial y los métodos inmunone- excreción urinaria de cobre. El cobre se deposita en la piel,
felométricos han sido empleados para la determinación hígado y cerebro, y produce cirrosis hepática y daño neu-
cuantitativa de haptoglobina. rológico. El cobre también se deposita en la córnea, pro
La función de la haptoglobina es enlazar hemoglobi duciendo los anillos de Kayser-Fleischer característicos.
na libre mediante su cadena a . La hemoglobina anormal, La concentración baja de ceruloplasmina se observa tam
como la de Bart y la hemoglobina H, no tiene cadenas a bién en la desnutrición; malabsorción; hepatopatía grave;
y no se puede enlazar. Las células reticuloendoteliales eli síndrome nefrótico, y síndrome de Menkes (enfermedad
minan de la circulación al complejo haptoglobina-hemo- del pelo ensortijado), en el que la absorción reducida de
globina pocos minutos después de su formación. Así, la cobre origina una disminución de ceruloplasmina.
haptoglobina evita la pérdida de hemoglobina y su consti Macroglobulina cq. La macrogobulina oq, una pro teí
tuyente hierro en la orina. na dimérica, grande (cuadro 8- 2), es sintetizada por los
La concentración de haptoglobina sérica se incremen hepatocitos. Debido a que su movimiento está restringido
ta en condiciones inflamatorias. Es una de las proteínas como resultado de su tamaño, se encuentra sobre todo en
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 197
los espacios intravasculares. Sin embargo, concentraciones ferrina, una proteína de fase aguda negativa, disminuye
mucho más bajas de macroglobulina cq se pueden encon también en la inflamación. Una deficiencia de transferrina
trar en otros líquidos corporales, como el LCR. En el enla plasmática podría dar como resultado la acumulación de
ce con proteasas inhibidoras, es eliminada por los tejidos hierro en la apoferritina o en histiocitos, o bien, podría pre
reticuloendoteliales. Los métodos analíticos que han sido cipitar en el tejido como hemosiderina. Se ha demostrado
empleados para el ensayo satisfactorio de esta proteína son que pacientes con deficiencias hereditarias de transferrina
inmunodifusión radial e inmunonefelometría. tienen anemia hipocrómica importante. Un incremento de
Esta proteína alcanza una concentración sérica máxima hierro enlazado a transferrina se encuentra en un trastorno
a la edad de 2 a 4 años y luego disminuye hasta cerca de un hereditario del metabolismo del hierro, hemocromatosis, en
tercio de esa concentración cuando el individuo tiene alre el que el hierro en exceso se deposita en el tejido, en parti
dedor de 45 años de edad. Después, se observa un incre cular en el hígado y el páncreas. Este trastorno se relaciona
mento moderado. Este cambio con la edad es más notable con la piel bronceada, cirrosis, diabetes mellitus y concen
en varones que en mujeres .19 Hay una diferencia distinta traciones bajas de transferrina plasmática.
en los valores de referencia para varones y mujeres, m uje Hemopexina. Las células parenquimatosas del hígado
res adultas que tienen valores más altos que los varones. sintetizan hemopexina, que en la electroforesis migra en
La macroglobulina a 2 inhibe proteasas como tripsina, la región de la globulina (3. En el cuadro 8-2 se muestran
pepsina y plasmina. También contribuye con más de un otras características. La hemopexina se puede determinar
cuarto de la inhibición de trombina que por lo regular está mediante inmunodifusión radial. La función de la hemo
presente en la sangre. Poco se conoce de su correlación pexina es eliminar el hem circulante. Cuando el hem libre
con enfermedad o trastornos, excepto en el caso de enfer (ferroprotoporfirina IX) se forma durante la rotura de
medad renal. hemoglobina, mioglobina o catalasa, se une con hemo
En la nefrosis, las concentraciones de macroglobulina pexina en una relación 1:1. El complejo hem-hemopexina
sérica a 2 podrían incrementarse tanto como 10 veces por es llevado al hígado, donde se destruye el complejo. La
que su gran tamaño ayuda en su retención. La proteína hemopexina también remueve ferrihem y porfirinas.
se incrementa también en la diabetes y la hepatopatía. El La concentración de hemopexina es muy baja en el
empleo de medicamentos anticonceptivos y el embarazo nacimiento pero alcanza valores de adulto dentro del pri
incrementan las concentraciones séricas en 20%. mer año de vida. Las embarazadas tienen concentraciones
Transferrina (siderofilina). La transferrina, una gluco- mayores de hemopexina plasmática. Las concentraciones
proteína, se sintetiza sobre todo en el hígado. Dos molé incrementadas se encuentran también en diabetes mellitus,
culas de ion férrico pueden enlazar a cada molécula de distrofia muscular tipo Duchenne y algunas malignidades,
transferrina. Normalmente, cerca de 33% de los sitios en particular melanomas. En los trastornos hemolíticos,
de enlace de hierro en la transferrina están ocupados. La las concentraciones séricas de hemopexina disminuyen.
transferrina es el componente principal de la fracción de La administración de difenilhidantoína también causa
globulina |3 y aparece como una banda distinta en la elec concentraciones reducidas.
troforesis de alta resolución con proteínas séricas. La varia Lipoproteínas. Las lipoproteínas son complejos de pro
ción genética de la transferrina se ha demostrado mediante teínas y lípidos cuya función es transportar colesterol, tri-
electroforesis en gel de poliacrilamida. En el cuadro 8-2 se glicéridos y fosfolípidos en la sangre. Las lipoproteínas se
dan otras características de la transferrina. subclasifican de acuerdo con la apoproteína y el contenido
Los métodos analíticos empleados para la cuantifica- específico de lípido. En la electroforesis de alta resolución
ción de transferrina son imunodifusión e inmunonefelo con proteínas séricas, las lipoproteínas de alta densidad
metría. Se considera que ambos dan resultados precisos (HDL) migran entre la zona de la albúmina y la globulina
y exactos. c q ; las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) migran
Las funciones principales de la transferrina son el trans al comienzo de la fracción de globulina (3 (pre-(3), y las
porte de hierro y la prevención de pérdida de éste por el lipoproteínas de baja densidad (LDL) aparecen como una
riñón. Su unión con el hierro evita que éste se deposite en banda separada en la región de la globulina |3. Para una
el tejido durante incrementos temporales de hierro absor explicación más detallada de la estructura y métodos de
bido o libre. La transferrina transporta hierro a sus sitios análisis, refiérase el capítulo 12, Lípidos y lipoproteínas.
de almacenaje, donde se incorpora a la apoferritina, otra M icroglobulina ¡3r La microglobulina (32 (B2M ) es el
proteína, para formar ferritina. La transferritina también componente de cadena ligera del complejo principal de
lleva hierro a las células, como la médula ósea, que sinteti histocompatibilidad (CPH). Esta proteína se encuentra en
za hemoglobina y otros compuestos que contienen hierro. la superficie de la mayor parte de las células nucleadas
La forma más común de anemia es la que se presenta por y está presente en concentraciones altas en los linfocitos.
deficiencia de hierro, una anemia hipocrómica, microcítica. Debido a su tamaño pequeño (PM, 1 1 8 0 0 ), la B2M se fil
En este tipo de anemia, la concentración de transferrina en tra por el glomérulo renal pero la mayor parte se absorbe y
el suero es normal o incrementada. Una concentración redu cataboliza en los túbulos proximales. Las concentraciones
cida de transferrina suele reflejar una disminución global en séricas altas son el resultado del aclaramiento deficiente
la síntesis de proteína, como se observa en la hepatopatía o en el riñón o la sobreproducción de la proteína que ocurre
la desnutrición, o bien se podría observar en trastornos con en diversas enfermedades inflamatorias, como artritis reu-
pérdida de proteína como el síndrome nefrótico. La trans matoide y lupus sistémico eritematoso. En pacientes con
198 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
virus de inmunodeficiencia humana, una concentración proceso inflamatorio. Las concentraciones de fibrinógeno
alta de B2M en ausencia de insuficiencia renal indica una también aumentan con el embarazo y el uso de píldoras
tasa grande de recambio de linfocitos, lo que hace pensar para el control de la natalidad. Por lo general, los valores
que el virus elimina a los linfocitos. La B2M puede ser vis reducidos reflejan coagulación excesiva, durante la cual se
ta a veces en la EAR pero, debido a su concentración baja, consume el fibrinógeno.
suele medirse mediante inmunoensayo. Proteína C reactiva. La proteína C reactiva (PCR) se
Complemento. Complemento es un término colectivo sintetiza en el hígado y aparece en la sangre de pacientes
para varias proteínas que participan en la reacción inmune con diversas enfermedades inflamatorias. Otras caracterís
y sirve como un enlace para la respuesta inflamatoria. Las ticas se encuentran en el cuadro 8-2. La PCR recibió este
características moleculares de componentes complemento nombre porque precipita con la sustancia C, un polisacá-
seleccionados se listan en el cuadro 8-2. Estas proteínas cir rido de neumococos. Sin embargo, se encontró que la PCR
culan en la sangre como precursores no funcionales. En la aparece en forma abrupta siempre que hay necrosis tisular,
vía clásica, la activación de estas proteínas comienza cuan ya sea que el daño se origine de una infección neumocó-
do el primer factor complemento, C lq , se une con el com cica o alguna otra fuente. Esto condujo al descubrimiento
plejo antígeno-anticuerpo. El enlace ocurre en la parte Fe, o de que la PCR reconoce y se une con grupos moleculares
constante, de la molécula de IgG o IgM. Cada proteína com hallados en una amplia variedad de bacterias y hongos. La
plemento (C2-C9) es activada después en forma secuencial PCR hallada en las bacterias promueve el enlace de com
y se puede unir con la membrana de la célula a la que está plemento, lo que facilita su captación mediante fagocitos.
enlazado el complejo antígeno-anticuerpo. El resultado Este proceso de recubrimiento de proteína para increm en
final es la lisis de la célula. Además, el complemento es tar la fagocitosis se conoce como opsonización.
capaz de acudir a otros sistemas efectores humorales y celu La PCR se mide por lo general mediante métodos inmu-
lares en el proceso de inflamación. Existe una vía alterna (la nológicos, incluso nefelometría e inmunoensayo enzimáti-
vía de la properdina) para la activación del complemento en co (E1A). Los métodos tradicionales tienen una sensibilidad
la cual los primeros componentes son desviados y el proce de alrededor de 3 a 5 mg/L. Los métodos de PCR con base
so comienza con C3. Diferentes sustancias activan esta vía en anticuerpo monoclonal desarrollados en fechas recien
(no requiere la presencia de un anticuerpo), sin embargo, el tes pueden detectar concentraciones de CRP menores a 1.0
ataque lítico en las membranas es el mismo (secuencia C5- mg/L y se denominan “PCR de alta sensibilidad” (PCRas).
C9). Los métodos analíticos han incluido una medición del La PCR es una de las primeras proteínas de fase agu
título del complemento al usar su actividad en un sistema da que aumenta en respuesta a enfermedad inflamatoria.
hemolítico y mediante métodos inmunoquímicos como la Aumenta de forma significativa en la fiebre reumática,
imunodifusión radial y la nefelometría. infecciones bacterianas, infartos de miocardio, artritis
El complemento aumenta en estados inflamatorios y reumatoide, carcinomatosis, gota e infecciones virales. La
disminuye en la desnutrición, lupus eritematoso y coa- PCR ha sido reconocida también como un factor de riesgo
gulopatías intravasculares diseminadas. También se han independiente en la enfermedad cardiovascular con base
descrito las deficiencias hereditarias de proteínas comple en los hallazgos de que la aterotrombosis, además de ser
mento. En la mayor parte de los casos, las deficiencias se una enfermedad de acumulación de lípidos, representa
relacionan con infecciones recurrentes. también un proceso inflamatorio crónico. Con el ensayo
Fibrinógeno. El fibrinógeno es una de las proteínas PCRas, concentraciones de < 1 , 1 a 3 y > 3 mg/L corres
más grandes en el plasma sanguíneo. Se sintetiza en el ponden a grupos de bajo, moderado y alto riesgo para
hígado y se clasifica como una glucoproteína porque tiene futuros sucesos cardiovasculares.20 Las concentraciones
un contenido de carbohidratos considerable. En el cuadro altas de PCR estimulan la producción de factor tisular que
8-2 se dan otras características moleculares. En la electro- inicia la coagulación, activa el complemento y se une con
fóresis plasmática, se ve al fibrinógeno como una banda LDL en la placa aterosclerótica; la evidencia apunta a una
distinta entre las globulinas |3 y y. La función del fibri relación causal entre las concentraciones de PCR y enfer
nógeno es formar un coágulo de fibrina cuando se activa medad cardiovascular .21 Además, las intervenciones como
mediante trombina; por tanto, el fibrinógeno casi se eli pérdida de peso, dieta, ejercicio y dejar de fumar y admi
mina por completo en el proceso de coagulación y no se nistración de agentes farmacológicos (como las estatinas)
observa en el suero. originan concentraciones reducidas de PCR y menor ries
De ordinario el fibrinógeno ha sido determinado como go vascular.20,21 Una explicación más detallada de los fac
pro teína coagulable. La concentración de fibrinógeno es tores de riesgo cardíacos se halla en el capítulo 23, Función
proporcional al tiempo requerido para formar un coágulo cardíaca.
después de la adición de trombina a plasma citratado. Los Inmunoglobulinas (Igs). Hay cinco grupos principales
productos de división de fibrina (productos de degrada de inmunoglobulinas en el suero: IgA, IgG, IgM, IgD e
ción de fibrinógeno y fibrina) se determinan por medio de IgE. Se sintetizan en las células plasmáticas. Una respuesta
métodos de inmunoensayo como inmunodifusión, nefelo inmune a partículas extrañas y microorganismos estimula
metría y radioinmuno ensayo. su síntesis. En cierto sentido el neonato no sintetiza las
El fibrinógeno es uno de los reactantes de fa s e aguda, inmunoglobulinas. La IgG cruza la placenta; la madre sin
un término que se refiere a las proteínas con un incre tetiza la IgG presente en el suero del recién nacido. La IgM
mento significativo en el plasma durante la fase aguda del no cruza la placenta sino más bien es la única inmuno-
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 199
globulina que sintetiza el neonato. La concentración de globulina monoclonal se tipifica mediante el método de
IgM al inicio es 0.21 g/L, pero se incrementa con rapidez inm unofijación para determinarla como IgG, IgA o IgM,
a concentraciones de adulto más o menos a los seis meses e identificar las cadenas ligeras k o L L o s incrementos de
de edad. La IgA es casi nula al nacer (0.003 g/L), se incre IgD o IgE, o enfermedad de cadena pesada se deben consi
menta de forma gradual hasta alcanzar los valores de adul derar si no hay reacción con los antisueros de electrofore
to en la pubertad, y continúa incrementándose después. sis de inmunofijación característica.
Las concentraciones de IgD e IgE son indetectables en el La IgG se incrementa en la hepatopatía, infecciones y
nacimiento con los métodos usuales, pero se incremen enfermedad del colágeno. Una disminución de hemoglo
ta poco a poco hasta la adultez. Por lo regular la IgA es bina se relaciona con mayor susceptibilidad a infecciones
mayor en los varones que en las mujeres; las concentracio y gammapatía monoclonal de uno de los otros idiotipos.
nes de IgM e IgG son un poco más altas en las mujeres. Las La IgA es la inmunoglobulina idiopática presente en la
concentraciones de IgE varían con la condición alérgica mucosa respiratoria y gastrointestinal. La IgA en líquidos
del individuo. que no sean el suero tiene un péptido secretorio adicional
Las inmunoglobulinas comprenden dos cadenas poli- conocido como p iez a J . Esta pieza permite a la IgA apare
peptídicas largas (cadenas pesadas o H) y dos polipéptidos cer en secreciones. Los incrementos policlonales en la IgA
cortos (cadenas ligeras o L), unidas por enlaces de disul sérica (sin la pieza J ) se hallan en hepatopatía, infecciones
furo. Un individuo es capaz de producir 1 millón de molé y enfermedades autoinmunes. Las concentraciones séricas
culas de inmunoglobulina distintas. Las diferencias entre bajas se hallan en la síntesis reducida de proteínas, ataxia-
estas moléculas se hallan en una región de la molécula lla telangiectasia y trastornos de inmunodeficiencia heredi
mada región variable. Esta región se localiza en el extremo tarios.
de la molécula que contiene a las cadenas ligera y pesada, La IgM es el primer anticuerpo que aparece en respuesta
y es el sitio en el que la inmunoglobulina (anticuerpo) a la estimulación antigénica. La IgM es también el tipo de
se combina con el antígeno. De esta manera, hay muchos anticuerpo que actúa como anticuerpo anti A o anti B para
anticuerpos diferentes que son relativamente específicos los antígenos de eritrocitos, factores reumatoides y anti
para antígenos correspondientes. cuerpos heterófilos. Las concentraciones altas de IgM se
Las diferencias en las cadenas pesadas (H) se llaman hallan en toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, herpes,
idiotipos y se designan IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las cade sífilis y varias enfermedades bacterianas y fúngicas. En la
nas pesadas se llaman y, a , p, 8 y e, respectivamente. Las macroglobulinemia de Waldenstróm se observa un incre
cadenas ligeras (L) para todas las clases de inmunoglobu mento monoclonal. Este incremento se ve como un pico en
lina son de dos clases, K y X. Cada m olécula de inm uno- la vecindad de la zona (3 tardía de un patrón electroforético
globulina o anticuerpo tiene dos cadenas H idénticas y dos de proteína. Las disminuciones se observan en condiciones
cadenas L idénticas. Por ejemplo, IgG tiene dos cadenas X de pérdida de proteínas y trastornos de inmunodeficiencia.
tipo H y dos cadenas L idénticas (ya sea k o X). La IgD es la inmunoglobulina con la cuarta concen
Cuando se inyecta una sustancia extraña (antígeno) tración más alta en el suero normal. Su concentración se
en un animal (como conejo o cabra), se sintetiza un anti incrementa en infecciones, hepatopatía y trastornos del
cuerpo que reaccionará con ese antígeno. Esta reacción es tejido conectivo. El mielanoma múltiple de IgD también
relativamente específica; es decir, los anticuerpos reaccio ha sido descrito con un pico monoclonal en la zona (3 tar
narán de modo específico y selectivo con el antígeno que día del patrón electroforético.
se empleó para originarlos. Las proteínas y los polisacá- La IgE es la inmunoglobulina idiopática relacionada
ridos son antígenos fuertes. Los anticuerpos se pueden con reacciones alérgicas y anafilácticas. Los incrementos
crear en conejos y otros animales para las inmunoglobu policlonales se observan en alergias, incluso asma y fiebre
linas humanas así como las otras proteínas séricas. Estos del heno. Los incrementos monoclonales se observan en el
anticuerpos de inmunoglobulina antihumana de conejo mieloma de IgE, una enfermedad rara.
se emplean para detectar y evaluar de manera cuantita
tiva IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las inmunoglobulinas han Proteínas diversas
sido determinadas con inmunodifusión radial y radioin-
munoensayo. También se han utilizado técnicas de inmu M ioglobina
noensayo fluorescente y ensayos inmunonefelométricos. La mioglobina es una proteína hem que se halla en múscu
El método inmunonefelométrico automatizado está dispo lo esquelético y cardíaco estriado. Representa casi 2% de la
nible para IgG, IgA e IgM. proteína total del músculo. Una porción menor de la mio
Una molécula de inmunoglobulina derivada de la pro globina hallada en las células está enlazada estructural
liferación de una célula plasmática (clon) se llama inmu mente, pero la mayor parte está disuelta en el citoplasma.
noglobulina m onoclonal o paraproteína. Un incremento Comprende una cadena polipeptidica que contiene 153
marcado de tal Ig monoclonal se encuentra en el suero aminoácidos, acoplada con un grupo hem. En tamaño, la
de pacientes que tienen malignidad de células plasmáticas mioglobina, con un peso molecular de 17 800 daltons, es
(mieloma). Los incrementos monoclonales se observan un poco más grande que un cuarto de una molécula de
en patrones electroforéticos como picos. Aunque estas hemoglobina. Se puede unir de forma reversible con el
inmunoglobulinas suelen estar en las fracciones (3 o X, en oxígeno en una manera similar a la molécula de hemoglo
ocasiones, una podría aparecer en el área a r La inmuno- bina, pero la mioglobina requiere una tensión de oxígeno
200 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Muerte
ES T U D IO D E C A S O 8-3
Una m ujer de 76 años de edad fue admitida al hospital CUADRO 8-3.1. DE ESTUDIO DE CASO.
con gangrena de su pie derecho. Estaba desorientada y RESULTADOS DE LABORATO RIO
tenía dihcultad para hallar las palabras correctas para
expresarse. En la evaluación, se supo que vivía sola Día 1
y que tenía que preparar sus alimentos. Una hija que CK total 187 U/L (40-325)
vivía en el área dijo que su madre se alimentaba mal, Masa de CK-MB 6 iJtg/L (<8)
aun cuando se le motivara. Un ECG, realizado en la
admisión, mostró posible ritmo ectópico con contrac Troponina I 16.3 |xg/L (0-2)
ciones supraventriculares prematuras ocasionales. El Prealbúmina 15 mg/dL (17-42)
cardiólogo sospecha de un posible infarto de miocar
Albúmina 2.7 g/dL (3.7-4.9)
dio inferior de edad indeterminada. Los resultados de
laboratorio se muestran en el cuadro 8-3.1. de estudio Repetición (5 h después)
de caso. CK total 180 U/L
Masa de CK-MB 5.4 ¡xg/L
Preguntas
Troponina I 17.5 (jig/L
1. En este paciente, ¿cuál es el valor clínico de las
Día 2
mediciones de troponina I?
CK total 177 U/L
2. ¿Cuál es una explicación posible para la concentra
Masa de CK-MB 4.5 (xg/L
ción alta de mioglobina?
Troponina l 13.7 ¡xg/L
3. ¿Qué condición está indicada por el valor bajo de
prealbúmina? Mioglobina <500 ¡xg/L (<76)
CUADRO 8-5. CO N CEN TRA CIO N ES D E PRO TEÍN A S EN ESTA D O S M O RBO SO S S E LEC C IO N A D O S
PROTEÍNA TOTAL ALBÚMINA GLOBULINA ENFERMEDAD
N, | 4 í Daño hepático
• Cirrosis puente p-y
• Hepatitis p globulinas y
• Ictericia obstructiva f globulinas a 2, p
Quemaduras, traumatismo
Infecciones
• Aguda f globulinas a , , a 2
• Crónica f globulinas a , , a 2, y
i 4 N Malabsorción
Dieta inadecuada
Síndrome nefrótico | globulinas a 2, P; 4 globulinas y
4 N 4 Síndromes de inmunodeficiencia
t t T Deshidratación
f N t Mieloma múltiple
Gamm apatías monoclonales y policlonales
total, como los individuos con lesiones neurológicas que determina el nitrógeno; se supone un promedio de 16% de
son mantenidos con líquidos intravenosos por un período nitrógeno en masa en la proteína para calcular la concen
prolongado. tración de proteína.
El método de análisis de nitrógeno total emplea qui Las proteínas séricas se precipitan con un ácido orgá
mioluminiscencia. La muestra, en presencia de oxígeno, nico como el ácido tricloroacético o ácido túngstico. El
se calienta hasta una temperatura alta (1 1 0 0 ± 20°C ). nitrógeno no proteínico se elimina con el sobrenadante.
Cualquier nitrógeno enlazado químicamente se oxida a El gránulo de proteína se digiere en H2S 0 4 con calor (340
óxido nítrico. Este último se mezcla entonces con ozono a 360°C ) y un catalizador, como el sulfato cúprico, para
( 0 3) para formar una molécula de dióxido de nitrógeno acelerar la reacción. El sulfato de potasio se introduce
excitada (NO,*). Cuando esta molécula decae al estado también para increm entar el punto de ebullición a fin de
basal, emite un fotón de luz. La cantidad de luz emitida es mejorar la eficacia de la digestión. El H 2S 0 4 oxida al C, H
proporcional a la concentración de nitrógeno en la mues y S en la proteína a C 0 2, CO, H20 y S 0 2. El nitrógeno en la
tra. Esta señal de quimioluminiscencia se compara con la pro teína se convierte en bisulfito de amonio (NH,HSO+),
de un estándar para cuantiñcación. que se mide al añadir álcali y destilar el amoniaco en una
disolución estándar de ácido bórico. El borato de amo
nio (NH 4H ,B 0 3) que se forma se titula con una disolución
Proteínas totales estándar de HC1 para determinar la cantidad de nitrógeno
La muestra que más se usa para determinar la proteína en la disolución de proteína original.
total es suero y no plasma. No es necesario recolectarla cuan Este método no se emplea en el laboratorio clínico
do el paciente está en ayuno, aunque en algunos de los porque es tardado y muy tedioso para uso rutinario. El
métodos ocurren interferencias con la presencia de lipemia. contenido de nitrógeno de cada proteína puede diferir
La hemolisis elevará falsamente el resultado de proteína del 16% supuesto en el cálculo de Kjeldhal descrito. El
total debido a la liberación de proteínas de eritrocitos en el contenido de nitrógeno real de proteínas séricas varía de
suero. Las muestras de suero claras, bien cerradas, son esta 15.1 a 16.8%. Así, si se emplea un estándar de proteína
bles durante una semana o más a temperatura ambiente, (calibrado con el Kjeldahl) que difiere en composición
por un mes a 2 a 4°C, y durante por lo menos dos meses de la muestra de suero por analizar, se introduce un error
a -20°C .31 porque el contenido de nitrógeno no será el mismo. Tam
El intervalo de referencia para la proteína total sérica es bién es necesario suponer que no se pierden proteínas de
6.5 a 8.3 g/dl (65 a 83 g/L) para adultos ambulatorios. En concentración significativa en la muestra desconocida en
posición de recostado, la concentración de pro teína total el paso de precipitación. A pesar de estas suposiciones, el
sérica es 6.0 a 7.8 g/dl (60 a 78 g/L). Este intervalo normal método de Kjeldahl, aún es considerado por algunos como
inferior es un resultado de cambios en la distribución de el método de referencia para proteínas.
agua en los compartimientos extracelulares. La concentra Refractom etría. La refractometría es útil cuando se
ción de proteína total es baja al nacer, y las concentracio requiere un método rápido que requiere un pequeño volu
nes de adulto se alcanzan a la edad de 3 años. Hay una men de suero. La velocidad de la luz cambia cuando pasa
disminución ligera con la edad. Las concentraciones de el límite entre las dos capas transparentes (es decir, aire y
proteína total más bajas se observan en el embarazo. Los agua), lo cual causa que la luz se curve (refracte). Cuando
métodos para la determinación de proteína total se descri se añade un soluto al agua, el índice de refracción a 20°C
ben a continuación y se resumen en el cuadro 8 - 6 . de 1.330 para agua pura se incrementa en una cantidad
Kjeldhal. El método clásico para la cuantiñcación de proporcional a la concentración de soluto en la disolu
proteína total es el método de Kjeldahl. Debido a que es ción. Esta proporcionalidad se cumple bastante bien en
preciso y exacto, se emplea como un estándar mediante un incremento de concentración de 2 a 3 (es decir, de 520
el cual se comparan otros métodos. En este método, se g/dl). Debido a que la mayor parte de los sólidos disueltos
en el suero son proteínas, el índice de refracción refleja compuesto que tiene dos o más de los siguientes grupos:
la concentración de proteína. Sin embargo, en la adición NHCEI2 y NHCS. El método se nombró porque una sus
a proteína, el suero contiene varios sólidos no proteíni- tancia llamada biuret (NbflCONHCONH) reacciona con
cos, como electrólitos, urea y glucosa, que contribuyen al iones cúpricos de la misma manera. Debe haber un m íni
índice de refracción del suero. Por tanto, la escala inte mo de dos de los grupos reactivos; por tanto, los aminoá
grada en el refractómetro se debe calibrar con un suero cidos y los dipéptidos no reaccionarán.
de una concentración de proteína conocida que también Enlace de colorante. Los métodos de enlace de colo
tiene presentes los constituyentes no proteínicos. Se hace rante se basan en la capacidad de la mayor parte de las
una suposición de que las muestras de prueba contienen proteínas del suero para unirse con colorantes, aunque
estos otros solutos en casi la misma concentración que en podría variar la afinidad con la que se enlazan. Los colo
el suero de calibración. El error se introduce cuando estas rantes azul de bromofenol, Ponceau S, negro de amido
sustancias se incrementan o cuando el suero es pigmenta 10B, verde de lisamina y azul brillante de Coomassie se
do (por la bilirrubina), lipémico o hemolizado. El índice han empleado para teñir bandas de proteína después de la
de refracción también es dependiente de la temperatura, electroforesis. Además, se ha descrito un método de enlace
y algunos refractómetros tienen integrada una corrección de colorante para la determinación de proteína total con
de temperatura. el azul brillante de Coomassie 250. El enlace de azul bri
Por lo general, la proteína total se mide con un refrac llante de Coomassie 250 a proteína ocasiona un cambio
tómetro portátil. Se coloca una gota de suero mediante en la absorbancia máxima del colorante de 465 a 595 nm.
acción capilar entre un cubreobjetos y el prisma. El refrac El incremento de absorbancia a 595 nm se emplea para
tómetro se sostiene a fin de que la luz se refracte por la determinar la concentración de proteína. Aunque el m éto
capa de suero. Los rayos refractados ocasionan que parte do es simple y rápido, las respuestas de enlace de coloran
del campo de visión se ilumine, y se produce un punto en te desiguales de cada una de las proteínas ha motivado una
el que hay una línea definida entre la luz y la oscuridad. recomendación para tener precaución cuando se aplica
Se lee el número de gramos por litro en esta línea en la esta prueba a la mezcla compleja de proteína encontrada
escala interna. La temperatura se corrige en el medidor TS en el suero.
(American Optical Corp, Scientific Instruments División; A bsorción u ltravioleta. Las proteínas séricas también
Buffalo, NY) mediante un sistema de cristal líquido. han sido estimadas m ediante espetrofotom etría ultravio
La medición de proteína total por refractometría es leta. Las proteínas absorben luz a 2 8 0 y a 2 1 0 nm. La
fácil y rápida. La exactitud es aceptable ,32 con un acuerdo absortividad (absorbancia de una disolución de 1% en
reportado de ± 3 % con el método de biuret, pero está suje una trayectoria de luz de 1 cm ) a 2 8 0 nm se relaciona
ta a interferencias falsas positivas. con la absorbancia de la tirosina, triptófano y am inoáci
Biuret. El procedimiento de biuret es el método más dos de fenilalanina en la proteína. La albúmina humana
utilizado y el que recomienda el grupo de expertos de la tiene sólo un residuo de triptófano en la m olécula y una
International Federation o j Clinical Chemistry para la deter absortividad de 5 .31 comparada con el fibrinógeno, que
m inación de proteína total. En esta reacción, los iones tiene 55 residuos de triptófano y una absortividad de
cúpricos (Cu2+) forman complejos con los grupos que 15.1.
intervienen en el enlace peptídico. En un medio alcalino La absorbancia de las proteínas a 210 nm es un resulta
y en presencia de por lo menos dos enlaces peptídicos, do de la absorbancia del enlace peptídico a esa longitud de
se forma un quelato de color violeta. El reactivo también onda. La longitud de onda a la cual ocurre la absorbancia
contiene tartrato de potasio sódico para acomplejar los máxima depende en menor grado de la conform ación de
iones cúpricos a fin de evitar su precipitación en la diso la proteína. Estos métodos han sido empleados rara vez en
lución alcalina, e ioduro de potasio, que actúa como un laboratorios clínicos para monitorear eluatos de separa
antioxidante. La absorbancia del quelato coloreado for ciones de proteína de columnas. Para usar estos métodos,
mado se mide a 540 nm. Cuando reaccionan los péptidos las suposiciones deben ser que la composición de la mues
pequeños, el color del quelato producido tiene tono dife tra de suero desconocido esté cerca de la correspondiente
rente al que se observa con los péptidos más grandes. El a la disolución de calibración.
color varía de rosa a violeta rojizo. Sin embargo, no hay
diferencia discernible en la reacción dada por las proteí Fraccion am ien to, identificación y cuantificación
nas vistas de forma normal en el plasma. Por tanto, en un
d e proteín a s específicas
amplio intervalo de concentraciones el color que se forma
En el ensayo de proteínas séricas totales, se puede obte
es proporcional al número de enlaces peptídicos presentes
ner inform ación diagnóstica útil para determinar la
y refleja la concentración de proteína total. Sin embargo,
fracción de albúmina y las globulinas. Una inversión o
en presencia de proteínas anormalmente pequeñas, como
cam bio significativo en la relación de albúm ina y la glo
las vistas en el mieloma múltiple, la concentración de la
bulina total se notó primero en enfermedades del riñón
proteína se subestimaría debido al tono de color más lige
y el hígado. Para determinar la relación de albúmina a
ro producido. Si se debe analizar suero lipémico, existe
globulina (A/G), es com ún determ inar proteína total y
una manera de superar este problema .33
albúmina. Las globulinas se calculan al restar la albúm i
Además del grupo NHCO que se presenta en el enlace
na de la proteína total (proteína total/albúmina = glo
peptídico, los iones cúpricos reaccionarán con cualquier
bulinas).
206 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Cuando se encuentra una anormalidad en la proteí colorante. Se han hecho uso de diversos colorantes, como
na total o albúmina, se realiza por lo regular un análisis anaranjado de metilo, 2-4’-hidroxiazobenceno-ácido ben
electroforético. Las proteínas séricas se separan en cinco o zoico (HAAB), verde de bromocresol (VBC) y púrpura de
más fracciones por medio de los métodos electroforéticos bromocresol (PBC). El anaranjado de metilo no es espe
usuales. Si se observa una anormalidad en el patrón elec cífico para albúmina; las lipoproteínas (3 y algunas globu
troforético, se hace un análisis de cada una de las proteí linas oq y oq se unen también a este colorante. El HAAB,
nas dentro del área de la anormalidad. aunque más específico para albúmina, tiene una sensibi
Los métodos para medir fracciones de proteína se descri lidad baja. Además, varios compuestos como salicilatos,
ben en seguida. En el cuadro 8-7 se listan los tipos de análisis penicilina, bilirrubina conjugada y sulfonamidas, interfie
usados en la cuantificación de concentraciones de albúmina. ren con el enlace de la albúmina al colorante. El VBC no es
Fraccionam iento de sales. El fraccionamiento de pro afectado por sustancias interferentes como la bilirrubina
teínas ha sido realizado mediante varios procedimientos y los salicilatos; sin embargo, la hemoglobina se enlaza al
con precipitación. Las globulinas se pueden separar de colorante. Por cada 100 mg/dl de hemoglobina, la albú
la albúmina mediante salificación con sales de sodio. Las mina se incrementa en 0.1 g/dl.34 Según los informes, la
sales, al disminuir el agua disponible para hidratación de medición de la albúmina mediante VBC sobrestima los
grupos hidrófilos, causarán precipitación de las globuli valores bajos de albúmina. Esto se observó en particular
nas. Se han empleado diversas concentraciones (26 a 28% en los pacientes cuando la concentración baja de albúmina
p/v) de distintas sales (p. ej., Na2S 0 4, Na2So3). La albú iba acompañada de una fracción elevada de globulina a ,
mina que permanece en disolución en el sobrenadante se como ocurre en el síndrome nefrótico o en la enfermedad
puede medir mediante alguno de los métodos rutinarios renal terminal.35 Se encontró que las globulinas a , como la
de proteína total. La salificación no se usa para separar la ceruloplasmina y la glucoproteína de ácido a , reaccionan
fracción de albúmina en la mayor parte de los laboratorios con VBC y producen un color cuya intensidad es casi un
actuales porque están disponibles métodos directos que tercio de la reacción vista con la albúmina. Esta reacción
reaccionan de manera específica con la albúmina en una de globulinas a contribuyó de forma significativa con la
mezcla de proteínas. absorbancia de la prueba sólo después que los tiempos de
Enlace de colorante. Los métodos más comunes para incubación excedieron 5 min. Por tanto, la especificidad
la determ inación de albúmina son los procedim ientos de la reacción para albúmina se puede m ejorar si se toman
de enlace de colorante. El pld de la disolución se ajusta de lecturas de absorbancia dentro de un intervalo corto estan
modo que la albúmina tenga carga positiva. Entonces, por darizado después del mezclado .36 Los tiempos empleados
fuerzas electrostáticas, la albúmina es atraída y se une con han variado de 0.5 a 30 s después del mezclado.
un colorante aniónico. Cuando se une con la albúmina, El púrpura de bromocresol (PBC) es un colorante
el colorante tiene un máximo de absorción diferente al del opcional que se puede usar para las determinaciones de
colorante libre. La cantidad de albúmina se puede cuan- albúmina. Por enlazarse de manera específica con la albú
tificar al medir la absorbancia del complejo de albúmina- mina, el PBC no está sujeto a la mayor parte de las interfe-
CAPITULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 207
rendas, y es preciso y exhibe correlación excelente con los los cationes (carga neta positiva) migran hacia el cátodo
métodos de referencia de inmunodifusión. Sin embargo, (terminal negativa), donde los aniones (carga neta negati
el análisis de la albúmina mediante el método de PBC, no va) migran al ánodo (terminal positiva). La velocidad de
es sin desventajas. En pacientes con insuficiencia renal, el la migración depende en gran medida del grado de ioni
método de PBC subestima la albúmina sérica .37 El suero zación de la proteína al pEl de la disolución amortiguado
de estos pacientes al parecer contiene ya sea una sustancia ra. Esto se puede estimar de la distancia entre el pl de la
unida fuertemente a albúmina o una albúmina modificada proteína y el pH de la disolución amortiguadora. Mientras
en su estructura que afecta el enlace del PBC. De manera más difieran el pH de la disolución amortiguadora y el pl,
similar, la unión del PBC con la albúmina se deteriora en mayor es la magnitud de la carga neta de esa proteína y se
presencia de bilirrubina enlazada de forma covalente. En moverá más rápido en el campo eléctrico. Además de la
estas situaciones el enlace del VBC no resulta afectado. densidad de carga, la velocidad del movimiento también
En la actualidad, tanto el método del VBC como el del depende de la intensidad del campo eléctrico, tamaño y
PBC se emplean para cuantificar albúmina. forma de la molécula; la temperatura, y las características
D eterm inación de globulinas totales. Otro modo de de la disolución amortiguadora (es decir, pH, composición
fraccionar proteínas es la medición de globulinas totales. cualitativa y fuerza iónica). La movilidad electroforética
La albúmina se puede calcular entonces por sustracción específica p de una proteína se puede calcular por:
de la globulina de proteína total. La concentración de glo
bulina total en suero se determina mediante un método
colorimétrico directo con ácido glioxílico. El ácido glioxí-
lico, en presencia de Cu2+ y en un medio ácido (ácido acé donde
tico y H2S 0 4), se condensa con el triptófano hallado en las s = distancia recorrida en cm
globulinas para producir un color púrpura. La albúmina t = tiempo de migración en segundos
tiene casi 0.2% de triptófano, comparada con 2 a 3% para F = intensidad del campo en V cm -1
las globulinas séricas. Cuando se calibra con un suero de
concentraciones conocidas de albúmina y globulina, se Tiselius desarrolló la electroforesis usando un medio
pueden determinar las globulinas totales. La medición de acuoso. Ésta se conoce como lím ite móvil o electroforesis
las globulinas con base en su contenido de triptófano nun libre. Después, en el laboratorio clínico, se empleó papel.
ca se ha vuelto común debido a la facilidad y simplicidad El término dado al uso de un medio sólido es electroforesis
de los métodos de enlace a colorante para albúmina. de zona. El papel ha sido reemplazado en gran medida por
Electroforesis. La electroforesis separa las proteínas acetato de celulosa o gel de agarosa como medio de sopor
con base en sus densidades de carga eléctrica. Las caracte te empleado en la actualidad.
rísticas de carga de la proteína se analizaron antes en este
capítulo. La proteína, cuando se coloca en una corriente Electrólisis d e p roteína sérica
eléctrica, se moverá de acuerdo con su densidad de car En el método estándar para electroforesis de proteína séri
ga, que se determina mediante el pH de una disolución ca (EPS), las muestras séricas se aplican cerca del extre
amortiguadora circundante. A un pH mayor que el pl, la mo del cátodo de una tira con medio de soporte que se
proteína tiene carga negativa, y viceversa. La dirección de satura con disolución amortiguadora alcalina (pH, 8 . 6).
movimiento depende de si la carga es positiva o negativa; La tira de soporte se conecta a dos electrodos y se pasa
ES T U D IO D E C A S O 8-4
Una m ujer de 3 2 años de edad desarrolló fatiga pro lipoproteína p. La proteína sérica total fue 4.7 g/dl. La
gresiva y, después, edema en sus tobillos y en otras paciente se convirtió en candidato para trasplante renal.
regiones dependientes de su cuerpo cuando se acosta (C aso 8-4 cortesía del Dr. R. McPherson, presidente, Pato
ba por períodos prolongados. Aunque producía volú logía clínica, M edical College o f Virginia Hospitals, Virgi
menes de orina casi normales, el análisis de orina con nia Com m onw ealth University H ealth System.)
tira reactiva reveló proteína 4 plus. Su albúmina sérica
estuvo abajo del intervalo de referencia y su colesterol Preguntas
sérico fue significativamente alto. La pérdida de pro
teína de orina estuvo en el intervalo de 10 a 15 g/24 1. ¿Qué estado morboso es la explicación más probable
h. La biopsia renal mostró participación glomerular para los síntomas del paciente y los resultados de
extensa. laboratorio?
La electroforesis de proteína sérica mostró cantida 2. En esta condición, ¿por qué son altas las fracciones
des reducidas de albúmina (2.27 g/dL), globulinas alfa, de globulina a , y (3?
y globulinas y. La fracción a 2 fue significativamente
elevada (34.4% del total) como también la banda de 3. ¿Por qué es edematoso el paciente?
208 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
una corriente por la tira para separar las proteínas. Todas esta absorbancia se registra en dispositivo de gráfica de
las proteínas séricas principales llevan una carga negativa tira para obtener un patrón de las fracciones (fig. 8-13).
neta a pH 8.6 y migrarán hacia el ánodo. Si se emplean Muchos densitómetros de exploración calculan el área
métodos estándar, las proteínas séricas se disponen por sí bajo la curva de absorbancia y el porcentaje de colorante
mismas en cinco bandas: la albúmina es la que viaja más total que aparece en cada fracción. La concentración se
rápido hacia el ánodo seguida de globulinas cq y oq, glo calcula entonces como un porcentaje de la proteína total
bulinas (3 y globulinas y, en ese orden. La amplitud de la que se determinó mediante uno de los métodos de proteí
banda de proteínas en una fracción depende de la canti na, como el procedimiento de biuret.
dad de proteínas con características moleculares un poco El cálculo se puede hacer también cortando las bandas
distintas que están presentes en esa fracción. La proteína pequeñas de la membrana y eluyendo el colorante de cada
homogénea da una banda reducida. banda en 0.1 M de NaOH. Las absorbancias se agregan
Después de la separación, las fracciones de proteína se para obtener la absorbancia total, y luego se calcula el por
fijan al sumergir la tira de soporte en una disolución áci- centaje de la absorbancia total hallada en cada fracción.
da (como el ácido acético) para desnaturalizar las proteí Se debe ejecutar un control sérico de referencia con
nas e inmovilizarlas en su medio de soporte. Después se cada ejecución electroforética (fig. 8-13A), y los resulta
tiñen las proteínas. Se han empleado diversos colorantes, dos se deben monitorear para mantener límites de con
incluso Ponceau S, negro de Amido o azul de Coomassie. fianza de 95% para las fracciones. Los valores de referencia
La proteína aparece como bandas en el medio de soporte. para cada fracción son como sigue: albúmina, 53 a 65%
Los patrones electroforéticos representativos del acetato de la proteína total (3.5 a 5.0 g/dl); globulina oq, 2.5 a
de celulosa se muestran en la figura 8 - 12B, mientras que 5% (0.1 a 0.3 g/dl); globulina cq, 7 a 13% (0 .6 a 1.0 g/dl);
la figura 8-12A muestra los patrones obtenidos con gel de globulina (3, 8 a 14% (0.7 a 1.1 g/dl), y globulina y, 12 a
agarosa como medio de soporte. 22% ( 0.8 a 1.6 g/dl).
Se realiza la inspección visual de la membrana, o la tira El uso accidental de plasma dará como resultado una
transparente clarificada se coloca en un densitómetro de banda reducida en la región de globulina (32 debido a la
exploración. Las mediciones de reflectancia se pueden presencia de fibrinógeno. La presencia de hemoglobina
hacer también en membranas no clarificadas; sin embargo, libre causará una señal en el patrón en la zona tardía cq
la densitometría de exploración es más común. El patrón o en la zona temprana P, y la presencia de com plejos de
de la membrana se hace pasar por una rendija por la que hemoglobina-haptoglobina causará una señal pequeña en
se transmite luz a un fototubo para registrar la absorbancia la zona a ,.
del colorante que se enlaza a cada fracción. Por lo general, Con frecuencia la información obtenida por cuanti-
ficación de cada fracción es casi igual a la obtenida por
inspección visual. La gran ventaja de la electroforesis en
comparación con la cuantificación de proteínas específi
cas es la visión global que ofrece. El patrón electroforé
tico puede dar información acerca de los incrementos y
decrementos relativos dentro de la población de proteínas,
I así como información acerca de la homogeneidad de una
fracción.
Es probable que el hallazgo más significativo de un
patrón electroforético sea la enfermedad de inmunoglobu-
I k 2
<
lina monoclonal. La exploración densitométrica mostrará
un máximo definido si el incremento en las inmunoglobu-
te linas es un resultado de un incremento m onoclonal (fig. 8 -
I «
* I 13B). Un pico en la región y, P, o, algunas veces, oq señala
" u la necesidad de examinar las inmunoglobulinas y observar
Ul I signos clínicos en la mielomatosis. De igual manera, una
I * Q) deficiencia en la inmunoglobulina predominante, IgG, se
ve como una tinción muy tenue en el área y. Otro hallazgo
ii significativo es una disminución en la antitripsina cq (fig.
8-13C ).
Il t En el síndrome nefrótico, el paciente pierde albúmina
sérica y proteínas de bajo peso molecular en la orina. Tam
bién se pierde cierta cantidad de IgG. Al mismo tiempo,
ocurre un incremento en la macroglobulina cq, lipopro
teína p, componentes complemento y haptoglobina. Estos
FIGURA 8-12. Patrones electroforéticos de proteína sérica en aga dos sucesos originan una disminución drástica en la canti
rosa y acetato de celulosa. (A) Gel de agarosa, note la globulina y
dad relativa de albúmina, y un incremento importante en
monoclonal: (B) acetato de celulosa. (Cortesía del Department of
Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hospital,
las cantidades relativas de las fracciones de globulina oq y
Drs. Liu, Fritsche and Trujillo, Ms. McCIure, supervisor.) p (fig. 8-13D ).
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEINAS 209
Patrón de referencia
62% I
r
I
Cirrosis
Se observa un patrón inflamatorio que indica una condi les pequeñas y diferenciar bandas inusuales o incrementos
ción inflamatoria cuando hay una disminución en la albú sobresalientes de bandas normales que pueden disfrazar
mina y un incremento en las globulinas oq (glucoproteína se de gammapatía monoclonal. Por ejemplo, en pacien
ácida cq, antitripsina oq), globulinas oq (ceruloplasmina y tes con síndrome nefrótico, una banda incrementada de
haptoglobina) y la banda de globulina |3 (proteína C reac macroglobuina oq en la región oq se podría confundir con
tiva; fig. 8-13E ). Este tipo de patrón, conocido también una proteína monoclonal migratoria tal como una gam
como patrón reactante d e ja se aguda, se ve en traumatismos, mapatía de proteína monoclonal IgA .38
quemaduras, infarto, malignidad y hepatopatía. Los reac-
tantes de fase aguda se llaman así porque se incrementan E lectroforesis capilar
en el suero días después del traumatismo o la exposición La electroforesis capilar (EC) es una colección de técni
a agentes inflamatorios. El fibrinógeno, la haptoglobina, cas en las que la separación de moléculas tiene lugar en
ceruloplasmina y amiloide A sérico se incrementan varias capilares de sílice combinada de diámetro pequeño. Los
veces, mientras que la PCR y la macrofetoproteína oq se capilares suelen ser de 30 a 50 cm de largo, con un diáme
incrementan varios cientos de veces. La interleucina 1, un tro interno entre 25 y 100 qm. En la electroforesis de zona
factor proteínico de leucocitos, es reconocida como un capilar, los capilares se llenan con una disolución conduc
mediador importante de la síntesis de proteínas de fase tora, por lo regular una disolución amortiguadora acuo
aguda por hepatocitos. Estos reactantes de fase aguda al sa. Un extremo del capilar se conecta a tierra (extremo de
parecer desempeñan alguna función en los mecanismos detección) y el otro, el extremo de inyección de muestra,
inmunorreguladores. Las infecciones crónicas también se conecta con un suministro de energía de alto voltaje.
producen una disminución en la albúmina, pero el incre Cuando se aplica un voltaje positivo, las moléculas de la
mento de globulina se encuentra en la fracción y así como
en las fracciones cq, oq y p.
El patrón electroforético de proteínas séricas en la
Patrón de EAR normal
hepatopatía muestra la disminución en la concentración
de albúmina sérica y el incremento en la globulina y. El
patrón en la cirrosis del hígado es bastante característico,
con las anormalidades ya mencionadas; sin embargo, ade
más, hay algunas globulinas y de movimiento rápido que
evitan la resolución de las bandas de globulina |3 y y. Esto
se conoce como el puente |3-y de la cirrosis (fig. 8-13F).
En la hepatitis infecciosa, la fracción de la globulina y
aumenta con el daño hepatocelular creciente. En la icteri
cia obstructiva, hay un incremento en las globulinas cq y |3. Zonas Proteínas séricas
Algo que también se observa en la ictericia obstructiva es halladas en las zonas
una mayor concentración de lipoproteínas, que es un indi 1. ZONA DE PREALBÚMINA -Prealbúmina
cador de su origen biliar. Éste es el caso en particular cuan 2. ZONA DE ALBÚMINA -Albúmina
do hay poca o ninguna disminución de la albúmina sérica. 3. INTERZONA DE ALBÚMINA-aj -Lipoproteína-a
(fetoproteína-a)
4. ZONA on -Antitripslna-ai,
Electroforesis p roteínica d e alta resolución glucoproteína ácida a r
La EPS estándar separa la proteína en cinco zonas distin 5. INTERZONA a r a2 -Gc-globuilna, inhibidor
tas, que comprenden muchas proteínas individuales. Al de inter-a-tripsina
antiquimotripsina-cq
modificar los parámetros electroforéticos, estas fracciones
6. ZONA a2 -Macroglobulina-a2,
se pueden resolver en hasta 12 zonas. Esta modificación,
haptoglobina
conocida como electroforesis de alta resolución (EAR), se 7. INTERZONA o¡2-Pi -Globulina insoluble
lleva a cabo mediante un alto voltaje acoplado con un sis en frío (hemoglobina)
tema de enfriamiento en el aparato electroforético y una 8. ZONA Pi -T ransferrina
disolución amortiguadora más concentrada. El medio de 9. INTERZONA pr p2 -Lipoproteína-|3
soporte que más se emplea es gel de agarosa. Para obtener 10. ZONA p, -C3
los patrones de EAR, las muestras se aplican en gel de aga 11. ZONA -y! -IgA (fibrinógeno), IgM
(¡nmunoglobinas
rosa, se someten a electroforesis en una cámara enfriada
monoclonales,
mediante un bloque de gel, se tiñen y se inspeccionan de cadenas ligeras)
forma visual. Cada zona se compara con la misma zona en 12. ZONA 72 -IgC (proteína C reactiva)
un patrón de referencia por intensidad de color, aparien (¡nmunoglobinas
cia, tasas de migración y apariencia de bandas anormales o monoclonales,
regiones de densidad. Un patrón de EAR sérico normal se cadenas ligeras)
muestra en la figura 8-14. Además, los patrones se pueden Las proteínas listadas entre paréntesis se hallan normalmente en concentración
demasiado baja para ser visibles en un patrón normal.
examinar con un densitómetro para obtener estimaciones
semicuantitativas de la proteína hallada en cada zona. La FIGURA 8-14. Patrón electroforético de alta resolución del suero.
EAR es en particular útil para detectar bandas monoclona (Cortesía de Helena Laboratories, Beaumont, TX.)
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 211
ES T U D IO D E C A S O 8-5
disolución amortiguadora con carga positiva fluyen hacia más la lleva de nuevo de regreso a su punto de ninguna
el extremo de detección, que está conectado a tierra, y por carga, o su pl.
tanto es negativo en relación con el extremo de inyección. Las aplicaciones clínicas del EIE han incluido la tipifica
El flujo neto de la disolución amortiguadora se llama flu ción molecular de deficiencias de antitripsina a , determi
jo electroosmótico (FEO ). Cuando se inyecta la muestra, nación de variantes genéticas de enzimas y hemoglobinas,
las moléculas tendrán una tendencia a moverse hacia el detección de paraproteínas en suero y bandas oligoclona-
extremo detector (negativo) del capilar debido al FEO ; sin les en LCR y determinaciones de isoenzimas.
embargo, las moléculas con carga negativa en la muestra
tendrán también una tendencia a migrar de nuevo hacia el M étodos inm unoquim icos
extremo inyector (positivo). Esto se conoce como movili Las proteínas específicas se pueden identificar mediante
dad electroforética. El FEO es por lo general más fuerte que inmunoensayos inmunoquimicos en los que se mide la reac
la movilidad electroforética y todos los iones (carga posi ción de la proteína (antígeno) y su anticuerpo. Los métodos
tiva, neutros, y carga negativa) migrarán hacia el extremo con varias modificaciones de este principio son R1D, inmu-
detector pero con diferentes movilidades netas con base en noelectroforesis (IEF), electroforesis por inmunofijación,
el tamaño y las diferencias de carga. Las moléculas separa electroinmunodifusión, inmunoturbidimetría e inmunone-
das se detectan por su absorbancia cuando pasan por una felometría. Estas técnicas se explican en el capítulo 6 , Inmu
ventana pequeña cerca del extremo de detección del capi noensayos y técnicas con sonda de ácido nucleico.
lar. El uso de capilares de diámetro pequeño permite que
el calor se disipe de manera efectiva, lo que significa que
Proteínas en otros líquidos corporales
se pueden emplear voltajes de operación mayores y, por
tanto, los tiempos de análisis son más rápidos. Además, el Las clases de líquidos corporales que se estudian por su
tamaño de muestra requerido es pequeño (nanolitros). contenido de proteínas han aumentado. Esto es en parte
un resultado de la mayor sensibilidad de los métodos de
E n fo q u e isoeléctrico prueba disponibles en la actualidad. Esta sección incluye
El enfoque isoeléctrico (E1E) es la electroforesis de zona una descripción de los dos fluidos cuyo contenido de pro
que separa las proteínas con base en el pl. El EIE emplea teínas se estudia con más frecuencia: orina y LCR.
potencia constante y poliacrilamida o gel de agarosa, que
contiene un gradiente de pH. El gradiente de pH se esta Proteína u rin aria
blece mediante la incorporación de polianiones y poli- La mayor parte de las proteínas halladas en la orina provie
cationes pequeños (anfolitos) en el gel. Los pl variantes nen de la sangre; sin embargo, las proteínas urinarias tam
de los poliiones provocan que, en presencia de un campo bién se originan del riñón y el tracto urinario, y de fuentes
eléctrico, busquen su lugar en el gradiente y permanezcan extrañas con la vagina y la próstata. Las proteínas en la
allí. El gradiente de pH puede variar de 3.5 a 10. sangre aparecen en la orina porque pasan por el glomérulo
Cuando una proteína se somete a electroforesis en el renal y no las reabsorben los túbulos renales. Las pruebas
gel, migrará a un lugar en el gel donde el pH corresponde cualitativas para proteinuria se llevan a cabo por lo regular
a su pl. La proteína recibe el enfoque allí porque, si debe con una tira de prueba de reactivo. Estos métodos se basan
difundirse en alguna dirección, deja su pl y gana una carga en el cambio en la respuesta de un colorante indicador en
neta. Cuando esto ocurre, la corriente isoeléctrica una vez presencia de proteína, conocido como error de proteína de
212 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
indicadores. En un pH ácido, el indicador que es amarillo método es casi 10 veces más sensible que el método de
en presencia de proteína, avanza por varios tonos de verde biuret. Lowry y asociados incrementaron las sensibilidad
y por último a azul a medida que se incrementa la concen de la reacción de Folin-Ciocalteau al incorporar una reac
tración de proteína. Una concentración de proteína de 6 ción de biuret como paso inicial. Después de la unión del
mg/dl o mayor produce un cambio de color. Cu2+ con los enlaces peptídicos, se añade el reactivo de
La mayor parte de los ensayos cuantitativos se llevan a Folin-Ciocalteau. Cuando se oxida el complejo de Cu2"
cabo en muestras de 12 o 24 h. El tiempo de 24 h toma en proteína, se reduce el reactivo, y se forman los cromóge-
cuenta los cambios rítmicos circadianos en la excreción nos azul de tungsteno y azul de molibdeno. Esto incre
a ciertas horas del día. El paciente debe evacuar, vaciar menta la sensibilidad a 100 veces más que la del método
por completo la vejiga y desechar esta orina. La orina se de biuret solo. Otra modificación emplea un complejo de
colecta desde ese momento durante las 24 h siguientes. Al rojo de pirogalol-molibdato que reacciona para producir
final del período de 24 h, la vejiga se vacía por completo y un complejo azul púrpura. Este procedimiento se automa
esa orina se incluye en la muestra. Se mide con precisión tiza sin dificultad.
el volumen de la muestra programada y se registra. Los Los métodos de enlace de colorante también se han
resultados se expresan por lo general en términos del peso empleado para determinar el contenido de proteína total
de proteína por 24 h calculando la cantidad de proteína de fluidos corporales. Los métodos están disponibles con
presente en el volumen total de orina colectada durante colorantes como azul de Coomassie y Ponceau S. En el
este tiempo. cuadro 8-8 se resumen los distintos métodos para la medi
Se han propuesto varios métodos para la determinación ción de proteína total urinaria .39
de proteína total en la orina y otros líquidos corporales, Los valores de referencia o intervalos para proteínas uri
entre otros la medición de la turbidez cuando las proteínas narias son muy dependientes del método, y varían de 100
urinarias se mezclan con un ácido orgánico aniónico como a 250 mg/24 horas. Debido a la facilidad de uso, velocidad
el ácido sulfosalicílico, ATC o cloruro de bencetonio. Estos y sensibilidad, las técnicas empleadas con más frecuencia
métodos son sensibles, pero el reactivo no reacciona igual en la actualidad son los procedimientos turbidimétricos.
con cada fracción de proteína. Esto es cierto en particular Im portancia fisiológica de la proteinuria. La proteinu
para el ácido sulfosalicílico, que produce cuatro veces más ria en la enfermedad renal se puede clasificar como resul
turbidez con la albúmina que con la globulina a. tante de disfunción glomerular o tubular. La proteinuria
Un método que se considera que da resultados más exactos glomerular es una consecuencia de pérdida de integridad
consiste en la precipitación de proteínas de orina, disolución de la membrana glomerular, que normalmente evita que
del precipitado de proteína y formación de color con reactivo las proteínas pasen a la orina debido a su gran peso m ole
de biuret. Otro procedimiento químico para proteína urinaria cular. En la proteinuria glomerular selectiva temprana, las
emplea el reactivo de Folin-Ciocalteau, que es una disolución proteínas a las que se debe el incremento suelen ser albú
de ácido fosfotungstomolíbdico, llamado con frecuencia reac mina (> 8 0 % ) y transferrina. Cuando la lesión glomerular
tivo de fenol porque oxida compuestos fenólicos. El reactivo se hace más grave, la membrana se vuelve no selectiva, y
cambia de color de amarillo a azul durante la reacción con las proteínas de todos los tamaños, incluso las inmunoglo-
tirosina, triptófano y residuos de histidina en la proteína. Este bulinas, pasan a la orina. El daño a la membrana glomeru-
Métodos turbidimétricos Las proteínas precipitan como finas partículas, Rápido, fácil de usar; sensibilidad
(ácido sulfosalicílico, la turbidez se mide espectrofotométricamente desigual para proteínas individuales
ácido tricloroacético o
cloruro de bencetonio)
Biuret Las proteínas se concentran por precipitación, Exacto
se disuelven de nuevo en álcali, luego
reaccionan con Cu2+; el Cu2+ forma un
complejo coloreado con los enlaces peptídicos
Folin-Lowry Reacción de biuret inicial; oxidación de tirosina, Muy sensible
triptófano y residuos de histidina por reactivo
fenólico de Folin (mezcla de ácidos
fosfotúngstico y fosfomolíbdico): medición
del color azul resultante
Enlace a colorante (azul Enlace de proteína a colorante, causa Linealidad limitada; sensibilidad
de Coomassie, Ponceau S cambio en el máximo de absorción desigual para proteínas individuales
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 213
ES T U D IO D E C A S O 8-6
Un varón de 55 años de edad, sin antecedentes de El análisis químico sanguíneo en el día 13 reveló lo
enfermedad, recibió un golpe en la cabeza. Estaba siguiente:
inconsciente cuando ingresó al hospital y permaneció
en ese estado hasta su muerte 15 días después. Se inser Proteína total 9.4 g/dl
tó un tubo nasogástrico para administrar los nutrientes
Albúmina 6.0 g/dl
requeridos (proteína, carbohidratos, grasa, minerales y
vitaminas). La ingestión de agua total fue 1 5 0 0 ml/día. ÑUS 80 mg/dl
Al inicio del día 5, su tensión arterial bajó de forma gra Na 175 mmol/L
dual. Los volúmenes de orina de 24 h registrados desde
K 4.0 mmol/L
un catéter permanente fueron como sigue:
Cl 134 mmol/L
d ía d e s p u é s d e l a a d m is ió n VO LU M EN DE ORIN A (M L/24 H)
6 1500 Preguntas
8 1300 1. ¿Cuál es la causa más probable de concentración
10 1200 elevada de proteínas?
12 1100 2. ¿Qué otros resultados soportan esta conclusión?
14 900 3. ¿Por qué es elevada la concentración de ÑUS?
lar ocurre en enfermedades como diabetes, amiloidosis y excede la capacidad absortiva de un túbulo con funcio
trastornos de disglobulinemia y colágeno. La presencia de namiento normal. En la proteinuria tubular, las moléculas
agentes tóxicos en la sangre, como mercurio y heroína, de proteína pequeñas que pasan normalmente por el glo-
pueden dar como resultado también pérdida de integridad mérulo y son reabsorbidas, como microglobulina f>2 (PM,
molecular. Un indicador inicial de disfunción glomerular 1 1 8 0 0 ), proteína de enlace a retinol (PM, 2 1 0 0 0 ) y micro-
es la presencia de microalbuminuria. El término m icroal- globulina a , (PM, 3 0 0 0 0 ), aparece en la orina.
buminuria se emplea para describir las concentraciones de La proteinuria por sobreflujo es una sobreabundancia
albúmina en la orina que son mayores de lo normal pero de proteínas del suero que aparece en concentraciones tan
no detectables con ensayos comunes de tira reactiva con altas en el filtrado glomerular que se supera la capacidad
orina (concentraciones de albúmina menores que el límite de los túbulos para reabsorberlas. Este tipo de proteinu
de detección inferior). Los estudios de pacientes con dia ria se tipifica mediante la concentración incrementada de
betes mellitus muestran que la microalbuminuria precede cadenas ligeras de inmunoglobulina en mieloma múltiple
a la nefropatía relacionada con la diabetes, en particular (proteína de Bence Jones). La determinación de proteínas
en la diabetes tipo 1 (diabetes mellitus dependiente de específicas produce mucho más información que la proteí
insulina ).40 El avance de la microalbuminuria a nefropatía na urinaria total, en particular en el estudio de proteinuria
clínica se puede retrasar con terapia intensiva para nor tubular.
malizar la glucosa sanguínea y la tensión sanguínea. Por Para determinar el tipo que se excreta, la mayor parte
tanto, se recomienda que se realice un análisis anual de de los métodos requiere concentración inicial de la orina.
microalbuminuria con los enfermos de diabetes. La tasa de Esto se lleva a cabo por precipitación, ultrafiltración, diáli
excreción normal de albúmina es < 2 0 ug/min o < 3 0 mg/ sis o técnicas de filtración en gel. La orina se puede someter
día. La microalbuminuria se puede medir por radioinmu- entonces a electroforesis por un método similar al descrito
noensayo, inmunodifusión radial, inmunonefelometría e para el suero. La medición cuantitativa de proteínas de ori
inmunoensayo enzimático. na específicas se puede hacer mediante el uso de métodos
La proteinuria tubular es un resultado de los túbulos inmunoquímicos, como radioinmunoensayo, inmunodifu
renales que son incapaces de llevar a cabo su función usual sión radial, electroinmunoensayo e inmunonefelometría.
de reabsorción como resultado de disfunción, o porque la Una proteína que por lo común se halla en la ori
cantidad de proteína que aparece en el líquido tubular na pero no en el suero es la proteína de Tamm-Horsfall,
214 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 8-7
una mucoproteína producida en los túbulos renales. Es albúmina sérica es menor que 2 .7 a 7.3. Un valor mayor
el constituyente proteínico principal de cilindros urina que éste indica que el incremento en la albúmina del LCR
rios. Su concentración en la orina es 40.0 mg/día. Una IgA provino del suero debido a una barrera hematoencefálica
(secretoria) se produce también en el riñón, y se excretan dañada. Los valores de proteína de LCR bajos se hallan en
1.1 mg/dla. el hipertiroidismo y cuando se fuga líquido del SNC.
Aunque las concentraciones de proteína total en el LCR
P roteínas d e líquido cefalorraqu ídeo son informativas, el diagnóstico de trastornos específicos
El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrículos requiere medición de cada una de las fracciones de proteí
del cerebro por ultrafiltración de sangre plasmática. La na. El patrón de tipos de pro teína presentes se puede ver
medición de proteína es una prueba que se requiere en el por electroforesis del LCR que haya sido concentrado casi
LCR, además de la concentración de glucosa y el recuento cien veces. Esto se puede llevar a cabo en acetato de celu
diferencial, cultivo y sensibilidad. El intervalo de referen losa o gel de agarosa. El patrón obtenido normalmente del
cia aceptado para pacientes entre 10 y 40 años de edad es LCR lumbar del adulto muestra prealbúmina, una banda
15 a 45 mg/dl de proteína de LCR. de albúmina sobresaliente, globulina cq compuesta sobre
La proteína total de LCR se puede determinar mediante todo de antitripsina oq, una banda ex, que consiste prin
varios de los métodos químicos y ópticos más sensibles cipalmente de haptoglobina y ceruloplasmina, una banda
mencionados antes en la explicación sobre proteínas uri Pj constituida de transferían, y una transferrina específica
narias. Los procedimientos empleados con más frecuen de LCR que es deficiente en carbohidrato, conocida como
cia son turbidimétricos con ATC, ácido sulfosalicílico con proteína T, en la zona P ,. La globulina presente en la banda
sulfato de sodio o cloruro de bencetonio. También están y es por lo regular IgG con una pequeña cantidad de IgA.
disponibles métodos de enlace a colorante (es decir, azul Los patrones electroforéticos de LCR de pacientes con
brillante de Coomassie), una reacción de biuret cinética y esclerosis múltiple tienen múltiples bandas distintas en la
el método de Lowry con un reactivo fenólico de Folin. zona y. Esto se llama distribución oligoclonal. Más de 90%
Importancia fisiológica del análisis de proteína de de pacientes con esclerosis múltiple tienen bandas oligo-
LCR. Las proteínas de LCR total incrementadas anormal clonales, aunque las bandas también han sido encontradas
mente se pueden hallar en condiciones en las que hay en enfermedad neurológica inflamatoria e infecciosa. La
una mayor permeabilidad de la barrera endotelial capilar identificación de bandas discretas en la región y que están
a través de la cual ocurre la filtración. Ejemplos de tales presentes en el LCR pero no en el suero se relacionan con la
condiciones incluyen meningitis bacteriana, viral y fún- producción de IgG en el LCR, un hallazgo característico de
gica; golpeteo traumático; esclerosis múltiple; obstruc las enfermedades de desmielinización, como la esclerosis
ción; neoplasma; herniación de disco e infarto cerebral. múltiple. Estas bandas no se pueden ver en la electroforesis
El grado de permeabilidad se puede evaluar midiendo la rutinaria de acetato de celulosa sino requieren una técnica
albúmina de LCR y comparándola con la albúmina sérica. de alta resolución en la que suele emplearse agarosa.
La albúmina suele emplearse como proteína de referencia La concentración alta de IgG en el LCR no es única
para permeabilidad porque no se sintetiza en el SNC. El para la esclerosis múltiple. Debido a que el incremento en
valor de referencia para la relación de albúmina de LCR/ IgG de LCR puede resultar de la síntesis intratecal o per
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 215
ES T U D IO D E C A S O 8-8
el fibrinógeno, ayudan en el mantenimiento de la hemosta mediante electroforesis, que emplea las características de
sis. Las concentraciones bajas de proteína total pueden ser carga de la proteína por separación. La EPS rutinaria dis
un resultado de pérdida excesiva, síntesis reducida o cata pone las proteínas en cinco bandas: la albúmina viaja más
bolismo acelerado, mientras que las concentraciones altas lejos hacia el ánodo, seguida de las globulinas a p a 2, p y
se relacionan con deshidratación o producción excesiva. y. La EAR separa la proteína en 12 zonas. La electroforesis
El método que más se usa para medir las concentra capilar permite la separación más rápida.
ciones de proteína sérica total es la reacción de biuret, en La proteína se puede medir también en otros líquidos
la cual los iones cúpricos se acomplejan con dos o más corporales. El daño glomerular o la disfunción tubu
enlaces peptídicos. Para determinar la fracción de albú lar origina concentraciones altas de proteínas urinarias.
mina, las técnicas de enlace de colorante se emplean con La proteína de LCR incrementada de manera anormal
VBC o PBC. El colorante, cuando se une a la albúmina, se encuentra en condiciones donde hay una mayor per
es un color distinto al colorante libre. El fraccionamiento meabilidad de la barrera endotelial capilar o aumento en
adicional de las proteínas séricas se puede llevar a cabo la síntesis intratecal.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
9. Se obtiene el siguiente patrón de electroforesis de pro 12. La alta concentración de proteína total sérica con con
teínas séricas: centraciones altas de albúmina y globulinas suelen
albúmina: reducida observarse en:
a) Macroglobulinemia de Waldenstróm.
globulinas cq y cq: incrementadas
b) Glomerulonefritis.
globulinas y: normales c) Cirrosis.
d) Deshidratación.
¿De cuáles de las siguientes condiciones es caracterís
tico este patrón? Relacione la proteína sérica de la columna A con su fun
a) Cirrosis. ción específica en la columna B:
b) Inflamación aguda (respuesta prim aria).
Columna A Columna B
c) Síndrome nefrótico.
d) Gammapatía. 13. La transferrina_ a) transporta cobre
10. Una de las ventajas de la electroforesis de alta reso 14. La haptoglobina _ b ) inhibe enzimas proteo-
lución en agarosa sobre la electroforesis de corriente líticas
menor es:
15. La anti tripsina a . c) es un factor en la for
a) Los procedimientos de alta resolución detectan
mación de un coágulo
bandas monoclonales y oligoclonales a concen
in vivo
traciones más bajas.
b) Se requiere un volumen de muestra menor. d) transporta hierro
c) Los resultados se obtienen con más rapidez.
e) se une con hemoglobi
d) Se puede aplicar más muestra al medio de soporte.
na libre
11. Cuando se disuelve una pro teína en una disolución
f ) regula la concentración
amortiguadora, cuyo pH es más alcalino que el pl, y
muscular
se pasa una corriente eléctrica por la disolución, la
proteína actuará como: g) se combina con antíge
a) Un anión y migrará hacia el ánodo. nos específicos
b) Un catión y migrará hacia el cátodo.
c) Un anión y migrará al cátodo. h) es una catalizador en el
d) Una partícula cargada y no se moverá. ciclo de la urea
REFERENCIAS 10. Stephens AD. Cystinuria and its treatment: 25 years experience at St.
1. Natelson S, Natelson E. Principies of Applied Clinical Chemistry Bartholomew’s Hospital. J InheritMetab Dis 1989;12:197.
Plasma Proteins in Nutrition and Transport. Vol. 3. New York: Pie- 11. Deyl Z, Hyanek J , Horokova M. Profiling of amino acids in body
num, 1980. fluids and tissues by means of liquid chromatography. J Chromatogr
2. Phenylketonuria (PKU): Screening and management. NIH Consen- 1986;379:177.
sus Statement 2 0 0 0 ;1 7 (3 ):l-3 3 : 12. Hitzig WH, Joller PW. Developmental aspeets of plasma proteins. In:
3. Levy HL, Albers S. Genetic screening of newborns. Annu Rev Geno- Ritzmann SE, Killingsworth LM, eds. Body Fluids, Amino Acids, and
mies Hum Genet 2000;1:139-177. Tumor Markers: Diagnostic and Clinical Aspeets, 3rd ed. New York:
4. Yamaguchi A, Mizushima Y, Fukushi M, et al. Microassay system for AlanLiss, 1983:1.
newborn screening for phenylketonuria, maple syrup uriñe disease, 13. Haferkamp O, Schlettwein-Gsell D, Schwick HG, et al. Serum pro-
homocystinuria, histidinemia and galactosemia with use of a fluoro- tein in an aging population with particular reference to evaluation of
metric microplate reader. Screening 1992;1:49. immune globulins and antibodies. Gerontología 1966;12:30.
5. Chace DH, Kalas TA, Naylor EW The application of tándem mass 14. KeyserJW. Human Plasma Proteins. New York: Wiley, 1979:280.
spectrometry to neonatal screening for inherited disorders of interme- 15. Gabant P, Forrester L, Nichols J , et al. Alpha-fetoprotein, the
diary metabolism. Annu Rev Genomics Hum Genet 2002;3:17-45. major fetal serum protein, is not essential for embryonic develo-
6. Lidsky A, Guttler F, Woo S. Prenatal diagnosis of elassie phenylketo pment but is required for female fertility. Proc Nati Acad Sci USA
nuria by DNA analysis. Lancet 1985;1:549. 2002;99(20): 12865-12870.
7. Kayaalp E, Treacy E, Waters PJ, Byck S, Nowacki P, Scriver CR. 16. Rubin H. The biology and biochemistry of antichymotrypsin and
Human phenylalanine hydroxylase mutations and hyperphenylala- its potential role as a therapeutic agent. Biol Chem Hoppe Seyler
ninemia phenotypes: a metanalysis of genotype-phenotype correla- 1992;373(7):497.
tions. A m J Hum Genet 1997;61:1309-1317. 17. Balduyck M, Mizo J. Inter-alpha-trypsin inhibitor and its plasma and
8. Brattstróm L, W ilcken DEL. Homocysteine and cardiovascular uriñe derivatives. Ann Biol Clin 1991;49(5):273.
disease: cause or effect? A m J Clin Nutr 2 0 00;72(2):315-323. 18. Levy AP, Hochherg I, Jablonski K, et al. Haptoglobin phenotype is
9. Ueland PM, Refsum H, Beresford SAA, Vollset SE. The contro- an individual risk factor for cardiovascular disease in individuáis
versy over homocysteine and cardiovascular risk. Am J Clin Nutr with diabetes: the strong heart study. J Am Coll Cardiol 2002;
2000;72(2) :324-332. 40(11): 1984-1990.
218 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
19. Lyngbye J , K rollJ. Quantitative immunoelectrophoresis of proteins 31. Peters T Jr, Biamonte ET, Doumas BT. Protein (total) in serum, uri
in serum from a normal population: season, age and sex-related ñe, cerebrospinal fluid, albumin in serum. In: Faulkner WR, Meites
variations. Clin Chem 1971;17:495. S, eds. Selected Methods in Clinical Chemistry. Vol. 9. Washington,
20. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovas D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1982:317.
cular disease detection and prevention. Circulation 2003;107: 3 6 3 - 32. Lines JG , Raines DN. Refractometric determination of serum con-
372. centration: 2. Comparison with biuret and Kjeldahl determination.
21. LeGrys VA. The use of high sensitivity C-reactive protein in Ann Clin Biochem 1970;7:6.
assessing the risk for coronary heart disease. Clin Lab Sci 2001; 33. Chromy V, Fischer J. Photometric determination of total protein in
14(4):2 4 3 -2 4 6 . lipemic serum. Clin Chem 1977;23:754.
22. Wong SS. Strategic utilization of cardiac markers for the diagno 34. Doumas BT, Watson WA, Biggs HG. Alhumin standards and the
sis of acute myocardial infarction. Ann Clin Lab Sci 1996;26(4): measurement of serum albumin with bromcresol green. Clin Chem
301. Acta 1971;31:87.
23. Mair J , Dienstl E Puschendorf B. Cardiac troponin T in the diagnosis 35. Speicher CE, W idishJR, Gaudot FJ, et al. An evaluation of the over-
of myocardial injury. Crit Rev Clin Lab Sci 1992;29(1):31. estimation of serum albumin by bromcresol green. Am J Clin Pathol
24. Christenson RH. Cardiac troponin T in the risk assessment of acute 1978;69:347.
coronary syndromes. Am Clin Lab June 1997:18. 36. Gustafsson JEC. Improved specificity of serum albumin determina
25. Ohman EM, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in tion and estimation of “acute phase reactants” by use of the bromo-
acute myocardial ischemia. N Engl J Med 1996;335(18):1333. cresol green reaction. Clin Chem 1976;22:616.
26. Li D, Keffer J , Corry K, et al. Nonspecific elevation of troponin T 37. Maguire G, Price C. Bromcresol purple method for serum albumin
levels in patients with chronic renal failure. Clin Biochem 1995; gives falsely low valúes in patients with renal insufficiency. Clin
28(4):474. Chem Acta 1986;155(1):83.
27. Antman EM, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the 38. Keren D. High resolution electrophoresis aids detection of gammo-
risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl pathies. Clin Chem News 1989;14.
J Med 1996;335(18):1342. 39. McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary
28. Katrukha AG, et al. Troponin I is released in bloodstream of patients protein compared. Clin Chem 1982;28:356.
with acute myocardial infarction not in free form but as complex. 40. Cembrowski G. Testing for microalbuminuria: promises and pitfalls.
Clin Chem 1997;43:1379. Lab Med 1990;21 (8):491.
29. Pankov R, Yamada KM. Fibronectin at a glance. J Cell Sci 2002; 41. Tourtellotte WW, Staugaitis SM, Walsh MJ, et al. The basis of
115:3861-3863. intra-blood-brain-barrier IgG synthesis. Ann Neurol 1985;17(1):
30. Koenn ME. Fetal fibronectin. Clin Lab Sci 2 0 02;15(2):96-98. 21-27.
CAPÍTULO
Compuestos de
nitrógeno no proteínico
Elizabeth L. Frank 9
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Expresar los requisitos de recolección de muestra,
podrá: transporte y almacenaje necesarios para determi
• Listar las sustancias de nitrógeno no proteínico en naciones de urea, creatinina, creatina, ácido úrico
la sangre y reconocer sus estructuras químicas y y amoniaco.
concentraciones fisiológicas relativas. • Explicar los métodos de uso común para la deter
• Describir la biosíntesis y excreción de urea, creati minación urea, creatinina, creatina, ácido úrico y
nina, creatina, ácido úrico y amoniaco. amoniaco en plasma y orina. Identificar fuentes de
• Describir las condiciones clínicas y metabólicas error y variabilidad en estos métodos y describir
principales relacionadas con las concentraciones los efectos de las mediciones de laboratorio en el
plasmáticas incrementadas y reducidas de urea, servicio clínico.
creatinina, creatina, ácido úrico y amoniaco. • Reconocer los intervalos de referencia para urea,
• Describir el uso de la relación de nitrógeno de creatinina, ácido úrico y amoniaco en plasma y orina.
urea/creatinina para distinguir entre causas de Expresar los efectos de la edad y género en estos
uremia prerrenal, renal y posrenal. valores.
• Relacionar la solubilidad del ácido úrico con las • Sugerir posibles condiciones clínicas relacionadas
consecuencias patológicas del ácido úrico plasmá con los resultados, dados valores del paciente para
tico incrementado. urea, creatinina, ácido úrico y amoniaco, además del
• Describir los efectos tóxicos relacionados con historial clínico.
una concentración incrementada de amoniaco
plasmático.
219
220 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E
Urea 45
Aminoácidos 20
Ácido úrico 20
Creatinina 5
Creatina 1 -2 h 2n nh2
El flujo sanguíneo renal reducido causa azoem ia prerre- lo que causa una relación alta de N de urea/creatinina.
nal. Menos sangre y, por tanto, menos urea se entregan al En condiciones posrenales se observa por lo común una
riñón; y, en consecuencia, se filtra menos urea. Los factores relación alta de N de urea/creatinina con una concentra
causantes son insuficiencia cardíaca congestiva, choque, ción de creatinina incrementada. Una relación baja de N
hemorragia, deshidratación y otros factores que dan como de urea/creatinina se observa en condiciones relacionadas
resultado una disminución importante en el volumen san con producción reducida de urea, como ingestión baja de
guíneo. La cantidad de metabolismo de pro teína también proteínas, necrosis tubular aguda y hepatopatía grave.
causa cambios prerrenales en la concentración de urea
en la sangre. Una dieta con alto contenido de proteína o M étodos analíticos
catabolismo proteínico incrementado, como ocurre en la
fiebre, enfermedad mayor, estrés, terapia con corticosteroi- Las mediciones de urea se realizaron al principio en un filtrado
des y hemorragia gastrointestinal, pueden incrementar la libre de proteínas de sangre total y con base en la medición de
concentración de urea. La concentración de urea plasmá la cantidad de nitrógeno. Los métodos analíticos actuales han
tica se reduce durante períodos de baja ingestión de pro retenido esta costumbre y, por lo común, la urea se expresa
teínas o síntesis incrementada de éstas, como durante el en términos de la concentración de nitrógeno en vez de la
embarazo tardío y la infancia. concentración de urea. La concentración de nitrógeno de
La función renal reducida causa un incremento en la urea se puede convertir a concentración de urea multiplican
concentración de urea plasmática como resultado de la do por 2.14, como se muestra en la ecuación 9-1.
excreción comprometida de urea. Las causas renales de
aumento de urea incluyen insuficiencia renal aguda y cró
nica, nefritis glomerular, necrosis tubular y otra enferme 1 mg de N de urea ^ 1 mmol N x 1 mmol urea
dad renal intrínseca (véase el capítulo 24, Función renal). di 14 mg N 2 mmol N
La azoem ia posrenal puede ser debida a obstrucción del
60 mg urea 2.14 mg urea
flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario por x -------= --------- T------ (Ec 9-1)
cálculos renales, tumores de la vejiga o próstata, o infec 1 mmol urea di
ción grave.
Las causas principales de concentración de urea plasmáti La concentración de nitrógeno de urea en miligramos
ca reducida son ingestión reducida de proteínas y enfermedad por decilitro se puede convertir a concentración de urea
hepática grave. Las condiciones que afectan a la concentra en milimoles por litro al multiplicar por 0.36.
ción de urea plasmática se resumen en el cuadro 9-2. Se han empleado dos métodos analíticos para evaluar
El cálculo de la relación nitrógeno de urea/creatinina, la urea. El más antiguo y el que se usa con más frecuencia
que normalmente es 10:1 a 20 : 1, ayuda a la diferenciación conlleva la hidrólisis de urea mediante la enzima ureasa
de la causa de concentración anormal de urea. Las condi (amidohidrolasa de urea, EC 3 .5 .1 .5 ), seguida de la cuan-
ciones prerrenales tienden a aumentar la urea plasmática, tificación de ion amonio (NH4+) producido en la reacción.
mientras que la creatinina plasmática permanece normal, Con los primeros métodos colorim étricos se empleaba el
reactivo de Nessler o la reacción de Berthelot con nitropru-
siato para detectar NH++.5 El método cinético más común
CUADRO 9-2. CAUSAS DE CONCENTRACIÓN DE
empleado clínicamente acopla la reacción de ureasa con
UREA PLASM ÁTICA ANORMAL
la deshidrogenasa de L-glutamato (GLDH, EC 1.4.1.3) y
Concentración incrementada mide la tasa de desaparición del dinucleótido de nicotina-
mida y adenina (NADH reducido) a 3 4 0 nm (fig. 9 -2 ).6 Se
Prerrenal Insuficiencia cardíaca congestiva
ha descrito una modificación de este método con ureasa
Choque, hemorragia bacteriana para medir urea en muestras de orina .7
Deshidratación El amonio de la reacción de ureasa se puede medir tam
bién por el cambio de color relacionado con un indicador
Catabolismo de proteína
incrementado
Terapia de corticosteroides
Renal Insuficiencia renal aguda y crónica
Ureasa
Nefritis glomerular U rea 2 NH4+ + HC03~
de pH. Este método ha sido incorporado en instrumentos El ensayo enzimático acoplado de ureasa/GLDH realizado
que usan reactivos líquidos, un formato de película multi- en un filtrado libre de proteína ha sido usado como un
capas, y tiras de reactivo .8'10 método de referencia .17 Los métodos analíticos se resu
Se puede usar un electrodo para medir la tasa de incre men en el cuadro 9-3.
mento en la conductividad cuando se producen iones
amonio de la urea .11 Debido a que se mide la tasa de cam Requisitos de la m uestra y sustancias
bio en la conductividad, la contaminación con amoniaco
que interfieren
no es un problema como con otros métodos. Se han desa
rrollado métodos potenciométricos en los que se usa un La concentración de urea se puede medir en plasma, suero u
electrodo selectivo de iones amonio .12 orina. Si se recolecta plasma, se deben evitar los iones amo
La urea puede medirse por condensación con diacetil nio y las concentraciones altas de citrato de sodio y fluoruro
monoxima con la presencia de un ácido fuerte y un agente de sodio. El citrato y el fluoruro inhiben la ureasa. Aunque
oxidante para formar un derivado de diacina amarillo .13 El el contenido de proteína de la dieta afecta la concentración
hierro (III) y la tiosemicarbacida se adicionan para esta de urea, el efecto de una sola comida que contenga proteína
bilizar la reacción mixta a color .14 La ventaja principal de es mínimo y, por lo regular, no se requiere muestra de ayu
este método directo de medición de urea es que el amonia no. Se recomienda una muestra no hemolizada. La urea es
co no interfiere. En otro método directo la urea reacciona susceptible a descomposición bacteriana, así que se deben
con el o-ftalaldehído y la naftiletilendiamina para formar refrigerar las muestras (en particular orina) que no se vayan
un cromógeno que se puede medir .15 a analizar en pocas horas. Las muestras de orina programa
Se ha propuesto la espectrometría de masa con dilu da se deben refrigerar durante el período de recolección.
ción de isótopo como un método definitivo para urea .16 Los métodos para plasma o suero pueden requerir modifi-
ES T U D IO D E C A S O 9-1
Un varón de 65 años de edad es admitido por primera vez CUADRO 9-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
para tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva RESULTADOS DE LABORATORIO
crónica, insuficiencia renal y cardiomegalia significativa. (PRIMERA ADMISIÓN) __________
Los datos de laboratorio pertinentes en la admisión (5/31)
se muestran en el cuadro 9-1.1 de estudio de caso. PRUEBA 5/31 6/3 6/7
Debido a la dificultad respiratoria grave, el paciente N de urea, mg/dl 45 24 11
fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le
Creatinina, mg/dl 1.8 1.3 0.9
colocó en un respirador y se le administraron diuré
ticos y líquidos intravenosos (IV) para promover diu N de urea/creatinina 25 18.5 12.2
resis. Este tratamiento trajo una mejoría significativa pH 7.22 7.5
en el gasto cardiaco y la función renal, como muestran
PC02, mmHg 74.4 48.7
los resultados de laboratorio varios días después (6/3).
Después de dos días más en el respirador con terapia P02, mmHg 32.8 57.6
IV, la función renal del paciente volvió a la normalidad Oz, sat, % 51.3 91.0
y, cuando se le dio de alta, sus resultados de laboratorio
fueron normales (6/7).
El paciente fue admitido de nuevo 6 meses después CUADRO 9-1.2 DE ESTUDIO DE CASO.
debido a que su familia no pudo reanimarlo. En la admi RESULTADOS DE LABORATORIO
sión, el paciente presentó un corazón muy agrandado (SEGUNDA ADMISIÓN)___________________
con enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardiaca y
probable insuficiencia renal. Los estudios de laboratorio N de urea, mg/dl 90
en la admisión fueron como se muestra en el cuadro 9- Creatinina, mg/dl 3.9
1.2 de estudio de caso. Se hicieron numerosos intentos
para mejorar la función cardiaca y pulmonar del pacien Ácido úrico, mg/dl 1 2 .0
MÉTODOS ENZiMÁTICOS
Ureasa
Los métodos emplean un Urea + H2Q -------- * 2NH4+ + CO3 - 2
primer paso similar
Métodos químicos
No específico; emplea
H+ reactivos tóxicos
Monoxima de diacetilo Monoxima de diacetilo+H 20 ---- * diacetilo +HONH 2
Calor
H+ Empleado en instru
Urea+ diacetilo ---- » diacina (am arilla) +2H20 mentos automatizados;
H+ ninguna interferencia
o-Ftaldehído Urea + o-ftalaldehído ---- » isoindolina de NH3, interferencia de
H' sulfamidas
Isoindolina + N-(1-naftil)etilendiamina ---- > producto coloreado
cación para uso con muestras de orina debido a la alta con La creatinina se libera hacia la circulación a una tasa rela
centración de urea y la presencia de amoniaco endógeno. tivamente constante, que se ha demostrado es proporcional a
una masa muscular individual. Se elimina de la circulación por
Intervalo de referencia18 filtración glomerular y se excreta por la orina. El túbulo próxi
mad secreta cantidades adicionales de creatinina. Los túbulos
Nitrógeno de urea renales pueden reabsorber también cantidades pequeñas.19
Adulto Suero o plasma 6-20 mg/dl (2.1-7.1 La concentración de creatinina plasmática es una función
mmol/L de urea) de la masa muscular relativa, la tasa de recambio de creatina
Orina de 24 h 12 a 20 g/día (0.43-0.71 y la función renal. La cantidad de creatinina en la corriente
mol/día de urea) sanguínea es razonablemente estable, aunque el contenido
proteínico de la dieta afecta la concentración plasmática.
CREATININA/CREATINA Como resultado de la constancia observada de producción
endógena, la determinación de excreción de creatinina ha
Bioquímica sido empleada como una medición de la integridad de las
recolecciones de orina de 24 h en un determinado individuo,
La creatina se sintetiza sobre todo en el hígado a partir de
aunque puede ser que este método sea poco confiable.20
arginina, glicina y metionina .4 Luego, es transportada a otro
tejido, como el músculo, donde se convierte en fosfocrea-
tina, que sirve como una fuente de alta energía. El fosfato
Correlaciones de enferm edad
de creatina pierde ácido fosfórico, y la creatina pierde agua C reatinina
para formar creatinina, que pasa hacia el plasma. Las estruc La alta concentración de creatinina se relaciona con la
turas de estos compuestos se muestran en la figura 9-3. función renal anormal, en particular cuando se relaciona
224 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
h 2o
+ ATP
CK
ADP +
Creatinina
Fosfato de creatina
FIGURA 9-3. Interconversión de creatina, fosfato
CK = cinasa de creatina (EC 2.7.3.2) de creatina y creatinina.
con la función glomerular. La tasa d e filtración glom erular expresa como sigue, donde UCr es concentración de crea
(GFR) es el volumen de plasma filtrado (V) por el glomé- tinina en la orina y PCr es la concentración de creatinina
rulo por unidad de tiempo (t). en el plasma.
V C r C l^ ^ JL (Ec. 9-6)
GFR = - (Ec. 9-2)
t Pcfi
Suponiendo que se puede medir una sustancia, S, y es fil Por lo general, el aclaramiento de creatinina se expre
trada sin dificultad en el glomérulo, y los túbulos nunca la sa en unidades de ml/min, y se puede corregir por área de
secretan o reabsorben, el volumen de plasma filtrado sería superficie corporal (véase el capítulo 24, Función renal). El
igual a la masa de S filtrada (Ms) dividida entre su concen aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG porque los
tración plasmática (Ps). túbulos renales reabsorben una pequeña cantidad de creati
nina y secretan hasta 10% de creatinina de orina. Sin embar
V= ^ - (Ec. 9-3) go, el ACr provee una aproximación razonable de TFG .21
De la ecuación 9-6, se ve que la concentración de
creatinina en plasma es inversamente proporcional al
La masa de S filtrada es igual al producto de su concen aclaramiento de creatinina. Por tanto, cuando aumenta
tración en la orina (L7S) y el volumen de orina (VL,). la concentración de creatinina plasmática, disminuye la
TFG , lo que indica daño renal. Por desgracia, la creatinina
Ms = U sVu (Ec. 9-4) plasmática es una marcador de cierta forma insensible y
existe la posibilidad de que no se incremente de manera
Si se conocen las concentraciones de S en orina y plas mensurable hasta que la función renal se haya deteriora
ma, el volumen de orina colectado y el tiempo en el que se do más de 50% .4 La relación observada entre la creatinina
recolectó la muestra, se puede calcular la TFG. plasmática y la TFG y la observación de que las concen
traciones de creatinina plasmática son de cierta manera
constantes y no afectadas por la dieta, hacen que la creati
G F R A (Ec. 9-5)
nina sea un buen analito para la evaluación de la función
PSt
renal. Sin embargo, debido a las dificultades encontradas
El aclaram iento de una sustancia es el volumen de plas al analizar la cantidad pequeña de creatinina que por lo
ma del cual se eliminó esa sustancia por unidad de tiem regular está presente (véase la explicación en M étodos an a
po. La fórmula para el aclaram iento de creatinina (CrCl) se líticos), es posible que la medición de creatinina plasmá-
CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 225
ES T U D IO D E C A S O 9-2
N de urea/creatinina 9.4 * *
10.1
*
Glucosa, mg/dl 86 80 113
tica no provea sensibilidad suficiente para la detección de como acetoacetato, acetona, ascorbato, glucosa y piruva-
disfunción renal leve. Han sido propuestos varios analitos, to. Se obtienen resultados más exactos cuando la creati
incluso la cistatina C, para monitorear la T F G .22 nina en un filtrado libre de proteína se absorbe en tierra
de Fuller (silicato de magnesio de alum inio) o reactivo
C rea tin a de Lloyd (silicato de aluminio de sodio), luego se eluye
En la enfermedad del músculo como distrofia muscular, y se hace reaccionar con picrato alcalino .25 Debido a que
poliomielitis, hipertiroidismo y traumatismo, las concen este método es tardado y no se automatiza con facilidad,
traciones de creatina plasmática y creatinina urinaria sue no se emplea de forma rutinaria.
len ser altas. Las concentraciones de creatinina plasmática Se han empleado dos métodos para incrementar la
por lo regular son normales en estos pacientes. La medi especificidad de métodos de análisis para creatinina: un
ción de cinasa de creatina se emplea para el diagnóstico método de Jaffe cinético y reacción con varias enzimas. En
de enfermedad del músculo porque los métodos analíti el método de Jaffe cinético, el suero se mezcla con picrato
cos para creatina no están disponibles con facilidad en los alcalino y se mide la tasa de cambio en la absorbancia .26
laboratorios clínicos. En la enfermedad renal no aumenta Aunque este método elimina algunos de los reactantes no
la concentración de creatina plasmática .19 específicos, está sujeto a interferencia por cetoácidos a y
cefalosporinas .27 La bilirrubina y la hemoglobina pueden
causar un sesgo negativo, probablemente un resultado de
M étodos analíticos para creatinina
su destrucción en la base fuerte utilizada. Un estudio del
Los métodos empleados con más frecuencia para medir método de Jaffe cinético y varios métodos enzimáticos
creatinina se basan en la reacción de Jaffe descrita por indicaron que aún se tiene que lograr la eliminación de
primera vez en 1886.23 En esta reacción, la creatinina interferencia en la medición de la creatinina sérica .28 El
reacciona con el ácido pícrico en disolución alcalina para método de Jaffe cinético se emplea de forma rutinaria a
formar un cromógeno rojo-naranja. En 1919 Folin y Wu pesar de estos problemas porque no es caro, es rápido y
adoptaron la reacción para la medición de creatinina fácil de realizar.
sanguínea .24 La reacción es inespecífica y está sujeta a En un esfuerzo por incrementar la especificidad de la reac
interferencia positiva de un gran número de compuestos, ción de Jaffe, se han elaborado varios métodos enzimdticos
226 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
acoplados.29’30 El método con creatininasa (amidohidrolasa con 3,5-dinitrobenzoato .32 Este método ha sido adaptado
de creatinina [EC 3 .5 .2 .1 0 ]), creatinasa (amidinohidro- con éxito a una tira reactiva. Sin embargo, el color produ
lasa de creatina [EC 3.5.3.3]), oxidasa de sarcosina (EC cido es menos estable que el del cromógeno de Jaffe.ls
1.5.3.1) y peroxidasa (EC 1.11.1.7) ha sido adaptado para Se han desarrollado métodos de cromatografía líquida de
uso en un analizador de placa seca .31 alta presión (CLAP). En uno de los métodos se emplea el
Otro método para el análisis de creatinina ha sido la pretratamiento de la muestra con ácido tricloracético para
medición del color formado cuando la creatinina reacciona remover proteína, cromatografía de intercambio iónico y
“OH
Creatina +picrato complejo rojo-anaranjado El adsorbente mejora la
Jaffe con adsorbente Creatinina en el filtrado libre de proteína es adsorbida en tierra especificidad; método de
de Fuiler (silicato de aluminio y magnesio); luego, se hace referencia considerado pre
reaccionar con picrato alcalino para formar un complejo coloreado viamente
Sesgo positivo de ácido
Jaffé sin adsorbente La creatinina en el filtrado libre de proteína reacciona con ascórbico, glucosa, glu-
picrato alcalino para formar complejo coloreado tatión, a-cetoácidos, ácido
úrico y cefalosporinas
Métodos enzimáticos
Requiere muestra grande;
. . Creatinina no se emplea de forma
Creatininasa-CK Creatininasa + H , 0 * Creatina
amplia
CK
Creatina + ATP — — » fosfato de creatina + ADP
PK
ADP+ fosfoenolpiruvato * piruvato + ATP
LD
Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+
Adaptado para uso como
Creatininasa
Creatininasa-H20 2 Creatinina + H,0 » Creatina método de placa seca;
potencial para reemplazar
Creatinasa a Jaffe; ninguna interfe
Creatina + H20 sarcosina + urea
rencia del acetoacetato o
Oxidasa de sacosina cefalosporinas; algún sesgo
Sarcosina + 0 2 + H20 Glicina + CH20 + H20 2 positivo debido a iidocaína
Peroxidasa
H20 2 + sustrato incoloro producto coloreado+ H20
Otros métodos
Ácido 3,5-dinitrobenzoico
“OH Empleado en tiras reacti
(DNBA) Creatinina + D N BA » producto púrpura
vas; producto coloreado
inestable
CLAP Cromatografía de fase inversa o de intercambio catiónico
Altamente específico;
método de referencia
propuesto
CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 227
detección ultravioleta (UV) de creatinina .33 Otro método CUADRO 9-5. INTERVALOS DE REFERENCIA
combina la separación por CLAP con determinación enzi- PARA CREATININA EN PLASM A O SUERO mg/dl
mática de concentración de creatinina .34 Ambos métodos (umol/L) _ _ _ _ _ _ _ _ _
han sido recomendados como métodos de referencia para
POBLACIÓN JAFFE ENZIM ÁTICO
creatinina sérica. La espectrometría de masas con dilución
de isótopo ha sido propuesta como un método definitivo .35 Adulto
El desarrollo y uso de métodos más exactos para crea 0 .5 -0 .8 (44-71)
Mujer 0.6-1.1 (53-97)
tinina plasmática que tienden a dar valores menores ten
drá un efecto significativo en los resultados obtenidos Varón 0.9-1.3 (80-115) 0.6-1.1 (53-97)
para aclaramiento de creatinina porque los resultados para Niño 0.3-0.7 (27-62) 0 -0 .6 (0-53)
creatinina urinaria no están sujetos a tantas interferencias
como la creatinina plasmática. El uso de métodos más
específicos para la medición de creatinina plasmática pue
de dar como resultado tasas de aclaramiento en apariencia
Intervalo de referencia18
más altas. Estos resultados requerirán interpretación cui Los intervalos de referencia varían con el tipo de ensayo,
dadosa .21 Los métodos analíticos para creatinina se resu edad y género .18 La concentración de creatinina disminuye
men en el cuadro 9-4. con la edad comenzando en la quinta década de la vida.
Los intervalos de referencia del suero se enumeran en el
Requisitos de la m uestra y sustancias cuadro 9-5.
que interfieren Creatinina
Adulto, m ujer Orina de 600 a 1 8 0 0 (5.3 a 15.9
La creatinina se puede medir en plasma, suero u orina.
24 h mg/día mmol/día)
Las muestras hemolizadas e ictéricas se deben evitar en
Adulto, varón 800 a 2 0 0 0 (7.1 a 17.7
particular si se emplea un método de Jaffe. Las muestras
mg/día mmol/día)
lipémicas pueden producir resultados erróneos en algunos
métodos. No se requiere una muestra de ayuno, aunque la
ingestión alta de proteínas puede elevar de forma transito M étodos analíticos para creatina
ria las concentraciones séricas. La orina se debe refrigerar El método tradicional para la medición de creatina depen
después de la recolección o congelar si se requieren más de del análisis de la muestra con un método de Jaffe de
de 4 días de almacenaje .18 punto final para creatinina antes y después de que se
caliente en disolución ácida. El calentamiento convierte a
Fuentes de error la creatina en creatinina y la diferencia entre las dos mues
tras es la concentración de creatina. Las temperaturas altas
El ascorbato, glucosa, a-cetoácidos y el ácido úrico pueden podrían originar la formación de cromógenos adicionales,
incrementar la concentración de creatinina medida por la y la precisión de este método es deficiente. Se han desa
reacción de Jaffe, en particular a temperaturas superiores rrollado varios métodos enzimáticos; uno es el ensayo de
a 30°C. Esta interferencia se reduce de forma importante creatininasa. Se omite la enzima inicial y la cinasa de crea
cuando se aplica una medición cinética. Dependiendo de la tina (EC 2 .7 .3 .2 ), cinasa de piruvato (EC 2.1 .7 .40 ) y la
concentración de los reactivos y el tiempo de medición, la deshidrogenasa de lactato (EC 1.1.1.27) se acoplan para
interferencia de los a-cetoácidos puede persistir en métodos producir un producto coloreado mensurable .38 La creatina
de Jaffe cinéticos. Algunas de estas sustancias interfieren en se puede medir mediante CLAE 39,40
los métodos enzimáticos para medición de creatinina. La
bilirrubina causa un sesgo negativo en los métodos de Jaffe
y enzimáticos. El ascorbato interferirá en los métodos enzi ÁCIDO ÚRICO
máticos que emplean peroxidasa como reactivo .28 Bioquímica
Los pacientes que toman antibióticos de cefalosporina
pueden tener resultados elevados falsamente cuando se En los primates superiores, como humanos y simios, el
emplea la reacción de Jaffe. Se ha demostrado que otros ácido úrico es el producto de descomposición final del
fármacos incrementan los resultados de creatinina. La metabolismo de la purina .4 La mayor parte de los mamífe
dopamina, en particular, afecta tanto a los métodos enzi ros tienen la capacidad para catabolizar purinas a alantoí-
máticos como a los de Jaffe. La lidocaína causa un sesgo na, un producto final más soluble en agua. Esta reacción
positivo en algunos métodos enzimáticos .36 se muestra en la figura 9-4.
Un estudio del método de Jaffe cinético y varios méto Las purinas, como la adenosina y la guanina de la des
dos enzimáticos indicaron que aún se tiene que lograr la composición de ácidos nucleicos ingeridos o de la destruc
eliminación de interferencia en la medición de creatinina ción de tejido, son convertidas en ácido úrico, sobre todo
sérica .28 El uso de una técnica de ajuste de curvas multi- en el hígado. El ácido úrico es transportado en el plasma del
punto y no la determinación tradicional de tiempo fijo de hígado a los riñones, donde se filtra a través del glomérulo.
dos puntos para calcular la concentración de creatinina es La reabsorción de 98 a 100% del ácido úrico en el filtrado
una solución propuesta .37 glomerular ocurre en los túbulos proximales. Los túbulos
228 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
H
-N
Uricasa NH2
-O 4- O2 2 H20 -O + C 0 2 2 H20 2
"NH
distales secretan pequeñas cantidades de ácido úrico en la enfermedad renal crónica causa un aumento en la concen
orina. Esta ruta representa casi 70% de la excreción diaria tración de ácido úrico porque se deterioran la filtración y
de ácido úrico. El resto se excreta hacia el tubo digestivo y la secreción. Sin embargo, el ácido úrico no es útil como
las enzimas bacterianas se encargan de degradarlo. indicador de la función renal porque muchos otros facto
Casi todo el ácido úrico en el plasma se presenta como res afectan su concentración plasmática. Las concentracio
urato monosódico. En el pH del plasma, el urato es rela nes de urato en el plasma arriba de 6 mg/dl se relacionan
tivamente insoluble; a concentraciones mayores que 6.4 con el desarrollo de complicaciones de gota (cuadro 9-6).
mg/dl, el plasma se satura. Como resultado, los cristales La concentración alta de ácido úrico es secundaria a la
de urato se pueden formar y precipitar en el tejido. En la enfermedad de almacenaje de glucógeno (deficiencia de
orina a un pld < 5 .7 5 , el ácido úrico es la especie predomi glucosa- 6-fosfatasa, EC 3.1 .3 .9 ) y otras deficiencias enzi-
nante y se podrían formar cristales de ácido úrico. máticas congénitas. Se producen cantidades excesivas de
metabolitos, como lactato y triglicéridos, y compiten con
Correlaciones de enferm edad el urato para excreción renal en estas enfermedades .19
El síndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno genético
Tres estados morbosos principales se relacionan con la ligado al cromosoma X (visto sólo en varones) causado
concentración plasmática alta de ácido úrico: gota, cata por deficiencia completa de guanina hipoxantina fosforri-
bolismo incrementado de ácidos nucleicos, y enfermedad bosiltransferasa (HGPRT, EC 2 .4 .2 . 8 ), una enzima impor
renal. La gota es una enfermedad hallada sobre todo en los tante en la biosíntesis de purinas. La falta de esta enzima
varones y, por lo común, se diagnostica entre los 30 y 50 evita la reutilización de bases de purina en la vía de resca
años de edad. Los pacientes tienen dolor e inflamación de te de nucleótido. La síntesis incrementada de nucleótidos
las articulaciones a causa de la precipitación de uratos de
sodio. En 20 a 30% de estos pacientes, la hiperuricem ia es
un resultado de la sobreproducción de ácido úrico, aun
que la hiperuricemia puede ser exacerbada por una dieta CUADRO 9-6. CAUSAS DE ÁCIDO ÚRICO
rica en purina, fármacos o alcohol. La concentración de ______________ PLASMÁTICO INCREMENTADO
ácido úrico plasmático en estos pacientes es por lo regular
Mayor ingestión en la dieta
mayor que 6.0 mg/dl. Los pacientes con gota son muy sus
ceptibles a desarrollar cálculos renales, aunque no todos Aum ento de la producción de urato
los pacientes con concentraciones altas de urato sérico Gota
presentan esta complicación. En las mujeres, la concen
Tratamiento de enfermedad mieloproliferativa
tración de urato aumenta después de la menopausia. Las
con fármacos citotóxicos
mujeres posmenopáusicas pueden desarrollar hiperurice
mia y gota. En casos graves, los depósitos de uratos llama Excreción reducida
dos tofos, se forman en el tejido y causan deformidades. Acidosis láctica
Otra causa común de concentración plasmática alta de
ácido úrico es el metabolismo incrementado de núcleos de Toxemia de embarazo
células, como ocurre en pacientes con quimioterapia para Enfermedad de almacenaje de glucógeno
enfermedades proliferativas como leucemia, linfoma, mie tipo I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
loma múltiple y policitemia. El monitoreo de ácido úrico
Tratamiento con fármacos
en estos pacientes es importante para evitar nefrotoxici-
dad. El alopurinol, que inhibe a la oxidasa de xantina (EC Venenos: plomo, alcohol
1.1 .3 .2 2 ), una enzima en la via de síntesis de ácido úrico, Enfermedad renal
se emplea como tratamiento.
Defectos enzim ático de la vía catabolftica
Los pacientes con anemia hemolítica o megaloblásti-
ca pueden exhibir concentración alta de ácido úrico. La Síndrome de Lesch-Nyhan
CAPITULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 229
de purina y del producto de degradación, ácido úrico, da piedad se aprovechaba en los primeros procedimientos
como resultado concentraciones altas de ácido úrico en analíticos para la determinación de ácido úrico. El método
plasma y orina .41 Síntomas neurológicos, retraso mental más común de este tipo es el de Caraway, que se basa en
y automutilación caracterizan a esta enfermedad bastante la oxidación de ácido úrico en un filtrado libre de proteí
rara. Las mutaciones en la sintetasa de fosforribosilpiro- na, con una reducción posterior de ácido fosfotúngstico a
fosfato (EC 2.7.6.1) también causan que aumente la con azul de tungsteno .42 El carbonato de sodio provee un pH
centración de ácido úrico .19 alcalino necesario para la formación de color. Este método
La hiperuricemia es una característica común de toxe- carece de especificidad.
mia de embarazo y acidosis láctica presumiblemente como Los métodos en los que se emplea uricasa (oxidasa de
resultado de la competencia por sitios de enlace en los túbu urato, EC 1.7.3.3), la enzima que cataliza la oxidación de
los renales. Las concentraciones altas se pueden encontrar ácido úrico a alantoína, son más específicos. En el más
después de la ingestión de una dieta rica en purinas (p. simple de estos métodos se mide la absorción diferencial
ej., hígado, riñón, mollejas, mariscos) o una disminución de ácido úrico y alantoína a 293 nm .43 La diferencia en
importante en la ingestión dietética total como resultado absorbancia antes y después de la incubación con uricasa
de catabolismo tisular incrementado o inanición. es proporcional a la concentración de ácido úrico. Se ha
La hipouricem ia es menos común que la hiperurice propuesto una modificación de este método como posi
mia y, por lo común, es secundaria a hepatopatía grave o ble método de referencia .44 Las proteínas pueden causar
reabsorción tubular defectuosa, como en el síndrome de absorbancia de fondo alta en este método, lo que reduce
Fanconi. La hipouricemia puede ser causada por quimio la sensibilidad. La interferencia negativa puede ocurrir a
terapia con 6 -mercaptopurina o azatioprina, inhibidores causa de la hemoglobina y xantina .45
de la síntesis de purina de novo, así como el sobretrata- Se han desarrollado métodos con reacciones enzimáticas
miento con alopurinol.19 acopladas para medir el peróxido de hidrógeno produci
do cuando el ácido úrico es convertido en alantoína .46,47
La peroxidasa o catalasa (EC 1.11.1.6) se emplea para
M étodos analíticos catalizar una reacción de indicador químico. El color pro
Como se muestra en la figura 9-4, el ácido úrico se oxida ducido es proporcional a la cantidad de ácido úrico en
fácilmente a alantoína y, por tanto, puede funcionar como la muestra. Los métodos enzimáticos de esta clase han
un agente reductor en las reacciones químicas. Esta pro sido adaptados para uso en analizadores por vía húmeda
ES T U D IO D E C A S O 9-3
tradicionales y para analizadores de placa por vía seca. La obtenidos por métodos de peroxidasa. La hemolisis signi
bilirrubina y el ácido ascórbico que destruyen peróxido ficativa, con liberación concomitante de glutatión, podría
pueden interferir. Las preparaciones de reactivos comer dar como resultado valores bajos. Se ha demostrado que
ciales suelen incluir ferrocianuro de potasio y oxidasa de fármacos como salicilatos y tiacidas increm entan los valo
ascorbato para reducir estas interferencias. res para ácido úrico .36
Se han elaborado métodos de CLAP con varios tipos de El ácido úrico es estable en plasma o suero después
colum na .48,49 Estos métodos son sensibles y específicos; de que han sido eliminados los eritrocitos. Las muestras
podría ser necesario el tratamiento previo de la muestra de suero pueden ser puestas en refrigeración durante 3
para eliminar proteína. La espectrometría de masas con a 5 días .18
dilución de isótopo ha sido propuesta como un posible
método definitivo .50 Los métodos analíticos se resumen Intervalo de referencia18
en el cuadro 9-7.
Los valores son un poco menores en niños y mujeres pos-
menopáusicas.
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
Ácido úrico (método de uricasa)
El ácido úrico se puede medir en plasma heparinizado, M ujer adulta Plasma 2.6 a 6.0 (0 .1 6 a 0.36
suero u orina. El suero se debe remover de las células lo o suero mg/dl mmol/L)
más pronto posible para evitar la dilución por contenido Varón adulto 0.5 a 7.2 (0.21 a 0.43
intracelular. La dieta puede afectar la concentración de mg/dl mmol/L)
ácido úrico en general, pero una comida reciente no tiene Orina de 250 a 750 (1 .4 8 a 4.43
efecto importante y es innecesaria una muestra en ayuno. 24 h mg/día mmol/día)
Se debe evitar la lipemia total. Una concentración alta de Niño Plasma 2.0 a 5.5 (0 .1 2 a 0.33
bilirrubina podría disminuir de modo falso los resultados o suero mg/dl mmol/L)
Na7CO,/OH“
Ácido fosfotúngstico Acido unco + H3PW12O40 + 0 2 — 1— al antoí na + No específico; requiere
azul de tungsteno + C 0 2 eliminación de
proteína
Métodos enzimáticos Muy específico
, , Uricasa
Primer paso similar Acido úrico + 0 2 + 2 H20 ---------- * alantoína + C 0 2 + H20 2
Espectrofotométrico Disminución de absorbancia a 293 nm Posible método de
referencia; interfieren
hemoglobina y
xantina
Catalasa
Enzimático acoplado H20 2 + CH3OH ---------- » H2CO + 2 H20
0) CH20 + 3 C5Hs0 2 + NH3 -------------- * 3 H20 -t-compuesto coloreado Por lo común es un
método sesgo negativo
agentes reductores
Peroxidasa
Enzim ático acoplado H20 2 + colorante indicador ---------- * compuesto coloreado + 2 H20 Autom atizado con
(II) facilidad;interfieren
agentes reductores
Otros métodos
CLAP Intercambio iónico, permeación en gel, columnas de fase inversa Específico; por lo
regular requiere
extracción de muestra
Dilución isotópica/MS Muestra diluida con cantidad conocida de isótopo; relación de Método definitivo
dos isótopos detectada m ediante un espectrómetro de masas propuesto
CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 231
Electrodo selectivo de iones Difusión de NH3 a través de membrana selectiva en NH4CÍ Buena exactitud y
que causa cambio de pH, el cual se mide con un potenciómetro precisión; la
estabilidad de la mem
brana puede ser un
problema
Espectrofotométrico NH3 + azul de b ro m o fen o l---- * colorante azul
La heparina y el ácido etilendiaminotetracético (EDTA) lactosa, levodopa y varios antibióticos disminuyen los valo
son anticoagulantes adecuados. Los recipientes de reco res. La glucosa en concentraciones mayores que 600 mg/dl
lección comerciales deben ser evaluados para interferencia (33 mmol/L) interfiere en métodos de placa seca.
de amoniaco antes de utilizar un nuevo lote. Las muestras
se deben centrifugar a 0 a 4°C dentro de 20 min de la Intervalo de referencia18
recolección y eliminar el plasma o suero. Las muestras se
deben evaluar lo más pronto posible o congelar. El plasma Los valores obtenidos varían un poco con el método usado.
congelado es estable por varios días a -2 0 °C . Los eritro Las concentraciones mayores se ven en recién nacidos.
citos contienen dos a tres veces tanto amoniaco como el
plasma; se debe evitar la hemolisis. a m o n ía c o
Una fuente importante de contaminación con amoniaco Adulto Plasma 19-60 (11-35
se encuentra en pacientes que fuman. Se recomienda que (xg/dl ¡xmol/L)
los pacientes dejen de fumar durante varias horas antes de
Orina 140-1500 (10-107
extraer la m uestra .10
de 24 h mg N/día mmol N/día)
Niño 68-136 (40-80
Fuentes de error (10 días a pug/dl íxrnol/L)
La concentración de amoniaco es un problema potencial 2 años)
en la medición de amoniaco en el laboratorio. Se deben
tomar precauciones para reducir la contaminación en el
laboratorio en el que se lleva a cabo el ensayo. La elimina
RESUM EN
ción de fuentes de contaminación de amoniaco mejora de
forma importante la exactitud de los resultados del ensayo Los compuestos de NNP clínicamente importantes halla
de amoniaco. Entre las fuentes de contaminación están el dos en el plasma son urea, creatinina, creatina, ácido
humo del tabaco, orina y amoniaco en detergentes, mate úrico, amoniaco y aminoácidos. La urea, el producto
rial de vidrio, reactivos y agua. excretorio primario del metabolismo de proteínas com
El contenido de amoniaco del material de control basa prende la mayor proporción de la fracción de NNP. Su
do en suero es inestable. Se pueden usar alícuotas congela concentración en plasma se relaciona con el contenido de
das de albúmina sérica humana que contienen cantidades proteína de la dieta, el flujo sanguíneo renal, la cantidad
conocidas de cloruro o sulfato de amonio. Existen en el de catabolismo de proteína y la función renal. Las condi
mercado disoluciones que contienen cantidades conoci ciones clínicas que causan concentraciones elevadas de
das de sulfato de amonio. urea se clasifican, según la causa, como prerrenales, rena
Muchas sustancias afectan la concentración de amoniaco les y posrenales. La relación de nitrógeno de urea/crea
in vivo.18-45 Las sales de amonio, asparaginasa, barbituratos, tinina se puede usar para diferenciar estas condiciones.
diuréticos, etanol, hiperalimentación, analgésicos narcóticos, La urea se mide por lo común mediante un método enzi-
y algunos otros fármacos pueden incrementar el amoniaco mático que cuantifica la cantidad de amoniaco producida
en el plasma. La difenhidramina, Lactobacillus acidophilus, por hidrólisis de ureasa de la urea en la muestra.
CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 233
La creatinina se forma como creatina y la fosfocreatina lismo incrementado de ácido nucleico y enfermedad renal
en el músculo pierde de forma espontánea agua o ácido se observa una mayor concentración de ureato plasmático.
fosfórico, respectivamente. La creatinina se excreta por el El aumento de ácido úrico se observa después de condi
plasma a una tasa constante relacionada con la masa del ciones que dan como resultado producción excesiva de
músculo. La TFG se puede estimar calculando el aclara- metabolitos, como lactato y triglicéridos, que compiten
miento de creatinina, que requiere medición de creatinina con el urato para secreción en el túbulo distal. De ordina
en plasma y orina. La creatinina plasmática se relaciona de rio, el ácido úrico se cuan tilica mediante un método enzi
forma inversa con la TFG y, aunque es una medida imper mático en el que la uricasa oxida al ácido úrico a alantoína
fecta, se emplea por lo común para monitorear la función y peróxido. El peróxido producido se detecta por reacción
de filtración renal. La medición de creatinina en plasma con diversos colorantes. La bilirrubina en cantidad sufi
y orina se ha realizado de modo tradicional por medio de ciente y otras sustancias que destruyen peróxido en la
la reacción de Jaffe. Esta reacción es relativamente inde muestra pueden reducir de manera falsa los resultados.
finida y está sujeta a interferencia de muchas sustancias, El amoniaco está presente en el plasma en bajas concen
incluso glucosa, a-cetoácidos y proteína. La especificidad traciones. Éste proviene de la desaminación de aminoáci
de la reacción se puede m ejorar si se emplea un método dos durante el metabolismo de proteínas, y por lo común
cinético y no uno de punto final; sin embargo, el método es eliminado de la circulación y convertido en urea en el
de Jaffe cinético está sujeto a interferencia de la bilirrubi hígado. Las concentraciones altas de amoniaco son neuro-
na, a-cetoácidos y algunos fármacos. Se han desarrollado tóxicas. La concentración alta de amoniaco en el plasma
métodos enzimáticos que no tienen amplia aceptación. se relaciona con insuficiencia hepática, síndrome de Reye
Él uso de un método más específico para la medición de o una deficiencia hereditaria en el metabolismo de la urea.
creatinina puede requerir el reajuste de intervalos de refe El amoniaco se mide mediante un método enzimático con
rencia para creatinina plasmática y aclaramiento de crea- deshidrogenasa de glutamato. Se mide el cambio de absor
tinina. Sin este ajuste es posible que pase desapercibida la bancia cuando la NADPH se convierte en NADPL La reco
disfunción renal. lección y manejo cuidadosos de la muestra son necesarios
El ácido úrico es el producto de la descomposición de para controlar errores de medición. La concentración de
las purinas del catabolismo de ácido nucleico. Se filtra en amoniaco de sangre recién extraída aumenta con rapidez
el glomérulo, es reabsorbido en los túbulos proximales y en reposo. Las muestras se deben colocar en hielo después
lo secretan los túbulos distales hacia la orina. Más ácido de la recolección para evitar un incremento de NFI3 como
úrico es excretado hacia el tubo digestivo y es degradado resultado de la desaminación de aminoácidos. El plasma
por enzimas bacterianas. El ácido úrico es relativamente se debe separar y analizar lo más rápido posible. La con
insoluble en plasma y, a altas concentraciones, puede ser taminación con amoniaco en el laboratorio y el humo del
depositado en las articulaciones y el tejido, lo que causa cigarrillo son fuentes potenciales de contaminación de la
inflamación dolorosa. En situaciones como gota, catabo- muestra.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuál de las siguientes no es una sustancia de NNP? 4. Una relación alta de N de urea/creatinina con una con
a) Urea. centración alta de creatinina se ve por lo común en:
b) Amoniaco. a) Hepatopatía.
c) Creatinina. b) Baja ingestión de proteínas.
d) Troponina T. c) Necrosis tubular.
d) Condiciones posrenales.
2. ¿Cuál fracción de NNP constituye casi la mitad de las
sustancias de NNP en la sangre? 5. Normalmente las concentraciones de amoniaco se
á) Urea. miden para evaluar:
b) Creatina. a) Insuficiencia renal.
c) Amoniaco. b ) Estado ácido-base.
d) Ácido úrico. c) Encefalopatía hepática.
d) Filtración glomerular.
3. La azoemia prerrenal es causada por:
a ) Insuficiencia cardíaca congestiva. 6. Un especialista obtiene un valor de N de urea de 61
b ) Insuficiencia renal crónica. mg/dl y un valor de creatinina sérica de 3.1 mg/dl en
c) Tumores renales. un paciente. Estos resultados indican:
d) Nefritis glomerular. a) Insuficiencia renal.
b) Falla del riñón.
c) Gota.
d) Insuficiencia prerrenal.
234 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
8. Las sustancias que incrementan los resultados al medir 10. El ácido úrico es el producto de descomposición final
creatinina mediante la reacción de Jaffe incluyen a las de:
siguientes EXCEPTO: a) Metabolismo de la urea.
a) Glucosa. b) Metabolismo de la purina.
b) Ascorbato. c) Metabolismo de la glucosa.
c) a-Cetoácidos. d) Metabolismo de la bilirrubina.
d) Bilirrubina.
REFERENCIAS 17. Sampson EJ, Baird MA, Burtis CA, et al. A coupled-enzyme equi-
1. Gentzkow CJ. An accurate method for determination of blood urea librium method for measuring urea in serum: optimization and
nitrogen by direct nesslerization. J Biol Chem 1942;143:531. evaluation of the AACC Study Group on urea candidate reference
2. Skogerboe KJ, Labbe RF, Rettmer RL, et al. Chemiluminescent mea- method. Clin Chem 1980;26:816.
surement of total urinary nitrogen for accurate calculation of nitro- 18. Tietz N. Clinical Guide to Laboratory Tests. Philadelphia: W B Saun
gen balance. Clin Chem 1990;36:752. ders, 1995.
3. Konstantinides FN, Konstantinides NN, Li JC , et al. Urinary urea nitro- 19. Newman DJ, Price CP. Renal function and nitrogen metabolites. In:
gen: too insensitive for calculating nitrogen balance studies in surgical Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry,
clinical nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15:189. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:1204.
4. Hristova EN, Henry JB . Metabolic intermediates, inorganic ions 20. Narayanan S, Appelton H. Creatinine: a review. Clin Chem
and biochem ical markers of bone metabolism. In: Henry JB , ed. 1980;26:1119.
Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index
20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:180. of renal function: new insight into oíd concepts. Clin Chem 1992;
5. Berthelot MPE. Report Chim Appl 1859,1:282. 38:1933.
6. Talke H, Schubert GE. Enzymatische hamstoffbestimmung im 22. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator
blut und serum im optischen test nach warburg. Klin Wochenschr of glomerular filtration rate? Clin Chem 2002;48:699.
1965;43:174. 23. Jaffe M. Uber den niederschlag welchen pikrinsaure in normalen
7. Scott P, Maguire GA. A kinetic assay for urea in undiluted uriñe spe- harn erzeugt und uber eine neue reaktion des kreatinins. Z Physiol
cimens. Clin Chem 1990;36:1830. Chem 1886;10:391.
8. Orsonneau J , Massoubre C, Cabanes M, et al. Simple and sensi- 24. Folin O, Wu H. System of blood analysis. J Biol Chem 1919;31:81.
tive determination of urea in serum and uriñe. Clin Chem 1992; 25. Haeckel R. Assay of creatinine in serum with use of Fuller’s earth to
38:619. remove interferents. Clin Chem 1981;27:179.
9. Ohkubo A, Kamei S, Yamanaka M, et al. Multilayer-film analysis 26. Larsen K. Creatinine assay by a reaction kinetic principie. Clin
for urea nitrogen in blood, serum, or plasma. Clin Chem 1984; Chem Acta 1972;41:209.
30:1222. 27. Bowers LD, Wong ET. Kinetic serum creatinine assays. II. A critical
10. Akai T, Naka K, Yoshikawa C, et al. Salivary urea nitrogen as an evaluation and review. Clin Chem 1980;26:555.
index to renal function: a test-strip method. Clin Chem 1983; 28. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in current methods for mea-
29:1825. surements of creatinine. Clin Chem 1991;37:695.
11. Paulson G, Ray R, Sternberg J. A rate sensing approach to urea mea- 29. Moss GA, Bondar RJL, Buzzelli DM. Kinetic enzymatic method for
surement. Clin Chem 1971;17:644. determining serum creatinine. Clin Chem 1975;21:1422.
12. Georges J. Determination of ammonia and urea in uriñe and of 30. Fossati P, Prencipe L, Berti G. Enzymic creatinine assay: a new colo-
urea in blood by use of an ammonia-selective electrode. Clin Chem rimetric method based on hydrogen peroxide measurement. Clin
1979;25:1888. Chem 1983;29:1494.
13. Veniamin MP, Vakirtzi-Lemonias C. Chemical basis of the carbami- 31. Creatinine test methodology. Kodak Ektachem clinical chemistry
dodiacetyl micromethod for estimation of urea, citrulline, and car- products. Rochester, NY: Eastman Kodak Company, 1992;Pub No
bamyl derivatives. Clin Chem 1970;16:3. MP2-49.
14. Marsh WH, Fingerhut B, Miller H. Automated and manual direct 32. Langley WD, Evans M. The determination of creatinine with sodium
methods for determination of blood urea. Clin Chem 1965; 3,5-dinitrobenzoate. J Biol Chem 1936;115:333.
11:624. 33. Rosano TG, Ambrose RT, Wu AHB, et al. Candidate reference
15. Pesce AJ, Kaplan LA. Methods in Clinical Chemistry. St. Louis: CV method for determining creatinine in serum: method development
Mosby, 1987. and interlaboratory validation. Clin Chem 1990;36:1951.
16. Kessler A, Siekmann L. Measurement of urea in human serum by 34. Linnet K, Bruunshuus I. HPLC with enzymatic detection as a
isotope dilution mass spectrometry: a reference procedure. Clin candidate reference method for serum creatinine. Clin Chem
Chem 1999;45:1523. 1991;37:1669.
CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 235
35. Welch MJ, Cohén A, Hertz HS, et al. Determination of serum creati- 48. Ingebretsen OC, Borgen J, Farstad M. Uric acid determinations:
nine by isotope dilution mass spectrometry as a candidate definitive reversed-phase liquid chromatography with ultraviolet detection
method. Anal Chem 1986;58:1681. compared with kinetic and equilibrium adaptations of the uricase
36. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 5th ed. method. Clin Chem 1982;28:496.
Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry 49. Tanaka M, Hama M. Improved rapid assay of uric acid in serum by
Press, 2000. liquid chromatography. Clin Chem 1988;34:2567.
37. Bacon BL, Pardue Hl. Kinetic study of the Jaffe reaction for quan- 50. Ellerbe P, Cohén A, Welch MJ, et al. Determination of serum uric
tifying creatinine in serum: evaluation of buffered reagent and acid by isotope dilution mass spectrometry as a new candidate refe
comparison of different data processing options. Clin Chem 1989; rence method. Anal Chem 1990;62:2173.
35:360. 51. Monfort P, Kosenko E, Erceg S, et al. Molecular mechanism of
38. Beyer, C. Creatine measurement in serum and uriñe with an auto acute ammonia toxicity: role of NMDA receptors. Neurochem Int
mated enzymatic method. Clin Chem 1993;39:1613. 2002;41:95.
39. Murakita H. Simultaneous determination of creatine and creatinine 52. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammo
in serum by high-performance liquid chromatography. J Chromato- nia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med
gr 1988;431:471. 2003;114:188.
40. Yang YD. Simultaneous determination of creatine, uric acid, cre 53. Fitzgerald JF, Clark JH , Angelides AG, et al. The prognostic sig-
atinine and hippuric acid in uriñe by high performance liquid chro nificance of peak ammonia levels in Reye’s syndrome. Pediatrics
matography. Biomed Chromatogr 1998;12:47. 1982;70:997.
41. Harrison’s Online. Available at: http://harrisons.accessmedicine. 54. Green A. W hen and how should we measure plasma ammonia? Ann
com. Accessed Winter 2003. Clin Biochem 1988;25:199.
42. Caraway WT. Uric acid. In: Seligson, D, ed. Standard Methods of 55. Routh JI. Liver Function. In: Tietz NW, ed. Fundamentáis of Clinical
Clinical Chemistry. New York: Academic Press, 1965:239. Chemistry. Philadelphia: WB Saunders, 1976:1052.
43. Feichtmeier TV, Wrenn HT. Direct determination of uric acid using 56. Mondzac A, Ehrlich GE, Seegmiller JE . An enzymatic determi
uricase. A m J Clin Pathol 1955;25:833. nation of ammonia in biological fluids. J Lab Clin Med 1965;
44. Duncan PH, Gochman N, Cooper T, et al. A candidate reference 66:526.
method for uric acid in serum: I. Optimization and evaluation. Clin 57. Ammonia test methodology. Roche/Hitachi products. Indianapolis,
Chem 1982;28:284. IN: Roche Diagnostics Corporation, 2001.
45. Young DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory 58. Willems D, Steenssens W. Ammonia determined in plasma with a
Tests, 2nd ed. Washington, D.C.: American Association for Clinical selective electrode. Clin Chem 1988;34:2372.
Chemistry Press, 1997. 59. VITROS AMON Slides. Instructions for use. VITROS Chemistry
46. Gochman N, Schmitz JM. Automated determination of uric acid with Products. Rochester, NY: Ortho-Clinical Diagnostics, 2002;Pub No
use of a uricase-peroxidase system. Clin Chem 1971;17:1154. MP2-90.
47. Kageyama N. A direct colorimetric determination of uric acid in
serum and uriñe with uricase-catalase system. Clin Chim Acta
1971;31:421.
Enzimas
Robin Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
C O N T E N I D O DE L C A P I T U L O
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico Describir qué enzimas son útiles en el diagnóstico
podrá: de varios trastornos, incluso cardíacos, hepáticos,
• Definir el término enzima, incluso su composición óseos, musculares, malignos y pancreatitis aguda.
química y estructura. Explicar las fuentes de tejido, importancia diag
• Clasificar las enzimas de acuerdo con la Internatio nóstica y ensayos, además de fuentes de error,
nal Union o f Biochemistry (IUB). para las siguientes enzimas: CK, LD, AST, ALT, ALP,
• Describir diferentes factores que afectan la veloci ACP, GGT, amilasa, lipasa, colinesterasa y G-6-PD.
dad de una reacción enzimática. Evaluar las concentraciones de enzimas séricas del
• Explicar la cinética de enzimas incluso la cinética paciente en relación con los estados morbosos.
de orden cero y primer orden.
• Explicar por qué la medición de las concentracio
nes de enzima sérica es útil desde el punto de vis
ta clínico.
T E R MI N OS C L A V E
236
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 237
Las enzim as son proteínas biológicas específicas que cata mente a la enzima, la coenzima se llama grupo prostéti
lizan reacciones bioquímicas sin alterar el punto de equi co. La porción de enzima (ap oen zim a), con su respectiva
librio de la reacción o sin ser consumidas o experimentar coenzima, forma un sistema completo y activo, una holo-
algún cambio en su composición. Las otras sustancias en enzima.
la reacción son convertidas a productos. Las reacciones Algunas enzimas, en su mayor parte enzimas digesti
son con frecuencia específicas y esenciales para funciones vas, son secretadas al principio del órgano de producción
fisiológicas, como la hidratación de dióxido de carbono, en una forma estructuralmente inactiva, llamada proenzi
conducción nerviosa, degradación de nutrientes y uso de m a o zim ógeno. Otras enzimas alteran después la estructu
energía. Halladas en el tejido corporal, las enzimas con ra de la proenzima para hacer disponibles los sitios activos
frecuencia aparecen en el suero después de lesión celu hidrolizando residuos específicos de aminoácido. Este
lar o, algunas veces, en pequeñas cantidades, de células mecanismo evita que las enzimas digestivas digieran su
degradadas. Ciertas enzimas, como las que facilitan la coa lugar de síntesis.
gulación, son específicas para el plasma y, por tanto, están
presentes en concentraciones significativas en el plasma. CLASIFICACIÓN DE ENZIMAS Y
Por tanto, las concentraciones de enzimas de plasma o
NOM ENCLATURA
suero suelen ser útiles en el diagnóstico de enfermedades
particulares o anormalidades fisiológicas. En este capítulo Para estandarizar la nomenclatura de enzimas, la Enzyme
se analizan las propiedades y principios generales de las Commission (EC) de la IUB adoptó un sistema de clasifi
enzimas, aspectos que se relacionan con la importancia cación en 1961; los estándares fueron revisados en 1972 y
diagnóstica clínica de enzimas fisiológicas específicas, y 1978. El sistema IUB asigna un nombre sistem ático a cada
métodos de ensayo para esas enzimas. enzima, que define al sustrato en el que actúa, la reacción
catalizada y, posiblemente, el nombre de la coenzima que
PROPIEDADES GEN ERALES Y DEFINICIONES participa en la reacción. Debido a que muchos nombres
sistemáticos son extensos, el sistema IUB asigna también
Las enzimas catalizan muchas reacciones fisiológicas espe un nom bre recom endado trivial, más práctico .1
cíficas. Estas reacciones se facilitan por la estructura de la Además de nombrar las enzimas, el sistema IUB identi
enzima y otros cuantos factores. Como una proteína, cada fica cada una mediante un código num érico EC que con
enzima comprende una secuencia de aminoácido especí tiene cuatro dígitos separados por puntos decimales. El
fica (estructura prim aria), con la torsión de las cadenas primer dígito coloca a la enzima en una de las seis clases
peptídicas resultantes (estructura secundaria), que luego siguientes:
se pliega (estructura terciaria) y da como resultado cavida
des estructurales. Si una enzima contiene más de una uni 1. Oxidorreductasas: catalizan una reacción de oxidación-
dad polipeptídica, la estructura cuaternaria se refiere a las reducción entre dos sustratos.
relaciones espaciales entre las subunidades. Cada enzima 2. Transferasas: catalizan la transferencia de un grupo dis
contiene un sitio activo, a menudo una cavidad sin agua, tinto al hidrógeno de un sustrato a otro.
donde la sustancia sobre la que actúa la enzima (el sus 3. Hidrolasas: catalizan la hidrólisis de varios enlaces.
trato) interactúa con residuos particulares de aminoácidos
con carga. Un sitio alostérico — una cavidad distinta al sitio 4. Liasas: catalizan la eliminación de grupos de sustratos
activo— puede enlazar moléculas reguladoras y, por tanto, sin hidrólisis. El producto contiene enlaces dobles.
ser significativo para la estructura enzimática básica. 5. Isomerasas: catalizan la interconversión de isómeros
Aun cuando una determinada enzima mantiene la mis geométricos, ópticos y posicionales.
ma función catalítica en el cuerpo, esa enzima puede exis 6. Ligasas: catalizan la unión de dos moléculas de sustra
tir en diferentes formas dentro del mismo individuo. Estas to, jun to con la rotura del enlace de pirofosfato en tri
formas pueden ser diferenciadas entre sí con base en cier fosfato de adenosina (ATP) o un compuesto similar.
tas propiedades físicas, como movilidad electroforética,
solubilidad o resistencia a desactivación. El término isoen- Los dígitos segundo y tercero del número de código EC
zim a se usa por lo general cuando se analiza esa clase de representan la subclase y subclases de la enzima, respecti
enzimas; sin embargo, la International Union o f Biochem is- vamente, divisiones que se hacen de acuerdo con criterios
try (IUB) recomienda restringir este término a múltiples específicos a las enzimas en la clase. El número final es el
formas de origen genético. Una isoform a resulta cuando número serial específico para cada enzima en una subcla
una enzima está sujeta a modificaciones postraslacionales. se. En el cuadro 10-1 se dan los números de código EC, así
Las isoenzimas e isoformas contribuyen a la heterogenei como los nombres sistemático y recomendado, para enzi
dad en las propiedades y función de las enzimas. mas medidas con frecuencia en el laboratorio clínico.
Además de la estructura básica de la enzima, una mo En el cuadro 10-1 se listan también las abreviaturas
lécula no proteínica, llamada cofactor, puede ser necesaria usual y estándar para enzimas analizadas comúnmente.
para actividad enzimática. Gofactores inorgánicos, como Sin la recomendación IUB, las letras mayúsculas han sido
los iones cloruro o magnesio, se llaman activadores. Una utilizadas como conveniencia para identificar las enzimas.
coenzim a es un factor orgánico, como el dinucleótido de Las abreviaturas comunes, construidas a veces de nombres
nicotinamida y adenina (NAD). Cuando se une fuerte aceptados antes para las enzimas, se emplearon hasta que
238 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Adaptado de Competence Assurance, ASMT. Enzymology, An Educational Program. Bethesda, MD: RMI Corporation, 1980.
se elaboraron las abreviaturas estándar listadas en el cua estado de transición en el pico de la barrera de energía.
dro .2,3 Estas abreviaturas estándar se emplean en Estados En el estado de transición, cada molécula tiene las mismas
Unidos y se usan después en este capítulo para indicar probabilidades de participar en la formación de producto
enzimas específicas. o permanecer sin reaccionar. Los reactantes que poseen
energía suficiente para vencer la barrera de energía partici
pan en la formación de productos.
CINÉTICA DE ENZIMAS
Una manera de proveer más energía para una reacción
es incrementar la temperatura y, por tanto, colisiones inter
M ecanism o catalítico de enzim as
moleculares; sin embargo, esto no ocurre normalmente a
Una reacción química puede ocurrir de forma espontánea nivel fisiológico. Las enzimas catalizan reacciones fisioló
si la energía libre o la cinética disponible es mayor para gicas disminuyendo el nivel de energía de activación que
los reactantes que para los productos. La reacción procede los reactantes (sustratos) deben alcanzar para que ocurra
entonces hacia la energía más baja si un número suficiente la reacción (fig. 10-1). La reacción puede ocurrir enton
de moléculas reactantes posee suficiente energía en exceso ces más fácil en un estado de equilibrio en el que no hay
para romper sus enlaces químicos y colisionar para formar reacción directa o inversa, aun cuando no se altere la cons
nuevos enlaces. La energía en exceso, llamada energía de tante de equilibrio de la reacción. El grado al que avanza
activación, es la que se requiere para elevar todas las molé la reacción depende del número de moléculas de sustrato
culas en 1 mol de un compuesto a cierta temperatura al que pasan la barrera de energía.
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 239
una función de sólo la concentración de enzima. Como se C o n cen tra ción d e en zim a
designa en la figura 10-2, Km es específicamente la concen Debido a que las enzimas catalizan reacciones fisiológicas,
tración de sustrato a la que la enzima produce la mitad de la concentración de enzima afecta la velocidad de la reac
la velocidad máxima posible. Por tanto, Km indica la can ción catalizada. Tan pronto como la concentración de sus
tidad de sustrato necesaria para una reacción enzimática trato excede la concentración de enzima, la velocidad de la
particular. reacción es proporcional a la concentración de la enzima.
La hipótesis de Michaelis-Menten de la relación entre Mientras más alta sea la concentración de enzima, la reac
la velocidad de reacción y la concentración de sustrato se ción procederá con más rapidez porque más enzima está
puede representar matemáticamente como sigue: presente para unirse al sustrato.
■y VmaxL
. [S]1 pH
(Ec. 10-2)
Km+IS] Las enzimas son proteínas que llevan cargas moleculares
netas. Los cambios de pH pueden desnaturalizar una enzi
donde
ma o afectar su estado iónico, lo que da como resultado
V = velocidad de reacción medida
cambios estructurales o un cambio en la carga de un resi
Vm a x = velocidad máxima duo aminoácido en el sitio activo. Por consiguiente, cada
[S] = concentración de sustrato enzima opera dentro de un intervalo de pH específico.
La mayor parte de las reacciones enzimáticas fisiológicas
K m = constante de Michaelis-Menten de enzima
ocurren en el intervalo de pH de 7.0 a 8.0, pero algunas
para sustrato específico
enzimas son activas en intervalos de pH más amplios que
En teoría, Vmíx y después Kmse podrían determinar de otras. En el laboratorio, el pH de una reacción se controla
la gráfica de la figura 10-2. Sin embargo, es difícil deter de manera cuidadosa en el pH óptimo por medio de diso
minar Vmáx de la gráfica hiperbólica, y a menudo no se luciones amortiguadoras apropiadas.
logra de manera exacta en reacciones enzimáticas porque
es posible que las enzimas no funcionen de forma óptima T em pera tura
en presencia de sustrato excesivo. Una determinación más Al subir la temperatura normalmente se incrementa la
exacta y conveniente de Vmax. Jy K m se *puede hacer con una velocidad de una reacción química porque aumenta el
J
gráfica de Lineweaver-Burk, una gráfica recíproca doble de movimiento de las moléculas, la tasa a la que ocurren las
la constante de Michaelis-Menten, que produce una rec colisiones intermoleculares, y la energía disponible para
ta (fig. 10-3). Se toma el recíproco de la concentración la reacción. Éste es el caso con las reacciones enzimáticas
de sustrato y la velocidad de una reacción enzimática. La hasta que la temperatura es lo suficientemente alta para
ecuación se convierte en desnaturalizar la composición de proteína de la enzima.
Por cada incremento de temperatura de 10 grados, la velo
1 Km 1 1 cidad de la reacción aumenta casi el doble hasta que, por
(Ec. 10-3) supuesto, se desnaturaliza la proteína.
V Vmáx[S]
Cada enzima funciona de manera óptima a una deter
minada temperatura, que se ve afectada por otras variables
de reacción, en particular el tiempo total para la reacción.
La temperatura óptima por lo regular es cercana a la del
medio fisiológico de la enzima; sin embargo, puede ocu
rrir cierta desnaturalización a la temperatura fisiológica
humana de 37°C. La tasa de desnaturalización se incre
menta conforme sube la temperatura, y normalmente es
significativa de 40 a 50°C.
Debido a que las temperaturas bajas vuelven reversi
blemente inactivas a las enzimas, muchas muestras de
suero o plasma para medición de enzima se refrigeran o
congelan para evitar pérdida de actividad hasta el análi
sis. Los procedimientos de almacenaje pueden variar de
una enzima a otra como resultado de las características
de estabilidad individuales. No obstante, la congelación y
descongelación repetidas tienden a desnaturalizar la pro
teína, y esto se debe evitar.
Debido a su sensibilidad a la temperatura, las enzimas se
deben analizar bajo condiciones de temperatura controladas
en forma estricta. Las temperaturas de incubación deben ser
FIGURA 10-3. Transformación de Lineweaver-Burk de la curva de exactas dentro de ± 0 .1°C. Por lo general, los laboratorios
Michaelis-Menten. Vmáx es el recíproco del intercepto x de la recta. Km intentan establecer una temperatura de análisis para medi
es el recíproco negativo del intercepto x de la misma recta. ción rutinaria de enzimas de 25, 30 o 37°C. Han sido en
CAPITULO 10 ■ ENZIMAS 241
[S ]
FIGURA 10-4. Gráfica normal de Lineweaver-Burk (recta continua) comparada con cada tipo de inhibición enzí-
mética (línea discontinua). (A) Inhibición competitiva Vmjx sin cambio; Kmaparece incrementada. (B) Inhibición no
competitiva Vméx reducida; Kmsin cambio. (C) Inhibición no competitiva Vméx reducida; Kmaparece reducida.
242 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
la misma velocidad que una reacción inhibida. La K m es reacción se convierte en sustrato en el que actúa una enzim a
una constante para cada enzima y no puede ser alterada. auxiliar intermediaria. Un producto de la reacción interme
Sin embargo, debido que la cantidad de sustrato necesaria diaria se convierte en el sustrato para la reacción final, que
para lograr una velocidad particular es mayor en presencia emplea como catalizador una enzim a indicadora y, por lo
de un inhibidor competitivo, la K m al parecer aumenta al general, tiene que ver con la conversión de NAD a NADH
mostrar el efecto del inhibidor. o viceversa.
El sustrato y el inhibidor, por lo general un ion metá Al efectuar una cuantiñcación enzimática en cinética
lico, pueden unirse con una enzima al mismo tiempo en de orden cero, no debe haber inhibidores, y es necesario
inhibición no competitiva. El inhibidor puede inactivar controlar de manera cuidadosa otras variables que pudie
ya sea un complejo ES o sólo la enzima causando cam ran afectar la velocidad de la reacción. Se debe mantener
bios estructurales en ésta. Incluso si el inhibidor se une un pH constante por medio de una disolución amortigua
de forma reversible y no desactiva la enzima, la presencia dora apropiada. La temperatura debe ser constante dentro
del inhibidor cuando se une con la enzima disminuye la de ± 0 .1°C en todo el ensayo a una temperatura a la cual
velocidad de la reacción. Por tanto, por inhibición compe la enzima es activa (normalmente, 25, 30 o 37°C).
titiva, no se puede lograr la velocidad de reacción máxima. Durante el avance de la reacción, el período para el aná
Incrementar las concentraciones de sustrato no tiene efec lisis también debe ser seleccionado con cuidado. Cuando la
to en el enlace de un inhibidor no competitivo, de modo enzima se introduce al inicio a los reactivos y el sustrato en
que la Km no cambia. exceso se combina de forma estable con la enzima dispo
Debido a que la inhibición no competitiva requiere la nible, aumenta la velocidad de la reacción. Después que se
formación de un complejo ES, aumentar la concentración satura la enzima, las tasas de formación de producto, libe
de sustrato incrementa la inhibición. Por tanto, no se pue ración de enzima y recombinación con más sustrato proce
de lograr una velocidad máxima igual a la de una reacción den de forma lineal. Después de ese tiempo, de ordinario
no inhibida, y la K m aparece reducida. 6 a 8 min después del inicio de la reacción, la velocidad
disminuye a medida que se agota el sustrato, la reacción
M edición de la actividad enzim ática inversa es más notable y el producto comienza a inhibir
la reacción. Por tanto, las cuantificaciones de enzima se
Debido a que las enzimas normalmente están presentes deben llevar a cabo durante la fase lineal de la reacción.
en cantidades muy pequeñas en los líquidos biológicos y Es posible usar uno de dos métodos para medir el alcan
con frecuencia es difícil aislarlas de compuestos similares, ce de una reacción enzimática: a) de tiempo fijo y b) ensayo
un método conveniente para la cuantiñcación de enzimas de monitoreo continuo o cinético. En el método de tiempo
es la medición de la actividad catalítica. Entonces la acti fijo , los reactantes se combinan, la reacción procede por un
vidad se relaciona con la concentración. En los métodos tiempo designado, se detiene la reacción (por lo regular al
comunes se podría medir con un potenciómetro un incre desactivar la enzima con un ácido débil) y se hace una medi
mento en la concentración de producto, una disminución ción de la cantidad de reacción que ha ocurrido. Se supone
en la concentración de sustrato, una reducción en la con que la reacción es lineal con el tiempo de reacción; mientras
centración de coenzima o un aumento en la concentración más grande sea la reacción, más enzima está presente.
de una coenzima alterada. En los ensayos de monitoreo continuo o cinéticos, se hacen
Si la cantidad de sustrato y cualquier coenzima está en mediciones múltiples, normalmente de cambio de absorban
exceso en una reacción enzimática, la cantidad de sustrato cia, ya sea a intervalos de tiempo específicos (cada 30 o 60
o coenzima empleada, o producto o coenzima alterada for s) o en forma continua mediante un espectrofotómetro de
mada, dependerá sólo de de la cantidad de enzima presen registro continuo. Estos ensayos ofrecen ventajas sobre los
te para catalizar la reacción. Por tanto, las concentraciones métodos de tiempo fijo porque la linealidad de la reacción
de enzima son ejecutadas siempre en cinética de orden se puede comprobar de forma más adecuada. Si la absorban
cero, con el sustrato en exceso suficiente para asegurar cia se mide a intervalos, son necesarios varios puntos para
que no más de 20% del sustrato disponible se convierte incrementar la exactitud de la evaluación de linealidad. Se
en producto. Cualquier coenzima también debe estar en prefieren las mediciones continuas porque cualquier desvia
exceso. El NADH es una coenzima que frecuentemente se ción respecto de la linealidad se observa sin dificultad.
mide en el laboratorio. El NADH absorbe luz a 340 nm, La causa más común de desviación respecto de la linea
mientras que el NAD no lo hace, y se mide con facilidad lidad ocurre cuando la concentración de la enzima es tan
un cambio de absorbancia a 340 nm. alta que se usa todo el sustrato al inicio del tiempo de
En metodologías de laboratorio específicas, son nece reacción. Para el resto de la reacción, el cambio de veloci
sarias otras sustancias distintas al sustrato o la coenzima dad es mínimo, lo que indica que la concentración de la
y deben estar presentes en exceso. El NAD o NADH suele enzima es muy baja. Con el monitoreo continuo, el laborato-
ser conveniente como reactivo para un ensayo de enzim a- rista puede observar un cambio repentino en la velocidad
acop lad a cuando NAD ni NADH son coenzimas para la de la reacción (desviación de la cinética de orden cero) de
reacción. En otros ensayos de enzima acoplada, se añade una determinación particular y puede repetirla con menos
más de una enzima en exceso como un reactivo y se cata muestra del paciente. La dism inución en la cantidad
lizan múltiples reacciones. Después que la enzima bajo de muestra del paciente opera como una dilución, y la
análisis cataliza su reacción específica, un producto de esa respuesta obtenida se puede multiplicar por el factor de
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 243
dilución para obtener la respuesta final. La muestra en control de calidad y prueba de competencia para todos los
sí no se diluye para que el diluyente no interfiera con la laboratorios. Los problemas con materiales de control de
reacción. (La dilución de la muestra con disolución salina calidad para prueba de enzimas han sido un tema impor
puede ser necesaria para minimizar los efectos negativos tante. Las diferencias entre muestras clínicas y sueros de
en el análisis a causa de hemolisis o lipemia.) Las medi control incluyen especies de origen de la enzima, integri
ciones de actividad enzimática pueden ser inexactas si las dad de las especies moleculares, formas de isoenzimas,
condiciones de almacenaje comprometen la integridad de matriz de la disolución, adición de conservadores y proce
la proteína, si hay inhibidores enzimáticos o si no están so de liofilización. Se han realizado m uchos estudios para
presentes cofactores necesarios. asegurar mediciones exactas de enzimas y buenos mate
riales de control de calidad .4
Cálculo de la actividad enzim ática
Enzim as como reactivos
Cuando se realiza la cuantiñcación de las enzimas con
respecto a su actividad y no con una medición directa Las enzimas se pueden usar como reactivos para medir
de concentración, las unidades empleadas para expresar muchos constituyentes no enzimáticos en el suero. Por
las concentraciones de enzima son unidades de actividad. ejemplo, la glucosa, el colesterol y el ácido úrico se cuanti
La definición para la unidad de actividad debe conside fican con frecuencia por medio de reacciones enzimáticas,
rar variables que pudieran alterar los resultados (p. ej., que miden la concentración del analito debido a la espe
pH, temperatura, sustrato). A través de la historia, quie cificidad de la enzima. Las enzimas se emplean también
nes elaboraban métodos específicos solían establecer sus como reactivos para métodos de cuantiñcación de analitos
propias unidades para expresar resultados, y era común que son sustratos para las cuantificaciones enzimáticas
que designaran a las unidades con su nombre (es decir, correspondientes. Un ejemplo, la deshidrogenasa de lacta-
unidades Bodansky y King). Para estandarizar el sistema to, puede ser un reactivo cuando se evalúan las concentra
para expresar resultados cuantitativos, la EC definió la ciones de lactato o piruvato. Para esta clase de métodos, la
unidad internacional (UI) como la cantidad de enzima que enzima se añade en exceso en una cantidad suficiente para
catalizará la reacción de un pinol de sustrato por minuto proveer una reacción completa en un período corto.
en condiciones específicas de temperatura, pH, sustratos Las enzim as inm ovilizadas se enlazan químicamente a
y activadores. Debido a que las condiciones especificadas adsorbentes, como la agarosa o ciertos tipos de celulo
pueden variar entre laboratorios, los valores de referencia sa, mediante grupos azida, diazo y triacina. Las enzimas
son aún específicos del laboratorio. La concentración de actúan como reactivos recuperables. Cuando se pasa el sus
enzima se expresa por lo regular en unidades por litro (UI/ trato por la preparación, se recupera el producto y se ana
L). La unidad de actividad enzimática reconocida por el liza, y la enzima está presente y libre para reaccionar con
Sistema Internacional de Unidades (Systém e Internationale más sustrato. Las enzimas inmovilizadas son convenientes
d ’Unités [SI]) es el katal (mol/s). El mol es la unidad para para análisis por lotes y más estables que las enzimas en
la concentración de sustrato, y la unidad de tiempo es el una disolución. Las enzimas se emplean también como
segundo. La concentración de enzima se expresa entonces reactivos en imnunoensayos competitivos y no com petiti
como katals por litro (kat/L). 1.0 UI = 17 nkat. vos, como los que se usan para medir anticuerpos de HIV,
Cuando las enzimas se cuantifican midiendo el aumen fármacos terapéuticos y antígenos de cáncer. Las enzimas
to o disminución de NADH a 340 nm, la absortividad de uso común son peroxidasa de rábano, fosfatasa alcali
molar (6.22 X 10 3 mol/L) de NADH se emplea para calcu na, deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato y p-galactosidasa.
lar la actividad enzimática. La enzima en estos ensayos funciona como un indicador
que refleja la presencia o ausencia del analito.
M edición de la m asa de enzim a
También están disponibles las metodologías de inmunoen-
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA
sayo que cuantifican la concentración de enzima por masa, En el cuadro 10-2 se listan las enzimas analizadas común
y se emplean de manera rutinaria para la cuantiñcación de mente, incluso sus nombres sistemáticos e importancia
algunas enzimas, como CK-MB. Los inmunoensayos pue clínica.
den sobrestimar la enzima activa como un resultado de Cada enzima se analiza en este capítulo con respecto a
posible reactividad cruzada con enzimas inactivas, como fuente tisular, importancia diagnóstica, método de ensayo,
zimógenos, isoenzimas inactivas, macroenzimas o enzima fuente de error e intervalo de referencia.
digerida en parte. La relación entre actividad enzimáti
ca y cantidad de enzima es por lo general lineal pero se
Cinasa de creatina
debe determinar para cada enzima. Las enzimas se pueden
determinar y cuantificar también por técnicas electroforé- La cinasa de creatina (CK) es una enzima con un peso
ticas, que proveen resolución de isoenzimas e isoformas. molecular de casi 82 000 , que por lo general está relaciona
Asegurar la exactitud de las mediciones de enzimas ha da con la regeneración de ATP en sistemas contráctiles o de
sido por mucho tiempo una preocupación de los laborato transporte. Su función fisiológica predominante ocurre en las
ristas. La ley de 1988 de Enmiendas de Mejoramiento del células de músculo, donde participa en el almacenaje de fos
Laboratorio Clínico (CLIA 88 ) ha establecido normas para fato de creatina de alta energía. Todo ciclo de contracción del
244 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO C A S O 10-1
lo común no se pueden medir cuando hay daño tisular. Las las concentraciones de CK-MB comienzan a subir dentro de
concentraciones más altas se hallan en el sistema nervioso 4 a 8 h, alcanzan el máximo en 12 a 24 h y vuelven a la nor
central, el tubo digestivo y el útero durante el embarazo. malidad dentro de 48 a 72 h. Este margen de tiempo se debe
Aunque el tejido del cerebro tiene concentraciones altas considerar al interpretar las concentraciones de CK-MB.
de CK, el suero rara vez contiene CK-BB de origen cere La actividad de la CK-MB ha sido observada en otros
bral. Debido a su tamaño molecular (8 0 0 0 0 ), su paso por trastornos cardíacos (cuadro 10-3). Por tanto, las cantida
la barrera hematoencefálica está impedido. Sin embargo, des incrementadas no son del todo específicas para IMA
cuando ha ocurrido daño extenso en el cerebro, a veces se sino que reflejan probablemente algún grado de daño car
detectan cantidades importantes de CK-BB en el suero. díaco isquémico. La especificidad de las concentraciones
Se ha observado que la CK-BB puede estar en concen de CK-MB en el diagnóstico de IMA se puede incrementar
traciones significativamente altas en pacientes con car si se interpretan jun to con isoenzimas de deshidrogenasa
cinoma de varios órganos. Se ha hallado en relación con de lactato (LD) o troponinas, o ambas, y si se miden de
carcinoma prostático no tratado y otros adenocarcinomas. forma secuencial durante un período de 48 h para detectar
Estos hallazgos indican que la CK-BB puede ser un marca el aumento y disminución característicos de la actividad
dor útil en relación con tumores.9 enzimática vista en el IMA (fig. 10-6).
Las causas más comunes de incrementos de CK-BB son La isoenzima MB también ha sido detectada en el
daño del sistema nervioso central, tumores, parto y la pre suero de pacientes con trastornos no cardíacos. Las con
sencia de CK macro, un complejo de enzima-inmunoglo- centraciones de CK-MB halladas en estas condiciones
bulina. En la mayor parte de los casos, la concentración de es probable que representen filtración desde el músculo
CK-BB es mayor que 5 U/L, por lo general en el intervalo esquelético, aunque en la distrofia muscular tipo Duchen
de 10 a 50 U/L. Otras condiciones listadas en el cuadro ne puede haber también cierta intervención cardíaca. Las
10-3 muestran actividad de CK-BB abajo de 10 U/L.10 concentraciones de CK-MB en el síndrome de Reye tam
El valor de la separación de isoenzima CK se puede hallar bién pueden reflejar daño miocárdico.
sobre todo en la detección de daño de miocardio. El tejido A pesar de los hallazgos de concentraciones de CK-MB
cardíaco contiene cantidades significativas de CK-MB, casi en trastornos distintos al infarto de miocardio, su presencia
20% de toda la CK-MB. Mientras que la CK-MB se encuentra aún es un indicador importante de IMA .11 El curso de tiem
en pequeñas cantidades en otro tejido, el miocardio es en po representativo de aumento en la concentración de CK-
esencia el único tejido del que la CK-MB entra al suero en MB después del IMA no se encuentra en otras condiciones.
cantidades importantes. La demostración de concentracio Las proteínas no enzimáticas (troponina I y T) han sido
nes altas de CK-MB, mayores o iguales a 6% de la CK total, empleadas como un marcador más sensible y específico
se considera un buen indicador de daño miocárdico, en par de daño miocárdico. Estas proteínas se liberan hacia el
ticular IMA. Se ha encontrado que otras proteínas no enzi torrente sanguíneo antes y persisten durante más tiempo
máticas, llamadas troponinas, son incluso más específicas y que la CK y su coenzima CK-MB. Más información sobre
pueden tener una concentración alta en ausencia de concen estos marcadores de proteína de IMA se encuentra en el
traciones altas de CK-MB. Después del infarto de miocardio, capítulo 8 , Am inoácidos y proteínas.
10
<n 6
o
2
O
1 2 3 4 5 6 10
Tiempo durante el cual la concentración permanece alta (días)
FIGURA 10-6. Curvas de actividad con el tiempo de enzimas en Infarto de miocardio para AST, CK, CK-MB y LD.
La CK, de manera específica la fracción MB, se incrementa al inicio, seguida de AST y LD. La LD es la que perma
nece incrementada por más tiempo. Todas las enzimas vuelven al nivel normal en 10 días.
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 247
Se han elaborado numerosos informes en donde se des insatisfactoria y permitir ver la cinasa de adenilato (AK).
cribe la presencia de bandas inusuales de isoenzima CK La AK es una enzima liberada de eritrocitos en muestras
que muestran propiedades electroforéticas que difieren de hemolizadas y aparece como una banda catódica a CK-
las tres fracciones de isoenzima principales (fig. 10-5 ).12-16 MM. La AK puede interferir con métodos químicos o de
Estas formas atípicas son por lo general de dos tipos y se inmunoinhibición, lo que causa un valor alto y falso de
conocen como CK macro y CK mitocondrial. CK o CK-MB.
La CK m acro al parecer migra a una posición media La cromatografía de intercambio iónico tiene el poten
entre CK-MM y CK-MB. Este tipo de CK macro compren cial para ser más sensible y precisa que los procedimientos
de en gran medida CK-BB acomplejada con inmunoglo- electrónicos llevados a cabo con buena técnica. Sin embar
bulina. En muchos casos la inmunoglobulina relacionada go, en una columna no satisfactoria, la CK-MM se integra
es IgG, aunque también ha sido descrito un complejo con con la CK-MB y la CK-BB se puede eluir con CK-MB. Tam
IgA. El término CK m acro se ha empleado también para bién, la CK macro se puede eluir con CK-MB.
describir complejos de lipoproteínas con CK-MM. Los anticuerpos contra las subunidades M y B han sido
La incidencia de CK macro en el suero varía de 0.8 a usados para determinar la actividad de CK-MB. El anti-M
1.6%. En la actualidad ningún trastorno específico se rela inhibe toda la actividad de M pero no la actividad de B.
ciona con su presencia, aunque parece estar relacionada La actividad de CK se mide antes y después de la inhi
con la edad y el género, y aparece con mayor frecuencia en bición. La actividad restante después de la inhibición de
mujeres mayores de 50 años. M es un resultado de la subunidad B de la actividad de
La CK m itocondrial ( CK-M i) se une a la superficie MB y BB. La actividad residual después de la inhibición se
exterior de las membranas mictocondriales internas del multiplica por 2 para tomar en cuenta la actividad de MB
músculo, cerebro e hígado. Migra hasta un punto catódico (inhibida 50% ). La desventaja principal de este método es
a CK-MM y existe como una molécula dimérica de dos que detecta actividad de BB, la cual, aunque no es detec-
subunidades idénticas. Aparece en el suero en el estado table de manera normal, causará resultados de MB altos
dimérico y en la forma de agregados oligoméricos de alto e incorrectos cuando está presente BB. Además, las for
peso molecular (350 000). La CK-Mi no está presente en el mas atípicas de CK-Mi y CK macro no son inhibidas por
suero normal y por lo común tampoco después del infarto anticuerpos anti-M y también podrían causar resultados
de miocardio. La incidencia de CK-Mi varía de 0.8 a 1.7%. erróneos para actividad de MB.
Para que sea detectada en el suero, debe ocurrir daño tisu Con los inmunoensayos se detecta CK-MB de manera
lar extenso, que causa descomposición de la mitocondria confiable con reactividad cruzada mínima. Los inmunoen
y la pared celular. Su presencia no tiene correlación con sayos miden la concentración de proteína de enzima en
ningún estado morboso específico pero parece ser un indi vez de actividad enzimática y, por tanto, pueden detectar
cador de enfermedad grave. La CK-Mi ha sido detectada CK-MB enzimáticamente inactiva. Esto lleva a la posibi
en casos de tumor maligno y anormalidades cardíacas. lidad de permitir la detección de infarto antes que otros
En vista de la correlación indefinida entre estas formas métodos. Está disponible también un ensayo de inmuno-
de CK atípicas y su estado morboso específico, parece que inhibición de anticuerpo doble. Esta técnica permite la
su importancia se relaciona sobre todo con los métodos diferenciación de actividad de MB debido a la cinasa de
primarios empleados para detectar CK-MB. En ciertos adenilato y las isoenzimas atípicas, y da como resultado
procedimientos analíticos, estas formas atípicas se pueden un procedimiento analítico específico para CK-MB .17 Los
medir como CK-MB, que da como resultado concentracio sistemas de ensayo que se emplean en el lugar de la aten
nes de CK-MB altas y erróneas. ción para CM-MB están disponibles pero su uso no es tan
Los métodos empleados para la medición de isoenzimas extendido como los que se emplean para troponinas.
de CK son electroforesis; cromatografía de intercambio ióni
co, y varios inmunoensayos, incluso el radioinmunoensayo A ctividad enzim ática d e ensayo
(RIA) y métodos de inmunoinhibición. Aunque los métodos Como se indica en la ecuación 10-4, la CK cataliza las
de masa son más sensibles y preferidos para cuantiñcación reacciones directa e inversa que conllevan la fosforilación
de CK-MB, la electroforesis ha sido el método de referencia. de creatina o ADP. Por lo general, en el caso de análisis de
Las propiedades electroforéticas de las isoenzimas de CK se actividad de CK, esta reacción va acoplada con otros siste
muestran en la figura 10-5. Por lo general, la técnica consiste mas enzimáticos y se determina un cambio de absorbancia
en realizar la electroforesis en la muestra, medir la reacción a 340 nm. La reacción directa va acoplada con el siste
con una técnica de superposición y visualizar después las ma cinasa de piruvato-deshidrogenasa de lactato-NADH y
bandas bajo luz ultravioleta. Con la electroforesis, la ban procede de acuerdo con la ecuación 10-5:
das atípicas se pueden separar, lo que permite su detección
aparte de tres bandas principales. Con frecuencia aparece ck
Creatina + ATP fosfato de creatina + ADP
una banda con fluorescencia intensa, que migra próxima a
la forma CK-BB. Se desconoce la naturaleza exacta de esta PK
ADP + fosfoenolpiruvato piruvato + ATP
fluorescencia, pero se ha atribuido a la unión de fármacos
fluorescentes o bilirrubina mediante albúmina. CK
Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+
Además de ver bandas de CK atípicas, otras ventajas de
los métodos de electroforesis son detectar una separación (Ec. 10-5)
248 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES TU D IO D E C A S O 10-2
de consumir una comida grasosa. La ALP intestinal puede son idénticas a las de la fracción de Regan. Sin embargo,
aumentar en distintos trastornos, como las enfermedades la leucina inhibe también a la isoenzima de Nagao. Su
del tubo digestivo y cirrosis. Las concentraciones altas se presencia ha sido detectada en carcinoma metastático de
hallan también en pacientes que experimentan hemodiá- superficies pleurales, y en adenocarcinoma del páncreas y
lisis crónica. el ducto biliar.
La diferencia de estabilidad térmica es la base de un
segundo método empleado para identificar la fuente de Ensayo p a ra actividad enzim ática
isoenzima de una ALP de alta concentración. Por lo gene Como resultado de la no especificidad relativa de la ALP
ral, la actividad de ALP se mide antes y después de calentar en relación con sustratos, ha sido propuesta una diversidad
el suero a 56°C durante 10 min. Si la actividad residual de metodologías para su análisis, y en la actualidad aún no
después del calentamiento es menor que 20 % de la activi están en uso. Las diferencias principales entre éstas se rela
dad total antes del calentamiento, entonces se supone que cionan con la concentración y los tipos de sustrato y disolu
el incremento de ALP es un resultado de la fosfatasa ósea. ción amortiguadora empleados y el pH de la reacción. Una
Si permanece más de 20% de la actividad, el incremento es técnica de monitoreo continua basada en un método dise
probable que sea resultado de la fosfatasa hepática. Estos ñado por Bowers y McComb permite calcular la actividad
resultados se basan en el hallazgo de que la ALP placentaria de ALP con base en la absortividad molar de p-nitrofenol.
es la más estable al calor de las cuatro fracciones principa La reacción procede de acuerdo con la ecuación 10-15:
les, seguida de las fracciones intestinal, hepática y ósea en
orden de estabilidad térmica. La ALP placentaria resistirá a ,o
la desnaturalización térmica a 65° durante 30 minutos. % S
La desactivación térmica es un método impreciso N
para diferenciación porque la desactivación depende de
muchos factores, como el control correcto de temperatura,
HO -
tiempo y métodos analíticos con la sensibilidad suficiente
para detectar pequeñas cantidades de actividad residual de
ALP. Además, hay cierto grado de traslape entre la desac
tivación térmica de las fracciones hepática y ósea tanto en
enfermedades hepáticas como óseas.
Un tercer método de identificación de las isoenzimas de HO — P — O -
ALP se basa en la inhibición química selectiva. La fenilalani-
na es uno de varios inhibidores que han sido utilizados. La O
fenilalanina inhibe la ALP intestinal y placentaria a un gra
p-Nitrofenil- p-Nitro fenol Ion fosfato
do mucho mayor que la ALP hepática y ósea. Sin embargo,
con el uso de fenilalanina es imposible diferenciar la ALP fosfato
placentaria de la intestinal o la ALP hepática de la ósea. (Ec. 10-15)
Además de las cuatro fracciones principales de isoen
zima de ALP, ciertas fracciones anormales se relacionan El p-nitrofenilfosfato (incoloro) se hidroliza a p-nitrofe-
con neoplasmas. Las que se observan con más frecuencia nol (amarillo) y se mide el incremento de absorbancia a 405
son las isoenzimas de Regan y Nagao. Éstas se denomi nm, que es directamente proporcional a la actividad de ALE
nan fosfa ta sas alcalinas carcinoplacentarias debido a sus
similitudes con la isoenzima placentaria. La frecuencia de F u e n te d e e rr o r
intervalos de aparición varía de 3 a 5% en pacientes con La hemolisis puede causas ligeros incrementos porque la
cáncer. La isoenzima de Regan ha sido caracterizada como ALP está concentrada alrededor de seis veces más en los
un ejemplo de una producción ectópica de una enzima eritrocitos que en el suero. Los ensayos de ALP se deben
por tejido maligno. Ha sido detectada en varios carcino ejecutar lo más pronto posible después de la recolección.
mas; por ejemplo, de pulmón, mama, ovario y colon, con La actividad en suero se incrementa casi 3 a 10% si se
las incidencias más altas en cánceres de ovario y ginecoló mantiene a 25 o 4°C durante varias horas. La dieta puede
gicos. Como resultado de su baja incidencia en pacientes inducir incrementos en la actividad de ALP de individuos
con cáncer, el diagnóstico de malignidad rara vez se basa del grupo sanguíneo B u O que son secretores. Los valores
en su presencia. Sin embargo, es útil en el monitoreo de pueden ser 25% más altos después de la ingestión de una
los efectos del tratamiento porque desaparecerá si el trata comida con alto contenido de grasa.
miento resulta exitoso.
La isoenzima de Regan migra a la misma posición que Intervalo d e referen cia
la fracción ósea y es la más estable al calor de todas las ALP, 30 a 90 U/L (30°C).
isoenzimas de ALE Resiste la desnaturalización a 65°C
durante 30 minutos. La fenilalanina inhibe su actividad.
Fosfatasa ácida
La isoenzima de Nagao puede ser considerada una
variante de la isoenzima de Regan. Sus propiedades electro La fosfatasa ácida (ACP) pertenece al mismo grupo de
foréticas, estabilidad térmica e inhibición por fenilalanina enzimas de fosfatasa que la ALP y es una hidrolasa que
254 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cataliza el mismo tipo de reacciones. La diferencia princi carcinoma prostático, aun cuando se puede hallar una
pal entre ACP y ALP es el pH de la reacción. La ACP fun concentración normal de PSA en tumores de etapa D. El
ciona a un pH óptimo de alrededor de 5.0. En la ecuación PSA es en particular útil para monitorear el éxito del trata
10-16 se describe la secuencia de reacción: miento; sin embargo, el PSA es controversial como prueba
de detección para malignidad prostática porque el incre
0 O mento de PSA puede ocurrir en condiciones distintas a
ACP ! las del carcinoma prostático, como hipertrofia prostática
R — P — 0 “ + H20 ^ = ± R — OH + HO— P — 0 “ benigna y prostatitis .27'29
1 pH 5 |
Otras condiciones prostáticas en las que se han hallado
O- O- incrementos de ACP son la hiperplasia de la próstata y la
Fosfomonoéster Alcohol Ion fosfato cirugía prostática. Hay informes contradictorios de incre
mentos después del examen rectal y masaje de la próstata.
(Ec. 10-16) En ciertos estudios se han descrito concentraciones altas
de ACP, y en otros no se ha hallado cambio detectable.
F u e n te d e tejido Cuando se hallan incrementos, las concentraciones vuel
La actividad de ACP se halla en la próstata, hueso, híga ven por lo regular a la normalidad en 24 horas .30
do, bazo, riñón, eritrocitos y plaquetas. La próstata es la Se ha encontrado que los ensayos de la ACP son útiles
fuente más rica, con muchas veces la actividad hallada en en la química clínica forense, en particular en la inves
otro tejido. tigación de violación. Los lavados vaginales se examinan
para detectar actividad de líquido seminal-ACP, que puede
Im portancia diagnóstica
persistir durante hasta cuatro días .31 La actividad alta es
Desde hace tiempo, la medición de ACP se ha empleado
supuesta evidencia de violación en tales casos.
como auxiliar en la detección de carcinoma prostático,
La actividad de la ACP sérica puede ser alta la mayor
en particular carcinoma metastático de la próstata. Las
parte de las veces en la enfermedad ósea. Se ha mostra
determinaciones de ACP total son técnicas relativamente
do que la actividad se relaciona con los osteoclastos .32 Se
insensibles, que permiten detectar concentraciones altas
han observado concentraciones altas en enfermedad de
de ACP que resultan de carcinoma prostático en la mayor
Paget; cáncer de mama con metástasis ósea, y enfermedad
parte de los casos sólo cuando el tumor es metastásico.
de Gaucher, en la que células de Gaucher ricas en activi
Los marcadores más recientes, como el antígeno especí
dad de ACP se infiltran en la médula ósea y otro tejido.
fico de próstata (PSA), son las herramientas de detección
Debido a la actividad de ACP en las plaquetas, se observan
y diagnóstico más útiles (véase el capítulo 30, M arcadores
incrementos cuando ocurre daño plaquetario, como en la
tumor ales en circulación).
trombocitopenia que resulta de la destrucción excesiva de
Uno de los sustratos más específicos para ACP prostá
plaquetas por púrpura idiopática trombocitopénica.
tico es el monofosfato de timolftaleína. Los métodos de
inhibición química empleados para diferenciar la porción
prostática emplean tartrato como inhibidor. El tartrato E nsayo p a ra actividad enzim ática
inhibe la fracción prostática. El suero y el sustrato se incu En los procedimientos para ACP total se emplean las mis
ban con y sin la adición de L - tartrato. La actividad de ACP mas técnicas que en los ensayos para ALP pero se efectúan
que permanece después de la inhibición con L-tartrato se a pH ácido:
resta de la actividad de ACP total determinada sin inhibi ACP
ción, y la diferencia representa la porción prostática: p-Nitrofenolfosfato
pH 5
La reacción no es del todo específica para ACP pros Los productos de la reacción son incoloros al pH ácido
tática, pero otras fuentes de tejido están desinhibidas en de la reacción, pero la adición de álcali detiene la reacción
gran medida. y transforma los productos en cromógenos, que se pueden
Ninguno de estos métodos de determinación de ACP medir por medios espectrofotométricos.
es sensible a carcinoma prostático que no se encuentre Ya se han analizado algunas especificidades de sustrato
metastásico. Por lo general, los valores son normales en la e inhibidores químicos para mediciones de ACP prostática.
mayor parte de los casos y, de hecho, pueden ser altos sólo El monofosfato de timolftaleína es el sustrato de elección
en 50% de los casos de carcinoma prostático que están para reacciones de punto final cuantitativas. Para métodos
metastásicos. de moni toreo continuo, se prefiere el a-naftil fosfato.
Una técnica con mucha más sensibilidad sobre los ensa Las técnicas inmunoquímicas para ACP prostática usan
yos de ACP ordinarios es el método inmunológico con diversos métodos, como RIA, contrainmunoelectroforesis
anticuerpos que son específicos para la porción prostática. e inmunoprecipitación. También, un ensayo inmunoenzi-
Sin embargo, las técnicas inmunoquímicas no son de valor mático (tándem E) incluye incubación con un anticuerpo
como pruebas de detección para carcinoma prostático. a ACP prostática seguida de lavado e incubación con
El PSA tiene más probabilidades que la ACP de per p-NFE El p-NF formado, medido fotométricamente, es pro
manecer en una concentración alta en cada etapa de porcional al ACP prostático en la muestra.
CAPÍTULO 10 M ENZIMAS 255
Hexocinasa
insuficiencia renal y, por tanto, no es del todo específica 5-Glucosa + 5 ATP
para pancreatitis aguda. La isoamilasa tipo S representa 5-glucosa-6-fosfato 4- 5 ADP
casi dos tercios de la actividad de AMS de suero normal,
r r v j - u - r l»
mientras que el tipo P predomina en la orina normal. 5-glucosa-6-fosfato + 5 NAD ^ — —
Ensayo p a ra actividad enzim ática 5,6-fosfogluconolactona + 5 NADH
El estudio de la AMS se puede realizar mediante diversos
(Ec. 10-22)
métodos, los cuales se resumen en el cuadro 10-6. Los cua
tro métodos principales se clasifican como amiloclástico, Debido a que la AMS salival es inhibida preferencial-
saccarogénico, cromogénico y de monitoreo continuo. mente por lectina de germen de trigo, la AMS salival y
En el método amiloclástico, se permite que la AMS pancreática se puede estimar midiendo la AMS total en
actúe sobre un sustrato de almidón al que se ha añadido presencia y ausencia de lectina. También están inmunoen-
yodo. Cuando la AMS hidroliza la molécula de almidón sayos específicos para medir isoenzimas de AMS.
en unidades más pequeñas, se libera yodo y ocurre una
disminución en la intensidad de color azul oscuro inicial F u e n te d e e rro r
del complejo almidón-yodo. La disminución de color es La AMS en el suero y la orina es estable. Ocurre poca pér
proporcional a la concentración de AMS. dida de actividad a temperatura ambiente durante una
El método sacarogénico emplea un sustrato de almidón semana o a 4°C durante dos meses. Debido a que los tri-
que se hidroliza mediante la acción de AMS en sus molécu glicéridos plasmáticos suprimen o inhiben la actividad de
las de carbohidrato constituyentes que tienen propiedades la AMS sérica, los valores de AMS pueden ser normales en
reductoras. Así, la cantidad de azúcares reductoras se mide pancreatitis aguda con hiperlipemia.
donde la concentración es proporcional a la actividad La administración de morfina y otros opiáceos para ali
de AMS. El método sacarogénico, el método de referencia viar el dolor antes del muestreo sanguíneo darán lugar a
clásico para la determinación de actividad de AMS, se expre concentraciones de AMS sérica falsamente altas. Se presume
sa en unidades Somogyi. Las unidades Somogyi son una que los fármacos causan constricción del esfínter de Oddi y
expresión del número de miligramos de glucosa liberados conductos pancreáticos, con elevación posterior de presión
en 30 min a 37°C en condiciones de ensayo específicas. inarticulada que causa regurgitación de AMS en el suero.
Los métodos cromogénicos emplean almidón como el
Intervalo d e referen cia
sustrato en el que se ha añadido un colorante cromogéni
AMS: suero, 25 a 130 U/L; orina, 1 a 15 U/hora.
co, que forma un complejo insoluble colorante-sustrato.
Como resultado de los distintos procedimientos de AMS
Cuando la AMS hidroliza el sustrato de almidón, se pro
en la actualidad en uso, la actividad se expresa de acuerdo
ducen fragmentos más pequeños de colorante-sustrato, y
con cada procedimiento. No hay expresión uniforme de
éstos son hidrosolubles. El incremento en la intensidad
actividad de AMS, aunque con frecuencia se emplean uni
de color de la disolución de colorante-sustrato soluble es
dades Somogyi. El factor de conversión aproximado entre
proporcional a la actividad de AMS.
unidades Somogyi y unidades internacionales es 1.85.
En fechas recientes, se han empleado sistemas de enzi
ma acoplada para determinar la actividad de AMS median
te una técnica de monitoreo continuo en el que se mide el Lipasa
cambio de absorbancia de NAD+ a 3 40 nm. La ecuación La lipasa (LPS) es una enzima que hidroliza los enlaces de
10-22 es un ejemplo de un método de monitoreo conti éster de las grasas para producir alcoholes y ácidos grasos.
nuo. Para actividad de AMS, el pH óptimo es 6.9. De manera específica, la LPS cataliza la hidrólisis parcial
ALT
Maltopentosa maltrotriosa + maltosa de triglicéridos de la dieta en el intestino al intermedia
rio 2-monoglicérido, con producción de ácidos grasos de
a-glucosidasa
Maltrotriosa + maltosa 5-glucosa cadena larga. La reacción procede de acuerdo con la ecua
ción 10-23:
CUADRO 10-6. M ETO D O LO G ÍA S D E A M IL A S A O
Amiloclástica Mide la desaparición del
sustrato de almidón CH2— O — C— R i CH2OH
un tinte cromogénico
c h 2— o — c — r 3
Monitoreo continuo Unión de varios sistemas de
Triacilglicerol 2-Monoglicérido
enzim as para vigilar la
actividad de la amilasa
(E c 10-23)
258 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Im portancia diagnóstica
Los ensayos clínicos de mediciones de LPS sérica están con D eshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
finados casi de manera exclusiva al diagnóstico de pancrea La deshidrogenasa de glucosa-6 -fosfato (G - 6 -PD) es una
titis aguda. Es similar en este respecto a las mediciones de oxidorreductasa que cataliza la oxidación de glucosa- 6 -fos-
AMS pero más específica para trastornos pancreáticos que fato a 6-fosfogluconato o la lactona correspondiente. La
la medición de AMS. Tanto la concentración de AMS como reacción es importante como primer paso en la derivación
la de LPS aumentan con rapidez, pero los incrementos de de pentosa-fosfato del metabolismo de la glucosa con la
LPS persisten por casi 5 días en pancreatitis aguda, mien producción última de NADPH. La reacción se describe en
tras que los incrementos de AMS persisten durante sólo 2 la ecuación 10-25:
a 3 días. El alcance de los incrementos no tiene correlación
con la gravedad de la enfermedad. Las concentraciones
altas de LPS se pueden hallar también en otras condicio OH
nes intraabdominales, pero con menos frecuencia que los
incrementos de AMS sérica. Se han determinado incremen H C ----------
tos en casos de úlceras duodenales penetrantes y pépticas
perforadas, obstrucción intestinal y colecistitis aguda. En HC — OH
contraste con las concentraciones de AMS, las concentra G-6-PD
ciones de LPS son normales en condiciones de interacción HO — CH 0 4 NADP+
de las glándulas salivales. Por tanto, las concentraciones de
LPS son útiles para diferenciar el incremento de AMS sérica HC — OH
como resultado de interacción pancreática contra salival.
De las tres isoenzimas de lipasa, se considera que L2 es la H C ----------
más específica y sensible desde el punto de vista clínico.
E nsayo p a ra actividad enzim ática CH2O P 0 3 =
Los procedimientos empleados para medir actividad de Glucosa- 6 -fosfato
LPS incluyen estimación de ácidos grasos liberados y
métodos turbidimétricos. La reacción se describe en la O
ecuación 10-24: II
C -----------
Triglicérido + 2 H20
(p H , 8 .6 -9 .0 )
Im portancia diagnóstica
RESUMEN
Casi todo el interés de la G - 6-PD se centra en su función
en el eritrocito. Aquí, funciona para mantener al NADPH Las enzimas, halladas en todos los tejidos del cuerpo,
en forma reducida. Se requiere una concentración ade son proteínas que catalizan reacciones bioquímicas. Las
cuada de NADPH para regenerar proteínas que contienen reacciones catalizadas son específicas y esenciales para
sulfhidrilo, como el glutatión, del estado oxidado al redu el bienestar fisiológico. En la lesión o en muchos estados
cido. El glutatión en la forma reducida, a su vez, protege morbosos, se liberan ciertas enzimas de sus ubicaciones
a la hemoglobina de oxidación por agentes que podrían normales y aparecen en cantidades incrementadas en la
estar presentes en la célula. Una deficiencia de G- 6 -PD da circulación general. En el diagnóstico y tratamiento de
como resultado un suministro inadecuado de NADPH y, ciertos estados morbosos es útil comprender la importan
en última instancia, en la capacidad para mantener con cia biológica de las enzimas y las reacciones que catalizan.
centraciones reducidas de glutatión. Cuando se exponen En este capítulo se revisaron las propiedades generales
los eritrocitos a agentes oxidantes, ocurre hemolisis como de las enzimas y su clasificación y mecanismos catalíticos.
resultado de la oxidación de hemoglobina y daño a la Se analizaron también varios factores que afectan la velo
membrana celular. cidad de las reacciones enzimáticas y los métodos genera
La deficiencia de G- 6-PD es un rasgo hereditario rela les para medir actividad enzimática.
cionado con el sexo. El trastorno puede originar diferen Muchas enzimas son clínicamente importantes. Cuan-
tes manifestaciones clínicas, una de las cuales es anemia tificar las concentraciones séricas de ciertas enzimas o
hemolítica inducida por fármacos. Cuando son expuestos isoenzimas puede ayudar en el diagnóstico y pronóstico
a un fármaco oxidante como la primaquina, un fármaco de trastornos hepáticos, del músculo esquelético, óseos,
antipalúdico, los individuos afectados experimentan un cardíacos; malignidad, o pancreatitis aguda. En este capí
episodio hemolítico. La gravedad de la hemolisis se rela tulo se analizó la fuente de tejido, la importancia diagnós
ciona con la concentración del fármaco. La deficiencia de tica, las metodologías en ensayo preferidas y los intervalos
G - 6-PD es más común en afroestadounidenses, pero ha de referencia de varias enzimas importantes desde el pun
sido descrita en todo grupo étnico. to de vista clínico.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
3. Las velocidades de reacciones enzimáticas se incre 7. ¿Qué isoenzima de CK tiene una concentración alta
mentan al aumentar las temperaturas hasta que alcan en enfermedades musculares?
zan el punto de desnaturalización en: d) CK-BB.
a) 40 a 60°C. b ) CK-MB.
b) 25 a 35°C. c) CK-MM.
c) 100°C. d) CK-NN.
d) 37°C.
8. Por lo general, el incremento en la concentración de
4. Un ejemplo de usar enzimas como reactivos en el amilasa y lipasa séricas se observa en:
laboratorio clónico es: fl) Apendicitis aguda.
a) El método de nitrógeno ureico sanguíneo (ÑUS) b) Pancreatitis aguda.
monoxima de diacetilo. c) Enfermedad de la vesícula biliar.
b ) El método de la hexocinasa glucosa. d) Enfermedad de reflujo ácido.
c) El método de creatinina de picrato alcalino.
9. El método saccarogénico para determinaciones de
d) El método de proteína total de biuret.
amilasa mide:
5. Se puede determinar la actividad de las enzimas en el a) La cantidad de producto producida.
suero y no la concentración porque: b) La cantidad de sustrato consumido.
a) La temperatura es demasiado alta. c) La cantidad de yodo presente.
b ) La cantidad de enzima es muy baja para medir. d) La cantidad de almidón presente.
c) No hay sustrato suficiente.
10. El incremento de la concentración de enzimas tisula-
d) La cantidad de enzima es muy alta para medir.
res en el suero se puede usar para detectar:
6. Las concentraciones de las isoenzimas LD-4 y LD-5 a) Presencia de toxinas.
son altas en: b) Enfermedades infecciosas.
a) Embolismo pulmonar. c) Necrosis o daño tisular.
b) Enfermedad hepática. d) Diabetes mellitus.
c) Enfermedad renal.
d) Infarto de miocardio.
REFERENCIAS 11. Irvin RG, Cobb FR, Roe CR. Acute myocardial infarction and MB
1. Enzyme Nomenclature 1978, Recommendations of the Nomencla- creatine phosphokinase: relationship between onset of symptoms
ture Committee of the International Union of Biochemistry on the of infarction and appearance and disappearance of enzyme. Arch
Nomenclature and Classification of Enzymes. New York: Academic Intern Med 1980:140:329.
Press, 1979. 12. Bark CJ. Mitochondrial creatine kinase— a poor prognostic sign. J
2. Barón DN, Moss DW, Walker PG, et al. Abbreviations for ñames of Am Med Assoc 1980;243:2058.
enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol 1971;24:656. 13. Batsakis J , Savory J , eds. Creatine kinase. Crit Rev Clin Lab Sci
3. Barón DN, Moss DW, Walker PG, et al. Revised list of abbreviatio 1982;16:291.
ns for ñames of enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol 14. Lang H, Wurzburg U. Creatine kinase, an enzyme of many forms.
1975;28:592. Clin Chem 1982;28:1439.
4. Rej R. Accurate enzyme measurements. Arch Pathol Lab Med 15. Lott JA. Electrophoretic CK and LD isoenzyme assays in myocardial
1998;117:352. infarction. Lab Management 1983:Feb:23.
5. Spitzer M, Pinto A. Early diagnosis of ectopic pregnancy: can we 16. Pesce MA. The CK isoenzymes: findings and their meaning. Lab
do it accurately using a Chemical profile? J Women’s Health Gender Management 1982;Oct:25.
Based Med 2000;9:537. 17. Roche Diagnostics. Isomune-CK package insert. Nutley, NJ:
6. Na Kafusa J , et. al. The importance of serum creatine phosphokinase Hoffman-La Roche, 1979.
levels in the early diagnosis, and as a prognostic factor, of Vibrio 18. Faulkner WR, Meites S, eds. Selected Methods for the Small Clinical
vulnificus infection. Br M edJ 2001;145:2. Chemistry Laboratory: Selected Methods of Clinical Chemistry. Vol.
7. Galen RS. The enzyme diagnosis of myocardial infarction. Human 9. Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry,
Pathol 1975;6:141. 1982:475.
8. W ilkinsonJH . The Principies and Practice of Diagnostic Enzymolo- 19. Lott JA, Stang JM. Serum enzymes and isoenzymes in the diagnosis
gy. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers, 1976:395. and differential diagnosis of myocardial ischemia and necrosis. Clin
9. Silverman LM, Dermer GB, Zweig MH, et al. Creatine kinase BB: a Chem 1980:26:1241.
new tumor-associated marker. Clin Chem 1979;25:1432. 20. Leung FY, Henderson AR. Influence of hemolysis on the serum lac-
10. Lang H, ed. Creatine Kinase Isoenzymes: Pathophysiology and Cli tate dehydrogenasel/lactate dehydrogenase-2 ratio as determined
nical Application. Berlin: Springer-Verlag, 1981. by an accurate thin-layer agarose electrophoresis procedure. Clin
Chem 1981;27:1708.
CAPÍTULO 10 «ENZIM AS 261
21. Bhagavan NV, Darm JR, Scottolini AG. A sixth lactate dehydrogenase 28. Gittes RE Prostate specific antigen. N Engl J Med 1987;318:954.
isoenzyme (LD-6) and its significance. Arch Pathol Lab Med 1982; 29. Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the
106:521. most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J
22. Cabello B, Lubin J, Rywlin AM, et al. Significance of a sixth lac Urol 1991;145:907.
tate dehydrogenase isoenzyme (LDH6). Am J Clin Pathol 1980; 30. Griffiths JC. The laboratory diagnosis of prostatic adenocarcinoma.
73:253. Crit Rev Clin Lab Sci 1983;19:187.
23. Goldberg DM, Werner M, eds. LD-6, A Sign of Impending Death 31. Lantz RK, Berg MJ. From clinic to court: acid phosphatase testing.
From Heart Failure, Selected Topics in Clinical Enzymology. New Diagn Med 1981;Mar/Apr:55.
York: Walter de Gruyter, 1983:347. 32. Yam LT. Clinical significance of the human acid phosphatases. A
24. Posen S, Doherty E. The measurement of serum alkaline phosphata- review. A m J Med 1974;56:604.
se in clinical medicine. Adv Clin Chem 1981;22:165. 33. Rosalki SB. Gamma-glutamyl transpeptidase. Adv Clin Chem
25. Warren BM. The isoenzymes of alkaline phosphatase. Beaumont, 1975;17:53.
TX: Helena Laboratories, 1981. 34. Salt WB II, Schenker S. Amylase: its clinical significance. A review of
26. Fleisher GA, Eickelberg ES, Elveback LR. Alkaline phosphata the literature. Medicine 1976;4:269.
se activity in the plasma of children and adolescents. Clin Chem 35. Murthy U, et al. Hyperamylasemia in patients with acquired immu-
1977;23:469. nodeficiency syndrome. A m J Gastroenterol 1992;87(3):332.
27. Gittes RE Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991;324:236.
C A P Í T U L O
Carbohidratos
Vicki S. Freeman
11
C O N T E N I D O D EL C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
262
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 263
T E R M I N O S C L A V E
Los organismos dependen de la oxidación de compues Los carbohidratos son hidratos de derivados de aldehi
tos orgánicos complejos para obtener energía. Tres tipos do o cetona con base en la ubicación del grupo funcional
generales de esta clase de compuestos son carbohidratos, CO (fig. 11-1). Las dos formas de carbohidratos son aldosa
aminoácidos y lípidos. Aunque los tres se emplean como y cetosa (fig. 11-2). La aldosa tiene un aldehido como su
fuente de energía, los carbohidratos son la fuente prima grupo funcional, mientras que la cetosa tiene una cetona
ria del cerebro, eritrocitos y células retinales en humanos. como el grupo funcional. El carbono en el grupo funcional
Los carbohidratos son la fuente de alimento principal y se llama carbono anomérico.
suministro de energía del cuerpo, y se almacenan sobre Se emplean varios modelos para representar carbohi
todo como glucógeno del hígado y músculo. Los estados dratos. La proyección de F isher de un carbohidrato tiene
morbosos relacionados con carbohidratos se dividen en al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
dos grupos: hiperglucemia e hipoglucemia. La detección carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
oportuna de diabetes mellitus es el objetivo de las normas o cetona. El compuesto se puede representar como una
de la A m erican Diabetes Association establecidas en 1997. cadena recta o se podría unir para mostrar una represen
Las complicaciones aguda y crónica se pueden evitar con tación de la forma hemiacetal cíclica (fig. 11-3). La pro
el diagnóstico, monitoreo y tratamiento. El laboratorio yección d e H aworth representa al compuesto en la forma
desempeña un papel importante a través de mediciones cíclica que es más representativa de la estructura real. Esta
periódicas de hemoglobina glucosilada y microalbúmina. estructura se forma cuando el grupo funcional (cetona o
aldehido) reacciona con un grupo alcohol en el mismo
DESCRIPCIÓN GEN ERAL DE LOS azúcar para formar un anillo llamado el anillo hem iacetal
CARBOHIDRATOS (fig. 11-4).
grupo cetona en el carbohidrato forma un enlace de oxíge lactasa son otras dos enzimas importantes derivadas del
no. Si el enlace se forma con uno de los otros carbonos en intestino que hidrolizan la sucrosa a glucosa, y la fructosa
el carbohidrato distintos al carbono anomérico, este últi y lactosa a glucosa y galactosa.
mo (grupo funcional) no sufre ningún cambio y el grupo Cuando los disacáridos son convertidos a monosa
resultante es una sustancia reductora. cáridos, son absorbidos por el intestino y transportados
Si el enlace se forma con el carbono anomérico en el al hígado por el suministro sanguíneo venoso del portal
otro carbohidrato, el compuesto resultante y a no es una hepático. La glucosa es el único carbohidrato que se usa
sustancia reductora. Los carbohidratos no reductores no de manera directa para energía o se almacena como glucó
tienen un grupo cetona o aldehido activo. No oxidarán o geno. La galactosa y la fructosa deben convertirse a gluco
reducirán otros compuestos. El azúcar no reductor más sa antes que se puedan usar. Después que la glucosa entra
común es la sucrosa, azúcar de mesa (fig. 11-7). a la célula, es desviada con rapidez hacia una de tres posi
Los monosacáridos y m uchos disacáridos son agentes bles vías metabólicas, dependiendo de la disponibilidad
reductores. Esto se debe a que el aldehido o cetona libre de sustratos o del estado nutricional de la célula. El obje
(la forma de cadena abierta) se puede oxidar bajo condi tivo final de la célula es convertir la glucosa en dióxido de
ciones apropiadas. Como un disacárido, uno de los alde carbono y agua. Durante este proceso, la célula obtiene
hidos o cetonas suele ser alfa para al enlace glucosídico. la molécula de alta energía trifosfato de adenosina (ATP)
El otro aldehido o cetona aún está libre para funcionar de fosfato inorgánico y difosfato de adenosina (ADP). La
como agente reductor. Sin embargo, cuando ambos alde célula requiere oxígeno para las etapas finales en la cade
hidos o cetonas son alfa respecto al enlace glucosídico, na de transporte de electrones (C TE). El dinucleótido
como en la sucrosa, entonces el disacárido es capaz de de nicotinamida y adenina (NAD) en su forma reducida
experimentar mutarrotación y es, por tanto, incapaz de fun (NADH) actuará como un intermediario para acoplar la
cionar como un agente reductor. Tanto la maltosa como la oxidación de glucosa a la CTE en las mitocondrias donde
lactosa son agentes reductores, mientras que la sucrosa se obtiene mucho del ATP.
no lo es. El primer paso para las tres vías requiere que la glucosa
sea convertida a glucosa- 6 -fosfato por medio de la molé
M etabolism o de la glucosa cula de alta energía, ATP. Esta reacción se cataliza median
te la enzima hexocinasa (fig. 11-8). La glucosa 6 -fosfato
La glucosa es la fuente primaria de energía para los huma puede entrar a la vía de E m bdm -M yerhoj o a la vía del
nos. El sistema nervioso, incluso el cerebro, depende por m onofosfato de hexosa o se puede convertir en glucógeno
completo de la glucosa del líquido extracelular circundan (fig. 11-8). Las primeras dos vías son importantes para la
te (LEC) para la energía. El tejido nervioso no puede con generación de energía a partir de glucosa; la conversión a
centrar o almacenar carbohidratos; por tanto, es crítico la vía del glucógeno es importante para el almacenamiento
mantener un suministro permanente de glucosa para el de glucosa.
tejido. Por esta razón, la concentración de glucosa en el En la vía de Embden-Myerhof, la glucosa se descom
LEC se debe mantener en un intervalo reducido. Cuando pone en dos moléculas de tres carbonos de ácido pirúvico
la concentración cae abajo de cierto nivel, el tejido ner que pueden entrar al ciclo del ácido tricarboxílico (ciclo
vioso pierde la fuente de energía primaria y es incapaz de ATC) en la conversión a acetil-coenzima A (acetil-CoA).
mantener la función normal. Esta vía requiere oxígeno y se denomina vía aerób ica (fig.
11-8). Otros sustratos tienen la oportunidad de entrar a
D estino de la glucosa la vía en varios puntos. El glicerol liberado de la hidró
lisis de triglicéridos puede entrar en 3-fosfoglicerato, los
La mayor parte de los carbohidratos que ingerimos son ácidos grasos y cetonas, y algunos aminoácidos pueden
polímeros, como el almidón y el glucógeno. La digestión
ser convertidos o catabolizados a acetil-CoA, que es par
de estos polímeros no absorbibles a dextrinas y disacári te del ciclo del ATC. Otros aminoácidos entran a la vía
dos, que luego son hidrolizados a monosacáridos por la como piruvato o como a-cetoácidos o a-oxoácidos des
maltasa, una enzima liberada por la mucosa intestinal, se animados. La conversión de aminoácidos por el hígado y
debe a la amilasa salival y a la pancreática. La sucrasa y la
otro tejido especializado, como el riñón, a sustratos que
pueden ser convertidos a glucosa se llama gluconeogénesis.
Esta última también comprende la conversión a glicerol,
lactato y piruvato a glucosa.
La glucólisis anaeróbica es importante para tejido como
el músculo, que con frecuencia tiene requisitos de energía
importantes sin un suministro adecuado de oxígeno. Estos
tejidos pueden derivar ATP de la glucosa en un ambiente
con deficiencia de oxígeno al convertir el ácido pirúvico
en ácido láctico. El ácido láctico se difunde desde las célu
las del músculo, entra a la circulación sistémica y luego
el hígado lo toma y emplea (fig. 11-8). Para que ocurra
FIGURA 11-7. Proyección de Haworth de la sucrosa. la glucólisis anaeróbica, se deben consumir dos moles de
266 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
GLUCOSA
EXTRACELULAR
GLUCÓGENO
' Slntasa de A TP ^C O S a
G A L A C T O S A \ \ 9 luc°9 en0 Hexocinasa j T Glucosa-6-fosfatasa
(sólo hígado)
ADP-
Glucosa 1-PO¿ Glucosa 6-PO4 Acido 6-fosfoglucónico
I
MAÑOSA Fructosa 6-P0 4 Pentosas
ATP
Fosfofructocinasa 1 Fructosa-1,6-bisfosfatasa
ADP-«rí
Fructosa 1,6-dlfosfato
2 NAD+
il
3-Fosfogliceról fosfato (2)
2 ADP
LIPIDOS
2 NADH 2 ATP
Glicerol 3-Fosfogllcerato (2)
Acidos grasos.
Fosfoenolpiruvato (2)
PROTEÍNA 2AD P^ I A
^Cinasa de piruvatoj 2 NADH 2 NAD+
2ATP-<<Y I
Piruvato (2) -< Lactato (2)
Deshidrogenasa de lactato
CETONAS
Aminoácidos Acetil-CoA
CICLO DEL ÁCIDO
TRICARBOXÍLICO
-Cetoácidos
-Oxoácidos
ATP por cada mol de glucosa; sin embargo, se producen también permite a las pentosas, como la ribosa, entrar a
de modo directo 4 moles de ATP, lo que da como resultado la vía glucolítica.
una ganancia neta de dos moles de ATP. Las ganancias adi Cuando se satisfacen los requisitos de energía de la
cionales de ATP resultan de la introducción de piruvato en célula, la glucosa se puede almacenar como glucógeno.
el ciclo de ATC y el NADH en el CTE. Esta tercera vía, que se llama glucogénesis, es relativamente
La segunda vía de energía es la desviación de m onofos- directa. La glucosa 6-fosfato es convertida en glucosa 1-
fa to de hexosa (desviación HMP), que es en realidad una fosfato, que luego se convierte en difosfoglucosa de uridina
desviación de la glucosa 6 -fosfato de la vía glucolítica y después en glucógeno mediante la sintasa de glucógeno.
para convertirse en ácido 6 -fosfoglucónico. El producto Varios tejidos pueden sintetizar glucógeno, en particular
oxidado permite la formación de ribosa 5-fosfato y NDP el hígado y los músculos. Los hepatocitos son capaces de
en su forma reducida (NADPH). El NADPH es impor liberar glucosa de glucógeno y otras fuentes para mante
tante para los eritrocitos que carecen de mitocondrias y, ner la concentración de glucosa en la sangre. Esto es por
por tanto, no pueden llevar a cabo el ciclo del ATC. La que el hígado sintetiza la enzima glucosa- 6-fosfatasa. Sin
capacidad reductora del NADPH se requiere para prote esta enzima, la glucosa es atrapada en la vía glucolítica.
ger a la célula de daño oxidativo y por radicales libres. Las células del músculo no sintetizan glucosa- 6-fosfatasa
Sin NADPH, la membrana de bicapa lipídica de la célula y y, por tanto, no pueden desfosforilar glucosa. Una vez que
las enzimas críticas serían destruidas finalmente, y como la glucosa entra a la célula del músculo, permanece como
resultado se tendría muerte celular. La desviación HMP glucógeno a menos que sea catabolizada. La glucogenólisis
CAPITULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 267
es el proceso mediante el cual el glucógeno se convierte de permite la conservación de energía como lípidos cuando
nuevo en glucosa 6 -fosfato para entrar en la vía glucolíti se ingieren sustratos en exceso.
ca. En el cuadro 11-1 se describen las principales vías de La insulina es la hormona primaria a la que se debe la
energía relacionadas de manera directa o indirecta con el entrada de glucosa en la célula. Es sintetizada por las célu
metabolismo de la glucosa. las |3 de los islotes de Langerhans en el páncreas. Cuan
En general, el hígado y otras células pueden usar la do estas células detectan un incremento en la glucosa del
glucosa dietética y otros carbohidratos para energía o se cuerpo, liberan insulina. La liberación de insulina causa
almacena como glucógeno para uso posterior. Cuando el un mayor movimiento de glucosa en las células y mayor
suministro de glucosa es bajo, el hígado usará glucógeno y metabolismo de glucosa. Por lo general, la insulina se libe
otros sustratos para aumentar la concentración de glucosa ra cuando las concentraciones de glucosa son altas y no se
en la sangre. Estos sustratos incluyen glicerol de triglicé- libera cuando disminuyen las concentraciones de gluco
ridos, ácido láctico de la piel y músculos y aminoácidos. sa. Esto reduce las concentraciones de glucosa plasmática
Si se regula la lipólisis de triglicéridos, da como resultado al incrementar la entrada de transporte de glucosa en el
la formación de cuerpos cetónicos, que el cerebro puede músculo y el tejido adiposo por medio de receptores no
usar como fuente de energía por el ciclo del ATC. La sínte específicos. También regula la glucosa al incrementar la
sis de glucosa de aminoácidos es la gluconeogénesis. Este glucogénesis, lipogénesis y glucólisis e inhibir la gluco-
proceso se usa junto con la formación de cuerpos cetóni genólisis. La insulina es la única hormona que disminuye
cos cuando se agotan los depósitos de glucógeno — con la concentraciones de glucosa y se le puede llamar agente
diciones relacionadas normalmente con la inanición. La hipoglucém ico (cuadro 11- 2 ).
vía fundam ental para la oxidación de la glucosa es por El glucagon es la hormona primaria a la que se debe
la vía de Embden-Myerhof. El NADPH se puede sintetizar el incremento de las concentraciones de glucosa. Se sin
por la desviación HMP, que es una vía lateral de la vía glu tetiza mediante las células a de los islotes de Langer
colítica anaeróbica (fig. 11- 8 ). hans en el páncreas y se libera durante estados de estrés
y ayuno. Cuando estas células detectan una disminución
Regulación del m ecanism o de carbohidratos en la glucosa del cuerpo, liberan glucagon. Esta sustan
cia incrementa las concentraciones de glucosa plasmática
El hígado, páncreas y otras glándulas endocrinas intervie mediante glucogenólisis en el hígado y un incremento en
nen en el control de las concentraciones de glucosa san la gluconeogénesis. Se puede llamar también agente hiper-
guínea en un intervalo reducido. Durante un ayuno breve, glucém ico (cuadro 11- 2 ).
la glucosa es suministrada al LEC desde el hígado por glu Dos hormonas que produce la glándula suprarrenal
coneogénesis. Dos hormonas principales controlan la glu afectan el metabolismo de carbohidratos. La adrenalin a,
cosa sanguínea: insulina y glucagon, ambas producidas en producida por la médula espinal, incrementa la glucosa
el páncreas. Sus acciones se oponen entre sí. Otras hormo plasmática al inhibir la secreción de insulina, incrementar
nas y sustancias neuroendocrinas también ejercen cierto la glucogenólisis y promover la lipólisis. La adrenalina se
control sobre las concentraciones de glucosa sanguínea, libera durante el estrés. Los glucocorticoides, sobre todo
que permite al cuerpo responder a mayores demandas de cortisol, se liberan de la corteza suprarrenal al estimular
glucosa o sobrevivir ayunos prolongados. Esto también la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). El cortisol
incrementa la glucosa plasmática al disminuir la entrada
intestinal en la célula e incrementar la gluconeogénesis, el
glucógeno hepático y la lipólisis.
Dos hormonas de la hipófisis anterior, hormona del
CUADRO 11-1. VÍAS EN EL METABOLISMO DE crecimiento y ACTH, promueven el incremento de glu
LA GLUCOSA cosa plasmática. La horm ona del crecim iento incrementa la
glucosa plasmática al disminuir la entrada de glucosa en
Glucólisis Metabolismo de la molécula de
las células e incrementar la glucólisis. Su liberación de la
glucosa a piruvato o lactato para
hipófisis es estimulada por las concentraciones de gluco
producción de energía
sa reducidas y se inhibe cuando se incrementa la gluco
Gluconeogénesis Formación de glucosa 6-fosfato de sa. Las concentraciones reducidas de cortisol estimulan
fuentes distintas a carbohidratos la hipófisis anterior para liberar ACTH. La ACTH, a su
vez, estimula la corteza suprarrenal para liberar cortisol e
Glucogenólisis Descomposición de glucógeno a incrementa las concentraciones de glucosa plasmática al
glucosa para uso como energía convertir el glucógeno hepático en glucosa y promover la
Glucogénesis Conversión de glucosa a
gluconeogénesis.
glucógeno para alm acenam iento
Otras dos hormonas afectan las concentraciones de
glucosa: tiroxina y somatostatina. La glándula tiroides es
Lipogénesis Conversión de carbohidratos estimulada por la producción de hormona estimulante
a ácidos grasos de la tiroides (TSH) para liberar tiroxina que increm en
ta las concentraciones de glucosa plasmática al aumentar
Lipólisis Descomposición de grasa la glucogenólisis, gluconeogénesis y absorción intestinal
268 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Acción de la insulina
Incrementa la glucogénesis y la glucólisis: g lu co sa ------ —* glucó g en o ---- — » p iru vato ---- — * Acetil-CoA
Incrementa la lipogénesis
Disminuye la glucogenólisis
Acción del glucagon
Incrementa la glucogenólisis:
G lu có g en o -------- > glucosa
Incrementa la gluconeogénesis:
Ácidos g raso s-------- » acetil-CoA --------» cetona
P ro teín as -------- » aminoácidos
de glucosa. La som atostatina, producida por las células 5 hígado, músculo y tejido adiposo. También altera las vías
de los islotes de Langerhans del páncreas, incrementa las metabólicas de la glucosa. La hiperglucemia, o concentra
concentraciones de glucosa plasmática mediante la inhi ciones altas de glucosa plasmática, es causada por un des
bición de insulina, glucagon, hormona del crecimiento y equilibrio de hormonas.
otras hormonas endocrinas.
D iabetes m ellitus
HIPERGLUCEM IA
La diabetes mellitus es en realidad un grupo de enferme
La hiperglucem ia es un incremento en las concentraciones dades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia que
de glucosa plasmática. En pacientes saludables, durante resultan de defectos en la secreción de insulina, acción de
un estado de hiperglucemia, las células (3 de los islotes ésta, o ambas. En 1979, el grupo N ational D iabetes D ata
pancreáticos de Langerhans secretan insulina. Ésta incre elaboró un esquema de clasificación y diagnóstico para la
menta la permeabilidad de la membrana a células del diabetes mellitus .1 En este esquema se incluyó la diabetes
ES T U D IO D E C A S O 11-1
mellitus en dos categorías amplias: tipo 1, diabetes melli con un defecto secretorio de insulina. Una etapa interme
tus insulinodependiente (DM ID), y tipo 2, diabetes melli dia, en la que la glucosa de ayuno se incrementa arriba de
tus no insulinodependiente (DMNID). los límites normales pero no a la concentración de diabe
Establecido en 1995, el Comité de Expertos Internacio tes, ha sido denominada glucosa de ayuno alterada. Se retu
nal en el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Melli vo el término intolerancia a la glucosa para indicar valores
tus, trabajando bajo el patrocinio de la ADA, se le asignó de tolerancia a la glucosa arriba de lo normal pero abajo
la tarea de actualizar el sistema de clasificación de 1979. de las concentraciones de diabetes. Asimismo, se retuvo
Los cambios propuestos incluyeron eliminar los términos el término diabetes mellitus gestacional para mujeres que
antiguos DMID y DMNID. Se retuvieron las categorías de desarrollan intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
tipo 1 y 2 , con la adopción de números arábigos en lugar La diabetes m ellitus tipo 1 es un resultado de la destruc
de número romanos (cuadro 11-3 ).2 ción autoinmune mediada por células de las células (3 del
Por tanto, las normas de la ADA y la Organización páncreas, que causa una deficiencia absoluta de secreción
Mundial de la Salud (OMS) recomendaron las siguientes de insulina. El límite superior de 110 mg/dl en la glucosa
categorías de diabetes: plasmática de ayuno se designa como el límite superior
de la glucosa sanguínea normal. El tipo 1 constituye sólo
• Diabetes tipo 1
10 a 20% de toda la diabetes y, por lo general, ocurre en la
• Diabetes tipo 2
niñez y la adolescencia. Esta enfermedad se inicia normal
• Otros tipos específicos de diabetes
mente por un factor ambiental o infección (por lo regular
• Diabetes mellitus gestacional (DMG)
un virus) en individuos con predisposición genética y cau
La diabetes tipo 1 se caracteriza por hiperglucemia sa la destrucción inmune de las células |3 del páncreas y,
inapropiada que es resultado sobre todo de la destrucción por tanto, una producción reducida de insulina. Las carac
de células (3 de los islotes pancreáticos y una tendencia a terísticas de la diabetes tipo 1 incluyen inicio abrupto,
cetoacidosis. La diabetes tipo 2, en contraste, incluye casos dependencia de insulina y tendencia a cetoacidosis. El tipo
de hiperglucemia que resultan de resistencia a la insulina diabético está relacionado de manera genética. Uno o más
de los marcadores siguientes se encuentra en 85 a 90% de
los individuos con hiperglucemia de ayuno: autoanticuer-
CUADRO 11-3. C LA SIFIC A C IÓ N D E LA pos de las células de los islotes, autoanticuerpos de insuli
D IA B ETES M ELLITUS na, autoanticuerpos de descarboxilasa de ácido glutámico
PATOGÉNESIS
y anticuerpos de fosfatasa de tirosina IA-2, IA-2B.
Los signos y síntomas incluyen polidipsia (sed exce
Tipo 1 Destrucción de células |3 siva), polifagia (mayor ingestión de alimentos), poliuria
Deficiencia de insulina absoluta (producción excesiva de orina), pérdida rápida de peso,
Autoanticuerpos hiperventilación, confusión mental y posible pérdida de
• Autoanticuerpos de células de la conciencia (debido a mayor cantidad de glucosa para
los islotes el cerebro). Entre las complicaciones están los proble
• Autoanticuerpos de insulina mas microvasculares como nefropatía, neuropatía y reti-
• Autoanticuerpos de descarboxilasa nopatía. Una mayor cardiopatía también se encuentra en
de ácido glutámico pacientes con diabetes. En el cuadro 11-4 se listan los
• Autoanticuerpos IA-2 y IA-2B de hallazgos de laboratorio en la hiperglucemia. La diabetes
fosfatasa de tirosina idiopática tipo 1 es una forma de diabetes tipo 1 que no
Tipo 2 Resistencia a la insulina con un tiene causas conocidas, depende mucho de la herencia y
defecto secretorio de insulina no tiene autoinmunidad de células (5. Los individuos con
Deficiencia de insulina relativa esta forma de diabetes tienen requisitos episódicos para
reemplazo de insulina.
Otra Relacionada con condiciones
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por hiperglu
secundarias
cemia como resultado de la resistencia de un individuo
• Defectos genéticos de la función de
a la insulina con un defecto secretorio de insulina. Esta
las células |3
• Enfermedad pancreática
• Enfermedad endocrina CUADRO 11-4. H A LLA ZG O S D E LABORATO RIO
• Inducida por fármacos o sustancias EN H IP ER G LU CEM IA _____________________________________
químicas
Concentración alta de glucosa en plasma y orina
• Anormalidades del receptor de
insulina Mayor densidad relativa de la orina
• Otros síndromes genéticos Mayor osmolalidad de suero y orina
Gestacional Intolerancia a la glucosa durante el Cetonas en suero y orina (cetonemia y cetonuria)
embarazo
Debida a cambios metabólicos y pH reducido de sangre y orina (acidosis)
hormonales Desequilibrio electrolítico
270 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
resistencia origina una deficiencia de insulina relativa no Otros tipos específicos de diabetes se relacionan con cier
absoluta. El tipo 2 constituye la mayor parte de los casos tas condiciones (secundarias), que incluyen defectos gené
de diabetes. La mayoría de los pacientes con este tipo de ticos de la función de las células |3 o acción de la insulina,
diabetes son obesos o tienen un alto porcentaje de distri enfermedad pancreática, enfermedades de origen endo
bución de grasa corporal en la región abdominal. Este tipo crino, anormalidades de receptores de insulina inducidas
de diabetes suele no ser diagnosticada durante muchos por fármacos o compuestos químicos y ciertos síndromes
años y se relaciona con una fuerte predisposición genéti genéticos. Las características y pronóstico de esta forma de
ca, donde los pacientes con mayor riesgo son los de mayor diabetes dependen del trastorno primario. La diabetes de
edad, con obesidad y falta de ejercicio físico. De ordinario, la juventud de inicio en la madurez (MODY) es una forma
las características incluyen inicio de la enfermedad en la rara de diabetes que es heredada en un modo dominante
edad adulta y síntomas más leves que en la diabetes tipo 1. autosóm ico .3
Pocas veces se presenta cetoacidosis. Sin embargo, estos La diabetes mellitus gestacional (DMG) es “cualquier
pacientes tienen más probabilidades de entrar en un coma grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reco
hiperosmolar y poseen mayor riesgo de desarrollar com nocimiento durante el embarazo ”.4 Las causas de DMG
plicaciones macro y microvasculares. son cambios metabólicos y hormonales. Las pacientes con
ES T U D IO D E C A S O 11-2
ES T U D IO D E C A S O 11-3
DMG con frecuencia vuelven a la normalidad después del resultado de la hipertrigliceridemia. La concentración de
parto. Sin embargo, esta enfermedad se relaciona con com triglicéridos incrementada en demasía desplazará al volu
plicaciones perinatales incrementadas y un mayor riesgo men plasmático y dará la apariencia de una menor canti
de desarrollar diabetes mellitus en años posteriores. Los dad de electrólitos cuando se empleen fotometría de flama
infantes que nacen de madres con diabetes tienen mayor o electrodos específicos de iones, prediluidos, para deter
riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hipocalce- minaciones de sodio. La hiperpotasemia casi siempre está
mia e hiperbilirrubinemia. La secreción de insulina fetal presente como resultado del desplazamiento de potasio de
es estimulada en el neonato de una madre con diabetes. las células en la acidosis. Esto es un poco engañoso porque
Sin embargo, cuando nace el infante y se corta el cordón por lo general la concentración de potasio en el cuerpo del
umbilical, se interrumpe de manera abrupta el suministro paciente es baja.
en exceso del infante, lo cual causa hipoglucemia aguda. Más representativo del paciente con diabetes tipo 2
sin tratamiento es el estado hiperosmolar no cetósico. El
individuo que presenta este síndrome tiene una sobre
Fisiopatología de la diabetes m ellitus producción de glucosa; sin embargo, al parecer hay un
desequilibrio entre producción y eliminación en la orina.
En la diabetes tipo 1 y tipo 2, el individuo tendrá hiperglu
Con frecuencia, este estado es precipitado por cardiopatía,
cemia, que puede ser grave. La glucosuria también pue
de ocurrir después que se satura el sistema de transporte accidente cerebrovascular o pancreatitis. Las concentra
ciones de glucosa exceden los 300 a 500 mg/dl (17 a 28
tubular renal para la glucosa. Esto sucede cuando la con
mmol/L) y hay deshidratación intensa. Ésta contribuye a
centración de glucosa del plasma excede casi 180 mg/dl
la incapacidad para excretar glucosa en la orina. La mor
en un individuo con función renal y producción de orina
talidad es alta con esta condición. No se observa presencia
normales. A medida que continúa la sobreproducción de
de cetonas porque el estado hiperosmolar agudo inhibe
glucosa hepática, la concentración de glucosa plasmática
la capacidad del glucagon para estimular la lipólisis. Los
se estabiliza en alrededor de 300 a 500 mg/dl (17 a 28
hallazgos de laboratorio de coma hiperosmolar no cetósico
mmol/L). Siempre que se mantenga la producción renal, la
incluyen valores de glucosa plasmática mayores que 1000
excreción de glucosa corresponderá con la sobreproduc
mg/dl (55 mmol/L), concentraciones normales o altas de
ción, que causa el nivel relativamente estable.
sodio y potasio en el plasma, concentración un poco baja
El individuo con diabetes tipo 1 tiene una mayor ten
de bicarbonato, concentraciones altas de nitrógeno ureico
dencia a producir cetonas. Los pacientes con diabetes tipo
sanguíneo (ÑUS) y creatinina e incremento de la osmola
2 pocas veces generan cetonas, pero en cambio tienen una
mayor tendencia a desarrollar estados no cetósicos hipe- lidad. El aumento total de glucosa y osmolalidad, el incre
mento de ÑUS y la ausencia de cetonas distinguen a esta
rosmolares. Al parecer la diferencia en las concentraciones
de glucagon e insulina en estos dos grupos causa la gene condición de la cetoacidosis diabética.
Otras formas de metabolismo dañado de la glucosa que
ración de cetonas a través de la oxidación (3 incrementada.
no satisfacen los criterios para diabetes mellitus incluyen
En el tipo 1, hay ausencia de insulina con un exceso de
glucosa de ayuno alterada e intolerancia a la glucosa. Estas
glucagon. Esto permite que ocurran la gluconeogénesis y
formas se analizan en la siguiente sección.
la lipólisis. En el tipo 2, la insulina está presente como tal
(a veces) en la hiperinsulinemia; por tanto, el glucagon
está atenuado. En el tipo 2 se inhibe la oxidación de áci Criterios para el diagnóstico de
dos grasos. Esto causa que los ácidos grasos se incorporen la d iabetes m ellitus
en los triglicéridos para liberación como lipoproteínas de
El Comité de Expertos de EUA modificó los criterios de
muy baja densidad.
diagnóstico para la diabetes mellitus a fin de permitir la
Los hallazgos de laboratorio de un paciente con dia
detección oportuna de la enfermedad. Según las reco
betes o cetoacidosis tienden a reflejar deshidratación,
mendaciones de la ADA, los adultos con más de 45 años
alteración de electrólitos y acidosis. El acetoacetato, el |3-
deben solicitar una medición de la glucosa sanguínea de
hidroxibutirato y la cetona se producen de la oxidación de
ayuno cada tres años a menos que la persona esté enterada
ácidos grasos. Los dos primeros cuerpos cetónicos contri
buyen a la acidosis. El lactato, ácidos grasos y otros ácidos que tiene diabetes. La prueba se debe realizar a una edad
menor o con más frecuencia en persona que muestren:
orgánicos también pueden contribuir en menor grado. De
ordinario, las concentraciones de bicarbonato y dióxido • Obesidad (120% del peso corporal deseable o índice de
de carbono total son bajas debido a la respiración de Kuss- masa corporal [1MC] de 27 kg/m2).
maul-Kien (respiraciones profundas). Éste es un mecanis • Antecedentes familiares de diabetes en un pariente de
mo de compensación para expulsar dióxido de carbono y primer grado.
eliminar iones hidrógeno en el proceso. El intervalo amó • Pertenencia a una población minoritaria de alto riesgo
nico en esta acidosis puede exceder 16 mmol/L. La osmo (p. ej., afroestadounidense, hispanoamericano, nativo
lalidad sérica es alta como resultado de hiperglucemia; las americano o asiaestadounidense).
concentraciones de sodio tienden a ser más bajas en parte • Antecedentes de DMG o dar a luz un bebé > 4 . 1 kg.
debido a las pérdidas (poliuria) y en parte a un cambio de • Hipertensión (>140/90)
agua de las células como resultado de la hiperglucemia. • Concentraciones bajas de colesterol de lipoproteínas de
El valor del sodio no se debe subestimar falsamente como alta densidad (HDL) (p. ej., < 3 5 mg/dl)
272 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 11-4
Una adolescente de 13 años de edad sufre un colapso Los resultados del laboratorio incluyeron
en el patio de la escuela. Cuando se contacta a la madre,
ORINA ALEATORIA QUÍMICA DEL SUERO
menciona que su hija ha estado perdiendo peso y que
va con frecuencia al baño durante la noche. La brigada pH 5.5 Glucosa 500 mg/dl
de rescate notó un aliento con olor a frutas. Al ingresar Proteína Negativo Cetonas Positivo
al departamento de urgencias sus signos vitales fueron
los siguientes: Glucosa 4+ ÑUS 6 mg/dl
Cetonas Moderada Creatinina 0.4 mg/dl
Presión arterial 98/50 Sangre Negativo
Respiraciones Rápidas
Temperatura 37.2°C Preguntas
1. Identifique el tipo más probable de diabetes de esta
paciente.
2. Con base en su identificación, circule las caracterís
ticas más comunes relacionadas con el tipo de diabe
tes en el estudio de caso anterior.
3. ¿Cuál es la causa de aliento con olor a frutas?
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 273
(7.8 mmol/dl), entonces es necesario llevar a cabo una (cuadro 11-8 ).5 Entre los pacientes que en apariencia son
POTG con una carga de 100 g de glucosa. La DMG se diag saludables, están aquéllos con una enfermedad coexistente
nostica cuando se satisfacen o exceden dos de los cuatro compensada o sin ella. En esta categoría se incluye a indi
valores siguientes: ayuno, > 1 0 5 mg/dl, 1 hora, < 1 9 0 mg/ viduos en los que las medicaciones pueden ser la causa de
di; 2 horas, S 1 6 5 mg/dl; o 3 h, ^ 1 4 5 mg/dl. la hípoglucemia por ingestión incidental a causa de error
de dispensación. Es posible que las personas enfermas
H IPO GLUCEM IA tengan una enfermedad que predispone a hípoglucemia, o
bien pueden experimentar interacción entre el fármaco y
La hípoglucem ia tiene que ver con concentraciones redu la enfermedad que origina hípoglucemia. La hípoglucemia
cidas de glucosa plasmática y puede tener muchas causas en pacientes hospitalizados se puede adscribir a factores
-algunas son transitorias y relativamente insignificantes; yatrogénicos. Los síntomas de hípoglucemia son mucha
otras pueden ser una amenaza para la vida. La concentra hambre, sudación, náusea y vómito, mareo, nerviosismo
ción de glucosa plasmática a la que se liberan glucagon y y agitación, habla titubeante y visión borrosa y confusión
otros factores glucémicos está entre 65 y 70 mg/dl (3.6 a mental. Los hallazgos de laboratorio incluyen concentra
3.9 mmol/L); en cerca de 50 a 55 mg/dl (2.8 a 3.0 mmol/ ciones bajas de glucosa plasmática durante el episodio
L), aparecen síntomas observables de hípoglucemia. Los
signos y síntomas de advertencia de hípoglucemia están
CUADRO 11-8. C A U SA S DE H IPO G LU CEM IA
relacionados con el sistema nervioso. La liberación de
adrenalina hacia la circulación sistémica y noradrenalina El paciente parece saludable
en las terminales nerviosas de neuronas específicas actúan
Enfermedad no Fármacos
jun to con el glucagon para incrementar la glucosa plas
coexistente Insulinoma
mática. El glucagon se libera de las células de los islotes del
Hiperplasia de los islotes/
páncreas e inhibe a la insulina. La adrenalina se libera de la
nesidioblastosis
glándula suprarrenal e increm enta el m etabolism o de
Hípoglucemia facticial de
la glucosa e inhibe a la insulina. Además, el cortisol y la
insulina o sulfonilurea
hormona del crecimiento se liberan e incrementan el meta
Hípoglucemia cetósica
bolismo de la glucosa.
Históricamente, la hípoglucemia se clasificó como Enfermedad coexistente Fármacos
posabsortiva (de ayuno) y posprandial (reactiva). Sin compensada
embargo, la hípoglucemia reactiva sólo describía el momen El paciente parece enfermo
to de la hípoglucemia, no la causa. Los enfoques actuales
Fármacos
hacen pensar en una clasificación con base en las caracte
Enfermedad predisponentes
rísticas clínicas. Esta clasificación separa a los pacientes en
Paciente hospitalizado
los que parecen estar saludables y los que están enfermos
ES T U D IO D E C A S O 11-5
ES T U D IO D E C A S O 11-6
ES T U D IO D E C A S O 11-7
otras pruebas de laboratorio para identificar insulinomas aldohexosa, y la mañosa, una aldopentosa, reaccionarán
y monitorear el control glucémico y el desarrollo de com también con O-toluidina y producirán un compuesto
plicaciones renales. coloreado que puede interferir con la reacción. La reac
ción de base de Schiff con O-toluidina es sólo de interés
histórico y ha sido reemplazada por métodos enzimáticos
M étodos de medición de glucosa
más específicos, que se analizan en la siguiente sección.
La glucosa se puede medir del suero, plasma o sangre com En los métodos más comunes de análisis de glucosa
pleta. En la actualidad, la mayor parte de las mediciones se emplean las enzimas oxidasa de glucosa o hexocinasa
de glucosa se realizan en suero o plasma. La concentración (cuadro 11-9). La oxidasa de glucosa es la enzima más
de glucosa en sangre completa es alrededor de 15% más específica que reacciona sólo con p-D-glucosa. La oxidasa
baja que la concentración de glucosa en suero o plasma. El de glucosa convierte a la p-D-glucosa en ácido glucónico.
suero o el plasma se deben refrigerar y separar de las célu La mutarrotasa se puede añadir a la reacción para facili
las en el plazo de una hora para evitar la pérdida sustancial tar la conversión a-D-glucosa en fl-D-glucosa. Se consume
de glucosa por fraccionamiento celular, en particular si es oxígeno y se produce peróxido de hidrógeno. La reacción
alta la cuenta de leucocitos. Se emplean iones de fluoru se puede monitorear polarográficamente ya sea midiendo
ro de sodio como anticoagulante y conservador de sangre la tasa de desaparición de oxígeno con un electrodo de
completa, en particular si se retrasa el análisis. El fluoruro oxígeno o consumiendo peróxido de hidrógeno en una
inhibe las enzimas glucolíticas. La glucosa sanguínea de reacción secundaria. La peroxidasa de rábano se emplea
ayuno (GSA) se debe obtener después de un ayuno de casi para catalizar la segunda reacción, y el peróxido de hidró
10 horas (no > 1 6 h). El líquido cefalorraquídeo y la orina geno se emplea para oxidar un compuesto colorante. Dos
también se pueden analizar. La medición de glucosa en cromógenos de uso común son la hidrazona de 3-metil-
la orina no se emplea en el diagnóstico de la diabetes; sin 2-benzotiazolinona y la N,N-dimetilanilina. El cambio
embargo, algunos pacientes usan esta medición para pro de absorbancia se puede monitorear espectrofotométrica-
pósitos de monitoreo. mente y es proporcional a la cantidad de glucosa presen
La capacidad de la glucosa para funcionar como un te en la muestra. Esta reacción acoplada se conoce como
agente reductor ha sido útil en la detección y cuantifi- reacción de Trinder. Sin embargo, la reacción de acopla
cación de carbohidratos en líquidos corporales. La glucosa miento de peroxidasa empleada en el método de oxidasa
y otros carbohidratos son capaces de convertir los iones de glucosa está sujeta a interferencia positiva y negativa.
cúpricos en disolución alcalina a iones cuprosos. La diso Las concentraciones altas de ácido úrico, bilirrubina y áci
lución pierde su color azul intenso y se forma un precipi do ascórbico pueden causar valores reducidos falsos como
tado rojo de óxido cuproso. Los reactivos de Benedict y resultado de que la peroxidasa oxida a estas sustancias,
Fehling, que contienen una disolución alcalina de iones lo que evita la oxidación y detección de cromógeno. Las
cúpricos estabilizados por citrato o tartrato, respectiva sustancias oxidantes fuertes, como el blanqueador, causan
mente, han sido utilizados para detectar agentes reductores valores altos falsos. Se puede usar un electrodo de con
en la orina y otros líquidos corporales. Otra característica sumo de oxígeno para efectuar una medición directa de
química que se aprovecha para cuantificar carbohidratos oxígeno mediante la técnica polarográfica, que evita esta
es la capacidad de estas moléculas para formar bases de interferencia. Se mide el agotamiento de oxígeno y es pro
Schiff con aminas aromáticas. La O-toluidina en una diso porcional a la cantidad de glucosa presente. Los analiza
lución ácida caliente producirá un compuesto coloreado dores polarográficos de glucosa miden la tasa de consumo
con una absorbancia máxima a 630 nm. La galactosa, una de oxígeno porque la glucosa se oxida en condiciones de
276 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
oxidasa de glucosa
Oxidato de glucosa Glucosa + 0 2 + H20 --------------------- » ácido glucónico + H20 2
peroxidasa
H20 2 + cromogeno reducido -------------» cromógeno oxidado + H20
hexocinasa
Hexocinasa Glucosa + ATP -------------» glucosa 6-P04 + ADP
G-6-PD
Glucosa 6-P04 + NADP -------------* NADPH + H+ + 6-fosfogluconato
Clinitest Sustancia reductora + Cu+2--------------- » Cu+10
primer orden con el reactivo oxidasa de glucosa. El H 20 , Los métodos no específicos de medición de glucosa aún
formado se debe eliminar en una reacción lateral para evi se usan en la sección de análisis de orina del laboratorio
tar la reacción inversa. El molibdato se puede usar para sobre todo para detectar sustancias reductoras distintas a
catalizar la oxidación del yoduro a yodo con o se la glucosa. El método siguiente es una modificación de
puede usar la catalasa para catalizar la oxidación de etanol Benedict, llamada también reacción Clinitest.
con H , 0 2 para formar acetaldehído y H 20 .
Se considera que el método de hexocinasa es más exacto A utom onitoreo de glucosa sanguínea (AM GS)
que los métodos de oxidasa de glucosa porque la reacción
de acoplamiento con deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfa- La ADA ha recomendado que individuos con diabetes
to es muy especifica; por tanto, tiene menos interferencia deben automonitorear sus concentraciones de glucosa
que el procedimiento de oxidasa de glucosa. La hexoci sanguínea en un esfuerzo por mantener las concentra
nasa en presencia de ATP convierte a la glucosa en glu ciones lo más normal posible. Para personas con diabetes
cosa 6-fosfato. La glucosa 6 -fosfato y el cofactor NADP+ tipo 1, la recomendación es 3 a 4 veces/día; para personas
se convierten a 6 -fosfogluconato y NADPH mediante la con diabetes tipo 2, se desconoce la frecuencia óptima. Es
deshidrogenasa de glucosa- 6 -fosfato. El NADPH tiene un importante enseñar a los pacientes cómo usar disolucio
máximo de absorbancia fuerte a 3 40 nm; la tasa de apa nes de control y calibradores para asegurar la exactitud
rición del NADPH se puede monitorear por medio de un de sus resultados .9 La prueba de glucosa en orina se debe
espectrofotómetro y es proporcional a la cantidad de glu reemplazar por el AMGS; sin embargo, la prueba de cetona
cosa presente en la muestra. Aceptado en general como en orina se conserva para la diabetes tipo 1 y gestacional.
método de referencia, este método no es afectado por el
ácido ascórbico o el ácido úrico. La hemolisis total y la Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandia-
concentración extremadamente alta de bilirrubina puede les de dos horas
causar una disminución falsa en los resultados. El método
de la hexocinasa se puede llevar a cabo en suero o plasma Las normas para el desempeño e interpretación de la pru e
recolectado con heparina, ácido etilendiaminotetracético b a posprandial de 2 h las estableció el Comité de Expertos.
(EDTA), fluoruro, oxalato o citrato. El método se puede Una variación de esta prueba es usar una carga estandari
usar también para orina, líquido cefalorraquídeo y líqui zada de glucosa. Se administra una disolución que contie
dos serosos. ne 75 g de glucosa, y 2 h después se extrae una muestra
ES T U D IO D E C A S O 11-8
para medición de glucosa plasmática. Bajo estos criterios, Alc (HbAlc), la hemoglobina glucosilada detectada con
el paciente bebe una carga de glucosa estandarizada (75 más frecuencia, es una molécula de glucosa unida a una
g) y dos horas después se toma una medición de glucosa. o ambas valinas N terminales de las cadenas de |3-poli-
Si la concentración es a 200 mg/dl y se confirma en un péptido de la hemoglobina de adulto norm al .10 La HbAlc
día posterior ya sea mediante una concentración aleatoria es un método confiable para monitorear el control de la
incrementada o de glucosa de ayuno, el diagnóstico para el diabetes de largo plazo en vez de la glucosa plasmática
paciente es de diabetes (véase la explicación anterior). aleatoria. Los valores normales van de 4.5 a 8.0. Con un
La pru eba oral de toleran cia a la glucosa (POTG) no modelo de regresión lineal, Rohlfing y col., determinaron
se recomienda para uso rutinario bajo las normas de la que por cada cambio de 1% en el valor de HbAlc, hay un
ADA. Este procedimiento es inconveniente para pacien cambio de 35 mg/dl (2 mmol/L) en la glucosa plasmáti
tes, y los médicos no lo usan para diagnosticar diabetes. ca promedio (cuadro 11-10 ).11 Recuerde que dos factores
Sin embargo, si se usa la POTG, la OMS recomienda los determinan las concentraciones de hemoglobina glucosi
criterios listados en el cuadro 11-7. Es importante que se lada: la concentración de glucosa promedio y el lapso de
prepare de manera adecuada al paciente antes de efectuar vida de los eritrocitos. Si se reduce el lapso de vida de los
la prueba. El paciente debe estar en ayuno durante por lo eritrocitos debido a otro estado morboso como las hemo-
menos 10 horas y no más de 16, y la prueba se debe reali globinopatías, la hemoglobina tendrá menos tiempo para
zar en la mañana debido al efecto diurno hormonal sobre glucosilarse y, por tanto, será menor la concentración de
la glucosa. Justo antes de la tolerancia y mientras la prueba hemoglobina glucosilada.
está en progreso, los pacientes deben evitar hacer ejerci El requisito de muestra para medición de HbAlc es una
cio, comer, beber (excepto que el paciente pueda tomar muestra de sangre completa con EDTA. Antes del análisis
agua) y fumar. Los factores que afectan los resultados de se debe preparar un hemolisato. Los métodos de medición
tolerancia incluyen medicaciones como dosis grandes de se agrupan en dos categorías principales: a) con base en
salicilatos, diuréticos, anticonvulsivos, anticonceptivos las diferencias de carga entre la hemoglobina glucosilada
orales y corticosteroides. Asimismo, los problemas gas y la monoglucosilada y b) características estructurales de
trointestinales como problemas de malabsorción, cirugía glucogrupos en la hemoglobina (cromatografía de afini
gastrointestinal y vómito y disfunciones endocrinas pue dad e inmunoensayo). No hay consenso sobre el método
den afectar los resultados de la POTG. Las normas reco de referencia y ningún estándar simple disponible que se
miendan que sólo se midan la muestra de ayuno y la de usará en los ensayos. Como resultado de esto, los valores
dos horas, excepto cuando se trata de una embarazada. La de HbAlc varían con el método y el laboratorio que los
dosis de adulto de la disolución de glucosa (glucola) es 75 realiza (cuadro 11- 11).
g; los niños reciben 1.75 g/kg de glucosa hasta una dosis La cromatografía de afinidad es el método de medición
máxima de 75 g. preferido. En este método, la hemoglobina glucosilada se
une al grupo boronato de la resina y se eluye de modo
H em oglobina glucosilada selectivo de la cama de resina con una disolución amor
tiguadora. Este método no depende de la temperatura y
El objetivo del tratamiento del paciente diabético es no es afectado por hemoglobina F, S o C. Otro método de
mantener la concentración de glucosa sanguínea con un medición emplea cromatografía de intercambio catiónico
número mínimo de fluctuaciones. Un laboratorio puede en el que las hemoglobinas con carga negativa se unen a
medir las concentraciones de glucosa sérica y plasmática;
además, el paciente puede automonitorear las concentra
ciones de glucosa sanguínea completa. La regulación de
glucosa sanguínea de largo plazo se puede seguir mediante
la medición de hemoglobinas glucosiladas. CUADRO 11-10. CO RRELA CIÓ N E ST IM A D A
H em oglobina glucosilada es el término empleado para ENTRE CO N CEN TRA CIO N ES PRO M ED IO DE
describir la formación de un compuesto de hemoglobina G LU C O SA P LA SM Á TIC A Y DE A 1C10__________
que se conjunta cuando la glucosa (un azúcar reductor)
GLUCOSA PLASMÁTICA MEDIA A ,«(% )
reacciona con el grupo amino de la hemoglobina (una pro
teína). La molécula de glucosa se une de manera no enzi 65 mg/dl (3.5 mmol/L) 4
mática a la molécula de hemoglobina en una estructura de 100 mg/dl (5.5 mmol/L) 5
cetoamina para formar una cetoamina. La tasa de forma
135 mg/dl (7.5 mmol/L) 6
ción es directamente proporcional a las concentraciones
de glucosa plasmática. Debido a que los eritrocitos prome 170 mg/d! (9.5 mmol/L) 7
dio viven casi 120 días, la concentración de hemoglobina 205 mg/dl (11.5 mmol/L) 8
glucosilada en cualquier momento refleja la concentración
240 mg/dl (13.5 mmol/L) 9
de glucosa sanguínea promedio en los 2 a 3 meses pre
vios. Por tanto, la medición de hemoglobina glucosilada 275 mg/dl (15.5 mmol/L) 10
provee al especialista clínico una representación de tiem 310 mg/dl (17.5 mmol/L) 11
po promedio de la concentración de glucosa sanguínea
del paciente en los tres meses pasados. La hemo-globina 345 mg/d! (19.5 mmol/L) 12
278 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Hgb = hemoglobina.
la cama de resina cargada positivamente. La hemoglobina almacenamiento de glucógeno, las concentraciones san
glucosilada se eluye de modo selectivo de la cama de resi guíneas se increm entan para satisfacer las necesidades
na con una disolución amortiguadora de pH específico en energéticas. El término ketonem ia se refiere a la acumu
la que las glucohemoglobinas son las que tienen más carga lación de cetonas en la sangre, y el término cetonuria a la
negativa y eluyen primero de la columna. Sin embargo, acumulación de cetonas en la orina (fig. 11-9). La medi
este método depende mucho de la temperatura y es afec ción de cetonas se recomienda para pacientes con diabetes
tado por hemoglobinopatlas. La presencia de hemoglobi tipo 1 durante enfermedad aguda, estrés, embarazo, con
na F produce concentraciones incrementadas falsas, y la centraciones de glucosa sanguínea arriba de 300 mg/dl, o
de hemoglobinas S y C produce concentraciones reduci cuando el paciente tiene signos de cetoacidosis.
das falsas. La cromatografía líquida de alta presión y los El requisito de muestra es suero u orina recientes; la
métodos de electroforesis se emplean también para sepa muestra se debe cerrar herméticamente y analizar de inm e
rar varias formas de hemoglobina. Con la cromatografía diato. Ningún método empleado para la determinación de
líquida de alta presión, se pueden separar todas las formas cetonas reacciona con los tres cuerpos cetónicos. En la
de hemoglobina glucosilada, Ala, A]b, A prueba histórica (de Gerhardt), el cloruro férrico se hacía
reaccionar con cloruro férrico para producir un color rojo.
Cetonas El procedimiento tenía muchas sustancias interferentes,
incluso salicilatos. En un método más común, el nitro-
A través del metabolismo de ácidos grasos el hígado pro prusiato de sodio (N aFe[CN ] 5NO) reacciona con ácido
duce cuerpos cetónicos para proveer una fuente de ener actoacético en un pH alcalino para formar un color púr
gía de lípidos almacenados a veces de baja disponibilidad pura. Si el reactivo contiene glicerina, entonces se detecta
de carbohidratos. Los tres cuerpos cetónicos son acetona acetona. Este método se emplea con la prueba de tira reac
(2% ), ácido acetoacético (20% ) y ácido 3-p-hidroxibutíri- tiva para orina y tabletas Acetest. Un método enzimático
co (78% ). Una concentración baja de cuerpos cetónicos más reciente adaptado a algunos instrumentos automati
está presente en el cuerpo todo el tiempo. Sin embargo, zados emplea la enzima deshidrogenasa de p-hidroxibuti-
en casos de falta o uso reducido de carbohidratos como rato para detectar ya sea ácido p-hidroxibutírico o ácido
en la diabetes mellitus, inanición o ayuno, dietas con alto acetoacético, dependiendo del pH de la disolución. Un pH
contenido de grasas, vómito prolongado y enfermedad de de 7.0 hace que la reacción proceda hacia la derecha (la
pH alcalino
Nitroprusiato Ácido acetoacético + nitroprusiato --------------» color púrpura
absorbancia disminuye); un pH de 8.5 a 9.5 causa que la pacientes prediabéticos en riesgo. Las mediciones de insu
reacción proceda a la izquierda (se incrementa la absor lina no se requieren para diagnóstico de diabetes mellitus.
bancia, cuadro 11- 12). Sin embargo, en ciertos estados hipoglucémicos, es impor
tante conocer la concentración de insulina en relación con
M icroalbum inuria la concentración de glucosa plasmática.
de insulina reducidas, normales o incrementadas, pero día posterior mediante cualquiera de los tres métodos. El
son resistentes a insulina en el tejido. Hay una tendencia monitoreo a largo plazo del paciente con diabetes incluye
mayor en el tipo 2 hacia coma no cetósico. El tipo 2 se el automonitoreo de glucosa sanguínea, hemoglobina glu
caracteriza por una concentración de glucosa mayor que cosilada periódica y concentraciones de microalbúmina
600 mg/dl (33 mmol/L) y una ausencia de cetonas. El ÑUS anuales.
y la osmolalidad se incrementan y se reduce la producción La hipoglucemia se clasifica en la actualidad con base
de orina. La DMG se puede relacionar con el tipo 2. Las en los síntomas clínicos, con categorías divididas entre
tres pruebas definitivas para la diabetes son a) síntomas pacientes que parecen saludables y los que parecen enfer
de diabetes más una concentración de glucosa plasmáti mos. La hipoglucemia neonatal, congénita y cetósica ocu
ca aleatoria >200 mg/dl, b ) glucosa plasmática de ayuno rre en los niños. Las formas congénitas de hipoglucemia
S:126 mg/dl o c) una POTG con una concentración de incluyen la enfermedad de von Gierke. La galactosemia
poscarga de 2 h (carga de glucosa de 75 g) ^ 2 0 0 mg/dl. es otra variedad de hipoglucemia congénita relativamente
Cualquiera de los tres criterios se debe confirmar en un común.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuál de las siguientes hormonas promueve la gluco- 7. Seleccione la enzima que es más específica para la (5-
neogénesis? D-glucosa.
a) Hormona del crecimiento. a) Oxidasa de glucosa.
b) Hidrocortisona. b) Deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
c) Insulina. c) Hexocinasa.
d) Tiroxina. d) Fosfohexisomerasa.
2. La oxidasa de glucosa oxida la glucosa a ácido glucó- 8. Seleccione la enzima de acoplamiento empleada en el
nico y: método de hexocinasa para la glucosa.
a) H20 2. a) Deshidrogenasa de glucosa.
b) C 0 2. b) Glucosa- 6-fosfatasa.
c) H C 0 3. c) Deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
d) h 2o. d) Peroxidasa.
3. De la glucosa y ATP, la hexocinasa cataliza la forma 9. Las siguientes son características de la enfermedad de
ción de: von Gierke EXCEPTO:
a ) Acetil-CoA. a) Hipoglucemia.
b) Fructosa 6 -fosfato. b) Hipolipidemia.
c) Glucosa 6 -fosfato. c) Lactato plasmático incrementado.
d ) Lactosa. d) Respuesta subnormal a adrenalina.
4. ¿Cuál es la muestra preferida para el análisis de glucosa? 10. La prueba de detección preferida para diabetes en
a) Plasma y EDTA. mujeres adultas no embarazadas es la medición de:
b) Plasma y oxalato de fluoruro. a ) Glucosa plasmática de ayuno.
c) Plasma heparinizado. b) Glucosa plasmática aleatoria.
d) Suero. c) Glucohemoglobina.
d) Glucosa plasmática de 1 h después de carga de
5. El factor hiperglucémico producido por el páncreas es:
50 g de carbohidrato.
a) Hormona foliculoestimulante (FSH).
b) Glucagon. 11. Según las normas de la ADA de 2003, los tiempos de
c) Insulina. medición para concentraciones de glucosa plasmática
d) Hormona luteinizante (LH). durante una POTG en pacientes no embarazadas son
a) Ayuno y 2 horas.
6. ¿En qué principio se basan los métodos polarográfi-
b ) Ayuno y 60 minutos.
cos de ensayo de glucosa?
c) 30, 60, 90 y 120 minutos.
a) Oxidación no enzimática de glucosa.
d) Ayuno, 30, 60, 90 y 120 minutos.
b ) Tasa de agotamiento de oxígeno medida.
c) Quimiluminiscencia causada por formación de
ATE
d) Cambio de potencial eléctrico cuando se oxida la
glucosa.
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 281
12. Monitorear las concentraciones de cuerpos cetónicos 14. El monitoreo de las concentraciones de cuerpos cetó
en la orina vía reactivos de nitroprusiato provee una nicos en la orina:
medida semicuantitativa de: a) Es considerado esencial sobre una base diaria
a) Acetoacetato. para los pacientes diabéticos.
b) 3-|3-hidroxibutirato. b ) Es un método confiable para evaluar el control
c) Acetona. glucémico a largo plazo.
d) Los tres cuerpos cetónicos. c) Se recomienda para pacientes con diabetes tipo 1
en días mórbidos.
13. Un factor, distinto a los valores promedio de glucosa
d) No lo recomienda la ADA.
plasmática, que determina la concentración de hemo
globina glucosilada es:
a ) Concentración de cuerpos cetónicos en el suero.
b ) Lapso de vida de los eritrocitos.
c) Ingestión de ácido ascórbico.
d) Concentraciones de triglicéridos incrementadas.
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
O B J E T I V O S
Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico • Identificar los intervalos de referencia para los
podrá: principales lípidos analizados.
• Explicar la fisiología y metabolismo de lípidos y • Explicar la interacción en el cuerpo entre lípidos y
lipoproteínas. lipoproteínas y ias distintas hormonas.
• Definir lipoproteína, exógeno, endógeno, quilo • Relacionar la importancia clínica de valores de lípi
micrones, ácidos grasos, fosfolípidos, triglicéridos, dos y lipoproteínas en la medición de cardiopatía
colesterol, VLDL, LDL, HDL y Lp(a). coronaria.
• Describir las pruebas clínicas empleadas para eva • Describir la incidencia y tipos de anormalidades de
luar lípidos y lipoproteínas, incluso principios y lípidos y lipoproteínas.
procedimientos.
• Evaluar el estado de lípidos o lipoproteínas de!
paciente, considerando los datos clínicos.
282
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 283
0 H o
li H3C— (CH2)n— C. h [I
H3C— (CH2)n — ■ C — OH \ C— (CH2)n— C ~O H
O
H2C--OH o H2C - 0 - C - R i
O H -C H r 2- C -0 -C H O
fí
O H 2 C — O — C — Ri
II I
r 2— C— O — C H O
O-
Fosfolípido (fosfatidilcoiina)
grasos son más fluidos porque no se autodisocian tan fácil. que contienen ácidos grasos insaturados cis, co n curvas
Los enlaces dobles C=C de los ácidos grasos también pue en su estructura (fig. 12- 1), por lo general forman acei
den ocurrir en la configuración trans, con ambos átomos tes a temperatura ambiente. Casi todos los triglicéridos
de hidrógeno en el lado opuesto del enlace doble C=C. de origen vegetal, como el maíz, semillas de girasol y de
Debido a la orientación espacial de sus enlaces dobles, cártamo, son ricos en ácidos grasos poliinsaturados y son
los ácidos grasos trans no se curvan y tienen propiedades aceites, mientras que los triglicéridos de fuentes animales
físicas similares a las de los ácidos grasos saturados. Los contienen principalmente ácidos grasos saturados y, por lo
ácidos grasos trans no se encuentran por lo común en la general, son sólidos a temperatura ambiente. Como puede
naturaleza; sin embargo, están presentes en la dieta debido verse al inspeccionar la estructura del triglicérido (fig. 12-
a que en la hidrogenación química empleada en el proceso 1), no hay grupos cargados o grupos polares hidrofílicos,
de convertir los aceites vegetales poliinsaturados en mar lo que lo hace muy hidrófobo y casi insoluble en agua.
garina sólida se introducen enlaces dobles trans.
Fosfolípidos35
Triglicéridos2
Los fosfolíp id os son similares en estructura a los triglicéri
Como se puede inferir del nombre, los triglicéridos con dos, excepto que sólo tienen dos ácidos grasos esterificados
tienen tres moléculas de ácidos grasos unidas a una molé (fig. 12-1). La tercera posición en la estructura del glicerol
cula de glicerol por enlaces de éster (fig. 12-1). Debido contiene un grupo principal fosfolípido. Hay varios tipos
al gran número de formas posibles de ácidos grasos, cada de grupos principales fosfolípidos, como colina, inositol,
ácido graso en la molécula de triglicérido puede ser poten serina y etanolamina, que son de naturaleza hidrofílica.
cialmente distinto en estructura, lo que origina muchas Los fosfolípidos se nombran con base en el tipo de gru
formas estructurales posibles de triglicéridos; los que con po principal fosfolípido presente. La fosfatidilcoiina (fig.
tienen ácidos grasos saturados, sin curvas en su estructura 12- 1), por ejemplo, tiene un grupo principal colina y es
(fig. 12- 1), están más agrupados y tienden a ser sólidos el fosfolípido más común hallado en lipoproteínas y en
a temperatura ambiente. En contraste, los triglicéridos membranas celulares. Los dos ácidos grasos en fosfolipi-
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 285
Colesterol68
El colesterol es un alcohol esteroideo no saturado que
contiene 4 anillos (A, B, C y D), y tiene una sola cadena
lateral C-H similar a un ácido graso en sus propiedades
físicas (fig. 12-1). La única parte hidrofílica del colesterol
es el grupo hidroxilo en anillo A. Por tanto, el colesterol es
también un lípido anfifático y se halla en la superficie de
capas lipídicas junto con fosfolípidos. El colesterol está
orientado en capas de lípido para que los cuatro anillos y
el extremo de cadena lateral estén enterrados en la mem
brana en una orientación paralela a las cadenas de acilo
de ácidos grasos en las moléculas de fosfolípido adyacen
tes. El grupo hidroxilo polar en el anillo A del colesterol
está orientado hacia fuera, lejos de la capa lipídica, lo que nm (cuadro 12-1). Como lo indica su nombre, las lipopro-
le permite interactuar con el agua mediante puentes de teínas están compuestas de lípidos y proteínas, llamadas
hidrógeno no covalentes. apolipoproteínas.13 El colesterol anfifático y las moléculas
El colesterol puede existir también en una forma este- de fosfolípido se hallan sobre todo en la superficie de lipo-
rificada llamada éster de colesterilo, con el grupo hidroxilo proteínas como una monocapa simple, mientras que el tri-
conjugado por un enlace de éster con un ácido graso, en glicérido hidrófobo y las moléculas de éster de colesterilo
la misma forma que en los triglicéridos. En contraste con se hallan en la región central o núcleo (fig. 12-2). Debido
el colesterol libre, no hay grupos polares en los ésteres de a que la función principal de las lipoproteínas es la entre
colesterilo, lo que los hace muy hidrófobos. Como resul ga de combustible a las células periféricas, el núcleo de
tado de su naturaleza hidrófoba, los ésteres de colesterilo la partícula de lipoproteína representa en esencia la carga
no se encuentran en la superficie de capas lipídicas sino que es transportada por las lipoproteínas. El tamaño de la
en el centro de gotas de lípido, junto con los triglicéridos. partícula de lipoproteína se correlaciona con su conteni
El colesterol es sintetizado casi de manera exclusiva do de lípido. Las partículas de lipoproteína más grandes
por los animales, pero las plantas contienen otros esteró tienen en correspondencia regiones nucleares más gran
les similares en estructura al colesterol; también es único des y, por tanto, contienen relativamente más triglicérido
en que a diferencia de otros lípidos, no es catabolizado y éster de colesterilo. Las partículas de lipoproteína más
de forma fácil por la mayor parte de las células y, por tan grandes también contienen más lípido en relación con la
to, no sirve como una fuente de combustible. Sin embar proteína y, por tanto, son de menor densidad. Las distin
go, el colesterol puede convertirse en el hígado a ácidos tas partículas de lipoproteína se separaban en un principio
biliares primarios, como ácido cólico (fig. 12- 1) y ácido por ultracentrifugación en fracciones de distinta densidad
quenodesoxicólico, que promueven la absorción de grasa (quilomicrones [quilos]; lipoproteínas de muy baja den
en el intestino al actuar como detergentes. Ciertos tejidos, sidad [VLDL]; lipoproteínas de baja densidad [LDL], y
como la glándula suprarrenal, los testículos y los ovarios, lipoproteínas de alta densidad [HDL]), que aún forman
pueden convertir una pequeña cantidad de colesterol en la base para la mayor parte del sistema de clasificación de
hormonas esteroideas, como glucocorticoides, mineralo- lipoproteínas empleado (cuadro 12- 1).
corticoides y estrógenos. Por último, una pequeña canti Las apolipoproteínas se localizan sobre todo en la super
dad de colesterol, después de ser convertida primero en ficie de partículas de lipoproteína (cuadro 12-2). Ayudan
7-deshidrocolesterol, se puede transformar en vitamina D 3 a mantener la integridad estructural de las lipoproteínas y
cuando la piel recibe radiación solar. también sirven como ligandos para los receptores de célu
las y como activadores e inhibidores de varias enzimas
que modifican las partículas de lipoproteína (cuadro 12-
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTEÍNAS912
2). Las apolipoproteínas contienen un adorno estructural
La estructura prototípica de una partícula de lipoproteína llamado hélice anfifática ,14 que explica la capacidad de
se muestra en la figura 12-2. Por lo general, las lipoproteí- estas proteínas para enlazar lípidos. Las hélices anfifáticas
nas son de forma esférica y su tamaño varía de 10 a 1200 son segmentos de proteína dispuestos en espiras para que
286 PARTE I! ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CUADRO 12-1. CA R A C T ER ÍSTIC A S D E LA S PRIN CIPA LES LIPO PRO TEÍN A S H UM ANAS
CARACTERÍSTICAS QUILOMICRONES VLDL LDL HDL
los residuos de aminoácidos hidrófobos interactúen con de quilom icrón .19 Hay tres isoformas principales de apo E:
lípidos, mientras que la parte de la hélice que contiene apo E2, E3 y E4. Las isoformas apo E afectan el metabo
aminoácidos hidrofílicos está orientada hacia el ambiente lismo de las lipoproteínas porque difieren en su capacidad
acuoso lejos de los lípidos. para interactuar con el receptor de LDL .20,21 Por ejemplo,
La apo A-I, la proteína principal en HDL, se emplea con los pacientes que son homocigóticos para la isoforma apo
frecuencia como un índice de la cantidad del HDL antiate- E2 tienen mayor riesgo de desarrollar hiperlipoproteine-
rogénico presente en el plasma .15 La apo B es una proteína mia tipo III. No se comprende del todo la relación con el
grande con un peso molecular de casi 500 kD y es la pro metabolismo de lípidos, pero se ha demostrado que los
teína principal en LDL, VLDL y quilom icrones .16 La apo B individuos con la isoforma apo E 4 tienen mayor riesgo de
existe en dos formas, apo B -100 y apo B-48. La apo B-100 desarrollar enfermedad de Alzheimer .22
se halla en LDL y VLDL, y es un ligando para el receptor
de LDL 17 y, por tanto, es importante en la captación de Q uilom icrones1924
LDL por las células. La apo B-48, se encuentra sólo en los
quilomicrones, el primer 48% o primera mitad de la molé Los quilomicrones, que contienen apo B-48, son las partícu
cula de apo B y se produce por edición postranscripcional las de lipoproteína más grandes y menos densas, con diá
del mRNA de apo B-100. La apo B -100 también se encuen metros tan grandes como 1 2 0 0 nm (cuadro 12-1). Como
tra unida de forma covalente a la apo (a )18, una proteína resultado de su gran tamaño, reflejan la luz y explican la
parecida a plasminógeno que se encuentra en una partícu turbidez del plasma posprandial. Debido a que son tan
la proaterogénica llamada lipoproteína (a) [Lp(a)]. La apo ligeras, también flotan con facilidad sobre el plasma alma
E, otra apoliproteína importante hallada en muchos tipos cenado y forman una capa cremosa, que se caracteriza por
de lipoproteínas (LDL, VLDL y HDL), también sirve como la presencia de quilomicrones. Estos últimos son produ
ligando para el receptor de LDL y el receptor remanente cidos por el intestino, donde son empacados con lípidos
dietéticos absorbidos. Una vez que entran a la circulación, ro diferente de secuencias peptídicas, llamadas kringles,
las lipasas hidrolizan rápido a los triglicéridos y ásteres de en la porción apo (a) de la molécula. La concentración de
colesterilo en los quilomicrones y, en pocas horas, se trans Lp(a) se relaciona de manera inversa con el tamaño de la
forman en partículas de quilomicrón remanentes, que son isoforma. Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) varían
captadas por receptores remanentes en el hígado .19 Así, mucho entre individuos en una población, pero permane
la función principal de los quilomicrones es la entrega de cen relativamente constantes dentro de un individuo.
lípidos dietéticos a las células hepáticas y periféricas. Se considera que las concentraciones altas de Lp(a)
confieren mayor riesgo para cardiopatía coronaria prema
Lipoproteínas de m uy baja densidad2526 tura y accidente cerebrovascular. Debido a que los domi
nios de las kringles de Lp(a) tienen mucho parecido con el
El hígado produce VLDL, y contiene apo B-100, apo E y plasminógeno, una pro teína que promueve la lisis de coá
apo Cs; como los quilomicrones, las lipoproteínas de muy gulos, se ha propuesto que la Lp(a) puede competir con el
baja densidad también son ricas en triglicéridos. Son las plasminógeno por sitios de enlace y, por tanto, promueve
portadoras principales de triglicéridos endógenos (deriva la coagulación, un contribuyente importante para el infar
dos hepáticos) y transfieren triglicéridos del hígado al teji to de miocardio y el accidente cerebrovascular.29'30
do periférico. Al igual que los quilomicrones reflejan la luz
con facilidad y explican la mayor turbidez observada en Proteínas de alta densidad35-36
muestras de plasma hiperlipidémico de ayuno, aunque no
forman una capa superior cremosa como los quilomicrones La HDL, la partícula de lipoproteína más pequeña y densa,
porque son más densas (cuadro 12-1). La ingestión en exce es sintetizada en el hígado y el intestino (cuadro 12- 1).
so de carbohidratos, ácidos grasos saturados y ácidos grasos Las HDL pueden existir como partículas con forma de dis
trans en la dieta incrementa la síntesis hepática de triglicéri co o como partículas de forma esférica .13 La HDL discoidal
dos que, a su vez, aumenta la producción de VLDL. contiene por lo general dos moléculas de apo A-I, que for
man un anillo alrededor de una bicapa lipídica central de
fosfolípido y colesterol. Se cree que la HDL discoidal repre
Lipoproteínas de baja d ensid ad 2728
senta HDL incipiente o recién secretada y es la forma más
La LDL contiene apo B-100 y apo E y es más rica en coles activa en la remoción de colesterol en exceso de las células
terol que otras lipoproteínas que contienen apo-B (cua periféricas. La capacidad de la HDL para eliminar coles
dro 12-1). Se forman sobre todo como consecuencia de terol de las células es uno de los mecanismos principales
la lipólisis de VLDL. La LDL es captada con facilidad por que han sido propuestos para la propiedad antiaterogénica
las células vía el receptor de LDL y esto, en parte explica de la HDL. Cuando la HDL discoidal ha adquirido lípido
la razón de que las concentraciones altas de LDL promue adicional, los ésteres de colesterilo y los triglicéridos for
van la aterosclerosis .29 Además, debido a que las LDL son man una región básica entre la bicapa lipídica central, que
mucho más pequeñas que las VLDL y los quilomicrones, transforma a la HDL discoidal en HDL esférica, la forma
se pueden infiltrar en el espacio extracelular de la pared predominante en el plasma. Con base en las diferencias de
de los vasos, donde los macrófagos las toman y oxidan densidad, hay dos tipos principales de HDL esférica: HDL,
mediante varios receptores depuradores.30 Los macrófagos y HDL3. La HDL 2 tiene mayor tamaño y es más rica en
que captan demasiado lípido se llenan con gotas de lípido lípido que la HDL 3 y puede ser más eficiente para entregar
intracelular y se convierten en células de espuma ,30 que es lípidos al hígado .37
el tipo de células predominante de las rayas de grasa, un
precursor inicial de las placas ateroscleróticas. FISIOLOGÍA Y M ETABOLISM O DE
Las partículas LDL pueden existir en varios tamaños y LAS LIPOPROTEÍNAS
composiciones y han sido separadas en hasta ocho sub
clases mediante ultracentrifugación por densidad o elec Las cuatro vías principales que intervienen en el metabo
troforesis en gel por gradiente .3132 Las subclases de LDL lismo de las lipoproteínas se muestran en la figura 12-3.
difieren en gran medida en su contenido de lípidos princi La vía de absorción de lípidos, la exógena y la endógena,
pales; las partículas más pequeñas son más densas y tienen que dependen de las partículas de lipoproteína que contie
relativamente más triglicérido que los ésteres de colesteri nen apo B, se pueden considerar como medios para trans
lo. En fechas recientes, ha habido gran interés en cuantifi- portar lípidos dietéticos y de origen hepático a las células
car las subfracciones de LDL porque se ha demostrado que periféricas. En términos del metabolismo de energía, estas
las partículas de LDL pequeñas y densas son más proate- tres vías son decisivas en el transporte de ácidos grasos a
rogénicas y pueden ser un m ejor marcador para riesgo de las células periféricas, que son generadas durante la lipó
cardiopatía coronaria .31'32 lisis de triglicéridos y, en menor grado, ésteres de coles
terilo en las lipoproteínas. En relación con la patogénesis
de la aterosclerosis, el resultado neto de estas tres vías es
Lipoproteína (a)1833-34
también la entrega neta o transporte directo de colesterol
Las Lp(a) son partículas parecidas a las LDL, cada una con a las células periféricas, lo cual puede originar ateroscle
una molécula de apo (a) enlazada a apo B -100 mediante rosis cuando las células en la pared de los vasos acumulan
un enlace de disulfuro. Las partículas de Lp(a) son hetero demasiado colesterol .29,30 Las células periféricas son pro
géneas en tamaño y densidad como resultado de un núme clives a acumular colesterol porque también lo sintetizan
288 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cortisol desempeñan una función importante en la movili desreguladas (junto con el receptor de LDL) cuando hay
zación e hidrólisis de triglicéridos de adipocitos, mientras exceso de colesterol celular por un mecanismo complejo
que la insulina evita la lipólisis por adipocitos y promueve en el que interviene la regulación de genes y la de genes
el almacenamiento de grasa y el uso de glucosa. postranscripcional.46
Durante la lipólisis de quilomicrones, hay transferencia Las anormalidades en la función del receptor de LDL
de lípido y apolipoproteínas sobre HDL, y los quilomicro dan como resultado el incremento de LDL en la circula
nes son convertidos en pocas horas después de la comida ción y originan hipercolesterolemia y aterosclerosis pre
en partículas remanentes de quilomicrón. El hígado cap matura .1747 Los pacientes que son heterocigóticos para
ta con rapidez los remanentes de los quilomicrones por una enfermedad llamada hipercolesterolemia familiar
la interacción de la apo E con receptores de remanentes (incidencia, alrededor de 1 en 500) tienen sólo la mitad de
específicos en la superficie de las células hepáticas. Una los receptores de LDL normales, lo que da como resultado
vez en el hígado, las enzimas lisosomales descomponen la captación hepática reducida de LDL por el hígado, y
las partículas remanentes para liberar ácidos grasos libres, una mayor biosíntesis de colesterol hepático. La LDL que
colesterol libre y aminoácidos. Parte del colesterol se con se acumula en estos individuos con frecuencia da lugar al
vierte en ácidos biliares. Los ácidos biliares y el colesterol desarrollo de cardiopatía coronaria a la mitad de la vida
libre son excretados de forma directa en la bilis, pero no adulta en heterocigotos e incluso antes para homocigo-
todo el colesterol excretado y la sal biliar salen del cuer tos .17,47
po. Como se describió antes, casi la mitad del colesterol
biliar excretado es reabsorbido por el intestino, y el resto Vía inversa de transporte de colesterol48 51
aparece en las heces como esteroides neutros fecales. En el
Como se describió antes, una de las funciones principa
caso de los ácidos biliares, casi la mitad son reabsorbidos y
les del HDL es mantener el equilibrio de colesterol en las
reutilizados por el hígado para producción de bilis.
células periféricas mediante la vía inversa de transporte de
colesterol (fig. 12-3). Se cree que el HDL elimina el exceso
V ía endóg ena25-28 de colesterol de las células por dos vías diferentes, la vía
La mayor parte de los triglicéridos en el hígado que son de difusión acuosa 31 y la de transportador ABCA1 .49 En
empacados en VLDL son obtenidos de la dieta después de la vía de difusión acuosa, HDL actúa como un pozo para
la recirculación desde el tejido adiposo. Sólo una peque la pequeña cantidad de colesterol que se puede difundir
ña fracción se sintetiza de novo en el hígado a partir de lejos de las células. Aunque el colesterol es relativamente
los carbohidratos dietéticos. Las partículas de VLDL, una insoluble en agua, debido a que es un lípido anfifático, es
vez secretadas en la circulación, experimentan un proce soluble en plasma en cantidades micromolares y se pue
so lipolítico similar al de los quilomicrones (fig. 12-3). de disociar en forma espontánea desde la superficie de
Principalmente por la acción de la LPL, la VLDL pierde las membranas celulares y entrar al líquido extracelular.
lípidos básicos, lo que causa la disociación y transferen Parte del colesterol libre se unirá entonces con el HDL en
cia de apolipoproteínas y fosfolípidos a otras partículas de el espacio extracelular y, una vez enlazado, queda atrapa
lipoproteína. Durante este proceso, la VLDL es convertida do en las lipoproteínas después de que es convertido en
en remanentes VLDL, que se pueden transformar más por éster de colesterilo por la lecitín-colesterol aciltransfera
lipólisis en LDL. Casi la mitad de las VLDL son conver sa (LCAT ),52 que reside en el HDL. El HDL puede enton
tidas por completo en algún momento a LDL, y el resto ces entregar de manera directa colesterol al hígado por el
son captadas como remanentes VLDL por receptores de receptor SR-B153 y, posiblemente, otros receptores .9,36 Alre
remanentes hepáticos. dedor de la mitad del colesterol en el HDL es regresado al
Como resultado de la captación eficiente por los recep hígado por el receptor de LDL, después de ser transferido
tores de LDL ,17 las LDL son las lipoproteínas principales primero del HDL al LDL por la proteína de transferencia
encargadas de entregar colesterol exógeno a las células de éster de colesterilo (CETP ),34 que conecta las vías de
periféricas. Una vez enlazadas a los receptores de LDL, son transporte de colesterol directa e inversa (fig. 12-3). El
endocitosadas por las células y transportadas al lisosoma, colesterol que llega al hígado es excretado entonces de
donde son degradadas. Los triglicéridos en la LDL son manera directa en la bilis o primero se convierte en ácido
convertidos por la lipasa ácida en ácidos grasos libres y gli biliar antes de la excreción.
cerol, y son metabolizados más por la célula para energía y La otra vía en la que el HDL media la eliminación de
son reesterificados y almacenados en los lípidos para uso colesterol de las células, tiene que ver con el transportador
posterior. El colesterol libre obtenido de LDL degradada ABCA1. Éste es un miembro de la familia de trasportado-
se puede usar para biosíntesis de membrana, y el exceso res de casete de enlace a ATP que bombea varios ligan-
de colesterol se convierte mediante la acil-CoA:acil-coles- dos por la membrana plasmática. Los defectos en el gen
terol aciltransferasa (ACAT) en ásteres de colesterilo y se para el transportador ABCA1 conducen a la enfermedad
almacena en gotas de lípido .45 La regulación de la biosín- de Tangier,49 un trastorno relacionado con el HDL y una
tesis de colesterol celular es, en parte, coordinada por la predisposición a la cardiopatía coronaria prematura. No
disponibilidad de colesterol entregado por el receptor de se conoce el mecanismo exacto del transportador ABCA1,
LDL .17Muchas enzimas en la vía biosintética del colesterol pero se cree que el transportador modifica la membrana
(p. ej., HMG-CoA reductasa, el blanco principal para los plasmática al transportar un lípido, que después permite
fármacos tipo estatina que disminuyen el colesterol) son que la apo A-I que se ha disociado de HDL se enlace con la
290 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 12-1
Un varón de 52 años de edad acudió a su médico para CUADRO 12-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
un reconocimiento. El paciente había sido un gerente RESULTADOS DE LABORATORIOS
de distrito para una compañía aseguradora automotriz
durante los últimos 10 años y tenía 11 kg de sobrepeso. AN ALITO VALOR DEL INTERVALO DE
PACIENTE REFERENCIA
Debido a cuestiones de negocios había perdido sus dos
últimas citas con el médico. La tira reactiva de análisis Na+ 151 135-143 mEq/l
de orina no fue notable. Su presión arterial fue alta. Se
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/l
obtuvieron los resultados de química sanguínea lista
dos en el cuadro 12- 1.1 de estudio de caso. Cl- 106 98-103 mEq/l
Contenido de C 0 2 13 22-27 mmol/l
Preguntas Proteína total 5.7 6.5-8.0 g/dl
1. Considerando las pruebas anormales, ¿qué informa Albúm ina 1.6 3.5-5.0 g/dl
ción adicional le gustaría tener?
Calcio 7.9 9.0-10.5 mg/dl
2. Si este paciente tuviera triglicéridos de 100 mg/dl Colesterol 210 140-200 mg/dl
(1.1 mmol/L) y un colesterol HDL de 23 mg/dl (0.6
Ácido úrico 6.2 3.5-7.9 mg/dl
mmol/L), ¿cuál serla su valor de colesterol LDL cal
culado? Creatinina 2.5 0.5-1.2 mg/dl
membrana celular. En un mecanismo de extracción pare con la edad .36'59'60 Las concentraciones de colesterol de
cido al del detergente, la apo A-I elimina entonces el exce HDL por lo general permanecen estables después del ini
so de colesterol y fosfolípido de la membrana plasmática cio de la pubertad y no disminuyen en las mujeres con el
de las células para formar una partícula de HDL de forma inicio de la menopausia .61 Los intervalos de referencia en
discoidal. Así, el HDL recién formado es competente para el adulto se muestran en el cuadro 12-3.
aceptar colesterol adicional por la vía de difusión acuosa Las concentraciones circulantes de colesterol total,
y en algún momento se convierte en HDL esférico por la colesterol de LDL y triglicéridos en niños jóvenes son por
acción de la LCAT (fig. 12-3). lo regular mucho menores que las observadas en adul
tos .62,63 Además, las concentraciones no difieren de modo
DISTRIBUCIONES DE LÍPIDOS Y importante entre niños y niñas. Las concentraciones de
LIPOPROTEÍNAS EN LA POBLACIÓN
Las concentraciones de lipoproteína sérica difieren entre
CUADRO 12-3. IN TERVALO S D E R EFER EN C IA
varones y mujeres adultos, principalmente como resultado
de diferencias en los niveles de hormonas del sexo, donde
PARA LÍPIDO S EN ADULTOS
las mujeres tienen concentraciones mayores de colesterol AN A LITO INTERVALO DE REFERENCIA
LDL y menores de colesterol total y triglicérido que los
Colesterol total 140-200 mg/dl
varones .56 La diferencia en colesterol total, sin embargo,
desaparece después de la menopausia a medida que dismi Colesterol HDL 40-75 mg/dl
nuye el estrógeno .37,38 Los varones y las mujeres muestran Colesterol LDL 50-130 mg/dl
una tendencia hacia mayores concentraciones de coleste
Triglicérido 60-150 mg/dl
rol total, colesterol LDL y concentraciones de triglicérido
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 291
colesterol HDL para niños y niñas son comparables con CU A D RO 12-4. FACTO RES D i R IESG O D E
las de mujeres adultas. Sin embargo, en el inicio de la CA RD IO PA TÍA D ETERM IN A D O S POR LOS
pubertad, las concentraciones de HDL en niños caen a las GRUPO S D E TRATAM IENTO D E ADULTOS NCEP
concentraciones de varones adultos, una disminución de
alrededor de 20%, mientras que las de las niñas no cam Factores de riesgo positivos
bian. Es la menor concentración de colesterol de HDL en • Edad: >45 años para varones; >55 años o
los varones, combinada con sus mayores concentraciones menopausia prematura para mujeres
de colesterol de LDL y triglicéridos lo que explica mucha • Antecedentes familiares de CC prematura
de la relación observada con el mayor riesgo de cardiopa • Hábito de fum ar actual
tía prematura. • Hipertensión (TA >140/90 mmHg o tom ar medica
La incidencia de cardiopatía se relaciona de manera fir mentos antihipertensivos)
me con la concentración de colesterol sérico ,64-65 y se han • Concentración de colesterol LDL >160 mg/dl (>4.1
llevado a cabo comparaciones que muestran que los indi mmol/L), con factor de riesgo >1
viduos en sociedades que de manera tradicional comen • Concentración de colesterol LDL >130 mg/dl (3.4
menos grasa animal y más granos, frutas y verduras, como mmol/L), con factores de riesgo >2
muchas poblaciones asiáticas, tienen concentraciones • Concentración de colesterol LDL&10Q mg/dl (2.6
mmol/L), con CC o riesgo equivalente.
menores de colesterol LDL y tasas más bajas de cardiopatía
que las sociedades que ingieren más grasa, en particular • Concentración de colesterol HDL >40 mg/dl (<1.0
grasa animal, en su dieta y son mas sedentarias .66-67 Estas mmol/L)
diferencias se pueden atribuir a factores genéticos y de • Diabetes mellitus = equivalente de riesgo de CC
estilo de vida. La importancia de los factores diététicos se • Síndrome metabólico (factores de riesgo metabólico
mostró con claridad en un estudio en el que se compararon múltiples)
los patrones dietéticos y las tasas de cardiopatía en varones Factores de riesgo negativos
japoneses que viven en Japón, Hawaii y California .68En este • Concentración de colesterol HDL >60 mg/dl (>1.6
estudio, a medida que se volvió más occidental la inges mmol/L)
tión dietética, con mayor consumo de grasa y colesterol, • Colesterol LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/L)
las concentraciones de colesterol LDL se incrementaron de
forma significativa, al igual que las tasas de cardiopatía, de
modo que los japoneses que vivían en California tuvieron
tasas mucho mayores de cardiopatía que los japoneses que teína ,70-72 estableció normas de laboratorio para precisión
vivían en Japón; los de Hawaii fueron intermedios. Dentro y exactitud aceptables al medir colesterol total, triglicéri
de las sociedades en las que la dieta tiende a ser más homo dos y colesterol de lipoproteínas (colesterol LIDL y LDL)
génea, las concentraciones de colesterol LDL se vuelven un (cuadro 12- 6 ).
poco menos discriminatorias como factor de riesgo, y las Es evidente que la mejor forma de reducir la prevalen
concentraciones de HDL se vuelven más importantes como cia de cardiopatía es a través de la prevención. Aprender
resultado de la capacidad del HDL para eliminar el exceso y practicar buenos patrones de dieta y ejercicio en los
de colesterol de la circulación .69 primeros años de la vida, mantener estos patrones toda
El N ational Cholesterol Education Program (NCEP) se la vida ,56 evitar fumar y controlar la presión arterial son
formó para alertar a la población estadounidense acerca medios importantes para reducir la incidencia de CC y
de los factores de riesgo relacionados con la cardiopatía. accidente cerebrovascular .74-76 Las mediciones del perfil
El NCEP ha empleado grupos de expertos, entre otros los de lipoproteínas proporcionan una manera de identificar
grupos de tratamiento de adultos, el de tratamiento de a los individuos que pueden tener concentraciones que
niños y adolescentes y el de estandarización de laborato los ponen en riesgo, de modo que puedan recibir trata
rios, para producir recomendaciones dentro del alcance de miento para reducir el nivel de riesgo. El tratamiento de
las actividades de cada grupo .62-70'73 otras enfermedades que pueden afectar a las lipoproteínas,
En 1988, el grupo de tratamiento de adultos del NCEP como la diabetes mellitus, hipotiroidismo y enfermedad
(Adult Treatment Panel, ATP) elaboró una lista de factores renal, también es importante.
de riesgo para cardiopatía. Estas normas fueron actualiza Una dieta prudente, baja en grasa y colesterol, con
das por el ATP III en 2 0 0 2 .73 La lista actual de factores de una ingestión calórica ajustada para satisfacer y mantener
riesgo se muestra en el cuadro 12-4. El ATP III también ha el peso corporal ideal, junto con ejercicio regular, puede
recomendado que los adultos (a 20 años) obtengan un per reducir el riesgo de cardiopatía, accidente cerebrovascular,
fil de lipoproteína de ayuno (colesterol total, LDL y HDL diabetes y cáncer .77"80 Se ha demostrado que la ingestión
y triglicéridos), una vez cada cinco años, y ha elaborado dietética de grasa y colesterol tiene un efecto sinergístico,
normas para el diagnóstico y tratamiento de seguimiento de de modo que el colesterol dietético es absorbido de mane
individuos con concentraciones anormales (cuadro 12-5). ra más eficiente en presencia de grasa .81 Además, la grasa
El grupo de tratamiento de niños y adolescentes también ha saturada es más aterogénica que la grasa insaturada .56-82-83
elaborado criterios similares para la población pediátrica .62 La American Heart Association ha recomendado normas die
El grupo de estandarización de laboratorios del NCEP téticas para la ingestión de grasa y colesterol para la mayor
y su sucesor, el grupo de trabajo de medición de lipopro- parte de los adultos estadounidenses (cuadro 12-7).
292 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CUADRO 12-5. NORM AS DE TRATAM IENTO E STA B LEC ID A S POR LO S GRUPOS DE TRATAM IENTO DE
ADULTOS N CEP (LA PRU EBA IN IC IA L D EB E CO N SISTIR EN A YUN O > 12 HORAS)___________________________
CATEG O RÍA DE RIESGO Y ACCIÓN
CT, <200 mg/dl (5.2 mmol/L); TG, <150 mg/dl (<1.7 mmol/L); CLDL, <130 mg/dl (<3.4 mmol/L); CHDL, >40 mg/dl
(>1.0 mmol/L)
Repetir dentro de cinco años
Proveer información de reducción de riesgo
CT, 200 a 239 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, 150 a 199 mg/dl (1.7 a 2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1
mmol/L); CHDL, >40 mg/d¡ (1.0 mmol/L), y 0 a 1 factores de riesgo
Proveer dieta con CTEV e información de actividad física y evaluar de nuevo en 1 año
Proveer información de reducción de riesgo
CT, >200 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, >200 mg/dl (>2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1 mmol/L); CHDL,
<40 mg/dl (1.0 mmol/L), y factores de riesgo >2
Hacer la evaluación clínica, incluso los antecedentes familiares
Iniciar tratam iento con dieta (véase a continuación)
CT, >240 mg/dl (6.2 mmol/L)
Realizar análisis de lipoproteínas (véase abajo)
DECISIONES DE TRATAM IENTO
Terapia dietética
Sin CC; factores de riesgo 0-1 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; >2 factores de riesgo >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, >20% )
CC; equivalente de riesgo de >100 mg/dl (2.6 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)
CC (riesgo de 10 años, >20%)
Tratamiento con fármacos
Sin CC; factores de riesgo 0 a 1 >190 mg/dl (4.9 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo <2 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, <10% )
Sin CC; factores de riesgo <2 &130 mg/dl (4.1 mmol/L) <100 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, 10 a 20%)
CC; equivalente de riesgo de CC >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)
ES T U D IO D E C A S O 12-2
Un varón de 30 años de edad con dolor de tórax fue CUADRO 12-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
llevado al departamento de urgencias después de un RESULTADOS DE LABORATORIOS
juego de softbol. Se colocó al paciente en la unidad de
VALO R DEL INTERVALO
atención coronaria cuando su ECG mostró ondas errá
AN ALITO PACIENTE DE REFERENCIA
ticas en la región ST. En los antecedentes familiares se
encontró que su padre murió de ataque cardíaco a la Sodio 139 135-143 mEq/L
edad de 45 años. El paciente había sido siempre atlé Potasio 4.1 3.0-5.0 mEq/L
tico cuando cursó la preparatoria y la universidad, así
que no se había preocupado de llevar una rutina física. Cloruro 101 98-103 mEq/L
Se ejecutaron las pruebas de laboratorio listadas en el Contenido de C 0 2 29 22-27 mmol/L
cuadro 12- 2.1 de estudio de caso.
Proteína total 6.9 6.5-8.0 g/dl
Albúm ina 3.2 3.5-5.0 g/dl
Preguntas
Calcio 9.3 9.0-10.5 mg/dl
1. Considerando los síntomas y los antecedentes fami
liares, ¿qué pruebas adicionales se deben recomen Colesterol 278 140-200 mg/dl
dar? Ácido úrico 5.9 3.5-7.9 mg/dl
piel forman nodulos llamados xantom as, que son una pista concentraciones de colesterol total, HDL y LDL pueden
para anormalidades genéticas. indicar la necesidad para terapia con dieta o con dieta y fár
La formación de placa conlleva lesión celular, seguida macos. Como se muestra en el cuadro 12-5, los individuos
de infiltración y proliferación celular para reparar el sitio. con una dieta baja en grasa que continúan con concen
Cuando la sangre viaja por los vasos sanguíneos, ocurren traciones de colesterol LDL a 190 mg/dl ( > 4 .9 mmol/L)
pequeñas lesiones que sirven de señal para que macrófa- en la medición repetida se beneficiarán de la intervención
gos y plaquetas sanen la lesión. La LDL lleva colesterol al con fármacos. Si tienen dos o más factores de riesgo de
sitio para que se puedan formar nuevas membranas celu EC y continúan con concentraciones de colesterol LDL
lares y los macrófagos puedan reparar el área. La LDL que > 1 6 0 mg/dl (> 4 .1 mmol/L), también se beneficiarían de
ha sido modificada por procesos oxidativos y alteraciones la terapia con fármacos. Y si ya se les ha diagnosticado car
químicas puede ser captada por los macrófagos, y se pro diopatía, el tratamiento con fármacos se considera cuando
ducen células espumosas. Éstas se acumulan debajo de la la concentración de colesterol LDL es > 1 3 0 mg/dl ( > 3 .4
capa endotelial de la pared arterial. Las lesiones futuras mmol/L). Para determinar el tratamiento se debe usar el
dan lugar a más depósitos y, por último, se forma la placa. promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas con
La lesión continua y la reparación causan más estrecha separación de 1 a 8 semanas .73
miento de la abertura de los vasos, o luz, lo que provoca Los tratamientos con fármacos secuestradores de áci
que la sangre circule bajo presión cada vez mayor. dos biliares, como la colestiramina, tienen como finalidad
Los depósitos en las paredes de los vasos se relacionan secuestrar colesterol en el intestino de modo que no sea
con frecuencia con concentraciones séricas incrementadas absorbido y, hasta hace poco, eran considerados como los
de colesterol LDL o concentraciones reducidas de coles únicos fármacos seguros para uso en niños .101Sin embargo,
terol HDL .65'93 95 Disminuir la concentración de colesterol los secuestradores de ácidos biliares tienen efectos adver
LDL es un paso importante en evitar y tratar la CC .95"100 sos incómodos, como distensión abdominal y estreñimien
Se estima que para cada disminución de 1% en la concen to, y son mal tolerados. La clase más reciente de fármacos
tración de colesterol LDL hay una disminución de 2% en incluye los inhibidores lovastatina, simvastatina, pravas-
el riesgo de una persona de desarrollar arteriosclerosis .101 tatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina de HMG-
Para pacientes con cardiopatía establecida, los estudios CoA reductasa. Estos fármacos, conocidos como estatinas,
han mostrado que el tratamiento firme para reducir las bloquean la síntesis de colesterol intracelular al inhibir la
concentraciones de colesterol LDL debajo de 100 mg/dl enzima HMG-CoA reductasa. Las cuestiones de seguridad
(2 .6 mmol/L) es efectivo en la estabilización y a veces principales son los efectos hepatotóxicos de la miositis;
regresión de las placas .102 105 Se considera que la estabi sin embargo, el monitoreo de pacientes en las pruebas clí
lización de la placa es al menos tan importante como la nicas ha mostrado que menos de 2% de los pacientes tie
regresión en términos de rotura potencial .103104106 nen incrementos sostenidos de enzimas hepáticas. Estos
En algunos individuos, las concentraciones altas de fármacos son eficaces para reducir el colesterol LDL 20
colesterol sanguíneo o triglicéridos son causadas por anor a 40% y, por lo general, son bien tolerados .97-100-102,115-117
malidades genéticas en las que se sintetiza demasiado o se Estudios recientes de terapia con estatinas en niños con
elimina muy poco .86-107"112Sin embargo, en la mayoría de las hipercolesterolemia familiar indican que esta terapia tam
personas las concentraciones altas de colesterol o triglicéri bién es efectiva, bien tolerada, y al parecer también es
dos, o ambas, son resultado del alto consumo de alimentos segura para ellos .118-120 La niacina es un fármaco potente
ricos en grasa y colesterol, el hábito de fumar y la falta de para reducir el colesterol LDL y elevar las concentraciones
ejercicio, o por otros trastornos o estados morbosos que de colesterol HDL; sin embargo, causa rubor y diarrea en
afectan el metabolismo de lípidos, como la diabetes, hiper muchos pacientes, y puede ser hepatotóxico y agravar la
tensión, hipotiroidismo, obesidad, otros desequilibrios intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia .121 Otros fár
hormonales, enfermedades del hígado y riñón y alcoholis macos son el probucol, que evita la oxidación de lípidos y
mo. Las concentraciones bajas de colesterol HDL se rela la captación de macrófagos ,122y derivados de ácido fíbrico,
cionan también con el mayor riesgo de cardiopatía .65110111 como clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato y etiofibrato,
pero pocas terapias incrementan de modo significativo las que reducen las concentraciones de triglicérido y coleste
concentraciones de colesterol HDL. Las terapias con esta- rol VLDL e incrementan el colesterol HDL .113-121
tina y fibrato son bien toleradas y producen incrementos
pequeños (5 a 10%) en las concentraciones de colesterol Hiperlipoproteinem ia
HDL, al mismo tiempo que reducen el colesterol LDL y las
concentraciones de triglicéridos, las cuales son benéficas Las lipoproteínas son vehículos de transporte complejos
para la reducción de riesgo de C C .113-117 El uso de genfibro- para mover colesterol, ésteres de colesterilo y triglicéridos
zilo en Veterans’ Affairs HDL Intervention Triol para elevar en la sangre. Los estados morbosos relacionados con los
las concentraciones de colesterol HDL en pacientes con lípidos séricos anormales suelen deberse a disfunciones en
CC con concentraciones bajas en la línea base, mostraron la síntesis, transporte o catabolismo de lipoproteínas .110121
beneficio directo, significativo, a partir del aumento de 7% Las dislipidemias se pueden subdividir en dos categorías
en las concentraciones de colesterol HDL en la prueba .114 principales: íiiperlipoproteinemias, que son enfermedades
Los análisis de laboratorio pueden ayudar al diagnós relacionadas con concentraciones altas de lipoproteínas e
tico de arteriosclerosis. Las determinaciones exactas de hipolipoproteinemias, que se relacionan con concentra
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 295
ciones bajas de lipoproteína. Las hiperlipoproteinemias se La mayor parte de los individuos con concentraciones
pueden subdividir en hipercolesterolemia, hipertriglice- altas de colesterol LDL no tienen HF, pero aún es alto el
ridemia e hiperlipidemia combinada con incrementos de riesgo de sufrir CC prematura 36-63-69-73-101 y se deben mante
colesterol y triglicéridos. ner con una dieta baja en grasa y colesterol, con ingestión
calórica ajustada para conseguir o mantener un peso cor
Hipercolesterolem ia poral ideal.56-1125'127 Se debe incorporar la actividad física
regular, con tratamiento farmacológico adicional cuando
La hipercolesterolem ia es la anormalidad lipídica que guar sea necesario (cuadro 12-5).
da una estrecha relación con la cardiopatía .63 Una forma
de la enfermedad, que se relaciona con anormalidades
Hipertrigliceridem ia
genéticas que predisponen a los individuos afectados a
concentraciones altas de colesterol, se llama hipercoleste El grupo de tratamiento de adultos del NCEP ha estable
rolemia familiar (HF). Por fortuna los homocigotos para cido las concentraciones límite altas de triglicéridos como
HF son raros (1 :1 0 0 0 0 0 0 en la población), pero pueden 150 a 200 mg/dl (1.7 a 2.3 mmol/L), altas como 200 a 500
tener concentraciones de colesterol total tan altas como mg/dl (2.3 a 5.6 mmol/L) y muy altas como > 5 0 0 mg/dl
8 0 0 a 1 0 0 0 mg/dl (20 a 26 mmol/L). Estos pacientes con (5 .6 mmol/L).73 La hipertrigliceridem ia puede derivar de
frecuencia tienen su primer ataque cardiaco cuando aún anormalidades genéticas, conocida como hipertrigliceride
están en la adolescencia .123 Los heterocigotos para esta m ia fa m iliar, o de causas secundarias, como anormalida
enfermedad son mucho más frecuentes porque la enfer des hormonales relacionadas con el páncreas, glándulas
medad es causada por un trastorno codominante autosó- suprarrenales e hipófisis, o de diabetes mellitus o nefrosis.
mico. Los heterocigotos tienden a tener concentraciones La diabetes mellitus origina mayor desviación de gluco
de colesterol total en el intervalo de 300 a 600 mg/dl (8 sa en la vía de la pentosa, lo que causa mayor síntesis de
a 15 mmol/L) y, si no reciben tratamiento, muestran sín ácidos grasos. La nefrosis reduce la eliminación de cons
tomas de cardiopatía en el intervalo de edad de 20 a 50 tituyentes de alto peso molecular como triglicéridos, que
años. Casi 5% de los pacientes menores de 50 años con causan mayores concentraciones séricas. La hipertriglice
EC son heterocigotos para HE Otros síntomas relaciona ridemia es por lo general un resultado de un desequilibrio
dos con la HF incluyen xantomas tendinosos y tuberosos, entre la síntesis y aclaramiento de VLDL en la circula
que son depósitos de colesterol bajo la piel, y el arco, que ción 128'123 En la mayor parte de los estudios, la hipertri
son depósitos de colesterol en la córnea .110 gliceridemia no ha sido implicada por estadísticas como
En homocigotos y heterocigotos, el incremento de un factor de riesgo independiente para CC, pero muchos
colesterol se relaciona sobre todo con un incremento en pacientes con CC tienen concentraciones moderadamente
el colesterol LDL. Estos individuos sintetizan colesterol altas de triglicéridos junto con concentraciones reducidas
intracelular normalmente, pero carecen, o tienen una defi de colesterol HDL .132-133 Es difícil separar el riesgo rela
ciencia, de receptores de LDL activos. En consecuencia, el cionado con concentraciones altas de triglicéridos del de
colesterol derivado por absorción e incorporado en LDL se una concentración baja de colesterol HDL porque los dos
acumula en la circulación porque no hay receptores para están relacionados y las concentraciones séricas también
enlazar la LDL y transferir el colesterol a las células. Sin lo están, por lo general, de manera inversa.
embargo, las células que requieren colesterol para uso en Los triglicéridos están afectados por varias hormonas,
la membrana celular y producción de hormonas, sinteti como la insulina pancreática y el glucagon, la hormona de
zan colesterol intracelularmente a una tasa incrementa crecimiento pituitaria, la hormona adrenocorticotrópica
da para compensar la falta de colesterol del mecanismo (ACTH) y la tirotropina y la adrenalina y noradrenalina de
mediado por receptores. la médula suprarrenal del sistema nervioso. La adrenalina
En los heterocigotos para HF y otras formas de hiperco y la noradrenalina afectan las concentraciones de trigli
lesterolemia en las que hay actividad insuficiente de recep céridos séricos al activar la producción de lipasa sensible
tores de LDL, la reducción en la tasa de síntesis interna de a hormona, que se localiza en el tejido adiposo .134 Otros
colesterol, a través de la inhibición de la actividad de HMG- procesos del cuerpo que provocan la actividad de la lipasa
CoA reductasa m ediante el uso de inhibidores de sensible a hormonas son el crecimiento celular (hormo
HM G-CoA reductasa (estatinas), estimula la producción na del crecim iento), la estimulación suprarrenal (ACTH),
de receptores adicionales, y se incrementa la interioriza estimulación de la tiroides (tirotropina) y el ayuno (gluca
ción celular de colesterol de LDL que, a su vez, disminuye gon). Cada proceso, por su acción en la lipasa sensible a
las concentraciones séricas. No obstante, los homocigotos, hormona, da como resultado un incremento en la valores
no se pueden beneficiar en forma significativa de este tipo de triglicéridos séricos.
de terapia porque no tienen receptores funcionales que Aunque la hipertrigliceridemia grave ( > 5 0 0 mg/dl [5.6
estimular. Los homocigotos dependen sobre todo de una mmol/L]) no se relaciona con riesgo alto para CC, es una
técnica llamada féresis de LDL, un método similar al trata anormalidad con posibilidad de poner en riesgo la vida
miento de diálisis empleada en personas con insuficiencia porque puede causar pancreatitis (inflamación del pán
renal, en el que se extrae sangre del paciente en forma creas) aguda y recurrente .121-134-133 Por tanto, es imperativo
periódica, se procesa para eliminar LDL y se regresa al diagnosticar a estos pacientes y tratarlos con medicación
paciente .123,124 para disminuir triglicéridos y vigilarlos de cerca. Por lo
296 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
general, la hipertrigliceridemia grave es causada por una vez de en la región pre-(3 normal. El diagnóstico definitivo
deficiencia de LPL o por una deficiencia de apolipopro- requiere una determinación de isoformas apo E mediante
teína C-II, que es un cofactor necesario para actividad de enfoque isoeléctrico o tipificación de DNA, lo que da como
LPL .136 Normalmente, la LPL hidroliza los triglicéridos resultado homocigosidad de apo E2/2 o, rara vez, deficien
llevados en quilomicrones y VLDL para proveer células cia de apo E. Sin embargo, el tratamiento no depende por
con ácidos grasos libres para energía desde fuentes de tri completo del diagnóstico porque estos pacientes se pue
glicéridos exógenas y endógenas. Una deficiencia en la den tratar con terapia estándar de dieta, niacina, genfibro-
actividad de LPL o apo C-II evita que los triglicéridos sean zilo e inhibidores de HMG-CoA reductasa, como dictan
eliminados, y los triglicéridos séricos permanecen en con los resultados clínicos de lipoproteína. Como resultado
centraciones muy altas, aun cuando el paciente ha ayuna de la composición rica en colesterol de estas partículas,
do durante 12 a 14 horas. el uso de la ecuación de Friedewald 148 para calcular las
El tratamiento de la hipertrigliceridemia consiste en concentraciones de colesterol LDL dará como resultado
modificaciones dietéticas, aceite de pescado, fármacos una subestimación de colesterol VLDL y, por tanto, una
que disminuyen los triglicéridos (sobre todo, derivados sobrestimación de colesterol LDL, en comparación con la
de ácido fíbrico) en casos de hipertrigliceridemia grave o betacuantificación .149150
cuando un valor de colesterol HDL bajo indica riego de
CC y a veces aceites con composiciones específicas de áci Increm ento de Lp(a)
dos grasos .137,138 Es posible que sólo ciertas subespecies de
quilomicrones y VLDL sean aterogénicas. Los remanentes Se considera en la actualidad que los increm entos en la
de quilomicrones y las lipoproteínas de muy baja densidad concentración sérica de Lp(a) confieren un mayor ries
(VLDL) representan subespecies que han sido hidroliza- go de CC y E C V 151"155 Se han observado concentracio
das en parte por lipasas, y se considera que son en parti nes altas de Lp(a) en pacientes con CC que en sujetos
cular aterogénicas .139"143 La nueva metodología para aislar de control normales, aunque en los estudios prospectivos
remanentes de quilomicrones y VLDL posibilita estudiar no se ha determinado de manera concluyente la relación
en la actualidad la aterogenicidad potencial de estas par positiva .156,157 La Lp(a) es una variante de la LDL con una
tículas .144"146 apoliproteína extra, llamada apo (a); el tamaño y las con
centraciones séricas de Lp(a) están determinadas genéti
cam ente .158 Debido a que la apo (a) tiene un alto grado de
Hiperlipoproteinem ia com binada homología con el factor de coagulación, plasminógeno ,159
la hipótesis aterogénica general tiene que ver con la com
La hiperlipoproteinem ia com binada se define por lo general
petencia entre plasminógeno y apo (a) por sitios de enlace
como la presencia de concentraciones altas de colesterol
de fibrina .160'162 Bajo esta hipótesis, la competencia exito
sérico total y triglicéridos. Se considera que los individuos
sa por apo (a) bloqueará al plasminógeno, y se forman
que presentan este síndrome tienen mayor riesgo de CC.
coágulos a lo largo de la pared arterial que no se disol
En la forma derivada genéticamente, llamada hiperlipopro
verán. La mayor parte de los fármacos que disminuyen
teinem ia com binada fa m ilia r (HCF), algunos individuos de
a la LDL no tienen efecto en la concentración de Lp(a),
la familia afectada pueden tener sólo colesterol alto; otros,
aun cuando se reduzca el colesterol en forma significati
sólo concentración alta de triglicéridos, e incluso otros, con
va. Los dos fármacos que han mostrado algún efecto son
centraciones altas de ambos.
la niacina y el estrógeno de reemplazo en mujeres posme-
Otra forma genética rara de hiperlipoproteinemia com
nopáusicas. Sin embargo, hasta que se confirme mediante
binada se llama disbetalipoproteinem ia fa m iliar, o hiperli
estudios prospectivos la aterogenicidad de la Lp(a), no se
poproteinemia tipo III. El nombre hiperlipoproteinemia
recomienda el tratamiento con niacina excepto jun to con
tipo III es un vestigio de un sistema de clasificación que
otras condiciones dislipidémicas en las que está indicada
desarrollaron Fredrickson y cois .147 que por lo demás en
la niacina.
general ya no se usa. La enfermedad resulta de una acu
mulación de VLDL rica en colesterol y remanentes de qui
lomicrones como resultado del catabolismo defectuoso de Hipolipoproteinem ia
estas partículas. La enfermedad se relaciona también con Las hipolipoproteinem ias son anormalidades marcadas por
la presencia de una forma relativamente rara de apo E, lla concentraciones reducidas de lipoproteína. Hay dos cate
mada apo E2/2. Los individuos con hiperlipoproteinemia gorías principales: hipoal/alipoproteinemia y hipobetali-
tipo III con frecuencia tendrán valores de colesterol total poproteinemia. La hipobetalipoproteinemia se relaciona
de 200 a 300 mg/dl (5 a 8 mmol/L) y triglicéridos de 300 con concentraciones bajas aisladas de colesterol LDL (es
a 600 mg/dl (3 a 7 mmol/L). Para distinguirlos de los indi decir, sin otros trastornos lipoproteínicos adicionales),
viduos con otras hiperlipoproteinemias combinadas, es pero debido a que por lo general no está relacionada con
necesario aislar primero la fracción de VLDL de su suero CC, no se analiza más.
por centrifugación. Una relación obtenida de la concentra
ción de colesterol de VLDL a triglicéridos séricos totales
Hipoalfalipoproteinem ia
será > 0 .3 0 en presencia de hiperlipoproteinemia tipo III.
Si la fracción de VLDL está sujeta a electroforesis de aga La hipoalfalipoproteinem ia indica una reducción aislada
rosa, las partículas migrarán en una región (3 amplia, en de HDL circulante, definido en la actualidad por el NCEP
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 297
ES T U D IO D E C A S O 12-3
ES T U D IO D E C A S O 12-4
Una m ujer de 60 años de edad acude a consulta con CUADRO 12-4.1 DE ESTUDIO DE CASO.
su médico porque tiene problemas urinarios. Como RESULTADOS DE LABORATORIO
antecedentes clínicos tiene hipertensión y episodios de
VALO RES DEL INTERVALO DE
edema. El médico ordenó varias pruebas de laboratorio
A N A LITO PACIENTE REFERENCIA
en sangre extraída en su consultorio. Los resultados se
muestran en el cuadro 12-4.1 de estudio de caso. Na+ 149 135-143 mEq/L
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/L
Preguntas
ci- 120 98-103 mEq/L
1. ¿Cuáles son los resultados anormales en este caso? Contenido de C 0 2 12 22-27 m mol/L
2. ¿Por qué se considera que los triglicéridos son anor Proteína total 5.7 6.5-8.0 g/dl
males?
Albúmina 2.3 3.5-5.0 g/dl
3. ¿Cuál es la enfermedad principal que exhiben los Calcio 7.6 9.0-10.5 mg/dl
datos de laboratorio para este paciente?
Colesterol 201 140-200 mg/dl
Ácido úrico 15.4 3.5-7.9 mg/dl
Creatinina 4.5 0.5-1.2 mg/dl
ÑUS 87 7-25 mg/dl
Glucosa 88 75-105 mg/dl
Bilirrubina total 1.3 0 .2 - 1 .0 mg/dl
Triglicéridos 327 65-157 mg/dl
Deshidrogenasa de lactato 200 90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato 45 8-40 IU/L
Amilasa 380 76-375 IU/L
298 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
3. H20 2 + Colorante--—-r°” -asa > Color FIGURA 12-4. Secuencia de ensayo enzimático, colesterol.
la bilirrubina son agentes reductores que pueden interferir libre endógeno, pero esta práctica es poco común en los
con la reacción de color catalizada por peroxidasa .180 laboratorios clínicos. La corrección más común, designada
“blanco de cubeta doble”, se lleva a cabo con una segunda
M edición de triglicérido medición paralela por medio de un reactivo de triglicéri
do sin la enzima lipasa para cuantificar sólo el blanco de
La medición de triglicéridos séricos junto con el colesterol glicerol libre. La medición del blanco de glicerol se resta
es útil para detectar ciertos trastornos genéticos y otros de la medición de glicerol total obtenida con el reactivo
tipos de trastornos metabólicos, así como para caracterizar completo para determinar un resultado de triglicérido
el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. El valor de corregido por blanco .186 Otro método, designado “blan
triglicérido se emplea también por lo común en la esti co de cubeta simple”, comienza con el reactivo sin lipasa.
mación de colesterol LDL mediante la ecuación de Frie- Después de una incubación breve, se toma una lectura del
dewald. Varias secuencias de reacción enzimáticas están blanco para medir sólo glicerol libre endógeno. La enzi
disponibles para medición de triglicéridos. En todas se ma lipasa se agrega entonces como un segundo reactivo
emplean lipasas para separar los ácidos grasos del glice separado y, después de incubación adicional, se toma una
rol .181 El glicerol liberado participa en cualquiera de las lectura final que, posterior a realizar la corrección respecto
distintas secuencias enzimáticas. En una de las primeras al blanco mediante el instrumento, da un valor neto o de
reacciones más comunes, que finaliza en un producto triglicérido con supresión de glicerol .187 Están disponibles
medido en la región ultravioleta (UV), se emplean cinasas reactivos comerciales con supresión de glicerol, pero su
de glicerol y de piruvato, y termina en la conversión de alto costo no se justifica tan fácil mediante los requisitos
NADH a NAD+ con una disminución correspondiente de de exactitud en la práctica clínica rutinaria. Una alterna
absorbancia .182 Esta reacción es susceptible a interferencia tiva conveniente puesta en práctica, que no incrementa
y reacciones secundarias. El punto final UV es también el costo, designada puesta a cero de calibración, se pue
menos conveniente para los analizadores modernos, así de hacer al ajustar los puntos de ajuste del calibrador a
que esta y otras secuencias UV han sido reemplazadas de valores netos o corregidos por blanco para compensar el
forma gradual por una segunda secuencia (fig. 12-5) en contenido promedio de glicerol libre de las muestras. Este
la que intervienen cinasa de glicerol y oxidasa de glice- método empleado por ciertas compañías que elaboran
rol-fosfato, acoplada con la misma reacción de color de reactivos para diagnóstico, suele ser muy exacto porque
peroxidasa descrita para el colesterol .183 las concentraciones de glicerol libre son en general relati
Las secuencias enzimáticas de reacción de triglicéri vamente bajas y bastante coherentes en la mayor parte de
dos también reaccionan con glicerol libre endógeno, que las muestras. Casi todas las muestras tendrán una correc
está universalmente presente en el suero y constituye una ción por blanco razonablemente buena y sólo algunas
fuente importante de interferencia .184185 En casi todas las muestras estarán subcorregidas pero aún mejor que sin el
muestras, el glicerol libre endógeno contribuye con una ajuste de calibración.
sobrestimación de triglicéridos de 10 a 20 mg/dl. Cerca El método de referencia de triglicérido conlleva hidróli
de 20% de las muestras tendrán alto contenido de glice sis alcalina, extracción con disolvente y reacción de color
rol, con concentraciones incrementadas en ciertas condi con ácido crom otrópico ,188 un ensayo que es tedioso, está
ciones como diabetes y hepatopatía o por medicaciones mal caracterizado y sólo se aplica en el laboratorio de
basadas en glicerol. La mayor parte de los laboratorios estandarización de lípidos en los Centros para Control y
de investigación incorporan una corrección para glicerol Prevención de la Enfermedad de Estados Unidos (CDC).
Lipasa bacteriana ,
1. Triglicérido + H20 ---------------►Acido graso + Glicerol FIGURA 12-5. Secuencia de ensayo enzimática, triglicéridos.
Glicerocinasa
2. Glicerol + ATP ►Glicerofosfato + ADP
Oxidasa de glicerofosfato
3. Glicerofosfato + 0 2 ► Dihidroxiacetona + H20 2
Peroxidasa
4. H20 2 + Colorante ► Color
300 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Se ha desarrollado un método de comparación designado Los métodos electroforéticos, en general, han sido con
más adecuado con extracción por disolvente seguido de siderados útiles para análisis cualitativo pero menos que
un ensayo enzima tico óptimo, el cual en fechas recientes deseables para cuantiñcación de lipoproteínas debido a la
han adoptado algunos laboratorios de estandarización. escasa precisión y sesgos sistemáticos grandes en compa
Sin embargo, se debe notar que la exactitud en las medi ración con otros métodos .204 Las evaluaciones de sistemas
ciones de triglicéridos para propósitos clínicos podría ser electroforéticos automatizados comerciales más recientes,
considerada menos importante que para el colesterol por sin embargo, demuestran que la electroforesis puede ser
que la variación fisiológica es grande, con coeficiente de precisa y exacta .205
variación (CV) en el intervalo de 25 a 30% , lo que hace La electroforesis en geles de poliacrilamida se emplea
que la contribución de la variación analítica sea relativa para la separación de clases de lipoproteína ,206 subclases
mente insignificante. y las apolipoproteínas .207,208 De particular interés son los
métodos que fraccionan subclases de LDL para caracte
M étodos de lipoproteína rizar las fracciones más aterogénicas, pesadas, sin lípidos
y más pequeñas contra las subclases más grandes y lige
Se han empleado varios métodos para la separación y ras .209
cuantiñcación de lipoproteínas séricas, que aprovechan las La precipitación química, por lo regular con polia-
propiedades físicas como densidad, tamaño, carga y conte niones, como la heparina y cationes divalentes, como el
nido de apolipoproteínas. El intervalo de densidad obser manganeso, se puede usar para separar las lipoproteínas,
vado entre las clases de lipoproteínas es una función del pero son más comunes para HDL .210'212 La apo B en VLDL
contenido relativo de lípidos y permite el fraccionamiento y LDL es rica en aminoácidos con carga positiva, que de
por ultracentrifugación. Las separaciones electroforéticas preferencia forma complejos con polianiones. La adición
aprovechan las diferencias de carga y tamaño. Los méto de cationes divalentes neutraliza los grupos cargados en
dos de precipitación químicos, que son más comunes en las lipoproteínas, lo que hace que se agreguen y se vuelvan
laboratorios clínicos, dependen del tamaño de partícula, insolubles y, como resultado, precipitan y dejan a la HDL
carga y diferencias en el contenido de apoliproteína. Se en disolución. A concentraciones apropiadas de polianión
pueden usar anticuerpos específicos para enlazar y sepa y catión divalente, la separación es bastante específica.
rar clases de lipoproteínas. Los métodos cromatográficos En los métodos inmunoquimicos, usár anticuerpos
aprovechan las diferencias de tamaño en métodos de cri específicos para epitopos en las apolipoproteínas, ha sido
bado molecular o la composición en métodos de afinidad útil en métodos de investigación y de rutina .213,214 Los
con, por ejemplo, sefarosa de heparina. anticuerpos han sido inmovilizados en soportes sólidos,
En el laboratorio de investigación se han empleado como una matriz de columna o cuentas de látex. Por ejem
muchos métodos de ultracentrifugación, pero ésta es poco plo, las lipoproteínas que contienen apo B, como un gru
común en el laboratorio clínico .189 El método más común, po se pueden enlazar mediante anticuerpos a la apo B. La
llamado ultracentrifugación preparativa, emplea ajustes selectividad dentro de las lipoproteínas que contienen apo
de densidad sucesivos de suero para fraccionar las clases de B, como en la eliminación de VLDL mientras se retiene
lipoproteína mayores y menores .190 Los métodos de gra LDL, se puede obtener al incluir anticuerpos para apoli
diente de densidad, ya sea técnicas de no equilibrio en las poproteínas menores. La HDL se puede enlazar de manera
que las separaciones se basan en la tasa de flotación, o selectiva con anticuerpos a la apo A-I, la proteína princi
técnicas de equilibrio en las que las lipoproteínas se sepa pal de HDL. Como ejemplo, los anticuerpos monoclonales
ran con base en su densidad, permiten el fraccionamiento inmovilizados han sido usados para separar una fracción
de varias de las subclases en una sola corrida .191195 En los de lipoproteínas remanentes designada PPR (partículas
métodos disponibles se emplean diferentes tipos de roto parecidas a las remanentes ).144'146
res de ultracentrifugadora: cubeta rotatoria, ángulo fijo,
vertical, zonal. Los métodos más recientes tienden hacia
M étodos de HDL
las separaciones de menor escala en rotores pequeños
con ultracentrifugadoras de mesa .196197 La ultracentrifu La medición de colesterol HDL ha asumido cada vez más
gación, aunque tediosa, cara y técnicamente demandante, importancia en las normas de tratamiento NCEP ATP III,
aún es un medio útil para la separación de lipoproteínas liberadas en 2001. En las primeras normas, el colesterol
para fines cuantitativos y aislamientos preparativos. La HDL se medía como factor de riesgo pero de otro modo no
ultracentrifugación se emplea también en los métodos se consideraba en las decisiones de tratamiento. Siguiendo
de referencia para cuantiñcación de lipoproteínas, que es las recomendaciones de un grupo de consenso patrocina
apropiada porque las lipoproteínas se definen de manera do por los Institutos Nacionales de Salud ,96 las normas
clásica en términos de densidad hidratada. de 1993 NCEP ATP II incluían la medición de colesterol
Los métodos electroforéticos permiten la separación y HDL con colesterol total en el primer estudio diagnóstico
cuantiñcación de las principales clases de lipoproteínas y médico, que se reforzaron mediante las normas ATP III
proveen una representación visual útil para detectar patro de 2 0 0 1 .73 Debido al riesgo relacionado con el colesterol
nes inusuales o variantes .198,199 El gel de agarosa ha sido HDL se expresa sobre un intervalo de concentración rela
el medio más común para la separación de lipoproteínas tivamente pequeño, la exactitud en la medición adquiere
intactas, y provee una base clara y uso conveniente .200'203 importancia especial.
CAPITULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 301
ES T U D IO D E C A S O 12-5
Para propósitos de diagnóstico rutinario, la HDL ha meros años como resultado de la falta de estandarización.
sido separada casi de forma exclusiva por precipitación Sin embargo, con un proceso de estandarización disponi
química y, durante muchos años, la medición de coles ble para los fabricantes de reactivo para certificación de
terol HDL ha requerido un procedimiento de dos pasos exactitud, las diferencias han tendido a disminuir.
con pretratamiento manual. Un reactivo de precipitación Un problema significativo con métodos de precipita
añadido al suero o plasma agrega proteínas no HDL, que ción de HDL es la interferencia de concentraciones altas
se sedimentan por centrifugación. Los primeros métodos de triglicérido .226 Cuando VLDL y quilomicrones ricos en
empleaban fuerzas de centrifugación de alrededor de 1500 triglicérido están presentes, la baja densidad de las lipo-
X gravedad, que requerían tiempos de centrifugación pro protelnas agregadas puede evitar que sedimenten o incluso
longados de 10 a 30 min. Los nuevos métodos pasaron a causar flotación durante la centrifugación. Esta sedimen
centrifugación con fuerzas de 10 000 a 15 000 X gravedad, tación incompleta, indicada por turbiedad o material
y los tiempos de centrifugación se redujeron a 3 min. La compuesto por partículas que flotan en el sobrenadante,
HDL se cuantifica entonces como colesterol en el sobre da como resultado sobrestimación de colesterol HDL. La
nadante normalmente por uno de los ensayos enzimáticos centrifugación de alta velocidad reducirá la proporción
modificados para el intervalo menor de colesterol HDL. de sobrenadante turbio. La dilución previa de la muestra
En el primer método de precipitación común se emplea también promueve el aclaramiento, pero puede conducir
ba heparina en combinación con manganeso para preci a errores en el análisis de colesterol. Los sobrenadantes
pitar las lipoproteínas que contenían apo B .215-218 Debido turbios también se pueden clarificar por ultrafiltración, un
a que el manganeso interfería con los ensayos enzimáti método que es confiable pero tedioso e ineficiente. Debi
cos, se elaboraron otros reactivos .219 El fosfotungstato de do a estas desventajas y a la falta de automatización com
sodio 220,221 con magnesio se volvió común en el uso rutina pleta, los métodos de precipitación se fueron quedando
rio pero, como resultado de su sensibilidad a condiciones rezagados en relación con el laboratorio clínico moderno
de reacción y mayor variabilidad, fue reemplazado en gran automatizado.
medida por sulfato de dextrano (una heparina sintética) El resultado ha sido el desarrollo de una nueva clase de
con magnesio .222 En los primeros métodos con sulfato de métodos directos, denominados a veces hom ogéneos, que
dextrano se empleaba material de 500 kD, que se reempla agilizan la cuantificación de HDL. Polímeros específicos,
zó por un material de 50 kD, considerado más específico .212 detergentes e incluso enzimas modificadas, se emplean
El polietilenglicol también precipita lipoproteínas, pero para suprimir la reacción enzimática de colesterol en lipo
requiere concentraciones de reactivo 100 veces mayores proteínas distintas a HDL .227 Los reactivos son aptos para
con reactivos altamente viscosos, difíciles de pipetear con automatización completa con la mayor parte de los anali
precisión.223-225. Numerosas versiones comerciales de estos zadores de química y son muy adecuados para el laborato
reactivos de precipitación llegaron a estar disponibles pero rio moderno. En general, se agrega un primer reactivo para
a menudo daban resultados bastante diferentes en los pri “bloquear” liproproteínas no HDL, seguido de un segundo
302 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
reactivo con las enzimas para cuantificar el colesterol acce la base para el método de referencia aceptado para LDL. El
sible (HDL). Los ensayos homogéneos, que al parecer son método es el mismo que el descrito antes para HDL con
muy precisos y bastante exactos, fueron adoptados con el colesterol HDL medido restado del de la fracción del
rapidez y en general reemplazaron a los métodos de pre- fondo para obtener colesterol LDL.
tratamiento en el laboratorio rutinario .228 Sin embargo, se Un método más común que evita la ultracentrifugación,
ha mostrado que los métodos carecen de especificidad para que se emplea tanto en los laboratorios de investigación
HDL en muestras inusuales (como de pacientes con condi como los de rutina, es el cálculo de Friedew ald o betacuan
ciones hepáticas o renales ).229 Asimismo, los reactivos han tificación derivada.1*8 El colesterol HDL se cuantifica ya
estado sujetos a modificaciones frecuentes por parte de los sea después de la precipitación o por medio de uno de los
fabricantes en un esfuerzo por m ejorar el desempeño, que métodos directos, y el colesterol total y los triglicéridos se
puede afectar los resultados en estudios de largo plazo. Por miden en el suero. El colesterol VLDL se estima como tri
estas razones, los métodos no han sido recomendados para glicéridos divididos entre 5 (cuando se emplean unidades
uso en laboratorios de investigación. de mg/dl), una aproximación que funciona bastante bien
El método de referencia aceptado para colesterol HDL en la mayor parte de las muestras normolipémicas. La pre
es un procedimiento de tres pasos desarrollado en el CDC. sencia de concentraciones altas de triglicéridos (400 mg/dl
Este método conlleva centrifugación para eliminar VLDL, es el límite aceptado), quilomicrones y (3-VLDL caracterís
precipitación con manganeso de heparina desde el líqui tica de la hiperlipoproteinemia tipo III rara imposibilita
do subnadante de 1.006 g/ml para eliminar LDL y análisis esta estimación. El colesterol VLDL estimado y el coleste
de colesterol sobrenadante mediante el ensayo de Abell- rol HDL medido se restan del colesterol sérico total para
Kendall.175 Debido a que este método es tedioso y caro, el estimar o derivar el colesterol LDL.
CDC N etw ork Laboratory Group ha validado un método LDL = colesterol total - LDL - trig/5. Este método,
de precipitación directa más simple como un método de conocido comúnmente como panel de lípidos y empleado
comparación designado, por medio de precipitación direc casi de manera universal para estimar el colesterol LDL en
ta con sulfato de dextrano (50 kD) de suero con análisis de la práctica clínica rutinaria, ha sido recomendado por las
colesterol Abell-Kendall.172 normas NCEP ATP III. Las investigaciones en los labora
torios de especialidad de lípidos han llevado a pensar que
M étodos para LDL el método es confiable para la clasificación de pacientes,
siempre que las mediciones subyacentes se realicen con
El colesterol LDL, bien validado como una factor de riesgo exactitud y precisión adecuadas.231,232 Sin embargo, ha
tratable para CC, es la base primaria para decisiones de tra habido interés acerca de la confiabilidad en los laborato
tamiento en las normas clínicas del NCEP.73 El método de rios rutinarios porque el error al calcular el colesterol LDL
investigación más común para cuantificación de colesterol se combina con el error en las mediciones subyacentes:
LDL y la base para el método de referencia ha sido desig colesterol total, triglicéridos y colesterol HDL. El grupo
nado betacuantificación, donde beta se refiere al término de expertos de laboratorio del NCEP revisó los datos de
electroforético para LDL. La betacuantificación combina desempeño y concluyó que el nivel de desempeño analíti
ultracentrifugación y precipitación química .218,230 La ultra- co requerido para derivar colesterol LDL con la exactitud
centrifugación de suero en la densidad nativa de 1.006 suficiente para satisfacer las necesidades clínicas estaba
g/L se emplea para hacer flotar VLDL y quilomicrones más allá de la capacidad de la mayor parte de los laborato
para separación. Las fracciones se recuperan pipeteando rios rutinarios. Para cumplir con el objetivo de precisión
después de separar las fracciones al cortar en secciones el requerido NCEP de CV de 4% para colesterol LDL (cuadro
tubo. La centrifugación ha sido preferida para separación 12- 6), un laboratorio tendría que lograr la mitad de los
de VLDL porque otros métodos, como la precipitación, no objetivos NCEP para cada una de las mediciones subya
son específicos para VLDL y pueden estar sujetos a interfe centes. El grupo del NCEP concluyó que son necesarios
rencia de quilomicrones. En general, la ultracentrifugación mejores métodos para uso diagnóstico rutinario, de prefe
es una técnica robusta pero tediosa que puede dar resulta rencia métodos que separan LDL de manera directa para
dos confiables siempre que la técnica sea meticulosa. cuantificación de colesterol.71
En un paso separado, la precipitación química se En respuesta a la petición del NCEP, se han desarrollado
emplea para separar HDL del suero completo o del sub o refinado métodos directos de colesterol LDL para uso
nadante obtenido por ultracentrifugación. El colesterol se general, que son similares a los ensayos homogéneos para
cuantifica en el suero, en el subnadante de 1.006 g/ml, colesterol HDL .230,233 Además de lograr la automatización
y en el sobrenadante de HDL por métodos enzimáticos completa de la estimulante separación de colesterol LDL,
u otros métodos de ensayo. El colesterol LDL se calcula estos ensayos tienen el potencial para agilizar la medición
como la diferencia entre el colesterol medido en el sub mientras se mejora la precisión. Sin embargo, separar LDL
nadante y en la fracción de HDL. El colesterol VLDL se con especificidad adecuada de otras lipoproteínas de esta
calcula por lo general como la diferencia entre el suero manera es más estimulante incluso que la de HDL, y las
total y la cantidad en la fracción de subnadante. El requi pocas evaluaciones de los métodos directos no han sido
sito para la necesidad de una ultracentrifugadora ha limi prometedoras .234 Se requerirá más experiencia, en particu
tado en general la betacuantificación a laboratorios con lar con las muestras de composición inusual, para juzgar la
especialidad en lípidos. La betacuantificación es también conveniencia de las separaciones homogéneas .235
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 303
A n alizad ores com pactos equipos comerciales disponibles .237 Más común en los
laboratorios rutinarios son los ensayos nefelométricos para
Los lípidos y lipoproteínas comunes se pueden medir con nefelómetros dedicados. En particular para apo B y Lp(a),
sistemas de análisis compactos diseñados para uso en las estos ensayos de dispersión de luz pueden estar sujetos
pruebas realizadas en el lugar de la atención al lado de la a interferencia de lipoproteínas más grandes ricas en tri
cama del paciente, en el consultorio médico, en centros glicéridos (quilomicrones) y VLDL. También han estado
de salud e incluso en el hogar .236 Los primeros sistemas, disponibles los métodos de análisis de inmunoabsorción
introducidos en la década de 1980, eran relativamen ligado a enzimas (ELISA), la inmunodifusión radial (IDR)
te grandes y medían colesterol y triglicéridos así como y el radioinmunoensayo, pero estos dos últimos métodos
otros analitos comunes, casi siempre por separado y en se están volviendo cada vez menos comunes. Los anticuer
secuencia. Las separaciones de HDL que conllevan pretra- pos empleados en los inmunoensayos pueden ser mono
tamiento fuera de línea se desarrollaron después. Los sis clonales o policlonales. Los esfuerzos internacionales para
temas posteriores se volvieron más pequeños y complejos, desarrollar materiales de referencia y programas de estan
y ofrecían la separación integrada de HDL y análisis de darización para los ensayos están en progreso. Debido a
colesterol y triglicéridos al mismo tiempo a partir de san que la Lp(a) es heterogénea desde el punto de vista gené
gre obtenida por punción digital. Ahora un sistema puede tico, y las concentraciones y riesgo de CC se correlacionan
medir colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y glucosa con el tamaño de la isoforma, la evaluación cualitativa de
en forma simultánea a partir de una muestra obtenida por la distribución de isoformas también puede ser importan
punción digital. También están disponibles sistemas sin te .138
instrumentos para colesterol total. Estas nuevas tecnolo
gías ofrecen la capacidad de medir lípidos y lipoproteínas
con confiabilidad razonable fuera del laboratorio conven M edición de fosfolípidos
cional.
La medición cuantitativa de fosfolípidos es rara en la prác
tica clínica rutinaria. A veces en la investigación se miden
M étodos de apolipoproteína fosfolípidos (p. ej., en estudios de influencias dietéticas).
Los lípidos por naturaleza tienden a ser insolubles en Los fosfolípidos lecitina, lisolecitina y esfingomielina que
el medio acuoso de la circulación; por consiguiente, las contienen colina, que explican por lo menos 95% de los
lipoproteínas incluyen varios constituyentes proteínicos, fosfolípidos totales en el suero, se pueden medir mediante
designados apolipoproteínas, que además de incrementar una secuencia de reacción enzimática con fosfolipasa D,
la solubilidad desempeñan otras funciones (cuadro 12- oxidasa de colina y peroxidasa de rábano .239,240 Los méto
2). En la investigación suelen medirse apolipoproteínas, dos de equipo con esta secuencia enzimática están dispo
y algunos laboratorios de especialidades capaces de llevar nibles de forma comercial. Antes de la disponibilidad de
a cabo prácticas cardiovasculares o estudios clínicos las reactivos enzimáticos, el método cuantitativo común tenía
miden de manera rutinaria además de las lipoproteínas. que ver con la extracción y digestión ácida con análisis de
Para propósitos de diagnóstico clínico, tres apolipoproteí fósforo total ligado a lípidos .241
nas en particular han sido de interés. La apo B, la proteína Ciertos fosfolípidos que contienen colina y, en algunas
principal de LDL y VLDL, es un indicador de concentra aplicaciones, sus relaciones, han sido determinados en el
ción combinada de LDL y VLDL que se puede medir de laboratorio clínico. Por ejemplo, la madurez pulmonar
manera directa en el suero de inmunoensayo .237 Algunos fetal ha sido evaluada de patrones característicos de fosfo
investigadores pueden sugerir apo B como una alternati lípidos en líquido amniótico. En este caso, los fosfolípidos
va para la separación y medición del colesterol LDL .238 La pueden ser recuperados por extracción con disolventes,
Apo A-I, es la mejor proteína de HDL, puede medir de aplicados a una placa de gel de sílice para separación al
forma directa en suero en lugar de la separación y análisis tratar con vapor de yodo. La relación de lecitina a esfin
de colesterol HDL; sin embargo, debido a que la cuanti- gomielina ha sido empleada para predecir la madurez pul
ficación en términos del contenido de colesterol es más monar fetal.
común, esta última práctica ha prevalecido. La Lp(a),
la variante de LDL, que se ha mostrado es un indicador M edición de ácidos grasos
independiente de riesgo de CC, se determina a veces para
tratar a los pacientes. La medición de estas tres apolipo Aunque los estudios indican que los ácidos grasos tie
proteínas puede ser útil cuando médicos expertos tratan nen potencial para evaluar el riesgo de CC, el análisis se
al paciente, pero no ha sido aceptada o recomendada en emplea principalmente en laboratorios de investigación
alguna de las normas de consenso para uso en la práctica para estudios de dieta .82 Menos común es su medición en
rutinaria. Los resultados de estudios prospectivos han sido el diagnóstico de condiciones genéticas raras. Por lo gene
inconsistentes en demostrar que son predictores indepen ral, los ácidos grasos se analizan mediante cromatografía
dientes de riesgo de CC. gas-líquido, después de la extracción, hidrólisis alcalina y
La Lp(a) tiene movilidad pre-|3 en la electroforesis conversión a ésteres de metilo de diazometano. Un están
de agarosa y puede ser cuantificada por esta técnica. Sin dar de referencia contiene por lo general laurato, miris-
embargo, las apolipoproteínas suelen medirse mediante tato, palmitato, palmitoleato, fitanato, estearato, oleato,
inmunoensayos de varios tipos, con varios métodos de linoleato, araquidato y araquidonato .242
304 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 12-6
través de una red de laboratorios estandarizados, la Red de desempeño para error total es 8.9%. Es decir, el error
de laboratorios para el método de referencia de colesterol. global debe ser tal que cada medición de colesterol caiga
Esta red fue establecida en Estados Unidos y algunos de dentro de ± 8 .9 % del valor del método de referencia. En
los países europeos y asiáticos para ampliar la estandariza realidad, debido a que los objetivos se basan en certidum
ción a fabricantes y laboratorios clínicos .172 La red propor bre de 95% , 95 de 100 mediciones deben caer dentro del
ciona comparaciones de exactitud con muestras de suero límite de error total. Se puede valorar una muestra muchas
nativo nuevo necesarias para la transferencia exacta con veces y calcular la media para determinar el valor usual o
fiable debido a problemas de interacción analito-matriz en la tendencia central. La dispersión o variación aleatoria en
materiales de referencia procesados .245'247 torno a la media se describe mediante la desviación están
dar, un intervalo alrededor de la media que incluye, por
definición, dos tercios de las observaciones. En el labo
Interacciones de m atriz
ratorio, debido a que la dispersión o imprecisión es con
En las primeras etapas de estandarización de colesterol, frecuencia proporcional a la concentración, la variación
que estaban dirigidas hacia fabricantes de diagnóstico y aleatoria suele especificarse en términos relativos como
laboratorios rutinarios, se empleaban materiales liofili- CV, el coeficiente de variación de la desviación estándar
zados. Estos materiales, hechos en grandes cantidades, a relativa, calculada como la desviación estándar dividida
menudo con adición artificial de analitos, se analizaban entre la media. La exactitud global o error sistemático se
mediante métodos definitivos o de referencia, o ambos, describe como sesgo, la diferencia entre la media y el valor
y se distribuían de manera amplia para transferencia de verdadero. El sesgo es principalmente una función de la
exactitud. Posteriormente, se observaban los sesgos en calibración del método y puede variar por concentración.
ensayos enzimáticos en muestras nuevas del paciente. De mayor interés en este contexto es el sesgo en los pun
Aunque tales materiales de referencia fabricados son con tos de corte de decisión NCEP. El sesgo y los objetivos de
venientes, estables y recomendables para envío a tempera CV presentados en el cuadro 12-6 son representativos del
turas ambiente, el proceso de manufactura, en particular desempeño que satisfará los objetivos NCEP para el error
la adición artificial y la liofilización, modificaba las propie total.
dades de medición en ensayos enzimáticos, de modo que
los resultados no eran representativos de los de las mues Control de calidad
tras del paciente. Para lograr la retroalimentación confia
ble en la exactitud y facilitar la transferencia de la base de El desempeño analítico aceptable alcanzable requiere el
exactitud, se determinó que eran necesarios métodos de uso de materiales de control de calidad confiables, que de
referencia en las muestras reales del paciente .172 preferencia deben emular las muestras reales del pacien
te. En la actualidad, los mejores materiales se preparan a
partir de suero del paciente recién recolectado, del cual
Red de laboratorios para el m étodo de
se toman alícuotas que se depositan en viales bien sella
referencia de colesterol del CDC
dos, se congelan con rapidez y se almacenan a -7 0 °C . Esta
En respuesta, se organizó el programa de red de coleste clase de fondos comunes de suero congelado nuevo están
rol del CDC. (Información disponible en: http://www.cdc. menos sujetos a interacciones matriciales que los mate
gov/nceh/dls/crmln/crmln.htm). La red ofrece programas riales comerciales usuales, más importante es monitorear
de certificación formales para colesterol total, HDL y LDL, la exactitud en la separación y análisis de lipoproteínas,
así que los laboratorios y fabricantes pueden documentar y preferible para monitorear colesterol y otras medicio
el seguimiento para los sistemas de referencia naciona nes de lípidos. Se deben analizar por lo menos dos fondos
les .172 A través de este programa, los laboratorios clíni comunes, de preferencia con concentraciones en o cerca
cos pueden identificar métodos comerciales certificados. de los puntos de decisión para cada analito.
La certificación no asegura todos los aspectos de calidad
en un sistema reactivo pero asegura principalmente que Recolección de la m uestra
la exactitud es fácil de seguir para métodos de referencia
dentro de límites aceptados, y que la precisión puede satis El suero, recolectado por lo general en tubos al vacío con
facer los objetivos del NCEP. El proceso de certificación es separador de suero con intensificadores de coagulación,
un poco tedioso y, por tanto, más eficiente a través de los ha sido el líquido de elección para medición de lipopro
fabricantes, pero los laboratorios individuales que desean teínas en el laboratorio clínico rutinario. El plasma con
confirmar el desempeño de sus sistemas pueden completar ácido etilendiaminotetracético (EDTA) era la elección tra
un protocolo de certificación reducido para el colesterol. dicional en los laboratorios de investigación de lípidos,
especialmente para separaciones de lipoproteínas, por
que el anticoagulante incrementa la estabilidad mediante
O bjetivos de desem peño analítico
la quelación de iones metálicos. El EDTA tiene desven
Los grupos de laboratorio NCEP han establecido obje tajas potenciales que desalientan el uso rutinario. Los
tivos de desempeño analítico requeridos con base en las microcoágulos, que se forman en el plasma durante el
necesidades clínicas para mediciones rutinarias (cuadro almacenamiento, taponan las sondas de muestreo de los
12-6 ).70'72 177 Para análisis de colesterol total, el objetivo analizadores químicos modernos. El EDTA extrae osmóti
306 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
camente agua de los glóbulos rojos, de modo que se dilu manera, el metabolismo anormal de lipoproteínas pue
yen los constituyentes, y el efecto de dilución puede variar de perturbar el sistema del cuerpo y causar enfermedad,
dependiendo de factores como el volumen de llenado, el como se observa en la pancreatitis y la enfermedad corona
analito que se está midiendo y el grado de mezcla. Debido ria. Algunos aspectos del desequilibrio de lipoproteínas se
a que los puntos de corte NCEP se basan en valores de determinan de manera genética (es decir, género, enzima
suero, las mediciones de colesterol hechas en plasma de o defectos de receptor), mientras que otros se pueden con
EDTA requieren corrección por el factor de 1.03. trolar a través de dieta, reducción del consumo de tabaco,
ejercicio y el monitoreo de la presión arterial. Las medicio
RESUM EN nes precisas y exactas de lípidos y proteínas son esenciales
para el diagnóstico apropiado y tratamiento de dislipide-
Las lipoproteínas son partículas complejas que interac- mias. Por último, las medidas de salud pública para educar
túan con muchas otras vías metabólicas del cuerpo. Su a la población sobre factores de riesgo es importante en
homeostasis puede ser afectada por desequilibrios de otras la prevención de enfermedades que se desarrollan como
vías como desequilibrios hormonales y diabetes y, de igual consecuencia de dislipidemia, como coronariopatía.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuáles de los siguientes métodos para electrofore 6. La causa más probable para que el suero o el plasma
sis de lipoproteínas depende de la carga y el tamaño tengan una apariencia “lechosa” es la presencia de:
molecular? a) VLDL.
a) Papel. b) LDL.
b) Gel de poliacrilamida. c) HDL.
c) Acetato de celulosa. d) Quilomicrones.
d ) Agarosa.
7. En la determinación colorimétrica de colesterol, con
2. ¿Cuál de los siguientes enunciados relacionado con la enzima oxidasa de colesterol, el agente que oxida al
los quilomicrones es falso? compuesto orgánico incoloro 4-aminoantipirina a un
a ) Esta lipoproteína se produce en la mucosa intes complejo rosa es:
tinal. a) Colest-4-ene-3-ona.
b ) La función principal es llevar lípidos dietéticos b ) NAD.
(exógenos) al hígado. c) Peroxidasa de hidrógeno.
c) El lípido principal que transporta esta lipoproteí d) Fenol.
na es colesterol.
d) Permanece en el origen (punto de aplicación)
8. ¿Cuál lipoproteína es el portador principal de coleste
rol ai tejido periférico?
durante la electroforesis de lipoproteínas.
a) Quilomicrones.
3. La lipoproteína que contiene la mayor cantidad de b) VLDL.
proteína se llama: c) LDL.
a) Quilomicrón. d) HDL.
b) VLDL.
9. Las concentraciones altas de apolipoproteína A-I se
c) HDL.
relacionan con el mayor riesgo de coronariopatía.
d) LDL.
a) Verdadero.
4. Las lipoproteínas pre-p (VLDL) migran más hacia el b) Falso.
ánodo en gel de poliacrilamida que en acetato de celu
10-11. Un paciente es admitido al hospital con dolores
losa o agarosa.
de tórax intensos. El médico de atención primaria
a) Verdadero.
del paciente solicita al médico del departamento de
b) Falso.
urgencias que ordene varias pruebas, entre otras un
5. Varios métodos enzimáticos de triglicéridos miden la perfil de lípidos con fraccionamiento de colesterol.
producción o consumo de: Considerando los resultados del paciente provistos a
a) Ácidos grasos. continuación, conteste las dos preguntas siguientes.
b) Glicerol.
Colesterol total = 4 0 0 mg/dl; triglicéridos = 300 mg/
c) Lutidina de diacetilo.
di; colesterol HDL = 100 mg/dl; electroforesis LP, pen
d) NADH.
diente
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 307
10. El colesterol LDL para este paciente, considerando los 13. ¿Cuáles de los siguientes resultados son los más con
resultados anteriores, sería: sistentes con el alto riesgo de coronariopatía?
á) 160 mg/dl. a) 20 mg/dl de colesterol HDL y 250 mg/dl de coles
b ) 200 mg/dl. terol total.
c) 240 mg/dl. b ) 35 mg/dl de colesterol HDL y 200 mg/dl de coles
d) 300 mg/dl. terol total.
c) 50 mg/dl de colesterol HDL y 190 mg/dl de coles
11. El colesterol LDL del paciente es:
terol total.
a) Óptimo.
d) 55 mg/dl de colesterol HDL y 180 mg/dl de coles
b) Deseable.
terol total.
c) Límite.
e) 60 mg/dl de colesterol HDL y 170 mg/dl de coles
d) Alto.
terol total.
12. Como parte de una fenotipia de lipoproteínas, es
14. ¿Cuál es el presunto defecto en la mayor parte de los
necesario llevar a cabo determinaciones de colesterol
casos de hiperlipoproteinemia familiar tipo lía?
total y triglicéridos, así como la electroforesis de lipo
a) Deficiencia de reductasa de hidroximetilglutarilo
proteínas. Los resultados de prueba obtenidos de tales
(HMG)-CoA.
estudios fueron:
b) Deficiencia de esterasa de colesterol.
• Triglicérido, 340 mg/dl (intervalo de referencia,
c) Deficiencia de lipasa de lipoproteína.
< 1 5 0 mg/dl).
d ) Receptores defectuosos para LDL.
• Colesterol total, 180 mg/dl (intervalo de referen
e) Enzimas de esterificación defectuosas LCAT y
cia, <200 mg/dl).
ACAT.
• Mayor fraccionamiento de lipoproteína pre-p.
• Fraccionamiento normal de p-lipoproteína. 15. La hiperquilomicronemia (tipo I) en la infancia ha
• Ningún quilomicrón presente. sido relacionada con qué de lo siguiente:
• Suero con apariencia turbia. 1. Una deficiencia de apolipoproteína CII.
2. Una deficiencia de LCAT.
La m ejor explicación para estos resultados sería que el
3. Una deficiencia de lipasa de lipoproteína.
paciente exhibe un fenotipo indicativo de:
4. Una deficiencia de apolipoproteína A l .
a) Hiperlipoproteinemia tipo 1.
a) 1 y 3.
b) Hiperlipoproteinemia tipo II.
b) 3 y 4.
c) Hiperlipoproteinemia tipo III.
c) 1, 3 y 4.
d) Hiperlipoproteinemia tipo IV
d) 1, 2 y 4.
e) Hiperlipoproteinemia tipo V.
e) sólo 2 .
REFERENCIAS 10. Mahley RW, Innerarity TL, Rail SC Jr, Weisgraber KH. Plasma
1. Laposata M. Fatty acids. Biochemistry to clinical significance. A m J lipoproteins: apolipoprotein structure and function. J Lipid Res
Clin Pathol 1995;104:172. 1984;25:1277.
2. Kritchevsky D. Effects of triglyceride structure on lipid metabolism. 11. Hevonoja T, Pentikainen MO, Hyvonen MT, et al. Structure of
Nutr Rev 1988:46:177. low density lipoprotein (LDL) particles: basis for understan-
3. Ridgway ND, Byers DM, Cook HW, Storey MK. Integration of phos- ding molecular changes in modified LDL. Biochim Biophys Acta
pholipid and sterol metabolism in mammalian cells. Prog Lipid Res 2000:1488:189.
1999;38:337. 12. Jackson RL, Morrisett JD , Gotto AM Jr. Lipoprotein structure and
4. Alb JG Jr, Keams MA, Bankaitis VA. Phospholipid metabolism and metabolism. Physiol Rev 1976;56:259.
membrane dynamics. Curr Opin Cell Biol 1996;8:534 13. Li WH, Tanimura M, Luo CC, et al. The apolipoprotein multigene
5. Kent C. Eukaryotic phospholipid biosynthesis. Annu Rev Biochem family: biosynthesis, structure, structure-function relationships, and
1995:64:315. evolution. J Lipid Res 1988:29:245.
6. Nwokoro NA, Wassif CA, Porter FD. Genetic disorders of choles- 14. Anantharamaiah GM, Brouillette CG, Engler JA, et al. Role of
terol biosynthesis in mice and humans. Mol Genet Metab 2001; amphipathic helixes in HDL structure/function. Adv Exp Med Biol
74:105. 1991;285:131.
7. Libby P, Aikawa M, Schonbeck U. Cholesterol and atherosclerosis. 15. Segrest JP, Li L, Anantharamaiah GM, et al. Structure and function of
Biochim Biophys Acta 2000;1529:299. apolipoprotein A-I and high-density lipoprotein. Curr Opin Lipidol
8. Barenholz Y. Cholesterol and other membrane active sterols: from 2000;11:105.
membrane evolution to “rafts.” Prog Lipid Res 2002;41:1. 16. Burnett JR , Barrett PH. Apolipoprotein B metabolism: tracer
9. Pauciullo P Lipoprotein transport and metabolism: a brief update. kinetics, models, and metabolic studies. Crit Rev Clin Lab Sci
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2002;12:90. 2002;39:89.
308 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
17. Javitt NB. Cholesterol homeostasis: role of the LDL receptor. 46. Osbome TE Cholesterol homeostasis: clipping out a slippery regu-
FASEBJ 1995;9:1378. lator. Curr Biol 1997;7:R172.
18. Marcovina SM, Morrisett JD. Structure and metabolism of lipopro- 47. Aalto-Setala K, Kontula K. Molecular genetics of familial hyper-
tein (a). Curr Opin Lipidol 1995;6:136. cholesterolemia. Adv Exp Med Biol 1991;285:33.
19. Cooper AD. Hepatic uptake of chylomicron remnants. J Lipid Res 48. Sviridov D, Nestel P. Dynamics of reverse cholesterol transpon:
1997;38:2173. protection against atherosclerosis. Atherosclerosis 2002;161:245.
20. Mahley RW Apolipoprotein E: cholesterol transpon protein with 49. Attie AD, Kastelein JP, Hayden MR. Pivotal role of ABCA1 in rever
expanding role in cell biology. Science 1988;240:622. se cholesterol transpon influencing HDL levels and susceptibility
21. Walden CC, Hegele RA. Apolipoprotein E in hyperlipidemia. Ann to atherosclerosis. J Lipid Res 2001;42:1717.
Intern Med 1994;120:1026. 50. Tall AR, Costet P, Wang N. Regulation and mechanisms of macro-
22. Corder EH, Lannfelt L, Bogdanovic N, et al. The role of APOE poly- phage cholesterol efflux. J Clin Invest 2002;110:899.
morphisms in late-onset dementias. Cell Mol Life Sci 1998; 54:928. 51. Rothblat GH, de la Llera-Moya M, Atger V, et al. Cell choleste
23. Harris WS. Chylomicron metabolism and omega 3 and omega 6 rol efflux: integration of oíd and new observations provides new
fatty acids. World Rev Nutr Diet 1994;76:23. insights. J Lipid Res 1999;40:781.
24. van Greevenbroek MM, de Bruin TW. Chylomicron synthe- 52. Dobiasova M, Frohlich JJ. Advances in understanding of the role
sis by intestinal cells in vitro and in vivo. Atherosclerosis 1998; of lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) in cholesterol trans
141(Suppl 1):S9. pon. Clin Chim Acta 1999;286:257.
25. Gruffat D, Durand D, Graulet B, Bauchart D. Regulation of VLDL 53. Arrese MA, Crawford JM . Of plaques and stones: the SR-B1 (sca-
synthesis and secretion in the liver. Reprod Nutr Dev 1996;36:375. venger receptor class B, type 1). Hepatology 1997;26:1072.
26. Griffin BA, Packard CJ. Metabolism of VLDL and LDL subclasses. 54. Lagrost L. Regulation of cholesteryl ester transfer protein (CETP)
Curr Opin Lipidol 1994;5:200. activity: review of in vitro and in vivo studies. Biochim Biophys
27. Havel RJ. Genetic underpinnings of LDL size and density: a role Acta 1994;1215:209.
for hepatic Upase? A m J Clin Nutr 2000;71:1390. 55. Dean M, Hamon Y, Chimini G. The human ATP-binding cassette
28. Rosendorff C. Effects of LDL cholesterol on vascular function. J (ABC) transponer superfamily. J Lipid Res 2001;42:1007.
Hum Hypertens 2002;16(Suppl 1):S26. 56. Schaefer EJ, Lichtenstein AH, Lamon-Fava S, et al. Lipopro-
29. Ginsberg HN. Lipoprotein metabolism and its relationship to athe teins, nutrition, aging, and atherosclerosis. Am J Clin Nutr 1995;
rosclerosis. Med Clin North Am 1994;78:1. 61(Suppl):7265.
30. Plenz G, Robenek H. Monocytes/macrophages in atherosclerosis. 57. Hall G, Collins A, Csemiczky G, Landgren BM. Lipoproteins and
Eur Cytokine Net 1998;9:701. BMI: A comparison between women during transition to meno-
31. McNamara JR , Small DM, Li Z, Schaefer EJ. Differences in LDL pause and regularly menstruating healthy women. Maturitas
subspecies involve alterations in lipid composition and conforma- 2002;41:177.
tional changes in apolipoprotein B. J Lipid Res 1996;37:1924. 58. Campos H, McNamara JR , Wilson PWF, et al. Differences in low-
32. Lamarche B, Lemieux I, Despres JE The small, dense LDL pheno- density lipoprotein subfractions and apolipoproteins in preme-
type and the risk of coronary heart disease: epidemiology, patho- nopausal and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab
physiology and therapeutic aspects. Diabetes Metab 1999;25:199. 1988;67:30.
33. Erbagci AB, Tarakcioglu M, Aksoy M, et al. Diagnostic valué of CRP 59. Cohn JS, McNamara JR , Cohn SD, et al. Postprandial plasma lipo-
and Lp(a) in coronary heart disease. Acta Cardiol 2002;57:197. protein changes in human subjects of different ages. J Lipid Res
34. Karmansky I, Gruener N. Structure and possible biological roles of 1988;29:469.
Lp(a). Clin Biochem 1994;27:151. 60. McNamara JR , Campos H, OrdovasJM, et al. Effect of gender, age,
35. Barrans A, Jaspard B, Barbaras R, et al. Pre-beta HDL: structure and and lipid status on low-density lipoprotein subfraction distribu-
metabolism. Biochim Biophys Acta 1996;1300:73. tion: results of the Framingham Offspring Study. Arteriosclerosis
36. Silver DL, Jiang XC, Arai T, et al. Receptors and lipid transfer pro- 1987;7:483.
teins in HDL metabolism. Ann NY Acad Sci 2000;902:103. 61. Gardner CD, Tribble DL, Young DR, et al. Population frequency
37. Patsch JR , Prasad S, Gotto AM, et al. Postprandial lipemia: A key distributions of HDL, HDL(2), and HDL(3) cholesterol and apo-
for the conversión of HDL2 into HDL3 by hepatic Upase. J Clin lipoproteins A-I and B in healthy men and women and associatio-
Inves 1984;74:2017. ns with age, gender, hormonal status, and sex hormone use: The
38. Sing CU Molí PP Genetics of atherosclerosis. Annu Rev Genet Stanford Five City Project. Prev Med 2000;31:335.
1990;24:171. 62. National Cholesterol Education Program (NCEP). Highlights of
39. Drash AL. Genetic forms of dyslipidemia in children, Ann NY the report of the Expert Panel on blood cholesterol levels in chil
Acad Sci 1991;623:222. dren and adolescents. Pediatrics 1992;89:495.
40. Frohlich J, Lear SA. Oíd and new risk factors for atherosclerosis 63. García RE, Moodie DS. Routine cholesterol surveillance in child-
and development of treatment recommendations. Clin Exp Phar- hood. Pediatrics 1989;84:751.
macol Physiol 2002;29:838. 64. Keys A, ed. Coronary heart disease in seven countries. Circulation
41. Phan CT, Tso P Intestinal lipid absorption and transpon. Front 1970;41(Suppl I):l.
Biosci 2001;6:D 299. 65. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PWF, et al. Incidence of coronary
42. Carey MC, Small DM, Bliss CM. Lipid digestión and absorption. heart disease and lipoprotein cholesterol levels: the Framingham
Annu Rev Physiol 1983;45:651. Study. JAMA 1986;256:2835.
43. Lee MH, Lu K, Patel SB. Genetic basis of sitosterolemia. Curr Opin 66. Stamler J , Stamler R, Shekelle RB. Regional differences in prevalen-
Lipidol 2001;12:141. ce, incidence, and mortality from atherosclerotic coronary heart
44. Goldberg 1J, Merkel M. Lipoprotein Upase: physiology, biochemis- disease. In: deHaas JH , Hemker HC, Snellen HA, eds. Ischaemic
try, and molecular biology. Front Biosci 2001;6:D 388. Heart Disease. Leiden, The Netherlands: Leiden University Press,
45. Schmitz G, Becker A, Aslanidis C. ACAT/CEH and ACEH/LAL: 1970:84.
two key enzymes in hepatic cellular cholesterol homeostasis and 67. Thom TJ, Epstein FH, Feldman JJ, et al. Total mortality and mor-
their involvement in genetic disorders. Z Gastroenterol 1996; tality from heart disease, cáncer, and stroke from 1950 to 1987 in
34(Suppl 3):68. 27 countries. NIH Pub. No. 923088. Washington, D.C.: 1992.
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 309
68. Kato H, Tillotson J , Nichaman MZ, et al. Epidemiologic studies of 86. Genest JJ Jr, Ordovas JM , McNamara JR , et al. DNA polymorphis-
coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, ms of the apolipoprotein B gene in patients with premature coro
Hawaii, and California. A m J Epidemiol 1973;97:372. nary artery disease. Atherosclerosis 1990;82:7.
69. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart 87. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in
disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837. coronary arteries of children and young adults. Arteriosclerosis
70. W am ick GR, Wood PD, for the National Cholesterol Education 1989;9(Suppl 1):I19.
Program Working Group on Lipoprotein Measurement. National 88. Stary HC. Macrophages, macrophage foam cells, and eccentric
Cholesterol Education Program recommendations for measure intimal thickening in the coronary arteries of young children.
ment of high-density lipoprotein cholesterol: executive summary. Atherosclerosis 1987;64:91.
Clin Chem 1995;41:1427. 89. Catapano AL, Maggi FM, Tragni E. Low-density lipoprotein oxi-
71. Bachorik PS, Ross JW, for the National Cholesterol Education dation, antioxidants, and atherosclerosis. Curr Opin Cardiol
Program Working Group on Lipoprotein Measurement. National 2000:15:355.
Cholesterol Education Program recommendations for measure 90. Craig WY, Rawstron MW, Rundell CA, et al. Relationship between
ment of low-density lipoprotein cholesterol: executive summary. lipoprotein- and oxidation-related variables and atheroma lipid
Clin Chem 1995;41:1414. composition in subjects undergoing coronary artery bypass graft
72. Stein EA, Myers GL, for the National Cholesterol Education Pro surgery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1512.
gram Working Group on Lipoprotein Measurement. National 91. Jialal I, Chait A. Differences in the metabolism of oxidatively
Cholesterol Education Program recommendations for triglyceride modified low density lipoprotein and acetylated low density lipo
measurement: executive summary. Clin Chem 1995;41:1421. protein by human endothelial cells: inhibition of cholesterol este-
73. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel rification by oxidatively modified low density lipoprotein. J Lipid
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles Res 1989;30:1561.
terol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the 92. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cholesterol.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel Modifications of low-density lipoprotein that increase its athero-
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choleste genicity. N E nglJ Med 1989;320:915.
rol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 93. Genest JJ, McNamara JR, Salem DN, et al. Prevalence of risk fac-
2002;106:3143. tors in men with premature coronary artery disease. Am J Cardiol
74. Rea TD, Heckbert SR, Kaplan RC, et al. Smoking status and risk 1991:67:1185.
for recurrent coronary events after myocardial infarction. Ann 94. Rackley CE. Cardiovascular basis for cholesterol therapy. Cardiol
Intern Med 2002;137:494. Rev 2000;8:124.
73. Holme I, Hjermann I, Helgelend A, et al. The Oslo Study: diet 95. Domanski MJ, Borkowf CB, Campeau L, et al. Prognostic factors
and antismoking advice. Additional results from a 5-year primary for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts: The pos-
preventive trial in middle-aged men. Prev Med 1985;14:279. tcoronary artery bypass graft (Post-CABG) trial. Post-CABG Trial
76. Njolstad I, Amesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;36:1877.
blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12- 96. National Institutes of Health Consensus Conference. Triglyceride,
year follow-up of the Finnmark Study Circulation 1996;93:450. HDL cholesterol and coronary heart disease. JAMA 1993;269:505.
77. Hegsted DM, Ausman LM, Johnson JA, et al. Dietary fat and serum 97. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with
lipids: An evaluation of the experimental data. Am J Clin Nutr coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Stu
1993;57:875. dy. Lancet 1994;344:1383.
78. Omish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes 98. Shepherd J , Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of corona
reverse coronary heart disease? The lifestyle heart trial. Lancet ry heart disease with pravastatin in men with hypercholes-
1990;336:129. terolemia: the West of Scotland Coronary Prevention Study.
79. Niebauer J , Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression N E n g lJ Med 1995;333:1301.
of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk inter- 99. Jukema JW, Bruschke AY van Boven AJ, et al. Effects of lipid lowe
vention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534. ring by pravastatin on progression and regression of coronary
80. Kromhout D, Menotti A, Bloemberg B, et al. Dietary saturated artery disease in symptomatic men with normal to moderately ele-
and trans fatty acids and cholesterol and 25-year mortality from vated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation
coronary heart disease: The Seven Countries Study. Prev Med Statin Study (REGRESS). Circulation 1995:91:2528.
1995;24:308. 100. Sacks FM, Pfeiffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on
81. Connor W E, Stone DB, Hodges RE. The interrelated effects of coronary events after myocardial infarction in patients with avera-
dietary cholesterol and fat upon human serum lipid levels. J Clin ge cholesterol levels. N E n g lJ Med 1996;335:1001.
Invest 1964;43:1691. 101. Lipid Research Clinics program: the Lipid Research Clinics Coro
82. Lichtenstein AH, Ausman LM, Carrasco W, et al. Hydrogenation nary Primary Prevention Trial. I. Reduction in incidence of coro
impairs the hypolipidemic effect of com oil in humans: hydroge nary heart disease. JAMA 1984;251:351.
nation, trans fatty acids, and plasma lipids. Arterioscler Thromb 102. Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, et al. Coronary angio-
1993;13:154. graphic changes with lovastatin therapy. The monitored athe
83. Nicolosi RJ, Stucchi AF, Kowala MC, et al. Effect of dietary fat rosclerosis regression study (MARS). Ann Intern Med 1993:119:
saturation and cholesterol on LDL composition and metabolism. 969.
In vivo studies of receptor and nonreceptor-mediated catabolism 103. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE, et al. Lipid lowering and plaque
of LDL in cehus monkeys. Arteriosclerosis 1990;10:119. regression. New insights into prevention of plaque disruption
84. Coleman MP, Key TJ, Wang DY, et al. A prospective study of obesi- and clinical events in coronary disease. Circulation 1993;87:
ty, lipids, apolipoproteins, and ischaemic heart disease in women. 1781.
Atherosclerosis 1992;92:177. 104. Zhao XQ, Yuan C, Hatsukami TS, et al. Effects of prolonged
85. Genest JJ Jr, Martin-Munley SS, McNamara JR , et al. Familial lipo intensive lipid-lowering therapy on the characteristics of carotid
protein disorders in patients with premature coronary artery disea atherosclerotic plaques in vivo by MRI: a case-control study. Arte
se. Circulation 1992;85:2025. rioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1623.
310 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
105. Matthan NR, Giovanni A, Schaefer EJ, et al. Impact of simvasta- 121. Batiste MC, Schaefer EJ. Diagnosis and management of lipoprotein
tin and niacin with and without antioxidants on plasma choleste abnormalities. Nutr Clin Care 2002;5:115.
rol absorption and synthesis markers in coronary artery disease 122. Sawayama Y, Shimizu C, Maeda N, et al. Effects of probucol and
patients with low HDL. J Lipid Res 2003;44:800. pravastatin on common carotid atherosclerosis in patients with
106. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, et al. Morphology of vul asymptomatic hypercholesterolemia. Fukuoka Atherosclerosis
nerable coronary plaque: insights from follow-up of patients Trial (FAST). J Am Coll Cardiol 2002;39:610.
■examined by intravascular ultrasound before an acute coronary 123. Sprecher DL, Schaefer EJ, Kent KM, et al. Cardiovascular featu-
syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106. res of homozygous familial hypercholesterolemia: analysis of 16
107. Regis-Bailly A, Visvikis S, Steinmetz J , et al. Frequencies of five patients. A m J Cardiol 1984;54:20.
genetic polymorphisms in coronarographed patients and effects 124. Palcoux JB, Meyer M, Jouanel P, et al. Comparison of different
on lipid levels in a supposedly healthy population. Clin Genet treatment regimens in a case of homozygous familial hypercholes
1996;50:339. terolemia. Ther Apher 2002;6:136.
108. Gylling H, Kontula K, Koivisto UM, et al. Polymorphisms of the 125. Grundy SM, Denke MA. Dietary influences on serum lipids and
genes encoding apoproteins A-I, B, C-III, and E and LDL receptor, lipoproteins. J Lipid Res 1990;31:1149.
and cholesterol and LDL metabolism during increased cholesterol 126. Hunninghake DB, Stein EA, Dujovne CA, et al. The efficacy of inten-
intake. Common alíeles of the apoprotein E gene show the greatest sive dietary therapy alone or combined with lovastatin in outpatients
regulatory impact. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:38. with hypercholesterolemia. N EnglJ Med 1993;328:1213.
109. Welty FK, Lichtenstein AH, Barrett PHR, et al. Decreased produc- 127. Kris-Etherton P, Daniels SR, Eckel RH, et al. AHA scientific sta-
tion and increased catabolism of apolipoprotein B-100 in apolipo- tement: summary of the Scientific Conference on Dietary Fatty
protein B67/B-100 heterozygotes. Arterioscler Thromb Vasc Biol Acids and Cardiovascular Health. Conference summary from the
1997;17:881. Nutrition Committee of the American Heart Association. J Nutr
110. Schaefer EJ, McNamaraJR. OverView of the diagnosis and treat- 2001;131:1322.
ment of lipid disorders. In: Rifai N, W am ick GR, eds. Handbook 128. Cohn JS, McNamara JR , Krasinski SD, et al. Role of triglyceride-
of Lipoprotein Testing. Washington, D.C.: AACC Press, 1997:25. rich lipoproteins from the liver and intestine in the etiology of pos
111. Clee SM, Zwinderman AH, Engert JC , et al. Common genetic tprandial peaks in plasma triglyceride concentration. Metabolism
variation in ABCA1 is associated with altered lipoprotein levels 1989;38:484.
and a modified risk for coronary artery disease. Circulation 129. Karpe F, Hellenius ML, Hamsten A. Differences in postprandial
2001;103:1198. concentrations of very-low-density lipoprotein and chylomicron
112. Russo GT, Meigs JB, Cupples LA, et al. Association of the Sst-I poly- remnants between normotriglyceridemic and hypertriglyceride-
morphism at the APOC3 gene locus with variations in lipid levels, mic men with and without coronary heart disease. Metabolism
lipoprotein subclass profiles and coronary heart disease risk: the Fra- 1999;48:301.
mingham offspring study. Atherosclerosis 2001;158:173. 130. Kovar J , Havel RJ. Sources and properties of triglyceride-rich lipo
113. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secon- proteins containing apoB-48 and apoB-100 in postprandial blood
dary prevention of coronary heart disease in men with low levels plasma of patients with primary combined hyperlipidemia. J Lipid
of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High- Res 2002;43:1026.
Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. 131. Couillard C, Bergeron N, Pascot A, et al. Evidence for impaired
N E nglJ Med 1999;341:410. lipolysis in abdominally obese men: postprandial study of apolipo
114. Robins SJ, Collins D, Wittes JT , et al. Veterans Affairs High-Density protein B-48- and B-100-containing lipoproteins. Am J Clin Nutr
Lipoprotein Intervention Trial. Relation of gemfibrozil treatment 2002;76:311.
and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomi- 132. Schaefer EJ, McNamaraJR, Genest J Jr, et al. Clinical significance of
zed controlled trial. JAMA 2001 ;285:1585. hypertriglyceridemia. Semin Thromb Hemost 1988;14:142.
115. DownsJR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute 133. Genest J Jr, C o hn J. Plasma triglyceride-rich lipoprotein and high
coronary events with lovastatin in men and women with average density lipoprotein disorders associated with atherosclerosis. J
cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279: Invest Med 1998;46:351.
1615. 134. Reynisdottir S, Eriksson M, Angelin B, Amer P Impaired activa-
116. Schaefer EJ, McNamaraJR, Taylor T, et al. Effects of atorvasta- tion of adipocyte lipolysis in familial combined hyperlipidemia. J
tin on fasting and postprandial lipoprotein subclasses in coro Clin Invest 1995;95:2161.
nary heart disease patients versus control subjects. Am J Cardiol 135. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis.
2002;90:689. J Clin Gastroenterol 2003;36:54.
117. Asztalos BE Horvath KV, McNamara JR, et al. Comparing the 136. Jackson RL, McLean LR, Ponce E, et al. Mechanism of action on
effects of five different statins on the HDL subpopulation profi LPL and hepatic triglyceride lipase. In: Malmendier CL, Alaupo-
les of coronary heart disease patients. Atherosclerosis 2002;164: vic P, eds. Advances in Experimental Medicine and Biology. Vol.
361. 210: Lipoproteins and Atherosclerosis. New York: Plenum Press,
118. Stein EA, Illingworth DR, Kwiterovich PO Jr, et al. Efficacy and 1987:73.
safety of lovastatin in adolescent males with heterozygous fami- 137. Pschierer y Richter WO, Schwandt P. Primary chylomicronemia
lial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA in patients with severe familial hypertriglyceridemia responds to
1999;281:137. long-term treatment with (n-3) fatty acids. J Nutr 1995;125:1490.
119. de Jongh S, Ose L, Szamosi T, et al. Efficacy and safety of statin 138. Santamarina-Fojo S. The familial chylomicronemia syndrome.
therapy in children with familial hypercholesterolemia: a rando Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:551.
mized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. 139. Zilversmit DB. Atherogenic nature of triglycerides, postprandial
Circulation 2002;106:2231. lipemia, and triglyceride-rich remnant lipoproteins. Clin Chem
120. Kwiterovich PO Jr. Safety and efficacy of treatment of children 1995;41:153.
and adolescents with elevated low density lipoprotein levels with 140. Packard CJ. Understanding coronary heart disease as a consequen-
a step two diet or with lovastatin. Nutr Metab Cardiovasc Dis ce of defective regulation of apolipoprotein B metabolism. Curr
2 0 0 1 ;ll(S u p p l 5):30. Opin Lipidol 1999;10:237.
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 311
141. Masuoka H, Kamei S, Wagayama H, et al. A ssociation of 159. McLean JW, Tomlinson JE , Kuang W J, et al. cDNA sequence of
rem nant-like particle cholesterol with coronary artery disea human apolipoprotein(a) is homologous to plasminogen. Nature
se in patients with normal total cholesterol levels. Am Heart J 1987;330:132.
2 0 0 0 ;1 3 9 :3 0 5 . 160. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL , et al. Lipoprotein (a) modulation
142. Bjorkegren J , Boquist S, Samnegard A, et al. Accumulation of of endothelial cell surface fibrinolysis and its potential role in athe
apolipoprotein C-I-rich and cholesterol-rich VLDL remnants rosclerosis. Nature 1989;339:303.
during exaggerated postprandial triglyceridemia in normo- 161. Loscalzo J , Weinfield M, Fless GM, et al. Lipoprotein (a), fibrin
lipidemic patients with coronary artery disease. Circulation binding, and plasminogen activation. Arteriosclerosis 1990;
2 0 0 0 ;1 0 1 :2 2 7 . 10:240.
143. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, et al. Remnant-like particle 162. Miles LA, Fless GM, Levin EG, et al. A potential basis for the
(RLP) cholesterol is an independent cardiovascular disease risk thrombotic risks associated with lipoprotein(a). Nature 1989;
factor in women: results from the Framingham Heart Study. Athe 339:301.
rosclerosis 2001;154:229. 163. Genest JJ Jr, Bard JM , Fruchart JC , et al. Familial hypoalphalipo-
144. Campos E, Nakajima K, Tanaka A, et al. Properties of an apolipo proteinemia in premature coronary artery disease. Arterioscler
protein E-enriched fraction of triglyceride-rich lipoproteins iso- Thromb 1993;13:1728.
lated from human blood plasma with a monoclonal antibody to 164. Schaefer EJ, Heaton WH, Wetzel MG, et al. Plasma apolipoprotein
apolipoprotein B-100. J Lipid Res 1992;33:369. A-I absence associated with a marked reduction of high density
145. Nakajima K, Saito T, Tamura A, et al. Cholesterol in remnant-like lipoproteins and premature coronary artery disease. Arteriosclero
lipoproteins in human serum using monoclonal anti apo B-100 sis 1982;2:16.
and anti apo A-I immunoaffinity mixed gels. Clin Chim Acta 165. Schaefer EJ, Ordovas JM , Law SW, et al. Familial apolipoprotein
1993;223:53. A-l and C-11I deficiency, variant II. J Lipid Res 1985;26:1089.
146. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, et al. Remnant lipoprotein 166. Third JL , Montag J , Flynn M, et al. Primary and familial hypoal-
cholesterol and triglyceride: reference ranges from the Framing phalipoproteinemia. Metabolism 1984;33:136.
ham Heart Study. Clin Chem 1998;44:1224. 167. Mott S, Yu L, Marcil M, et al. Decreased cellular cholesterol efflux
147. Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transpon in lipoproteins: is a common cause of familial hypoalphalipoproteinemia: role of
An integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J the ABCA1 gene mutations. Atherosclerosis 2000;152:457.
Med 1967;276:34, 94, 148, 215, 273. 168. Baldassarre D, Amato M, Pustina L, et al. Increased carotid
148. FriedewaldWT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concen- artery intima-media thickness in subjects with primary hypoa
tration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without lphalipoproteinemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:
use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499. 317.
149. McNamara JR , Colé TG, Contois JH, et al. Immunoseparation 169. Granfone A, Campos H, McNamara JR , et al. Effects of estro-
method for measuring low-density lipoprotein cholesterol directly gen replacement on plasma lipoproteins and apolipoproteins
from serum evaluated. Clin Chem 1995;41:232. in postmenopausal dyslipidemic women. Metabolism 1992;41:
150. Jialal I, Hirany SV, Devaraj S, et al. Comparison of an immuno 1193.
separation method for direct measurement of LDL cholesterol 170. Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coro
with beta-quantification (ultracentrifugation). Am J Clin Path nary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic
1995;104:76. evidence. PrevMed 1991;20:47.
151. Genest J Jr, Jenner JL, McNamara JR , et al. Prevalence of lipopro 171. Genest JJ, Corbett H, McNamara JR, etal. Effect of hospitalization
tein (a) [Lp(a) ] excess in coronary artery disease. Am J Cardiol on high-density lipoprotein cholesterol in patients undergoing
1991;67:1039. elective coronary angiography. A m J Cardiol 1988;61:998.
152. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Jenn er JL , et al. Lipoprotein(a) 172. Myers GL, Cooper GR, Greenberg N, et al. Standardization of lipid
levels and risk of coronary heart disease in men. The Lipid and lipoprotein measurements. In: Rifai N, Warnick GR, Dominc
Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. JAMA zak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washing
1994;271:999. ton, D.C.: AACC Press, 2000:717.
153. Schwartzman RA, Cox ID, Poloniecki J, et al. Elevated plas 173. Zak B. Cholesterol methodologies: a review. Clin Chem 1977;
ma lipoprotein(a) is associated with coronary artery disease in 23:1201.
patients with chronic stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 174. Abell LL, Levy BB, Brody BB, Kendall FC. A simplified method for
1998;31:1260. the estimation of total cholesterol in serum and demonstration of
154. Hopkins PN, Hunt SC, Schreiner PJ, et al. Lipoprotein(a) interac- its specificity. J Biol Chem 1952;195:357.
tions with lipid and non-lipid risk factors in patients with ear- 175. Duncan 1W, Mather A, Cooper GR. The procedure for the propo-
ly onset coronary artery disease: results from the NHLBI Family sed cholesterol reference method. Atlanta, GA: División of Envi-
Heart Study. Atherosclerosis 1998;141:333. ronmental Health Laboratory Sciences, Center for Environmental
155. Dahlen GH, Stenlund H. Lp(a) lipoprotein is a major risk factor Health, Centers for Disease Control, 1982:75.
for cardiovascular disease: pathogenic mechanisms and clinical 176. Cohén A, Hertz HS, Mandel J , et al. Total serum cholesterol by
significance. Clin Genet 1997;52:272. isotope dilution/mass spectrometry: a candidate definitive method.
156. Ridker PM, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective study Clin Chem 1980;26:854.
of lipoprotein(a) and the risk of myocardial infarction. JAMA 177. Report from the Laboratory Standardization Panel of the National
1993;270:2195. Cholesterol Education Program. Recommendations for improving
157. Berg K, Dahlen G, Christophersen B, et al. Lp(a) lipoprotein level cholesterol measurement. NIH Publication No. 902964. Bethesda,
predicts survival and major coronary events in the Scandinavian MD: National Institutes of Health, 1990.
Simvastatin Survival Study. Clin Genet 1997;52:254. 178. Allain CC, Poon LS, Chan CS, et al. Enzymatic determination of
158. Marcovina SM, Koschinsky ML. Lipoprotein (a): structure, mea total serum cholesterol. Clin Chem 1974;20:470.
surement, and clinical significance. In: Rifai N, Warnick GR, 179. Richmond W. Preparation and properties of a cholesterol oxidase
Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. from Nocardia sp. and its application to the enzymatic assay of
Washington, D.C.: AACC Press, 2000:345. total cholesterol in serum. Clin Chem 1973;19:1350.
312 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
180. McGowan MW, Artiss JD , Zak B. Spectrophotometric study on 203. Warnick GR, Nguyen T, Bergelin RO, et al. Lipoprotein quantifica
minimizing bilirubin interference in an enzyme reagent mediated tion: an electrophoretic method compared with the Lipid Research
cholesterol reaction. Microchem J 1983;27:564. Clinics method. Clin Chem 1982;28:2116.
181. Klotzsch SG, McNamara JR. Triglyceride measurements: a review 204. Rifai N, Warnick GR, McNamara JR , et al. Measurement of low-
of methods and interferences. Clin Chem 1990;36:1605. density-lipoprotein cholesterol in serum: a status report. Clin
182. Bucolo G, Yabut J, Chang TY. Mechanized enzymatic determina Chem 1992;38:150.
tion of triglycerides in serum. Clin Chem 1975;21:420. 205. Warnick GR, Leary ET, Goetsch J. Electrophoretic quantification
183. McGowan M, Artiss J , Strandbergh DR, et al. A peroxidase-coupled of LDL-cholesterol using the Helena REP [Abstract]. Clin Chem
method for the colorimetric determination of serum triglycerides. 1993;39:1122.
Clin Chem 1983;29:538. 206. Muniz N. Measurement of plasma lipoproteins by electrophoresis
184. Colé TG. Glycerol blanking in triglyceride assays: is it necessary? on polyacrylamide gel. Clin Chem 1977;23:1826.
Clin Chem 1990;36:1267. 207. Blanche PJ, Gong EL, Forte TM, et al. Characterization of human
185. Stinshoff K, Weisshaar D, Staehler F, et al. Relation between con- high-density lipoproteins by gradient gel electrophoresis. Biochem
centrations of free glycerol and triglycerides in human sera. Clin BiophysActa 1981;665:408.
Chem 1977;23:1029. 208. Li Z, McNamara JR , Ordovas JM , et al. Analysis of high-density
186. Warnick GR. Enzymatic methods for quantification of lipoprotein lipoproteins by a modified gradient gel electrophoresis method. J
lipids. In: Albers JJ, SegrestJP, eds. Methods in Enzymology. Vol. Lipid Res 1994;35:1698.
129. Orlando, FL: Academic Press, 1986:101. 209. Krauss RM, Lindgren FT, Ray RM. Interrelationships among sub-
187. Sullivan DR, Kruijswijk Z, West CE, et al. Determination of serum groups of serum lipoproteins in normal human subjects. Clin
triglycerides by an accurate enzymatic method not affected by free Chem Acta 1980;104:275.
glycerol. Clin Chem 1985;31:1227. 210. Burstein M, Legmann P. Lipoprotein precipitation. In: Clarkson
188. Lofland HB Jr. A semiautomated procedure for the determination TB, Kritchevsky D, Pollak OJ, eds. Monographs on Atherosclero
of triglycerides in serum. Anal Biochem 1964;9:393. sis. Vol. 2. New York: Karger, 1982:1.
189. Hatch FT, Lees RS. Practical methods for plasma lipoprotein analy 211. Levin SJ. High-density lipoprotein cholesterol: review of methods.
sis. In: Pachetti R, ed, Advances in Lipid Research. Orlando, FL: The American Society of Clinical Pathologists. Check Sample,
Academic Press, 1968;6:1. Core Chemistry, No. PTS 892CPTS36), 1989;5(2).
190. Havel RJ, Eder HA, Bragdon JH. The distribution and chemical 212. Warnick GR, Benderson J , Albers JJ, et al. Dextran sulfate-
composition of ultracentrifugally separated lipoproteins in human Mg2+ precipitation procedure for quantitation of high-density-
serum. J Clin Invest 1955;34:1345. lipoprotein cholesterol. Clin Chem 1982;28:1379.
191. Chapman MJ, Goldstein S, Lagrange D, et al. A density gradient 213. Kerscher L, Schiefer S, Draeger B, et al. Precipitation methods
ultracentrifugal procedure for the isolation of the major lipopro for the determination of LDL-cholesterol. Clin Biochem 1985;
tein classes from human serum. J Lipid Res 1981;22:339. 18:118.
192. Kulkami KR, Garber DW, Schmidt Cfi et al. Analysis of choleste 214. Schumaker VN, Robinson MT, Curtiss LK, et al. Anti-apoprotein
rol in all lipoprotein classes by single vertical ultracentrifugation B monoclonal antibodies detect human low density lipoprotein
of fingerstick blood and controlled-dispersion flow analysis. Clin polymorphism. J Biol Chem 1984;259:6423.
Chem 1992;38:1898. 215. Burstein M, Samaille J . Sur un dosage rapide du cholesterol lie aux
193. Patsch JR , Patsch W Zonal ultracentrifugation. In: Albers JJ, a - et aux (3-lipoproteines du serum. Clin Chim Acta 1960;5:609.
Segrest JP, eds. Methods of Enzymology. Orlando, FL: Academic 216. Fredrickson DS, Levy RI, Lindgren FT. A comparison of heritable
Press, 1986;129:3. abnormal lipoprotein patterns as defined by two different techni-
194. Redgrave TG, Roberts DCK, West CE. Separation of plasma lipo ques. J Clin Invest 1968;47:2446.
proteins by density-gradient ultracentrifugation. Anal Biochem 217. Bachorik PS. Measurement of total cholesterol, HDL-cholesterol,
1975;65:42. and LDL-cholesterol. Clin Lab Med 1989;9:61.
195. Rosseneu M, Van DiervlietJP, B u ry J, et al. Isolation and charac- 218. Manual of Laboratory Operations, Lipid Research Clinics Program,
terization of lipoprotein profiles in newboms by density gradient Lipid and Lipoprotein Analysis. Washington, D.C.: U.S. Depart
ultracentrifugation. Pediatr Res 1983;17(10):788. ment of Health and Human Services, National Institutes of Health,
196. Brousseau T, Clavey V, Bard JM , et al. Sequential ultracentrifuga revised 1983.
tion micromethod for separation of serum lipoproteins and assays 219. Steele BW, Koehler DF, Azar MM, et al. Enzymatic deter-
of lipids, apolipoproteins, and lipoprotein particles. Clin Chem minations of cholesterol in high-density-lipoprotein fractio-
1993;39:960. ns prepared by a precipitation technique. Clin Chem 1976;
197. Wu LL, Warnick GR, Wu JT, et al. A rapid micro-scale procedure for 22:98.
determination of the total lipid profile. Clin Chem 1989;35(7):1486. 220. Burstein M, Scholnick HR. Lipoprotein-polyanion-metal interac-
198. Lewis LA, Opplt JJ. CRC Handbook of Electrophoresis. Vols. 1 and tions. Adv Lipid Res 1973;11:68.
2. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1980. 221. Lopes-Virella MF, Stone P, Ellis S, et al. Cholesterol determination
199. Schmitz G, Boettcher A, Barlage S. New approaches to the use of in high-density lipoproteins separated by three different methods.
lipoprotein electrophoresis in the clinical laboratory. In: Rifai N, Clin Chem 1977;23:882.
Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Tes 222. Warnick GR, Cheung MC, Albers JJ. Comparison of current
ting, 2nd ed. Washington, D.C.: AACC Press, 2000:593. methods for high-density lipoprotein cholesterol quantitation.
200. Conlon D, Blankstein LA, Pasakamis PA, et al. Quantitative deter Clin Chem 1979,25:596.
mination of high-density lipoprotein cholesterol by agarose gel 223. Alien JK , Hensley W J, Nichols A y et al. An enzymic and centri-
electrophoresis updated. Clin Chem 1979;24:227. fugal method for estimating high-density lipoprotein cholesterol.
201. Lindgren FT, Silvers A, Jutaglr R, et al. A comparison of simplified Clin Chem 1979;25:325.
methods for lipoprotein quantitation using the analytic ultracen- 224. Demacker PNM, Vos-Janssen HE, Hijmans AGM, et al. Measure
trifuge as a standard. Lipids 1977;12:278. ment of high-density lipoprotein cholesterol in serum: comparison
202. Noble RP. Electrophoretic separation of plasma lipoproteins in of six isolation methods combined with enzymic cholesterol analy
agarose gel. J Lipid Res 1968;9:963. sis. Clin Chem 1980;26:1780.
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 313
225. Viikari J. Precipitation of plasma lipoproteins by PEG6000 and its 236. Bachorik PS. Lipid and lipoprotein analysis with desktop analy
evaluation with electrophoresis and ultracentrifugation. Scand J zers. In: Rifai N, Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook
Clin Lab Invest 1976;36:265. of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washington, D.C.: AACC Press,
226. Warnick GR, Albers JJ, Bachorik PS, et al. Multi-laboratory eva 2000:265.
luation of an ultrafiltration procedure for high-density lipoprotein 237. Bhatnagar D, Durrington PN. Measurement and clinical signi-
cholesterol quantification in turbid heparin-manganese superna- ficance of apolipoproteins A -l and B. In: Rifai N, Warnick GR,
tes. J Lipid Res 1981;22:1015. Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed.
227. Sugiuchi H, U ji Y, Okabe H, et al. Direct measurement of high- Washington, D.C.: AACC Press, 2000:287.
density lipoprotein cholesterol in serum with polyethylene 238. Miremadi S, Sniderman A, Frohlich J . Can measurement of serum
glycol-modified enzymes and sulfated a-cyclodextrin. Clin Chem apolipoprotein B replace the lipid profile monitoring of patients
1995;41:717. with lipoprotein disorders? Clin Chem 2002;48:484.
228. Harris N, Galpchian y Rifai N. Three routine methods for mea- 239. Takayama M, Itoh S, Nagasaki T, et al. A new enzymatic method
suring high-density lipoprotein cholesterol compared with the for determination of serum choline-containing phospholipids.
reference method. Clin Chem 1996;42:738. Clin Chim Acta 1977;79:93.
229. Warnick GR, Nauck M, Rifai N. Evolution of methods for mea 240. McGowan, MW, Artiss JD, Zak B. A procedure for the determina
surement of HDL-cholesterol: from ultracentrifugation to homo- tion of high-density lipoprotein choline-containing phospholipids.
geneous assays. Clin Chem 2001;47:1579-1596. J Clin Chem Clin Biochem 1982;20:807.
230. Bachorik PS. Measurement of low-density lipoprotein choles 241. Bartlett GR. Phosphorus assay in column chromatography. J Biol
terol. In: Rifai N, Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook Chem 1959;234:466.
of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washington, D.C.. AACC Press 242. LePage G, Roy C. Direct transesterification of all classes of lipids in
2000:245. a one-step reaction. J Lipid Res 1986;27:114.
231. McNamara JR , Cohn JS, Wilson PWF, et al. Calculated valúes 243. Cooper GR, Myers GL, Smith SJ, et al. Blood lipid measurements.
for low-density lipoprotein cholesterol in the assessment of lipid Variations and practical utility. JAMA 1992;267:1652.
abnormalities and coronary disease risk. Clin Chem 1990;36:36. 244. Cooper GR, Smith SJ, Myers GL, et al. Estimating and minimi-
232. Warnick GR, Knopp RH, Fitzpatrick y et al. Estimating low-den zing effects of biologic sources of variation by relative range when
sity lipoprotein cholesterol by the Friedewald equation is adequate measuring the mean of serum lipids and lipoproteins. Clin Chem
for classifying patients on the basis of nationally recommended 1994;40:227.
cutpoints. Clin Chem 1990;36:15. 245. Eckfeldt JH, Copeland KR. Accuracy verification and identification
233. Sugiuchi H, Irie T, Uji Y, et al. Homogeneous assay for measuring of matrix effects. The College of American Pathologist’s protocol.
low-density lipoprotein cholesterol in serum with triblock copoly- Arch Pathol Lab Med 1993;117:381.
mer and a-cyclodextrin sulfate. Clin Chem 1998;44:522. 246. Greenberg N, Li ZM, Bower GN. National Reference System for
234. Rifai N, lannotti E, DeAngelis K, et al. Analytical and clinical Cholesterol (NRS-CHOL): problems with transfer of accuracy with
performance of a homogeneous enzymatic LDL-cholesterol assay matrix materials. Clin Chem 1988;24:1230.
compared with the ultracentrifugation-dextran sulfate-Mg2+ 247. Kroll MH, Chesler R, Elin RJ. Effect of lyophilization on results
method. Clin Chem 1998;44:1242. of five enzymatic methods for cholesterol. Clin Chem 1989;35:
235. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL- 1523.
cholesterol: a critical assessment of direct measurement by homoge
neous assays versus calculation. Clin Chem 2002;48:236.
CAPÍTULO
Electrólitos
Joan E. Polancic
13
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
AGUA Fosfato
Osmolalidad Lactato
ELECTRÓLITOS INTERVALO ANIÓNICO
Sodio ELECTRÓLITOS Y FUNCIÓN RENAL
Potasio RESUMEN
Cloruro PREGUNTAS DE REPASO
Bicarbonato REFERENCIAS
Magnesio
Calcio
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Correlacionar la información con el estado morbo
podrá: so, considerando los datos del paciente.
• Definir electrólito, osmolalidad, intervalo aniónico. • Identificar los intervalos de referencia para el
anión y catión. sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, magnesio y
• Analizar la fisiología de cada electrólito definido calcio.
en este capítulo. • Establecer la muestra de elección para los principa
• Establecer el significado clínico de cada uno de los les electrólitos.
electrólitos mencionados en el capítulo. • Explicar la función del riñón en la excreción y la
• Calcular la osmolalidad, el espacio osmolal y el conservación de electrólito en una persona
intervalo aniónico, y explicar la utilidad clínica de saludable.
cada uno. • Describir la utilidad de los resultados de electróli
• Explicar las técnicas analíticas empleadas para eva tos en la orina: sodio, potasio, calcio y
luar concentraciones de electrólito. osmolalidad.
TÉ R M I N O S C L A V E
314
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 315
Los electrólitos son iones capaces de llevar una carga eléc brana. Esto depende del tamaño y carga del ion que es
trica. Se clasifican como aniones o cationes con base en el transportado y de la naturaleza de la membrana por la
tipo de carga que llevan. Estos nombres se determinaron que pasa. La tasa de difusión de varios iones también
hace años con base en cómo el ion migra en un campo puede ser modificada por procesos fisiológicos y hor
eléctrico. Los aniones tienen una carga negativa y se mue monales.
ven hacia el ánodo, mientras que los cationes migran en la Si se mantiene la concentración de proteínas y elec
dirección del cátodo debido a su carga positiva. trólitos en un ambiente controlado un poco flexible, la
Los electrólitos son un componente esencial en nume distribución de agua en estos compartimientos también
rosos procesos, entre otros la regulación volumétrica y puede ser controlada. Debido a que la mayor parte de los
osmótica (Na, Cl, K); ritmo cardíaco y contractilidad (K, procesos biológicos son permeables al agua pero no a los
Mg, Ca); cofactores en la activación de enzimas (como Mg, iones o proteínas, la concentración de iones y proteínas
Ca, Zn); regulación de las bombas iónicas (Mg) de adeno en un lado de la membrana o el otro afectará el flujo de
sina trifosfatasa (ATPasa); equilibrio acidobase (HCOa K, agua a través de la membrana (un osmorregulador). Ade
Cl); coagulación de sangre (Ca, Mg); excitabilidad neuro- más de los efectos osmóticos del sodio, otros iones, pro
muscular (K, Ca, Mg); y la producción y uso de ATP a par teínas y la presión arterial afectan el flujo de agua por la
tir de glucosa (como Mg, PO ). Debido a que muchas de membrana.
estas funciones requieren concentraciones de electrólitos
para mantenerse dentro de intervalos reducidos, el cuerpo Osm olalidad
tiene sistemas complejos para moni torear y mantener con
centraciones de electrólito. La osm olalidad es una propiedad física de una disolución
En este capítulo se explora tanto la fisiología metabóli- que se basa en la concentración de solutos (expresada
ca como la regulación de cada electrólito, y se relacionan como milimoles) por kilogramo de disolvente (p/p). La
estos factores con la importancia clínica de las mediciones osmolalidad se relaciona con varios cambios en las propie
de electrólitos. Además, se analizan las metodologías usa dades de una disolución con respecto al agua pura, como
das para determinar las concentraciones de cada uno de depresión del punto de congelación y disminución de la
los analitos. presión de vapor. Estas propiedades coligativas (véase el
capítulo 1, Principios básicos y p ráctica) son la base para
mediciones rutinarias de osmolalidad en el laboratorio.
AGUA
El término osm olaridad aún se usa de manera ocasional,
El contenido de agua promedio del cuerpo humano varía con resultados expresados en miliosmoles por litro (p/v),
40 a 75% del peso corporal total, con valores que dismi pero es inexacto en casos de hiperlipidemia o hiperprotei
nuyen con la edad, y en particular con la obesidad. Las nemia; para muestras de orina; o en la presencia de cier
mujeres tienen menor contenido de agua promedio que tas sustancias osmóticamente activas, como el alcohol o
los varones como resultado de un mayor contenido de gra manitol. Tanto la sensación de sed como la secreción de
sa. El agua es el disolvente para todos los procesos en el la hormona antidiurética (ADH) son estimuladas por el
cuerpo humano. Transporta nutrientes a las células, deter hipotálamo en respuesta a mayor osmolalidad de la sangre.
mina el volumen celular por su transporte dentro y fuera La respuesta natural a la sensación de sed es consumir más
de las células, elimina productos de desecho por vía de la líquidos, increm entar el contenido de agua el LEC, diluir
orina y actúa como refrigerante del cuerpo por medio de las concentraciones altas de soluto (sodio) y disminuir la
la sudación. El agua se localiza en compartimientos intra osmolalidad del plasma. La sed, por tanto, es importante
y extracelulares. El líquido intracelular (L1C) es el líquido para mediar la ingestión de líquidos. El otro medio para
dentro de las células y constituye cerca de dos tercios del controlar la osmolalidad es por secreción de ADH (vaso-
agua corporal total. El líquido extracelular (LEC) equivale presina). Esta hormona es secretada por la glándula hipó
al otro tercio del agua corporal total y se puede subdividir fisis y actúa en las células de los conductos recolectores
en el líquido extracelular intravascular (plasm a) y el líquido en los riñones para incrementar la reabsorción de agua. El
celular intersticial que rodea a las células en el tejido. El agua se conserva, disminuye la osmolalidad y se desactiva
plasma normal tiene cerca de 93% de agua, con el volu la secreción de ADH .1
men restante ocupado por lípidos y proteínas. Las con
centraciones de iones dentro de las células y en el plasma Im portancia clínica de la osmolalidad
se mantienen tanto por procesos de transporte activo que La osmolalidad en el plasma es importante porque es el
consumen energía como difusión o procesos de transporte parámetro al que responde el hipotálamo. La regulación
pasivo. de la osmolalidad también afecta la concentración de
El tran sporte activo es un m ecanism o que requiere sodio en el plasma, en gran medida porque el sodio y sus
energía para mover iones por membranas celulares. Por aniones relacionados explican 90% de la actividad osmó
ejem plo, para mantener una alta concentración intra tica en el plasma. Otro proceso importante que afecta la
celular de potasio y una alta concentración extracelu concentración del sodio en la sangre es la regulación del
lar (plasma) de sodio se requiere energía de ATP en las volumen de sangre. Como se explica después, aunque la
bombas iónicas dependientes de ATPasa. La difusión es osmolalidad y el volumen están regulados por mecanis
el movim iento pasivo de iones a través de una mem mos separados (excepto para ADH y la sed), se relacionan
316 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
porque la osmolalidad se regula mediante cambios en el natremia. Aunque la hipernatremia rara vez ocurre en
equilibrio de agua, mientras que el volumen se regula una persona con un mecanismo de sed normal y acceso a
mediante cambios en el equilibrio del sodio .1 agua, es una preocupación en infantes, pacientes incons
Para mantener una osmolalidad plasmática normal cientes, o cualquier persona que sea incapaz de beber o
( -2 7 5 - 2 9 5 ) mosm/kg de plasma (H 20 ) , los osmorrecep- pedir agua. La estimulación osmótica de la sed disminuye
tores en el hipotálamo responden con rapidez a cambios de manera progresiva en las personas mayores de 60 años.
pequeños de osmolalidad. Un incremento de 1 a 2% en la En el paciente anciano con enfermedad y estado mental
osmolalidad causa un incremento de cuatro veces en la menguado, la deshidratación es cada vez más probable.
concentración circulante de ADH, y una reducción de 1 Como un ejemplo de la efectividad de la sed para evitar
a 2% en la osmolalidad termina la producción de ADH. la deshidratación, un paciente con diabetes insípida (sin
La ADH hace que se incremente la reabsorción de agua ADH), puede excretar 10 L de orina por día; sin embargo,
en los túbulos de recolección corticales y medulares. La debido a que persiste la sed, la ingestión de agua corres
ADH tiene una semivida en la circulación de sólo 15 a 20 ponde con la excreción, y el sodio plasmático permanece
minutos. norm al .1
La regulación del agua renal por ADH y la sed de
sempeñan funciones importantes en la regulación de la Regulación del volumen de sangre
osmolalidad del plasma. La excreción de agua renal es más El volumen de sangre adecuado es esencial para mantener
importante para evitar el déficit de agua o deshidratación. la presión arterial y asegurar buena perfusión a los tejidos
Considere lo que sucede en varias condiciones. y órganos. La regulación del sodio y el agua están interre-
Carga de agua. Cuando la ingestión de agua en exceso lacionadas en el control del volumen sanguíneo. El siste
(como en la polidipsia) comienza a disminuir la osmo- ma renina-angiotensina-aldosterona responde sobre todo
lalidad del plasma, se suprimen tanto ADH coma la sed. a un volumen reducido de sangre. La renina es excretada
En la ausencia de ADH, el agua no es reabsorbida, lo que cerca de los glomérulos renales en respuesta al flujo san
causa que se excrete un gran volumen de orina diluida, guíneo renal reducido (volumen sanguíneo o presión arte
algo así como 10 a 20 L, lo cual está muy arriba de la rial reducidos). La renina convierte al angiotensinógeno
ingestión normal de agua. Por tanto, la hipoosmolalidad y en angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina
la hiponatremia ocurren por lo general sólo en pacientes II. Ésta causa vasoconstricción, que incrementa con rapi
con excreción renal deficiente de agua .1 dez la presión arterial, y la secreción de aldosterona, que
D éficit de agua. Cuando un déficit de agua comienza incrementa la retención de sodio y el agua que acompaña
a incrementar la osmolalidad plasmática, se activan tanto al sodio. Los efectos del volumen sanguíneo y la osmolali
la secreción de ADH como la sed. Aunque la ADH con dad en el metabolismo del sodio y el agua se muestran en
tribuye a minimizar la pérdida de agua renal, la sed es la la figura 13-1. Los cambios en el volumen sanguíneo (en
defensa principal contra la hiperosmolalidad y la hiper- realidad en la presión) son detectados al inicio por una
Sed cerebro
Hiperosmolalidad
Hipernatremia
Presión de
perfusión renal Retención de H2Q
FIGURA 13-1. Respuestas a cambios en la osmolalidad de la sangre y el volumen sanguíneo. ADH, hormona anti
diurética; ANP, péptido natriurétíco atrial. Los estímulos primarios se muestran en cuadros (como hipovolemia).
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 317
serie de receptores de estiramiento localizados en áreas Los osm óm etros que operan por depresión del punto de
como la circulación cardiopulmonar, el seno carotídeo, el congelación son estandarizados con disoluciones de refe
arco aórtico y las arteriolas glomerulares. Estos receptores rencia de cloruro de sodio. Después de la calibración, se
activan una serie de respuestas (efectores) que restable transfiere mediante una pipeta la cantidad apropiada en
cen el volumen al variar de manera adecuada la resistencia la cubeta requerida o taza de muestra y se coloca en el
vascular, el gasto cardíaco y la retención renal de sodio y analizador. Después, se superenfría la muestra a -7 ° C y se
agua .1 siembra para iniciar el proceso de congelación. Cuando
Otros cuatro factores afectan el volumen sanguíneo: a ) se ha alcanzado el equilibrio de temperatura, se mide el
péptido natriurético auricular (PNA), liberado de la aurícula punto de congelación; los resultados para la osmolalidad
miocárdica en respuesta a expansión de volumen, promue del suero y la orina se expresan como miliosmoles por
ve la excreción de sodio en el riñón (el péptido natriuré kilogramo.
tico tipo B [PNB] y el PNA actúan juntos en la regulación El cálculo de la osmolalidad tiene cierta utilidad ya sea
de la presión arterial y el equilibrio de líquido); b) los como una estimación de la osmolalidad verdadera o para
receptores de volumen independientes de la osmolalidad determinar el espacio osm olal, que es la diferencia entre la
estimulan la liberación de ADH, que conserva agua por osmolalidad medida y la osmolalidad calculada. El espa
reabsorción renal; c) la tasa de filtración glomerular (TFG ) cio osmolal indica de manera indirecta la presencia de
aumenta con la expansión de volumen y disminuye con sustancias osmóticamente activas distintas al sodio, urea
la reducción de líquido, y d) con lo demás igual, la mayor o glucosa, como etanol, metanol, etilenglicol, lactato o (3-
cantidad de sodio plasmático incrementará la excreción de hidroxibutirato.
sodio urinario y viceversa. La reabsorción normal de 98 a Se presentan dos fórmulas, cada una con ventajas y des
99% del sodio filtrado por los túbulos conserva casi todos ventajas teóricas. Ambas son adecuadas para el propósito
los 150 L de filtrado glomerular producidos diario. Una descrito antes. Para una explicación más amplia, se reco
reducción de 1 a 2% en la reabsorción tubular de sodio mienda al lector que consulte otras referencias .2
puede incrementar la pérdida de agua en varios litros por
día. 2. glucosa(mg/dl)
iNci H- “I-
NUS(mg/dl)
ES T U D IO D E C A S O 13-1
de ATPasa, están presentes en las células. El potasio (véase Las concentraciones reducidas pueden ser causadas
P otasio) es el principal catión intracelular. Al igual que el por pérdida incrementada de sodio o desequilibrio de
sodio, el potasio se difundirá finalmente por la membrana agua (cuadro 13-2). La pérdida increm entada de sodio en la
celular hasta que se alcance el equilibrio. La bomba iónica orina puede ocurrir con producción reducida de aldoste
de NaK ATPasa mueve tres iones sodio fuera de la célula a rona, ciertos diuréticos (tiacidas), con cetonuria (pérdida
cambio de dos iones potasio que se mueven hacia la célula de sodio con cetonas) o nefropatía con pérdida de sal (con
cuando el ATP se convierte en ADP. Debido a que el agua algunos trastornos tubulares renales). La deficiencia de
sigue a los electrólitos por las membranas celulares, la potasio también causa pérdida de sodio debido a la rela
eliminación continua de sodio de la célula evita la rotura ción inversa de los dos iones en los túbulos renales. Cuan
osmótica de ésta al extraer también agua. do las concentraciones de K sérico son bajas, los túbulos
conservarán K y excretarán N a cambio por la pérdida
Regulación del catión monovalente. Cada trastorno da como resulta
La concentración de sodio plasmático depende en gran do una mayor concentración de sodio en la orina (>20
medida de la ingestión y excreción de agua y, en menor mmol/día), que excede la cantidad de pérdida de agua .5
grado, de la regulación renal de Na. Tres procesos son de El vómito prologado, o diarrea, o las quemaduras gra
importancia primaria: a) la ingestión de agua en respuesta ves pueden dar como resultado pérdida de sodio. Las con
a la sed, cuando se estimula o suprime mediante osmola centraciones de sodio en la orina son por lo general <20
lidad plasmática; b ) la excreción de agua, afectada en gran mmol/día en estos trastornos, que se pueden usar para
medida por la liberación de ADH en respuesta a cambios diferenciar entre causas de pérdida urinaria.
en el volumen sanguíneo u osmolalidad, y c) el estado
del volumen sanguíneo, que afecta la excreción de sodio CUADRO 13-2. CAUSAS DE H IPERNATREM IA
a través de la aldosterona, angiotensina II y PNA (pép-
tido natriurético atrial). Los riñones tienen la capacidad Pérdida incrementada de iones
de conservar o excretar grandes cantidades de sodio, lo Hipoadrenalismo
cual depende del contenido de sodio del LEC y el volumen Deficiencia de potasio
sanguíneo. Normalmente, 60 a 75% del sodio filtrado se Uso diurético
reabsorbe en el túbulo proximal; la electroneutralidad se Cetonuria
mantiene por reabsorción de C1 o secreción de iones H. Un Nefropatía con pérdida de sal
poco de sodio se reabsorbe también en el asa y el túbulo Vóm ito prolongado o diarrea
distal y (controlado por aldosterona) se intercambia por K Quemaduras graves
en el segmento conector y el túbulo colector cortical. La Retención incrementada de agua
regulación de la osmolalidad y el volumen se resumen en Insuficiencia renal
la figura 13-1. Síndrome nefrótico
Cirrosis hepática
Aplicaciones clínicas Insuficiencia cardíaca congestiva
H iponatrem ia. La hiponatremia se define como una con
Desequilibrio de agua
centración sérica o plasmática < 1 3 5 mmol/L.4 Las con
Ingestión de agua en exceso
centraciones menores de 130 mmol/L son clínicamente
SIADH
importantes. La hiponatremia se puede evaluar mediante
Seudohiponatremla
la causa de la disminución o con el nivel de osmolalidad.
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 319
La retención incrementada de agua causa dilución de ría de desplazamiento de agua con ESI indirectos, consulte
sodio sérico o plasmático como con la insuficiencia renal el capítulo 4, Técnicas analíticas e instrumentación.)
crónica. En el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática, la La hiponatremia se puede clasificar de acuerdo con la
concentración de proteínas plasmáticas es baja, lo que da osm olalidad plasm ática o sérica (cuadro 13-3). Debido a
como resultado una disminución de la presión osmótica que el Na es un contribuyente principal a la osmolalidad,
coloidal (POC) en la que el líquido intravascular migra al ambas concentraciones pueden ayudar a identificar la cau
tejido (resulta edema). El volumen plasmático bajo causa sa de la hiponatremia. Hay tres categorías de hiponatremia:
que se produzca ADH, lo cual provoca retención de líquido osmolalidad baja, osmolalidad normal u osmolalidad alta .4
y dilución de Na. Este mecanismo compensatorio se obser La mayor parte de los casos de hiponatrem ia ocurren con
va también con la ICC como resultado de la mayor presión osm olalidad reducida. Esto puede ser resultado de pérdida
venosa. Las concentraciones de sodio en la orina se pueden de Na o retención de agua, como se mencionó antes.
usar para diferenciar la causa de la mayor retención de agua. La hiponatremia con una osmolalidad normal puede ser un
Cuando el sodio en la orina es > 2 0 mmol/día, la insuficien resultado de un incremento alto de cationes no sódicos como
cia renal crónica o aguda es la causa probable. Cuando las los listados en el cuadro 13-4. En el mieloma múltiple, las
concentraciones de orina son <20 mmol/día, la retención y-globulinas catiónicas reemplazan parte del sodio para man
de agua puede ser un resultado de síndrome nefrótico, cirro tener la electroneutralidad; sin embargo, debido a que es un
sis hepática o insuficiencia cardíaca congestiva (IC C ).5 catión multivalente, tiene poco efecto en la osmolalidad.
El desequilibrio hídríco puede ocurrir como resultado de La seudohiponatremia, como se mencionó antes, se pue
la ingestión excesiva de agua, como con la polidipsia (sed de observar también con hemolisis in vitro, considerada la
intensa). La ingestión incrementada debe ser crónica antes causa más común para una disminución falsa.4 Cuando se
que ocurra el desequilibrio hídrico, que puede causar hipo- lisan los eritrocitos, se libera Na, K y agua. La concentración
natremia leve o grave. En un individuo anormal, la inges de Na es baja en los eritrocitos, lo que da como resultado
tión en exceso no afectará las concentraciones de Na. El una disminución falsa. La hiponatremia con una osm olalidad
síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) causa alta se relaciona con hiperglucemia. Esta concentración alta
un incremento en la retención de agua debido a la mayor de soluto causa una desviación de agua de las células a la
producción de ADH. Un efecto de la regulación de ADH ha sangre, lo que da como resultado una dilución de sodio.
sido relacionado con enfermedad pulmonar, malignidades, Síntomas de hiponatremia. Los síntomas dependen de
trastornos del SNC, infecciones (p. ej., neumonía por Pneu- la concentración sérica. Entre 125 y 130 mmol/L, los sín
mocystis carinii) o traumatismo .3 La seudohiponatremia tomas son principalmente gastrointestinales (G I). Los
puede ocurrir cuando se mide Na con ESI indirecto en un síntomas neuropsiquiátricos más graves se observan con
paciente que es hiperproteinémico o hiperlipidémico. En concentraciones menores que 125 mmol/L, incluso náu
una medición indirecta con ESI se diluye la muestra antes sea y vómito, debilidad muscular, cefalea, letargo y ataxia.
del análisis y como resultado del desplazamiento de agua en Los síntomas mas graves son convulsiones, coma y depre
el plasma o suero; las concentraciones iónicas disminuyen sión respiratoria .5 Los electrólitos del suero y la orina se
de forma falsa. (Para información detallada acerca de la teo- monitorean cuando se da tratamiento para volver las con
centraciones de sodio al nivel norm al.6
Tratamiento de la hiponatremia. El tratamiento va diri
gido a la corrección de la condición que causó la pérdi
CUADRO 13-3. CLASIFICACIÓN DE da de agua o de sodio con exceso de pérdida de agua.
HIPONATREMIA POR OSMOLALIDAD Corregir demasiado rápido la hiponatremia grave puede
causar mielinólisis cerebral; si la corrección es demasiado
Con osmolalidad baja lenta causa edema cerebral.6 El manejo apropiado de la
Pérdida incrementada de sodio
Retención incrementada de agua
Con osmolalidad normal CUADRO 13-4. CAUSAS DE HIPERNATREMIA
Cationes no sódicos incrementados
Exceso de litio Pérdida excesiva de agua
y-Globulinas incrementadas: Diabetes insípida
catiónicas (mieloma múltiple) Trastorno tubular renal
Diarrea prolongada
Hiperpotasemia grave
Hipermagnesemia grave Sudación profusa
Hipercalcemia grave Quemaduras graves
Seudohiponatrem ia Ingestión reducida de agua
Hiperlipidemia Personas ancianas
Hiperproteinemia Infantes
Seudohiperpotasemia como resultado Daño mental
de hemolisis in vitro Ingestión incrementada o retención
Con osmolalidad alta Hiperaldosteronismo
Hiperglucemia Exceso de bicarbonato de sodio
Infusión de manitol Exceso de líquido de diálisis
320 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
administración de líquidos es muy importante. Durante el CUADRO 13-5. HIPERN ATREM IA (150 MMOL/L)
tratamiento de la causa subyacente de la hiponatremia se R ELA C IO N A D A CON O SM O LA LID A D P E O RIN A
requiere administración de líquidos y vigilancia.
Hipernatremia. La hipem atrem ia (concentración de Osmolalidad de orina <300 mosm/kg
sodio sérico incrementada) resulta de la pérdida excesi Diabetes insípida (secreción dañada de ADH o los riño
va de agua en relación con la pérdida de sodio, ingestión nes no responden a ADH)
reducida de agua o ingestión o retención incrementada de Osmolalidad de orina 300 a 700 mosm/kg
sodio. La hipernatremia es menos común que la hipona Defecto parcial en la liberación de ADH o
tremia en pacientes hospitalizados .3 respuesta a ADH
La pérdida de líquido hipotónico puede ocurrir ya sea Diuresis osmótica
por el riñón o por sudación profusa, diarrea o quemaduras
Osmolalidad de orina >700 mosm/kg
graves.
Pérdida de la sed
La hipernatremia puede resultar de pérdida de agua
Pérdida insensible de agua (respiración, piel)
en la diabetes insípida, ya sea porque el riñón no puede
Pérdida Gl de líquido hipotónico
responder a ADH (diabetes insípida nefrogénica) o está
Ingestión de sodio en exceso
dañada la secreción de ADH (diabetes insípida central).
La diabetes insípida se caracteriza por producción copiosa
de orina diluida (3 a 20 IVdía). Debido a que las personas
con diabetes insípida beben grandes volúmenes de agua,
la hipernatremia por lo general no ocurre a menos que esté Síntomas de hipem atrem ia. Los síntomas más comu
dañado el mecanismo de la sed. También pueden ocurrir nes tienen que ver con el sistema nervioso central (SNC)
defectos parciales de liberación de ADH o su respuesta. como resultado del estado hiperosmolar. Estos síntomas
En tales casos, la orina se concentra en menor grado que incluyen estado mental alterado, letargo, irritabilidad,
el apropiado para corregir la hipernatremia. La pérdida inquietud, convulsiones, espasmo muscular repentino,
excesiva de agua también puede ocurrir en la enfermedad hiperrefiejos, fiebre, náusea o vómito, respiración difícil
tubular renal, como la necrosis tubular aguda, en la que y sed intensa. El sodio sérico de más de 160 mmol/L se
los túbulos se vuelven incapaces de concentrar la orina. relaciona con una tasa de mortalidad de 60 a 75 %.3
La medición de la osmolalidad de la orina es necesaria para Tratamiento de la hipem atrem ia. El tratamiento está diri
evaluar la causa de la hipematremia. Con la pérdida renal de gido a la corrección de la condición subyacente que causó la
agua, la osmolalidad de la orina es baja o normal. Con las disminución de agua o la retención de sodio. La velocidad
pérdidas de líquidos extrarrenales, se incrementa la osmo de la corrección depende de la tasa con la que se desarrolló
lalidad de la orina. La interpretación de la osmolalidad de la la condición. La hipernatremia se debe corregir de manera
orina en la hipernatremia se muestra en el cuadro 13-5. gradual porque la corrección demasiado rápida de hiper
La pérdida de agua por la piel y la respiración (pérdida natremia (> 1 6 0 mmol/L) puede inducir edema cerebral y
insensible) constituye cerca de 1 L de pérdida de agua por muerte, la tasa máxima debe ser 0.5 mmol/L por hora .1
día en adultos. Cualquier condición que incrementa la pér
dida de agua, como la fiebre, quemaduras, diarrea o expo D eterm in a ció n d e s o d io
sición al calor, incrementará la probabilidad de desarrollar Muestra. El suero, plasma y orina son aceptables para
hipematremia. Por lo general, la hipernatremia ocurre en mediciones de sodio. Cuando se usa plasma, la heparina de
las personas que pueden estar sedientas pero no pueden litio, la de amonio y el oxalato de litio son anticoagulantes
pedir u obtener agua, como los adultos con estado men adecuados. La hemolisis no causa un cambio importante
tal alterado o infantes. Cuando la orina no se puede con en los valores de suero o plasma como resultado de con
centrar por completo (p. ej., en neonatos, niños jóvenes, centraciones reducidas de sodio intracelular. Sin embargo,
ancianos y ciertos pacientes con insuficiencia renal), puede con hemolisis remarcada, las concentraciones se pueden
ocurrir una osmolalidad de orina relativamente baja. reducir como resultado de un efecto de dilución.
La hipernatremia crónica en un paciente alerta es señal Las muestras de sangre completa se pueden usar con
de enfermedad hipotalámica, por lo general con un defec algunos analizadores. Consulte el manual de operación
to en los osmorreceptores en vez de un restablecimiento del instrumento para aceptabilidad. La muestra de elec
verdadero del osmostato. En el hiperaldosteronismo pri ción en el análisis de sodio en la orina es una recolección
mario puede ocurrir un restablecimiento del ormostato, de 24 horas. El sudor también es adecuado para análisis.
en el que el exceso de aldosterona induce hipervolemia La recolección y el análisis de sudor se analizan en el capí
leve que retarda la liberación de ADH, desplazamiento de tulo 27, Análisis de los líquidos corporales.
sodio plasmático hacia arriba en ~3 a 5 mmol/L.1 Métodos. A través de los años, el sodio ha sido medi
La hipernatremia puede ser de ingestión excesiva de sal do en varias formas, incluso métodos químicos, espectro
o administración de disoluciones hipertónicas de sodio, metría de emisión de flama (E E F ), espectrofotometría de
como bicarbonato de sodio o disoluciones de diálisis absorción atómica (EAA) y electrodos selectivos de iones
hipertónicas. Los neonatos son especialmente susceptibles (ESI). Los métodos químicos son obsoletos debido a los
a hipernatremia por esta causa. En estos casos, la respues requisitos de volumen de muestra grandes y la falta de pre
ta a ADH es apropiada, y da como resultado osmolalidad cisión. El ESI es el método más usado en los laboratorios
de orina mayor que 8 00 mosm/kg (cuadro 13-5). clínicos.
CAPITULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 321
JL
\™T"
j nJ brana de vidrio de intercambio iónico en su sistema ESI
para medición de sodio (fig. 13-2). Hay dos tipos de medi
ción ESI, con base en la preparación de la muestra: directa
e indirecta. La medición directa provee una muestra no
X diluida para interactuar con la membrana ESI. Con el méto
Alambre de
vinilo a do directo, se emplea una muestra diluida para medición.
Selector No hay diferencia significativa en los resultados, excepto
cuando las muestras son hiperlipidémicas o hiperprotei-
Vidrio Electrodo de Cuerpo de némicas. El exceso de lípidos o proteínas desplazan agua
de Na+ referencia plástico plasmática, lo cual origina una medición reducida falsa de
interno la actividad iónica en mmol/L de plasma, mientras que el
método directo se mide sólo en agua plasmática. En estos
FIGURA 13-2. Diagrama de ESI de sodio con membrana capilar de
vidrio. (Cortesía de Nova Biomedical, Waltham, MA.)
casos, el ESI directo es más exacto.
Una fuente de error con los ESI es la acumulación de
proteínas en la membrana por el uso continuo. Las mem
En el ESI se emplea una membrana semipermeable para branas recubiertas de proteína causan selectividad defi
desarrollar un potencial producido al tener diferentes con ciente, lo que da como resultado mala reproducibilidad
centraciones de iones en cualquier lado de la membrana. En de resultados.
este tipo de sistema, se emplean dos electrodos. Un electro Los analizadores Vitros (Ortho-Clinical Diagnostics)
do tiene un potencial constante, de modo que es el electrodo usan un sistema ESI directo de un solo uso. Cada placa des
de referencia. La diferencia de potencial entre los electro echable contiene un electrodo de referencia y uno de medi
dos de referencia y medición se puede usar para calcular la ción (fig. 13-3). Una gota del líquido de muestra y una del
Electrodo selectivo
de iones (se
requieren dos)
322 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CUADRO 13-6. IN TERVALO S DE REFEREN C IA requieren; el exceso se excreta por la orina pero se puede
PA RA SO D IO acumular hasta concentraciones tóxicas si ocurre insufi
ciencia renal.
Suero, plasma 136-145 mmol/L
La captación de potasio del LEC hacia las células es
Orina (24 h) 40 a 220 mmol/día, varía con la dieta importante al normalizar un aumento agudo en la concen
LCR 136 a 150 mmol/L tración de K plasmático debido a una mayor captación de
K. A medida que el K celular regresa de manera gradual
LCR Líquido cefalo rraqu ídeo al plasma, se elimina por excreción urinaria. Note que la
pérdida crónica de K celular puede dar como resultado
líquido de referencia se aplican al mismo tiempo en la placa, agotamiento celular antes de que haya un cambio consi
y se mide la diferencia de potencial entre los dos.7 derable en la concentración plasmática de K debido a que
su exceso se excreta normalmente por la orina.
In terv a lo s d e r eferen c ia Tres factores que influyen en la distribución de potasio
Véase el cuadro 13-6. entre las células y el LEC son: a ) la pérdida de potasio ocu
rre con frecuencia siempre que la bomba de NaK ATPasa
se inhiba por condiciones como hipoxia, hipomagnesemia
Potasio
o sobredosis de digoxina; b) la insulina promueve la entra
El potasio es el principal catión intracelular en el cuerpo, da considerable de iones K en el músculo esquelético y el
con una concentración 20 veces mayor dentro de las célu hígado al incrementar la actividad de NaK ATPasa, y c) las
las que afuera. Muchas funciones celulares requieren que catecolaminas, como la adrenalina (estimulador (32), pro
el cuerpo mantenga una concentración de LEC baja de K+. mueven la entrada celular de K, mientras que el propranolol
Como resultado, sólo 2% del potasio total del cuerpo cir (bloqueador (5) daña la entrada celular de K. La deficiencia
cula en el plasma. Las funciones del potasio en el cuerpo dietética o exceso rara vez es una causa primaria de hipo o
incluyen regulación de la excitabilidad neuromuscular, hiperpotasemia. Sin embargo, con una condición preexis
contracción del corazón, volumen de LIC y concentración tente, la deficiencia dietética (o exceso) puede incrementar
de ion hidrógeno .1 el grado de hipopotasemia (o hiperpotasemia).
La concentración del ion potasio tiene un efecto impor Ejercicio. El potasio se libera de las células durante el
tante en la contracción de los músculos esquelético y ejercicio, lo cual puede incrementar el K plasmático en 0.3
cardíaco. Una concentración alta de potasio plasmático a 1.2 mmol/L con ejercicio leve a moderado y en hasta 2 a
disminuye el potencial de membrana en reposo (PMR) 3 mmol/L con ejercicio exhaustivo. Estos cambios normal
de la célula (el PMR es cercano a cero), que disminuye mente se invierten después de varios minutos de reposo. El
la diferencia neta entre el potencial de reposo de la célula ejercicio con el antebrazo durante la venopunción puede
y el potencial de umbral (acción). Una diferencia menor causar concentraciones de K plasmático altas y erróneas.8
que la normal incrementa la excitabilidad de la célula, lo Hiperosmolalidad. La hiperosmolalidad, como en
cual origina debilidad muscular. La hiperpotasemia grave la diabetes mellitus no controlada, causa que el agua se
puede, en última instancia, causar una falta de excitabili difunda desde las células, llevando iones K con el agua, lo
dad muscular (como resultado de un PMR mayor que el que origina disminución gradual de potasio si la función
potencial de acción), que puede originar parálisis o arrit de riñón es normal.
mia cardíaca fatal.1La hipopotasemia disminuye la excita Descomposición celular. La descomposición celular
bilidad celular al incrementar el PMR, que con frecuencia libera K hacia el LEC. Ejemplos son traumatismo grave, sín
produce arritmia o parálisis .1 El corazón puede dejar de drome de lisis tumoral y transfusiones masivas de sangre.
contraerse en casos extremos de hiper o hipopotasemia.
La concentración de potasio afecta también la concen A p lic a c io n e s clín ic a s
tración del ion hidrógeno en la sangre. Por ejemplo, en Hipopotasemia. La hipopotasem ia es una concentración
la hipopotasemia (baja concentración de potasio sérico), de potasio plasmático abajo del límite inferior del inter
cuando los iones potasio se pierden del cuerpo, los iones valo de referencia. La hipopotasemia puede ocurrir con
sodio e hidrógeno se mueven hacia la célula. La concen pérdida G1 o urinaria de potasio. Las causas comunes de
tración de ion hidrógeno es, por tanto, reducida en el LEC, hipopotasemia se muestran en el cuadro 13-7. De éstas, el
lo que da como resultado alcalosis. tratamiento con diuréticos tipo tiacida es la más com ún .9
La pérdida GI ocurre cuando se pierde líquido GI por
R eg u la ció n vómito, diarrea, succión gástrica o descarga desde una fís
Los riñones son importantes en la regulación del equili tula intestinal. La pérdida mayor de K en la heces ocurre
brio de potasio. Al inicio, los túbulos proximales reabsor también con ciertos tumores, malabsorción, tratamiento
ben casi todo el potasio. Luego, baja la influencia de la del cáncer (quimioterapia o terapia con radiación) y dosis
aldosterona, el potasio adicional se secreta en la orina en grandes de laxantes.
intercambio por sodio en los túbulos distales y los con La pérdida renal de potasio puede resultar de trastor
ductos colectores. Así, la nefrona distal es el determinante nos renales como nefritis con pérdida de potasio y acidosis
principal de la excreción de potasio urinario. La mayor tubular renal (ATR). En la ATR, a medida que disminuye la
parte de los individuos consumen más potasio del que excreción tubular de H+, aumenta la excreción de K. Debido
CAPITULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 323
C U A D R O 13-7. CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA potasemia interesan a todos los pacientes, pero en particu
lar a quienes tienen trastornos cardiovasculares debido al
Pérdida Gl
mayor riesgo de arritmia, que puede causar muerte repen
Vómito
Diarrea tina en ciertos pacientes. La hipopotasemia leve (3 .0 a 3.4
Succión gástrica mmol/L) es por lo general asintomática.
Tumor intestinal Tratamiento de la hipopotasem ia. El tratamiento incluye
Malabsorción por lo general el reemplazo oral de potasio con KCl por
Tratamiento del cáncer: quimioterapia, radiación varios días. En algunos casos, podría ser indicado el reem
Dosis grandes de laxantes plazo intravenoso (IV). En otros, la hipopotasemia leve
Pérdida renal crónica se puede corregir con la inclusión de alimentos
Diuréticos: tiacidas, mineralocorticoides con alto contenido de potasio, como frutas secas, cerea
Nefritis les de salvado, plátanos y jugo de naranja. Los electrólitos
Acidosis tubular renal (ATR) plasmáticos se monitorean cuando se da tratamiento para
Hiperaldosteronismo regresar a la normalidad las concentraciones de K.
Síndrome de Cushing Hiperpotasemia. Las causas más comunes de hiperpo-
Hipomagnesemia
tasemia se muestran en el cuadro 13-8. Los pacientes con
Leucemia aguda
hiperpotasem ia a menudo tienen un trastorno subyacente,
Desplazamiento celular como insuficiencia renal, diabetes mellitus o acidosis meta
Alcalosis bólica, que contribuye a la hiperpotasemia .8 Por ejemplo,
Sobredosis de insulina durante la administración de KCl, una persona con insufi
Ingestión reducida ciencia renal tiene mucha más probabilidades de manifestar
hiperpotasemia que una persona con función renal normal.
La causa más común de hiperpotasemia en pacientes hos
pitalizados se debe a la administración terapéutica de K. El
a que la aldosterona promueve la retención de Na y la pér riesgo es mayor con el reemplazo intravenoso de K .8
dida de K, el hiperaldosteronismo puede originar hipopo- En personas saludables, una carga oral aguda de pota
tasemia y alcalosis metabólica .1La hipomagnesemia puede sio incrementará de manera breve el K plasmático debido
ocasionar hipopotasemia al promover la pérdida urinaria a que la mayor parte del potasio absorbido se mueve con
de potasio. La deficiencia de magnesio disminuye también rapidez intracelularmente. Los procesos celulares norma
la actividad de NaK ATPasa e incrementa la secreción de les liberan poco a poco este exceso de K de nuevo hacia el
aldosterona. El tratamiento eficaz requiere complementar plasma, donde se elimina de manera normal por excreción
con Mg y K .1 La pérdida renal de K ocurre también con renal. El deterioro de la excreción urinaria de K suele rela
las leucemias mielógena aguda, mielomonocítica aguda y cionarse con hiperpotasemia crónica .1
linfocítica aguda.9 Aunque la ingestión dietética reducida Si un desplazamiento de K de las células al plasma
de K rara vez causa hipopotasemia en personas saludables, ocurre con demasiada rapidez para ser eliminado por
la ingestión reducida puede intensificar la hipopotasemia excreción renal, se desarrolla hiperpotasemia aguda. En
causada por el uso de diuréticos, por ejemplo. la diabetes mellitus, la deficiencia de insulina promueve la
Tanto la alcalemia como la insulina incrementan la pérdida celular de K. La hiperglucemia contribuye también
captación celular de potasio. Debido a que la alcalemia
promueve la pérdida intracelular de H+ para reducir la ele
C U A D R O 13-8. CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
vación del pH intracelular, el K y el sodio entran a las célu
las para preservar la electroneutralidad. El K plasmático Excreción renal reducida
disminuye en alrededor de 0.4 mmol/L por cada aumento Insuficiencia renal aguda o crónica (TFG <20 ml/min)
de pH de 0.1 unidades .1 La insulina promueve la entra Hipoaldosteronismo
da de K en el músculo esquelético y las células hepáticas. Enfermedad de Addison
Debido a que el tratamiento con insulina puede a veces Diuréticos
revelar un estado hipopotasiémico subyacente, se debe Desplazamiento celular
vigilar con detenimiento el K plasmático siempre que se Acidosis
administre insulina a pacientes susceptibles .1 Una causa Lesión muscular/celular
rara de hipopotasemia se relaciona con una muestra de Quimioterapia
Leucemia
sangre de un paciente leucémico con una cuenta significa
Hemolisis
tivamente alta de leucocitos. El K presente en la muestra
es captado por los leucocitos si se deja la muestra a tempe Ingestión reducida
ratura ambiente durante varias horas .9 Tratamiento de reemplazo de potasio oral o IV
Síntomas de hipopotasem ia. Los síntomas (como debili Artifactual
dad, fatiga y estreñimiento) suelen ser evidentes cuando Hemolisis de la muestra
el potasio plasmático disminuye por abajo de 3 mmol/L. Trombocitosis
La hipopotasemia origina debilidad muscular o parálisis, Uso prolongado de torniquete o cerrar con
fuerza el puño
que interfiere con la respiración. Los peligros de la hipo
324 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
con la producción de plasma hiperosmolar qu éjala agua y puede usar si fallan otras medidas .8 Los pacientes tratados
K de las células, así que se promueve la pérdida adicional con estos agentes deben ser vigilados con detenimiento
de K en el plasma .1 para evitar hipopotasemia cuando el K se mueve de nuevo
En la acidosis metabólica, un exceso de H+ se mueve hacia las células o se elimina del cuerpo.
intracelularmente para ser amortiguado, el K sale de la célu
la para mantener la electroneutralidad. El K plasmático se R e c o le c c ió n d e m u estras
incrementa en 0.2 a 1.7 mmol/L por cada reducción de 0.1 La recolección y manejo apropiados de muestras para
unidad de pH .1 Debido a que con frecuencia el K celular análisis de K es extremadamente importante porque hay
se agota en casos de acidosis con hiperpotasemia (incluso muchas causas de hiperpotasemia artefactual. Primero, el
cetoacidosis diabética), el tratamiento con agentes como la proceso de coagulación libera K de las plaquetas, así que
insulina y el bicarbonato puede causar un rápido movimien la concentración sérica de K puede ser 0.1 a 0.5 mmol/L
to intracelular de K, así que se produce hipopotasemia. mayor que las concentraciones plasmáticas de K .2 Si se
Varios fármacos pueden causar hiperpotasemia, en eleva la cuenta de plaquetas del paciente (trom bocitosis),
particular en pacientes con insuficiencia renal o diabetes se podría elevar más la concentración de potasio sérico.
mellitus. Estos fármacos son captopril (inhibe a la enzima Segundo, si se deja un torniquete en el brazo por mucho
convertidora de angiotensina), agentes antiinflamatorios no tiempo durante la recolección de sangre o si el paciente
esteroideos (inhiben a la aldosterona), espironolactona (diu cierra con fuerza sus puños de manera excesiva o ejercita
rético ahorrador de K), digoxina (inhibe la bomba de NaK), sus antebrazos antes de la venopunción, es posible que las
ciclosporina (inhibe la respuesta renal a aldosterona) y trata células liberen potasio en el plasma. La primera situación
miento con heparina (inhibe la secreción de aldosterona). se puede evitar si se usa un tubo heparinizado para evitar
La hiperpotasemia puede resultar cuando se libera la coagulación de la muestra, y la segunda si se pone cui
potasio en el LEC durante la descomposición tisular incre dado en la extracción de la sangre. Tercero, debido a que
almacenar sangre en hielo promueve la liberación de pota
mentada o catabolismo, en particular si hay insuficiencia
renal. La descomposición celular incrementada puede sio de las células ,10 las muestras de sangre completa para
determinaciones de potasio se deben almacenar a tempe
ser causada por traumatismo, administración de agentes
citotóxicos, hemolisis masiva, síndrome de lisis tumoral ratura ambiente (nunca en hielo) y analizar de inmediato
o centrifugar para eliminar las células. Cuarto, si ocurre
y transfusiones de sangre. En la sangre depositada en los
hemolisis después de extraer la sangre, la concentración
bancos, el K se libera en forma gradual de los electrólitos
durante el almacenaje, lo cual con frecuencia causa con de potasio se podría elevar de manera falsa, la causa más
centración de K alta en el sobrenadante plasmático. común de hiperpotasemia artifactual.
Los pacientes con derivación cardíaca pueden manifestar D eterm in a ció n d e p o t a s io
aumentos leves en la concentración de potasio plasmático Muestra. El suero, plasma y orina pueden ser aceptables
durante el calentamiento después de la operación porque para análisis. La hemolisis se debe evitar debido al alto
éste causa liberación celular de potasio en las células. contenido de K de los eritrocitos. La heparina es el anti
Síntomas de hiperpotasem ia. La hiperpotasemia puede coagulante de elección. Mientras que el suero y el plasma
causar debilidad muscular, hormigueo, entumecimiento o dan por lo general concentraciones de potasio similares,
confusión mental si se modifica la conducción neuromus- los intervalos de referencia del suero tienden a ser un poco
cular. La debilidad muscular no se manifiesta por lo gene más altos. Las cuentas de plaquetas significativamente
ral hasta que el potasio plasmático alcanza 8 mmol/L.1 altas podrían dar como resultado la liberación de pota
La hiperpotasemia perturba la conducción cardíaca, que sio durante la coagulación a partir de la rotura de estas
puede conducir a arritmias cardíacas y posible paro cardíaco. células, que causa hiperpotasemia falsa. En este caso, se
Las concentraciones de potasio plasmático de 6 a 7 mmol/L prefiere plasma. Las muestras de sangre completa se pue
pueden alterar el electrocardiograma, y las concentraciones den usar con algunos analizadores. Consulte el manual de
de más de 10 mmol/L pueden causar paro cardíaco fatal.1 operación del instrumento para aceptabilidad. Las mues
Tratamiento de la hiperpotasem ia. El tratamiento se tras de orina se deben colectar en un período de 24 h para
debe iniciar de inmediato cuando el K sérico es >6.0 a 6.5 eliminar la influencia de variación diurna.
mmol/L o si hay cambios de EC G .8 Para contrarrestar el M étodos. Como con el sodio, el método actual de elec
efecto del potasio, que disminuye el potencial de reposo de ción es el ESI. Para mediciones con ESI, se emplea una
las células miocárdicas, se puede administrar calcio para membrana de valinomicina para enlazar K+ de manera
reducir el potencial de umbral de las células miocárdicas. selectiva, lo cual causa un cambio de impedancia que se
Por tanto, el calcio provee protección al miocardio corta puede correlacionar con la concentración de K+. La disolu
pero inmediata contra los efectos de la hiperpotasemia. ción de electrólito interno está constituida por KC1.
Las sustancias que desplazan de manera aguda al potasio
hacia las células, como el bicarbonato de sodio, glucosa In terv a lo s d e r efere n c ia 3
o insulina, se pueden administrar también. El potasio se Véase el cuadro 13-9.
puede eliminar del cuerpo con rapidez mediante el uso
de diuréticos (asa), si la función renal es adecuada, o ene Cloruro
mas de poliestireno sulfonato sódico (Kayexalato), que El cloruro (Cl“) es el principal anión extracelular. Su fun
se une con el K secretado en el colon. La hemodiálisis se ción precisa en el cuerpo no está bien entendida; sin embargo,
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 325
FIGURA 13-4. Mecanismo de desplazamiento de cloruro. Véase el texto para los detalles. (Reimpresa con
autorización de Burtis, CA, Ashwood ER, eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry, 2a ed. Filadeifia: WB Saun
ders, 1994.)
326 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
El más utilizado es el ESI. Para medición, se emplea una meables al bicarbonato, suele reabsorberse como C 0 2. Esto
membrana de intercambio iónico para enlazar los iones C1 sucede cuando el bicarbonato, después de la filtración en los
de manera selectiva. túbulos, se combina con iones hidrógeno para formar ácido
La titulación amperométrica-culombimétrica es un carbónico, que después se disocia en H20 y C 0 2. El C 0 2 se
método en el que se utiliza la generación coulombimétrica difunde sin dificultad de nuevo hacia el LEC. Normalmen
de iones plata (Ag+), que se combinan con Cl“ para cuan- te, casi todos los iones bicarbonato son reabsorbidos desde
tificar la concentración del ion Cl. los túbulos, con poca pérdida en la orina. Cuando los iones
bicarbonato se filtran en exceso de iones hidrógeno dispo
Ag2+ + 2C1~ - * AgCl2 (Ec. 13-2) nibles, casi todo el exceso de H C 0 3“ fluye hacia la orina.
En la alcalosis, con un incremento relativo de ion bicar
Cuando los iones Cl~ del paciente se enlazan con los
bonato en comparado con CO ,, los riñones incrementan la
iones Ag+, el exceso de iones Ag+ libres se emplea para
excreción de H C 0 3 en la orina, que lleva un catión como
indicar el punto final. Cuando se acumulan los iones Ag+, el sodio. Esta pérdida de HCOy del cuerpo ayuda a corre
se desconectan el generador coulombimétrico y el tempo- gir el pH.
rizador. El tiempo transcurrido se emplea para calcular la
Entre las respuestas del cuerpo a la acidosis está una
concentración de iones Cl en la muestra. El cloridómetro
excreción incrementada de H+ en la orina. Además, la
de Cotlove usa este principio en el análisis de cloruro.
reabsorción de H C 0 3 es casi completa, con 90% del bicar
bonato filtrado reabsorbido en el túbulo proximal y el res
In te rv a lo s d e r e feren c ia 3 to en el túbulo distal.1
Véase el cuadro 13-10.
A p lic a c io n e s clín ic a s
Los desequilibrios acidobase causan cambios en las con
Bicarbonato
centraciones de bicarbonato y CO,. Es posible que ocurra
El bicarbonato es el segundo anión más abundante en el una disminución de la concentración de bicarbonato por
LEC. El C 0 2 comprende el ion bicarbonato (H C 0 3“), áci la acidosis metabólica cuando el bicarbonato se combina
do carbónico (H 2C 0 3) y C 0 2 disuelto, donde el bicarbo con H+ para producir C 0 2, que es exhalado por los pul
nato constituye más de 90% del C 0 2 total a pH fisiológico. mones. La respuesta característica a la acidosis metabólica
Debido a que el H C 0 3~ constituye la fracción más grande es la compensación por hiperventilación, que disminuye
del C 0 2 total, la medición de C 0 2 total es indicativa de la P C 0 2. Las concentraciones altas de CO, ocurren en la
medición de H C 0 3~. alcalosis metabólica cuando se retiene bicarbonato, con
El bicarbonato es el componente principal del sistema frecuencia con PCO, incrementada como resultado de la
amortiguador en la sangre. La anhidrasa carbónica en los compensación por hipoventilación. Las causas representa
eritrocitos convierte el C 0 2y H20 en ácido carbónico, que tivas de alcalosis metabólica son vómito intenso, hipopo
se disocia en H+ y HCO r. tasemia e ingestión excesiva de álcali.
CA CA
C 0 2 + H20 H2C 0 3 H + h c o 3- D eterm in a ció n d e d ió x id o d e c a r b o n o
Muestra. En este capítulo se trata de manera específica
(Ec. 13-3)
las determinaciones de suero o plasma venoso. Para una
CA, anhidrasa carbónica descripción de las mediciones de P C 0 2 de sangre arterial
y completa, refiérase al capítulo 14, G ases en la sangre, pH
El bicarbonato se difunde fuera de la célula en intercam
y sistem as amortiguadores.
bio por cloruro para mantener la neutralidad de carga iónica
El suero o el plasma con heparina de litio son adecua
dentro de la célula (desplazamiento de cloruro; véase la fig.
dos para análisis. Aunque las muestras deben ser anaeró-
13-4). Este proceso convierte al C 0 2 potencialmente tóxico
bicas para lograr la mayor exactitud, muchos analizadores
en el plasma a una disolución amortiguadora efectiva: bicar
actuales (excepto los analizadores de gases sanguíneos) no
bonato. El bicarbonato amortigua el exceso de ion hidróge
permiten el manejo de muestras anaeróbicas. En muchos
no al combinarse con ácido, y se disocia finalmente en HzO y
casos, la muestra se tapa hasta que el suero o el plasma se
CO, en los pulmones donde se elimina el CO, ácido.
separan y la muestra se analiza de inmediato. Si la muestra
se deja destapada antes del análisis, escapa el C 0 2. Las con
R e g u la ció n centraciones pueden disminuir en 6 mmol/L por hora .2
Casi todo el ion bicarbonato en los riñones (85% ) es reab Las mediciones de dióxido de carbono se pueden obte
sorbido por los túbulos proximales; los distales reabsorben ner de varias formas; sin embargo, la porción real del C 0 2
un 15%. Debido a que los túbulos sólo son ligeramente per- total que se mide puede variar con el método empleado.
Dos métodos comunes son el ESI y un método enzimático.
CUADRO 13-10. IN TERVALOS D E R EFER EN C IA Un tipo de ESI para medir CO, total emplea un reactivo
PARA CLO RURO ácido para convertir todas las formas de C 0 2 en gas C 0 2
y se mide mediante un electrodo de PCO, (capítulo 14,
Plasma, suero 98 a 107 mmol/L G ases en la sangre, p H y sistem as am ortiguadores).
Orina (24 h) 110 a 250 mmol/día, varía con la dieta El método enzimático alcaliniza la muestra para conver
tir las formas de CO, en H C 0 3“. El H C 0 3“ se emplea para
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 327
carboxilar fosfoenolpiruvato (FEP) en presencia de carboxi- causar una ingestión inadecuada. Esto a su vez puede
lato de FEP, que cataliza la formación de oxaloacetato. incrementar la probabilidad deficiencia de magnesio. El
intestino delgado puede absorber 20 a 65% del magnesio
Carboxilato de FEP dietético, lo cual depende de la necesidad y la ingestión.
Fosfoenolpiruvato + H C 0 3“ »
La regulación global de magnesio corporal es contro
lada en gran medida por el riñón, que puede reabsorber
Oxaloacetato + H2P 0 4_ (Ec. 13-4)
magnesio en estados de deficiencia o excretar con facili
Éste se acopla a la siguiente reacción, en la que se con dad magnesio en exceso en estados de sobrecarga. Del Mg
sume NADH como resultado de la acción de la deshidro enlazado a proteína que es filtrado por el glomérulo, 25
genasa de malato (MDH). a 30% es reabsorbido por el túbulo convoluto proximal
(TC P), a diferencia del Na, del cual 60 a 75% se reabsor
be en el TCP El asa de Henle es el sitio regulador renal
Oxaloacetato + NADH + H+ Malato + NAD+
principal, donde 50 a 60% del Mg filtrado se reabsorbe en
(Ec. 13-5) la extremidad ascendente. Además, 2 a 5% se reabsorbe
en el túbulo convoluto distal.13 El umbral renal para el
La tasa de cambio en la absorbancia de NADH es pro magnesio es casi 0 .60 a 0.85 mmol/L (-1 .4 6 a 2.0 7 mg/
porcional a la concentración de H C 0 3“. di). Debido a que esto es cercano a la concentración sérica
normal, los riñones excretan con rapidez el ligero exceso
In terv a lo s d e r eferen c ia 3 de magnesio en el suero. Normalmente, sólo cerca de 6 %
Dióxido de carbono, venoso 22 a 29 mmol/L (plasma, suero). del magnesio filtrado se excreta en la orina por día .11
La regulación de magnesio al parecer se relaciona con
la de calcio y sodio. La hormona para tiroidea (PTH) incre
M agnesio
menta la reabsorción renal de magnesio e incrementa la
F is io lo g ía d el m a g n esio absorción de magnesio en el intestino. Sin embargo, los
El magnesio (Mg) es el cuarto catión más abundante en cambios en el calcio ionizado tienen un efecto mucho
el cuerpo y el segundo ion intracelular más abundante. El mayor en la secreción de PTH. La aldosterona y la tiroxina
cuerpo, humano promedio (70 kg) contiene 1 mol (2 4 g) al parecer tienen el efecto opuesto de PTH en el riñón, así
de magnesio. Alrededor de 53% de magnesio en el cuerpo que se incrementa la excreción renal de magnesio .12
se encuentra en los huesos, 46% en el músculo y otros
órganos y tejido suave, y menos de 1% está presente en A p lic a c io n e s clín ic a s
el suero y los eritrocitos .11 Del magnesio presente en el Hipomagnesemia. La hipom agnesem ia se observa con fre
suero, cerca de un tercio se enlaza a proteína, sobre todo cuencia en pacientes hospitalizados en las unidades de
albúmina. De los dos tercios restantes, 61% existe en el cuidado intensivo o en los que reciben tratamiento diu
estado libre o ionizado, y cerca de 5% está compuesto de rético o digitálico. Es más probable que estos pacientes
otros iones, como fosfato o citrato. Similar al calcio, es el tengan una disminución tisular global de magnesio como
ion libre el que es fisiológicamente activo en el cuerpo .12 resultado de enfermedad grave o pérdida que origina con
La función del magnesio en el cuerpo es amplia. Es un centraciones séricas bajas. La hipomagnesemia es rara en
cofactor esencial de más de 300 enzimas, incluso las que pacientes no hospitalizados .12
son importantes en la glucólisis, el transporte intracelu Hay muchas causas de hipomagnesemia; sin embargo,
lar de iones, la transmisión neuromuscular, la síntesis de se puede agrupar en categorías generales (cuadro 13-11).
carbohidratos, proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, y la La ingestión reducida es la causa menos probable de defi
liberación y respuestas a ciertas hormonas. ciencias graves en Estados Unidos. Una dieta deficiente de
La utilidad clínica de las concentraciones de magnesio magnesio como resultado de inanición, alcoholismo cró
sérico se ha incrementado en gran medida en los pasados nico o tratamiento IV con deficiencia de Mg puede causar
10 años a medida que se ha descubierto más información pérdida del ion.
acerca del analito. Los hallazgos más significativos son la Varios trastornos Gl pueden causar absorción reduci
relación entre las concentraciones anormales de magne da por el intestino, lo cual puede dar como resultado una
sio sérico y los trastornos cardiovasculares, metabólicos pérdida excesiva de magnesio vía heces. Los síndromes de
y neuromusculares. Aunque es posible que las concentra malabsorción, resección intestinal o cirugía de derivación;
ciones de suero no reflejen los depósitos corporales totales succión nasogástrica; pancreatitis, y vómito prolonga
de Mg, las concentraciones séricas son útiles para determi do, diarrea o uso de laxantes puede originar deficiencia
nar cambios agudos en el ion. de magnesio. Se sabe de hipomagnesemia neonatal como
resultado de varios procedimientos quirúrgicos. También
R e g u la ció n se tienen informes de deficiencia primaria en infantes
Las fuentes ricas en Mg en la dieta son nueces crudas, como resultado de malabsorción selectiva del ion .12 Se ha
cereal y agua potable dura; otras fuentes son verduras, descrito una hipomagnesemia crónica con hipocalcemia
carnes, pescado y fruta .11 Los alimentos procesados, una secundaria (trastorno recesivo autosómico), los estudios
parte cada vez mayor de la dieta estadounidense prome moleculares han revelado un defecto específico de proteí
dio, tiene bajas concentraciones de magnesio que pueden na de transporte en el intestino .14
328 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cardiovasculares y neuromusculares resultan sobre todo vía parenteral una disolución de MgSO+. Antes de iniciar
del requisito de la enzima ATPasa para Mg. La pérdida de el tratamiento, se debe evaluar la función renal para evitar
Mg origina concentraciones intracelulares de K reducidas inducir hipermagnesemia durante el tratamiento .13
debido a una bomba de NaK (ATPasa) defectuosa. Este Hipermagnesemia. La hiperm agn esan ia se observa con
cambio en el PMR celular causa mayor excitabilidad que menos frecuencia que la hipomagnesemia .12 Las causas de
puede dar lugar a arritmias cardíacas. Esta condición tam concentraciones séricas altas de magnesio se resumen en
bién puede ocasionar toxicidad por digitálicos. el cuadro 13-13; la más común es la insuficiencia renal
La contracción muscular también requiere magnesio y (TFG <30 ml/min). Las concentraciones más altas son por
ATPasa para captación normal de calcio después de la con lo general resultado de los efectos combinados de función
tracción. La estimulación celular normal del nervio y el renal reducida e ingestión incrementada de medicaciones
músculo requiere magnesio para ayudar con la regulación que contienen magnesio comúnmente prescritas, como
de acetilcolina, un neurotransmisor potente. La hipomag antiácidos, enemas o catárticos. Los pacientes de asilos de
nesemia puede causar diversos síntomas desde debilidad ancianos tienen alto riesgo de que esto ocurra .12
hasta temblores, tetania, parálisis o coma. El SNC también
puede ser afectado, lo que daría como resultado trastornos CUADRO 13-13. CAUSAS DE
psiquiátricos que van desde cambios sutiles hasta depre HIPERMAGNESEM IA ________________
sión o psicosis.
Los trastornos metabólicos se relacionan con hipomag Excreción reducida
nesemia. Los estudios han indicado que alrededor de 40% Insuficiencia renal aguda o crónica
de los pacientes hospitalizados con hipopotasemia son Hipotiroidismo
hipomagnesémicos .13 Además, 20 a 30% de los pacien Hipoaldosteronismo
tes con hiponatremia, hipocalcemia o hipofosfatemia son Hipopituitarismo (|G H )
también hipomagnesémicos .13 La deficiencia de Mg puede Ingestión reducida
dañar la liberación de PTH y la respuesta tisular objeti Antiácidos
vo, que da como resultado hipocalcemia. Por lo general, Enemas
reabastecer cualquiera de estos iones no remedia el tras Catárticos
torno a menos que se provea tratamiento con magnesio. Terapéutica: eclampsia, arritmia cardíaca
El tratamiento con Mg puede restaurar ambas concentra
Diversas
ciones de iones al nivel normal; durante el tratamiento se
Deshidratación
debe vigilar las concentraciones de los iones.
Carcinoma óseo
Tratamiento de la hipom agnesem ia. La forma preferida
Metástasis ósea
de tratamiento es por ingestión oral con lactato de Mg,
óxido de Mg o cloruro de Mg o con un antiácido que con Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
tenga Mg. En pacientes muy enfermos, se administra por and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
La hipermagnesemia ha sido relacionada con varios Las concentraciones elevadas de Mg pueden inhibir la
trastornos endocrinos. La tiroxina y la hormona del cre liberación de PTH y la respuesta tisular objetivo. Esto pue
cimiento causan una reducción en la reabsorción tubular de conducir a hipocalcemia e hipercaluria .12 La homeosta-
de Mg, y una deficiencia de cualquier hormona puede cau sis normal es un proceso dependiente del calcio que puede
sar una elevación moderada de Mg sérico. La insuficiencia ser inhibido como resultado de competencia entre las con
suprarrenal puede causar un aumento leve como resultado centraciones incrementadas de iones magnesio y calcio.
de la excreción renal reducida de Mg .12 La generación de trombina y la adhesión de plaquetas son
El MgSO+ se puede usar en forma terapéutica con la dos procesos en los que puede haber interferencia .12
preeclampsia, arritmia cardíaca o infarto de miocardio. El Tratamiento de hipermagnesemia. El tratamiento de exceso
Mg es un vasodilatador, y puede disminuir la hiperactivi- de Mg relacionado con la ingestión incrementada es des
dad uterina en estados eclámpsicos e incrementar el flu continuar la fuente de Mg. La hipermagnesemia asintomá-
jo sanguíneo uterino. Este tratamiento puede dar lugar a tica grave requiere tratamiento de apoyo inmediato para
hipermagnesemia materna, así como la hipermagnesemia anormalidades cardíacas, neuromusculares, respiratorias
neonatal debida al riñón inmaduro del recién nacido. Los o neurológicas. Los pacientes con función renal normal
infantes prematuros tienen mayor riesgo de desarrollar pueden ser tratados con un diurético y líquido IV
síntomas reales .12 En los estudios se ha mostrado que la
terapia IV con Mg en pacientes con infarto de miocardio D eterm in a ció n d e m a g n esio
puede reducir la mortalidad temprana .11 Muestra. El suero no hemolizado o plasma con heparina
La deshidratación puede causar seudohipermagnese- de litio puede ser analizado. Debido a que la concentra
mia, que se puede corregir con rehidratación. Debido a la ción de Mg2+ dentro de los eritrocitos es 10 veces mayor
pérdida ósea incrementada, los aumentos leves de magne que en el LEC, se debe evitar la hemolisis, y el suero se
sio sérico ocurren en individuos con mieloma múltiple o debe separar de las células tan pronto como sea posible.
metástasis ósea. Los anticoagulantes oxalato, citrato y ácido etilendiamino-
Síntomas de hiperm agnesem ia. Por lo general, los sínto tetracético (EDTA) son inaceptables porque se unirán con
mas de hipermagnesemia sólo ocurren hasta que la con magnesio. Una orina de 24 horas se prefiere para análisis
centración sérica excede 1.5 mmol/L.12 Los síntomas más debido a una variación diurna en la excreción. La orina se
frecuentes tienen que ver con anormalidades cardiovascu debe acidificar con HC1 para evitar precipitación.
lares, dermatológicas, Gl, neurológicas, neuromusculares, Métodos. Los tres métodos más comunes para medir
metabólicas y hemostáticas (cuadro 13-4). Los síntomas Mg sérico total son colorimétricos: calmagita, colorante de
leves a moderados, como hipotensión, bradicardia, enro formazén y azul de metiltimol. En el método de calmagita,
jecim iento de la piel, mayor temperatura cutánea, náusea, el Mg se une con calmagita para formar un complejo vio
vómito y letargo pueden ocurrir cuando las concentracio leta rojizo que se puede leer a 532 nm. En el método de
nes séricas son 1.5 a 2.5 mmol/L.12 Los síntomas críticos, colorante de formazén, el Mg se enlaza con el colorante
como cambios de electrocardiograma, bloqueo cardíaco, para formar un complejo coloreado que se puede leer a
asistolia, sedación, coma, depresión o paro respiratorio y 660 nm. En el método de azul de timol, el Mg se une con
parálisis, pueden ocurrir cuando las concentraciones séri el cromógeno para formar un complejo coloreado. En la
cas alcanzan 5.0 mmol/L12 mayor parte de los métodos se emplea un resguardo de cal
cio para prohibir la interferencia de este catión divalente.
El método de referencia para medir magnesio es la EAA.
CUADRO 13-14. SÍNTOMAS DE Aunque la medición de concentraciones de magnesio
HIPERM AGNESEM IA total en el suero aún es la prueba diagnóstica usual para
detección de anormalidades de magnesio, tiene sus limita
Cardiovascular Neuromuscular
ciones. Primero, debido a que alrededor de 25% de magne
Hipotensión Reflejos disminuidos
sio está enlazado a proteína, es posible que el magnesio no
Bradicardia Disartria
refleje el magnesio libre fisiológicamente activo. Segundo,
Bloqueo cardíaco Depresión respiratoria
debido a que el magnesio es sobre todo un ion intracelular,
Parálisis
las concentraciones de suero no necesariamente reflejarán
Dermatológico Metabólico el estado del magnesio intracelular. Aun cuando el magne
Enrojecimiento Hipocalcemia sio tisular y celular se reduzca en 20%, las concentracio
Piel caliente nes de magnesio pueden permanecer normales.
Gl Hemostático
Náusea Generación reducida de trombina Límites de referencia3
Vómito Adhesión reducida de plaquetas Véase el cuadro 13-5.
Neurológica
Letargo
CUADRO 13-15. INTERVALO DE REFERENCIA
Coma
PARA M A G N ESIO _______________ ______________________
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2). Suero, plasma 0.63 a 1.0 mmol/L(1.2 a 2.1 meq/L)
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 331
Un residente de una casa para ancianos de 84 años de CUADRO 13-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.
edad es visto en el departamento de urgencias con los RESULTADOS DE LABORATORIO
siguientes síntomas: náusea, vómito, respiración redu
INTERVALO DE
cida, hipotensión y baja frecuencia de pulso (46 ). En
RESULTADO REFERENCIA
el examen físico se encontró que la piel estaba calien
te al tacto y enrojecida. Los datos de laboratorio en la Suero Proteína total 5.6 g/dl 6.0-8.0 g/dl
admisión se muestran en el cuadro 13-3.1 de estudio Albúm ina 3.0 g/dl 3.5-5.0 g/dl
de caso.
Calcio total 8.2 g/dl 8.6-10.0 g/dl
2. ¿Cuál es la causa probable para la hipermagnese- Plasma Na+ 129 mmol/L 136-145 mmol/L
mia? K+ 5.3 mmol/L 3.4-5.0 mmol/L
3. ¿Cuál sería la causa para la hipocalcemia? c i- 96 mmol/L
h c o 3- 16 mmol/L
Glándulas paratlroideas
Hipercalcemia Hipocalcemia
PTH
/ \ 25-OH vit D
circulante (inactiva)
Hueso Riñón
FIGURA 13-5. Respuesta hormonal a hipercalcemia e hipocalcemia. PTH, hormona paratiroidea; 25-OH vit D,
25-hldroxi vitamina D; 1,25(OH)2 vit D, dlhidroxi vitamina D.
todo albúmina y 15% está unido a aniones, como bicarbo mediciones de calcio total e ionizado están disponibles en
nato, citrato, fosfato y lactato. De manera clara, esta dis muchos laboratorios, el calcio ionizado suele ser un marca
tribución puede cambiar en la enfermedad. Es notable que dor más sensible y específico para trastornos de calcio.
la concentración de citrato, bicarbonato, lactato, fosfato Hipocalcemia. Cuando no está presente la PTH, como
y albúmina pueda cambiar de forma drástica durante la en el hipoparatiroidism o prim ario, las concentraciones de
intervención quirúrgica o atención crítica. Ésta es la razón calcio sérico no están reguladas de manera apropiada. El
de que el calcio ionizado no se pueda calcular de un modo hueso tiende a depender de su reserva, y el riñón incre
fiable a partir de mediciones de calcio total, en particular menta la excreción de calcio. Debido a que también se
en individuos con enfermedad aguda. requiere PTH para el metabolismo normal de la vitamina
D, la falta de efectos de vitamina D también conduce a
A p lic a c io n e s clín ic a s una concentración baja de calcio. La aplasia de la glán
En los cuadros 13-16 y 13-17 se resumen las causas de tras dula paratiroides, destrucción o eliminación son razones
tornos hipocalcémicos e hipercalcémicos. Aunque ambas obvias para hipoparatiroidismo primario.
Debido a que la hipomagnesemia se ha vuelto frecuente
en pacientes hospitalizados, la hipomagnesemia ha sido
reconocida como una causa frecuente de hipocalcem ia.
CUADRO 13-16. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
La hipomagnesemia puede causar hipocalcemia por tres
Hlpoparatiroldismo primario: aplasia glandular,
destrucción o eliminación
CUADRO 13-17. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia Hiperparatiroidismo primario: adenom a o
hiperplasia glandular
Hipoalbuminemia (sólo calcio tota!, ionizado no
afectado por): hepatopatía crónica, síndrome Hipertiroidismo
nefrótico, desnutrición Hipocalciuria fam iliar benigna
Pancreatitis aguda Malignidad
Deficiencia de vitamina D Mieloma múltiple
Enfermedad renal Vitamina D incrementada
Rabdomiólisis Diuréticos de tiacida
Seudohipoparatiroidismo Inmovilización prolongada
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 333
mecanismos: a) inhibe la secreción glandular de PTH a de calcio total y calcio ionizado se pueden observar duran
través de la membrana de la glándula paratiroides, b ) daña te operaciones quirúrgicas importantes. En consecuencia,
la acción de la PTH en su sitio receptor en el hueso y c) las mediciones de calcio ionizado son las de mayor valor
causa resistencia de vitamina D .11 Las concentraciones clínico.
altas de Mg pueden inhibir la liberación de PTH y la res La hipocalcemia suele ocurrir en pacientes con enfer
puesta tisular blanco, que quizá conduce a hipocalcemia medad crítica, es decir, aquéllos con sepsis, quemaduras
e hipercalciuria .12 térmicas, insuficiencia renal o insuficiencia cardiopulmo-
Cuando el calcio total es el único resultado reportado, nar. Estos pacientes con frecuencia tienen anormalidades
la hipocalcemia puede aparecer con hipoalbuminemia. de regulación acidobase y pérdidas de proteína y albúmi
Las causas comunes se relacionan con hepatopatía cró na, que son más adecuadas para vigilar el estado del calcio
nica, síndrome nefrótico y desnutrición. En general, por mediante mediciones de calcio ionizado. La normaliza
cada disminución de 1 g/dl en la albúmina sérica, hay una ción de calcio ionizado puede tener efectos benéficos en el
reducción de 0.2 mmol/L (0.8 mg/dl) en las concentracio gasto cardíaco y la presión arterial.
nes de calcio total .18 Monitoreo neonatal. Por lo regular, las concentraciones de
Cerca de la mitad de los pacientes con pancreatitis agu calcio ionizado sanguíneo en neonatos son altas en el naci
da manifiestan hipocalcemia. La causa más consistente al miento y luego disminuyen con rapidez en 10 a 20% después
parecer es resultado del mayor enlace intestinal de calcio de uno a tres días. Después de alrededor de una semana, las
cuando se incrementa la actividad de la lipasa intestinal .18 concentraciones de calcio ionizado en el neonato se estabili
La deficiencia de vitamina D y la malabsorción pueden zan a niveles un poco mayores que en los adultos.19
causar absorción reducida, que conduce a menor produc La concentración de calcio ionizado puede disminuir
ción de PTH o hiperparatiroidismo secundario. rápido en el período neonatal temprano porque el infante
Los pacientes con enfermedad renal causada por insu podría perder calcio con rapidez y no absorberlo con faci
ficiencia glomerular con frecuencia tienen concentracio lidad. Han sido sugeridas varias causas posibles; metabo
nes alteradas de calcio, fosfato, albúmina, magnesio e ion lismo anormal de PTH y vitamina D, hipercolesterolemia,
hidrógeno (pH). En la enfermedad renal crónica, el hiper hiperfosfatemia e hipomagnesemia.
paratiroidismo secundario se manifiesta cuando el cuerpo Síntomas de hipocalcem ia. La irritabilidad neuromuscu-
trata de compensar la hipocalcemia causada por hiperfos- lar y las irregularidades cardíacas son los grupos princi
fatemia (el fosfato se enlaza y disminuye el calcio ionizado) pales de síntomas que ocurren con la hipocalcemia. Los
o metabolismo alterado de vitamina D. Moni torear y con síntomas neuromusculares son parestesia, calambres mus
trolar las concentraciones de calcio ionizado puede evitar culares, tetania y convulsiones. Los síntomas cardíacos
problemas debidos a hipocalcemia, como osteodistrofia, pueden incluir arritmia o bloqueo cardíaco. Los síntomas
gasto cardiaco inestable o tensión sanguínea, o proble por lo general ocurren con hipocalcemia grave, en la que
mas que surgen de hipercalcemia, como cálculos renales y las concentraciones de calcio total son menores que 1.88
otras calcificaciones. La rabdomiólisis, como con la lesión mmol/L (7.5 mg/dL).18
por aplastamiento y el daño muscular, puede causar hipo Tratamiento de la hipocalcem ia. Puede haber tratamien
calcemia como resultado de la liberación incrementada de to oral o parenteral con calcio, lo cual depende de la grave
fosfato de las células, que se une con iones calcio .18 dad de la disminución y la causa. La vitamina D se puede
El seudohipoparatiroidismo es un raro trastorno hereditario administrar a veces además del calcio oral para increm en
en el que la respuesta tisular blanco a PTH se reduce (resis tar la absorción. Si la hipomagnesemia es un trastorno
tencia de órgano terminal). La producción de PTH responde concurrente, se debe proveer también tratamiento con
normalmente a pérdida de calcio; sin embargo, sin respuesta magnesio.
normal (producción reducida de cAMP [adenosina 3':5'-fos- Hipercalcem ia. El hiperparatiroidismo primario es la
fato cíclico]), el calcio se pierde en la orina o permanece causa principal de hipercalcem ia.18 El hiperparatiroidismo,
en la reserva ósea. Los pacientes suelen tener características o excreción de PTH en exceso, puede mostrar signos clí
físicas comunes, como estatura baja, obesidad, metacarpia- nicos obvios o puede ser asintomático. La población de
nos y metatarsianos cortos y calcificación anormal. pacientes que con más frecuencia manifiestan hiperparati
Intervención quirúrgica y cuidado intensivo. Debido a que roidismo son las mujeres ancianas .18Aunque en casos gra
las concentraciones apropiadas de calcio promueven buen ves las mediciones de calcio ionizado y total son altas, el
gasto cardíaco y mantienen la presión arterial adecuada, calcio ionizado se eleva con más frecuencia en hiperpara
el mantenimiento de una concentración normal de calcio tiroidismo sutil o asintomático. En general, las mediciones
ionizado en la sangre es benéfico para los pacientes ya sea de calcio ionizado se elevan en 90 a 95% de los casos de
en intervención quirúrgica o cuidado intensivo. El con hiperparatiroidismo, mientras que el calcio total se eleva
trol de las concentraciones de calcio puede ser crítico en en 80 a 85% de los casos.
la cirugía a corazón abierto cuando se reactiva el corazón La segunda causa principal de hipercalcemia se rela
o durante el trasplante de hígado porque se administran ciona con varios tipos de malignidad, con hipercalcemia
grandes volúmenes de sangre citratada. a veces como el marcador bioquímico para enfermedad .18
Debido a que estos pacientes pueden recibir grandes Muchos tumores producen péptido relacionado con PTH
cantidades de citrato, bicarbonato, sales de calcio o líqui (PTH-rP), que se une a receptores de PTH normales y
dos, las mayores discrepancias entre las concentraciones causa incrementos en la concentración de calcio. Existen
334 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ensayos para medir PTH-rP porque esta proteína anor forma parcial con el calcio y reducen las concentraciones
mal no se detecta mediante la mayor parte de ensayos de de calcio ionizado. Una concentración de heparina de 25
PTH. Ul/ml, por ejemplo, reduce el calcio ionizado en casi 3%.
Debido a la proximidad de la glándula paratiroides a la Existen productos de heparina seca titulados con cantida
glándula tiroides, el hipertiroidismo puede causar a veces des pequeñas de iones Ca o Zn o con pequeñas cantidades
hiperparatiroidismo. Se sabe de hipocalciuria familiar benig de heparina dispersa en un “cojincillo” inerte que en esen
na. Los diuréticos de tiacida incrementan la reabsorción de cia elimina la interferencia por heparina.
calcio, que conduce a hipercalcemia. La inmovilización pro Para análisis de calcio en la orina, se prefiere una reco
longada puede causar mayor resorción ósea. La hipercalcemia lección de orina programada. La orina se debe acidificar
relacionada con inmovilización se combina con insuficiencia con HC1 a 6 mol/L, con alrededor de 1 mi del ácido añadi
renal. do por cada 100 mi de orina.
Síntomas de hipercalcem ia. Con frecuencia una hipercal Métodos. En los dos métodos comunes para análisis de
cemia leve (2.62 a 3.00 mmol/L [10.5 a 12 mg/dl]) es asin- calcio total se emplea complexona de orto-cresolftaleína
tom ática .18Las elevaciones de calcio de moderadas a graves (CC F) o colorante arsenzo III para formar un complejo
incluyen síntomas neurológicos, G l y renales. Los sínto con calcio. Antes de la reacción de enlace a colorante, se
mas neurológicos pueden incluir somnolencia o debilidad libera calcio de su portador de proteína y se acompleja
leve, depresión, náusea, vómito, anorexia y enfermedad por acidificación de la muestra. En el método de CCF se
de úlcera péptica. La hipercalcemia puede causar síntomas emplea 8-hidroxiquinolina para evitar la interferencia del
renales de nefrolitiasis y nefrocalcinosis. La hipercalciuria magnesio. La EAA es el método de referencia para calcio
puede dar como resultado diabetes nefrogénica insípida, total, aunque rara vez se usa en el entorno clínico.
que causa poliuria que produce hipovolemia, que se agra Los analizadores comerciales actuales que miden calcio
va a hipercalcemia .18 La hipercalcemia puede causar sínto ionizado o libre emplean ESI para esta medición. Estos
mas de toxicidad por digitálicos. sistemas pueden usar membranas impregnadas con molé
Tratamiento de la hipercalcem ia. El tratamiento de la culas especiales que de manera selectiva, pero irreversible,
hipercalcemia depende del nivel de hipercalcemia y la cau se unen con iones calcio. Cuando los iones calcio se unen
sa. Con frecuencia las personas con hiperparatiroidismo con estas membranas, se desarrolla un potencial eléctrico
primario son asintomáticas. La deficiencia de estrógeno a través de la membrana que es proporcional a la concen
en mujeres ha sido relacionada con hiperparatiroidismo tración de calcio ionizado. En la figura 13-6 se muestra un
primario en mujeres ancianas .18 En muchos casos, la tera diagrama de esta clase de electrodo.
pia de sustitución de estrógeno reduce las concentracio
nes de calcio. La paratiroidectomía puede ser necesaria In terv a lo s d e r e fe ren c ia 3
en algunos pacientes hiperparatiroídicos. Los pacientes Para el calcio total, el intervalo de referencia varía un poco
con hipercalcemia moderada a grave reciben tratamiento con la edad. En general, las concentraciones de calcio son
para reducir las concentraciones de calcio. Se estimulan mayores en la adolescencia cuando el crecimiento óseo es
la ingestión de sal y agua para incrementar la excreción más activo. Las concentraciones de calcio ionizado pue
de calcio y evitar la deshidratación, que puede complicar den cambiar con rapidez del día 1 al 3 de vida. Después de
la hipercalcemia. Se deben descontinuar los diuréticos de esto, se estabilizan a concentraciones relativamente altas,
tiacida. Los bisfosfanatos (un derivado del pirofosfato) con una disminución gradual en la adolescencia; véase el
son la clase principal de fármacos para reducir las concen cuadro 13-18.
traciones de calcio, que se logra por su acción de enlace
con el hueso, lo cual evita la resorción ósea .18
Fosfato
D ete rm in a c ió n d e c a lc io F is io lo g ía d el fo s fa t o
Muestra. La muestra preferida para las determinaciones Encontrados en todas partes de las células vivientes, los
de calcio total es el suero o el plasma con heparina de litio compuestos de fosfato participan en muchos de los pro
colectados sin estasis venosa. Debido a que los anticoagu cesos bioquímicos más importantes. Los materiales ácido
lantes como el EDTA u oxalato se unen fuertemente con desoxirribonucleico (DNA) y ácido ribonucleico (RNA)
el calcio e interfieren con la medición, su uso es inacep son fosfodiésteres complejos. La mayor parte de las coen
table. zimas son ésteres de ácido fosfórico o pirofosfórico. Los
La recolección apropiada de muestras para mediciones depósitos más importantes de energía bioquímica son ATP,
de calcio ionizado requiere mucha atención. Puesto que la fosfato de creatina y fosfoenolpiruvato. La deficiencia de
pérdida de C 0 2 incrementará el pH, las muestras se deben fosfato puede conducir a agotamiento de ATP, que en últi
recolectar en forma anaerobia. Aunque la sangre comple ma instancia es responsable de muchos de los síntomas
ta heparinizada es la muestra preferida, se puede usar el clínicos observados en la hipofosfatemia.
suero de tubos de recolección de sangre evacuados y sella Las alteraciones en la concentración de 2,3-bisfosfogli-
dos si se hacen con rapidez la coagulación y la centrifu cerato (2,3-BPG ) en los eritrocitos afectan la afinidad de
gación (<30 min) y a temperatura ambiente. No se deben la hemoglobina hacia el oxígeno, con un incremento que
usar productos de heparina líquidos. La mayor parte de facilita la liberación de oxígeno en el tejido y una dismi
los anticoagulantes de heparina (sodio, litio) se unen de nución que hace menos disponible el enlace de oxígeno a
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 335
Junta circular
Punta del electrodo
Punta de electrodo Alambre
Electrodo de plata interno Hp nieta
recubierto con AgCl
Junta circular
Membrana de celofán
Membrana
sensible a Ca
Electrólito S43916 Material aislante
Tallo del electrodo
FIGURA 13-6. Diagrama del electrodo de calcio ionizado para el analizador de calcio ionizado, ACI. (Cortesía
de Radiometer America, Westlake, OH.)
hemoglobina. Al afectar la formación de 2,3-BPG, la con viduos saludables, todos estos procesos son relativamente
centración de fosfato inorgánico afecta de modo indirecto constantes y fácilmente regulados por la excreción o reab
la liberación de oxígeno de la hemoglobina. sorción renal de fosfato.
Entender la causa de una concentración de fosfato La modificación de cualquiera de estos procesos pue
alterada en la sangre suele ser difícil porque los cambios de alterar las concentraciones de fosfato en la sangre; sin
transcelulares de fosfato son una causa importante de hipo- embargo, la pérdida de regulación por los riñones tendrá el
fosfatemia en la sangre. Es decir, un desplazamiento incre efecto más profundo. Aunque otros factores, como vitamina
mentado de fosfato hacia las células puede agotar el fosfato D, calcitonina, hormona del crecimiento y estado acidobase,
en la sangre. Una vez que la célula capta el fosfato, perma pueden afectar la regulación renal de fosfato, el factor más
nece ahí para ser empleado en la síntesis de compuestos importante es la PTH, que en general disminuye las concen
fosforilados. Cuando se metabolizan estos compuestos de traciones de sangre al incrementar la excreción renal.
fosfato, el fosfato inorgánico sale de la célula en forma lenta La vitamina D actúa para increm entar el fosfato en la
hacia la sangre, donde el riñón es el regulador principal. sangre. La vitamina D incrementa la absorción de fosfato
en el intestino y la reabsorción de fosfato en el riñón.
R eg u la ció n La hormona del crecimiento, que ayuda a regular el
El fosfato en la sangre puede ser absorbido en el intestino desarrollo del esqueleto, puede afectar las concentracio
a partir de fuentes dietéticas, ser liberado de las células nes circulantes de fosfato. En casos de secreción excesiva
hacia la sangre y el hueso puede perder fosfato. En indi- o administración de hormona del crecimiento, las concen
traciones de fosfato en la sangre podrían aumentar como
resultado de la excreción renal de fosfato.
pulmonar obstructiva crónica (EPO C), asma, malignidad, CUADRO 13-19. INTERVALOS DE REFERENCIA
tratamiento a largo plazo con nutrición parenteral total PARA FOSFATO
(NPT), enfermedad inflamatoria intestinal, anorexia ner
SUERO , PLASM A
viosa y alcoholismo. La incidencia se incrementa a 60 a
80% en pacientes de la UCI con sepsis. Además, la hipo- Neonato 1.45 a 2.91 mmol/L (4.5 a 9.0 mg/dl)
fosfatemia también puede ser causada por mayor excreción
Niño 1.45 a 1.78 mmol/L (4.5 a 5.5 mg/d!)
renal, como con el hiperparatiroidismo, y la reabsorción
intestinal reducida, como la deficiencia de vitamina D o el Adulto 0.87 a 1.45 mmol/L (2.7 a 4.5 mg/dl)
uso de antiácido .20 Orina (24 horas) 13 a 42 mmol/día (0.4 a 1.3 mg/día)
Aunque la mayor parte de los casos son moderados y
pocas veces causan problemas, la hipofosfatemia grave ( <
1.0 g/dl o 0.3 mmol/L) requiere monitoreo y posible tera
se reduce de manera drástica el aporte de oxígeno. El piru
pia de reemplazo. Hay una tasa de mortalidad de 30% en
vato es el producto terminal normal del metabolismo de
quienes padecen hipofosfatemia grave contra una tasa de
la glucosa (glucólisis). La conversión de piruvato a lactato
15% en quienes tienen hipofosfatemia normal o leve .20
se activa cuando una deficiencia de oxigeno da lugar a una
Hiperfosfatemia. Los pacientes con mayor riesgo de
acumulación excesiva de NADH (fig. 13-7). Normalmen
hiperfosfatem ia son quienes manifiestan insuficiencia renal
te, el oxígeno suficiente mantiene una relación alta favora
crónica o aguda.20 Una ingestión mayor de fosfato o libera
ble de NAD a NADH. En estas condiciones, el piruvato se
ción cada vez mayor de fosfato celular también puede cau
convierte en acetil-coenzima A (CoA), que entra al ciclo
sar hiperfosfatemia. Debido a que es posible que aún no
del ácido cítrico y produce 38 moles de ATP por cada mol
hayan desarrollado metabolismo maduro de PTH y vitami
de glucosa oxidada. Sin embargo, en condiciones hipóxi-
na D, los neonatos son en especial susceptibles a hiperfosfa
cas, la formación de acetil-CoA no ocurre y se acumula
temia causada por ingestión incrementada, como por leche
NADH, que favorece la conversión de piruvato a lactato
de vaca o laxantes. La descomposición cada vez mayor de
por metabolismo anaerobio. Como resultado, sólo se pro
células puede a veces ocasionar hiperfosfatemia, como con
ducen dos moles de ATP por cada mol de glucosa meta-
infecciones graves, ejercicio intenso, trastornos neoplási-
bolizada a lactato, con el exceso de lactato liberado en la
cos o hemolisis intravascular. Debido a que los linfoblas-
sangre. Esta liberación de lactato en la sangre tiene impor
tos inmaduros tienen cerca de cuatro veces el contenido de
tancia clínica porque la acumulación de exceso de lactato
fosfato de linfocitos maduros, los pacientes con leucemia
en la sangre es un indicador inicial sensible y cuantitativo
linfoblástica son en especial susceptibles a hiperfosfatemia.
de la gravedad de falta de oxígeno (fig. 13-8).
Lactato
D eterm in a ció n d e la c ta to
B io q u ím ic a y fis io l o g ía d el la c ta to Manejo de la muestra. Se debe tener cuidado especial al
El lactato es un subproducto de un mecanismo de emer recolectar y manejar las muestras para análisis de lactato.
gencia que produce una cantidad pequeña de ATP cuando De modo ideal, no se debe emplear un torniquete porque
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 337
Metabolismo aeróbico
1 mol de glucosa >■piruvato ----- >■ ■>■ acetil-CoA - — ► ciclo del ácido cítrico
La fosforilación oxidativa en
las mitocondrias rápidamente
oxida a la NADH de nuevo en NAD+
se producen 38 moles
de ATP
Metabolismo anaerobio
--NADH
Sin la fosforilación
oxidativa, la NADH
se acumula, lo cual
■— NAD+ favorece la conversión
lactato de piruvato a lactato
se producen 2 moles
de ATP FIGURA 13-7. Metabolismo aeróbico contra anaeróbico de glucosa.
la estasis venosa incrementará las concentraciones de lac la glucólisis sin afectar la coagulación, son por lo general
tato. Si se emplea un torniquete, la sangre se debe recolec aditivos satisfactorios, pero se deben consultar las indica
tar de inmediato y el paciente no debe ejercitar la mano ciones especificas del método.
antes o durante la recolección .10 Después de la recolec Métodos. Aunque el lactato es un indicador sensible de
ción, la glucosa se convierte a lactosa por medio de glu oxigenación tisular inadecuada, el uso de mediciones de
cólisis anaerobia y se debe evitar. La sangre heparinizada lactato sanguíneo ha sido obstaculizado porque los méto
se puede usar pero se debe entregar en hielo y separar con dos más viejos eran lentos y laboriosos. Se han emplea
rapidez el plasma. El yodoacetato o fluoruro, que inhiben do otros métodos para seguir la perfusión u oxigenación,
CUADRO 13-20. INTERVALOS DE REFERENCIA Estos valores se pueden usar para aproximar el intervalo
PARA LACTATO am ónico (IA), que es la diferencia entre amones no medi
dos y los cationes no medidos. Nunca hay un “intervalo”
MÉTODO ENZIMÁTICO,
entre las cargas catiónicas totales y las cargas aniónicas.
PLASMA
El IA se crea por la diferencia de concentración entre los
Venoso 0.5 a 2.2 mmol/L (4.5 a 19.8 mg/dl) cationes medidos comúnmente (Na + K) y los aniones (Cl
Arterial 0.5 a 1.6 mmol/L (4.5 a 14.4 mg/dl) + H C 0 3), como se ilustra en la figura 13-9. El IA es útil
para indicar un incremento en uno o más de los aniones
LCR 1.1 a 2.4 mmol/L (10 a 22 mg/dl) no medidos en el suero y también como una forma de
control de calidad para el analizador empleado para medir
estos electrólitos. Los espacios amónicos consistentemen
como los catéteres internos para medir flujo de sangre,
te anormales en el suero de personas saludables pueden
oxímetros de pulso, determinaciones de exceso y medi
indicar un problema del instrumento.
ciones de consumo de oxígeno ( V 0 2). Los métodos enzi-
Hay dos métodos comunes para calcular el intervalo
máticos actuales facilitan la determinación de lactato.
aniónico. La primera ecuación es
En el método enzimático común se emplea oxidasa de
lactato para producir piruvato y H 2Oz. IA = Na+ - (CL + H C 0 3-) (Ec. 13-8)
error del instrumento. Los valores bajos del intervalo anió é) El cloruro es reabsorbido, en parte, por transporte
nico son raros pero se pueden ver con hipoalbuminemia pasivo en el túbulo proximal a lo largo del gradiente
(disminución de aniones no medidos) o hipercalcemia de concentración creado por Na+.
grave (incremento de cationes no m edidos). f ) El potasio se reabsorbe mediante dos mecanismos:
• La reabsorción activa en el túbulo proximal casi
ELECTRÓLITOS Y FUNCIÓN RENAL conserva por completo K+.
• El intercambio con Na+ es estimulado por aldos
El riñón es el centro para la regulación y conservación de terona. H+ compite con K+ para este cambio.
electrólitos en el cuerpo. Para una revisión de la estruc
tura del riñón, refiérase a la figura 13-10 y el capítulo 24,
Función renal. El siguiente es un resumen de excreción y
conservación de electrólito en un individuo saludable:
Túbulo distal
1. Glomérulo: esta porción de la nefrona actúa como un
filtro, retiene las proteínas grandes y los constituyentes Túbulo proximal
enlazados a proteína mientras que otros constituyen
tes plasmáticos pasan hacia el filtrado. Las concentra
ciones en el plasma filtrado deben ser casi iguales a la
proteína sin LEC. Na Ducto
2. Túbulos renales: HCO3 —co 2 + h 2o colector
a) La PTH inhibe la reabsorción de fosfato y el 1,25-
dihidroxicolecalciferol la incrementa. La calcitonina
estimula la excreción de P 0 4.
b) El calcio es reabsorbido bajo la influencia de PTH y Vaso tfiO 1 ¡ con ADH presente
sanguíneo
1,25-dihidroxicolecalciferol. La calcitonina estimula
K+oH +
excreción de calcio.
c) La reabsorción de magnesio ocurre en gran medida con aldosterona presente
en el extremo ascendente grueso del asa de Henle.
d) La reabsorción de sodio puede ocurrir por tres meca
nismos:
Alrededor de 70% del sodio en el filtrado es reab
sorbido en los túbulos proximales por reabsorción
isoosmótica. Sin embargo, está limitada por la capa
cidad del cloruro para mantener la neutralidad eléc Asa de Henle
trica.
El sodio es reabsorbido en intercambio por H+.
Esta reacción está enlazada con H C 0 3 y depende de
la anhidrasa carbónica.
Estimulado por aldosterona, el Na+ es reabsorbi
do en intercambio por K+ en los túbulos distales. (H+ FIGURA 13-10. Resumen de movimientos de electrólito en túbulos
compite con K+ por este intercambio.) renales.
340 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
g) El bicarbonato se recupera del filtrado glomerular y negativa y se mueven hacia el ánodo; los cationes tienen
se convierte en C 0 2 cuando se excreta H+ en la orina. una carga positiva y migran hacia el ánodo. Los electróli
Asa de Henle: con la función normal de ADH, tos son esenciales para numerosos procesos en el cuerpo,
crea un gradiente osmótico que permite que la como la regulación del volumen y la presión osmótica,
reabsorción de agua se increm ente o disminuya ritmo y contractilidad miocárdica, activación de enzimas,
en respuesta a cambios de líquidos corporales de regulación de las bombas de iones de ATPasa, equilibrio
osmolalidad. acidobase, coagulación de sangre, excitabilidad neuro-
Ductos colectores: también bajo la influencia de muscular, y la producción y uso de ATP a partir de glu
ADH, éste es el lugar donde se hace el ajuste final de cosa. Los electrólitos analizados en este capítulo fueron
excreción de agua. sodio, calcio, fosfato, cloruro, bicarbonato, magnesio, cal
cio, fosfato y lactato. En este capítulo también se estudió
RESUMEN la fisiología metabólica y la regulación de cada electrólito,
así como los métodos de evaluación comúnmente usados.
Los electrólitos son iones capaces de llevar una carga eléc La regulación de concentraciones de electrólito en los
trica. Se clasifican como aniones o cationes con base en intervalos fisiológicos reducidos es llevada a cabo sobre
el tipo de carga que llevan. Los aniones tienen una carga todo por los riñones.
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 341
PREGUNTAS DE REPASO
1. ¿Cuál es el catión intracelular principal? 7. La diferencia principal entre un método de ESI directo
a) Calcio. e indirecto es:
b) Magnesio. a) El tipo de membrana que se usa.
c) Sodio. b) Que los ESI directos emplean un electrodo de
d) Potasio. referencia mientras que los ESI indirectos no.
c) La muestra se diluye en el método indirecto, no el
2. ¿Cuál es el catión extracelular principal?
método directo.
a) Cloruro.
d) Las muestras de sangre completa se pueden medir
b) Sodio.
con el método directo y no con el indirecto.
c) Magnesio.
d) Calcio. 8. ¿Cuál método de análisis proporcionará los resultados
de electrólito más exactos si se emplea una muestra
3. La osmolalidad se puede definir como una medida de
muy lipémica?
la concentración de una disolución con base en:
a ) El ESI indirecto.
a) El número de partículas iónicas presentes.
b) El ESI directo.
b ) El número y tamaño de partículas disueltas.
c) La fotometría de emisión de flama.
c) El número de partículas disueltas.
d) La absorción atómica.
d) Densidad de las partículas disueltas.
9. La causa más frecuente de hipermagnesemia se debe
4. La hiponatremia puede ser causada por cada una de
a:
las siguientes condiciones EXCEPTO:
a) Ingestión incrementada.
a) Hipomagnesemia.
b) Hipoaldosteronismo.
b ) Deficiencia de aldosterona.
c) Acidosis.
c) Vómito prolongado y diarrea.
d) Insuficiencia renal.
d) Insuficiencia renal aguda o crónica.
10. Una muestra hemolizada causará concentraciones
5. La hipopotasemia puede ser causada por cada una de
incrementadas falsas de lo siguiente EXCEPTO:
las siguientes condiciones EXCEPTO:
a) Potasio.
a) Acidosis.
b) Sodio.
b) Vómito prolongado y diarrea.
c) Fosfato.
c) Hipomagnesemia.
d) Magnesio.
d) Hipoaldosteronismo.
REFERENCIAS 7. Vitros Na* package insert, Versión 2.0. Rochester, NY: Ortho-Clini
1. Rose BD, ed. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disor- cal Diagnostics, 2003.
ders, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:163-228, 2 4 1-257, 8. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis: hypokalemia and
3 7 2 -4 0 2 , 6 9 6 -7 9 3 , 836-930. hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-288.
2. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 9. Gennari FJ. Hypokalemia. N E n g lJ Med 1998;339(7):451-458.
Philadelphia: WB Saunders, 1999:1058, 1066-1068. 10. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentáis of Clinical Che
3. Tietz NW, ed. Clinical Guide to Laboratory Tests. Philadelphia: WB mistry. Philadelphia: WB Saunders, 2001:496, 451.
Saunders, 1995:56, 100-105, 110, 124-126, 418, 4 5 6 -4 5 8 , 486, 11. Elin RJ. Magnesium: The fifth but forgotten electrolyte. Am J Clin
5 0 2 -5 0 6 , 562 -5 6 4 . Pathol 1994;102(5):616-622.
4. Oh MS. Pathogenesis and diagnosis of hyponatremia. Nephron 12. Polancic JE . Magnesium: metabolism, clinical importance, and
2002;92(Suppl. l):2 - 8 . analysis. Clin Lab Sci 1991;4(2):105-109.
5. Kumar S, Tomas B. Sodium. Lancet 1998;352:220-228. 13. Whang R. Clinical disorders of magnesium metabolism. Comp Ther
6. Crook M. The investigation and management of severe hyponatre 1997;23(3): 168-173.
mia. J Clin Pathol 2002;55:883.
342 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
14. Schlingman KP, Weber S, et al. Hypomagnesemia with secondary 17. McLean FC, Hastings AB. A biological method for estimation of cal-
hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of cium ion concentration. J Biol Chem 1934;107:337.
the TRPM gene family. Nat Genet 2002;31:166-170. 18. Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998;352:23.
15. Whang R, Sims G. Magnesium and potassium supplementation in the 19. Wandrup J. Critical analytical and clinical aspects of ionized cal
prevention of diabetic vascular disease. Med Hypoth 2000;5 5 :2 6 3 - cium in neonates. Clin Chem 1989;35:2027.
265. 20. Shiber JR , Mattu A. Serum phosphate abnormalities in the emergen-
16. Ringer S. A further contribution regarding the influence of diffe- cy department. J Emerg Med 2002;23:395-400.
rent constituents of blood on contractions of the heart. J Physiol
1883;4:29.
Gases en la sangre, pH, y
sistemas amortiguadores
Sharon S. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
y John J. Ancy
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
DEFINICIONES: ÁCIDO, BASE, DISOLUCIÓN A nalizadores de gas en la sangre: pH, PC02y P02
AMORTIGUADORA Medición de PO-,
EQUILIBRIO ACIDOBASE Mediciones de pH y P C 0 2
M antenim iento del H+ Tipos de sensores electroquímicos
Sistemas amortiguadores: regulación del H+ Sensores ópticos
Regulación del equilibrio acidobase: pulmones Calibración
y riñones Parámetros calculados
VALORACIÓN DE LA HOMEOSTASIS ACIDOBASE Corrección de la temperatura
El sistema am ortiguador de bicarbonato y la ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
ecuación de Henderson-Hasselbalch Consideraciones preanalíticas
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis Evaluaciones analíticas: control de calidad y prueba
INTERCAMBIO DE OXÍGENO Y GAS de eficiencia
Oxígeno y bióxido de carbono Interpretación de los resultados
Transporte de oxígeno RESUMEN
Cantidades relacionadas con la evaluación del PREGUNTAS DE REPASO
estado de oxigenación del paciente REFERENCIAS
Disociación hemoglobina-oxígeno
MEDICIÓN
Determinación espectrofotométrica (cooxímetro)
de la saturación del oxígeno
O B J E T I V O S
______________________________ T É R M I N O S CLAVE
Acidemia Compensación f io 2 Oxihem oglobina
Acidosis Error analítico Hiperventilación fraccional
Alcalemia Error preanalitico Hipoventilación Saturación de oxígeno
Alcalosis Exceso de base Hipoxemia
Todas las soluciones amortiguadoras están integradas por Los pulmones y los riñones juegan papeles importan
un ácido débil, como el ácido carbónico (H ,C O ,), y su sal tes en la regulación del pH sanguíneo. La interrelación de
o base conjugada, el bicarbonato CHCOy), para el sistema los pulmones con los riñones en el mantenimiento del
amortiguador bicarbonato-ácido carbónico. El H,CO, es pH se describe con la ecuación de Henderson-Hasselbal-
un ácido débil porque no se disocia por completo en H+ y ch (ecuación 14-4). El numerador (H C 0 3“) representa la
H C 0 3“.(En contraste, un ácido fuerte, como el HC1, se diso función del riñón, mientras que el denominador (PCO„
cia totalmente en H+y Cl“ en disolución). Cuando se agrega que representa al H2C 0 3) denota la función pulmonar. Los
un ácido al sistema bicarbonato-ácido carbónico, el HCOy pulmones regulan el pH a través de la retención o elimi
puede combinarse con el H+ del ácido para formar H2C 0 3 nación de C O ,, cambiando la proporción y el volumen de
Cuando se agrega una base, el H ,CO, se combina con el gru ventilación. Los riñones regulan el pH excretando ácido,
po OH para formar H20 y H C 03“. En ambos casos, hay una principalmente el ion amonio, y recuperando H C 0 3“ del
variación más pequeña en el pH de la que se obtendría al filtrado glomerular.
agregar el ácido o base a una disolución no amortiguadora.
Aunque el sistema bicarbonato-ácido carbónico tiene una Regulación del equilibrio acidobase:
capacidad de amortiguación baja, todavía es un amortigua
pulmones y riñones
dor importante por tres razones: a ) H2C 0 3se disocia en COz
y H ,0 , liberando C 0 2, que es eliminado por los pulmones El dióxido de carbono, el producto final de la mayor parte
y desechando EE como agua; b) los cambios en C 0 2 modi de los procesos metabólicos aeróbicos, se difunde de forma
fican la tasa de ventilación (respiración); y c) los riñones fácil fuera del tejido donde se produce, hacia el plasma y
pueden alterar la concentración de H C 03~. Además, este sis los glóbulos rojos de los capilares circundantes. En el plas
tema amortiguador contrarresta inmediatamente los efectos ma, una cantidad pequeña de CO, se disuelve físicamente
de ácidos no volátiles fijos (H+A“) ligando el ion hidrógeno o se combina con proteínas para formar compuestos de
disociado (H'A + IiCO , = H2C 0 3 + A"). El H2C 0 3resultante carbamino. Casi todo el CO, se combina con H20 para
se disocia, y el H+ es neutralizado por la capacidad amorti formar H2C 0 3, qué rápido se disocia en H+ y H C 0 3“ (fig.
guadora de la hemoglobina. En la figura 14-1 se muestra la 14-1). La reacción es acelerada por la enzima anhidrasa
mutua relación entre la hemoglobina de los glóbulos rojos y carbónica encontrada en la membrana de los glóbulos
el H+ del sistema amortiguador de bicarbonato. rojos. La disociación de H ,C 0 3causa que la concentración
Otras soluciones amortiguadoras también son impor de H CO ; se incremente en los glóbulos rojos y se difunda
tantes. El sistema amortiguador de fosfato (H P 0 4-2 en el plasma. Para mantener electroneutralidad (el mis
- H ,P 0 4“) juega un papel importante en el plasma y los mo número de iones cargados positiva y negativamente
glóbulos rojos, y participa en el intercambio del ion de en cada sitio de la membrana del glóbulo rojo), se difunde
sodio en la orina por el H+ filtrado. La proteína del plas cloruro en la célula. A esto se le conoce como cam bio de
ma, principalmente los grupos imidazol de la histidina, cloruro. Las proteínas y los amortiguadores del plasma se
también forman un sistema amortiguador importante en combinan con los H+ para mantener un pH estable.
el plasma. Casi todas las proteínas circulantes tienen una En los pulmones, el proceso se invierte. El 0 2 inspi
carga negativa neta y son capaces de enlazarse con H+. rado se difunde de los alvéolos a la sangre y se liga a la
hemoglobina para formar la oxihemoglobina (0 ,H b ). El
H+ que es transportado por la hemoglobina (reducida)
dentro de la sangre venosa es liberado para combinarse
con el H C 0 3“ para formar H ,C 0 3, que a su vez se diso
cia en H20 y C 0 2. El C 0 2se difunde en los alvéolos y se
elimina a través de la ventilación. El efecto de la interac
ción de estos dos sistemas de amortiguación es un cam
bio mínimo en la concentración de H+ entre la circulación
arterial y venosa. Cuando los pulmones no eliminan el
C 0 2 en proporción a su producción (com o resultado de
ventilación disminuida o enfermedad), éste se acumula
en la sangre, causando un aumento en la concentración
de H+. Pero si la elim inación de C 0 2 es más rápida que
la producción (hiperventilación), la concentración de H+
disminuirá. Por tanto, la ventilación afecta el pH de la
sangre. Un cambio en la concentración de H+ en la san
gre que se deba a disturbios no respiratorios, ocasionará
que el centro respiratorio responda alterando la propor
ción de ventilación en un esfuerzo por restaurar el pH de
la sangre a la normalidad. Los pulmones, en cuestión
de segundos, junto con los sistemas amortiguadores, pro
FIGURA 14-1. Interrelación de los sistemas amortiguadores de
porcionan la primera de defensa contra los cambios en el
bicarbonato y de hemoglobina. estado acidobase.
346 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Los riñones también pueden excretar cantidades varia Varios factores afectan la reabsorción de H C 0 3- Cuando
bles de ácido o base, por lo que tienen un papel importante el nivel de H C 0 3- en sangre o en plasma es más alto que 26
en la regulación del equilibrio acidobase. El papel princi a 30 mmol/L, el H C 0 3- debe ser excretado. Es improbable
pal del riñón en la estabilidad de la homeostasis acidoba que el plasma exceda un valor de H C 0 3- de 30 mmol/L, a
se es recuperar el H C 0 3- del filtrado glomerular. Sin esta menos que falle la capacidad excretoria (como cuando hay
recuperación, la pérdida de HCO,- en la orina daría como insuficiencia renal). Sin embargo, una excepción frecuen
resultado una acidez excesiva en la sangre. El sitio prin te es la retención compensatoria de P lC 03- por hipercarbia
cipal en la recuperación del H C 0 3“ es el túbulo proximal crónica como se ha observado con la enfermedad pulmo
(fig. 14-2). El filtrado glomerular contiene el mismo nivel nar crónica.
de H C 0 3“ que el plasma. Este proceso no es un transporte El nivel de H C 0 3- puede aumentar si una cantidad
directo de HCC>3- a través de la membrana tubular en la excesiva de lactato, acetato, o H C 0 3- se introduce por vía
sangre. En cambio, se intercambia el sodio (Na+) del filtra intravenosa. También puede aumentar si hay una pérdida
do glomerular por el H+ en la célula tubular. El H+se com excesiva de cloruro sin reemplazo (como cuando se suda,
bina con el H C 0 3~ en el filtrado para formar H 2C 0 3 que se vomita o se prolonga una succión nasogástrica) debido a
convierte en EI20 y C 0 2mediante la anhidrasa carbónica. que el H C 0 3- será retenido por el túbulo para conservar la
El C 0 2 se difunde fácilmente en el túbulo y reacciona con electroneutralidad.
H20 para formar de nuevo H 2C 0 3y luego H C 0 3“, que es Varios factores pueden ocasionar la disminución de los
reabsorbido en la sangre junto con el sodio. En condicio niveles de H C 0 3- . Casi todos los diuréticos, sin tener en
nes alcaloides, el riñón excreta H C 0 3- para compensar la cuenta el mecanismo de acción, favorecen la excreción de
elevación del pH sanguíneo. El intercambio entre el H+ y H C 0 3- . La reabsorción reducida del H C 0 3- también ocurre
el Na+ sugiere, en parte, por qué los médicos solicitan aná en condiciones en que hay una pérdida excesiva de catio
lisis químicos de pH y gases sanguíneos juntos, además nes. En trastornos del riñón (como nefritis crónica o infec
del de electrólitos (Na+, K+y Cl“), para evaluar al paciente. ciones), la reabsorción de H C 0 3- puede verse afectada.
(La absorción o recuperación se refiere al proceso de rein-
troducir la sangre. La secreción o excreción por parte de las VALORACIÓN DE LA HOMEOSTASIS
células tubulares concentra o elimina sustancias del filtra
ACIDOBASE
do. Estas reacciones determinan el pEI de la orina, además
del de la sangre.) El sistema amortiguador de bicarbonato y
Bajo condiciones normales, el cuerpo produce un exce la ecuación de Henderson-Hasselbalch
so neto (de 50 a 100 mmol/L) de ácido (H*) cada día, el
cual debe ser excretado por el riñón. Debido a que el m íni Al evaluar la homeostasis acidobase, se miden y calculan
mo de pH en la orina es casi de 4.5, el riñón excreta pocos los componentes del sistema amortiguador de bicarbona
H+ no reguladores. El resto de los H+ urinarios se combi to. De los datos, pueden hacerse inferencias procedentes
nan con fosfato dibásico (H P 04=) y amoniaco (NH ) y son de otros amortiguadores y de los sistemas que regulan la
excretados como fosfato dihidrógeno (H 2P 0 4=) y amonio producción, retención y excreción de ácidos y bases. Para
(NH4+). La cantidad de HPO+' disponible para combinarse el sistema amortiguador de bicarbonato, el C 0 2 disuelto
con H+ es constante; por tanto, la excreción diaria de H+ (d C 0 2) está en equilibrio con el C 0 2gaseoso, que puede
en orina depende en gran parte de la cantidad formada de expulsarse por vía pulmonar. Por tanto, el sistema amor
NH4+. Debido a que las células tubulares renales pueden tiguador de bicarbonato es conocido como un sistema
generar NH3 a partir de la glutamina y otros aminoácidos, abierto, y el d C 0 2 que es controlado por los pulmones,
la concentración de NH3 puede incrementarse como res es el componente respiratorio. Los pulmones participan de
puesta a un decremento en el pH sanguíneo. inmediato en la regulación del pH sanguíneo a través de la
PCO,2>r
C-A
C 0 2 + H20 ^=±H2C03
H++ HCO3 Na++ H C O g
Glutamina -> Glutamina Na+
+ h p o 4-
, Glutaminasa Na+
Ácido glutámico- Ácido glutámico + NH3 Na++ CU
HCO3 + K+ — ►K+ Na+
+S04
t
Na+ <------ Na++ HCOó Na+
[A]
Na++ H C O j <- NaHCOg HCOg < - N a+ + HCOg
H+ --------
H XO ,
% 3
co2 < c o 2 <- c o 2+ h 2o
[B]
Na++ H C O g <- NaHCOg <— HCOg <- Na+
+ HPO :
Na+
Na++ H2 P 0 4
[C]
Na++ HCOg -Na+
+SO ;
2NaHC03 < 2HCOg
Na++ HCO; -Na+
2H+ > 2H+
2NH, -> 2NH3
NH,
+ SO ;
NH.
[D]
Na++ H C O g <- N aH C O g < HCOg < - Na++ CU
K+ i
K+ + CU
FIGURA 14-2. Reabsorción del bicarbonato por parte de la célula tubular proximal. CA, anhldrasa carbónica.
348 PARTE I I I I CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
hipoventilación o hiperventilación. Por lo general, los CUADRO 14-1. RANGO DE REFERENCIA DE GAS
riñones, los componentes metabólicos y no respiratorios, EN L A S A N G R E A R T E R IA L A 37 C
controlan la concentración de bicarbonato.
La ecuación de H enderson-H asselbalch expresa la rela pH 7.35-7.45
ción acidobase en una fórmula matemática: P C 0 2 (mmHg)) 35-45
cA H C 0 3- (mmol/L) 22-26
pH = p K '+ log (Ec. 14-3)
cHA Contenido total de C 0 2 (mmol/L) 23-27
P 0 2 (mmol/L) 80-110
donde A~ = receptor del protón (p. ej., H C 0 3-), HA =
donador del protón, o ácido débil (como H2C 0 3), y el pK’ so 2 (%) >95
= pH en que hay concentración igual de las especies proto Q 2Hb (%) >95
nada y no protonada. Conociendo cualquiera de las tres
variables se consigue calcular la cuarta.
En plasma y a temperatura corporal (37°C ), el pK'del
sistema amortiguador de bicarbonato es 6.1. El equilibrio Al agregar el logaritmo de 20 (1.3) al pK' del sistema del
entre H,CO, y C 0 2en plasma es casi 1:800. La concentra bicarbonato se produce un pH normal de 7.40 (7.40 = 6.1
ción de H2CQ 3es proporcional a la presión parcial ejercida + 1.3).
por el C 0 2disuelto. En plasma a los 37°C, el valor para la
combinación de la constante de solubilidad para el PCO, y Trastornos acidobase: acidosis y aicalosis
el factor para convertir mmHg a milimoles por el litro es
de 0.0307 mmol L_1 mmHg-1. La temperatura y el solvente Los trastornos acidobase de la acidosis y la aicalosis son
afectan la constante. Si cualquiera de éstos cambia, la cons resultado de diversas condiciones patológicas. Cuando el
tante de solubilidad también cambiará. Tanto el pH como pH sanguíneo es menor que el rango de referencia, se le
el P C 0 2se miden en el análisis de gas sanguíneo, y el pK es denomina acidem ia, que expresa exceso de ácido o concen
una constante; por tanto, es posible calcular H C 0 3- : tración de H+. A un pH mayor que el rango de referencia
se le denomina alcaletnía, o exceso de base. A un trastor
cHCCL no causado por la disfunción ventilatoria (un cambio en el
pH = p K '+ log (Ec. 14-4)
0.031 X PCO, P C 0 2, el componente respiratorio) se le denomina acidosis
respiratoria prim aria o aicalosis. A un trastorno que resulta
En condiciones de salud, cuando los riñones y pul de un cambio en el nivel del bicarbonato (una función renal
mones están funcionando de manera apropiada, es posi o metabólica) se le denomina trastorno fio respiratorio (meta
ble mantener una proporción de 20:1 de H C 0 3- a H2C 0 3 bólico). La mezcla de trastornos respiratorios y no respirato
(produciendo un pH de 7.40). Esto se ilustra sustituyendo rios en ocasiones surge de más de un proceso patológico y
valores normales (cuadro 14-1) para H C 0 3- y PCO, en la representa la más seria de las condiciones médicas, porque
ecuación anterior: la compensación para el desorden primario está fallando.
Debido a que las actividades celulares y metabólicas del
24 mmol/L cuerpo son dependientes del pH, el cuerpo trata de restaurar
(0.031 mmol/L - mm Hg) X 40 mm Hg la homeostasis acidobase siempre que ocurre un desequili
= 24 ^ 2 0 brio. A esta acción del cuerpo se le denomina compensación:
(Ec. 14-5) el cuerpo logra esto alterando el factor no afectado en primer
1.2 ~ 1 término por el proceso patológico. Por ejemplo, si el des-
equilibrio es de origen no respiratorio, el cuerpo lo com causando hipercarbia crónica (PCO, elevado). En la bron-
pensa alterando la ventilación. En el caso de los disturbios coneumonía, el intercambio de gases se impide debido a
del componente respiratorio, los riñones compensan al secreciones, glóbulos blancos, bacterias y fibrina en los
excretar o absorber de forma selectiva aniones y cationes. alvéolos. La hipoventilación causada por fármacos como
Los pulmones pueden compensar de inmediato, pero la barbitúricos, morfina o alcohol aumentará los niveles de
respuesta es a corto plazo y a menudo incompleta. Sin P C 0 2sanguíneos, además de la obstrucción mecánica o la
embargo, los riñones son más lentos para responder (2 a asfixia (estrangulación o aspiración). La reducción en el
4 días), pero la respuesta es a largo plazo y más completa. rendimiento cardíaco, como se ha visto en la cardiopatía
Com pensado com pletam ente implica que el pH ha vuelto al congestiva, también producirá el envío de menos sangre a
rango normal (se ha restaurado el cociente 20 : 1); com pen los pulmones para el intercambio de gases y, por lo tanto,
sado parcialm ente implica que el pH está cercano a lo nor un P C 0 2elevado.
mal. La compensación puede volver con éxito al cociente En la acidosis respiratoria primaria, la compensación
normal 20 : 1, pero la anormalidad primaria no se corrige. ocurre mediante procesos no respiratorios. Los riñones
La acidosis se puede deber a una anormalidad (metabó aumentan la excreción de H+ y la recuperación de HCO, .
lica) no respiratoria primaria o a un problema respiratorio Aunque la compensación renal comienza de inmediato,
primario. En la acidosis no respiratoria primaria, hay una se lleva días a semanas para que la compensación máxi
disminución del bicarbonato ( < 2 4 mmol/L), lo que lleva a ma ocurra. Cuando el HCO,- en la sangre aumenta como
un decremento en el pH como resultado de que la relación resultado de la acción de los riñones, se alterará el cocien
entre el componente no respiratorio y el respiratorio en la te base a ácido y el pH volverá a la normalidad.
ecuación de Henderson-Hasselbalch es menor de 20:1: La alcalosis no respiratoria primaria es producto de un
aumento en el H C 0 3“, causando un aumento en el compo
ic H C O , 20 nente y un aumento en el pH:
pHc (Ec. 14-6)
N (0 .0 3 0 7 x P C 0 2) 1
íc H C O , 20
p íL (Ec. 14-8)
donde N = el valor normal y < indica un nivel disminuido. N (0.0307 x P C O ,) 1
La acidosis no respiratoria puede ser causada por la admi
nistración directa de una sustancia acidoproductora, como Esta condición es resultado de la administración exce
el cloruro de amonio o el cloruro de calcio, o por excesiva siva de bicarbonato de sodio o a través de la ingesta de
formación de ácidos orgánicos como se ve con la cetoacidosis sales productoras de bicarbonato, como lactato de sodio,
diabética o la inanición. En la acidosis no respiratoria tam citrato, o acetato. La pérdida excesiva de ácido debida a
bién se ha observado una excreción reducida de ácidos, vómito, succión nasogástrica o uso prolongado de diuréti
como en la acidosis tubular renal, y con pérdida excesi cos que aumenta la excreción renal de H+, puede producir
va de bicarbonato por diarrea o drenado con una fístula un aumento evidente de H C 0 3. El cuerpo responde depri
biliar, pancreática o intestinal. miendo el centro respiratorio. La hipoventilación resul
El cuerpo compensa la acidosis no respiratoria median tante aumenta la retención del CO,.
te la hiperventilación que es un aumento en el grado o la La alcalosis respiratoria prim aria debida a una tasa
profundidad de la respiración. Al “espirar” el CO,, la pro aumentada de la ventilación alveolar causa la eliminación
porción base a ácido volverá a lo normal. La compensación excesiva del C 0 2por los pulmones:
secundaria ocurre cuando el órgano “original” (los riño
nes, en este caso) empieza a corregir la proporción rete NcHCO, 20
pl I c >— (Ec. 14-9)
niendo bicarbonatos. i (0.0307 x P C O ,) 1
La acidosis respiratoria primaria es el resultado de una dis
minución en la ventilación alveolar (hipoventilación) , causan Entre las causas de la alcalosis respiratoria se incluyen
do una eliminación disminuida de C 0 2por los pulmones: hipoxem ia; estímulo químico del centro respiratorio por
fármacos, como salicilatos; aumento en la temperatu
NcHCCb 20
pHc (Ec. 14-7) ra ambiental; fiebre; histeria (hiperventilación); embolia
t (0.0307 xPC C L ) 1 pulmonar; y fibrosis pulmonar. Los riñones compensan
excretando HCO y en la orina y recuperando H+ para la
La respiración se regula en la médula del cerebro. Los
sangre. El tratamiento popular para la hiperventilación
quimiorreceptores presentes en el arcó de la aorta y el seno
histérica (respiración dentro de una bolsa de papel), se
carotídeo responden a los niveles de H+ (pH), O, y CO,
explica por sí solo.
en la sangre y líquido cerebroespinal. Hay varias situacio
nes, incluidas muchas enfermedades pulmonares, en que
el CO, no se elimina efectivamente de la sangre. En ciertos INTERCAMBIO DE OXÍGENO Y GAS
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Oxígeno y bióxido de carbono
(EPO C), por ejemplo, cambios destructivos en las vías
aéreas y las paredes alveolares incrementan el tamaño de La función del oxígeno en el metabolismo es crucial para
los espacios aéreos alveolares, con la reducción resultante toda la vida. En la mitocondria de la célula, los pares de
del área superficial pulmonar disponible para el intercam electrones de la oxidación del NADH y FADH2 se transfie
bio de gas. Como resultado, el CO, es retenido en la sangre, ren al oxígeno molecular, lo que causa la liberación de la
350 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
energía usada para sintetizar ATP a partir de la fosforila ton establece que la presión atmosférica total es la suma de
ción de ADP. Aunque la medida del 0 2 intracelular no es las presiones de los gases individuales. Una atmósfera ejer
factible con la tecnología actual, la evaluación del esta ce 760 mmHg de presión y se compone de O, (20.93% ),
do de oxígeno del paciente es posible usando la presión C 0 2 (0,03% ), nitrógeno (78.1% ), y gases inertes (alrede
parcial de oxígeno (PO ,) medida con el pH y PCÓ 2 en el dor de 1%). El porcentaje de cada gas es igual en todas las
análisis de gas en la sangre. altitudes; la presión parcial de cada gas en la atmósfera
Para la oxigenación tisular adecuada, son necesarias es igual a la PB a una altitud particular manteniendo el
las siguientes siete condiciones: a) oxígeno atmosférico porcentaje apropiado para cada gas. La presión del vapor
disponible, b) ventilación adecuada, c) intercambio de gas de agua (47 mmHg a 37°C ) debe tomarse en cuenta al cal
entre los pulmones y la sangre arterial, d) carga del 0 2en cular la presión parcial de los gases individuales (fig. 14-
la hemoglobina, e) hemoglobina adecuada, f ) transporte 3). En el cuerpo, estos gases siempre están por completo
adecuado (ritmo cardíaco) y g) liberación de O, en tejido. saturados con agua. Por ejemplo,
Cualquier alteración de estas condiciones puede dar lugar
a la mala oxigenación del tejido. Presión parcial del O, a nivel del mar (en el cuerpo) = (760
La cantidad de 0 2disponible en aire atmosférico depen mmHg - 4 7 mmHg) X 20.93% - 149 mmHg (a 37°C)
de de la presión barométrica (PB). A nivel del mar, la PB es
760 mrnHg. (En el Sistema Internacional de Unidades, 1 Presión parcial del C 0 2 a nivel del mar (en el cuerpo) =
mmHg = 0.133 kPa, donde 1 Pa = 1 N/ m2.) La ley de Dal- (760 mmHg - 47 mmHg) X 0.03% = 0.2 mmHg (a 37°C )
disminuida que lleva a la hipercarbia. La capacidad de la O xihem oglobina fraccion al (o porcentual) (FO ,H b) es la
hemoglobina de transportar 0 2puede ser afectada de forma proporción de la concentración de oxihemoglobina entre
significativa por otras moléculas. Por lo general la hemo la de la hemoglobina total (ctHb),
globina de la sangre está presente en una de estas cuatro
condiciones: _ , cO,Hb c 0 2Hb
F 0 2Hb = — ?— - (Ec. 14-11)
ctHb cO ,H b + cHHb + dysHb
1. Oxihemoglobina ( 0 2Hb), en que el oxígeno está com
binado de manera reversible con la hemoglobina. donde cdysHb representa derivados de la hemoglobina,
2. Desoxihemoglobina (HHb; hemoglobina reducida), como COHb, que no pueden unirse de manera reversible
que es hemoglobina no enlazada al O, pero capaz de con el O ,, pero aún son la parte fija de la medida de la
formar un enlace cuando el 0 2está disponible. hemoglobina “total”.
3. Carboxihemoglobina (COHb), que es hemoglobina Estos dos términos, SO, y FO zHb, pueden ser confu
unida al CO. El enlace entre el CO y Hb es reversible, sos porque, en la mayoría de los individuos sanos (y aun
pero es casi 200 veces más fuerte que el enlace entre el individuos con algunos estados de enfermedad), los valo
O, y la Hb. res numéricos para la S 0 2 están cerca a los de F 0 2Hb. Sin
embargo, los valores para FO,Hb y S 0 2 se desviarán cuan
4. Metahemoglobina (MetHb), es la hemoglobina incapaz do las dishemoglobinas están presentes e incluso cuando
de enlazarse al 0 2porque el hierro (Fe) está en un esta el paciente es fumador, debido al enlace preferente del CO
do más oxidado que reducido. La enzima reductasa de con la hemoglobina y a la pérdida resultante de hemoglo
la hemoglobina, que se encuentra en los glóbulos rojos, bina unida al O,.
puede reducir el Fe3+.
La presión parcial del oxígeno disuelto en el p lasm a (PO ,)
es responsable de parte de las reservas de 0 2en el cuerpo.
Los espectrofotómetros indicados (cooxím etros), que
Un adulto sano que respira aire en una habitación tendrá
se discuten más adelante en este capítulo, se utilizan para
un PO, de 90 a 95 mmHg. En el caso del volumen de san
determinar las concentraciones relativas (en relación con
gre de un adulto de 5 L, sólo 13.5 mi de O, estarán dispo
la hemoglobina total) de cada uno de estas formas de la
nibles a partir del PO, en plasma, en comparación con más
hemoglobina.
de 1000 mi de O, transportado como 0 ,Hb.
Las mediciones no invasivas para seguir las “tenden
Cantidades relacionadas con la evaluación del cias” en la oxigenación se logran con la oxim etría de pulso
estado de oxigenación del paciente (SpO ,). Estos dispositivos pasan luz de dos o más longi
tudes de onda a través del tejido de los dedos del pie, o
Los cuatro parámetros que suelen usarse para evaluar el
del oído. El oxímetro de pulso distingue entre la absor
estado de oxigenación del paciente son la saturación de
ción de la luz como resultado de la oxihemoglobina y la
oxígeno (SO ,); oxihemoglobina fraccional medida (por
dioxihemoglobina en el cauce capilar, y calcula la satura
centual) ( F 0 2Hb); tendencias en la saturación de 0 2 eva
ción de la oxihemoglobina. Debido a que S p 0 2 no mide la
luado por vía transcutánea, valoración de oximetría de
COHb o algunas otras dishemoglobinas, se sobrestima la
pulso (S p 0 2); y la cantidad de 0 2 disuelto en el plasma
oxigenación cuando están presentes una o más. Además,
(PO ,).
la exactitud de la oximetría de pulso se ve comprometida
La saturación del oxígeno (SO ,) representa el cociente de
por muchos factores, incluido el pulso disminuido como
O, que está unido a la proteína transportadora, la hem o
resultado de una mala perfusión y de anemia grave.
globina, comparada con la cantidad total de hemoglobina
La cantidad máxima de O, que puede ser transportada
capaz de unirse al O ,.2
por la hemoglobina en una cantidad dada de sangre es la
c 0 2Hb capacidad de oxigenación de la hem oglobina (combinación).
SO, -xlOO (Ec. 14-10) El peso molecular del tetrámero de hemoglobina es 64.458
(cCLHb + cHHb) g/mol. Un mol de un gas perfecto ocupa 22.414 mi. Por tan
to, cada gramo de hemoglobina transporta 1.39 mi de O,:
El símbolo c representa la concentración. El software
incluido en los instrumentos del gas sanguíneo puede cal 22.414 ml/mol4
---------------------i = 1.39 ml/g (Ec. 14-12)
cular el SO , a partir del P O ,, pH y tem peratura de la 64.458 g/mol
muestra. Sin embargo, estos resultados calculados pue
den diferir de forma significativa de los determinados Cuando la hemoglobina total (tHb) es 15 g/dl y la
por la m edición directa debido a la suposición de que hemoglobina está 100% saturada con 0 2, la capacidad de
sólo la hemoglobina de un adulto está presente y la curva O, es:
de la disociación de la oxihemoglobina tiene una forma
15 g/lOOml X 1.39 ml/g
y una localización específicas. Estos algoritm os para el
cálculo no explican las otras formas de la hem oglobina,
= 20.8 mi O 2/100 mi de sangre
(Ec. 14-13)
com o COHb y MetHb, que son incapaces de unirse de
manera reversible al 0 2. Debido al potencial para gene El contenido de oxígeno es el O, total en sangre y es la
rar la inform ación errónea, el S 0 2calculado no se debe suma del 0 2 combinado con la hemoglobina ( 0 2Hb) y la
utilizar para evaluar el estado de oxigenación .2’3 cantidad disuelta en el plasma ( P 0 2). (Debido a que P 0 2y
CAPÍTULO 14 * GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 353
PCO-, son sólo índices de la eficiencia del intercambio de oxígeno, además de la afinidad de la hemoglobina por el
gas en los pulmones, no revelan el contenido de cualquier 0 2 En el tejido con metabolismo activo, las condiciones
gas en la sangre.) Para cada mmHg de P 0 2, 0.00314 mi de en el microambiente promueven la liberación de oxígeno.
Oz estarán disueltos en 100 mi de plasma a 37°C. Por ejem El metabolismo oxidativo aumenta la temperatura, el H+,
plo, si el P 0 2 es de 100 mmHg, 0.3 mi de 0 2 estarán disuel el 0 2 y las concentraciones de 2,3-DPG en el tejido, lo
tos en cada 100 mi de plasma sanguíneo. Por lo general, que da lugar a un cambio a la derecha de la curva de la
la cantidad de 0 2disuelto no es clínicamente significativa. disociación. Esta afinidad disminuida de la hemoglobina
Sin embargo, con un tHb bajo o en condiciones hiperbá- por el O., promueve la liberación del oxígeno al tejido y
ricas, es una fuente significativa de 0 2para el tejido. Por permite que los pacientes, aun los que tienen niveles bajos
lo general, de 98 a 99% de la hemoglobina disponible está de P 0 2y hemoglobina, se beneficien con el 0 2liberado. En
saturada con el 0 2. Suponiendo un tHb de 15 g/dl, el conte los pulmones, la temperatura, el H+, el P C 0 2, y 2,3-DPG
nido de 0 2por cada 100 mi de plasma sanguíneo sería disminuyen en relación con los niveles del tejido, despla
zando la curva de disociación de oxígeno de forma ligera a
0.3 mi + (20.8 mi X 0.97) = 20.5 mi
la izquierda. Esto aumenta el 0 2combinado con la hemo
(Ec. 14-14)
globina y mejora la captura de 0 2. El subproducto meta-
bólico, 2,3-DPG, también participa en dos adaptaciones
sin relación aparente con condiciones en potencia hipóxi-
Disociación hemoglobina-oxígeno
cas. Cuando las cadenas |3 de la molécula de hemoglobina
Además de la ventilación adecuada y el intercambio de gas se enlazan con el 2,3-DPG, la disociación de la oxihemo-
con la circulación pulmonar, el O, del gas se debe liberar globina cambia a la derecha, con el aumento de la libera
en los tejidos. La hemoglobina transporta el 0 2. El aumen ción de oxígeno. Muchos pacientes con ligeros síntomas
to en la concentración de H+y en los niveles de P C 0 2 en el de anemia muestran niveles elevados de 2,3-DPG, lo que
tejido debido al metabolismo celular cambia la configura explica, en parte, por qué pueden funcionar los pacientes
ción molecular de O.Hb, facilitando la liberación de 0 2. con valores en extremo bajos de hemoglobina. Además,
El oxígeno se disocia de la hemoglobina de un adulto los niveles de 2,3-D PG aumentan como adaptación a una
(Aj) de una manera característica. Si esta disociación se altitud elevada.
representa gráficamente (fig. 14-4) con POz en el eje x y La hemoglobina es una molécula notable. Su estructura
el porcentaje de S 0 2 en el eje y, la curva que resulta es única permite que actúe como amortiguador acidobase y
sigmoidea, o con una ligera forma de S. La hemoglobina de 0 2. Como la hemoglobina recorre el cuerpo, su expo
“se sujeta” al 0 2hasta que la tensión del 0 2en el tejido se sición a varios microambientes promueve la asociación y
reduce alrededor de 60 mmHg. Por debajo de esta tensión, la disociación apropiadas de 0 2, C 0 2, y H+. En tejido, la
el O, se libera rápido. La posición de la curva de la diso exposición a C 0 2 y IL lleva a una liberación mejorada de
ciación del oxígeno refleja la afinidad que la hemoglobina oxígeno (amortiguación de oxígeno). Esta liberación del
tiene por el O, y afecta el ritmo de esta disociación. oxígeno de la hemoglobina acelera la captura de C 0 2 y H+
La actividad del ion hidrógeno, los niveles de P 0 2 y por parte de la hemoglobina (amortiguación acidobase).
CO, la temperatura del cuerpo, y 2,3-DPG pueden afec En los pulmones, el microambiente promueve la captura
tar la posición y la forma de la curva de disociación del de 0 2 y la liberación del C 0 2.
Las dishemoglobinas, como la carboxihemoglobina
(COHb) o metahemoglobina (MetHb), también afectan la
TPH (»H+)
disociación de la oxihemoglobina. Una elevación en el CO
100 ocasionada por la exposición al humo de cigarrillo o al
monóxido de carbono causa que la curva se desplace a la
izquierda. Cuando el porcentaje de COHb se incrementa,
la forma de la curva pierde algunas de sus características
sigmoideas y se desplaza a la izquierda, dificultando aún
C\l
O más la liberación del 0 2unido a la hemoglobina.
CO
La discusión anterior se refiere a la hemoglobina de un
adulto normal (Ax). En pacientes con hemoglobinopatías
jQ
X y en recién nacidos, el patrón de la disociación puede
diferir. Por ejemplo, la hemoglobina fetal causa un des
plazamiento a la izquierda, pero con pequeño cambio en
la forma sigmoidea.
MEDICIÓN
20 40 60 80 100
P O 2 , mm Hg Determinación espectrofotométrica
FIGURA 14-4. Curvas de disociación del oxigeno. La curva B es la
(cooxímetro) de la saturación del oxígeno
curva humana normal. Las curvas A y C son de la sangre con afinidad El porcentaje real de la oxihem oglobina (O zHb) se determi
incrementada y afinidad disminuida, respectivamente. na por espectrofotometría usando un cooxímetro diseñado
354 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
para medir de forma directa las diversas especies de hemo S 0 2 será normal con un valor de 0 ,I I b significativamente
globina. Cada especie tiene una curva de absorbencia disminuido.
característica (fig. 14-5). El número de especies de hemo Como en cualquier medida espectrofotométrica, exis
globina medidas dependerá del número y las longitudes de ten fuentes de error, incluidas las fallas en la calibración
onda específicas incorporados en la instrumentación. Por del instrumento y las sustancias que interfieren en el
ejemplo, los sistemas de instrumentos con dos longitudes espectro. La presencia de cualquier sustancia que absorbe
de onda sólo pueden medir dos especies de hemoglobina la luz en las longitudes de onda usadas en la medición
( 0 2Hb y HHb), que se expresan como una fracción o por de cualquier pigmento de la hemoglobina puede ser una
centaje de la hemoglobina total. fuente de error. Deben consultarse las especificaciones de
Los instrumentos, como mínimo, deben tener cuatro instrumentos para interferencias específicas.
longitudes de onda para las mediciones de HHb, OzHb y Debido a que el principal objetivo para determinar OzHb
las dos dishemoglobinas más comunes, COHb y MetHb. es evaluar el transporte de oxígeno desde los pulmones, es
Los instrumentos con más de cuatro longitudes de onda mejor estabilizar el estado de la ventilación del paciente
pueden reconocer tintas y pigmentos, turbiedad, otras antes de tomar la muestra de sangre. Después de los cambios
especies de la hemoglobina y proteínas anormales. Los en el O, suplementario o la ventilación mecánica debe darse
microprocesadores controlan la secuencia de múltiples un período de espera apropiado antes de volver a tomar la
longitudes de onda de la luz a través de la muestra y apli muestra. Todas las muestras de sangre deben tomarse bajo
can las ecuaciones de matriz necesarias después de que condiciones anaerobias y mezclarse de inmediato con hepa
se han hecho las lecturas de absorbencia para calcular el rina u otro anticoagulante apropiado. Si el análisis de gas
porcentaje de la especie de hemoglobina: en la sangre no se realiza en la misma muestra, puede usar
se ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) como anticoa
0 ,H
2
B = a,A,
1 1 2
+ a,A,2+ ... + a A
n n gulante. Todas las muestras se deben analizar rápido para
HHb = b.A,
11
+ b,A,
2 2
+ ... + b nAn evitar cambios en la saturación como resultado del uso de
COHb = c.A,
11
+ c,A,
2 2
+ ... + cnAn oxígeno por parte de las células metabolizantes.2,4
MetHb = d.A,
1 1 + d,A,
2 2+ ... + d A
nn
(Ec. 14-15)
Analizadores de gas en la sangre:
donde a v aN, bN, etc., son coeficientes que son análogos pH, PC02 y P02
de la constante de absorción a que se derivan de métodos
Los analizadores de gas en la sangre utilizan electrodos
establecidos, y A 1 A„ son las absorbencias de la mues
(sensores macroelectroquímicos o microelectroquímicos)
tra. Las ecuaciones de matriz cambiarán dependiendo del
como dispositivos de detección para medir P 0 2, PCO , y
número de longitudes de onda de la luz (que es específico
pH. La medición de P 0 2 es amperométrica, lo que significa
del fabricante) que pasan a través de la muestra. (El “cál
que la cantidad de flujo de corriente es una indicación de
culo” hecho con estos instrumentos no se debe confundir
la presencia de oxígeno. Las mediciones de P C 0 2y pH son
con el S 0 2 calculado mediante un analizador de gas san
potenciométricas; en ellas, un cambio en voltaje indica la
guíneo, que en realidad estim a el valor a partir de un P 0 2
actividad de cada analito.
medido y una ecuación empírica para la localización y
El cátodo se puede definir por lo menos de tres maneras:
forma de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina.)
a) el electrodo negativo, b) un sitio por el cual los cationes
Sólo los valores de 0 ,H b reflejan el estado verdadero del
tienden a viajar o c) un sitio en que ocurre la reducción.
paciente, porque el S 0 2 calculado y los valores de 0,11b
La reducción es la ganancia de electrones por una partícula
serán muy diferentes en la presencia de dishemoglobinas.
(átomo, molécula o ion). El ánodo es el electrodo posi
Por ejemplo, en el envenenamiento con CO, tal vez el
tivo, el sitio al que emigran los aniones o en que ocurre
la oxidación. La oxidación es la pérdida de electrones por
parte de una partícula. Una celda electroquím ica se forma
cuando dos electrodos opuestos se sumergen en un líqui
do que debe conducir la corriente. El analizador de gas
en la sangre puede calcular varios parámetros adicionales:
bicarbonato, C 0 2total, exceso de base y S 0 2.
Medición de P02
Los electrodos de P 0 2, llamados electrodos de C larke,
miden la cantidad de flujo de corriente en un circuito que
está relacionado con la cantidad de O, que se reduce en
el cátodo. Una membrana permeable al gas que cubre la
extremidad del electrodo permite selectivamente que el Oz
Longitud de onda (nm)
se difunda dentro de un electrólito y entre en contacto
FIGURA 14-5. Absorción óptica de las fracciones de hemoglobina. con el cátodo. Los electrones son atraídos de la superficie
(Reproducida con el permiso de Clin Chem News 1990 (enero).) del ánodo a la del cátodo para reducir el Or Un pequeño
CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 355
potencial de polarización constante (por lo general, -0 .6 5 mmHg) puede dar lugar a un error significativo. Incluso
V) es aplicado entre el ánodo y el cátodo. Un micrómetro después de la toma de la muestra, los leucocitos siguen
colocado en el circuito entre el ánodo y el cátodo mide metabolizando el 0 2. A menos que la muestra se analice
el movimiento de los electrones (corriente). Cuatro elec de inmediato después de obtenerla, podrían verse valores
trones son atraídos por cada mol de O , reducido, lo que bajos de PO, con altas cuentas de glóbulos blancos.
permite determinar PO,. La membrana semipermeable También es posible hacer mediciones continuas de PO,
también permitirá que otros gases pasen, por ejemplo el usando electrodos transcutáneos (TC) colocados de forma
C 0 2 y el N , pero estos gases no se reducirán en el cátodo directa en la piel. La medida depende del oxígeno que se
si el voltaje polarizante se controla de manera firme. difunde de los capilares a través del tejido al electrodo.
La principal fuente de error para la medición de P 0 2 Aunque suele utilizarse en recién nacidos y niños peque
se relaciona con la acumulación de material proteico en ños, este método no invasivo no está libre de problemas.
la superficie de la membrana. Esta acumulación retarda la El grueso de piel y la perfusión del tejido con sangre
difusión y la respuesta del electrodo. La contaminación bac arterial afectan los resultados de manera significativa. El
teriana dentro del compartimiento medidor, aunque poco calentamiento del electrodo colocado en la piel puede ace
frecuente, consumirá el 0 2 y causará valores bajos y vagos. lerar la difusión del 0 2 al electrodo; sin embargo, pueden
Otros errores se relacionan por lo general con un mal fun producirse quemaduras, a menos que los electrodos se
cionamiento del sistema, como la calibración incorrecta. muevan con regularidad. Aunque el P 0 2 medido por estos
Las consideraciones no analíticas, incluidas la recolec electrodos refleja el P 0 2 arterial, estos dos valores no son
ción y el manejo de muestras, se tratarán más adelante equivalentes. El consumo de oxígeno por parte del tejido
en este capítulo. Sin embargo, es muy importante que la en el sitio del electrodo, los efectos de calor en el tejido y
muestra no se exponga al aire ambiente cuando se reco la posible hipoperfusión ocasionada por inestabilidad car
lecta, transporta y se realizan mediciones de 0 2. La con diovascular contribuyen, en conjunto, a que el gradiente
taminación de la muestra con aire ambiente ( P 0 2 = 150 del O, tisular arterial sea impredecible.
356 PARTE II ■ CORRELACIONES CLfNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Una m ujer de 64 de años con enfermedad pulmonar Se le trató con un bolo de Lasix intravenoso y dos
obstructiva crónica (EPOC) fue admitida en urgencias tratamientos respiratorios con albuterol (broncodilata-
con falla respiratoria extrema. Tenía un color azulado dor). Sus signos vitales mejoraron: ritmo cardíaco, 124;
que era muy pronunciado en sus labios y en la base de presión arterial, 120/80; y ritmo respiratorio, 22. Los
las uñas, y exhibía una tos débil y persistente con soni gases en la sangre fueron repetidos con el paciente res
dos respiratorios disminuidos pero golpeantes. La auto- pirando O , al 28% (FiO , = 0 .2 8 ):
medicación incluía broncodilatadores, esteroides, Lasix
(un diurético que no conserva el potasio del plasma), pH = 7.306
y digital. Signos vitales: ritmo cardíaco, 148; presión PC 02 = 75 mm Hg
arterial, 100/88; temperatura, 37; y ritmo respiratorio, P02 = 78 mm Hg
38. Los resultados iniciales de gas en sangre realizados H C 0 3~ = 3 6 mmol/L
en presencia de aire ambiente fueron:
Preguntas
pH = 7.289
PCO, = 91 mm Hg 1. ¿Se debe administrar más oxígeno a este paciente?
PO, ' = 53 mm Hg 2. ¿Cómo beneficiaron al paciente la administración de
HCOj- = 43 mmol/L Lasix y el tratamiento respiratorio?
muestra y el mantenimiento requeridos. Los microelectro- por una membrana, como en el caso de los electrodos, y el
dos son, en esencia, macroelectrodos miniaturizados. La analito se difunde en la tinta, lo que causa un aumento o
miniaturización llegó a ser posible con las mejores posibi una atenuación de la fluorescencia proporcional a la can
lidades de fabricación y con el desarrollo de la electrónica tidad de analito. La calibración se utiliza para establecer la
sofisticada requerida para m anejar cambios minúsculos en relación entre la concentración y la fluorescencia. Por lo
señales. general, una sola calibración será suficiente por períodos
La tecnología de película gruesa y fin a es otra modifica largos porque esta tecnología no está sujeta a las desvia
ción de los sensores electroquímicos. Aunque el principio ciones vistas en la tecnología electroquímica.
de medición es idéntico, los sensores se reducen a alambres La tecnología óptica se ha aplicado a los sistemas de
minúsculos ensamblados en una tarjeta de circuito impre gas en la sangre internados en un órgano. Los paquetes
so. La tarjeta especial tiene surcos grabados para separar fibroópticos llevan la luz a sensores colocados en la punta
los componentes. Un material de goma especial que con de catéteres y otros paquetes regresan la luz, permitiendo
tiene los componentes requeridos (de función similar a los que los cambios en la fluorescencia se midan en un caté
electrólitos de los macroelectrodos) está extendida sobre ter dentro del sistema arterial del paciente. El desarrollo
los sensores. Para reducir el volumen de muestra requeri comercial de sistemas internos ha estado limitado por la
do, se colocan varios sensores en una sola tarjeta pequeña. probabilidad creciente de trombogénesis y acumulación
Estos sensores son desechables y su fabricación resulta de proteína en la membrana, al separar la muestra de los
menos costosa, lo que reduce el mantenimiento. tintes fluorescentes. Esta acumulación impide la difusión
libre de la muestra en el compartimiento medidor.
Sensores ópticos
Calibración
Otra tecnología para las mediciones de gas en la sangre se
basa en el hecho de que ciertos tintes fluorescentes reaccio La temperatura es un factor importante en la medición de
nan predeciblemente con productos químicos específicos, pH y gases en sangre. La ecuación de Nernst especifica la
como 0 2, COz y H+. El tinte está separado de la muestra salida del voltaje esperada de una celda electroquímica a
358 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
una temperatura dada. Si la temperatura del sistema de milimoles por litro de H 2C 0 2 es 0.0307. Si la temperatura
medición cambia, la salida (voltaje) cambiará. La solubili o la composición del plasma cambia (p. ej., un aumento
dad de gases en un medio líquido también depende de la en lípidos, en que los gases son más solubles), la constante
temperatura: a medida que baja la temperatura, la solubi debe cambiar.
lidad del gas aumenta. Debido a que las mediciones de pH El contenido total de bióxido de carbono ( c tC 0 2) es el
y de gas en la sangre son demasiado sensibles a la tempera bicarbonato más el C 0 2 disuelto (ácido carbónico) más
tura, es fundamental que el electrodo del compartimiento el C 0 2 relacionado con proteínas (carbamatos). Un ana
de la muestra se mantenga a una temperatura constante lizador de gas en sangre se aproxima a c tC 0 2 sumando
para todas las mediciones. Todos los analizadores de gas los valores del bicarbonato y el ácido carbónico ( c tC 0 2 =
en la sangre tienen compartimientos del electrodo contro cH C 0 3- + [0.0307 X P C 0 2]).
lados por termostato a 37°C ± 0.1°. Algunos clínicos usan exceso de base para determinar el
El electrodo de pH suele calibrarse con dos disoluciones componente (metabólico) no respiratorio de un desorden
amortiguadoras trazable a los estándares preparados por el acidobase del paciente. El exceso de base se calcula con un
N ational Institute ojStan dards and Technology (NIST). Tra algoritmo que utiliza el pH, el PCO, y la hemoglobina del
za b le significa por lo general que el valor real del calibra paciente. Un valor positivo (exceso de base) indica un exce
dor se ha determinado usando un estándar del NIST como so de bicarbonato o un déficit relativo de ácido no carbóni
referencia. Por lo común, un calibrador está cerca de 6.8 y co y sugiere aicalosis (m etabólica) no respiratoria. Un valor
el otro de 7.38 porque la mayor parte de los electrodos del negativo (déficit de base) indica un déficit de bicarbonato
pH producen un voltaje de “0 ” en este punto. Los calibra o exceso relativo de ácidos no carbónicos y sugiere acidosis
dores se deben almacenar a la temperatura indicada y no (m etabólica) no respiratoria. Sin embargo, la aicalosis o la
exponer al aire ambiente debido a los cambios del pH con acidosis no respiratoria indicadas pueden ser resultado de
la absorción del COr alteraciones primarias o de mecanismos compensatorios.
La calibración de cualquier analizador de gas en la san Por lo tanto, no deben usarse valores de exceso de base en
gre puede variar dependiendo del fabricante. Por lo gene la evaluación del estado acidobase del paciente.
ral, dos mezclas de gas se utilizan para P C 0 2y P 0 2. Un
gas no tiene 0 2 para fijar el punto cero del electrodo de 0 2 Corrección de la temperatura
(que suele ser un punto estable). El mismo gas debe tener
casi 5% de C 0 2 porque éste es (potencial cero y estable) el Los valores de pH, P C 0 2 y P 0 2 son dependientes de
punto nulo para el electrodo de C 0 2. El otro gas establece la temperatura. Por conveniencia, todas estas mediciones
la ganancia (es decir, la variación en la señal del electrodo se realizan a 37°C. La pregunta sería: “Cuando la tempe
relacionada con el cambio del analito). El gas puede tener ratura corporal del paciente difiere de 3 7 °C, ¿los valores
cualquier valor. de gas en la sangre deben ‘corregirse’ a la temperatura real
Casi todos los instrumentos se calibran por sí solos del paciente?”. Aunque el software del instrumento de gas
(calibración automática a intervalos especificados) y están en la sangre puede realizar de manera fácil la corrección,
programados para indicar un error en la calibración si los datos pueden ser confusos porque se deben utilizar los
la señal electrónica del electrodo es inconsistente con el rangos de referencia apropiados p a ra la tem peratura del
valor previamente programado. Por ejemplo, si el valor pacien te para la interpretación adecuada. Como referencia,
o los valores obtenidos durante la calibración exceden los resultados suelen informarse a 37°C cuando los valores
un límite de tolerancia programado, se marcará un error también se dan a la temperatura real del paciente.
de desplazam iento a la fiora de la calibración, y deberán
tomarse acciones correctivas antes de que se analicen las ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
muestras del paciente.
Consideraciones preanalíticas
Parámetros calculados Las mediciones de gas en sangre, como todas las medi
ciones del laboratorio, están sujetas a errores preanalíti
Es posible calcular varios parámetros acidobase a partir cos, analíticos, y posanalíticos. Sin embargo, unas cuantas
de las mediciones de pEI y P C 0 2. Los fabricantes de los mediciones adicionales que son afectadas por errores
instrumentos de gas en la sangre incluyen algoritmos para preanalíticos: las introducidas durante la recolección y el
realizar los cálculos. Ningún parámetro calculado tiene transporte de las muestras antes del análisis .2,4
uso universal; muchos médicos tienen parámetros “prefe En la figura 14-6 se describe el ciclo del aseguramiento
ridos” para la identificación de varias patologías. de la calidad. Los pasos incluidos en el área analítica están
El cálculo de HCCfi- se basa en la ecuación de Hender- bajo control directo del laboratorio. Debido a que gran
son-Hasselbalch. Puede calcularse cuando el pEI y el P C 0 2 parte del ciclo del aseguramiento de la calidad se encuen
son conocidos. Una suposición básica es que el pK' del tra fuera del laboratorio, el laboratorista debe tener un
sistema amortiguador de bicarbonato en plasma a 37°C papel activo en la educación de toda la gente involucrada
es 6 . 1. en el desarrollo de políticas y procedimientos para contro
La concentración de ácido carbónico se puede calcular lar todos los procesos del ciclo para asegurar la calidad.
usando el coeficiente de solubilidad del C 0 2 en plasma Sólo el personal que tiene experiencia con el equipo y
a 37°C. La solubilidad constante para convertir PCO , a la técnica de obtención, y que cuenta con conocimientos
CAPITULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 359
de las posibles fuentes de error puede manejar las mues Ciclo de aseguramiento de la calidad
tras para el análisis del pH y de gas en la sangre. Debido del análisis de gas en sangre
a que la toma de muestra puede ser dolorosa y ocasionar
la hiperventilación en el paciente, lo que baja el P C 0 2 y Preanalítico Posanaiítico
aumenta el pH, la capacidad de tranquilizar al paciente
es esencial. La elección del lugar (arteria radial, braquial,
femoral o temporal) suele ser una costumbre dentro de Evaluación: plan de ^ Diagnóstico
acción e interpretación y acción
una institución, dependiendo de la población de pacien
tes predominantes (p. ej., pacientes pediátricos, con que
madura, externos, etc.). La publicación Procedures fo r the
C ollection o f A rterial Blood Specimens del National Com-
mittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) es una
referencia excelente .4
Se recomienda el uso de muestras arteriales para los
estudios de pH y gas en la sangre. Sin embargo, pueden
usarse muestras de venas periféricas si no se están eva
luando la función pulmonar o el transporte de O,. En el
caso de las muestras venosas, la fuente debe identificarse
de manera clara y deben incluirse los rangos de referen
cia (venosos) apropiados para la interpretación de datos
con los resultados. Dependiendo del paciente, tal vez deba
usarse la sangre capilar en la medición de pH y PCO,.
Aunque la correlación con la sangre arterial es buena
para el pH y P C 0 2, los valores de P 0 2 capilar, aun con
calentamiento de la piel antes de obtener la muestra, no se
correlacionan bien con los valores arteriales de P 0 2 como © Robert F. Moran
resultado de la exposición de la muestra al aire ambiente. FIGURA 14-6. Ciclo de aseguramiento de la calidad del análisis de
Se deben obtener muestras de sangre venosa central (arte gas en la sangre. (Reproducido con permiso de Robert F. Moran.)
ria pulmonar) para determinar el consumo de O ,, que se
calcula de la diferencia entre el contenido de O, de la san
gre arterial y la sangre arterial pulmonar multiplicada por rar la disolución y la distribución del anticoagulante de la
el rendimiento cardíaco. heparina, y el transporte y el tiempo de almacenamiento
Entra las fuentes de error en la recolección y el manejo antes del análisis. Para la interpretación apropiada de los
de muestras de gas en la sangre se incluyen el dispositi resultados del gas en la sangre, se debe documentar el esta
vo recolector, la forma y concentración de la heparina, la do del paciente cuando se toma la muestra en términos de
velocidad del llenado de la jeringa, el mantenimiento del la ventilación (en el aire ambiente o el O, suplementario),
ambiente anaeróbico, la mezcla de la muestra para asegu- la temperatura y la postura.
360 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
El dispositivo recomendado para la toma de muestras de general, se venden en ampolletas de cristal selladas que
sangre arterial es una jeringa plástica preheparinizada. Los contienen soluciones equilibradas con gases. El analista
tubos de recolección evacuados no son apropiados para gases puede estudiarlas, o pueden colocarse en un dispositivo
en la sangre. Las formas seca y líquida de la heparina son para que el instrumento realice el análisis automático en
anticoagulantes aceptables. Sin embargo, debido al potencial los intervalos programados. Algunos fabricantes ahora
para la dilución de la muestra cuando se usan cantidades almacenan los mismos niveles de material de control líqui
excesivas y posible contaminación de la heparina con aire do en una bolsa sellada que se coloca en el analizador para
ambiente, no se recomienda la heparina líquida .24 La sangre el análisis automático. Lo ideal sería que tales materiales
en la jeringa debe mezclarse con la heparina seca para evi resultaran estables y tuvieran una variación mínima.
tar que se formen coágulos. Otra vez es importante realizar Hay controles líquidos disponibles en por lo menos tres
la mezcla adecuada de inmediato antes de que se inyecte o niveles, correspondientes a los valores bajo, esperado o
aspire la muestra dentro del analizador de gas en la sangre. “normal” y elevado para cada uno de los analitos medidos,
Aunque se recomiendan las sales del sodio y de litio de la que pueden incluir analitos adicionales, como sodio, pota
heparina para el análisis del pH y gas en la sangre, existen sio, cloruro, lactato, calcio ionizado y magnesio, y gluco
otras formas: amonio, cinc, electrólito balanceado y calcio sa. La estabilidad de los materiales es variable, y éstos son
titulado. La selección del tipo apropiado de heparina resulta susceptibles a la variación de la temperatura en el alma
en especial importante con los instrumentos que combinan cenamiento y la manipulación. Cada uno se debe usar de
análisis de gas en la sangre y electrólito. Es importante con la manera descrita por el fabricante para eliminar errores
sultar la información del producto por parte del fabricante. de precisión causados por el manejo incorrecto del mate
El llenado lento de la jeringa puede ser causado por rial. Debido a que los materiales de control líquido tienen
un defecto en la unión de la jeringa con la aguja. Aunque matrices significativamente diferentes a la sangre fresca, el
una aguja demasiado pequeña reduce el dolor y, por lo laboratorista debe estar consciente de que tal vez no detec
tanto, la probabilidad de arteriospasmo y hematoma, pue te los problemas que afectan las muestras de los pacientes,
de producir burbujas que afectan los valores de P C 0 2 y o que podría detectar errores originados por el manejo
P 0 2, además de la hemolisis, que es importante cuando el incorrecto de los controles comerciales. Los controles
potasio se mide junto con el pH y los gases en la sangre. El acuosos, los materiales de control de calidad más usados,
mantenimiento de un entorno anaeróbico es crítico para tienen una solubilidad baja de 0 2, lo que los hace sensi
obtener resultados correctos. bles a los factores que afectan la determinación de P 0 2.
El tiempo de transporte de la muestra debe ser m íni Los controles acuosos deben estar a temperatura ambiente
mo. Debido a que el enfriamiento en agua helada de las para el análisis. Las recomendaciones del fabricante deben
muestras contenidas en las jeringas de plástico puede cau seguirse de cerca o tal vez los valores de P 0 2 no serán con
sar cambios significativos en los valores de P 0 2, las pautas fiables. Los controles con contenido de hemoglobina y los
de la NCCLS recomiendan que las muestras se guarden a basados en emulsión tienen una solubilidad de 0 2incre
temperatura ambiente y se analicen en menos de 30 m in .2 mentada y resisten mejor los cambios en el O,
Debido a la posibilidad de error preanalítico, la m ejor prác La tonom etría es el equilibrio de un líquido con los gases
tica consiste en analizar la muestra lo más rápido posible. de concentración conocida y bajo condiciones controla
Debido a que la obtención y el manejo de la muestra das, como temperatura constante, presión barométrica,
son fuente de muchos posibles errores en el análisis de humidificación.2Es una manera relativamente económica
gases en la sangre, es necesario que se elaboren con cui de comprobar la precisión y la exactitud de las mediciones
dado los procedimientos y las políticas, y que se vigilen de P C 0 2 y PO , cuando la sangre entera o materiales acuo
para asegurar la calidad. Ningún producto de control de sos se miden por tonos. Cuando se utiliza sangre entera,
calidad puede supervisar los aspectos preanalíticos del a ésta se le considera la referencia del procedimiento para
análisis de gases en la sangre. establecer la exactitud para el PCO, y el P 0 2; sin embar
go, se han documentado muchos problemas, que ocasiona
Evaluaciones analíticas: control de calidad que los laboratorios consideren a la medición por tonos
demasiado incómoda y tardada.
y prueba de eficiencia Otro método son los ensayos duplicados que usan dos
El control de calidad para los sistemas de sangre sólo eva o más instrumentos para el análisis simultáneo de una
lúa la fase analítica del proceso de prueba. Aunque un muestra del paciente. Las com probaciones delta, o la dife
laboratorio trate de elegir un material de control que im i rencia en los valores obtenidos en los dos instrumentos,
te lo más posible a las muestras de pacientes reales, esto a menudo detectan los problemas que podrían pasarse
es imposible para los gases de la sangre. Por tradición, el por alto con la rutina del control de calidad. Sin embar
control de calidad para los gases de la sangre ha incluido el go, debe aplicarse un cuidado extremo para expeler el aire
análisis de controles líquidos comerciales, muestras para durante la réplica del análisis para asegurar valores con
medir por tono, y duplicado de muestras de pacientes .2 fiables de PO,. La diferencia permisible en la realización
Todos estos métodos tienen limitaciones. El método ideal duplicada en muestras de pacientes divididas debería ser
incluiría cierta combinación de las tres. más estrecha que la observada con controles de líquidos
Los m ateriales com erciales de control liquido son la base comerciales. Las discrepancias entre los resultados no pro
de casi todas las prácticas del control de calidad .5 Por lo porcionan indicios sobre cuál punto de datos es incorrecto
CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 361
o cuál instrumento está funcionando de manera incorrec calidad asegura la consistencia interna. El buen funciona
ta. Aunque es improbable que dos instrumentos tengan miento de un programa de pruebas de eficiencia asegura la
de forma simultánea el mismo error, esto no siempre es ausencia de sesgo significativo en relación con otros labo
verdad. Por lo tanto, el método de los ensayos duplicados ratorios, y confirma la validez de los resultados de labora
no puede usarse como único método de control de cali torio del paciente. Si un analizador individual no produce
dad. Utilizado junto con controles líquidos o tonometría, los resultados de prueba de eficiencia consistentes con los
puede ser una técnica útil para detectar errores, y también de otros laboratorios similares (que usan el mismo método
para detectar y solucionar fallas en los instrumentos. e instrumentos) o si las diferencias entre los valores cam
Otro método, en especial para dispositivos de prueba bian con el tiempo, la sospecha del funcionamiento del
pequeños usados en el punto de interés, es el control de instrumento está garantizada.
calidad electrónico, que incluye la sustitución de una revi
sión electrónica para evaluar la lectura del instrumento, su
Interpretación de los resultados
electrónica, o ambas, en lugar del análisis de una muestra
de control. Aunque la comprobación de la electrónica del Los laboratoristas profesionales necesitas ciertos cono
instrumento es esencial, ésta no es suficiente para asegurar cimientos, actitudes y habilidades para obtener y ana
que todo el proceso analítico está funcionando de forma lizar las muestras para pH y gases en la sangre. Aunque
correcta. Es necesario usar el control de calidad electró el médico del paciente asimila todos los resultados (de
nico junto con otros procedimientos para monitorear la laboratorio, radiología, medicina nuclear, resultados qui
calidad del proceso de prueba total. rúrgicos de la patología, etc., jun to con la historia clínica
Un esquema eficaz de control de calidad también incluye del paciente) el personal del laboratorio debe evaluar de
la revisión por parte de colegas y el análisis duplicado de la inmediato los resultados de los pacientes y hacer juicios
muestra (en el mismo instrumento) para reducir al mínimo preliminares sobre su pertinencia (es decir, ¿los resultados
las insuficiencias de los controles comerciales que no son tienen sentido?) La evaluación simple de los datos puede
idénticas a la sangre. La revisión de colegas la proporciona revelar un problema del instrumento (posible burbuja en
el fabricante de los controles. La exactitud se estima al com el compartimiento de la muestra o el enchufe de fibrina)
parar el valor medio del laboratorio obtenido en un lote de o un posible problema en el manejo de la muestra (PO,
controles al valor promedio (la media de las medias) obte inconsistente con resultados anteriores y los niveles ins
nido por muchos laboratorios en el mismo lote. La infor pirados actuales de F i 0 2). El uso del conocimiento ahorra
mación es similar a la prueba de eficiencia pero se hace de tiempo. La capacidad de correlacionar datos reduce rápido
manera continua. Además de la desviación estándar y del la pérdida de tiempo y previene errores.
coeficiente de variación calculados de datos acumulados de
control de calidad, la imprecisión se puede estimar por el
RESUMEN
análisis duplicado de las muestras del paciente elaboradas
a través de los días laborables. Los cambios en el funciona Las mediciones arteriales de pH y gas en la sangre se orde
miento del instrumento que puedan afectar la atención del nan para facilitar el cuidado y el tratamiento de pacientes
paciente se detectan rápido usando este esquema. en estado crítico. El cuerpo mantiene el balance acidobase
Sin importar el método que se use, las necesidades del a través de varios sistemas amortiguadores. En el laborato
control de calidad del laboratorio de gas en la sangre con rio, el sistema amortiguador bicarbonato-ácido carbónico,
trastan de forma fuerte con las de un laboratorio general, que trabaja en conjunto con los otros sistemas amortigua
que analiza muchas muestras de pacientes como un grupo dores del cuerpo y que refleja el estado de éstos, se utiliza
e incluye muestras de control múltiple en cada corrida. para evaluar el estado acidobase. Las mediciones de pH y
En el laboratorio de gas en la sangre, la naturaleza crítica PCO, evalúan el estado acidobase del paciente. Para dife
de las mediciones o el volumen de la muestra del pacien renciar las condiciones metabólicas (no respiratorias) de
te no permiten siempre la repetición del análisis, si exis las respiratorias, a menudo es útil evaluar parámetros cal
ten problemas. Por lo tanto, el laboratorio de gases en la culados, como H C 0 3“ y exceso de base.
sangre debe realizar control de calidad prospectivo porque La medición de PO, también es importante. En
los instrumentos deben estar precalificados para asegurar sangre arterial, evalúa de manera directa la capacidad de
su funcionamiento adecuado, antes de que la muestra del los pulmones de oxigenar la sangre. Se utiliza como una
paciente llegue para su análisis. medición indirecta del estado de la oxigenación del teji
La participación en encuestas externas, entre laborato do del cuerpo. Sin embargo, esta sola medición puede ser
rios o los programas de prueba de eficiencia ayudan en la engañosa. Por ejemplo, un paciente anémico tendrá con
identificación y el monitoreo de problemas de exactitud .6 tenido y capacidad de O, disminuidos y un PO, normal,
Comparaciones continuas de resultados por medio de exá siempre y cuando los sistemas cardiovasculares y pulmo
menes de competencia aseguran que los errores sistemá nares estén intactos. Por lo tanto, se utilizan otros pará
ticos (exactitud) no aumenten poco a poco y no pasen metros en conjunto con P 0 2. Éstos incluyen FO,Hb, la
desapercibidos por procedimientos internos de control identificación de dishemoglobinas y los parámetros calcu
de calidad. Un riguroso programa interno de control de lados de contenido y capacidad de 0 2.
362 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
PREGUNTAS DE REPASO
1. La presencia de dishemoglobinas hará que un porcen 8. Los resultados de gas en la sangre de un paciente son:
taje calculado de S 0 2 esté falsamente (elevado, dismi pH, 7.48; PCO ,, 54 mmHg; H C 0 3~, 38 mmol/L. Estos
nuido) y un valor de porcentaje de SpO, por oxímetro valores son constantes con:
de pulso esté falsamente (elevado, disminuido): a) Alcalosis respiratoria compensada.
a ) Elevado, elevado. b) Alcalosis no respiratoria compensada.
b) Disminuido, disminuido. c) Alcalosis respiratoria no compensada.
c) Elevado, disminuido. d) Alcalosis no respiratoria no compensada.
d) Disminuido, elevado.
9. En el sistema circulatorio, el bicarbonato deja los gló
2. El anticoagulante de elección para las mediciones de bulos rojos y entra al plasma a través de un mecanis
gas en la sangre arterial e s _______ en estad o_______ . mo de intercambio c o n __________ para mantener la
a) EDTA; seco. electroneutralidad.
b ) Oxalato de potasio; líquido. a) Ácido carbónico.
c) Citrato de sodio; seco. b) Lactato.
d) Litio heparina; seco. c) Cloruro.
d) Sodio.
3. A un pH de 7.10, la concentración de H+ es igual a:
a) 20 nmol/L. 10. La hipoventilación puede compensarse por:
b) 40 nmol/L. a) Alcalosis mezclada.
c) 60 nmol/L. b) Acidosis mezclada.
d) 80 nmol/L. c) Acidosis no respiratoria.
d) Alcalosis no respiratoria.
4. Los riñones compensan la alcalosis respiratoria por
(excreción, retención) de bicarbonato y excreción de 11. La capacidad del enlace oxígeno hemoglobina para
NaH 2P 0 4 (incrementada, disminuida). una muestra que está 100% saturada con 0 2 tiene un
a) Excreción, incrementada. valor total de hemoglobina de 12 g/dl es casi:
b) Retención, incrementada. a) 4 mi de 0,/dl.
c) Ejecución, disminuida. b) 8 mi de O,/di.
d) Retención, disminuida. c) 17 mi de O,/di.
d) 34 mi de 0 2/dl.
5. La relación normal de ácido carbónico a bicarbonato
en sangre arterial es: 12. La concentración del ácido carbónico en plasma san
a) 7.4:6.1. guíneo es igual a:
b) 1:20 . a) El pK aparente del ácido carbónico, 6.1, más el
c) 0.003:1.39. valor de la PCOz en mmHg.
d) 20 : 1. b) 0 .0 3 0 7 mmol-1 veces el valor de P C 0 2 en mmHg.
c) El valor de P C 0 2 en mmHg más el valor de H C 0 3“
6. Cuando la sangre arterial de un paciente normal se
en mmHg.
expone al aire ambiente:
d) La concentración del bicarbonato dividida por el
a) PCO, decrece; P 0 2 aumenta.
valor de P C 0 2 en mmHg.
b) P C 0 2aumenta; PÓ 2 decrece.
c) P C 0 2decrece; P 0 2 decrece. 13. El contenido de oxígeno en sangre refleja:
d) P C 0 2aumenta; PO, aumenta. a) 0 2Hb solamente.
b) 0 2 disuelto en plasma sanguíneo.
7. Los resultados de gas en la sangre de un paciente son:
c) El valor de PO,.
pH, 7.37; P C 0 2, 75 mmHg; H C 0 3“, 37 mmol/L. Estos
d) El valor de hemoglobina total del paciente.
valores son consistentes con:
e) Todas las anteriores.
a) Acidosis respiratoria compensada.
b) Acidosis no respiratoria compensada.
c) Alcalosis respiratoria no compensada.
d) Alcalosis no respiratoria no compensada.
CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 363
CAPÍTULO
151
Oligoelementos
John G. Toffaletti
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Indicar las funciones biológicas de los oligoele
podrá: m entos esenciales.
• Definir los conceptos de m etaloproteína, metalo- • A nalizar la importancia clínica de los oligoelem en
enzim a, cofactor, estado de oxidación, oligoele- tos y las consecuencias de los estados de deficien
mento esencial y ultraoligoelementos. cia.
• Describir la absorción, el transporte y la excreción • Exam inar consideraciones de la recolección de
de los oligoelem entos esenciales. muestras y determinación en laboratorio.
T É R M I N O S C L A V E
364
CAPITULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 365
Los oligoelementos que se analizan en este capítulo poseen nes bioquímicas y su importancia clínica en los estados
cierta importancia bioquímica, sea menor o mayor. Por lo de enfermedad o la toxicidad. Por último, se analizan el
general, se relacionana con una enzima (m etaloen zim a) u uso y las técnicas para la determinación en laboratorio. En
otra proteína (m etaloproteína) como componente esencial el cuadro 15-2 se resume una parte de esta información
o cofactor. A menudo las deficiencias deterioran una o más sobre oligoelem entos esenciales.
funciones bioquímicas y las concentraciones excesivas se
vinculan cuando menos con cierto grado de toxicidad
(cuadro 15-1). Los oligoelem entos, como el hierro, cobre
CUADRO 15-1. OLIGOELEMENTOS ESENCIALES
y cinc, se encuentran en concentraciones de mg/L. Por su
EN QUÍMICA CLÍNICA_____________________
parte, los ultraoligoelementos, como el selenio, cromo y ESENCIALES ESENCIALES NO ESENCIALES
manganeso, aparecen en concentraciones menores a pg/ COMPROBADOS PROBABLES HASTA LA FECHA
L. A un elemento se le considera esencial si la deficien
Oligoele-
cia del mismo altera un proceso bioquímico o funcional
mento Hierro
y su reemplazo corrige dicha alteración. La ingesta baja, Cinc
la absorción defectuosa, el aumento de la excreción y las Cobre
anormalidades genéticas son ejemplos de afecciones que
Ultraoligo-
tal vez conduzcan a la deficiencia de oligoelementos. La
elemento Manganeso Níquel Aluminio
Organización Mundial de la Salud estableció los reque Cobalto Vanadio Arsénico
rimientos dietéticos de los nutrientes como la cantidad Selenio Estaño Cadmio
mínima de nutriente requerida para conservar el funcio Molibdeno Flúor
namiento y la salud óptimos. Cromo Oro
En este capítulo se muestra información sobre los oli Yodo Plomo
goelementos en relación con la absorción, el transporte, Mercurio
la distribución y la eliminación. Se describirán las funcio Silicio
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA ral abarca tanto individuos con deficiencia de hierro como
RECOLECCIÓN, EL PROCESAMIENTO Y LA aquellos con estado adecuado, existe debate en torno a si
los suplementos dietéticos contribuyen al exceso de hierro
DETERMINACIÓN EN LABORATORIO DE LOS
en personas con concentraciones adecuadas .4'3
OLIGOELEMENTOS
Las muestras para el análisis de oligoelementos deben Absorción del hierro
recolectarse con atención escrupulosa en detalles como el
anticoagulante, los aparatos para la recolección y el tipo La absorción de hierro del intestino es el medio principal
de muestra (suero, plasma o sangre). Debido a la baja con para regular la cantidad que se encuentra dentro del cuer
centración de las muestras biológicas y la presencia ubicua po. De hecho, suele absorberse sólo cerca de 10% de 1 g/
en el medio ambiente, se requieren medidas extraordina día de hierro dietético. La absorción del hierro se controla
rias para prevenir la contaminación de la muestra. Esto en varios sitios. Para que las células intestinales lo absor
incluye el uso de dispositivos especiales de muestreo y ban, es necesario que se encuentre en estado de oxidación
recolección, cristalería limpiada para la ocasión, y agua y +2 (ferroso) y unido a la proteína. El Fe +3 constituye la for
reactivos de elevada pureza. Es necesario evaluar con gran ma predominante de hierro en los alimentos. Por tanto,
cuidado la selección de agujas, tubos de recolección de en primer lugar debe reducise a Fe +2 a través de agentes
sangre evacuada, anticoagulantes y otros aditivos, agua y como la vitamina C para absorberlo. En la célula mucosal
intestinal, el Fe +2 es enlazado por la apoferritina, y luego
otros reactivos, pipetas y tazas de muestra para su uso en
análisis de oligoelementos y ultraoligoelementos. se oxida por la ceruloplasmina para que el Fe +3 se una a
La metodología e instrumentación deben contar con la ferritina. De allí, el hierro se absorbe en la sangre por la
sensibilidad y especificidad analíticas importantes debido apotransferrina, que se convierte en transferrina mientras
a las concentraciones extremadamente bajas de los oligo se encuentra unida a dos iones Fe+3. En plasma, la transfe
rrina transporta y libera el Fe a la médula, donde se incor
elementos encontrados en líquidos corporales y la seme
janza fisicoquímica de algunos de ellos. Durante muchos pora a la hemoglobina de los glóbulos rojos. Después de
alrededor de cuatro meses en la circulación, los glóbulos
años, el instrumento utilizado con mayor frecuencia en
los análisis de oligoelementos ha sido el espectrómetro de rojos se degradan por el bazo, el hígado y los macrófagos,
que devuelven el Fe a la circulación, donde se une y trans
absorción atómica, a menudo con atomización sin flama.
porta por la transferrina para la reutilización (fig. 15-1).
En el cuadro 15-2 se enumeran los rangos de referencia
Es posible ajustar la absorción del hierro para cumplir
de oligoelementos y ultraoligoelementos.
con las necesidades actuales. La absorción y la capacidad
HIERRO de transporte del hierro tal vez aumente en afecciones
como deficiencia de hierro, anemia o hipoxia. En la célula
Distribución del hierro mucosal de un individuo con concentración adecuada de
De los 3 a 5 g de hierro que se observan en el cuerpo, entre 2 hierro en plasma, el hierro se aísla por la ferritina. El breve
y 2.5 se encuentran en la hemoglobina, contenida sobre todo período de vida de una célula mucosal intestinal da como
en los glóbulos rojos tanto de la sangre como de precursores resultado pérdida de ferritina cuando la célula se libera .3
de la médula. Una cantidad moderada de hierro (alrededor
de 130 mg) está en la mioglobina, la proteína transportadora Transporte del hierro
de oxígeno del músculo. Una cantidad pequeña (8 mg) pero Cuando la concentración de hierro intracelular es baja, una
muy importante se encuentra en el tejido, donde el hierro proteína regulatoria inhibe la síntesis de apoferritina y pro
se combina con varias enzimas que requieren el hierro para mueve la síntesis del receptor de transferrina.6,7 El hierro
realizar su actividad completa. Estas incluyen peroxidasas, recién absorbido, o hierro liberado de la ferritina, pasa de Fe +2
citocromos y muchas enzimas del ciclo de Krebs. El hierro a Fe+3por la ceruplasmina, transferido a la apotransferrina en
se almacena, también, como ferritina y hemosiderina, en la célula, y luego se libera a la circulación como transferrina.3
especial en la médula, el bazo y el hígado. Esta concentra En condiciones normales, tanto la ferritina intracelular como
ción crítica de hierro tal vez sea la primera que comenzará la transferrina circulatoria se saturan sólo de manera parcial.
a disminuir en estados de deficiencia de hierro .1 Sólo 3 a 5 La cantidad pequeña de ferritina circulatoria consta, en su
mg de hierro se encuentran en el plasma relacionado con mayor parte, de apoferritina que contiene poco hierro .9 La
transferrina, albúmina y hemoglobina libre .2 transferrina libera hierro a tejido, como la médula, para la
síntesis de hemo por eritrocitos. En la ubicación tisular, los
Requisitos dietéticos de hierro receptores de transferrina proporcionan sitios de reconoci
En un hombre adulto, la pérdida media de 1 mg de hie miento para la unión y el transporte dentro de la célula.
rro por día se reemplazará con las fuentes de la dieta .3Las
mujeres embarazadas o premenopáusicas y los niños tie Excreción del hierro
nen mayores requerimientos de hierro, que a menudo se La mayor parte de la pequeña cantidad de hierro que se
obtienen a través de los suplementos dietéticos. En este suele perder cada día está contenida en las células epitelia
sentido, la Administración de Fármacos y Alimentos de les y rojas excretadas en la orina o liberadas en las heces.
Estados Unidos emitió sus estándares para los suplemen Con cada ciclo menstrual, las mujeres pierden alrededor
tos alimenticios. Sin embargo, ya que la población en gene de 20 a 4 0 mg de hierro.
CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 367
— Ceruloplasmina
Transferrina (Fe+3)2
Ferritina
(Fe+3)
FIGURA 15-1. Rutas para ei transporte y
Médula Células rojas' uso del hierro en tejidos, células y sangre.
Hemoglobina (Fe Nótese que (1) los agentes reductores
promueven la conversión de Fe+3 a Fe*2,
Hígado, vaso, y los promotores de la ceruloplasmina la
macrófagos oxidación de Fe+2 a Fe+3 y (2) las células
rojas se degradan luego de alrededor de
Hemo -•----------
cuatro meses en la circulación sanguínea
/ \ • ' ' (Ferritina) y se metabolizan por los macrófagos, el
Bilirrubina, etc. Fe+3 - bazo y el hígado.
Funciones bioquímicas del hierro ción de energía como ATP.3 La peroxidasa y la catalasa son
enzimas que contienen hierro. Éstas convierten al poten
El Fe +2 es un componente esencial de la hemoglobina. Per cialmente peligroso peróxido de hidrógeno en agua. La
mite que ésta se una de manera reversible con el oxígeno tiroperoxidasa incorpora el yoduro dentro de precursores
en el pulmón y que lo libere al tejido. A medida que el de hormona en la glándula tiroides.
oxígeno se libera en el tejido, la hemoglobina se enlaza
al bióxido de carbono y luego lo libera al pulmón, donde
se expulsa por ventilación. El hierro debe permanecer en
Trastornos clínicos de la deficiencia de hierro
estado Fe +2para que la hemoglobina transporte el oxíge La deficiencia de hierro representa uno de los trastornos
no. Si el hierro se oxida a Fe*3, la hemoglobina se vuel más frecuentes que se conocen: 15% de la población mun
ve metahemoglobina no funcional. Es posible que el Fe *3 dial la padece. Entre los individuos con mayor riesgo que
pase de nuevo a Fe +2 por la reductasa de la metahemo el promedio de anemia por deficiencia de hierro se inclu
globina. La mioglobina proporciona mayor acidez (iones yen embarazadas, niños y adolescentes, y mujeres en edad
de H+) y PCOz en el entorno tisular para mejorar la libe reproductiva .310 El aumento de la pérdida de sangre, la dis
ración de oxígeno de la hemoglobina. Además, facilita la minución del consumo de hierro en la dieta o el descenso
difusión del oxígeno en el tejido porque se une al oxígeno en la liberación de ferritina tal vez conduzca a deficiencia
con mayor afinidad que la hemoglobina. La disminución de hierro. Por lo general, la reducción de las reservas de
de mioglobina causada por deficiencia de hierro tal vez hierro precede tanto a la reducción en el hierro circulante
reduzca la difusión del oxígeno dentro del tejido .5 como a la anemia, según se demuestra por una menor cifra
Los citocromos son esenciales para el transporte de de glóbulos rojos, concentración media de hemoglobina
electrones en la cadena respiratoria, con el ciclo reversible corpuscular y glóbulos rojos microcíticos (cuadro 1 5-3).3
de Fe *3 a Fe*2, lo que al final da como resultado la produc
La disminución del hierro sérico y el aumento de trans- sis ,13'14 daño al ácido desoxirribonucleico (DNA ),1215 car-
ferrina/CTFH son indicios clásicos de deficiencia de hie cinogénesis 16,17 y enfermedades neurodegenerativas .1819 El
rro. Sin embargo, la concentración de ferritina sérica se ha Fe+3, liberado de las proteínas de unión, tal vez aumente la
vuelto la prueba más sensible y confiable para confirmar producción de radicales libres para ocasionar daño oxida-
esta afección. tivo. En individuos con exceso de hierro y talasemia que
se tratan con quelatos para unir y movilizar el hierro, el
Trastornos clínicos del exceso de hierro consumo de ácido ascórbico quizá promueva en realidad
la generación de radicales libres . 20
Por lo general, la sobrecarga de hierro se origina por una
absorción excesiva anormal proveniente de una dieta nor
Evaluación en laboratorio del estado de hierro
mal. En conjunto, a los estados de sobrecarga de hierro se
les agrupa como hemocromatosis, con o sin daño tisular. La Es posible evaluar los trastornos del metabolismo del hie
hemosiderosis se utiliza para designar de manera específica rro a través de las siguientes mediciones: volumen celular
un problema de exceso de hierro, según se demuestra por empacado, hemoglobina, concentración e índices de gló
el aumento de hierro sérico y CTFH o transferrina, pero sin bulos rojos, hierro total y CTFH, saturación porcentual,
daño tisular comprobable. La hemocromatosis hereditaria transferrina y ferritina. Los resultados esperados se esbo
se debe a un defecto genético que causa acumulación de hie zan en los cuadros 15-3 y 15-4.
rro en el tejido, afecta la función hepática y a menudo con Una prueba de laboratorio reciente para evaluar el esta
duce a hiperpigmentación de la piel. Aunque la elevación do de hierro es la medición de los receptores de transfe
del hierro sérico y la transferrina es característica de las eta rrina séricos (TrfR ciculatorios). En caso de deficiencia de
pas iniciales de hemocromatosis, la ferritina sérica aumenta hierro, la cantidad de estos receptores aumenta; en caso
de manera constante con la progresión de la enfermedad, de exceso, disminuye .21 Aunque algunos manifiestan la
a menudo a niveles tan elevados que el trastorno se vuelve elevada confiabilidad de esta prueba en la detección de
grave. Algunas afecciones relacionadas con hemocromatosis la deficiencia de hierro, otros encuentran que es menos
grave incluyen diabetes mellitus, artritis, arritmia cardíaca o sensible que la ferritina sérica .1
cardiopatía, cirrosis, hipotiroidismo, impotencia y cáncer de
hígado. El tratamiento abarca flebotomía terapéutica o admi Contenido de hierro total (hierro sérico)
nistración de quelatos, como la deferoxamina. En el caso de
atransferrinemia, es posible administrar transferrina.11 La medición de la concentración de hierro sérico se refiere de
manera específica al Fe +3unido a la transferrina, no al hierro
que circula como hemoglobina libre en el suero. La muestra
Papel del hierro en el daño tisular
se puede recolectar como suero sin anticoagulante o como
El hierro llega a desempeñar un papel de prooxidante al plasma con heparina. Oxalato, citrato o ácido etilenodiami-
contribuir a la peroxidación de lípidos ,1213 aterosclero notetraacéticos se unen a iones de Fe y son anticoagulantes
inaceptables. Se prefiere el muestreo temprano matutino La ferritina se mide en suero a través de métodos inmu-
debido a la variación diurna en la concentración de hierro. noquímicos, como IRMA, ELISA y técnicas quimiolumi-
Se deben rechazar las muestras con hemolisis visible. niscentes. Varios fabricantes proporcionan equipos para
A las determinaciones espectrofotométricas se les adap medir la ferritina sérica, sea por medios manuales o auto
tó el análisis automatizado. Por lo general, estos procedi matizados. En caso de anemia por deficiencia de hierro, la
mientos siguen los siguientes pasos: el Fe +3 se libera de las ferritina disminuye; en caso de exceso y hemocromatosis,
proteínas de unión por acidificación, se reduce a Fe +2 por aumenta. Con frecuencia la ferritina se eleva en muchos
ascorbato o un agente reductor similar y se complementa otros trastornos, como infecciones crónicas, malignidad y
con un reactivo de color, como ferrocina, fereno o batofe- hepatitis viral.
nantrolina.
COBRE
Capacidad total de fijación del hierro
Requerimientos dietéticos de cobre
La capacidad total de fijación del hierro (CTFH) se refiere a
la cantidad de hierro que se une por transferrina saturada Las fuentes importantes de cobre incluyen mariscos, híga
y otras proteínas menores de enlace de hierro presentes do, nueces y legumbres .22 Al parecer la ingesta adecuada
en la muestra de suero o de plasma. Por lo general, cerca de cobre se encuentra en el rango de 1.5 a 3 .0 mg/dl en
de una tercera parte de los sitios de unión de hierro en adultos, aunque la mayor parte de las dietas contiene una
transferrina están saturados. La CTFF1 se calcula a partir menor cantidad .23
de la medición directa de la transferrina sérica mediante la
siguiente ecuación: Absorción, transporte y excreción de cobre
CTFH (pg/dl) = transferrina sérica (mg/dl) X 1.2521 Los intestinos desempeñan un papel importante en la
(Ec. 15-1) regulación del cobre, con absorción modulada por la nece
sidad, lo que da como resultado un índice de absorción de
Una pequeña proporción de hierro sérico se enlaza por 55 a 75%. Tanto el cinc como el hierro compiten con el
otras proteínas. Por tanto, en esta ecuación se tiende a cobre en la absorción intestinal .22'24 El cobre absorbido se
subestimar un poco la CTFH. Esta diferencia es de poca o une con la albúmina o forma complejo con los residuos de
nula importancia clínica. histidina a medida que se transporta al hígado, donde se
La CTFH se determina al agregar suficiente Fe +3 para almacena en forma de cuproproteínas. Aunque una can
saturar los sitios de unión en la transferrina, con el exce tidad pequeña de cobre circulante se une a la albúmina
so de hierro eliminado al añadir MgCOa, para precipitar y transcupreínas, la mayor parte se incorpora dentro de
cualquier Fe +3 remanente en la solución. Después de la ceruloplasmina. Ésta se sintetiza en el hígado y tiene acti
centrifugación para separar el Fe +3 precipitado, se analiza vidad ferroxidasa, que convierte Fe +2 a Fe +3 a medida que
la solución flotante que contiene el hierro soluble ligado a se incorpora a la transferrina .25,26 Además, la ceruloplas
las proteínas para determinar el contenido de hierro total. mina es un reactivo de fase aguda, por lo que las concen
Éste es la CTFH, que va de alrededor de 250 a 425 pg/dl. traciones elevadas rescatan radicales de oxígeno .27
El cobre se elimina sobre todo por excreción fecal como
cobre dietético sin absorber y cobre contenido en secre
Saturación porcentual
ciones biliares e intestinales. Menos de 3% del cobre de la
La saturación porcentual, a la que también se le denomina dieta se pierde en orina y sudor .25
saturación de transferrina, es la proporción de hierro séri
co en la CTFH, que se calcula de la siguiente manera: Funciones bioquímicas del cobre
% de saturación = hierro total (pg/dl)/CTFH (pg/dl) X 100% Una función importante del cobre es como componente
(Ec. 15-2) de las enzimas implicadas en reacciones redox, con varias
reacciones que implican oxígeno. Estas metaloenzimas
Su rango normal es de alrededor de 20 a 50% , pero
constan de ceruloplasmina, oxidasa del citocromo c, supe-
varía con la edad y el sexo (cuadro 15-4).
róxido dismutasa, dopamino-(3-hidroxilasa, trosinasa y
oxidasa de ascorbato. La ceruloplasmina, como ya se men
Transferrina y ferritina cionó, tiene actividad de ferroxidasa (fig. 15-1). La oxida
La transferrina se mide a través de métodos inmunoquí- sa de citocromo c contiene dos grupos hemo y dos átomos
micos, como la nefelometría. En caso de deficiencia de de cobre y cataliza la reducción del oxígeno a agua en el
hierro, la transferrina o CTFH aumenta; en caso de exce último eslabón de la cadena de transporte de electrones. El
so y hemocromatosis, disminuye. Además, la transferrina superóxido dismutasa (SOD), que contiene cobre y cinc,
(CTFH) disminuye en presencia de infecciones crónicas y juega una función clave de defensa antioxidante al con
malignidades (cuadro 15-3). A la transferrina se le valora vertir los radicales O ,' altamente reactivos a 0 2, y H ,0 2.
sobre todo como indicador del estado nutricional. Al igual La tirosinasa participa en la producción de melanina. La
que una proteína en fase aguda negativa, su concentración dopamino-(3-hidroxilasa es importante en el metabolismo
disminuye en afecciones inflamatorias. de la catecolamina .22
370 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
mática, siendo esencial para más de 3 00 enzimas. Por lo las enzimas fosfatasa alcalina y anhidrasa carbónica tam
general, es un componente integral del sitio activo de la bién son indicadores útiles del estado del cinc.
enzima. La fosfatasa alcalina, la deshidrogenasa del alco
hol y la anhidrasa carbónica requieren cinc. Debido a que COBALTO
la actividad de la anhidrasa carbónica es alta en eritrocitos,
el agotamiento del cinc conduce a menudo a la disminu La única función esencial conocida del cobalto es como
ción tanto de la actividad de esta enzima como de los nive constituyente de la vitamina B12, que está implicada en el
les de cinc en los eritrocitos. Las polimerasas del DNA y metabolismo del folato y la eritropoyesis. Aunque es posible
del RNA que requieren cinc y sus iones son esenciales para absorber las sales del cobalto por el mismo mecanismo que
mantener la conformación estructural apropiada del DNA. el hierro, aún existen muchas preguntas sobre su metabo
Entre las otras funciones importantes, las enzimas del cinc lismo y utilización. Al igual que con muchos otros oligoele
son esenciales para el crecimiento, la curación de heridas, mentos, el cobalto tiene efectos tóxicos a dosis elevadas.24 El
la integridad del tejido conectivo, la función reproductiva, método más frecuente de medición es la absorción atómica.
el sistema inmunitario y la protección contra los daños
por radicales libres .24’37 CROMO
Debido a su amplio uso industrial en aleaciones metálicas,
Deficiencia y toxicidad del cinc galvanoplastia metálica, tintas y curtido de cuero, el cro
Al parecer la dieta escasa de cinc constituye la causa principal mo es habitual en el medio ambiente. Se presenta tanto de
de deficiencia de cinc en todo el mundo, aunque las dietas manera natural como en desperdicios industriales. Aunque
altas en fibra o fosfato también están relacionadas con dicha llega a existir en una cantidad grande poco habitual de esta
deficiencia.24Es posible que la administración de esteroides o dos de oxidación, sólo los iones +3 y +6 están presentes en
agentes quelantes de metal conduzca a deficiencia de cinc. sistemas vivientes. El ion +6 es mucho más tóxico que e l +3.
Otras causas probables son los síndromes de malabsorción Las carnes y los granos son fuentes relativamente ricas
Gl y la pérdida urinaria por varios trastornos. A menudo las en cromo. Sin embargo, la dieta típica es baja en crom o .40
concentraciones de cinc en plasma no cambian de manera Al parecer, a partir de 50 a 200 pg/día constituye una inges
im portante hasta que la deficiencia de cinc es pronuncia ta adecuada. El cromo debe presentarse en concentracio
da.36 Entre los síntomas de deficiencia del cinc se incluyen nes mucho más elevadas para tener efectos tóxicos .41Una
retraso en el crecimiento, lesiones de la piel, curación lenta vez que se absorbe el cromo, se transporta al tejido por la
de heridas, diarrea, impotencia, enanismo, alteraciones sen transferrina, que tiene una afinidad equivalente aproxima
soriales y susceptibilidad a la infección por descenso de la da para el ion Cr+3y para el Fe +3.42
función inmune de células T .24-36 Los efectos clínicos se El cromo es importante en el metabolismo de la glu
revierten con frecuencia al aumentar la ingesta dietética cosa como activador esencial de la insulina. Al parecer
del cinc a 30-40 mg/día. El cinc es relativamente no tóxico un complejo de peso molecular bajo de Cr+3 con ácido
y el exceso del mismo es raro. nicotínico y otros compuestos orgánicos es el factor que
activa la insulina. La deficiencia de cromo está relaciona
Evaluación en laboratorio del estado de cinc da con resistencia a la insulina .23 Está demostrado que los
suplementos de cromo mejoran la tolerancia a la glucosa,
Se deben valorar tanto las variaciones diurnas como las reducen las concentraciones de insulina y disminuyen el
posprandiales, con los valores más elevados por la mañana colesterol total en la diabetes tipo 2.41
al ayunar.39 Además, los valores del suero son alrededor Los métodos más frecuentes para la medición del cro
de 10% mayores que los de plasma como resultado de los mo se basan en la absorción atómica sin flama .23
cambios osmóticos causados por los anticoagulantes .23
Resulta notable el hecho de que la concentración de cinc
FLÚOR
en eritrocitos es cerca de 10 veces mayor que en plasma.
La disminución en el nivel de cinc en plasma o sue La importancia del flúor es bien conocida por su papel en
ro quizá indique deficiencia de éste. Sin embargo, tam la prevención de caries dentales. Aunque la ingesta exce
bién llega a relacionarse con disminución de albúmina. siva se relaciona con manchas en los dientes y calcifica
Además, el cinc en plasma tiene una variación diurna y ciones en tejido blando ,24 el flúor también llega a reducir
en ocasiones se reduce con la inflamación. Al parecer la al máximo la pérdida del hueso o incluso estimula la for
medición del cinc en células rojas y las actividades funcio mación ósea .23 El flúor se incorpora dentro del cristal del
nales de enzimas que lo contienen se correlaciona con su hueso, con lo que aumenta la masa ósea en las vértebras.
deficiencia y tal vez proporcionen información útil en la La administración de vitamina D, jun to con administra
evaluación de su estado total. Por lo general, el cinc urina ción periódica de flúor, tal vez mejore la formación del
rio también se vincula con deficiencia de éste .23 hueso, corrija deficiencia de calcio y disminuya la ocu
El método más confiable para la medición del cinc en rrencia de fracturas .43,44
plasma, suero u orina que es apropiado para uso rutinario El flúor se absorbe con facilidad por el intestino y se
en el laboratorio clínico es la espectroscopia de absorción distribuye casi por completo al hueso y a los dientes. La
atómica. Otros métodos disponibles son la espectrofoto excreción renal constituye la ruta principal para eliminar
metría y la espectroscopia de emisión. Las actividades de flúor del cuerpo.
372 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
La concentración de flúor es de alrededor de 10 a de deficiencia del manganeso son raros. En niños, dicha
200pg/L en suero, 4 50 pg/L en eritrocitos y 0.2 a 3.2 pg/ deficiencia se relaciona con convulsiones y quizá epilep
L en orina .23 Se han desarrollado electrodos selectivos de sia. Las dosis elevadas, excepto por inhalación, no son
iones para la medición de flúor.43 tóxicas .24 En informes recientes, la deposición del manga
neso en el cerebro se vincula con síntomas neurológicos
MANGANESO en personas con exposición a los agentes de manganeso y
pacientes con enfermedad hepática colestática .46-47
Los iones de manganeso +2 y +3 están presentes en los sis La concentración de manganeso en la sangre entera, los
temas biológicos, en gran parte como iones unidos a pro glóbulos rojos o los linfocitos tal vez sea más confiable
teínas. El manganeso es un activador de varias enzimas, que la concentración en suero o plasma para evaluar las
como la arginasa, la carboxilasa de piruvato y la superóxi- reservas de manganeso en el tejido. Aunque las concentra
do dismutasa. Resulta notorio que muchos otros iones ciones informadas varían en gran medida debido a las dife
de metal (como magnesio, cobre o hierro) sustituyen al rencias en la recolección de la muestra, el procesamiento y
magnesio como activador de estas enzimas, lo que llega a la metodología, al parecer los rangos de referencia son de
ocultar una deficiencia de manganeso. 0 .4 a 0.8 pg/L en plasma y 7.7 a 12 pg/L en sangre ente
La ingesta de manganeso debe ser de 2 a 5 mg/día en ra .23El método de laboratorio clínico mas práctico para la
adultos .23 El índice de absorción del manganeso es bajo y medición de manganeso es la absorción atómica sin flama
disminuye por fosfato, fitato, calcio y hierro. El manga con quelación y extracción selectivas .48
neso se transporta en plasma por la albúmina, a , -m acro-
globulina y transferrina46, y se excreta en la bilis y en las
secreciones pancreáticas.
MOLIBDENO
Muchas enzimas requieren manganeso para su activi El molibdeno es importante como cofactor esencial de
dad, como la carboxilasa de piruvato, superóxido dismu varias enzimas oxidasas: deshidrogenasa de xantina/oxi-
tasa mitocondrial, arginasa y glucocinasa. El efecto de la dasa de xantina, aldehido oxidasa y oxidasa de sulfito. La
deficiencia de manganeso se reduce por la sustitución de oxidasa de xantina convierte la hipoxantina en ácido úri
otros iones similares en enzimas; por tanto, los síntomas co, la aldehido oxidasa cataliza la conversión de acetil-CoA
Una m ujer de 65 años de edad con antecedente de dia En pruebas adicionales de hierro elevado se encontró
betes acudió a visitar a su médico para una revisión por lo siguiente:
pérdida de peso, anorexia y fatiga general. Como parte Hierro sérico 170 pg/dl (45 a 150)
del examen físico, se observaron pigmentación “bran Transferrina 210 mg/dl (2 0 0 a 380)
ce de la piel (hiperpigmentación) e inflamación del Ferritina 300 pg/L(10 a 250)
hígado. Su panel inicial de química mostró los siguien % de saturación de
tes resultados relevantes: transferrina 80
a acetato y la oxidasa de sulfito convierte el sulfito en sul refleje el estado de selenio. A la deficiencia de selenio se le
fato .24Además, la oxidasa de xantina y la aldehido oxidasa vincula con cardiomiopatía y debilidad del músculo esque
producen radicales de oxígeno, como sucede durante la lético, osteoartritis y aumento de la incidencia de cáncer .52
reperfusión que sigue a la isquemia .40,50 Aunque se requiere más trabajo, en los estudios sobre los
El molibdeno de la dieta se absorbe de manera primor efectos de los micronutrientes en el riesgo de cáncer se
dial en el estómago e intestino delgado. Tanto el cobre demuestra que la suplementación de selenio se relaciona
como el hierro inhiben la absorción de molibdeno. Aun con menor riesgo de cáncer, en especial en el estómago,
que al hígado toma la mayor parte del molibdeno, éste se el pulmón y la próstata. Dichos riesgos se reducen con la
libera y excreta tanto en la orina como en la bilis. ingesta concurrente de (3-caroteno y oc-tocoferol.53
Aunque el molibdeno es relativamente no tóxico, la El selenio se determina por absorción atómica. Debi
exposición excesiva llega a causar la inhibición de las enzi do a la volatilidad de los compuestos de organoselenio,
mas dependientes del cobre, como la ceruloplasmina y la está demostrado que la generación del hidrido de selenio
oxidasa de citocromo. La formación del complejo cobre- volátil con detección por absorción atómica es una técnica
molibdeno es la base de un tratamiento para la enfermedad útil. Los rangos de referencia para el selenio en adultos
de W ilson, como se analizó en la sección sobre el cobre de son: 46 a 143 pg/L en plasma, 58 a 2 3 4 pg/L en sangre
este mismo capítulo .34A la exposición elevada al molibde entera y 75 a 240 pg/L en glóbulos rojos .23
no se le vincula con aumento del ácido úrico y gota .23
Los rangos de referencia para el molibdeno en adultos RESUMEN
son de alrededor de 0.1 a 3.0 pg/L en suero o plasma, 0.8
a 33 pg/L en sangre entera y 18 pg/L en glóbulos rojos. La Los oligoelementos son importantes o esenciales para
excreción urinaria varía de 8 a 34 pg/L. muchos procesos bioquímicos críticos. Sus concentracio
nes se regulan de manera eficaz en individuos sanos. Las
deficiencias a menudo están relacionadas con disminución
SELENIO
de las actividades de las enzimas que requieren oligoele
En seres humanos, el selenio tiene varias funciones esen mentos para su actividad óptima. Por lo general, la fun
ciales: es cofactor en la peroxidasa de glutationa y en la ción se restablece mediante reemplazo dietético, pero debe
diodinasa yodotironina; la selenocisteína es un aminoá tenerse cuidado de no inducir toxicidad. La evaluación en
cido esencial codificado por el DNA; la selenometionina el laboratorio del estado de los oligoelementos incluye
puede sustituir a la metionina como aminoácido esencial determinación de las concentraciones de fluido corporal,
en algunas proteínas. así como de la actividad de enzimas relevantes. Aún se
Además, el selenio tiene propiedades antioxidantes y requiere mucha investigación para determinar la función
participa en el metabolismo de la hormona tiroides .51 de los oligoelementos en la salud y en la enfermedad y las
Debido a que el selenio se incorpora en proteínas como pruebas más eficaces para el diagnóstico preciso.
la peroxidasa de glutationa ,24 es posible que su actividad
374 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Un hombre de 36 años de edad se sometió a varias Calcio 7.9 mg/dl (8.4 a 10.2 mg/dl)
resecciones parciales del intestino delgado debido a Hemoglobina 10.4 g/dl (13.3 a 17.7 g/dl)
enfermedad de Crohn. Después de la recuperación Hematócrito 31% (40 a 52% )
de la cirugía, se le ubicó en nutrición parenteral total Albúmina 2.5 g/dl (3.5 a 5.5 g/dl)
(NPT). Después de la rehabilitación adecuada, lo die Transferrina 112 mg/dl (200 a 380 mg/dl)
ron de alta bajo el cuidado a domicilio de una enferme Cobre 38 pg/dl (70 a 150 pg/dl)
ra que lo visitaba tres veces a la semana para seguir su Cinc 46 pg/dl (66 a 110 pg/dl)
progreso total y revisar sus condiciones físicas y vitales.
Se realizaron de manera periódica pruebas de laborato Preguntas
rio rutinarias para evaluar el estado nutricional. Aun
que en los primeros meses después de la cirugía no 1. ¿Qué sugieren los estudios del laboratorio como
se observaron datos relevantes, a la postre el paciente causa posible del problema de este paciente?
experimentó síntomas de debilidad, diarrea, malestar 2. ¿Cuál es el significado de los niveles bajos de cobre
general y pérdida de pelo. Al visitar a su médico, éste
y de cinc? ¿Es posible que su dieta sea la causa sub
realizó un chequeo completo y obtuvo los siguientes yacente de estas deficiencias?
valores del laboratorio:
3. ¿Cuál tratamiento médico se debe instituir en este
Na+ 147 mmol/L (135 a 145 mmol/L) paciente?
K+ 4.9 mmol/L (3.5 a 5.0 mmol/L)
CL 118 mmol/L (98 a 106 mmol/L)
Glucosa 102 mg/dl (80 a 100 mg/dl)
Creatinina 0.6 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl
PREGUNTAS DE REPASO
1. El hierro tiene actividad fisiológica, sólo en la forma 4. ¿Cuáles de los siguientes metales son necesarios para
ferrosa en: la actividad óptima del superóxido dismutasa?
a) Citocromos. a) Hierro y cromo.
b ) Ferritina. b) Cinc y selenio.
c) Hemoglobina. c) Magnesio y manganeso.
d) Transferrina. d) Cobre y cinc.
2. ¿Qué patrón representa con mayor probabilidad defi 5. ¿La deficiencia de cual de los siguientes metales llega
ciencia de hierro? a causar deficiencia de hierro?
a) Disminución de ferritina, aumento de transferri a) Cobre.
na, aumento de hierro sérico. b ) Cromo.
b ) Aumento de ferritina, aumento de transferrina, c) Cobalto.
aumento de hierro sérico. d) Cinc.
c) Disminución de ferritina, aumento de transferri
na, disminución de hierro sérico.
6. El término más adecuado para un ion del metal reque
rido para la actividad enzimática óptima es:
d) Disminución de ferritina, disminución de trans
a) Acelerador.
ferrina, disminución de hierro sérico.
b) Cofactor.
3. ¿La deficiencia de cuál oligoelemento está relacionada c) Coenzima.
con retraso en el crecimiento, dermatitis, disminución d) Catalizador.
de la agudeza del gusto y deterioro de la curación de
7. ¿Qué afirmación sobre el hierro NO es verdadera?
heridas?
a) La CTFH se calcula a partir de la concentración
a) Cobre.
de transferrina.
b) Hierro.
b ) La mioglobina tiene mayor afinidad para el hierro
c) Selenio.
que la hemoglobina.
d) Cinc.
c) La transferrina sérica suele estar 99% saturada
con hierro.
d) El hierro sérico a menudo es más elevado en
hombres que en mujeres.
CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 375
8. ¿Qué oligoelemento está contenido en el factor de 11. El oligoelemento que al parecer se relaciona con m ejor
tolerancia a la glucosa? formación ósea es:
a) Cromo. a) Hierro.
b ) Cobre. b) Flúor.
c) Selenio. c) Cobre.
d) Cinc. d) Manganeso.
9. El síndrome de Menkes se origina por acumulación 12. El ion de metal esencial para la actividad de la oxidasa
en las células mucosales intestinales y está relaciona de xantina y de la deshidrogenasa de xantina es:
do con bajas concentraciones en plasma de: a) Hierro.
a) Hierro. b ) Cinc.
b) Cinc. c) Molibdeno.
c) Cobre. d) Manganeso.
d) Manganeso.
10. ¿Qué metal se utiliza como tratamiento para la enfer
medad de Wilson?
a) Cobre.
b ) Molibdeno.
c) Flúor
d) Cinc.
30. Sakar B, Lingertat-Walsh K, Clarke JTR. Copper-histidine therapy 43. Dure-Smith BA, Farley SM, Linkhart SG, et al. Calcium deficiency in
for Menkes’ disease. J Pediatr 1993;123:828-830. fluoride-treated osteoporotic patients despite calcium supplementa-
31. Olivares, M. Limits of metabolic tolerance to copper and biological tion. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:269-275.
basis for present recommendations and regulations. Am J Clin Nutr 44. Pak CYC, et al. Slow-release sodium fluoride in the management
1996;63:846S-852S. of postmenopausal osteoporosis. Ann Intern Med 1994;120:
32. Halliwell B. Free radicáis and antioxidants: a personal view. Nutr 6 2 5-632.
Rev 1994;52:253-265. 45. Blanke RV, Decker WJ. Analysis of toxic substances. In: Tietz NW,
33. Brewer GJ, Yuzbasiyan-Gurkan V Wilson’s disease. Medicine ed. Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders,
1992;71:139-164. 1986:1717-1719.
34. Brewer G, et al. Treatment of Wilson’s disease with ammonium tetra- 46. Misselwitz B, Muhler A, Weinmann H-J. A toxicologic risk for
molybdate. Arch Neurol 1996;53:1017-1025. using manganese complexes? A literature survey of existing data
35. Parisi AF, Vallee BL. Isolation of a zinc alpha-2-macroglobulin from through several medical specialties. Invest Radiol 1995;30(10):
human serum. Biochemistry 1970;9:2421-2426. 6 1 1-620.
36. King J. Assessment of zinc status. J Nutr 1990;120:1474-1479. 47. Krieger D, et al. Manganese and chronic hepatic encephalopathy.
37. Cunningham-Rundles S. Zinc modulation of immune function: Lancet 1995;346(8970):270-274.
specificity and mechanism of interaction. J Lab Clin Med 1996; 48. Baruthio F, Guillard O, Amaud J , et al. Determination of manganese
128:9-11. in biological materials by electrothermal atomic absorption spectro-
38. Prasad AS, et al. Zinc metabolism in normáis and patients metry: a review. Clin Chem 1988;34:227-234.
with the syndrome of iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly, 49. Repine JE . Oxidant— antioxidant balance: some observations from
dwarfism, and hypogonadism. J Lab Clin Med 1963 ;6 1 :5 3 1 -5 3 7 . studies of ischemia-reperfusion in isolated perfused rat hearts. A m J
39. Pilch SM, Senti FR. Assessment of the zinc nutritional status of the Med 1991;91(3C ):45S-53S.
US population based on data collected in the second national health 50. Wright RM, Repine JE . The human molybdenum hydroxylase gene
and nutrition examination survey. FASEB FDA 223-223-83-2384. family: co-conspirators in metabolic free-radical generation and
Bethesda, MD: Life Science Research Office, 1984. disease. Biochem Soc Trans 1997;25:799-804.
40. Anderson RA, et al. Dietary chromium intake— freely chosen 51. Gladyshev VN, Jeang KT, Stadtman TC. Selenocysteine, identified
diets, institutional diets and individual foods. Biol Trace Elem Res as the penultimate C-terminal residue in human T-cell thioredoxin
1992;117-121. reductase, corresponds to TGA in the human placental gene. Proc
41. Anderson RA, et al. Elevated intakes of supplemental chromium Nati Acad Sci USA 1996;93:6146-6151.
improve glucose and insulin variables in individuáis with type-2 52. Mo DX. Pathology and selenium deficiency in Kashin-Beck disease.
diabetes. Diabetes 1997;46(11):1786-1791. In: Combs Gf; et al, eds. Selenium in Biology and Medicine. New
42. Anderson RA. Chromium as an essential nutrient for humans. Regul York: Avi 1987:924-933.
Toxicol Pharmacol 1997;26:S35-S41. 53. Clark LC, et al. Effects of selenium supplementation for cáncer pre-
vention in patients with carcinoma of the skin. A randomized con-
trolled trial. JAMA 1996;276:1957-1963.
Porfirinas y hemoglobina
Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
CONTENIDO DE L CAPITULO
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar los principios de las pruebas cualitativas y
podrá: cuantitativas básicas de la porfirina, para incluir PBG,
• Describir la naturaleza y estructura químicas de las ALA, uroporfirina, coproporfirina y protoporfirina.
porfirinas y la hemoglobina. Describir la degradación de la hemoglobina.
• Establecer el papel de la porfirina en el cuerpo. A nalizar el significado clínico y los datos de labo
• Esbozar las rutas bioquímicas de la porfirina y ratorio relacionados con hem oglobinopatías y
síntesis de hemo. talasem ias.
• A nalizar el significado clínico de las porfirias. Identificar las pruebas usadas en el diagnóstico de
• Com parar y contrastar las porfirias con respecto a hem oglobinopatías y talasem ias.
la deficiencia de la enzim a, los síntomas clínicos y A nalizar la estructura y el significado clínico de la
los datos del laboratorio clínico. mioglobina en el cuerpo.
______________________________ T É R M I N O S C L A V E ___________________
Citocromo Pirrol Porfirina Porfirinuria
Hemoglobinopatía Porfiria Porfirinógeno Talasemia
Mioglobina
377
378 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Síntesis de la porfirina
Todas las células contienen hemoproteínas y sintetizan
hemo. Sin embargo, la médula ósea y el hígado son los
sitios principales. En la figura 16-2 se esboza la serie de
reacciones irreversibles. Algunos pasos ocurren en la mito-
condria de la célula y otros en el citoplasma. El transporte
de sustratos a través de la membrana mitocondrial cons
tituye un proceso complejo y momento potencial para las
interrupciones en la síntesis del hemo.
El control del índice de la síntesis del hemo en las
células del hígado se logra en gran medida con la regu
lación de la enzima ácido 6-am inolevulínico (ALA)
sintasa. El m ecanism o principal es la represión de la
síntesis de una nueva enzima. O curre un m ecanism o de
FIGURA 16-1. Estructura básica de las porfirinas. retroalim entación negativo en el que el aum ento de la
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 379
Mitocondria
ALA sintasa
glicina + succinil-CoA Acido aminolevulínico
t
[plumboporfiria (PP)]
ferroquelatasa
[porfiria eritropoyética (PE)] Porfobilinógeno (PBG)
protoporfirina IX PBG desaminasa
t
[porfiria intermitente aguda (PIA)]
protoporfirinógeno oxidasa
[porfiria variegada (PV)] Hidroximetilbilana ---— ^ uroporfirinógeno I
protoporfirinógeno IX Uroporfirinógeno III sintasa
t coprofirinógeno oxidasa
[coproporfiria hereditaria (CPH)]
4 [porfiria eritropoyética congénita
(PEC)]
Coproporfirinógeno I Uroporfirinógeno I
Uroporfirinógeno descarboxilasa
[porfiria cutánea tardía (PCT)]
[porfiria hepatoeritropoyética (PHE)]
FIGURA 16-2. Síntesis de hemo. Dentro de los corchetes se indican las enfermedades relacionadas con deficiencias de la enzima.
reserva de hemo hepático disminuye la producción de goría se incluyen la porfiria por deficiencia (PDA) de ALA
ALA sintasa. Por el contrario, la producción de la ALA deshidratasa (ALAD) o plumboporfiria (PP) y la porfiria
sintasa se increm enta con la dism inución de hemo. Es intermitente aguda (PIA). Los excesos de los intermedia
posible que el tamaño de la reserva regulatoria de hemo rios tardíos (URO, COPRO y PROTO) tal vez causen sínto
sea afectada por el requerim iento de hem oproteínas mas cutáneos, como fotosensibilidad, ampollas, exceso de
en el hígado. Al parecer las drogas y otros com pues pelo facial e hiperpigmentación. La porfiria cutánea tardía
tos inducen la producción de la ALA sintasa a través (PC T), porfiria hepatoeritropoyética (PHE), porfiria eri
de varios m ecanism os diferentes, pero todos dan como tropoyética (PE) y porfiria eritropoyética congénita (PEC)
resultado reducción de la reserva regulatoria de hemo. se relacionan con síntomas cutáneos. La fotosensibilidad
Por tanto, el índice de la síntesis de hemo es flexible y inducida por porfirina se manifiesta por mayor fragilidad de
tal vez cam bie con rapidez en respuesta a una amplia la piel expuesta a la luz, como en la PCT, o quemadura
gama de estím ulos externos. En los eritrocitos de la de la piel expuesta a la luz, como en la PE. Los efectos de
médula ósea, al parecer otras enzimas en el transcurso la fotosensibilización de las porfirinas son atribuibles a la
de la síntesis y el índice del consum o interno de hierro absorción de la luz. Además, es posible que existan excesos
celular controlan el índice de la síntesis de hem o .1 de intermediarios tempranos y tardíos, lo que origina sín
tomas neurocutáneos. La coproporfiria hereditaria (CPH)
Significado clínico y y porfiria variegada (PV) caen en esta categoría. Todas las
porfirias se heredan como rasgos dominantes autosómicos
correlación de la enfermedad
que producen alrededor de una reducción de 50% en los
Las porfirias son deficiencias enzimáticas adquiridas o niveles de la enzima, a excepción de la PDA y PEC, que
heredadas que dan lugar a la sobreproducción de los pre son recesivos autosómicos .2
cursores del hemo en la médula ósea (porfirias eritropoyé- El diagnóstico de porfirias se establece por una combi
ticas) o el hígado (porfirias hepáticas). Están identificados nación de los hallazgos del historial médico y físicos y de
los estados de la enfermedad que corresponden a las defi laboratorio. Las porfirias cutáneas son más fáciles de diag
ciencias de la enzima en cada paso de la síntesis del hemo, nosticar porque la fotosensibilidad suele ser el síntoma pre
a excepción de la ALA sintasa. Algunos pacientes mues sente. El diagnóstico de laboratorio, si es que es necesario,
tran una deficiencia de la enzima, pero no manifestaciones se realiza por el análisis de las muestras apropiadas de los
clínicas o bioquímicas de la porfiria. Esto indica que otros intermediarios en la síntesis del hemo (cuadro 16-1). La
factores, como la demanda de incremento de la biosínte- diferenciación de las porfirias neurológicas de otros trastor
sis del hemo, también son importantes al causar la mani nos es más difícil con base en el historial y la exploración
festación de la enfermedad. Un exceso de los precursores física, y debe verificarse por los hallazgos en el laboratorio.
tempranos en la ruta de la síntesis del hemo (ALA, porfo La PDA heredada es en extremo rara, con sólo cuatro
bilinógeno, o ambos) produce síntomas neuropsiquiátri- casos informados .3 El ALA urinario se eleva de manera
cos, incluyendo dolor abdominal, vómito, estreñimiento, importante con la excreción normal del porfobilinógeno
taquicardia, hipertensión, síntomas psiquiátricos, fiebre, (PBG). El incremento de la coproporfirina urinaria III
leucocitosis y parestesia. Entre las porfirias en esta cate proporciona evidencia que apoya el diagnóstico, pero esto
380 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
también ocurre en caso de envenenamiento por plomo, ultravioleta y decoloración roja o pardusca bajo luz normal
que es la causa más frecuente de la baja actividad de la como resultado de depósitos de porfirina en el esmalte den
ALAD y hay que descartarla antes de hacer un diagnóstico tal. Las porfirinas de orina y fecales, URO 1 y COPRO I, se
de la PDA. La PDA se distingue del envenenamiento por elevan en gran medida. A menudo la orina es roja debido a
plomo por la adición in vitro del ditiotreitol u otros reacti la presencia de URO y COPRO. La fotosensibilidad repre
vos sulfhidrilo. Esto produce la restauración de la actividad senta un problema clínico principal, que ocasiona lesiones
normal del eritrocito ALAD en pacientes con envenena que llegan a infectarse y dejan al paciente con cicatrices o
miento por plomo, pero ningún cambio en la reducción de incidencias múltiples que tal vez produzcan la mutilación
la actividad de ALAD en pacientes con PDA .3 de oídos, nariz o dedos. Con frecuencia se observa creci
La PLA se origina por una deficiencia de la enzima PBG miento anormal de cabello en las áreas expuestas. Se piensa
deaminasa (PBGD). En la mayor parte de los países desarro que las desfiguraciones de este trastorno y la tendencia a
llados, la frecuencia estimada de ataques agudos de PIA es de evitar la luz del día (de ahí que quienes lo padecen sólo
uno a dos por cada 100 000, con una frecuencia más alta en salgan en la noche) dio origen a la leyenda de los hombres
países escandinavos.3 La PBGD se codifica en el cromosoma lobo .5Además, los pacientes desarrollan anemia hemolítica
llq 2 3 , con más de 100 mutaciones de este gen descritas.3 y esplenomegalia con hemolisis que sirve como estímulo
Aunque la herencia es dominante autosómica, sólo alrede para aumentar la producción de porfirina en la médula
dor de 10% de los pacientes con la deficiencia sufren ataques ósea .6 El trasplante alogénico de médula ósea resultó cura
de la enfermedad, de modo que otros factores etiológicos tivo en pacientes con PEC. El uso de células madre para el
están implicados. Las drogas son la causa más habitual para tratamiento de pacientes con PEC está bajo investigación .3
la ocurrencia de la enfermedad, en especial barbitúricos y En la PCT, la porfiria más frecuente, y en la más rara
sulfamidas. Sin embargo, una amplia gama de drogas llegan PHE, ocurre deficiencia de uroporfirinógeno descarboxi-
a ser peligrosas. Esta enfermedad se caracteriza por varios lasa (UROD). La PCT se subdivide en dos tipos: el tipo
síntomas neurológicos con dolorosos cólicos estomacales I esporádico, en el que la actividad reducida de la UROD
y, a veces, fiebre y vómito. Los hallazgos característicos de se restringe al hígado y no existe antecedente familiar de
laboratorio constan de una elevación marcada de la ALA y la enfermedad; y el tipo II familiar, caracterizado por defi
el PBG en la orina, aunque estos resultados tal vez sean nor ciencia de UROD en todo el tejido y un patrón hereditario
males entre un ataque y otro. La orina de un paciente con autonómico dominante. En estudios genéticos se demos
manifestaciones clínicas de PIA tal vez se vuelva roja o café tró que la PCT no es un simple trastorno monogénico,
oscuro debido a la conversión no enzimática a uroporfirina sino más bien un grupo de enfermedades caracterizadas
1, un proceso que tal vez se retrase con la refrigeración, la por diversas mutaciones en la codificación del gen (mapeo
protección contra luz y el ajuste alcalino a un pH de 8.0 a en el cromosoma lp 3 4 ) para UROD y tal vez en otros
9.0. Las anormalidades electrolíticas, como la hiponatremia genes externos al sitio de la UROD .7 Por lo general, la PCT
durante ataques agudos, contribuyen a realizar el diagnós se presenta en la edad adulta con ampollas y fragilidad
tico .3 Se realiza medición de los niveles de eritrocito o de cutáneas en áreas expuestas a la luz, de manera típica las
linfoblasto de la PBGD para confirmar el diagnóstico .4 manos, junto con cierto crecimiento anormal de cabello.
La PEC, una deficiencia de la uroporfirinógeno III cosin- En las muestras de biopsia del hígado de estos pacientes
tasa, es una de las porfirias más raras (menos de 200 casos se observa fluorescencia, hemosiderosis, infiltración de
informados). Por lo general, aparece poco después del naci grasa y grados variables de necrosis y fibrosis. La PCT se
miento, con manifestaciones iniciales de manchas de color diferencia del resto de las porfirias por tres características:
rojo marrón de la orina en los pañales y fotosensibilidad a) relación de lesiones de la piel con deficiencia grave de
cutánea .4 También se conoce como enferm edad de Gün- la UROD, lo que da como resultado aumento de la excre
ther. En los dientes se observa fluorescencia roja bajo luz ción de uroporfirina, porfirina heptacarboxílica, isocopro-
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 381
porfirina y otras porfirinas; b ) remisión seguida de dosis o dolor en la piel al exponerse a luz solar. Además, algunos
baja de cloroquina o disminución de hierro; y c) cierto padecen enfermedad hepática grave. El diagnóstico de PE
grado de daño celular hepático en casi todos los pacien se establece al demostrar aumento de los niveles de PRO
tes .8 En sujetos con predisposición genética, la PCT se TO en eritrocitos, plasma y materia fecal, junto con porfiri
induce por varios factores, como el alcohol, el estrógeno, nas urinarias normales o aumento de COPRO I. En la PE se
los hidrocarburos aromáticos halogenados (hexacloroben- observan concentraciones elevadas de protoporfirina libre
ceno y 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina), la infección (no unida al cinc) en eritrocitos y plasma. La expresión
por hepatitis C y el virus de inmunodeficiencia humana clínica de la enfermedad varía en gran medida. En algu
(VIH), la talasemia, los tumores hepáticos, la hemodiá- nos individuos no se observan manifestaciones clínicas
lisis y el trasplante de la médula ósea .7’9 En las pruebas de la enfermedad, pero existe aumento de los niveles de
de laboratorio, la PCT se caracteriza por aumento de las PROTO-eritrocito. La herencia secundaria de una segunda
concentraciones de URO urinario, COPRO, y 7-carboxil mutación débil del gen de ferroquelatasa (además de las
porfirina III, URO plasmática e isocoproporfirinas fecales mutaciones primarias detectadas) tal vez explique las dife
(ISOCOPRO)4. Otro hallazgo de laboratorio que también rencias individuales importantes de la expresión clínica .3
se observa en esta enfermedad es elevación de hierro séri El tratamiento de las porfirias hereditarias está destinado
co, ferritina y enzimas hepáticas. a modificar las anormalidades bioquímicas que causan los
La PHE, una forma rara de la PCT, ocurre en individuos síntomas clínicos. Las manifestaciones cutáneas se tratan
que padecen estados homocigóticos u heterocigóticos com al evitar la luz solar, usar bloqueadores y consumir [j-caro-
puestos por mutaciones que producen deficiencia marca teno por vía oral, que actúa como una trampa de oxígeno,
da de UROD .3 Las características clínicas son similares a para prevenir daño en la piel. La reducción de la carga de
las de la PEC, incluyendo fotosensibilidad que comienza hemo se logra por flebotomía o al administrar desferrioxa-
en la niñez. Los pacientes son afectados de manera grave y mina para quelar al hierro. Es posible utilizar la hematina
desarrollan exceso de vello facial y cicatrices en las manos intravenosa para contrarrestar los ataques agudos de la dis
y la cara. La gravedad de la fotosensibilidad mejora un función neurológica. La hematina, una enzima inhibidora,
poco con la edad, pero la enfermedad hepática continúa. limita la síntesis de porfirinas en células de la médula ósea.
Los niveles de porfirina urinaria y fecal son similares a El cese de factores precipitantes, como la ingestión de alco
los encontrados en la PCT. Las concentraciones de la cinc hol o de estrógenos, debe constituir la primera línea del
protoporfirina (ZPP) del eritrocito aumentan en la PHE y tratamiento para la PCT .10 Al parecer la terapia de gen (la
son normales en la PCT .4 adición del gen normal a las células madre de la médula
La CPH, una deficiencia de la coproporfirinógeno oxi ósea del paciente, como añadir el gen normal de la ferro
dasa, es una afección muy leve con manifestaciones sobre quelatasa a las células de un paciente con PE) constituye
todo neurológicas y fotosensibilidad cutánea en alrededor un tratamiento futuro factible para las porfirias .10
del 30% de los pacientes .4 Los ataques se precipitan por la El término porfirias secundarias, o porfirinurias, se aplica
exposición a ciertas drogas, hormonas y cambios alimenti a trastornos adquiridos en los que se observa un aumento
cios .3 La característica distintiva de la CPH es un aumento leve a moderado en la excreción de porfirinas urinarias. En
importante de la excreción de COPRO III en orina y heces este caso, dichos trastornos no son resultado de un defecto
y la presencia de harderoporfirina, una porfirina tres-car- bioquímico heredado en la síntesis del hemo, sino que se
boxil en las heces. También ocurre un incremento de la originan por otro trastorno, toxina o droga que interfiere
COPRO en plasma. Durante ataques agudos, se eleva la con la síntesis del hemo. Los síntomas, en algunos casos,
excreción urinaria de COPRO III, ALA y PBG. La PV es fre son similares a las porfirias heredadas. Varias anemias,
cuente en el sur de África y sus orígenes se remontan a una enfermedades hepáticas y toxinas, como el plomo y alco
pareja que emigró de Holanda en 1688. La causa es una hol, caen en esta categoría. El plomo inhibe la actividad de
deficiencia de la actividad de la protoporfirinógeno oxida la PBG sintasa y la incorporación del hierro en el hemo.
sa. Las manifestaciones clínicas incluyen ataques agudos Las porfirias secundarias se distinguen de las verdaderas
de disfunción neurológica (como los de la PIA) o fotoder- al medir los niveles de ALA y PBG urinarios. En la porfiria
matitis (como en la CPH y la PCT), o ambos. Los hallazgos secundaria, las concentraciones de ALA aumentan en la
característicos en laboratorio constan de aumento de los orina, en tanto que la excreción de PBG a menudo perma
niveles de COPRO y PROTO en heces, con concentracio nece normal. En el envenenamiento por plomo también
nes de PROTO que exceden las de COPRO y de COPRO se suele observar un aumento de COPRO en orina y del
III más elevadas que las de COPRO I. Los complejos de eritrocito ZPP, así como elevación de ALA. Sin embargo,
porfirina-proteína específicos de la PV (X-porfirinas) están la determinación del plomo en sangre es el método más
presentes en plasma .4 Durante ataques agudos, aumenta la preciso para detectar envenenamiento por plomo.
excreción urinaria de ALA y PBG. Sin embargo, en sujetos
asintomáticos, la excreción a menudo es normal. Métodos para el análisis de porfirinas
La PE, la segunda porfiria mas frecuente, se produce por
una deficiencia de la ferroquelatasa, la última enzima en Existen análisis enzimáticos individuales disponibles para
la ruta del hemo. El principal síntoma clínico es la foto cada enzima defectuosa que causa porfiria. Por lo general,
sensibilidad, que por lo general se presenta a partir de la estos procedimientos incluyen la adición del sustrato bajo
infancia. Los pacientes se quejan de quemaduras, comezón condiciones cercanas al pH y temperatura fisiológicos, el
382 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cese de la reacción por la adición de agentes precipitantes color rojo-anaranjado cuando se mezcla con el reactivo de
de proteína y la separación (a menudo por HPLC), segui Ehrlich (ácido p-dimetilaminobenzaldehído). En la prue
da por identificación y cuantiñcación fluorométricas, de los ba de Watson-Schwartz, se realiza una extracción con clo
productos de la porfirina .4 Sin embargo, la mayor parte aún roformo o butanol para diferenciar al PBG de sustancias
está limitada para su uso en laboratorios especializados y no interferentes, como el urobilinógeno o el indol. Si perma
se estudian aquí. Es posible realizar pruebas de valoración nece un color rojo cereza en la fase acuosa después de aña
con facilidad, mismas que tal vez sean benéficas en situa dir cloroformo o butanol, esto indica una prueba positiva
ciones de urgencia. Sin embargo, se debe poner atención para PBG. El reactivo de la prueba de Hoesch no reacciona
en la interpretación por la ocurrencia de resultados falsos- con el urobilinógeno; por tanto, a veces se utiliza para con
negativos y falsos-positivos .11'12 En los análisis cuantitativos firmar los resultados de la prueba de Watson-Schwartz. El
es necesario seguir todas las pruebas de investigación. Los porfobilinógeno y ALA se determinan de manera cuantita
análisis cuantitativos de las tres porfirinas (URO, PROTO tiva por separación sucesiva en dos columnas de intercam
y COPRO) y de los dos precursores de porfirina (ALA y bio iónico .4Una alícuota de orina se carga en una columna
PBG) sirven para clasificar la mayor parte de las porfirias. de intercambio aniónico o de alúmina que retiene el PBG,
en tanto el ALA pasa a través de ella. Después de lavarlo
Pruebas para el PBG y ALA urinarios para quitar sustancias interferentes, el PBG se diluye con
Las dos pruebas de valoración más frecuentes del PBG uri ácido acético y se mide de manera espectrofotométrica a
nario son las de Watson-Schwartz y de Hoesch .4'13 Ambas través del reactivo de Ehrlich. El sobrenadante de la pri
pruebas se basan en el principio de que el PBG forma un mera columna se carga en una columna de intercambio
catiónico para retener el ALA y luego es eluido con acetato ZPP se informen como proporción con la concentración
de sodio. El ALA eluido actúa con el reactivo de Ehrlich del hemo (por mol de hemo ).14
después de condensarlo con acetilacetona para formar un Las técnicas de diagnóstico molecular comienzan a ser
pirrol y luego medirlo de manera espectrofotométrica .4 útiles en el diagnóstico de las porfirias .3,15 Están identifica
dos la mayor parte de los genes que codifican las enzimas
Pruebas para las porfirinas de la síntesis del hemo, y descubiertas las mutaciones que
Las pruebas de valoración y cuantitativas de porfirinas en causan varias porfirias. El uso de estas técnicas para ayudar
orina, sangre (eritrocitos y plasma) y heces se basan en el en el diagnóstico de porfirias tiene ciertas ventajas sobre
aumento de la fluorescencia de estos compuestos en solu los análisis bioquímicos tradicionales. La interpretación de
ción ácida. Por lo general, se extrae una alícuota de la mues las pruebas tradicionales se complica por el hecho de que
tra en un solvente orgánico y luego se vuelve a extraer en los analitos que se miden tal vez sean normales, excepto
una capa acuosa acidificada. En procedimientos de valo durante ataque agudo. Además, la cantidad de porfirina
ración, las muestras que contienen porfirinas exhibirán excretada en los distintos trastornos es bastante variable,
fluorescencia rosada o roja en la capa acuosa cuando se lo que produce traslape importante entre los pacientes
observan bajo la lámpara de Wood (ultravioleta). Los afectados y los normales. Al valorar la la mutación causan
procedimientos cuantitativos incluyen mediciones fluoro- te de la enfermedad, es posible superar estos problemas de
métricas a menudo a una longitud de onda de excitación variabilidad biológica y la actividad de la enfermedad. Sin
de 4 00 a 405 nm y longitud de onda de emisión de 594 a embargo, quizá la aplicación más importante de la evalua
5 98 nm. Las soluciones estándar de coproporfirina, uro ción molecular radica en su uso para detectar portadores
porfirina y, tal vez, protoporfirina se utilizan para calcu asintomáticos del gen, que no se identifican con facilidad
lar las concentraciones de porfirina en las muestras. Cada en las pruebas estándar de laboratorio .15
porfirina exhibe diferentes longitudes de onda de exci
tación y de emisión (depende del solvente). En algunos HEMOGLOBINA
procedimientos se utilizan longitudes de onda medias, en
tanto que en otros se incluyen varias mediciones y cálculo Papel en el cuerpo
de los niveles de cada porfirina. Para verificar resultados La hemoglobina tiene muchas funciones importantes en
positivos y eliminar posibles interferencias, se recomienda el cuerpo. Su papel más importante es el transporte del
comparar la tomografía de la fluorescencia con las tomo- oxígeno al tejido y del CO, de regreso a los pulmones.
grafías de estándares. Los procedimientos fluorométricos La molécula de la hemoglobina está diseñada para captar
son más sensibles que aquellos que miden la absorbancia oxígeno en áreas de alta tensión de oxígeno y liberarlo en
de porfirinas. áreas de baja tensión. La hemoglobina se lleva a todos los
En otras pruebas de porfirinas se utiliza la separación tejidos del cuerpo por los eritrocitos. Además, la hemo
cromatográfica y cuantificación de las porfirinas indivi globina representa uno de los principales sistemas amorti
duales con espectrofotometría o fluorometría. La croma guadores del cuerpo.
tografía líquida de alta resolución de fase inversa (CLAR)
separa las porfirinas, incluyendo los isómeros. La electro
foresis de zona capilar (EZC), que separa compuestos con
Estructura de la hemoglobina
base en la proporción carga/masa (modificada por el ajus La hemoglobina es una molécula proteica grande y com
te del pH), constituye otra técnica cromatográfica usada pleja con peso molecular de alrededor de 6 4 0 0 0 . Tiene
para la cuantificación de porfirinas. Esta técnica es tan forma casi esférica y consta de dos partes principales: el
sensible como la CLAR en la detección de fluorescencia hemo, que comprende 3% de la molécula, y las proteínas
y tiene las ventajas de instrumentación más sencilla, uso globinas, que representan el 97% restante. La porción del
mínimo de solvente orgánico y consumo de reactivo más hemo abarca un anillo de porfirina con el hierro quelado
b ajo .4 en el centro. El átomo de hierro es el sitio de unión rever
La cinc protoporfirina, un metabolito normal formado sible del oxígeno. La porción de pro teína consta de dos
por la quelación de cinc en lugar de hierro con protopor pares de cadenas de globina que se tuercen juntas para
firina durante la biosíntesis del hemo, es otra porfirina que los grupos hemo queden expuestos en el exterior de
que debe medirse. El aumento en la formación de cinc la molécula (fig. 16-3). La molécula completa de hemoglo
protoporfirina ocurre durante períodos de insuficiencia de bina contiene cuatro grupos hemo unidos a cada una de
hierro o deterioro del uso del mismo. Desde el punto de las cuatro cadenas de globina y transportan hasta cuatro
vista clínico, se respalda el empleo de la ZPP como prueba moléculas de oxígeno. Cada cadena de globina contiene
valiosa para evaluar la nutrición y el metabolismo del hie 141 o más aminoácidos.
rro en varios contextos, incluyendo el pediátrico, obstétri La estructura de cada cadena es de cuatro pliegues. La
co y de donación de sangre, así como prueba de valoración estructura primaria consta de los aminoácidos individuales
de anemia por deficiencia de hierro y exposición al plomo y sus secuencias. Éstas varían y son la base de la nomencla
en adultos .14 Un método rápido de valoración de la deter tura de la cadena: a , |3, 8 y y. La estructura secundaria es
minación de ZPP incluye la medición de la fluorescencia la disposición tridimensional de los aminoácidos que com
de sangre entera y de eritrocitos lavados con un hema- ponen la cadena del polipéptido. Regiones de aminoáci
tofluorómetro. Se recomienda que las concentraciones de dos forman hélices o una estructura plisada. La estructura
384 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
mal de hemo y proteína para formar la porción de globina. recubren los túbulos renales se liberan y aparecerá hemo
El hemo se sintetiza en la mitocondria de las células. El globina, metahemoglobina o hemosiderina libre, o una
hierro se transporta a los glóbulos rojos desarrollados por combinación de las anteriores, en la orina .16
la transferrina, una proteína del plasma. El hierro atraviesa La hemoglobina que no se une por completo a la hapto
la membrana celular y la mitocondria, donde se inserta en globina o es procesada por los riñones se oxida a metahe
el anillo de la PROTO para formar el hemo. La síntesis pro moglobina. Los grupos hemo se liberan y se captan por la
teica de las cadenas de globina ocurre en los polirriboso- proteína hemopexina. El complejo hemo-hemopexina se
mas citoplásmicos. El hemo sale de la mitocondria y se une cataboliza y degrada por el hígado. Luego los grupos hemo
a las cadenas de globina en el citoplasma en la etapa final. presentes en exceso de la capacidad de unión del com
La hemoglobina se degrada por dos posibles rutas. A plejo de hemopexina se combinan con la albúmina para
la vía normal se le denomina extravascular porque ocurre formar metahemalbúmina y se retiene por esta proteína
fuera del sistema circulatorio: en el sistema reticuloendo- hasta que la hemopexina adicional queda disponible para
telial, o fagocito mononuclear. Dentro de las células fago- transportarla al hígado (fig. 16-5). La medición en labora
citarias esplénicas, o macrófagos, la hemoglobina cede su torio de cualquiera de estos productos de la degradación
hierro a la transferrina, su carbón a se expira como CO, de la hemoglobina contribuye a determinar el aumento de
las cadenas de globina vuelven al grupo de aminoácidos la destrucción de glóbulos rojos, como ocurre en una ane
y el resto de la molécula se convierte en bilirrubina, que mia hemolítica.
experimenta metabolismo adicional. En condiciones nor
males, 90% de toda la hemoglobina se degrada de esta Significado clínico y correlación
manera (fig. 16-4). de la enfermedad
Por lo general, menos de 10% de la hemoglobina se
libera de forma directa en la corriente sanguínea y se diso Defectos cualitativos de la hemoglobina:
cia en los dímeros a y (3. Grandes cantidades se liberan las hemoglobinopatías
durante episodios hemolíticos. Los dímeros se enlazan a la Hemoglobina S. El defecto del aminoácido de la hemo
haptoglobina, que previene la excreción renal de la hem o globina S se encuentra en la sexta posición sobre la cadena
globina del plasma y estabiliza el enlace hemo-globina. P, donde el ácido glutámico se sustituye por valina, lo que
Después, este complejo se elimina de la circulación por proporciona a la hemoglobina una carga menos negativa
el hígado y se procesa de manera similar a la degradación que la de hemoglobina A. En Estados Unidos, constituye
extravascular. Cuando la cantidad de haptoglobina circu la hemoglobinopatía más frecuente.
lante disminuye, como sucede en un episodio hemolíti- Los individuos presentan el rasgo de célula falcifor-
co, los dímeros liberados pasan a través de los riñones, se me (HbAS, el estado heterocigótico) o anemia falciforme
les reabsorbe y el hierro se almacena como hemosiderina. (HbSS, el estado hom ocigótico). La incidencia más elevada
Algunos dímeros de la hemoglobina se excretan por la ori se observa en habitantes negros de África y afroestadouni-
na, lo que da como resultado hemoglobinuria. Si se excede denses: 1 de cada 500 niños padecen anemia falciforme y 8
el límite de almacenamiento de los riñones, las células que a 10% porta el rasgo HbAS. También se le detecta en países
f
Corriente sanguínea Globina
)
1. Dímero de -Tetrámero de ► 4- Metahemoglobina
hemoglobina hemoglobina (
Hemo •
2. Haptoglobina
Hepatocito
^ ..-H íg a d o — ^
Fe Bilirrubina
1
Elemosiderina Urobilinógenof | Intestino
Hemoglobina fecal
Metahemoglobina
FIGURA 16-5. Degradación intravascular de la
hemoglobina.
Degradación intravascular de hemoglobina <10%
mediterráneos, como Grecia, Italia e Israel, así como en por tanto, destruidas de manera eficiente por las células
Arabia Saudita y la India. fagocíticas .17
Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas que se Cuando la hemoglobina S es desoxigenada in vitro bajo
relacionan con la expresión homocigótica del gen, se condiciones cercanas a las fisiológicas, se vuelve relativa
esperaría que la frecuencia del gen mutante declinara en la mente insoluble en comparación con la hemoglobina A
reserva genética. Sin embargo, existe un fenómeno cono y agregados en polímeros largos y rígidos denominados
cido como polimorfismo equilibrado, que indica que el tactoides. Estas células aparecen como formas falciformes
estado heterocigótico (HbAS) tiene una ventaja selectiva o de media luna sobre películas teñidas de sangre. En oca
sobre cualquiera de los estados homocigóticos (HbAA o siones las células falciformes regresan a su forma original
HbSS). Al parecer la condición heterocigótica brinda pro cuando se oxigenan; sin embargo, después de varios episo
tección contra parásitos, en particular Plasmodium fa lcip a - dios falciformes, ocurre daño irreversible en la membrana
rum, sobre todo en niños. Cuando padecen infección por y las células son fagocitadas por macrófagos en el bazo, el
P. falciparu m , los niños con rasgo falciforme tienen menor hígado o la médula ósea, lo que causa anemia. La gravedad
concentración del parásito, la infección es más breve y la del proceso hemolítico se relaciona de forma directa con
incidencia de muerte es baja. Se piensa que los glóbulos la cantidad de células dañadas en la circulación. Las célu
rojos infectados son de manera primordial falciformes y, las falciformes rígidas no se deforman ni circulan a tra-
vés de pequeños tubos capilares, de modo que se produce Hemoglobina SC. La enfermedad de la hemoglobina SC
obstrucción. Esto origina hipoxia del tejido, lo que causa es la hemoglobinopatía mezclada más frecuente. Un p-gen
dolor extremo y conduce a la muerte de éste. Los infartos codifica para las cadenas P-S y el otro P-gen para las cadenas
en el bazo son frecuentes, lo que provoca necrosis excesi P-C, sin dejar cadenas P normales para producir hemoglo
va y cicatrices, que conducen a pérdida de la función del bina A. Desde el punto de vista clínico, esta enfermedad es
bazo en la mayoría de los adultos con anemia falciforme. A menos grave que la anemia falciforme homocigótica, pero
esto se le conoce como autoesplenectom ía. La cantidad de tiene síntomas clínicos similares. En la película de sangre se
falciformes se relaciona con la cantidad de hemoglobina S observan de manera característica muchas células blanco y
en las células. El efecto inhibidor informado de las hemo en ocasiones formas anormales que se asemejan a la célula
globinas A y F se debe a un efecto dilucional. Además, falciforme o el cristal hexagonal de hemoglobina C, o una
la tendencia de la hemoglobina F a copolimerizarse con combinación de ambos. La prueba de solubilidad es positiva,
la hemoglobina S es menor que con la hemoglobina A. en tanto que en la electroforesis sobre acetato de celulosa se
Se considera que esto es responsable del efecto protector observan cantidades casi iguales de hemoglobina S y C.
observado en presencia de niveles elevados de hemoglobi Hemoglobina E. Esta hemoglobina consta de una sus
na F en individuos con anemia falciforme. titución del aminoácido del lisina por ácido glutámico en
En presencia de una enfermedad homocigótica, los la vigésimo sexta posición de la cadena p, lo que da como
hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocítica y resultado una carga positiva neta. La hemoglobina E es
normocrómica, aumento de la concentración de reticulo- algo inestable cuando está sometida a agentes oxidantes.
citos y variación en el tamaño y la forma de los glóbulos Se le encuentra en Asia y se estima que está presente en
rojos con células blanco y falciformes presentes. La policro- alrededor de 20 millones de personas, con 80% en el sudes
matofilia y los glóbulos rojos nucleados son frecuentes. La te de Asia. En la forma homocigótica, hay anemia leve con
enfermedad heterocigótica es asintomática desde el punto microcitosis y células blanco. En la forma heterocigótica,
de vista clínico, y por lo general tiene una película normal el paciente es asintomático. El diagnóstico diferencial se
de sangre. La prueba de solubilidad para hemoglobina S obtiene por electroforesis. En acetato de celulosa, la hem o
será positiva tanto en la forma homocigótica como en la globina E se mueve con A2, C y O. Está presente en la for
heterocigótica, pero siempre debe confirmarse con elec ma heterocigótica en cantidades que varían de 30 a 45% ,
troforesis de hemoglobina. En electroforesis de acetato de lo que constituye un porcentaje un poco más bajo que el
celulosa a un pH alcalino, la hemoglobina S se mueve en de la hemoglobina C. Es probable que esto sea resultado
una posición entre la hemoglobina A y Ar De la hemoglo de la naturaleza ligeramente inestable de la hemoglobina
bina total, 85 a 100% será hemoglobina S en estado homo- E. Sobre agar de citrato, la hemoglobina E emigra con la A.
cigótico y a menudo menos de 50% en el heterocigótico. Es más frecuente encontrar este defecto en relación con a
Las hemoglobinas D y G emigran en la misma posición y P-talasemia. La e-P-talasemia es un trastorno más grave,
que la hemoglobina S, pero ambas serían negativas en la con anemia moderada y esplenomegalia.
prueba de solubilidad. La electroforesis sobre agar citrato Hemoglobina D. La letra D se aplica a cualquier varian
a pH ácido es necesaria para separar estas hemoglobinas te de la hemoglobina con movilidad electroforética en
de la hemoglobina S (véase fig. 16-7). acetato de celulosa similar a la de la hemoglobina S, pero
Hemoglobina C. El ácido glutámico en la sexta posi que tiene prueba de solubilidad negativa. La hemoglobi
ción de la cadena |3 se sustituye por lisina, lo que da como na D,Los Angeles
, , Jy su variante idéntica, la hemoglobina
°
D„Punjab’
.,,
resultado una carga positiva neta. La hemoglobina C se son las más habituales, con glicina sustituida por el ácido
encuentra en África occidental, en las cercanías del norte glutámico en la posición 121 de la cadena p. A la hemoglo
de Ghana en un 17 a 28% de la población, y en Estados bina Dpunjab se le encuentra en el noroeste de la India, pero
Finidos en un 2 a 3% de afroestadounidenses. se le llega a observar en ingleses, portugueses y franceses
La forma heterocigótica, la hemoglobina AC, es asinto debido a la cercana conexión histórica de estos países con
mática. La forma homocigótica suele causar anemia leve la parte
r
del este de la India. La hemoglobina
o
D, Los,Angeles
. se
y compensada de manera adecuada que se caracteriza por encuentra en el 0 .02 % de afroestadounidenses.
dolor abdominal y esplenomegalia. La característica más El estado homocigótico es raro. Hay anemia o esple
prominente de laboratorio es la presencia de células blan nomegalia leve, o ambas, y sólo anisocitosis ligera. La
co. Existe la tendencia a formar estructuras cristaloides afinidad por el oxígeno es más elevada que en la sangre
grandes, oblongas y hexagonales dentro de la célula roja. normal. Los individuos heterocigóticos son asintomáticos.
Estas estructuras son más prominentes en pacientes a los El diagnóstico diferencial se establece con electroforesis.
que se somete a esplenectomía. Sobre el acetato de celulosa, la hemoglobina D emigra con
Se obtiene un diagnóstico diferencial por electroforesis la hemoglobina S en proporciones de 35 a 50%. Sobre agar
sobre acetato de celulosa. La hemoglobina C se mueve con citrato, la hemoglobina D emigra con A.
la hemoglobina A2 y es negativa en la prueba de solubili
dad. En la forma heterocigótica, la hemoglobina C cae en D efectos cuantitativos d e la hem oglobina:
el rango de 35 a 48% . Las hemoglobinas E, O y CHarlememi las talasem ias
gran con la hemoglobina C. Estas variantes de la hemoglo Las talasemias son un grupo de enfermedades en las que
bina se distinguen con facilidad de la hemoglobina C por ocurre un defecto en el índice de la síntesis de una o más de
electroforesis sobre agar de citrato a un pH ácido. las cadenas de la hemoglobina, pero las cadenas son normales
388 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
A una mujer afroestadounidense de 54 años de edad se de la electroforesis sobre acetato de celulosa y agar
le ingresó en el hospital con la queja principal de dolor citrato. En la radiografía de rayos X del pecho se mos
en la parte izquierda de la cadera y letargo. Presentaba tró infiltración en el lóbulo derecho inferior con con
un largo historial de varias visitas a la sala de urgencias gestión vascular pulmonar y bazo inflamado. El líquido
por el dolor de la cadera en busca de medicación. Antes aspirado del tubo nasogástrico fue positivo en sangre.
se le encontró prueba de solubilidad positiva para la A la paciente se le administró medicamento para
hemoglobina S, pero negó antecedente de anemia fal- neumonía de aspiración, sangrado gastrointestinal y
ciforme. Existían antecedentes familiares de rasgo de paro cardiaco congestivo. Se le proporcionaron glóbu
células falciformes. Diez años antes se le practicó mas- los rojos empacados, plasma fresco congelado y plaque
tectomía para cáncer de pecho. Los valores de ingreso tas, pero su estado continuó empeorando. Seis horas
en laboratorio fueron los siguientes: más tarde, las pruebas de laboratorio confirmaron coa
Hemoglobina 5.3 g/dl gulación intravascular diseminada (CID). Se realizó
Hematócrito 17% una biopsia de la médula ósea, que reveló la necrosis
VCM 82 0 extensa de los componentes de la médula. Tres horas
MCHC 31 g/dl más tarde, la paciente murió por un paro cardíaco.
Cuenta de glóbulos blancos 12 000/pl
Recuento de plaquetas 53 000/pl
Diferencial Normal Preguntas
Recuento de reticulocitos 6.4% (corregido, 2.4%) 1. ¿Qué hemoglobinopatía está indicada de acuerdo
Morfología de glóbulos rojos Células blanco; esfe- con los patrones de la electroforesis de la hemoglo
rocitos; esquistocitos; bina?
manchas basofilícas; y
formas bizarras, inclu 2. ¿Qué característica clínica de esta enfermedad difi
yendo alargadas, riere del cuadro típico de la anemia falciforme?
en forma de bloque
3. ¿Qué otras hemoglobinas interactúan con la hemo
y células teñidas de
globina S y cómo se diferencian de la hemoglobina C l
manera más
densa 4. ¿La muerte de esta paciente se debió a la hemoglobi
nopatía? ¿Es poco habitual que la hemoglobina SC
Se solicitó electroforesis de hemoglobina. En la figu disminuya el tiempo de vida?
ra 16-4.1 de estudio de caso se muestran los patrones
má
CSFA -1 F A S C
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m Hb FA control
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w
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*
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FIGURA 16-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. Patrones electroforéticos de la hemoglobina. (A) Acetato de celulosa
a pH 8.4. (B) Agar de citrato a pH 6.2. (Datos del estudio de caso cortesía de la Dra. Margaret Uthman, Facultad
de Medicina de la Universidad de Texas en Houston.)
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 389
el procesamiento o la traducción defectuosa del RNAm del recuento de glóbulos rojos en la talasemia menor es más
gen que dirige la producción de la cadena (3.18 Por lo gene elevado de lo que se esperaría con la concentración de
ral, las P'talasemias se dividen en enfermedad homocigó- hemoglobina acompañante. Además, se observan algunas
tica, denominada talasemia mayor o anemia de Cooley, y células blanco o manchado basofílico ocasional en frotis
enfermedad heterocigótica, a la que se le conoce como tala teñido. El parámetro de distribución ancha de las células
semia menor. Sin embargo, la expresión clínica de la enfer rojas (DAR) en instrumentos automatizados, que es una
medad es heterogénea, lo que depende del tipo de defecto medición cuantitativa de la variación del tamaño de gló
genético y de la implicación con otros sitios del gen. La bulos rojos, tal vez sea útil para diferenciar ambos trastor
enfermedad se divide de manera amplia en dos subtipos nos. Dicho parámetro suele ser normal en la talasemia y se
principales de acuerdo con la expresión genética: P1, en el incrementa en la deficiencia de hierro como resultado de
que las cadenas P se producen en cantidades reducidas, y la heterogeneidad de los glóbulos rojos. En la electrofore
P°, en el que están ausentes por completo las cadenas p. sis de hemoglobina de la talasemia menor se muestra de
La Talasemia P1 es el tipo más frecuente. Existe cierta manera característica aumento de la hemoglobina Ar La
síntesis de las cadenas P-globina pero en cantidades bas cuantificación de la hemoglobina A2 por cromatografía de
tante menores (5 a 30% ) de lo normal. El defecto bioquí columna a menudo revela valores de entre 3.5 y 7%.
mico muestra una deficiencia cuantitativa de p-globina La 8-P-talasemia es un tipo raro caracterizado por ausen
RNAm. El patrón de la electroforesis de la hemoglobina y cia total tanto de síntesis de la cadena P de la hemoglobina
la cuantificación de hemoglobina F y A muestran alrededor A como de la síntesis de la cadena 8 de la hemoglobina Ar
de 2 a 8% de la hemoglobina A, una cantidad elevada pero Los pacientes homocigóticos tienen 100% de hemoglobina
variable de hemoglobina F y el resto de hemoglobina A. El E Las personas heterocigóticas tienen 93% de la hemoglo
volumen celular medio (VCM) es bajo, con anemia grave, bina A, 2 a 3% de hemoglobina A, y 3 a 10% de hemo
reticulocitos, glóbulos rojos nucleados, manchado basofíli- globina E
co, células blanco, poiquilocitosis extrema y anisocitosis. Los pacientes son anémicos y muestran un fenotipo
La p°-talasemia explica 10% de la p-talasemia homoci- talasémico porque la síntesis de la cadena y de la hemo
gótica, con ausencia total de síntesis de la cadena P pero globina F no es igual a la síntesis de la cadena a . Existe una
síntesis intacta de las cadenas y. En la forma homocigótica, producción de cadena y de alrededor de la tercera parte de
hay 1 a 6% de hemoglobina A, y 95% de hemoglobina E La la cadena a . La hemoglobina F se distribuye de manera
concentración de hemoglobina es baja, con anemia grave. heterogénea entre los eritrocitos, según se revela por el
El aspecto clínico de la forma heterocigótica es similar a la procedimiento de tinción por elución ácida.
P1 talasemia homocigótica. La persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal
La P-talasemia homocigótica (P-talasemia mayor), tanto (PHE1F) es genética y heterogénea desde el punto de vista
P1como p°, es una enfermedad incapacitante en la infancia. hematológico. En negros africanos y afroestadounidenses,
Ésta es diferente en la a-talasemia, en la que el niño muere hay ausencia total de la síntesis de la cadena P y de la 8
poco tiempo después de nacer o lleva una vida normal. La debido a las supresiones en el cromosoma 11. En adultos, la
anemia hipocrómica y microcítica es resultado del defecto síntesis de la cadena y está presente a un nivel alto. Además,
en la síntesis funcional del tetrámero de la hemoglobina y en contraste con la síntesis de la hemoglobina F en la P-
de la destrucción prematura de los glóbulos rojos, tanto talasemia o 8-P-talasemia, se distribuye de manera unifor
intramedular como extramedular, debido al aumento de me. En los heterocigotos, no hay desequilibrio en la síntesis
las cadenas a . La médula ósea se compensa al expandir en de la cadena de globina. Existe 17 a 33% de la hemoglo
gran medida su tamaño, lo que algunas veces causa anor bina E Los pacientes son normales desde el punto de vista
malidades estructurales del hueso. El tratamiento de las clínico. En homocigóticos, existe 100% de hemoglobina fi
formas graves de la enfermedad incluye la terapia regular sin síntesis de hemoglobina A o Ar No hay anormalidades
de transfusión, fármacos de quelación de hierro para elimi hematológicas significativas, con excepción de la eritroci-
nar su exceso y suplementos de ácido fólico.20 El trasplante tosis. Estos pacientes son, también, asintomáticos.
de médula ósea tiene éxito si se encuentra disponible un
donador de HLA idéntico.18 Está en estudio la terapia del M etodología
gen como tratamiento alternativo a futuro.21,22
La p talasemia heterocigótica (talasemia menor) se pro La mayor parte de las hemoglobinopatías y talasemias
duce por herencia de un gen de la talasemia, sea p1o p°. El se diagnostican por medio de recuento de sangre com
otro gen que dirige la producción de la cadena P es normal pleto (RSC), evaluación de película de sangre, prueba
y la supervivencia de los glóbulos rojos no se reduce. Cerca de solubilidad y electroforesis en acetato de celulosa. La
de 1% de los afroestadounidenses padecen la enfermedad y electroforesis en agar de citrato tal vez sea necesaria para
se observa con frecuencia, también, en personas de ascen la confirm ación de algunas hemoglobinas anormales. Es
dencia mediterráneas y árabes. Desde el punto de vista posible que las talasemias requieran cuantificación de la
clínico, este trastorno es asintomático, pero algunas veces hemoglobina A , o F a través de métodos más definitivos.
causa anemia microcítica leve. Los valores hematológicos Tal vez la ferritina sérica sea útil para distinguir entre tala
de laboratorio se asemejan a los de la anemia por deficien semia menor y anemia por deficiencia de hierro. En los
cia de hierro. Es importante distinguir entre ambas porque casos más complicados llegan a requerirse procedimientos
requieren tratamientos muy diferentes. Por lo general, el especializados, como el análisis de la cadena de a-P-globi-
CAPÍTULO 16 * PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 391
ES T U D IO D E C A S O 16-5
Un niño caucásico de 5 años de edad fue valorado por RSC y, después, electroforesis de hemoglobina. Los
un médico por una infección del tracto respiratorio resultados fueron:
superior y se observó esplenomegalia. Se solicitó un
INTERVALO DE REFERENCIA
na 23,24 cromatografía líquida de intercambio catiónico de des que refractan y desvían rayos de luz, lo que produce
alta resolución24-23 o prueba con tecnología de DNA.24-26 una solución turbia. Se coloca una cantidad pequeña de
glóbulos rojos empaquetados en una solución reguladora
P ru eb a d e solubilidad (p ru eb a d e valoración d e de ditionita de sodio con saponina para lisar los glóbulos
hem oglobinas dañinas)27’28 rojos en un tubo de cristal de 12 X 75 mm. Después de
La prueba de solubilidad se basa en el principio de que mezclarse bien e incubarse a temperatura ambiente duran
la hemoglobina dañina, en estado desoxigenado, es rela te 5 min, el tubo que contiene la solución se coloca casi
tivamente insoluble y forma un precipitado cuando se a 2.5 cm frente a una tarjeta pesada de índice de líneas
coloca en una solución amortiguadora de fosfato con ele negras. Si no hay hemoglobina dañina presente, las líneas
vada molaridad. El precipitado aparece debido a que las de la tarjeta se observarán con facilidad. De lo contrario,
moléculas de la hemoglobina desoxigenada forman tactoi- las líneas serán indistintas o imposibles de leer. La prueba
392 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
na en una solución de 1.25 mol/L de NaOH durante dos La fortaleza especial de la tecnología del DNA radica en
minutos. La hemoglobina A desnaturalizada se precipita el diagnóstico prenatal de la talasemia mayor. Debido a que
con sulfato amonio y se separa por filtración. La densidad los genes de la globina están presentes en todos los tejidos,
óptica de la solución sobrenadante clara se lee a 540 nm, incluyendo los que no están activos, es posible establecer el
en tanto el porcentaje de la hemoglobina fetal se calcula diagnóstico prenatal de los estados talasémicos a través de
contra la densidad óptica de las soluciones de hemoglobi muestras de tejido que son relativamente fáciles de obte
na total.28 Se recomienda la cromatografía líquida de alta ner, como villi coriónica o células del líquido amniótico,
resolución como método de elección para la cuantifica- en lugar de sangre fetal, que se obtiene con mucha mayor
ción de la hemoglobina fetal .25 dificultad y con riesgo bastante más elevado para el feto .26
El adulto promedio tiene menos de 1.5% de hemoglobi Además, la tecnología del DNA se utiliza en el diagnósti
na fetal. Sin embargo, es posible encontrar concentraciones co prenatal de la anemia falciforme. Las células fetales obte
elevadas en varias enfermedades heredadas y adquiridas. nidas por amniocentesis o muestreo de vellosidad coriónica
Se sospecha persistencia hereditaria de hemoglobina fetal se analizan con técnicas similares a las que se utilizan en las
en individuos que poseen 10% o más de hem oglobina talasemias. También es posible emplear la electroforesis de
fetal sin otras anormalidades clínicas evidentes. hemoglobina en un hemolisato de células de sangre fetal en
casos en los que la tecnología de prueba de ADN es inase
Tecnología del DNA quible o cuando se requieren resultados rápidos, debido a la
avanzada edad gestacional del paciente .28
El diagnóstico definitivo de algunas hemoglobinopatías y
talasemias que implican combinaciones de defectos gené
ticos tal vez requiera análisis de DNA. Con el aumento en M IOGLOBINA
el uso y la eficacia de la técnica de reacción en cadena de
Estructura y función en el cuerpo
la polimerasa, la secuencia de DNA en cuestión se analiza
con facilidad a partir de sangre entera o puntos de sangre La mioglobina es una hemoproteína encontrada sólo en el
seca sobre filtro de papel. Con los métodos de secuencia músculo esquelético y cardíaco de seres humanos. Se une de
automatizados disponibles en la actualidad, el tiempo manera reversible con el oxígeno de forma similar a la mo
requerido para realizar este tipo de análisis no es mucho lécula de hemoglobina. Sin embargo, la mioglobina no libera
mayor al de la metodología estándar. Las desventajas de oxígeno, excepto bajo tensión de oxígeno escaso. La mio
estos métodos son el elevado costo y la falta de disponibili globina es una hemoproteína simple que contiene una cade
dad en la mayor parte de los laboratorios rutinarios. Entre na de polipéptido y un grupo hemo por molécula. La cadena
las ventajas se encuentran el suministro de información de polipéptido contiene 153 aminoácidos, lo que hace que
definitiva del genotipo del paciente y, en algunos casos, sea un poco más grande que una cadena en la molécula de
la detección directa de lesiones moleculares. Las técnicas la hemoglobina. Por tanto, su tamaño es un tanto mayor a
específicas se analizan en otra parte .24,26 una cuarta parte de una molécula de hemoglobina, con un
ES T U D IO D E C A S O 16-6
Una mujer caucásica de 22 años de edad con herencia A partir de estos valores, el profesor de hematología
italiana dijo que tenía anemia leve y recibió tratamiento sospechó un trastorno heredado en lugar de deficien
periódico con hierro durante su vida. Era estudiante de cia de hierro y sugirió que la estudiante se pusiera en
un programa científico de laboratorio clínico y se some contacto con su médico para realizar pruebas adiciona
tió a RSC como parte de una clase de hematología. les. La electroforesis de hemoglobina reveló cantidades
Los valores del laboratorio fueron los siguientes: un poco mayores de hemoglobina F y Av que luego se
cuantificaron para mostrar 3.2% de hemoglobina F y
Intervalo de referencia 4.2% de hemoglobina Ar Los estudios de hierro eran
Hemoglobina 11.0 g/dl 11.7-15.7 g/dl normales.
Hematócrito 34% 35-47%
Glóbulos Rojos 5.8 X 1012/L 3 .8-5.2 X 1012/L Preguntas
VCM 59.4 fl 80-100 ñ
MCHC 31.9% 32-36% 1. ¿Cuál es el trastorno más probable?
RDW 14.2% 11.5-14.5% 2. ¿Cuáles valores del RSC llevaron al profesor a suge
rir pruebas adicionales?
3. ¿Por qué es importante que este trastorno se diag
nostique de manera adecuada?
394 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
peso molecular de alrededor de 17 000. El átomo del hierro la isoenzima MB de la creatina cinasa (CKMB) o troponina
en el centro del grupo hemo constituye el sitio del enlace (T o í ) . Aunque el incremento de mioglobina en la circu
reversible del oxígeno, idéntico al de la molécula de hemo lación proporciona un indicador temprano en el infarto
globina. En el cuerpo, la mioglobina actúa como portador del miocardio, los resultados falso-positivos llegan a ocu
de oxigeno en el citoplasma de la célula muscular. Su fun rrir a partir de cualquier lesión del músculo esquelético
ción principal es el transporte del oxígeno de la membrana que también contenga hemoglobina. El uso de mioglobina
de la célula muscular a la mitocondria. La mioglobina sirve como marcador temprano será seguido por el uso de un
como reserva extra de oxígeno para ayudar al músculo a marcador definitivo, como la troponina (T o í ) , que es mas
mantener por más tiempo la actividad ejercitante. específico para enfermedad cardíaca pero no aparece en la
sangre tan rápido. A pesar de la especificidad deficiente de
Significado clínico la mioglobina para el miocardio, se debe descartar daño
al músculo esquelético en muchos casos. Los resultados
El daño a los músculos a menudo produce aumento de las negativos de mioglobina en las primeras horas después del
concentraciones de mioglobina en suero y orina (cuadro dolor en el pecho se utilizarán para descartar infarto del
16-2). La aclaración renal es rápida, en tanto la mioglobi- miocardio. En los casos en que se emplea terapia trombo-
nemia posterior a una sola lesión tiende a ser transitoria. lítica en el tratamiento del infarto del miocardio, se usarán
Las concentraciones altas de mioglobina llegan a ocasio las concentraciones de mioglobina combinadas con CKMB
nar insuficiencia renal aguda (IRA). La medición de m io e indicaciones clínicas como indicadores de la reperfusión
globina en suero y orina debe utilizarse para calcular el de la arteria ocluida .37A la mioglobina también se le ha
índice de aclaración de la mioglobina. La combinación investigado para ayudar en el diagnóstico y la diferencia
de mioglobina sérica elevada ( ^ 4 0 0 ng/ml) y un índice ción de los distintos tipos de distrofia muscular progresiva
de aclaración bajo ( £ 4 mL/min) indica riesgo de IRA .35 hereditaria .38 En el capítulo 8 , Am inoácidos y proteínas, se
La mioglobina en orina tendrá una reacción cruzada con analiza con mayor detalle la mioglobina.
la prueba de la hemoglobina en la marca de medición y
causará una reacción positiva. La confirmación de la mio- M etodología
globinuria por un análisis más específico, como el inmu-
noanálisis, permite la diferenciación de la hemoglobinuria. Existen varios métodos de inmunoensayo para la medi
Es posible realizar medición de la mioglobina en orina o ción e identificación de la mioglobina. Estos procedi
suero cuando se sospecha que la rabdomiólisis o cualquier mientos implican la unión de anticuerpos específicos a la
enfermedad o lesión produce daño muscular. mioglobina, lo que produce un cambio químico o físico
En la actualidad, la principal aplicación de la prueba (p. ej., fluorescencia, quimioluminescencia, inmunocró-
de mioglobina sérica radica en la investigación del dolor m ico) que se mide y correlaciona con la concentración de
de pecho para diagnosticar o descartar el infarto de mio mioglobina. Estos métodos se adaptaron a los dispositivos
cardio agudo (IMA). La mioglobina se recomienda como del lugar de atención para la evaluación rápida del dolor
marcador opcional para la detección temprana del IMA .36 del pecho, así como los métodos convencionales para pla
Las células del músculo cardíaco dañado liberan mioglobi taformas del analizador multianalítico .39,40 Aunque el plas
na en las primeras horas del comienzo del infarto del mio ma es la muestra de elección para el análisis del marcador
cardio, con valores máximos en un plazo de 2 a 3 h o hasta cardíaco, hay evidencia de que diferentes anticoagulantes
en 30 min. Por tanto, la mioglobina constituye el primer tienen diversos efectos sobre los análisis comerciales par
marcador cardíaco que aumenta, incluso más pronto que ticulares para la mioglobina .39 Además, está demostrado
que existen diferencias en la precisión y el rango de refe
rencia entre los diversos análisis de mioglobina .39
CUADRO 16-2. C A U SA S DE ELEV A C IÓ N DE LA
M IO G LO BIN A RESUM EN
Infarto del Infarto sin angina Las porfirinas son intermedias en las distintas etapas que
miocardio agudo conforman la síntesis del hemo, un grupo de quelación de
Rabdomiólisis Fracturas múltiples; hierro que se une al oxígeno. La síntesis de hemo comien
traumatismo muscular za en la mitocondria por combinación de la glicina y la
succinil-CoA para formar ALA. El PBG se forma a partir
Insuficiencia renal Miopatías del ALA en el citoplasma. El ALA y PBG son precursores
Ejercicio vigoroso Inyecciones para la formación de porfirinas. El uroporfirinógeno y el
intramusculares coproporfirinógeno se forman en el citoplasma, en tanto el
Ataques tónico-clónicos
protoporfirinógeno se sintetiza en la mitocondria. Luego
Cirugía a corazón abierto
se forma la PROTO, que incorpora el hierro para formar el
Descarga eléctrica Trombosis arterial hemo. La ALA sintasa es la enzima que controla el índice
Ciertas toxinas Hipertermia maligna de la síntesis del hemo y se regula por la cantidad de hemo.
Las deficiencias de la enzima llegan a presentarse en casi
Distrofia muscular Lupus eritematoso
cualquier etapa de la síntesis de hemo, lo que da como
sistémico
resultado un grupo de trastornos heredados denominados
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 395
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. El propósito principal de las porfirinas en el cuerpo 5. Los niveles muy elevados de ALA y PBG en orina con
es: cifras normales de porfirina en las heces y la sangre lo
a) Llevar oxígeno al tejido. más probable es que indiquen:
b) Transportar hierro. a) Porfiria intermitente aguda (PIA).
c) Combinarse con la hemoglobina libre. b) Porfiria eritropoyética (PE).
d) Contribuir a la síntesis del hemo. c) Coproporfiria hereditaria(CPH).
d) Porfiria cutánea tardía (PCT).
2. Los dos sitios principales en el cuerpo para la acumu
lación del exceso de porfirinas son: 6. A los trastornos hereditarios en los que los defectos
a) El hígado y la médula ósea. genéticos causan anormalidades en el índice y la canti
b) El corazón y el pulmón. dad de síntesis de las cadenas de polipéptidos norma
c) El músculo y la sangre. les desde el punto de vista estructural de la molécula
d) El hígado y el bazo. de la hemoglobina se les denomina:
a) Hemoglobinopatías.
3. Las dos clases principales de porfirias, de acuerdo con
b) Porfirias.
los síntomas, son:
c) Discrasias moleculares.
a) Eritropoyética y hepática.
d) Talasemias.
b) Neurológica y cutánea.
c) Congénita y adquirida. 7. El aumento de la hemolisis intravascular está indica
d) Hematológica y muscular. do por una disminución de:
a) Metahemoglobina.
4. El porfobilinógeno suele cuantificarse en la orina por:
b) Metahemalbúmina.
d) El método de Watson-Schwartz.
c) Haptoglobina.
b) Cromatografía de capa fina.
d) Hemopexina.
c) Columna de intercambio iónico.
d) Electroforesis. 8. ¿Cuáles de las siguientes hemoglobinas anormales,
encontradas con frecuencia en individuos de sureste
de Asia, emigran con la hemoglobina A 2 en electrofo
resis de acetato de celulosa?
a) Hemoglobina D.
b) Hemoglobina E.
c) Hemoglobina C.
d) Hemoglobina Lepore.
396 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
9. ¿Qué tipo de a-talasemia se origina por la supresión de 12. ¿Cual de las siguientes pruebas es la m ejor para dife
tres genes y produce anemia hemolítica moderada? renciar la (3-talasemia menor de la anemia por defi
a) Enfermedad de la hemoglobina H. ciencia de hierro?
b) Hemoglobina de Bart. a) Electroforesis de la hemoglobina (acetato de celu
c) Hidropesía fetal. losa, pH alcalino).
d) Rasgo de talasemia. b ) Prueba de solubilidad.
c) Recuento de sangre completo.
10. La manera más eficaz de cuantificar la hemoglobina
d) Cuantiñcación de la hemoglobina Ar
A2 es por:
a) Densitometría. 13. ¿Cuál es la secuencia correcta de la migración electro
b ) Electroforesis en agar de citrato. forética de las hemoglobinas de la más lenta a la más
c) Prueba de desnaturalización alcalina. rápida sobre acetato de celulosa a un pH alcalino?
d) Cromatografía de columna. a) C, S, F, A.
b) C, A, S, E
11. Las concentraciones de mioglobina en suero o plasma
c) C, S,A, E
se utilizan como:
d) A, F, S, C.
a) Pruebas de la función hepática.
b ) Marcador temprano del infarto del miocardio
agudo.
c) Indicador de envenenamiento por plomo.
d) Indicador de cardiopatía congestiva.
REFERENCIAS 17. Wang WC, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndro-
1. Schreiber W E. Iron, porphyrin, and bilirubin metabolism. In: mes. In: Lee GR, Foerster J , Lukens J, et al, eds. Wintrobe’s Clinical
Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry— Theory, Analysis, Hematology, lOth ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,
Correlation, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1996:696. 1999:1348.
2. Deacon AC, Eider GH. Front line tests for the investigation of sus- 18. Lukens JN . The thalassemias and related disorders: quantitative
pected porphyria. J Clin Pathol 2000;54:500. disorders of hemoglobin synthesis. In: Lee GR, Foerster J , Lukens
3. Sassa S, Kappas A. Molecular aspeets of the inherited porphyrias. J J, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology, lOth ed. Baltimore:
Int Med 2000;247:169. Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1407, 1420, 1434.
4. Zaider E, Bickers DR. Clinical laboratory methods for diagnosis of 19. Galanello R, Sollame C, Paglietti E, et al. ct-Thalassemia carrier iden-
the porphyrias. Clin Dermatol 1998;16:277. tification by DNA analysis in the screening for thalassemia. Am J
5. Nuttall KL. Porphyrins and disorders of porphyrin metabolism. In: Hematol 1998;59:273.
Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentáis of Clinical Che 20. Harrison CR. Hemolytic anemias: intracorpuscular defeets, IV Thalas
mistry, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:731. semia. In: Harmening DM, ed. Clinical Hematology and Fundamentáis
6. Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, et al. The porphyrias. In: Scri- of Hemostasis, 4th ed. Philadelphia: FA Davis, 2002:194.
ver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al, eds. The Metabolic and Mole 21. Herzog RW, Hagstrom JN . Gene therapy for hereditary hematologi-
cular Bases of Inherited Disease, 7th ed. New York: McGraw-Hill, cal disorders. A m J PharmacoGenomics 2001;1:137.
1993:2103. 22. Tisdale J , Sadelain M. Toward gene therapy for disorders of globin
7. Eider GH. Porphyria cutánea tarda. Semin Liver Dis 1998; synthesis. Semin Hematol 2001;38:382.
18:67. 23. Williams JL. Anemias of abnormal globin development— thalasse
8. Eider GH. Alcohol intake and porphyria cutánea tarda. Clin Derma mias. In: Stiene-Martin EA, Lotspeich CA, Koepke JA, eds. Clinical
tol 1999;17:431. Hematology— Principies, Procedures, Correlations, 2nd ed. Phila
9. Rich M. Porphyria cutánea tarda. Postgrad Med 1999;105:208. delphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:220, 236.
10. Mathews-Roth MM. Treatment of the cutaneous porphyrias. Clin 24. Tuzmen S, Schecter AN. Genetic diseases of hemoglobin: diagnos
Dermatol 1998:16:295. tic methods for elucidating (i-thalassemia mutations. Blood Rev
11. Nuttall KL. Porphyrins and disorders of porphyrin metabolism. In: 2001;15:19.
Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 25. Clarke GM, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobino-
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994:2073. pathies and thalassemias: review and update. Clin Chem
12. Buttery JE , Chamberlain BR, Beng CG. A sensitive method of scree 2000;46:1284.
ning for urinary porphobilinogen. Clin Chem 1989;35:2311. 26. Arcasoy MO, Gallagher PG. Molecular diagnosis of hemoglo-
13. Watson CJ, Schwartz S. A simple test for urinary porphobilinogen. binopathies and other red blood cell disorders. Semin Hematol
Proc Soc Exp Biol Med 1941;47:393. 1999;36:328.
14. Labbe RF, Vreman HJ, Stevenson DK. Zinc protoporphyrin: 27. Nalbandian RM, et al. Dithionite tube test—a rapid, inexpensi-
a metabolite with a mission. Clin Chem 1999;45:2060. ve technique for the detection of hemoglobin. Clin Chem 1971;17:
15. Eider GH. Genetic defeets in the porphyrias: types and significance. 1028.
Clin Dermatol 1998;16:225. 28. Safko R. Anemia of abnormal globin development-hemoglobino-
16. Lee GR. Hemolytic disorders. In: Lee GR, Foerster J , Lukens J , et al, pathies. In: Stiene-Martin EA, Lotspeich CA, Koepke JA, eds. Cli
eds. Wintrobe’s Clinical Hematology, lOth ed. Baltimore: Lippincott nical Hematology— Principies, Procedures, Correlations, 2nd ed.
Williams & Wilkins, 1999:1119. Philadelphia: Lippincott Williams &: Wilkins, 1998:196.
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 397
29. Briere RO, Golias T, Gatsakis JG . Rapid qualitative and quantitative 35. Wu AH, et al. Immunoassays for serum and uriñe myoglobin: myo-
hemoglobin fractionation. Am J Clin Pathol 1965;44:695. globin clearance assessed as a risk factor for acute renal failure. Clin
30. Graham JL , Grunbaum BW. A rapid method for microelectrophore- Chem 1994;40:796.
sis and quantitation of hemoglobins on cellulose acétate. Am J Clin 36. Wu AH, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of
Pathol 1963;39:567. Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers
31. Milner PE Gooden H. Rapid citrate-agar electrophoresis in routine in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104.
screening for hemoglobinopathies using a simple hemolysate. Am J 37. Christenson RH, Azzazy HME. Biochemical markers of the acute
Clin Pathol 1975;64:58. coronary syndromes. Clin Chem 1998;44:1855.
32. Huisman THJ, Schroeder WA, Brodie AN, et al. Microchromatogra- 38. Poche H, et al. Hereditary progressive muscular dystrophies: serum
phy of hemoglobins: II. A simplified procedure for the determina myoglobin pattern in patients with different types of muscular dys
tion of hemoglobin Ar J Lab Clin Med 1975;86:700. trophies. Clin Physiol Biochem 1989;7:40.
33. Clayton E, Foster BE, Clayton EP New stain for fetal erythrocytes in 39. Zaninotto M, et al. Multicenter evaluation of five assays for myoglo-
peripheral blood smears. Obstet Gynecol 1970;35:642. bin determination. Clin Chem 2000;46:1631.
34. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Fetal Red 40. Apple FS, et al. Simultaneous rapid measurement of whole blood myo
Cell Detection; Approved Guideline. Document H52-A. Villanova, globin, creatine kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac
PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001. panel for detection of myocardial infarction. Clin Chem 1999;45:199.
P A R T E
398
CA PÍTULO
Introducción a las
hormonas y la función
hipofisaria
Robert E. Jones
17
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
O B J E T I V O S
399
400 P A R T E III ■ V A L O R A C IÓ N D E L A S F U N C IO N E S D E L S IS T E M A O R G Á N IC O
___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E
El término pituitario (derivado del latín y del griego) sig sa de Rathke, una evaginación del ectodermo bucal que
nifica, de manera literal, “escupir m oco”, lo que refleja la se extiende de manera gradual hacia arriba y a la postre
noción primitiva de la función pituitaria. De cierta mane queda envuelta por el hueso esfenoide. La creación de la
ra, los fisiólogos antiguos estaban en lo correcto: creían em inencia m edia, la porción inferior del hipotálamo, y el
que el cerebro era responsable de indicar a la pituitaria tallo hipofisario son otros acontecimientos críticos en la
el momento de secretar. Sin embargo, en lugar de moco, formación de la unidad hipotalámica-hipofisaria. Es posi
más adelante se descubrió que el cerebro ordena a la ble detectar la función hipofisaria alrededor de la novena
pituitaria secretar hormonas que regulan otras glándulas semana de gestación.
endocrinas. Cuando esto se descubrió, a la pituitaria se La hipófisis reside en una bolsa del esfenoides (la sella
le denominó “glándula maestra” porque, sin ella, existía turcica, que significa silla turca) y está rodeada por la dura
cese del crecimiento, junto con alteraciones profundas en madre. La reflexión de la dura que separa la parte superior
el metabolismo intermediario y falla en la función gona- de la hipófisis del hipotálamo, la silla del diafragma, es
dal, tiroidea y suprarrenal. A la pituitaria también se le penetrada por el infundíbulo, o tallo hipofisario, que conec
conoce como hipófisis, que en griego significa crecimiento ta la adenohipófisis con la em inencia m edia y el hipotálam o.
bajo, lo que hace referencia a su posición única debajo del El tallo hipofisario contiene estructuras neurales y vascu
hipotálamo. lares que terminan en la hipófisis. La hipófisis posterior
Nuestro concepto de la función hipofisaria (pituitaria) está conectada con los núcleos hipotalámicos supraóptico
y de su papel en la regulación de otras glándulas endocri y paraventricular (donde se producen la vasopresina y la
nas ha cambiado. Más que verla como la glándula maestra, oxitocina) por medio de dos tubos neurosecretores distin
es más apropiado reconocerla como un instrumento que tos que pasan a través del tallo. La hipófisis anterior recibe
traduce los impulsos nerviosos en un producto hormonal 80 a 90% de su aporte sanguíneo y muchos factores hipo
o endocrinológico. Entre las características que distinguen talámicos a través del sistem a portal hipotalám ico-hipofi-
la función de la hipófisis se incluyen asas de retroalim enta sario, también contenido en el tallo. El plexo primario de
ción, secreciones pulsátiles, ritmos diurnos y la modificación este sistema portal se localiza en la em inencia media, y
ambiental o externa de su desempeño. Estos elementos está compuesto de capilares que carecen de una barrera
distintivos de la operación hipofisaria llegan a complicar sangre-cerebro (capilares fenestrados) donde terminan los
la evaluación clínica de una enfermedad endocrina sospe axones de los núcleos hipotalámicos que modulan la fun
chada o, como alternativa, dan gran relevancia a los defec ción hipofisaria. A su vez, los vasos portales largos conec
tos sutiles de la función endocrinológica. tan el plexo primario con la hipófisis anterior y sirven
como conducto para las hormonas hipotalámicas-hipofi-
EM BRIO LO GÍA Y ANATOM ÍA siotrópicas. En la figura 17-1 se ilustran estas relaciones
anatómicas .1
Las tres diferentes partes de la hipófisis son la hipófisis
anterior, o adenohipófisis; el lóbulo intermedio, o pares ASPECTO S FUNCIONALES DE LA UNIDAD
intermediales; y la hipófisis posterior, o neurohipófisis. El
HIPOTALÁM ICA-HIPOFISARIA
lóbulo intermedio se desarrolla de manera deficiente en
los seres humanos, y tiene poca capacidad funcional dis Las rutas aferentes (entradas) al hipotálamo se integran en
tinta a la de confundir a los radiólogos al formar exten varios núcleos especializados, se procesan y luego se divi
siones no funcionales, benignas y císticas de la hipófisis. den en respuestas de patrones específicos. Debido a que
La hipófisis posterior, que proviene del diencéfalo, es res el hipotálamo tiene muchas conexiones neurales eferentes
ponsable del almacenamiento y la liberación de la oxito (salidas) a los centros más altos del cerebro (el sistema lím-
cina y de la vasopresina (a la que también se le conoce bico, el sistema nervioso autónomo y la hipófisis), al pare
como horm ona antidiurética [ADH]). La hipófisis anterior, cer estas respuestas son más bien difusas pero en realidad
la porción más grande de la glándula, se origina en la bol son estereotipadas.2 La patrones de respuesta hipotalámica
CAPÍTULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA 401
la luz del día y la oscuridad. El término zeitgeber (donante nifica que sus acciones son específicas para otra glándula
de tiempo) se refiere al proceso de arrastrar o sincronizar endocrina, o efectores directos, porque actúan de manera
estos estímulos externos dentro de la función de los relo directa sobre tejido periférico. La TSH y su papel único en
jes biológicos internos. Como resultado, muchas hormo la función reguladora de la tiroides es un ejemplo trópico;
nas hipofisarias se secretan en cantidades diferentes, lo que un ejemplo de efector directo es la GH. Ésta tiene efectos
depende de la hora del día. Estos ritmos circadianos, o diur directos sobre el metabolismo del substrato en varios teji
nos, se caracterizan por secreción de la adrenocorticotropina dos y estimula, también, el hígado para producir factores
(ACTH), o de la TSH. Con la ACTH, el nadir de secreción se de crecimiento que son críticos en la mejoría del creci
encuentra entre las 11:00 p.m. y las 3:00 a.m., y el máximo miento lineal. Las hormonas trópicas son la LH, que dirige
ocurre al despertar o alrededor de las 6:00 a 9:00 a.m .6 El la producción de la testosterona de las células de Leydig
ritmo circadiano de la ACTH es resultado de variaciones en hombres y la ovulación en mujeres; la FSH, que es res
en la amplitud de la pulsación, no de las alteraciones en la ponsable del reclutamiento ovárico y de la foliculogénesis
frecuencia de la pulsación .7 Las concentraciones nocturnas temprana en mujeres y espermatogénesis en hombres; la
de la TSH son casi dos veces las del día y, al contrario de lo TSH, que controla la producción de la hormona tiroides
que sucede con la ACTH, el aumento nocturno de la TSH es en la tiroides; y la ACTH, que regula la esteroidogénesis
resultado del incremento en la amplitud de la pulsación .8 suprarrenal. Tanto la GH como la prolactina son efectores
directos. En el cuadro 17-2 se muestra un resumen general
HORM ONAS HIPOFISIOTRÓPICAS de las relaciones entre las hormonas de la hipófisis anterior
O HIPOTALÁM ICAS y sus órganos objetivo, y efectores de retroalimentación.
Las acciones de las hormonas trópicas se analizan en
El hipotálamo produce diversos productos. Sin embargo, en otros capítulos dedicados a la glándula blanco específica.
este capítulo sólo se analizan los que tienen efecto directo
en la función hipofisaria clásica. La mayor parte de los pro HORM ONA DEL CRECIMIENTO
ductos son péptidos, aunque también se sintetizan y trans
portan aminas bioactivas del hipotálamo. Las hormonas La hipófisis es vital para el crecimiento normal. El creci
hipotalámicas llegan a tener varias acciones. Por ejemplo, la miento cesa si se elimina la hipófisis. Además, cuando se
TRH estimula la secreción de TSH y de prolactina; la GnRH reemplazan los productos hormonales de otras glándulas
estimula la producción de LH y FSH; y la som atostatina (SS) endocrinas que son accionadas por la hipófisis (tiroxina,
inhibe la hormona del crecimiento (GH) y libera TSH de la esteroides suprarrenales y esteroides gonadales), el creci
hipófisis. Además de sus efectos sobre el metabolismo del miento no se restaura hasta que se administra hormona
agua, la vasopresina (ADH) estimula la secreción de la adre del crecimiento. Sin embargo, cuando la hormona del cre
nocorticotropina (ACTH). Estas hormonas hipofisiotrópicas cimiento se presenta aislada sin las otras hormonas, el creci
se encuentran en todo el sistema nervioso central y varios miento no se promueve. Por tanto, se toma en cuenta el
otros tejidos, incluyendo el intestino, el páncreas y otras funcionamiento completo de la hipófisis para establecer las
glándulas endocrinas. Su función fuera del hipotálamo y condiciones adecuadas para el crecimiento del individuo.
de la hipófisis aún no se comprende por completo. En el Además, se requiere nutrición adecuada, concentraciones
cuadro 17-1 se resume la acción de las hormonas hipofisio normales de la insulina y buena salud general para alcan
trópicas en la función de la hipófisis anterior. zar el potencial de crecimiento genético de una persona.
La hormona del crecimiento, también conocida como
HORM ONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR somatotropina, se relaciona desde el punto de vista estruc
tural con la prolactina y el lactógeno placentario humano.
Las hormonas secretadas de la hipófisis anterior son más Un péptido simple con dos puentes disulfuro intramolecu
grandes y más complejas que las sintetizadas en el hipotá lares pertenece a la clase de efector directo de las hormonas
lamo. Estas hormonas hipofisarias son trópicos, lo que sig- de la hipófisis anterior. Los somatotropos, células hipofi-
Hormona luteinizante (LH) Gónada (trópica) Glucoproteína dimérica Esteroides sexuales (E/T)
Hormona foliculoestimulante (FSH) Gónada (trópica) Glucoproteína dimérica Inhibina
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Tiroides (trópica) Glucoproteína dimérica Hormonas tiroides (T4/T3)
Adrenocorticotropina (ACTH) Suprarrenal (trópica) Péptido simple derivado Cortisol
de POMC
Hormona del crecimiento M últiple (efector Péptido simple Insulina sem ejante al fac
directo) tor de crecimiento (IGF-I)
Prolactina Seno (efector Péptido simple Desconocido
directo)
sarias que producen la hormona del crecimiento, afectan A cciones de la horm ona del crecim iento
alrededor de una tercera parte del peso hipofisario normal.
La hormona del crecimiento tiene muchos efectos diversos
La liberación de somatotropina de la hipófisis es estimulada
sobre el metabolismo. Se le considera una hormona anfibó-
por el péptido hipotalámico hormona liberadora de hormona
lica porque influye de forma directa en procesos anabólicos
del crecimiento (GHRH). La secreción de la somatotropina es
y catabólicos. Uno de los efectos principales de la hormona
inhibida por la somatostatina (SS ).9 La hormona del creci
del crecimiento es que permite al individuo la transición
miento se secreta en pulsaciones, con un intervalo prome
efectiva de un estado de alimentación a un estado de ayu
dio de interpulsaciones de 2 a 3 h, con la cifra máxima al
no sin experimentar escasez de los sustratos requeridos
comienzo del sueño .10Entre estas pulsaciones, el nivel de la
para la oxidación intracelular normal. La hormona del
hormona del crecimiento llega a caer por debajo del límite
crecimiento antagoniza de manera directa el efecto de la
detectable, lo que origina la evaluación clínica de la defi
insulina sobre el metabolismo de la glucosa, promueve la
ciencia de la hormona del crecimiento basada en una sola
gluconeogénesis hepática y estimula la lipólisis .9 Desde un
medición desafiante.
punto de vista teleológico, esto tiene perfecto sentido: el
Ningún otro sistema hipotalámico-hipofisario ilustra
mejoramiento de la lipólisis proporciona sustrato oxidativo
de manera más concreta el concepto de un paradigma de
para el tejido periférico, como el músculo esquelético, pero
circuito abierto que el que se observa con la hormona del
conserva la glucosa para el sistema nervioso central al esti
crecimiento. Las funciones intermitentes de GHRH/SS y el
mular la producción hepática de la glucosa y oponerse a
patrón básico de las pulsaciones secretoras de la hormona
la eliminación de glucosa mediada por insulina. En efecto, la
del crecimiento son controladas en gran medida por otros
deficiencia de la hormona del crecimiento en niños a veces
factores (cuadro 1 7-3).11
se acompaña por hipoglucemia ;12 en adultos, tal vez ocurra
hipoglucemia si hay deficiencia de GH y ACTH.
CUADRO 17-3. OTROS MODIFICADORES DE LA Los efectos anabólicos de la hormona del crecimiento
SECRECIÓN DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO se reflejan por la síntesis proteica mejorada en el músculo
esquelético y otros tejidos. Esto se traduce a un equilibrio
ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE LA INHIBEN LA SECRECIÓN DE LA
de nitrógeno positivo y retención de fosfato.
HORMONA DEL CRECIMIENTO HORMONA DEL CRECIMIENTO Aunque la hormona del crecimiento tiene efectos direc
Sueño Carga de glucosa tos en muchos tejidos, también tiene consecuencias indi
Ejercicio p-Agonistas (p. ej.. rectas que son mediadas por factores a los que en principio
adrenalina) se les denominó som atom edinas. En experimentos tempra
nos, fue evidente que los suplementos de la hormona del
Estrés fisiológico a-Bloqueadores (p. ej..
fentolam ina) crecimiento en animales hipofisectomizados indujeron la
producción de un factor adicional que estimuló la incor
Aminoácidos Estrés emocional/
poración de sulfato en cartílago. Como a esta “proteína”
(p. ej., arginina) psicogemco
se le purificó, resultó evidente que había más de una
Hipoglucemia Deficiencias nutricionales somatomedina y, debido a su homología estructural con la
Esteroides sexuales Deficiencia de insulina proinsulina, la nomenclatura cambió a fa c to r de crecim ien
(p. ej., estradiol) to sem ejante a la insulina (FCI). Por ejemplo, la somatome
a-Agonistas Deficiencia de tiroxina dina C, el principal factor de crecimiento inducido por la
(p. ej., noradrenalina) hormona del crecimiento, ahora es FCI-I. Los FC I también
poseen receptores superficiales celulares que son distintos
p-Bloqueadores
(p. ej., propranolol)
de la insulina. Sin embargo, los niveles suprafisiológicos
de F C I-II llegan a “sangrar” sobre el receptor insulínico y
404 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 17-1
pero mantenidos de manera inadecuada, de la hormona síntesis de FCI-I, los receptores de FC I-I o los defectos en
del crecimiento, las concentraciones elevadas de FC I-I son la traducción de las señales de la GH. Los pacientes con
provechosas. Sin embargo, la falta de supresibilidad de la insensibilidad a la GH no responden de manera normal
hormona del crecimiento a una dosis de glucosa constitu a la administración exógena de hormona del crecimien
ye la prueba definitiva .21 to. Por último, las lesiones estructurales de la hipófisis o
El tratamiento de la acromegalia llega a resultar desa el hipotálamo también causan deficiencia de la GH, y es
fiante. El objetivo del tratamiento es la ablación del tumor, posible que se relacionen con otras deficiencias de la hor
con la continuación de la función del resto de la hipófisis. La mona de la hipófisis anterior .32
adenomectomía transfenoidal es el procedimiento de elec En adultos, se ha descrito el síndrome de deficiencia de
ción .28Si los valores normales de hormona del crecimiento y hormona del crecimiento en pacientes que tienen falla com
de la cinética (supresibilidad normal a la glucosa) se restau pleta o incluso parcial de la hipófisis anterior. Los síntomas
ran después de la cirugía, es probable que el paciente se cure. de este síndrome son bastante vagos e incluyen aislamien
Por desgracia, es posible que los tumores que producen la to social, fatiga, pérdida de motivación y disminución del
hormona del crecimiento sean demasiado grandes o invadan sentimiento de bienestar,33 aunque en varios estudios se
estructuras locales que impidan la extirpación quirúrgica documenta aumento de la mortalidad en adultos con defi
completa y dejen al paciente con un tumor más pequeño, ciencia de la GH .34 La osteoporosis y las alteraciones en la
pero con actividad hormonal. En esta situación, suelen utili composición corporal (es decir, reducción de la masa cor
zarse la emisión externa o la radiación enfocada, pero tal vez poral magra) son afecciones concomitantes frecuentes de la
se requieran varios años para que disminuyan las concentra deficiencia de la hormona del crecimiento en adultos .35
ciones de la hormona del crecimiento .29Entre tanto, se reali La terapia de reemplazo de la hormona del crecimien
zan esfuerzos para suprimir la hormona del crecimiento. Es to se volvió relativamente sencilla con el surgimiento del
posible emplear dos clases diferentes de agentes: análogos de recombinante humano de la hormona del crecimiento. En
somatostatina y agonistas dopaminérgicos.30 la actualidad, el costo de la hormona del crecimiento cons
tituye el factor limitante principal para el reemplazo.
Deficiencia de la horm ona del crecim iento
PROLACTINA
Ocurre en niños y adultos. En niños, tal vez sea familiar o
debida a tumores, como los craneofaringiomas. En adul La prolactina se relaciona desde el punto de vista estructural
tos, es resultado de las anormalidades estructurales o fun con la hormona del crecimiento y el lactógeno placentario
cionales de la hipófisis (véase la sección H ipopituitarismo humano. Considerada como hormona del estrés, desempeña
en este mismo capítulo). Sin embargo, la declinación de la funciones vitales en relación con la reproducción. A la pro
producción de la hormona de crecimiento es consecuen lactina se le clasifica como hormona efectora directa (como
cia inevitable del envejecimiento, y la importancia de este oposición a una hormona trópica) porque presenta tejido
fenómeno aún no se comprende de manera adecuada.31 blanco difuso y carece de un órgano endocrino terminal.
Aunque la deficiencia de la hormona del crecimiento en La prolactina es única entre las hormonas de la hipófi
niños se manifiesta por falta de crecimiento, no todos los sis anterior porque su principal forma de regulación fiipo-
pacientes con estatura pequeña tienen deficiencia de hor talámica es la inhibición tónica, en lugar de la estimulación
mona del crecimiento (como ya se m encionó). Hay varios intermitente. Al fa ctor inhibitorio de la prolactina (FIP) se
defectos genéticos identificados en el eje de la hormona le consideraba una hormona polipéptida capaz de inhi
del crecimiento. El tipo más frecuente es una mutación bir la secreción de la prolactina. Sin embargo, la dopamina
recesiva del gen de la GHRH que causa falta de secreción es la única señal neuroendocrina que inhibe la prolactina,
de la hormona del crecimiento. También se ha llegado a y en la actualidad se cree que el FIP es impreciso. Además,
observar una mutación más rara, la pérdida del gen de la cualquier compuesto que afecta la actividad dopami-
hormona del crecimiento por sí sola. Además, se informan nérgica de la eminencia media del hipotálamo altera la
mutaciones que producen insensibilidad de la GH. Estas secreción de la prolactina .36 Entre los ejemplos de las medi
mutaciones quizá impliquen al receptor de la GH, la bio- caciones que causan hiperprolactinemia se encuentran
406 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida, reserpina, ductiva en pacientes de mayor edad como una consecuen
antidepresivos tricíclicos y a-metildopa. Cualquier tras cia inexorable del “envejecim iento”. Una complicación
torno del tallo hipofisario (p. ej., tumores, traumatismo reconocida en fecha reciente del hipogonadismo inducido
o inflamación) causa aumento de la prolactina como por la prolactina es la osteoporosis .39
resultado de la interrupción del flujo de la dopamina del
hipotálamo a los lactótrofos, las células hipofisarias secre O tras causas de hiperprolactinem ia
toras de prolactina. La TRH estimula de manera directa
la secreción de la prolactina, en tanto los aumentos de la Hay muchas causas fisiológicas, farmacológicas y pato
TRH (como se observa en el hipotiroidismo primario) ele lógicas de la hiperprolactinemia. Un error común de los
van las concentraciones de la prolactina .37 Los estrógenos clínicos es atribuir cualquier elevación de prolactina a un
estimulan, también, de forma directa a los lactótrofos para “prolactinoma”. Por lo general, las elevaciones importan
sintetizar prolactina. La estimulación patológica del refle tes de la prolactina ( > 1 5 0 ng/ml) indican prolactinoma, y
jo neural de succión constituye la explicación probable de el grado de elevación de la prolactina se correlaciona con
la hiperprolactinemia relacionada con lesiones en la pared el tamaño del tumor.40 Se observan elevaciones modestas
del pecho. Asimismo, se observa hiperprolactinemia en de prolactina (25 a 100 ng/ml) con interrupción del tallo
presencia de insuficiencia renal y síndrome ovárico poli- hipofisario, uso de medicamentos dopaminérgicos antago
cístico. Los estresores fisiológicos, como el ejercicio y las nistas u otros trastornos médicos.
convulsiones, también elevan la prolactina. Se desconoce
el efector de retroalimentación para la prolactina. Evaluación clínica de la hiperprolactinem ia
Como se mencionó, el efector fisiológico de la prolac
tina es la lactancia. La consecuencia habitual del exceso A menudo un historial clínico cuidadoso y examen físico
de prolactina es el hipogonadismo, sea por supresión de son suficientes para excluir la mayor parte de las causas
la secreción de gonadotropina a partir de la hipófisis o por más frecuentes no endocrinas de la hiperprolactinemia. Es
inhibición de la acción de la gonadotropina en la gónada.38 esencial obtener la TSH y T 4 libre (o tiroxina total y capta
La supresión de la ovulación que se observa en el posparto en ción de la resina T3) para descartar hipotiroidismo prima
madres en lactancia está relacionada con este fenómeno. rio como causa de la elevación de la prolactina. Cuando se
sospecha un tumor hipofisario, se debe obtener una eva
Prolactinom a luación cuidadosa de otra función de la hipófisis anterior
(cortisol basal, LH, FSH y esteroide gonadal especifico del
Un prolactinoma es un tumor hipofisario que secreta género [sea estradiol o testosterona]) y evaluación de la
directamente prolactina, y representa el tipo más frecuen anatomía sellar con IRM de alta resolución.
te de tumor hipofisario funcional. La presentación clínica
de un paciente con un prolactinoma depende de la edad,
Control del prolactinom a
del sexo y del tamaño del tumor. Las mujeres premeno-
páusicas se quejan con mayor frecuencia de irregularidad Los objetivos terapéuticos constan de corrección de los
menstrual/amenorrea, infertilidad, o galactorrea. Por lo síntomas que se originan por invasión local o extensión del
general, los hombres o las mujeres posmenopáusicas pre tumor por reducción de la masa tumoral, restauración de la
sentan síntomas de una masa hipofisaria, como dolores de función gonadal normal y la fertilidad, prevención de osteo
cabeza o afecciones visuales. En ocasiones, en hombres porosis y preservación de la función normal de las hipófisis
se observa reducción de la libido o problemas de disfun anterior y posterior. Las diferentes opciones terapéuticas
ción eréctil. Las razones de la gama de presentaciones de abarcan observación simple, cirugía, radioterapia o control
un prolactinoma son un poco imprecisas, pero es posible médico con agonistas de la dopamina .36 Sin embargo, el
que se relacionen con alteración importante evidente en control del prolactinoma también depende del tamaño del
las menstruaciones, o el establecimiento abrupto de una tumor (es menos probable “curar” macroadenomas [tama
descarga de pecho en mujeres más jóvenes. En cambio, es ño de tumor >10 mm] que microadenomas [tamaño de
posible pasar por alto la declinación en la función repro tumor <10 m m ])41 y las preferencias del paciente.
E S T U D IO D E C A S O 17-2
Una mujer de 23 años de edad experimenta inicio recien 2. ¿Cuáles afecciones médicas (distintas a prolactino
te de una descarga de pecho espontánea bilateral y cese ma) se relacionan con hiperprolactinemia?
gradual de las menstruaciones. Informa crecimiento y
3. ¿Cuáles medicamentos elevan la prolactina?
desarrollo normales y nunca ha estado embarazada.
4. ¿Cómo cambiaría su forma de pensar si la mujer
Preguntas
tuviera galactorrea pero concentraciones normales
1. ¿Cuáles trastornos es probable que causen los sínto de prolactina?
mas?
CAPITULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA 407
Los agonistas de la dopamina constituyen la terapia La pérdida de los efectores directos (hormona del creci
empleada con mayor frecuencia para los microprolactino- miento y prolactina) tal vez no sea evidente con facilidad.
mas. Se observa reducción del tumor en más de 90% de Esta sección se centra en las causas del hipopituitarismo y
los pacientes tratados con mesilato de bromocriptina o el ciertas sutilezas implicadas en la terapia del panhipopitui-
nuevo agonista de la dopamina, la cabergolina. Además, tarismo. En otros capítulos se muestran descripciones más
ambos fármacos reducen los macroadenomas secretadores detalladas de varios estados de deficiencia hormonal.
de prolactina .42 A menudo, también se observan reanu El diagnóstico del laboratorio del hipopituitarismo es
dación de las menstruaciones y restauración de la fertili relativamente sencillo. A diferencia de la falla primaria
dad durante la terapia médica. Entre los efectos adversos de una glándula endocrina que se acompaña por aumen
de la bromocriptina se incluyen hipotensión ortostática, tos importantes en los niveles circulantes de la hormona
mareos y náusea. Los efectos adversos gastrointestinales trópica hipofisaria correspondiente, la falla secundaria
de la bromocriptina se aminoran a través de la adminis (hipopituitarismo) se relaciona con concentraciones bajas
tración intravaginal, y su eficacia no se ve afectada por lo o normales de la hormona trópica. En el hipotiroidismo
demás .43 La cabergolina tiene menos efectos adversos, y es primario, por ejemplo, las concentraciones circulantes de
posible administrarla cada dos semanas debido a que su tiroxina son bajas y los valores de la TSH llegan a sobre
período de acción es más prolongado. Cualquier agente pasar los 200 pU/ml (normal, 0 .4 a 5.0 ). Como resultado
se suspende durante el embarazo, a menos que se informe de la falla hipofisaria en el hipotiroidismo, las concentra
reaumento del tamaño del tumor. ciones de TSH son bajas de manera inapropiada, y por lo
La neurocirugía no representa una alternativa primaria general menores de 1.0 pU/ml.
de control del prolactinoma. Las indicaciones para la inter Hay varios elementos importantes en la distinción entre
vención neuroquirúrgica incluyen apoplejía hipofisaria los estados primarios y secundarios de la deficiencia hormo
(hemorragia), pérdida visual aguda debido al macroade- nal. Para diferenciar entre deficiencias primarias y secunda
noma, prolactinoma cístico o intolerancia a la terapia rias, se deben medir los valores tanto de la hormona trópica
médica. Los índices de curación quirúrgica son inversa como de la hormona blanco cuando exista cualquier sos
mente proporcionales al tamaño del tumor y al grado de pecha de falla hipofisaria, o como parte de la evaluación
aumento de la prolactina. Por lo general, la radioterapia rutinaria de la función gonadal o suprarrenal. Si está docu
de emisión externa está reservada para los pacientes con mentada una deficiencia secundaria, es esencial investigar
riesgo quirúrgico elevado con macroadenomas agresivos otros estados de deficiencia y la causa de la falla hipofisaria.
en forma local que no toleran agonistas de la dopamina. Por ejemplo, la falta de reconocimiento del hipoadrenalis-
mo secundario tal vez tenga consecuencias catastróficas si
G alactorrea idiopática al paciente se le trata con tiroxina. Del mismo modo, el
hecho de pasar por alto al principio una lesión hipofisaria
A la lactancia que ocurre en mujeres con concentraciones o hipotalámica quizá excluya el diagnóstico temprano y el
normales de prolactina se le define como galactorrea idio tratamiento de un tumor en potencia agresivo.
pática. Esta afección se observa a menudo en mujeres que
llevan varios embarazos y no tiene implicación patológica.
Etiología del hipopituitarism o
E S T U D IO D E C A S O 17-3
CUADRO 17-4. C A U SA S D EL HIPOPITUITARISM O pérdida de función pudiera ser gradual y ocurrir durante
varios años. Existen casos raros de panhipopituitarismo
1. Tumores hipofisarios
o deficiencias hormonales monotrópicas familiares. En el
2. Tumores parapltuitarios/hipotalámicos síndrome de Kallmann, por ejemplo, hay deficiencia de la
3. Traumatismo GnRH, y el paciente padece hipogonadismo secundario.
Por último, cuando no se identifica una causa evidente de
4. Terapia/cirugía de radiación
la pérdida de la función hipofisaria, al paciente se le cla
5. Infarto sifica como poseedor de hipopituitarismo idiopático, aun
6. Infección que en un informe de un caso reciente se puso énfasis en
la necesidad de continuar la búsqueda de una etiología .44
7. Enfermedad infiltrativa
8. Inmunológica Tratam iento del panhipopituitarism o
9. Familiar
En el paciente promedio, la terapia de reemplazo para
10. Idiopática panhipopituitarismo es igual que para la falla primaria
del órgano blanco. A los pacientes se les trata con tiroxi
na, glucocorticoides y esteroides sexuales específicos del
tumores parasellares (meningiomas y gliomas), metastá- género. Este método es menos claro que el reemplazo de
ticos (pecho y pulmón) e hipotalámicos (craneofaringio- la hormona del crecimiento en adultos. Se requieren estu
mas o disgerminomas) causan hipopituitarismo a través dios adicionales para aclarar este tema .43,46 El reemplazo
de mecanismos similares. La hemorragia en un tumor se vuelve más complicado en pacientes panhipopituitarias
hipofisario (apoplejía hipofisaria) es rara. Sin embargo, que desean mantenerse fértiles. Las infusiones pulsátiles
cuando ocurre, a menudo causa falla hipoñsaria comple de GnRH han inducido pubertad y restauración de la fer
ta. La necrosis isquémica posparto de la hipófisis después tilidad en pacientes con síndrome de Kallmann, en tanto
de un alumbramiento complicado (síndrome de Sheehan) las preparaciones de gonadotropina restablecieron la ovu
suele presentarse como un choque profundo sin respuesta lación/espermatogénesis en personas con deficiencia de
o como deficiencia de lactato en el puerperio. Las enfer gonadotropina .47
medades infiltrativas, como la hemacromatosis, la sarcoi-
dosis o la histiocitosis, también llegan a afectar la función
H ORM ONA DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR
hipofisaria. Las infecciones fungicidas, la tuberculosis y la
sífilis en ocasiones afectan la hipófisis o el hipotálamo y La hipófisis posterior es una extensión del prosencéfalo y
causan deterioro de la función. La hipofisitis linfocítica, representa la región de almacenamiento para la vasopresina
una enfermedad autoinmunitaria de la hipófisis, tal vez (también se le conoce como horm ona antidiurética [ADH])
sólo afecte a un tipo celular en la hipófisis, lo que da como y la oxitocina. Ambas hormonas pépticas pequeñas se sin
resultado deficiencia hormonal monotrópica, o implique a tetizan en los núcleos supraóptico y paraventricular del
todos los tipos celulares, lo que produce pérdida total de la hipotálamo, y se transportan a la neurohipófisis a través
función. Es posible que el traumatismo grave de la cabeza de sus axones en el tracto hipotalamoneurohipofisiario.
rompa el tallo hipofisario o interrumpa la circulación por Éste atraviesa la eminencia media del hipotálamo y conti
tal. Del mismo modo, la cirugía que implica a la hipófisis núa hacia la hipófisis posterior a través del tallo hipofisia-
llega a afectar el tallo o el aporte sanguíneo a la hipófi rio. La síntesis de cada una de estas hormonas se vincula
sis, o ambos, o a disminuir de manera yatrogénica la masa de manera estrecha con la producción de neurofisina, una
del tejido hipofisario funcional. El panhipopituitarismo proteína más grande con función aún no comprendida por
quizá se origine por la radioterapia usada para tratar un completo. Ambas hormonas se sintetizan fuera del hipotá-
tumor hipofisario primario o una hipófisis que se incluyó íamo en varios tejidos, y resulta plausible que tengan una
por accidente en el puerto de la radiación; sin embargo, la función autocrina o paracrina.
E S T U D IO D E C A S O 17-4
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. La retroalimentación negativa de circuito abierto se 3. ¿Qué hormona de la hipófisis anterior carece de una
refiere al fenómeno de: hormona hipofisiotrópica estimulatoria?
a) Retroalimentación negativa con un punto de a) Hormona del crecimiento.
ajuste modificable. b ) Prolactina.
b) Flujo sanguíneo en el sistema portal hipotalámi- c) Vasopresina.
co-hipofisiario. d) ACTH.
c) Flujo sanguíneo a la hipófisis a través de los vasos
4. La prueba de supresión definitiva para demostrar la
penetrantes a la dura.
producción autónoma de la hormona del crecimiento
d) Retroalimentación negativa que implica un punto
es:
de ajuste fijo e invariable.
a) Infusión de somatostatina.
2. El efector de retroalimentación específica para la FSH b) Preparación de estrógeno.
es: c) Supresión de la dexametasona.
a) Activina. d) Dosis de glucosa oral.
b ) Inhibina.
c) Progesterona.
d) Estradiol.
410 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
5. ¿Cuál de los siguientes es influenciado por la horm o 7. ¿Cuál es la secuela a largo plazo de la acromegalia no
na del crecimiento? tratada o tratada de manera parcial?
a) FCI-1. a ) Mayor riesgo de cáncer de colon y pulmón.
b) PUFCI-III. b) Reducción del riesgo de cardiopatía.
c) Lipólisis. c) Mayor longevidad.
d ) Todos los anteriores. d) Aumento de la fuerza muscular.
6. ¿Cuál enunciado referente a la secreción de la vaso- 8. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula
presina NO es verdadero? la secreción de:
a) La secreción de vasopresina está vinculada de a) Prolactina.
manera estrecha con la osmolalidad plasmática. b ) Hormona del crecimiento.
b) Los cambios en el volumen sanguíneo también c) TSH.
alteran la secreción de la vasopresina. d) a y e .
c) La reducción del volumen sanguíneo efectivo
9. El estrógeno influye en la secreción de ¿cuál de las
neutraliza los efectos de la osmolalidad plasmáti
siguientes hormonas?
ca en la regulación de la secreción de la vasopre
a) Hormona del crecimiento.
sina.
b) Prolactina.
d) Todos los anteriores.
c) Hormona luteinizante.
d) Todas las anteriores.
26. Lamberts SW, Klijn JGM , van Vroonhoven CCJ, et al. Different 39. Wardlaw SL, Bilezikian JP. Hyperprolactinemia and osteopenia.
responses of growth hormone secretion to guanfacine, bromocrip- J Clin Endocrinol Metab 1002;75:690-691.
tine and thyrotropin-releasing hormone in acromegalic patients 40. Faglia G. Prolactinomas and hyperprolactinemic syndrome. In:
with puré growth hormone (GH)-containing and mixed GH/ Melmed S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,
prolactin-containing pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2001:329-342.
1985;60:1148-1153. 41. Molitch ME: Prolactinomas. In: Melmed S, ed. The Pituitary. Cam
27. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, et al. Thyrotropin- bridge, MA: Blackwell Science, 1995:443—477.
secreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996;17:610-638. 42. Demura R, Kubo O, Demura H, et al. Changes in computed tomo-
28. Fahlbusch R, Honegger J , Buchfelder M. Surgical management of graphic findings in microprolactinomas before and after bromocrip-
acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:669-692. tine. Acta Endocrinol 1985;110:308-312.
29. Jackson IM, Norén G. Role of gamma knife therapy in the mana 43. Vermesh M, Fossum GT, Kletzky OA. Vaginal bromocriptine: phar-
gement of pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am macology and effect on serum prolactin in normal women. Obstet
1999;28:133-142. Gynecol 1988;72:693-698.
30. Newman C. Medical therapy for acromegaly. Endocrinol Metab Clin 44. Katz BJ, Jones RE, Digre KB, et al. Panhypopituitarism as an ini-
North Am 1999;28:171-190. tial manifestation of primary central nervous system non-Hodgkin’s
31. Rudman D, Kutner MH, Rogers CM, et al. Impaired growth hormo lymphoma. Endocr Pract 2003;9:296-300.
ne secretion in the adult population: relation to age and adiposity. J 45. Isley WL. Growth hormone therapy for adults: not ready for prime
Clin Invest 1981;67:1361-1369. time? Ann Intem Med 2002;137:190-196.
32. Rosenfeld RG: Growth hormone deficiency in children. In: Melmed 46. Cook DM. Shouldn’t adults with growth hormone deficiency be
S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: W B Saunders, 2 0 0 1 :5 0 3 - offered growth hormone replacement therapy? Ann Intern Med
519. 2002;137:197-201.
33. Cuneo RC, Salomón F, McGauley GA, Sónksen PH. The growth 47. Hayes FJ, Seminara SB, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic hypo-
hormone deficiency syndrome in adults. Clin Endocrinol (Oxf) gonadism. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:739-763.
1992;37:387-397. 48. Nishimori K, Young LJ, Guo Q, et al. Oxytocin is required for nur-
34. Rosén T, Bengtsson BA. Premature mortality due to cardiovascular sing but is not essential for parturition or reproductive behavior.
disease in hypopituitarism. Lancet 1990;336:285-288. Proc Nati Acad Sci USA 1996;93:11699-11704.
35. Hansen TB, Vahl N, Jorgensen JO , et al. Whole body and regional 49. Goodwin TM, Zograbyan A. Oxytocin receptor antagonists—
soft tissue changes in growth hormone deficient adults after one update. ClinPerinatol 1998;25:859-871.
year of growth hormone treatment: a double-blind, randomized, 50. Cheng A, van Hoek AN, Yeager M, et al. Three-dimensional organi-
placebo-controlled study. Clin Endocrinol 1995;43:689-696. zation of a human water channel. Nature 1997;387:627-630.
36. Molitch M. Medical management of prolactinomas. Endocrinol 51. Mannucci PM, Ruggeri ZM, Pareti FI, Capitanio A. DDAVP: A new
Metab Clin North Am 1999;28:143-169. pharmacological approach to the management of hemophilia and
37. Honbo KS, Herle AVJ, Kellett KA. Serum prolactin levels in untrea- von Willebrand disease. Lancet 1977;1:869-872.
ted hypothyroidism. Am J Med 1978;64:782-787. 52. Moses AM, Notman DD. Diabetes insipidus and syndrome of
38. OdellWD. Prolactin-producing tumors. In: OdellWD, NelsonDH, eds. inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Adv Int Med
Pituitary Tumors. Mt Risco, NY: Futura Publishing, 1984;159-179. 1982;27:73-110.
Función suprarrenal
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
LA G LÁ N D U LA S U P R A R R EN A L: UN P A N O R A M A EXCESO DE A N D RÓ G EN O
G EN ERAL Diagnóstico de la producción excesiva de andrógeno
E M B R IO L O G ÍA Y A N A T O M ÍA Tratamiento para la sobreproducción andrógena
LA CO RTEZA SU PRA RREN A L POR ZO N A suprarrenal
Esteroidogénesis de la corteza M ÉD U LA SU PRA RREN A L
Hiperplasia suprarrenal congénita Desarrollo
D IA G N Ó S T IC O D E L A L D O S T E R O N IS M O P R IM A R IO Biosíntesis y almacenam iento de las catecolaminas
Algoritm o del diagnóstico Degradación de las catecolaminas
I N S U F IC IE N C IA S U P R A R R E N A L ( E N F E R M E D A D D E Mediciones de las catecolaminas urinarias y plas
A D D IS O N ) máticas
Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal Causas de hiperactividad simpática
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal Diagnóstico del feocromocitoma
H I P E R C O R T IS O L I S M O Tratamiento del feocromocitoma
S Í N D R O M E D E C U S H IN G Resultado y pronóstico
Diagnóstico del síndrome de Cushing IN C ID E N T A L O M A
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de PREG U N TA S DE REPASO
estimulación de la CRH ayudan a determ inar la R E F E R E N C IA S
dependencia de la ACTH (por lo general innecesaria)
Procedimientos de localización
Algoritmo para la determinación de Cushing
Tratamiento
O B J E T I V O S
412
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 413
T É R M Í N O S C L A V E
F Azúcar
portal, donde estimulan la producción de adrenalina (A) Se presume que los tipos de células suprarrenales pro
(véase fig. 18-17). vienen de células madre. Una capa de tejido propuesta
Los axones simpáticos y parasimpáticos llegan a la entre la zona glomerular y la fasciculada llega a servir
médula a través de la corteza. En el camino, estos axones como sitio para que las células progenitoras regeneren las
liberan neurotransmisores (p. ej., catecolaminas, neuro- células de las zonas .3
péptido Y) que modulan el flujo sanguíneo de la corteza,
el crecimiento celular y la función. En proyecciones medu Esteroidogénesis de la corteza
lares dentro de la corteza se ha encontrado que contienen
células que también sintetizan y liberan neuropéptidos, El control de la biosíntesis de la hormona esteroidea es
como péptido inhibidor vasoactivo (P1V), adrenomedulina y complejo. Ocurre a través de disponibilidad del sustrato,
péptido natriurético auricular (PNA), e influyen de manera actividades enzimáticas y circuitos de retroalimentación
potencial en la función de la corteza. inhibidores que son específicos para cada capa. La defini
ción de la biosíntesis y las acciones de la corteza suprarre
nal en términos de tres capas simplifica su complejidad.
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA
Todos los esteroides suprarrenales se derivan por conver
Las hormonas principales de la corteza, aldosterona, cortisol sión enzimática secuencial de un sustrato común: el coles
y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), se sintetizan terol. Las células parenquimatosas suprarrenales acumulan
sólo a partir de un precursor común por células localizadas y almacenan alrededor de 80% de las lipoproteínas de baja
en una de las tres capas de las zonas distintas desde el pun densidad (LDL) circulantes. Además, la glándula suprarre
to de vista funcional de la corteza suprarrenal: glomerulosa, nal sintetiza colesterol adicional a través de acetil-CoA, lo
fa scic u la d a y reticular, respectivamente (fig. 18-1). que asegura que la esteroidogénesis suprarrenal permanez
Zona G. Las células de la zona glomerulosa (10% exter ca normal en pacientes con trastornos de lípidos variables y
na) sintetizan mineralocorticoides (aldosterona) críticos en aquellos tratados con agentes rebajadores de lípidos.
para la homeostasis de sodio (volumen), potasio y acido- Sólo el colesterol libre se incorpora a rutas esteroido-
base. Tienen proporciones citoplásmicas a nucleares bajas génicas después de transportarse a la membrana mitocon-
y pequeños núcleos con cromatina densa con inclusiones drial interna en respuesta a la horm ona adrenocorticotrópica
intermediarias de lípidos. (ACTH). La disponibilidad del colesterol intracelular libre
Zona F. Las células de la zona fasciculada (75% inter se regula desde el punto de vista metabólico por LDL de
media) sintetizan glucocorticoides, como el cortisol, críti manera negativa y ACTH de manera positiva a través de
cos para la homeostasis de la glucosa sanguínea. Las células varios mecanismos. La horm ona liberad ora de corticotropi-
fasciculadas son cordones de células claras, con elevada na (CRH) se secreta del hipotálamo por señales circadia-
proporción citoplásmica a nuclear y lípidos cargados con nas, cortisol sérico y estrés, lo que produce la liberación de
citoplasma “espumoso”. Además, la fasciculada genera la ACTH almacenada. A su vez, ésta estimula el transporte
precursores de andrógenos, como dehidroepiandrosterona del colesterol libre dentro de la mitocondria suprarrenal,
(DHEA), que está sulfatado en la zona reticular más profunda lo que da inicio a la producción esteroidea.
(icapa R). Los restos suprarrenales subcapsulares (sólo cor La conversión de colesterol a pregnenolona constituye
teza) se regeneran dentro de las suprarrenales fasciculadas, el primer paso de contribución limitada en la biosíntesis
se metastatizan y sobreviven en lugares ectópicos, como el esteroidea: seis carbonos se eliminan del colesterol por la
hígado, la pared de la vesícula biliar, los ligamentos amplios, enzima CYP450 de la membrana mitocondrial (fig. 18-2).
el plexo celiaco, los ovarios, el escroto y el cráneo. Luego la pregnenolona recién sintetizada regresa al citosol
Zona R. Las células de la zona reticular (10% inter para la conversión zonal subsiguiente por enzimas micro-
na) sulfatan la DHEA a sulfato de dehidroepiandrosterona sómicas en cada capa por capas F de enzimas o andró-
(DHEAS), un precursor para las hormonas suprarrenales genos, o ambos, por la enzima en la capa R (fig. 18-3).
sexuales. La zona se demarca de manera nítida con cordo Debido a que los glucocorticoides de la capa F suprimen
nes lípido deficientes de células densas e irregulares con de manera eficaz la liberación de la ACTH, el cortisol es el
depósitos de lipofuscina. regulador primario de retroalimentación de la producción
— ACTH - — CRH
Hipofisaria Hipotálamo
COLESTEROL
de la hormona estimulada por ACTH en la corteza supra resultado de una deficiencia de 21-hidroxilasa que causa
rrenal. La ACTH no afecta en forma importante la síntesis acumulación de la progesterona 17-OH y del andrógeno,
de la aldosterona (Aldo) de la capa G, aunque ciertos glu- en tanto el cortisol disminuye. El tratamiento con gluco-
cocorticoides tienen acciones mineralocorticoides. corticoides orales reemplaza a la deficiencia de cortisol y
La disminución de la actividad de cualquier enzima suprime el exceso del andrógeno estimulado por ACTH .6
requerida para la biosíntesis se presenta como un rasgo Sólo las células G convierten el colesterol en pregnenolo-
adquirido o heredado (autosómico recesivo). Los defectos na, el precursor esteroide común, y después en aldosterona
que disminuyen la producción de cortisol causan incre (15 a 20 mg/día) (fig. 18-3). La síntesis de la Aldo específica
mentos en la secreción de ACTH y CRH en un intento por de la capa G ocurre por varias razones. La actividad baja de
estimular las concentraciones de cortisol e inducir hiper- la 17a-hidroxilasa de la célula G evita la desviación del sus
plasia suprarrenal o sobreproducción de andrógenos, lo trato por otras rutas, y la actividad baja de la Aldo sintasa
que depende de la enzima afectada. en otras zonas asegura que la oxidación final de la corticos-
La evaluación de la función suprarrenal requiere medi terona a aldosterona sea específica de células G (fig. 18-3).
ciones relevantes de hormonas suprarrenales, metabolitos La secreción de Aldo está regulada por el sistem a renina-
y secretagogos reguladores. El diagnóstico se basa en la angiotensina (SRA), que funciona para mantener la perfu
correlación de los hallazgos clínicos y de laboratorio .4 sión del órgano. El agotamiento del volumen recibido, la
sal filtrada baja y la estimulación del nervio simpático se
Hiperplasia suprarrenal congénita detectan como hipoperfusión por las células que estimulan
la producción de renina. Ésta es una enzima proteolítica
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es una familia secretada por las células renales en el aparato yuxtaglo-
heredada de trastornos enzimáticos que causan disminu merular. La renina da inicio a una secuencia de pasos de
ción de la producción de cortisol. La presentación clínica división del sustrato de angiotensinógeno o renina para
depende de la enzima afectada, como se muestra en la figura formar angiotensina (A-I). La enzim a convertidor a de angio
18-4. Los hallazgos de laboratorio revelan aumento de sus tensina (ECA) transforma la A-I en A-II. Esta última actúa
tratos de flujo ascendente con sobrecirculación a través de como vasoconstrictor potente para elevar la presión san
rutas abiertas, y decremento relativo de productos de fluido guínea y estimular la liberación de Aldo. La estimulación
descendente a partir de la enzima afectada .5 Los defectos crónica de A-Il o la restricción dietética de sal llega a causar
parciales se observan después de la pubertad. El 95% son hipersecreción de Aldo e hipertrofia aislada de la capa G .7
Zonas
17-OH ase
Pregnenolona -
17-OH ase
Progesterona -
Q iT )
11-Deoxicorticosterona (DOC)
CüD
Corticosterona
--
180H
Cortisona Estradiol
Aldosterona
17-hidroxicorticosteroides urinarios 17-OHCS 17-cetosteroides urinarios
(reemplazados en gran medida por cortisol urinario libre)
Nueva
Defecto enzimático clasificación HTN Virilización Valor de laboratorio elevado
La Aldo actúa en el riñón para aumentar la presión arte causados por K+sérico bajo, como se esboza en la figura
rial a través de la extensión del volumen. Esto ocurre al 18-6.
aumentar la reabsorción de sodio; por tanto, hay retención Entre las causas de hipertensión e hipopotasemia no
de agua. Además, la Aldo estimula la excreción de H+y provocada se encuentran:
K+, lo que produce alcalosis metabólica con expansión del • Aldosteronismo primario (renina baja): secreción exce
volumen, hipertensión (HTN) e hipopotasemia. El fenóme siva autónoma de Aldo.
no se mejora con dietas altas en sodio. • Aldosteronismo secundario (renina elevada): secreción
La angiotensina II, el potasio sérico elevado (K+), la de Aldo activada por el SRA.
progesterona y la dopamina estimulan la síntesis de la • Seudoaldosteronismo (concentraciones variables de
aldosterona (fig. 18-5). El PNA, el calcio intracelular y renina y Aldo): enfermedades tubulares renales que
ciertos fármacos son supresores de la Aldo, incluyendo causan la pérdida de potasio urinario por mecanismos
ketoconazol, inhibidores de la ECA, antiinflam atorios no independientes de Aldo. En casi todos los casos, la Aldo
esteroideos (AINE) y heparina. es baja; sin embargo, dos síndromes se relacionan con
niveles elevados de Aldo: el síndrome de Bartter (muta
Hipoaldosteronismo aislado ción del canal Cl“ sensible a la bumetanida) y el síndro
La secreción insuficiente de Aldo se observa en presencia me de Gitelman (mutación del transportador sensible a
de destrucción de la glándula suprarrenal, terapia de hepa la tiacida).
rina crónica seguida de adrenalectomía unilateral (transi Al documentar la excreción del exceso de aldosterona
toria) y deficiencias de la enzima de la capa G. Con mayor se establece el diagnóstico de aldosteronismo (las medi
frecuencia, ocurre en pacientes con insuficiencia renal ciones de orina son superiores a las de plasma), pero no es
leve, como en personas con diabetes que presenten acido- posible discernir entre etiologías subyacentes. Las medi
sis metabólica ligera, K+ sérico elevado, excreción baja de ciones de la actividad de la renina p lasm ática (ARP) refle
K+ urinario (K+urinario < Na+urinario) y reninemia baja. ja n el estado de la activación del SRA y son útiles para esa
El tratamiento farmacológico es con dieta; bicarbonato; determinación. Debido a que la ARP varía con el estado
furosemida (diurético eliminador de K+; o, a veces, Florin- del volumen, la posición erguida y el consumo dietético
ef (mineralocorticoide sintético), que mejora la retención de sodio, una medición aislada de la ARP tiene valor clíni
de sal, K+y secreción ácida. co limitado. La valoración de la ARP relativa a la aldostero
na plasm ática (AP) ayuda a distinguir la forma primaria de
Hiperaldosteronismo otras presentaciones del aldosteronismo.
Los pacientes con producción excesiva de aldosterona En la figura 18-7 se ilustran los tipos de aldosteronismo
desarrollan alcalosis metabólica, hipertensión e hipopo de acuerdo con sus valores de AP (eje y ) y ARP (eje x) en
tasemia. Por lo general, éstos se presentan con síntomas grupos, según esos cocientes.
Potasio elevado
Angiotensina II
Esteroide principal: Aldosterona
Regulador principal: Sistema renina-angiotensina (SRA)
& Función principal: Homeostasis de presión arterial y K+
Aldosteronismo primario
Adenoma aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal (IHA) Bajo volumen sanguíneo efectivo
Glucocorticoide remediable (GPA) Estenosis de la arteria renal
Defectos del receptor de glucocorticoide (virilizado) Síndrome hepatorrenal
Carcinoma suprarrenal (virilizado) Tumor productor de renina
Pérdida de sal (diuréticos)
Pérdida de líquidos (pérdida de sangre, filtración capilar)
Síndrome de Gitelman (Mg2+)
Activación simpática (Feo)
Síndrome de Bartter (presión sanguínea baja)
P
A
HTN por renina baja
Retención de sal (dosis)
Exceso de corticoides minerales
Exceso de glucocorticoides Hipopotasemia (enfermedad tubular renal)
Deficiencia de 1ip-hidroxilasa Estrés (hipoglucemia, traumatismo)
Ingesta de regaliz Postura erguida
Síndrome de Liddle HTN por renina elevada
ACTH
Esteroide principal: Cortisol
* Regulador principal:
Función:
ACTH
Presión sanguínea y homeostasis de glucosa
ip : Síndrome: Síntomas:
la estimulación anormal de la glándula. En ocasiones, los homeostasis normal de la glucosa y el mantenimiento del
adenomas secretores de Aldo se pierden porque son dema tono vascular, la deficiencia produce síntomas semejantes a
siado pequeños para resolverse o se ocultan dentro de las falla para prosperar, como debilidad, fatiga, anorexia, náusea,
glándulas hiperplásicas. Cuando las imágenes son negati diarrea y dolor abdominal, acompañados por hallazgos físi
vas, es posible repetir la exploración en 6 a 12 meses. cos, como pérdida de peso. Los valores anormales de labora
La gammagrafía o muestreo de la vena suprarrenal se torio dependen de la causa subyacente de la producción baja
utiliza en resultados discordantes. En un estudio, 50% de de cortisol e incluyen hiponatremia, hiperpotasemia, hiper
pacientes diagnosticados con APA por muestreo venoso calcemia, azoemia prerrenal y acidosis metabólica leve.
tenían hiperplasia en la T C .8 La suprarrenalitis autoinmunitaria explica 70% de los
La síntesis del cortisol (15 a 20 mg/día) es crítica para casos de insuficiencia suprarrenal primaria. Sin embar
la homeostasis hemodinámica y de glucosa. Los trastor go, otros trastornos también llegan a destruir la glándula
nos de la zona F se manifiestan con anormalidades de la suprarrenal. Dichos padecimientos incluyen enfermedades
presión arterial y de la glucosa (fig. 18-8). Los glucocorti- infecciosas como micosis (sin candida), virus de inmu-
coides mantienen la glucosa sanguínea por inducción de nodeficiencía humana (VIH) y tuberculosis; hemorragia
lipólisis y liberación del aminoácido a partir de la degrada suprarrenal bilateral; adrenoleucodistrofia; procesos de
ción muscular para la conversión en glucosa (gluconeogé- infiltración; y metástasis. La terapia con glucocorticoides
nesis) y almacenamiento como glucógeno hepático. representa la causa más frecuente de insuficiencia supra
La producción de cortisol está regulada por la horm o rrenal secundaria. No obstante, los tumores, la hemorra
na adrenocorticotrópica (ACTH). Ésta se secreta de mane gia, los procesos de infiltración, las anormalidades y las
ra pulsátil por la hipófisis. Las variaciones diurnas hacen malignidades del desarrollo también interfieren con la
que las concentraciones de la ACTH y del cortisol sean producción de la ACTH por la hipófisis.
más elevadas por la mañana ( 8:00 a.m.) y más bajas en la
noche (10:00 p.m. a 12:00 a.m .). La amplitud de pulso (no Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
la frecuencia) de la ACTH aumenta entre las 2:00 y 4 :00
a.m. Los valores máximos adicionales de ACTH se pre Los valores bajos de vaselina (8 :0 0 a.m., en posición
sentan después de ingesta de comidas ricas en proteínas supina) son sugerentes, pero no confiables, para el esta
y de la estimulación de la horm ona antidiurética (ADH), blecimiento del diagnóstico de insuficiencia. Las con
así como de la CRH. La hipoglucemia estimula de mane centraciones aleatorias de cortisol sólo son útiles para
ra indirecta la ACTH al aumentar la liberación de CRH y descartar el diagnóstico cuando están elevadas (>20 pg/
ADH. Además, el estrés agudo (físico y psicológico) esti d i). La cosintropina es un estimulador sintético de la secre
mula de manera directa la secreción de ACTH, lo que pro ción de cortisol y aldosterona, que prueba la capacidad de
duce la elevación de los valores de cortisol. A su vez, la la glándula suprarrenal para aumentar la producción de la
elevación de los glucocorticoides (endógenos y exógenos) hormona en respuesta a la estimulación. Es segura y ofrece
suprime la ACTH a través de la inhibición de la respuesta, resultados confiables sin importar la ingesta alimenticia
con lo que se disminuye la transcripción del gen de la pro- ni la hora del día. Además, la hipoglucemia es un potente
opiomelanocortina en células corticotropinas hipofisarias, estimulador de la secreción de cortisol pero tal vez resulte
y también al bloquear la producción, la secreción y los
efectos estimulantes de la CRH en la síntesis y liberación Frecuencia Síntomas Signos
de la ACTH en la hipófisis.
100% Debilidad Pérdida de peso
Fatiga
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERM EDAD Anorexia
DE ADDISON)
90% Hiperpigmentación
La insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo) se origina por (insuficiencia suprarrenal primaria)
un problema suprarrenal primario (destrucción de 90% de la 50% Náusea
corteza suprarrenal) o es secundaria a la deficiencia de ACTH Diarrea
(anormalidad a nivel hipotalámico-hipófisis ).9
10% Dolor Calcificación suprarrenal
Los síntomas de la deficiencia tal vez sean vagos y enga
ñosos (fig. 18-9). Puesto que el cortisol es crítico para la FIGURA 18-9. Signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal.
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 419
Estrés
Infección
El síndrome de Cushing yatrogénico es raro ( < 1%) pero concentraciones de cortisol libre se elevan con rapidez, lo
tal vez sea difícil de discernir de trastornos reales. Todos los que aumenta el cortisol libre filtrado en la orina. Este valor
glucocorticoides, que incluyen los sintéticos, inhalados, y tal vez sea erróneo con un volumen urinario elevado ( > 3
tópicos, llegan a inhibir la secreción de ACTH. Por tanto, la L) porque los pacientes que beben más de 5 L/día tendrán
ACTH plasmática, el cortisol sérico y la excreción de cor un aumento de 64% en el cortisol de la orina. En cambio,
tisol tal vez sean bajos (a menos que se utilicen cortisol o la excreción de 17-hidroxicorticosteroide (1 7-OHCS) ocurre
cortisona). En contraste, la contaminación de la orina con a un ritmo constante y no se ve afectada por los cambios
hidrocortisona tópica (uso vulvovaginal o perineal) quizá de volumen.
eleve de manera falsa los valores de cortisol urinario. Los El cortisol libre urinario a las 24 h constituye la prueba
valores urinarios relativamente mayores que los de cortisol de valoración más sensible (95 a 100%) y específica (98% )
y cortisona séricos sugieren adición de hidrocortisona en de producción excesiva de cortisol excesiva. Al parecer un
la orina. En caso de sospecha, es posible detectar los gluco método revisado, en el que se recolectan muestras de orina
corticoides sintéticos de manera cromatográfica. durante la noche ( 10:00 p.m. a 8:00 p.m.) para factorizar el
cortisol por creatinina urinaria, es igual de válido (especifi
D iagnóstico del síndrom e de Cushing cidad y sensibilidad de 97 a 100% ). En un estudio grande,
21 a 47% de los pacientes con síndrome de Cushing tenía
Los síntomas clínicos son corroborados por hallazgos de cuando menos una valoración normal de cortisol urinario
laboratorio de exceso de cortisol, pérdida de ritmo diur de 24 h. Por tanto, a los pacientes con valores intermedios
no, y resistencia a la supresión (una vez que se excluye se les volverá a evaluar de 2 a 3 meses después .12
administración exógena de glucocorticoides debido a que Los valores aleatorios de cortisol plasmático resultan de
no se establece el algoritmo de diagnóstico universal para poca utilidad para el diagnóstico del síndrome de Cushing.
síndrome de Cushing): a) la ACTH y el cortisol se secretan En personas normales, los valores varían en gran medida
en erupciones y tal vez ocurra secreción excesiva de mane durante el día, y se traslapan con las cifras encontradas en
ra episódica; b) cada paciente cuenta con metabolismo, pacientes con síndrome de Cushing.
metabolitos e índices de depuración metabólica únicos; c) Las concentraciones basóles de cortisol por la mañana
los umbrales de estimulación y supresión varían a menudo no tienen ningún valor para el diagnóstico, a menos que se
(las lesiones no suprimibles en ocasiones se suprimen, y encuentren de manera evidente por arriba del rango normal.
los pacientes normales exhiben resistencia a la supresión);
y d) los problemas de seguimiento y precisión con respecto D eterm in a r si se p ierde el ritmo diurno (los valores en
a la recolección y el procesamiento de la muestra son fre una etapa avanzada d e la noche p erm a n ecen elevados)
cuentes. A continuación se mencionan las pruebas de valo El cortisol plasmático es mayor entre las 6:00 y 8:00 a.m.
ración estándar para diagnosticar síndrome de Cushing .12 y 50 a 80% más bajo entre las 10:00 p.m. y 12:00 a.m. La
medición del cortisol en una etapa avanzada de la noche se
D o cu m en ta r exceso d e cortisol justifica por el hecho de que su nadir normal vespertino se
Cortisol libre urinario (o metabolitos, o ambos) (fig. 18-3). pierde en el síndrome de Cushing y en la hiperplasia nodular
El cortisol de la orina constituye un indicador sensible de bilateral, pero se preserva en pacientes obesos y deprimidos.
cortisolismo endógeno. Cuando el cortisol del suero exce En condiciones ideales, se obtiene una muestra de sangre
de la capacidad de unión proteica de su transportador, las (para valorar cortisol y ACTH) éntrelas lLO O p.m .ylas 12:00
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 421
a.m. Las muestras se estabilizan, se almacenan y se envían al equivalente a la supresión estándar por dexametasona a
laboratorio si el cortisol urinario previamente determinado dosis baja durante dos días (0.5 mg cada 6 h X 2 días, con
es elevado. Los valores de cortisol salival y sanguíneo en una cortisol libre urinario normal < 10 pg en el día 2) por aná
etapa avanzada de la tarde tal vez sean más confiables que el lisis retrospectivo de 426 pacientes con Cushing.
cortisol urinario para el diagnóstico de Cushing. Si bien el valor indicador para una prueba negativa es
En dos estudios, una sola concentración de cortisol cercano a 100%, los resultados falsos positivos son fre
sérico a la medianoche (> 7 .5 pg/dl) mostró sensibilidad cuentes (hasta un 15%). Las causas de esto abarcan errores
de 90 a 96% y especificidad de 100% para síndrome de en la prueba, otros estados resistentes a la supresión del
Cushing .12 cortisol (p. ej., estrés físico, anorexia nerviosa, alcoholis
En otro estudio de pacientes con Cushing (30 normales mo, depresión, enfermedad aguda, obesidad e insuficien
y 18 obesos), un solo valor de cortisol salival a las 11:00 cia renal) y alteración del metabolismo del fármaco y de
p.m., cuando se combinó con la concentración del cortisol las interacciones del mismo (p. ej., dilantina, barbitúricos,
salival a las 8:00 a.m. después de una prueba nocturna de carbamacepina y rifampina).
supresión de dexametasona de 1 mg, tuvo sensibilidad y Excepto en casos raros, una prueba de supresión por
especificidad de 100%.12 dexametasona normal (nocturna o durante dos días) casi
El cortisol de la saliva es estable a temperatura ambiente excluye la posibilidad de síndrome de Cushing. Aunque
durante varios días y la recolección no es invasora, es posi no se requiere para el diagnóstico, los cambios medidos
ble realizarla en casa y tiene mayor especificidad ( 100%). en el cortisol de la saliva (normal, < 2 ng/ml) y la ACTH
Sin embargo, es menos sensible (92% ) que los valores séri después de la supresión por dexametasona tal vez resulten
cos y urinarios en la detección de síndrome de Cushing. complementarios .13
A medianoche (12:00 a.m .), los valores < 1 .3 ng/ml por Al igual que en la insuficiencia suprarrenal, los valores
radioinmunoensayo (RIE) o > 1 .5 ng/ml por examen com de la ACTH, tanto básales como posteriores a la supresión
petitivo de unión proteica ayudan a excluir el diagnóstico. por dexametasona baja (1 mg) o elevada (8 mg), quizá ayu
Las mediciones de saliva son útiles en los pacientes con den a determinar una etiología subyacente en los estados
sospecha de Cushing interm itente que tienen la necesidad de exceso de cortisol. En un estudio se demostró que la
de recolectar varias muestras por períodos extensos. dosis elevada de dexametasona tuvo una especificidad de
sólo 57% para distinguir una fuente ectópica de un origen
D e term in a r la p érd id a d e la supresión n orm al d e hipofisario de la hipersecreción de ACTH (fig. 1 8 -1 2 ).12
cortisol p o r d exa m etason a
La dexametasona actúa como sustituto exógeno del corti Cuando se confirm a Cushing, las pruebas de
sol, que suprime la ACTH cuando la glándula hipofisaria estim ulación de la CRH ayudan a determ inar
es normal y la secreción de cortisol cuando la glándula la dependencia de la ACTH (por lo general
suprarrenal es normal. innecesaria)
A menudo se utiliza una prueba nocturna de supresión
por dexametasona para estudiar a pacientes con sobrepro La estimulación de la CRH es una prueba más reciente
ducción autónoma de cortisol. La dexametasona (1 mg) y útil para distinguir los tipos de Cushing (enfermedad
administrada cerca de las 11:00 p.m. actúa para suprimir central contra síndrome suprarrenal prim ario). Se obtiene
la elevación matutina temprana de cortisol estimulada por un valor de ACTH y cortisol sérico a las 8 :00 a.m. des
la ACTH. Al cortisol libre suprimido < 3 .6 pg/dl medido pués de la inyección de CRH. En el síndrome de Cushing
entre las 8:00 y 9 :00 a.m. se le considera una prueba nega independiente de la ACTH, el cortisol es elevado (> 2 5
tiva. Aunque al parecer la ingestión repetida de dexame pg/dl), en tanto la ACTH está suprimida ( < 1 0 pg/ml), lo
tasona reduce al máximo las diferencias individuales en que demuestra que la producción de ACTH no está contro
la depuración del fármaco, la prueba de supresión a dosis lando a la producción excesiva de cortisol. En este caso, se
baja (1 mg) tuvo una precisión de 95% y confiabilidad busca una etiología suprarrenal para el exceso de cortisol.
A C T H elevado
C u s h in g co n
hip erp igm entación ACTH baja
En Cushing dependiente de la ACTH, tanto el cortisol afecta otras capas suprarrenales con DHEA de capa
( > 2 5 pg/dl) como la ACTH ( > 1 0 pg/ml) están elevados. R elevada en carcinoma; los marcadores immunohis-
La ACTH autónoma es de origen hipofisario o ectópico. toquímicos, p53 y MIB-1 también son positivos en
Para determinar si el exceso de ACTH se origina por carcinomas.
una fuente hipofisaria o ectópica, se realiza muestreo • Cushing hipofisario
bilateral inferior petrosal (B1PSS, por sus siglas en inglés) • IRM hipofisaria (detecta el 85% de microadeno-
estimulante de la CRH y muestreo venoso periférico. Los mas).
resultados se expresan como una proporción. Una propor • Cushing ectópico
ción entre la ACTH del seno petrosal y la ACTH venosa • TC del pecho (p. ej., adenoma bronquial de la ACTH,
periférica > 3 es diagnóstica de enfermedad hipofisaria. carcinoma medular de la tiroides y carcinoma celu
Una proporción < 2 .5 sugiere un origen ectópico (no lar escamoso [CC E]).
hipofisario) de producción de ACTH. Los índices de remi
sión para el microadenoma hipofisario son de alrededor
A lgoritm o para la determ inación de Cushing
de 85% ; para adenomas invasivos, < 5 0 % cuando se rese
can. Con tratamiento adicional (radiación hipofisaria con Día 1:
rayos X ), los índices de remisión de adenomas invasivos 8:00 a.m.: vaciar por completo la vejiga y comenzar la
tal vez alcancen de manera gradual el 85%. recolección de orina basal.
Para la producción ectópica de ACTH, se lleva a cabo 11:00 p.m.: recolectar la muestra de saliva para obtener el
determinación del neoplasma. Se intenta la localización y valor del cortisol; ingerir dexametasona (1 mg); vaciar
extirpación quirúrgica de las lesiones producidas por la la vejiga; terminar la recolección de la orina basal.
ACTH autónoma. Otras opciones de tratamiento incluyen Determinaciones extendidas opcionales: comenzar la
adrenalectomía e inhibidores enzimáticos suprarrenales. recolección nocturna de orina con supresión de dexa
metasona.
Procedim ientos de localización Día 2:
8:00 a.m.: vejiga vacía (postsupresión completa de corti
• Cushing suprarrenal
sol urinario); sangre venosa o saliva para determinar
• La TC suprarrenal distingue tumor contra hiperpla
cortisol; ACTH; dexametasona (cum plim iento); man
sia (DHEA normal de la capa R con adenomas supra
tener las muestras hasta necesitarlas.
rrenales de capa F).
• La imagen suprarrenal de IRM ponderada con T2 Véase la interpretación del diagrama de flujo de la
ayuda a distinguir el carcinoma. El cáncer a menudo determinación de Cushing (fig. 18-13).
FIGURA 18-13. Determinación del síndrome de Cushing. Nótese que los valores séricos de la dexametasona (para la prue
ba estándar = 2 ng/ml; prueba de supresión = 6.5 ng/ml) se obtienen a las 8:00 a.m. (o seis horas después de la última dosis)
para ayudar a aclarar o determinar el cumplimiento. Los valores salivales normales de dexametasona no se determinan.
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 423
FIGURA 18-14. Biosíntesis de la zona R. Las manifestaciones del hiperandrogenismo suprarrenal varían con la edad, el comienzo y el género.
424 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
t Sin cambio
FCI-1 HDL (transitoria) Estradiol
DHEA(S) Estrona
Testosterona
Androstenediona
utilizan fármacos con propiedades antiandrogénicas (p. ej., del SNC a un espacio que se encuentra detrás de la aorta,
minoxidil, espironolactona, píldoras de control natal). donde se diferencian en simpatoblastos (células ganglio-
La DHEA exógena es un suplemento alimenticio popu nares simpáticas) o feocromoblastos (células cromafines
lar con varias propiedades importantes (sólo algunas medulares). Los tumores que se originan por cualquiera
estudiadas), como las de vasodilatador, antiinflamatorio, de estas líneas celulares comparten propiedades histológi
anti envejecimiento y antiaterosclerosis. cas y bioquímicas similares. Los neuroblastomas malignos
Aún se desconoce la importancia clínica de las interac y los ganglioneuromas benignos surgen de los simpato
ciones de la DHEA(S) con los receptores no suprarrenales/ blastos, secretan ácido homovanílico (AHV) y rara vez
estrógenos. La DHEA (30 a 50 mg/día) se secreta como el se observan después de la adolescencia. En cambio, los
principal componente de los andrógenos suprarrenales. No tumores de las células cromafines (feocrom ocitom as [Feo])
existe evidencia de que esta molécula se requiera para man mantienen la capacidad para sintetizar y almacenar cate
tener un estado saludable o que contribuya a enfermedad. colaminas (noradrenalina [NA] y adrenalina [A]) durante
Todavía no se identifica ningún receptor esteroide para la toda la vida .13
DHEA. Las acciones de la DHEA se atribuyen a sus produc
tos de flujo descendente: la testosterona y el estrógeno. Biosíntesis y almacenamiento de las catecolaminas
En pacientes normales y afectados (p. ej., personas con
La biosíntesis de la NA y A comienza con la conversión
insuficiencia suprarrenal, terapia con glucocorticoides,
secuencial de los sustratos de la fenilalanina de una mane
depresión o edad avanzada y atletas entrenados), es posible
ra fragmentada y regulada de manera estrecha. Todas las
que la DHEA aumente la sensación de bienestar e incre reacciones ocurren en el citoplasma, a excepción de la
mente o bien disminuya varios de los marcadores séricos
producción de NA, que tiene lugar dentro de las vesículas
(fig. 18-15), aunque los cambios son pequeños. En algu
lipídicas o membranas mitocondriales externas, como se
nos pacientes con deficiencia de andrógeno (p. ej., insu
ilustra en la figura 18-16.
ficiencia suprarrenal, deficiencia de ACTH y terapia con
En neuronas simpáticas, la dopamina citoplásmica se aís
glucocorticoides), los suplementos (50-100 mg/día) tal vez
la dentro de las vesículas, se convierte en NA y se almacena
contribuyan a aminorar los efectos nocivos de la deficien
hasta que la estimulación del nervio causa su liberación.
cia e inhiban la pérdida ósea inducida por glucocorticoides.
En células cromafinas medulares, la NA se difunde de
Sin embargo, la DHEA podría causar efectos androgénicos
manera pasiva en el citosol. En este último, la NA se con
adversos en mujeres, además de que aún se desconocen las
vierte en A a través de una enzima dependiente del cortisol
consecuencias a largo plazo de los suplementos.
denominada FNMT. Cualquier forma de estrés que aumente
las concentraciones de colesterol estimula la producción de
M ÉD ULA SUPRARRENAL
A. La A citosólica libre (como la dopamina) se transporta de
La médula suprarrenal forma parte del sistema de capta manera activa dentro de vesículas secretorias por transpor
ción y descarboxilación del precursor de la amina. Como tadores monoaminovesiculares (VMAT) en feocromocitos. En
respuesta a la estimulación, la médula secreta catecola condiciones normales, la proporción entre NA y A en suero es
minas en la circulación en lugar de transmitir mensajes a de 9:1 (98% de neuronas posgangliónicas, 2% de la médula).
través de los axones eferentes. Funciona como un ganglio En presencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo), esta
simpático atípico. Los productos medulares de la cateco- proporción se eleva a 45:1 en mujeres y 24:1 en hombres.
lamina sirven como primera respuesta al estrés al actuar
en segundos (el cortisol requiere 20 min) para promover Degradación de las catecolam inas
la respuesta de pelea o huida, que aumenta el rendimiento
Todas las catecolaminas se eliminan con rapidez de las célu
cardíaco y la presión sanguínea, desvía la sangre hacia el
las blanco y de la circulación mediante tres mecanismos:
músculo y el cerebro, y moviliza combustible almacenado.
1. Recaptación dentro de las vesículas secretorias.
Desarrollo 2. Captación en células no neurales (hepáticas en su
Las células simpáticas provienen de células del tallo supe mayor parte).
rior neural primordial (simpatogonia), que emigran fuera 3. Degradación.
CAPITULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 425
Citoplasma
La degradación depende de dos enzimas, la catecol metil- centraciones plasmáticas amplias que fluctúan con rapidez
transferasa (COMT) (en tejidos no neuronal) y la monoam í- que hacen que la determinación e interpretación precisas
nooxidasa (MAO) (dentro de las neuronas), para producir sean desafiantes desde el punto de vista técnico.
metabolitos (metanefrinas y MAV) de las catecolaminas Las catecolaminas de la orina (NA y A libres) se anali
libres. Los metabolitos y las catecolaminas libres se elimi zan a través de cromatografía líquida o fluorometría. A las
nan por filtración directa en la orina y se excretan como 24 h, los valores de catecolaminas y metabolitos urinarios
NA libre (5% ); NA conjugada ( 8%); metanefrinas (20% ); son más confiables y no se alteran por la edad o el género.
y MAV (30% ). La A urinaria (50% ) se convierte a partir La mayor parte de los fármacos antihipertensivos y
de NA por la feniletanolam ina N -m etíltransferasa (FNMT) muchos otros medicamentos interfieren con la medición
renal, no suprarrenal, antes de la excreción (fig. 18-17). precisa de las catecolaminas. Las sustancias que producen
autofluorescencia (p. ej., tetraciclinas, efedrina, a-m etil-
M ediciones de las catecolam inas urinarias y dopa) llegan a causar resultados erróneos cuando se miden
por análisis fluorométricos. Los a antagonistas centrales
plasm áticas
(clonidina) y las tiacidas son los agentes de elección para
Las catecolamina son hidrofílicas; circulan en concen controlar la hipertensión durante la evaluación de trastor
traciones bajas (50% ligadas a la albúmina); tienen vida nos que causan activación simpática excesiva (estados de
media corta (segundos a dos minutos); y producen con catecolaminas elevadas).
DOMA
FIGURA 18-17. Degradación de la catecolamina. Las catecolaminas libres (A y NA) se aíslan en las vesículas conte
nedoras de VMAT o se convierten en metabolitos, DOMA por MAO neuronales y metanefrinas por COMT no neuro-
nales. Al final estos metabolitos se degradan a MAV (DOMA por COMT y metanefrinas por MAO) y se excretan.
426 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
C ausas de hiperactividad sim pática jantes, un paciente raro con la evidencia clínica y bioquí
mica de hipersecreción por catecolamina tal vez presente
• Disfunción autonómica.
un adenoma o carcinoma adrenocortical, en lugar de un
• Ataque de pánico (emociones).
tumor medular, que produce los síntomas. Los síntomas
• Respuestas al estrés: hipoglucemia, lesión, infarto, de Feo se relacionan con el tipo de catecolaminas secreta
infección, psicosis y convulsiones. das por el tumor y los receptores que activan.
• Fármacos: descongestionantes, supresores del apeti
to, estimulantes, broncodilatadores, inhibidores de la
MAO, hormona tiroides, cortisol, abstinencia de nicoti Diagnóstico del feocrom ocitom a
na o antagonistas simpáticos de acción breve (clonidina Todavía se desconoce cuál es la m ejor prueba para diagnos
o propranolol). ticar Feo. Aunque en la mayoría de pacientes con feocro
• Alimentos que contienen tiramina: cerveza, vino tinto, mocitoma se observan anormalidades diagnósticas obvias
salsa de soya, alimentos sobremadurados/fermentados, en la mayor parte de las pruebas, en otros se manifiestan
carnes ahumadas o maduradas. resultados confusos. Cuando una prueba es ambigua, se
• Feocromocitoma (tumor productor de catecolam ina). debe realizar una prueba diferente si es que la sospecha
Los feocromocitomas son raros (<0.1% de pacientes clínica aún es elevada .18,19
hipertensos). Se trata de tumores productores de cateco La medición de las catecolaminas plasmáticas totales
lamina que provienen de tejido cromafín, que causa HTN (NA y A) y las metanefrinas urinarias constituye el perfil
relacionada con síntomas clínicos no específicos que semejan más sensible de valoración. Las catecolaminas plasmáticas
ansiedad. Los síntomas incluyen palpitaciones, diaforesis >2 000 pg/ml en un paciente en reposo en posición supina
y dolores de cabeza. En un estudio retrospectivo, 40% de con una cánula no mantenida representa casi un diagnóstico
pacientes evaluados para feocromocitoma cumplió con los de feocromocitoma. De 287 pacientes con Feo, el 88% pre
criterios de trastorno de pánico, en comparación con 5% de sentó NA y A plasmáticas elevadas, que aumentaron hasta
pacientes control con hipertensión (fig. 18-18).16,17 en 100% durante episodios hipertensos a pesar de no existir
La presentación del paciente es muy variable. En la correlación entre la presión arterial y los valores básales de
mayoría se observan episodios de HTN (diastólica/ortos- catecolamina .24 Con valores límites (1 0 0 0 a 2 0 0 0 pg/ml),
tática), palpitaciones y diaforesis, con períodos no espe tal vez sea útil una prueba de supresión de clonidina.
cíficos de síntomas iniciados por varios estímulos, como Las metanefrinas en plasma, medidas por HPLC o
esfuerzo físico, torcimiento del torso, Valsalva, micción RIA, se promueven como las pruebas de diagnóstico más
o coito. Otros padecen HTN constante (algunos refracta específicas y sensibles. Sin embargo, investigadores de la
rios al tratamiento) y muchos no muestran síntomas. Rara Clínica Mayo en Estados Unidos encontraron que las meta
vez los pacientes con Feo padecen hipotensión episódica nefrinas plasmáticas carecen de especificidad (15% falsos
(secreción exclusiva de A o dopamina). Los signos adicio positivos) y no se recomiendan como pruebas de primera
nales tal vez incluyan lividez, mayor índice de sedimenta línea, sino que se reservan para pacientes con riesgo eleva
ción de eritrocitos, cardiomiopatía dilatada y eritrocitosis do o aquellos incapaces de recolectar una muestra urina
como resultado de sobreproducción de eritropoyetina. El ria precisa a las 24 h. Las metanefrinas urinarias (normal,
diagnóstico de Feo pocas veces se confirma. > 1.2 mg/día) quizá constituyen la prueba de orina más
Los mecanismos de secreción de catecolamina por per sensible; es menos probable que sea alterada por fármacos
sonas con Feo aún son imprecisos (los tumores no son o ciertos alimentos. Al parecer una recolección urinaria
inervados). Es probable que el aumento de la síntesis de nocturna (8 a 12 h) es tan precisa y más conveniente que
catecolamina, la capacidad de degradación limitada y el una recolección de orina a las 24 h. Los MAV urinarios por
almacenamiento restringido por exceso de NA y metabo- HPLC o análisis fluorométrico tienen el índice de falsos
litos causen desbordamiento en la sangre, lo que eleva la negativos más elevado (hasta el 41% ) entre las pruebas de
NA o A libre circulante, o ambas, jun to con otros péptidos catecolamina en orina .20
activos que causan síntomas. Debido a que las catecola La cromogranina A se coalmacena y secreta en cuanto
minas medulares y las hormonas corticales suprarrenales a las catecolaminas. En 80% de los pacientes con feocro
cumplen funciones similares y producen efectos seme mocitoma se observan concentraciones elevadas de cro-
10% 90%
Descubiertos sin intención (imágenes, cirugía, necropsia) Intrasuprarrenal
Múltiples Intraabdominai (95%)
Extrasuprarrenales (pecho, cuello, abdomen, vejiga) Sencillo
Malignos (invasión, metástasis distante) Benigno
Familiares (Von Hippel-Lindau, MEN-II, hiperplasia de la
paratiroides, carcinoma medular de la tiroides,
neurofibromatosis, paraganglioma)
ES T U D IO D E C A S O
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuándo se considera una causa endocrina para la 4. Describa cada producto final de la corteza suprarrenal
hipertensión del paciente? ¿Cuál es el órgano del que por capa funcional y mencione un regulador específi
se suele sospechar? ¿La hipertensión se origina por co para cada uno.
un estado de sobreproducción o de subproducción?
5. Cuando se producen, las catecolaminas libres (NA y
2. En términos generales, ¿cuáles son algunas señales de A) son de vida breve. Describa sus destinos generales
advertencia importantes de enfermedad suprarrenal? y cómo se miden.
3. ¿Cuál es el sustrato habitual del que se producen 6. ¿Cuál esteroide suprarrenal es responsable de la pro
todos los esteroides suprarrenales? ducción de adrenalina?
16. Kaplan N. Pheochromocytoma. In: Pine J , ed. Clinical Hyperten- of The Endocrine Society’s 83rd Annual Meeting, Denver, June 2 0 -
sion. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:345-365. 23, 2001, Abstract # P l-642. Denver, CO: The Endocrine Society,
17. Sowers K. Pheochromocytomas. In: Lavin M, ed. Manual of Endo 2001:285.
crinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott Williams & 21. Sjoberg R, Kidd G. The clonidine suppression test for pheochro
Wilkins, 2 0 0 2 :139-145. mocytoma: a review of its utility and pitfalls. Arch Int Med
18. Bravo E. Diagnosis and Management of Pheochromocytoma. In: 1992:152:1193.
Pinchera A, et al, eds. Endocrinology and Metabolism. London: 22. Pacak K, Eisenhofer G, Carrasquillo J, et al. 6 -[18F]fluorodopamine
McGraw-Hill, 2001:341-349. positrón emission tomographic (PET) scanning for diagnostic loca-
19. Fogarty J , Russo J , et al. Hypertension and pheochromocytoma lization of pheochromocytoma. Hypertension 2001:38:6-8.
testing: the association with anxiety disorders. Arch Fam Med 23. Lutton J . The incidentally discovered adrenal mass. In: Pinchera A,
1994:3:55. et al, ed. Endocrinology and Metabolism. London: McGraw-Hill,
20. Sawka A. Fractionated plasma metanephrines are highly sensitive, 2001:323-329.
but less specific than urinary total metanephrines and catechola- 24. Young W, Kaplan N. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma
mines in detection of pheochromocytoma. Program and Abstracts in adults. www.UpToDate.com, online 12.2, 1/04.
C A P Í T U L O
Fundón gonadal
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
19
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar los principios de cada prueba de diag
podrá: nóstico para la disfunción de los ejes hipofisario-
• Analizar la biosíntesis, la secreción, el transporte gonadales.
y la acción de los esteroides y las gonadotropinas • Correlacionar la información de laboratorio con
sexuales. respecto a los trastornos gonadales sospechados,
• Identificar la localización de la hipófisis, los ova de acuerdo con los datos clínicos del paciente.
rios y los testículos. • Describir el protocolo de prueba de laboratorio
• Describir los ejes hipotalámico-hipofisario-ovárico adecuado para evaluar o monitorear de manera
e hipotalámico-hipofisario-testicular y cómo regu efectiva pacientes con enfermedad gonadal sospe
lan la producción del esferoide sexual y la hormo chada.
na gonadotropina.
T E R M I N O S C L A V E
431
432 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
OVARIO E strógeno
Los estrógenos sintetizados de forma natural son compuestos
Los ovarios son órganos pares y, al igual que las gónadas
de carbono 18. El principal estrógeno producido en el ovario
masculinas, realizan funciones duales: la producción del
es el estradiol. La estrona y el estriol son, en su mayor parte,
gameto femenino (el óvulo) y la elaboración de esteroi-
metabolitos de conversión intraovárica y extraglandular. En
des ováricos .1'3 A diferencia de las células reproductivas
mujeres, los estrógenos promueven el desarrollo de las carac
primordiales masculinas, las femeninas producen (en la
terísticas sexuales secundarias. El desarrollo de senos, uteri
mayor parte de los ciclos) un gameto solitario. Los proce
no y vaginal se debe a los efectos del estrógeno, en particular
sos ováricos están orquestados de manera cuidadosa con
el desarrollo glandular y de los vasos sanguíneos.4,5’8’9La falta
los ciclos menstruales mediante una interacción compleja
de estrógenos que ocurre de manera natural con el comien
de hormonas entre los ovarios, la hipófisis y el hipotálamo
zo de la menopausia conduce a cambios atrofíeos en estos
que prepara el útero para la implantación del embrión. En
órganos. Además, los estrógenos afectan la piel, los músculos
la ausencia de dicho proceso, la cubierta uterina se des
lisos vasculares, las células óseas y el sistema nervioso central
prende, lo que produce la menstruación .4’5
(cognición). El estrógeno es responsable de los cambios en la
La duración del ciclo menstrual es el tiempo entre dos
fase folicular en el útero. La deficiencia de estrógenos origina
ciclos consecutivos establecidos. La duración típica es de
un desarrollo irregular e incompleto del endometrio .2,10
alrededor de 28 días ( ± 3 días). El flujo mensual promedio
es de entre dos y cuatro días.
P rogesteron a
La progesterona es un compuesto de carbono 21 de la fami
A natom ía funcional del ovario lia de los esteroides, que se produce por el cuerpo lúteo. La
Los ovarios son estructuras ovoides (de cerca de 5 cm de progesterona induce la actividad secretora de las glándulas
longitud) situados en la fosa pélvica. Se encuentran sus endometriales que son inducidas por el estrógeno, lo que
pendidos por el ligamento ancho del ovario y en relación prepara al endometrio para la implantación embrionaria.
estrecha con la posición de la terminación fimbrial de las Otros efectos incluyen el espesamiento del moco cervical,
trompas de Falopio, que están conectadas a la cavidad ute la reducción de las contracciones uterinas y el efecto ter-
rina. Los ovarios contienen alrededor de 2 a 4 millones mogénico. La elevación de la temperatura basal del cuerpo
de folículos primordiales .2,6En cada ciclo, se reúnen unos que sucede después de la ovulación se debe a la progeste
cuantos folículos primordiales para su maduración pro rona. En la práctica clínica, a este efecto se le utiliza como
gresiva. La mayor parte de los folículos se atrofian, con “modelo de hormona luteinizante” que se presenta de
excepción de un solo folículo (folículo de De Graaf) que manera natural para indicar la ocurrencia de la ovulación.
al final libera un óvulo maduro. El folículo de De Graaf La progesterona es la hormona dominante responsable de
tiene una capa interna, la teca interna; una capa externa, la fase lútea en el ciclo. La deficiencia de la progesterona
la teca externa; y una cavidad central que contiene líquido ocasiona falla en la implantación del embrión .2,4'6’8
proveniente del plasma. La capa secretoria del folículo es
la capa granulosa .2’5-7 A n d ró gen o s
E l óvulo desarrollado está adherido en el interior de la Los ovarios producen andrógenos, que son compuestos
cavidad del folículo de De Graaf por células granulosas de carbono 19 (androstenediona, dehidroandrostenedio-
denominadas células cúmulo. En una secuencia coreogra- na, testosterona y dihidrotestosterona). En mujeres, la
fiada de manera precisa de la estimulación ovárica por producción excesiva de andrógenos ováricos conduce al
hormonas estimulantes del folículo y hormonas lutei- crecimiento excesivo de vello (hirsutism o), pérdida de las
nizantes, los ovarios producen las hormonas esteroides características femeninas (desfemenización) y, en casos
principales: la progesterona y el estrógeno. Cuando se graves, francas características sexuales secundarias mas
expulsa el óvulo, el folículo de De Graaf experimenta un culinas (masculinización, o virilización ).11M A diferencia
cam bio m orfológico al cuerpo lúteo, con hipertrofia de los estrógenos, que no se producen en los ovarios des
de las células de la teca y granulosas. A este proceso se pués de la menopausia, la síntesis de andrógenos continúa
le denomina luteinización. El cuerpo lúteo, un sustrato de manera adecuada en la edad avanzada.
para la producción continua de progesterona y estrógeno, Las inhibinas A y B, que se producen por los ovarios,
es rico en colesterol y mantiene el endometrio para una son hormonas que inhiben la producción de FSH .6,15 La
concepción anticipada. Si no se presenta la concepción activina es una hormona que aumenta la secreción de
o im plantación, el endometrio se desprende y el cuerpo la FSH e induce esteroidogénesis. La foliculostatina, la
lúteo se atrofia a folículo atrético. relaxina, la proteína reguladora del folículo, el factor de
maduración oocito y la sustancia inductora de la meio-
Producción horm onal por los ovarios sis son hormonas que al parecer son importantes, aunque
todavía no se caracterizan con claridad sus funciones.
Al igual que en las glándulas suprarrenales y los testículos,
la ruta esteroidogénica y las enzimas sintéticas también
Ciclo m enstrual
se observan en los ovarios. El colesterol se sintetiza, sea a
partir de acetato o se transporta de manera activa de la par Consta de dos fases de fenómenos paralelos que ocurren
tícula lipoproteína de baja densidad (LDL) en la sangre .4’5'8,9 en los sitios ováricos y endometriales. La primera es la fase
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 433
folicular (ovario) o proliferativa (útero); la segunda es la Etapa 3: vello terminal que cubre labios mayores y se
fase lútea (ovario) o secretora (útero ).1'2'4'6,13'16 extiende sobre el montículo púbico.
Etapa 4: vello terminal que cubre por completo los labios
F a s e fo licu la r mayores y el pubis.
L os estrógenos secretados por el folículo en desarrollo Etapa 5: vello terminal que cubre los labios mayores, el
aumentan el grosor del endometrio por estimulación de montículo púbico y la parte interna de los muslos.
las células epiteliales, crecimiento de los vasos sanguíneos
y desarrollo de las glándulas endometriales. La capacidad A n orm alidades del ciclo m enstrual
secretoria intensa de las glándulas uterinas proporciona
El ciclo menstrual promedio tiene una duración de 28
una secreción que ayuda a la implantación del embrión.
días, con un rango de 25 a 35 días al que se le considera
normal. La edad promedio en que ocurre la menopausia es
F a s e lútea entre los 45 y 55 años .1'2,4'6’15'16
Fase que sigue a la folicular, inmediatamente después de La am enorrea se refiere a la ausencia de menstruaciones.
la extrusión del óvulo y la luteinización subsiguiente del Cuando una m ujer nunca ha menstruado, se le denomina
folículo de De Graaf para formar el cuerpo lúteo. Éste am enorrea p rim aría.7-17'20 Cuando una m ujer con cuando
mantiene la secreción de la progesterona y ayuda en la menos un ciclo menstrual tiene cese posterior durante
implantación del embrión. Después de 14 días, el endome un período mínimo de 3 a 6 meses, se le denomina am e
trio uterino es expulsado para que comience el próximo norrea secundaría.10-17-1S En el cuadro 19-1 se muestra la
ciclo. La duración típica del sangrado es de 3 a 5 días, con frecuencia de los sitios etiológicos de la amenorrea. En la
pérdida de sangre de alrededor de 50 ml. figura 19-1 se ilustra un método diagnóstico de amenorrea
secundaria. La oligom enorrea se refiere al sangrado mens
Control horm onal de la ovulación trual poco frecuente o irregular, con duración excesiva del
ciclo de 35 a 40 días. El sangrado excesivo uterino durante
El control central de la secreción de la hormona folicu-
siete días es disfuncional y se le denomina m enorragia. En
loestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LFI) reside
una paciente con infertilidad, el diagnóstico de fase lútea
en el generador de la pulsación de la hormona liberado
inadecuada se establece cuando dicha fase es menor a 10
ra de gonadotropina (GnRH) del núcleo arqueado y del
días o cuando en la biopsia endometrial se observa que la
núcleo preóptico medial del hipotálamo .1'2’4'6’15'16 Existen
progresión de los cambios endometriales está retrasada en
repuestas de retroalimentación positiva y negativa entre
la preparación para la implantación.
los estrógenos, la progesterona y la producción de LH y
Los principios subyacentes en la evaluación de los tras
FSH. Debido a la falta de estrógenos después de la m eno
tornos de las funciones menstruales normales son los
pausia, se elevan los valores de FSH y LH.11516El torrente
mismos que para la disfunción ovárica o hipofisaria. En el
a medio ciclo en la producción de la LH desemboca en el
cuadro 19-2 se muestran las diversas causas de la infertili
fenómeno culminante de la ovulación. Las concentracio
dad masculina y femenina.
nes de FSH son elevadas al comienzo de la fase folicular y
disminuyen después de la ovulación. Cualquier daño en el
hipotálamo o estrés (psicosocial o físico) conduce a ano- Clasificación d e la a m en o rrea p o r la O rganización
vulación y amenorrea .101718 M undial d e la Salud (O M S)20-21
Tipo 1. Hipogonadismo hipotalámico (FSH u LH, o ambas,
D esarrollo puberal fem enino bajas o normales):
• Amenorrea hipotalámica (anorexia nerviosa, idiopáti-
Estadios d e T an ner ca, ejercicio inducido).
El sistema de estadios propuesto por Marshall y Tanner 9 • Síndrome de Kallmann.
se aplica para la vigilancia de las etapas de crecimiento de • Deficiencia de gonadotropina aislada.
mamas y vello púbico.
Estadio d e desarrollo d e la m am a
Etapa 1: elevación papilar.
CUADRO 19-1. A M EN O R R EA : SITIO S
Etapa 2: elevación del botón de la mama y de la papila.
ETIO LÓ G IC O S D E A N O R M A LID A D
Etapa 3: elevación del tejido mamario y la papila.
Etapa 4: elevación de papila y areola que forman el pecho; la PRIMARIA SECUNDARIA
papila está en el ecuador de la mama o arriba del mismo.
Hipotálamo 27% 38%
Etapa 5: la areola está anidada dentro de la mama o la
papila está debajo del ecuador de la mama, o ambas. Hipófisis 2% 15%
SOPQ 7% 30%
Estadio d e cam bios del vello púbico Ovario 43% 12%
Etapa 1: vello tipo lanugo.
Útero/salida 19% 7%
Etapa 2: vello terminal oscuro sobre labios mayores.
434 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Obtener (i-hCG
Positivo Negativo
Embarazo
Obtener: altura/peso,
prolactina sérica (PRL),
FSH y, si está indicado,
testosterona o TSH
Tipo 2. Anovulación crónica euestrogénica (FSH y LH fisarios que interrumpen la secreción de FSH u LH llegan
normales): a inducir hipogonadismo hipogonadotrópico. La produc
• Síndrome ovárico poliqulstico (LH > FSH en algunos ción de prolactina por prolactinomas también tiene efectos
pacientes, 2:1 o mayor). similares .10,17Cualquier causa secundaria de hipogonadis
• Hipertecosis. mo crónico podría inducir pérdida ósea patológica, que
ocasiona osteopenia y, en casos graves, osteoporosis.
Tipo 3. Hipogonadismo hipertalám ico (FSH suele ser ele
vada, pero también llega a estarlo la LH):
• Falla ovárica prematura Insuficiencia ovárica p rim a ria
• Síndrome de Turner Se origina por anormalidad cromosómica congénita (sín
drome de Turner) o por menopausia prematura .17,18,20,23
Las pacientes con síndrome de Turner no informan los
H ipogonadism o hipogonadotrópico
mismos bochornos experimentados por pacientes con
Muchas causas fisiológicas y patológicas inducen ameno hipogonadismo hipergonadotrópico secundario .20 La ele
rrea secundaria; en particular, pérdida de peso sea como vación de la FSH constituye un indicio en el diagnóstico
resultado de anorexia nerviosa o pérdida de peso secunda de menopausia prematura. La insuficiencia ovárica pre
ria inducida por varios procesos de enfermedad .101718,20'22 matura llega a presentarse junto con otras insuficiencias
Es posible que el ejercicio físico intenso (al que a menu glandulares (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, hiposu-
do se le conoce como am enorrea de la corredora) también prarrenal o candidiasis mucocutánea ).6,17,18,20,22 La meno
induzca amenorrea secundaria. Además, los tumores hipo- pausia representa un fenómeno natural e inevitable que
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 435
CUADRO 19-2. R E S U L T A D O S A N D R Ó G E N O S E N H IR S U T IS M O Y V IR IL IZ A C IO N
ANALITO
Tumores de virilización
Ovario ttt ttt t
Suprarrenal ft tt ttt
Modificado de Demers LM, Hirsutism and Vlrllization, News and Views, Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1989.
SDHEA = sulfato de dehidroepiandrosterona.
produce la elevación de las concentraciones de FSH y LH, les y mejora la tasa de concepción, aunque la Administra
con cifras bajas de estrógeno .1,616,24 ción de Fármacos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos
no lo aprueba para este uso.
S ín d ro m e d e ovárico poliquístico
Este trastorno frecuente se observa en muchas presen Hirsutism o
taciones: infertilidad, hirsutismo, anovulación crónica,
El hirsutismo consiste en crecimiento anormal de cabello
intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia o dislipidemia e
terminal sensible al andrógeno en mujeres, en áreas donde
hipertensión .11,13,14El comienzo suele ser perimenarquial,
los folículos de vello terminal son escasos o no se encuen
crónico y notable por su progresión lenta. Las investiga
tran en condiciones normales. En Estados Unidos, se
ciones en este trastorno implican la estimación de testoste
calcula que alrededor de 5 a 10% de las mujeres padecen
rona libre, concentraciones de globulina unida a hormona
hirsutismo. Éste se cuantifica por una técnica de medición
sexual, FSH y LH, glucosa en ayunas y cifras de insulina y
practica desarrollada por Ferriman y Gallwey.11,12,14,25 Las
lipidos. En el ultrasonido del ovario se revelan varios quis
áreas más relevantes de crecimiento excesivo de vello con
tes en casi todas las pacientes (cerca de 30% no los presen
trolado por andrógenos se encuentran en la línea media
tan). La mayoría con este trastorno padecen sobrepeso; sin
del cuerpo, como resultado de una preponderancia inhe
embargo, las pacientes con síndrome ovárico poliquístico
rente de la actividad de la 5a-reductasa, que convierte la
(SOPQ) de descendencia asiática oriental o sudamericana
testosterona en dehidrotestosterona (DHT). El hirsutismo
tienen peso normal. La mayor parte de los síntomas y las
sólo debe considerarse en el contexto del origen étnico
anormalidades de laboratorio se revierten con pérdida de
de las mujeres que se someten a evaluación. Las mujeres
peso y aumento de la actividad física. Un fármaco (metfor-
con descendencia italiana, de Europa del este, del oriente
mina), que suele utilizarse para el tratamiento de la dia
de la India e irlandesa están dotadas con más vello termi
betes, es útil para esta afección, incluso en ausencia de
nal sensible al andrógeno que sus contrapartes del norte
diabetes .13 Se informa que normaliza los ciclos menstrua
de Europa. La obtención cuidadosa de los antecedentes
étnicos de las personas nacidas en la Unión Americana es
importante antes de comenzar una evaluación de labora
ES T U D IO D E C A S O 19-1 torio a gran escala. En el cuadro 19-3 se resumen las anor
malidades hormonales relacionadas con hirsutismo.
Una m ujer de 39 años de edad informa bochornos
y ciclos menstruales irregulares durante seis meses. Escala d e Ferrim an -G a llw ey
El examen clínico no revela anormalidades. La eva • Por lo general, se identifican nueve áreas para la valo
luación de laboratorio muestra los siguientes resul ración: el labio, el mentón, el cuello, el abdomen, la
tados: RSC, normal; glucosa sanguínea, 89 mg/dl; espalda baja y superior, el área de la patilla, la espalda,
HET, 1.5 UI; FSH, 128 UI; y LH, 30 UI. el muslo y la parte media del pecho. Una versión modi
Esta situación clínica es consistente con una de ficada de esta escala usa aréas adicionales.
las siguientes afecciones: • Los sitios se clasifican en una escala del 1 al 4, con base
en el espesor y la pigmentación del vello.
1. SOPQ
• Una clasificación >8 indica hirsutismo.
2. Prolactinoma
C lasificación del hirsutism o11,12,1423
3. Tumor hipofisario • Funcional (concentraciones de andrógeno normales
4. Menopausia con crecimiento excesivo de vello) o exceso de andró-
geno verdadero (andrógenos elevados).
5. Deficiencia hormonal hipotalámica • Ovárico (mediado por LH) o suprarrenal (mediado por
ACTH).
436 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Mujeres
Hipotálamo Disminución de GRH Fármacos
Aum ento de estrés
Dieta
Hipófisis Disminución de FSH y LH Tumor destructivo y lesión vesicular
Ovarios Descenso de estradiol o Insuficiencia orgánica
progesterona Disgénesis orgánica
Anticuerpos antiováricos
Desnutrición, peso muy bajo, enfermedad
metabólica
Trompas de Endometrio inadecuado Gasto bajo de progesterona
Falopio y útero Cicatrización y cierre de las trompas Enfermedad inflamatoria pélvica
Disminución de moco cervical Infecciones cervicales
Concepción Inmovilización y Anticuerpos antiespermatozoides
destrucción de esperm atozoide
Hombres
Hipotálamo e Azoospermia (falta de Defectos primarios en glándulas hipotalámica
hipófisis espermatozoides) a oligospermia o hipofisaria
Andrógenos exógenos
Disfunción testicular, con disminución de la
producción testicular
Testículos Azoospermia (falta de Orquitis; infecciones testiculares, como
espermatozoides) a oligospermia paperas; alcoholismo y abuso de sustancias
Retraso o deficiencia de madurez Defectos cromosómicos
sexual; reducción de testosterona
Próstata Disminución del líquido seminal Infecciones de próstata o vesículas seminales
Tracto uretrogenital Eyaculación retrógrada o ausente Anorm alidades físicas; diabetes crónica
terona al conducto de W olff propicia la diferenciación de nuación se muestran algunas causas relevantes encontra
los diversos componentes del aparato genital masculino. das en la práctica clínica:
Las células de Sertoli producen el factor de regresión de
Pubertad tardía o hipogonadismo, con aumento de gona-
Müller, que contribuye a la regresión del aparato genital
dotropinas (FSH u LH, o ambas)
femenino primordial. La piel escrotal es rica en 5a-reduc-
Síndrome de Klinefelter
tasa, que convierte la testosterona a DHT. La exposición
Insuficiencia gonadal bilateral
fetal a fármacos que bloquean esta hormona conduce a la
Insuficiencia testicular primaria
feminización del feto masculino.
Anorquia
Desarrollo posnatal. La función testicular se reactiva
Desvanecimiento de testículos
durante la pubertad después de un período de inactividad
Cáncer por agentes citotóxicos
al producir testosterona que ocasiona crecimiento de vello
Radiación
sexual secundario (cara, pecho, axila y pubis); mayor desa
Traumatismo
rrollo esquelético lineal; crecimiento de los genitales internos
Infección (paperas, orquitis)
y externos; aumento de la musculatura corporal superior; y
Pubertad retardada con concentraciones normales o bajas
desarrollo de la laringe y de las cuerdas vocales, con pro-
de FSH u LH, o ambas
fundización de la voz .37-39 Los posibles cambios de humor
Pubertad retardada constitucional43,44
y la agresividad son efectos indeseables que llegan a ocurrir
Disfunción hipotalámica
durante la pubertad. Los efectos del crecimiento lineal de
Desnutrición
la testosterona son finitos, con cierre epifisario cuando se
Enfermedad sistémica crónica
alcanza la altura determinada por factores genéticos. Duran
Obesidad grave
te la pubertad, el hipogonadismo conduce a terminación
Tumores del SNC
imprecisa de las placas de crecimiento, lo que conlleva a
Hipopituitarismo
mayor altura, extremidades largas y segmentos del cuerpo
Panhipopituitarismo
superiores e inferiores desproporcionados. Es posible cla
Síndrome de Kallmann (anosmia, paladar hendido y
sificar las características sexuales masculinas secundarias
reducción de los valores de FSH y LH)
mediante un sistema de desarrollo propuesto por Tanner.
Deficiencia GH aislada
Efectos sobre la espermatogénesis. La estimulación de las
Hiperprolactinemia (inducida por prolactinoma o fár
células de Leyding induce la producción de testosterona.
macos)
Ésta, al actuar con la FSH, tiene efectos paracrinos en las
Hipotiroidismo
células seminíferas y de Sertoli, lo que propicia la esperma
Diversas44
togénesis. La concentración intratesticular de testosterona es
Síndrome de Prader-Willi
50 a 100 veces mayor que la de la sangre periférica. El mante
Síndrome de Laurence-Moon
nimiento de un valor intratesticular elevado de testosterona
Síndrome de LEOPARD
es importante para lograr una espermatogénesis efectiva. El
Síndrome de florecimiento
uso excesivo o abuso exógeno (atletas) de la testosterona dis
Neoplasia por gérmenes
minuye la concentración intratesticular elevada, con lo que
Seudohermafroditismo masculino
se reduce la producción de espermatozoides.
Ataxia-telangiectasia
E fecto sobre los resultados sexuales secundarios. La tes
Defectos enzimáticos esteroidogénicos
tosterona tiene efectos que promueven el crecimiento en
varios tejidos blanco. Las características sexuales secun El diagnóstico diferencial de hipogonadismo incluye el
darias que se desarrollan durante la pubertad se conservan anterior grupo grande y diverso de trastornos que afectan
en la edad adulta madura por la testosterona .9 La expo los testículos y la regulación hipotalámica-hipofisaria de
sición del pelo del cuero cabelludo da como resultado la los testículos. En la siguiente sección se explican ciertos
regresión de los folículos del cabello (recesión temporal). trastornos importantes.
La próstata se agranda de manera progresiva durante la
edad adulta. La pérdida posterior de las características
H ipogonadism o hipergonadotrópico
sexuales secundarias debe indicar la evaluación en busca Las características relevantes de este subconjunto de tras
de hipogonadismo. Las concentraciones bajas de testoste tornos incluyen testosterona baja jun to con concentra
rona ocasionan la pérdida de la masa ósea y osteoporosis ciones elevadas de FSH o LH y producción defectuosa de
en hombres de cualquier edad. espermatozoides.
Síndrome de Klinefelter. Este trastorno ocurre en alre
Trastornos del desarrollo sexual dedor de 1 de cada 4 0 0 hombres. Se origina por un cro
e hipofunción testicular mosoma extra. El cariotipo más frecuente es 47,XY .45 Los
hombres con síndrome de Klinefelter presentan testículos
El desarrollo puberal llega a ser prematuro (precoz) o retar pequeños (< 2 .5 cm) y firmes. En ocasiones se observa,
dado, incluso cuando el desarrollo es normal al nacer .4142 también, ginecomastia (agrandamiento del pecho mascu
Las descripciones detalladas de la secuencia de las anor lino) en el momento del diagnóstico. Debido a la produc
malidades puberales hormonales del vello, los genitales y ción reducida de testosterona, los valores de FSH y LH
el pecho está más allá del alcance de este texto. A conti están elevados.
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 439
ES T U D IO D E C A S O 19-3
Además, estos pacientes padecen azoospermia y esteri falta de genitales internos femeninos se vuelve evidente.
lidad resultante. Los pacientes con mosaicismo tal vez pro Los testículos a menudo no descienden y no se eliminan
duzcan algunos espermatozoides y se informan embarazos de manera oportuna estos órganos, lo que ocasiona trans
en dichos casos. La elevación de las concentraciones de formación maligna. En la evaluación bioquímica se reve
FSH y LH induce incremento de la actividad de la aromata- lan concentraciones normales de testosterona, con valores
sa, lo que produce concentraciones elevadas de estrógenos. elevados de FSH y LH. No hay utilidad ni respuesta en la
Los hombres con síndrome de Klinefelter quizá muestren administración de testosterona exógena.
reducción de la densidad ósea y cáncer de pecho. D eficiencia de 5a-redu ctasa. El genotipo es XY. La dis
Síndrome de fem in ización testicular. Ésta es la forma más minución de esta enzima genera la reducción de la con
grave del síndrome resistente a andrógenos, que produce centración de testosterona. El desarrollo físico es similar al
falta de acción de la testosterona en el tejido blanco. Como fenotipo femenino hasta la pubertad, momento en que la
resultado de la ausencia del efecto de la testosterona, el actividad residual de la 5a-reductasa convierte suficiente
desarrollo físico sigue el fenotipo femenino, con pechos testosterona a dihidrotestosterona, lo que da como resul
desarrollados por completo, y distribución femenina de tado el desarrollo del fenotipo masculino.
grasa y vello. La mayoría de los pacientes se presentan para Distrofia m iotónica. La distrofia miotónica es un tras
la evaluación de amenorrea primaria; en ese momento, la torno hereditario predominantemente autosómico que se
440 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 19-4
Laboratorio
Testosterona, total 115 ng/dl (normal, 30 0 a 1 0 0 0 )
LH 42 mU/ml (normal,adulto, 3-18)
Cario tipo 47, XXY
presenta con hipogonadismo, debilidad muscular, calvicie trastorno .46,47 Ciertos pacientes padecen ceguera al color
frontal, diabetes y distonía muscular. La insuficiencia tes rojo-verdoso, sordera congénita o disfunción cerebelar.
ticular aparece en la cuarta década. Hiperprolactinem ia. La elevación de la prolactina ori
Lesión testicular e infección. La orquitis de paperas ocu ginada por cualquier causa (inducida por fármacos o
rre en la infección de paperas pospuberal. La orquitis viral tumores productores de prolactina de la hipófisis) llega a
también se observa en algunos pacientes. Además, se des ocasionar hipogonadismo hipogonadotrópico .48,49
cribe que la infección por VIH destruye los testículos. La Edad. Existe reducción gradual de la testosterona des
radiación y la quimioterapia para cáncer también dañan pués de los 30 años de edad, con una declinación prome
los testículos. dio de alrededor de 110 ng/dl cada década. En el Baltim ore
Síndrome de sólo células de Sertoli. Este trastorno se Longitudinal Study o f Aging se encontró reducción de las
caracteriza por falta de células germinales. Los pacientes concentraciones de testosterona total de 19% a los 60 años,
se presentan con testículos pequeños, concentraciones de 28% a los 70 años y de 49% a los 80 años ,30,31 con valo
elevadas de FSH, azoospermia y valores normales de tes res de testosterona libre mucho menores en esos pacientes.
tosterona. La biopsia testicular constituye el único proce Además, la edad se relaciona con la elevación de SHBG en
dimiento para confirmar este diagnóstico. alrededor de 1% por año. Los valores de testosterona total
tal vez sean normales en hombres de edad avanzada, pero
H ipogonadism o hipogonadotrópico las concentraciones libres (no unidas) de testosterona son
El sello distintivo de este grupo de trastornos es la ocu indicadores más confiables de la reducción bioquímica.
rrencia de concentraciones bajas de testosterona, ju n to Las características relacionadas con la reducción del creci
con valores bajos o normales inapropiados de FSH u miento de vello sexual secundario, la pérdida del volumen
LH. y la fuerza musculares y la pérdida de densidad ósea consti
Síndrome de Kallmann. El síndrome se origina por un tuyen evidencia corroborativa que indica la falta de efectos
rasgo recesivo hereditario vinculado a X que se manifiesta tisulares de la testosterona. La deficiencia de la testosterona
como hipogonadismo durante la pubertad. La frecuencia abarca una constelación de características clínicas de hipo
de este síndrome es de 1 por cada 1 0 0 0 0 hombres. Los gonadismo combinado con concentraciones bajas de tes
defectos relacionados, como la anosmia (ausencia de sen tosterona sérica. La combinación de evidencia bioquímica
tido del olfato) y defectos de la línea media (labio y pala y clínica de testosterona debe indicar la consideración del
dar hendidos), deben indicar al médico la sospecha de este reemplazo de testosterona en hombres mayores.
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 441
E nferm edad hipofisaria. El hipogonadismo adquirido tal edad avanzada a menudo presentan disfunción secundaria
vez sea secundario a una lesión en la hipófisis como resul o terciaria (hipotalámica) como resultado de la reducción
tado de tumores, traumatismo quirúrgico, lesión vascular, de la frecuencia hipotalámica del generador del pulso, lo
hipófisitis autoinmunitaria o enfermedad granulomatosa que produce concentraciones bajas o normales de manera
o metastásica. Además, la hemocromatosis es una causa inapropiada de FSH y LH. Los signos y síntomas clínicos
rara de la disfunción hipofisaria. (p. ej., pérdida de las características sexuales secundarias,
osteoporosis) del hipogonadismo se corroborarán con
valores bajos de testosterona, en particular cuando se con
D iagnóstico del hipogonadism o
temple la terapia de reemplazo de testosterona.
Se deben cumplir tanto las características clínicas como
las bioquímicas (fig. 19-2). Las concentraciones de tes Terapia de reem plazo de testosterona
tosterona tienen un ritmo circadiano y es necesario tomar
Las siguientes formas de administración están disponibles
en cuenta el momento del muestreo. Se obtendrán varias
para uso clínico en Estados Unidos:
estimaciones de las concentraciones de testosterona libre
y unida en diferentes días antes de realizar el diagnóstico 1. Testosterona parenteral. Éste es el modo de adminis
de hipogonadismo .52 La distinción entre primario (enfer tración más disponible y rentable (en particular si se
medad o destrucción de los testículos) contra secundario aplica por la esposa o pareja). Los ésteres de cipionato
(enfermedad o destrucción de la hipófisis) es relativamente y enantato de testosterona están disponibles por inyec
fácil de establecer. Los valores de FSH u LH, o ambas, son ción intramuscular. El valor máximo se logra en 72 h,
elevados en el hipogonadismo primario y son normales de con una duración del efecto por un período de una a
manera inapropiada o bajos con etiología secundaria. En dos semanas. Cuando la administración semanal pro
individuos jóvenes, se llevará a cabo IRM hipofisaria en porciona un valor máximo menor o fluctuación en la
presencia de hipogonadismo secundario. Las personas de concentración de testosterona entre rangos normales,
Características de
semen defectuoso
Medición de
testosterona
Testosterona PRL
disminuida normal
Medición Medición
de FSH, LH de FSH, LH
Deficiencia Deficiencia
hipotalámica de la hipófisis
la dosis habitual es de 50 a 100 mg cada semana o 200 complicaciones hepáticas potenciales. Se han descrito
a 250 mg una vez cada dos semanas. La dosis de la tes anormalidades de la función hepática, formación de
tosterona se basará en la masa corporal magra, no en adenoma y desarrollo de quistes hemorrágicos en el
el peso corporal. Esto se logra a menudo al adminis hígado. Una preparación particular disponible en Euro
trar una dosis estándar de testosterona, con aumentos de pa, el éster undecenoato de testosterona, se absorbe
dosis menores basados en el punto medio estimado de los dentro de la circulación linfática, desviando de forma
valores de testosterona sérica entre dos inyecciones. El directa la circulación portal hepática.
objetivo es mantener este punto medio en el nivel de
Las complicaciones del reemplazo de testosterona son
los rangos normales del análisis que se está utilizando.
las siguientes:
2. Terapia de testosterona transdérmica. Este modo de
adm inistración proporciona más valores fisiológicos • Policitemia.
de testosterona. El parche tiene permeabilidad reforzada • Agrandamiento de la próstata.
para ayudar en la absorción de la testosterona a tra • Posible efecto promotor del crecimiento en cáncer pre
vés de la piel normal. La posible irritación de la piel a existente de próstata no diagnosticado.
menudo limita su uso. • Empeoramiento de la apnea del sueño.
3. Parche escrotal. La piel escrotal es delgada y absorbe • Edema periférico.
testosterona con facilidad. Este modo de administra
ción conduce a concentraciones elevadas de dihidro-
M onitoreo de la terapia de reem plazo
testosterona como resultado de la conversión mediada
de testosterona
por 5a-reductasa, en la que la piel escrotal es rica. Ésta
debe afeitarse según se requiera para contribuir a la El antígeno específico de la próstata (AEP), el recuen
adhesión del parche, que es en lo que tal vez ciertos to sanguíneo y las concentraciones lipídicas se vigilarán
pacientes no estén de acuerdo. Los pacientes con sín durante tres a seis meses después del reemplazo de tes
drome de Klinefelter con frecuencia presentan un saco tosterona. La evaluación clínica de edema de la pierna,
escrotal desarrollado de manera deficiente que no es lo empeoramiento de la apnea del sueño y agrandamiento
bastante grande para ajustarse al tamaño del parche. de la próstata también se recomienda de manera rutinaria.
4. Testosterona en gel. Ésta preparación de gel hidroal- Además, el uso farmacológico de la testosterona reducirá
cohólico se aplica a la piel no genital una vez al día. La la cifra de espermatozoides al disminuir la concentración
absorción es gradual y proporciona una concentración de la testosterona intracelular que es varias veces mayor
sanguínea de testosterona en el rango normal por 24 que la concentración sérica. Si se observa elevación del
h. La preocupación principal con esta preparación es AEP después del reemplazo de la testosterona, se reco
la posible transmisión a parejas femeninas o niños en mienda la evaluación de la próstata con posible biopsia. El
contacto estrecho con la piel. cáncer de próstata activo constituye una contraindicación
5. Preparaciones orales. En la actualidad, el uso de este para el reemplazo de la testosterona.
modo de administración se desalienta debido a las
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Si los valores séricos de estradiol no aumentan des 3. ¿Cuál de los siguientes es el precursor de la formación
pués de la inyección de gonadotropina coriónica de estradiol en la placenta?
humana, el paciente padece: a ) Testosterona maternal.
a) Deficiencia hipofisaria. b) Progesterona maternal.
b) Deficiencia ovárica primaria. c) hCG placentaria.
c) Deficiencia ovárica terciaria. d) Colesterol suprarrenal fetal.
d) Deficiencia ovárica secundaria. e) DHEAS suprarrenal fetal.
2. Si un paciente presenta un defecto de la fase lútea, 4. ¿Cuál de los siguientes tejidos blanco es incapaz de
¿cuál hormona es más probable que sea deficiente? producir hormonas esteroideas?
a) Estrógeno. a) Placenta.
b) hCG. b) Ovario.
c) FSH. c) Testículo.
d) Prolactina. d) Corteza suprarrenal.
e) Progesterona. e) Médula suprarrenal.
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 443
5. La sustancia madre en la biosíntesis de andrógenos y 8. ¿Cuál de las siguientes se secreta por la placenta y se
estrógenos es: utiliza para la detección temprana del embarazo?
a) Cortisol. a) Hormona foliculoestimulante (FSH).
b) Catecolaminas. b ) Gonadotropina coriónica humana (hCG).
c) Progesterona. c) Hormona luteinizante (LH).
d) Colesterol. d) Progesterona.
6. El andrógeno natural con mayor actividad biológica 9. El dolor metabólico fetal crónico está demostrado por:
es: a) Disminución del estrógeno en el plasma materno
a) Androstenediona. y aumento del líquido amniótico de estriol.
b) Dehidroepiandrosterona. b) Aumento de estradiol en el plasma materno, con
c) Epiandrosterona. incremento correspondiente de estriol en el liqui
d) Testosterona. do amniótico.
c) Incremento de la excreción de estriol urinario y
7. Durante las últimas tres semanas, las concentraciones
aumento del estradiol sérico materno.
de estradiol sérico de una m ujer embarazada aumen
d) Disminución de la excreción de estriol urinario y
taron de manera constante. Esto es consistente con:
disminución del estriol sérico materno.
a) Un embarazo normal.
b) Enfermedad hemolítica del recién nacido. 10. La secreción de andrógeno por los testículos es esti
c) Muerte fetal. mulada por:
d) Infección de citomegalovirus congénita. a) Hormona luteinizante (LH).
b) Hormona foliculoestimulante (FSH).
c) Testosterona.
d) Gonadotropinas.
REFERENCIAS 11. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: implica-
1. Sherman BM, West JH, Korenman SG. The menopausal transition: tions, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140:
analysis of LH, FSH, estradiol, and progesterone concentrations 815-830.
during menstrual cycles of older women. J Clin Endocrinol Metab 12. McKenna TJ. Screening for sinister causes of hirsutism. N Engl J
1976;42:629-636. Med 1994;331:1015-1016.
2. Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model 13. Nestler JE , Jakubowicz DJ. Decreases in ovarian cytochrome
from preliminary results. Hum Reprod 1986;1:81-87. P 4 5 0 cl7 alpha activity and serum free testosterone after reduction
3. Jost A, Vigier B, Prepin J, Perchellet JP Studies on sex differentiation of insulin secretion in polycystic ovary syndrome. N Engl J Med
in mammals. Recent Prog Horm Res 1973;29:1-41. 1996;335:617-623.
4. Filicori M, Santoro N, Merriam GR, Crowley W F Jr. Characteriza- 14. O’Driscoll JB, Mamtora H, Higginson J, Pollock A, Kane J, Anderson
tion of the physiological pattern of episodio gonadotropin secretion DC. A prospective study of the prevalence of clear-cut endocrine
throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab disorders and polycystic ovaries in 350 patients presenting with hir
1986;62:1136-1144. sutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;4 1 :2 3 1 -
5. Taylor AE, Whitney H, Hall JE , Martin K, Crowley W F Jr. Midcycle 236.
levels of sex steroids are sufficient to recreate the follicle-stimulating 15. Welt CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE . Female reproductive
hormone but not the luteinizing hormone midcycle surge: evidence aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibín. J Clin
for the contribution of other ovarían factors to the surge in normal Endocrinol Metab 1999;84:105-111.
women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1541-1547. 16. Stanford JL , Hartge P, Brinton LA, Hoover RN, Brookmeyer R.
6. Klein NA, Battaglia DE, Miller PB, Branigan EF, Giudice LC, Soules Factors influencing the age at natural menopause. J Chronic Dis
MR. Ovarian follicular development and the follicular fluid hormo 1987;40:995-1002.
nes and growth factors in normal women of advanced reproductive 17. Groff TR, Shulkin BL, Utiger RD, Talbert LM. Amenorrhea-galac-
age. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1946-1951. torrhea, hyperprolactinemia, and suprasellar pituitary enlargement
7. Peters H, Byskov AG, Grinsted J. Follicular growth in fetal and pre- as presenting features of primary hypothyroidism. Obstet Gynecol
pubertal ovaries of humans and other primates. Clin Endocrinol 1984;63:86S-89S.
Metab 1978;7:469-485. 18. Warren MP, Voussoughian F, Geer EB, Hyle EP, Adberg CL, Ramos
8. Apter D, Cacciatore B, Alfthan H, Stenman UH. Serum luteinizing RH. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and
hormone concentrations increase 100-fold in females from 7 years disordered eating. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:873-877.
to adulthood, as measured by time-resolved immunofluorometric 19. Saenger R Tumer’s syndrome. N E nglJ Med 1996;335:1749-1754.
assay. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:53-57. 20. Timmreck LS, Reindollar RH. Contemporary issues in primary ame
9. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattem of pubertal changes norrhea. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:287-302.
in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303. 21. Feichtinger W, Remeter P, Salzer H, Friedrich E Functional and
10. Santoro N, Filicori M, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic disorders hormonal differences between group I and group II amenorrhea
in men and women: diagnosis and therapy with pulsadle gonadotro- (WHO classification) (author’s transí). Wien Klin Wochenschr
pin-releasing hormone. Endocr Rev 1986;7:11-23. 1981;93:186-193.
444 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
22. Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset 38. Hiort O, Holterhus PM. Androgen insensitivity and male infertility.
amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; In tJ Androl 2003;26:16-20.
155:531-543. 39. Lee DK, Chang C. Molecular communication between androgen
23. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual develop- receptor and general transcription machinery. J Steroid Biochem
ment: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981;140: Mol Biol 2003;84:41-49.
3 7 1 -38 0 . 40. Santoro N, Filicori M, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic disorders
24. Wise PM, Krajnak KM, Kashon ML. Menopause: the aging of múlti in men and women: diagnosis and therapy with pulsadle gonadotro-
ple pacemakers. Science 1996;273:67-70. pin-releasing hormone. Endocr Rev 1986;7:11-23.
25. Meldrum DR, Abraham GE. Peripheral and ovarian venous concen- 41. Sultán C, Gobinet J , Terouanne B, et al. The androgen receptor:
trations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors. molecular pathology. J Soc Biol 2002;196:223-240.
Obstet Gynecol 1979;53:36-43. 42. Sultán C, Lumbroso S, Paris E et al. Disorders of androgen action.
26. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence of estro- Semin Reprod Med 2002;20:217-228.
gen plus progestin on breast cáncer and mammography in healthy 43. Kelly BP, Paterson W E Donaldson MD. Final height outcome and
postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized valué of height prediction in boys with constitutional delay in
Trial. JAMA 2 003;289:3243-3253. growth and adolescence treated with intramuscular testosterone
27. Stjernquist M. After the early termination of the Women’s 125 mg per month for 3 months. Clin Endocrinol (Oxf) 2003 ;58:
Health Initiative study. New American recommendations for 267-272.
postmenopausal hormone therapy. Lakartidningen 2003;1 0 0 :1 7 9 0 - 44. Zachmann M. Therapeutic indications for delayed puberty and
1797. hypogonadism in adolescent boys. Horm Res 1991;36:141-146.
28. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, et al. Effect of 45. Styne DM. Puberty and its disorders in boys. Endocrinol Metab Clin
estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the North Am 1991;20:43-69.
Women’s Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289: 46. Seminara SB, Hayes FJ, Crowley W F Jr. Gonadotropin-releasing
267 3 -2 6 8 4 . hormone deficiency in the human (idiopathic hypogonadotropic
29. Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, et al. Effect of estrogen plus hypogonadism and Kallmann’s syndrome): pathophysiological and
progestin on global cognitive function in postmenopausal women. genetic considerations. Endocr Rev 1998;19:521-539.
The Women’s Health Initiative Memory Study: a randomized contro 47. Labhart A. Male sex hormones and their derivatives. Pathophysiolo-
lled trial. JAMA 2003;289:2663-2672. gy and therapy. Fortschr Med 1978;96:2029-2034.
30. Shumaker SA, Legault C, Thal L, et al. Estrogen plus progestin 48. Heaton JP, Morales A. Endocrine causes of impotence (nondiabetes).
and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in Urol Clin North Am 2003;30:73-81.
postmenopausal women. The Women’s Health Initiative Memory 49. Walsh JP, Pulían PT. Hyperprolactinaemia in males: a heterogeneous
Study: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289: 2 6 5 1 - disorder. Aust N Z J Med 1997;27:385-390.
2662. 50. Harman SM, Metter EJ, TobinJD, Pearson J , Blackman MR. Longi
31. Pines A. Lessons from the Women’s Health Initiative (WHI) using tudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in
hormone replacement therapy with regard to heart disease— the healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin Endo
dream that has been broken? Harefuah 2003;142:163-165, 240. crinol Metab 2001;86:724-731.
32. Dewing P, Bernard P, Vilain E. Disorders of gonadal development. 51. Morley JE . Androgens and aging. Maturitas 2 0 0 1 ;38:61-71; discus-
Semin Reprod Med 2002;20:189-198. sion, 71-73.
33. Sharpe RM, McKinnell C, Kivlin C, FisherJS. Proliferation andfunc- 52. Korenman SG, Morley JE , Mooradian AD, et al. Secondary hypo
tional maturation of Sertoli eells, and their relevance to disorders of gonadism in older men: its relation to impotence. J Clin Endocrinol
testis function in adulthood. Reproduction 2003;125: 769-784. Metab 1990;71:963-969.
34. Goncharova ND, Lapin BA, Khavinson V. Age-associated endocrine
dysfunctions and approaches to their correction. Bull Exp Biol Med
LECTURAS RECOMENDADAS
Goldmann M. Basic Clinical Endocrinology.
2002;134 :4 1 7 -4 2 1 .
Becker. Textbook in Endocrinology.
35. Grumbach MM. The neuroendocrinology of human puberty revisi-
William’s Textbook in Endocrinology.
ted. Horm Res 57 2002;Suppl 2:2-14.
Degroot’s Textbook in Endocrinology.
36. Tong S, Wallace EM, Burger HG. Inhibins and activins: clinical
Hypogonadism Guidelines. Endocr Prac 2002;8(6):455.
advances in reproductive medicine. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;
Harrison’s Textbook of Medicine.
5 8 :115-127.
Meikle, AW Androgen replacement therapy of male hypogonadism. In:
37. Labrie E Extragonadal synthesis of sex steroids: intracrinology. Ann
Endocrine Replacement in Clinical Practice. Therapy. Ottowa, NJ:
Endocrinol (Paris) 2003;64:95-107.
Humana Press, 3 3 3-368.
CAPITULO
Función de la
glándula tiroides
Daniel H. Knodel 20
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
445
446 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Tirogiobulina
nn
- w
T4
#
FIGURA 20-1. Biosíntesis de la hormona tiroidea. La síntesis de la hormona tiroidea incluye los siguientes pasos: (1)
yodo (I-) atrapado por células foliculares; (2) difusión de yodo al ápice de la célula y transporte en el coloide; (3) oxida
ción del yodo inorgánico a yodo e incorporación deí yodo en los residuos de tiroxina dentro de moléculas de tiroglobu-
lina en el coloide; (4) combinación de dos moléculas de diyodotiroxina (DIT) para formar tetrayodotironina (tiroxina, T4),
o de monoyodotiroxina (MIT) con DIT para formar triyodotironina (T3); (5) captación de tirogiobulina a partir del coloide
en la célula folicular por endocitosis, fusión de la tirogiobulina con un lisosoma y proteólisis y liberación de T4 y T3; (6)
liberación de T4 y T3 en la circulación.
la contribución más grande al depósito circulante de T 3 proporciona otro nivel de control en la actividad de la hor
Ciertos fármacos (p. ej., propiltiouracil, glucocorticoides mona tiroidea distinto al control hipotalámico-hipofisario
y propranolol) llegan a retardar la actividad de esta deyo- por medio de la TRH y TSH (fig. 2 0 -2 ).1
dinasa y se utilizan en el tratamiento de hipertiroidismo
grave. El tipo 2,5'-deyodinasa se encuentra en el cere Unión proteica de la horm ona tiroidea
bro y la hipófisis. Su función es mantener constantes las
concentraciones de T 3 en el sistema nervioso central. Su Cuando se libera en la circulación, sólo 0.04% de la T 4 y
actividad disminuye cuando los valores circulantes de T+ 0.4% de la T 3 no se unen a proteínas y están disponibles
son elevados y se incrementa cuando las concentraciones para la actividad hormonal. Las tres principales proteí
son bajas. La actividad de las enzimas de deyodinación nas de unión son, en orden de importancia, la globulina
Hormona tiroidea
Tiroxina (T4)
Monodeyodinasa
\ - \ j \ NH2 / \ / \ NHp
0H \\ / )0 Y. 0H /) ° \ \ / CH2_CH
} / 7 COOH I I COOH
se utilizan de manera rutinaria para vigilar y ajustar la tera lina. Incluso con análisis modernos, los autoanticuerpos
pia de reemplazo de la hormona tiroidea, así como para valo antitiroglobulina conducen a resultados de tirogiobulina
rar hipertiroidismo e hipotiroidismo.4 Nuestra confianza en poco confiables. Por esta razón, resulta de importancia crí
estas pruebas dio lugar a un aumento de nuevos diagnósti tica la valoración de anticuerpos siempre que se mida la
cos ante grados leves de disfunción tiroidea, a lo que se le tirogiobulina. Si están presentes anticuerpos, el valor del
denomina enfermedad subclínica. En el hipotiroidismo su bdí análisis de tirogiobulina es marginal. Alrededor de 25% de
nico, la TSH muestra una elevación mínima, en tanto la T 4 es los pacientes con cáncer tiroideo bien establecido presenta
normal. En el hipertiroidismo subdínico, la TSH se suprime, rán autoanticuerpos antitiroglobulina. Esto es alrededor de
en tanto la T 4 es normal. El valor del análisis de TSH se basa dos veces más elevado que en la población general. Cuan
en el hecho de que pequeños cambios en las concentracio do a un paciente con cáncer tiroideo bien diferenciado y
nes de T 4 libre (a menudo dentro del rango normal) inducen autoanticuerpos antitiroglobulina se le trata de manera exi
un importante cambio recíproco en la cifra de TSH .5 tosa con cirugía y ablación con yodo radioactivo, se espera
que los autoanticuerpos desaparezcan con el tiempo .4
T 4 y T3 séricos
Por lo general, los valores séricos totales de T4y T3son por A utoinm unidad d e la tiroides
radioinmunoanálisis (RIA), análisis quimioluminométrico o Muchas enfermedades de la glándula tiroides se relacionan
técnica inmunométrica similar. Debido a que más de 99.9% con procesos autoinmunitarios. En la enfermedad de la
de la hormona tiroidea se une a proteína, las alteraciones en tiroides autoinmunitaria, los anticuerpos se dirigen al tejido
las proteínas de unión a la hormona tiroidea, sin relación con tiroideo con respuestas variables. La causa más frecuente de
la enfermedad tiroidea, a menudo conducen a valores de T 3 hipertiroidismo es una enfermedad autoinmunitaria deno
total y T 4totales fuera del rango normal. Por esta razón, se rea minada enfermedad de Graves. El anticuerpo de este trastor
lizan esfuerzos para desarrollar análisis que midan la T 4 y T 3 no se dirige al receptor de TSH y estimula al receptor, lo que
libres, las formas con actividad biológica de la hormona tiroi origina el crecimiento de la glándula tiroides y la producción
dea.6 Por desgracia, los equipos disponibles en la actualidad de cantidades excesivas de hormona tiroidea. Es posible diag
tienen limitaciones en la medición de las concentraciones de nosticar esta afección con pruebas que detectan anticuerpos
T 4 libre. Es decir, muestran dificultad para proporcionar valo en el receptor de la TSH. En los anticuerpos estimuladores
res precisos de T 4 libre a través de todas las anormalidades de de la tiroides (TSAb, TSI) se utiliza un bioanálisis para deter
proteínas de unión conocidas.7 A pesar de estas desventajas, minar la presencia de hipertiroidismo autoinmunitario. Las
los equipos de T 4 libre reemplazaron las determinaciones de pruebas para los anticuerpos del receptor de la TSH (TRAb,
T. total en el ámbito clínico, debido a su facilidad de inter- TSHR-Ab) detectan el anticuerpo del receptor de la TSH sea
pretación y menor costo de procesamiento. Sin embargo, los que actúen para estimular o bloquear el receptor de la TSH.
equipos que sirven para calcular las concentraciones de T 3 Ambos tipos de análisis con anticuerpos serán positivos en
libre también cuentan con desventajas teóricas puesto que su 70 a 100% de los pacientes con enfermedad de Graves. La
utilidad clínica aún está por definirse con claridad. tiroiditis linfocítica crónica se encuentra en el otro extre
mo del proceso autoinmunitario. Se trata de la causa más
Tirogiobulina frecuente de hipotiroidismo en el mundo desarrollado. En
La tirogiobulina es sintetizada y secretada de manera exclu este trastorno, los anticuerpos propician el descenso de la
siva por las células foliculares tiroideas. Esta prohormona en producción de la hormona tiroidea por la glándula tiroides.
la circulación demuestra la presencia de tejido tiroideo resi La mejor prueba para esta afección es el anticuerpo de la
dual, sea benigno o maligno. Este hecho hace que la tirog- peroxidasa tiroidea, que se encuentra presente en 10 a 15%
lobulina sea un indicador ideal de tumor para pacientes con de la población general, y en 80 a 99% de los pacientes con
cáncer de la tiroides. Los pacientes con cáncer de la tiroides hipotiroidismo autoinmunitario (cuadro 20- 1).
bien establecido, que recibieron tratamiento de manera exi
tosa con cirugía y ablación con yodo radiactivo, tal vez pre OTROS INSTRUMENTOS PARA LA
senten concentraciones indetectables de tirogiobulina. EVALUACION DE LA TIROIDES
En la actualidad, la tirogiobulina se mide por métodos de
radioinmunoanálisis (RIA) de doble anticuerpo, inmunoa-
Evaluación por m edicina nuclear
nálisis ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés), El yodo radiactivo es útil en la evaluación de la actividad
análisis inmunorradiométrico (IRMA, por sus siglas en metabólica del tejido de la tiroides y contribuye a la evalua
inglés) y análisis inmunoquimioluminiscente (ICMA, por ción y el tratamiento del cáncer de la tiroides. Cuando el yodo
sus siglas en inglés). La precisión del análisis de tirogiobu radiactivo se administra de manera oral, la glándula tiroides
lina depende sobre todo de la especificidad del anticuerpo capta un porcentaje de la dosis. A este porcentaje se le deno
utilizado y la ausencia de autoanticuerpos antitiroglobu- mina captación de yodo radiactivo (CYRA). La captación ele
vada sugiere que la glándula presenta actividad metabólica y por una concentración baja de T 4 libre (en hipotiroidismo
produce cantidades importantes de hormona tiroidea. La cap primario o central) o TSH elevada (en hipotiroidismo pri
tación baja sugiere que la glándula tiene inactividad metabó m ario), o ambas. Los síntomas de hipotiroidismo varían,
lica. Debido a que la TSH estimula la captación de yodo por lo que depende del grado de hipotiroidismo y de la velo
la glándula tiroides, es importante interpretar la tomografía cidad de su desarrollo (cuadro 2 0-2). Cuando la hormona
en conjunción con esta prueba de la función de la tiroides. tiroidea disminuye en gran medida, se informan síntomas
Una TSH indetectable debe suprimir la captación de yodo de intolerancia al frío, fatiga, piel seca, estreñimiento,
por parte de la glándula tiroides. Cuando la captación es ele ronquera, disnea en el ejercicio, disfunción cognoscitiva,
vada, con una TSH indetectable, la tiroides actúa de manera pérdida de cabello y aumento de peso. En el examen físi
autónoma (sin tomar en cuenta el sistema de retroalimenta co, es posible que los pacientes con hipotiroidismo grave
ción habitual) o a través de un sustituto de la TSH. En el caso presenten temperatura corporal baja, movimientos lentos,
de la enfermedad de Graves, una inmunoglobulina activa el bradicardia, retraso en la fase de relajación de los refle
receptor de la TSH sobre la glándula tiroides, lo que conduce jo s del tendón profundo, decoloración amarilla de la piel
a índices elevados de producción de la hormona tiroidea y (debido a la hipercarotenemia), pérdida de cabello, hiper
CYRA elevada. La concentración alta de hormona tiroidea en tensión diastólica, efusiones pleurales y pericárdicas, irre
la circulación se retroalimenta en la hipófisis y el hipotálamo, gularidades menstruales e hinchazón periorbital.
lo que suprime la TSH. Por desgracia, esto no tiene efecto El hipotiroidismo conduce a varias anormalidades. En
en la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (sustituto presencia de concentraciones inapropiadas de hormona
de la TSH). Si la TSH es indetectable con captación baja de antidiurética, tal vez ocasione hiponatremia .9 Además,
yodo radiactivo, el diagnostico diferencial incluye ingestión el hipotiroidismo importante llega a producir miopatía y
oral excesiva de hormona tiroidea, consumo elevado de yodo cifras elevadas de creatina fosfocinasa (CPK ).10 También se
o un trastorno en el que la hormona tiroidea almacenada se observa anemia en el hipotiroidismo .11 La etiología de la
está fugando de la glándula tiroides (por lo general a partir de anemia es resultado de la demanda mas baja en la capa
una causa de tiroiditis subaguda). cidad de transporte de oxígeno o bien a través de anemia
El yodo radiactivo es útil, también, en la evaluación de perniciosa autoinmunitaria asociada. Asimismo, es posible
los nodulos tiroideos seleccionados. Es poco probable que los que el hipotiroidismo conduzca a hiperlipidemia ,12en espe
nodulos de la tiroides que captan cantidades importantes cial cuando la TSH es mayor a 10 mU/L. En un estudio se
de yodo radiactivo en las tomografías de la tiroides (nodu documentó que el 4.2% de los pacientes con hiperlipidemia
los calientes) representen cáncer tiroideo. Por desgracia, lo padecía hipotiroidismo .13 En otro estudio se informó que
opuesto no contiene la verdad. La mayor parte de los nodu más de la mitad de los pacientes con hipotiroidismo pade-
los tiroideos son fríos o indeterminados en la tomografía de
la tiroides e incluso la mayor parte son benignos.
CUADRO 20-2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL
Ultrasonido de la tiroides HIPOTIROIDISMO
Los ultrasonidos de la tiroides se volvieron más impor
SÍNTOMAS SIGNOS
tantes en las valoraciones de la anatomía de la tiroides
y en la determinación de las características de cualquier Intolerancia al frío Movimientos y lenguaje lentos
anormalidad palpable de la tiroides. Los ultrasonidos de la
Disnea en el ejercicio Retraso en la relajación de los
tiroides sirven para detectar pequeños nodulos tiroideos,
reflejos del tendón
a menudo sin importancia desde el punto de vista clíni
co. En hasta 50% de las glándulas tiroideas normales, se Aum ento de peso Bradicardia
observan nodulos tiroideos pequeños (<1 cm). Disfunción cognoscitiva Carotenemia
Retardo mental Piel tosca
Aspiración con aguja fina (niños)
La biopsia de la tiroides por aspiración con aguja fina (AAF) Estreñimiento Cara hinchada y pérdida
a menudo constituye el primer paso y es el instrumento de cejas
más preciso en la evaluación de los nodulos tiroides. El uso Falta de crecimiento Edema periorbital
rutinario de la biopsia por AAF permite la identificación y Piel seca Agrandam iento de la lengua
el tratamiento oportunos de malignidades tiroideas y evita
Ronquera Hipertensión diastólica
cirugías innecesarias en la mayoría de los pacientes con
lesiones benignas de la tiroides. En este procedimiento, se Edema Efusiones pleurales y
coloca a los pacientes agujas de calibre pequeño insertadas pericárdicas
en los nodulos, en tanto las células se aspiran para evalua Mialgia y Ascitis
ción citológica. parestesia
Depresión Galactorrea
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Menorragia
Hipotiroidism o Artralgia
Una de las enfermedades más frecuentes de la glándula
Retraso puberal
tiroides es el hipotiroidismo. Este trastorno se diagnostica
CAPÍTULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 451
Primaria Tiroiditis linfocítica crónica TPOAb o TgAb son positivos en 80 a 99% de los
pacientes
Tiroides de yodo radiactivo para Los antecedentes son clave para el diagnóstico
bocio tóxico
Tiroidectomía subtotal para bocio tóxico Los antecedentes y el examen físico (cicatriz del
cuello) son claves para el diagnóstico
Ingesta excesiva de yodo Los antecedentes y el yodo urinario son
útiles para el diagnóstico
Tiroiditis subaguda (con dolor, sin El hipotiroidismo por lo general es transitorio
dolor o posparto)
Secundaria Hipopituitarismo Causado por adenoma hipofisario, terapia de radia
ción hipofisaria o destrucción hipofisaria.
Terciaria Disfunción hipotalámica Raro
452 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
los ojos relacionados con inflamación e infiltración del sibles, como la tomografía por computadora (TC) orbital o
tejido periorbital) y dermopatía (cambios en la piel en las las imágenes de resonancia magnética (IRM), la mayoría de
extremidades inferiores que tienen una textura de cásca los pacientes con hipertiroidismo de Graves tienen oftalmo
ra de naranja). Existe una fuerte disposición familiar para patía .17 Entre los hallazgos de la oftalmopatía de Graves se
la enfermedad de Graves: 15% de los pacientes tendrá un encuentran inflamación de tejido blando orbital, inyección
pariente cercano con este trastorno. Es cinco veces más de la conjuntiva, proptosis (protrusión frontal del ojo, secun
probable que las mujeres desarrollen este trastorno que los daria a la infiltración de músculos y grasa retroorbitales),
hombres. Por lo general, en las pruebas de laboratorio se visión doble (secundaria a la afección del músculo orbital y
documentará una concentración elevada de T 4 y T 3libres, fibrosis) y enfermedad de la córnea (a menudo relacionada
asi como TSH indetectable. Los anticuerpos receptores con dificultad para cerrar los párpados). El tratamiento de
de TSI y TSH suelen se positivos en esta enfermedad. La la oftalmopatía de Graves es controversial. En ocasiones, los
CYRA será elevada, en tanto la tomografía de la tiroides pacientes requieren descompresión quirúrgica de las órbitas
mostrará captación difusa (cuadro 20-5). para prevenir daño al nervio óptico y ceguera.
La oftalmopatía de Graves tal vez resulte bastante proble La enfermedad de la tiroides relacionada con enfermedad
mática .16 Alrededor de 20 a 25% de los pacientes con hiper- de Graves es tratada con medicamentos, yodo radiactivo o
tiroidismo de Graves presentan oftalmopatía de Graves cirugía. Al principio, la mayoría de los pacientes tirotóxicos
obvia desde el punto de vista clínico. Con pruebas más sen reciben tratamiento con (3-bloqueadores para controlar los
síntomas del exceso adrenérgico, como temblor y taquicar
ES T U D IO D E C A S O 20-2 dia. Es posible agregar propiltiouracilo (PTU) o metimazol
(MMI) para inhibir la biosíntesis y secreción de la hormona
tiroidea .18 Además, estos medicamentos presentan efectos
A una mujer de 67 años de edad se le prescribe trata
inmunomodulatorios en la enfermedad autoinmunitaria
miento para hiperlipidemia. Su colesterol y triglicéridos
subyacente, lo que ayuda a promover la remisión del tras
son elevados, a pesar del tratamiento con medicamen
torno después de varios meses de terapia. En Estados Uni
tos reductores de lípidos. Se observa que padece pérdi
dos, los índices de remisión a largo plazo varían, pero por
da de cabello (porta una peluca) y ronquera en su voz.
lo general se encuentran entre 20 y 50%. Al parecer es más
Se queja de intolerancia al frío y fatiga.
probable que se logre remisión en mujeres que en hom
bres. Del mismo modo, los pacientes con bocios pequeños
Preguntas e hipertiroidismo leve tienen más probabilidad de lograr
1. ¿Qué estudio sería útil para valorar la enferme la remisión. El yodo dietético bajo aumenta la posibilidad
dad tiroidea? de permanencia de la remisión a largo plazo. Los pacientes
que experimentan dicha remisión no requieren terapia con
2. ¿Qué tratamiento recomendaría? reemplazo de la hormona tiroidea.
3. ¿Qué otras anormalidades de laboratorio son fre Cuando se utiliza yodo radiactivo o cirugía, el objetivo
cuentes en pacientes con hipotiroidismo, además es destruir o eliminar suficiente tejido tiroideo para que el
de hiperlipidemia y pruebas de función tiroidea paciente se vuelva hipotiroideo. Por lo general se requiere
anormal? tratamiento subsiguiente de por vida con terapia de reem
plazo de la hormona tiroidea. La terapia con yodo radiac
CAPÍTULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 453
tivo se ha utilizado para el tratamiento de la enfermedad la tiroides, los nodulos son “calientes”, es decir, captan yodo
de Graves durante más de 50 años, y suele ser segura y radiactivo con avidez. Además, la captación de yodo radiac
efectiva. La cirugía está relacionada con riesgo de lesión tivo es elevada de manera inapropiada para el nivel suprimi
del nervio laríngeo recurrente, lo que ocasiona ronquera do de la TSH. En bocios multinodulares tóxicos, hay varias
permanente o lesión a las glándulas paratiroides, o ambas, áreas dentro de la glándula tiroides que producen de manera
con lo que se origina hipocalcemia secundaria a hipopa autónoma hormona tiroidea. El tratamiento para estos dos
ratiroidismo. Existen dos situaciones en la enfermedad de trastornos incluye cirugía, yodo radiactivo o medicamen
Graves en las que se prefiere la cirugía sobre otras formas tos (MMI o PTU). Aunque es posible que los medicamen
de terapia. Si hay preocupación de que el paciente padezca tos bloqueen la producción de hormona tiroidea en estos
cáncer tiroideo además de enfermedad de Graves, la ciru pacientes, no se espera que conduzcan a la remisión de estos
gía constituye la mejor manera de asegurar la eliminación dos trastornos. A menudo, los nodulos tóxicos producen
del cáncer potencial. En pacientes con oftalmopatía grave, tanta hormona tiroidea que el resto de la glándula tiroidea
algunos expertos en el control de la enfermedad de Gra está suprimida e inactiva desde el punto de vista metabólico.
ves prefieren la cirugía debido a la preocupación de que el Cuando se administra yodo radiactivo, éste tiende a destruir
tratamiento con yodo radiactivo cause un destello agudo sólo las porciones hiperactivas (autónomas) de la glándula
relacionado con problemas del ojo. tiroidea, lo que deja sin daño el tejido tiroideo normal (supri
mido). Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento a
A denom as tóxicos y bocios m ultinodulares menudo quedan con función normal de la tiroides sin nece
sidad de terapia de reemplazo de la hormona tiroidea.
Los adenomas tóxicos y bocios multinodulares son dos cau
sas relativamente frecuentes de hipertiroidismo. Estos tras
DISFUNCIÓN DE LA TIROIDES INDUCIDA
tornos se originan por tejido tiroideo de función autónoma.
No se requieren TSH ni inmunoglobulina estimulante del POR FÁRM ACOS
receptor de TSH para estimular la producción de la hor Enferm edad de la tiroides inducida
mona tiroidea. En algunos nodulos tóxicos, se identifican
por am iodarona
mutaciones. Estas mutaciones tienen el mismo efecto que
la estimulación crónica del receptor de la TSH en la produc Varios fármacos, como el PTU y metimazol, afectan la fun
ción de la hormona tiroidea. Desde el punto de vista clínico, ción tiroidea. La amiodarona, utilizada para tratar arritmias
en pacientes con hipertiroidismo están presentes adenomas cardíacas, es uno de estos fármacos .19 Es soluble en grasa y,
tóxicos y un nodulo tiroideo palpable. En la tomografía de por tanto, tiene una larga vida media (50 días) en el cuerpo.
454 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
El hecho de que 37% del peso molecular de la amiodaro- en pruebas de la función de la tiroides (com o ya se ana
na sea yodo explica una parte importante de la disfunción lizó). Se piensa que las infecciones virales desencadenan
tiroidea observada. El yodo, cuando se administra en dosis este trastorno. Por lo general, los anticuerpos POT están
grandes, conduce de manera sutil a la inhibición de la ausentes; el índice de sedimentación eritrocita y las con
producción de la hormona tiroidea. A esto se le denomi centraciones de tiroglobulina a menudo son elevadas.
na efecto de Wolff-Chaikoff. La amiodarona también blo
quea la conversión de T+ a T 3 La combinación de estas dos ENFERM EDAD NO TIROIDEA
acciones produce hipotiroidismo en 8 a 20% de los pacien
tes en terapia crónica. Además, la amiodarona origina Los pacientes hospitalizados, en especial aquellos con
hipertiroidismo en 3% de los pacientes tratados de manera enfermedad crítica, a menudo presentan anormalidades
crónica con esta medicación. Ciertos pacientes desarrollan en sus pruebas de la función tiroidea. Por lo general, el
hipertiroidismo a medida que eluden el efecto de Wolff- patrón de laboratorio consta de T , FT 4 y (algunas veces)
Chaikoff y utilizan el exceso de yodo para la producción de TSH bajas. Debido a que la enfermedad disminuye la acti
la glándula tiroides. Otros desarrollan hipertiroidismo si la vidad de la 5'-monodeyodinasa, se convierte menos T 4 a
medicación conduce a inflamación de la glándula tiroides T 3 activa. Esto conduce a reducción de las concentracio
(tiroiditis subaguda) y pérdida subsiguiente de la hormona nes de T 3 y mayores valores de T 3 inversa. Al parecer tam
tiroidea almacenada en la circulación. bién hay un elemento de hipotiroidismo central y cambios
de unión de la hormona tiroidea relacionados con enfer
medad grave. Se cree que muchos de estos cambios son
Tiroiditis subaguda una adaptación apropiada a la enfermedad, y la terapia de
reemplazo de la hormona tiroidea no está indicada.
Varios trastornos ocasionan cambios transitorios en las
concentraciones de la hormona tiroidea .20Estos trastornos
están relacionados con inflamación de la glándula tiroides, NODULOS TORO IDEOS
pérdida de la hormona tiroidea almacenada y reparación Los nodulos tiroideos son comunes. En clínica, los nodu
posterior de la glándula. Aunque la nomenclatura varía los tiroideos evidentes están presentes en 6.4% de m uje
entre autores, donde algunos agrupan juntas a la tiroiditis res adultas y en 1.5% de hombres adultos, de acuerdo con
posparto, no dolorosa y dolorosa como formas de tiroidi los datos de Framingham .23 Con el ultrasonido tiroideo
tis subaguda, se trata de uno de los esquemas de clasifica se localizan nodulos tiroideos insospechados en 20 a 45%
ción más sencillos. Estos trastornos a menudo se vinculan de las mujeres, y 17 a 25% de los hombres .24 La princi
con una fase tirotóxica cuando se pierde hormona tiroidea de pal preocupación con los nodulos tiroideos es que tal vez
la circulación, con una fase hipotiroidea cuando la glándula representan un cáncer tiroideo. Por fortuna, sólo en 5 a
tiroides se repara por sí misma y con una fase eutiroidea cuan 9% de los nodulos tiroideos se demuestra que se trata de
do la glándula es reparada. Estas fases llegan a durar de cáncer tiroideo. La aspiración con aguja fina (AAF) de
semanas a meses. estos nodulos, con examen citológico del aspirado, se ha
La tiroiditis posparto es la forma más frecuente de tiroi vuelto una práctica rutinaria para ayudar a diferenciar los
ditis subcutánea. Ocurre en 3 a 16% de las mujeres pos nodulos que requieren extirpación quirúrgica de aquellos
parto .21 Se relaciona en gran medida con los anticuerpos que no la necesitan .23
POT y la tiroiditis linfocítica crónica. Los pacientes quizá
experimenten tirotoxicosis seguida por hipotiroidismo o
RESUMEN
sólo hipotiroidismo o hipertiroidismo. Por lo general, las
concentraciones de hormona tiroidea regresan a lo nor La glándula tiroides es responsable de la producción de
mal después de varios meses; sin embargo, durante cuatro la hormona tiroidea. Se producen dos tipos de hormonas
años después del parto, 25 a 50% de las pacientes presenta tiroideas con actividad metabólica: la T 4 y Ty La mayor
hipotiroidismo persistente o bocio, o ambos .22 Durante la parte de la T 4 liberada por la glándula tiroides se con
fase tirotóxica, es posible utilizar (3-bloqueadores si es que vierte en la periferia a T 3 con actividad metabólica. Estas
el tratamiento es necesario. Durante la fase hipotiroidea, hormonas son críticas en la regulación del metabolismo
se puede administrar la terapia de reemplazo de la hor corporal, el desarrollo neurológico y otras numerosas
mona tiroidea, por lo general durante tres a seis meses, funciones corporales. La deficiencia de la hormona tiroi
a menos que evolucione el hipotiroidismo permanente. dea es frecuente, y por lo general se diagnostica con una
La fase tirotóxica de este trastorno, así como otras for TSH elevada en pruebas de laboratorio. Los pacientes con
mas de tiroiditis subaguda, se distingue de la enfermedad este trastorno a menudo presentan síntomas relacionados
de Graves por una CYRA baja y ausencia de anticuerpos con un metabolismo lento. La tirotoxicosis es resultado
receptores de TSI o TSH. La tiroiditis indolora o linfocítica del exceso de hormona tiroidea. Desde el punto de vis
subaguda comparte muchas características de la tiroiditis ta clínico, los pacientes con este trastorno tienen valores
posparto, excepto que no hay embarazo asociado. indetectables de TSH y cifras elevadas de T 3 y T 4libre. Las
La tiroiditis dolorosa, también denominada granulo m a afecciones tiroideas tienden a ser muy tratables. Es impor
tosa subaguda, tiroiditis no supurativa subaguda o tiroiditis tante estar familiarizado con los síntomas, las pruebas de
de Quervain, se caracteriza por dolor del cuello, fiebre de diagnóstico y los algoritmos de tratamiento de la enferme
bajo grado, mialgia, bocio difuso delicado y oscilaciones dad tiroidea.
CAPITULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 455
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Todas las siguientes afirmaciones sobre el yodo son 6. Una m ujer de 34 años de edad presenta bocio, taqui
verdaderas, EXCEPTO: cardia, y perdida de peso de dos meses de duración.
a) La deficiencia de yodo es una de las causas más La TSH es indetectable y la T 4 libre es elevada. Todas
frecuentes de hipotiroidismo en el mundo. las siguientes pruebas son útiles en el diagnóstico de
b) La T 4 tiene cuatro moléculas de yodo. la causa del hipertiroidismo, EXCEPTO:
c) El tratamiento con yodo radiactivo de la enferme a) Anticuerpos receptores de TSH.
dad de Graves es efectivo en menos de 40% de los b) CYRA.
pacientes tratados con este agente. c) Biopsia por aspiración con aguja fina de la glán
d) La captación de yodo radiactivo a menudo es útil dula tiroides.
en la determinación de la causa de tirotoxicosis. d) TSH.
2. El feto: 7. Una m ujer de 65 años de edad presenta fatiga, hipo
a) Es dependiente de la hormona tiroidea para el termia, efusiones pericárdicas y pérdida de cabello.
desarrollo neurológico normal. En las pruebas de función de la tiroides se muestra
b) No desarrolla la glándula tiroides hasta el tercer una TSH bastante elevada y una T 4 libre baja. Todas
trimestre. las siguientes anormalidades de pruebas de labora
c) No es susceptible de daño por terapia de yodo torio se relacionan con su enfermedad subyacente,
radiactivo proporcionada a la madre. EXCEPTO:
d) Nacerá con hipotiroidismo en alrededor de 1 de a) Concentración elevada de colesterol.
cada 4 00 nacimientos en países desarrollados. b) Anemia.
c) Concentraciones elevadas de CPK.
3. La glándula tiroides:
d) W BC elevada.
a) Es una trampa de yodo ineficaz.
b) Depende de la peroxidasa tiroidea (POT) para 8. Un hombre de 26 años de edad presenta un nodulo de
permitir la yodinación de los residuos de tirosil 3 cm en el lóbulo derecho y una TSH normal. ¿Cuál
para producir MIT y DIT. es la próxima prueba que debe realizarse?
c) Depende la peroxidasa tiroidea (POT) para per a) AAF del nodulo.
mitir la unión de dos residuos de DIT para formar b) Valor de T+ libre.
t 3- c) Ultrasonido de la tiroides.
d) Por lo general funciona de manera independiente d) Tomografía de la tiroides.
con los valores de TSH.
9. Las siguientes son opciones de tratamiento para
4. La glándula tiroides produce todas las siguientes, hipertiroidismo relacionado con enfermedad de Gra
EXCEPTO: ves, EXCEPTO:
a) TSH. a) PTU.
b) Tirogiobulina. b) p-bloqueadores.
c) Yodo radiactivo.
d) Hormona tiroidea.
5. Por lo general, el hipotiroidismo se relaciona con 10. Todas las siguientes anormalidades se esperan en un
todos los siguientes, EXCEPTO: paciente con enfermedad grave, EXCEPTO:
a) Aumento de peso. a) T 4baja.
b) Elevación de las concentraciones de TSH. b) T 3 baja.
c) Anticuerpos POT. c) TSH baja.
d) Anticuerpos receptores de TSH. d) T 3 inversa baja.
7. Wong TK, Pekary AE, Hoo GS, et al. Comparison of methods for 17. Villadolid MC, Yokoyama N, Izumi M, et al. Untreated Graves’ disea
measuring free thyroxin in nonthyroidal illness. Clin Chem 1992; se patients without clinical ophthalmopathy demónstrate a high
38(51:720-724. frequency of extraocular muscle (EOM) enlargement by magnetic
8. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management appro- resonance.J Clin Endocrinol Metab 1995;80(9):2830-2833.
aches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid 18. Solomon BL, Evaul JE , Burman KD, Wartofsky L. Remission rates
imaging. Ann Intern Med 1997;126:226. with antithyroid drug therapy: continuing influence of iodine
9. Skowsky WR, Kikuchi TA. The role of vasopressin in the impaired intake? Ann Intern Med 1987;107(4):510-512.
water excretion of myxedema. Am J Med 1987;64(4): 613-621. 19. Nademanee K, Singh BN, Callahan B, et al. Amiodarone, thyroid
10. Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, et al. Muscle morphology and hormone indexes, and altered thyroid function: long-term serial
metabolism in hypothyroid myopathy: effects of treatment. J Clin effects in patients with cardiac arrhythmias. Am J Cardiol 1986;
Pathol 1 983;36(5):519-526. 58(101:981-986.
11. Green ST, Ng JE Hypothyroidism and anaemia. Biomed Pharmaco- 20. Burman KD. OverView of thyroiditis. www.UpToDate.com, online
ther 1 9 8 6 ;40(9):326-331. 11 . 1 , 2002 .
12. Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JJ, Wiersinga WM. Prevalen- 21. Gerstein HC. How common is postpartum thyroiditis? A metho-
ce and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients dologic overview of the literature. Arch Intern Med 1990;150(7):
referred for dyslipidemia. Arch Intern Med 1 9 9 5 ;155(14):1490- 1397-1400.
1495. 22. Othman S, Phillips DI, Parkes AB, et al. A long-term follow-up of
13. O’Brien T, Dinneen SF, O’Brien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol (OxfJ 1990;32(5): 5 5 9 -
patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin 564.
Proc 1993;68(9):860-866. 23. Vander JB, Gastón EA, Dawber TG. The significance of nontoxic
14. American College of Physicians. Clinical Guideline, Part 1. Scree- thyroid nodules. Ann Intern Med 1968;69:537.
ning for thyroid disease. Ann Intern Med 1998;129(2): 141-143. 24. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J , et al. Thyroid gland: US scree-
15. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Associa ning in a random adult population. Radiology 1991;181:683.
tion guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern 25. Ezzat S, Sarti DA, et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by pal-
Med 2 0 0 0 ;160(11):1573-1575. pation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994;154:1838.
16. Burch HB, Wartofsky L. Graves’ ophthalmopathy: current con 26. Gharif H. Changing concepts in the diagnosis and management of
cepts regarding pathogenesis and management. Endocr Rev thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:777.
19 9 3 ;14(6):747-793.
Función paratiroidea y
control de la homeostasis
del calcio
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
21
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Analizar las herramientas de laboratorio utilizadas
podrá: para evaluar el metabolismo del calcio.
• Describir la fisiología endocrina y orgánica del Aplicar las herramientas de laboratorio en los esta
metabolismo del calcio. dos patológicos clínicos del metabolismo del calcio.
T É R M I N O S C L A V E
457
458 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Calcio dietético Hueso FIGURA 21-1. Homeostasis del caldo. Tejidos y órga
Fisiología orgánica nos incluidos en la homeostasis del calcio (intestino,
El único “captador” Fisiología endocrina esqueleto, y riñones) y cómo ellos relacionan al calcio
de la sangre. También se muestran los medios de
Hábitos dietéticos, incorporación del calcio nuevo al sistema (absorción
Calcio sanguíneo
suplementos Gl) y la eliminación del caldo del sistema (excreción
renal) bajo condiciones fisiológicas normales.
Absorción intestinal' Riñones'
Fisiología orgánica Fisiología orgánica Orina
Fisiología endocrina Fisiología endocrina
El principal “expulsador”
CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 459
hu 25-hidroxilasa 1a--hidroxilasa
FIGURA 21-2. Síntesis de la vitamina D. Tejidos implicados
en la síntesis de la vitamina D y los pasos por los que es res
Vitamina Dq 25(OH)vitamina D 1,25(OH)2 ponsable cada tejido. Además, se muestran las enzimas que
vitamina D se encargan de los dos pasos mediados por enzimas (25-
(metabolito activo) hidroxilación hepática y 1cx-hidroxilación renal). El producto
de este proceso, 1,25(OH)2vitamina D, es responsable de
Respuestas de la vitamina D específicas de tejidos los efectos específicos de los tejidos de la vitamina D.
lasa renal es una enzima regulada por la horm ona parati- so biosintético del colesterol proporciona los precursores
roidea (PTH). Ésta estimula la la-hidroxilasa y, por tanto, de la vitamina D y de las hormonas esteroideas. Existen
también la síntesis del metabolito activo de la vitamina D, una relación evolutiva adicional, en la que el receptor de
l,2 5 (O H )2D. vitamina D está en la misma familia del supergén que los
La edad, la exposición a la luz solar y la latitud llegan a receptores de las hormonas esteroideas, la hormona tiroi
influir en la pertinencia de las concentraciones de vitami dea, los receptores retinoides y varios receptores “huér
na D. Es más probable que los individuos de edad avan fanos” (estos receptores huérfanos no tienen un ligando
zada, aquellos con exposición a la luz solar baja o nula y conocido; al parecer algunos funcionan a través de la regu
aquellos que habitan en latitudes de los hemisferios norte lación del estado de fosforilación). Al igual que con todos
y al sur desarrollen deficiencia de vitamina D (si es que no los receptores en esta familia de supergén, el receptor de
reciben suplementos en la dieta). vitamina D es un receptor nuclear y lleva a cabo la regu
La vitamina D se obtiene, también, a partir de fuentes lación fisiológica al dirigir la transcripción de los genes
dietéticas. En Estados Unidos, la vitamina D es relativamen específicos de respuesta a la vitamina D. La l,2 5 (O H )2D es
te rara en la mayor parte de los alimentos típicos que se con el ligando natural para el receptor de vitamina D.
sumen en ese país, cuando no están fortificados. Las únicas El complejo l,25(O H ) D-receptor de vitamina D se une
fuentes dietéticas de vitamina D que suelen encontrarse son al flujo ascendente (5') del elemento de respuesta de la
las vitaminas (en especial multivitamínicos o suplementos vitamina D del sitio inicial de transcripción de genes que
especificados que contienen vitamina D) y la leche forti influyen en la vitamina D e interviene en la trascripción
ficada con vitamina D. A la leche se le fortifica por radia del gen por la interacción con otros elementos de trans
ción ultravioleta, de manera similar a la luz ultravioleta que cripción y la polimerasa RNA para regular la transcripción
penetra a la piel y media la formación de vitamina Dy Por lo del gen en cuestión (fig. 21-3).
general, en los multivitamínicos se proporcionan 400 uni La influencia fisiológica de la vitamina D se realiza a
dades de vitamina D3 casi la misma cantidad que se obtiene través de sólo algunos sistemas/tejidos orgánicos. En las
de un litro de leche fortificada con vitamina D. Otra de estas células epiteliales (sobre todo duodenales) del intesti
fuentes frecuentes es el aceite de hígado de bacalao. no delgado, la l,2 5 (O H )2D regula la expresión de varios
Como ya se mencionó, existen similitudes de evolución genes que estimulan el transporte de calcio transepitelial
entre la vitamina D y las hormonas esteroideas. El proce del lumen intestinal a la sangre. El sitio de mayor absorción
En el núcleo
FIGURA 21-3. Mecanismo de acción de la vitamina D. Se muestra el enlace y la interacción del DNA con
otros componentes de la maquinaria de transcripción del complejo vitamina D-receptor de la vitamina D.
Observe la notable similitud evolutiva entre este mecanismo y el de otras hormonas esteroidea y tiroidea.
Como ejemplo primario, la vitamina D inhibe la transcripción del gen de la PTH en el tejido de la paratiroides y
estimula la transcripción del transportador del calcio en el epitelio intestinal del borde áspero.
460 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
es el duodeno. La i,2 5 (O H ))D también estimula la absor Para remarcarlo, el nombre de paratiroides sólo se
ción de fosfato. refiere a la proximidad anatómica con la glándula tiroides.
En el hueso, la l,2 5 (O H )2D estimula la diferenciación No existe relación metabólica entre la glándula tiroides y
terminal de los precursores de osteoclastos a osteoclastos. la paratiroides. Cuando se mide la PTH, se debe valorar
La 1,25 (OH )2D también estimula a los osteoblastos para la molécula intacta (hormona paratiroidea intacta, PTH
influir en los osteoclastos en la movilización del calcio intacta, PTH.), no la molécula media más antigua u otros
óseo. La l,2 5 (O H )2D no afecta de forma directa la fisiolo fragmentos de la molécula intacta .6
gía del osteoclasto maduro. La l,2 5 (O H )2D juega un papel La PTH actúa de manera primordial para aumentar el
importante en la mineralización del hueso. Se observa calcio sanguíneo. Cuando éste es bajo, representa la pri
hueso anormal cuando la vitamina D es deficiente o tiene mera señal para que la paratiroides afecte esta respuesta.
metabolismo defectuoso. La PTH actúa sobre el hueso (para causar resorción ósea e
Como ya se indicó, la l,2 5 (O H )2D aumenta el calcio incrementar el calcio sanguíneo) y los riñones (para elevar
sanguíneo mediante el incremento de la absorción intes la reabsorción fraccional del calcio tubular renal [filtrado
tinal de calcio luminar. El calcio sanguíneo retroalimenta glomerular] y, por tanto, incrementar el calcio sanguí
el tejido paratiroideo y afecta la síntesis y secreción de la neo). Además, estimula la la-hidroxilación renal de la
PTH (que se analiza en la siguiente sección). Sin embar 2 5 -hidroxivitamina D, para producir l,2 5 (O H )2D, el meta-
go, la l,2 5 (O H )2D también tiene control de transcripción bolito activo de la vitamina D; al hacerlo, la PTH estimula
directo sobre el gen de PTH en la paratiroides. El complejo de manera indirecta la absorción intestinal de calcio, lo que
l,25(OH),D-receptor de vitamina D se une al flujo ascenden contribuye a aumentar el calcio sanguíneo. La PTH tam
te del elemento de respuesta de la vitamina D del gen de la bién disminuye las concentraciones de fosfato sanguíneo.
PTH y subregula la transcripción del gen de la PTH. Éste Existe un receptor sensible al calcio en las glándulas
es un caso típico de regulación endocrina de la función paratiroides .5 Este receptor está en la familia que abarca
tisular (fig. 21-4): la PTH estimula la producción de la siete transmembranas de receptores. El receptor sensible al
l,2 5 (O H )2D, y ésta, a su vez, se retroalimenta para dis calcio detecta el calcio sanguíneo del entorno y origina una
minuir la secreción de la PTH, todo ello para mantener al respuesta para contribuir a la regulación de la secreción de
calcio sanguíneo dentro del rango normal. PTH. La respuesta de la PTH al calcio ambiental se centra
en un punto de ajuste, con respuestas más pronunciadas
Hormona paratiroidea cerca de la parte media del rango normal del calcio sanguí
Desde el punto de vista fisiológico, la PTH mantiene el neo (fig. 21-5). El receptor sensible al calcio detecta si el
calcio sanguíneo y el fosfato en el rango normal.5En con calcio ambiental es demasiado bajo y la secreción de PTH
diciones normales, hay cuatro glándulas paratiroides, que se eleva. El incremento de la PTH circulante aumenta la
por lo general se encuentran en la región de la glándula resorción ósea, produce retención renal de calcio (reabsor
tiroides (de ahí el nombre de paratiroides). Algunas veces, ción tubular del calcio en el filtrado glomerular) y estimula la
una o más glándulas paratiroides se encuentran dentro de la absorción intestinal de calcio (a través del efecto de la PTH
glándula tiroides. Las glándulas paratiroides se encuentran, sobre la producción de l,25(O H ),D ). En respuesta a este
también, fuera de su sitio anatómico normal, en cualquier proceso, el calcio ambiental aumenta. A su vez, la elevación
lugar entre el hueso hioideo del cuello y el mediastino. del calcio retroalimenta la glándula paratiroides. Cuando el
calcio sanguíneo aumenta demasiado, el receptor sensible
al calcio lo detecta y la secreción de HPT se suprime, lo
que permite mayor pérdida urinaria de calcio, y que el cal
cio permanezca en el hueso y no se estimule la absorción
intestinal de calcio (al dejar de estimular la producción de
l,2 5 (O H )2D). La supresión de HPT por concentraciones
elevadas de calcio se utiliza en clínica para valorar una cau
sa de hipercalcemia (véase más adelante).
En resumen, la PTH regula la concentración de cal
cio sanguíneo y el metabolismo de la vitamina D, lo que
retroalimenta la paratiroides para regular la secreción de
PTH (otro ejemplo de la regulación endocrina exquisita
de la fisiología).
Al igual que sucede con todas las hormonas, la PTH
media su efecto por unión saturable de afinidad elevada a
un receptor específico .5El receptor de la PTH es un recep
tor de proteína transmembrana que media el efecto de la
FIGURA 21-4. Circuitos de alimentación hacia delante y hada atrás. PTH, cuando menos en parte, por activación de la enzi
Se muestra la respuesta endocrina a los cambios en el calcio sanguí ma adenalito ciclasa y la segunda vía del mensajero que
neo (elevación o descenso). Una respuesta concertada de la hormona, comprende el AMP cíclico (AMPc), con sus efectos en la
mediada a nivel orgánico por los órganos que se muestran en la figu fosforilación de la proteína. Un ejemplo interesante de la
ra 21-1, ayuda a restaurar el calcio sanguíneo a valores normales. medicina molecular es el seudohipoparatiroidism o, que se
CAPITULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 461
Sistem a gastrointestinal
La función intestinal normal se requiere para la absorción
del calcio .8 Las interrupciones en la función intestinal,
como se observa con los defectos genéticos o fisiológicos
de los síndromes del intestino delgado, llegan a afectar
la absorción del calcio. Se requiere la disponibilidad y el
metabolismo normales de la vitamina D para la absorción
óptima del calcio. Es necesaria la ingesta adecuada de
Rango normal calcio dietético. El calcio duodenal casi se duplica por la
Calcio sanguíneo l,2 5 (O H )2D, de alrededor de 30% de ingesta a casi 60 a
FIGURA 21-5. Receptor sensible al calcio: efecto en la secreción
70%. Cabe hacer notar que el fosfato dietético se une al
de PTH. Se muestra la respuesta del tejido paratiroideo (como se calcio dietético en el lumen intestinal, se forma el precipi
demuestra por la secreción de PTH) al calcio sanguíneo. El punto tado insoluble fosfato de calcio y se evita la absorción tan
fijo se determina por la respuesta de la paratiroides mediada por to de calcio como de fosfato. La insolubilidad del fosfato
la transmembrana del receptor sensible al calcio. La curva normal de calcio se refleja en su constante de producto de solubili
corresponde a heterocigocidad para el receptor sensible al calcio dad, Kps, que es igual a 1.2 X 1CL29. Ésta es la base para que
"tipo comodín" (+/+). La curva desplazada a la derecha que se mues el carbonato de calcio se utilice como enlazador de fosfato
tra corresponde al caso en que hay heterocigocidad para el receptor en pacientes con insuficiencia renal. Por esta razón, una
(hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar): una copia tipo como dieta con elevado contenido de fosfato (p. ej., una dieta de
dín del gen y mutación desactivadora (+/-).
alimento chatarra o consumo elevado de refresco) tenderá
a inhibir la absorción de calcio.
ES T U D IO D E C A S O 21-1
Una mujer de 4 0 años de edad acude a su médico con g/dl) y PTH intacta, 162 pg/ml (normal, 11 a 54 pg/ml).
queja de dolor importante en el costado izquierdo que La función renal es normal (ÑUS, 25; creatinina, 0.9).
comenzó la noche anterior. Ella asegura que el dolor es El análisis de la orina es notable en sangre, y > 5 0 glóbu
peor que el que se produce al dar a luz. Además, infor los rojos por campo de poder elevado. Esto indica una
ma la presencia de sangre en su orina más temprano recolección de orina a las 24 h, que revela calcio elevado
ese mismo día. Se siente fatigada y más olvidadiza, y a 483 mg/24 h (normal, 100 a 250 mg/24 horas).
cree que su concentración no fue tan buena durante el
último año. No presenta antecedentes médicos impor Preguntas
tantes, no toma medicamentos y su historial familiar no
es contributivo. En un examen físico, al parecer sufre 1. ¿Cuáles resultados de laboratorio son anormales?
dolor agudo. Hay sensibilidad marcada a la percusión
2. ¿Cuál es el presunto diagnóstico para esta paciente?
suave sobre el ángulo costovertebral izquierdo. La san
¿Y el diagnóstico diferencial?
gre está pálida y notable en calcio, 11.2 mg/dl (normal,
8.5 a 10.2 mg/dl); albúmina, 3 .8 g/dl (normal, 3.5 a 4.8 3. ¿Qué tratamiento está indicado para esta patología?
462 PARTE III S VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de calcio y fosfato, deposición ectópica de fosfato de calcio manera adecuada a las necesidades de los huesos largos. El
en tejidos suaves y salud ósea deficiente). hueso trabecular consta de miles a millones de conexiones
Los riñones responden a la PTH de varias maneras cla de hebras transversales, a las que se les denomina trabéculas.
ve, para conservar el calcio sanguíneo y evitar hipocalce- Gracias a estas trabéculas interconectadas, el hueso tra
mia. Ya se revisó el papel de la PTH en la estimulación de becular es fuerte y el hueso compacto que origina, como
la la-h idroxilación de la 25(O H ) vitamina D. Además, la los cuerpos vertebrales de la espina dorsal, proporcionan
PTH estimula la reabsorción tubular de calcio a partir del fuerza e integridad. La contribución de los huesos trabecu-
filtrado glomerular, lo que regresa el calcio filtrado a la lares y corticales varía en diferentes sitios del esqueleto.
sangre, conserva el calcio sanguíneo y previene hipocal Los huesos largos son en esencia corticales y los cuerpos
cemia. vertebrales de la columna espinal son principalmente tra-
Al analizar la fisiología renal con relación a la homeos beculares. Otros sitios del esqueleto consisten en una com
tasis del calcio, resulta importante diferenciar entre reab binación de huesos corticales y trabeculares, que incluyen
sorción fraccional de calcio a partir del túbulo y la carga el cuello femoral, el radio distal y el húmero proximal. El
excretada neta de calcio. En la hipercalcemia que se origina hueso trabecúlar es el que más está sujeto a pérdida ósea
por hiperparatiroidismo primario y en el establecimiento debido a hipogonadismo (considérese menopausia) o dosis
de la hipercalcemia en la mayor parte de otras causas, la farmacológica de glucocorticoides (prednisona) que, a su
carga filtrada de calcio aumenta en gran medida. Aunque vez, están relacionados con mayor riesgo de fractura.
la PTH estimula la reabsorción tubular de calcio, por la En resumen, la homeostasis del calcio constituye un
mayor carga filtrada, la excreción neta de calcio aún per equilibrio complejo entre los factores internos y externos
manece elevada en comparación con el estado normal (no de la sangre, lo que refleja la fisiología endocrina y orgá
hiperparatiroideo). La hipercalciuria se origina como un nica integrada. Es este equilibrio lo que permite un meta
componente estándar del hiperparatiroidismo primario. bolismo de calcio normal; cuando se altera, el resultado
Cabe notar que la hipercalciuria originada por cualquier son trastornos en el metabolismo del calcio que llegan a
causa plantea un mayor riesgo de cálculos que contienen originar varias afecciones médicas que se analizan a con
calcio en los riñones. Esto explica el aparente aumento tinuación.
paradójico de la reabsorción renal fraccional de calcio y el
mayor riesgo de cálculos renales en el hiperparatiroidismo HIPERCALCEM IA
primario. De hecho, la hipercalcemia por casi cualquier
causa aumentó el riesgo de cálculos de calcio. La hipercalcemia se define como el estado de concentra
ciones de calcio sanguíneo por arriba del rango norm al .12
El calcio ionizado (libre) es el componente con actividad
Sistem a óseo
biológica del calcio circulante. Alrededor de la mitad del
A lo largo de la vida, tiene lugar un proceso acoplado en calcio circulante forma complejo (se une) con proteínas
el hueso con formación y resorción óseas, al que a menu séricas, sobre todo albúmina, con la mitad remanente ioni
do se le conoce como renovación ósea.10 En condiciones zada (libre). Cuando el calcio total se mide en un panel
normales, este proceso está acoplado de manera estrecha, químico de suero, hay que recordar que sólo casi la mitad
de modo que uno no ocurre sin el otro. La formación ósea se ioniza. Por tanto, el valor del calcio total es limitado,
es mediada por los osteoblastos y la resorción ósea por a menos que se considere en el contexto de la albúmina
los osteoclastos (una célula de la familia monocito/macró- sérica del paciente. En pacientes con albúmina sérica baja,
fago). Resulta interesante que el osteoclasto requerido para se esperaría que tengan calcio total bajo y calcio ioniza
movilizar el calcio del esqueleto no defina receptores do normal; lo contrario ocurre en pacientes con albúmina
para 1.25(O H ),D o PTH, las hormonas principales que sérica elevada. Al solicitar una valoración de calcio ioni
estimulan la resorción ósea. En cambio, estas hormonas zado, es posible eliminar esta salvedad. Ésta es una medi
actúan de manera directa en los osteoblastos que, a su vez, ción directa del calcio libre y refleja el estado de calcio, sin
producen una serie compleja de citocinas, que luego acti necesidad de tomar en cuenta la fracción unida a proteínas
van los osteoclastos y causan resorción ósea y la libera séricas. El calcio ionizado se correlaciona de m ejor mane
ción del calcio del esqueleto. Cuando la formación ósea ra con la actividad biológica del calcio, así como con sín
mediada por osteoblastos y la resorción ósea mediada por tomas de hipercalcemia o hipocalcemia cuando el calcio se
osteoclastos se desacoplan, de tal modo que el índice de encuentra fuera del rango normal. La unión del calcio ioni
resorción sobrepasa la tasa de formación (con lo que se zado a las proteínas es una función del pH; más calcio se
favorece la resorción neta), el efecto global con el tiempo une a pH más alcalino y menos a pH más ácido. La sangre
es la pérdida de masa ósea. La resorción neta ósea tal vez arterial, que debe presentar un pH de alrededor de 7.4, por
afecte la salud del esqueleto, lo que ocasiona pérdida de lo general tiene más calcio unido a proteínas que la sangre
masa ósea y deterioro de la microarquitectura del esquele venosa, que debe de tener un pH cercano a 7.2. Debido a
to, con lo que aumenta el riesgo de fractura. la diferencia arterial-venosa en el calcio ionizado, éste sue
Los dos tipos principales de hueso en el esqueleto son el le medirse en sangre arterial. En la actualidad es posible
trabecular y el cortical.11 Este último es el tipo principal en medir el calcio ionizado en sangre venosa; el laboratorista
los huesos largos. El hueso cortical es fuerte en las dimen clínico calcula el equivalente de calcio ionizado a un pH
siones axial y sección transversal, por lo que se adapta de de 7.4 e informa ese valor.
CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 463
ES TU D IO D E C A S O 21-2
Un hombre de 58 años de edad ha sido fumador duran prueba de fuerza muscular. Los hallazgos de laborato
te muchos años. Según recuerda, fuma tres cajetillas rio son notables: calcio, 16.8 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2
por día, e insiste en que sus cigarrillos “no me hacen mg/dl); albúmina, 3 .4 (normal, 3.5 a 4 .8 g/dl); ÑUS,
ningún daño, doc”. Sin embargo, últimamente se siente 27; y creatinina, 1.3. En la radiografía se revela una
enfermo, con ausencia de apetito, malestar y pérdida masa hilar de 3 cm en la región derecha proximal con
de peso. Su estado mental se volvió apático en fecha manchado distal. Se indican pruebas adicionales y se
reciente, y no recuerda “de un momento a otro” lo que descubre PTH intacta indetectable a < 1 pg/ml (normal,
está haciendo en su trabajo. Hace poco su tos básica 11 a 54 pg/ml) y PTHrP elevada a 18.3 pmol/L (normal,
empeoró, y observa manchas de sangre en su expecto 0 .0 .a 1.5 pmol/L).
ración cuando la examina. No tiene antecedentes médi
cos importantes distintos al abuso de tabaco. No toma Preguntas
medicamentos. Su historial familiar sólo es notable
porque su padre murió de cáncer pulmonar a la edad 1. ¿Considera que el tabaquismo de este paciente se
de 63 años y su madre de enfisema, a los 68 años. relaciona con su hipercalcemia?
En un examen físico, se muestra que se trata de un
hombre delgado, con aspecto mucho más viejo que su 2. ¿Qué otros resultados de laboratorio son anormales?
edad cronológica. Cuando produce algunas expecto
raciones a solicitud del médico, se observa que tienen 3. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? ¿Y su pronós
tinte rosa y manchas de sangre. El examen del pecho tico?
revela resuellos y estertores esparcidos en la región pul
monar superior derecha. Muestra debilidad difusa en la
464 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de 5 a 10% de los pacientes con HPT I o presentan PTH en relacionada con afecciones granulomatosas o tejido linfoi-
el rango normal alto. Por lo general, la hipercalcemia de deo anormal .16 Es difícil consumir demasiada vitamina D
HPT I o no es extrema, a menos que esté acompañada por en la dieta, suponiendo que todos los sistemas orgánicos
factores adicionales, como deshidratación o insuficiencia funcionen de manera normal. La causa observada más a
o falla renal. En el HPT I o, aunque la PTH aumente la menudo (aunque aún es muy poco frecuente) de hiper
reabsorción tubular fraccional de calcio, la carga filtrada calcemia con hipervitaminosis D se debe a la actividad
de calcio es mucho mayor de lo normal, de modo que extrarrenal de la la-hidroxilasa en los granulomas o el
hay un aumento neto en la excreción de calcio a pesar del tejido linfoideo. Ésta no es la misma enzima la-hidroxila-
incremento en la reabsorción fraccional. La hipercalciu- sa encontrada en los riñones, con actividad regulada por la
ria es un hallazgo esperado en el HPT I o. Por lo común, PTH y el calcio. Se trata de un producto genético diferente
la PTH también incrementa la excreción renal de fosfato, que no muestra regulación por retroalimentación de cal
por lo que tal vez el HPT I o ocasione hipofosfatemia. Sin cio. Esta actividad de la la-hidroxilasa funciona de mane
embargo, esto depende de la dieta y, en términos genera ra constitutiva para producir l,2 5 (O H )2D, que, a su vez,
les, el fosfato sérico sólo es útil si se mide en ayunas (el llega a causar hipercalcemia por los mecanismos ya anali
fosfato sérico no se mide de manera rutinaria en pacientes zados (fisiolog ía endocrina y fisiolog ía orgánica). La hiper
tratados por HPT I o). En el HPT I o, se espera encontrar calcemia que se produce por exceso de vitamina D está
calcio sanguíneo elevado (en condiciones ideales, medido mediada de manera primordial por estimulación de absor
como calcio ionizado), PTH elevada (o normal elevada) ción G l de calcio y por reclutamiento de osteoclastos, lo
y aumento en la excreción de calcio urinario (medida en que ocasiona resorción ósea .16 La l,2 5 (O H )2D suprime la
una recolección de orina a las 24 horas); en ayunas, tam trascripción genética de PTH; por tanto, el perfil de labo
bién llega a observarse hipofosfatemia. ratorio esperado en un paciente con hipervitaminosis D
En la mayor parte de los casos, el hiperparatiroidismo a partir de la-hidroxilación ectópica de 25-hidroxivita
primario ocurre de manera esporádica, pero también se mina D es hipercalcemia, PTH suprimida y l,2 5 (O H )2D
presenta en varios síndromes genéticos: elevada. Las afecciones granulomatosas relacionadas más
a menudo con esto son la sarcoidosis y la tuberculosis.
• La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1) produ
Ciertos cánceres producen hipercalcemia mediada por
ce tumores de la paratiroides, la hipófisis y el páncreas.
hormonas como un síndrome paraneoplásico. En algunos
Se origina por la pérdida de un gen supresor del tumor
casos, estos factores actúan más de una manera paracrina
que realiza el mapeo para el cromosoma humano 11.14
que endocrina real. En todos estos casos, el factor o los
• La neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (NEM 2A) da
factores producidos por el tumor no están sujetos a regu
como resultado tumores de la paratiroides, hiperplasia
lación de retroalimentación por calcio.
o cáncer de la tiroides medular y feocromocitoma. Se
El mieloma múltiple es una malignidad de (3-linfocitos
origina por una mutación activadora en el protoon-
que produce anticuerpos (es decir, células plasmáticas).
cogén ret, que reside en el cromosoma humano 10. Se
Estas malignidades a menudo producen hipercalcemia
debe medir de manera rutinaria el protooncogén ret en
por secreción de citocinas, que activan osteoclastos para
el laboratorio clínico. Se medirá siempre que se sos
la resorción del hueso, y resorción desacoplada a partir de
peche este trastorno, de modo que otros miembros de
formación ósea mediada por osteoblastos .17 Debido a que
la familia, cuando sea apropiado, deben ser alertados y
el tejido paratiroideo no es anormal en estos pacientes, la
examinarse . 14
PTH se suprime de manera apropiada en la hipercalcemia
• El hiperparatiroidismo familiar causa HPT I o, sin otros
de mieloma múltiple. La hipercalcemia tal vez sea extre
tumores relacionados. El gen es desconocido, pero se le
ma. Es posible que las cadenas ligeras de inmunoglobulina
ha ubicado en el cromosoma humano l .14
de la enfermedad también causen necrosis tubular renal y
• Hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar (HH BF).
produzcan insuficiencia renal, lo que empeora la hiper
Por lo general, este interesante síndrome se origina por
calcemia. En radiografías del hueso afectado, se observan
mutaciones en el receptor sensible al calcio (vide supra).
lesiones líticas óseas.
Se relaciona con hipercalcemia e hiperparatiroidismo
La proteína relacionada con la horm ona paratiroidea
leves (fig. 21-5) y excreción del calcio urinario dism i
(PTHrP) representa una causa hormonal frecuente de
nuida (o normal baja ).15La disminución de la excreción
hipercalcemia relacionada con varias malignidades.1819 Se
del calcio urinario distingue la HHBF del HPT I o, lo
produce, también, por tumores benignos y causa hiper
que hace que sea la única prueba que diferencia entre
calcemia .20 La PTHrP comparte la homología secuencial
ambos. Como su nombre lo indica, se trata de un tras
N-terminal con la PTH (de ahí el nombre de proteína rela
torno benigno y no requiere tratamiento. No predispo
cionada con la PTH). La PTH y la PTHrP se unen al mismo
ne a fractura ni cálculos renales. El reconocimiento es
receptor en riñones y hueso; el receptor también se encuen
crítico, de modo que no sea necesaria la paratiroidecto-
tra en varios otros tejidos. El papel fisiológico normal de
mía.
la PTHrP no está claro. Tal vez desempeña una función en
La hipervitaminosis D es un trastorno que se produce la regulación paracrina normal de varios tejidos, como el
por la ingesta excesiva de vitamina D, o por la producción cartílago, la piel, las neuronas del SNC y el pecho (calcio
aberrante de l,2 5 (O H )2D como resultado de la-h id ro xi- de la leche materna). Los cánceres que suelen relacionar
lación extrarrenal de 25-hidroxivitamina D, por lo general se con la producción de PTHrP (a la que históricamente
CAPITULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 465
se le conoce como hipercalcem ia hum oral de m alignidad) relaciona, cuando menos en parte, con aumento de la
incluyen cáncer pulmonar de células escamosas, cáncer absorción intestinal y disminución de la depuración renal
de pecho y cáncer renal. Otros tumores que llegan a vicu- de calcio y bicarbonato. La PTH se suprime en la hipercal
larse con hipercalcemia mediada por la PTHrP constan cemia del síndrome leche-álcali.
de feocromocitoma, algunos tumores celulares del islote La insuficiencia renal causa varias anormalidades en el
y ciertos linfomas. La secreción de la PTHrP no está regu metabolismo de calcio, como hipercalcemia e hipocalce
lada de una manera de retroalimentación por el calcio san mia, lo que depende de varios factores .21-22 No es correcto
guíneo (fig. 21-6). Cuando la PTHrP (que tal vez funcione por completo decir si se trata de una causa no hormonal
desde el punto de vista fisiológico de una manera paracri- de hipercalcemia porque a menudo también se encuentran
na) se produce por cánceres, se produce en exceso en gran variaciones anormales en el metabolismo de la PTH y la
medida a tal grado que circula de manera sistemática, lo vitamina D. En la insuficiencia renal, la excreción renal de
que le permite actuar de una manera endocrina (desde una calcio y fosfato se encuentra suprimida en gran medida, si
perspectiva clínica, afecta de manera primordial al hueso y no es que por completo. El fosfato de calcio es insoluble
al riñón). Es posible medirla en sangre cuando se sospecha y tiende a precipitarse en tejido blando. Por lo general, la
hipercalcemia humeral de malignidad. La PTHrP y la PTH PTH aparece elevada en presencia de insuficiencia renal y,
no hacen reacción cruzada entre sí en inmunoanálisis, lo en equilibrio con la precipitación de fosfato de calcio y la
que permite medir de manera confiable cada proteína en el pérdida de excreción del calcio urinario, tal vez contribu
laboratorio clínico. La hipercalcemia mediada por PTHrP ya a hipercalcemia. La 1-hidroxilación de la 25-hidroxivi-
se relaciona con la supresión de la PTH. Al igual que con tamina D es abolida en la insuficiencia renal, de modo que
la hipercalcemia mediada por la PTH, la hipercalcemia no se produce la forma activa de la vitamina D. Se sue
mediada por la PTHrP se origina sobre todo por resorción le administrar l,2 5 (O H )2D a pacientes con insuficiencia
ósea y aumento de la reabsorción tubular renal fraccio renal, lo que quizá contribuya a hipercalcemia.
nal de calcio. Los cánceres que producen PTHrP y cau
san hipercalcemia se vinculan con un pronóstico bastante F á rm a co s q u e ca u sa n hipercalcem ia
malo. Los síntomas relacionados con el síndrome incluyen Varios fármacos causan hipercalcemia .21 Estos fármacos se
cambios en el estado mental, cálculos renales y fracturas, analizan más adelante con mayor detalle ( “Fármacos que
así como otras manifestaciones relacionadas con cáncer. afectan el metabolismo del calcio”).
Los diuréticos tiacídicos cuentan con una larga historia
C ausas p o r el sistem a orgánico en el tratamiento de hipertensión y llegan a causar reten
El síndrome leche-álcali es una causa rara de hipercalce ción del calcio filtrado de manera glomerular y producen
mia, pero a lo largo del tiempo ha tenido importancia .21 hipercalcemia o contribuyen a ella. A las dosis utilizadas
Se le describió por primera vez en la década de 1920 en de rutina para tratar hipertensión, la hipercalcemia es
pacientes tratados por úlceras pépticas con leche o crema, poco habitual. Cualquier otro factor que exacerbe el efecto
o ambas, y sales de carbonato o bicarbonato. El consumo hipercalcémico de las tiazidas tal vez aumente la probabi
de dosis elevadas de calcio y antiácidos absorbibles (p. ej., lidad de hipercalcemia relacionada con la tiazida (p. ej,
bicarbonato de sodio; ambos agentes se encuentran juntos insuficiencia renal, hiperparatiroidismo primario).
en el carbonato de calcio) tal vez ocasione hipercalcemia El litio, a dosis usadas de rutina para tratar el trastorno
y aicalosis metabólica. El síndrome leche-álcali se relacio afectivo bipolar, quizá se relaciona con hipercalcemia. Al
na a menudo con insuficiencia renal. El mecanismo actual parecer el litio cambia el punto de ajuste de regulación
del síndrome leche-álcali es un poco impreciso, pero se de calcio para la secreción de PTH, lo que favorece una
concentración más elevada de calcio sanguíneo. Además,
esto aumenta la señalización de PTH al tejido blanco de la
Tumor
PTH (en particular hueso y riñón), lo que incrementa el
calcio sanguíneo.
-Hueso: resorción-------------
PTHrP - Las dosis elevadas de vitamina A o los análogos/meta-
-Riñón: reabsorción tubular
bolitos de vitamina A de la familia del ácido retinoico se
Paratiroides: Hipercalcemia relacionan con hipercalcemia. En la hipercalcemia de vita
supresión de la secreción de PTH mina A/ácido retinoico, la PTH y la l,2 5 (O H )2D se supri
Nota: sin men, en tanto la PTHrP no se eleva. Al parecer la vitamina
circuitos de A/ácido retinoico funciona a través de la activación de
retroalimentación osteoclastos y resorción ósea.
al tumor
ES T U D IO D E C A S O 21-3
Un hombre de 26 años de edad acude con su médico de presión sanguínea inflado por arriba de la presión
tres semanas después de someterse a extirpación qui sistólica induce una contractura muscular involuntaria
rúrgica de la tiroides por cáncer de la tiroides. Su doc en la mano ipsolateral después de 60 s (signo de Trous
tor le asegura que “todo está resuelto”. Sin embargo, a seau). Los resultados de laboratorio son notables para
partir del momento en que regresó a casa, notó calam calcio, 5.6 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl); albúmina,
bres musculares involuntarios bastante dolorosos. Ade 4.1 g/dl; ÑUS, 20; y creatinina, 1.0. La PTH intacta es
más, tuvo entumecimiento y hormigueo alrededor de la indetectable a <1 pg/ml.
boca y en manos y pies. Su novia informa que ha esta
do “más irritable” durante el último par de semanas. Preguntas
Su historial médico sólo es notable por el diagnóstico
reciente de cáncer de la tiroides y la resección de tres 1. ¿Cuáles resultados de laboratorio son anormales?
semanas antes de su visita. El único medicamento que
2. ¿Qué trastorno está experimentando a partir de la
toma es L-tiroxina. Los antecedentes familiares no con tiroidectomía?
tribuyen. En el examen físico, se observa la cicatriz de
la tiroidectomía bien cicatrizada. El golpeteo en la cara, 3. ¿Cuál es la causa de esta afección sintomática?
en la parte interior de los oídos, causa contracción en
4. ¿Cuál es el tratamiento para este paciente, además
la esquina ipsolateral de la boca (signo de Chvostek).
de la medicación con tiroxina?
No hay masas palpable en el lecho tiroideo. El puño
CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 467
CUADRO 21-1. HIPERPARATIROIDISMO tor, pero no activa al segundo mensajero, la AMP cíclica
PRIMARIO (1°) CONTRA SECUNDARIO (2°)a (AMPc). Los pacientes tienen hipocalcemia y a menudo
hiperfosfatemia, similar a los pacientes con hipoparati
HPT 1o HPT 2o
roidismo; sin embargo, al medir la PTH, ésta es elevada.
Calcio sanguíneo Elevado Bajo o normal Nótese que la PTH elevada constituye la respuesta fisio
Concentración Elevado Elevado
lógica de tejido paratiroideo normal y sano a la hipocal
de PTH cemia porque el defecto radica en la señalización a través
del receptor de la PTH y no en la glándula paratiroides.
Calcio urinario Elevado Por lo general Éste es un ejemplo clásico de un síndrome de resistencia
bajo hormonal. Además, los pacientes con seudohipoparatiroi
Anormalidad/ Paratiroidismo dismo tienen baja estatura, y 4° y 5o metacarpianos cortos.
disfunción Se trata de un trastorno raro, pero un caso instructivo de
la medicina molecular y el metabolismo del calcio. El tra
a En este cuadro se resumen importantes distinciones entre el hiper
paratiroidismo primario (HPT 1o) y el hiperparatiroidismo secundario tamiento consta de calcio y vitamina D, como ya se descri
(HPT 2o), como calcio sanguíneo y PTH, calcio urinario y la ubicación del bió para el hipoparatiroidismo.
defecto subyacente. La hipovitaminosis D describe de manera amplia un
grupo de estados que amenazan al cuerpo con hipocal
cemia, como disponibilidad baja de vitamina D ,23 meta
en varias situaciones, de las cuales la más frecuente es la bolismo defectuoso de la vitamina D ,26 o mutaciones en
posquirúrgica. La cirugía del cuello llega a eliminar las el receptor de la vitamina D .26 Estos problemas causan
glándulas paratiroides o las daña de manera irreversible. acción insuficiente de la vitamina D (el efecto de la vita
El contexto más habitual es la cirugía de la tiroides, como mina D es mediado por 1,25 (OH )2vitamina D que se une
resultado de la proximidad anatómica de la paratiroides al receptor de la vitamina D, un miembro de la familia
a la glándula tiroides. No es posible resaltar lo suficiente del supergén receptor nuclear, y regula la transcripción de
la importancia de un cirujano experimentado en cabeza y los genes responsables de la vitamina D). Esto causa la
cuello para ayudar a reducir al máximo la posibilidad de amenaza de hipocalcemia, enfrentada por el desarrollo de
eliminación o daño accidental de la paratiroides. Al igual hiperparatiroidismo secundario, que reducirá a su mínima
que sucede con muchas glándulas endocrinas, el tejido expresión la hipocalcemia o la eliminará. El hiperparati
paratiroideo es atacado por el sistema inmunitario y ori roidismo secundario es una respuesta de adaptación para
gina destrucción de la paratiroides autoinmunitaria. Al reducir al máximo la fisiopatología de la acción defectuosa
hipoparatiroidismo autoinmunitario se le agrupa con otras de la vitamina D y nunca se tratará con paratiroidectomía.
enfermedades autoinmunitarias, como la diabetes tipo 1, El tratamiento depende del defecto subyacente. La insufi
enfermedad de la tiroides autoinmunitaria y enfermedad ciencia de vitamina D se trata por reemplazo de la vitami
de Addison. El hipoparatiroidismo autoinmunitario es un na D con fuentes dietéticas (leche fortificada con vitamina
poco raro en comparación con otras enfermedades que se D o suplementos vitamínicos). Los defectos genéticos del
observan con mayor frecuencia. El tratamiento del hipo metabolismo de la vitamina D se tratan al suministrar
paratiroidismo se centra en el mantenimiento normal del el metabolito activo, l,2 5 (O H )2D, para evitar el defecto
calcio sanguíneo, sin ocasionar otros efectos adversos. La metabólico. Las anomalías genéticas del receptor de la
PTH no está disponible en clínica para la terapia de reem vitamina D tal vez sean más difíciles de tratar; por lo gene
plazo (dada la reciente disponibilidad de la PTH recom- ral, se administra l,2 5 (O H )2D en dosis farmacológicas, y
binante humana, es posible que pronto se utilizará la PTH la respuesta es variable.
para tratar el hipoparatiroidismo). Cuando la paratiroides El fenómeno del hiperparatiroidismo terciario se men
ya no está presente o funciona de manera apropiada, la ciona de manera breve porque se aborda con frecuencia
deficiencia se trata con una dosis relativamente elevada de en la literatura. Por lo general, este trastorno (sin implica
vitamina D y calcio .24 La vitamina D estimula la absorción ciones respecto a la fisiopatología subyacente) se encuen
intestinal de calcio. Sin embargo, en ausencia de la PTH, el tra en pacientes con insuficiencia o falla renal crónica. La
calcio absorbido tal vez se excrete en la orina libre, lo que insuficiencia o falla renal es una etiología frecuente para
produce hipercalciuria que, a su vez, pudiera increm en hiperparatiroidismo secundario. Se piensa que la estimu
tar el riesgo de cálculos renales con contenido de calcio. lación prolongada de la función de la paratiroides en el
Por tanto, es necesario que exista cierto equilibrio en el hiperparatiroidismo secundario pudiera estimular el desa
consumo de calcio y vitamina D para prevenir de manera rrollo de un adenoma paratiroideo o hiperplasia parati
simultánea hipocalcemia e hipercalcemia. Por lo general, roidea, lo que se asemeja al hiperparatiroidismo primario
el objetivo es mantener el calcio sanguíneo en el extremo en el establecimiento de hiperparatiroidismo secundario
inferior de lo normal para ayudar a lograr este equilibrio. previo .27 Los autores ponen en duda esta supuesta fisio
El seudohipoparatiroidismo es una enfermedad gené patología del hiperparatiroidismo terciario: es como si el
tica que da como resultado desacoplamiento del receptor hipotiroidismo crónico estimulara el desarrollo de adeno
de la PTH de la adenilato ciclasa, debido a una proteína G mas tirotróficos hipofisarios o la enfermedad de Addison
estimulatoria mutante (GE) .7En esta enfermedad, no hay estimulara el desarrollo de adenomas corticotropos hipo
un efecto fisiológico de la PTH. Ésta se une con su recep fisarios o la enfermedad de Graves estimulara el desarrollo
468 PARTE III ■VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de adenomas tiroideos con hiperfunción (ninguna de de calcio y la resorción ósea y aminora la tendencia a hipo
estas situaciones sucede en realidad). No obstante, abun calcemia, pero no incrementa la reabsorción tubular de
da la literatura sobre el hiperparatiroidismo terciario. A calcio debido al defecto genético. Por tanto, estos pacien
diferencia de lo que sucede con el hiperparatiroidismo tes presentan hipercalciuria y tendencia a cálculos renales.
secundario, el terciario casi siempre se trata con medios El tratamiento para este trastorno es la hidroclorotiazida
quirúrgicos. (HCTZ) a dosis más elevadas que las utilizadas para tratar
hipertensión .9 Los aspectos finales del tratamiento son la
Causas en el sistem a orgánico normalización de la excreción de calcio urinario y la nor
Las causas de hipocalcemia en el sistema orgánico se rela malización de la PTH.
cionan con los sistemas orgánicos que juegan papeles cla
ve en la homeostasis del calcio. FÁRM ACO S QUE AFECTAN EL
Los problemas intestinales, que incluyen síndrome del
M ETABOLISM O DEL CALCIO
intestino delgado, síndromes de malabsorción y síndromes
de secreción, llegan a producir malabsorción de calcio y, Una vez analizada la homeostasis del calcio y la hipercal
por tanto, amenaza de hipocalcemia. Una vez más, la ame cemia y la hipocalcemia, hay que m encionar ciertas cla
naza de hipocalcemia se contrarresta por el desarrollo de ses importantes de fármacos que afectan el metabolismo
hiperparatiroidismo secundario, que trata de mantener el del calcio. Es posible que estos fármacos se relacionen de
calcio sanguíneo dentro de los límites normales al extraer manera directa con la fisiología endocrina y orgánica ya
calcio del hueso y aumentar la reabsorción tubular renal analizada.
de calcio. Por lo general, el tratamiento consta de dosis Los fármacos antirresortivos inhiben la resorción ósea
elevadas de vitamina D y calcio. mediada por osteoclastos .28 Los fármacos de esta cate
La insuficiencia o falla renal causa hipocalcemia por goría amplia incluyen fármacos que han estado disponi
hiperfosfatemia (la constante del producto de baja solubi bles por varios años para tratar o prevenir osteoporosis,
lidad, Kbs, para el fosfato de calcio es Kbs= 1.2 X 10-29) y como estrógenos, bisfosfonatos, moduladores receptores
por metabolismo defectuoso de la vitamina D .27 Además, de estrógeno selectivo (SERMS; el prototipo es la raloxife-
estos pacientes desarrollarán hiperparatiroidismo como na), y calcitonina. Estos fármacos actúan a través de varios
respuesta adaptable. El calcio sérico de pacientes tratados mecanismos sobre los osteoclastos para prevenir la resor
con hemodiálisis o diálisis peritoneal es fácil de normali ción ósea mediada por osteoclastos, de ahí el nombre de
zar (el fosfato no se controla con tanta facilidad mediante la categoría, antirresortivos. Estos fármacos se utilizan en
diálisis). Por lo general, el trasplante corrige el defecto. varias situaciones clínicas para ayudar a prevenir la reno
El tratamiento con calcitriol (l,2 5 (O H ),D ) a menudo es vación ósea y la pérdida de masa esquelética y a dismi
útil, pero conlleva el riesgo concomitante de desarrollo de nuir el riesgo de fractura. Entre los ejemplos clínicos más
hipercalcemia. sobresalientes en encuentran la osteoporosis posmeno-
Otra causa de hipocalcemia es un defecto genético en páusica, la osteoporosis inducida por glucocorticoides y la
el túbulo renal que causa incapacidad para recuperar de osteoporosis idiopática. En algunos casos, varios de estos
manera normal el calcio filtrado fuera del líquido tubular. fármacos se utilizan para tratar hipercalcemia (vide supra).
El calcio filtrado se pierde en esencia por la orina. Esto De manera específica, varios bisfosfonatos administrados
también causa hiperparatiroidismo secundario para preve por vía intravenosa se emplean para tratar la hipercalcemia
nir la hipocalcemia, que generaría el consumo inapropiado maligna. Además, la calcitonina subcutánea se utiliza para
de calcio. El hiperparatiroidismo aumenta la absorción GI tratar el calcio sanguíneo peligrosamente elevado, aunque
ES T U D IO D E C A S O 21-4
la taquifilaxia se desarrolla con rapidez y se establecerán que parece paradójico, la PTH, la hormona ya descrita para
otros medios para reducir el calcio en el momento en que reabsorber hueso, también se utiliza para construir hueso.
se ponga en práctica. Esto tiene que ver con la farmacocinética de la teriparatida.
Además, existen fármacos que estimulan la resorción En las células óseas, sólo los osteoblastos expresan recepto
ósea, sobre todo los glucocorticoides, como la predniso- res de la PTH. La teriparatida, administrada una vez al día,
na y la metilprednisolona. Estos fármacos se utilizan de tiene una vida media breve en el suero, de alrededor de una
manera amplia para tratar trastornos inflamatorios, como a dos horas, y sale del sistema en sólo unas cuantas horas.
asma, artritis reumatoide y lupus, así como en el régimen La administración una vez al día de la teriparatida señala
de medicamentos antirrechazo que se emplean en pacien a los osteoblastos la construcción de hueso; sin embargo,
tes con trasplantes orgánicos. Las dosis farmacológicas de debido a la duración de la señal, no permite que los osteo
glucocorticoides semejan el efecto del cortisol elevado en blastos envíen la señal de la citocina a los osteoclastos (a los
el síndrome de Cushing endógeno .29 La prednisona (p. ej., que habrían respondido por resorción del hueso). La teri
glucocorticoide) afecta al metabolismo del calcio de varias paratida estimula la formación del hueso cortical y trabe
maneras. Una de ellas es a través de la estimulación de los cular sin una respuesta de resorción ósea acoplada. Sólo
osteoclastos para la resorción ósea. Esto desacopla relati está aprobada para tratar osteoporosis grave. Sin embargo,
vamente la formación y resorción óseas, lo que favorece tiene otros usos, como el tratamiento de hipoparatiroidis-
esta última. El resultado es una pérdida neta de masa ósea mo y aumento de la curación de fracturas, que están bajo
(y arquitectura ósea). Una fuente principal de morbilidad estudio. Además, es posible utilizarla en combinación con
relacionada con dosis farmacológicas de glucocorticoides un fármaco antirresortivo, que llega a potenciar aún más el
es la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Dos bis- efecto del medicamento sobre el esqueleto.
fosfonatos, el alendronato y risedronato, están aprobados Está en desarrollo una interesante nueva clase de fár
por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por macos, los calcimiméticos, para tratar el hipertiroidismo.
sus siglas en inglés) de Estados Unidos para el tratamiento El congénere de esta clase, cinacalcet, es un agonista del
de la pérdida ósea inducida por glucocorticoides. Otros receptor sensible al calcio .31 Al unirse al receptor sensi
medicamentos relacionados con la resorción ósea acele ble al calcio en el tejido para tiroideo, este agente señala
rada incluyen anticonvulsivos (en particular la fenitoína), a la célula paratiroidea que hay calcio ambiental adecua
ciclosporina A y varios agentes cito tóxicos. do, que subregula la transcripción del gen de la PTH y la
El litio, un catión monovalente pequeño de la familia secreción de PTH. Este agente se encuentra bajo estudios
alcalino-terra/primera columna de la tabla periódica, se clínicos para evaluar su función en el tratamiento no qui
emplea para tratar el trastorno afectivo bipolar. A dosis rúrgico del hiperparatiroidismo primario y como coadyu
rutinarias para tratar dicho trastorno, el litio se relaciona vante para el tratamiento del carcinoma paratiroideo y el
con hipercalcemia. Al parecer el litio cambia el punto de hiperparatiroidismo secundario.
ajuste para la regulación del calcio de la secreción de la
PTH, lo que favorece una concentración elevada del calcio EN FERM EDADES Ó SEAS M ETABÓLICAS
sanguíneo. Además, es posible que esto aumente la señali
Varios estados patológicos afectan la microarquitectura
zación de la PTH al tejido objetivo de la PTH (en particu
y macroarquitectura, la fuerza y la integridad del esque
lar hueso y riñón), lo que eleva el calcio sanguíneo.
leto. Los ejemplos que se proporcionan aquí constituyen
Los diuréticos de la tiazida, que cuentan con un lar
modelos para la enseñanza o suelen encontrarse en ciertas
go historial en el tratamiento de la hipertensión, llegan a
poblaciones de pacientes. En la mayor parte de los casos,
causar retención de calcio filtrado de manera glomerular
estos modelos se relacionan con los principios fisiológicos
e hipercalcemia o contribuyen a ella. En Estados Unidos,
antes revisados.
la HCTZ es el agente de esta clase más utilizado. A dosis
rutinarias para tratar la hipertensión, la hipercalcemia es
Raquitism o y osteom alacia
rara, aunque los factores que exacerban el efecto hiper-
calcémico de las tiazidas tal vez incrementen la probabi El raquitismo y la osteom alacia son enfermedades del meta
lidad de hipercalcemia relacionada con la tiazida (p. ej., bolismo de la vitamina D .25,26 Ambas enfermedades mues
enfermedad renal, hiperparatiroidismo primario ).21 Sin tran defectos en la mineralización del esqueleto (deposición
embargo, la causa de un problema quizá sea el tratamiento de calcio y fosfato, o hidroxiapatita, en hueso). Una diferen
de otro. La HCTZ es el tratamiento de elección para la cia distintiva entre estas enfermedades es la edad de inicio:
filtración renal genética de calcio que causa hipercalciuria el raquitismo se caracteriza por comenzar en la infancia, en
(y predisposición a cálculos renales que contienen calcio) tanto que la osteomalacia aparece en la edad adulta. Varios
e hiperparatiroidismo secundario. defectos causan raquitismo y osteomalacia; de acuerdo con
En fecha reciente, la FDA aprobó la PTHj 34 recombi- el momento de inicio, las manifestaciones esqueléticas difie
nante humana, o teriparatida, un fármaco con el que, por ren. El raquitismo está relacionado con deformidades óseas
primera vez, se logra la estimulación directa de la forma debido a la presión de los huesos largos bajo la influencia de
ción ósea mediada por osteoblastos .30 Debido a que se trata la gravedad. Puesto que los huesos ya están formados para
de una hormona peptídica, debe administrarse de manera el momento de inicio de la osteomalacia, dicha deformi
parenteral (de manera semejante a la insulina); se inyecta dad ósea no se manifiesta. Por lo general, ambos trastornos
por vía subcutánea de la misma forma que la insulina. Aun están vinculados con el desarrollo del hiperparatiroidismo
470 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
secundario. En ambos casos, es posible que surjan fractu causa una fractura, con frecuencia a un grado de trauma
ras a causa de la deficiente estructura ósea; es probable que tismo que no habría causado una fractura en un esqueleto
éstas contribuyan a hiperparatiroidismo secundario. En no osteoporótico (es decir, la fractura por fragilidad osteo-
ocasiones se observa hipocalcemia, aunque también llega porótica). En la actualidad, se reconoce que la osteoporo
a encubrirse por los efectos del hiperparatiroidismo secun sis es una enfermedad específica con significado personal
dario. Gracias a la existencia de la leche fortificada con y consecuencias en la salud pública. Con este reconoci
vitamina D y a la conciencia pública, ambos trastornos se miento, se lograron avances importantes en el diagnóstico,
volvieron menos frecuentes que a principios del siglo pasa la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
do. No obstante, la gente de cualquier edad que no recibe la En Estados Unidos, la osteoporosis afecta a un estimado
luz solar y aquella que no incluye suplementos en su dieta de 20 a 25 millones de habitantes (con predominancia de
están en riesgo de deficiencia en vitamina D. La pertinencia alrededor de 4:1, mujeres:hombres) y causa cerca de un
de la vitamina D en el cuerpo se valora por la concentra millón y medio de fracturas cada año .32 La mayor parte
ción sanguínea de la 25-hidroxivitamina D. Debido a que son compresiones vertebrales, seguida por la cadera, y des
en estas condiciones también se espera hiperparatiroidismo pués por el antebrazo distal, las costillas y el húmero. La
secundario, se obtendrán PTH intacta en suero y calcio, y fractura osteoporótica más mórbida es la de cadera, en ésta
albúmina o calcio ionizado para su confirmación. todas las fracturas requieren cirugía. Aunque alrededor de
El raquitismo se origina, también, por los defectos gené la mitad de las compresiones vertebrales llega a ser asin-
ticos en el metabolismo de la vitamina D o en el receptor tomática, la fractura de cadera conlleva una morbilidad
de la vitamina D .26 El análisis bioquímico de pertinencia de importante, así como mayor mortalidad. De hecho, la mor
la vitamina D (2 5 (OH)vitamina D) tal vez sea normal, lo talidad por fractura de cadera aumenta alrededor de 20%
que depende del defecto. La l,2 5 (O H )2D es baja, normal en el primer año después de la fractura. Además, se piensa
o elevada, de acuerdo con el defecto genético. Los defec que en la actualidad la cantidad de muertes relacionadas
tos en el metabolismo de la vitamina D se tratan de mejor con fractura de cadera es igual a la de cáncer de pecho.
manera al administrar el compuesto de actividad metabó Existen varios factores de riesgo para la disminución
lica, l,2 5 (O H )2D (calcitriol). Se han descrito varios defec de la masa ósea con aumento concomitante de riesgo de
tos del receptor de la vitamina D, que incluyen la unión fractura ,32 pero la valoración del factor de riesgo por sí sola
anormal del ligando, la unión anormal del DNA y la tran constituye un pobre factor pronóstico de osteoporosis. Los
sactivación anormal de la maquinaria transcripcional en el factores de riesgo aceptados de disminución de la masa ósea
sitio regulatorio de los genes de respuesta de la vitamina D. incluyen hipogonadismo (más a menudo el estado posme-
El defecto determina la conveniencia con que el paciente nopáusico en mujeres, pero también hipogonadismo en
responderá a las dosis farmacológicas de calcitriol. hombres), incremento de la edad, antecedente familiar de
osteoporosis (aunque el gen o los genes implicados no se
conocen), hábitos corporales de delgadez, ascendencia cau
O steoporosis
cásica o asiática, tabaquismo, alcoholismo, exceso de gluco
Se le considera una consecuencia inevitable de la edad y es corticoides (síndrome de Cushing o, con mayor frecuencia,
la enfermedad ósea metabólica más frecuente en adultos. administración exógena), hiperparatiroidismo, trastornos
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa hasta que del metabolismo de la vitamina D, hipertiroidismo endó-
ES TU D IO C A S O 21-5
Una niña de 6 años de edad es llevada con el pediatra (normal, 20 a 57 ng/ml); y l,2 5 (O H )2 vitamina D inde
debido a que sus padres informan que su altura no se tectable a < 1 pg/ml (normal, 20 a 75 pg/ml).
desarrolla de la manera en que ellos piensan que debe
ría hacerlo (o como lo hizo su hermana de 8 años) Preguntas
y sus piernas tienen aspecto arqueado. La paciente
toma leche y, más allá de su baja estatura y sus pier 1. ¿Cuál trastorno indican las pruebas preliminares de
nas arqueadas, tiene las características normales de sus laboratorio?
amigos de 6 años. No toma medicamentos. Sus ante 2. ¿Cuál es el significado de las concentraciones de
cedentes familiares incluyen primos en la familia del 25(O H ) vitamina D y de l,2 5 (O H )2 vitamina D en
padre con un problema similar. El pediatra obtiene
las pruebas de laboratorio de seguimiento?
resultados de laboratorio que son notables para calcio,
7.2 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl), con albúmina, 3. Describa el error innato del metabolismo de esta
4.1 g/dl (normal 3.5 a 4.8 g/dl). En la radiografía de la paciente.
extremidad inferior se muestra arqueado de los huesos
4. ¿Cuál trastorno secundario recurrirá si el tratamien
largos y desmineralización generalizada. Esto indica la
to de la vitamina D se interrumpe en una etapa pos
obtención de otras pruebas de laboratorio, mismas que
terior de su vida?
revelan una PTH intacta elevada a 866 pg/ml (normal,
11 a 54 pg/ml); 2 5 (OH) vitamina D, normal a 35 ng/ml
CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 471
CUADRO 21-2. PRU EBA S DE LABORATO RIO osteoporosis. Varias pruebas de laboratorio son útiles en el
Q U E SON ÚTILES EN LA EV A LU A CIÓ N DE diagnóstico de osteoporosis u otros procesos patológicos
PACIEN TES PARA D EN SID A D Ó S E A BA JA O que tal vez ocasionen salud ósea deficiente (cuadro 21- 2).
FRA CTU RA 3________________________________________________ La osteoporosis se diagnostica con base en una frac
tura que ocurre a un grado inapropiado de traumatismo
ÑUS, creatinina {osteopor ótico, o fractura por fragilidad). Dichas fracturas
Bicarbonato no incluyen aquellas que suceden a un grado apropiado de
traumatismo. La ocurrencia de una primera fractura por
Calcio y albúmina (o calcio ionizado)
fragilidad predice más fracturas de este tipo. Es preferible
Fracción de globulina (proteína-albúmina total) diagnosticar osteoporosis antes de la ocurrencia de una pri
Fosfatasa alcalina, fosfatasa alcalina específica del mera fractura por fragilidad. Esto es posible al utilizar absor-
hueso, osteocalcina ciometría de rayos X de energía dual (DEXA, por sus siglas
en inglés) de la espina lumbar y la cadera. Esta técnica, a la
TSH,' T,4 ___________________
libre —
que se le suele conocer como densitometría mineral ósea (o
Gonadotropinas, estradiol o testosterona densidad mineral ósea o densidad ósea), en esencia mide la
PTH intacta mineralización ósea. Lo que DEXA mide en realidad son los
RSC, WBC diferencial gramos de calcio por centímetro cuadrado del área seccional
transversal de hueso (g/cm2), es decir, no una densidad masa/
25-hidroxivitamina D volumen, o g/cm3 en absoluto; sin embargo, la terminología
1,25 dihidroxivitamina D de densidad ha permanecido. El riesgo mínimo de fractura
Calcio urinario a las 24 horas en la vida sucede cuando la densidad ósea está en su valor
máximo, por lo general alrededor de los 30 años de edad
Otras pruebas de laboratorio de acuerdo con el perfil tanto en hombres como en mujeres, y se incrementa cuando
del paciente: PTHrP, cortisol libre urinario, electroforesis
se pierde masa ósea (fig. 21-7). El diagnóstico de osteoporo
proteica en suero, proteína de Bence Jones
sis basado en la densitometría ósea se establece al comparar
Radiografías del sitio del esqueleto en cuestión la densidad ósea del paciente con el promedio de densidad
Densitometría mineral ósea (DEXA) ósea máxima correspondiente al grupo étnico y género en la
vida. Esto se informa como desviaciones estándar por arriba
Otros análisis de acuerdo con el perfil del paciente
o debajo de la masa ósea máxima, como una calificación T
a Se enum eran las pruebas de laboratorio (no todas concluyentes) que ( + = arriba del promedio máximo en la vida; - = debajo del
son útiles en la determ inación de insuficiencia renal, acidosis, hipercal promedio máximo en la vida). La densidad ósea normal se
cem ia, aum en to de la fracción de globulina, renovación ósea, función
encuentra por arriba de una calificación T de -1 .0 . La osteo
tiroidea, hiperparatiroidism o, hipercalciuria, anem ia, pertinencia de
vitam ina D y otras dirigidas de m anera más específica a cualquier anor
porosis se indica por una calificación T de - 2 .5 o menor.
m alidad encontrada o considerada. Un intermedio entre normal y osteoporosis, la osteopenia, se
diagnostica como una calificación T entre - 1 .0 y -2 .5 .
La terapia de la osteoporosis está dirigida a un objetivo:
geno (en particular mujeres posmenopáusicas) y algunas la prevención de la fractura. El tratamiento debe incluir
malignidades (incluyendo la ausencia de metástasis ósea). modificación de factores de riesgo evitables, como el taba
Algunos de estos factores cuentan con terapias específicas, quismo, el estilo de vida sedentario, el alcohol excesivo y
en las que se pone énfasis en la importancia de la evalua la ingesta adecuada de calcio (por lo general, 1 5 0 0 mg por
ción y el tratamiento de las causas secundarias de la pérdida día) y vitamina D (400 Ul/dia es el mínimo recomendado;
ósea antes de tan sólo comenzar con la terapia general para lo dosis óptima tal vez sea cercana a 800 a 1 0 0 0 Ul/día).
E S T U D IO D E C A S O 21-6
La terapia llega a incluir prevención de osteoporosis y tra medidas para disminuir el riesgo de caída, como andadores,
tamiento de la osteoporosis establecida. El objetivo de la barandales, luces nocturnas y almohadillas para la cadera.
prevención de la osteoporosis es intervenir antes de que
exista pérdida importante de masa ósea. Por lo general, las RESUM EN
terapias farmacológicas utilizadas con mayor frecuencia se
clasifican como antirresortivas, ya que inhiben la resorción Se revisaron los componentes clave de la homeostasis y el
ósea mediada por osteoclastos .28-29 Estos fármacos incluyen metabolismo del calcio, así como los principales sistemas
los bisfosfonatos (alendronato y risedronato), el modulador orgánicos y hormonas implicados en la regulación del cal
receptor de estrógeno selectivo (raloxifeno), el reemplazo cio sanguíneo. En este capítulo se abordaron los estados
hormonal gonadal (estrógeno ± progestina en mujeres y patológicos de hipercalcemia e hipocalcemia y se les rela
testosterona en hombres) y la calcitonina. La teriparatida cionó como los mismos sistemas orgánicos y hormonas,
(PTH 3 recombinante humana), lanzada en fecha recien en tanto se incorporó al análisis los factores genéticos y
te, es el primer agente disponible para el tratamiento de ambientales que afectan la homeostasis del calcio. Se estu
osteoporosis que funciona a través de la estimulación diaron, también, varios estados patológicos vinculados con
directa de la formación ósea mediada por osteoblastos .30 La los sistemas orgánicos y la fisiología endocrina, además de
experiencia con la teriparatida es limitada hasta el momen varios fármacos que es posible utilizar para tratar estos
to. Las contraindicaciones para la teriparatida incluyen trastornos. La esperanza de los autores es que este breve
hipercalcemia; hiperparatiroidismo; falta de cierre epifisa- resumen ayude al lector a relacionarse de m ejor manera
rio (niños); y osteosarcoma, un raro cáncer óseo. con el cuidado del paciente con respecto a problemas de la
La parte del tratamiento de la osteoporosis debe incluir homeostasis del calcio.
análisis sobre la prevención de caldas y recomendación de
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿ Cuáles hormonas principales participan en la regula 5. ¿Cuál es la mejor prueba sanguínea para determinar
ción fisiológica normal de la homeostasis del calcio? la pertinencia de vitamina D?
2. ¿Cuáles órganos principales están implicados en el 6. ¿Cuál hormona es más probable que sea producida
mantenimiento de la homeostasis del calcio? por cánceres y cause hipercalcemia relacionada con
cáncer? En este trastorno, ¿la PTH está elevada, nor
3. ¿Cuál tejido participa en la producción del metabolito
mal o suprimida?
activo de la vitamina D?
7. ¿Cuál hormona es más probable que sea producida
4. ¿Cuáles son las fuentes principales de vitamina D?
por enfermedades granulomatosas o trastornos linfoi-
des y cause hipercalcemia? En este trastorno, ¿la PTH
está elevada, normal o suprimida?
CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 473
8. ¿Dónde se localiza el defecto en el hiperparatiroidismo 12. ¿Cuáles células del hueso son responsables de la
primario? ¿Y en el hiperparatiroidismo secundario? resorción ósea? ¿Y de la formación ósea?
9. ¿Cuál es el riesgo principal de hipercalciuria (aumen 13. ¿Cuál es la enfermedad ósea metabólica mas preva-
to de la excreción urinaria de calcio)? ¿Cómo se mide lente en Estados Unidos?
la hipercalciuria?
14. M encione tres categorías de fármacos que llegan a
10. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipoparatiroi inhibir la resorción ósea en pacientes osteoporóticos.
dismo?
15. M encione el único fármaco aprobado en la actualidad
11. ¿Cuáles son los dos tipos de hueso? ¿Cuál se pierde para el tratamiento de osteoporosis grave que estimu
con mayor rapidez en respuesta al hipogonadismo y a la de manera directa la formación ósea (es decir, no se
la terapia con glucocorticoides? trata de un medicamento antirresortivo).
Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: 28. Watts NB. Pharmacology of agents to treat osteoporosis. In: Favus
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:223-226. MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of
24. Goltzman D, Colé DEC. Hypoparathyroidism. In: Favús, MJ, ed. Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Wilkins, 1999:278-283.
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 29. Lukert BE Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Favus MJ, ed.
1999:226-230. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
25. Klein GL. Nutritional rickets and osteomalacia. In: Favus MJ, ed. Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral 1999:292-296.
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 30. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hor
1 999:315-319. mone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopau-
26. Liberman UA, Marx SJ. Vitamin D-dependent rickets. In: Favus MJ, sal women with osteoporosis. N E n g lJ Med 2001;344:1434-1441.
ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral 31. Goodman WG. Calcimimetic agents and secondary hyperpara
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, thyroidism: treatment and prevention. Nephrol Dial Transplant
1999:323-328. 2002;17:204-207.
27. Indridason OS, Quarles LD. Tertiary hyperparathyroidism and refrac- 32. Wasnich RD. Epidemiology of osteoporosis. In: Favus MJ, ed.
tory secondary hyperparathyroidism. In: Favus MJ, ed. Primer on the Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:198-202. 1999:257-259.
Función hepática
Edward P. Fody
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Clasificar los tres tipos de ictericia y analizar las
podrá: causas.
• Hacer el diagrama de la anatomía del hígado. Explicar los principios de las pruebas para la bili
• Explicar las funciones fisiológicas del hígado para rrubina.
incluir secreción de la bilis, actividad sintética y Identificar las enzimas más comunes usadas en la
desintoxicación. evaluación de la enfermedad hepatobiliar.
• Analizar los trastornos básicos del hígado y las Diferenciar los diversos tipos de hepatitis para
pruebas de laboratorio que pueden realizarse para incluir causa (es decir, bacteria o virus), transmi
diagnosticarlos. sión, ocurrencia, nombre alterno, fisiología, diag
• Evaluar la información para determinar cualquier nóstico y tratamiento.
trastorno, considerando los datos clínicos del
paciente.
T E R M I N O S C L A V E
475
476 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Ligamento falciforme to momento hubo más de cien pruebas que medían esas
diversas funciones en el laboratorio clínico. Sin embar
Vena hepática izquierda go, muchas fueron abandonadas a favor de las que han
demostrado ser clínicamente más útiles. En este capítulo
se analizan las pruebas de la función hepática más usadas,
con particular énfasis en la metodología actual.
Rama de la
vena portal
Espacio inter hepática
lobular del Rama de
área portal o la arteria
espacio de hepática
Kiernan
Conducto biliar
Lóbulo hepático
Cordones hepáticos
Sinusoides
Vena
central
FIGURA 22-2. Lóbulo hepático (vísta panorámica) (Fotografía cortesía de James Furlong, MD.)
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 477
hepáticas (hepatocitos) irradiados desde una vena central. rojos antiguos son fagocitados por el sistema reticuloen-
El límite de cada lóbulo está formado por un tracto portal dotelial, sobre todo en el bazo, el hígado y la médula ósea.
compuesto de tejido conectivo que contiene una rama de Cerca de 80% de la bilirrubina formada diariamente proviene
la arteria hepática, de la vena portal y un conducto biliar. de la degradación de la hemoglobina. El resto proviene de
Entre los cordones de las células hepáticas se encuentran la destrucción de las proteínas que contienen hemo (mio
espacios vasculares, llamados sinusoides, que están alinea globina, citocromos, catalasa) y del catabolismo del hemo
dos por células endoteliales y de Kupffer. Estos espacios (hg. 22-3).
reciben sangre de las ramas pequeñas de la arteria hepática Cuando se destruye la hemoglobina, el cuerpo recicla
y la vena portal, que están localizadas en los tractos porta parte de la proteína (globina). El hierro entra a los almace
les. Las células de Kupffer son macrófagos fagocíticos capa nes de hierro del cuerpo y también se recicla. La porfirina
ces de ingerir bacterias u otro material extraño desde la
sangre que ñuye a través de los sinusoides. La sangre desde COOH
los sinusoides drena dentro de las venas centrales (vénula I
hepática) y luego hacia las venas hepáticas y la vena cava CH2
inferior. Los canalillos biliares primarios son canalizacio
nes, de 1 a 2 mm de ancho, localizados entre los hepatoci
tos. Los canalillos biliares se interconectan extensamente
e incrementan su tamaño hasta que se conectan con los
conductos biliares más grandes en los tractos portales .2,3
FISIOLOGÍA
ch 2 ch 3 CH
El hígado realiza varios centenares de funciones conocidas II
HEMO CH2
cada día, incluyendo numerosas funciones metabólicas,
secretoras y excretoras. La pérdida total del hígado suele
ocasionar la muerte por hipoglucemia en 24 h. Aunque
existen muchas funciones hepáticas, en este capítulo se
analizan las más importantes en la patología del hígado.
se rompe como un producto de desecho y se excreta. Esta Un adulto sano produce un total de 200 a 300 mg de
acción de división del anillo de porfirina y la liberación de bilirrubina al día. Para eliminar esta cantidad de bilirrubi
hierro y globulina forma biliverdina, que se reduce fácil na del cuerpo se requiere un hígado con funcionamiento
mente a bilirrubina. normal. Esta función excretora requiere que la bilirrubi
La bilirrubina es transportada al hígado en el torrente na esté en la forma conjugada; es decir, el diglucurónido
sanguíneo ligada a proteínas, principalmente la albúmi soluble en agua. Casi toda la bilirrubina formada se eli
na. Luego es separada de la albúmina y capturada por las mina en las heces, y una pequeña cantidad del producto
células hepáticas. Dos proteínas no albúminas, aisladas del incoloro urobilinógeno se excreta por la orina. Bajo cir
citoplasma celular hepático y designadas Y y Z, cuentan cunstancias normales, en el suero se encuentra una con
para la unión intracelular y el transporte de la bilirrubina. centración baja de bilirrubina (de 0.2 a 1.0 mg/dl), casi
La conjugación (esterificación) de la bilirrubina ocurre en toda en forma no conjugada. Un porcentaje pequeño (0.2
el retículo endoplásmico del hepatocito. Una enzima, la mg/dl) de esta bilirrubina total existe en el suero normal
uridildifosfato glucuronil transferasa (UDPGT), transfie en forma conjugada .8
re una molécula de ácido glucurónico a cada una de las Cuando aumenta la concentración de bilirrubina en la
dos cadenas del lado del ácido propiónico en bilirrubina, sangre, el pigmento empieza a ser depositado en la escle
convirtiendo la bilirrubina en un éster diglucurónido. Este rótica y en la piel. Esta pigmentación amarillenta en estas
producto, diglucurónido de bilirrubina, es mencionado partes es conocida como ictericia.9-10
como bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada, que La ictericia puede deberse a varios mecanismos fisiopa-
es soluble en agua, es secretada a partir de la célula hepá tológicos. Por ejemplo, puede haber un incremento en la
tica en los canalillos biliares y luego pasa con el resto de carga de bilirrubina en la célula hepática o una perturba
la bilis a los conductos biliares más grandes y eventual ción en la captación y transporte de la bilirrubina dentro
mente en el intestino. En la porción mas baja del tracto de esta célula. Además, puede haber defectos en la con
intestinal, sobre todo en el colon, las enzimas presentes en jugación o excreción de la bilirrubina dentro de la bilis.
las bacterias intestinales actúan sobre los pigmentos bilia Pueden surgir dificultades adicionales debido a la obstruc
res. El primer producto de esta reacción es la mesobilirru- ción de los grandes conductos de la bilis antes de que la
bina, que es reducida a la forma mesobilirrubinógeno y en bilirrubina alcance el intestino. Varias clasificaciones de
seguida en urobilinógeno, un producto incoloro. La oxida ictericia se encuentran en la literatura. Una de las que se
ción del urobilinógeno produce la urobilina, un pigmento usan con más frecuencia está basada en el sitio en que tal
de color rojo castaño, que es excretado en las heces fecales. vez se encuentre la anormalidad fisiológica o anatómica.
Una pequeña porción de urobilinógeno es reabsorbida en En esta clasificación, existen tres tipos predominantes de
la circulación portal y regresado al hígado, donde se excre ictericia: prehepática, hepática y poshepática .9
ta de nuevo en la bilis. Sin embargo, una pequeña cantidad La ictericia prehepática se produce cuando una cantidad
permanece en la sangre. Este urobilinógeno es finalmente excesiva de bilirrubina se presenta en el hígado para su
filtrado por el riñón y excretado en la orina (fig. 22-4). metabolismo, como en la anemia hemolítica. Este tipo de
ictericia se caracteriza por hiperbilirrubinemia no conjuga
da. Sin embargo, los niveles de bilirrubina séricos rara vez
exceden los 5 mg/dl, porque el hígado normal es capaz de
Hemoglobina manejar casi todo el exceso de carga. La bilirrubina no con
Sistema fagocítico mononuclear jugada es insoluble en agua y se liga a la albúmina para que
,r (principalmente el bazo) el riñón no la filtre fuera de la sangre. Por lo tanto, la bili
Bilirrubina rrubina no aparecerá en la orina en este tipo de ictericia.
El porcentaje más grande de pacientes tiene icteri
| Sangre
Riñón cia hepática. Ésta puede surgir a partir de problemas en
Bilirrubina-aibúmina 'Urobilinógeno la captación celular, conjugación defectuosa o secreción
| H ígado-<------------------- urinario anormal de la bilirrubina por parte de la célula hepática .10
Bilirrubina intracelular El síndrome de Gilbert es un trastorno relativamente
^ Hígado común caracterizado por la captura celular de bilirrubina.
Diglucurónido de bilirrubina Los individuos afectados no tienen síntomas, pero pueden
presentar ictericia leve. El nivel elevado de bilirrubina es
^ Intestino Sangre
menos de 3 mg/100 mi y no es conjugada. El síndrome
Diglucurónido de bilirrubina portal
de Crigler-Najjar es un trastorno más serio causado por
+
la deficiencia de la enzima UDPGT. Se han descrito dos
Bilirrubina
tipos. El I, en que existe una completa ausencia de la enzi
,, Bacteria intestinal ma, es raro. Se forma bilirrubina no conjugada, y la bilis
Urobilinógeno-------------------- es incolora. Este tipo es uniformemente fatal. En el tipo II,
1
i Urobilina el síndrome de Crigler-Najjar, hay una deficiencia menos
t I grave de la enzima y se forma una parte de bilirrubina con
Excreción fecal jugada. El síndrome de Dubin-Johnson y el de Rotor son
FIGURA 22-4, Metabolismo de la bilirrubina. dos trastornos hereditarios caracterizados por hiperbili-
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 479
rrubinemia conjugada a partir de una excreción defectuo La grasa se forma a partir de carbohidratos en el hígado
sa por parte de la célula hepática. Cualquier causa de daño cuando la nutrición es adecuada y la demanda de glucosa
grave hepatocelular también interfiere con la captación, se satisface con las fuentes dietéticas. El hígado también
conjugación o secreción de la bilirrubina. Esto conduci desempeña un papel clave en el metabolismo de las grasas.
rá tanto a la hiperbilirrubinemia no conjugada como a la Es el principal sitio para la eliminación de los remanentes
conjugada .11'16 del quilom icrón y para la conversión de acetil CoA en áci
La ictericia poshepática se debe a una excreción de bili dos grasos, triglicéridos y colesterol. En el hígado también
rrubina defectuosa causada por la obstrucción mecánica ocurre un metabolismo adicional del colesterol en ácidos
del flujo biliar dentro del intestino. Puede deberse a cálculos biliares. Las lipoproteínas de muy baja densidad, que son
biliares o a un tumor. Cuando la bilis deja de fluir en el las responsables de transportar triglicéridos dentro de los
intestino, hay un incremento en el nivel sérico de la bili tejidos, son sintetizadas principalmente en el hígado, en el
rrubina conjugada, y las heces pierden su fuente de pig que también se producen las lipoproteínas de alta densi
mentación normal y adquieren el color de la arcilla. La dad, como los fosfolípidos .20
bilirrubina conjugada aparece en la orina, y los niveles de La formación de cuerpos cetónicos ocurre casi en
urobilinógeno urinario disminuyen .17 Las diversas prue exclusiva en el hígado. Cuando la demanda de la gluco
bas de laboratorio que ayudan a realizar la distinción entre neogénesis agota el oxaloacetato y la acetil-CoA no pue
las diferentes causas de la ictericia se analizan en páginas de convertirse lo suficientemente rápido en citrato, esta
posteriores de este capítulo. última se acumula y una deciclasa en el hígado libera los
cuerpos cetónicos en la sangre .21
Actividad principal de síntesis El hígado es el sitio de almacenamiento de todas las
vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K) y de varias vita
Entre las muchas y diversas funciones metabólicas llevadas minas solubles en agua, como la B12. Otra función rela
a cabo por el hígado está la síntesis de varios compuestos cionada con vitaminas es la conversión del caroteno en
biológicos importantes, incluidos proteínas, carbohidratos vitamina A.
y lípidos. El hígado desempeña un papel importante en la El hígado es la fuente de somatomedina (un factor pare
producción de proteína plasmática, sintetizando albúmina cido a la insulina que media la actividad de la hormona del
y casi todas las a - y (i-globulinas. Todos los factores de la crecimiento) y angiotensinógeno, y es un sitio importante
coagulación sanguínea (excepto el V III) se sintetizan en de limpieza metabólica de muchas otras hormonas. Como
el hígado. Además, la desaminación del glutamato en el fuente de transferrina, ceruplasmina, y metalotioneína, el
hígado es la fuente principal de amoniaco, que entonces hígado desempeña un papel importante en el transporte,
se convierte en urea. almacenamiento y metabolismo del hierro, el cobre y otros
La síntesis y el metabolismo de los carbohidratos tam m etales .22
bién está centrada en el hígado. La glucosa se convierte Las células hepáticas sintetizan muchas enzimas, pero
en glucógeno, del que se almacena una parte en el hígado no todas resultan útiles en el diagnóstico de los trastor
y más tarde se reconvierte a glucosa, si es necesario. Una nos hepatobiliares. Entre las enzimas que se han usado
función hepática importante adicional es la gluconeogéne con frecuencia están la aspartato aminotransferasa (AST,
sis de los aminoácidos .18'19 o glutámico-oxaloacético transferasa sérica [SGOT]) y
ES T U D IO D E C A S O 22-1
Se obtuvieron los siguientes resultados de la prueba de CUADRO 22-1.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
laboratorio de una paciente con ictericia grave, dolor RESULTADOS DE LABORATORIO
abdominal del cuadrante superior derecho, fiebre y
Fosfatasa alcalina sérica 4 veces más que lo normal
escalofríos (cuadro 22-1.1 del Estudio de caso).
Colesterol sérico Incrementado
Preguntas AST (SGOT) Normal o ligeramente
incrementado
1. ¿Cuál es la causa más probable de ictericia en este
paciente? 5'-Nudeotidasa Incrementado
Bilirrubina total sérica 25 mg/dl
Bilirrubina conjugada 19 mg/dl
Tiempo de protrombina Prolongado pero mejora con
una inyección de vitamina K
480 PARTE l!l ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
la alanina aminotransferasa (ALT, o glutámico-pirúvico Aunque todos los casos de ictericia se deben a la hiper
transaminasa sérica [SG PT]), que escapa de las células bilirrubinemia, no todos son causados por disfunción
hepáticas dañadas al plasma; la fosfatasa alcalina (ALP) hepática. Aunque casi todos los casos de ictericia están
y la 5'-nucleotidasa (5N T), que son inducidas o libera relacionados con trastornos hepáticos, la hiperbibrrubine-
das cuando la membrana canicular está dañada y ocurre mia también puede tener su origen en la destrucción del
obstrucción biliar; y y-glutamiltransferasa (G G T), que eritrocito, o hemolisis, en pacientes con función hepática
aumenta en trastornos hepatocelulares y obstructivos .23 normal. La distinción entre enfermedad hepática y hemo-
lítica en el paciente que se presenta con ictericia es una
tarea importante para la cual el médico que asiste depen
Desintoxicación y m etabolism o de fárm acos derá en gran medida de los resultados del laboratorio. Esta
distinción se analiza de manera detallada más adelante en
Debido a que el hígado se interpone entre la circulación este capítulo .2829
esplénica y la sangre sistémica, sirve para proteger al cuer La hipercarotenem ia, un desorden causado por la
po de sustancias potencialmente dañinas absorbidas desde ingestión excesiva de vitamina A, puede producir una
el tracto intestinal y derivados tóxicos del metabolismo. El decoloración en la piel indistinguible de la debida a la
mecanismo más importante en esta actividad de desintoxi hiperbilirrubinemia. Sin embargo, en la hipercarotenemia
cación es el sistema metabolizador de fármacos del híga la esclerótica no suele presentar decoloración.
do. Este sistema es inducido por muchos fármacos (como
el fenobarbital) y otros compuestos extraños, y es respon
sable de muchos mecanismos de desintoxicación, incluidas Cirrosis
la oxidación, reducción, hidrólisis, hidroxilación, carboxila- La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa
ción y desmetilación. Estos mecanismos convierten muchos “amarillo”. Sin embargo, en el uso actual, cirrosis se refiere
compuestos comparativamente insolubles o nocivos en al proceso de cicatrización irreversible mediante el cual la
otras formas menos tóxicas o más solubles en agua, de modo arquitectura hepática normal se transforma en una arqui
que las puede extraer el riñón. Por ejemplo, el amoniaco, tectura nodular anormal. Una manera para clasificar la
una sustancia tóxica que se origina en el intestino median cirrosis es por la apariencia del hígado (es decir, por el
te la acción bactericida en aminoácidos, es transportada al tamaño de los nodulos). A estas condiciones se les deno
hígado por la vena portal y los hepatocitos la convierten mina cirrosis m acronodular y m icronodular, aunque se pre
en urea, un compuesto inocuo. sentan formas combinadas .30
La conjugación con fragmentos de glicina, ácido glu- Otra forma de clasificar la cirrosis es por etiología. En
curónico, ácido sulfúrico, glutamina, acetato, cisterna y Estados Unidos, Canadá y Europa Occidental, la causa
glutationa, ocurre más en el citosol o en el retículo endo- principal de cirrosis es el abuso del alcohol, que conduce
plásmico liso. Este mecanismo es el modo de la excreción a un tipo micronodular de cirrosis .3132 Otras causas son
de bilirrubina y ácidos biliares. hemocromatosis, cirrosis posnecrótica (que ocurre como
una consecuencia tardía de la hepatitis) y cirrosis biliar
primaria (que es un desorden autoinmunitario). Exis
TRASTORNOS DEL HÍGADO ten otras etiologías poco comunes de cirrosis. Entre 10 y
20% de los casos no pueden clasificarse por etiología. La
Ictericia cirrosis es un trastorno serio y una de las diez principa
La ictericia es la decoloración amarillenta de la piel y la les causas de muerte en Estados Unidos; provoca muchas
esclerótica debida a hiperbilirrubinemia. Aunque el límite complicaciones.
superior del total de la bilirrubina sérica es 1 mg/dl, la La hipertensión portal se produce cuando el hígado
ictericia sólo es clínicamente evidente hasta que el nivel cirro tico obstruye el flujo sanguíneo en la vena portal.
de bilirrubina excede los 2 o 3 mg/dl. En pacientes afroes Esto puede ocasionar esplenomegalia, que no siempre es
tadounidenses y asiáticos, lo amarillento de la esclerótica clínicamente significativa, y varices esofágicas, que pueden
puede ser la única evidencia clínica de ictericia ;9 es uno de romperse y llevar a una hemorragia fatal. La habilidad de
los trastornos médicos más antiguos que se conoce, y se síntesis del hígado se reduce, causando hipoalbuminemia
ha descrito en textos griegos, romanos, chinos y hebreos y deficiencia de los factores de coagulación, que pueden
antiguos. Hipócrates relacionó la ictericia con disfunción producir hemorragia. El fluido ascítico puede acumular
hepática. se en el abdomen. Aunque algunos pacientes con cirrosis
Excepto en infantes, la hiperbilirrubinemia suele tole pueden tener una sobrevivencia prolongada, por lo gene
rarse bien y no produce efectos adversos clínicos serios. ral este diagnóstico es amenazante .33,34
Sin embargo, en infantes la hiperbilirrubinemia (nive
les que exceden 15 a 20 mg/dl), puede relacionarse con Tumores
kem ícteru s, trastorno serio del sistema nervioso central
inmaduro que se debe a niveles aumentados de bilirrubi En una base mundial, los tumores malignos primarios del
na. Esto sólo ocurre en infantes porque el sistema nervioso hígado, conocidos como carcinom a hepatocelular, hepato-
central inmaduro no tiene una barrera cerebral sanguínea carcinom a o hepatom a, son una causa importante de mor
bien desarrollada .24'27 talidad cancerígena. En Estados Unidos, estos tumores
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 481
son poco comunes. Casi todos los casos de carcinoma el etanol. En cantidades pequeñas, el alcohol puede causar
hepatocelular se relacionan con infecciones previas con lesiones leves, poco evidentes. El consumo más exagerado
un virus de la hepatitis. Estos tumores son especialmen lleva a daño más serio, y el abuso prolongado puede oca
te comunes en partes de África y Asia, y poco frecuentes sionar cirrosis. Se desconoce la cantidad exacta de alcohol
en Estados Unidos y Europa Occidental. Sin embargo, a necesaria para causar cirrosis, y sólo una minoría de los
menudo el hígado se ve invadido de manera secundaria alcohólicos desarrolla esta condición. Sin embargo, es una
por tumores que surgen en otros órganos. Son comunes causa importante de morbididad y mortalidad .32
los tumores metastásicos al hígado provenientes de sitios Ciertos fármacos pueden causar lesión hepática, inclui
primarios como pulmón, páncreas, tracto gastrointesti dos tranquilizantes como fenotiazinas, ciertos antibióti
nal u ovarios. Los tumores benignos del hígado son poco cos, agentes antineoplásicos y fármacos antiinflamatorios.
com unes .33,36 Por lo general, la lesión es leve y sólo se manifiesta por la
Sea primario o secundario, cualquier tumor maligno elevación de las pruebas de la función hepática, que regre
en el hígado es un hallazgo serio con un pronóstico muy san a lo normal cuando se descontinúa el agente dañino.
malo. Por lo general, la única esperanza de cura depende Sin embargo, en ocasiones puede producir insuficiencia
de una extirpación quirúrgica, que suele ser imposible. hepática masiva o cirrosis .43'47
Los pacientes con tumores malignos en el hígado suelen Uno de los fármacos más comunes que se relaciona con
tener una supervivencia medida en meses .3738 daño hepático serio es el acetaminofeno. Cuando se toma
en sobredosis masiva, es casi seguro que producirá necro
Síndrom e de Reye sis hepática fatal, a menos que se reciba un tratamiento
rápido .4849
El síndrome de Reye es un trastorno de causa descono
cida, que afecta al hígado y surge más en niños, aunque
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
se han reportado casos en adultos. Se trata de una forma
de destrucción hepática que suele ocurrir después de la A n álisis de la bilirrubina
recuperación de una infección viral, como la varicela o
influenza. Se ha relacionado con la terapia de la aspirina. R evisión brev e d e la m etodología clásica
Poco después de la infección, el paciente desarrolla anor Debido a que el ojo humano puede detectar su color
malidades neurológicas, que incluyen ataques o coma. amarillo, las concentraciones de bilirrubina sérica se han
Las funciones hepáticas son siempre anormales, pero el estimado durante siglos. En 1883, Ehrlich describió por
nivel de bilirrubina no suele estar elevado. Sin tratamien primera vez una reacción en muestras de orina de la for
to, puede presentarse deterioro clínico rápido, que con mación de un pigmento rojo o azul cuando la bilirrubina
duce a la m uerte .39'42 se acopló con una solución de ácido sulfanílico diazoti-
zado. En 1913, Van den Bergh aplicó la reacción de Ehr
Trastornos relacionados con fárm acos lich a las bilirrubinas séricas. También usó alcohol como
acelerador para el acoplamiento de la bilirrubina al áci
y alcohol
do sulfanílico diazotizado. Malloy y Evelyn desarrollaron
Muchas sustancias químicas y fármacos son tóxicos para la primera técnica cuantitativa útil para la bilirrubina en
el hígado. Esta toxicidad puede tomar la forma de necrosis 1937, mediante la aceleración de la reacción con una solu
hepática agobiante, que conduce a coma y muerte, o pue ción a 50% de metanol, técnica que evitó la precipitación
de ser subclínica y pasar completamente inadvertida. De de proteínas que era una fuente de error en el método
todas las toxinas hepáticas, tal vez la más importante sea de Van den Bergh. En 1938, Jendrassik y Grof usaron un
ES T U D IO D E C A S O 22-2
Los siguientes resultados de una prueba de laboratorio CUADRO 22-2.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
provienen de un paciente con pérdida leve de peso y RESULTADOS DE LABORATORIO
náuseas y vómito, quien más tarde desarrolló ictericia e
hígado agrandado (cuadro 22-2.1 del Estudio de caso) Bilirrubina sérica total 20 mg/dl
Bilirrubina conjugada 10 mg/dl
Preguntas Fosfatasa alcalina Ligeramente elevada
1. ¿Qué proceso patológico es más probable en este AST (SGOT) Significativamente elevada
paciente? ALT (SGPT) M oderadam ente elevada
Albúmina Disminuida
y-Globulina Incrementada
482 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
procedimiento que contenía cafeína-benzoato-acetato las técnicas disponibles darán resultados exactos para la
como acelerador para la reacción azoacopladora. bilirrubina total, siempre que se disponga de estándares
La bilirrubina también se ha cuantificado con méto buenos. Así, la elección del método debe considerar si se
dos diferentes al acoplamiento al ácido sulfanílico. Entre prefiere una técnica manual sobre una automatizada, y si
estos métodos se incluye una medición directa de su color se determinará la bilirrubina directa. La elección de un
natural. Este principio se usó con éxito en el desarrollo método para la bilirrubina directa plantea los problemas
del índice de la ictericia, que fue introducido en 1919. La más grandes porque no hay método de referencia o estan
prueba incluye suero diluido con salina hasta que igua darización adecuada disponible.
le visualmente el color de una solución de dicromato de Si se desea un procedimiento manual, entonces se
potasio a 0.01% . Al número de veces que debe diluirse el aconseja el método de Evelyn-Malloy o el de Jendrassik-
suero se le denomina índice de ictericia. Sin embargo, otras Grof. El segundo es ligeramente más complejo pero tiene
sustancias en el suero, además de la bilirrubina, como el ventajas sobre el método de Evelyn-Malloy porque:
caroteno, la xantofila y la hemoglobina, también contribu
• Es insensible a cambios del pEI en la muestra.
yen al índice de ictericia, limitando su utilidad clínica. En
• Es insensible a una variación de 50 veces la concentra
la actualidad esta prueba es obsoleta. En años recientes,
ción proteica de la muestra.
la bilirrubina se ha cuantiñcado por dilución en una diso
• Tiene sensibilidad adecuada, aun en concentraciones
lución amortiguadora, seguida por la medición directa de
bajas de bilirrubina.
la absorción, usando un espectrofotómetro bien calibrado.
• Tiene una turbiedad mínima y un blanco del suero rela
Este método se usa en el laboratorio pediátrico en recién
tivamente constante.
nacidos en quienes el suero no contiene todavía lipocro-
• No se ve afectado por la hemoglobina superior a 750
mas amarillos que interfieran. La hemolisis, que suele
mg/dl.
ser un problema en muestras pediátricas, se “elimina” al
medir una segunda longitud de onda. La bilirrubinometría Desde que Jendrassik-Grof desarrollaron el procedi
no invasiva es ahora posible .50,51 miento original, se han realizado varias modificaciones
Con varios métodos, se determinó la existencia de dos para acelerar la reacción, reducir la interferencia, etc.
tipos de bilirrubina .17 La fracción que produjo un color Varios procedimientos de bilirrubina comercial ahora usan
en solución acuosa en el método de Van den Bergh fue un método modificado de Jendrassik-Grof. Actualmente
descrita como bilirrubina directa, en tanto que la fracción es una técnica popular para los analizadores de muestreo
que produjo un color sólo después de que se agregó el discreto que hay en el mercado.
alcohol fue denominada bilirrubina indirecta. Durante Los métodos recomendados para la determinación de
muchos años, los resultados de las determinaciones de la la bilirrubina total que usan todas las máquinas automa
bilirrubina se reportaron como directas e indirectas. Esta tizadas suelen dar resultados equivalentes. Por desgracia,
terminología es ahora anticuada. Desde 1956 se conoce las técnicas para la bilirrubina directa no son tan con
que la reacción directa se da por el diglucurónido de bili- fiables. El m ejor método para la medición de pequeñas
rrubina o bilirrubina conjugada, que es soluble en agua. cantidades de la bilirrubina sérica conjugada es uno de
La reacción indirecta, por lo tanto, está considerada por la investigación que usa cromatografía líquida de alta reso
bilirrubina no conjugada, que es insoluble en agua pero se lución, pero es demasiado difícil para uso rutinario en el
disuelve en alcohol para acoplarse con el reactivo diazo. laboratorio. Casi todos los laboratorios clínicos usan el
Las bilirrubinas directa e indirecta deben reportarse como método de Evelyn-Malloy o el de Jendrassik-Grof. Debido
conjugada y no conjugada, respectivamente. Con mayor a que este capítulo no permite una descripción detallada
frecuencia, se reportan bilirrubina total y conjugada .32La de todas las metodologías de las pruebas de bilirrubina
bilirrubina no conjugada puede determinarse al restar la mencionadas antes, se destacan sólo los principios más
bilirrubina conjugada de la bilirrubina total. ampliamente usados para la medición de la bilirrubina en
adultos y pediátrica .52-55
S elecció n del m étodo
Por desgracia, ningún método único para la determinación M étodo d e Jen d ra s sik -G ro f p a ra la
de bilirrubina reunirá todos los requisitos del laboratorio d eterm in ació n d e la bilirru bina conjugada 56,57
clínico. Para la evaluación de ictericia en recién nacidos el Principio. Se agrega suero o plasma a una solución de ace
método de la espectrofotometría directa es satisfactorio. tato de sodio y benzoato de sodio-cafeína, a la que lue
Las fuentes de error en esta técnica son la turbiedad, la go se le agrega ácido sulfanílico diazotizado para formar
hemolisis y los pigmentos lipocromos amarillos. La hemo azobilirrubina púrpura. El acetato de sodio amortigua el
lisis y la turbiedad pueden eliminarse al medir una segun pH de la reacción de diazotización, mientras el benzoato
da longitud de onda, pero los lipocromos amarillos no se de sodio-cafeína acelera el acoplamiento de la bilirrubina
pueden eliminar. Por lo tanto, este método sólo es válido con el ácido sulfanílico diazotizado. Esta reacción es ter
para recién nacidos, cuyo suero no contiene lipocromos. minada con la adición de ácido ascórbico, que destruye el
En pacientes con más de un mes, es necesario un procedi exceso del reactivo diazo. Se agrega una solución tetrato
miento colorimétrico-diazo. La mayoría de los investiga fuertemente alcalina para convertir la azobilirrubina púr
dores que han comparado los diferentes métodos para la pura en azobilirrubina azul, y la intensidad del color se lee
medición de bilirrubina están de acuerdo en que casi todas a 600 nm.
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 483
R ecolección de la m uestra y alm acenam iento. Es cm. Debe usarse un control con un nivel cercano a los 20
preferible una muestra sérica en ayunas, que no sea de mg/dl, que es un punto de decisión crítico para el clínico
naturaleza hemolizada ni lipémica. Antes de la prueba, el porque será necesario el intercambio de transfusión si este
suero debe guardarse en la oscuridad y medirse en cuanto nivel se excede.
sea posible (antes de 2 o 3 h) después de la recolección. También deben tomarse precauciones como las men
El suero puede almacenarse en la oscuridad en un refri cionadas en el método anterior para la recolección y el
gerador por más de una semana, y en el congelador por almacenamiento de las muestras. Este método es relativa
un mes sin un apreciable cambio en la concentración de mente insensible a la hemolisis, que suele presentarse en
bilirrubina. las muestras obtenidas de infantes, debido a la dificultad
C om entarios y fuentes de error. La sangre normal en la técnica de perforación de la piel. Sin embargo, se ve
contiene bilirrubina no conjugada. Alguna bilirrubina de forma significativa afectada por la presencia de lipro-
conjugada se reporta como normal porque la metodolo cromos y, por lo tanto, sólo puede ser usada en infantes de
gía disponible actual recupera parte de la bilirrubina total unos cuantos meses de edad .32
como un falso positivo. Sin embargo, los mejores méto Rango de referencia. Véase el cuadro 22-2.
dos de rutina mantienen este error técnico a un mínimo y
reportan límites superiores de lo normal de menos de 0.2 Urobilinógeno en orina y heces
mg/dl para la bilirrubina sérica conjugada. En este método
se compensan los pigmentos lipocromos, que están pre El urobilinógeno es un producto final incoloro del meta
sentes en el suero de adultos y niños de varios meses o bolismo de la bilirrubina; las bacterias intestinales lo oxi
mayores. Sin embargo, una muestra hemolizada causará dan para convertirlo en urobilina, un pigmento café. En el
una disminución en la bilirrubina sérica en este método. individuo normal, parte del urobilinógeno es excretado en
Además, debido a que la lipemia causa interferencia, son las heces, y el resto es absorbido en la sangre portal y regre
preferibles las pruebas sanguíneas en ayunas. Ocurre una sado al hígado. El riñón excreta una pequeña parte que no
pérdida seria de bilirrubina después de la exposición a la es captada por los hepatocitos, como urobilinógeno. En la
luz fluorescente y a la del sol indirecta y directa. Por tanto, patología hemolitica y en la función celular defectuosa del
es imperativo que se mantenga al mínimo la exposición de hígado, como la vista en la hepatitis, se encuentran niveles
muestras y estándares a la luz, y que las pruebas y están incrementados de urobilinógeno urinario. La ausencia de
dares se refrigeren en la oscuridad hasta que se realicen urobilinógeno en la orina y en las heces suele verse más a
las pruebas. menudo con obstrucción biliar completa. El urobilinóge
Rango de referencia. Los rangos de referencia para no fecal también disminuye en la obstrucción biliar, como
infantes mayores de un mes y adultos se muestran en el en la enfermedad hepatocelular .6
cuadro 22 - 1. Casi todos los métodos cuantitativos para el urobilinó
geno se basan en la reacción de esta sustancia con p-dime-
til-aminobenzaldehído para formar un color rojo. Ehrlich
M étodo espectrofotom étrico directo p a ra la
describió esta reacción por primera vez en 1901. A través
determ in ació n d e la bilirru bina total en su ero .52'57 de los años, se han hecho muchas modificaciones a este
Principio. La absorbancia de la bilirrubina en suero a 4 5 5 procedimiento para mejorar la especificidad. Terwen reali
nm es proporcional a su concentración. El suero de los zó las principales mejoras en 1925; usó hidróxido ferroso
recién nacidos no contiene lipocromos, como carotenos, alcalino para reducir la urobilina a urobilinógeno y agregó
que pueden incrementar la absorbancia a 4 5 5 nm. La acetato de sodio para eliminar la interferencia proveniente
absorbancia de la hemoglobina a 4 5 5 nm se corrige sus de compuestos como el indol. Watson, en 1936, introdujo
trayendo la absorbancia a 5 7 5 nm. el uso de éter de petróleo en lugar de éter de dietilo para la
M uestra. El suero se recolecta y almacena con la misma extracción del urobilinógeno para ayudar a la eliminación
precaución con que se mencionó anteriormente para las de otras sustancias que interferían. Sin embargo, debido
muestras de adultos. a los estudios que indican que los métodos cuantitativos
C om entarios y fuentes de error. Se introducirá un error descritos no recuperan por completo el urobilinógeno a
si la disolución amortiguadora es turbia. Debido a que el partir de la orina, casi todo los laboratorios usan el méto
método depende del coeficiente de extinción de la bilirru- do semicuantitativo, menos laborioso y más rápido, que se
bina, todos los volúmenes deben ser exactos y las curvetas describe a continuación .58-62
deben tener superficie plana con una longitud exacta de 1
D eterm in a ció n del urobilinógeno urin ario cia en diferentes formas conjugadas, sugiere que es posible
(sem icuantitativo) obtener más información relevante de la disfunción hepá
Principio. El urobilinógeno reacciona con p-dimetil-ami- tica examinando modelos de ácidos biliares individuales y
nobenzaldehído (reactivo de Ehrlich) para formar un color su estado de conjugación. Por ejemplo, se ha sugerido que
rojo, que se mide entonces espectrofotométricamente. Se la proporción de los ácidos biliares trihidroxi a dihidroxi en
agrega ácido ascórbico como agente reductor para mantener suero diferenciará a los pacientes con ictericia obstructiva
al urobilinógeno en el estado reducido. El uso de acetato de de los que padecen lesión hepatocelular, y que el diagnósti
sodio saturado detiene la reacción y minimiza la combina co de cirrosis biliar primaria y colestasis extrahepática pue
ción de otros cromógenos con el reactivo de Ehrlich. de hacerse sobre la base de la proporción entre los ácidos
M uestra. Se recolecta orina fre sc a de 2 h. Esta muestra cólicos a los quenodesoxicólicos. Sin embargo, el alto costo
debe mantenerse fría y protegida de la luz. de estas pruebas, el tiempo requerido para realizarlas y la
Comentarios y fuentes de error. controversia actual sobre su utilidad clínica lo convierte en
un método poco satisfactorio para el uso rutinario.
1. Los resultados de esta prueba se reportan en unidades
Ehrlich en lugar de miligramos de urobilinógeno, por
Pruebas enzimáticas en la enfermedad hepática
que algunas sustancias, además del urobilinógeno, son
responsables de parte del desarrollo del color final. Cualquier lesión del hígado que produzca histólisis y
2. Entre otros compuestos, además del urobilinógeno, necrosis causa la liberación de varias enzimas. La medi
que pueden presentarse en la orina y reaccionar con el ción de estas enzimas hepáticas en el suero se usa para
reactivo de Ehrlich, se incluyen porfobilinógeno, sul- evaluar la extensión del daño hepático y para diferenciar
fonamidas, procaína y ácido 5-hidroxiindolacético. La la patología hepatocelular (funcional) de la obstructiva
bilirrubina formará un color verde y, por lo tanto, debe (mecánica). Los métodos usados para medir estas enzi
eliminarse, como se ha descrito previamente. mas, los rangos de referencia normales y otros aspectos
3. Se necesita orina reciente, y la prueba debe realizarse generales de enzimología se consideraron en el capítulo
sin retraso para evitar la oxidación del urobilinógeno a 10, Enzimas. En este capítulo, el análisis se concentra en
urobilina. De manera similar, deben hacerse las lecturas los cambios característicos en los niveles enzimáticos del
espectrofotométricas dentro de los 5 min posteriores a suero vistos en varios trastornos hepáticos.
la producción del color, porque disminuye la intensi Entre las enzimas más comunes ensayadas en la enfer
dad del color de urobilinógeno-aldehído. medad hepatobiliar están la ALP y la aminotransferasa.
Las menos usadas son y-glutamiltransferasa, lactato deshi
Rango de referencia. Urobilinógeno urinario, 0.1 a 1.0
drogenasa (LD) y sus isoenzimas, 5'-nucleotidasa, orniti-
unidades Ehrlich/2 h o 0.54 unidades Ehrlich/día (0.86
na carbamoiltransferasa y leucina aminopeptidasa .66'70
mmol/día); 1 unidad Ehrlich es un equivalente aproxima
do a 1 mg de urobilinógeno.
Fosfatasa alcalina
La ALP se encuentra en diversos tejidos, pero se usa con
U robilinógeno fe c a l
más frecuencia en el diagnóstico clínico de las enfermeda
La inspección visual del excremento suele bastar para des
des óseas y hepáticas. Incrementos de leves a moderados
cubrir urobilinógeno disminuido. Sin embargo, es posible
en la actividad de la ALP ocurren en muchos pacientes con
la determinación cuantitativa del urobilinógeno fecal e
trastornos hepatocelulares, como la hepatitis y cirrosis, y
involucra el mismo principio antes descrito para la ori
aumentos pasajeros llegan a ocurrir en todos los tipos de
na .11 Se lleva a cabo en un extracto acuoso de excremento
patología hepática. Las elevaciones más notables ocurren
reciente, y cualquier urobilina presente se reduce a urobi-
en la obstrucción biliar extrahepática, como cálculos en
linógeno por tratamiento con hidróxido ferroso alcalino
el conducto biliar común o en la colestasis intrahepática,
antes de que se agregue el reactivo de Ehrlich. Un rango
como colestasis de fármacos o cirrosis biliar primaria. Esta
de 75 a 275 unidades Ehrlich/100 g de heces recientes o de
enzima casi siempre se incrementa en la patología hepá
75 a 4 0 0 unidades Ehrlich para una muestra a las 24 h se
tica metastásica y puede ser la única anormalidad en las
considera como un rango de referencia norm al .62
pruebas rutinarias de la función hepática. Debido a que el
hueso es una fuente de enzimas, la enfermedad de Paget, la
M edición de los ácidos biliares en el suero metástasis ósea y otras enfermedades relacionadas con el
Por desgracia, se requieren métodos complejos para el incremento de la actividad osteoblástica pueden producir
análisis de ácidos biliares en el suero. Esto incluye extrac niveles altos de ALP en ausencia de la enfermedad hepá
ción con solventes orgánicos, cromatografía de partición, tica. La enzima se encuentra en la placenta, y las mujeres
cromatografía de gases-espectroscopia de masa, espectro- embarazadás también tienen niveles elevados .71'74
fotometría, absorción de luz ultravioleta, fluorescencia,
radioinmunoensayo y métodos de inmunoensayos enzimá A m in otra nsfera sa s (transam inasas)
ticos .63'65 Aunque los niveles del ácido biliar sean elevados La AST (SGOT) y la ALT (SGPT) son las enzimas más usa
en la enfermedad hepática, la concentración total es dema das para evaluar el daño hepatocelular. La AST (SGOT) se
siado variable y no da un valor de diagnóstico para otras encuentra en todos los tejidos, sobre todo en el cardíaco,
pruebas de la función hepática. La variabilidad de los tipos hepático y musculoesquelético. La ALT (SGPT) se presen
de ácidos biliares presentes en suero, junto con su existen ta por lo general en el hígado y, en menor grado, en el
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 485
riñón y en el tejido musculoesquelético, haciéndola más debido a varias lesiones tisulares. Sin embargo, la división
“específica para el hígado”. de la LD en sus cinco isoenzimas específicas de tejido pro
En ausencia de necrosis aguda o isquemia de otros órga porciona información útil acerca del sitio de origen de la
nos, los niveles elevados de aminotransferasa sugieren daño elevación de la LD. La LD-5 se presenta más en el hígado
hepatocelular. En hepatitis viral grave, que causa necrosis y el tejido musculoesquelético. Una interpretación de los
aguda extensa, se pueden encontrar niveles de aminotrans patrones de la isoenzima puede ser simple; una LD-5 eleva
ferasa del suero significativamente elevados, mientras que da se encuentra en un paciente con ictericia. Sin embargo,
sólo se encuentran incrementos moderados en casos menos la similitud de los patrones de la isoenzima entre diferentes
graves. Es posible que enfermedades hepáticas levemente estados de daño tisular puede necesitar el uso de pruebas
crónicas o focales, como hepatitis viral subclínica o anictéri- de laboratorio adicionales para la interpretación.
ca, cirrosis alcohólica, infiltración granulomatosa e invasión Las elevaciones moderadas de los niveles de LD séri
tumoral, estén relacionadas con anormalidades sólo leves. cos totales son comunes en la hepatitis viral aguda y en la
Elevaciones mínimas ocurren en la obstrucción biliar. cirrosis, mientras la patología del tracto biliar puede pro
Por lo general, es útil realizar determinaciones en ducir sólo elevaciones leves. Niveles séricos elevados pue
serie de aminotransferasa cuando se sigue el curso de un den encontrarse en el carcinoma metastásico del hígado .88
paciente con hepatitis aguda o crónica. Sin embargo, debe
tomarse precaución al interpretar estos niveles anorma Pruebas de medición de la
les, porque las transaminasas séricas pueden disminuir en
capacidad sintética del hígado
algunos pacientes con hepatitis grave a aguda, debido a la
liberación exhaustiva de enzimas hepatocelulares .73'78 La medición de los productos finales de la actividad sinté
5'-Nucleotidasa. La 5'-nucleotidasa es otra fosfatasa; tica hepática puede usarse para evaluar la patología hepá
se origina en el hígado y se usa en clínica para determi tica. Aunque estas pruebas no son sensibles a un daño
nar si una elevación de ALP es causada por enfermedad hepático mínimo, resultan útiles para cuantificar la grave
hepática u ósea. Los niveles de la 5'-nucleotidasa y la ALP dad de la disfunción hepática.
son elevados en la patología hepática, mientras que en la Casi todas las proteínas séricas se producen en el híga
enfermedad ósea primaria, el nivel de la ALP es elevado, do. Una disminución en la albúmina sérica puede ser
pero el de la 5'-nucleotidasa suele ser normal o sólo estar resultado de la disminución de la síntesis proteica hepáti
de manera ligera. Esta enzima es mucho más sensible a ca. El nivel de albúmina se relaciona bien con la gravedad
la enfermedad hepática metastásica que la ALP porque, a del deterioro funcional y se encuentra con más frecuencia
diferencia de ésta, su nivel no es significativamente ele en la enfermedad hepática crónica que en la aguda. Las
vado en otras condiciones, como embarazo o infancia. a-globulinas séricas también tienden a disminuir con la
Además, puede notarse algún incremento en la actividad enfermedad hepática crónica. Sin embargo, una a-globuli
enzimática después de la cirugía abdominal.79'81 na baja o ausente sugiere que la deficiencia en a-antitrip-
y-Glutamiltransferasa. La Y-gluiamillransferasa (GGT) sina es la causa de la enfermedad hepática crónica. Los
se encuentra en altas concentraciones en el riñón y el híga niveles de y-globulina sérica aumentan de forma temporal
do, y está elevada en el suero de la mayoría de los pacientes en la enfermedad hepática aguda y permanecen elevados
con trastornos hepatobiliares. No es específica de algún tipo en la enfermedad hepática crónica. Los mayores incre
de enfermedad hepática pero suele ser la primera prueba de mentos se encuentran en la hepatitis activa crónica y en
función hepática anormal mostrada en el suero de perso la cirrosis posnecrótica. En particular, los niveles de IgG e
nas que consumen grandes cantidades de alcohol. Niveles IgM están elevados más consistentem ente en la hepatitis
más altos se han visto en la obstrucción biliar. Por lo tanto, activa crónica, de IgM en la cirrosis biliar primaria y de
es una prueba sensible de enfermedad hepática alcohólica. IgA en la cirrosis alcohólica.
La medición de esta enzima también es útil si hay ausencia El tiempo de protrombina suele incrementarse en la
de ictericia para la confirmación de neoplasmas hepáticos, enfermedad hepática porque el hígado no puede producir
y es una prueba útil para confirmar la patología hepática en cantidades adecuadas del factor de coagulación o porque
pacientes con fosfatos alcalinos elevados.82'86 la interrupción del flujo biliar ocasiona una inadecuada
Leucina aminopeptidasa. La leucina aminopeptida- absorción de la vitamina K del intestino. La respuesta del
sa, distribuida ampliamente en los tejidos humanos, se tiempo de protrombina a la administración de vitamina K
encuentra en el páncreas, la mucosa gástrica, el hígado, el tiene, por lo tanto, algún valor en diferenciar a la enferme
bazo, el cerebro, los intestinos grueso y delgado y el riñón. dad intrahepática con disminución en la capacidad de sín
La mayoría de los investigadores creen que no es posible tesis de la obstrucción extrahepática con disminución en la
utilizar la actividad sérica de la leucina aminopeptidasa absorción de las vitaminas solubles en grasa. Una marcada
para diferenciar la ictericia hepatocelular de la obstructi prolongación del tiempo de protrombina indica una enfer
va. Más aún, la medición de esta enzima no proporciona medad hepática difusa grave y un diagnóstico m alo .89
información útil que no pueda obtenerse con otras prue
bas, como la determinación de la 5'-nucleotidasa o y-glu- Pruebas de medición del
tamiltransferasa .87
m etabolism o del nitrógeno
Lactato deshidrogenasa. Por lo general, la medición de la
LD sérica total no es útil para el diagnóstico, porque la LD El hígado desempeña un papel importante en la eli
está presente en todos los órganos y se libera en el suero minación del amoniaco del torrente sanguíneo y en la
486 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
conversión de éste a urea para que lo puedan eliminar los de la hepatitis A se realiza por la detección serológica de
riñones. En la insuficiencia hepática, aumenta la cantidad sus anticuerpos. La producción de los anticuerpos de la
de amoniaco y otras toxinas en el torrente sanguíneo, lo hepatitis A (anti-HAV) representa una respuesta específica
que puede llevar a coma hepático. En esta condición, el del huésped a la HA\( y se cree que confiere inmunidad
paciente se desorienta cada vez más y gradualmente cae contra la reinfección. El uso del microscopio electrónico
en inconsciencia. La causa del coma hepático no está por inmunitario en el excremento y los radioinmunoensayos
completo definida, aunque se supone que el amoniaco para la detección de este anticuerpo sugieren que dife
desempeña un papel importante. Sin embargo, la relación rentes tipos de anticuerpo (tanto IgM como IgG) pueden
entre los niveles de amoniaco sanguíneo y la gravedad aparecer en diversos momentos de la enfermedad. Los
del coma hepático es mala. Por lo tanto, el nivel de amo anticuerpos específicos del IgM llegan al punto máximo en
niaco es más útil cuando los pacientes sirven como su una semana y desaparecen antes de las ocho, mientras los
propio control, y se toman mediciones múltiples con el anticuerpos de IgG llegan al punto máximo en un período
tiem po .89'91 de uno a dos meses y persisten por años.
La producción de glutamina en una reacción intracelu La documentación de la positividad del anti-HAV indi
lar enzimática entre el amoniaco y el ácido glutámico pro ca exposición a HAV, ausencia de capacidad de infección
porciona un mecanismo para eliminar el amoniaco desde y presencia de inmunidad a una infección recurrente. La
el sistema nervioso central. La elevación de la CSF glu positividad del anti-HAV no implica hepatitis previa en
tamina ha sido descrita en la encefalopatía hepática y en clínica evidente ni establece una relación etiológica entre
algunos casos del síndrome de Reye. Los niveles de gluta HAV y una enfermedad hepática aguda crónica. La demos
mina se miden por varios métodos, incluidas la hidrólisis tración de la seroconversión o pérdida fecal del antígeno
ácida y la fluorescencia inducida por láser.92 durante la fase aguda de la enfermedad es el único método
confiable para el establecimiento de una etiología de HAV
Mucha gente tiene anticuerpos anti-HAV sin haber tenido
Hepatitis
una infección clínicamente evidente .93'98
Hepatitis significa “inflamación del hígado”; puede ser
causada por virus, bacterias, parásitos, radiación, fárma H epatitis B
cos, químicos, enfermedad autoinmunitaria o toxinas. A la hepatitis B también se le conoce como hepatitis séri
Entre los virus causantes de hepatitis están los tipos A, B, ca o hepatitis de incubación larga. Hay tres rutas principa
C, D (o delta) y E; los citomegalovirus; los virus de Eps- les de transmisión: parental, perinatal y sexual. También
tein-Barr; y tal vez otros más (cuadro 22-3). existe una ruta de transmisión fecal-oral extra, aunque
no es importante en cuanto a su base epidemiológica.
H epatitis A Los pacientes infectados manifiestan la hepatitis B en casi
La hepatitis A, también conocida como hepatitis infecciosa todos los fluidos corporales, incluidos sangre, heces, ori
y hepatitis de incubación corta, se transmite por lo común na, saliva, semen, lágrimas y leche materna.
por alimentos o agua contaminados. Los datos epidemio El virus de la hepatitis B (HBV) es una partícula esfé
lógicos han sugerido que un estado portador de hepatitis A rica de 42 nm, de doble concha, con un núcleo central de
es improbable o es de corta duración. La hepatitis del virus ácido desoxirribonucleico (DNA) rodeado por una capa
A (HAV) se ha identificado con microscopio electrónico proteica. Originalmente, a esta partícula, presente en baja
como una partícula esférica (27 nm de ancho) que contie concentración en el suero de los pacientes con hepatitis
ne RNA. Se ha cultivado recientemente in vitro. Sin embar viral activa, se le llamó partícula de Dañe. Después de la
go, este sistema tejido-cultivo es más una herramienta de infección con HBV, el núcleo del antígeno se sintetiza en
investigación que una ayuda en el diagnóstico. La pérdida el núcleo de los hepatocitos y luego pasa al citoplasma de
fecal del antígeno de la hepatitis A es pasajera, y el antíge la célula hepática, donde es rodeado por la capa protei
no desaparece del excremento después de las elevaciones ca. En estudios serológicos se ha identificado un antígeno
al punto máximo de las enzimas hepáticas. El diagnóstico presente en el centro del virus (HBcAg) y uno superficial
CUADRO 22-3. L O S V IR U S D E L A H E P A T IT IS
PERIODO DE M O DO PRIMARIO INFECCIÓN DIAGNÓSTICO
NUCLEÓTIDO INCUBACIÓN DE TRANSM ISIÓN VACU N A CRÓNICA SERO LÓ G ICO DISPONIBLE
presente en la proteína de la superficie (HbsAg), además parejas sexuales y contactos familiares de pacientes que
de otro denominado antígeno e (HbeAg).29 tienen hepatitis B. Aunque todavía ocurre la transmisión
El curso clínico de la hepatitis B es demasiado variable. de ésta por productos sanguíneos, las pruebas de m onito
Casi dos terceras partes de los casos pueden ser asintomá- reo efectivas hacen que ahora resulte raro. Los trabajadores
ticos o producir sólo una ligera enfermedad, como gripe. del cuidado de la salud, incluido personal de laboratorio,
En la tercera parte restante, un paciente puede desarrollar pueden estar en mayor riesgo de desarrollar hepatitis B,
un síndrome como hepatitis con malestar, fiebres irregula dependiendo de su grado de exposición a sangre y fluidos
res, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, icteri corporales .100
cia y orina oscura .98'101 Hay una vacuna efectiva para la hepatitis B y tam
En casi 1% de los pacientes infectados, puede desarro bién un tratamiento con inmunoglobulina. La vacuna es
llarse el síndrome de la hepatitis fulminante. Se trata de muy efectiva para estimular la producción del anticuerpo
una enfermedad clínica grave con alta mortalidad. superficial de la hepatitis B y, por tanto, deja al destinata
Alrededor de 90% de los pacientes infectados con HBV rio inmune. Después de una exposición aguda, como una
se recupera en un período de 6 meses. Esta recuperación se lesión con arma punzocortante, el paciente debe recibir
manifiesta por el desarrollo de anticuerpos para el antíge la vacuna de la hepatitis y la inmunoglobulina. Un tra
no superficial de la hepatitis B. Casi 10% de los pacientes tamiento similar es muy efectivo para la prevención del
infectados desarrollaran hepatitis crónica, que se analiza desarrollo de la hepatitis en infantes con madres infecta
más adelante en la sección Hepatitis B crónica. das.
En todo el mundo, la infección con HBV es muy común En especial, resulta importante que todos los trabaja
y suele darse al momento de nacer. En algunas áreas, como dores del cuidado de la salud que están expuestos a sangre
partes de África, Asia y las islas del Pacífico, más de 80% y fluidos corporales se apliquen la vacuna de la hepatitis.
de la población en general muestra evidencia serológica de Cada año, miles de casos de hepatitis B ocurren entre los
una infección de hepatitis pasada. La proporción de por trabajadores al cuidado de la salud, y varios cientos mue
tador crónico es alta. Tales personas están en alto riesgo ren debido a sus complicaciones. Se trata de un mal que
de desarrollar cirrosis o carcinoma hepatocelular (hepa- se puede prevenir. Todos los que trabajan en el laboratorio
toma ).102 clínico deben aplicarse la vacuna de la hepatitis.
En Estados Unidos, menos de 10% de la población
muestra evidencia serológica de una infección pasada con H epatitis BsA g
HBV. La proporción del portador crónico es menos de 1% La hepatitis BsAg (HBsAg), antes conocida como antígeno
de la población general. Entre las personas con alto ries A ustralia y antígeno asociado a hepatitis (HAA), es el antí
go de infección en ese país se incluye a homosexuales, geno para el que se realiza la prueba de rutina en todas
personas que abusan de drogas intravenosas, recién naci las unidades de sangre donadas. El HBsAg es el primer
dos de madres que son positivas al antígeno superficial marcador serológico que aparece durante el desarrollo de
al momento del parto, inmigrantes de áreas endémicas, y la hepatitis B aguda, e identifica a los pacientes infectados
ES T U D IO D E C A S O 22-3
Los siguientes resultados de laboratorio se obtuvieron CUADRO 22-3.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
de una estudiante universitaria de 19 años que consultó RESULTADOS DEL LABORATORIO
el servicio de salud de la escuela debido a fatiga y falta
A LI \bvjr 1) Elevado
de apetito. Ella agrega que notó recientemente que su
esclerótica parece algo amarillenta y que su orina se ha AST (SGOT) Elevado
puesto oscura (cuadro 22-3.1 del estudio del caso). Fosfatasa alcalina Mínimamente elevada
LD Elevado
Preguntas
Bilirrubina sérica 5 mg/dl
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Bilirrubina urinaria Incrementada
2. ¿Qué factores adicionales deben buscarse en el his Anticuerpo de la Negativo
torial del paciente? hepatitis A (IgG)
Anticuerpo de la Positivo
3. ¿Cuál es el diagnóstico?
hepatitis A (IgM)
Antigeno superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
488 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
antes del comienzo de la enfermedad clínica más confia presencia del HbeAg en los portadores HBsAg es un signo
blemente que cualquier otro. Aunque se ha demostrado de pronóstico desfavorable y predice un desarrollo grave
que la capa proteica viral aislada no es infecciosa, debe y una enfermedad hepática crónica. De manera recíproca,
considerarse que las personas que llevan crónicamente la presencia de anticuerpos anti-HBe en portadores indica
el BsAg en el suero tienen la capacidad de infectar por una baja capacidad de infección del suero (fig. 2 2-6). El
que no puede excluirse la presencia del virus intacto. Los antígeno e sólo se detecta en suero cuando está presente el
pacientes que se recuperan de la hepatitis B desarrollan antígeno superficial (fig. 22-7).
el anti-HBs que sigue a la desaparición del HBsAg en un
tiempo cercano al de la recuperación clínica (fig. 22-5). Ensayo del D N A d e la hepatitis B viral
Este anticuerpo es común en la población en general y se Es posible detectar el DNA de la HBV real en la sangre usan
cree que confiere inmunidad para una futura reinfección do hibridación ácida nucleica o reacciones en cadena de la
con HBV 100 polimerasa. Éstas proporcionan una medición más sensible
que la serología de la capacidad de infección y el progreso
H epatitis B cA g de la enfermedad. Éstas pueden usarse para vigilar la efec
El antígeno central, HBcAg, no se ha manifestado en el tividad de la terapia antiviral en pacientes con infección
plasma de las víctimas de la hepatitis o donadores de de HBV crónica, pero complementa los actuales ensayos
sangre. Este antígeno sólo se ha visto en el núcleo de los serológicos de HBY en lugar de reemplazarlos.103-105
hepatocitos durante una infección aguda con hepatitis B.
El anticuerpo del antígeno central, anti-HBc, suele desa H epatitis C
rrollarse antes que el anticuerpo del antígeno superficial Hasta hace muy poco, casos de hepatitis viral que no
(fig. 22-5). Un ensayo reciente del marcador serológico podían identificarse como marcadores serológicos tipo A
desarrollado para el uso general es una prueba del anti o B se registraban en la categoría general de hepatitis no A
cuerpo IgM para el antígeno central de la hepatitis B. En la o no B. Recientemente, se identificó que el agente respon
situación clínica apropiada, este ensayo IgM ha demostra sable de casi 80% de estos casos es el ácido ribonucleico
do ser específico para la hepatitis B aguda. Estrechamente (RNA) que contiene el virus de la hepatitis C (HCV).
relacionada con el antígeno central se encuentra una poli- Ahora se dispone de pruebas para detectar a quienes
merasa DNA viral dependiente de DN. Esta enzima viral es tienen riesgo de transmitir la HCV Dichas pruebas detec
necesaria para la replicación viral y se detecta en el suero tan anticuerpos para la HCV e identifican a la mayoría de
en los inicios de la hepatitis viral, durante la fase de la los portadores infecciosos .106 Aunque aún queda mucho
replicación viral activa .98 por aprender sobre la hepatitis C, aparentemente se trans
mite de manera parental con mayor frecuencia. También
H epatitis B eA g existen las rutas sexual y fecal-oral, y puede ser transmiti
Otro marcador de la infección con HBV es el antígeno e. da por transfusión sanguínea .107-109
Al parecer, éste se relaciona de forma más estrecha con Casi 3% de los donadores en Estados Unidos son posi
el centro que con la superficie de la partícula viral. La tivos para HCV Se cree que la mayoría de estos pacien
presencia del antígeno e parece relacionarse bien con el tes son contagiosos. La prueba del anticuerpo de la HCV
numero de partículas virales infecciosas y con el grado de detectará a casi todos los pacientes infecciosos, aunque
capacidad de infección de los sueros positivos a HBsAg. La ocurren resultados que son falsos positivos .108
FIGURA 22-6. Ningún anticuerpo se forma contra el HBsAg. La persistencia del HbeAg implica una alta capacidad de
infección y, por lo general, un diagnóstico desafortunado. Tal vez este paciente desarrolle cirrosis, a menos que ocurra la
seroconversión o que se le administre un tratamiento.
FIGURA 22-7. Serologfa de la hepatitis crónica con formación de anticuerpos para HbeAg. Se trata de un signo
favorable y sugiere que la hepatitis crónica pueda resolverse. La recuperación completa seria marcada por la desapa
rición del HBsAg y la formación de sus correspondientes anticuerpos.
490 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 22-4
Los siguientes resultados se obtuvieron del paciente CUADRO 22-4.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
del estudio de caso 22-2 (cuadro 2 2 -4 .1 del estudio de RESULTADOS DE LABORATORIO__________
caso).
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
simultánea. Es probable que un paciente con esta coin- de incubación es corto, por lo general entre 21 y 4 2 días.
fección desarrolle complicaciones serias y tenga una tasa El virus puede ser detectado en las heces y la bilis alrede
más alta de progresión a hepatitis crónica. Sin embargo, la dor de siete días después de la infección.
mayoría de los pacientes todavía se recuperan. La infección con hepatitis E suele ser leve, excepto en
La otra posibilidad es la superinfección, en que un mujeres embarazadas, en quienes llega a ser una enferme
paciente que es portador de HBV crónico es superinfecta- dad devastadora. Las pruebas serológicas están disponi
do con la HDV Puede desarrollarse hepatitis fulminante o bles para el diagnóstico .113,117'124
puede acelerarse la progresión hacia cirrosis. En el mundo, la hepatitis E es un virus tipo RNA rela
Por epidemiología, la infección HDV parece concentrar cionado con hepatitis crónica y aguda.
se en los países que se encuentran alrededor de los mares
Mediterráneo, Negro, y Rojo. En Estados Unidos, entre 10 y H epatitis cró n ica 102’104'125'129
20% que son portadores HBV crónicos serán serológicamen- Cuando hay evidencia de hepatitis, como niveles de transa
te positivos a HDV Los factores de riesgo para la infección mina sérica elevados, durante más de seis meses, se dice que
HDV suelen ser los mismos que para la infección HBV 111'116 existe hepatitis crónica. Varios agentes diferentes, incluidos
virus, drogas y alcohol, pueden causar hepatitis crónica. Sin
H epatitis E embargo, esta discusión se centra sobre las causas virales.
El virus de la hepatitis E que contiene RNA se transmite Alrededor de 10% de los casos de HBV progresan a hepa
por lo común por la ruta fecal-oral. Esta enfermedad se titis crónica. La gravedad de la enfermedad inicial no tiene
encuentra sobre todo en países subdesarrollados, aunque nada que ver con el riesgo del desarrollo de cronicidad. Por
se han reportado casos esporádicos en Estados Unidos y lo tanto, muchos pacientes pueden desarrollar hepatitis cró
Europa Occidental, en especial entre viajeros. El período nica sin haber estado conscientes de que tenían una infec-
ES T U D IO D E C A S O 22-5
Un hombre de 36 años consultó a su médico familiar debi CUADRO DEL ESTUDIO DE CASO 22-5.1.
do a anormalidades en la función hepática, que inicial- RESULTADOS DE LABORATORIO
mente fueron notadas durante un examen físico previo a
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
la contratación de un seguro hace 6 meses. Se obtuvieron
los siguientes resultados de laboratorio, que son idénticos Anticuerpo de la hepatitis A (IgM) Negativo
a los obtenidos 6 meses antes (cuadro 22-5.1 del estudio Antígeno superficial de la Positivo
de caso). hepatitis B
Anticuerpo superficial de la Negativo
Preguntas
hepatitis B
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Anticuerpo central de la Positivo
2. ¿Cuál es el prediagnóstico? hepatitis B (IgM)
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
3. ¿Qué complicaciones pueden desarrollarse?
4. ¿Qué pruebas adicionales deben realizarse?
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 491
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. La hiperbilirrubina en recién nacidos por lo general: 6. En pacientes con hepatitis B, el antígeno e de la hepa
a) Ocasiona un daño cerebral permanente. titis se encuentra en el suero sólo cuando cuál de los
b) Es causada por hemolisis. siguientes también está presente:
c) Es causada por atresia biliar. a ) Antígeno superficial.
d) Debe tratarse si los niveles de bilirrubina exceden b) Anticuerpo para el antígeno superficial.
los 5 mg/dl. c) Anticuerpo para la hepatitis E.
d) Anticuerpo de la hepatitis C (IgG).
2. La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa:
e) Anticuerpo de la hepatitis C (IgM).
a) Amarillo.
b) Duro. 7. ¿Cuál de las siguientes enzimas se usa con más fre
c) Largo. cuencia para establecer el origen hepático de una ele
d) Tumor. vada fosfatasa alcalina sérica?
e) Hígado. a) Alanina aminotransferasa.
b) Aspartato aminotransferasa.
3. Todas las afirmaciones siguientes relacionadas con el
c) Ornitina carbamoiltransferasa.
urobilinógeno son correctas EXCEPTO:
d ) y-Glutamil transpeptidasa.
a) Incolora.
e) Lactato deshidrogenasa.
b ) Es producido por acciones oxidativas de bacterias
intestinales. 8. Es probable que la infección por hepatitis E tenga
c) Experimenta circulación enterohepática signifi serias consecuencias en:
cativa. a) Niños.
d) Los niveles urinarios se incrementan en la obs b) Mujeres embarazadas.
trucción biliar. c) Viajeros en países del tercer mundo.
e) Los niveles fecales disminuyen en la obstrucción d) Gente mayor
fecal. e) Pacientes que toman aspirina.
4. Niveles elevados de la glutamina CSF se encuentran 9. En el mundo, casi todos los tumores malignos prima
en pacientes con: rios del hígado se relacionan con:
a ) Encefalopatía hepática. a) Alcoholismo.
b) Tumores cerebrales. b ) Cálculos biliares.
c) Ataques cerebrales. c) Infección previa con un virus de la hepatitis.
d) Esquizofrenia. d) Síndrome de Reye.
e) Insuficiencia renal. e) Paludismo.
5. ¿Qué forma de hepatitis es causada por un virus de 10. El reactivo de Ehrlich se usa en la medición de:
DNA? a) Bilirrubina.
a ) Hepatitis A. b) Urobilinógeno.
b) Hepatitis B. c) Amoniaco.
c) Hepatitis C. d) Ácidos biliares.
d) Hepatitis D.
e) Hepatitis E.
REFERENCIAS 5. Balistreri WE Fetal and neonatal bile acid synthesis and clinical
1. Barnard SE, Becker YT, Blair KT, et al. The effect of low dose epi- implications. J Inherited Metab Dis 1991;14:459-477.
nephrine infusión on hepatic hemodynamics. Transplant Proc 6. Hofmann AE Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secre
1998;30(5 ):2 3 0 6 -2 3 0 8 . tion in humans. Hepatology 1990;12(3, Pt 2):17S-22S, discussion,
2. Emond JC , Renz JE Surgical anatomy of the liver and its appli- 22S-25S.
cation to hepatobiliary surgery transplantation. Semin Liver Dis 7. Fuchs M. Bile acid regulation of hepatic physiology: III. Regulation
1994;14(2): 158-168. of bile acid synthesis: past progress and future challenges. A m J Phy-
3. Barwick K, Rosai, J. Ackerman’s Surgical Pathology, 8th ed. St Louis: siol Gastrointest Liver Physiol 2003;284(4):G 551-G 557.
CV Mosby, 1996:857-942. 8. Ahlfors CE. Measurement of plasma unbound unconjugated biliru-
4. De W it LT, Douma DJ, Groen AK, et al. Hepatic hile versus gall- bin. Anal Biochem 2000;15;279(2):130-135.
bladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and 9. Lyche KD, Brenner DA. A logical approach to the patient with jaun-
composition in cholesterol gallstone patients. Hepatology 1998; dice. Contemp Intern Med 1992;4(5):43-58.
28(1): 11—16.
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 493
10. Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of diseases of liver, páncreas, and 37. Blair T, Blanke C, Chappam W C, et al. Hepatocellular carcinoma
biliary system. Investigation of liver and biliary diseases. BMJ outcomes based on indicated treatment strategy. Am Surg 1998;
2001 ;3 2 2 (7 2 7 7 ):3 3 -36. 64(12): 1128—1134; discussion 1134-1135.
11. Doumas BT, Wu TW. The measurement of bilirubin fractions in 38. Fan ST, Lau H, Ng IO, et al. Long term prognosis after hepatectomy
serum. Crit Rev Clin Lab Sci 1991;28:415-446. for hepatocellular carcinoma: a survival analysis of 204 consecutive
12. Mathew P. The genetic basis of Gilbert’s syndrome. N Engl J Med patients. Cáncer 1998;83(11):2302-2311.
1996;334(12):802-803. 39. Bruce JC , Glasgow JF, Hall SM, et al. The changing clinical pat-
13. Adachi Y, Koiwai O, Sato H. The genetic basis of Gilbert’s syndrome. tern of Reye’s syndrome 1982-1990. Arch Dis Child 1996;
Lancet 1996;347(9001):557-558. 7 4(5):400-405.
14. Emi Y, Ikushiro S, Iyanagi T. Biochemical and molecular aspects of 40. Salmona M, Tacconi MT, Visentin M. Reyes and Reye-like syn
genetic disorders of bilirubin metabolism. Biochim Biophys Acta dromes, drug-related diseases? (Causative agents, etiology, patho
1998;1407(3): 173-184. genesis, and therapeutic approaches). Drug Metab Rev 1995;
15. Gollan JL , Green RM. Crigler-Najjar disease type I: therapeutic 2 7 (3 ):517-539.
approaches to genetic liver diseases into the next century. Gastroen- 41. Smith TC. Reye syndrome and the use of aspirin. Scott Med J
terology 1 9 9 7 ;112(2):649-651. 1 9 9 6 ;4 1 (l):4 -9 .
16. Berg CL. The physiology of jaundice: molecular and functional 42. Stumpf DA. Reye syndrome: an international perspective. Brain Dev
characterization of the Crigler-Najjar syndromes. Hepatology 1995;17(Suppl):77-78.
1995;22(4, Pt 1):1338-1340. 43. Amacher DE. Serum transaminase elevations as indicators of hepatic
17. Westwood A. The analysis of bilirubin in serum. Ann Clin Biochem injury following the administration of drugs. Regul Toxicol Pharma-
1991;28(Pt 2 ):119-130. col 1998;27(2): 119-130.
18. Cherrington AD, Connolly CC, Moore MC. Autoregulation of hepa 44. Garcia Rodríguez LA, Jick H, Ruigomez A. A review of epidemio-
tic glucose production. Eur J Endocrinol 1998;138(3):240-248. logic research on drug-induced acute liver injury using the general
19. Kjaer M. Hepatic glucose production during exercise. Adv Exp Med practice research database in the United Kingdom. Pharmacothera-
Biol 1998;441:117-127. py 1997;17(4):721-728.
20. Ascher N, Carithers RL Jr, Hoofnagle JH, et al. Fulminant hepa 45. Amer P, Large V Regulation of lipolysis in humans. Pathophysiolo-
tic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995;2 1 (1 ):2 4 0 - gical modulation in obesity, diabetes, and hyperlipidaemia. Diabetes
252. Metab 1998;24(5):409-418.
21. G orskiJ, Oscai LB, Palmer WK. Hepatic lipid metabolism in exercise 46. Dossing M, Sonne J. Drug-induced hepatic disorders. Incidence,
and training. Med Sci Sports Exerc 1990;22(2):213-221. management and avoidance. Drug Saf 1993;9(6):441-449.
22. Bonkovsky HL. Iron and the liver. Am J Med Sci 1991;301(1): 47. Goodman ZD. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis 2002;6(2):
3 2 -4 3 . 3 81-397.
23. Rochling FA. Evaluation of abnormal liver tests. Clin Cornerstone 48. Anker AL, Smilkstein MJ. Acetaminophen. Concepts and controver-
2 0 0 1 ;3 (6 ):1 -1 2 . sies. Emerg Med Clin North Am 1994; 12(2) :335-349.
24. Arai N, Hayashi M, Kumada S, et al. Neuropathology of the den- 49. Lee WM. Review article: drug-induced hepatotoxicity. Aliment
tate nucleus in developmental disorders. Acta Neuropathol (Berl) Pharmacol Ther 1993;7(5):477-485.
1 9 9 7;94(1):36-41. 50. Hansen TW Mechanisms of bilirubin toxicity: clinical implications.
25. Burns D, Perlman JM , Rogers BB. Kernicteric findings at autopsy in Clin Perinatol 2 0 0 2 ;29(4):765-778, viii.
two sick near term infants. Pediatrics 1997;99(4):612-615. 51. Bertini G, Rubaltelli FE Non-invasive bilirubinometry in neonatal
26. Gourley, GR. Bilirubin metabolism and kernicterus. Adv Pediatr jaundice. Semin Neonatal 2 0 02;7(2):129-33.
1 997;44:173-229. 52. Doumas BT, Lott JA. Direct and total bilirubin tests: contemporary
27. Ostrow JD , Tiribelli C. New concepts in bilirubin and jaundice: problems. Clin Chem 1993;39(4):641-647.
report of the Third International Bilirubin Workshop, April 6 -8 , 53. Slaughter, MR. Sensitivity of conventional methods for bilirubin
1995, Trieste, Italy. Hepatology 1996;24(5):1296-1311. measurements. J Lab Clin Med 1996;127(2):233.
28. Black ER. Diagnostic strategies and test algorithms in liver disease. 54. Ryder KW, et al. Erroneous laboratory results from hemolyzed, icte-
Clin Chem 1997;43(8, Pt 2):1555-1560. ric, and lipemic specimens. Clin Chem 1993;39(1):175-176.
29. Neuschwander-Tetri BA. Common blood tests for liver disease. 55. Ross JW, et al. The accuracy of laboratory measurements in clinical
W hich ones are most useful? Postgrad Med 1 9 9 5 ;9 8 (l):4 9 -5 6 , chemistry: a study of 11 routine chemistry analytes in the College
59, 63. of American Pathologists chemistry survey with fresh frozen serum,
30. Popper H. General pathology of the liver. Light microscopic aspects definitive methods, and reference methods. Arch Pathol Lab Med
serving diagnosis and interpretation. Semin Liver Dis 1986;6:175- 1998;122(7):587-608.
184. 56. Schlebusch H, et al. Comparison of five routine methods with the
31. Menon K y Gores GJ, Shah VH. Pathogenesis, diagnosis, and candidate reference method for the determination of bilirubin in
treatment of alcoholic liver disease. Mayo Clin Proc 2001; neonatal serum. J Clin Chem Clin Biochem 1990;28(4):203-2 1 0 .
76 (1 0 ):1 0 2 1 -1 0 2 9 . 57. Harrison SP, et al. Three direct spectrophotometric methods for
32. Lieber CS. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology determination of total bilirubin in neonatal and adult serum, adapted
1 9 9 4 ;1 0 6 (4 ): 1085-1105. to the Technicon RA-1000 Analyzer. Clin Chem 1 9 8 9 ;35(9 ):1 9 8 0 -
33. Bosch J. Medical treatment of portal hypertension. Digestión 1986.
1998;59(5 ):5 4 7 -5 5 5 . 58. Misdraji J , Nguyen PL. Urinalysis. When-and when not-to order.
34. Barnes DS, Geisinger MA, Henderson JM. Portal hypertension. Curr Postgrad Med 1996; 100(1): 1 7 3 -6 ,1 8 1 -2 ,1 8 5 -8 .
Probl Surg 1998;35(5):379^ f52. 59. Rumley A. Uriñe dipstick testing: comparison of results obtained by
35. Del Olmo JA, Escudero A, Gilabert S, et al. Incidence and risk fac- visual reading and with the Bayer CLINITEK 50. Ann Clin Biochem
tors for hepatocellular carcinoma in 967 patients with cirrhosis. J 2000;37(Pt 2 ):220-221.
Cáncer Res Clin Oncol 1998;124(10):560-564. 60. Binder L, Glass B, Haynes J , et al. Failure of prediction of liver func-
36. Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts, tion test abnormalities with the uriñe urobilinogen and uriñe biliru
and páncreas. Cáncer 1995;75:171-190. bin assays. Arch Pathol Lab Med 1 9 8 9 ;1 1 3 (l):7 3 -7 6 .
494 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
61. Fevery J , Kotal P. Quantitation of urobilinogen in feces, uriñe, 85. Cabrera-Abreu JC , Green A. Gamma-glutamyltransferase: valué
bile and serum by direct spectrophotometry of zinc complex. Clin of its measurement in paediatrics. Ann Clin Biochem 2002;39(Pt
Chim Acta 1 9 9 1 ;1 4 :2 0 2 (l-2 ):l-9 . l):2 2 -2 5 .
62. Binder L, Glas B, Haynes J, et al. Abnormalities of uriñe urobi 86. Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, et al. WHO/ISBRA
linogen and uriñe bilirubin assays and their relation to abnor- study group. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the
mal results of serum liver function tests. South Med J 1988; WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 2002;
8 1 (1 0 ):1 2 2 9 -1 2 3 2 . 25(3):332-339.
63. Lee BL, New AL, Ong CN. Comparative analysis of conjugated bile 87. Alhava E, Partanen K, Pasanen P, et al. Valué of serum alkaline
acids in human serum using high-performance liquid chromato phosphatase, aminotransferases, gamma-glutamyltransferase,
graphy and capillary electrophoresis. J Chromatogr B Biomet Sci leucine aminopeptidase, and bilirubin in the distinction between
Appl 1 9 9 7 ;7 0 4 (l-l):3 5 -4 2 . benign and malignant diseases causing jaundice and cholestasis:
64. Polkowska G, Polkowska W, Kudlicka A, Wallner G, Chrzasteck- results from a prospective study. Scand J Clin Lab Invest 1993;
Spurch H. Range of serum bile acid concentrations in neonates, 5 3 (l):3 5 -3 9 .
infants, older children, and in adults. Med Sci Monit 2001;7 Suppl 88. Schwartz MK. Lactic dehydrogenase. an oíd enzyme rebom as a
1:268-270. cáncer marker? Am J Clin Pathol 1 9 9 1;96(4):441-443.
65. Azer SA, Klaassen CD, Stacey NH. Biochemical assay of serum 89. Anand AC, Neuberger JM , Nightingale P Early indicators of prog
bile acids: methods and applications. Br J Biomed Sci 1997; nosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the King’s cri-
5 4 (2 ):1 1 8 -1 3 2 . teria. J Hepatol 1 9 9 7 ;2 6 (l):6 2 -6 8 .
66. Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of 90. Green A. W hen and how should we measure plasma ammonia?
results. Clin Lab Med 2002;22 (2):3 7 7 -3 9 0 . Ann Clin Biochem 1988;25:(Pt 3 ):1 9 9 -2 0 9 .
67. Aliberti G, Corvisieri P, de Michele LV, et al. Lactate dehydroge- 91. da Fonseca-Wollheim E The influence of pH and various anions
nase and its isoenzymes in the marrow and peripheral blood from on the distribution of NH4+ in human blood. Eur J Clin Chem
haematologically normal subjects. Physiol Res 1997;4 6 (6 }:4 3 5 - Biochem 1995;33(5):289-294.
438. 92. Tucci S, et al. Measurement of glutamine and glutamate by capi
68. Aranda-Michel J , et al. Tests of the liver: use and misuse. Gastroen- llary electrophoresis and láser induced fluorescence detection
terologist 1 9 9 8 ;6 (l):3 4 -4 3 . in cerebrospinal fluid of meningitis sick children. Clin Biochem
69. Collier J , Bassendine M. How to response to abnormal liver func 1998;31(3): 143-150.
tion tests. Clin Med 2002;2(5):406-409. 93. Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351(9116):1643-1649.
70. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme 94. Alter MJ, Bell BP, Fleenor M, et al. The diverse patterns of hepatitis
results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342(17): A epidemiology in the United States— implications for vaccination
1266-1271. strategies. J Infect Dis 1998;178(6):1579-1584.
71. Moss DW. Diagnostic aspects of alkaline phosphatase and its 95. Lemon SM. Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and
isoenzymes. Clin Biochem 1987;20(4):225-230. prevention. Clin Chem 1997;43(8, Pt 2):1494-1499.
72. Mercer DW. Serum isoenzymes in cáncer diagnosis and manage 96. Macedo G, Ribeiro T. Hepatitis A: insights into new trends in epi
ment. Immunol Ser 1990;53:613-629. demiology. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10(2):175.
73. Artiss JD , Epstein E, Kiechle FL, et al. The clinical use of alkaline 97. Dolan SA. Vaccines for hepatitis A and B. The latest recommen
phosphatase enzymes. Clin Lab Med 1986;6 (3 ):4 9 1-505. dations on safe and extended protection. Postgrad Med 1997;
74. Raymond FD, Moss DW, Fisher D. Separation of alkaline phos 102(6):74-80.
phatase isoforms with and without intact glycan-phosphatidylino- 98. Kurstak C, Kurstak E, Hossain A. Progress in diagnosis of viral
sitol anchors in aqueous polymer phase systems. Clin Chim Acta hepatitis A, B, C, D and E. Acta Virol 1996;40(2):107-115.
1 9 9 4 ;2 2 7 (l-2 ): 111-120. 99. Gregorio GY Mieli-Vergani G, Mowat AP. Viral hepatitis. Arch Dis
75. Sherman KE. Alanine aminotransferase in clinical practice. A Child 1994;70(4):343-348.
review. Arch Intern Med 1991;151(2):260-265. 100. Davis GL. Hepatitis B: diagnosis and treatment. South Med J
76. Mandell BE Alanine aminotransferase: a nonspecific marker of 1 9 9 7;90(9):866-870; quiz 871.
liver disease. Arch Intern Med 1992;152(1):209-213. 101. Gitlin N. Hepatitis B: diagnosis, prevention, and treatment. Clin
77. Rej R. Aminotransferases in disease. Clin Lab Med 1989;9(4): Chem 1997;43(8, Pt 2):1500-1506.
667 -6 8 7 . 102. Colantoni A, De Marta N, Idilman R, et al. Pathogenesis of hepa
78. Panteghlni M, et al. Clinical and diagnostic significance of asparta- titis B and C-induced hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat
te aminotransferase isoenzymes in sera of patients with liver disea 1998;5(5):285-299.
ses. J Clin Chem Clin Biochem 1984;22(2):153-158. 103. Bengtstrom M, Jalava T, Kallio A, et al. A rapid and quantitati
79. Bacq Y, et al. Liver function tests in normal pregnancy: a pros- ve solution hybridization method for detection of HBV DNA in
pective study of 103 pregnant women and 103 matched Controls. serum. J Virol Methods 1992;36(2):171—180.
Hepatology 1996;23(5):1030-1034. 104. Campelo C, Cisterna R, Gorrino MT, et al. Detection of hepatitis
80. Panteghini M. Electrophoretic fractionation of 5'-nucleotidase. B virus DNA in chronic carriers by the polymerase chain reaction.
Clin Chem 1 994;40(2):190-196. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1 9 9 2 ;ll(8 ):7 4 0 -7 4 4 .
81. Sunderman FW Jr. The clinical biochemistry of 5'-nucleotidase. 105. Aspinall S, Mphahlele MJ, Peenze I, et al. Detection and quanti
Ann Clin Lab Sci 1 9 9 0 ;20(2):123-139. tation of hepatitis B virus DNA: comparison of two commercial
82. Stewart SH. Racial and ethnic differences in alcohol-associated hybridization assays with polymerase chain reaction. J Viral Hepat
aspartate aminotransferase and gamma-glutamyltransferase eva 1995;2(2):107-111.
luation. Arch Intern Med 2002;162(19):2236-2239. 106. McHutchison JG , Person JL, et al. Improved detection of hepa
83. Harasymiw J. The early detection of heavy alcohol consumption titis C virus antibodies in high risk populations. Hepatology
using routine clinical laboratory test results. Am Clin Lab 2002; 1992;15:19-25.
21(6 ):2 2 —24. 107. Alter MJ, Krzysztof K, Margolis HS, et al. The natural history of
84. Whitfield JB. Gamma glutamyltransferase. Crit Rev Clin Lab Sci community-acquired hepatitis C in the United States. N Engl J
2 0 0 1 ;3 8 (4 ):2 6 3 -3 5 5 . Med 1992;327:1899-1905.
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 495
108. Yen T, Keeffe EB, Ahmed A. The epidemiology of hepatitis C virus 122. Balayan MS. Epidemiology of hepatitis E virus infection. J Viral
infections. J Clin Gastroenterol 2 0 0 3 ;3 6 (l):4 7 -5 3 . Hepat 1997;4(3): 155-165.
109. Cardoso M, Dengler T, Kerowgan M, et al. Estimated risk of 123. Bradley DW. Hepatitis E virus: a brief review of the biology,
transmission of hepatitis C virus by blood transfusión. Vox Sang molecular virology, and immunology of a novel virus. J Hepatol
1 998;74(4):213-216. 1995;22(1 Suppl):140-145.
110. Holland PV. Post-transfusion hepatitis: current risks and causes. 124. Dawson GJ, De Guzman IJ, Holzer TJ, et al. Diagnosis of acute
Vox Sang 1998;74(Suppl 2):135—141. hepatitis E infection utilizing enzyme immunoassay. Dig Dis Sci
111. Vyas GN, Yang G. Immunodiagnosis of viral hepatitides A to E and 1994;39(8):1691-1693.
non-A to -E. Clin Diagn Lab Imraunol 1996;3(3):247-256. 125. Maddrey WC. Safety of combination interferón alfa-2b/ribavi-
112. Bemardez-Hermida 1, Perez-Gracia MT. Serological markers for rin therapy in chronic hepatitis C: relapsed and treatment-naive
diagnosis of acute delta hepatitis infection. Eur J Clin Microbiol patients. Semin Liver Dis 1999;19:67-75.
Infect Dis 1 993;12(8):650-651. 126. Corrao G, Arico S. Independent and combined action of hepatitis
113. Herrera JL. Serologic diagnosis of viral hepatitis. South Med J C virus infection and alcohol consumption on the risk of sympto-
1994;87(7):677-684, matic liver cirrhosis. Hepatology 1994;20:1115-1120.
114. Casey JL. Hepatitis delta virus. Genetics and pathogenesis. Clin 127. Seeff LB. The natural history of chronic hepatitis C virus infection.
Lab Med 1 996;16(2):451-464. Clin Liver Dis 1997;1:587-602.
115. Negro F, Rizzetto M. Diagnosis of hepatitis delta virus infection. J 128. Poynard R, Ratziu V, Charlotte R, et al. Rates and risk factors of
Hepatol 1995;22(1 Suppl):136-139. liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. J
116. Linares A, Navascues CA, Rodrigo L, et al. Epidemiology of hepa Hepatol 2001;34:730-739.
titis D virus infection: changes in the last 14 years. A m J Gastroen 129. Fom s X, Ampurdanes S, Sanchez-Tapias JM , et al. Long-term
terol 1995;90(11): 1981-1984. follow-up of chronic hepatitis C in patients diagnosed at a tertia-
117. Emerson SU, Ghabrah TM, Purcell RH, et al. Comparison of ry-care center. J Hepatol 2001;35:265-271.
tests for antibody to hepatitis E virus. J Med Virol 1998;55(2): 130. Castaño G, Dawson GJ, Flichman D, et al. Detection of hepatitis G
134-137. virus RNA in patients with acute non-A-E hepatitis. J Viral Hepat
118. Alter MJ, Holland PV, Mast EE, et al. Evaluation of assays for 1998;5(3): 161-164.
antibody to hepatitis E virus by a serum panel. Hepatitis E Virus 131. Loya E Does the hepatitis G virus cause hepatitis? Tex Med
Antibody Serum Panel Evaluation Group. Hepatology 1998; 1996;92(12):68-73.
2 7 (3 ):8 5 7 -8 6 1 . 132. Doo EC, Lian TJ, Shiffs ER, Sorrell Mh Maddrey WC. The hepa
119. McPherson RA. Laboratory diagnosis of human hepatitis viruses. J titis viruses. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s
Clin Lab Anal 1 9 94;8(6):369-377. Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott Williams & W il
120. Renz M, Seelig HP, Seelir R. PCR in the diagnosis of viral hepatitis. kins, 2003:917-940.
Ann Med 1992;24(3):225-230. 133. Alter HJ, Umemura T, Tanaka Y. Putative new hepatitis virus. In:
121. Burkholder BT, Favorov MO, Holland PV, et al. Prevalence of Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the
and risk factors for antibody to hepatitis E virus seroreactivity Liver. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2 0 0 3 :8 9 1 -
among blood donors in Northern California. J Infect Dis 1997; 905.
176(1):34—40.
Fundón cardíaca
Lynn R. Ingram
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
O B J E T I V O S
496
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 497
T É R M I N O S C L A V E
parestesia o dolor en uno (usualmente el izquierdo) o la circulación pulmonar con la sangre no oxigenada de la
ambos brazos. Suele agravarse con el ejercicio y se alivia circulación sistémica, desviaciones, anormalidades en la
con el reposo. Con mayor frecuencia, el dolor es causado posición o forma de las arterias aorta o pulmonar, o una
por falta de oxígeno en el miocardio, como resultado de combinación de estas condiciones .6Existen muchas varia
un inadecuado flujo sanguíneo coronario .1 ciones y grados de gravedad.
Una palpitación puede ser el aumento en la percepción Con frecuencia, se desconoce la etiología de la cardio
de un latido normal o la sensación de un ritmo cardíaco patía congénita; sin embargo, al parecer en casi todos los
lento, rápido o irregular. La arritmia más común sentida defectos intervienen varios factores y reflejan una combi
como palpitaciones son los latidos ectópicos prematuros .1 nación de influencias genéticas y del entorno. Debido a que
Por lo general, éstos se perciben como latidos fallidos, por el corazón se desarrolla en una etapa temprana de la vida
que el latido inicial es seguido por una pausa antes del embrionaria y a que está completamente formado y fun
próximo latido normal, que es más bien enérgico debido cionando a las 10 semanas de gestación, todos los defectos
al período de llenado diastólico más largo. cardíacos congénitos se desarrollan antes de las 10 semanas
Los síncopes más comunes son de naturaleza vasova- del embarazo. Entre los factores relacionados íntimamente
gal (desmayos simples) y no resultado de una enfermedad con el desarrollo de la cardiopatía congénita se incluyen
seria. Pueden deberse a una acumulación venosa o provo las infecciones de rubéola materna, abuso de alcohol por
cados por miedo o choque, y son acompañados a menudo parte de la madre, tratamiento con fármacos y radiación, y
por vértigo, náusea, sudoración, zumbidos, sensación de ciertas anormalidades genéticas y de los cromosomas.
hundimiento y aburrición. El sincope cardiovascular suele Desde hace mucho tiempo se conoce que el virus de la
ser súbito y breve, y la variedad clásica es resultado de una rubéola, el agente causante del sarampión alemán, es una
perturbación del ritmo cardíaco, además de un ritmo car causa de los defectos cardíacos congénitos. La infección
díaco retardado. Sin darse cuenta, el paciente cae al suelo de la madre durante los tres primeros meses del embara
con pulso lento o ausente y, después de pocos segundos, zo está relacionada con una incidencia alta de cardiopa
recupera la conciencia. A menudo, no hay secuelas .1 tía congénita en el bebé. Al parecer, el virus atraviesa la
La fatiga es un síntoma cardíaco común, pero no espe placenta, entra a la circulación fetal y daña al corazón en
cífico. El letargo está relacionado con insuficiencia cardía desarrollo .4
ca, arritmia cardíaca persistente y cardiopatía cianótica. El síndrome del alcoholismo fetal también suele relacio
Puede deberse a una mala perfusión cerebral y periférica, narse a defectos del corazón. El alcohol afecta el corazón
y a una oxigenación insuficiente de la sangre .1 del feto porque interfiere directamente con su desarrollo.
El fluido retenido se acumula en pies y tobillos de Aunque el mecanismo teratogénico exacto del síndrome
pacientes ambulatorios, y en el sacro de pacientes en del alcoholismo fetal sigue siendo desconocido,4se ha pro
cama. El edema relacionado con cardiopatía a menudo está puesto que el alcohol es tóxico para las células cardíacas
ausente por la mañana debido a que el fluido es reabsor fetales y las destruye. Muchos fármacos terapéuticos e ile
bido al acostarse, pero empeora progresivamente durante gales ingeridos por la madre pueden atravesar la placenta
el día. Cuando es grave, la pantorrilla y el muslo pueden para dañar el corazón del feto.
volverse edematosos, y es posible que se desarrolle edema Las anormalidades cromosómicas están relacionadas
abdominal o efusión pleural .1 con varios síndromes de desarrollo, muchos de los cuales
Una tos puede ser la primera queja en algunos pacien incluyen la cardiopatía. El ejemplo mejor conocido es el
tes con congestión pulmonar. Una tos seca es la diferencia síndrome de Down (o síndrome de la trisomía 21), que
entre estos pacientes y los que tienen condiciones pulmo suele relacionarse con defectos septales de la aurícula .4
nares infecciosas. La hemoptisis ocurre en la insuficiencia Los síntomas de la cardiopatía congénita pueden ser
cardíaca congestiva, y es especialmente común en pacien evidentes al nacer o en los primeros años, o sólo pueden
tes con estenosis mitral .1 evidenciarse hasta más adelante en la vida. Entre los signos
La nicturia también es común en pacientes con insufi y síntomas comunes de muchas enfermedades cardíacas
ciencia cardíaca congestiva. En pacientes con insuficiencia congénitas se incluyen cianosis, hipertensión pulmonar,
cardíaca avanzada se observan anorexia, pesadez abdomi dedos morados, embolia o formación de trombos, dismi
nal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y pérdida nución del crecimiento, o síncope .1 Las lesiones cardiacas
de peso, pero son raros en una cardiopatía ligera o inicial. congénitas más comunes son los defectos septales ventricu-
lares y auriculares, ductos arteriosos persistente, coarta
CARDIOPATÍA CONGÉNITA ción de la aorta, defectos valvulares y tetralogía de Fallot .1
Los defectos cardíacos congénitos son la causa de casi 2% El defecto septal ventricular (DSV), comúnmente cono
de todas las patologías del corazón ,4 y ocurren en cerca de cido como agujero en el corazón, es la malformación car
8 % de los nacimientos vivos.5 Es predominante en varo díaca congénita más común. En esta condición, la sangre
nes, aunque algunas lesiones específicas ocurren con más fluye por el defecto septal del ventrículo izquierdo al
frecuencia en las mujeres, y es una causa común de muer derecho, causando que se bombee menos sangre desde el
te en el primer año de vida. ventrículo izquierdo, y reduciendo la salida hacia la circu
La cardiopatía congénita incluye defectos valvulares lación sistémica. Más sangre entra a la circulación pulmo
que interfieren con el flujo normal de la sangre, defectos nar, la que sobrecarga y daña irreversiblemente a los vasos
sépticos que permiten la mezcla de la sangre oxigenada de pulmonares, causando hipertensión pulmonar. Algunos
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 499
DSV pequeños se cerrarán espontáneamente, pero los DSV que son anatómicamente normales pero inmaduros porque
moderados o largos deben repararse con cirugía antes del les falta el mecanismo para cerrar. Estos bebés pueden ser
desarrollo de una hipertensión pulmonar grave.1 tratados con indometacina, que estimula la producción de
Los defectos septales auriculares (DSA) suelen diagnos prostaglandina y el cierre del conducto; también es posible
ticarse por primera vez en la madurez. Esta anormalidad corregir éste quirúrgicamente con un pequeño riesgo .1
causa la derivación de izquierda a derecha de la sangre entre La coartación de la aorta es un estrechamiento de la aor
la aurícula. La hipertensión pulmonar y la arritmia auricu ta en la inserción del ductus arteriosus. En casi todos los
lar son comunes cuando el paciente pasa de los 30 años de casos, esta condición se relaciona con una válvula aórtica
edad, pero la mayoría de los niños con esta condición son bicúspide, en lugar de la tricúspide. Esta condición pue
asintomáticos. Un DSA significativo debe repararse quirúr de permanecer asintomática por muchos años, y el trata
gicamente en cuanto sea posible después del diagnóstico .1 miento es la escisión quirúrgica de la coartación.
Los ductus arteriosus conectan la arteria pulmonar con Los problemas de la válvula congénita se clasifican como
la aorta descendente. En la vida fetal, los ductus alejan la estenosis (estrechamiento de una válvula que restringe el
sangre de la circulación pulmonar y la llevan a la circula flujo hacia adelante de la sangre) o incompetencia valvular
ción sistémica, donde la sangre se vuelve a oxigenar cuando (una válvula que no cierra por completo, permitiendo que
atraviesa la placenta. Al nacer, el alto contenido de oxígeno la sangre se filtre hacia atrás). Son comunes el prolapso de
en la sangre activa el cierre del ductus. Si está malformado la válvula mitral, anormalmente agrandada, y hojas suel
o no contiene suficiente tejido elástico, no cerrará. Un duc tas de la válvula que se inflan hacia atrás con presión .6La
tus persistente produce una desviación continua de la aorta tetralogía de F allot es la anormalidad cardíaca congénita
a la arteria pulmonar, ocasionando una insuficiencia car cianótica más común en niños que sobreviven el perío
díaca izquierda grave (ductus persistentes). Muchas veces, do neonatal. Es una combinación de cuatro defectos: DSV,
sólo hay síntomas hasta más adelante en la vida, cuando se obstrucción de la salida ventricular derecha, posiciona-
desarrollan insuficiencia cardíaca o endocarditis. Los bebés miento anormal de la aorta anterior a la DSV e hipertrofia
prematuros suelen nacer con ductus arteriosus persistentes ventricular derecha (fig. 23-1).1 Esta combinación de lesiones
ES T U D IO D E C A S O 23-1
Se evaluó a una niña de 15 meses con un murmullo Se realizó cateterización cardíaca y se encontró un
del corazón desde el nacimiento por infecciones pul defecto septal ventricular grande.
monares repetidas, deficiencia en el desarrollo, ciano
sis y dedos ligeramente amoratados de pies y manos. Preguntas
Ha estado en terapia con digitalis por recomendación
médica. Los rayos X mostraron un corazón moderada 1. ¿Cómo afecta este defecto congénito a la circulación
mente agrandado y una arteria pulmonar agrandada. Se del cuerpo?
obtuvieron los datos de laboratorio pertinentes. 2. ¿Por qué aumentaron las mediciones de glóbulos
rojos en esta paciente?
Proteína total (6.0 a 8.3 g/dl) 5.4
3. ¿Qué tratamiento será sugerido para esta paciente?
Albúm ina (3.5 a 5.2 g/dl) 3.0
Hemoglobina (14 a 18 g/dl) 19.2 4. ¿Cuál es el pronóstico para este paciente?
lleva al incremento de la presión ventricular derecha y a dad arterial coronaria, las cardiomiopatías, la miocarditis,
la derivación de derecha a izquierda de la sangre a tra la enfermedad valvular y las arritmias cardíacas (cuadro
vés del DSV La circulación pulmonar recibe una cantidad 23-2).
pequeña de sangre no oxigenada del ventrículo derecho, La enfermedad arterial coronaria es la causa más común
y la circulación sistémica recibe una cantidad más grande de insuficiencia cardíaca en Estados Unidos. El manejo y
de sangre mezclada, oxigenada y no oxigenada .6Los niños el pronóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva cau
con esta condición pueden presentarse con disnea, fatiga y sada por enfermedad arterial coronaria son desfavorables,
episodios hipóxicos cuando hacen ejercicio. Es posible la con mortalidad a 5 años de casi 50% .9 La aterosclerosis de
corrección quirúrgica completa, aun en la infancia .1 las arterias coronarias conduce a isquemia, proceso que
reemplaza el músculo cardíaco activo con tejido fibroso
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA que no funciona como músculo cardíaco. La oclusión de
los vasos cardíacos reduce el flujo sanguíneo y fuerza al CUADRO 23-3. CO N D ICIO N ES QUE
músculo cardíaco en el metabolismo anaeróbico, produ CO N TRIBU YEN A LA IN SU FICIEN CIA C A R D ÍA C A
ciendo productos de desecho que pueden también dañar CO N G ESTIVA ______________________________
las células tisulares. La disminución de la masa muscular
cardíaca incrementa la carga llevada por el tejido restante, Hipertensión
ocasionando aumento en la tensión y el daño cardíaco. Enfermedades del tejido conectivo
La combinación de estos factores resalta la gravedad de la
Anemia/policitemia
insuficiencia cardíaca congestiva en isquemia.
Las cardiom iopatías son producto de una anormalidad Trastornos endocrinos
del músculo cardíaco. Si el corazón no logra contraerse Mala nutrición
de manera eficiente, se dilata desproporcionadamente y lo
Drogas/alcohol
hace alargado y con paredes cardíacas relativamente delga
das. Se clasifican como cardiomiopatías dilatadas, restric Obesidad
tivas o hipertróficas. Enfermedad pulmonar
Las cardiomiopatías dilatadas pueden ser el resultado
de una respuesta autoinmunitaria; enfermedad de vasos
sanguíneos pequeños; o toxicidad miocardíaca directa,
como la vista en la cardiomiopatía inducida por el alco SÍNDROM E CORONARIO A G U D O
hol y cardiotoxicidad por antraciclina. Los síntomas que
La cardiopatía isquémica incluye una progresión de condi
se presentan en la cardiomiopatía dilatada son disnea y
ciones patológicas entre las que se encuentran erosión y rotu
malestar en el pecho similar a la angina.
ra de las placas arteriales coronarias, activación de plaquetas
Los pacientes con cardiomiopatía restrictiva tienen pre
y trombos. A esta progresión se le denomina síndrome coro
sión diastólica aumentada, lo que ocasiona llenado inefi
nario agudo, y va de la angina inestable a la necrosis extensa
ciente de los ventrículos y menos distribución de sangre
del tejido en el infarto del miocardio. El laboratorio clínico es
al cuerpo. Esta condición puede causarse por amiloidosis,
critico en el diagnóstico de estas condiciones, la valoración
fibrosis endometrial, almacenamiento de glucógeno, fibro-
de la reperfusión después de la terapia trombolítica, la clasifi
elastosis, infiltración neoplásica y enfermedad colágeno-
cación del infarto de acuerdo con su dimensión, la identifica
vascular.9 La hemocromatosis, una infiltración de hierro
ción de nuevos infartos y la estratificación del riesgo.10
en el tejido, también puede afectar el músculo cardíaco
La enfermedad cardíaca coronaria es causada por falta de
y conducir a la pérdida de contractilidad y de la función
nutrientes y oxígeno que llega al músculo cardíaco y oca
muscular.
siona isquemia del miocardio. La isquemia es la reducción
La cardiomiopatía hipertrófica se caracteriza por el
del suministro sanguíneo a un área del corazón, y suele ser
agrandamiento del septo ventricular, que está fuera de
resultado de aterosclerosis, trombosis, espasmos o embolis
proporción con las otras paredes ventriculares y a menu
mos, pero también puede deberse a anemia, carboxihemo-
do es llamada hipertrofia septal asim étrica. Al parecer, esta
globinemia o hipotensión, que causa la reducción del flujo
condición se hereda en casi todos los casos como un rasgo
sanguíneo hacia el corazón. El incremento en la demanda
dominante autosómico. Puede ser resultado de la miocar
de oxígeno y nutrientes como resultado del ejercicio extre
ditis causada por infecciones, lesión inmunológica al teji
mo o de tirotoxicosis también puede causar isquemia.
do, o puede ser idiopática. También puede desarrollarse
Lo más frecuente es que la isquemia sea resultado de
en pacientes con cardiopatía valvular. Las malas funciones
arterias coronarias anormales, por lo general causadas por
valvulares alteran el volumen sanguíneo que el corazón
una obstrucción en una o más de estas arterias. La ate
debe regular. Tales pacientes progresarán a insuficiencia
rosclerosis es un engrosamiento y endurecimiento de las
cardíaca a medida que los cambios del volumen sanguíneo
paredes de la arteria causados por depósitos de placas de
alteran la carga de la sangre a los ventrículos y atrios.
colesterol-lípidos-calcio en el revestimiento de las arte
La arritm ia, o disfunción del sistema cardíaco de con
rias .11Los siguientes nueve factores de riesgo predisponen
ducción, también puede ocasionar insuficiencia cardíaca
a los individuos a desarrollar estas placas arteriales:
congestiva. La arritmia puede deberse a isquemia, infarto,
infiltraciones, desequilibrios electrolíticos o toxinas quí 1. Edad. La aterosclerosis puede desarrollarse al principio
micas. de la vida pero se vuelve un riesgo más significativo con
Las indicaciones clínicas de la insuficiencia cardía el aumento de la edad. Es más común hallarla después
ca congestiva van de síntomas leves, que sólo aparecen de los 40 años y se encuentra casi universalmente en las
con el ejercicio, a condiciones más avanzadas en que el personas de edad avanzada en el mundo occidental .11
corazón no funciona sin apoyo externo. La insuficiencia 2. Sexo. Los hombres tienden a verse más afectados por la
cardíaca congestiva se detecta rápidamente si involucra a aterosclerosis que las mujeres premenopáusicas de una
un paciente con infarto del miocardio, angina, problemas edad comparable. Después de la menopausia, las diferen
pulmonares o arritmia, pero se investiga con más frecuen cias tienden a desaparecer. Se considera que las mujeres
cia debido a disnea, edema, tos o angina. Otros síntomas, están protegidas por niveles elevados de colesterol de lipo
como intolerancia al ejercicio, fatiga, y debilidad, son proteínas de alta densidad (HDL) hasta que los niveles de
comunes (cuadro 23-3). estrógeno descienden en la menopausia.4
502 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
3. Antecedentes familiares. La aterosclerosis suele encon 9. Respuesta al estrés. Las personas agresivas, ambiciosas
trarse en miembros de la misma familia, pero aún falta y compulsivas tienen casi el doble de riesgo de enfer
por mostrarse un modelo de herencia directo. Los esti medad coronaria que las personas que no muestran
los de vida familiar tienen un papel en este proceso, y estas características.
es difícil distinguir entre factores genéticos y de estilo
de vida en la predicción de la enfermedad arterial coro Sin importar la etiología de la isquemia, existen tres
naria. Algunas condiciones se heredan directamente, consecuencias generales de la isquemia cardíaca: insufi
como la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipide ciencia cardíaca congestiva, angina de pecho e infarto del
mia combinada familiar.1 miocardio (fig. 23-2). La insuficiencia cardíaca congestiva
4. Hiperlipidemia. Se ha demostrado una fuerte relación se origina cuando hay una reducción en el suministro de
entre el incremento en la concentración de colesterol oxígeno al músculo cardíaco, que causa que éste deje de
sérico y la aterosclerosis. Al bajar el colesterol sérico, bombear la sangre eficientemente.
sobre todo la fracción del colesterol de lipoproteína de La angina de pecho es un síntoma de inadecuada perfu
baja densidad (LDL), se ha demostrado que disminu sión del músculo cardíaco, ocasionando dolor en el pecho.
ye la incidencia de la enfermedad arterial coronaria y La típica angina de pecho ocurre con un incremento en
el progreso de la aterosclerosis coronaria .9 La relación el ejercicio físico o estrés, y se resuelve normalmente con
entre la formación de placas y los niveles de triglicéri descanso. En pacientes con enfermedad arterial coronaria,
dos no está bien definida. los vasos cardíacos estrechados no permiten el aumento
5. Tabaquismo. Existe una relación directa entre el núme del flujo sanguíneo en el músculo cardíaco en momen
ro de cigarros fumados y el riesgo de enfermedad arterial tos adicionales de tensión física o emocional, causando el
coronaria en hombres que se vincula con la disminu dolor. Otros tipos de angina son la variante, la nocturna
ción de los niveles de colesterol HDL, con el incremento y la inestable. La angina variante no está relacionada con
en los niveles de colesterol LDL y con el aumento en el ejercicio o aumento de estrés sino que es causada por
la adhesión de plaquetas, vasoconstricción y aumento espasmos de una arteria coronaria. Suele tener una dura
del fibrinógeno y formación de coágulos causados por el ción mayor que la angina normal, y el dolor es más grave.
tabaquismo .9 Esta relación no está bien definida en las La angina nocturna por lo general ocurre en pacientes con
mujeres o en personas que fuman pipa o puros. enfermedad coronaria grave y despierta a los pacientes del
6 . Hipertensión. Tanto la hipertensión sistólica como la sueño con un fuerte dolor de pecho. La angina inestable es
diastólica se relacionan con un aumento en el riesgo de la forma más grave y el dolor suele presentarse al descan
aterosclerosis tanto en hombres como en mujeres. sar. A menudo, el dolor es provocado por un aumento leve
7. Estilo de vida sedentario. Se ha demostrado que el ejer en el ejercicio o estrés, y puede incluso ser iniciado por la
cicio regular ofrece alguna protección contra el desa ingestión de una comida sustanciosa. El dolor es de larga
rrollo de cardiopatías; por el contrario, un estilo de vida duración y fuerte, y no responde bien o tan rápidamente a
sedentario es un factor de peso en el desarrollo de la car los tratamientos estándares. Muchos pacientes con angina
diopatía coronaria. de pecho inestable progresarán rápidamente a infarto al
8 . Diabetes mellitus. Debido a la fuerte relación entre miocardio. Aunque en algunos casos no es fácil diferenciar
la diabetes y la enfermedad vascular, existe también la angina de un infarto del miocardio, no existen cambios
un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria en en el electrocardiograma clásico (ECG) ni elevaciones
pacientes con diabetes, sobre todo en aquellos en que enzimáticas en la angina, y el daño cardíaco normalmente
la diabetes está mal controlada. no ocurre a menos que sea prolongado o grave.
Aterosclerosis coronarla
I
Placas Trombosis coronaria
I" '.. I I
Arritmia Arresto Aneurisma Rotura
cardíaco ventricular miocárdica
Insuficiencia cardíaca congestiva Arritmia Cicatrización Insuficiencia
cardíaca
,_____________________I
MUERTE
FIGURA 23-2. Presentación de la cardiopatía coronaria. Puede presentarse como angina de pecho, insuficiencia cardía
ca congestiva, o infarto del miocardio. (Reimpreso con permiso de Damjanov I. Pathology for the Health Related Profes-
sions. Philadelphia WB Saunders, 1996.)
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 503
El infarto del m iocardio, o ataque al corazón, ocurre tencia de un evento cardíaco inm inente, la mayoría admi
cuando el ñujo sanguíneo hacia un área del músculo car tirá una reciente historia de disnea, angina inestable y
diaco es bloqueado de repente, provocando isquemia y una vaga sensación de mala salud. Las com plicaciones de
muerte del tejido del miocardio. El tejido cardíaco se infla un infarto del miocardio son comunes e incluyen muerte
ma y se necrotiza en el punto de obstrucción y en seguida repentina debido a arritmias y fibrilación ventricular,
se liberan las enzimas celulares y las proteínas dentro de corazón bloqueado si las fibras de la conducción se loca
la sangre. El área dañada del corazón rápidamente pierde lizan en el área del infarto, y otras irregularidades, lo que
su habilidad para contraerse y conducir los impulsos eléc ocasiona arritmia, insuficiencia cardíaca congestiva y
tricos, y los suministros de oxígeno se agotan. Este tipo de trom boem bolism o .6
daño es irreversible y el área de necrosis se reemplaza en
un momento u otro con una cicatriz fibrosa tisular. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
La gravedad del daño de un infarto del miocardio es muy
variable y se relaciona sobre todo con su tamaño y localiza La World Health Organization define la hipertensión como
ción. Si la arteria coronaria descendiente anterior izquierda la presión sistólica mayor de 160 mmHg, y la presión dias-
está bloqueada, las paredes anterior y lateral del corazón, tólica mayor de 95 mmHg. Es una de las enfermedades
el septo ventricular y el músculo papilar anterolateral se cardiovasculares más comunes, y se estima que alrededor
ven afectados. Si la arteria coronaria derecha dominante es de 50% de las personas de mediana edad tiene hiperten
la afectada, se ocasionará un daño a la pared inferior pos sión. La prevalencia de la hipertensión se incrementa con
terior, al músculo papilar posteromedial y al septo inferior. la edad, de 4% en personas de 20 a 29 años a 65% en per
Si se ha desarrollado cualquier circulación colateral debido sonas mayores de 80 años .12 Es más común en la pobla
al flujo sanguíneo reducido crónico en esa área particular ción negra que en la blanca o en los grupos hispanos. La
del corazón, el daño resultante será menos significativo hipertensión puede afectar a todos los órganos, pero sobre
que si no hubiera ocurrido la colateralización. todo a riñones, cerebro y corazón.
Los infartos más comunes involucran a las tres capas El factor más importante que determina la presión san
del corazón. Los pacientes suelen presentarse con grados guínea es la resistencia periférica; cuando ésta se encuen
variables de dolor en el pecho durante varias horas y tra aumentada lleva a la cardiopatía. Aumenta la carga de
otros síntomas como dolor en el brazo izquierdo, respira trabajo del ventrículo izquierdo, lo que ocasiona, con el
ción breve, hipotensión, sudoración, náusea y vómito. tiempo, hipertrofia y dilatación. El aumento en tamaño del
Ciertos pacientes, sobre todo los que padecen diabetes o ventrículo izquierdo causa que la válvula mitral permita la
hipertensión, o de edad avanzada, no tendrán dolor en el regurgitación de la sangre en el atrio izquierdo que, con el
pecho y presentarán pocos síntomas. Aunque muchos tiempo, produce dilatación y también aumenta la presión
pacientes podrían indicar que no había signos de adver en el atrio izquierdo. Esta presión aumentada se transfiere
ES TU D IO D E C A S O 23-2
los estafilococos son causas comunes, al igual que las bacte 3. Marcadores cardíacos séricos: cambio inequívoco que
rias gramnegativas y algunos hongos .4Estos microorganis consiste en cambios en serie enzima/pro teína, con un
mos atacan al endocardio, invaden las válvulas, y forman aumento inicial y una caída subsecuente de las concen
vegetaciones de fibrina, plaquetas, células sanguíneas y traciones séricas .16
otros microorganismos. Estas vegetaciones interfieren con
Debido a que no existe una prueba diagnóstica de labo
la función de las válvulas y pueden desalojarla, formando
ratorio simple, que sea rápida y evalué con precisión la
embolias que pueden causar una infección extendida o el
función cardíaca, se necesita una combinación de marca
infarto de otros órganos. Dos tipos de endocarditis infec
dores cardíacos. Continúa la búsqueda de un marcador
ciosa son la subcutánea y la aguda. Los síntomas de la
cardíaco que sea útil en la evaluación de muchos tipos
endocarditis subcutánea son vagos e insidiosos en muchos
de condiciones cardíacas; las siguientes características se
casos. Fiebres de bajo grado, anorexia y esplenomegalia son
requieren para un marcador ideal:
comunes al inicio en esta condición, y pueden desarrollarse
murmullos cardíacos y la insuficiencia cardíaca congestiva • El marcador debe ser absolutamente específico para
en infecciones avanzadas. La endocarditis aguda tiene un el corazón, para permitir el diagnóstico confiable del
comienzo súbito de picos de fiebres, fríos y adormecimien daño miocárdico en presencia de una lesión del múscu
tos. Ambos tipos de endocarditis infecciosas responden a la lo esquelético.
terapia antibiótica apropiada si se tratan en su inicio. • El marcador debe ser muy sensible para detectar el más
La pericarditis suele ser secundaria a otra condición, a mínimo daño cardíaco.
menudo a otras condiciones cardíacas. Puede ser causada • El marcador debe ser capaz de diferenciar un daño
por bacterias, virus u hongos y está relacionada con varios reversible de uno irreversible.
trastornos autoinmunitarios, como lupus eritematoso sis- • En un infarto de miocardio agudo, el marcador debe
témico. La acumulación de fluido en el saco pericardíaco es permitir el monitoreo de la terapia de reperfusión y la
el aspecto definitivo de esta condición, y los diversos tipos estimación de la dimensión del infarto y el pronóstico.
de fluido dentro del saco diferenciarán el tipo de pericar • El marcador debe ser estable y la medición rápida, fácil
ditis. Exudados purulentos indican infecciones bacteria de realizar, cuantitativa, y costeable.
nas, los fluidos séricos claros son causados por infecciones • El marcador no debe detectarse en pacientes que no tie
virales, y un exudado serofibrinoso está relacionado con nen daño del miocardio .17
daño grave como en la cardiopatía reumática.
Los síntomas de la pericarditis varían con la causa sub Casi todos los esfuerzos a la fecha se han orientado al
desarrollo de tal marcador cardíaco ideal para el diagnós
yacente pero son comunes la taquicardia, el dolor de pecho,
la respiración breve y la tos. Cantidades grandes de fluido tico temprano y exacto del IMA. Deben tomarse en cuenta
pueden llevar a venas distendidas del cuello, sonidos débi muchos factores en la selección de la mayor parte de las
les del corazón y cambios en el EC G .6 pruebas de laboratorio para diagnóstico clínico, efectivas,
Los agentes infecciosos se han vuelto recientemente los y de costo eficaz para pacientes con dolor de pecho. El
tiempo que ha pasado después de iniciar el dolor de pecho;
objetos de interés en la búsqueda continua de causas adi
cionales de enfermedad arterial coronaria, además de ser cualquier enfermedad concomitante; la posibilidad de una
tratamientos efectivos y estrategias preventivas para ésta. lesión del músculo esquelético; la facilidad de medición y
tiempo de vuelta para los resultados; y la especificidad del
Los virus, como los virus del herpes y el virus coxsackie B,
y las bacterias Chlam ydia pneum oniae y H elicobacter pylori ensayo, la sensibilidad y las interferencias son sólo unas
han sido ampliamente estudiadas. Se ha encontrado que la cuantas consideraciones en estas decisiones .18
infección crónica está significativamente relacionada con el La Academia Nacional de Bioquímica Clínica de Esta
dos Unidos recomienda que dos marcadores bioquímicos
desarrollo de la aterosclerosis y con complicaciones clínicas
de la angina inestable, el infarto del miocardio y el derrame se usen para el diagnóstico de rutina del IMA: un marca
cerebral. En su mayor parte, éstas son sólo vínculos y no se dor inicial que aumenta confiablemente dentro de las 6 h
han establecido relaciones causales específicas .15 después del inicio de los síntomas y un marcador definiti
vo que permanece incrementado después de 6 a 9 h, pero
que tiene una alta sensibilidad y especificidad para el daño
DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA miocárdico y permanece anormal por varios días .16
Debido a sus terribles consecuencias, se han realizado gran
des esfuerzos para determinar las mejores herramientas Diagnóstico de laboratorio para el infarto
para el diagnóstico temprano y exacto del infarto de mio agudo del miocardio
cardio agudo (IMA). La Organización Mundial de la Salud
E nzim as
ha establecido tres criterios para el diagnóstico del IMA:
Aunque la prueba de sensibilidad a la angiotensina (AST)
1. Historia: la historia es típica si está presente el dolor de fue el primer marcador usado para el diagnóstico de labo
pecho agudo, grave y prolongado. ratorio del IMA, carece de especificidad cardíaca y actual
2. ECG: Los cambios inequívocos son el desarrollo de mente no tiene significado clínico para el diagnóstico del
ondas Q anormales, persistentes, o equivalentes, en por IMA. La lactato dehidrogenasa (LD) también era usada para
lo menos dos guías continuas del ECG estándar, y la indicar IMA. Es una enzima citoplásmica encontrada en
evolución de la herida dura más de un día. casi todas las células del cuerpo, incluido el corazón, y, por
506 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
tanto, no es específica para el diagnóstico de la cardiopatía. tejido cardíaco es mayor a 85% ,18 también se encuentra
Aunque las determinaciones de la isoenzima LD incremen en el músculo esquelético y llegan a causarse resultados
tan la especificidad para el tejido cardíaco (las subfraccio- falsos positivos por interferencias analíticas y condiciones
nes LD1 y LD2 son más indicativas del desenvolvimiento clínicas como la enfermedad muscular y lesiones muscu
cardíaco), la Academia Nacional de Bioquímica Clínica lares agudas o crónicas.
recomienda que las isoenzimas LD y LD ya no tengan un En años recientes, los ensayos de la actividad CK-MB
papel en el diagnóstico de las enfermedades cardíacas.16 se han reemplazado cada vez más con los ensayos de masa
La creatinina cinasa (CK) es una enzima citosólica que de la CK-MB, que miden la concentración proteica de
participa en la transferencia de energía en el metabolismo CK-MB en lugar de su actividad catalítica. Estos proce
muscular. Es un dímero comprimido de dos subunidades dimientos de laboratorio se basan en técnicas de inmu
(la B, o forma cerebral, y la M, o forma muscular), que noensayos que usan anticuerpos monoclonales y tienen
produce tres isoenzimas CK. Las isoenzimas CK-BB (CK1) menos interferencias y una sensibilidad analítica más alta
son de origen cerebral y sólo se encuentran en la sangre si que los ensayos basados en la actividad. Los ensayos de
se ha abierto una brecha en la barrera sangre-cerebro. La masa pueden detectar un aumento en la concentración de
isoenzima CK-MM (CK3) participa en la mayor parte de la CK-MB alrededor de 1 h antes que los métodos basados
la actividad de la CK en el sistema musculoesquelético, en la actividad, y las concentraciones de masa de la CK-
mientras la CK-MB (CK2) tiene una mayor especificidad MB persistentemente normales sobre un período de 6 a 8
para el músculo cardiaco, aunque sólo participa entre 3 h tienen un valor predictivo negativo de 9 7 %.19
y 20% de la actividad CK total en el corazón .17 Como un Para aumentar la especificidad de la CK-MB por el teji
marcador del IMA inicial, la CK muestra sensibilidad de do cardíaco, se ha propuesto que se calcule una relación
sólo alrededor de 40% y una especificidad de sólo 80% .18 (índice relativo) entre masa CK-MB y actividad CK. Si esta
La CK-MB es una herramienta valiosa para el diagnós relación es mayor de 3, resulta indicativa de IMA en lugar
tico del IMA debido a su especificidad relativamente alta de daño muscular esquelético.
para lesión cardíaca. La amplia experiencia con la CK-MB En todo el suero se encuentran presentes isoformas CK, y
la ha establecido como la referencia y la norma de oro para son producidas como parte del mecanismo de limpieza nor
otros marcadores cardíacos. Sin embargo, se toma por lo mal de las isoenzimas CK. Sólo existe una isoforma CK-MB
menos de 4 a 6 h después de iniciado el ataque de dolor (MB2) y una CK-MM (MM3) en el miocardio. Hay problemas
de pecho antes de que las actividades de CK-MB aumen inherentes con el uso de isoformas como marcador cardía
ten a niveles significativos en la sangre. Los niveles pico co, como la falta de especificidad cardíaca para la CK-MB,
ocurren en un período de 12 a 24 h, y las actividades del el contenido pequeño de CK-MB en el tejido del miocardio
suero suelen regresar a los niveles básicos en 2 o 3 días normal y niveles perceptibles de CK-MB en individuos nor
(fig. 23-3). Aunque la especificidad de la CK-MB para el males. Sin embargo, las isoformas CK pueden usarse efec
tivamente como indicadores de reperfusión después de la
Troponina I —■—Mioglobina —O -C K -M B terapia trombolítica en pacientes con IMA confirmado .17
Proteínas cardíacas
Es posible monitorear varias proteínas en casos sospecho
sos de IMA para dar información de un diagnóstico signi
ficativo. La m ioglobina, una proteína heme que se une al
oxígeno y que representa de 5 a 10% de todas las proteí
nas citoplásmicas, se libera rápidamente desde el músculo
estriado (músculo esquelético y cardíaco) cuando se daña.
Sin embargo, debido a su tamaño pequeño, los riñones eli
minan rápido la mioglobina, haciéndola un marcador de
daño cardíaco inestable a largo plazo. Debido a la abundan
cia de mioglobina en tejidos cardíaco y musculoesqueléti
co, el límite de referencia superior de la mioglobina sérica
refleja de manera directa la masa muscular del paciente y,
por tanto, varía con el género, la edad y la actividad física .20
Tiempo posterior al inicio del IMA (horas) Aunque existe evidencia de que hay varias formas de miog
lobina, no se ha identificado una mioglobina específica car
FIGURA 23-3. Perfiles de tiempo de los marcadores cardíacos carac díaca. La utilidad de la mioglobina como marcador cardíaco
terísticos después del IMA. Aquí se ilustran los perfiles temporales se determinó a mediados de 1970, cuando se desarrolló
plasmáticos de los marcadores comúnmente usados para el diag
una técnica de radioinmunoensayo para su determinación,
nóstico cardíaco, a saber, CK-MB, CK total, troponina I, troponina T,
pero sólo cuando se dispuso de ensayos rápidos, cuantita
mioglobina y subformas CK-MB. El diagnóstico temprano del infarto
(£6 h) sólo es en potencia posible con dos de los marcadores, en con tivos y automatizados la mioglobina ganó aceptación como
creto, las subformas CK-MB y la mioglobina. (Reimpreso con permiso ensayo de diagnóstico rutinario para IMA .21
de Roberts R. Rapid MBCK subform assay and the early diagnosis of La mioglobina es significativamente más sensible que las
myocardial infarction. Clin Lab Med 1997; 17(4):669-683.) actividades de la CK y la CK-MB durante las primeras horas
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 507
después de iniciar el dolor de pecho. Empieza a elevarse de músculo esquelético, porque la TnT resultará clara y espe
1 a 4 h después y es detectable en casi todos los pacientes cialmente indicativa de la magnitud del daño cardíaco en
con IMA de 6 y 9 h después del inicio del dolor de pecho, oposición al daño muscular.22La TnT cardíaca también tiene
y regresa a los niveles básicos de 18 a 24 h más adelante18 valor en el monitoreo de pacientes después de la reperfusión
(fig. 23-3). Si la concentración de hemoglobina permanece de una arteria coronaria relacionada con el infarto. En los
dentro del rango de referencia 8 h después de iniciado el pacientes con IMA con reperfusión más temprana que en
dolor de pecho, puede descartarse el IMA. Aunque resul los pacientes con reperfusión retardada o incompleta, la TnT
tan comparables las sensibilidades tempranas de la masa de aparece y alcanza su pico en el suero de manera significativa
CK-MB, las isoformas CK y la mioglobina, las determinacio más temprana que en los pacientes con reperfusión retarda
nes de CK-MB son preferibles a la mioglobina en pacientes da o incompleta. Un incremento significativo en la TnT des
admitidos entre 10 y 12 h después del inicio del dolor de pués de empezar la terapia trombolítica indica reperfusión
pecho, porque es posible que la concentración de mioglobi aceptable de la arteria coronaria relacionada con el infarto .23
na esté todavía regresando a los rangos de referencia dentro El grado de elevación de la TnT de 3 a 4 días después del
del marco de tiempo.18No debe usarse la mioglobina para el IMA también puede usarse como una estimación práctica y
diagnóstico temprano de IMA en pacientes con enfermedad rentable de la dimensión del infarto del miocardio .24
renal, sobre todo con insuficiencia renal, porque la mioglo La troponina I (Tnl) sólo se encuentra en el miocardio
bina se incrementará consistentemente como resultado de la de adultos, lo que la hace extremadamente específica para
disminución de la limpieza presente en riñones enfermos. La la cardiopatía. También se encuentra en concentración
desaparición rápida de la mioglobina del suero permite usar mucho más alta que la CK-MB en el músculo cardíaco, lo
la como indicador de reinfarto. Una concentración de mio que la convierte en un indicador sensible de lesión cardía
globina persistentemente normal descartará el reinfarto en ca. La Tnl no se encuentra en cantidades detectables en el
pacientes con dolor de pecho recurrente después del IMA. suero de pacientes con lesiones múltiples o atletas después
Las fibras musculares convierten la energía química del de un ejercicio activo, en pacientes con insuficiencia renal,
adenosintrifosfato (ATP) en trabajo mecánico. A medida que o en pacientes con CK-MB elevada, a menos que también
esto ocurre, se activan enzimas, electrólitos y proteínas, y estén presentes lesiones del miocardio .18 La Tnl también
se convierten en materiales que estimulan la contracción de es una buena valoración bioquímica de la lesión cardíaca
las fibras musculares. La actomiosina ATPasa, el calcio, la en pacientes críticamente enfermos, los que tienen insufi
actina, la miosina y un complejo de tres proteínas conocidas ciencia en varios órganos y en situaciones en que es difícil
como complejo troponina son los protagonistas principales interpretar las elevaciones de CK/CK-MB.
de esta conversión. Los tres polipéptidos del complejo de Después de un IMA, la TNI se incrementa por arriba
troponina son las troponinas T, I y C. La troponina C no es del rango de referencia entre 4 y 6 h después del inicio del
específica del corazón. Al contrario de la CK-MB, las tro- * dolor de pecho, alcanza su pico entre 12 y 18 h después y
poninas séricas no se encuentran en el suero de individuos regresa a los límites de referencia en unos 6 días, depen
sanos. Aunque se piensa que las enzimas tradicionales sólo diendo del tamaño del IMA 18 (fig. 23-3). La TnT tiende a
se liberan del tejido después de que ha ocurrido un daño permanecer elevada mucho tiempo y mantiene una mayor
irreversible del miocardio, pueden liberarse troponinas car sensibilidad 7 días después del infarto que la T n l .18
díacas en la isquemia reversible y en la necrosis irreversible. Se ha desarrollado un ensayo ultrasensible de la Tnl,
La troponina T (TnT) permite los diagnósticos tempra que mejora la sensibilidad temprana en la evaluación
no y tardío del IMA. Las concentraciones séricas de TnT del daño miocárdico. El ensayo inmunoluminométrico
empiezan a elevarse unas horas después de iniciado el dolor (ILMA) mejora la exactitud de la Tnl para el monitoreo
de pecho, y llegan al máximo a los dos días. Por lo general, del daño miocárdico durante ciertos tipos de quimiotera
sigue una meseta que dura de 2 a 5 días, y la concentración pia e insuficiencia cardíaca congestiva .22
sérica de TnT permanece elevada más allá de los 7 días Las cadenas ligeras de miosina (CLM) cardíacas también
antes de regresar a los valores de referencia (fig. 23-3). La intervienen en las concentraciones musculares. Se pensaba
aparición temprana de la TnT no da una mejor informa primero que eran las únicas proteínas del miocardio, pero
ción diagnóstica que las concentraciones de la CK-MB o investigaciones recientes han determinado que la CLM no es
de mioglobina dentro de las primeras 4 h después del ini más específica para la lesión cardíaca que las determinacio
cio del dolor de pecho, pero la sensibilidad de la TnT para nes de CK-MB. Como las troponinas, la CLM se libera a par
detectar el infarto del miocardio es del 100% de las 12 h a tir de tejido reversiblemente isquémico. Aunque se dispone
los 5 días después del inicio del dolor de pecho .18Además, de comprobación rápida de CLM, la determinación de CLM
el grado de elevación de la TnT después del IMA es signi no ofrece ventaja alguna sobre los ensayos de la troponina
ficativo, a menudo aumenta más de 200 veces por encima cardíaca. Por tanto, La CLM permanece con una importan
del límite superior de los intervalos de referencia .20 cia clínica limitada como marcador cardíaco rutinario .18
Las concentraciones de TnT son muy usadas para el
diagnóstico del infarto del miocardio en pacientes que no M arcadores de trastornos inflam atorios
buscan atención médica dentro del período usual de 2 a 3
y de coagulación
días en que la CK total y la CK-MB son elevadas.17 También
es útil en el diagnóstico diferencial del daño del miocardio Debido a que los factores clásicos de riesgo para los sín
en pacientes con síntomas cardíacos, además de lesión del dromes coronarios agudos, como género, edad, historia
508 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-3
familiar e hiperlipidemia, sólo se encuentran en 50% de no está presente en cantidades apreciables en individuos
todos los pacientes con IMA, la habilidad para predecir un saludables. Aunque es una respuesta no específica para la
riesgo en individuos con IMA es deficiente. Se sigue inves inflamación, su presencia indica un proceso inflamatorio
tigando para desarrollar herramientas adicionales que en el cuerpo. Se ha probado que estos incrementos en CRP
ayuden en la predicción del riesgo y en la prevención de son mínimos en síndromes coronarios agudos, permane
un evento. Existe gran cantidad de datos que indican que ciendo a menudo dentro del rango de referencia estableci
la respuesta inflamatoria desempeña un papel crítico en la do. Se han desarrollado ensayos confiables, automatizados
patogénesis de la cardiopatía isquémica. Los pacientes con con alta sensibilidad para CRP (hs-CRP), que permiten la
angina inestable muestran placas ateroscleróticas, con una detección de los pequeños incrementos de CRP que suelen
infiltración significativa de células inflamatorias y niveles observarse en la cardiopatía.
sistém icos elevados de reactantes de la fase aguda.25 Las Los datos epidemiológicos documentan una relación
sustancias relacionadas con la activación de las funciones positiva entre hs-CRP y la prevalencia de la enfermedad
de coagulación y fibrinolíticas también pueden tener valor arterial coronaria. Los niveles básicos de hs-CRP se corre
clínico en el monitoreo de la isquemia coronaria aguda. lacionan con un futuro riesgo más alto de morbilidad car
diovascular y mortalidad entre quienes presentan y carecen
Hs-CRP de evidencia clínica de enfermedad vascular. En pacientes
En estudios se han evaluado varias proteínas de fase aguda con enfermedad vascular establecida, cada incremento en
como potenciales marcadores para la evaluación del riesgo la desviación estándar de hs-CRP basal está relacionado
cardiovascular, y existe evidencia de que la pro teína C-reac- con un incremento de 45% en el riesgo relativo de un infar
tiva (CRP) es un predictor confiable del riesgo del síndrome to del miocardio no fatal, o de muerte cardíaca repentina
coronario agudo. La CRP es un reactante de fase aguda pro en un período de más de dos años de seguimiento .27
ducida principalmente por el hígado. Es estimulada por la Los hs-CRP también muestran capacidad de pronóstico
interleucina -6 y se incrementa rápido en la inflamación. La en quienes todavía no tiene un diagnóstico de enfermedad
concentración en plasma de la CRP se determina sobre todo vascular. Una elevación leve de los niveles básicos de hs-
por su grado de síntesis y, siempre que haya una función CRP entre individuos aparentemente saludables está rela
hepática normal, es un marcador sensible de la inflama cionada con un mayor riesgo a largo plazo para futuros
ción crónica continua que no se ve afectada por una lesión eventos cardiovasculares. Esta capacidad predictiva ofrece
isquémica .26Aumenta significativamente como respuesta a a los pacientes la capacidad de recibir tratamiento para
una lesión, infección u otras condiciones inflamatorias, y reducir la inflamación y, con ello, su riesgo .27
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 509
E S T U D IO D E C A S O 23-4
ser por completo especifico para el daño muscular cardíaco las troponinas, que son productos de la necrosis tisular del
y aplicarse de manera fácil (véase cuadro 23-6). miocardio. La IMA se produce de forma continua durante
la isquemia y aumenta de 2 a 3 h después de un evento
Isoenzim a glu có gen o fosfo rila sa BB (GPBB) isquémico. Un estudio demuestra que la presentación de
La GPBB es una enzima glucólica que desempeña un papel una prueba negativa de IMA en urgencias tiene un 96% de
esencial en la regulación del metabolismo de los carbo valor predictivo negativo de un resultado negativo de tro-
hidratos mediante la movilización del glucógeno. No es ponina, 6 h más tarde.36Se necesitan más datos futuros para
específica del tejido cardíaco, pero es significativamente determinar si la IMA es específica para isquemia cardíaca o
más sensible que la CK, la masa de la CK-MB, la mioglobi si está relacionada con todas las isquemias tisulares.
na y la TnT en pacientes con IMA durante las primeras 3
o 4 h después de iniciar el dolor de pecho. En la mayoría H om ocisteína
de los pacientes con IMA, la GPBB aumenta entre 1 y 4 h L a hom ocisteína es un aminoácido natural que se encuen
después del inicio del dolor de pecho, y regresa al nivel de tra en la sangre, y que está relacionado con las vitaminas
referencia entre 1 y 2 días después. B 12, B6, y el ácido fólico. Un nivel de homocisteína elevado
es un factor de riesgo potencial para cardiopatía coronaria,
P roteína cardíaca d e en lace a ácidos gra so s enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial caróti
La proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos (H-FABP) es da y enfermedad vascular periférica debido al estímulo en
una proteína de bajo peso molecular que se encuentra en la formación de plaquetas. Se sabe que la adición de vita
grandes cantidades en el citoplasma del miocardio y en célu minas con ácido fólico, Bu y Bgreduce las concentraciones
las musculares que intervienen en el metabolismo de los de homocisteína, pero el beneficio de tal tratamiento sigue
ácidos grasos y la homeostasis de los lípidos. Aunque la siendo incierto .37
H-FABP no es específica del corazón, el contenido de H-
FABP del músculo esquelético es sólo de 10 a 30% de la Pruebas cardíacas centradas en el paciente
que se encuentra en músculo cardíaco, mientras el conte Está ampliamente aceptado que el diagnóstico temprano de
nido de mioglobina del músculo esquelético es casi dos pacientes con IMA puede dar como resultado menos daño
veces más que la del tejido cardíaco. Así, se espera que H- tisular cardíaco, menos complicaciones, reducción en la
FABP sea un marcador más sensible y específico que la duración de la estancia hospitalaria y una recuperación más
mioglobina para el uso en la detección temprana de lesión rápida. Además, las opciones de tratamiento, como la tera
miocárdica .33 Ésta se incrementa rápido en el daño celular, pia trombolítica o la angioplastia, que puede prevenir un
por lo común de 2 a 4 h después, alcanza su pico en 5 a 10 daño adicional al músculo cardíaco deben administrarse en
h, y regresa a lo normal entre 24 y 36 h después del inicio forma oportuna. Por lo general, 90% de los pacientes admi
del dolor de pecho. La magnitud del incremento en el tidos en el hospital requieren comprobación bioquímica
plasma de la H-FABP ha mostrado también una buena para confirmar o descartar el IMA .38El Colegio Estadouni
correlación con la magnitud del infarto .34 dense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del
Corazón recomiendan que la evaluación inicial del paciente
Isoenzim a III anhidrasa ca rbó n ica (C A ) se realice en los 20 primeros minutos después de la llegada
La CA es una enzima soluble que cataliza la hidratación a urgencias, y que el tiempo óptimo de espera (TAT) entre la
del dióxido de carbono a bicarbonato y un protón, e inter llegada del paciente y la disponibilidad de los resultados de
viene en la regulación del pH, el transporte de iones, el la prueba para los marcadores cardíacos debe ser de menos
equilibrio de agua y electrólitos, y el metabolismo de car de 30 min .39 La Academia Nacional de Estándares de Bio
bohidratos, urea y lípidos .35 Existen siete isoenzimas CA química Clínica de Prácticas de Laboratorio recomienda
con un rango amplio de distribución tisular, pero un sitio que los resultados del marcador cardíaco deben estar dispo
importante de actividad de la CA es el músculo esquelé nibles en menos de 1 h después del muestreo .16La presión
tico. La CAIII no se encuentra en el músculo cardíaco y, para cumplir con estos estándares es grande, y también difí
por tanto, puede ser usada para diferenciar entre daño del cil de lograr, en instituciones grandes con salas de urgencias
músculo esquelético y del músculo cardíaco cuando se ocupadas. La prueba en el punto de atención (POC) para
realiza en conjunción con un analito más especifico del los marcadores cardíacos es una estrategia que sirve para
corazón como la mioglobina. En el paciente con lesión reducir el tiempo de espera, y el reciente desarrollo de dis
coexistente real o posible musculoesquelética, la TnT o positivos para la realización de ensayos cardíacos de sangre
la Tnl podrían todavía ser lós marcadores preferibles para completos al lado de la cama del paciente han hecho facti
confirmar o descartar el daño del miocardio .18 ble satisfacer estas directrices estrictas.
Deben atenderse varios problemas médicos y técnicos
A lbúm in a m odificada p o r isquem ia cuando se toma en cuenta la prueba cardíaca en el POC.
Un marcador bioquímico identificado recientemente para Existen sistemas de prueba cualitativos y cuantitativos, y
la isquemia, la albúm ina m odificada p or isquem ia (IMA) , está sistemas que producen un panel de resultados de marca
en las etapas finales de la investigación. La IMA se produce dores cardiacos, además de resultados discretos de un solo
cuando la albúmina entra en contacto con el tejido isqué analito. Laboratoristas y médicos deben colaborar para
mico, modificándolo y haciéndolo más resistente a meta determinar cuáles marcadores cardíacos se ofrecen en su
les de enlace. El mecanismo para la producción de IMA es institución. La determinación de los valores diagnóstico de
diferente de otros marcadores tempranos como la CK-MB y corte para IMA en los resultados en el POC y la correlación
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 511
de estos resultados con los que pueden realizarse en el labo cas puede indicar pericarditis, endocarditis o infecciones
ratorio clínico más adelante también son importantes. valvulares. Si ha ocurrido disfunción del riñón como resul
Bajo el Clinical Laboratory Improvement Amendments Act tado de la cardiopatía, puede desarrollarse anemia debida
(CLIA), la prueba de marcadores cardíacos en el POC se al decremento en la producción de eritropoyetina renal.
clasifica como una prueba moderada compleja, no como Una infección relacionada con pericarditis, endocardi
una prueba aplazada. Esta clasificación requiere pautas tis y problemas valvulares podría ser identificada mediante
regulatorias más graves, y es más difícil de llevar a cabo y cultivos sanguíneos. También pueden realizarse cultivos
mantenerse en entornos de POC. Los problemas como el de muestras del pericardio y el endocardio si se sospecha
mantenimiento de la habilidad continua para la prueba, el una infección pericárdica.
control de calidad y la competencia del operador requeri El papel del laboratorio durante el tratamiento de la
rán una supervisión mayor por parte de los laboratorios .39 cardiopatía puede extenderse a proporcionar los compo
nentes sanguíneos cuando se necesita intervención qui
rúrgica. En injertos de derivación, corrección de defectos
El papel del laboratorio en la vigilancia
valvulares y otros procedimientos quirúrgicos para corre
de la cardiopatía
gir la insuficiencia cardíaca puede requerirse el uso de los
El papel del laboratorio en la vigilancia de la función car componentes sanguíneos durante la cirugía y la recupera
díaca incluye sobre todo la medición de los efectos del ción del paciente.
corazón sobre otros órganos, como los pulmones, el híga
do y el riñón. Los gases sanguíneos arteriales miden el
TRATAMIENTO
estado acidobase y de oxígeno del paciente, y se usan para
determinar la acidosis respiratoria y los niveles elevados de Cuando se diagnostica la cardiopatía, se recomiendan cier
dióxido de carbono que suelen observarse en pacientes con tos cambios en el estilo de vida para mejorar la calidad de
cardiopatía. El paciente con edema desarrollará electrólitos ésta y la longevidad. El ejercicio es efectivo en la reducción
y cambios en la osmolalidad como resultado de la reten del riesgo de una cardiopatía adicional, y en la rehabilita
ción de fluidos y de la distribución iónica. La disminución ción después del infarto del miocardio y otros desórdenes
de los resultados cardíacos ocasiona retención de sodio por cardíacos crónicos. Dejar de fumar es un paso impor
parte de los riñones, pero también causa el incremento en tante en la reducción de los riesgos de complicaciones y
la retención de fluido; por tanto, el sodio sérico permanece empeoramiento de las condiciones cardíacas. La dieta es
por lo general dentro de los rangos de referencia o llega a un componente necesario del control de los síntomas de
disminuir de forma ligera. Las determinaciones de los elec la cardiopatía. La reducción del peso disminuirá la carga
trólitos séricos, incluidos el sodio, el potasio, el cloruro y el de trabajo del corazón, y se recomienda la restricción die
calcio, son importantes para monitorear la terapia diurética tética de sodio y grasas. Tal vez se necesite la terapia con
y de fármacos en pacientes con cardiopatía .4 fármacos para reducir las concentraciones del colesterol
Las elevaciones de la aspartato aminotransferasa (AST), LDL, si la reducción en la ingestión de grasas animales y
la alanina aminotransferasa (ALT) y la fosfatasa alcalina saturadas no baja las concentraciones a un nivel aceptable.
(ALP) suelen observarse en pacientes con insuficiencia También se fomenta el manejo del estrés, para minimizar
ventricular derecha cronica4y el valor de la y-glutamiltrans- la ansiedad relacionada con las condiciones cardíacas y
ferasa (GGT) puede ser dos veces el del límite superior del para controlar las reacciones ante las situaciones estresan
rango normal en la insuficiencia cardíaca congestiva, lo tes de la vida.
que sugiere congestión y daño hepático. La fuerte correlación entre la hipertensión y la cardio
La evaluación de los lípidos evaluará el riesgo de enfer patía requiere un control estricto de la hipertensión. El
medad de la arteria coronaria. Es muy recomendable man tratamiento para la hipertensión esencial está dirigido a
tener cerca de lo normal los niveles del colesterol HDL, reducir los factores de riesgo, como reducción de peso,
del LDL y de los triglicéridos en el caso de pacientes car restricción de sal y alcohol e incremento del ejercicio.
díacos. La determinación de una lipoproteína similar a la En los últimos 20 años, se han realizado más de 30
LDL, llamada lipoproteína (a), también puede indicarse estudios para comparar la enfermedad cardiovascular en
porque es un factor de riesgo independiente relacionado mujeres posmenopáusicas con terapia de reemplazo de
con el desarrollo de la enfermedad de la arteria coronaria estrógenos y en usuarias sin estrógenos que indican que la
prematura y la vascular. incidencia de la enfermedad de la arteria coronaria entre
Es posible identificar al paciente con insuficiencia las usuarias de estrógeno es casi la mitad de las no usuarias.
cardíaca secundaria debido a disfunción de la tiroides Se ha reconocido por mucho tiempo que estos resultados
mediante un ensayo altamente sensible con la hormona pueden deberse al hecho de que la población de usuarias
estimulante de la tiroides. El laboratorio es también inva- de estrógeno es inherentemente más saludable que las que
luable para vigilar fármacos terapéuticos siguiendo el no hacen uso de la terapia del reemplazo de estrógenos.
diagnóstico de cardiopatía. Sin embargo, estudios recientes no han mostrado benefi
El conteo de rutina de la sangre total es importante para cio alguno de la terapia de estrógenos contra un placebo
detectar anemia e infección. La hemolisis puede indicar en la reducción del riesgo de la enfermedad cardiovascu
comprobación adicional de hemoglobinuria y mioglobinu- lar. En la actualidad, la conclusión es que la enfermedad
ria, indicadores de daño cardiovascular y enfermedad del de la arteria coronaria no se previene con estrógenos entre
miocardio. Un incremento en las células sanguíneas blan las mujeres más maduras con cardiopatía establecida .40
512 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-5
Colesterol total (<200 mg/dl) 187 mg/dl 3. ¿Existe algún tratamiento específico que pueda ser
instituido para reducir el riesgo de esta paciente?
Colesterol HDL (30 a 75 mg/dl) 52 mg/dl
4. ¿Cómo debería vigilarse a esta paciente?
Colesterol LDL (60 a 130 mg/dl) 95 mg/dl
Lipoproteína (a) (<30 mg/dl) 34 mg/dl
Triglicéridos (60 a 160 mg/dl) 203 mg/dl
Glucosa (60 a 110 mg/dl) 83 mg/dl
CK total (15 a 130 Ul/L) 65 Ul/L
CK-MB (<8 Ul/L) 1.9 Ul/L
% CK-MB (0-6%) 3 %
Homocisteína (<15 (xmol/L) 18 |xmol/L
Fibrinógeno (2 a 4.5 mg/dl) 4.3 mg/dl
D-Dímero (0 a 250 (xg/ml) 160 |xg/L
Hs-CRP (0.016 a 0.76 mg/dl) 0.91 mg/dl
Tratam iento con fárm acos Los fá rm a cos bloqueadores fí-adrenérgicos reducen el rit
mo cardíaco o la fuerza de las contracciones, reduciendo
El tratamiento con varios fármacos es rutinario para el la demanda de oxígeno para el corazón por bloqueo de
control de muchos y diversos problemas relacionados con los receptores (3 en el modo de seno y el miocardio. Este
la cardiopatía. Por lo general, consiste en una combina grupo de fármacos se usa para tratar taquicardia, latidos
ción de vasodilatadores, diuréticos, bloqueadores (3, anta ectópicos y arritmias, además de dolor de angina e hiper
gonistas de los canales del calcio, glucósidos cardíacos y tensión. El propranolol es un típico bloqueador |3.
anticoagulantes (cuadro 23-5).
Los antagonistas de los canales del calcio disminuyen
Los nitratos son dilatadores de la arteria coronaria que
las contracciones del músculo liso y producen vasodila
incrementan el suministro sanguíneo al corazón y dismi ción. Estos fármacos se combinan con las subunidades de
nuyen la presión sanguínea. La nitroglicerina sublingual los canales del calcio para limitar la habilidad del calcio
suele usarse para aliviar la angina, y es parte del tratamien de atravesar la membrana celular. Suelen usarse con más
to de rutina de la insuficiencia cardíaca congestiva y del frecuencia para tratar la hipertensión, la angina y la taqui
infarto del miocardio. También pueden usarse ungüentos cardia ventricular .41
tópicos y parches de la piel que suministran una dosifi Los glucósidos cardíacos, sobre todo la digoxina, se usan
cación consistente de nitroglicerina para tratar la angina para incrementar la contractilidad cardíaca y disminuir
inestable y limitar el daño cardíaco debido a isquemia.
la conducción de impulsos. La digoxina es el glucósido
Los vasodilatadores más comúnmente usados son los cardíaco más común recetado debido a su farmacociné-
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina tica conveniente, sus rutas alternas de administración y
(ACE), como la hidralazina o el captopril. Estos fármacos su amplia disponibilidad en las mediciones del nivel del
dilatan las arterias y venas periféricas, disminuyen la can fármaco en suero .42La mayoría de los pacientes con insu
tidad de esfuerzo que el corazón expende para bombear ficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular o taqui
sangre, y suelen ser parte integral del tratamiento de con cardia, hipertensión, o isquemia cardíaca pueden recibir
diciones cardíacas como la insuficiencia cardíaca conges un fármaco de este tipo para controlar los síntomas.
tiva y el infarto del miocardio.
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 513
Los diuréticos se administran para ayndar a los riñones sanguíneos en IMA, embolismo pulmonar agudo, trom
en la eliminación del agua y el sodio excesivos para redu bosis de la vena profunda aguda, trombosis arterial o embo
cir el volumen sanguíneo y, con ello, la carga de trabajo lismo .41 El uso de agentes trombolíticos en pacientes con
situada en el corazón. Los diuréticos proporcionan alivio IMA, comparado con la terapia médica estándar, reduce la
de los síntomas en el edema pulmonar y en la insuficien morbilidad global en 18%.43El beneficio más grande ocu
cia cardíaca congestiva. Esto es importante para vigilar el rre cuando estos agentes son administrados en un período
equilibrio y la hidratación electrolítica para prevenir tam de 3 h después del inicio de los síntom as .44
bién la diuresis agresiva. La terapia antiplaquetaña, a menudo la aspirina, es efec
Gran cantidad de ensayos han demostrado que la tiva en reducir el riesgo de progresión de aterosclerosis a
reperfusión inducida por trombólisis temprana reduce la infarto del miocardio. Reduce la activación y agregación
dimensión del infarto y la mortalidad. Los agentes trombo- de plaquetas, un factor significativo en el proceso trombó
líticos, como la estreptocinasa, la urocinasa, o el activador tico y, como un resultado, reduce el riesgo de cardiopatía
plasminógeno tisular, pueden ser indicados para coágulos isquémica.
Hs-CRP Inflamación
Predictor del riesgo de futura ACS
Fibrinógeno Inflamación
Predictor del riesgo y pronóstico de la cardiopatía
D-Dímero Indicador de la inestabilidad de plaquetas
Identifica pacientes con alto riesgo cuando otros
marcadores no están presentes
Péptido B-natriurético Diagnostica la cardiopatía congestiva
Isoenzima glucógeno fosforilasa BB indicador sensible de IMA tras 1 a 4 h del inicio del dolor
Proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos Indicador sensible y específico de la lesión cardíaca
Grado de elevación que refleja la dimensión Grado de elevación que refleja la dimensión del
de infarto en IMA infarto en IMAI
Anhidrasa carbónica III Diferencia entre el daño cardíaco y el daño muscular
Albúm ina modificada por isquemia Indicador de isquemia
El resultado negativo "descarta" IMA
Homocisteína Factor de riesgo de la cardiopatía coronaria y de la
enfermedad vascular
514 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
El uso de heparina, warfina, u otros anticoagulantes El trasplante cardíaco ortotópico es una opción para el
reduce la formación de protrombina o inhibe la acción de tratamiento de la cardiopatía avanzada o cuando los pacien
la trombina. La terapia con anticoagulantes se recomienda tes tienen contraindicaciones significativas para los otros
para prevenir la trombosis venosa y el tromboembolismo, procedimientos. Actualmente, el grado de supervivencia a
y la extensión y recurrencia de un infarto, y para reducir la un año después del trasplante cardíaco es de 82% y el de
mortalidad relacionada con estas condiciones .45 3 años de 74 %.47La disponibilidad limitada de suficientes
corazones donados es el factor limitante para esta opción
Tratamiento quirúrgico de tratamiento.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
3. ¿Cuál de los siguientes analitos tiene la más alta espe 7. La angina, un síntoma común de la insuficiencia car
cificidad para la lesión cardíaca? díaca congestiva, suele aliviarse con la administración
a) Troponina I. de
b ) Ensayos de masa CK-MB. a) Diuréticos.
c) CK-MB total. b) Fármacos bloqueadores (3-adrenérgicos.
d) AST. c) Glucósidos cardíacos.
d) Nitratos.
4. ¿Qué de lo siguiente NO es una consideración duran
te la investigación de la prueba en el punto de aten 8. ¿Cuál de los siguientes marcadores cardíacos es el
ción (POC) de los marcadores cardíacos? indicador más usado en la insuficiencia cardíaca con
a ) La facilidad y costo de la prueba. gestiva?
b ) El tiempo requerido para obtener los resultados. a) Fibrinógeno.
c) El mantenimento de los requisitos regulatorios b) D-Dímero.
porque se considera una prueba atenuada. c) Isoenzima glucógeno fosforilasa BB.
d) La correlación entre los resultados obtenidos por d) Péptido B-natriurético.
métodos POC con los obtenidos en el laboratorio
9. ¿Cuál de los siguientes marcadores cardíacos es el
principal.
m ejor indicador de la dimensión del infarto en IMA?
5. ¿Cuál de las pruebas siguientes no vigila niveles de a) Fibrinógeno.
inflamación o factores de coagulación que pueden b) Péptido B-natriurético.
contribuir al síndrome coronario agudo? c) Pro teína cardíaca de enlace a ácidos grasos.
a) hs-CRP. d) Troponina I.
b) albúmina modificada por isquemia.
10. ¿Qué de lo siguiente NO es una característica de un
c) D-Dímero.
marcador cardíaco ideal?
d) Fibrinógeno.
fl) Especificidad absoluta.
6. La cardiopatía reumática es resultado de una infec b) Alta sensibilidad.
ción ¿con cuál de los siguientes microorganismos? c) Estimación aproximada de la magnitud de daño
a) Staphylococcus aureus. cardíaco.
b) Estreptococos del grupo A. d) Habilidad para predecir la ocurrencia futura de la
c) Pseudomonas aeruginosa. cardiopatía.
d) C hlam ydia pneumoniae.
REFERENCIAS 10. Christenson RH, Duh SH. Evidence-based approach to practice gui-
1. Camm AJ. Cardiovascular disease. In: Kumar PJ, Clark ML, eds. Cli des and decisión thresholds for cardiac markers. Scand J Clin Lab
nical Medicine, 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1990:511. Invest 1999;59(Suppl 230):90-102.
2. Braunwald E. The clinical examination. In: Goldman L, Braunwald E, 11. Thomas CL, ed. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, 18th ed.
eds. Primary Cardiology. Philadelphia: WB Saunders, 1998:30. Philadelphia: FA Davis, 1997;168.
3. Carabello BA. Recognition and management of patients with valvu 12. Wilson PWE An epidemiologic perspective of systemic hyperten-
lar heart disease. In: Goldman L, Braunwald E, eds. Primary Cardio sion, ischemic heart disease and heart failure. A m J Cardiol 1997;
logy. Philadelphia: WB Saunders, 1998:375. 80(9B ):3J-7J.
4. Damjanov I. Pathology for the Health-Related Professions. Philadel 13. Black HR. Approach to the patient with hypertension. In: Goldman
phia: WB Saunders, 1996. L, Braunwald E. Primar)' Cardiology Philadelphia: WB Saunders,
5. Marelli AJ, Moodie DS. Adult congenital heart disease. In: Topol, 1998;134.
EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Philadelphia: 14. Ellis RW Infection and coronary heart disease. J Med Microbiol
Lippincott Williams & Wilkins, 2002:711. 1997;46:535-539.
6. Gould BE. Pathophysiology for the Health-Related Professions. Phi 15. Muhlestein JB. Chronic infection and coronary artery disease. Med
ladelphia: WB Saunders, 1997. Clin N Am 2000;84(1):123-148.
7. Therrien J , Webb GD. Congenital heart disease in adults. In: 16. Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, et al. National Academy of Clinical
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A Textbook Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations
of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, for the use of cardiac markers in coronary artery disease. Clin Chem
2001:1599. 1999;45(7): 1104-1121.
8. Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical aspeets of heart 17. Mair J . Progress in myocardial damage detection: new biochemical
failure: high-output heart failure; pulmonary edema. In: Braunwald markers for clinicians. Crit Rév Clin Lab Sci 1997;34:1-66.
E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiac Medicine, Vol 1, 6th ed. 18. Karras DJ, Kane DL. Serum markers in the emergeney department:
Philadelphia: WB Saunders, 2001:535. diagnosis of acute myocardial infarction. Emerg Med Clin N Am
9. Gazes PC. Clinical Cardiology: A Cost-effective Approach. New 2 0 0 1;19(2):321-337.
York: Chapman & Hall, 1997.
516 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
19. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, et al. Diagnostic marker coope- 34. Ghani F, Wu AHB, Graff L, et al. Role of heart-type fatty acid-binding
rative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin Chem
1999;99:1671-1677. 2000;46:718-719.
20. O’Neil BJ, Ross, MA. Cardiac markers protocols in a chest pain 35. Sly WS, Peiyi YH. Human carbonic anhydrases and carbonic
observation unit. Emerg Med Clin N Am 2 0 0 1 ;1 9 (l):6 7 -8 6 . anhydrase deflciencies. Ann Rev Biochem 1995;64:375-401.
21. Delanghe JR , Chapelle JP, Vanderschueren SC. Quantitative nephe- 36. Check W. Getting a jump on cardiovascular disease. CAP Today
lometric assay for determining myoglobin evaluated. Clin Chem 2002;16(3):1.
1990;36(9): 1675-1678. 37. Tribouilloy CM, Peltier M, Peltier MCI, et al. Plasma homocys-
22. Puschendorf B. Strategies for cardiac marker measurement. Clin teine and severity of thoracic aortic atherosclerosis. Chest 2000;
Chem Lab Med 1999;37(ll/ 12):997-999. 118(6): 1685-1689.
23. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: 38. Collinson PO. Testing for cardiac markers at the point of care. Clin
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A Textbook Lab Med 2 0 01;21(2):351-362.
of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 39. Lewandrowski K. Cardiac markers: the next opportunity of point-
2001:1134. of-care testing. Clin Lab News 2 0 0 3 ;29(1):10-11.
24. Remppis A, Ehlermann P, Giannitsis E. et al. Cardiac troponin T 40. Knopp RH, Aikawa K. Estrogen, female gender, and heart disease.
levels at 96 hours reflect myocardial infarct size: a pathoanatomical In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Phi
study. Cardiology 2000;93:249-253. ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:179.
25. Liuzzo G, Rizzello V C-reactive protein and primary prevention of 41. Opie LH. Pharmocologic options for treatment of ischemic disease.
ischemic heart disease. Clin Chim Acta 2001;311:45-48. In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
26. Speidl WS, Graf S, Hornykewycz S, et al. High-sensitivity C-reac- Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:22.
tion protein in the prediction of coronary events in patients with 42. Kelly RA, Smith TW. The pharmacology of heart failure drugs.
premature coronary artery disease. Am Heart J 2002;144(3): In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
4 4 9 -4 5 5 . Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:176.
27. Morrow DA, Ridker PM. C-reactive protein, inflammation, and 43. Topol EJ, Van de Werf, FJ. Acute myocardial infarction. In: Topol
coronary risk. Med Clin N Am 2000;84(1):149-161. EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Philadelphia:
28. Sehnal E, Slan yJ. Fibrinogen-the key to familiar CHD or ju st ano- Lippincott Williams & Wilkins, 2002:394.
ther shadow in Plato’s allegory? Eur Heart J 2 0 0 2 ;2 3 (1 6 ):1 2 3 1 - 44. Ryan TJ. Management of acute myocardial infarction: synopsis of
1233. ACC and AHA practice guidelines. Postgrad Med 1997;102(5):
29. Newby LK. Cardiac marker testing: where should we focus? Am 8 4-9 6 .
Heart J 20 0 0 ;1 4 0 (3 ):3 5 1 -353. 45. Schafer AJ, Ali NM, Levine GN. Hemostasis, thrombosis, fibrinoly-
30. Ridker PM. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular sis, and cardiovascular disease. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P,
disease in apparently healthy men. N Engl J M ed l997;336(14): eds. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed.
973 -9 7 9 . Philadelphia: WB Saunders, 2001:2118.
31. Cowie MR, Mendez GE BNP and congestive heart failure. Prog Car 46. Solomon AJ, Gersh BJ. Ischemic heart disease: surgical options.
diovascular Dis 200 2 ;4 4 (4):293-332. In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
32. Wei C-M, Heublein DM, Perella MA. Natriuretic peptide system in Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:65.
human heart failure. Circulation 1993;88:1004-1009. 47. Miniati DN, Robbins RC, Reitz BA. Heart and heart-lung transplan-
33. Ishii J, Wang J, Naruse H, et al. Serum concentrations of myoglobin vs. tation. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A
human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein in early detec Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB
tion of acute myocardial infarction. Clin Chem 1997;43:1372-1378. Saunders, 2001:629.
Función renal
Carol J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
O B J E T I V O S
T É R M I N O S C L A V E
CUADRO 24-1. FUN CIO N ES D EL RIÑÓN cubre cada riñón. Al diseccionar de manera longitudinal,
es posible distinguir con claridad dos regiones: una exte
Formación de orina
rior denominada corteza y una interna conocida como
Equilibrio de líquidos y electrólitos médula (fig. 2 4 -1A). También se observa la pelvis. Ésta es
Regulación del equilibrio acidobásico una cavidad semejante a una cuenca que se encuentra en el
extremo superior del uréter, por la que pasa la orina recién
Excreción de los productos de desecho del metabolismo
formada. Los uréteres bilaterales son canales de paredes
de las proteínas
gruesas, que conectan los riñones con la vejiga urinaria. La
Excreción de fármacos y toxinas orina se almacena temporalmente en la vejiga hasta que se
Secreción de hormonas evacúa del cuerpo a través de la uretra. En la figura 24- IB
se muestra la disposición de las nefronas en el riñón, que son
Renina unidades funcionales del riñón que sólo es posible obser
Eritropoyetina var en el microscopio. Cada riñón contiene alrededor de
1 millón de nefronas. Cada nefrona es un aparato complejo
1,25-dihidroxivitamina D3
compuesto de cinco partes básicas, que se ilustran en la
Prostaglandinas figura 24-2.
Cáliz
Uréter
1 cm
el volumen de cada sustancia valiosa a la circulación de cial de la médula se vuelve hiperosmótico en comparación
la sangre. Así, 75% del agua, sodio y cloro; 100% de la con el líquido de la extremidad ascendente. Este líquido
glucosa (hasta el umbral renal); casi todos los aminoáci se vuelve hipotónico o se diluye a medida que los iones
dos, las vitaminas y las proteínas; y cantidades variables de de sodio y cloruro se reabsorben sin pérdida de agua, por
urea, ácido úrico y iones, como el magnesio, calcio, pota lo que a la extremidad ascendente a menudo se le conoce
sio y bicarbonato, son reabsorbidos. Casi todo (98 a 100%) como segm ento diluyente. La extremidad descendente, a
el ácido úrico, un producto de desecho, se reabsorbe de diferencia de la ascendente, es bastante permeable al agua
manera activa, sólo para ser secretado en el extremo distal y no reabsorbe sodio ni cloruro. La elevada osmolalidad
del túbulo proximal. del líquido medular intersticial circundante constituye la
Al proceso en que las sustancias pasan del lumen fuerza física que acelera la reabsorción de agua a partir
tubular al plasma capilar peritubular se le conoce como del filtrado de la extremidad ascendente. La hiperosmola
reabsorción tubular. Con excepción del agua y los iones lidad intersticial se mantiene debido a que la extremidad
de cloruro, el proceso es activo; es decir, las células epite ascendente continúa el bombeo de iones sodio y cloruro
liales tubulares utilizan energía para unirse y transportar hacia ella. Esta interacción de agua que deja el asa descen
las sustancias a través de la membrana plasmática a la san dente, y sodio y cloruro que dejan el asa ascendente para
gre. Los procesos de transporte implicados en condiciones conservar una osmolalidad elevada dentro de la médula
normales tienen reserva suficiente para la reabsorción efi del riñón produce orina hipoosmolal a medida que sale del
ciente, pero son saturables. Cuando la concentración de asa. A este proceso se le denomina sistem a m ultiplicador en
las sustancias filtradas supera la capacidad del sistema de contracorriente.2
transporte, la sustancia es entonces excretada por la orina.
A la concentración plasmática por arriba de aquella en que
la sustancia aparece en la orina se le conoce como um bral T úbulo contorneado distal
renal, y su determinación es útil en la evaluación de la El túbulo contorneado distal es mucho más corto que el
función tubular y en los estados de patología no renal. No túbulo proximal, con dos o tres espirales que se conec
existe un umbral renal para el agua porque ésta siempre se tan a un conducto recolector. El filtrado que entra a esta
transporta de manera pasiva por difusión bajo un gradien sección de la nefrona está cerca de su com posición final.
te de concentración. En este caso, los iones de cloruro se Alrededor de 95% de los iones de sodio y cloruro, y de
difunden detrás del sodio. 90% de agua ya se reabsorbieron del filtrado glomerular
Una segunda función del túbulo proximal es secretar original. La función del túbulo distal es efectuar peque
productos del metabolismo celular tubular del riñón, como ños ajustes para lograr la homeostasis electrolítica y
los iones de hidrógeno, y fármacos, como la penicilina. El acidobásica. Estos ajustes ocurren bajo control horm o
término secreción tubular se utiliza de dos maneras: a) des nal tanto de la horm on a antidiurética (ADH) como de la
cribe el movimiento de las sustancias del plasma capilar aldosterona. En la figura 24-4 se describe la acción de
peritubular hacia el lumen tubular y b) indica, también, el estas hormonas.
momento en que las células tubulares secretan productos ADH. La ADH es una hormona peptldica secretada por
de su propio metabolismo celular dentro del filtrado en el la hipófisis posterior, sobre todo en respuesta a un aumen
lumen tubular. Una vez más, el transporte a través de la to de la osmolalidad sanguínea. Además, la ADH se libera
membrana de la célula es activo o pasivo. cuando el volumen sanguíneo disminuye más de 5 a 10%.
Los descensos importantes del volumen sanguíneo esti
mularán la secreción de ADH, aun cuando disminuya la
A sa d e H en le osmolalidad del plasma .3 La ADH estimula la reabsorción
Sistem a m ultiplicador en contracorriente. La osmolalidad de agua. En condiciones normales, las paredes de los túbu
de la médula de esta porción de la nefrona aumenta de los recolectores distales son impermeables al agua (al igual
manera constante a partir de la unión corticomedular que el asa ascendente de Henle), pero se vuelven permea
interna y facilita la reabsorción de agua, sodio y cloru bles con la ADH. El agua se difunde de manera pasiva a
ro. La hiperosmolalidad que se desarrolla en la médula se partir del lumen de los túbulos, lo que da como resultado
mantiene en forma continua a través del asa de Henle, un orina más concentrada y disminución de la osmolalidad
dispositivo semejante a un gancho que se encuentra entre del plasma.
el túbulo proximal y el túbulo contorneado distal. A los Aldosterona. Esta hormona se produce por la corteza
flujos opuestos del asa, el flujo hacia abajo de la extre suprarrenal bajo la influencia del mecanismo renina-angio-
midad descendente y el flujo hacia arriba de la extremi tensina. Su secreción se desencadena por la disminución
dad ascendente, se les denomina flu jo de contracorriente. del flujo o la presión sanguíneos en la arteriola renal afe
Para comprender la manera en que la hiperosmolalidad rente y por disminución del sodio en plasma. La aldostero
se mantiene en la médula, es m ejor ver primero lo que na estimula la reabsorción de sodio en los túbulos distales,
sucede en la extremidad ascendente. El sodio y el cloru y la secreción de potasio y del ion de hidrógeno. La secre
ro se reabsorben de manera activa y pasiva en el líquido ción del ion de hidrógeno se vincula con la regeneración
intersticial de la médula a lo largo de toda la extremidad del bicarbonato y la secreción de amoniaco, que también
ascendente. Debido a que esta última es relativamente ocurre aquí. Además de estos iones, se reabsorben cantida
impermeable al agua, poca agua fluye y el líquido intersti des pequeñas de iones de cloruro.
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 521
FIGURA 24-4. Control de ADH y aldosterona de la reabsorción renal de agua y Na+. (Reimpreso con autorización de
Kaplan A, etal., The kidney and tests of renal function, en Kaplan A, Jack R, Opheim KE, Toivola B, Lyon AW, eds. Clini
cal Chemistry: Interpretation and Techniques, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:158, fig. 6-2.)
C onducto colector convierte con rapidez en urea, con lo que se evita toxici
Los conductos colectores constituyen el sitio final de la orina dad. El riñón es la única ruta importante de excreción de
concentrada o diluida. Las horm onas ADH y aldostero la urea. Esta última tiene un peso molecular de 60 y, por
na actúan sobre este segmento de la nefrona para controlar tanto, se filtra con rapidez por los glomérulos. En los con
la reabsorción de agua y sodio. El cloruro y la urea también ductos recolectores, se reabsorbe 40 a 60% de la urea. La
se reabsorben aquí. La urea desempeña un papel importan urea reabsorbida contribuye a la elevada osmolalidad de la
te en el mantenimiento de la hiperosmolalidad de la médu médula, lo que representa uno de los procesos de concen
la renal. Debido a que los conductos recolectores de la tración urinaria ya mencionados (véase A sa de Henle).
médula son bastante permeables a la urea, ésta se difunde
bajo su gradiente de concentración hacia fuera del túbulo y C reatinina
en el intersticio medular, lo que aumenta su osmolalidad .4 El músculo contiene fosfato de creatina, un compuesto alto
en energía para la formación rápida de trifosfato de adeno-
Elim inación de los com puestos sina (ATP). Esta reacción se cataliza por la creatina cinasa
(CK) y constituye la primera fuente de combustible metabó
nitrogenados no proteicos
lico usado en la contracción muscular. La creatinina se for
Los compuestos nitrogenados no proteicos (NNP) son ma a partir de creatina, como se muestra a continuación.
productos de desecho formados en el cuerpo como resul
tado del metabolismo degradante de ácidos nucleicos, Fosfato de creatina + ADP + H+
aminoácidos y proteínas. La excreción de estos compues no enzimático
tos representa una función importante de los riñones. Los creatina + ATP •creatinina
tres principales compuestos son urea, creatinina y ácido (Ec. 24-1)
úrico .5-6 Para conocer una descripción más detallada de su Cada día, hasta 20% de la creatina muscular total (y su
bioquímica y correlaciones patológicas, véase el capítulo fosfato) se deshidrata de manera espontánea y se cicla para
9, Compuestos de nitrógeno no proteínico. formar creatinina de producto de desecho. Por tanto, las
concentraciones de creatinina están en función de la masa
U rea muscular y permanecen casi iguales en un individuo sobre
La urea constituye la mayor parte (> 7 5 % ) de los NNP de una base diaria, a menos que cambie la masa muscular o la
desecho excretados a diario como resultado del catabolis función renal. La creatinina tiene un peso molecular de 113
mo oxidante de las proteínas. La síntesis de la urea ocurre y, por tanto, se filtra con facilidad por los glomérulos. Sin
en el hígado. Las proteínas se degradan a aminoácidos, embargo, una pequeña cantidad de creatinina se secreta por
que luego se desaminan para formar amoniaco. Éste se los túbulos del riñón a elevadas concentraciones en suero.
522 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Á cido úrico
Osmolalidad plasmática
El ácido úrico es el principal producto de desecho del meta Equilibrio de H20
bolismo de la purina. Las purinas, adenina y guanina, son negativo
precursores del ATP de ácidos nucleicos y del trifosfato de
guanosina (GTP), respectivamente. El ácido úrico tiene un
peso molecular de 168. Al igual que la creatinina, se filtra con
facilidad por los glomérulos, pero luego se somete a un ciclo
complejo de reabsorción y secreción a medida que atraviesa Hipotálamo
la nefrona. Al final, sólo se excreta 6 a 12% del ácido úrico (reducción neural)
filtrado original. El ácido úrico existe en su forma ionizada y
más soluble, por lo general urato de sodio, a un pH urinario
> 5 .7 5 (el primer pKa de ácido úrico). A un pH < 5 .7 5 , está
disociado. Este hecho tiene importancia clínica en el desa
rrollo de urolitiasis (formación de cálculos) y gota.
Fosfato, calcio y magnesio. El ion fosfato se encuentra Este bicarbonato regenerado se transporta en la sangre
en concentraciones más elevadas en entornos de líquido para reemplazar lo que se elimina por el metabolismo.
intracelular que en los de líquido extracelular. Existe tanto Los iones de hidrógeno acompañantes se secretan una vez
en su forma unida con proteínas como en la no unida. El más en el lumen tubular y de allí entran en la orina. El
equilibrio homeostático se determina de manera primor bicarbonato filtrado es “reabsorbido” en la circulación, lo
dial por la reabsorción tubular proximal bajo el control que ayuda a regresar el pH sanguíneo a su concentración
de la hormona paratiroides (PTH). El calcio, el segundo óptima y funciona de manera efectiva como otro sistema
catión intracelular más predominante, es el mensajero amortiguador.
inorgánico más importante en la célula. Existe, también, Excreción de los ácidos metabolizados. Los iones
en estados de unión con proteínas y no unido con proteí hidrógeno son producidos en los túbulos renales como
nas. El calcio en la forma no unida con proteínas está ioni parte del mecanismo de regeneración del bicarbonato.
zado y tiene actividad fisiológica o no ionizado, y forma Estos iones de hidrógeno, así como otros que se disocian
complejo con iones difundibles pequeños, como fosfato y de ácidos orgánicos no volátiles, se eliminan a través de
carbonato. La forma ionizada se filtra de manera libre por varias reacciones diferentes con bases amortiguadoras.
los glomérulos y se reabsorbe en los túbulos bajo control Reacción con amoniaco (NH3). Los glomérulos no fil
de la PTH. Sin embargo, el control renal de las concen tran el NH3 Sin embargo, esta sustancia se forma en los
traciones de calcio no representa el principal medio de túbulos renales cuando el aminoácido glutamina se des
regulación. La regulación controlada por la PTH y la cal amina por la glutaminasa. Luego este NH3reacciona con
citonina de la absorción de calcio a partir del intestino y iones de hidrógeno secretados para formar iones de amo
de las reservas óseas es más importante que la secreción nio (NH4+), que no se difunden con facilidad fuera del
o reabsorción renal. El magnesio, un catión intracelular lumen tubular y, por tanto, se excretan por la orina.
principal, es importante como cofactor enzimático. Al G lu t a m in a s a
igual que el fosfato y el calcio, existe en estados de unión Glutamina > ácido glutámico + NH 3
con proteínas y también ionizado. La fracción ionizada se
NH 3 + H+ 4 NaCl - * NH4C1 + Na+ (Ec. 24-3)
filtra con facilidad por los glomérulos y se reabsorbe en los
túbulos bajo la influencia de la PTH. Véase el capítulo 21, Este modo de excreción ácida constituye el principal
Función paratiroidea y control de la hom eostasis del calcio, medio por el que los riñones compensan los estados de
para conocer información más detallada. acidosis metabólica.
Reacción con fosfato de monohidrógeno (H P 0 42~). Los
E quilibrio acidobásico iones de fosfato filtrados por los glomérulos llegan a pre
Muchos productos de desecho acidificados no volátiles se sentarse en el líquido tubular como fosfato de hidrógeno
forman cada día por el metabolismo corporal normal. El de disodio (N a,H P 04) (dibásico). Es posible que este com
ácido carbónico, el ácido láctico, los cetoácidos y otros puesto reaccione con iones de hidrógeno para producir
deben transportarse de manera continua en el plasma y fosfato de dihidrógeno (monobásico), que luego se excreta.
excretarse del cuerpo, lo que produce sólo alteraciones Más adelante, el sodio liberado se combina con bicarbona
menores a un pH fisiológico. El sistema renal constitu to para producir bicarbonato de sodio y ser reabsorbido.
ye uno de los tres medios por los que se logra el control
constante del pH corporal global. Las otras dos estrategias Na2H P 0 4+ H+ •«-*- NaH2P 0 4 + Na+ (Ec. 24-4)
implicadas en esta regulación son el sistema respiratorio y Estos mecanismos llegan a excretar cantidades cre
el sistema amortiguador acidobásico .11 cientes de ácido metabólico hasta que se alcanza un pH
Los riñones llevan a cabo su parte de responsabilidad en urinario máximo de alrededor de 4.4. Después de esto,
el control del pH corporal por medios duales: al conservar la compensación renal es incapaz de ajustarse a cual
los iones de bicarbonato y eliminar los ácidos metabólicos. quier disminución adicional en el pH sanguíneo y surge
Para conocer un estudio más a fondo de estos procesos, la acidosis metabólica. Pocos iones de hidrógeno libres se
consúltese el capítulo 14, G ases en la sangre, pH y sistem as excretan directo por la orina.
am ortiguadores.
Regeneración de los iones de bicarbonato. En un pro Función endocrina
ceso complicado, los iones de bicarbonato son los prime
ros que se filtran fuera del plasma por los glomérulos. En el Además de las numerosas funciones excretoras y regu
lumen de los túbulos renales, este bicarbonato se combina ladoras, el riñón también posee funciones endocrinas.
con iones de hidrógeno para formar ácido carbónico, que Representa un sitio endocrino primario, como productor
luego se degrada a dióxido de carbono ( C 0 2) y agua. Pos de sus propias hormonas, y un sitio secundario, como
teriormente este C 0 2se difunde en el borde escobillado de lugar designado para las hormonas producidas por otros
las células tubulares proximales, donde se reconvierte por órganos endocrinos. Los riñones sintetizan renina, eritro-
la anhidrasa carbónica a ácido carbónico y luego se vuelve poyetina, 1,25-dihidroxivitamina D3 y prostaglandinas.
a degradar a iones de hidrógeno y iones de bicarbonato Renina. La renina es el componente inicial del sistema
regenerados. Esta reacción se detalla a continuación: renina-angiotensina-aldosterona. La renina se produce por
las células yuxtaglomerulares de la médula renal cuando
H20 + C 0 2 H2C 0 3 H+ + H C 0 3- (E c. 24-2) disminuye el volumen de líquido extracelular o la presión
524 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
sanguínea. Cataliza la síntesis de la angiotensina por des to, antes de que la concentración de cualquier sustancia
doblamiento del angiotensinógeno precursor plasmático comience a aumentar en la sangre. A la tasa en que la creati
circulante. La angiotensina se convierte a angiotensina nina y la urea se eliminan o depuran de la sangre en la orina
II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE). La se le denomina eliminación. Ésta se define como el volumen
angiotensina II es un potente vasoconstrictor que aumenta de plasma a partir del cual una cantidad medida de sustan
la presión sanguínea y estimula la liberación de aldostero cia debe eliminarse por completo en la orina por unidad de
na a partir de la corteza suprarrenal. La aldosterona, a su tiempo expresada en ml/min.5La medición de la eliminación
vez, promueve la reabsorción de sodio y la conservación se usa para calcular el índice de filtración glomerular.
de agua .810 Para conocer un panorama más detallado de
las complejidades de este circuito de retroalimentación, C reatinina
consúltese el capítulo 18, Función suprarrenal. La creatinina es una sustancia casi ideal para las medicio
Eritropoyetina. La eritropoyetina es un polipéptido de nes de eliminación. Se trata de un producto metabólico
cadena simple producido por células cercanas a los túbulos endógeno sintetizado a una tasa constante para un indivi
proximales. Su producción está regulada por los valores de duo dado y, en esencia, sólo se elimina por filtración glo
oxígeno sanguíneo. La hipoxia produce aumento de las con merular (no se reabsorbe y sólo se secreta ligeramente por
centraciones séricas a las dos horas. La eritropoyetina actúa el túbulo proximal). El análisis de la creatinina es sencillo
sobre las células progenitoras eritroides en la médula ósea, lo y económ ico a través de análisis colorimétricos.
que incrementa la cantidad de glóbulos rojos. En la insufi
ciencia renal crónica, la producción de eritropoyetina se
Elim inación d e la creatinina e índice
reduce en gran medida. En fecha reciente, se desarrolló la
eritropoyetina humana recombinante y en la actualidad es d e filtra ció n g lo m eru la r
de uso rutinario en pacientes con insuficiencia renal. Antes de El cálculo de la eliminación de la creatinina se ha vuelto el
esta terapia, la anemia era una realidad clínica en estos método estándar de laboratorio para determinar el índice
pacientes .5,8 Es posible medir las concentraciones de eri de filtración glom erular (IFG). Este valor se deriva por la
tropoyetina en la sangre a través de inmunoensayos. relación matemática de la concentración de creatinina séri
ca con la concentración de creatinina urinaria excretada
1,25-Dihidroxivitam ina D durante un período, por lo general de 24 h. Por tanto, la
recolección de la muestra debe incluir una muestra de orina
Los riñones son los sitios de formación de la forma activa en 24 h y un valor de creatinina sérica, en condiciones idea
de la vitam ina D; l,2 5 (O H )2vitamina Dr 3-5 Esta forma de les obtenido a la mitad de la recolección de orina de 24 h. Se
vitamina D es una de las tres principales hormonas que debe mantener refrigerado el recipiente de la orina (limpio,
determinan el equilibrio de fosfato y calcio y la calcifica seco y libre de contaminantes o conservadores) a lo largo
ción ósea en el cuerpo humano. Por tanto, a menudo la del procedimiento de recolección y del subsiguiente perío
insuficiencia renal crónica está relacionada con osteom ala do de almacenaje hasta que se realice el análisis de laborato
cia (calcificación ósea inadecuada, la forma de raquitismo rio. La concentración de creatinina en suero y orina se mide
en adultos), debido a la distorsión continua del metabolis por los métodos aplicables que se analizan en el capítulo
mo normal de la vitamina D. 9, Compuestos de nitrógeno no proteínico. El volumen total
Prostaglandinas. Las prostaglandinas conforman un gru de orina se mide de manera cuidadosa, y la eliminación de
po de ácidos grasos cíclicos potentes constituidos a partir de creatinina se calcula a través de la siguiente fórmula:
ácidos grasos esenciales (dietéticos), sobre todo ácido ara-
quidónico. Se forman en casi todos los tejidos, y sus acciones CCr (ml/min) =
son diversas. Las prostaglandinas producidas por los riñones
UCr (mg/dl) x VUr(ml/24 h) 1.73
aumentan el flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio y
agua, y la liberación de renina. Actúan en oposición a la vaso PCr (mg/dl) x 1440 min/24 h A
constricción debida a la angiotensina y la noradrenalina. (Ec. 24-5)
donde
PROCEDIM IENTOS ANALÍTICOS CrCr = eliminación de creatinina
Existen varias pruebas disponibles para evaluar varios UrCr = concentración de creatinina urinaria
aspectos de la función de la nefrona, incluyendo filtración VUr = volumen de orina excretada en 24 h
glomerular, y secreción y reabsorción de los túbulos proxi P,Cr = concentración de creatinina sérica
males y distales. 1.73/A = factor de normalización para el área superfi
cial corporal
M ediciones de elim inación 1.73 es el promedio aceptado en forma general de superfi
Todos los métodos de laboratorio empleados para la valo cie corporal en metros cuadrados.
ración de la función renal dependen de la medición de los A es el área de superficie corporal real del individuo
productos de desecho en la sangre, por lo general urea y determinada por la altura y el peso.
creatinina, que aumentan cuando los riñones comienzan a Si el área de superficie corporal del paciente varía en
fallar. Es necesario anticipar la insuficiencia renal, con sólo gran medida del promedio (p. ej., pacientes obesos o pediá
alrededor de 20 a 30% de las nefronas aún en funcionamien tricos), esta corrección de la masa corporal debe incluirse
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 525
en la fórmula. En el apéndice G, N om ogram a p ara la deter da y proteinuria tubular; también, para valorar globulinas
minación del área de la superficie corporal, se muestran monoclonales o policlonales anormales. Se realizará iden
nomogramas para la determinación más precisa del área de tificación positiva y determinación del subtipo de las para-
superficie corporal a partir de los valores de peso y altura. proteínas urinarias por electroforesis de inmunofijación.
Los rangos de referencia para la eliminación de creati
nina son: |32-M icroglobulina
• Hombres: 97 ml/min por 1.73 m 2 a 137 ml/min por La (32-m icroglobulina (|32-M) es un pequeño polipéptido
1.73 m2. no glucosilado (peso molecular de 1 1 8 0 0 daltons) que se
• Mujeres: 88 ml/min por 1.73 m 2 a 128 ml/min por encuentra en la superficie de la mayor parte de las células
1.73 m nucleadas. La membrana plasmática pierde (3,-M como una
• En condiciones normales, la eliminación de la creatinina molécula relativamente intacta en el líquido extracelular
disminuye con la edad, con una disminución de alrede circundante. Debido a que este proceso es bastante cons
dor de 6.5 ml/min por 1.73 m 2 por cada década de vida. tante en adultos, las concentraciones de (32-M permanecen
estables en pacientes normales. Los valores elevados en
ín d ice d e filtra ció n g lo m eru la r estim ado suero indican incremento en la renovación celular, como
La National Kidney Foundation recomienda que se calcule se observa en trastornos mieloproliferativos y linfoprolife-
el índice de filtración glom eru lar estim ado (IFGE) cada vez rativos, inflamación e insuficiencia renal. Como péptido
que se informe una creatinina sérica. (Hay información pequeño endógeno, la |32-M se filtra con facilidad por los
adicional disponible en el sitio Web de la National Kidney glomérulos. Luego se reabsorbe alrededor de 99.9% por
Foundation). La ecuación se usa para predecir el IFG y se los túbulos proximales y se cataboliza. La medición de la
basa en la creatinina sérica, la edad, el tamaño corporal, |32-M sérica se utiliza en clínica para evaluar la función
el género y la raza, sin necesidad de una creatinina en la tubular renal en pacientes con trasplante renal, con valo
orina. Puesto que el cálculo no requiere la recolección de res elevados que indican rechazo al órgano. En algunos
orina programada, se utilizará más a menudo que la elimi estudios se ha encontrado que la p2-M es un marcador más
nación de cretinina tradicional y dará como resultado la eficiente del rechazo del trasplante renal que los valores de
detección más temprana de la enfermedad renal crónica. creatinina sérica porque no depende de la masa muscular
Consultóse la sección Enferm edad renal crónica que apa magra ni de la variación diaria en la excreción .1314
rece más adelante para conocer la interpretación del IFG
(por lo general, por el IFG E ).12 M ioglobina
IFG(ml/min) = U 40 - Edad) X Peso(kg) x
La m ioglobina es una proteína de bajo peso molecular
72 x S Cr (mg/dl)
(1 6 9 0 0 daltons) relacionada con lesiones esquelética y
(0.85 si es mujer)* muscular cardíaca agudas. La función de la mioglobina es
enlazar y transportar oxigeno de la membrana plasmática
(Ec. 24-6)
a la mitocondria en células musculares. En la rabdom ióli
U rea sis, la mioglobina que se libera del músculo esquelético es
La eliminación de la urea fue una de las primeras pruebas de suficiente para sobrecargar los túbulos proximales y causar
eliminación realizadas. La urea se filtra de manera libre en los insuficiencia renal aguda. El diagnóstico temprano y tra
glomérulos, y alrededor de 40% se reabsorbe por los túbu tamiento agresivo de la elevación de la mioglobina llega a
los. Por esta razón, no proporciona una valoración completa prevenir o disminuir la gravedad de la insuficiencia renal.
de la eliminación, y ya no se utiliza en forma amplia. En fecha reciente, se propuso la eliminación de la mioglobi
En las pruebas antiguas de eliminación se utilizaba na como indicador temprano efectivo de insuficiencia renal
inulina, yotalamato de sodio [ 125I] o p-aminohipurato para aguda inducida por mioglobina. Una eliminación elevada o
evaluar la filtración glomerular o la secreción tubular. Estas una eliminación y concentración sérica bajas indican riesgo
pruebas son tardadas, costosas y difíciles de administrar, bajo, y una eliminación baja y concentración sérica elevada
por lo que en su mayor parte están descontinuadas. indican riesgo elevado .15 La mioglobina sérica y urinaria se
mide con facilidad y rapidez a través de inmunoanálisis. La
mioglobina urinaria se mide, también, mediante métodos de
Electroforesis de la orina
tira sumergible después de eliminar la hemoglobina, pero
Debido a la eficacia de la filtración glomerular y la reab este método no tiene sensibilidad ni especificidad.
sorción tubular renales, la excreción de proteína urinaria
normal es de sólo 50 a 150 mg/24 h. Es posible que se desa M icroalbúm ina
rrolle proteinuria cuando hay defectos en la reabsorción
renal o en la permeabilidad capilar glomerular, o cuando El término microalbum inuria describe cantidades peque
hay un aumento importante en las inmunoglobulinas séri ñas de albúmina en orina. La medición de la m icroalbúm i
cas. Como resultado, la electroforesis de la orina se utiliza na urinaria es importante en el cuidado de los pacientes
sobre todo para distinguir entre neuropatía glomerular agu con diabetes mellitus, que se encuentran en riesgo impor
tante de desarrollar nefropatía a lo largo de su vida. El tipo
* De Cockcroft-Gault (Nephron 1976;16:31) 1 tiene un riesgo de 30 a 45% , en tanto que el tipo 2 tiene
526 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
un riesgo de 30%. En las primeras fases de nefropatía, hay la retención de toda la noche en la vejiga. La muestra se
hipertrofia renal, hiperfunción y aumento del grosor de obtiene mediante captura o cateterización media limpia.
las membranas glomerular y basal tubular. En esta fase La orina se recolecta en un recipiente limpio y seco con
temprana, no hay señales evidentes de disfunción renal. una tapa bien cerrada. Se analiza en la primera hora de
En los siguientes 7 a 10 años, existe progresión hacia glo- la recolección si se mantuvo a temperatura ambiente, o
merulosclerosis, con incremento en la permeabilidad capi refrigerada a 2 a 8°C durante no más de ocho horas antes
lar glomerular. Esta permeabilidad permite que cantidades del análisis. De no examinarse en estos límites de tiem
pequeñas (microscópicas) de albúmina pasen a la orina. po, ocurren varios cambios. La multiplicación de bacterias
Si se detecta en esta fase temprana, es posible establecer produce pruebas de nitritos falso positivas, en tanto los
control rígido de la glucosa, jun to con tratamiento para microorganismos productores de ureasa degradan la urea a
prevenir hipertensión, para impedir la progresión hacia la amoniaco y alcalinizan el pH. La pérdida de CO, por difu
enfermedad renal de estado terminal (ERET ).16 En los cri sión en el aire contribuye a esta elevación del pH, que, a su
terios de la A m erican D iabetes Association para la frecuen vez, causa degeneración de matiz y lisis de células rojas.
cia de pruebas de albúmina urinaria en todas las personas Se requiere que el contenedor de la orina sea estéril si la
con diabetes, se recomienda una comprobación en la eva orina será cultivada. Por lo general, las muestra para el UA
luación inicial del paciente, y cada año en lo sucesivo para rutinario son recolecciones aleatorias o al azar.
todos los pacientes pospúberes que han tenido diabetes Apariencia visual. La intensidad del color de la ori
durante cuando menos cinco años .17 na se relaciona con la concentración: cuanto más oscu
Se utilizan de manera extensa inmunoanálisis cuantita ra, más concentrada es la muestra. Los diversos colores
tivos específicos para albúmina, por lo general con nefe observados en la orina se deben a los distintos pigmentos
lometría o inmunoturbidimetría. Las concentraciones de excretados. El amarillo y el ámbar suelen originarse por
albúmina urinaria de 50 a 200 mg/24 h predicen nefropa los urocromos (derivados de la urobilina, el producto final
tía diabética .18 Se prefiere una recolección de orina de 24 de la degradación de la bilirrubina), mientras que un color
h, pero también es posible utilizar una muestra aleatoria castaño amarillento o verde es resultado de la oxidación
de orina en la que se utilice una proporción entre albúmi del pigmento biliar. El rojo y café después de una expo
na y creatinina. Una proporción de albúmina/creatinina de sición se deben a las porfirinas, en tanto el castaño rojizo
20 a 30 mg/g indica microalbuminuria .19 Aunque muchos en muestras recientes proviene de la hemoglobina o las
métodos de tira reactiva de orina no son lo bastante sensi células rojas. El negro castaño después de la exposición
bles para detectar estas concentraciones bajas de albúmi se observa en presencia de alcap ton u ñ a (como resultado
na, ahora están disponibles métodos de tira reactiva más del ácido homogentísico excretado) y melanoma maligno
recientes para la detección específica de albúmina y la pro (en el que el melanógeno precursor se oxida en el aire a
porción de albúmina/creatinina. melanina). Los fármacos y algunos alimentos, como las
remolachas, también llegan a alterar el color de la orina.
Cistatina C Olor. Por lo general, el olor tiene poca importancia
en el diagnóstico. El característico olor agrio de la orina
La cistatina C es una pro teína de bajo peso molecular pro
reciente se debe a ácidos aromáticos volátiles, en contraste
ducida por células nucleadas. Se filtra de manera libre por
con el olor típico a amoniaco de la orina que permanece
los glomérulos, y se reabsorbe y cataboliza por el túbulo
expuesta. Las infecciones del tracto urinario confieren un
proximal. Se produce a una tasa constante, por lo que los
olor nocivo fecal a la orina; mientras tanto, la orina de dia
valores permanecen estables si la función def riñón es nor
béticos a menudo huele a afrutado debido a las cetonas.
mal. En estudios recientes se demostró que las mediciones
Turbidez. La turbidez de una muestra de orina depen
de cistatina C son cuando menos tan útiles como la crea
de del pH y de la composición de los sólidos disueltos. La
tinina sérica y la eliminación de creatinina en la detección
turbidez a menudo se debe a bacteriuria evidente, en tanto
de cambios tempranos en la función renal. La cistatina C
que un aspecto ahumado se observa en la hematuria. Se
se mide a través de métodos de inmunoanálisis .20
detecta turbidez con aspecto de hilo cuando la muestra
está llena de moco. En la orina alcalina, los precipitados
Urianálisis
suspendidos de fosfatos y carbonatos amorfos tal vez sean
El urianálisis (UA) permite una valoración detallada a fon responsables de la turbidez; en la orina ácida, los uratos
do del estado renal con una muestra obtenida con facilidad. amorfos constituyen la posible causa .13
El UA sirve, también, como indicador rápido del estado de Volumen. El volumen de la orina excretada indica el
glucosa y de la función hepática biliar de un individuo. El equilibrio entre la ingestión de líquidos y la pérdida de
UA rutinario incluye la evaluación de las características agua a partir de los pulmones, el sudor y el intestino. La
físicas, análisis químicos y un examen microscópico del mayoría de los adultos produce de 750 a 2 0 0 0 ml/24 h,
sedimento de una muestra de orina (aleatoria). con un promedio de alrededor de 1.5 por persona. (Para
un UA rutinario, una alícuota de 10 a 12 mi tomada de
C aracterísticas físicas una muestra bien mezclada es óptima para el análisis pre
Recolección de ía muestra. Es necesario enfatizar en la ciso de los constituyentes sedimentarios.) La poliuria se
importancia de una muestra recolectada y almacenada de observa en la diabetes mellitus e insípida (en ésta, como
manera apropiada para el UA. Se prefieren las muestras al resultado de la falta de ADH), así como en enfermedad
inicio de la mañana porque están más concentradas por renal crónica, acrom egalia (sobreproducción de la soma-
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 527
tostatina de la hormona del crecimiento) y m ixedem a (ede diabetes mellitus, y acidosis tubular. En la acidosis tubular
ma hipotiroideo). Se encuentra anuria u oliguria (< 2 0 0 renal, los túbulos son incapaces de excretar exceso de EL,
ml/día) en presencia de nefritis, ERET, obstrucción del aunque el cuerpo se encuentre en estado de acidosis meta
tracto urinario e insuficiencia renal aguda. bólica, y el pH urinario permanezca en alrededor de 6 .
Gravedad específica. La gravedad específica (GE) de Se detecta orina alcalina (pH, > 7 .0 ) posprandial como
la orina es el peso de 1 mi de orina en gramos dividido una reacción normal a la acidez del EIC1 gástrico bombea
entre el peso de 1 mi de agua. La GE indica la densidad de do en el duodeno y luego en la circulación. Además, las
un líquido que depende de la concentración de los sólidos infecciones del tracto urinario y la contaminación bacte
totales disueltos. La GE varía con la carga de soluto que ricida alcalinizan el pH. Medicamentos como el citrato de
debe excretarse (consiste sobre todo en NaCl y urea), así potasio y el bicarbonato de sodio reducen el pH urinario.
como con el volumen de orina. Se usa para evaluar el esta También se observa orina alcalina en presencia de síndrome
do de hidratación/deshidratación de un individuo o como de Fanconi, una aminoaciduria congénita generalizada que
indicador de la capacidad de concentración de los riñones. se origina por un defecto en la función tubular proximal.
M étodos d e la b oratorio. El método analítico encontrado
más a menudo consta de un refractómetro, o medidor de A nálisis quím icos
sólidos totales. Éste opera con base en el principio de que El análisis químico rutinario de orina es rápido y fácil de
el índice de refracción de una muestra de orina variará de realizar con las tiras reactivas o sumergibles disponibles en
manera directa con la cantidad total de sólidos disueltos en el mercado. Estas tiras están cubiertas de plástico y cuen
la muestra. Este instrumento mide el índice de refracción tan con diferentes bandas de reactivo dirigidas hacia varios
de la orina en comparación con el agua en una escala que analitos. Cuando se sumergen en la orina, un cambio de
se calibra directamente en el ocular y se observa a contra color señala una desviación de la normalidad. Los colores
luz. La calibración correcta es vital para la precisión. En de las bandas de las tiras reactivas se comparan con un
fecha más reciente, se agregó un método indirecto de tira cuadro de colores proporcionado con los reactivos. Los
con reactivo colorimétrico para analizar la GE a la mayor instrumentos automatizados y semiautomatizados que se
parte de las valoraciones con tiras reactivas. A diferencia detectan por fotometría de reflectancia proporcionan una
del refractómetro, las tiras reactivas miden sólo solutos alternativa al cuadro de colores, y ofrecen mayor precisión
iónicos y no toman en cuenta la glucosa ni la proteína. y estandarización. La obtención de resultados anormales
C orrelación con en ferm edad. El rango normal para debe seguirse por análisis de orina cuantitativos o con
la GE urinaria es de 1.005 a 1.030. Las muestras dilui firmatorios. Los analitos examinados de manera rutinaria
das se clasifican en el rango de 1.000 a 1.010 , en tanto son glucosa, proteína, cetonas, nitrito, leucocito esterasa,
las muestras concentradas caen entre 1.025 y 1.030. La bilirrubina/urobilinógeno y hemoglobina/sangre.
GE llega a variar en estados patológicos. Se observa GE Glucosa y cetonas. En condiciones normales, estos
baja en presencia de diabetes insípida, en la que tal vez componentes están ausentes en la orina. En el capítulo 11,
nunca sobrepase el rango de 1.001 a 1.003, y en pielo- C arbohidratos, se analiza la importancia clínica de estos
nefritis y glomerulonefritis, en las que la capacidad de analitos y sus métodos de prueba.
concentración renal se vuelve disfuncional. En ocasiones Proteína. Las tiras de reactivo para el UA se utilizan
se observa GE elevada en diabetes mellitus, insuficiencia como valoración cualitativa general para la proteinuria.
cardíaca congestiva, deshidratación, insuficiencia supra Son específicas sobre todo para albúmina, pero tal vez
rrenal, enfermedad hepática y nefrosis. La GE aumentará produzcan resultados falso-positivos en muestras que son
alrededor de 0.004 unidades por cada cambio de 1% en la alcalinas y muy amortiguadas. Los resultados positivos de
concentración de glucosa, y alrededor de 0.003 unidades las tiras sumergibles deben confirmarse por análisis quí
por cada cambio de 1% en proteínas. En daño renal grave, micos más específicos, como se describió en el capitulo 8 ,
en el que los riñones excretan orina que es isoosmótica A m inoácidos y proteínas, o más a menudo por evaluación
con el plasma, se observa una GE fija (isostenuria) de casi microscópica para detectar matices.
1.010. Por lo general, esto ocurre después de un período Nitrito. Este análisis semicuantifica la cantidad de reduc
inicial de anuria debido a que los túbulos dañados son ción urinaria de nitrato (en la almohadilla de la tira del
incapaces de concentrar o diluir el filtrado glomerular.9,13 reactivo) a nitrito por las enzimas de las bacterias gramne-
pH. Las determinaciones del pH urinario deben reali gativas. Este esquema se muestra en la siguiente reacción.
zarse con muestras recientes debido a la importante ten
dencia de la orina a la alcalinización ante la exposición. El Nitrito + p-ácido arsanílico ■«-»■ compuesto de diazonio
pH urinario normal cae en el rango de 4.5 a 8.0. La acidez + N-l-naftiletilenediam ina •«-»■ color rosa
de la orina (pH, < 7 .0 ) se origina sobre todo por fosfa (Ec. 24-7)
tos, que se excretan como sales conjugadas de Na+, K+,
Ca2+ y NH4+. Además, la acidez refleja la excreción de los Un resultado negativo no significa que la bacteriuria no
ácidos metabólicos no volátiles piruvato, lactato y citra esté presente. Un patógeno grampositivo, como estafiloco
to. Debido al mecanismo de bombeo de intercambio del co, enterococo o estreptococo, tal vez no produzca enzi
Na+/H+ de los túbulos renales, el pH (concentración del mas reductoras del nitrato; como alternativa, una muestra
ion de EL) aumenta a medida que se retiene sodio. Los de orina al azar quizá no se haya retenido el tiempo nece
estados patológicos, en los que se observa aumento de la sario en la vejiga para recolectar una cantidad suficiente de
acidez, incluyen acidosis sistémica, como se observa en la microorganismos que se registren en la tira del reactivo .13
528 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Leucocito esterasa. Los glóbulos blancos, en especial los vaginales escamosos, grandes y aplanados en muestras de
fagocitos, contienen esterasas. Una tira sumergible positiva orina de pacientes femeninos. Además, tal vez se obser
para esterasas indica posibles células blancas en la orina. ven aglomerados o láminas de estas células en muestras
Bilirrubina/urobilinógeno. El resultado final de la degra muy contaminadas con flujo vaginal. Las células epite
dación de la hemoglobina es la formación de bilirrubina, un liales renales son células redondas sin núcleo; cuando se
producto de desecho, que luego se convierte en urobilinóge presentan en una cantidad mayor de 2/cap, indican lesión
no en el intestino a través de la acción bacteriana. Aunque la o degeneración tubular activa de importancia clínica. Las
mayor parte de este urobilinógeno se excreta como urobilina células epiteliales transicionales de la vejiga (células uro-
por las heces, una parte lo hace por la orina como producto de teliales), que también llegan a observarse en la orina, son
desecho incoloro. En condiciones normales, esta cantidad planas, cuboidales o columnares. Se detectarán cantida
es demasiado pequeña para detectarla como una reacción des grandes de estas células sólo en caso de cauterización,
positiva en la tira sumergible. Sin embargo, en problemas de inflamación de la vejiga o neoplasma.
ictericia prehepática, hepática y poshepática, las pruebas Elementos diversos. A menudo se encuentran esper
con tiras sumergibles en orina para urobilinógeno y bilirru matozoos en la orina tanto de mujeres como de hombres.
bina son positivas o negativas, lo que depende de la natura Por lo general, no se informa porque no tienen importan
leza de la ictericia del paciente. En el capítulo 22, Función cia patológica. Sin embargo, en hombres, es posible que
hepática, se proporciona un panorama más detallado del su presencia indique anormalidades de la próstata. En las
metabolismo de la bilirrubina y los métodos de análisis. Las muestras de orina se observan con frecuencia, también,
pruebas con tira de reactivo para bilirrubina implican la dia- células de levadura. Debido a que son en extremo refrácti-
zotización y formación de un cambio de color. Los métodos les y de tamaño similar a los glóbulos rojos, se confunden
de tira sumergible para urobilinógeno son diferentes, pero la con facilidad bajo una amplificación baja. El análisis a una
mayor parte cuenta con una modificación de la reacción de mayor potencia para formas botónales o miceliales diferen
Ehrlich con p-dimetilaminobenzaldehído .13 cia estos elementos fúngicos de los eritrocitos. Los pará
Hemoglobina/sangre. Los glóbulos rojos intactos o Usa sitos encontrados en la orina suelen ser contaminantes de
dos producen un resultado positivo en la tira sumergible. material fecal o vaginal. En la categoría de contaminantes
Ésta será positiva en casos de traumatismo/lesión renal, fecales, el microorganismo encontrado más a menudo es la
infección u obstrucción que causa cálculos o neoplasmas. infestación con Enterobius verm icularis (parásito de alfiler)
en niños. En la categoría de contaminación vaginal, el más
E x a m e n d e sedim ento habitual es el flagelo de intensa movilidad Tricomonas vagi-
Una alícuota de orina decantada y centrifugada deja un nalis. Un parásito urinario verdadero, algunas veces visto
sedimento de elementos formados que se utiliza para el en pacientes de áreas endémicas del mundo, es el óvulo
examen microscópico. del trematodo Schistosom a haem atobium . Por lo general,
Células. En el caso de los elementos celulares, la eva esta afección ocurrirá jun to con hematuria importante .13
luación se logra de m ejor manera por conteo y después se Bacterias. La orina normal es estéril y no contiene bac
obtiene el promedio de cuando menos 10 campos micros terias. Las cantidades pequeñas de microorganismos obser
cópicos. vadas en una muestra de orina reciente suelen representar
G lóbu los rojos. A los eritrocitos mayores de 0-2/campo contaminación de la piel o aérea. Sin embargo, en mues
de alta potencia (cap) se les considera anormales. Es posi tras recientes, cantidades grandes de microorganismos o
ble que esta hematuria tan sólo se deba a ejercicio exce volúmenes pequeños acompañados por glóbulos blancos
sivo o contaminación sanguínea menstrual. Sin embargo, y los síntomas de infección del tracto urinario, constitu
también llega a indicar traumatismo, en particular lesión yen un diagnóstico favorable para infección verdadera. Se
vascular, obstrucción de cálculos renales/urinarios, pie- considera bacteriuria de importancia clínica con más de 20
lonefritis o cistitis. La hematuria junto con leucocitos es microorganismos/cap o, como alternativa, 105 o un regis
diagnóstica de infección. tro mayor en un recuento microbiológico de colonias. La
G lóbulos blancos. A los leucocitos mayores de 0-2/cap mayor parte de los patógenos observados en la orina son
se les considera anormales. Por lo general, estas células son coliformes gramnegativos ( “bastones” microscópicos),
fagocitos polimorfonucleares, a menudo conocidos como como las especies E scherichia coli y Proteus. La bacteriu
neutráfilos segmentados. Se observan cuando existe glomeru- ria asintomática, en la que hay cantidades importantes de
lonefritis aguda, infección del tracto urinario o inflamación bacterias sin síntomas clínicos apreciables, ocurre un poco
de cualquier tipo. En la orina hipo tónica (concentración más a menudo en mujeres jóvenes, embarazadas y pacien
osmótica baja), los glóbulos blancos aumentan de tama tes con diabetes. Se debe tomar en cuenta este trastorno
ño, en tanto muestran un efecto brillante en sus gránulos con seriedad, ya que si no se trata tal vez ocasione pielone-
citoplásmicos. Estas células poseen movimiento de Brown fritis y, como resultado, daño renal permanente.
notable y se les conoce como células brillantes, aunque care Cilindros. Los cilindros son impresiones cilindricas
cen de importancia desde el punto de vista patológico. precipitadas de las nefronas. Comprenden la mucoproteí-
C élulas epiteliales. A menudo se encuentran varios na de Tamm-Horsfall (uromucoide) de los epitelios tubu
tipos de células epiteliales en la orina normal porque se lares de la extremidad ascendente del asa de Henle. Los
desprenden con frecuencia de la cubierta de las nefronas cilindros se forman cada vez que hay estasis renal sufi
y del tracto urinario. Por lo general, se observan epitelios ciente, concentraciones elevadas de sal o pro teína urinaria
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 529
y descenso del pH urinario. En pacientes con enfermedad uratos amorfos, consistentes en masas amarillentas-rojizas
renal grave, la clasificación precisa real de los cilindros tal normales con aspecto de granos de arena. Los cristales de
vez requiera el uso de centrifugación de “citospina” y la ácido úrico encontrados en este ambiente son cristales
prueba de Papanicolaou para realizar diferenciación ade normales amarillentos a rojizos-castaños con formas muy
cuada. A diferencia de las células, los cilindros se exami irregulares, como escárpelas, prismas o romboides. Los
narán bajo potencia baja, y a menudo se localizan en torno cristales de colesterol de la orina ácida son láminas rec
a los bordes del cubreobjetos. tangulares, claras y planas con esquinas hendidas. A éstos
H ialinos. La matriz de estos cilindros es clara y gela siempre se les considera anormales y se observan en pre
tinosa, sin materia celular o particulada incrustada. Tal sencia de síndrome nefrótico y en afecciones que produ
vez sean difíciles de visualizar, a menos que se use una cen quiluria. Algunas veces también se observan cristales
lámpara de alta intensidad. Su presencia indica filtración de cistina en la orina ácida; son bastante patológicos y su
glomerular de proteína. Esta filtración es temporal (como aspecto es de hexágonos incoloros, refráctiles y casi pla
resultado de fiebre, postura erguida, deshidratación o nos, con cierta semejanza al ácido úrico. Se les observa en
estrés emocional) o permanente. A su presencia ocasional la cistinuria (aminoaciduria heredada que produce retraso
no se le considera patológica. mental) y mocistinuria (raro defecto de la reabsorción de
G ranulares. Estos cilindros se clasifican de manera des cistina que ocasiona cálculos renales).
criptiva en granulares ásperos o finos. El tipo de materia A m bien te alcalino. Los cristales detectados en orina
particulada insertada sólo depende de la cantidad de dege con valores de pH mayores de 7 incluyen fosfatos amorfos,
neración que sufren las inclusiones de células epiteliales. que son cristales normales con aspecto de masas finas e
Su presencia ocasional no es patológica; sin embargo, tal incoloras semejantes a la arena. Además, se han encontra
vez se encuentren cantidades grandes por toxicidad cróni do cristales de carbonato de calcio, consistentes en formas
ca por plomo y pielonefritis. normales similares a pesas o esferas pequeñas incoloras.
Celulares. En esta categoría se incluyen diversos tipos de Otros cristales observados en orinas alcalinas son los de
cilindros. A los cilindros de glóbulos rojos o eritrocitos siem fosfato triple, que constan de prismas incoloros de tres a
pre se les considera patológicos porque son diagnósticos de seis lados semejantes a “tapas de ataúd”. Los cristales de
inflamación glomerular que produce hematuria renal. Se biurato de amonio son formas que se encuentran de mane
observan en presencia de endocarditis bacterial subcutánea, ra ocasional en este medio, con aspecto de esferas castaño-
infartos del riñón, enfermedades del colágeno y glomerulo- amarillentas espinosas, o “manzanas con espinas”.
nefritis aguda. A los cilindros de glóbulos blancos o leucoci Otros. Los cristales de sulfonamida son precipitados
tos siempre se les considera, también, patológicos porque anormales con formas de vainas, racimos o agujas casta-
son diagnósticos de inflamación de las nefronas. Se obser ño-amarillentas encontrados en pacientes que se someten
van en pielonefritis, síndrome nefrótico y glomerulonefritis a terapia antimicrobiana con fármacos sulfa. En la actua
aguda. En pielonefritis asintomática, estos cilindros consti lidad, rara vez se utilizan estos fármacos. Los cristales de
tuyen el único indicio para la detección. Algunas veces se tirosina/leucina son tipos anormales semejantes a racimos
forman cilindros de células epiteliales por fusión de los epi de agujas o esferas lisas amarillentas. En ocasiones se
telios tubulares renales después de descamación; la presen observan en pacientes con enfermedad hepática grave.
cia ocasional es normal. Sin embargo, se observan muchos
en procesos descamativos graves y estasis renal, que se pre FISIOPATOLOGÍA
sentan por envenenamiento con metales pesados, toxicidad
renal, eclampsia, síndrome nefrótico y amiloidosis. Los Enferm edades glom erulares
cilindros de cera son uniformemente amarillentos, refrácti- Es posible que, al menos en principio, los trastornos o
les y de aspecto quebradizo, con bordes bien definidos a enfermedades que dañan de forma directa a los gloméru
menudo rotos. Casi siempre son patológicos porque indi los renales muestren función tubular normal. Sin embar
can infamación o deterioro tubular. Se forman por estasis go, con el tiempo, la progresión de la enfermedad también
renal en los conductos colectores y, por tanto, se les encuen abarca los túbulos renales. Los siguientes síndromes tienen
tra en enfermedades renales crónicas. Los cilindros de grasa síntomas discretos que son reconocibles por sus patrones
son cilindros granulares anormales, ásperos y granulares de hallazgos en el laboratorio clínico .58
con inclusiones de lípidos que aparecen como glóbulos
refráctiles de tamaños diferentes. Los cilindros am plios (insu G lom erulonefritis aguda
ficien cia renal) son entre dos a seis veces más anchos que los Las lesiones patológicas de la glom erulonefritis aguda afec
cilindros “regulares”, y su composición es celular, de cera o tan sobre todo los glomérulos. En el examen histológico se
granular. Al igual que los cilindros de cera, se derivan de los muestran glomérulos grandes e inflamados con disminu
conductos recolectores en la estasis renal. ción del lumen capilar. Por lo general, entre los hallazgos
de laboratorio anormales se encuentran inicio rápido de
C ristales hematuria y proteinuria (a menudo albúmina, < 3 g/día).
A m bien te ácido. Los cristales que se observan en orina con El rápido desarrollo de un descenso en el IFG , anemia,
valores de pH menores de 7 incluyen oxalato de calcio, que elevación del nitrógeno ureico sanguíneo (ÑUS) y creati
son octaedros o “moldes” incoloros normales. Tienen un nina sérica, oliguria, retención de sodio y agua (con hiper
aspecto semejante a una estrella. Además, se han detectado tensión consecuente y cierto edema localizado) y, algunas
530 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
veces, insuficiencia cardíaca congestiva son típicos. En el adquiere la forma de cuerpos de grasa ovalados en la ori
UA se observan numerosos cilindros hialinos y granulares. na. Estos cuerpos son células tubulares renales degenera
A los cilindros de glóbulos rojos reales se les considera das que contienen lipoproteínas reabsorbidas. Las causas
bastante sugerentes de este síndrome primarias están relacionadas de forma directa con los esta
A menudo la glomerulonefritis aguda se relaciona con dos de enfermedad glomerular.
infección reciente por estreptococos p-hemolíticos del
grupo A. Se piensa que la circulación de complejos inmu- Enferm edades tubulares
nitarios desencadena una fuerte respuesta inflamatoria en
la membrana basal glomerular, lo que produce una lesión En cierto grado, ocurren defectos tubulares en la progre
directa en el propio glomérulo. Otras causas posibles com sión de todas las enfermedades renales a medida que des
prenden exposiciones relacionadas con fármacos, infeccio ciende el IFG. Sin embargo, en algunos casos, este aspecto
nes agudas en el riñón debido a otros agentes bacterianos de la disfunción global se vuelve predominante. El resul
(y, quizá, virales) y otras enfermedades del complejo tado es descenso en la excreción/reabsorción de ciertas
inmunitario sistémico, como lupus sistémico eritema toso sustancias, o reducción en la capacidad de concentración
(LES) y endocarditis bacteriana subaguda (EB S). urinaria. Desde el punto de vista clínico, el defecto más
importante es la acidosis tubular renal (ATR), el trastorno
tubular primario que afecta el equilibrio acidobásico. Esta
G lom erulonefritis crónica
enfermedad se clasifica en dos tipos, de acuerdo con la
La inflamación glomerular prolongada tal vez conduzca a
naturaleza del defecto tubular:
cicatrización glomerular y pérdida eventual del funciona
miento de las nefronas. Este proceso a menudo permanece • ATR distal, en la que los túbulos renales son incapaces
sin detectar por períodos prolongados porque al principio de conservar el gradiente del pH vital entre la sangre y
sólo ocurren disminuciones menores en la función renal el líquido tubular
y únicamente aparecen proteinuria y hematuria leves. El • ATR proxim al, en la que hay disminución en la reabsor
desarrollo gradual de uremia (o a z oem ia, exceso de com ción del bicarbonato, lo que ocasiona acidosis hiper-
puestos nitrogenados en la sangre) pudiera ser el primer clorémica. En términos generales, la reducción de la
signo de este proceso. reabsorción en el túbulo proximal se manifiesta por
hallazgos de valores séricos anormalmente bajos de
fósforo y ácido úrico, y por glucosa y aminoácidos en la
S ín dro m e nefrótico
El síndrom e nefrótico (fig. 24-6) llega a originarse por varias orina. Además, tal vez exista cierto grado de proteinu
enfermedades diferentes que dan como resultado lesión e ria (por lo general <2 g/día).
incremento en la permeabilidad de la membrana basal glo También se observa inflamación aguda de los túbulos
merular. Este defecto casi siempre produce varios hallaz y el intersticio circundante como resultado del fármaco
gos anormales, como proteinuria extremadamente masiva analgésico o toxicidad de radiación, reacciones de hiper-
( > 3 .5 g/día) e hipoalbuminemia resultante. La subsiguien sensibilidad a la meticilina, rechazo del trasplante renal e
te disminución en la presión oncótica del plasma causa un infecciones virales-fúngica-bacteriana. En estos casos, los
edema generalizado como resultado del movimiento de los hallazgos clínicos característicos son decrementos en IFG,
líquidos corporales hacia fuera de los espacios vasculares capacidad de concentración urinaria y excreción def ácido
y dentro de los intersticiales. Otras características de este metabólico; cilindros de leucocitos en la orina; y control
síndrome son la hiperlipidemia y la lipiduria. Esta última inapropiado del equilibrio del sodio .5-8
Infección/obstrucción del tracto urinario desde luego, similares a los encontrados en otros procesos
obstructivos: hematuria, infecciones del tracto urinario y
Infección dolor abdominal característico .5,8,13
El sitio de infección se encuentra en los riñones (pielonefritis)
o en la vejiga urinaria (cistitis). En términos generales, a un
Insuficiencia renal
recuento de colonias microbiológicas de más de 105colonias/
ml se le considera diagnóstico para infección en cualquier Insuficiencia ren a l aguda
sitio. La bacteriuria (cuando se evidencia por hallazgos posi Consiste en una marcada declinación súbita en la función
tivos con tiras sumergibles de nitrito para algunos microor renal producida por un tóxico agudo o agresión hipóxica
ganismos), hematuria y piuría (leucocitos en la orina, según a los riñones, definida como reducción del IFG a menos
se demuestra por tiras sumergibles positivas de leucocito de 10 ml/min. Este síndrome se subdivide en tres tipos, lo
esterasa) constituyen resultados de laboratorio anormales que depende de la ubicación del defecto precipitante.
encontrados con frecuencia en estos casos. En particular, a
los cilindros de glóbulos blancos (leucocitos) en la orina se • Insuficiencia prerrenal: el defecto permanece en el apor
les considera diagnósticos para pielonefritis.5-813 te sanguíneo antes de llegar al riñón. Entre las causas
se incluyen insuficiencia del sistema cardiovascular e
O bstrucción hipovolemia resultante.
Las obstrucciones renales causan enfermedad de dos • Insuficiencia renal prim aria: el defecto implica el riñón.
La causa más frecuente es la necrosis tubular aguda;
maneras. Elevan de manera gradual la presión intratubu
lar hasta que las neuronas sufren necrosis y surge insu otras causas incluyen obstrucciones/inflamaciones
ficiencia renal, o bien predisponen al tracto urinario a vasculares y glomerulonefritis.
infecciones repetidas. • Insuficiencia posrenal: el defecto permanece en el tracto
urinario después de salir del riñón. Por lo general, la
Las obstrucciones llegan a localizarse en el tracto urina
rio superior o inferior. Los bloqueos en el tracto superior insuficiencia renal aguda ocurre como consecuencia de
la obstrucción del tracto urinario inferior o rotura de la
se caracterizan por lesión de constricción debajo de un
vejiga urinaria.
conducto recolector dilatado. Las obstrucciones del trac
to inferior se evidencian por la orina residual en la vejiga Entre las agresiones tóxicas al riñón que son lo bastante
después del cese de la m icción. Entre los síntomas se inclu graves para iniciar insuficiencia renal aguda se incluyen
yen lentitud en la evacuación, tanto al principio como a reacciones de transfusión hemolítica, mioglobinuria debi
lo largo de la micción. Las causas de obstrucción abarcan da a rabdomiólisis, envenenamiento con metales pesa
neoplasmas (como carcinoma de próstata/vejiga o tumores dos/solventes, ingestión de anticongelante y toxicidades
linfáticos nodulares que constriñen los uréteres), enfer analgésicas y aminoglucósidas. Estos trastornos dañan de
medades adquiridas (como estricturas uretrales o cálcu manera directa los túbulos renales. Las agresiones hipóxi-
los renales); y deformidades congénitas del tracto urinario cas abarcan problemas que afectan de forma grave el flujo
inferior. Los síntomas clínicos del avance de la enfermedad sanguíneo renal, como choque séptico/hemorrágico, que
obstructiva son disminución en la capacidad de concentra maduras e insuficiencia cardíaca.
ción urinaria, reducción en la excreción ácida metabólica,
descenso del IFG y reducción en el flujo sanguíneo renal.
Las pruebas de laboratorio útiles en la determinación de la CUADRO 24-2. TIPOS DE CÁLCULOS RENALES
naturaleza del obstáculo son urianálisis, cultivo de orina, COM POSICIÓN DE CA U SA DE LA FORM ACIÓN DE
ÑUS, creatinina sérica y RSC. Por lo general, el diagnósti LOS CÁLCU LO S LOS CÁLCU LO S
co final se establece por técnicas de imágenes .3,6,10
Oxalato de calcio Hiperparatiroidismo
Los cálculos renales, o piedras del riñón, se forman por Toxicidad de la vitamina D
la combinación de varias sustancias cristalizadas, mismas Sarcoidosis
que se listan en el cuadro 24-2. De éstas, las piedras de
Osteoporosis
oxalato de calcio son, por mucho, las más frecuentes, en
particular en los trópicos y subtrópicos. Fosfato de amonio de Proceso infeccioso
En la actualidad, se cree que la recurrencia de cálculos magnesio
en individuos susceptibles se debe a varias causas, pero Fosfato de calcio Consumo excesivo de álcalis
sobre todo a reducción en la tasa del flujo sanguíneo (lo
Infección con microorganismos
que se relaciona con disminución en la ingesta de líqui
productores de ureasa
dos) y saturación de la orina con grandes cantidades de
sustancias esencialmente insolubles. El análisis químico Ácido úrico Gota
de los cálculos es importante para determinar la causa Concentraciones elevadas de
del trastorno. Con este propósito, se utilizan de manera ácido úrico en sangre y orina
extensa la difracción especializada de rayos X y las técni
Cistina Cistinuria heredada
cas de espectroscopia infrarroja. Los síntomas clínicos son,
532 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-1
Un hombre de 52 años de edad con antecedente de pués del ingreso al hospital. La causa de la muerte fue
SIDA, hipertensión, diabetes mellitus y abuso de alco insuficiencia multiorgánica secundaria a SIDA, sepsis y
hol fue encontrado inconsciente en su casa por su com cirrosis alcohólica.
pañero de cuarto. En la sala de urgencias, se encontró
hipotenso (103/60), febril (38.3°C ) y sin respuesta. En Preguntas
la imagen de TC del abdomen se observaron colecistitis
y cálculos biliares. En la parte inferior se muestran los 1. ¿Cuál es la importancia de la elevación de la CK del
datos de laboratorio. (Caso desarrollado por Cynthia paciente? Explique por qué el médico solicitó una
Batangen Santos, médico residente en patología del CKMB y medición de la concentración de troponi
Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio na. ¿Cuál es la conclusión que se obtiene del estado
del Hospital Harford, Harford, CT. Modificado e impre cardíaco del paciente?
so con autorización.)
2. ¿Cuál es la causa de su insuficiencia renal aguda?
Al paciente se le diagnosticó insuficiencia renal
aguda. Se le administraron líquidos por vía IV; el ÑUS 3. ¿Cuál es la importancia de la alta hemoglobina en la
descendió a 68 mg/dl y la creatinina a 2.2 mg/dl. El orina?
informe del cultivo sanguíneo del paciente fue positivo
4. ¿Cómo interpretaría estas pruebas de la función
para E. coli. Se le trató con tobramicina y cefepima. El
hepática del paciente dado su historial clínico?
deterioro del paciente continuó y murió cinco días des
Los síntomas de insuficiencia renal aguda más frecuen de la progresión adicional de la enfermedad. Véase el cua
tes son la oliguria y anuria (< 4 0 0 ml/día). La disminución dro 24-3 para conocer las cinco fases de la enfermedad del
en la capacidad para excretar electrólitos y agua ocasiona riñón crónica. El IFG y la evidencia del daño al riñón con
un aumento importante en el volumen del líquido extra- base en la medición de la proteinuria u otros marcadores
celular, lo que conduce a edema periférico, hipertensión e conforman la base de las clasificaciones .21
insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, es más pro Es posible que los trastornos que precipitan insuficien
minente el inicio del síndrome u rán ico o ERET, en el que se cia renal aguda también conduzcan a insuficiencia renal
observa aumento de los valores del ÑUS y de la creatinina crónica .514 Otras causas de este síndrome se listan en el
sérica juntos con los síntomas precedentes. El resultado de cuadro 24-4.
esta enfermedad es la recuperación o, en caso de daño renal
irreversible, progresión a insuficiencia renal crónica .5'8 D iab etes m ellitus
La diabetes mellitus llega a tener efectos profundos en el
Insuficiencia rena l crónica (en fe rm e d a d del riñón sistema renal. Los pacientes con diabetes tipo 1 padecen
crónica) déficit de insulina. Alrededor de 45% de los pacientes con
La enferm edad del riñón crónica (terminología de elección) tipo 1 desarrollarán deterioro progresivo de la función del
es un síndrome clínico que ocurre cuando hay declina riñón (nefropatía diabética) en los 15 a 20 años posteriores
ción gradual en la función renal con el tiempo (fig. 24-7). al diagnóstico. Un menor porcentaje de personas con dia
La detección y el tratamiento tempranos son necesarios betes tipo 2 también desarrollará esta afección. Los efectos
para prevenir progresión a ERET y complicaciones como son sobre todo glomerulares, pero es posible que también
la enfermedad vascular coronaria. En Estados Unidos, la afecten todas las estructuras del riñón, y se cree que se
N ational Kidney Foundation formuló directrices para el originan por el medio hiperglucémico anormal que cubre
diagnóstico, el tratamiento y la prevención más oportunos de manera constante el sistema vascular .5,8
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 533
Tendencia
a hemorragia
En aumento del riesgo3 >90 (con factores de Enfermedades Trombosis de la vena renal.
riesgo) circulatorias renales hipertensión maligna
1 Daño renal con >90 Enfermedades LES, glomerulonefritis-
IFG normal o f glomerulares primarias cromca
2 Daño renal con IFG 60 a 89 Secuencia renal hacia Gota, diabetes
normal o | enfermedad metabólica mellitus, amiloidosis
3 4 IFG moderada 30 a 59 Enfermedades Tuberculosis, pielonefritis
4 i IFG grave 15 a 29
inflamatorias crónica
Obstrucciones renales Agrandam iento prostético.
5 Insuficiencia renal <15
cálculos
‘ Se debe valorar a los pacientes en riesgo. Las etapas 1 a 5 ilustran la Deformidad renal Riñones policísticos,
progresión de la ERC. (Fuente: National Kidney Foundation, K/DOQI
congénita hipoplasia renal
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive
Summary, New York, 2002:16.) Diversos trastornos Nefritis por radiación
534 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-2
Un hombre de 45 años de edad se presentó en el hospi ju n to con restricciones físicas para control de la con
tal con síndrome de abstinencia al alcohol. Después de ducta. La mañana siguiente, se le transfirió a la unidad
beber una copa de brandy cada día durante los últimos de cuidado intensivo, donde se le evaluó en busca de
cinco a seis años, decidió dejar de beber hace cuatro insuficiencia renal aguda. El paciente fue rehidratado
días. El hombre experimentó temblores y luego aluci y se suspendieron los medicamentos para la artritis y
naciones visuales y auditivas. Al llegar al hospital, se antidepresivos. Los resultados de laboratorio se enume
encontraba diaforético y con taquicardia, con un pulso ran a continuación:
de 102. Sus resultados químicos fueron los siguientes:
Na+ 139 mmol/L Creatinina 1.4 mg/dl
Na+ 130 mmol/L Proteína total 7.1 g/dl
K+ 3.5 mmol/L CK 1626 U/L
K+ 3.7 mmol/L Albúmina 3.7 g/dl
ci- 107 mmol/L CKMB 3.4 ng/ml
ci- 90 mmol/L ALP 63 U/L C02 23 mmol/L índice relativo 0.2
co2 20 mmol/L AST 42 U/L
ÑUS 16 mg/dl
ÑUS 81 mg/dl ALT 16 U/L
Creatinina 4.0 mg/dl GGT 131 U/L Preguntas
Magnesio 1.4 mg/dl CK 591 U/L
1. ¿Aún se encuentra el paciente en insuficiencia renal
Alcohol Negativo Bilirrubina total 0.5 mg/dl aguda?
2. ¿Cuál fue la causa de su insuficiencia renal aguda?
Entre los antecedentes se encontraban artritis,
hipertensión, depresión y alcoholismo. Había tomado 3. ¿Por qué ha mejorado el estado de electrólitos del
un medicamento antiinflamatorio para la artritis y un paciente?
antidepresivo. Durante la noche anterior, estuvo agita
do y requirió aumento de la dosis de benzodiazepina, 4. ¿Por qué su CK es muy elevada?
Por lo general, la diabetes afecta a los riñones ya que se Es posible evaluar la hipertensión renal a través de
vuelven glucosúricos, poliúricos y nictúricos. Estos esta monitoreo de la aldosterona sérica, Na+, y las concentra
dos se originan por las fuertes demandas ejercidas sobre ciones de renina. Como resultado del efecto de la aldos
los riñones para que produzcan diuresis en la orina hipe- terona, aumenta el Na+ sérico, disminuye el K+ sérico y
rosmótica. Además, a menudo se desarrolla proteinuria aumenta el K+ de la orina.
leve (m icroalbum inuria) entre 10 y 15 años después del
diagnóstico original (véase la sección M icroalbúm ina en Terapia d e insuficiencia renal
este mismo capítulo). A menudo surge hipertensión más D iálisis. En pacientes con insuficiencia renal aguda, los
adelante, lo que exacerba aún más el daño renal. A la pos síntomas urémicos, la hiperpotasemia incontrolada y la
tre, es posible que evolucione a insuficiencia renal crónica acidosis fueron indicadores tradicionales de que los riño
o síndrome nefrótico, de modo que a cada uno se le identi nes eran incapaces de excretar los productos de desecho
fica por sus síntomas y hallazgos de laboratorio caracterís del cuerpo, y se requería un método sustituto en la forma
ticos. El tratamiento temprano de la diabetes que se centra de diálisis. Sin embargo, a menudo la diálisis se instituye
en el control estrecho de la glucosa sanguínea y la preven antes de esta fase. Existen diversas formas de diálisis dis
ción de la presión sanguínea elevada pudiera prolongar el ponibles, aunque en todas se utiliza una membrana semi
inicio de la insuficiencia renal crónica. permeable rodeada por un baño del dializante.
En la hem odiálisis tradicional (elim inación de desechos
H ipertensió n renal de la sangre), la membrana es sintética y se encuentra fue
La hipertensión inducida por enfermedad renal tal vez se ra del cuerpo. La sangre arterial y el dializante se bombean
deba al decremento en la perfusión de todo el riñón o par a tasas elevadas (150 a 250 ml/min y 500 ml/min, respecti
te de él (isquemia). La falta de perfusión llega a originarse vamente) en direcciones opuestas. La sangre se regresa a la
por traumatismo, daño o estrechamiento de una arteria o circulación venosa y el dializante se desecha. La difusión
de arteriolas intrarrenales. La isquemia crónica de cual de los solutos de bajo peso molecular ( < 5 0 0 daltons) den
quier riñón ocasiona disfunción de la nefrona y necrosis tro del dializante es favorecida por este proceso, pero los
eventual. Los cambios resultantes en los volúmenes de solutos de peso molecular medio (500 a 2 000 daltons) se
sangre y líquido corporal dentro del riñón desencadenan eliminan de manera inadecuada. La eliminación de creati
la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, nina es alrededor de 150 a 160 ml/min.
lo que produce vasoconstricción que se manifiesta como En la diálisis peritoneal, la pared peritoneal actúa como
hipertensión persistente. la membrana dializante, y se utiliza la gravedad para intro
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 535
ducir y remover el dializante. Están disponibles dos varia membrana de la diálisis, lo que ocasiona difusión continua
ciones de esta forma: la diálisis peritoneal ambulatoria y duplicación de la eliminación de la urea.
continua (DPAC) y la diálisis peritoneal cíclica continua. Terapia de enfermedad renal de etapa terminal (ERET)
Sin embargo, el proceso es continuo en ambas al realizarse En pacientes con insuficiencia renal irreversible, la diá
24 h al día los siete días de la semana. Este método no lisis y el trasplante son las únicas dos opciones terapéuti
es tan riguroso como el tradicional. Los solutos pequeños cas. El establecimiento de este tratamiento ocurre cuando
(p. ej., potasio) tienen índices de eliminación mucho más el IFG cae a 5 ml/min (10 a 15 ml/min en pacientes con
bajos en comparación con el método tradicional, pero los nefropatía diabética).
solutos más grandes se eliminan, y se mantienen concen Diálisis. La hemolisis tradicional o su forma más
traciones estables de analitos sanguíneos. reciente de elevada eficiencia, así como la diálisis perito
La hem ofiltración arteriovenosa continua (ultrafiltra- neal, son los métodos disponibles. El uso de pruebas de
ción de la sangre), hemofiltración venovenosa continua, laboratorio clínico y la hemodiálisis servirán para vigilar
hemodiálisis arteriovenosa continua y hemodiálisis veno de manera adecuada la eficiencia de procedimientos en
venosa continua constituyen, en conjunto, las terapias de una amplia gama de áreas. La diálisis renal tiene objetivos
reemplazo renal lento continuo desarrolladas para tratar la básicos. La realización de pruebas de laboratorio especí
insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad crí ficas contribuirá a evaluar la consecución de cada una de
tica en entornos de cuidado intensivo. En estos métodos, las metas.
la membrana semipermeable se encuentra, una vez más, Trasplante. La técnica de hemodiálisis más eficien
fuera del cuerpo. En los primeros dos métodos, los solutos te proporciona sólo 10 a 12% de eliminación de solutos
de hasta 5 000 daltons (el tamaño del poro de la mem pequeños de dos riñones normales y mucho menos en
brana) y el agua se filtran de manera lenta (1 ml/min) y solutos grandes. Incluso pacientes con buena diálisis pade
continua a partir de la sangre, lo que causa cambios m íni cen discapacidades físicas y disminución en la calidad de
mos en la osmolalidad del plasma. Es posible reemplazar vida. El trasplante de riñón ofrece la mayor oportunidad
la pérdida de volumen en forma de nutrición parenteral y para el regreso completo a una vida sana y productiva. Sin
medicamentos intravenosos. Los dos últimos métodos son embargo, esta opción es limitada por la importante escasez
similares a los métodos de filtración, pero el goteo con de donadores de órganos. En pacientes con ERET, la espe
tinuo del líquido de la diálisis se bombea después de la ra de la donación de un órgano varía de meses a años.
ES T U D IO D E C A S O 24-3
El trasplante renal debe provenir de un donador com Las pruebas de la función renal se centran en su mayor
patible con un destinatario que padece insuficiencia renal parte en las eliminaciones glomerulares, valoradas por
irreversible. El órgano se obtiene de un cadáver o de un mediciones de cretinina y urea, y las funciones tubulares,
individuo vivo (en Estados Unidos, 80 y 20%, respecti valoradas por mediciones de proteína (p. ej., electrofore
vamente, de todos los trasplantes realizados). Para que sis de la orina). Los análisis de orina para analitos, como
este procedimiento sea exitoso, es necesario suprimir la pH, glucosa, cetonas y bilirrubina, aún constituyen prue
respuesta inmunitaria al órgano trasplantado. Por tanto, bas de evaluación importantes para muchas enfermeda
se valora de manera cuidadosa al donador y el receptor des no renales, como diabetes mellitus, cetoacidosis (y
para conocer grupo sanguíneo ABO, compatibilidad con otros desequilibrios acidobásicos), hemolisis y enferme
el antígeno leucocito (HLA) y anticuerpos HLA preforma- dad hepática. Los análisis de proteína más recientes, como
dos. El sistema HLA representa el principal inhibidor del microalbúmina de orina, P2-M, cistatina C y mioglobina
trasplante. de suero y orina, llegan a proporcionar información de
Aunque los trasplantes de riñón tienen capacidad para pronóstico im portante que resulta útil para el control
funcionar durante décadas, la vida media de un trasplante del paciente. La microalbuminuria contribuye a la detec
a partir de un cadáver es de alrededor de siete años. La tasa ción temprana de la nefropatía diabética; la P,-M, al rechazo
de mortalidad no es muy diferente a la hemodiálisis. Las temprano de trasplante renal; y los índices de eliminación
cifras de supervivencia de un injerto de tres años varían de mioglobina, a la predicción de insuficiencia renal aguda
de 65 a 85% ; con injertos vivos, mejoran. Hay informes de inducida por rabdomiólisis.
que no existe diferencia en la supervivencia de pacientes Entre las infecciones renales frecuentes se incluyen
entre hemodiálisis, DPAC y trasplante de riñón cadavé procesos infecciosos e inflamatorios en glomérulos, túbu
rico. El trasplante relacionado con un donador vivo está los y tracto urinario; obstrucciones en la función normal
relacionado con m ejor supervivencia del paciente que del riñón; e insuficiencia renal crónica. En esta última, los
otras opciones terapéuticas de ERET. métodos terapéuticos agresivos basados en la diálisis y el
trasplante permiten supervivencia prolongada de lo que
RESUM EN alguna vez fue un trastorno terminal. Las variaciones en
las técnicas de diálisis han hecho que este proceso se vuel
El riñón desempeña un papel vital en el mantenimiento va más disponible y conveniente y, con la implantación de
del equilibrio de agua y electrólitos, la homeostasis y la potentes fármacos inmunosupresores, el trasplante renal
eliminación de productos de desecho. Los riñones produ extendido ahora sólo está limitado por la disponibilidad
cen diversas hormonas importantes (p. ej., renina y 1,25- de órganos donantes apropiados.
dihidroxivitamina D) necesarias para realizar esas tareas.
Otras hormonas renales (p. ej., eritropoyetina) son impor
tantes para otras funciones fisiológicas.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Calcule la eliminación de la creatinina, con la siguien 4. La insuficiencia renal aguda se clasifica en tres tipos.
te información: creatinina sérica, 1.2 mg/dl; creatinina Menciónelos y proporcione un ejemplo de cada uno
en orina, 120 mg/dl; volumen urinario, 1 750 ml/24 h; de ellos.
área superficial corporal, 1.80 m2. a ) ___________________________________________________
2. Determine el IFG en una m ujer de 50 años de edad
w _______________________________________
c) :_____
que pesa 60 kg. Su concentración de creatinina sérica
es de 2.5 mg/dl. 5. La función del túbulo proximal es:
a) Concentrar sales.
3. La m edición de cistatina C sérica, una proteína peque
b) Reabsorber 75% de sal y agua.
ña producida por células nucleadas, es útil para:
c) Formar el umbral renal.
a ) Calcular la eliminación de la creatinina.
d) Reabsorber urea.
b) Diagnosticar enfermedad renal en etapa terminal.
c) Vigilar pacientes con diálisis. 6. La tasa de filtración glomerular normal es de alrede
d) Detectar disminución temprana en la función del dor de:
riñón. a) 2 ml/min.
b) 125 ml/min.
c) 800 ml/min.
d) 1 200 ml/min.
CAPITULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 537
7. La eliminación renal es: 9. El conjunto de resultados que refleja con mayor preci
a) El volumen de orina producido por día. sión la enfermedad renal grave es:
b ) La cantidad de creatinina en orina. Creatinina Elim inación de
c) El volumen de plasma del que se elimina una sus sérica creatinina ÑUS
tancia por unidad de tiempo. a) 1.0 mg/dl 110 ml/min 17 mg/dl
d) La concentración de orina de una sustancia dividi b ) 2.0 mg/dl 120 ml/min 14 mg/dl
da por el volumen de orina por unidad de tiempo. c) 1.0 mg/dl 95 ml/min 43 mg/dl
8. La liberación de la renina por el riñón es estimulada d) 3 .7 mg/dl 4 4 ml/min 88 mg/dl
por: 10. Los resultados de la eliminación de creatinina se corri
a ) Aumento en la concentración de sodio en plas gen a través del área superficial corporal del paciente
ma. que corresponden a diferencias en:
b) Decremento en el volumen o presión del líquido a) Edad.
extracelular. b ) Ingesta dietética.
c) Incremento en el sodio de la dieta. c) Sexo.
d) Reabsorción tubular renal. d) Masa muscular.
REFERENCIAS 11. Sherwin JE , Bruegger BB. Acid-base control and acid-base disorders.
1. Vander A, et al. Human Physiology: The Mechanisms of Body Func In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis,
tion, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:503, 508, 519. and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:332.
2. Kaplan A, et al. Clinical Chemistry: Interpretation and Techniques, 12. Lab Tests Online: GFR and EGFR at a glance. Available at: http://
4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:156—157. www.labtestsonline.org.
3. DuFour DR. Professional Practice in Clinical Chemistry: A Compa- 13. Schumann GB, Schweitzer SC. Examination of uriñe. In: Kaplan LA,
nion Text, Water and Electrolyte Balance. Washington, D.C.: AACC, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correla
1999. tion, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:820.
4. Davies A, Blakely A, Kidd C. Human Physiology. London: Harcourt 14. Frauenhoffer E, Demers LM. Beta2-microglobulin. ASCP Check
Publishers, 2001:747. Sample Continuing Education Program, Clinical Chemistry, No. CC
5. Rock RC, Walker WG, Jennings CD. Nitrogen metabolites and renal 865 (CC173). Chicago, IL, 1986.
function. In: Tietz NW, ed. Fundamentáis of Clinical Chemistry, 3rd 15. Wu AHB, Laios I, Green S, et al. Immunoassays for serum and uriñe
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987:669. myoglobin: myoglobin clearance assessed as a risk factor for acute
6. Russell PT, Sherwin JE , Obernolte R, et al. Nonprotein nitroge- renal failure. Clin Chem 1994;40:796.
nous compounds. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemis 16. Skogen W. Urinary albumin and diabetic nephropathy. Clin Lab
try: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, News 1995;21(3):6-7.
1989:1005. 17. American Diabetes Association. Position statement: standards
7. Fraser D, Jones G, Kooh SW, et al. Calcium and phosphate metabo of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care
lism. In: Tietz NW, ed. Fundamentáis of Clinical Chemistry, 3rd ed. 1994;17:616-623.
Philadelphia: WB Saunders, 1987:705. 18. Bennett PH, et al. Screening and management of microalbuminuria
8. First MR. Renal function. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical in patients with diabetes mellitus: recommendations to the Scienti-
Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 3rd ed. St. Louis: CV fic Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad
Mosby, 1996:484. Hoc Committee of the Council on Diabetes Mellitus of the National
9. Kaplan LA. Measurement of colligative properties. In: Kaplan LA, Kidney Foundation. A m J Kidney Disease 1995;25:107.
Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correla 19. Emancipator K. Laboratory diagnosis and monitoring of diabetes
tion, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:207. mellitus. A m J Clin Pathol 1999;112:665.
10. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body 20. Lab Tests Online: Cystatin C at a glance. Available at: http://www
water and electrolytes. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Che .labtestsonline.org/understanding/analytes/cystatin_c/glance.
mistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV 21. Mitchum C. Implementing the new kidney disease testing guideli-
Mosby, 1989:313. nes. Clin Lab News 2002; September: 14.
C A P Í T U L O
Función pancreática
Edward P. Fody
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Describir los siguientes trastornos pancreáticos y
podrá: enumerar las pruebas de laboratorio relacionadas
• Analizar el papel fisiológico del páncreas en el que contribuirían en el diagnóstico: pancreatitis
proceso digestivo. aguda, pancreatitis crónica, carcinoma pancreático,
• Enumerar las hormonas excretadas por el pán fibrosis quística y malabsorción pancreática.
creas, junto con sus papeles fisiológicos.
T E R M I N O S C L A V E
538
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 539
Diafragma
Hígado Ligamento
coronario
Estómago del hígado
Peritoneo Omentum
visceral menor
Mesocolon Páncreas
Vejiga Ano
urinaria
Vagina
FIGURA 25-1. Peritoneo y mesenterios. El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal; y el peritoneo visceral, los
órganos abdominales. Los órganos retroperitoneales están protegidos por el peritoneo parietal. Los mesenterios son
membranas que conectan los órganos abdominales entre sí y a la pared del cuerpo. (Reimpresa con autorización de
Thompson JS y Akesson EJ, eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd. ed. Philadelfia: JB Lippincott, 1990:115.)
consta de los islotes de Langerhans, que son racimos esfé tienen capacidad para digerir las tres clases principales de
ricos u ovoides bien delineados compuestos de cuando sustancias alimenticias (proteínas, carbohidratos y grasas)
menos cuatro tipos diferentes de células. Las células del e incluyen: a) enzimas proteolíticas tripsina, quimotripsi-
islote secretan un mínimo de cuatro hormonas dentro de na, elastasa, colagenasa, leucina aminopeptidasa y algunas
la sangre: insulina, glucagon, gastrina y somatostatina. El carboxipeptidasas; b ) enzimas que digieren lípidos, sobre
componente pancreático exocrino (liberador de enzimas), todo lipasa y lecitinasa; c) amilasa pancreática degradan
que es más grande, secreta alrededor de 1.5 a 2 L/día de te de carbohidratos; y d) diversas nucleasas (ribonuclea-
líquido, que es rico en enzimas digestivas, dentro de los sa), que separan las bases que contienen nitrógeno de sus
conductos que al final se vacían en el duodeno. olgoelementos de azúcar-fosfato.
El líquido digestivo se produce por células acinares pan La actividad pancreática se encuentra bajo control ner
creáticas (semejantes a racimos de uvas), que recubren el vioso y endocrino. Las ramificaciones del nervio vago llegan
páncreas y se conectan por conductos pequeños. Éstos se a producir una cantidad pequeña de secreción de líquido
vacían de manera progresiva dentro de los conductos más pancreático cuando la comida se huele o se observa. Estas
grandes, con lo que al final forman un conducto pancreático
Primera porción del duodeno
principal y uno accesorio más pequeño. El conducto pan
creático principal y el biliar común se abren dentro del duo
Conducto biliar común
deno en la papila duodenal principal (fig. 25-2). El líquido
pancreático normal rico en proteínas es claro, incoloro y
acuoso, con un pH alcalino que alcanza 8.3. Esta alcalinidad
se debe a la elevada concentración de bicarbonato de sodio Conducto Páncreas
presente en el líquido pancreático, que al final se utiliza para principal
neutralizar el ácido clorhídrico en el líquido gástrico del
estómago a medida que ingresa al duodeno. Las concentra Papila
ciones de bicarbonato y cloruro varían en forma recíproca, duodenal
de modo que totalizan aproximadamente 150 mmol/L.
El líquido pancreático tiene casi las mismas concen
traciones de potasio y sodio que de suero. Las enzimas Tercera porción del duodeno
digestivas, o sus proenzimas secretadas por el páncreas, FIGURA 25-2. Esquema del páncreas y su relación con el duodeno.
540 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
secreciones aumentan a medida que el bolo alimenticio 5% de todas las muertes por neoplasmas malignos en ese
entra al estómago. Sin embargo, la mayor parte de la acción país. La tasa de supervivencia de cinco años es menor de
pancreática está bajo el control hormonal de la secretina y 2%. Más de 90% de los pacientes mueren en el primer año
colecistocinina (CCK; antes conocida como pancreozim ina). de diagnóstico. La mayor parte de los tumores pancreáti
La secretina es responsable de la producción de líquido pan cos surgen como adenocarcinomas del epitelio conductal.
creático rico en bicarbonato y, por tanto, alcalino, que prote Debido a que el páncreas cuenta con un suministro abun
ge el revestimiento del intestino. La secretina se sintetiza en dante de nervios, el dolor es una característica prominente
respuesta a los contenidos ácidos del estómago que llegan al de la enfermedad. Si el tumor surge en el cuerpo o la cola
duodeno. Esto también afecta la actividad de la gastrina en del páncreas, la detección a menudo no ocurre hasta una
el estómago. Este líquido pancreático contiene pocas enzi fase avanzada de la enfermedad debido a su ubicación cen
mas digestivas. La CCK, en presencia de grasas o aminoáci tral y a los síntomas vagos relacionados. Por lo general, el
dos en el duodeno, se produce por las células de la mucosa cáncer de la cabeza del páncreas se detecta más pronto por
intestinal y es responsable de liberar enzimas de las células su proximidad con el conducto biliar común. Los signos
acinares a través del páncreas en el líquido pancreático. de estos tumores son ictericia, pérdida de peso, anorexia
y náusea. La ictericia se relaciona con signos de hiper
EN FERM ED AD ES DEL PÁNCREAS bilirrubinemia poshepática (colestasis intrahepática) y
Además del traumatismo, sólo tres enfermedades atraen bajas concentraciones de bilirrubina fecal, lo que da como
más de 95% de la atención médica dedicada al páncreas. resultado heces de color arcilla. Sin embargo, los hallazgos
Si afectan la función endocrina del páncreas, estas enfer no son específicos para tumores pancreáticos, por lo que
medades llegan a ocasionar alteración en la digestión y el deben descartarse otras causas de obstrucción.
metabolismo de nutrientes. En el capítulo 11, C arbohidra Los tumores celulares del islote del páncreas afectan la
tos, se analiza el papel del páncreas en la diabetes mellitus. capacidad endocrina del páncreas. Si el tumor ocurre en las
1. La fibrosis quística (conocida por varios otros términos, células beta, a menudo se observa hiperinsulinismo, que
como enferm edad fibroquística del páncreas y mucoviscidosis) ocasiona concentraciones bajas de glucosa sanguínea, algu
es un trastorno autosómico recesivo heredado, caracteri nas veces seguidas por choque hipoglucémico. A los tumo
zado por disfunción de las glándulas mucosas y exocrinas res de las células alfa pancreáticas, con sobreproducción de
en todo el cuerpo. Esta enfermedad es relativamente fre gastrina, se les denomina gastrínomas. Éstos producen el
cuente y ocurre en cerca de 1 de cada 1 600 nacidos vivos. síndrome de Zollinger-Ellison y llegan a ser de origen duode
Tiene varias manifestaciones y al principio llega a presen nal. Estos tumores están relacionados con diarrea acuosa,
tarse en formas tan variables como obstrucción intestinal úlcera péptica recurrente e hipersecreción e hiperacidez
del recién nacido, infecciones pulmonares excesivas en la gástricas importantes. Los tumores pancreáticos que secre
niñez o, rara vez, malabsorción pancreatógena en adultos. tan glucagon en las células a son raros. La hipersecreción
La enfermedad hace que los conductos pequeños y grandes de glucagon se relaciona con diabetes mellitus.
y los ácinos se dilaten y se conviertan en quistes pequeños 3. La pancreatitis, o inflamación del páncreas, es básica
rellenos de mucosidad, que a la postre ocasionan la preven mente causada por autodigestión del páncreas como resul
ción de secreciones pancreáticas que llegan al duodeno o, tado del reflujo de la bilis o contenidos duodenales dentro
dependiendo de la edad del paciente, un tapón que bloquea de los conductos pancreáticos. Los cambios patológicos
el lumen del intestino, lo que conduce a la obstrucción. A incluyen edema agudo, con grandes cantidades de líquido
medida que la enfermedad avanza, existe un aumento en la que se acumula en el espacio retroperitoneal y decremento
destrucción y cicatrización fibrosa del páncreas y un decre relacionado con el volumen sanguíneo circulante efectivo;
mento correspondiente en la función. La fibrosis quística infiltración celular, que conduce a necrosis de las células
se transmite como un trastorno recesivo autosómico con acinares, con hemorragia como posible resultado de los
elevado grado de penetración. Ocurre sobre todo en perso vasos sanguíneos necróticos; y necrosis adiposa pancreá
nas con ascendencia europea del norte. El gen de la fibrosis tica intrahepática y extrahepática. Por lo general, la pan
quística, conocido como CFTR, se presenta en el cromo creatitis se clasifica como aguda (daño no permanente al
soma 7. Están identificadas más de 900 mutaciones que páncreas), crónica (lesión irreversible) o reincidente/recu
causan este trastorno, aunque algunas ocurren con mayor rrente, que también puede ser aguda o crónica. A menudo
frecuencia que otras. En áreas de elevada frecuencia, como ocurre en la madurez. Es posible que se presenten episo
Britania en el occidente de Francia, más de 10% de la pobla dios dolorosos de manera intermitente, que suelen alcan
ción llega a presentar una m utación de fibrosis quística, zar intensidad máxima en minutos u horas y duran varios
y 1 de cada 3 000 niños se ve afectado, lo que la vuelve el días o semanas, con frecuencia acompañados por náusea
trastorno genético más frecuente en esas poblaciones. En la y vómito. La pancreatitis a menudo está relacionada con
actualidad, se llevan a cabo varias evaluaciones genéticas.1"3 abuso de alcohol o enfermedad del tracto biliar, pero los
2. El carcinom a pancreático es la quinta forma más fre pacientes con hiperlipoproteinemia y aquellos con hiper
cuente de cáncer fatal, y causa alrededor de 27 000 muer paratiroidismo también se encuentran en mayor riesgo
tes cada año en Estados Unidos, lo que representa cerca de para esta enfermedad.
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 541
E S T U D IO D E C A S O 25-1
Un hombre de 38 años de edad ingresa a urgencias con CUADRO 25-1.1. DE ESTUDIO DE CASO.
dolor grave e intenso en la parte media del abdomen RESULTADOS DE LABORATORIO
de seis horas de duración. Un amigo, que lo transpor
Amilasa sérica 640 unidades (3.5 a 260)
tó al hospital, informó que el paciente se desmayó tres
veces en el automóvil. El paciente presenta antecedente Sodio sérico 133 meq/L (135 a 145)
de 15 años de alcoholismo y bebe uno o dos vasos de Potasio 3.4 meq/L (3.8 a 5.5)
whisky por día. Se le hospitalizó por última vez debido Calcio 4.0 meq/L (4.5 a 5.5)
a alcoholismo agudo hace tres meses, momento en que
Nitrógeno de urea 32 mg/dl (8 a 25)
se observaron anormalidades relativamente menores de
sanguíneo
la función hepática. En este ingreso, su presión san
Recuento de glóbulos 16 500
guínea fue de 80/40 mmHg; pulso, 110 latidos/min y
blancos
constante; y respiraciones, 24/min y poco profundas.
En el cuadro 25-1.1 de estudio de caso se muestran los Hemoglobina 12 g/dl
resultados de la prueba de laboratorio clínica.
Preguntas
1. ¿Cuál es la enfermedad probable?
Otros factores etiológicos relacionados con pancreatitis ridos. Ésta es la esencia del síndrome de la malabsorción
aguda incluyen paperas, obstrucción causada por enferme general, que abarca hinchamiento e incomodidad abdomi
dad del tracto biliar, cálculos biliares, tumores pancreáti nales; paso frecuente de heces voluminosas y con mal olor;
cos, lesión tisular, enfermedad aterosclerótica, choque, y pérdida de peso. La incapacidad para digerir o absorber
embarazo, hipercalcemia, pancreatitis hereditaria, facto grasas, conocida como esteatorrea, proporciona un aspec
res inmunológicos relacionados con trasplante posrenal to grasiento a las heces (más de 5 g de grasa fecal por 24
e hipersensibilidad. Los síntomas de la pancreatitis aguda horas). Por lo general, el síndrome de malabsorción implica
constan de dolor abdominal grave generalizado o en los digestión o absorción anormal de proteínas, polisacáridos,
cuadrantes superiores, y que a menudo se irradia hacia la carbohidratos y otras moléculas complejas, así como lípidos.
parte posterior o baja del costado derecho o izquierdo. La Es posible que también ocurra daño grave en la absorción
etiología de la pancreatitis crónica es similar a la de la pan y el metabolismo de electrólitos, agua, vitaminas (en parti
creatitis aguda, pero al parecer el consumo excesivo cróni cular vitaminas A, D, E y K solubles en grasa) y minerales.
co de alcohol es el factor más frecuente de predisposición. La malabsorción quizá afecte a una sola sustancia, como la
Los hallazgos de laboratorio abarcan aumento de ami vitamina B12, lo que ocasiona anemia megaloblástica (ane
lasa, lipasa, triglicéridos e hipercalcemia, lo que a menudo mia perniciosa), o lactosa causada por una deficiencia de
se relaciona con hiperparatiroidismo subyacente. Tal vez lactasa. Además de la deficiencia exocrina pancreática, el
se encuentre hipocalcemia y se atribuya a la eliminación síndrome de malabsorción se produce por obstrucción
repentina de grandes cantidades de calcio del líquido extra- biliar, que priva al intestino delgado del efecto emulsificante
celular debido a daño en la movilización o como resultado de la bilis, y por varias enfermedades del intestino delgado,
de la fijación de calcio por ácidos grasos liberados debido a que inhiben la absorción de los productos digeridos.
incremento en la acción de la lipasa sobre los triglicéridos.
La hipoproteinemia se atribuye de manera primordial a la
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCREÁTICA12
pérdida notable de plasma en el espacio retroperitoneal. Un De acuerdo con la etiología y el cuadro clínico, se sospecha
cambio del flujo sanguíneo arterial de las células pancreá función pancreática cuando hay evidencia de aumento de la
ticas inflamadas a las células menos afectadas o normales amilasa y lipasa. Consulte el capítulo 10, Enzimas, para cono
origina la privación de oxígeno e hipoxia tisular en el área cer un análisis más detallado de estas enzimas. Otras pruebas
dañada, que incluye a los órganos y tejido circundantes. de laboratorio de la función pancreática incluyen aquellas
Estos tres trastornos llegan a producir disminución grave que se utilizan para la detección de la malabsorción (p. ej.,
en la función exocrina pancreática, que afectan de manera examen de las heces en busca de exceso de grasa, prueba de
importante la digestión y absorción de los nutrientes inge-. la D-xilosa y análisis de la grasa fecal), las que miden otra
542 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 25-2
función exocrina (p. ej., secretina, CCK, grasa fecal, tripsina describen de manera breve las siguientes pruebas de la
y quimotripsina), las que evalúan cambios relacionados con función pancreática: prueba de secretina/CCK, análisis de
obstrucción hepática (p. ej., bilirrubina) y las relacionadas grasa fecal, determinaciones de cloruro en sudor e inter
con sustancias endocrinas (p. ej., gastrina, insulina y glucosa) pretación de la amilasa y lipasa.
que reflejan cambios en las células endocrinas del páncreas.
En ocasiones la evaluación directa del líquido pan Prueba de secretina/CCK
crático incluye medición del volumen total del líquido La prueba de secretina/CCK es una determinación directa
pancreático y la cantidad o concentración de bicarbonato de la capacidad secretoria exocrina del páncreas. La prue
y enzimas, lo que requiere estimulación pancreática. Es ba incluye entubación del duodeno sin contaminación por
posible lograr la estimulación a través de una comida pres líquido gástrico, lo que neutralizaría cualquier bicarbonato.
crita o con la administración de secretina, que permite la La prueba se realiza después de un ayuno de seis horas o
evaluación del volumen y del bicarbonato, o estimulación durante toda la noche. La secreción pancreática es estimulada
de la secretina seguida por estimulación de CCK, lo que por secretina administrada por vía intravenosa en dosis que
agrega enzimas a la evaluación del líquido pancreático. varían de 2 a 3 U/kg del peso corporal, seguida por la admi
La ventaja de estas pruebas, que requieren la intubación nistración de CCK. Si se desea una prueba simple de secreti
del paciente, es que los exámenes químico y patológico se na, sólo se proporciona la dosis más elevada de secretina.
realizan sobre secreciones pancreáticas reales. A menudo No se ha establecido ningún protocolo de manera uni
el examen citológico del líquido establece la presencia, o forme para la prueba. Las secreciones pancreáticas se reco
cuando menos la sospecha, de neoplasmas malignos, aun lectan de manera variada por 30, 60 u 80 min después
que no es posible la localización precisa del órgano prima de la administración de los estimulantes, sea como mues
rio implicado (es decir, páncreas, sistema biliar, ámpula de tras de 10 min o como una sola recolección depositada.
Vater o duodeno) por aspiración duodenal. Se determinan el pH, el índice secretorio, las actividades
Debido a los avances en las técnicas de imagen, estas enzimáticas (p. ej., tripsina, amilasa o lipasa), y la canti
pruebas de estimulación se utilizan con menor frecuencia. dad de bicarbonatos. La cantidad promedio de bicarbo
Ninguna ha mostrado ser de particular utilidad en el diag nato excretada por hora es de alrededor de 15 mM para
nóstico de la enfermedad pancreática leve o aguda, en la hombres y 12 mM para mujeres, con un flujo promedio
que la fase aguda se reduce. La mayor parte de las pruebas de 2 ml/kg. Dado el gasto del volumen total, se debe obte
son de utilidad clínica en la exclusión del páncreas del ner la valoración de las enzimas. La disminución del flujo
diagnóstico. La prueba de sudor, utilizada para valorar la pancreático está relacionada con obstrucción pancreática
fibrosis quística, no es específica para evaluar la afección e incremento de las concentraciones enzimáticas. Las con
pancreática pero, cuando se usa jun to con el cuadro clíni centraciones bajas de bicarbonato y enzimas están rela
co en el momento de comprobación, tal vez proporcione cionadas con fibrosis quística, pancreatitis crónica, quistes
información diagnóstica importante. A continuación se pancreáticos, calcificación y edema del páncreas .1
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 543
aceite o lípido durante dos días antes de la prueba y Se acepta de manera amplia que las concentraciones del
durante la misma. cloruro en sudor mayores a 60 mmol/L son diagnósticas de
El rango de referencia para lípidos fecales en adultos es fibrosis quística en niños .12 Las concentraciones de sodio o
de 1 a 7 g/24 horas. cloruro en el sudor en mujeres ejercen fluctuaciones en el
ciclo menstrual y alcanzan un valor máximo cinco a 10 días
D eterm inaciones de electrólitos en sudor6’9 antes del comienzo de la menstruación, pero no se super
ponen con los rangos relacionados con fibrosis quística.
La medición de la concentración de sodio y cloruro en el
sudor es la prueba más útil para el diagnóstico de fibrosis
Enzim as séricas11
quística. Se observan concentraciones bastante elevadas de
ambos iones, que ocurren en más de 99% de los pacientes La amilasa representa la enzima sérica que más se utiliza
afectados. Los aumentos de dos a cinco veces de sodio y clo para la detección de enfermedad pancreática. Sin embargo,
ruro en sudor son diagnósticos de fibrosis quística en niños. no se trata de una prueba de la función. La amilasa es útil
Incluso en adultos, ningún otro trastorno causa incremen sobre todo en el diagnóstico de pancreatitis aguda, en la que
tos del cloruro y sodio en sudor por arriba de 80 meq/L. El ocurren aumentos importantes en las concentraciones séri
potasio en sudor también es elevado, pero en menor medi cas en alrededor de 75% de los pacientes. Por lo general, la
da, por lo que no suele tomarse en cuenta para el diagnósti amilasa en suero aumenta pocas horas después del comien
co. Al contrario de algunas aserciones, las determinaciones zo de la enfermedad, alcanza un valor máximo en alrededor
de electrólitos en sudor no distinguen transportadores hete de 24 h y, debido a su eliminación por los riñones, regresa a
rocigotos de fibrosis quística de los homocigotos normales. lo normal en tres a cinco días, lo que a menudo hace que la
Los métodos antiguos para la obtención de las muestras amilasa en la orina sea un indicador más sensible de la pan
de sudor requerían tecnólogos experimentados, quienes a creatitis aguda. La magnitud de la elevación de la enzima
menudo realizaban la prueba. La inducción de sudor incluía no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
la aplicación de bolsas de plástico o el envolvimiento del La determinación de la eliminación renal de la amilasa es
paciente en mantas, lo que conllevaba importantes riesgos útil en la detección de incrementos menores o interm iten
de deshidratación, trastornos electrolíticos e hiperpirexia. tes en la concentración sérica de esta enzima. Para corregir
En 1959, se informó la administración de pilocarpina por la disminución en la función glomerular, la expresión más
iontoforesis como un método eficiente para la recolección útil es la proporción entre eliminación de amilasa y la eli
y estimulación del sudor.1011 En la iontoforesis se emplea minación de creatinina, como se muestra a continuación:
una corriente eléctrica que hace que la pilocarpina emigre
% de eliminación de amilasa _ „ AO CS
al área limitada de la piel, por lo general la parte interna ---------------------------------------- = 1 0 0 x X (Ec. 25-1)
Creatinina AS CO
del antebrazo, hacia el electrodo negativo a partir de una
almohadilla humedecida sobre el electrodo positivo. Lue
donde AO = amilasa en orina
go se aplica un recipiente de recolección a la piel. Después
AS = amilasa en suero
se analiza el sudor para cloruro. Para la confirmación, se
CS = creatinina en suero
debe repetir la prueba. Los electrodos de superficie comer
CO = creatinina en orina
ciales para analizar el cloruro del sudor se consiguen con
facilidad. Para conocer detalles, consulte el capítulo 27, Los valores normales son menores de 3.1%. Se obser
Análisis de los líquidos corporales. van valores muy elevados, que promedian alrededor de 8
ES T U D IO D E C A S O 25-3
o 9%, en presencia de pancreatitis aguda, pero también ca. Otro problema es que la gelatinización de almidón, en
ocurren en otras afecciones, como quemaduras, sepsis y frío, interfiere con la digestión y la absorción. Además, la
cetoacidosis diabética. digestión del almidón se inicia por secreción de saliva, que
El uso de la lipasa sérica en la detección clínica de la continúa en el intestino de pacientes con falta de acidez
enfermedad pancreática ha sido afectada en el pasado por gástrica. Como resultado, esta prueba rara vez se utiliza.
problemas técnicos inherentes a los diversos métodos ana La determinación de la actividad enzimática proteolí-
líticos. Al parecer los métodos analíticos mejorados indican tica en heces constituyó un procedimiento habitual para
que la lipasa se eleva en suero tan pronto como la amilasa la evaluación de la función exocrina pancreática, en par
en la pancreatitis aguda, y que dicha elevación persiste ticular en el diagnóstico de fibrosis quística. Dicho proce
por un poco más tiempo que la de amilasa. Como resultado, dimiento determina la actividad proteolítica fecal por su
algunos médicos consideran que la lipasa es más sensi capacidad para digerir gelatina en una película de rayos X
ble que la amilasa como indicador de pancreatitis aguda u al producir aclaración de la película. Desafortunadamen
otras causas de necrosis pancreática. te, los resultados son de confiabilidad limitada porque
Tanto la amilasa como la lipasa se elevan de manera muchas bacterias intestinales producen enzimas proteolí-
importante en suero en presencia de muchos otros tras ticas, además de que las bacterias también destruyen enzi
tornos (p. ej., administración de opiáceo, carcinoma pan mas pancreáticas. Existen análisis más específicos, pero
creático, infarto intestinal, obstrucción o perforación y han recibido poca aceptación.
traumatismo pancreático). Además, las concentraciones Las pruebas radiográficas, incluyendo rayos X abdomi
de amilasa se elevan con frecuencia en paperas, colecisti nal y de pecho, ultrasonido, duodenografia, tomografía
tis, hepatitis, cirrosis, embarazo ectópico interrumpido y por computadora, endoscopia, angiografía y biopsia pan
macroamilasemia. La electroforesis de amilasa total, si es creática, son herramientas esenciales para el diagnóstico
que está disponible, revelaría incremento en la isoenzima apropiado de los trastornos pancreáticos .13
tipo p que, ju n to con la lipasa, permanece elevada mucho
más tiempo que la amilasa total en la pancreatitis aguda. RESUMEN
Los valores de lipasa suelen elevarse de manera importante
El páncreas es una glándula digestiva que pesa 70 a 105
en fracturas óseas y en relación con embolismo de grasas.
g. Consta de dos tejidos diferentes desde el punto de vis
ta morfológico y funcional: tejido endocrino y exocri-
O tras pruebas de la función pancreática
no. El componente endocrino consiste en los islotes de
En el cuadro 25-2.1 de estudio de caso se resumen las Langerhans, que secretan cuando menos cuatro hormo
pruebas de laboratorio que tal vez sean útiles en el diag nas en la sangre: insulina, glucagon, gastrina y somatos-
nóstico de enfermedades pancreáticas. Otras pruebas, que tatina. El componente pancreático exocrino, que es más
diferencian la malabsorción pancreática de la entérica, se grande, secreta enzimas digestivas en los conductos que
analizan en detalle en el capítulo 26, Función gastrointesti al final se vacían en el duodeno. La actividad pancreática
nal. Una de ellas es la prueba de absorción de la D-xilosa. se encuentra bajo control nervioso y endocrino. Además
La D-xilosa es un azúcar pentosa que no requiere enzimas del traumatismo, sólo tres enfermedades causan más de
pancreáticas para la absorción. En un paciente con sos 95% de la atención médica dedicada al páncreas: fibrosis
pecha de síndrome de malabsorción, una D-xilosa normal quística, carcinoma pancreático y pancreatitis. El papel del
indica insuficiencia pancreática. páncreas en la diabetes mellitus se analiza en el capítulo
La prueba de tolerancia al almidón se desarrolló para 11, Carbohidratos. De acuerdo con la etiología y el cuadro
diferenciar la malabsorción pancreatógena de la intestinal. clínico, la función pancreática tal vez resulte sospechosa
En teoría, un paciente con liberación inadecuada de ami cuando hay evidencia del incremento de amilasa y lipasa.
lasa pancreática en el intestino delgado tendría un aumen Las pruebas de la función pancreática incluyen aquellas
to mucho más bajo en las concentraciones de glucosa usadas para la detección de malabsorción (p. ej., D-xilosa,
sanguínea después de la ingestión de una preparación de exceso de grasa, fibra de carne y grasa fecal), pruebas para
almidón purificado que una persona con cantidades nor la medición de otras funciones exocrinas (p. ej., secretina,
males de amilasa. Los resultados se comparan con los de CCK, tripsina y quimotripsina), pruebas para evaluar los
una prueba estándar de tolerancia a la glucosa. Por desgra cambios relacionados con obstrucción extrahépatica (p.
cia, este método de referencia es confuso por el hecho que ej., bilirrubina) y pruebas de relación endocrina que refle
la prueba de tolerancia a la glucosa a menudo es anormal ja n cambios en las células endocrinas del páncreas (p. ej.,
en pacientes con malabsorción intestinal, así como en más gastrina, insulina, glucosa y cortisol).
de la mitad de los pacientes con insuficiencia pancreáti
546 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Los hallazgos de laboratorio en la pancreatitis inclu 4. Es menos p robable que la fibrosis quística produzca
yen todos los siguientes, EXCEPTO: ¿cuál de los siguientes trastornos?
a) Incremento de amilasa. a) Obstrucción intestinal del recién nacido.
b) Incremento de lipasa. b) Infecciones pulmonarias.
c) Incremento de triglicéridos. c) Cicatrización del páncreas.
d) Incremento de cortisol. d) Cirrosis hepática.
e) Malabsorción intestinal.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas representa una deter
minación directa de la capacidad secretoria exocrina 5. El período apropiado para la recolección de una mues
del páncreas? tra de grasa fecal es:
a) Amilasa. a) 24 horas.
b ) Análisis cuantitativo de la grasa fecal. b) 36 horas.
c) Prueba de secretina/CCK c) 48 horas.
d) Ninguna de las anteriores. d) 72 horas.
e) 96 horas.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones concernientes a
la fibrosis quística NO es correcta? 6. El conducto pancreático principal drena en:
a) Ocurre predominantemente en poblaciones de a ) Duodeno.
extracción del norte de Europa. b) Estómago.
b) Se diagnostica con frecuencia por mediciones del c) Vesícula.
cloruro en el sudor. d) Colon.
c) Afecta a hombres y mujeres casi por igual.
e) Hígado.
d.) Se origina por varias mutaciones en el cromosoma.
e) La valoración genética suele ser infructuosa.
REFERENCIAS 12. Burnett RW, LeGrys VA. Current status of sweat testing in North
1. Scotet V, Gillet D, Dugueperoux I, et al. Spatial and temporal dis- America: results of the College of American Pathologists Needs
tribution of cystic fibrosis and of its mutations in Brittany, France: Assessment Survey. Arch Pathol Lab Med 1994;118(9):865-867.
a retrospective study from 1960. Hum Genet 2002; 1 1 1 (3 ):2 4 7 - 13. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the
254. chronic pancreatic diseases. Part 2. Tests of pancreatic secretion. Int
2. Corbetta C, Seia M, Bassotti A, et al. Screening for cystic fibrosis J Pancreatol 1987;2(4):211-251.
in newborn infants: results of a pilot programme based on a two 14. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
tier protocol (IRT/DNA/IRT) in the Italian population. J Med Screen diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 4. Tests involving
2 0 0 2 ;9 (2 ):6 0 -6 3 . the measurement of pancreatic enzymes in body fluid. In tJ Pancrea
3. Gregg AR, Simpson JL . Genetic screening for cystic fibrosis. Obstet tol 1988;3(1):1—16.
Gynecol Clin North Am 2002;29(2):329-340. 15. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the
4. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 5. Stool enzyme measurements. Int
chronic pancreatic diseases. Part 1. Secretagogues used in tests of J Pancreatol 198 8 ;3 (2 -3 ):1 0 1 -1 0 3 .
pancreatic secretion. In tJ Pancreatol 1987;2(3):137-148. 16. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
5. Chesner I, Lawson N. Tests of exocrine pancreatic function. Ann diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 6. Differentiation
Clin Biochem 1994;31(Pt 4 ):305-314. between chronic pancreatitis and pancreatic cáncer. In tJ Pancreatol
6. Simko V Sudan stain and quantitative fecal fat. Gastroenterology 1988;3(4):259-240.
1 990;98(6): 1725-1723.
7. Huang G, Khouri MR, Shiau YE Sudan stain of fecal fat: new insight LECTURAS RECOMENDADAS
into an oíd test. Gastroenterology 1989;96(2 Pt l):4 2 1 -4 2 7 . DiMagno EP, Layer E Human exocrine pancreatic enzyme secretion. In:
8. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD , et al, eds. The Páncreas: Bio-
diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 3. Tests on puré logy, Pathobiology and Disease, 2nd ed. New York: Raven Press,
pancreatic juice. In tJ Pancreatol 19 8 7 ;2 (5 -6 ):2 9 1 -3 0 4 . 1993:275-300.
9. Farrell PM, Gregg RG, Koscik R, et al. Newborn screening for cys Owyang C, Williams JA. Pancreatic secretion. In: Yamada T, Alpers DH,
tic fibrosis in Wisconsin: comparison of biochemical and molecular Laine L, et al, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lip
methods. Pediatrics 1 997;99(6):819-824. pincott Williams & Wilkins, 1999:355-379.
10. James TJ, Taylor RP. Enzymatic measurement of sweat sodium and Pandol SJ. Pancreatic physiology and secretory testing. In: Feldman M,
chloride. Ann Clin Biochem 1997;34(Pt 2):211. Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastro
11. Stern RC. The diagnosis of cystic fibrosis. N E n g lJ Med 1997;336 intestinal and Liver Diseases: Pathophysiology, Diagnosis, Manage
(7 ):4 8 7 -4 9 1 . ment, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:871-880.
Función gastrointestinal
Edward P. Fody
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar los aspectos clínicos del análisis gástrico.
podrá: • Evaluar el trastorno de un paciente, considerando
• Describir la fisiología y bioquímica de la secreción ciertos datos clínicos.
gástrica.
• Enumerar las pruebas usadas para evaluar la fun
ción gástrica e intestinal.
T É R M I N O S CLAVE
Factor Pepsina Prueba de tolerancia a la Síndrome de Zollinger-
intrínseco Prueba de absorción de la lactosa Ellison
Gastrina D-xilosa Secretagogos
547
548 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
• La hormona gastrina representa el estímulo más potente letos. De 1953 a finales de la década de 1970, se empleó el
para la secreción gástrica; se secreta por células G especia fosfato ácido de histamina como un estímulo máximo para
lizadas en la mucosa gástrica y en el duodeno en respues la secreción gástrica. Debido a sus efectos adversos, algunos
ta a la estimulación vagal y el contacto con secretagogos. de ellos graves, en la actualidad a la histamina se le ha reem
plazado por la pentagastrina, que es un pentapéptido sinté
Las influencias inhibidoras incluyen acidez gástrica
tico compuesto de los cuatro aminoácidos C-terminales de
elevada, que disminuye la liberación de la gastrina por las
la gastrina ligada a un derivado de alanina sustituido.
células G gástricas. El polipéptido inhibidor gástrico se
El líquido gástrico normal es translúcido, color gris
secreta por las células K en el duodeno medio y distal, y en
pálido y un poco viscoso, además de que a menudo tiene
el yeyuno proximal en respuesta a productos alimenticios,
un ligero olor acre. El volumen residual no debe exceder
como grasas, glucosa y aminoácidos. El polipéptido intes
75 mi. En ocasiones las muestras residuales contienen
tinal vasoactivo, producido por las células H en la mucosa
manchas de sangre o son verdes, marrón o amarillas debi
intestinal, inhibe de forma directa la secreción gástrica, la
do al reflujo de bilis durante el procedimiento de intuba
liberación de gastrina y la motilidad gástrica.
ción. La presencia de partículas alimenticias es anormal e
El líquido gástrico cuenta con un elevado contenido de
indica obstrucción.
ácido clorhídrico, pepsina y moco. El ácido clorhídrico se
secreta contra un gradiente del ion hidrógeno de hasta 1
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA
millón de veces la concentración en plasma (es decir, el
líquido gástrico alcanza un pH de 1.2 a 1.3 bajo condiciones M ediciones del ácido gástrico en pruebas
de estimulación aumentada o máxima). La pepsina se refiere secretorias básales y m áxim as2 5
a un grupo de enzimas proteolíticas relativamente débiles, Después de un ayuno durante la noche, suele realizarse aná
con un pH óptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que cataliza lisis gástrico como prueba basal de una hora, seguido por
todas las proteínas nativas excepto el moco. El componen una prueba estimulada de una hora subsiguiente a la admi
te más importante de la secreción gástrica en términos de nistración de pentagastrina (6 ug/kg por vía subcutánea).
fisiología corporal es el fa cto r intrínseco, que facilita en gran Los resultados de la prueba revelan un amplio traslape entre
medida la absorción de la vitamina B 12en el íleon. sujetos sanos y pacientes enfermos, excepto por la anacidez,
(p. ej., en anemia perniciosa) y la hipersecreción extrema
ASPECTOS CLÍNICOS DEL ANÁLISIS GÁSTRICO2 5 encontradas en el síndrome de Zollinger-Ellison. Por lo gene
ral, la úlcera péptica se relaciona con un volumen de secre
El análisis gástrico se utiliza en medicina clínica primor
ción normal y producción ácida. La úlcera péptica duodenal
dialmente con los siguientes propósitos:
suele relacionarse con incremento en el volumen secretorio
• El análisis gástrico se utilizó de manera amplia en la en las pruebas de secreción basal y máxima. Sin embargo, se
medicina clínica, pero en la actualidad se le ha reempla observa traslape importante con el rango normal.
zado en gran medida por la endoscopia de fibra óptica y
procedimientos radiológicos mejorados. M edición del ácido gástrico2
• El análisis gástrico se utiliza en clínica sobre todo para
En muestras de secreción estimulada, la capacidad del estó
detectar características de hipersecreción del síndrome
mago para secretar contra un gradiente del ion de hidróge
de Zollinger-Ellison. Este síndrome implica un neoplas
no está determinada por la medición del pH. La producción
ma secretador de gastrina, que por lo general se locali
ácida total en un intervalo programado se determina a par
za en los islotes pancreáticos, y de manera excepcional
tir de la acidez titulable y los volúmenes de las muestras del
concentraciones elevadas de gastrina plasmática. A
componente. Después de la intubación, la secreción resi
menudo la secreción basal de una hora sobrepasa los 10
dual se aspira y retiene. La secreción en los 10 a 30 min
meq, en tanto la proporción entre la secreción basal de
subsiguientes se desecha para permitir el ajuste del paciente
una hora y la máxima suele superar el 60% (p. ej., en
al procedimiento de intubación. Las muestras se obtienen
realidad el estómago no se encuentra en estado basal,
de manera ordinaria como recolecciones de 15 min para un
sino que más bien está estimulado de manera patológica
período de una hora.
por la concentración elevada de gastrina plasmática).
La respuesta de la gastrina a la estimulación intraveno
Además, en ocasiones se utiliza el análisis gástrico para sa de secretina se utiliza para investigar a pacientes con
evaluar la anemia perniciosa en adultos. En este trastorno, concentraciones ligeramente elevadas de gastrina en sue
se observa atrofia gástrica y el estómago no secreta el factor ro. En esta prueba, la secretina porcina pura se inyecta por
intrínseco, que se enlaza a la vitamina B 12para impedir su vía intravenosa, en tanto se recolectan las cifras de gastri
degradación por el ácido gástrico. Por lo general, el pEl del na a intervalos de cinco minutos durante los siguientes
fluido gástrico en este trastorno no cae por debajo de 6 , 30 min. En pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison,
incluso con estimulación máxima. El análisis gástrico rara la concentración de gastrina se eleva cuando menos 100
vez contribuye en la determinación del tipo de procedi pg/ml sobre el nivel basal. Los pacientes con ulceración
miento quirúrgico requerido para el tratamiento de úlcera. péptica, aclorhidria u otros trastornos muestran un ligero
Previamente se utilizaron varias sustancias para estimu decremento en la concentración gástrica .6
lar la secreción gástrica (p. ej., cafeína, alcohol y alimentos Se informan el volumen, el pH y la acidez titulable y
de prueba), pero éstos son estímulos submáximos y obso el cálculo de la producción ácida de cada prueba, como
CAPÍTULO 26 ■ FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 549
es el volumen total y la producción ácida de cada período complejas se degradan a monosacáridos, aminoácidos y
de prueba (suma de las muestras del componente). Existe oligopéptidos, ácidos grasos, purinas, pirimidinas y otros
importante variación en la producción ácida gástrica entre componentes simples. En la mayor parte de las moléculas
sujetos sanos en las pruebas de secreción basal y máxima. grandes, la digestión es necesaria para que se produzca la
No obstante, en la prueba basal, la mayoría de los individuos absorción. Cada día, el duodeno recibe alrededor de 7 a
sanos secretan 0 a 6 meq de ácido en un volumen total de 10 10 L de agua y alimento ingeridos, y secreción de las glán
a 100 mi. En la prueba máxima de una hora, con el uso de dulas salivales, el estómago, el páncreas y el tracto biliar.
histamina o pentagastrina como estímulo, la mayoría de los Luego los materiales ingresan al yeyuno y al íleon, donde
hombres secreta 1 a 40 meq de ácido en un volumen total de se agregan 1 a 1.5 L de secreciones adicionales. Sin embar
40 a 350 mi. Por lo general, las mujeres y personas mayores go, al final sólo alrededor de 1.5 L de material líquido llega
secretan un poco menos de ácido que los hombres jóvenes. al ciego, que es la primera porción del colon o intestino
grueso. Esta importante capacidad de absorción es posible
G astrina plasm ática6 porque el intestino delgado (de alrededor de 6 m de largo)
posee numerosos pliegues mucosales, proyecciones dimi
La medición de las concentraciones de gastrina plasmá
nutas de la superficie luminal denominadas vellosidades y
tica resulta invaluable en el diagnóstico del síndrome de
proyecciones microscópicas en las células mucosas cono
Zolliger-Ellison, en el que los valores en ayunas a menudo
cidas como m icrovellosidades, que en conjunto aumentan
sobrepasan los 1 0 0 0 pg/ml y alcanzan los 400 000 pg/ml, en
en gran medida la superficie secretora y de absorción a un
comparación con el rango normal de 50 a 150 pg/m . Por lo
estimado de 200 m 2. La absorción tiene lugar por difusión
general, la gastrina no aumenta en presencia de enfermedad
pasiva para algunas sustancias y por transporte activo para
de úlcera péptica simple. En la mayoría de los pacientes con
otras. Además, el intestino delgado secreta de manera acti
anemia perniciosa, no ocurre aumento de la gastrina plasmá
va electrólitos y otros productos metabólicos. El intestino
tica, pero ésta disminuye a lo normal cuando el ácido clorhí
grueso (de alrededor de 1.5 m de largo) tiene dos funcio
drico se introduce de manera artificial en el estómago.
nes principales: reabsorción de agua, en la que los 1.5 L de
líquido recibidos por el ciego se reducen a 100 a 300 mi
FISIOLOGÍA INTESTINAL
de heces, y el almacenamiento de heces antes de la defe
La digestión, predominantemente una función del intes cación. En la figura 26-1 se muestran de manera gráfica
tino delgado, constituye el proceso en el que almidones, las estructuras abdominales que constituyen el tracto ali
proteínas, lípidos, ácidos nucleicos y otras moléculas mentario.
Cardias
550 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 26-1
Un hombre de 34 años de edad se sometió a evaluación gástrico reveló 6 4 0 ml de secreción en la hora basal,
diagnóstica, con queja de dolor epigástrico de dos años con un gasto ácido de 38 meq, y 780 ml de secreción
de duración, descrito de manera diversa como corrosi en la prueba de estimulación de pentagastrina de una
vo o quemante. Se le diagnosticó úlcera peptídica duo hora, con un gasto ácido de 4 8 meq.
denal hace 18 meses; en aquel momento, la terapia de
antiácidos y la revisión de la dieta proporcionaron ali Preguntas
vio considerable de los síntomas. En fecha reciente, el
dolor se volvió más persistente y despertaba al paciente 1. ¿Cuál es la enfermedad probable?
entre cuatro y seis veces cada noche. Los estudios radio 2. Ante los datos existentes, ¿cuál otra prueba sería
lógicos revelaron un cráter de la úlcera de 2.5 cm en la diagnóstica para esta enfermedad?
primera porción del duodeno y una úlcera de 0.5 cm en
el antro del estómago. Los electrólitos séricos fueron 3. ¿Cuál es la explicación de la disminución de hemo
normales. La hemoglobina fue de 8.3 g/dl con índices globina y el aumento del recuento de células sanguí
de células sanguíneas rojas normales. El recuento san neas blancas?
guíneo de células blancas fue de de 13 100. El análisis
libres de proteínas de orina y plasma para convertir xilosa causan, también, disminución de las concentraciones séri
a furfural, que luego reacciona con la p-bromoanilina para cas. La prueba no distingue entre las diversas etiologías de
formar un producto rosa, con una absorbancia medida a la malabsorción.
520 nm. La tiourea se añade como antioxidante para pre
venir la formación de cromógenos interferentes. Después
A nálisis de la grasa fecal
del ayuno nocturno, el paciente evacúa y bebe una solu
ción de D-xilosa: 25 g en 250 mi de agua en adultos y 0.5
Como se analizó en el capitulo 25, Función pancreática, el
g/kg en niños, o la dosis que se establezca. El paciente
incremento en la pérdida de grasa fecal, o estatorrea, cons
ingiere una cantidad equivalente de agua durante la próxi tituye una manifestación integral del síndrome de malab
ma hora. No se tomará ningún alimento o líquido adicio sorción general. Sin embargo, la presencia de esteatorrea y
nal hasta que se complete la prueba. La orina se recolecta la documentación de su gravedad no son útiles en la dis
a las cinco horas después de la ingestión de D-xilosa. Se
tinción entre las diversas etiologías de malabsorción, con
recolecta una muestra sanguínea en oxalato de potasio a excepción de que la esteatorrea grave rara vez se origina
las dos horas (por lo general, se elige una hora en niños). por obstrucción biliar.
Las concentraciones sanguíneas normales de D-xilo-
sa en relación con decremento en la excreción de orina
sugieren deterioro de la función renal o recolección de ori Otras pruebas de m alabsorción intestinal
na incompleta. La terapia con aspirina disminuye la excre
Deficiencia de numerosos analitos ocurren en relación con
ción renal de la D-xilosa, en tanto la indometacina reduce
malabsorción intestinal. Por lo general, la medición de
la absorción intestinal. Después de la ingestión de una
estos analitos es valiosa, no tanto para confirmar el diagnós
dosis de 25 g de D-xilosa, los adultos sanos deben excretar
tico de malabsorción, sino para determinar la magnitud
cuando menos 4 g en el período de cinco horas. En lactan
de deficiencia nutritiva y, por tanto, la necesidad de tera
tes y niños, la excreción después de una dosis de 0.5 g/kg
pia de reemplazo. La disminución del apetito y la ingesta
para varias edades expresada como porcentajes de dosis
dietética suele ser más graves en pacientes que padecen
ingerida se muestra en el cuadro 26-1. La concentración
malabsorción con etiología intestinal. El desgaste cor
sanguínea en adultos sanos varía de manera amplia, pero
poral o caquexia tal vez sean graves. A menudo, debido
si es menor a 25 mg/dl a las dos horas se le considerará
a que la pérdida de albúmina en el lumen intestinal y la
anormal después de la dosis de 25 g. Con la dosis de 0.5
disminución de ingesta dietética de proteína acompañan
g/kg, los lactantes menores de 6 meses de edad mostrarán
la reducción de la absorción de oligopéptidos y aminoá
una concentración sanguínea de cuando menos 15 mg/dl
cidos, ocurre equilibrio de nitrógeno negativo jun to con
a una hora, en tanto los mayores de 6 meses y niños alcan
disminución de proteína y albúmina totales en suero. Una
zarán cuando menos 30 mg/dl.511
albúmina sérica de menos de 2.5 g/dl es mucho más carac
terística de enfermedad intestinal que de enfermedad pan
Carotenoides séricos creática. En relación con enfermedad grave del intestino
Los carotenoides son varios pigmentos de color amarillo delgado, ocurren deficiencias de las vitaminas A, D, E y K
a naranja o púrpura que se distribuyen de manera extensa solubles en grasa. La deficiencia de vitamina K, a su vez,
en el tejido animal. Son sintetizados por muchas plantas e causa deterioro de los factores de coagulación II (protrom
imprimen color amarillo a algunos vegetales y frutas. Los bina), VII (proconvertina), IX (componente tromboplasti-
principales carotenoides en el suero humano son licope- na del plasma) y X (factor Stuart-Prower) dependientes de
no; xantofila; y beta-caroteno, el precursor principal de la vitamina K, lo que se refleja en el tiempo de protrombina
la vitamina A en seres humanos. Al ser solubles en gra anormal y pruebas de tiempo de tromboplastina parcial.
sa, los carotenoides se absorben en el intestino delgado En presencia de enfermedad grave del intestino delgado,
en relación con lípidos. Por lo general, la malabsorción como esprue tropical o celiaco, llega a aparecer malabsorción
de lípidos da como resultado una concentración sérica de de folato y vitamina B12, en tanto la anemia megaloblástica es
carotenoides más baja que el rango de referencia de 50 a más bien frecuente y de cierta utilidad en distinción entre
250 mg/dl. La inanición, idiosincrasias dietéticas y fiebre enfermedad intestinal y pancreática. Por lo general, la absor
ción de hierro disminuye. Además, la tendencia a valores de
hierro sérico bajos tal vez se agrave por pérdida sanguínea
CUADRO 26-1. R E S U L T A D O S D E L A D - X IL O S A intestinal. La absorción intestinal de calcio a menudo dismi
E N P A C IE N T E S P E D IÁ T R IC O S 24 nuye como resultado de la unión del calcio por ácidos grasos
sin absorber, y la deficiencia de vitamina D y disminución del
EDAD RANGO DE REFERENCIA
magnesio sérico. Debido a que la absorción y el metabolismo
Menor de 6 meses 11 a 33% de sodio, potasio y agua también pudieran estar dañados en
6 a 12 meses 20 a 32% forma importante, las concentraciones séricas de sodio y
potasio se reducen y sobreviene deshidratación. El deterioro
1 a 3 años 20 a 42%
en la absorción de carbohidratos en presencia de enfermeda
3a 10 años 25 a 45% des intestinales, como esprue, ocasiona disminución hacia
Mayor de 10 años 25 a 50% las curvas de concentración sanguínea horizontales en las
pruebas de tolerancia a la glucosa, lactosa y sucrosa.
552 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E S T U D IO D E C A S O 26-2
Una m ujer de 26 años apareció en la clínica de pacien CUADRO DE ESTUDIO DE CASO 26-2.1.
tes externos con molestia abdominal, diarrea y pérdida RESULTADOS DE LABORATORIO
de peso no intencional de 8 kg durante los últimos dos
AN ALITO RESULTADO
a tres años. Ella informa un período similar de cinco a
seis años de dolor abdominal y diarrea en la niñez, pero Hemoglobina 8.1 g/di
en esencia desapareció alrededor de los 12 a 13 años de 30%
Hematócrito
edad. Ahora tiene entre tres y cinco movimientos intes
tinales diarios, que describe como voluminosos, fétidos RSC 4.1 x 106/|xl
y fluctuantes. La mujer presentó un peso de 48 kg y Sodio sérico 134 meq/L
estatura de 1.70 m. Nunca se había sometido a proce
Potasio 3.4 meq/L
dimientos quirúrgicos. El examen físico reveló turgor
deficiente de la piel, palidez general y abdomen protu Carotenoides séricos 14 jxg/dl
berante. Los valores de laboratorio clínico anormales Grasa fecal 22 g/24 h
incluyeron los que se muestran en el cuadro 26-2.1 del
Prueba de absorción de Excreción de cinco horas
estudio de caso.
D-xilosa (dosis de 25 g) de 1.3 g y concentración
El examen fecal no reveló óvulos ni parásitos, en
sanguínea a las dos
tanto el cultivo bacteriológico no mostró patógenos.
horas de 8 mg/dl
Tiempo de protrombina 15.8 segundos
Preguntas
(12 a 14 s)
1. ¿Cuál es el proceso de enfermedad?
Tiempo de 56 segundos
2. ¿Cuál es la probable etiología en este caso? tromboplastina (30 a 45 s)
parcial activado
3. ¿Cuál es la causa de las pruebas de coagulación anor
males?
4. ¿Cuál es la probable causa principal de la anemia, y
cuáles son otras posibles causas contribuyentes?
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuál de las siguientes pruebas es sólo de la capacidad 2. En condiciones normales, la cantidad más pequeña de
de absorción del intestino? D-xilosa se absorbe por pacientes:
a) Prueba de tolerancia a la lactosa. d) Menores de 1 año de edad.
b) Prueba de la D-xilosa. b) De entre 1 y 3 años de edad.
c) Grasa fecal (recolección de 72 h). c) De entre 3 y 5 años de edad.
d) Carotenoides séricos. d) De entre 5 y 10 años de edad.
e) Albúmina sérica. e) Adultos.
CAPÍTULO 26 ■ FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 553
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Establecer la utilidad clínica de las pruebas de los
podrá: líquidos amniótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleu
• Identificar las fuentes de los líquidos amniótico, ral, pericárdico y peritoneal, y sudor.
cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico y Interpretar el estado del paciente, considerando
peritoneal, y sudor. los resultados de un índice de estabilidad de la
• Describir el propósito fisiológico de los líquidos espuma, índice L/E y prueba del sudor.
amniótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peri Diferenciar entre un trasudado y un exudado.
cárdico y peritoneal, y sudor.
T É R M I O S C L A V E
554
CAPITULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 555
En este capítulo se trata de dar a conocer al lector varios lisan, de modo que es necesario determinar los contenidos
líquidos que a menudo se analizan en el laboratorio de enzimáticos para la valoración en busca de defectos meta-
química clínica. En términos generales, se pone énfasis en bólicos. Este procedimiento ha sido reemplazado en gran
la fuente, el propósito fisiológico y la utilidad clínica de las medida por el uso del muestreo de vello coriónico (MVC)
mediciones de laboratorio para cada uno de estos líquidos y análisis citogénico. Es posible que el MVC plantee un
corporales. riesgo para el feto, en tanto la amniocentesis del primer
trimestre quizá proporcione una muestra con menos sus
LÍQUIDO AM NIÓTICO tancias de interferencia.
Al principio la valoración de los defectos del tubo neural
El saco amniótico proporciona un ambiente cerrado para (DTN) se realiza mediante suero maternal. Originalmente
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cubierta como se pensaba que la presencia de concentraciones elevadas de
resultado de la fusión de las membranas amniótica (inter a-fetoproteína (AFP) indicaba DTN, como espina bífida y
na) y coriónica (externa) en una fase inicial del desarrollo anencefalia. Además, la elevación de la AFP sérica materna
fetal. El feto está suspendido en el líquido am niótico (LA) se relaciona de manera estrecha con hernias abdominales
dentro del saco. El LA proporciona un medio amortigua dentro del cordón umbilical, higroma cístico y resultados
dor para el feto y sirve como matriz para el influjo y eflujo deficientes en el embarazo. La AFP sérica materna baja se
de los componentes. relaciona con incremento en la incidencia de síndrome de
Obviamente, la madre será la última fuente fisiológica Down y otros aneuploides. Por lo general, se considera
de LA. Dependiendo del intervalo del período de gestación, que el protocolo para la comprobación de AFP incluye:
el líquido se deriva de diferentes fuentes. Al comienzo del a) AFP sérica materna, a menudo con examen de hCG,
embarazo, cierta secreción materna a través del amnios estriol no conjugado e inhibina; b ) repetición, si es que
contribuye al volumen. Poco después de la formación de es positivo; c) ultrasonido diagnóstico; y d) amniocentesis
la placenta, el embrión y la fusión de membranas, el LA se para confirmación. La interpretación de la prueba de AFP
produce en gran medida por transudación a través de la sérica materna es compleja, ya que se trata de una función
piel fetal. En la última mitad del embarazo, la piel se vuelve de la edad, la raza, el peso, la edad gestacional y el nivel
mucho menos impermeable, y la micción fetal, o urinación, de nutrición.
se convierte en la principal fuente de volumen. El destino La prueba de la AFP del líquido amniótico (AFPLA)
del líquido también varía de acuerdo con el período de ges constituye el procedimiento confirmatorio. La AFP es un
tación. Se presume que ocurre un intercambio bidireccio- producto primario del saco vitelino fetal y, después, del
nal a través de las membranas y en la placenta. Del mismo hígado fetal. Se libera en la circulación fetal y se presume
modo, durante las primeras etapas del embarazo, la piel que entra al LA por trasudación. La entrada en la circula
fetal está implicada. En la segunda mitad del embarazo, el ción materna podría darse por traspaso de la placenta o a
mecanismo de deglución fetal constituye el principal desti partir del LA. Si hubiera un defecto abierto (p. ej., espina
no del LA. Existe un equilibrio dinámico establecido entre bífida) que causara un incremento en la AFPLA, habría
la producción y la degradación. La micción y deglución un aumento concomitante en la AFP sérica materna. Bajo
fetales mantienen este equilibrio. La deglución continua condiciones normales, la AFPLA se eliminaría por deglu
conserva el contacto íntimo del LA con el tracto gastroin ción y metabolismo fetal. Una mayor presencia sobrecarga
testinal fetal, la cavidad bucal y el árbol broncotraqueal. este mecanismo, lo que produce elevación de la AFPLA.
Este contacto se evidencia por el material desprendido del A menudo se realiza examen de la proteína por medios
feto que proporciona “la ventana” al desarrollo y las fases inmunológicos. La falta de tratamiento de una presencia
funcionales fetales. positiva y la ausencia de 100% de especificidad aumenta la
Las células encontradas en el líquido se originan con el necesidad de cuidado extremo en el análisis. Las preocu
feto, y el contenido químico refleja la deglución y elimi paciones sociales y clínicas establecen que se practiquen
nación continuas de líquido. Se obtiene una muestra de los niveles más elevados de control de calidad.
liquido por am niocentesis transabdominal (perforación del Esta preocupación generó la necesidad de una segunda
saco amniótico), que se realiza bajo condiciones asépticas. prueba para confirmar DTN y defectos de la pared abdo
Antes de tratar de obtener líquido, las posiciones de la pla minal. El método empleado es el análisis de una acetilcoli-
centa, el feto y las bolsas de líquido se visualizan mediante nesterasa (ACE) específica para el sistema nervioso central
ultrasonografía. La aspiración de cualquier material dis (SNC). El DTN permite el paso directo, o menos difícil, de
tinto al líquido tal vez conduzca a conclusiones erróneas, la ACE al LA. El análisis de la ACE específica del SNC en
así como posible daño al feto. el LA ofrece entonces un grado de confirmación para la
Se realizan amniocentesis y análisis subsiguiente del LA AFPLA. Los métodos usados para la ACE del SNC inclu
para la prueba de a) enfermedades congénitas, b) defectos yen los enzimáticos, inmunológicos y electroforéticos con
en el tubo neural, c) enfermedad hemolítica, d) edad gesta inhibición. Estos últimos abarcan el uso de acetiltiocolina
cional y e) desarrollo pulmonar fetal. El primero, diagnós como sustrato y BW 284C 51, un inhibidor específico del
tico de anormalidad genética, se logra por cultivo celular. SNC, para diferenciar la seudocolinesterasa sérica de la
El líquido obtenido entre las semanas 14 y 20 de emba ACE específica del SNC.
razo se recolecta para células de origen fetal. Las células El análisis del LA para valorar enfermedad hemolíti
se cultivan, se recolectan para análisis cromosómico y se ca en el recién nacido (eritroblastosis fetal) fue el primer
556 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Liley Freda
i
E
o
LO
350 nm 400 nm 450 nm 500 nm 550 nm
o j o[j «y *y «y
a alterar de manera radical la interpretación clínica. Antes
de la adopción de un método para el análisis del LA, se debe
adoptar y cumplir de forma estricta un protocolo para la
separación centrífuga que incluya la fuerza relativa (no revo
luciones por minuto) y la duración de la centrifugación.
“0” 1+ 2+ 3+ 4+ Al parecer el índice de estabilidad de la espuma (IE E ),3
una variante de la “prueba de la burbuja” original de Cle-
FIGURA 27-5. Sistema de graduación empleado en la evaluación
m ent ,4 es aceptable como análisis rápido, económ ico e
de la prueba FS-50. (Reimpresa con autorización de Statland et al.,
Evaluation of a modlfied foam stablllty [FS-50] test. An assay perfor-
informativo. Esta prueba cualitativa dependiente de la téc
med on amniotic fluid to predict fetal pulmonary maturlty, Am J Clin nica requiere sólo equipo común. Se basa en la capacidad
Pathol, 1978;69:51. Reimpreso con autorización de la American Jour del agente surfactante para generar una tensión superficial
nal o f Clinical Pathology.) más baja que la de una solución etanol-agua de 0.47 de
fracción molar. Si se encuentra presente suficiente surfac
10 y 70%, respectivamente, de la concentración total de tante, permanece un anillo estable de burbujas de espu
fosfolípidos, son más importantes como surfactantes. Su ma en la interfaz aire-líquido. A medida que el surfactante
presencia en concentraciones lo bastante elevadas actúa aumenta (la probabilidad de madurez pulmonar fetal se
de manera concertada para permitir la contracción y reex eleva), se requiere una fracción mol más grande de eta-
pansión de los alvéolos neonatales. Para formarse una nol para sobrepasar la tensión superficial controlada por
idea de su importancia, piense en la dificultad de inflar el surfactante. La fracción mol más elevada usada en tanto
un globo nuevo de juguete en comparación con otro que aún se mantiene un anillo estable de burbujas en la inter
ha sido inflado de manera parcial. Para el recién nacido, faz aire-líquido se informa como el IEE (cuadro 27-1). La
la cantidad normal de surfactante apropiado permite la prueba depende de la técnica y es posible que se encuentre
contracción de los alvéolos sin colapso. La siguiente ins sesgada por contaminación de cualquier tipo en el LA (p.
piración es la diferencia entre un globo inflado de manera ej., contaminación de sangre o m econio). La interpretación
parcial en comparación con uno nuevo desinflado. La can de los patrones de burbuja de IEE es difícil y depende de la
tidad insuficiente de surfactante permite que los alvéolos técnica. Los resultados varían entre laboratorios clínicos.
colapsen, lo que requiere una gran proporción de energía En la mayor parte de éstos se ha encontrado que un IEE
para reexpandir los alvéolos en la inspiración. Esto no sólo de 0.47 o 0 .48 representa un estado de madurez límite.
crea una demanda extrema de energía en un recién nacido, Resulta imperativo determinar los intervalos de referencia
sino que es probable que también cause daño físico a los específicos del laboratorio. Los valores mayores al límite
alvéolos con cada colapso. El daño tal vez conduzca a depo indican un aumento en la probabilidad de madurez.
sición “hialina”, o a que el recién nacido no tenga la fuer Se puso énfasis en las pruebas cuantitativas sobre todo
za para continuar la inspiración a costa de la energía. El por el trabajo de G luck .5 Los fosfolípidos de importancia
resultado final en ambos casos tal vez sea fatal. son el fosfatidilglicerol (PG), la fosfatidilcoiina (FC , leci-
Los métodos para la evaluación del estado pulmonar tina) y la esfingomielina (EP). Las cantidades relativas de
fetal se dividen en análisis funcionales y bioquímicos. Los PG y FC aumentan en gran medida con la madurez pulmo
primeros proporcionan una medida física directa del LA en nar, mientras que la concentración de EP es relativamente
un esfuerzo por evaluar la capacidad del agente surfactante constante. Los incrementos en PG y PC corresponden a
para disminuir la tensión superficial. Entre los ejemplos de cantidades más grandes de surfactante producidas por las
este grupo se encuentran la tensión superficial, la polari células alveolares tipo II a medida que los pulmones feta
zación de la fluorescencia y el índice de estabilidad de la les maduran.
espuma. Estas pruebas reflejan la concentración bruta de La técnica clásica para la separación y evaluación de los
agentes surfactantes más que las concentraciones de fos lípidos implica la cromatografía de capa fina (TLC) de un
folípidos específicos. A este último grupo pertenecen los extracto del LA. El procedimiento de extracción elimina
análisis que cuantifican dipalmitoilfosfatidilcolina (la leci- la mayor parte de las sustancias interferentes y da como
tina principal), fosfatidilgliceroles, todos o la mayor parte resultado una solución concentrada de lípido. En las prác
de los fosfolípidos y el índice clásico entre lecitinas y esfin- ticas actuales se utiliza TLC unidimensional o bidimensio-
gomielinas (índice L/E). Cada grupo de pruebas tiene sus nal para la identificación. Las necesidades del laboratorio
defensores y menciones extensas en la literatura. En todas determinan si se efectúa un método unidimensional o
se trata de indicar los cambios más importantes en las con bidimensional. En la figura 27-6 se muestra un ejemplo de
centraciones de fosfolípidos que ocurren alrededor de las la separación de fosfolípidos por TLC unidimensional .6
36 semanas de gestación y establecen la maduración pul
monaria fetal (fig. 27-5). Con todas las pruebas, es necesa CUADRO 27-1. D ETERM IN ACIÓ N DEL IEE
ria la centrifugación del LA para eliminar sedimentos.
La fuerza excesiva (cualquiera mayor a la necesaria para TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3
eliminar los sedimentos) tal vez cambie el perfil de los lípi Vol. LA 0.50 0.50 0.50
dos al hacer que los lípidos presentes se fraccionen como
Vo!. 95% EtOH 0.51 0.53 0.55
resultado de la fuerza centrífuga. La diferencia en propor
ciones observada a 1 000 en comparación con 3 000 g llega IEE 0.47 0.48 0.49
CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 559
MM
selectiva y eliminación de los fosfolípidos insaturados, de
i modo que es posible obtener una medición directa de la
dipalmitoilfosfatidilcolina. Resulta difícil comparar estos
I
i i análisis en forma empírica.
« •
Aún existen informes opuestos sobre los valores de
decisión para las mediciones de fosfolípidos cuando se
T T A A ST aplican a ciertas patologías, en particular diabetes. En los
FIGURA 27-6. Cromatografía de capa fina de fosfolípidos del líqui primeros informes se sugería que la diabetes causaba cier
do amniótico. Se muestran fosfolípidos estándar (ST), extracto total tas tensiones que requerían un índice L/E mayor de 2 y
(7) y compuestos precipitables en acetona (A) en el líquido amniótico. un PG mayor que 6% para ser comparable con una situa
Los estándares de fosfolípidos contienen, por litro, 2 g de lecitina y ción no diabética. Se desconoce si los informes reflejaban
P1, por cada uno; 1 g de PG y esfingomielina, por cada uno; y 0.3 g la dificultad en el control de la diabetes o un efecto real en
de PS y PE, por cada uno. Se obtuvo manchado de 10 mi del están la madurez fetal. Al parecer en los informes más recientes
dar. (Reimpresa con autorización de Tsai MY y Marshall JG, Phospha- se coincide en que, en la diabetes, la interpretación del
tidylglycerol in 261 samples of amniotic fluid. Clin Chem 25[5]:683.
índice L/E está intacta, pero la fracción de lecitina tal vez
Copyright 1979 American Association for Clinical Chemistry.)
presente una menor proporción de las especies dipalmitoil
de la habitual.
ES T U D IO D E C A S O 27-1
Una m ujer de 26 años de edad, embarazada por pri índice L/E = 1.8 con FG = 2%
mera vez, se presentó en la sala de urgencias con posi Creatinina LA 1.5
=
ble trabajo de parto. Su presión sanguínea fue 180/110
mmHg, y temperatura de 99.6°E Sus antecedentes IEE = 0.47
revelaron una mujer ansiosa, con embarazo de dura AST = 40 (35)
ción desconocida, que nunca había visto a un médico.
ALT = 40 (35)
Admitió un aumento rápido de peso durante las últi
mas dos semanas, pero afirma que se había sentido bien ALP = 250 (100)
hasta entonces. En fecha reciente, experimentó debili Mg2+ = 1.6 (2.2)
dad y episodios de vértigo. El urinálisis fue importante
Ca2* = 9.0(10.5)
para la glucosa 3+ y proteína. La hematología mostró
una baja concentración de hemoglobina y recuento de P04 = 4.0 (4.3)
plaquetas moderadamente bajo, pero los valores de leu Alb = 3.2 (5.0)
cocitos fueron normales. En el panel químico se encon
tró Na, 132 mmol/L; K, 3.0 mmol/L; Cl, 100 mmol/L;
C 0 2 29 mmol/L; ÑUS, 7 mg/dl; creatinina, 0.5 mg/dl; y
glucosa, 351 mg/dl. Se tomó la decisión de ingresarla y Preguntas
realizar varias pruebas más. Se obtuvieron los siguien
1. ¿Los resultados de laboratorio indican un embarazo
tes resultados de laboratorio (límite superior de inter
normal?
valo de referencia dado):
Después de 24 h de descanso en cama, la PS de la 2. Comente sobre la madurez del feto.
paciente descendió a 140/90, y las contracciones des
cendieron.
560 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Debido a que el análisis del LA para un índice L/E es y cuándo deben usarse, así como los efectos de trastornos
dependiente de la técnica, resulta absolutamente obligato como la hipertensión inducida por el embarazo .10,11
rio que el laboratorio evalúe por completo la metodología
usada. Es más importante relacionar la metodología con LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
el entorno clínico particular en el desarrollo de intervalos
interpretativos. No es raro observar un grado de madurez El líquido cefalorraquídeo (LCR) es el líquido que ocupa
con un índice L/E nominal de 2.0 ± 0.3 en un hospital, los espacios del SNC. Como tal, rodea todas las facetas del
en comparación con 2 . 2 . ± 0.2 en otro centro a través cerebro y de la médula espinal. Estos espacios son conti
del mismo método. Es necesaria una cooperación estrecha nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. El
con el personal médico en la definición de los rangos que LCR realiza cuando menos cuatro funciones principales:
se emplearán. a) soporte físico y protección, b) método para excre
La aplicación de la técnica de polarización fluorescente ción, c) provisión de un ambiente químico controlado y
para el LA proporciona otro tipo de medición. Este pro d) transporte intracerebral y extracerebral (fig. 2 7 -7 ).
cedimiento, según se utiliza en un polarímetro comercial La función principal y más obvia del LCR es como col
con sistema reactivo completo (Abbott Laboratories), chón flotante para el cerebro. El cerebro más denso flota
ofrece una prueba realizada con rapidez (menos de una en el líquido menos denso, lo que permite el movimien
hora) sobre un analizador versátil que es relativamente to dentro del cráneo. La importancia se demuestra por
independiente de la técnica. Su uso se ha extendido tanto el resultado de un golpe a la cabeza. El choque inicial se
que se ha sugerido como examen inicial en una amplia transfiere al cerebro completo, en lugar de infligir daño a
gama de pruebas .7 El método empleado se basa en la dis un área. Tal vez resulte dañado el lado opuesto al golpe, lo
tribución de una tinta fluorescente sintética semejante a la que depende de la fuerza impartida.
lecitina entre agregados de fosfolípidos y albúmina. La tin La segunda función principal del LCR es el manteni
ta relacionada con los agregados de fosfolípidos disminuye miento de una matriz química flagrante constante para
la polarización; con la albúmina, la polarización aumen el SNC. Los componentes séricos llegan a variar en gran
ta. A la polarización total se le compara con un conjunto medida, pero los valores de los constituyentes del LCR se
de estándares lípido: albúmina para producir un valor de mantienen dentro de límites estrechos.
menor unidad. A medida que el pulmón fetal madura, la
cantidad de surfactante (fosfolípido) se incrementa y, por
tanto, la polarización se ve afectada. El uso de este siste
ma es amplio, en parte, por la accesibilidad de todos los
laboratorios, la sencillez del procedimiento analítico y la
consistencia en la interpretación de resultados. En fecha
reciente, se informó sobre un protocolo para la interpreta
ción basado en la edad gestacional.8
El valor de pronóstico se ve influido por patologías
sanguíneas o del meconio (lípidos) o fetales, que causan
alteración de las concentraciones de albúmina, como ano
malías del tracto urinario. Además, si el LA es centrifuga
do, no filtrado, el valor de lípidos se altera, por lo que la
polarización disminuye.
Otra medición funcional propuesta en fecha reciente es
la cuantificación de cuerpos lamelares. Estos paquetes de
surfactante, liberados por las células tipo 2 , son casi del
tamaño de las plaquetas y, por tanto, se cuantificarán con
el canal de plaquetas de un analizador de hematología. Se
sugieren valores tentativos de un LA sin contaminación a
3 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 “equivalentes de plaquetas”. Aún conti
núa la investigación para validar el análisis. Se desarrolló
un protocolo estandarizado en un esfuerzo por hacer que
el examen sea transferible entre laboratorios .9
Los intervalos de referencia, o puntos de corte, son
fijos para embarazos “normales”. Todas las pruebas mues
tran una eficacia razonable para excluir inmadurez. Sin
embargo, tienen fallas en los índices de falsos negativos;
de manera específica, cuando se relacionan con partos en
los que no se desarrolló síndrome de angustia respiratoria,
aunque se predijera que existiría con base en un resultado FIGURA 27-7. Vías principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
inmaduro. Se recomiendan dos estupendas reseñas para lateral. (Reimpresa con autorización de Milhorat TH, Hldrocephalus
conocer análisis sobre las pruebas de madurez pulmonar and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 561
La función excretora no está bien definida, pero se pre ejemplo, a traumatismo. Es obvio que esta última es seria.
sume que es efectiva, en especial en estados patológicos. Ambas se diferencian a través de observación y, tal vez,
Debido a que no hay un sistema linfático en el cerebro, mediante pruebas. Un color rojo brillante y descenso en
sólo están disponibles dos vías para la eliminación de los la cantidad de eritrocitos cuando se extrae la muestra del
desechos: intercambio capilar y excreción por medio del líquido indican extracción traumática. Los pigmentos de
LCR. La función de transporte se describe como una tarea avería, xantocromla o hemoglobina, señalan que la lisis y
neuroendocrina. El LCR participa en la distribución de las el metabolismo de los eritrocitos ya ocurrieron, cuando
hormonas hipofisarias dentro del cerebro y la eliminación menos dos horas antes. Después de excluir una extracción
de hormonas del cerebro a la sangre. traumática previa o hiperbilirrubina (>20 mg/dl), la xan-
El volumen total del LCR es de alrededor de 150 ml, o tocromía indicaría hemorragia.
cerca de 8 % del volumen total de la cavidad del SNC. El El análisis bioquímico (químico) del LCR ha condu
líquido se forma sobre todo en el plexo coroideo de mane cido a recopilaciones del ámbito de los posibles consti
ra profunda dentro del cerebro y por las células ependima- tuyentes. Sin embargo, en la práctica clínica, se reduce la
rias que cubren a los ventrículos. cantidad de indicadores útiles. Las pruebas de interés son
El LCR se forma a un índice promedio de alrededor de glucosa, proteína (total y específica), lactato, lactato des
0 .4 ml/min, o 500 ml/día. La formación es resultado de hidrogenasa, glutamina y los parámetros acidobásicos. Los
la ultrafiltración selectiva del plasma y la secreción activa utilizados con mayor frecuencia son la glucosa y proteína.
por las membranas epiteliales. La absorción del LCR ocu Antes de cualquier análisis, se debe centrifugar el líquido
rre en bolsillas externas en la dura a las que se les deno para evitar la contaminación por elementos celulares. Se ha
mina vellosidades aracnoideas, y el LCR drena en los senos sugerido la enzima lactato deshidrogenasa como marcador
venosos de la dura. Otra de las funciones de las vellosi de tumor, pero es relativamente no específica. Ésta también
dades es la eliminación de materia particulada, como res se eleva en presencia de infección bacteriana, aunque otros
tos celulares. La reabsorción, al igual que la formación, es parámetros son más específicos. La concentración de gluta
selectiva y específica. Obviamente, si se mantiene un volu mina debe reflejar la cifra de amoniacos del SNC elimina
men constante a un índice de formación de 500 ml/día, la dos por la formación de glutamina a partir de glutamato. Se
resorción es constante. elevaría en caso de encefalopatía hepática por síndrome de
Las muestras de LCR se obtienen por perforación lum Reye. A la prueba se le ha reemplazado en gran medida por
bar, por lo general en el interespacio vertebral L3-L4 o más las relativas facilidad y simplicidad de las determinaciones
abajo, a través de técnica aséptica. Al líquido obtenido se le confiables de amoniaco plasmático. El establecimiento de
suele separar en tres alícuotas: a) para química y serología, los parámetros acidobásicos específicos obtenidos a través
b) para bacteriología y c) para microscopía. Es muy impor de un instrumento de sangre-gas es pertinente debido al
tante recordar que esta matriz es de volumen limitado y ambiente vital del LCR y al efecto sobre el control de la res
se debe analizar de manera inmediata. Cualquier muestra piración. La falta de capacidad amortiguadora del LCR y los
remanente se preservará debido a su disponibilidad limita requerimientos rigurosos para la integridad de la muestra en
da. El orden de los tubos refleja el orden supuesto para la los procedimientos de recolección y análisis propician que
minimalización de interferencia a partir de la técnica de la el uso rutinario de esta serie de pruebas sea impráctico.
recolección menos óptima, con el tubo 3 presumiblemente Las pruebas que han sido más confiables desde el punto
menos contaminado por células de tejido intermedio. de vista diagnóstico y accesibles en lo analítico son aquellas
La investigación de laboratorio del LCR está indicada en para glucosa, proteína total y proteínas específicas del LCR.
casos de sospecha de infección del SNC, enfermedad des- La glucosa ingresa al líquido espinal sobre todo por un
mielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. A lo lar transporte promotor cuando se compara con un transporte
go de la historia, se ha realizado antes de los procedimientos pasivo (difusional) o uno activo (dependiente de energía);
radiológicos como melografía, pero la utilidad diagnóstica es llevada a través de la membrana epitelial por una especie
en estos casos es bastante pequeña. Al igual que con todas de portador estereoespecífico. El mecanismo del portador
las muestras del paciente que ingresan al laboratorio, el es el responsable del transporte de materiales insolubles en
examen visual de la muestra es la primera observación, y a lípidos a través de la membrana en el LCR. Por lo general,
menudo la más importante, que se realiza. El LCR, cuando éste es un proceso “descendente” consistente con un gra
es normal, es claro, incoloro y libre de grumos y de san diente de concentración. La concentración de la glucosa del
gre. Las diferencias a partir de estos estándares indican una LCR es alrededor de dos terceras partes de la plasmática.
patología probable y ameritan examen adicional. Por lo Debido a que una concentración de glucosa del LCR
general, los líquidos turbios requieren examen microscópi aislada tal vez resulte engañosa, se recomienda la obten
co, en tanto un color amarillo a café o rojizo indica sangre. ción de una muestra de plasma al mismo tiempo, de modo
Las dos razones más habituales para encontrar pigmen que las concentraciones de glucosa del plasma y LCR
tos de sangre y hemoglobina en el LCR son la extracción se evalúen en conjunto. A la glucosa del LCR normal se
traumática y la hemorragia subaracnoidea. La primera le considera mayor a 45 mg/dl (2.5 mmol/L). El aumento
consiste en la presencia de sangre o derivados debido a la de las concentraciones de glucosa no es informativo desde
interdicción de los vasos sanguíneos durante la perfora el punto de vista clínico, ya que por lo general sólo pro
ción lumbar. La hemorragia se origina por una avería en porciona confirmación de hiperglucemia. Esta generalidad
la barrera del SNC y el sistema circulatorio debido, por debe ser atenuada a través de dos factores: a ) el equilibrio
562 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
después de la carga de glucosa suele requerir entre 3 y 4 a la filtración de LCR del oído o hacia la nariz, respectiva
h; y b ) con el aumento de las concentraciones de glucosa mente. La identificación de la fuente de dicha filtración se
sanguínea, la glucosa del LCR se eleva, pero no de manera lleva a cabo de manera más óptima a través de un análisis
proporcional. Lo primero es importante en casos de comi para x-transferrina, una proteína única del LCR.
das ingeridas en un momento cercano a la obtención de El incremento de la concentración de proteína total en el
la muestra. Lo segundo resulta trascendente debido a que LCR constituye un indicador no especifico útil de los estados
implica que el índice de glucosa plasmática/LCR disminu patológicos. Los aumentos se generan por: a) lisis de san
ye a medida que ocurre hiperglucemia primaria. gre contaminada por extracción traumática, b) incremento
La disminución del índice de glucosa plasmática/LCR a en la permeabilidad de la membrana epitelial, c) elevación
medida que aumenta la glucosa plasmática es consistente de la producción por tejido del SNC, d) obstrucción o e)
con un proceso del portador saturable. No sería raro que disminución en el índice de eliminación. La contaminación
el índice fuera de 0 .4 :0 .6 con concentraciones de glucosa de la sangre es importante debido al índice en la concen
en plasma masivos (mayores de 600 mg/dl), pero un valor tración de 200:1. Es posible que la presencia de cualquier
de glucosa del LCR de 80 mg/dl, con concentración plas cantidad de sangre eleve las concentraciones de proteína
mática de 300 mg/dl, es importante desde el punto de vista en el LCR. La membrana epitelial se vuelve más permeable
clínico y ameritaría preocupación. por infección bacteriana o fúngica o hemorragia cerebral,
La reducción de las concentraciones de glucosa del LCR en vista de que un aumento en la producción de SNC ocu
(hipoglucorraquia) tal vez sea resultado de: a) alteración en rre en la panencefalitis esclerosante subcutánea (PEES) o
el transporte mediado por el portador de glucosa en el LCR, esclerosis múltiple (EM). Además, existen combinaciones
b) metabolismo activo de la glucosa por células u organis de permeabilidad y producción, como las enfermedades
mos, o c) aumento del metabolismo por el SNC. El meca colágeno-vasculares. Un proceso obstructivo, como tumor
nismo de la disminución del transporte aún se encuentra o absceso, también genera un incremento en la proteína. La
bajo intenso debate, pero se especula que es la causa en la última causa mencionada del aumento de las concentracio
meningitis tuberculosa y sarcoidosis. Las meningitis aguda nes de proteína total del LCR, la disminución de la absor
purulenta, amebiana, fúngica y trichinótica son ejemplos de ción, es posible en teoría, pero no se ha demostrado.
consumo por organismos, en tanto la neoplasia meníngea Se obtiene información más sensible desde el punto de
difusa y el tumor cerebral son ejemplos de consumo por vista diagnóstico a través del análisis de las fracciones de
tejido del SNC. Por lo general, el consumo de glucosa se proteína presentes. Se requiere una comparación con los
acompaña por un aumento en la concentración de lactato patrones séricos para obtener conclusiones precisas. En con
debido a la glucólisis anaeróbica por organismos o tejido diciones normales, la prealbúmina y una forma única de la
cerebral. Se ha sugerido un incremento en el lactato con transferrina (x-proteína) se encuentran presentes en el LCR
valor de glucosa normal a disminuido como indicador acce en una concentración más elevada que en el suero. Aunque
sible oportuno de meningitis bacteriana en comparación con es posible determinar las proteínas respectivas tanto en suero
viral.12 El análisis de glucosa y lactato en el LCR se logra de como en LCR, las proteínas de mayor interés son la albúmina
manera sencilla mediante técnicas empleadas para plasma y la inmunoglobulina G (IgG). Debido a que la albúmina se
y suero. Es importante que la provisión para el análisis de produce sólo en el hígado, su presencia en el LCR ocurrirá
glucosa o lactato en el LCR sea inmediata o que la muestra mediante transporte de membrana. Sin embargo, tal vez surja
se conserve con un antiglucolítico, como el ion fluoruro. IgG por síntesis local de células plasmáticas dentro del LCR.
Luego se utiliza la medición de la albúmina en suero y LCR
Las concentraciones de proteína en el LCR reflejan
para normalizar los valores de la IgG de cada matriz con el
la ultrañltración selectiva de la barrera epitelial del LCR
objetivo de determinar la fuente de la IgG. Este índice IgG-
y su capacidad secretoria. Toda la proteína que se suele
albúmina contribuye de manera primordial al diagnóstico de
encontrar en el plasma se localiza en el LCR, excepto a
enfermedades de desmielinización, como esclerosis múltiple
cifras muy disminuidas. La proteína total es de alrededor
y PEES. La EM es la enfermedad desmielinizante inflamato
de 0.5% , o V200, que la del plasma. Las concentraciones de
ria más común del SNC.
proteína específica en LCR no son proporcionales con los
valores plasmáticos debido a la especificidad del proceso ÍSL f e l LCR/IgG sérica =^ ^ LCR
de ultrañltración. La correlación se lleva a cabo de mejor Albúmina del LCR/albúmina sérica
manera a través del uso de índices hidrodinámicos de las
Normal=0.5
especies de proteína en lugar del peso molecular. Debido a
la relación de las proteínas del LCR con el suero, el análisis (Ec. 27-1)
de suero acompañará al análisis de proteína del LCR espe La elevación de la proteína sérica causa increm entos en
cífico. El decremento en la concentración de la proteína los valores del LCR debido a permeabilidad. Sin embargo,
total del LCR se origina por: a) disminución de la diálisis el aumento en la IgG del LCR, sin la elevación concom i
del plasma; b) aumento de la pérdida de pro teína (p. ej., tante de la albúmina del LCR, sugiere producción local
eliminación de volúmenes excesivos de LCR); o c) filtra (esclerosis múltiple o PEES). Se observan increm entos en
ción del LCR por una fisura en la dura, otorrea o rinorrea. la permeabilidad y producción en presencia de meningitis
La última razón es la más frecuente. La fisura en la dura bacterial. Los métodos para analizar las concentraciones
ocurre como resultado de perforación lumbar anterior o de IgG y albúmina son los mismos que para el suero, pero
traumatismo grave. La otorrea y rinorrea hacen referencia se optimizan para los valores más bajos encontrados.
CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 563
ES T U D IO D E C A S O 27-2
Un hombre de 32 años de edad tuvo buena salud hasta LCR Líquido claro e incoloro, al
hace más o menos un año, cuando ingresó en un pro parecer libre de residuos; el
grama acelerado de programación de computadoras. cultivo no producen crecimiento
Durante el último año, comenzó a notar vista borrosa WBC Normal
episódica, vértigo leve y dolor de cabeza. El hombre
atribuyó las manifestaciones de pérdida sensorial en sus Glucosa = 60 mg/dl (plasma = 80 mg/dl)
manos y sentimiento de debilidad después del ejercicio índice IgG/Alb = 1.7
físico al hecho de “estar fuera de forma”. Decidió visitar
IgG Bandas oligoclonales presentes
a su médico después de un ataque de visión borrosa
acompañado por sensación de parálisis, seguida por
sensación de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
El examen óptico fue negativo. El examen neurológi- Preguntas
co condujo a la realización de extracción espinal para 1. ¿Cuál es la importancia de la proteína de LCR nor
obtener hallazgos de laboratorio y mielografía. Esta mal y el índice IgG/Alb variante?
última fue negativa. Los resultados del laboratorio fue
ron los siguientes: 2. ¿Cuál patología es consistente con estos resultados?
Por lo general, el aumento de las concentraciones de nóstico más aceptada para la identificación clínica de esta
proteína del LCR o la sospecha clínica indica la necesidad enfermedad. En condiciones normales, la parte inferior
de separación electroforética de las proteínas respectivas. enrollada de la glándula del sudor secreta un “presudor”
A veces, esta separación demuestra bandas múltiples de la bajo estimulación colinérgica. A medida que el presudor
banda de IgG. A esta observación se le conoce como pro atraviesa la parte conductora de la glándula que pasa por
teínas oligoclonales (una pequeña cantidad de clones de la la dermis, se absorben varios constituyentes. En la FQ,
IgG del mismo tipo celular con propiedades electroforéti- los electrólitos, sobre todo los iones de cloruro y sodio, se
cas casi idénticas). Esta ocurrencia suele relacionarse con reabsorben de manera inadecuada debido a una mutación
enfermedades inflamatorias y esclerosis múltiple o PEES. en el gen regulador de la conductancia de transmembrana
Estos tipos de trastornos estimularían las células inmuno- de la fibrosis quística (RTFQ), que controla un canal de
competentes. El reconocimiento de un patrón oligoclonal cloruro regulado por la AMP cíclica.
reemplaza el informe de concentraciones de proteína nor La FQ (mucoviscidosis) es una enfermedad recesiva
males y es causa de preocupación si en la separación de autosómica hereditaria que afecta las glándulas exocrinas,
suero correspondiente no se demuestran bandas idénticas. y causa anormalidades en la secreción de electrólitos y
Otra proteína a la que se le considera específica para escle mucosidad. Esta exocrinopatía se presenta sólo en el esta
rosis múltiple es la proteína básica de mielina (MBP). En los do homocigo. En Estados Unidos, se calcula una frecuen
primeros informes se sugirió elevada especificidad, pero la cia del estado del portador (heterocigo) de 1 por cada 20 .
MBP también se ha detectado en trastornos no desmielini- La enfermedad afecta sobre todo a individuos caucásicos.
zantes y no siempre se observa en aquellos que sí lo son. El índice observado de expresión clasifica a la FQ como
Algunos utilizan las concentraciones de la MBP para vigilar la enfermedad hereditaria letal más frecuente en Estados
la terapia de la esclerosis múltiple. Las directrices internacio Unidos, con fallecimiento que ocurre por lo general en
nales actuales para el diagnóstico de EM reconocen tanto un la tercera década. La causa primaria de la muerte es neu
índice de IgG elevado y la presencia de diferentes bandas oli monía, secundaria a la secreción espesa y anormalmente
goclonales del LCR en el suero como evidencia de apoyo. viscosa en los pulmones. Estas secreciones espesas causan
obstrucción de las microvías aéreas, lo que predispone al
SUDOR paciente con FQ a episodios repetidos de neumonía. La
tercera parte de la tríada diagnóstica es la insuficiencia
Las glándulas de sudor ecrinas comunes actúan en la regu pancreática. Una vez más, secreciones anormalmente vis
lación de la temperatura del cuerpo. Están inervadas por cosas obstruyen los conductos pancreáticos. Esta ostensi
las fibras del nervio colinérgico y constituyen un tipo de ble obstrucción causa acumulación y autoactivación de las
glándula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver enzimas pancreáticas. Luego las enzimas causan destruc
sos contenidos inorgánicos y orgánicos pero, con una ción del tejido pancreático exocrino.
excepción notable, no está demostrado que sea un modelo Los algoritmos diagnósticos para FQ aún dependen de
útil desde el punto de vista clínico. Esa excepción es el electrólitos de sudor anormales, defectos pancreáticos o
análisis de sudor para determinar las concentraciones de bronquiales y antecedentes familiares. Se ha propuesto el
cloruro y sodio en el diagnóstico de fibrosis quística (FQ ). uso de la tripsina inmunorreactiva sanguínea, un produc
La prueba de sudor es la herramienta individual de diag to pancreático, como método para la valoración del recién
5 64 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
nacido y coadyuvante diagnóstico. El área en rápido desa rica en ácido hialurónico en el dializado, lo que hace que
rrollo de la genética molecular proporciona la metodología el líquido sinovial sea viscoso. La membrana se compone
definitiva. Al defecto del gen causante de la FQ se le locali de tres tipos de células diferentes: las células tipo A son
zó en el cromosoma 7, y se obtuvieron las “huellas digita ricas en vacuolas y lisosomas y funcionan como fagocitos;
les” de DNA de las mutaciones más frecuentes que causan las células tipo B son ricas en retículo endoplásmico rugo
FQ. Se anticipa que en la próxima década, el análisis de so y se presume que tienen una función secretoria; y las
DNA directo catalogará todas las mutaciones, y ofrecerá la células tipo C al parecer son un híbrido de los tipos A y
evaluación y el diagnóstico definitivos. Aunque se informa B en aspecto y función. Se supone que el líquido sinovial
que existe una forma de FQ con cloruro de sudor normal, funciona como lubricante para las articulaciones y como
la prueba de cloruro de sudor aún constituye la herramien medio de transporte para la liberación de nutrientes y la
ta de laboratorio más accesible para la detección de F Q .13 eliminación de desechos celulares. El volumen de líquido
Las glándulas del sudor, aunque afectadas en su secre encontrado en una articulación grande, como la rodilla,
ción, permanecen intactas desde el punto estructural por la rara vez sobrepasa los 2 mi. El líquido normal es claro,
FQ. El análisis del sudor tanto para sodio como para cloru incoloro a amarillo pálido, viscoso y no coagulante. Las
ro es válido pero, a lo largo de la historia, el cloruro fue y es variaciones son indicativas de situaciones patológicas.
el elemento principal, lo que conlleva al uso de la prueba La recolección de una muestra se logra mediante artro-
de cloruro del sudor. Debido a su importancia, la Cystic centesis de la articulación bajo condiciones asépticas. Se
Fibrosis Foundation de Estados Unidos sugirió un método debe preservar la muestra de inmediato con heparina para
estándar. Éste se basa en el método de iontoforesis de nitra cultivo, con ácido etilendiaminotetracético (EDTA) para
to de pilocarpina de Gibson y Cooke .14 La pilocarpina es análisis microscópico o con fluoruro para análisis de gluco
un fármaco semejante a los colinérgicos usada para esti sa. El examen microscópico es el más provechoso en impor
mular las glándulas del sudor. El sudor se absorbe en una tancia diagnóstica. Aunque se han determinado muchos
almohadilla de gasa durante el procedimiento. Hay otras analitos desde el punto de vista químico, la proporción
pruebas (p. ej., osmolalidad y conductividad) que reflejan entre líquido sinovial y glucosa plasmática (normalmente,
las concentraciones de sodio y cloruro, pero la prueba de 0.9:1) sigue siendo la más útil. Se observan disminuciones
cloruro del sudor sigue siendo el método de referencia. en la proporción en presencia de trastornos inflamatorios
Después de recolectar el sudor por iontoforesis, se lle (p. ej., gota, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémi-
va a cabo el análisis de cloruro y sodio. Se han sugerido co) y purulentos (artritis bacteriana, viral). Los métodos
muchos métodos, todos dependientes de los requerimien estándar para el análisis de la glucosa son aplicables.
tos del laboratorio. Por lo general, el sudor se filtra en
un volumen conocido de agua destilada y se analiza para LÍQUIDOS SEROSOS
cloruro (cloridómetro) y sodio (fotometría de flama). En
términos generales, a los valores superiores a 60 mmol/L Los pulmones, el corazón y la cavidad abdominal están
se les considera positivos para ambos iones. rodeados por sacos de células simples, membranosos y
Aunque se suele reconocer un valor de 60 mmol/L por la de doble capa permeables a los componentes del suero.
prueba cuantitativa iontoforética de pilocarpina, es impor Cuando el suero se dializa a través de estas membranas,
tante tomar en cuenta varios factores en la interpretación. al líquido que se forma se le denomina líquido seroso; de
No sólo existirá variación analítica respecto a los valores manera específica, el líquido pleural (pulmón), pericárdi-
extremos, también ocurrirá en el establecimiento un área co (corazón) y peritoneal (abdominal).
epidemiológica de límite. Con esto en mente, el rango de Imagine los sacos como un globo que contiene una
45 a 65 mmol/L para el cloruro sería más apropiado en la cantidad pequeña de agua. Al colocar un balón de fútbol
determinación de la necesidad de repetición. Se deben con americano dentro del globo, éste expele el aire residual
siderar otras variables. Por lo general, la edad aumenta el hasta que sólo queda agua (fig. 27-8). El agua se extiende
límite, a tal grado que es cada vez más difícil clasificar a los
adultos. Obviamente, el estado de hidratación del paciente
también afecta las concentraciones de sudor. Debido a que el
procedimiento completo es exigente desde el punto de vista
técnico, se desarrollará experiencia en su uso antes de que
la prueba se encuentre disponible en clínica. Existe una
descripción completa de la recolección y el análisis del
sudor, que incluye las justificaciones del procedimiento.
Corte de globo
LÍQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en móviles e inmóviles. Las
móviles contienen una cavidad que está encerrada por una
cápsula; la cubierta interna de la cápsula es la membrana
sinovial. Esta cavidad contiene líquido sinovial, que se for
ma por ultrafiltración del plasma a través de la membrana
sinovial. La membrana también secreta una mucoproteína FIGURA 27-8. Ejemplo de la formación del líquido seroso.
CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 565
para llenar el “espacio potencial de doble capa de globo” CUADRO 27-2. CAUSAS DE LAS EFUSIONES
resultante. Las membranas serosas son análogas al globo; PLEURALES
los órganos internos, al balón de fútbol americano. El saco
TRASUDATIVA EXUDATIVA
pleural (pulmón) es continuo al hilio del árbol bronquial;
el pericardio, a los vasos principales; y el peritoneo, alre Insuficiencia Neumonía bacteriana8
dedor de cada órgano. Todos son expandióles y presen cardíaca congestiva3
tan “espacios potenciales” para la recolección de líquido o Síndrome nefrótico Tuberculosis
gases. La formación de los líquidos serosos es un proceso
Hipoproteinemia Absceso pulmonar
continuo controlado por la presión hidrostática de la circu
lación sistémica y el mantenimiento de la presión oncótica Cirrosis hepática Malignidad
debida a la proteína. Por lo general, el espacio potencial (obstrucción linfática)
se encuentra lleno; es decir, no hay gas presente. El líqui Insuficiencia renal crónica Infección viral/fúngica
do reduce o elimina la fricción causada por la expansión
y contracción de los órganos protegidos. Un trastorno en Infarto pulmonar
el equilibrio dinámico que causa un aumento en el líqui Pleuresía
do constituye un estado anormal. A un incremento en el Malignidad pulmonar
volumen del líquido se le denomina efusión.
Linfoma
El exceso de líquido ( > 5 0 mi) en la cavidad peritoneal nal. Las funciones del LCR incluyen soporte y la protección
indica enfermedad. A dicho exceso se le denomina ascitis; físicos, método de excreción, provisión de un ambiente
y al líquido, líquido ascítico. El proceso de obtención de químico controlado y transporte intracerebral y extracere-
las muestras de este líquido por aspiración con aguja es bral. El volumen total del LCR es de alrededor de 150 mi.
la paracentesis. Por lo general, el líquido se visualiza por Las muestras de LCR se obtienen por perforación lum
ultrasonido para confirmar su presencia y volumen antes bar. La investigación de laboratorio del LCR está indicada
de realizar la paracentesis. para casos de sospecha de infección en el SNC, enfermedad
En teoría, el mismo mecanismo que causa efusiones sero desmielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. Las
sas en otros espacios potenciales funciona para la cavidad pruebas más confiables desde el punto de vista diagnóstico y
peritoneal. De modo específico, una alteración en el índice accesibles desde una perspectiva analítica son aquellas para
de diálisis secundaria a una patología remota primaria es un la glucosa, proteína total y proteínas específicas del SNC.
trasudado, en comparación con una patología primaria de la El sudor es un producto de las glándulas de sudor ecrinas
membrana peritoneal (exudado). Los diversos factores que comunes, que participan en la regulación de la temperatura
se aplican a este gran espacio, que incluyen la función renal, corporal. La prueba de sudor es la herramienta diagnóstica
tienden a empañar la distinción. La causa más frecuente de más aceptada para la FQ. Dentro de la articulación movible,
ascitis con un peritoneo normal es la hipertensión portal. se encuentra una cavidad rellena con líquido sinovial, que
Las obstrucciones al flujo hepático, como la cirrosis, insu se forma mediante ultrañltración del plasma a través de la
ficiencia cardíaca congestiva e hipoalbuminemia por cual membrana sinovial. El líquido normal es claro, incoloro a
quier causa, demuestran la incidencia más elevada. amarillo pálido, viscoso y no coagulante. Algunas variacio
Las causas exudativas de ascitis son sobre todo cáncer nes son indicativas de trastornos patológicos. La recolección
ovárico metastásico y peritonitis infectiva. La diferenciación de este líquido se realiza por artrocentesis. Los pulmones,
entre ambas es análoga a las mediciones de proteína y LD el corazón y la cavidad abdominal están rodeados por un
descritas para el líquido pleural. Sin embargo, la capacidad saco de doble capa, células simples y membranoso, que es
para la diferenciación constituye un reto. El gradiente de permeable a los constituyentes del suero.
albúmina suero/ascitis (GASA, o albúmina sérica-albúmina El líquido que se forma cuando el suero se dializa a tra
del líquido) de 1.1 g/dl o más, usado para indicar hiperten vés de esas membranas es el líquido seroso; en especial, los
sión portal, representa la medición más aceptada. Una cifra líquidos pleural (pulm ón), pericárdico (corazón) y perito
de neutrófilos mayor de 0.5 X 109/L indica peritonitis. neal (abdominal). La formación de liquido seroso es un
proceso continuo que se controla por presión hidrostática
RESUM EN de la circulación sistémica y mantenimiento de la presión
Además del suero y el plasma, el laboratorio de quími oncótica debido a la proteína. Bajo condiciones normales,
ca analítica a menudo analiza otros líquidos corporales, hay 3 a 20 mi de líquido pleural en el espacio pleural.
como el LA, LCR, sudor, líquido sinovial y líquidos sero A la extracción del líquido se le denomina toracentesis.
sos. El LA proporciona un medio de amortiguación para La relación del pericardio y del líquido pericárdico con el
el desarrollo fetal. corazón es similar a la que mantiene con los pulmones; el
Se realizan amniocentesis y análisis subsiguiente del LA muestreo pericárdico en el laboratorio es raro. Un exceso
en la prueba para enfermedad congénita, defectos del tubo de líquido en la cavidad peritoneal indica enfermedad. A
neural, enfermedad hemolítica, edad gestacional y desa ésta se le denomina ascitis. Al líquido se le conoce como
rrollo pulmonar fetal. El LCR es un líquido que ocupa los líquido ascítico y se obtiene por un procedimiento deno
espacios del SNC, que incluye el cerebro y la médula espi- minado paracentesis.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluación de la 3. Los recuentos de cuerpos lamelares reflejan:
madurez del pulmón fetal se basan en: fl) Recuento de plaquetas del feto.
a) Diferenciación de productos de neumocitos tipo I. b) Recuento de plaquetas de la madre.
b) Producción de acetilcolinesterasa. c) Recuento de meconio del feto.
c) Producción de AFP. d) Paquetes de fosfolípidos surfactantes.
d ) Productos de neumocitos tipo II. e) Todos los anteriores.
e) Presencia de meconio.
4. Con frecuencia, se observa sangre en el LCR después
2. El líquido amniótico: de:
a) Provee amortiguación para el feto. fl) Administración de verde de indocianina.
b) Es una mezcla de líquidos maternos y fetales. b) Extracción traumática.
c) Se valora por cateterización umbilical. c) Anemia hemolítica.
d) a y b. d) Perforación lumbar.
e) a, b y c. e) pH bajo.
CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 567
REFERENCIAS 11. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluid tests of fetal
1. Liley AW Liquor amnil analysis in the management of the preg- lung maturity. Clin Obstet Gynecol 1977;40(2):366-386.
nancy complicated by rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol 12. Bailey EM, Domenico P, Cunha BA. Bacterial or viral meningitis.
1961;82:1359. Postgrad Med 1990;88:217.
2. Kulovich MV, Hallman MB, Gluck L. The lung profile. I. Normal 13. Highsmith WE, Burch L, Zhou Z, et al. A novel mutation in the
pregnancy. A m J Obstet Gynecol 1979;135:57. cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal
3. Statland BE, Freer DE. Evaluation of two assays of functional surfac- sweat chloride concentrations. N E nglJ Med 1994;331:974.
tant in amniotic fluid: surface-tension lowering ability and the foam 14. Gibson LE, Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in
stability index test. Clin Chem 1979;25:1770. cystic fibrosis of the páncreas utilizing pilocarpine by iontophoresis.
4. Clements JA, Plataker ACG, Tierney DF, et al. Assessment of the risk Pediatrics 1959;23:545.
of the respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in 15. NCCLS. Sweat testing: Sample collection and quantitative analysis
amniotic fluid. N E nglJ Med 1972;286:1077. approved guidelines. NCCLS Document C34-A2. Villanova, PA:
3. Gluck L, Kulovich MV, Borer RC Jr, et al. Diagnosis of the respi National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2000.
ratory distress syndrome by amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 16. Habeeb, KS, Herrera, JL. Management of ascites: paracentesis as a
1971;109:440. guide. Postgrad Med 1 9 9 7 ;1 0 1 (l):1 9 1 -2 , 195-200.
6. Tsai MY, Marshall JG . Phosphatidylglycerol in 261 samples of
amniotic fluid from normal and diabetic pregnancies, as measured LECTURAS RECOMENDADAS
by one-dimensional thin layer chromatography. Clin Chem 1979; American Society of Human Genetics. Policy statement for maternal
23:682. serum alpha-fetoprotein screening programs and quality control for
7. Herbert WNP, Chapman JF, Schnoor MM. Role of the TDX FLM laboratories performing maternal serum and amniotic fluid alpha-
assay in fetal lung maturity. A m J Obstet Gynecol 1993;168:808. fetoprotein assays. A m J Hum Genet 1987;40:75.
8. Kaplan LA, Chapman JT et al. Prediction of respiratory distress syn Brown LM, Duck-Chong CG. Methods of evaluating fetal lung maturity.
drome using the Abbot FLM II amniotic fluid assay. Clin Chem Acta Crit Rev Clin Lab Sci 1982;17(1):85.
2002;326:61-68. Committee for a Study of Evaluation of Testing for Cystic Fibrosis.
9. Neerhof ME, Dohnal JC , Ashwood ER, et al. Lamellar body Report. J Pediatr 1976;88(4):711.
counts: a consensus on protocol. Obstet Gynecol 2 0 0 1 ;9 7 (2 ): Daveson H. Physiology of the Cerebrospinal Fluid. London: Churchill,
3 1 8 -3 2 0 . 1967.
10. Assessment of Fetal Lung Maturity. ACOG Educational Bulletin, No. Fairweather DVI, Eskes TKAB, eds. Amniotic Fluid Research and Clini
230, November 1996. cal Application, 2nd ed. New York: Excerpta Medica, 1978.
568 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Freeman JA, Beeler MF, eds. Laboratory Medicine/Urinalysis and Medical Rocco VK, Ware AJ. Cirrhotic ascites. Ann Intern Med 1986;105:573.
Microscopy, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983. Rodríguez EM, van Wimersma Greidanus TB. Cerebrospinal fluid and
Freer DE, Statland BE. Measurement of amniotic fluid surfactant. Clin peptide hormones. In: Frontiers of Hormone Research. New York:
Chem 1981;27:1629. S Karger, 1982:9.
Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, 5th ed. Philadelphia: WB Russell JC , Cooper CC, Ketchum CH, et al. Multicenter evaluation of
Saunders, 1976. TDX test for assessing fetal lung maturity. Clin Chem 1989;35:
Halsted JA, Halsted CH, eds. The Laboratory in Clinical Medicine, 2nd 1005.
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981. Teloh HA. Clinical pathology of synovial fluid. Ann Clin Lab Sci
Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. 1975;5(4):282.
Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural effusions. Webster HL. Laboratory diagnosis of cystic fibrosis. Crit Rev Clin Lab
Ann Intern Med 1985;103:799. Sci 1983;18(4):313.
Platt PN. Examination of synovial fluid in the role of the laboratory in Wiswell TE, Medióla J Jr. Respiratory distress syndrome in the newborn:
rheumatology. Clin Rheum Dis 1983;9(1):51. innovative therapies. Am Fam Physician 1993;47:407.
Queenan JT, ed. Modern Management of the Rh Problem, 2nd ed. Wood JH, ed. Neurobiology of the Cerebrospinal Fluid, Vol 2. New York:
Hagerstown, MD: Harper & Row, 1977. Plenum Press, 1983.
PARTE
IV
Áreas de especialidad
de la química clínica
569
CAPITULO
Monitoreo de fármacos
terapéuticos
David P. Thorne
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
28
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Ácido valproico
ABSORCIÓN Carbamacepina
FÁRMACOS LIBRES EN COMPARACIÓN CON Etosuximida
COMBINADOS FÁRMACOS PSICOACTIVOS
DISTRIBUCIÓN DEL FÁRMACO Litio
ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS Antidepresivos tricíclicos
Eliminación metabólica BRONCODILATADORES
Eliminación renal Teofilina
FARMACOCINÉTICA FÁRMACOS INMUNOSUPRESIVOS
RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA Ciclosporina
FÁRMACOS CARDIOACTIVOS Tacrólimo
Digoxina ANTINEOPLÁSICOS
Lidocaína Metotrexato
Quinidina RESUMEN
Procainamida PREGUNTAS DE REPASO
Disopramida REFERENCIAS
ANTIBIÓTICOS LECTURAS RECOMENDADAS
Aminoglucósidos
Vancomicina
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Fenobarbital
Fenitoína
O B J E T I V O S
T E R M I N OS C L A V E
Absorción del fármaco Distribución del fármaco Monitoreo del fármaco Valores depresivos del
Concentración máxima del Eliminación del fármaco terapéutico fármaco
fármaco Farmacocinética Rango terapéutico
570
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 571
manera predecible en gente sana. Sin embargo, los cam cos que son polares pero no ionizados atraviesan, también,
bios en la motilidad intestinal, el pH, la inflamación, asi las membranas celulares pero no se aíslan dentro de los com
como los alimentos u otros fármacos, modifican de mane partimientos lipídicos. Las especies ionizadas se difunden
ra importante las características de absorción .7 En estos fuera de la vascularidad, pero con lentitud. El volumen del
casos, el uso del M FT tal vez contribuya al establecimiento índice de distribución (Vd) se utiliza para describir las carac
de un régimen de dosificación eficaz. terísticas de distribución de un fármaco. Desde el punto de
Todas las sustancias, incluyendo los fármacos, absor vista matemático, esto se expresa de la siguiente manera:
bidos del intestino (excepto el recto), ingresan al sistema
portal hepático. En este sistema, toda la sangre del tracto Vd = D/Ct (Ec. 28-1)
gastrointestinal viaja a través del hígado antes de entrar donde: Vd = volumen de distribución (en litros)
en la circulación general. Ciertos fármacos están sujetos a D = dosis inyectada (miligramos [mg] o gramos
asimilación y metabolismo hepático importantes durante [gix
este paso a través del hígado. A este proceso se le conoce C = concentración en plasma (mg/L o g/L)
como m etabolism o de prim er p aso.8
En ciertos fármacos, existe un amplio grado de variación Los fármacos que son hidrofílicos llegan a presentar
en estos procesos, incluso dentro de una población normal. una Vd grande. Las sustancias que están ionizadas o se
Además, muchas de las características de absorción de un combinan de manera primordial en el plasma tienen valo
fármaco llegan a cambiar con la edad, el embarazo o los res de Vd pequeños.
trastornos patológicos. En estos casos, quizá resulte difícil la
predicción de la concentración circulante final de una dosis ELIMINACIÓN DE FÁRM ACOS
oral estándar. Sin embargo, con el uso del MFT, es posible
Los fármacos se eliminan del cuerpo por varios mecanis
determinar regímenes de dosificación oral efectivos.
mos. Más allá del mecanismo de eliminación, los decre
mentos en la concentración sérica de la mayor parte de
FÁRM ACO S LIBRES EN COMPARACIÓN CON los fármacos a menudo ocurre como un proceso de primer
COM BINADOS orden (índice exponencial de pérdida). Esto implica que
La mayor parte de los fármacos en la circulación están suje el índice de cambio en la concentración del fármaco con el
tos a la combinación con componentes del suero. Aunque es tiempo varía de manera continua en relación con la con
posible que se formen muchas especies, en su mayor parte se centración del fármaco. La eliminación de primer orden
trata de complejos de fármaco y proteína. Un aspecto impor obedece a la siguiente ecuación general:
tante necesario para comprender la dinámica del fármaco es AC/AT = -k C (Ec. 28-2)
que sólo la fracción libre interactúa con su sitio de acción y
ocasiona una respuesta biológica. La fracción libre es la que Esta ecuación define la manera en que el cambio en la
mejor se correlaciona con los efectos terapéuticos y toxicoló- concentración por unidad de tiempo (AC/AT) se relaciona
gicos de un fármaco. En muchos medicamentos, el porcen directamente con la concentración del fármaco (C ) y la
taje libre depende de parámetros fisiológicos y bioquímicos. constante (k). El valor de k es un factor de proporcionali
A una dosis estándar, el contenido total en plasma tal vez dad simple que describe el cambio de porcentaje (negativo
se encuentre dentro del rango terapéutico, pero el paciente debido a que disminuye) por unidad de tiempo; a menudo
experimenta efectos tóxicos adversos (fracción libre eleva se le denomina constante de elim inación o índice de elim i
da) o no obtiene un beneficio terapéutico (fracción libre nación. La solución gráfica a esta ecuación es una función
baja). Esto llega a ocurrir como resultado de cambios en el exponencial que declina de la manera curvilínea prevista,
contenido proteico en suero. En ocasiones aparecen cam con aproximación asintomática a cero (fig. 2 8-2). En la
bios en las proteínas combinadas con suero en presencia de gráfica que se muestra en la figura 28-2 se ilustra un índice
inflamación, malignidades, embarazo, enfermedad hepática, rápido de cambio a concentraciones elevadas del fárma
síndrome nefrítico y desnutrición. El porcentaje libre tal vez co e índices lentos de cambio a concentraciones bajas del
se vea influido por la concentración de sustancias que com fármaco. Su registro en las dimensiones semilogarítmicas
piten por los sitios de unión, que tal vez sean otros fármacos (fig. 28-3) llega a hacer lineal esta función.
o sustancias endógenas, como urea, bilirrubina u hormonas. El metabolismo hepático o la filtración renal, o una
Se debe tomar en cuenta las mediciones de fármaco libre com binación de ambos, eliminan la mayor parte de los
en aquellos medicamentos que están combinados en gran fármacos. En ciertos medicamentos, la eliminación por
medida con proteína, y en los que los signos químicos son estas vías es bastante variable. Además, los cambios fun
inconsistentes con las concentraciones totales del fármaco. cionales en estos órganos tal vez ocasionen modificaciones
en el índice de eliminación. En estas situaciones, la infor
DISTRIBUCIÓN DEL FÁRM ACO mación con respecto al índice de eliminación y el cálculo
de la concentración circulante de un fármaco después de
La fracción libre de los fármacos circulantes está sujeta a un período determinado constituyen factores importantes
difusión fuera de la vascularidad en los espacios intersticiales en el establecimiento de un régimen de dosificación efec
e intracelulares. La capacidad para abandonar la circulación tivo y seguro. La ecuación 28-2 y las figuras 28-2 y 28-3
depende bastante de la solubilidad lipídica del fármaco. Los son útiles en la determinación del índice de eliminación
fármacos que son muy hidrofóbicos atraviesan con facilidad y la concentración de un fármaco después de un período
las membranas celulares y se dividen en los compartimientos determinado. En la siguiente ecuación se ilustra la manera
lipídicos, como las células adiposas y nerviosas. Los fárma en que se usa la ecuación.
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 573
(0
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La integración de la ecuación 28-2 produce lo siguiente: Ésta es la forma más útil de la ecuación de eliminación.
A partir de ella, es posible calcular la constante de elimi
CT = C 0e"kT (Ec. 28-3) nación o, si se conoce el valor de k, determinar la canti
dad de fármaco que se presentará después de un período
donde: C0 = la concentración inicial del fármaco,
determinado.
CT = la concentración del fármaco después del
período determinado (T ), Por ejemplo:
k = la constante de eliminación, y La concentración de la gentamicina es de 10 pg/ml a las 12:00.
T = el período evaluado. A las 16:00, la concentración de la gentamicina es de 6 pg/ml.
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¿Cuál es la constante de eliminación (k) para la gentamicina en La función básica de este sistema implica la captación de
este paciente? sustancias hidrófobas y, a través de una serie de reaccio
A través de la ecuación 28-3: nes enzimáticas, su conversión en sustancias solubles en
agua. Luego estos productos son bombeados en la bilis o
c„=io
Ct=6 liberados en la circulación general, donde se eliminan por
T = 4 lloras filtración renal.
Al sustituir estos valores en la ecuación, se obtiene: Existen muchas enzimas implicadas en el sistema OFM.
6 - 10 0- k (4 horas)
Éstas suelen dividirse en dos grupos o fases funcionales. Las
Al dividir ambos lados entre 10, se obtiene: reacciones de la fase I producen intermediarios reactivos.
06 = 0- k (4 horas)
Las reacciones de la fase II conjugan grupos funcionales
Para eliminar el signo exponencial, se toma el logaritmo con estos sitios reactivos, que tienen productos solubles en
natural de ambos lados:
agua. Es posible que los intermediarios reactivos se conju
En 0.6 = -k (4 horas)
Resolviendo el logaritmo natural: guen con varios grupos funcionales: la glutationa, la glici
-0.51 = -k (4 horas) na, el fosfato y el sulfato son frecuentes. El sistema OFM no
Multiplicando por -1: es específico y permite que muchas sustancias endógenas
0.51 = k (4 horas) y exógenas diferentes pasen por estas series de reacciones.
Dividiendo ambos lados entre 4 horas: Aunque hay muchos sustratos potenciales en esta ruta, los
0.13/h = k productos formados a partir de una sustancia individual
Este valor calculado para k indica que el paciente está elimi son específicos. Por ejemplo, el acetaminofeno es un sustra
nando 13% de gentamicina sérica por hora. to para OFM y siempre forma un conjugado de glutationa.
En este mismo paciente el mismo dia, ¿cuál sería la concentra Además, si el grupo de conjugación para un fármaco deter
ción en suero prevista de gentamicina a media noche (24:00)?
minado se reduce, los productos de la fase aún se generan.
Para CQ, es posible utilizar el valor de las 12:00 o de las 16:00,
En esta situación, la acumulación de los productos de la
siempre y cuando se use el valor de tiempo correspondiente
adecuado. En este ejemplo, se utiliza el valor de las 16:00 de 6 fase I llegan a ocasionar efectos tóxicos adversos.
¡xg/ml. Además, resulta notable que el sistema OFM es indu-
C0= 6 ng/ml cible. Esto se observa como un aumento en la síntesis y
T = 8 horas la actividad de las enzimas de índice limitante dentro de
k = 0.13/h esta ruta. Los inductores más frecuentes son xenobióticos,
Sustituyendo en la ecuación 28-3: que son sustratos en esta vía. Ciertos fármacos estimulan
£ _ 6 0 -0 .1 3 /h o ra (8horas)
su propio índice de eliminación. Debido a la variabilidad
Resolviendo para el exponente: biológica en el grado de inducción, el M FT tal vez contri
CT= 6 e'104
buya, una vez más, al establecimiento de un régimen de
Nótese que la unidad de tiempo (horas) se ha cancelado. Al
dosificación apropiado.
resolver el exponente:
CT=6 (0.35) Puesto que muchos sustratos potenciales ingresan al
CT= 2.1 pg/ml sistema OFM, ocurren muchas interacciones fármaco-fár
Nótese que se llevaron a cabo las unidades de concentración. maco en este cam ino .9 Llegan a presentarse interacciones
competitivas y no competitivas. Esto ocasiona alteración
Aunque la constante de eliminación (k) es un valor en los índices de eliminación de los fármacos implicados .10
útil, no es la nomenclatura habitual en el entorno clínico. En la mayor parte de los casos, el grado de alteración es
En cambio, se utiliza el término vida m edia. Ésta represen imprevisible. El valor de MFT vuelve a ser evidente.
ta el tiempo necesario para que la concentración en suero Parte de este análisis es que los cambios en el estado
disminuya a la mitad. Es posible determinarla de manera hepático quizá originen modificaciones en la concentra
gráfica (fig. 28-2) o por conversión de la constante de eli ción de los fármacos circulantes eliminados por esta ruta .11
m inación (k) a la vida media (T 1/2) a través de la fórmu Por lo general, la inducción del sistema OFM produce una
la de la ecuación 28-4. De estos dos métodos, el cálculo eliminación acelerada y menor vida media correspon
proporciona una manera fácil y precisa para determinar la diente. Por el contrario, el estado de enfermedad hepática
vida media. caracterizado por pérdida de tejido funcional tal vez oca
sione índices de eliminación más lentos y vidas medias
T 1/2 = 0.693/k (Ec. 28-4)
correspondientes más largas .8 En estas situaciones, el M FT
contribuye al ajuste de la dosificación.
Elim inación m etabólica En algunos fármacos, hay variación importante en el
Los xenobióticos son sustancias que no suelen encon índice de metabolismo hepático y no hepático del fármaco
trarse dentro de los sistemas humanos, aunque llegan a dentro de una población normal. Esto da como resulta
introducirse por vías bioquímicas destinadas a sustancias do un índice de eliminación bastante variable, incluso en
endógenas. La mayor parte de los fármacos son xenobióti ausencia de enfermedad. El establecimiento de regímenes
cos. Existen m uchos caminos bioquímicos potenciales por de dosificación para estos fármacos es, en muchos casos,
los que avanzan los fármacos. La vía bioquímica respon asistido por el uso de MFT. Con el empleo de la genética
sable de una gran parte del metabolismo del fármaco es el molecular, ahora es posible identificar variantes genéticas
sistema de la oxidasa de función mixta (OFM ) hepática. frecuentes de algunas rutas metabolizantes de fármacos .12
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 575
La identificación de estos individuos es útil en el estableci ro como se observaría después de la administración oral
miento de un régimen de dosificación individualizado. de un fármaco. A medida que el fármaco absorbido ingresa
a la circulación, está sujeto a la distribución y elimina
Elim inación renal ción simultáneas. Las concentraciones en suero se elevan
cuando el índice de absorción sobrepasa la distribución y
La fracción libre plasmática de fármacos de origen o sus eliminación. La concentración disminuye cuando el índi
metabolitos está sujeta a filtración glomerular o secreción ce de eliminación y distribución excede la absorción. El
renal, o ambas.13 En aquellos fármacos no secretados o suje índice de eliminación sólo se determina después de que se
tos a reabsorción, el índice de eliminación del fármaco libre completan la absorción y la distribución.
se relaciona directamente con la tasa de eliminación de la La mayor parte de los fármacos no se administran como
creatinina. La disminución de la tasa de filtración glomeru un simple bolo, sino que se liberan de manera fija (p. ej.,
lar ocasiona aumento en la vida media y en la concentración una vez cada ocho horas). Con este tipo de administra
séricas. Los antibióticos aminoglucósidos y la ciclosporina ción, la concentración del fármaco en suero oscila entre
son ejemplos de fármacos con este comportamiento. un valor máximo (concentración pico del fá rm a co ) y uno
mínimo (concentración de depresión del fá rm a co). El obje
tivo de un régimen de dosificación múltiple es lograr un
FARM ACOCINÉTICA
valor mínimo que se encuentre en el rango terapéutico y
La farm acocin ética es el modelo matemático de la concen un máximo que no esté en el rango tóxico. La evaluación
tración del fármaco en la circulación. Este proceso contri de esta función oscilante no se realiza inmediatamente
buye al establecimiento o la modificación de un régimen después del inicio de un régimen de dosificación estable
de dosificación. Se toman en cuenta todos los factores que cido. Se requieren alrededor de siete dosis antes de que se
determinan la concentración de un fármaco en suero y su adquiera una oscilación fija. En la figura 28-6 se demues
índice de cambio. Muchos factores ya estudiados en este tra la base de esta cantidad (siete dosis).
mismo capítulo se incluirán en este campo de estudio. En Después de la primera dosis oral, ocurren la absorción y
la figura 28-3 se muestra una gráfica idealizada de la eli distribución, seguidas sólo por la eliminación. Antes de que
m inación después de un bolo IV Se asume que no hay la concentración del fármaco disminuya de manera impor
distribución de este fármaco. Un medicamento que se dis tante, se administra la segunda dosis. El valor máximo de
tribuye fuera del espacio vascular produciría una gráfica la segunda dosis se agrega al que permanece de la primera
de eliminación como la que se muestra en la figura 28-4. dosis. Debido a que la eliminación es de primer orden, la
El índice rápido de cambio que se observa inmediatamente concentración elevada produce un mayor índice de elimi
después del bolo IV inicial es resultado de la distribución y nación. De la tercera a la séptima dosis programadas tienen
eliminación. Sólo es posible determinar el índice de elimi el mismo efecto, lo que aumenta la concentración en suero
nación (k) después de que se completa la distribución. En y la tasa de eliminación. Para el final de la séptima dosis,
la figura 28-5 aparece una gráfica de concentración en sue la cantidad de fármaco administrado en una sola dosis es
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igual a la cantidad eliminada durante el período de dosifi de la dosis administrada por vía oral. Esta regla general
cación. Para este momento, se establece el estado estable y siempre se utiliza en el contexto clínico de la situación. Un
se evalúan las concentraciones máxima y mínima. fármaco empleado con frecuencia que es la excepción a esta
regla es la digoxina. En los fármacos que se absorben de
manera lenta, tal vez se requieran varias horas antes de eva
RECOLECCIÓN DE LA M UESTRA
luar las concentraciones del fármaco. En todas las situacio
La programación de la recolección de la muestra es el factor nes, se realizarán las determinaciones en suero sólo después
individual más importante en el MFT. En términos genera de lograr el estado fijo.
les, las concentraciones mínimas para la mayor parte de los El suero o plasma es la muestra de elección para la deter
fármacos se registran a la derecha antes de la próxima dosis; minación de las concentraciones circulantes de la mayor
las concentraciones máximas se registran una hora después parte de los fármacos. Se debe tener cuidado de utilizar el
Tiempo (f)
FIGURA 28-6. Cinética de estado fijo en un régimen de dosificación múltiple. El carácter t Indica el intervalo de dosificación. Las dosis iguales
en este intervalo alcanzan estado fijo después de seis o siete intervalos de dosificación, c significa concentración del fármaco.
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 577
recipiente adecuado cuando se recolecten estas muestras. contractilidad cardíaca (efecto inotrópico). Este efecto se
Algunos fármacos muestran tendencia a ser absorbidos en observa en el rango de la concentración sérica de 0.8 a 2 ng/
el gel de ciertos tubos de recolección separadores de sue mi. Las concentraciones de suero más elevadas (3 ng/ml) dis
ro. Es necesario seguir las recomendaciones del vendedor minuyen el índice de despolarización ventricular. Aunque
cuando este efecto sea posible. De lo contrario, tal vez se es posible utilizar este valor para el control de la taquicar
produzcan valores bajos falsos. El plasma heparinizado es dia ventricular, se realiza con poca frecuencia debido a los
adecuado en la mayor parte de los análisis de fármacos. efectos tóxicos adversos que se vuelven evidentes a con
Los anticoagulantes unidos al calcio agregan varios anio centraciones séricas mayores de 2 ng/ml. La toxicidad de
nes y cationes que llegan a interferir con el análisis o cau la digoxina afecta muchos órganos y tipos de células. Son
sar que un fármaco se distribuya de manera diferente entre habituales la náusea, el vómito y los trastornos visuales.
las células y el plasma. Como resultado, el plasma de ácido Los efectos cardíacos, como las contracciones ventricula-
etilendiaminotetraacético (EDTA), citrado y oxalatado no res prematuras (CVP) y la obstrucción del nodo auriculo-
suele ser una muestra aceptable. ventricular, también son frecuentes.
La absorción de la digoxina administrada por vía oral es
FÁRM ACO S CARDIOACTIVOS variable. Se ve influida por factores dietéticos, movilidad
gastrointestinal y la formulación del fármaco. En la circu
Muchos trastornos cardíacos se tratan con fármacos. De lación, alrededor de 25% está unida a proteínas. La forma
éstos, sólo algunos requieren MFT .14 Los glucósidos cardia no enlazada (libre) de la digoxina en suero se aísla dentro
cos y los antiarrítmicos son dos clases de fármacos en que de las células musculares. En equilibrio, la concentración
la valoración de la concentración sérica contribuye en las tisular es de 15 a 30 veces mayor que en plasma. La eli
decisiones con respecto a su régimen de dosificación . 15 minación de la digoxina ocurre sobre todo por filtración
renal de la forma libre en el plasma. El resto se metaboliza
Digoxina en diversos productos por el hígado. La vida media de la
digoxina plasmática es de 38 horas en un adulto prome
La digoxina es un glucósido cardíaco utilizado en el tra dio. El factor de mayor contribución a la vida media es la
tamiento de insuficiencia cardíaca congestiva .16 Funcio liberación lenta de digoxina en tejido hacia la circulación.
na por inhibición de la membrana Na+-K+-ATPasa. Esto
Debido a la absorción gastrointestinal variable de la
origina una disminución del potasio intracelular, lo que
digoxina, el establecimiento de un régimen de dosifica
da como resultado aumento del calcio intracelular en ción a menudo requiere la valoración de las concentra
los miocitos cardíacos. La elevación de calcio m ejora la ciones séricas después del inicio de la dosificación para
ES T U D IO D E C A S O 28-1
1. Si estos resultados se obtuvieron de una muestra Osmolalidad 275 282 a 300 mOsm/kg
aleatoria, ¿de qué manera el tiempo transcurrido Digoxina 2.5 0.9 a 2 ng/ml
desde la última dosis afecta la interpretación de los
resultados de la digoxina?
asegurar que se logren concentraciones séricas efectivas Los cambios en la función renal tienen poco efecto en la
y no tóxicas .17Además, es posible que los cambios en el lidocaína plasmática. El producto principal del metabo
índice de filtración glomerular ejerzan un efecto dramáti lismo hepático de la lidocaína es el monoetilglicinexidilo
co en la concentración en suero. En pacientes con enfer (M EGX). Aunque esta sustancia tiene poca actividad tera
medad renal, es necesario realizar ajustes de dosificación péutica, su toxicidad se agrega al fármaco de origen. Al
frecuentes, en conjunto con las concentraciones séricas. evaluar posibles reacciones tóxicas, se debe tomar en cuen
Las acciones y toxicidades terapéuticas de la digoxina son ta la suma de la lidocaína y el MEGX. Es posible valorar la
afectadas por la concentración de los electrólitos en suero. lidocaíina y el M EGX mediante cromatografía o inmunoa
El potasio y magnesio séricos bajos potencian las acciones nálisis. Además, muchos inmunoanálisis de lidocaína tam
de la digoxina. En estas condiciones, quizá se requiera el bién miden el MEGX. Consulte la descripción del método
ajuste de las concentraciones séricas bajo el rango tera inserto en el empaque o el manual del operador.
péutico para evitar toxicidad. El estado tiroideo influye,
también, en las acciones de la digoxina. Los pacientes Quinidina
hipertiroideos muestran resistencia a las acciones de la
digoxina; los pacientes hipotiroideos son más sensibles. La quinidina es un fármaco que se produce de manera
La programación de la evaluación de los valores máximos natural. Se utiliza para tratar varias situaciones de arritmia
de digoxina es crucial. En un adulto promedio, las concen cardíaca .19 Las dos formulaciones más frecuentes son el
traciones séricas alcanzan su cifra máxima entre dos y tres sulfato de quinidina y el gluconato de quinidina. La admi
horas después de la dosis oral. Sin embargo, la captación nistración oral es la forma de liberación más habitual. La
dentro del tejido constituye un proceso relativamente len absorción gastrointestinal es completa y rápida para el
to. Como resultado, las concentraciones séricas máximas sulfato. Las concentraciones séricas máximas se alcanzan
no se correlacionan con las concentraciones tisulares. Se ha alrededor de dos horas después de una dosis oral del sul
establecido que la concentración sérica ocho horas después fato. El gluconato es una formulación de liberación lenta.
de una dosis administrada por vía oral se correlaciona con La concentración sérica máxima se obtiene cuatro a cinco
la concentración tisular, por lo que los valores máximos se horas después de una dosis oral. Los efectos tóxicos adver
suelen evaluar en ese momento. Las cifras máximas obteni sos predominantes de la quinidina son náusea, vómito y
das antes de este período son engañosas y no son válidas. molestia abdominal. Llega a observarse toxicidad cardio
El inmunoanálisis se utiliza para medir la concentración vascular, como las CVP, a dos veces el límite superior del
de la digoxina total en suero. Con la mayor parte de los rango terapéutico. En la mayor parte de los casos, el moni-
análisis comerciales, la reactividad cruzada con metabolitos toreo de la quinidina sólo implica determinación del valor
hepáticos es mínima. Sin embargo, los recién nacidos, las mínimo para asegurar que se encuentra dentro del rango
mujeres embarazadas y los pacientes con uremia o enfer terapéutico. La valoración de la concentración máxima se
medad hepática de etapa terminal producen una sustancia lleva a cabo sólo cuando existen síntomas de toxicidad.
endógena que reacciona en forma cruzada con los anticuer Debido a su lento índice de absorción, los valores mínimos
pos usados para medir la digoxina sérica .18En pacientes con de gluconato por lo general se registran una hora después de
estas sustancias inmunorreactivas semejantes a la digoxina, la última dosis.
son frecuentes las concentraciones falsamente elevadas. La quinidina absorbida está unida en alrededor de 70%
a proteínas séricas. La mayor parte se elimina por meta
Lidocaína bolismo hepático. La inducción de este sistema, como por
barbitúricos, aumenta el índice de eliminación. El dete
La lidocaína se utiliza para corregir la arritmia ventricu rioro de este sistema, como se observa en la enfermedad
lar y prevenir la fibrilación ventricular. Esto es importante hepática de etapa terminal, tal vez prolongue la vida media
sobre todo en pacientes con infarto al miocardio agudo. del fármaco. Es posible determinar la concentración de
La lidocaína no se administra por vía oral debido a la eli quinidina plasmática por cromatografía o inmunoanálisis.
minación hepática casi completa del fármaco absorbido
(metabolismo de primer paso). Por lo general, la lidocaí
Procainam ida
na se libera por infusión intravenosa continua después
de una carga de dosis. Por tanto, las concentraciones en Al igual que la quinidina, la procainamida se utiliza para
plasma permanecen relativamente constantes durante la tratar arritmia cardíaca. La administración oral es la más
administración. Las razones primarias para el monitoreo frecuente. La absorción gastrointestinal es rápida y comple
de la concentración de lidocaína plasmática son asegurar ta. Las concentraciones plasmáticas máximas ocurren en
que se encuentra en el rango terapéutico de 1.5-4 pg/ml alrededor de una hora. La procainamida está unida en alre
y evitar toxicidad, que aparece justo por arriba del rango dedor de 20% con proteínas plasmáticas. Se elimina por una
terapéutico. La lidocaína plasmática en el rango de 4 a 8 combinación de filtración renal y metabolismo hepático. La
pg/ml está relacionada con depresión del sistema nervio N-acetil procainamida (NAPA) es un metabolito hepático
so central. Las concentraciones plasmáticas mayores de 8 del fármaco de origen, con actividad antiarrítmica similar
pg/ml se vinculan con ataques y disminuciones graves en a la procainamida. Para determinar el potencial antiarrít
la presión sanguínea y en el ritmo cardíaco. La lidocaína mico total de este fármaco, hay que tomar en cuenta el
se elimina principalmente por metabolismo hepático. La medicamento de origen y este metabolito. La alteración en
concentración de lidocaína plasmática depende del índi la función renal o hepática tal vez conduzca a aumento de la
ce de administración y de la tasa de eliminación hepática. concentración sérica del fármaco de origen y sus metabolitos.
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 579
ES T U D IO D E C A S O 28-2
El aumento de la concentración da como resultado depre Todos comparten un mecanismo común de acción, pero
sión miocárdica y arritmia .20 Tanto la procainamida como su efectividad contra las diferentes cepas de bacterias es
su metabolito activo se miden por inmunoanálisis. variable. Además, comparten nefrotoxicidad y ototoxici-
dad. Los efectos ototóxicos implican rotura del coclear
Disopram ida del oído interno y de las membranas vestibulares, lo que
ocasiona daño auricular y en el equilibrio .23 Estos efectos
La disopiramida es otro fármaco empleado para tratar arrit son irreversibles. Tal vez se observen efectos acumulati
mias cardíacas. Con frecuencia se le utiliza como sustituto vos con la exposición repetida a concentraciones elevadas.
de la quinidina cuando los efectos adversos de ésta son exce La nefrotoxicidad constituye, también, una preocupación
sivos. Se administra más a menudo como preparación oral. importante. Los aminoglucósidos afectan la función de los
La absorción gastrointestinal es completa y rápida. Se une a túbulos proximales del riñón, lo que es posible que desen
varias proteínas plasmáticas. La unión es bastante variable cadene un desequilibrio electrolítico y tal vez proteinuria.
entre individuos, y su concentración depende de lo siguien Por lo general, estos efectos son reversibles. Sin embargo,
te: a medida que se elevan las concentraciones séricas, tam la exposición prolongada a concentraciones elevadas pro
bién lo hace el porcentaje libre. Como resultado, es difícil duce necrosis de estas células e insuficiencia renal subsi
correlacionar la concentración sérica total con el beneficio guiente. Se consideran concentraciones tóxicas a cualquier
terapéutico y la toxicidad. En la mayoría de los pacientes, valor sobre el rango terapéutico.
se observa que las concentraciones séricas totales en el ran Debido a que los aminoglucósidos no se absorben de
go de 3 a 5 pm/L son efectivas y no tóxicas. Sin embargo, manera adecuada del tracto gastrointestinal, la adminis
en la interpretación de los resultados de la disopiramida se tración se limita a la vía IV o IM, por lo que estos fármacos
debe tomar en cuenta la perspectiva clínica. Las toxicidades no se utilizan en clínicas de pacientes externos. Los ami
primarias de la disopiramida dependen de la dosis. Tal vez noglucósidos se eliminan por filtración renal. En pacien
aparezcan efectos anticolinérgicos, como boca seca y estre tes con afección de la función renal, se debe realizar los
ñimiento, a concentraciones séricas mayores de 4.5 pm/L. ajustes apropiados con base en las concentraciones en sue
Por lo general, los efectos cardíacos, como la bradicardia y ro. La cromatografía y el inmunoanálisis son los métodos
la obstrucción del nodo auriculoventricular, se presentan a primarios empleados para las determinaciones de amino
concentraciones séricas mayores de 10 pm/L. El mecanismo glucósidos.
primordial de eliminación de disopiramida es por filtración
renal y, en menor proporción, por metabolismo hepático.
Vancom icina
En situaciones con índice de filtración glomerular bajo, la
vida media se prolonga y los valores en suero aumentan. La La vancomicina es un antibiótico glucopéptido que es
concentración de disopiramida plasmática se determinará efectivo contra cocos y bacilos grampositivos. Debido a
por cromatografía o inmunoensayo. su deficiente absorción oral, la vancomicina se administra
por infusión IV A diferencia de otros fármacos, aún no
se establece con firmeza una relación clara entre la con
ANTIBIÓTICOS21 centración sérica y los efectos adversos tóxicos. En efecto,
Am inoglucósidos muchos de los efectos tóxicos ocurren en el rango terapéu
tico (5 a 10 pm/L). Las principales toxicidades de la van
Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos relacio comicina son síndrome del hombre rojo, nefrotoxicidad y
nados desde el punto de vista químico que se utilizan para ototoxicidad. El síndrome del hombre rojo se caracteriza
el tratamiento de infecciones con bacterias gramnegativas por sonrojado eritémico de las extremidades. Los efectos
que son resistentes a antibióticos menos tóxicos. Existen renales y auditivos son similares a los de los aminoglucó
muchos agentes individuales dentro de esta clasificación. sidos. Al parecer los efectos nefróticos ocurren con mayor
Los encontrados con mayor frecuencia en clínica son la frecuencia a concentraciones mínimas que son mayores
gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la kanamicina .22 de 10 pm/L. El efecto ototóxico sobreviene más a menudo
580 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
cuando las concentraciones séricas máximas sobrepasan inicio de la terapia, por lo general se requiere ajuste de la
los 40 itm/L. Debido a que la vancomicina tiene una fase dosis después de completar el período de inducción. En la
de distribución prolongada, en la mayor parte de los casos mayoría de los individuos, esto sucede entre 10 y 15 días
sólo se vigilan los valores mínimos para asegurar que la después de la primera dosis.
concentración del fármaco en el suero se encuentre dentro La prim idona es una proforma del fenobarbital. Des
del rango terapéutico .24 La vancomicina se elimina sobre pués de la absorción de una dosis oral, este fármaco se
todo por filtración y excreción renales. Se valora por méto convierte con rapidez a su forma activa, el fenobarbital. La
dos de inmunoanálisis y cromatográficos. primidona se utiliza en lugar del fenobarbital cuando es
necesario establecer con rapidez la cinética de estado fijo.
La primidona se absorbe con rapidez y se convierte al fár
FÁRM ACO S ANTIEPILÉPTICOS
maco activo. Es necesario medir tanto la primidona como
La epilepsia, las convulsiones y los ataques son trastornos el fenobarbital para evaluar la cantidad potencial total de
neurológicos frecuentes. Debido a que estos fármacos se este último en la circulación.
utilizan como profilácticos, a los rangos terapéuticos se les
considera directrices a seguir. Las concentraciones efecti Fenitoína
vas se determinan como el valor que funciona con efectos
adversos aceptables o sin ellos .25 La mayor parte de los fár La fenitoína (Dilantin) se utiliza para tratar problemas de
macos antiepilépticos se evalúan por inmunoanálisis o por ataques. Además, se emplea como agente profiláctico de
cromatografía. corto plazo en presencia de lesión cerebral para prevenir
la pérdida de tejido funcional. La fenitoína se administra
principalmente como preparación oral. La absorción gas
Fenobarbital
trointestinal es variable y, algunas veces, incompleta. La
El fenobarbital es un barbitúrico que controla de mane fenitoína circulante tiene un grado alto, pero variable, de
ra efectiva varios tipos de ataques. La absorción del feno unión con proteínas (87 a 97% ). Al igual que la mayor
barbital oral es lenta pero completa. En la mayoría de los parte de los fármacos, la fracción no enlazada (libre) es la
pacientes, la concentración sérica máxima se alcanza alre porción con actividad biológica de la concentración séri
dedor de 10 h después de una dosis oral. El fenobarbital ca total. Es posible que ocurra reducción de la unión con
circulante está unido a 50%. Se elimina de manera pri proteína con anemia, hipoalbuminemia y otros fármacos.
mordial por metabolismo hepático. Sin embargo, la filtra Se observa toxicidad cuando la concentración sérica total
ción renal también es importante. Con la función renal del fármaco se encuentra dentro del rango terapéutico.
y hepática afectadas, el índice de eliminación disminuye. La principal toxicidad de la fenitoína consiste en la pro
La vida media del fenobarbital sérico es de 70 a 100 h. ducción de ataques. En pacientes que reciben tratamiento
Debido a su lenta absorción y vida media larga, las con con fenitoína, los ataques tal vez se originen por concen
centraciones en suero no cambian en forma importante traciones subterapéuticas o tóxicas. Los efectos adversos
en un intervalo de dosificación. Por tanto, a menudo sólo adicionales de la fenitoína incluyen hirsutismo, hiper-
se elevan los valores mínimos, a menos que se sospeche plasia gingival y deficiencia de vitamina D y de folato.
de toxicidad. Los efectos tóxicos adversos del fenobarbital La fenitoína se elimina sólo por metabolismo hepático. A
incluyen adormecimiento, fatiga, depresión y capacidad concentraciones terapéuticas, esta vía de eliminación tal
mental reducida. vez se sature (cinética de orden 0). Por tanto, los cambios
La eliminación del fenobarbital ocurre a través del sis relativamente pequeños en la dosificación o eliminación
tema OFM hepático. Hay que destacar que también se tra tal vez produzcan efectos drásticos en la concentración
ta de un potente inductor de este sistema. Después del plasmática.
ES T U D IO D E C A S O 28 3
En la mayoría de los pacientes, las concentraciones La toxicidad por carbamacepina es diversa y variable.
séricas totales de 10 a 20 g/ml son efectivas. Sin embar Ciertos efectos ocurren en una forma dependiente de
go, en muchas situaciones, se debe individualizar el rango la dosis; otros no. Existen varios efectos idiosincrásicos
efectivo de la concentración sérica total para ajustarse a de la carbamacepina, que afectan a una porción de la
la situación clínica. El rango terapéutico para la fenitoí- población a concentraciones terapéuticas, como salpulli
na sérica libre es de 1 a 2 pg/ml. Éste se correlaciona de dos, leucopenia, náusea, vértigo y reacciones febriles. De
manera adecuada con las acciones farmacológicas de este éstos, la leucopenia es el más grave. A menudo se realizan
fármaco. En pacientes con alteración de la unión proteica recuentos de leucocitos durante las primeras dos sema
sérica, la determinación de la fracción libre contribuye al nas de terapia para detectar este posible efecto tóxico.
ajuste de la dosificación. Durante este período, también se lleva a cabo la prueba
La fosfen itoín a es una proforma inyectable de fenitoí- de la función hepática. Con frecuencia se detecta disfun
na que se metaboliza con rapidez en suero, con liberación ción hepática transitoria leve en este mismo intervalo. Los
del fármaco de origen .26 Se requieren alrededor de 75 min aumentos grandes y persistentes en los índices hepáticos
para que esta conversión tenga lugar. La mayor parte de los o la leucopenia importante suelen propiciar la interrup
inmunoanálisis para la fenitoína no detectan esta proforma. ción del fármaco. El rango terapéutico para la carbamace
De este modo, las concentraciones máximas sólo se evalua pina es de 4 a 12 pg/ml.28 Las concentraciones plasmáticas
rán después de completar la conversión al fármaco activo. mayores que 15 pg/ml están relacionadas con discrasias
hematológicas y posible anemia aplásica.
Á cido valproico
El ácido valproico se utiliza para el tratamiento del peque Etosuxim ida
ño mal y ataques de ausencia .27 Se administra como pre La etosuximida se utiliza para el control del ataque de
paración oral. La absorción gastrointestinal es rápida y pequeño mal. Se administra como preparación oral. El
completa. El ácido valproico circulante se encuentra bas rango terapéutico es de 40 a 100 pg/ml. Las toxicidades
tante unido a proteínas (93% ). El porcentaje enlazado dis relacionadas con concentraciones plasmáticas elevadas
minuye en presencia de insuficiencia renal, en enfermedad son raras, tolerables y autolimitantes. Se efectúa M FT de la
hepática tardía y con otros fármacos que llegan a competir etosuximida para asegurar que las concentraciones séricas
por su sitio de unión. Se elimina por metabolismo hepá se encuentren dentro del rango terapéutico.
tico. El rango terapéutico del ácido valproico es relativa
mente amplio (50 a 120 pg/ml). La determinación de la
FÁRM ACO S PSICOACTIVOS
concentración sérica se realiza sobre todo para asegurar
que no se presenten valores tóxicos (más de 120 pg/ml). Litio
La náusea, el letargo y el aumento de peso son los efectos
adversos más habituales. La pancreatitis, hiperamonemia El litio es un fármaco administrado por vía oral emplea
y alucinaciones se relacionan con cifras séricas elevadas do para tratar depresión maniaca (trastorno bipolar). La
(más que 200 pg/ml). En ocasiones ocurre disfunción absorción es completa y rápida. El litio es un metal catióni-
hepática en algunos pacientes, incluso a concentraciones co que no se une a las proteínas. La distribución es uniforme
séricas terapéuticas, por lo que se debe verificar con fre en toda el agua corporal. Se elimina de manera primordial
cuencia los indicadores hepáticos durante los primeros por filtración renal y está sujeta a la reabsorción. Por lo
seis meses después del comienzo de la terapia. Muchos general, la afección en la función renal ocasiona acumu
factores influyen en la fracción no enlazada (libre) de áci lación. No están bien establecidas las correlaciones entre
do valproico sérico total. Por tanto, la determinación de la la concentración sérica y la respuesta terapéutica. Sin
fracción libre proporciona un índice más confiable de las embargo, las concentraciones séricas en el rango de 0.8
concentraciones terapéuticas y tóxicas. a 1.2 mmol/L son efectivas en una proporción grande de
la población enferma. El propósito del M FT para el litio
Carbam acepina es evitar concentraciones séricas relacionadas con efectos
tóxicos .29 Las concentraciones séricas en el rango de 1.2 a
La carbamacepina es un tratamiento efectivo en varios 2 mmol/L llegan a causar apatía, letargo, dificultades del
trastornos de ataques. Debido a sus importantes efectos lenguaje y debilidad muscular. Las concentraciones séri
tóxicos adversos, se utiliza con menor frecuencia, excep cas mayores de 2 mmol/L se relacionan con rigidez mus
to cuando los pacientes no responden a otros fármacos. cular, ataques, y posible coma. La determinación del litio
Administrada por vía oral, se absorbe con alto grado de sérico suele realizarse por electrodo selectivo del ion. La
variabilidad. La carbamacepina circulante está unida con fotometría de emisión de flama y la absorción atómica son,
proteínas en un 70 a 80%. Se elimina principalmente por también, métodos viables.
metabolismo hepático. Muchas formas de disfunción
hepática ocasionan la acumulación en suero. La carbama A ntidepresivos tricídicos
cepina es un inductor de su propio metabolismo. De este
modo, se deben analizar las concentraciones plasmáticas Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son una clase de
frecuentes al comienzo de la terapia hasta que se complete fármacos usados para tratar depresión, insomnio, apatía
el período de inducción. extrema y pérdida de libido. Desde una perspectiva del
582 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
laboratorio clínico, la imipramina, la amitriptilina y la doxe- está unida a 50% con proteínas en el plasma. Se elimina
pina son los más relevantes .24 La desipramina y la nortrip- por una combinación de filtración renal y metabolismo
tilina son productos metabólicos activos de la imipramina hepático. Los cambios pequeños en el contenido de pro
y amitriptilina, respectivamente, por lo que también se teína sérica y el índice de filtración glomerular tienen poca
incluirán. Los ATC son fármacos administrados por vía influencia en las concentraciones plasmáticas. La principal
oral con un grado variable de absorción. En muchos razón para el monitoreo de la teofilina sérica es asegurar
pacientes, retardan el vaciado gástrico y la motilidad intes que las concentraciones no estén en el rango tóxico, que
tinal, lo que hace lento de manera importante su índice de es de 10 a 20 pg/ml. Los efectos tóxicos se observan a con
absorción. Como resultado, las concentraciones máximas centraciones séricas mayores de 20 pg/ml. Los síntomas de
en suero se alcanzan en el rango de 2 a 12 horas. toxicidad incluyen náusea, vómito y diarrea. Las concen
Los ATC se encuentran bastante ligados a proteínas traciones séricas mayores que 30 pg/ml están relacionadas
(85 a 95% ). En la mayor parte de los ATC, los efectos tera con arritmia cardíaca, ataques y un pronóstico deficiente.
péuticos no se observan en las primeras dos a cuatro semanas
después del comienzo de la terapia. Las correlaciones entre FÁRM ACO S INM UNOSUPRESIVOS
la concentración en suero y los efectos terapéuticos de la
mayor parte de los ATC son de moderadas a débiles. Se La medicina de trasplante es una disciplina de surgimiento
eliminan por metabolismo hepático. Muchos de los pro rápido dentro de la medicina clínica. El laboratorio clínico
ductos metabólicos formados tienen acciones terapéuti desempeña muchos papeles importantes que determinan
cas. El índice del metabolismo de esos agentes es variable el éxito de cualquier programa de trasplante .31 Entre estas
y se ve influido por una amplia gama de factores. Como responsabilidades, el monitoreo de los fármacos inmu-
resultado, la vida media de los ATC varía de manera impor nosupresivos usados para prevenir el rechazo constituye
tante entre los pacientes. Además, la administración una preocupación clave. En la mayor de estos fármacos se
secundaria de otros fármacos que se eliminan por metabo requiere el establecimiento de regímenes de dosificación
lismo hepático influye en el índice de eliminación. La individuales para optimizar los resultados terapéuticos y
toxicidad de los ATC depende de la dosis. A concentracio reducir al máximo la toxicidad .32
nes séricas de alrededor de dos veces el límite superior del
rango terapéutico, son efectos adversos frecuentes de Ciclosporina
adormecimiento, estreñimiento, visión borrosa y pérdida
La ciclosporina es un polipéptido cíclico que tiene activi
de la memoria. Las concentraciones más elevadas llegan a
dad inmunosupresora potente. Su principal uso clínico es
causar ataque, arritmia cardíaca e inconsciencia.
la supresión del rechazo receptor contra injerto de órganos
Debido a la elevada variabilidad de la vida media y la
heterotópicos trasplantados. Se administra como una pre
absorción, no se evaluarán las concentraciones plasmáticas
paración oral. La absorción de la ciclosporina se encuen
de los ATC hasta que se logre un estado ñjo. En ese momen
tra en el rango 5 a 50%. Debido a su elevada variabilidad,
to, se determina la eficacia terapéutica a partir de la evalua
la relación entre dosis oral y concentración sanguínea es
ción clínica del paciente, en tanto la toxicidad potencial se
escasa, por lo que el M FT constituye una parte importante
establece por la concentración sérica. Muchos de los inmu
del establecimiento de un régimen de dosificación inicial.
noanálisis para los ATC utilizan anticuerpos policlonales,
La ciclosporina circulante se aísla en las células, incluyen
que presentan reacción cruzada entre los diferentes ATC y
do los eritrocitos. El contenido de eritrocitos depende en
sus metabolitos. En este sistema analítico, los resultados se
gran medida de la temperatura; por tanto, la evaluación de
informan como “tricíclicos totales”. En otros inmunoanáli
la concentración plasmática requiere control riguroso de la
sis se emplea un paso de extracción para separar los fárma
temperatura de la muestra. Para evitar esta variable preana-
cos de origen de los metabolitos. La interpretación de estos
lítica, la sangre entera es la muestra de elección. Se han esta
resultados después de la extracción requiere una compren
blecido correlaciones entre las concentraciones en sangre
sión a fondo del análisis. Los métodos cromatográficos pro
entera y los efectos terapéuticos y tóxicos. La ciclosporina es
porcionan evaluación simultánea de los fármacos de origen
eliminada por metabolismo hepático a productos inactivos.
y de los metabolitos, lo que proporciona una base para la
Los requisitos de inmunosupresión difieren de acuer
interpretación inequívoca de los resultados.30
do con el órgano trasplantado. Los trasplantes cardíacos,
hepáticos y pancreáticos cuentan con los requerimientos
BRONCODILATADORES más elevados (300 ng/ml). Las concentraciones de sangre
entera en el rango de 350 a 4 0 0 ng/ml se relacionan con
Teofilina
efectos tóxicos. Los efectos tóxicos de la ciclosporina son
La teofilina se utiliza en el tratamiento de asma y otras principalmente disfunción tubular renal y glomerular, lo
enfermedades pulmonares obstructivas coronarias. Es efec que ocasiona hipertensión. Elay varios inmunoanálisis
tiva en situaciones agudas y de manera profiláctica. En ata disponibles para la determinación de la concentración de
ques de asma agudos, la terapia con teofilina por lo general ciclosporina en la sangre entera. Muchas reaccionan en
se inicia por vía intravenosa y después se cambia a admi forma cruzada con metabolitos inactivos. Los métodos
nistración oral. La teofilina oral se absorbe por completo, cromatográficos están disponibles; éstos proporcionan la
pero a un índice variable, que depende de la formulación separación y cuantificación del fármaco de origen a partir
del fármaco y los factores dietéticos. La teofilina absorbida de los metabolitos.
CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 583
P R E G U N T A S DE R E P A S O
El fármaco X tiene una vida media (T ) de dos días. La 7. De las siguientes afirmaciones con respecto al litio,
concentración a mediodía es de 10 pg/ml. ¿Cuál sería ¿cuál es/son VERDADERA/S?
la concentración esperada del fármaco X al medio día a) El litio es un elemento.
de mañana? b) El litio se utiliza como fármaco para tratar depre
a) 7.5 pg/ml. sión y manía.
b) 7 pg/ml. c) A la concentración de litio en suero se le evalúa
c) 5 pg/ml. con mayor frecuencia por el electrodo específico
d) 3.5 pg/ml. del ion.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
El ácido salicílico es un componente frecuente de
e) Solo a y c son verdaderas.
muchos fármacos que se venden sin receta. En un
paciente que sufre de aclorhidria gástrica, ¿cuál sería 8. ¿Cuál es el propósito de la determinación de las con
la concentración en suero prevista de este fármaco centraciones en suero del fármacos antineoplásico
después de una dosis estándar? metotrexato?
a) Más grande que la esperada. a) Asegurar que las concentraciones séricas se
b ) Menor que la esperada. encuentren en el rango terapéutico.
c) Ningún cambio. b) Asegurar que las concentraciones séricas no se
encuentren en el rango tóxico.
¿A cuál de los siguientes fármacos se le clasificaría de
c) Determinar la cantidad de leucovorina necesaria
manera adecuada como antiepiléptico?
para detener la acción del metotrexato.
a) Digoxina.
d) Todas las anteriores.
b) Disopiramida.
e) Sólo a y c.
c) Cloranfenicol.
d) Fenitoína. 9. Soy un fármaco inmunosupresivo usado para con
e) Tacrólimo. trolar el rechazo receptor contra injerto de órganos
trasplantados. La toxicidad renal es m i problema prin
De los siguientes, ¿cuál sería el momento más apro cipal. Por lo general, soy analizado a través de técni
piado para la evaluación de una concentración m áxi
cas cromatográficas con sangre entera como muestra.
ma de digoxina después de la administración oral?
¿Quién soy?
a) Inmediatamente antes de la próxima dosis.
a ) Ciclosporina.
b) Inmediatamente después de una dosis.
b) Carbamacepina.
c) Ocho horas después de una dosis.
c) Tacrólimo.
d) Tres días después de una dosis.
d) Cualquiera de las anteriores.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la lido- e) a o c.
caína, ¿cuáles son VERDADERAS?
10. Un paciente, que recibió gentamicina en las dos
a) La lidocaína sólo se administra como preparación
últimas semanas con buenos resultados, desarrolló
oral. de manera repentina una afección renal en la que el
b) El fenobarbital es uno de los productos del meta
índice de filtración glomerular desciende de manera
bolismo de la lidocaína. importante. ¿Cuál sería el ajuste esperado en la dosi
c) La toxicidad de la lidocaína está relacionada con
ficación en respuesta a esto?
la concentración del fármaco de origen y uno de
a) Aumentar la dosificación.
sus metabolitos (M EGX).
b) Aumentar el intervalo entre las dosificaciones.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
c) Coadministrar fenobarbital para estimular el
e) Sólo a y c son verdaderas.
metabolismo hepático.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la pro- d) No se requiere ajuste de la dosificación.
cainamida, ¿cuál es/son VERDADERA/S? e) Interrumpir el fármaco.
a) La procainamida es un antibiótico.
11. El salicilato y la bilirrubina compiten por el mismo
b) La N-acetilprocainamida es un producto activo
sitio de unión en la albúmina sérica. ¿Qué efecto ten
del metabolismo de la procainamida.
dría la ictericia prehepática sobre el salicilato?
c) La toxicidad primaria de la procainamida es la
a) Aumento en el índice de eliminación del salicilato.
supresión de la médula ósea.
b) Disminución en la respuesta farmacológica al
d) Todas las anteriores son verdaderas.
salicilato.
e) Solo a y c son verdaderas.
c) Aumento en la concentración libre del salicilato.
d) Todas las anteriores.
e) Sólo a y c.
CAPITULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 585
12. Un fármaco con un pequeño volumen de distribución: 14. En su institución se introdujo un nuevo fármaco
a) Se confina a la vasculatura. administrado por vía oral. Resulta poco claro si se
b ) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio requiere M FT para este fármaco. ¿Qué factores debe
intersticial. tomar en cuenta al plantear esta pregunta?
c) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio a ) Consecuencias de una concentración subterapéu-
intracelular. tica en la circulación.
d) Se divide de manera selectiva en el compartimien b) Gravedad de los efectos tóxicos adversos.
to graso. c) Previsión de las concentraciones séricas después
e) Se elimina con rapidez por exhalación. de una dosis oral estándar.
d) Proximidad del rango tóxico al rango terapéutico.
13. Se inyectaron 20 mg de un fármaco por vía intraveno
e) Todas las anteriores.
sa. Una hora después de la inyección, se extrajo san
gre y se analizó para el fármaco. La concentración en
esta muestra fue de 0.4 mg/dl. ¿Cuál es el volumen de
distribución de este fármaco?
a) 0.8 L.
b) 8 L.
c) 20 L.
d) 50 L.
e) Imposible de determinar con los datos proporcio
nados.
REFERENCIAS 16. Cohn JN. OverView of the treatment of heart failure. Am J Cardiol
1. Gentry CA, Rodvold KA. How important is TDM in the predic- 1997;80:2L-6L.
tion and avoidance of adverse reactions? Drug Saf 1 995;12:359- 17. Caufield JS, Gums JG , Grauer K. The serum digoxin concentration:
363. ten questions to ask. Am Fam Physicians 1997;56:495-503.
2. Jelliffe R. Goal-oriented, model-based drug regimens: setting indi- 18. Jortani SA, Valdes R. Digoxin and its related endogenous factors.
vidualized goals for each patient. Ther Drug Monit 2 0 0 0 ,2 2 :3 2 5 - Crit Rev Clin Lab Sci 1997;34:225-274.
329. 19. Grace AA, Camm AJ. Quinidine. N E nglJ Med 1998;338:35-45.
3. Walson PD. Therapeutic drug monitoring in special popuiations. 20. Kolecki PF; Curry SC. Poisoning by sodium channel blocking agents.
Clin Chem 1998;44:415-419. Crit Care Clin 1997;13:829-848.
4. Marshall A. Laying the foundations for personalized medicines. Nat 21. Hammett CA, Johns T. Laboratory guidelines for monitoring anti-
Biotechnol 1997;15:954-957. microbial drugs. National Academy of Clinical Biochemistry. Clin
5. Schumacher GE, Barr JT. Total testing process applied to therapeutic Chem 1998;44:1129-1140.
drug monitoring: impact on patient outcomes and economics. Clin 22. Beggs EJ, Barclay ML. Aminoglycosides: 50 years on. Br J Clin Phar
Chem 1998;44:370-374. macol 1995;39:597-603.
6. Tonkin AL, Bocher E Therapeutic drug and patient outcomes: a 23. Priuska EM, Schacht J. Mechanism and prevention of aminoglycoci-
review of the issues. Clin Pharmacokinet 1994;27:169-174. de ototoxicity. Ear Nose Throat J 1997;76:164-171.
7. Feldman EB. How grapefruit juice potentiates drug bioavailability. 24. Andrés I, Lopex R, Pou L, et al. Vancomycin monitoring: one or two
Nutr Rev 1997;55:398-400. serum levels? Ther Drug Monit 1997;19:614-619.
8. Kwan KC. Oral bioavailability and the first-pass effect. Drug Metab 25. Schwabe SK, Challenges in the clinical development of new antiepi-
Dispos 1997;25:1329-1336. leptic drugs. Ther Drug Monit 2 0 0 2 :2 4 (l):8 1 -8 4 .
9. Fraser AG. Pharmacokinetic interactions between alcohol and other 26. Luer MS. Fosphenytoin. Neurol Res 1998;20:178-182.
drugs. Clin Pharmacokinet 1997;33:79-90. 27. Sundqvist A, Tomson T, Lundkvist B. Valproate as monotherapy for
10. Tucker GT, Advances in understanding drug metabolism and its juvenile myoclonic epilepsy: dose effect study. Ther Drug Monit
contribution to variability in patient response. Ther Drug Monit 1998;20:149-157.
2 0 0 0;22:110-113. 28. Bialer M, Levy RH, Perucca E. Does carbamazepine have a narrow
11. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Drug elimination in chronic therapeutic plasma concentration range? Ther Drug Monit
liver disease. J Hepatol 1997;26(Suppl 2):6 3 -7 2 . 1998;20:56-59.
12. Kalow W. Pharmacogenetics. Pharmacol Rev 1997;49:369-379. 29. Linder MW, Keck PE. Standards of laboratory practice: antidepres-
13. Ibrahim S, Honig P, Huang SM, Gillespie W, et al. Clinical Pharma- sant drug monitoring. National Academy of Clinical Biochemistry.
cology studies in patients with renal impairment: past experiences Clin Chem 1998;44:1073-1084.
and regulatory perspective. J Clin Pharmacol 2000;40:7-10. 30. Schatzberg AF, Pharmacological principies of antidepressant efficacy.
14. Valdes R, Jortani SA, Gheorhiade M. Standards of laboratory practi- Human Psychopharmacol 2002;(Suppl 2):17—22.
ce: cardiac drug monitoring. National Academy of Clinical Bioche- 31. Cronin DC, Faust TW, Brady, L et al. Modern immunosuppression.
mistry. Clin Chem 1998;44:1096-1109. Clin Liver Dis 2000;4:619-655.
15. Keyler DE, VanDeVoort JT, Howard JE , et al. Monitoring blood 32. Shaw LM, Kaplan B, Kaufman D. Toxic effects of immunosuppres-
levels of selected drugs: remember to factor in many confounding sive drugs: mechanisms and strategies for controlling them. Clin
variables. Postgrad Med 1998;103:209-212, 215-219. Chem 1996;42(8 Pt 2);1316-1321.
586 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
33. Jusko W J, Thomson AW, Fung J , et al. Consensus document: the- 39. Dixit R, Riviere J , Anderson ME. Toxicokinetics and physiologic
rapeutic monitoring of tacrolimus (FK -506). Ther Drug Monit based toxicokinetics in toxicology and risk assessment. J Toxicol
1995;17:606-614. Environ Health B Crit Rev 2003;6:1-40.
34. Cogill JL , Taylor PJ, Westly IS, et al. Evaluation of the tacrolimus
II microparticle enzyme assay in liver and kidney transplant reci- LECTURAS RECOMENDADAS
pients. Clin Chem 1998;44:1942-1946. Hardman JG , Limbird LE, Gillman AG, eds. Goodman & Gilman’s The
35. McLeod HL. Therapeutic drug monitoring opportunities in cáncer Pharmacological Basis of Therapeutics, lOth ed. New York: Perga-
therapy. Pharmacol Ther 1997;74:39-54. mon Press. 2002.
36. Lovell DJ. Ten years experience with methotrexate. Rev Rheum Engl Birkett DJ. Pharmacokinetics Made Easy. New York: McGraw-Hill,
Ed 1997;64(Suppl 10):186S-188S. 2003.
37. Schumacher GE, Barr JT. Bayesian and threshold probabilities in Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics, 3rd ed (reissued).
therapeutic drug monitoring: when can serum drug concentration Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1994, ISBN
alter clinical decisions. A m J Hosp Pharm 1994;51:321-327. 0-915486-22-9.
38. Moyer TP, Oliver LK. Supporting pharmaceutical studies from FDA
submissions: diversifying the drug monitoring laboratory. Clin
Chem 1998;44:433-436.
CAPÍ TULO
Toxico logia
David P. Thorne
29
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar la diferencia entre las pruebas cuantitati
podrá: vas y cualitativas en toxicología.
• Definir el término toxicología. • Valorar de manera crítica los datos clínicos de
• Enumerar los principales tóxicos. laboratorio en casos de envenenamiento y propor
• Definir los mecanismos patológicos de los tóxicos cionar recomendaciones de pruebas adicionales.
descritos en este capítulo. • Definir el papel del laboratorio clínico en la eva
• Indicar los métodos de laboratorio usados para luación de la exposición a venenos.
evaluar la toxicidad.
T É R M I N O S C L A V E
587
588 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La toxicología es el estudio de los venenos. El ámbito de este ras celulares. Las sustancias hidrofóbicas tienen capacidad
campo es muy amplio. Existen cuatro disciplinas dentro de para difundirse a través de las membranas celulares y, por
la toxicología: mecanicista, descriptiva, forense y clínica. La tanto, se absorben en cualquier parte a lo largo del tracto
toxicología mecanicista aclara los efectos celulares y bio gastrointestinal. Las sustancias ionizadas no se difunden de
químicos de las toxinas. Estos estudios proporcionan una manera pasiva a través de las membranas. Es posible que los
base para el diseño de la terapia racional y el desarrollo de ácidos débiles se protonicen en el ácido gástrico. El resulta
pruebas para valorar el grado de exposición de individuos do es una especie no ionizada, que tal vez se absorba en el
envenenados. La toxicología descriptiva utiliza los resulta estómago. Del mismo modo, las bases débiles favorecen la
dos de experimentos con animales para predecir cuál nivel absorción en el intestino, donde el pH es en su mayor parte
de exposición causará daño en seres humanos. A este pro neutral o ligeramente alcalino. Otros factores influyen en la
ceso se le conoce como valoración del riesgo. Los toxicólo- absorbancia de las toxinas a partir del tracto gastrointestinal,
gos reguladores son responsables de la interpretación de los como el índice de disolución, la motilidad gastrointestinal, la
datos a partir de estudios mecanicistas y descriptivos para resistencia a la degradación en el tracto intestinal y la inte
establecer estándares que definen el grado de exposición que racción con otras sustancias. Las toxinas que no se absorben
no planteará un riesgo para la salud o la seguridad públi en el tracto gastrointestinal no producen efectos sistémicos,
cas. Por lo general, estos toxicólogos trabajan para agencias pero quizá originen efectos locales, como diarrea, sangrado
gubernamentales o junto con ellas. La toxicología forense o absorción deficiente de nutrientes, lo que conduce a efec
se interesa sobre todo por las consecuencias médicolega- tos sistémicos secundarios a la exposición a la toxina.
les de la exposición a la toxina. Un aspecto primordial de
esta área es el establecimiento y la validación del desempe RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA
ño analítico de los métodos usados para generar evidencia
en situaciones legales, que incluyen la causa de muerte. La Un veneno se define como cualquier sustancia que causa un
toxicología clínica es el estudio de las interrelaciones entre efecto dañino debido a la exposición. Aunque esta defini
la exposición a la toxina y los estados de enfermedad. Esta ción básica es útil, se deben tomar en cuenta otros factores.
área pone énfasis no sólo en la comprobación del diagnósti Entre éstos, la dosis es un aspecto clave. En la toxicología,
co, sino también en la intervención terapéutica. el concepto de que cualquier sustancia tiene potencial para
Dentro del esquema organizacional de un laboratorio causar daño si se administra a la dosis correcta (incluso
médico típico, a la toxicología por lo general se le considera agua) constituye un tema central. Existe la necesidad de
parte de la química, sobre todo debido a que los métodos usa establecer un índice de la toxicidad relativa de las sustan
dos para evaluar las toxinas desde el punto de vista cualitati cias que permita la valoración de su potencial para cau
vo y cuantitativo se adaptan de mejor manera a esta área. Sin sar efectos patológicos. Varios sistemas están disponibles.
embargo, el diagnóstico y control apropiados de las víctimas La mayor parte correlaciona la dosis de una toxina que
de envenenamiento, en muchos casos, requieren un método ocasionará una respuesta dañina. Un sistema de este tipo
integrado de todas las secciones del laboratorio clínico .1 correlaciona un solo rango de dosis oral aguda con la pro
babilidad de un resultado letal en un hombre promedio de
70 kg (cuadro 29-1). Éste es un sistema útil para compa
EXPOSICIÓN A TOXINAS
rar las toxicidades relativas de las sustancias. La respuesta
La exposición a los agentes tóxicos ocurre por varias razones. esperada en este sistema es la muerte, lo que es válido. Sin
Desde una perspectiva clínica, cerca de 50% de los casos de embargo, la mayor parte de las toxinas expresan efectos
envenenamiento obedece a intentos de suicidio. La exposi patológicos distintos a la muerte, a grados inferiores de
ción accidental explica alrededor de 30% de los casos. El res exposición. Por tanto, se deben desarrollar otros índices.
to se debe a homicidio o exposición laboral. Entre todos, el Es posible lograr una caracterización más profunda al
suicidio tiene el índice de mortalidad más elevado. La exposi evaluar los datos de un histograma de frecuencia acumulada
ción accidental ocurre a menudo en niños. Sin embargo, con
relativa frecuencia se presenta sobredosis accidental de fár CUADRO 29-1. SISTEM A DE
macos terapéuticos o ilícitos en adultos. La exposición labo CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD
ral ocurre sobre todo en ambientes industriales o agrícolas.
DOSIS O RA L LETAL EN
CLASIFICACIÓN DE TO XICIDAD UN ADULTO PRO M EDIO
VÍAS DE EXPOSICIÓN Supertóxica <5 mg/kg
Las toxinas ingresan al cuerpo por varias vías. La ingestión, Extremadamente tóxica 5 a 50 mg/kg
inhalación y absorción transdérmica son las más frecuentes.
Muy tóxica 50 a 500 mg/kg
De éstas, la ingestión es la que se observa más a menudo
en el ámbito clínico. Para que la mayor parte de las toxinas Moderadam ente tóxica 0.5 a 5 g/kg
ejerzan un efecto sistémico, es necesario que se absorban en Ligeramente tóxica 5-15 g/kg
la circulación. La absorción de las toxinas del tracto gastro
intestinal ocurre por varios mecanismos. Algunos son rea Prácticamente no tóxica >15 g/kg
lizados por procesos destinados a los nutrientes dietéticos. A d ap tado de Klaassen CD, Principies o f toxicology, en Klaassen CD,
Sin embargo, la mayor parte se absorbe por difusión pasiva. A m d ur M O, Doull J, eds., Toxicology: The Basic Science of Poisons, 3a.
Este proceso requiere que la sustancia atraviese las barre ed., Nueva York: M acm illan, 1986:13.
CAPITULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 589
A diferencia de los efectos generales en el SNC, las toxi la progresión a cirrosis es habitual. La cirrosis tal vez se
cidades específicas de cada tipo de alcohol suelen estar caracterice como fibrosis irreversible que conduce a pérdida
mediadas por biotransformación de los alcoholes a pro de la masa hepática funcional. El progreso a través de esta
ductos tóxicos. Existen varios mecanismos por los que es secuencia está relacionado con cambios en muchas pruebas
posible metabolizar los alcoholes alifáticos de cadena cor de laboratorio relacionadas con la función hepática.
ta. De éstos, la conversión hepática a un aldehido, por la Varios indicadores de laboratorio del consumo excesi
alcohol deshidrogenasa (ADH), y la conversión adicional vo de etanol tienen suficiente sensibilidad y especificidad
a un ácido, por la aldehido deshidrogenasa (ALDH), son diagnósticas para identificar el consumo excesivo de eta
los más importantes. nol como la causa de un estado de enfermedad .5 La mayor
parte se vincula con la progresión de la enfermedad hepá
Alcohol ~'nH> Aldehido APH> Ácido (Ec. 29-1) tica inducida por el etanol. En el cuadro 29-2 se enume
ran los indicadores frecuentes de laboratorio del consumo
La exposición a etanol es frecuente .3 El consumo exce
peligroso prolongado.
sivo de etanol, con sus consecuencias relacionadas, cons
Se han propuesto varios mecanismos para mediar los
tituye una causa principal de los problemas económicos,
efectos patológicos del consumo de etanol a largo plazo. De
sociales y médicos en todo el mundo. Se calcula que el
éstos, al parecer la formación de aducto con acetaldehído
impacto económico sobrepasa los 100000 millones de
juega un papel clave. El metabolismo hepático del etanol
dólares por año en términos de sueldos y productividad
representa una reacción enzimática de dos pasos. El produc
perdidos. Muchos problemas sociales y familiares se vin
to final es ácido acético. El acetaldehído es un reactivo inter
culan con el consumo excesivo de etanol. La carga al sis
medio en esta cadena. La mayor parte del etanol se convierte
tema de cuidado de la salud es significativa. A menudo los
en ácido acético en este proceso; sin embargo, una porción
trastornos relacionados con el etanol constituyen una de
importante del intermediario se libera en el estado libre.
las 10 causas principales de ingresos hospitalarios. Alrededor
de 20% de todas las admisiones hospitalarias se relacionan de Etanol * Acetaldehído * Acetato (Ec. 29-2)
cierto modo con problemas relacionados con el alcohol.
En Estados Unidos, se estima que 80 000 habitantes mueren Aducios de acetaldehído
cada año, sea directa o indirectamente, como resultado del
El acetaldehído extracelular constituye una especie
abuso en el consumo de alcohol. Esto se correlaciona con
transitoria como resultado de la formación rápida de aduc
un aumento de alrededor de cinco veces en la mortalidad
to con grupos amino de proteínas. Está demostrado que la
prematura. Además, es posible que el consumo de etanol
formación de aductos de acetaldehído cambia la estruc
durante el embarazo conduzca a síndrome de alcoholismo
tura y función de varias proteínas. Muchos de los efectos
fetal o a efectos del alcoholismo fetal, ambos relacionados
patológicos del etanol se correlacionan con la formación
con retardo en el desarrollo motor y mental en niños.
de estos aductos.
Se han establecido correlaciones entre concentraciones
de alcohol en sangre, y los signos y síntomas clínicos de
intoxicación aguda. Una concentración de alcohol sanguí CUADRO 29-2. INDICADORES FRECUENTES DE
neo en el rango de 80 a 100 mg/dl es el límite legal para ope ABUSO DE ETANOL
rar un vehículo automotor en la mayor parte de los estados
de la Unión Americana. Esto se relaciona con disminución PRUEBA COM ENTARIOS
del juicio y del desempeño motor. La determinación de la GGT Se observan aumentos antes del comienzo
concentración de etanol sanguíneo por el laboratorio en de las consecuencias patológicas
casos de manejo en estado de ebriedad requiere una cade
Los incrementos en la actividad sérica se
na apropiada de custodia, documentación del control de
presentan en muchos trastornos no
calidad y registros en los que se compruebe competencia .4
relacionados con el etanol
Alrededor de la mitad de los 40 000 a 50 000 decesos anua
les en Estados Unidos relacionados con el uso del automó AST Los incrementos en la actividad sérica
vil implican el consumo de alcohol como factor. ocurren en muchos trastornos no
Además de los efectos a corto plazo del etanol, la mayor relacionados con el etanol
parte de las consecuencias fisiopatológicas del abuso de eta índice Un índice mayor de 2.0 es bastante
nol están relacionadas con consumo crónico por un período AST/ALT específico para enfermedad hepática
largo. En un adulto promedio, esto se correlaciona con el relacionada con etanol
consumo de alrededor de 50 g de etanol por día durante
casi 10 años. El consumo a este grado se relaciona con la HDL Un HDL sérico elevado es específico
afección en la función de varios órganos, tejidos y tipos de para consumo de etanol
células. Sin embargo, el hígado es el órgano más sensible. La MCV A menudo se observa incremento en
secuencia patológica comienza con la acumulación de lípi MCV de eritrocitos con el consumo
dos en los hepatocitos. Con el consumo continuo, es posible excesivo de alcohol
que esto progrese a hepatitis alcohólica. Alrededor de 20%
Los incrementos no se relacionan con
de los individuos con ingesta elevada a largo plazo desarro deficiencia de folato o vitamina B12
lla esta forma de hepatitis tóxica. En aquellos que lo hacen,
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 591
ES T U D IO D E C A S O 29-1
A un paciente con diagnóstico provisional de depresión posterior reveló GGT sérico tres veces mayor al límite
se le envió a una revisión rutinaria de laboratorio. El superior normal. No se detectó etanol en el suero. Las
recuento completo de células de la sangre fue normal, pruebas de valoración para formas infecciosas de hepa
excepto por un volumen celular medio (MCV) de eri titis fueron negativas.
trocitos elevado. Los resultados del urinálisis fueron
irrelevantes. La prueba de química sérica mostró lige Preguntas
ro aumento de las concentraciones de aspartato amino
transferasa (AST), bilirrubina total y lipoproteína de 1. ¿Los resultados anteriores son consistentes con un
alta densidad (HDL). El resto de los resultados quími paciente que está consumiendo cantidades riesgosas
cos, incluyendo glucosa, urea, creatinina, colesterol, de etanol?
pH, P C 0 2 alanina amino transferasa (ALT), sodio y
2. ¿Se requieren pruebas adicionales para considerar el
potasio, estuvieron dentro del rango de referencia nor abuso de etanol o descartarlo? Si es el caso, ¿qué
mal. El médico sospechó abuso de etanol; sin embar pruebas recomendaría?
go, el paciente afirmó no ser consumidor. Una prueba
El m etanol es un disolvente frecuente. En ocasiones, se de manera uniforme en el agua corporal total, el suero,
ingiere de manera accidental como componente de muchos que cuenta con un mayor contenido de agua que la san
productos comerciales o como contaminante de licores case gre entera, tiene una concentración más elevada por unidad
ros. En principio el metanol se metaboliza por la ADH de volumen. En la mayor parte de los estados de la Unión
hepática a formaldehído intermediario. El formaldehído Americana se han estandarizado los tipos de muestras acep
se convierte con rapidez a ácido fórmico por la ALDH tables admisibles como evidencia.
hepática. La formación del ácido fórmico causa acidosis Cuando se obtiene una muestra para la determina
grave, que en ocasiones produce la muerte. Además, el ción de etanol, es necesario limpiar el sitio de punción
ácido fórmico es responsable de una neuropatía óptica que en la vena con un desinfectante libre de alcohol. Debido
quizá conduzca a ceguera. a la naturaleza volátil de los alcoholes alifáticos de cade
El isopropanol, también conocido como alcohol frota- na corta, deben mantenerse las muestras tapadas en todo
ble, está disponible de manera extensa. Se metaboliza por momento para evitar la evaporación. Es posible refrigerar
la ADH hepática a acetona, que es su principal produc o almacenar a temperatura ambiente las muestras selladas
to metabólico final. Ambos, tanto el isopropanol como la durante hasta 14 días sin pérdida de etanol. Las muestras
acetona, tienen efectos depresores en SNC similares al eta sin esterilizar o aquellas destinadas al almacenamiento por
nol. Sin embargo, la acetona tiene una vida media larga. un período prolongado se conservarán con fluoruro de
La intoxicación con isopropanol, por tanto, tal vez cause sodio para evitar aumentos en el volumen de etanol que se
síntomas graves de fase aguda semejantes al etanol, que originan por contaminación por fermentación bacteriana.
llegan a mantenerse por un período prolongado. Hay varios métodos analíticos disponibles para la deter
El etilenglicol (1 ,2-etanediol) es un componente habitual minación de etanol en suero. Entre éstos, los métodos
de líquidos hidráulicos y anticongelantes. La ingestión por enzimáticos, de cromatografía de gases y osmométríeos
niños es relativamente frecuente debido a su sabor dulce. son los más utilizados. Cuando la osmolaridad se mide por
Los efectos inmediatos de la ingestión de etilenglicol son disminución del punto de congelación, los incrementos en
similares a los del etanol. Sin embargo, el metabolismo por la osmolaridad sérica se correlacionan con los aumentos
la ADH y ALDH hepáticas origina la formación de varias en la concentración del etanol sérico. El grado de eleva
especies tóxicas, incluyendo ácido oxálico y glucólico, que ción de la osmolaridad debido al etanol se expresa como
producen acidosis metabólica grave. Esto se complica por la diferencia entre la osmolaridad medida y calculada. A
la formación y deposición rápidas de cristales de oxalato esta diferencia se le denomina intervalo osm olar. La osmo
de calcio en los túbulos renales. Con el consumo de con laridad sérica se incrementa alrededor de 10 mosm/kg por
centraciones elevadas, la formación de cristales de oxalato cada aumento de 60 mg/dl en el etanol sérico.
de calcio quizá ocasione daño tubular renal.
Intervalo osmolar = osmolaridad medida
- osmolaridad calculada (Ec. 29-3)
Determinación de alcoholes
Desde una perspectiva medicolegal, la determinación de la Esta relación no es específica para el etanol. Los aumen
concentración de etanol sanguíneo debe ser certera y pre tos en el intervalo osmolar ocurren, también, con ciertos
cisa .6 El suero, el plasma y la sangre entera son muestras desequilibrios metabólicos. Por tanto, el uso del intervalo
aceptables. Se han establecido correlaciones entre la con osmolar para la determinación de la concentración de eta
centración de etanol en esas muestras y el deterioro de la nol sérico o sanguíneo carece de especificidad analítica.
función psicomotora. Debido a que el etanol se distribuye Sin embargo, se trata de una prueba de valoración útil.
592 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
dos análisis cuantitativos primarios para la carboxihemo- un producto no tóxico eliminado con rapidez por filtración
globina: espectrofotometría diferencial y cromatografía de renal. La toxicidad del cianuro está relacionada con exposi
gases. El único tratamiento para el envenenamiento por ción aguda a concentraciones suficientes para sobrepasar el
monóxido de carbono es la terapia con 100% de oxígeno. índice de eliminación por este proceso enzimático.
En casos graves, es posible utilizar oxígeno hiperbárico. En la evaluación de la exposición a cianuro se requiere
La cromatografía de gases es certera y precisa, y constituye un tiempo de respuesta rápida. Existen varios métodos dis
el método de referencia para la determinación de la carboxi- ponibles. Los métodos de electrodo específico del ion y el
hemoglobina. El monóxido de carbono se libera a partir de análisis fotométrico que siguen a la separación por micro-
la hemoglobina después del tratamiento con ferrocianu- difusión de dos receptáculos son los más frecuentes. La
ro de potasio. Después de la separación analítica, el monóxido exposición crónica a concentraciones bajas se evalúa por
de carbono se detecta por cambios en la conductividad tér determinación de la concentración del tiocianato urinario.
mica. Los métodos espectrofotométricos funcionan con base
en el principio de que formas diferentes de hemoglobina se M etales
presentan con distintas curvas de absorbancia espectral. Al
medir la absorbancia de cuatro a seis diferentes longitudes Arsénico
de onda, es posible determinar la concentración de las dife El arsénico se presenta ligado a muchos diferentes com
rentes especies de hemoglobina (incluyendo la carboxi- puestos orgánicos e inorgánicos o como componente pri
hemoglobina) por cálculo. Éste es el método más empleado mario de los mismos. Existe en sustancias tanto naturales
y conforma la base para varios sistemas automatizados. como sintéticas, por lo que la exposición a arsénico ocurre
en varias situaciones. La exposición ambiental a través del
aire y del agua es frecuente en muchas áreas industria
A gen tes cáusticos
les .11 La exposición laboral sucede en la agricultura y en
Los agentes cáusticos se encuentran en muchos productos industrias de fundición. Además, es un agente habitual de
caseros y entornos laborales. Aunque cualquier exposi homicidio y suicidio.
ción a un ácido fuerte o sustancia alcalina está relacionada La absorción del arsénico depende de la forma del com
con lesión, la aspiración e ingestión representan el mayor puesto. Los compuestos orgánicos que contienen arsénico
peligro. Por lo general, la aspiración está relacionada con se absorben con rapidez por difusión pasiva. Otras for
edema pulmonar y choque, lo que progresa con rapidez a mas son absorbidas con mayor lentitud. La eliminación
la muerte. La ingestión produce lesiones en el esófago y del arsénico es, de manera primordial, por filtración renal
tracto gastrointestinal, que tal vez produzcan perforacio del estado libre ionizado. Sus efectos tóxicos se expresan
nes. Esto ocasiona hematemesis, dolor abdominal y posi a través de la unión de alta afinidad con los grupos tiol
ble choque. El ataque de acidosis metabólica o alcalosis de las proteínas. Por tanto, la porción disponible para la
ocurre con rapidez después de la ingestión. Por lo general, filtración en el suero es baja. Esto ocasiona una vida media
la terapia correctiva para la ingestión es por dilución. larga en el cuerpo. El contenido corporal total de arsénico
llega a ser acumulativo con la exposición crónica.
Cianuro El arsénico unido a proteínas a menudo produce un
cambio en la estructura y la función. Debido a que muchas
Al cianuro se le clasifica como una sustancia supertóxica 9 proteínas tienen capacidad de unión con el arsénico, los
que existe como gas o sólido o en solución. La exposición síntomas tóxicos del envenenamiento con arsénico no son
ocurre, también, por inhalación, ingestión o absorción trans- específicos. Muchos sistemas celulares y orgánicos se ven
dérmica. El cianuro se utiliza en muchos procesos indus afectados. Con la ingestión crónica o aguda a concentra
triales.10 Además, es componente de algunos insecticidas y ciones bajas, se observan fiebre, anorexia y dolor gastro
venenos para roedores, y se le produce como un producto intestinal. El daño periférico y central al sistema nervioso,
de la pirólisis a partir de la combustión de algunos plásticos, los efectos renales, los efectos hematopoyéticos y la enfer
entre los que se incluyen espumas de urea usadas como ais medad vascular que conduce a la muerte están relaciona
lantes en las casas. De este modo, la exposición a monóxi dos con la exposición a dosis altas.
do de carbono y cianuro explica una porción importante de El análisis del arsénico suele realizarse por espectro-
las toxicidades relacionadas con la inhalación de humo. La fotometría de absorción atómica. La sangre y orina son
ingestión de cianuro es un agente frecuente para el suicidio. muestras aceptables para evaluar la exposición durante
El cianuro expresa toxicidad al unirse con el hierro del un período corto. Se ha encontrado que el contenido en
hemo. La unión con la citocromo oxidasa mitocondrial causa cabello y uñas es útil en la valoración de la exposición por
desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Esto produce tiempo prolongado.
disminución rápida del trifosfato de adenosina celular como
resultado de la incapacidad del oxígeno para aceptar elec Cadmio
trones. Los aumentos en la tensión del oxígeno celular y del El cadmio es un metal encontrado en muchos procesos
P 0 2venoso ocurren como resultado de la falta de utilización industriales, con uso principal en electrodeposición y gal
de oxígeno. Con una exposición baja, los pacientes experi vanizado. A menudo se encuentra en la minería y el pro
mentan dolores de cabeza, mareo y depresión respiratoria, cesamiento de muchos metales. El cadmio es un pigmento
lo que progresa con rapidez a ataque, coma y muerte a dosis encontrado en pinturas y plásticos, además de que es el
ligeramente mayores. La eliminación del cianuro está media material catódico de las baterías de níquel-cadmio. Cons
da sobre todo por conversión enzimática rápida a tiocianato, tituye un contaminante importante del ambiente .13
594 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La exposición excesiva ocurre con mayor frecuencia por mulación importante en riñón, médula ósea, eritrocitos
inhalación de partículas de cadmio en la industria y por inges circulantes y nervios periféricos y centrales.
tión de alimentos contaminados. La toxicidad del cadmio se La toxicidad del plomo es variada y depende de la dosis
manifiesta sobre todo por su unión con proteínas. Sin embar (fig. 29-3). La mayor parte de los efectos tóxicos son resul
go, también llega a unirse con otros constituyentes celula tado de la unión con proteínas, lo que ocasiona cambio en
res. El cadmio se distribuye en todo el cuerpo, pero tiende a la estructura y función. Los efectos neurológicos del plomo
acumularse en el riñón, donde se expresan la mayor parte de son de particular importancia. La exposición al plomo pro
sus efectos tóxicos .13 Un hallazgo temprano de la toxicidad duce encefalopatía caracterizada por edema cerebral e isque
del cadmio es la disfunción tubular renal. Por lo general, se mia. El envenenamiento grave con plomo origina estupor,
observan proteinuria tubular, glucosuria y aminoaciduria. La convulsiones y coma. En la exposición a concentraciones
evaluación del exceso de cadmio suele realizarse por deter menores, tal vez no se presenten estos síntomas. Sin embar
minación del contenido en sangre entera o en la orina a tra go, la exposición baja quizá desencadene efectos subclíni-
vés de espectrofotometría de absorción atómica. cos tipificados por cambios conductuales, hiperactividad,
trastorno de déficit de atención y descenso en las evalua
Plomo ciones del cociente de inteligencia. Al parecer los niños son
El plomo es un contaminante ambiental frecuente .14 Fue los más sensibles a estos efectos9 y, en Estados Unidos, en
un elemento constitutivo habitual de las pinturas caseras la actualidad se realizan evaluaciones para envenenamiento
antes de 1972 y aún se le encuentra en pinturas comer con plomo antes de entrar a la escuela. Las concentraciones
ciales y de arte. La gasolina contuvo plomo hasta 1978. más elevadas de exposición se relacionan con desmieliniza
Todavía es posible encontrar residuos en los escapes de ción de los nervios periféricos, lo que ocasiona una dismi
automóviles en concentraciones elevadas en las carreteras. nución en la velocidad de la conducción nerviosa.
Las cañerías construidas con tubos de plomo o unidas con El plomo es un potente inhibidor de muchas enzimas.
conectores de plomo contribuyen en gran medida a la con Esta inhibición media muchos efectos tóxicos. Cabe desta
centración de plomo en el agua. El plomo es un subpro car los efectos sobre el metabolismo de la vitamina D y la
ducto o componente de muchos procesos industriales. El ruta sintética del hemo. Esto produce cambios en el hueso
contenido en alimentos es muy variable. En Estados Uni y metabolismo del calcio y anemia. En la exposición exce
dos, el promedio de ingesta diaria en adultos es de 75 a siva, se observa disminución en las concentraciones séri
120 irg/día. Este valor de ingesta no está relacionado con cas de 25-hidroxi y 1,25-dihidroxivitamina D. La anemia
toxicidad evidente .15 Debido a que el plomo se encuen surge principalmente por inhibición de la ruta sintética
tra presente en todos los sistemas biológicos y no se ha del hemo, que ocasiona incrementos en la concentración
encontrado su función ñsiológica y bioquímica, el aspecto de varios intermediarios de esta ruta, entre los que se
clave es la dosis a la que causa un efecto tóxico. La suscep incluyen el ácido aminolevulínico y la protoporfirina. Los
tibilidad a la toxicidad con plomo depende principalmen incrementos en la protoporfirina producen concentracio
te de la edad. Los adultos son más tolerantes a los efectos nes elevadas de protoporfirina de cinc en los eritrocitos
del plomo en comparación con los niños .16 circulantes. La protoporfirina de cinc es un compuesto
La exposición al plomo ocurre por cualquier vía. Sin bastante fluorescente. La medición de esta fluorescencia es
embargo, la ingestión de los constituyentes de la dieta útil para valorar la toxicidad del plomo. El aumento en
contaminados explica la mayor parte de las exposicio el ácido aminolevulínico urinario constituye un indicador
nes. La absorción gastrointestinal de plomo está influida muy sensitivo y específico de la toxicidad con plomo que
por varios factores. Los adultos absorben de 5 a 15% del se correlaciona en buena medida con las concentraciones
plomo ingerido. Los niños poseen un grado de absorción sanguíneas. Otro hallazgo hematológico es la presencia
mayor: de 30 a 40%. Los factores que controlan el índice de manchado basofílico en los eritrocitos como resultado de
de absorción son inciertos .17 El plomo absorbido se une la inhibición de la nucleotidasa pirimidina eritrocítica. Esta
con elevada afinidad a muchas estructuras macromolecu- enzima es responsable de la eliminación del DNA residual
lares. Se distribuye en todo el cuerpo en dos compartimen después de la extrusión del núcleo. El manchado basofílico
tos teóricos. Uno es el esqueleto, que es el depósito más es un indicador sensible a la exposición con plomo.
grande. El plomo se combina con la matriz del hueso y La exposición excesiva al plomo está relacionada con
llega a permanecer en este compartimiento por un largo hipertensión, carcinogénesis, defectos al nacer y afección
período. La vida media del plomo en hueso es superior a a la inmunidad. El plomo causa diversos efectos renales
los 20 años. El otro compartimiento teórico es el tejido blan tóxicos .18 Los estados iniciales se vinculan con disfunción
do. La vida media del plomo en este compartimiento es un tubular, que producen glucosuria, aminoaciduria e hiper-
poco variable, con un promedio de 120 días. fosfaturia. Los estados avanzados se relacionan con atrofia
La eliminación del plomo ocurre sobre todo por filtra tubular y fibrosis glomerular. La fibrosis llega a disminuir
ción renal. Debido que sólo una porción pequeña del plo el índice de filtración glomerular.
mo corporal total se presenta en la circulación, el índice de El tratamiento del envenenamiento con plomo implica
eliminación es lento. Dada la tasa relativamente constante la eliminación de la exposición y la terapia con queladores
de exposición y el índice de eliminación lento, el plomo terapéuticos, como ácido etilendiaminotetracético (EDTA)
corporal total se acumula durante la vida. La acumulación y ácido dimercaptosuccínico (DMSA). Estas sustancias
más grande ocurre en el hueso. Además, se observa acu son capaces de eliminar el plomo del tejido blando y óseo
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 595
Concentración de
plomo en la
t
Niños Adultos
sangre (Ng Pb/dl)
Muerte«
«Encefalopatía
Encefalopatía!
Nefropatía» «Anemia franca
Anemia franca»
»Reducción de la longevidad
Cólico»
Síntesis de hemoglobina ¿
~~Neuropatías periféricas
Síntesis de hemoglobina Infertilidad (hombres)
Nefropatía
r Presión sanguínea
Metabolismo de la vitamina D i» 30 < sistólica (hombres) T
L Acuidad ael oído l
»Eritrocito protoporfirina
Velocidad de la conducción (hombres) T
del nervio 1» 20
FIGURA 29-3. Comparación de los efectos del plomo en niños y adultos. (Reimpresa de Royce SE y Needleman HL,
eds. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity, Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, ATSDR, 1990.)
por formación de complejos de peso molecular bajo y alta sobre todo por inhalación e ingestión. El consumo de alimen
afinidad, que se depuran por filtración renal. La eficacia de tos contaminados constituye la principal fuente de exposición
esta terapia se determina por monitoreo de la concentra en la población general. La inhalación e ingestión accidental
ción urinaria de plomo. de formas inorgánicas y orgánicas en entornos industriales
La valoración de la carga corporal total de envenena representa la razón más habitual de las concentraciones tóxi
miento por plomo se logra de m ejor manera por la deter cas .19 Cada forma de mercurio tiene diferentes características
minación cuantitativa de la concentración de plomo en la toxicológicas. El mercurio elemental (Hg°) se ingiere sin
sangre entera. El uso de la orina también es válido, pero se efectos importantes. La inhalación de mercurio elemental
correlaciona de manera más estrecha con el grado de expo resulta insignificante debido a su presión de vapor baja.
sición reciente. Se debe tener cuidado durante la obtención E l mercurio catiónico (Hg2+) es moderadamente tóxico. El
de la muestra para asegurar que ésta no se contamine con mercurio orgánico, como el mercurio de metilo (CH 3Hg+),
fuentes exógenas. Con este propósito, se recomiendan los es muy tóxico .20 Considerando que la vía de exposición
recipientes libres de plomo. más frecuente al mercurio es por ingestión, el factor pri
Es posible utilizar varios métodos para medir la con mario que determina la toxicidad es la absorbancia gastro
centración de plomo. En ocasiones se emplean reacciones intestinal.
cromogénicas y métodos volumétricos de tira anódica, El mercurio elemental no se absorbe en gran medida
pero carecen de utilidad clínica debido a la falta de sen debido a su naturaleza líquida viscosa. El mercurio inorgá
sibilidad analítica. En la actualidad, la espectrofotometría nico sólo se absorbe en forma parcial. Este último, aunque
de absorción atómica (EAA) con horno de grafito es el no se absorbe de manera significativa, presenta toxicidad
método más frecuente. local importante en el tracto gastrointestinal. La porción
que es absorbida se distribuye uniformemente a todo el
Mercurio cuerpo. Las formas orgánicas del mercurio se absorben con
El mercurio es un metal que existe en tres formas: elemental rapidez y eficiencia por difusión pasiva. El mercurio orgá
(líquido a temperatura ambiente), sales inorgánicas o como nico sistémico se divide en compartimientos hidrofóbi-
componente de compuestos orgánicos. La exposición ocurre cos. Esto ocasiona concentraciones elevadas en el cerebro
596 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
y en los nervios periféricos. En estos compartimientos vez produzca estados de enfermedad crónica. La exposición
lipofilicos, el mercurio orgánico se biotransforma al estado a valores elevados es de preocupación primordial, porque
divalente, lo que permite que se una a proteínas neurona- quizá produzca estados de enfermedad agudos o muerte.
les .21 La eliminación de mercurio sistémico ocurre sobre Las víctimas más frecuentes del envenenamiento agudo son
todo por filtración renal de las especies con peso molecu las personas que aplican pesticidas y no toman las precau
lar bajo o en estado libre (ionizado). Puesto que la mayor ciones apropiadas para evitar la exposición. La ingestión en
parte del mercurio se encuentra unido con proteínas, el casa por niños también es frecuente. Además, la ingestión
índice de eliminación es lento. Por tanto, la exposición de pesticida constituye un vehículo habitual de suicidio.
crónica ejerce un efecto acumulativo. Existe amplia variación en la configuración química de
La toxicidad del mercurio es resultado de la unión con los pesticidas, que va de las sales simples de metales pesados
proteínas, lo que genera cambio en la estructura y función. a complejos compuestos orgánicos de elevado peso molecu
La consecuencia más importante de esta interacción es la lar. Los insecticidas son los pesticidas más frecuentes. De
inhibición de muchas enzimas. La unión con proteínas acuerdo con la configuración química, los organofosfatos,
intestinales después de la ingestión de mercurio inorgá carbamatos e hidrocarburos halogenados son los insectici
nico ocasiona alteraciones gastrointestinales agudas. La das más comunes. Los organofosfatos son los pesticidas más
ingestión de cantidades moderadas tal vez produzca dia abundantes y son responsables de alrededor de una tercera
rrea sanguínea grave debido a la ulceración y necrosis del parte de todos los envenenamientos por pesticidas.
tracto gastrointestinal. En casos graves, es posible que Los organofosfatos y carbamatos funcionan a través de
esto conduzca a estado de choque y muerte. La porción la inhibición de la aceticolinesterasa, una enzima presente
absorbida de mercurio inorgánico ingerido afecta muchos en insectos y mamíferos. En estos últimos, la acetilcolina
órganos. Entre los hallazgos clínicos se encuentran taqui es un neurotransmisor que se encuentra en los nervios
cardia, temblores, tiroiditis y, sobre todo, interrupción central y periférico. Es responsable, también, de estimular
de la función renal. El efecto renal está relacionado con las células musculares y varias glándulas endocrinas/exo-
proteinuria glomerular y pérdida de la función tubular. El crinas. Las acciones de la acetilcolina se finalizan por las
mercurio orgánico tal vez ejerza un efecto renal a concen acciones de la acetilcolinesterasa postsináptica unida a la
traciones elevadas de exposición. Sin embargo, los síntomas membrana. La inhibición de esta enzima por estos agentes
neurológicos son los efectos tóxicos primarios de esta for ocasiona la presencia prolongada de la acetilcolina sobre su
ma hidrofóbica. La exposición moderada causa temblores, receptor, lo cual produce un amplio rango de efectos sisté-
cambios de conducta, lenguaje en murmullos y pérdida del micos. La exposición a concentraciones bajas se relaciona
equilibrio. Los valores elevados de exposición ocasionas con salivación, lagrimeo, y micción y defecación involun
hiporreflexia, hipotensión, bradicardia, disfunción renal y tarias. La exposición a valores elevados produce bradicar
muerte. El análisis de mercurio es por absorción atómica, dia, contracción muscular, calambres, apatía, lenguaje mal
con sangre entera u una alícuota de una muestra de orina de articulado y cambios en la conducta. Además, es posible
24 horas o voltametría de tira anódica. El análisis de mercu que ocurra muerte debido a insuficiencia respiratoria.
rio por absorción atómica requiere técnicas especiales como Los organofosfatos absorbidos se unen con alta afinidad
resultado de la volatilidad del mercurio elemental. a diversas proteínas, como la acetilcolinesterasa. La unión
con proteínas impide el análisis directo de los organofosfa
Pesticidas tos. De este modo, la exposición se evalúa directamente por
Los pesticidas son sustancias que se agregan de manera la medición de la inhibición de la acetilcolinesterasa. Se ha
intencional al ambiente para matar o dañar una forma de encontrado que la inhibición de esta enzima constituye un
vida indeseable. Los pesticidas se clasifican en varias cate indicador sensible y específico de la exposición a organo
gorías, como insecticidas y herbicidas. Estos agentes llegan fosfatos. Debido a que la acetilcolinesterasa es una enzima
a aplicarse para el control de la enfermedad por vectores y de unión con la membrana, la actividad sérica es baja. Para
pestes urbanas, y para mejorar la productividad agrícola. aumentar la sensibilidad analítica de este ensayo, a menudo
Los pesticidas se encuentran en entornos laborales y en se utilizan eritrocitos con elevada actividad superficial. Sin
casa. Por tanto, existen oportunidades frecuentes para la embargo, la evaluación de la actividad de la acetilcolineste
exposición. La contaminación de alimentos es la princi rasa eritrocítica para la detección de la exposición a organo
pal vía de exposición para la población general. La inhala fosfatos no está disponible de manera habitual a causa de la
ción, absorción transdérmica e ingestión como resultado baja demanda y la falta de un método automatizado.
del contacto mano a boca son vías de exposición laboral y La prueba alternativa que se ha vuelto más a menudo dis
accidental habituales .22 ponible es la medición de la actividad de la seudocolinestera-
En condiciones ideales, las acciones de los pesticidas sa sérica (SChE). Esta enzima es inhibida por organofosfatos
serían sobre el blanco específico. Por desgracia, la mayor de una manera similar a la enzima eritrocítica. Sin embargo,
parte no son selectivos y producen efectos tóxicos en muchas a diferencia de la enzima eritrocítica, los cambios en la activi
especies distintas al objeto, que incluyen a los seres huma dad sérica de la SChE carecen de sensibilidad y especificidad
nos. Los pesticidas aparecen en muchas formas diferentes para la exposición a organofosfatos. La seudocolinesterasa se
con un amplio rango de posibles efectos tóxicos .23 Aún no encuentra en el hígado, páncreas, cerebro y suero. La función
se aclaran los efectos en la salud de la exposición moderada biológica de esta enzima no está bien definida. En presencia
a corto plazo de la mayor parte de estos agentes. La exposi de infección aguda, embolismo pulmonar, hepatitis y cirro
ción moderada pero prolongada a concentraciones bajas tal sis, llega a observarse disminución en los valores de la SChE.
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 597
Además, existen diversas variantes de esta enzima que mani función gastrointestinal. Además, existe una relación epide
fiestan reducción de la actividad. De este modo, los decre miológica entre la aspirina, las infecciones virales en niños
mentos en la SChE no son específicos del envenenamiento (p. ej., varicela e influenza) y el inicio del síndrome de Reye.
con organofosfatos. El rango de referencia normal de SChE se La ingesta aguda de dosis elevadas de aspirina se rela
encuentra entre 4000 y 12000 U/L. La variación intraindivi- ciona con varios efectos tóxicos a través de diversos meca
dual (el grado de variación en un individuo promedio) es de nismos diferentes .24 Debido a que se trata de un ácido, la
alrededor de 700 U/L. Ocurren síntomas relacionados con la ingestión excesiva de salicilato se vincula con acidosis
toxicidad de los organofosfatos ante una reducción de alrede metabólica. Además, el salicilato es un estimulador direc
dor de 40% en la actividad. Un individuo con SChE normal to del centro respiratorio. La hiperventilación produce
en el lado alto del rango de referencia normal y que ha estado aicalosis respiratoria. En muchos casos, el resultado neto
expuesto a concentraciones tóxicas de organofosfatos aún lle es alteración acidobásica mixta inmediata. El salicilato
ga a presentar actividad de la SChE dentro del rango normal también inhibe el ciclo de Krebs, lo que origina conver
de referencia. Debido a estos factores, la determinación de la sión excesiva de piruvato a lactato. Asimismo, a concen
actividad de SchE carece de sensibilidad en el diagnóstico del traciones elevadas de exposición, los salicilatos estimulan
envenenamiento por organofosfatos. Por tanto, a la SChE se la movilización y el uso de ácidos grasos libres, lo que
le considera una prueba de valoración, por lo que se debe produce formación excesiva de cuerpos cetónicos. Todos
tomar en cuenta el contexto clínico al momento de interpre estos factores contribuyen a la acidosis metabólica que
tar los resultados. Es posible instaurar terapia con antídoto quizá conduzca a la muerte. El tratamiento para la sobre-
inmediata en casos de sospecha de envenenamiento por orga dosis incluye la neutralización y eliminación del exceso de
nofosfatos con decremento en la actividad de la SChE. Sin ácido y el mantenimiento del equilibrio electrolítico.
embargo, la continuación de la terapia y la documentación de Se han establecido correlaciones entre las concentra
dicho envenenamiento deben confirmarse por comprobación ciones séricas de salicilatos y resultados tóxicos. Están
de la enzima eritrocítica. disponibles varios métodos para la determ inación cuan
titativa del salicilato en suero. Los métodos con croma
TO X ICO LO G ÍA DE LOS FÁRM ACOS tografía de gases o líquida proporcionan la sensibilidad y
especificidad analíticas más elevadas, pero no se encon
TERAPÉUTICOS
tró utilidad clínica debido a lo costos del equipo y la
Muchas situaciones de sobredosis son resultado de la dosi dificultad técnica. Hay varios métodos de inm unoaná
ficación excesiva accidental o intencional de fármacos far lisis disponibles; el más frecuente es un análisis cromo-
macéuticos. Todos los fármacos llegan a ocasionar efectos génico conocido como reacción de Trinder, en el que el
tóxicos a la dosis correcta. Esta sección se centra en los salicilato reacciona con el nitrato férrico para formar
fármacos terapéuticos observados en situaciones clínicas un com plejo coloreado que luego se evalúa por medios
de sobredosis. espectrofotom étricos.
El acetaminofeno absorbido se une con alta afinidad a proporciona una razón para el tratamiento de la adicción.
varias proteínas, lo que da como resultado una baja fracción Por estas razones, a menudo se realizan pruebas de abuso
libre. De este modo, la filtración renal del fármaco padre es de fárm acos. Por lo general, esto implica la valoración de
mínima. La mayor parte se elimina por captación hepática, una sola muestra de orina para muchas sustancias a través
biotransformación, conjugación y excreción. El acetami de procedimientos de evaluación cualitativa. En la mayor
nofeno sigue distintos caminos diferentes a través de este parte de los casos, este procedimiento sólo detecta el uso
proceso; cada uno con formación de un producto diferente. reciente del fármaco. Por tanto, con la abstinencia de dura
La ruta de mayor preocupación es el sistema hepático oxi ción relativamente corta, tal vez no se identifique a muchos
dasa de función mixta. En este sistema, el acetaminofeno pacientes con abuso. Además, un examen de fármaco posi
primero se transforma a intermediarios reactivos, que lue tivo no diferencia entre el uso ocasional y el abuso crónico.
go se conjugan con glutationa reducida. En situaciones de Por lo general, la identificación del abuso crónico implica
sobredosis, la glutationa disminuye, aunque los intermedios varios resultados positivos de la prueba en conjunto con
reactivos se siguen produciendo. Esto ocasiona acumula evaluación clínica. De manera similar, un examen positivo
ción de intermediarios reactivos dentro de la célula. Debido del fármaco no determina el marco temporal o la dosis de
a que algunos intermediarios son radicales libres, se produ fármaco ingerida.
ce un efecto tóxico en la célula que conduce a necrosis del El abuso de fármacos o sobredosis llega a ocurrir con sus
hígado, el órgano en el que ocurren estas reacciones .25 tancias de prescripción, sin receta o ilícitas. El centro de este
El marco temporal para el comienzo del daño a los análisis gira en torno a sustancias con potencial adictivo.
hepatocitos es relativamente prolongado. En un adulto El uso de drogas para propósitos recreativos o m ejo
promedio, los indicadores séricos de daño hepático no se ría del desempeño es relativamente frecuente. En Estados
vuelven anormales hasta tres a cinco días después de la Unidos, el N ational Institute on Drug Abuse informa que
ingestión de una dosis tóxica. Los síntomas iniciales de alrededor del 30% de la población mayor de 15 años de
la toxicidad por acetaminofeno son vagos, no específi edad ha usado una droga ilícita. Las pruebas de abuso de dro
cos y no predicen necrosis hepática. Se ha determinado gas se volvieron lugar común en el ambiente profesional,
la concentración sérica del acetaminofeno que ocasiona industrial y atlético. Las medidas punitivas potenciales
disminución de la glutationa en un adulto promedio. Por relacionadas con estas pruebas conllevan u ocasionan un
desgracia, el acetaminofeno se elimina con rapidez del litigio civil o criminal. Por tanto, el laboratorio debe ase
suero y su determinación suele realizarse muchas horas gurarse que los datos sean admisibles y defendibles desde
después de la ingestión. En estas situaciones, se descono el punto de vista legal. Esto requiere el uso de métodos
ce si se presentaron concentraciones tóxicas de acetami analíticos validados como exactos y precisos. Además, se
nofeno en algún momento anterior. Para ayudar en esta necesita documentación de seguridad de la muestra. Se
situación, están disponibles monogramas que predicen establecerán protocolos y procedimientos que prevengan
hepatoxicidad con base en las concentraciones séricas de y descubran adulteración de la muestra para prevenir la
acetaminofeno en un momento conocido después de la detección de la droga. En condiciones normales, se realiza
ingestión. Además, se debe destacar que los consumidores medición de la temperatura, el pH, la gravedad específica
asiduos crónicos de etanol metabolizan el acetaminofeno a y la creatinina urinarios para asegurar que estas muestras
un índice más rápido que el promedio, lo que produce una no se diluyeron ni trataron con sustancias que interfieran
formación más rápida de intermediarios reactivos y mayor con las pruebas. La recolección de la muestra se vigilará
posibilidad de disminución de glutationa a una dosis más y una cadena de custodia establecida servirá para brindar
baja que la normal. Por tanto, los pacientes alcohólicos resguardo contra el intercambio de la muestra.
son más susceptibles a la toxicidad por acetaminofeno, lo Las pruebas de abuso de fármacos se realizan por
que hace que resulte inapropiado el empleo de un mono varios métodos. Por lo general, se emplea un método de
grama para la interpretación en estos pacientes .26 valoración y confirm ación de dos titulaciones .27 Los pro
El método de referencia para la cuantificación del aceta- cedimientos de valoración serán sencillos, rápidos, eco
minofeno en suero es la cromatografía líquida de alta resolu nómicos y capaces de automatización. A menudo se les
ción. Sin embargo, este método no suele utilizarse en clínica conoce como pruebas d e la m ancha. En términos generales,
debido a que es costoso y plantea dificultad técnica. En la los procedimientos de valoración cuentan con buena sen
actualidad, el inmunoanálisis es el método analítico que más sibilidad analítica con especificidad marginal; un resulta
se utiliza para la determinación del acetaminofeno sérico. do negativo descarta un analito con un grado razonable de
Los sistemas de inmunoanálisis de la enzima competitiva y certeza. Estos métodos suelen detectar clases de fármacos
de la polarización fluorescente son los más empleados. con base en las similitudes en la configuración química.
Esto permite la detección de compuestos padre y sus con
géneres, que tienen efectos similares. Dado que muchos
TO X ICO LO G ÍA DE FÁRM ACOS DE A BU SO
fármacos de diseñador son formas modificadas de fárma
La valoración del abuso de fármacos es de interés médico cos de abuso establecidos, estos métodos incrementan el
por muchas razones. En la sobredosis de un fármaco, resul ámbito del proceso de valoración. Una desventaja de este
ta esencial identificar el agente responsable para asegurar tipo de análisis es que detecta, también, sustancias relacio
el tratamiento apropiado. De manera similar, la identifica nadas desde el punto de vista químico que tienen un bajo o
ción del abuso de fármacos en situaciones sin sobredosis nulo potencial para el abuso. Por tanto, la interpretación de
CAPITULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 599
CUADRO 29-4. PREVALENCIA DE FÁRMACOS elevado grado de sensibilidad y se automatizan con facili
DE ABUSO FRECUENTES dad. Existe una amplia gama de técnicas cromatográficas
para la identificación cualitativa y cuantificación de fár
SUSTANCIA PREVALENCIA (% )a
macos. La cromatografía de capa fina es un método eco
Alcohol 75 a 80 nómico para la valoración de muchos fármacos, y tiene la
Marihuana 20 a 26
ventaja de que no se requiere instrumentación. La croma
tografía líquida y de gas permite que mezclas complejas de
Cocaína 5 a 13 fármacos se separen y cuantifiquen. Por lo general, estos
Benzodiacepinas 1a 5 métodos son laboriosos y no son lo más adecuados para
la valoración.
Barbitúricos 0.5 a 5
Muchos fármacos tienen potencial para el abuso .28 Las
Opiáceos 0.1 a 2 tendencias en el abuso de drogas varían entre los luga
Fencididina 0.1 a 2 res y los diferentes grupos socioeconómicos. Para que un
laboratorio clínico proporcione un servicio de toxicología
Anfetam inas 0.1 a 1
eficaz, se requiere el conocimiento del fármaco o los gru
Otros estimulantes 0.8 a 2 pos de fármacos que quizá se encontrarán en la población
Otros sedantes hipnóticos 0.6 a 2 del paciente que se atiende. Por fortuna, el proceso de
selección de cuáles fármacos se examinarán es auxiliado
sEn este cuadro se proporcionan frecuencias aproxim adas de los por estudios nacionales en los que se identifican los fár
fárm acos de abuso relevantes encontrados en el laboratorio clínico.
macos de abuso que se observan con mayor frecuencia en
Los valores porcentuales calculan la prevalencia del uso en individuos
universitarios, los usuarios principales, quienes de acuerdo con los datos
la población (cuadro 29-4). Esto proporciona la base para la
del estudio utilizaron fárm acos en los últimos 30 días, e individuos que selección de la prueba en la mayor parte de las situaciones.
dieron positivo en el mismo grupo de edad. (A daptado de los sitios Las siguientes secciones de este capítulo se centran en fár
W eb de NIDA Capsules e InfoFacts: URL http://w ww .nida.nih.gov; acceso, macos seleccionados con elevado potencial de adicción.
12/04/04.)
A nfetam inas
La anfetamina y metanfetamina son fármacos terapéuti
los resultados de la prueba positivos requiere la integración cos empleados en la narcolepsia y el trastorno del déficit
del contexto clínico y pruebas adicionales. En las pruebas de atención. Estos fármacos son estimulantes con elevado
de confirmación se utilizan métodos que poseen sensibi potencial de abuso .29 Producen una sensación inicial de
lidad y especificidad elevadas. Muchas de estas pruebas mayor capacidad mental y física, jun to con percepción de
proporcionan tanto información cuantitativa como cuali bienestar. Estos efectos iniciales son seguidos por inquie
tativa. Las pruebas de confirmación requieren el uso de tud, irritabilidad y, quizá, psicosis. La disminución de
un método diferente del empleado en el procedimiento estos efectos tardíos a menudo es opuesta al uso conti
de valoración. nuo. Se desarrollan tolerancia y dependencia psicológica
Existen varios procedimientos analíticos generales que con el uso crónico. La sobredosis, aunque rara en usuarios
se emplean con frecuencia para el análisis de fármacos de experimentados, ocasiona hipertensión, arritmias cardía
abuso. Las reacciones cromogénicas, la generación de un cas, convulsiones y tal vez la muerte. Varios compuestos
producto coloreado de manera habitual por una reacción relacionados desde el punto de vista químico con las anfe
química, se utilizan en ocasiones como procedimientos de taminas son componentes de medicamentos sin receta,
valoración. Los procedimientos basados en inmunoanáli como efedrina, seudoefedrina y fenilpropanolamina. Estos
sis se usan en forma amplia como análisis de valoración y compuestos semejantes a la anfetamina son frecuentes en
confirmatorios. En general, los inmunoanálisis ofrecen un medicamentos para alergia y resfríos.
ES T U D IO D E C A S O 29-2
La identificación del abuso de anfetamina incluye el tóxicos fisiológicos específicos. Tal vez se desarrollen tole
análisis de orina para conocer los fármacos de origen. Por rancia y ligera dependencia con el uso crónico. La THC es
lo general, los sistemas de inmunoanálisis se utilizan como una sustancia lipofílica, que se elimina con rapidez de la
procedimiento de valoración. Debido a la variable de reac circulación por difusión pasiva dentro de compartimientos
tividad cruzada con medicamentos sin receta que contie hidrofóbicos, como el cerebro y la grasa. Esto ocasiona la
nen compuestos semejantes a anfetaminas, a un posible eliminación lenta como resultado de la distribución inver
resultado por inmunoanálisis se le considera presuntivo. sa a la circulación y el posterior metabolismo hepático.
La confirmación de pruebas positivas del inmunoanálisis La vida media del THC en la circulación es de un día
suele realizarse por cromatografía líquida o gaseosa. después de un solo uso, y de tres a cinco días en con
sumidores habituales crónicos. El metabolismo hepático
Esteroides anabólicos del THC genera varios productos que se elim inan sobre
todo por la orina. El metabolito urinario principal es el ácido
Los esteroides anabólicos conforman un grupo de compo 11 -nor-A-tetrahidrocanabinol-9-carboxílico (THC-COOH).
nentes relacionados, desde el punto de vista químico, con Es posible detectar este metabolito en orina durante tres
la testosterona, la hormona sexual masculina. Estas sustan a cinco días después de un solo uso o hasta por cuatro
cias artificiales se desarrollaron en 1930 como terapia para semanas en un consumidor habitual crónico después de
el hipogonadismo en hombres. Pronto se descubrió que el la abstinencia. Los inmunoanálisis para el THC-COOH
uso de estos compuestos en sujetos saludables aumenta la representan la base de la prueba de valoración para el con
masa muscular. En muchos casos, esto produce mejoría sumo de marihuana. Para la confirmación, se utiliza cro
en el desempeño atlético. En estudios recientes se encon matografía de gases con espectrometría de masas. Ambos
tró que 6.5% de adolescentes varones y 11.9% de mujeres métodos son sensibles y específicos. Debido al bajo límite
informaron del uso de esteroides sin prescripción .30 de detección de estos métodos, es posible encontrar THC-
La mayor parte de los esteroides ilícitos se obtienen a tra COOH en orina como resultado de la inhalación pasiva.
vés del mercado negro de laboratorios clandestinos y fuentes Se establecieron estándares de concentración urinaria para
extranjeras. La calidad y pureza de estos fármacos son bas diferenciar entre inhalación pasiva y directa.
tante variables. En la mayor parte de los casos, los efectos
tóxicos agudos están relacionados con formulación incon
Cocaína
sistente, que tal vez produzca dosificaciones e impurezas
elevadas. Varios efectos físicos y fisiológicos se relacionan La cocaína es un anestésico local efectivo con pocos efec
con el abuso de esteroides. El uso crónico se vincula con tos adversos a concentraciones terapéuticas. A valores cir
hepatitis tóxica. Además, se relaciona con arterosclerosis culantes más elevados, representa un potente estimulador
acelerada y agregación anormal de plaquetas, que predispo del SNC que desencadena una sensación de excitación y
nen al derrame cerebral e infarto al miocardio. Además, el euforia .33 La cocaína es una sal alcaloide que se administra
abuso de esteroides causa agrandamiento del corazón. En directamente (p. ej., por insuflación o inyección intrave
este trastorno, las células musculares cardíacas se desarro nosa) o se inhala como vapor cuando se fuma en la forma
llan más rápido que la vasculatura relacionada. Es posible de base libre (crack). Tiene un alto potencial de abuso.
que esto conduzca a isquemia de las células musculares del La vida media de la cocaína circulante es breve: 0.5 a 1
corazón, lo que predispone a arritmias cardíacas y posible hora. La toxicidad aguda de la cocaína está relacionada
muerte repentina. En hombres, el uso crónico de esteroides con hipertensión, arritmia, ataques e infarto al miocardio.
se relaciona con atrofia testicular, esterilidad e impotencia. Los efectos subjetivos y tóxicos son evidentes cuando las
En mujeres, causa desarrollo de rasgos masculinos, reduc concentraciones circulantes aumentan. Debido a su vida
ción del pecho y esterilidad. media breve, el mantenimiento de los efectos subjetivos
La identificación de los individuos con abuso de este en un solo período prolongado requiere dosificaciones
roides mediante pruebas de laboratorio se limita a los repetidas de cantidades crecientes. Por tanto, no es posi
métodos cromatográficos. Se emplean los sistemas de gas ble establecer correlaciones entre la concentración sérica y
y líquido .31 La cromatografía de gases con espectrofotome los efectos subjetivos o tóxicos. Debido a que el índice de
tría de masas es el método más empleado. cambio es más importante que la concentración sérica, un
factor primario que determina la toxicidad de la cocaína
Canabinoides es la dosis y vía de administración; por vía intravenosa
implica el riesgo más grande, seguida de cerca por la forma
Los canabinoides constituyen un grupo de compuestos de que se fuma.
psicoactivos encontrados en la marihuana .32 De éstos, el La vida media de la cocaína es resultado de la rápida
tetrahidrocanabinol (THC) es el más potente y abundante. hidrólisis hepática de los metabolitos inactivos. Ésta es la
La marihuana o su producto procesado, el hachís, se fuma principal ruta de eliminación. Sólo una pequeña porción
o ingiere. Una sensación de bienestar y euforia es el efecto del fármaco de origen se encuentra en la orina después
subjetivo de la exposición. Además, está relacionada con de la administración de una dosis. El producto primario
deterioro de la memoria a corto plazo y la función inte del metabolismo hepático es la benzoilecgonina, que se
lectual. Aún no se establece con claridad los efectos del elimina la mayor parte por la orina. La vida media de la
uso crónico. La sobredosis no se relaciona con resultados benzoilecgonina es de cuatro a siete horas. La presencia
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 601
de este metabolito en la orina es un indicador sensible y hepático forma varios productos. La identificación del
específico del uso de cocaína. Se le detecta en orina duran abuso de PCP se realiza a través de detección del fárma
te tres días después de un solo uso. En usuarios habituales co de origen en la orina. En usuarios habituales crónicos,
crónicos, tal vez se encuentre en orina durante hasta 20 es posible detectar la PCP entre siete y 30 días después
días después de la última dosis. El procedimiento de valo de la abstinencia. E l inmunoanálisis se utiliza como pro
ración principal para la identificación del uso de cocaína cedimiento de valoración. La cromatografía de gases con
es la detección de la benzoilecgonina en orina median espectrometría constituye el método confirm atorio.
te inmunoanálisis. La prueba de confirmación se realiza
mediante cromatografía de gases con espectrometría de Hipnóticos sedantes
masas.
Muchos fármacos terapéuticos se clasifican como hip
nóticos sedantes o tranquilizantes. Todos los miembros
O piáceos
de esta clase son depresivos del SNC. Tienen un amplio
Los opiáceos son una clase de sustancias capaces de analge rango de funciones terapéuticas y se les utiliza con fre
sia, sedación y anestesia .34 Se derivan de sustancias extraí cuencia. La mayor parte de estos fármacos tiene poten
das de la amapola del opio o se relacionan desde el punto cial de abuso, que va de elevado a bajo. Estos fármacos
de vista químico con éstas. Las sustancias que se producen se han vuelto disponibles para el uso ilegal a través de
de manera natural incluyen el opio, la morfina y la codeí- la desviación de las fuentes aceptadas. Los barbitúricos
na. La heroína, hidromorfona (Dilaudis) y la oxicodona y las benzodiacepinas son los tipos más frecuentes de
(Percodan) son formas químicamente modificadas de los hipnóticos sedantes de abuso. Aunque los barbitúricos
opiáceos que ocurren en forma natural. La meperidina cuentan con mayor potencial de abuso, las benzodiace
(Demerol), metadona (Dolopina), propoxifeno (Darvon), pinas se encuentran con mayor frecuencia en situaciones
pentazocina (Talwin) y fentanil (Sublimaza) constituyen de abuso y sobredosis. Al parecer esto es resultado de
los opiáceos sintéticos más comunes. Los opiáceos poseen la disponibilidad. Existen m uchos fármacos individuales
elevado potencial de abuso. El empleo crónico conduce a dentro de la clasificación de barbitúricos y benzodiacepi
tolerancia con dependencia física y psicológica. La sobre- nas. El secobarbital, fentobarbital y fenobarbital son los
dosis aguda se presenta con acidosis respiratoria debido barbitúricos de mayor abuso. El diacepam (Valium), el
a la depresión de los centros respiratorios, mioglobinuria clordiacepóxido (Librium ) y el loracepam (Activan) son
y tal vez incremento en los indicadores séricos del daño las benzodiacepinas más empleadas para abuso. En la
cardiaco (CKMB), troponina). La sobredosis de opiáceos a sobredosis con hipnóticos sedantes, al principio se presen
una concentración elevada llega a producir la muerte cau ta letargía y discurso mal articulado, que llega a progresar
sada por insuficiencia cardiopulmonar. El tratamiento de con rapidez a coma. La depresión respiratoria es el efecto
la sobredosis incluye el uso de naloxona, un antagonista tóxico más importante de la mayor parte de estos agentes.
del opiáceo. En ocasiones, ocurre hipotensión con los barbitúricos. La
Por lo general, las pruebas para opiáceos implican la detec toxicidad de m uchos de estos agentes se potencia por el
ción inicial (valoración) por inmunoanálisis. La mayor par etanol.
te de los inmunoanálisis están diseñados para detectar sobre El inmunoanálisis es el procedimiento de valoración
todo morfina y codeína. Sin embargo, la reactividad cruzada más frecuente para barbitúricos y benzodiacepinas. La
como resultado de similitudes en la estructura química per amplia reactividad cruzada dentro de los miembros de
mite la detección de muchos de los opiáceos: que ocurren cada uno de los grupos permite la detección de muchos
de manera natural, modificados químicamente y sintéticos. fármacos individuales. Para la prueba de confirmación, es
La cromatografía de gases con espectrometría de masas es el posible utilizar cromatografía líquida o de gases.
método confirmatorio de elección.
RESUM EN
Fenciclidina
Los casos de envenenamiento representan una cantidad
La fenciclidina (PCP) es un fármaco ilícito con propieda importante de admisiones hospitalarias y visitas a consul
des estimulantes, depresivas, anestésicas y alucinógenas. torio médicos .35 El laboratorista clínico desempeña varios
Posee un elevado potencial de abuso. Con frecuencia papeles que afectan el resultado del paciente en estos casos.
se observan efectos adversos a dosis que producen los La identificación y cuantiñcación de la toxina es una res
efectos subjetivos deseados, como agitación, hostilidad ponsabilidad primaria. Además, es necesario que el labo
y paranoia. La sobredosis está relacionada con estupor ratorista se encuentre listo para sugerir procedimientos
y coma. La PCP se ingiere o se inhala al fumar tabaco o de comprobación que contribuyan a definir el diagnóstico
marihuana que contiene PCP. Se trata de un fármaco lipo- y proporcionen una base para el monitoreo de la eficacia
fílico que se distribuye con rapidez dentro de la grasa y el de la terapia. El suministro de un servicio de toxicología
cerebro. La elim inación es lenta como resultado de la dis clínico eficaz requiere la comprensión de la población de
tribución dentro de la circulación y el metabolismo hepá pacientes a la que se atiende y una comprensión básica
tico. Alrededor de 10 a 15% de una dosis administrada se de los mecanismos tóxicos de los venenos que a menudo
elimina de manera intacta por la orina. El metabolismo se encuentran .36
602 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. Se informa que el compuesto A tiene una LD 50 oral 5. ¿Cuál es el producto primario del metabolismo del
de 5 mg/kg de peso corporal; el compuesto B tiene metanol por el sistema alcohol-aldehido deshidroge
una LD 50 oral de 50 mg/kg de peso corporal. De las nasa?
siguientes afirmaciones con respecto a la toxicidad a) Acetona.
relativa de estos dos compuestos, ¿cuáles son VER b) Acetaldehído.
DADERAS? c) Ácido oxálico.
a) La ingestión de cantidades bajas del compuesto A d) Formaldehído.
predeciría que causa más muertes que una dosis e)' Ácido fórmico.
equivalente del compuesto B.
b ) Se esperaría que la ingestión del componente B
6. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones respecto a la
toxicidad del cianuro son VERDADERAS?
no produzca efectos tóxicos a dosis mayores que
a) La inhalación del humo de plástico en combustión
100 mg/kg de peso corporal.
es una causa frecuente de exposición a cianuro.
c) Ni el compuesto A ni el compuesto B son tóxicos
b) El cianuro es un compuesto relativamente no
a cualquier valor de exposición oral.
tóxico que requiere exposición crónica para pro
d ) El compuesto A se absorbe con mayor rapidez del
ducir un efecto tóxico.
tracto gastrointestinal que el compuesto B.
c) El cianuro expresa su toxicidad por inhibición de
e) Se predeciría que el compuesto B es más tóxico
la fosforilación oxidativa.
que el compuesto A si la vía de exposición fue
d) Todas las anteriores son verdaderas.
transdérmica.
e) Solo a y c son verdaderas.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe de m ejor
7. ¿Cuál de los siguientes resultados de laboratorio
manera la TD J0 de un compuesto?
serían consistentes con la exposición oral aguda a
a) La dosificación de una sustancia que es letal para
una concentración elevada a una forma inorgánica del
el 50% de la población.
mercurio (Hg2+)?
b ) La dosificación de una sustancia que produciría
a) Concentraciones elevadas de mercurio en sangre
beneficio terapéutico en 50% de la población.
entera y orina.
c) La dosificación de una sustancia que se esperaría
b) Proteinuria.
que cause un efecto tóxico en 50% de la pobla
c) Sangre oculta positiva en las heces.
ción.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
d) El porcentaje de individuos que experimentarían
e) Todas las anteriores son falsas.
una respuesta tóxica a 50% de la dosis letal.
e) El porcentaje de la población que experimentaría 8. Un niño se presenta con anemia hipocrómica microcí-
una respuesta tóxica después de una dosificación tica. El médico sospecha anemia por deficiencia de hie
oral de 50 mg. rro. Las pruebas adicionales de laboratorio revelan una
capacidad normal de hierro sérico total y de unión con
3. De los siguientes métodos analíticos, ¿cuál es el más
hierro; sin embargo, la concentración de protoporfirina
utilizado como método confirmatorio para la identifi
de cinc fue muy elevada. El examen urinario para por
cación de fármacos de abuso?
firinas fue positivo. En el manchado basofílico eritro-
a) Colorimetría diferencial con escaneo.
cítico se observó una mancha periférica. ¿Cuál de las
b ) Electrodo específico del ion.
siguientes pruebas de laboratorio serla más aplicable en
c) Cromatografía de gases con espectrometría de
este caso?
masas.
a) Tiocianato urinario.
d) Inmunoanálisis.
b) Carboxihemoglobina.
e) Nefelometría.
c) Plomo en sangre entera.
4. Una toxina ácida débil (pk = 4.0) que se ingiere: d) Esteroides anabólicos urinarios.
a) No será absorbida porque está ionizada. e) Benzoilecgonina urinaria.
b) No será absorbida a menos que esté presente un
9. Un paciente con sospecha de envenenamiento por
transportador específico.
organofosfatos se presenta con una concentración baja
c) Será absorbida de manera pasiva en el colon (pH =
de SchE. Sin embargo, en la prueba confirmatoria, eri-
7.5).
trocito-acetilcolinesterasa, se observa un resultado nor
d.) Será absorbida de manera pasiva en el estómago
mal. Sin incluir el error analítico, ¿cuál de las siguientes
(pH = 3.0).
situaciones explicaría estos resultados opuestos?
e) Será absorbida sólo si se ingiere una base débil al
a ) El paciente tiene cirrosis hepática en fase tardía.
mismo tiempo.
b) El paciente estuvo expuesto a concentraciones
bajas de organofosfatos.
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 603
c) El paciente tiene una variante de SchE que mues cos, benzodiazepinas, TE1C, anfetaminas y PCP fue
tra una actividad baja. negativa. Se detecto etanol en suero. ¿Es posible que
d) Todas las anteriores son correctas. el médico excluya la sobredosis como causa de estos
e) Sólo a y c son correctas. resultados?
a) Sí.
10. Un paciente ingresa a la sala de urgencias en coma. El
b) No.
médico sospecha una sobredosis de fármaco. La valo
c) Tal vez.
ración con inmunoanálisis para opiáceos, barbitúri-
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Enumerar los principales tumores y sus marcado
podrá: res relacionados.
• Analizar la incidencia de cáncer en Estados Unidos. • Describir las principales propiedades, los métodos
• Explicar el papel de los marcadores tumoraies en de análisis y el uso clínico de ACE, AFP, CA125,
el tratamiento del cáncer. CA19-9, PSA, (3 -hCG, y PALP.
• Identificar las características o propiedades de un • Explicar el uso de enzimas y hormonas como mar
marcador tumoral ideal. cadores tumoraies.
• Establecer el valor clínico principal de los marcado
res tumoraies.
T É R MI N O S C L A V E
604
CAPITULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS 605
Factor de
crecimiento
Hormona
c-erbB-2
Ras y otras
oncoproteínas
Subconjuntos
Diferenciación de genes Proliferación
Ciclina
A y CDK2
Fase S (síntesis de DNA)
G2 Ciclina
E y CDK2
Fase M (mitosis)
Células
sin división
FIGURA 30-2. Fases del ciclo celular en mamíferos.
ES T U D IO D E C A S O 30-1
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD vada incidencia de cáncer hepático en esa área del mundo.
Se requiere información y estudio adicionales para con
Resulta esencial comprender el significado de la sensibili firmar esto.
dad de la prueba y la especificidad del marcador tumoral
antes de estudiar sus aplicaciones. De hecho, la utilidad
clínica de un marcador tumoral se vuelve dependiente casi Antígeno específico de la próstata (PSA) y PSA libre
por completo de su especificidad y sensibilidad. Cuando Debido a la especificidad tisular, el PSA se volvió el primer
se dice que un examen de marcador tumoral tiene una sen marcador tumoral recomendado para la valoración de cán
sibilidad de 100%, el mismo servirá para detectar a todos cer de próstata en hombres mayores de 50 años de edad .9El
los pacientes con un tipo particular de cáncer, en tanto un propósito fue detectar cáncer de próstata en fases tempra
examen con especificidad de 100% identificará sólo a los nas curables, cuando el tumor aún está confinado dentro
pacientes con el tipo específico de tumor y no a aquellos del órgano. El denominado PSA en realidad se encuentra
con enfermedades benignas. Por desgracia, ninguno de presente en la circulación sanguínea en dos formas princi
los marcadores tumorales descubiertos hasta ahora alcan pales: PSA libre y un complejo PSA-oq-antiquimiotripsina
za 100% de especificidad y sensibilidad de un marcador (PSA-ACT). La medición del porcentaje de PSA libre (PSA
tumoral ideal. libre/PSA total X 100) o de la proporción entre PSA libre y
PSA-ACT tal vez contribuya a diferenciar la hiperplasia de
próstata benigna (BPH) del cáncer de próstata .10
UTILIDADES CLÍNICAS DE LOS
M ARCAD O RES TU M ORALES
Susceptibilidad de genes
Valoración Varios cánceres familiares están relacionados con muta
ciones de la línea del germen en varios genes. Los más
Hasta el momento, ninguno de los marcadores tumorales prominentes de éstos son los genes para susceptibilidad a
descubiertos tuvo la especificidad y sensitividad suficientes cáncer de pecho y ovárico, como BRCA1 y BRCA2. En el
para la valoración en la población en general. En la mayor colon, el gen coli de poliposis adenomatoso (CPA) quizá
parte de los marcadores tumorales no está recomendada sea hereditario y predisponga a cáncer. En la actualidad se
la valoración, en especial en una población asintomática. encuentran disponibles pruebas de BRCA1 y BRCA2 para
Además de la falta de especificidad y sensibilidad deseadas evaluar esas familias para la identificación de los porta
en los marcadores tumorales, la baja prevalencia de cáncer dores.
en general también desalentarla las valoraciones para cán
cer. Además, se temía que la naturaleza no específica de
M onitoreo en el tratam iento
la mayor parte de las pruebas con marcadores tumorales
causaran una alarma innecesaria o ansiedad en la pobla Una de las dos aplicaciones mas útiles de los marcadores
ción general. tumorales corresponde a su uso en el monitoreo del curso
Sin embargo, hay excepciones en las que se llevaron a durante el tratamiento del paciente con cáncer. La medi
cabo valoraciones exitosas de cáncer al medir marcadores ción de los marcadores tumorales séricos durante el trata
tumorales en poblaciones definidas de manera cuidadosa. miento proporciona una indicación de la efectividad del
fármaco anti tumoral empleado, y proporciona una guía
a -Fetoproteína (AFP) para la selección del fármaco más efectivo para cada caso
En países asiáticos, el examen del hepatoma primario se individual (es decir, ofrece un medio para determinar la
basa en la medición de la AFP sérica. Se considera que es eficacia terapéutica).
buen ejemplo de una excepción como resultado de la ele
ES T U D IO D E C A S O 30-2
enfermedades malignas .13 En estudios se ha demostrado celular bloqueará de manera selectiva la expresión de cier
en forma repetida que la elevación de ciertas isoenzimas tos fenotipos (supresión) y permitirá que sólo unos cuan
específicas es responsable de los incrementos observa tos continúen. Sin embargo, este proceso bien regulado
dos de las actividades enzimáticas globales en muchas se perderá en distintos grados cuando la célula normal se
enfermedades malignas. Es posible que la medición de las transforme en una célula tumoral, lo que depende de la
isoenzimas específicas, en lugar de la actividad enzimática etapa del tumor. En otras palabras, la expresión de algunas
total, mejoraría la especificidad de la prueba. proteínas, que se espera que resulten bloqueadas durante
los procesos de desarrollo normal, tal vez se reactive en
células tumorales. La detección de cantidades casi equi
Proteínas carcinoem briónicas
valente de productos del gen de oncodesarrollo durante
Bajo condiciones normales, la expresión de todas las pro el desarrollo fetal y la carcinogénesis conduce a creer que
teínas está sujeta a la regulación genética. En cierta fase hay un proceso básico común relacionado con el gen en el
del desarrollo celular, el comienzo de la diferenciación desarrollo, al igual que en la carcinogénesis. Por la misma
ES T U D IO D E C A S O 30-3
razón, la transformación maligna debe tratarse como una para el tratamiento de pacientes con varios carcinomas.
fase especial de desarrollo. En efecto, estos anticuerpos monoclonales proporcionan
Muchas de estas proteínas carcinoembrionarias, como un grado mayor de especificidad y sensibilidad que el aná
el antígeno carcinoembrionario (ACE) y la AFP, no tienen lisis del ACE en el control de pacientes con carcinomas de
funciones fisiológicas definidas con claridad. La mayor par pecho, ováricos y pancreáticos (cuadro 30-3).
te de estas moléculas están presentes en concentraciones Cabe hacer notar que más de un tipo de molécula expre
en nanogramos y en picogramos en la circulación sanguí sa el mismo epitopo; de hecho, muchos epitopos relacio
nea. La cuantificación de sus concentraciones circulantes nados con tumores también son compartidos por varios
en la sangre para el diagnóstico y el control del paciente marcadores tumorales derivados de diferentes tumores.
requiere la sensibilidad de los radioinmunoanálisis (RIA) o Como resultado, los análisis monoclonales llegan a reac
inmunoanálisis enzimáticos (IAE ).14 Sin embargo, la espe cionar con diferentes moléculas, siempre y cuando ambas
cificidad y sensibilidad de estas proteínas carcinoembrio expresen el mismo epitopo.
narias no son de 100%; no obstante, son mucho mayores
que las de enzimas, proteínas séricas y hormonas cuando M arcadores tum orales no específicos
se usan como marcadores pulmonares. La concentración
sérica de estas proteínas carcinoembrionarias no sólo se Ciertos marcadores tumorales son detectables de mane
correlaciona con la actividad tumoral, sino que también ra no específica en muchos tipos de cáncer. Son mucho
tiene potencial para establecer pronósticos. menos específicos que la mayor parte de los marcadores
tumorales usados en forma rutinaria para el control de
pacientes con cáncer. No obstante, sus concentraciones
M arcadores tum orales definidos m onoclonales son sensibles a cambios de la actividad tumoral. Muchos
Varios epitopos que aparecen en el marcador tumoral se de estos marcadores tumorales no específicos son econó
identifican por anticuerpos monoclonales. En principio micos y sencillos de medir, por lo que son útiles para el
se desarrollaron en un esfuerzo por reemplazar el ACE monitoreo de la terapia y la detección de recurrencia en
pacientes con diagnóstico conocido. Por ejemplo, el áci
do siálico relacionado con lípidos en plasma (ASAL-P) se
CUADRO 30.3. INMUNOANÁLISIS CON
puede cuantificar con un procedimiento calorimétrico sim
M ARCADORES TUMORALES MONOCLONALES ple, rápido y económico, y sus concentraciones séricas son
KIT M O N O CLO N AL EN FERM EDA D M ALIGN A bastante cercanas a las de muchos marcadores tumorales
PRINCIPAL RELACIO N ADA de alta especificidad.
CA 125 Carcinoma ovárico
M arcadores tum orales específicos celulares
Hibri-BREScan Carcinoma de pecho
(CA 549) o CA 15-3a La mayor parte de los marcadores tumorales antes descri
tos están relacionados con carcinomas, que se derivan de
Hibri-Cmark Carcinoma pancreático células epiteliales. Sin embargo, es posible encontrar célu
(CA 195) o CA 19-9a
las neuroendocrinas y escamosas en varios tumores, que
CA 72-4 Carcinoma gástrico tal vez progresen a malignidad. Por ejemplo, el antígeno
PSA libre Diferenciación entre BPH y
celular escamoso (ACCE) es el marcador para el carcino
carcinoma prostático
ma celular escamoso (CC E), en tanto la cromogranina A
(CgA) y la enolasa neuroespecífica (ENE) son marcadores
“Hybritech (San Diego, CA). del carcinoma celular neuroendocrino.
612 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Efecto de gancho
Antígeno de cáncer 125 (CA 125)
Una desventaja del popular inmunoanálisis de fase sólida El CA 125 se definió por primera vez por un anticuer
tipo sándwich es su relación con el efecto de gancho. Éste po OC 125 m onoclonal murino elevado en comparación
tiende a proporcionar un valor falsamente bajo cuando la con una línea de carcinoma celular ovárico sérico. Este
concentración sérica del marcador tumoral aumenta por epitopo se relaciona con una glucoproteína semejante a la
arriba de un determinado nivel elevado. La consecuencia del mucina de elevado peso molecular ( > 2 0 0 kD) expresada
efecto de gancho llega ser importante, en especial cuando en el epitelio celómico durante el desarrollo embrionario,
los valores caen dentro del rango normal y se malinterpre- y en las células del carcinoma ovárico humano. El CA 125
tan como normales cuando, en realidad, el paciente padece es un antígeno glucoproteínico en el que una mitad del
una enfermedad maligna. Por ejemplo, no es raro encontrar carbohidrato también es parte del antígeno determinante.
muestras que miden más de 1 0 0 0 0 0 U/ml de CA 19-9 en Se observa un CA 125 sérico elevado en más de 80% de
pacientes con carcinoma pancreático. En esos pacientes, tal los carcinomas ováricos epiteliales no mucinosos, como
vez se informe CA 19-9 falsamente bajo, como resultado el cistadenocarcinoma sérico del ovario. El CA 125 no es
del efecto de gancho. Por tanto, es importante determinar específico para el carcinoma ovárico. Sin embargo, se ha
a cuál nivel del marcador tumoral comenzará a ocurrir el encontrado que la manifestación de un CA 125 elevado
efecto de gancho con el equipo que se utiliza para las medi precede a los diagnósticos clínicos de enfermedades recu
ciones. La medición de los marcadores tumoraies a dos rrentes de uno a cuatro meses.
diluciones diferentes, con cuando menos una diferencia de El CA 125 tal vez sea útil para la detección de tumores
10 veces, por lo general evitará el efecto de gancho. Cabe ováricos en una fase temprana, y para el monitoreo de tra
hacer notar que no hay efecto de gancho en inmunoanálisis tamientos sin procedimiento quirúrgico. El límite superior
con base en un formato de unión competitiva. normal para el CA 125 en suero es de 35 U/ml.
CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS 613
toma. Su medición también es útil para el diagnóstico de nal, una proteasa serina semejante a calicreína producida
neuroblastoma en niños. sólo por las células epiteliales que recubren los ácinos y los
conductos de la glándula prostática. Se trata de una proteí
Ácido siálico relacionado con lípidos na principal del plasma seminal. Debido a que el PSA libre
es una proteasa serina, el PSA libre forma complejos con
en plasm a (ASAL-P)
varios inhibidores de la proteasa y crea complejos en el sue
Los ácidos siálicos (ácidos N-acetilneuramínicos) son los ro. El principal complejo del PSA detectado en suero es el
derivados acilados del ácido neuramínico y los residuos complejo PSA-ACT. Todos los equipos comerciales actuales
terminales del final no reducido de las cadenas de carbo para PSA sérico miden tanto el PSA libre como el PSA-ACT,
hidratos en muchas glucoproteínas, glucolípidos y proteo- al que se le denomina PSA total (PSA). El PSA es quizá el
glucanos. Las sialoglucoproteínas de la superficie celular mejor marcador tumoral descubierto hasta ahora. La espe
tumoral tienen un largo historial de relación con invasivi- cificidad tisular del PSAt hace que sea el marcador tumo-
dad y metástasis. El ASAL-P se encuentra elevado en varias ral más útil disponible para el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades malignas, como en las de pecho, GI o pulmo cáncer de próstata. La falta de especificidad para cáncer es
nares. Además, se altera en presencia de leucemia, linfoma, el único inconveniente con el PSA. Los trastornos benignos,
enfermedad de Hodgkin y melanoma, así como en enfer como hiperplasia de próstata benigna (BPH), prostatitis e
medades inflamatorias no malignas. Al parecer, el ASAL-P infarto, también llegan a ocasionar elevación de los valores
no es específico para cualquier tipo específico de tumor, y de PSA sérico. Debido a su especificidad tisular, el análi
se utiliza junto con otros marcadores tumorales para detec sis de PSA es en particular útil para monitorear el éxito de
tar aumento de los niveles de sensibilidad y especificidad. prostatectomía quirúrgica y para detectar recurrencia. La
extirpación completa de la próstata debe dar como resulta
Enolasa específica de la neurona (ENE) do una concentración indetectable de PSA. Cualquier PSA-
La ENE es la subunidad y de una isoenzima enolasa en medible después de prostatectomía radical indicaría tejido
la vía glucolítica, que se encuentra sobre todo en células prostático residual o metástasis. En estos pacientes, las
neuronales y neuroendocrinas. La ENE se detecta, tam concentraciones crecientes de PSA después de una cirugía
bién, en varias células, entre las que se encuentran aque exitosa indican en gran medida la presencia de una enfer
llas que componen la captación del precursor amino y los medad recurrente. Se ha recomendado el uso del PSA séri
sistemas de descarboxilación (APUD) y las células del sis co en combinación con examen rectal digital (ERD) como
tema neuroendocrino difuso. herramienta de valoración para detectar cáncer de próstata
Es posible encontrar concentraciones elevadas de ENE de importancia clínica. La valoración permite el tratamiento
en tumores que se originan en el sistema celular neuroen del cáncer de próstata confinado al órgano potencialmen
docrino, como glucagonomas e insulinomas. Los niveles te curable descubierto en hombres con esperanza de vida
más elevados se encontraron en carcinomas de células de más de 10 años. La medición del PSA libre (PSAl) y el
de avena, células pequeñas y carcinoma pulmonar. Ade cálculo del porcentaje de PSA ([PSA/PSA] X 100) son útiles
más, se observa aumento de la ENE sérica en niños con para diferenciar entre BPH y tumor de próstata.
neuroblastoma; más de la mitad de estos niños presentan
concentraciones de ENE mayores de 100 ng/ml. Algunos
Antígeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
pacientes con otros cánceres pulmonares también podrían
mostrar cifras elevadas de ENE sérica; sin embargo, no se El antígeno de CCE es una subfracción neutral próxima
encontró elevación alguna en pacientes con enfermedades del antígeno tumoral TA-4, que es posible purificar a par
del pulmón benignas. tir de tejido con carcinoma celular escamoso del cuello
cervical uterino. El ACCE es útil para vigilar carcinomas
Receptor de progesterona (RPg) celulares escamosos de cabeza y cuello, pulmón, esófago
El RPg es miembro de una superfamilia de factores de y canal anal. Las concentraciones séricas de ACCE son
transcripción nuclear de ligando activado, y se compone las más elevadas en pacientes con metástasis. Hasta 50%
de dominios específicos implicados en el DNA, la unión de los pacientes con insuficiencia renal pueden mostrar
con hormonas y la transactivación. En seres humanos, aumento de las concentraciones séricas de A CCE .19 Más
el RPg se detecta como dos proteínas distintas de pesos de 70% de los pacientes con cáncer cervical avanzado tie
moleculares diferentes de alrededor de 94 y 120 kD, res nen ACCE elevado. Los análisis del ACCE sérico en serie
pectivamente. Debido a que la síntesis del RPg en tumores se correlacionan con la progresión y regresión de cáncer
de pecho depende del RE, el RPg constituye un indicador cervical durante la quimioterapia. En un estudio, más de
aún más sensible que el RE de la sensibilidad potencial a 90% de los pacientes con enfermedad recurrente mostró
terapia endocrina. Cuando los pacientes fueron positivos niveles de ACCE elevados. Sin embargo, el ACCE también
para RE y para RPg, casi 80% respondió a diversas terapias se incrementa en algunos trastornos no malignos, como
hormonales, en tanto el índice de respuesta fue de sólo enfermedad hepática extensa.
alrededor de 60% en pacientes positivos sólo para RE.
por pacientes con neuroblastoma y feocromocitoma y, por miento. La determinación urinaria del AVM constituye
tanto, pudieran utilizarse como marcadores tumoraies para una prueba diagnóstica útil en pacientes con neuroblastoma
el diagnóstico y monitoreo de pacientes durante el trata- y feocromocitoma.
P R E G U N T A S DE R E P A S O
1. ¿Cuál porcentaje de muertes anuales en Estados Uni 6. El uso clínico principal del CA 125 es el monitoreo de
dos corresponde a cáncer? la respuesta al tratamiento de:
a) 5%. a) Carcinoma ovárico.
b) 13%. b ) Cáncer colorrectal.
c) 20%. c) Cáncer de próstata.
d) 23%. d) Cáncer de pecho.
2. Las pruebas con marcadores tumoraies se usan para: 7. ¿Cuál de los siguientes marcadores tumoraies se utili
a) Ayudar en el tratamiento del cáncer. za en el tratamiento de pacientes con cáncer de prós
b) Monitorear la respuesta a la terapia. tata?
c) Detectar enfermedad recurrente. a) Ácido prostático-fosfatasa.
d) Todas las anteriores. b) Antígeno específico de la próstata.
c) CA 549.
3. Los marcadores tumoraies pueden definirse como:
d) Antígeno del polipéptido celular.
a) Pruebas analíticas (p. ej., citometría de flujo) usa
das para marcar células cancerígenas. 8. ¿Cuál de las siguientes enzimas suele emplearse como
b) Sustancias y químicos radiactivos empleados para marcador tumoral?
ayudar al médico a identificar las células cancerí a) Lipasa.
genas. b ) LD.
c) Sustancias biológicas sintetizadas y liberadas por c) Aldolasa.
células cancerígenas, o sustancias producidas por el d) Catalasa.
huésped en respuesta a las células cancerígenas.
9. Un marcador tumoral usado en la evaluación del car
d) Ninguna de las anteriores.
cinoma o lunar hidatidiforme es:
4. ¿Cuál de los siguientes es un antígeno oncofetal? a) |3-hCG.
a) a-Fetoproteína. b) ACE.
b) LD. c) AFP.
c) PAP. d) IgG.
d) Enolasa específica de la neurona.
10. El análisis del DNA (medición del contenido del DNA
5. ¿Cuál de los siguientes marcadores tumoraies se nuclear) puede utilizarse para:
encuentra tanto en el carcinoma como en el tejido a) Diagnosticar cáncer.
embrionario, y es útil como indicador de pronóstico b) Marcar células cancerígenas para la extirpación
en el carcinoma colorrectal? por cirugía.
a) AFP. c) Diferenciar entre enfermedad benigna y maligna.
b ) ACE. d) Detectar alteraciones en genes.
c) PAP.
d) CA 120.
8. Weider N, Semple JP, Welch WR, et al. Tumor angiogénesis and Mizejewski GJ, Porter IH, eds. AFP and Congenital Disorders. Birth
metastasis-correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med Defect Institute. New York: Academic Press, 1985:111.
1991;324:1-8 16. Feller WF, Henslee HE, Kinders RJ, et al. Mucin glycoproteins as
9. Catalona W, Smith D, Ratliff T, et al. Measurement of prostate-speci- tumor markers. In: Herberman RB, Mercer DW, eds. Immunodiag-
fic antigen in serum as a screening test for prostate cáncer. N Engl J nosis of Cáncer, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 1990:631-672.
Med 1991;324:1156-1162. 17. Gold P, Freedman SO. Demonstration of tumour specific antigens
10. Catalona W J, Smith DS, Wolfert RL, et al. Evaluation of percentage in human colonic carcinomata by immunological tolerance and
of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of pros absorption techniques. J Exp Med 1963;121:439-461.
tate cáncer screening. JAMA 1995;274:1214-1220. 18. Gold P, Freedman SO. Specific carcinoembryonic antigens of the
11. Berlin NI. Early diagnosis of cáncer. Prev Med 1974;3:185-196. human digestive system. J Exp Med 1965;122:467-481.
12. Coombes RC, Powles TJ, Gazet JC , et al. Biochemical markers in 19. Molina R, Fillella X, Torres MD, et al. SCC antigen measured in
human breast cáncer. Lancet 1977;1:132-137. malignant and nonmalignant diseases. Clin Chem 1990;36:251-
13. Fishman WH, Inglis NI, Stolbach LL, et al. A serum alkaline phos 254.
phatase isoenzyme of human neoplastic cell origin. Cáncer Res
1 968;28:150-154. LECTURAS RECOMENDADAS
14. Thomson DMP, KrupeyJ, Freedman SO, et al. The radioimmunoaasy Wu JT, Nakamura R, eds. Human Circulating Tumor Markers: Current
of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive Sys Concepts and Clinical Applications. Chicago: ASCP Press, 1997.
tem. Proc Nati Acad Sci USA 1969;64:161-167. Wu JT, ed. Circulating Tumor Markers of the New Millennium: Target
15. Wu JT, Roan Y, Knight JA. Serum AFP levels in normal infants: Therapy, Early Detection, and Prognosis. Washington, D.C.: AACC
their clinical and physiological significance. Symposium XIV In: Press, 2002.
Vitaminas, grasas
esenciales y
macronutrientes
Larry H. Bernstein
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Describir las interacciones fármaco-nutriente que
podrá: influyen en el estado vitamínico.
• Analizar la contribución de las clases de nutrientes Delinear los procedimientos de laboratorio usados
individuales al metabolismo humano. en la evaluación del estado vitamínico.
• Describir el soporte nutricional terapéutico por Establecer el papel del laboratorio en la evalua
vías enteral y parenteral. ción y el monitoreo nutricionales.
• Enumerar los parámetros bioquímicos para moni- Enumerar las poblaciones en riesgo de desnutri
torear el estado nutricional. ción.
• Describir las funciones bioquímicas de las vitaminas. Identificar los cambios proteicos en el plasma
• Correlacionar alteraciones en los estados vita como resultado del estrés.
mínicos con circunstancias de aumento de los Describir algunas de las anormalidades electrolíti
requerimientos metabólicos, cambios fisiológicos cas y de minerales relacionadas con NPT.
relacionados con la edad o trastornos patológicos.
T E R M I N O S C L A V E
617
618 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
El énfasis actual en la nutrición y salud originó el aumento todo el nitrógeno no proteico excretado en la orina se deriva
de la importancia de la evaluación nutricional. Los médicos sólo de la oxidación de aminoácidos libres, que representan
y el público por igual son más conscientes de la manera 16% del contenido de nitrógeno. La calorimetría indirecta
en que la nutrición afecta tanto la salud como la curación. mide la pérdida neta del sustrato por oxidación, sin importar
Los compuestos nutricionales de la dieta incluyen tanto los ciclos que ocurran a lo largo del proceso. La calorimetría
macronutrientes como micronutrientes. Los macronu- indirecta y el principio de Fick miden el consumo de oxíge
trientes usados para la energía incluyen carbohidratos, no (VO,) y la producción de dióxido de carbono (VCO,). La
proteínas y grasas. Los micronutrientes, requeridos por el calorimetría indirecta mide el consumo de oxígeno (VO,) y
cuerpo sólo en concentraciones mínimas de miligramos el gradiente de 0 2 transpulmonar del intercambio de gas res
o menos, abarcan vitaminas, minerales y oligoelemen piratorio. Fick propuso medir el V 0 2 y CO, del intercambio
tos. En la primera parte de este capítulo se analizan los de gas y el gradiente de 0 2 y CO, transpulmonar por carac
micronutrientes, incluyendo la bioquímica, la deficiencia, terización cardíaca. En este modelo idealizado, se miden la
la toxicidad y los métodos de análisis. En el capítulo 15, entrada de 0 2y la salida de C 0 2, en tanto el rendimiento
Oligoelementos, se estudian varios minerales (es decir, ele cardíaco (RC) proporciona la tasa de flujo.
mentos o compuestos inorgánicos) y oligoelementos (p.
ej., hierro, cinc, cobre). En la segunda parte de este capítu ENERGÍA DE COM BUSTIBLES
lo se analiza la evaluación de los macronutrientes.
El cociente respiratorio (CR), definido como VCO/V'O,, es
El riesgo de la desnutrición está relacionado con com
la medida de la eficiencia respiratoria. El CR calorimétrico se
plicaciones inesperadas, como neumonía, infección urina
encuentra entre 0.69 y 1.00. El gasto energético que se mide
ria, sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por el VOz, un valor menor de 1.0, es combustión incom
(SRIS). Aunque es posible reconocer la desnutrición grave
pleta. El CR es importante para calcular los requerimientos
simplemente por pérdida de peso extrema o importante, nutricionales al proporcionar apoyo nutricional asistido. El
pérdida de la fuerza y pérdida de la función, a menudo CR para grasas es de 0.7, en tanto que para carbohidratos
se pasan por alto grados moderados de desnutrición al
es de 1.0. Es necesario ponderar la ventaja de la administra
momento de la admisión. Por tanto, la confianza en las ción de grasa en comparación con las fuentes energéticas de
mediciones antropométricas, a las que se les consideraba
carbohidratos. La grasa tiene una ventaja sobre los carbohi
indicadores estándares de desnutrición grave, fue reempla dratos porque es una fuente densa de calorías y se oxida de
zada por una combinación de evaluación global subjetiva manera eficiente, con base en un CR bajo. El efecto de las
y parámetros bioquímicos. Las mediciones bioquímicas calorías excesivas de carbohidratos es la producción de C 0 2
tienen mayor contribución en el monitoreo de la respuesta
en exceso, lo que conduce a hiperpnea, perjudicial para el
del paciente a los suplementos nutricionales. paciente con afección pulmonar. El lípido tiene una tasa de
administración que está limitada a la tasa por su eliminación.
REQUERIM IEN TOS ENERGÉTICOS La administración excesiva de grasa es inmunosupresora.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el reque
VITAMINAS
rimiento energético de un individuo como: “la cantidad de
captación de energía que equilibrará el gasto de energía Las vitaminas tienen una amplia gama de funciones en
cuando el individuo tiene un tamaño y composición cor el tejido biológico, donde funcionan como cofactores en
porales, así como un grado de actividad física, consistentes muchas reacciones enzimáticas, de modo que esas enzi
con una buena salud a largo plazo ”.1 El cuerpo está en mas tienen baja actividad catalítica en las reacciones celu
equilibrio energético cuando la captación de energía está lares si no están presentes las vitaminas. Estos compuestos
en equilibrio con el gasto energético. El exceso de calorías se y sus precursores inactivos desde el punto de vista bioló
almacena como depósito de grasa y se refleja en un aumento gico deben obtenerse parcialmente de fuentes alimenticias
del índice de m asa corporal (IMC). Existe una fuerte relación y, en algunos casos, por síntesis bacteriana. Cuando los
entre IMC excesivo, hipertensión y resistencia a la insulina. niveles celulares y de actividad de la vitamina de la dieta o
La inanición conduce a un estado marásmico, con pérdida de la absorción intestinal son inadecuados, se le denomina
de grasa y proteína somática, lo que disminuye el IMC. El deficiencia vitam ínica. El termino vitam ina tiene una base
traumatismo, el estrés y la sepsis elevan el gasto energéti histórica en estados de deficiencia que fueron aliviados
co .2’4 Es posible determinar el gasto energético por calorime por una ingesta alimenticia específica. Los ejemplos más
tría directa (calor generado), calorimetría indirecta (por la notables son escorbuto (vitamina C), mareos y consumo
medición del consumo de oxígeno y la producción de dióxi de cal; raquitism o, vitamina D en los primeros años de la
do de carbono) y métodos de dilución isótopo, mediante el época industrial; beriberi, alcoholismo y tiamina; pelagra,
uso de agua de doble etiquetado. niacina, ceguera nocturna, vitamina A; anemia megalo-
La calorimetría indirecta mide la oxidación del sustrato blástica, ácido fólico, espina bífida; y anemia perniciosa
y el gasto de energía por la producción de CO, a partir de la (con neuropatía), vitamina Bp A los incrementos anor
medición de las tasas de intercambio de gas respiratorio. El males del metabolismo que requieren aportes elevados de
método supone que el CO, espirado es proporcional a la tasa uno de esos cofactores se les denomina insuficiencia vita
de respiración. La suposición depende de que el O, que des m ínica o dependencia vitam ínica, de acuerdo con el nivel de
aparece del aire inspirado se utilice exclusivamente para oxi aporte exigido para la función fisiológica .5,6
daciones biológicas, de modo que todo el COz espirado se Las variabilidades en la expresión clínica de las anor
derive de la combustión de sustratos. Además, se asume que malidades vitamínicas se originan por diferencias en la
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 619
causa específica, el grado y la duración de la insuficiencia disponible, son suficientes para satisfacer las necesidades
vitamínica; la presencia sim ultánea de las insuficiencias nutricionales de individuos sanos.5,6
nutricionales; y el aum ento de las dem andas m etabólicas La inform ación sobre los requerim ientos de ingesta
im puestas por condiciones com o embarazo, infección y dietéticos necesarios para evitar síntom as de deficiencia y
cáncer. Por lo general, los síntom as clínicos de las defi m antener funciones especificas define los requerim ientos
ciencias vitam ínicas son inespecíficos en las fases iniciales dietéticos de esas vitaminas. Los requerim ientos dietéti
y en los estados leves de deficiencia crónica. A m enudo cos recom endados se establecen para satisfacer las n ece
se requiere una com binación de antecedentes dietéticos, sidades de 9 7 .5 % de la población. Sin embargo, en ciertos
exam en físico y m ediciones de laboratorio para diagnos casos, son m ayores si el nutriente se absorbe de manera
ticar deficiencia vitamínica. El m etabolism o vitam ínico es deficiente o se utiliza en forma insuficiente.7
com plejo, y son frecuentes los suplem entos de vitaminas La determ inación química de los estados vitam ínicos
de los alim entos. N o es raro encontrar toxicidades vitam í hum anos se realiza de las siguientes maneras:
nicas por el uso inadecuado de suplem entos vitam ínicos.
• M edición de los cofactores o precursores activos en los
Por sim plicidad, las vitam inas de estructura química
fluidos b iológicos o células sanguíneas.
diferente se clasifican en solubles en agua y solubles en
• M edición de los m etabolitos urinarios de la vitamina.
grasa. Las vitam inas solubles en grasa incluyen la A, D, E y
• M edición de una función bioquím ica en la que se
K. Las vitam inas solubles en agua constan de las vitam inas
requiere la vitam ina (p. ej., actividad enzim ática), con
del com plejo B (tiamina, riboflavina, niacina, vitam inas EL
o sin adición in vitro de la forma cofactor.
y B12, biotina, folato y vitamina C). Las vitam inas solubles
• M edición de la excreción urinaria de la vitamina o m eta
en agua se excretan con rapidez por la orina y es m enos
bolitos después de una carga de prueba de la vitamina.
probable que se acumulen en concentraciones tóxicas en el
• M edición de los m etabolitos urinarios de una sustan
cuerpo en com paración con las vitam inas solu b les en
cia, el m etabolism o del que requiere la vitam ina des
grasa. En el cuadro 31-1 se m uestran las vitaminas, clasi
pués de la adm inistración de una carga de prueba de la
ficadas com o solubles en grasa o en agua, y los síntom as
sustancia.
que suelen observarse en estados de deficiencia.7
La investigación de la deficiencia dietética de vitaminas La reducción de las concentraciones séricas de una
( hipovitaminosis) se sostiene sobre todo por el con ocim ien vitam ina no siem pre indica una deficiencia que interrum
to de las fuentes y prácticas dietéticas que producen in ges pe la función celular. Por el contrario, los valores dentro
ta o absorción inadecuada. Los requerim ientos dietéticos del intervalo de referencia no siem pre reflejan función
recom endados se definen por el Food and Nutrition Board adecuada. La interpretación de los valores del laboratorio
de Estados U nidos com o valores de ingesta de nutrien deben realizarse con el conocim iento de la bioquím ica y
tes esenciales que, con base en el conocim iento científico fisiología de las vitam inas.7'9
trado que las dosis elevadas tengan beneficios a la salud. El lism o óseos y, jun to con la horm ona tiroidea, estim ula el
RDR es de 10 mg/día para hombres adultos y de 8 mg/día hueso para aumentar la m ovilización del calcio y fosfato.
para mujeres adultas.12 La forma de distribución más amplia El l,2 5 ( O H ) ,D 3 tiene un efecto proapoptótico im portan
y con mayor actividad biológica de vitamina E es el alfa-toco- te, que actúa a través de un sistem a horm onal de la vita
ferol, que es la forma que se mide de manera habitual en el m ina D, que depende de la u nión con el ligando activo a
laboratorio a través de m étodos de HPLC. un receptor de la vitamina D. Esto condujo a desarrollos
del descubrim iento de fármacos im portantes, en los que
Vitam ina D se reduce al m áxim o la liberación del calcio y fosfato, y se
La vitamina D se refiere a un grupo de m etabolitos rela m odulan los efectos antiinflamatorios y proliferativos de
cionados que se utilizan para la form ación apropiada del los D-análogos.
esqueleto y la hom eostasis mineral. La exp osición de la En los climas del norte de la U nión Americana, resulta
piel a la luz solar (luz ultravioleta) cataliza la form ación difícil recibir exposición ultravioleta suficiente para satis
de colecalciferol a partir de 7-dihidrocolesterol. La otra facer por com pleto los requerimientos m ínim os (2 h/día).
forma principal de vitamina D es el ergocalciferol (vitam i Las fuentes dietéticas principales de vitamina D incluye ali
na D ,). La vitamina D se presenta en los alim entos com o m entos radiados y leche preparada de manera comercial.
colecalciferol o ergocalciferol. El m etabolito más activo de Cantidades pequeñas se encuentran en la mantequilla, la
la vitamina D es l,2 5 (O H )2 D3. Éste estim ula la absorción yema de huevos, el hígado, las sardinas, el arenque, el atún
intestinal de calcio y fosfato para el crecim iento y m etabo y el salmón. La RDR de la vitamina D para adultos es de
U n niño de cuatro años de edad es llevado a una clínica CUADRO 31-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
infantil de Alaska por el Sistema de Servicios Sociales RESULTADOS DE LABORATORIO
de dicho estado. El niño vivía en una casa de adop
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
ción. C on pocas salidas al aire libre, su dieta consistía
REFERENCIA
en escasos vegetales verdes, productos lácteos o carnes.
C om enzó a caminar a los 14 meses; en sus piernas se Hgb 14.1 g/dl 12.0 a 18.0 g/dl
observó cierto arqueamiento. Hay tétanos o con vu lsio
Hct 46% 34.0 a 52.0%
nes. Es pequeño para su edad: 1 2 .2 kg, con 9 0 .6 cm
de altura en el tercer percentil. En el cuadro 31-1.1 de WBC 8.4 x 103/|xL 4.0 a 11.0 (cL
estudio de caso se m uestran los resultados de las prue Diferencial normalI
bas de laboratorio. Urianálisis
Gravedad 1.010 1.003 a 1.030
Preguntas específica
1. Es probable que este trastorno se relacione con: PH 6.8 5.0 a 9.0
a ) Enfermedad de W ilson.
Glucosa Negativo Negativo
b) Enfermedad de orina de jarabe de arce.
c) Galactosemia y galactosuria. Proteína Negativo Negativo
d ) Alguna forma de trastorno de m etabolism o m ine Microscópico Negativo Negativo
ral o vitam ínico, quizá relacionado con alguna
Examen de Negativo Negativo
deficiencia de vitamina D.
aminoácidos
2. El agente causante de esta enfermedad es: Suero
a) Ingesta inadecuada de lípidos y ácidos grasos.
b) Enfermedad viral relacionada con el rinovirus. Na 140 meq/L 132 a 143 meq/L
c) Anormalidad relacionada con la vi tamina D o inges K 4.0 meq/L 3.2 a 5.7 meq/L
ta inadecuada o resistencia a la vitam ina D. Cl 101 meq/L 98 a 116 meq/L
d ) Ingesta inadecuada de azúcar.
13 a 29 mg/dl
O
14.3 mg/dl
n
NJ
5 ug/día. Al absorberla en el intestino delgado, la vitami Una deficiencia evidente de vitamina K quizá conduzca a
na D requiere sales biliares para la absorción. Se almacena u n episodio hem orrágico o se produce cuando se utilizan
en el hígado y se excreta por la bilis. La deficiencia grave en anticoagulantes, com o la warfina sódica.14-15
niños causa deficiencia para la calcificación del cartílago de La determ inación del tiem po de protrombina (veloci
la placa de crecimiento en la formación metafisiaria ósea, dad de coagulación después de la adición de tromboplas-
lo que conduce al desarrollo de raquitismo. En adultos, la tina y calcio al plasma citratado) constituye un estupendo
deficiencia conduce a desmineralización de la matriz ósea índice de pertinencia de la protrombina. El tiem po de pro
en la rem odelación, lo que ocasiona osteomalacia. Se infor trombina se prolonga en presencia de deficiencia de vita
man concentraciones bajas de vitamina D con el uso de fár m ina K y de enfermedades hepáticas caracterizadas por
m acos anticonvulsivos y en presencia de enfermedad del reducción de la síntesis de protrombina. La deficiencia de
intestino delgado, insuficiencia renal crónica, enfermedad la vitamina K ocasiona, también, prolongación del tiem po
hepatobiliar, insuficiencia pancreática e hipoparatiroidis parcial de tromboplastina, pero el tiem po de trombina se
mo. La vitamina D llega a ser tóxica, en especial en niños. encuentra dentro del intervalo de referencia.
En el hipoparatiroidismo y la hipofosfatemia, y durante el Por lo general, en adultos no se observa toxicidad de
embarazo existen concentraciones elevadas de vitamina D. vitamina K. En lactantes, las dosis grandes tal vez ocasio
El exceso de esta vitamina produce hipercalcemia e hiper- nen hiperbilirrubinemia. El RDR de vitamina K en adultos
calciuria, que tal vez conduzcan a depósitos de calcio en es de 8 0 ug/día para hombres y de 6 5 ug/día para m ujeres.16
tejido blando, y daños renal y cardíaco irreversibles.10 En la mayor parte de los laboratorios, no se analiza la vita
Es im portante medir la forma m etabólica de vitamina D mina K. Sin embargo, el tiempo de protrombina se utiliza
( 1 ,2 5 (O H ), D 3), la horm ona paratiroidea y las concentra com o indicador funcional del estado de vitamina K.12 El
ciones de calcio al diagnosticar hiperparatiroidismo pri tiem po normal de protrombina es de 11 a 15 segundos, lo
mario y diferentes tipos de raquitismo, cuando se vigila a que varía de acuerdo con el método. Con la deficiencia de
pacientes con insuficiencia renal crónica y al m om ento de vitamina K, el tiem po de protrombina se prolonga. Varios
evaluar a pacientes som etidos a terapia con l,2 5 (O H )2D3. suplem entos herbolarios (p. ej., ajo, gingko y ginseng)
D os formas son las m edidas más a m enudo en el labora refuerzan los efectos de la warfarina sódica o interactúan
torio clínico: 2 5 (O H )D 3 y l,2 5 (O H )2D3. La 2 5 (O H )D 3 es con las plaquetas, lo que aumenta el riesgo de hemorragia.
la principal forma circulante de vitamina D. Su m edición
constituye un b uen indicador del estado nutricional de Vitaminas solubles en agua
vitamina D, así com o de intoxicación por vitamina D. El
rango de referencia es de 2 2 a 4 2 ng/ml para 2 5 (O H )D 3 Tiam ina
y 3 0 a 5 3 pg/ml para l,2 5 (O H ),D r La cuantiñcación de La tiamina (vitam ina B3) actúa com o coenzim a en las
los m etabolitos de la vitamina D debe realizarse a través reacciones de descarboxilación en las vías principales de
del uso de radioinm unoanálisis (RIA) o HPLC jun to con los carbohidratos y en el m etabolism o de am inoácidos
u n ión com petitiva con pro teína.13 de cadena ramificada. Se absorbe con rapidez de los ali
m entos en el intestino delgado y se excreta por la orina.
Vitam ina K La afección clínica relacionada con la deficiencia de la tia
La vitam ina K (nom bre derivado del alemán, koagulation ) m ina es el beriberi. A unque por lo general se localiza en
es el grupo de sustancias esenciales para la form ación países subdesarrollados del m undo, el beriberi se presenta
de protrombina y cuando m enos otras cinco proteínas de en Estados U nidos entre personas con alcoholism o cróni
coagulación, que incluyen los factores VII, IX y X, y las co. Al parecer la ingesta reducida, la absorción deficiente y
proteínas C y S. Los com puestos que contienen quinona el increm ento de los requerim ientos participan en el desa
representan una descripción genérica para la m enadiona rrollo de deficiencia de la tiamina en personas con alco
y los derivados que exhiben esta actividad. La vitam ina K holism o. En adultos, el RDR de tiamina es de 1.5 mg/día
ayuda a convertir las formas precursoras de estas proteí para hom bres y de 1.1 mg/día para m ujeres.17 La actividad
nas de coagulación a las formas funcionales. Esta trans funcional de la tiamina se m ide de mejor manera a través
form ación ocurre en el hígado. La vitam ina K dietética se de la actividad de la eritrocito transcetolasa (ETC), antes y
absorbe sobre todo en el íleon terminal y, posiblem ente, en después de la adición de pirofosfato de tiamina (PFT). Se
el colon. La vitamina K se sintetiza por bacterias intesti produce deficiencia de tiamina cuando el increm ento en la
nales. Esta síntesis proporciona 5 0 % del requerim iento de actividad después de la adición de PFT es mayor de 25% .
vitamina K. Las fuentes dietéticas principales son la col, la
coliflor, la espinaca y otros vegetales frondosos, la carne de Riboflavina
cerdo, el hígado, las sem illas de soya y los aceites vegeta La riboflavina (vitam ina B2) funciona de manera primor
les. A la deficiencia de la vitamina K en una dieta sencilla dial com o com ponente de dos coenzimas: m ononucleótido
se le considera rara en niños y adultos saludables. de flavina y adenina dinucleótido de flavina (ADF). Estas
La deficiencia de la vitamina K se origina por terapia con dos coenzim as catalizan varias reacciones de oxidación-
antibióticos, que se debe a la dism inución en la síntesis de reducción. La riboflavina dietética se absorbe en el intesti
la vitamina por bacterias intestinales. Cuando se utilizan no delgado. Los depósitos corporales de una persona con
los antagonistas de la vitamina K, com o la warfina sódica nutrición correcta son adecuados para prevenir deficiencia
para la terapia anticoagulante, los factores anticoagulan de riboflavina durante cinco m eses. El exceso de ribofla
tes II, VII, IX y X se sintetizan pero no son funcionales. vina se secreta por la orina y no tiene toxicidad conocida.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 623
Entre los alim entos altos en riboflavina se encuentran la mujeres.20 Los valores sanguíneos y urinarios son útiles en la
leche, el hígado, los huevos, la carne y los vegetales fron evaluación del estado nutricional de niacina.
dosos. La deficiencia de riboflavina se presenta con otras
deficiencias nutricionales, alcoholism o y diarrea crónica
y absorción deficiente. Ciertos fármacos antagonizan la Folato
acción o el m etabolism o de la riboflavina, que incluyen la
El folato es el térm ino genérico para los com ponentes con
fenotiazina, los anticonceptivos orales y los antidepresivos
características nutricionales y quím icas similares al ácido
tricíclicos.18 En adultos, el RDR de riboflavina es de 1.7
fólico. En el aspecto m etabólico, el folato funciona com o
mg/día para hombres y de 1.3 mg/día para m ujeres.18 La
coenzim as im plicadas en varias reacciones de transferencia
reducción de la actividad de la glutatión reductasa mayor
de u n carbón. El folato y la vitamina Bp se relacionan de
de 4 0 % indica deficiencia.
manera estrecha desde el punto de vista m etabólico. Los
cam bios hem atológicos que se originan por la deficiencia
P iridoxina de cualquier vitam ina son indistinguibles. El folato de
La piridoxina (vitamina B6) es ubicua. Consta de tres com la dieta se absorbe en el yeyuno, y el exceso se secreta
puestos relacionados: piridoxina, que se localiza sobre por la orina y las heces. Además, se sintetizan cantidades
todo en plantas; y piridoxal y piridoxam ina, que están grandes de folato por bacterias en el colon. Los com pues
presentes en productos de origen animal. Las principales tos con actividad m etabólica a los que por lo general se les
fuentes dietéticas de vitamina B,. son la carne, el pollo, el con oce com o folatos son análogos estructurales del ácido
pescado, las papas y los vegetales. Los productos lácteos y pteroilglutám ico (ácido fólico). Los folatos alim enticios
los granos contribuyen en m enor cantidad. La vitamina B. se encuentran sobre todo en vegetales frondosos y verdes,
se absorbe con rapidez del tracto intestinal y se excreta por frutas, carnes orgánicas y levadura. Los alim entos hervidos
la orina en forma de m etabolitos.19 Rara vez ocurre defi y el uso de grandes cantidades de agua ocasionan la des
ciencia de vitamina B6 de manera aislada; se observa más trucción del folato. En Estados U nidos, la dieta prom edio
a m enudo en pacientes con deficiencia de varias vitaminas tal vez sea inadecuada en folato para adolescentes y m uje
B. Los pacientes con mayor riesgo de deficiencia son aque res embarazadas o en lactancia.21
llos que padecen uremia, enfermedad hepática, síndrom es El síntom a clínico principal de deficiencia de folato
de absorción, m alignidades o alcoholism o crónico. La es la anem ia m egaloblástica. Los índices quím icos de la
ingesta elevada de proteínas aumenta los requerim ientos deficiencia son, en orden de ocurrencia, folato sérico bajo,
de vitamina B6. La deficiencia está relacionada con hiper- hipersegm entación de neutrófilos, ácido form im inoglu-
hom ocisteína. La vitamina B6 tiene baja toxicidad debido tám ico (FIGLU) (un m etabolito de histidina que se acu
a su naturaleza hidrosoluble. Sin embargo, las dosis extre m ula ante la ausencia de folato) urinario elevado, folato
m adam ente elevadas quizá produzcan neuropatía perifé eritrocltico bajo, m acroovalocitosis, m édula m egaloblásti
rica. En adultos, el RDR de vitamina Bg es de 2 .0 mg/día ca y anemia. Las concentraciones de folato sérico, aunque
para hombres y de 1.6 mg/día para m ujeres.19 constituyen un índice temprano de deficiencia, con fre
cuencia son bajas a pesar de depósitos tisulares normales.
N iacina D ebido a que la m ayor parte del alm acenam iento de folato
El requerimiento de niacina en seres hum anos se cubre, ocurre después de la fase dependiente de la vitamina Bp ,
hasta cierto grado, por la conversión de triptófano dietéti es posible que el folato del eritrocito también dism inuya
co a niacina. La niacina es el término genérico tanto para en presencia de deficiencia de vitam ina Bp o de folato.
el ácido nicotínico com o para la nicotinamida. La niacina A pesar de esta coincidencia, se acepta la concentración
funciona com o com ponente de las dos coenzim as (NAD y del folato del eritrocito com o el mejor índice de laborato
NADP), que son necesarias para m uchos procesos m etabó rio de deficiencia de folato.22 La mayoría de los m édicos
licos, com o la respiración tisular, el m etabolism o de lípidos, solicitan m edición de concentraciones de folato tanto en
el m etabolism o de ácidos grasos y la glucólisis. La reduc suero com o en eritrocitos porque los valores séricos indi
ción de la coenzim a produce dihidronicotinam ida (NADE! can depósitos más aproxim ados a las concentraciones cir
o NADPH), que posee una fuerte absorción a 3 4 0 nm, una culantes de folato y eritrocito. En la deficiencia de folato
característica utilizada de manera amplia en análisis de las ocurre elevación de la hom ocisteína en suero y orina.22
enzim as dependientes del nucleótido de piridina. Por lo general, se m ide la hom ocisteína total, que consti
La niacina se absorbe en el intestino delgado, en tanto el tuye la sum a de todas las especies de hom ocisteína, tanto
exceso se excreta en forma de metabolitos por la orina.20 La las formas libres com o las unidas con p roteín as.23
pelagra, el síndrome clínico ocasionado por deficiencia de El requerimiento de folato aumenta durante el emba
niacina, está relacionado con diarrea, demencia, dermatitis razo y, en especial, durante la lactancia. En esta última, el
y muerte. La deficiencia de niacina llega a originarse por incremento se debe, en parte, por la presencia de enlaces de
alcoholismo. Para disminuir las concentraciones de lípidos, folato de alta afinidad en la leche. Los suplem entos dietéti
se administran de manera terapéutica dosis farmacológicas cos de folato en mujeres embarazadas reducen la incidencia
de ácido nicotínico. La toxicidad de la niacina es baja. Sin de defectos del tubo neural fetal. Otros casos de aumen
embargo, cuando se ingieren dosis elevadas, com o ocurre a to del requerimiento de folato incluyen anemia hemolítica,
m enudo en terapias que dism inuyen lípidos, tal vez aparez deficiencia de hierro, nacim iento prematuro y m ielom a
can enrojecimiento de la piel y vasodilatación. En adultos, múltiple. Los pacientes que reciben tratamiento de diálisis
el RDR es de 19 mg/día para hombres y de 15 mg/día para pierden folato con rapidez. Entre las afecciones clínicas22-24
624 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
relacionadas con deficiencia de folato se encuentran anemia obtienen de productos de origen animal (p. ej., carne, huevos
megaloblástica, alcoholism o, síndrom e de malabsorción, y leche) y algunos vegetales. Por tanto, es probable que las
carcinoma, enfermedad hepática, hem odiálisis crónica, y dietas vegetarianas totales originen deficiencias de vitamina
anemia hem olítica y sideroblástica. Ciertos anticonvulsivos Bp. La vitamina Bp proveniente de los animales se produce
y otros fármacos que interfieren con el m etabolismo del por síntesis intestinal microbiana. La dieta diaria promedio
folato son la sulfasalazina, isoniazida y cicloserina. La defi contiene 3 a 3 0 pg de vitamina Bp, de la que se absorben 1 a
ciencia de folato de origen dietético suele ocurrir en perso 5 pg. La frecuencia de la deficiencia dietética se incrementa
nas mayores. La terapia con fenitoína acelera la excreción con la edad, con una ocurrencia de más de 0.5% en personas
de folato e interfiere con la absorción y el m etabolismo del mayores de 6 0 años de edad,24 aunque los síntomas origina
m ismo. El alcohol interfiere con la circulación enterohepá- dos por deficiencia en la dieta son raros.
tica del folato, y el metotrexato, un agente quimoterapéu- La mayor parte de la absorción de vitamina B]2 se rea
tico, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Se observan liza a través de un com plejo con el factor intrínseco, una
concentraciones bajas de folato sérico con el uso de anti proteína secretada por las células parietales gástricas. Este
conceptivos orales. com plejo factor intrínseco B12 se u ne con receptores ilea-
N o existen casos conocidos de toxicidad del folato. les específicos. Los anticuerpos “bloqueadores” del factor
En adultos, el RDR es de 2 0 0 pg/día para hom bres y de intrínseco previenen la unión de la vitamina B12 con el fac
1 8 0 pg/día para mujeres. Los rangos de referencia son los tor intrínseco, en tanto los anticuerpos de “u n ió n ” se com
siguientes: binan con el factor intrínseco libre o con el com plejo factor
intrínseco-B12, lo que evita la adhesión del com plejo a los
Suero: 3 a 16 ng/ml
receptores ileales y la captación intestinal de la vitamina.
Eritrocito: 1 3 0 a 6 3 0 ng/ml
Además, se ha identificado a los anticuerpos celulares
Reservas deficientes: m enos de 1 4 0 ng/ml
parietales com o causa de anemia perniciosa. D espués de la
Es posible m edir los valores de folato en suero a través liberación a partir del com plejo del factor intrínseco den
de u n exam en m icrobiológico en el que se em plea Lacto- tro de la célula m ucosa, la vitamina B12 circula en el plasma
bacillus casei, o un análisis de u n ión con proteína com pe unida a proteínas de transporte específicas, y se deposita
titivo para determinar las concentraciones en suero y en en el hígado, la m édula ósea y otros tejidos. Existe circula
eritrocito. Cuando se desarrolla deficiencia de folato, en pri ción enterohepática im portante de vitamina Bp . El plasma
mer lugar dism inuyen los valores séricos, seguido por contiene am bos tipos de proteínas de transporte, transco-
reducción del folato de eritrocito y, al final, m anifestación balaminas y las tres formas de vitamina B12 (hidroxicobala-
hem atológica.24 La m edición de los niveles séricos y de m ina, m etilcobalam ina y desoxiadenosilcobalam ina).
eritrocito es útil porque los valores en suero indican reser En la prueba de Schilling, el paciente recibe una dosis
vas más aproximadas de las concentraciones circulantes oral pequeña de vitamina B12 radiomarcada. La B12 parente-
de folato y eritrocito.22-24 ral se administra de manera sim ultánea para saturar sitios
El suero contiene proteínas de u n ión endógena que lle de unión. El suero y la orina se recolectan a intervalos, y
gan a unirse al folato y producir m ediciones bajas falsas se m ide la Bp marcada en las muestras. Los pacientes que
de la concentración de folato sérico. Aunque la m edi no absorben la vitamina Bp (que por lo general constituye
ción de la concentración de folato en glóbulos rojos tiene una deficiencia del factor intrínseco, com o en la anemia
ventajas sobre el análisis en suero para el diagnóstico de perniciosa) no lo hacen tampoco con la Bp marcada, por lo
anem ia megaloblástica, es probable que se originen pro que presentan concentraciones bajas en sangre y orina.
blem as analíticos a partir de las distintas formas de folato En la actualidad, el término anemia perniciosa se apli
en eritrocitos. El folato en suero está presente casi exclusi ca más a m enudo a la deficiencia de vitam ina Bp debida
vam ente en forma de m onoglutam ato. Sin embargo, en los a la ausencia del factor intrínseco. Los anticuerpos para
glóbulos rojos, se encuentra en forma de poliglutam ato y el factor intrínseco y las células parietales son frecuentes
com o com plejos de peso m olecular elevad o.24 en pacientes con anemia perniciosa, sus parientes sanos y
pacientes con otros trastornos autoinm unitarios. En oca
Vitam ina B n siones aparece deficiencia de Bp en vegetarianos estrictos
La vitamina Bp (cobalamina) se refiere a un grupo grande de com o resultado de la deficiencia dietética. Además, ocurre
com puestos que contienen cobalto. La absorción intestinal pérdida de Bp en individuos infectados con tenia de p es
de vitamina B12 tiene lugar en el íleon, y está mediada por una cado o a causa de enfermedades de absorción deficiente,
proteína de unión única denominada factor intrínseco, que se com o esprue o enfermedad celiaca. Se observan con cen
secreta por el estómago. La vitamina Bp participa com o coen traciones bajas de vitamina Bp en presencia de deficiencia
zima en las reacciones enzimáticas necesarias para la hema de folato, y es posible enmascarar dicha deficiencia a tra
topoyesis y el metabolismo de ácidos grasos. El exceso de vés de dosis grandes de folato. N o hay inform es de toxici
vitamina Bp se secreta en la orina. La vitamina B ,, compren dad de la vitamina Bp . El RDR de vitam ina Bp en adultos
de un anillo de cortina (que contiene pirróles similares a la es de 2 ug/día. Los m étodos de análisis de la Bp consisten
porfirina) unido a un átomo de cobalto central. Los diferen en exam en m icrobiológico con el uso de radioinm unoaná-
tes com puestos corrinoides, o cobalaminas, se distinguen por lisis de u n ión con proteína com petitiva con Lactobacillus
el sustituyem e ligado al cobalto. Las formas activas del cofac leichmanii o un inm unoanálisis enzim ático.
tor de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la desoxia- La deficiencia de la vitamina Bp causa dos trastornos
denosilcobalamina. Las fuentes dietéticas de vitamina Bp se principales: anemia megaloblástica (anemia perniciosa)
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 625
Una mujer de 6 5 años de edad ingresa al hospital con CUADRO 31-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
leve insuficiencia cardiaca congestiva. En la clínica RESULTADOS DE LABORATORIO
familiar, informó entum ecim iento, horm igueo en las
pantorrillas y los pies y pérdida de peso. En el exam en PRUEBA RESULTADO RANGO DE
1. ¿Cuál de las siguientes es una forma con actividad CI 102 meq/L 96 a 106 meq/L
biológica de cobalamina en plasma? co2 26 mg/dl 22 a 33 mg/dl
a ) Cianocobalamina.
Ca 9.7 mg/dl 8.4 a 10.3 mg/dl
b ) Hidrocobalamina.
c) D esoxiadenosilcobalam ina. Glucosa 100 mg/dl 70 a 110 mg/dl
á ) Acuocobalamina. ÑUS 14 mg/dl 10 a 20 mg/dl
e) Transcobalamina.
Creatina 1.0 mg/dl 0.4 a 1.4 mg/dl
2. ¿Dónde se produce el factor intrínsico en el cuerpo?
a) Estómago. B12 sérica 130 pg/ml 180 a 900 pg/ml
b) Esófago. Folato sérico 6 ng/ml 5 a 12 ng/ml
c) Intestino delgado.
Folato RBC 105 ng/ml 200 a 700 ng/ml
d) Intestino grueso.
3. ¿Cuál es la proteína de u nión para la vitamina B,,?
a ) Proteína de u nión con retinol.
b) Factor extrínseco.
c) Corticotropina.
d ) Transcobalamina II.
4. Enumere sustancias alim enticias que contienen vita
m ina Bir
5. Enumere sustancias alimenticias que contienen folato.
y una afección neurológica denominada trastorno de sis ner m ediciones especiales para eliminar la interferencia
temas combinados.24 Las m anifestaciones neurológicas son causada por otros ligadores proteínicos no específicos de la
variables y quizá sutiles. Por esta razón, se debe conside vitamina B12. Existen varios análisis no radioisotópicos de
rar la deficiencia de vitamina B12 com o causa de cualquier vitamina B12 para uso rutinario en el laboratorio.
anemia macrocítica o afección neurológica inexplicada, en
especial en personas de edad avanzada. Es posible utilizar Biotina
la vitamina Bp sérica en la valoración inicial.24 Los valores La biotina es una coenzim a para varias enzimas que trans
de ácido m etilm alónico tal vez sean más definitivos debido portan unidades de carboxilo en tejido, y desempeña una
a que el lím ite inferior de referencia es incierto. Por lo gene función integral en la gluconeogénesis, lipogénesis y sín
ral, los pacientes con anemia perniciosa padecen gastritis tesis de ácidos grasos. La biotina dietética se absorbe en el
atrófica y muestran aumento en la incidencia de carcinoma intestino delgado, pero también se sintetiza en el intestino
gástrico. El rango de referencia para la vitamina B12 es de por bacterias. Varios alimentos contienen biotina, aunque
1 1 0 a 8 0 0 pg/ml.24,25 Los m étodos más frecuentes para la ninguno es demasiado abundante en ella (hasta 2 0 u g/100
determ inación de la vitamina B12 son los radioinmunoaná- g). La ingesta dietética, baja en el período neonatal, aumen
lisis de u n ión con proteína competitiva, que se basan en el ta a medida que los recién nacidos pasan del calostro a la
principio de que la vitamina B12 liberada de las proteínas leche madura de pecho. La deficiencia de biotina se produ
de unión endógena se pueden medir por su com petencia ce por ingestión de cantidades grandes de avidina, encon
con B12 comarcada para una cantidad limitada de proteína trada en las claras de huevo crudo, que se unen a la biotina.
de u nión específica. Las proteínas de u nión que suelen uti Se observa deficiencia de biotina en pacientes que reciben
lizarse son factores intrínsecos de animales. Se deben obte- nutrición parenteral a largo plazo, y en lactantes con defec
626 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
tos genéticos de las enzimas carboxilasa y biotinidasa. El togulónico, y está sujeto a interferencia de am inoácidos
RDR de la biotina no está establecido; sin embargo, se reco y tiosulfatos. La HPLC proporciona mayor sensibilidad y
m ienda un rango provisional de 3 0 a 1 0 0 pg/día.26 En el especificidad. El rango de referencia para el ácido ascórbi
entorno clínico, rara vez se m iden los valores de biotina.26 co es de 0 .4 a 0 .6 mg/dl.28
CUADRO 31-2. ACCIONES DE FÁRMACOS Y Los ácidos grasos esenciales que se describen a conti
ANTICONCEPTIVOS ORALES EN LAS VITAMINAS nuación son los ácidos grasos poliinsaturados y sus deri
vados. Los AG poliinsaturados pertenecen a las familias
Fármaco o nutriente
om ega-6 (toó) y om ega-3 (co3).30,31 Los AG om ega-3 son
Piridoxina: antagonizada por isoniazida, esteroides, antiinflam atorios y está dem ostrado que son benéficos en
penicilamina fórmulas entérales especiales para regular el síndrom e de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Los AG omega-6 son
Riboflavina: antagonizada por fenotiazinas, algunos
antibióticos
proinflamatorios. Actúan a través de las rutas del eicosanoi-
de; los AG co3 afectan la adhesividad de las plaquetas.32,33
Folato: antogonizado por fenitoína, alcohol, Los AG om ega-3 forman prostaglandinas y leucotrienos
metotrexato, trimetoprim (en particular, PG3 y LT5), que son conocidos por redu
Ascorbato: antagonizado por (incremento en la cir la inflam ación e inm unosupresión, en tanto los ácidos
excreción) aspirina, barbituratos, hidantoínas grasos cd6 producen PG2y LT4, que inducen inflam ación e
inm unosupresión. Es posible que los AG poliinsaturados
Exceso de ascorbato: interfiere con las acciones de
sean atacados por radicales libres y oxidados en peróxidos
ácido aminosalicílico, antidepresivos tricíclicos,
lipidíeos. En la actualidad, se encuentra bajo investigación
anticoagulantes; tal vez cause "escorbuto de rebote"
la función de los AG en la progresión de la aterosclerosis
y síndrome de abstinencia
y la esteatosis no alcohólica, co n u n v ín cu lo p o ten cia l
Los agentes anticonceptivos orales causan co n la diabetes tipo 2 a través de la FNT-a. El com plem en
Aum ento de vitamina A sérica, PUR to de co3/ co6 en todo el cuerpo se refleja en la fluidez
m em branosa.33
Disminución de los requerimientos de las vitaminas K y C
La m edición de ácidos grasos esenciales se realiza a tra
Disminución de los índices del estado de vitamina B6 vés de cromatografía de gases-espectrometría de masa (CG-
Reducción del uso de riboflavina EM). Debido a las enormes mejoras en la tecnología, la
proporción trieno:tetreno normal se redujo de 0 .4 a 0.02.
Incremento en la ruta del triptófano de niacina En el cuadro 31-3 se muestra la com posición de los áci
Disminución de la inducción de la deficiencia de tiamina dos grasos esenciales de las células plasmáticas y rojas. La
proporción trieno:tetraeno baja m ide una deficiencia rela
Reducción del folato sérico (dependiente del ciclo-día)
tiva de AGco3. En la enfermedad de Crohn, ocurre deficien
Disminución de la inducción de la deficiencia de cia absoluta de AG, pero se observa insuficiencia relativa
folato cervical con una ingesta desequilibrada de carbohidratos y de áci
dos grasos poliinsaturados (AGPI), ct»3 en particular.
las causas secundarias, com o los problem as relacionados
con las necesidades nutritivas, que incluyen absorción
deficiente, uso ineficiente, daño en el transporte, aum ento CUADRO 31-3. V A LO R ES DE R EFER EN C IA
de los requerim ientos y excreción excesiva de nutrientes. M EDIOS PARA LO S PO RCEN TAJES DE Á C ID O S
Además, los fármacos y anticonceptivos orales tienen GRASOS C LA V E EN P LA SM A Y G LÓ B U LO S
im pacto en el m etabolism o de las vitaminas. En el cuadro ROJOS (GR )3_________________ ________________ __________
3 1 -2 se resum en las acciones de los anticonceptivos orales
ÁCIDO GRASO PLASMA GR
y de los fármacos en el m etabolism o de las vitaminas.
16:1 o>7 <2.1 <0.4
D ietas especiales 18:2co6 30 a 40 8 a 12
La calidad de proteína en los alim entos de origen vegetal, 18:3o)3 0.3 a 1.5 0.5
sobre todo los granos de cereal, suele ser m enor que en d fa 6 8 a 14 7 a 25
aquellas proteínas de origen animal. Cuando la m ezcla de
d fa3 >3 >5
proteínas de origen vegetal se realiza de manera ju icio
sa, las com binaciones de alim entos proteínicos de inferior 20:3w9/20:4u)6 <0.02 <0.01
calidad quizá proporcionen m ezclas de casi el m ism o valor
SFA <30 <35 a 40
nutricional que los alim entos de proteína animal de alta
calidad.7-8 Por lo general, la ingesta de vitamina B |2 es baja MUFA <28 <14 a 20
en la m ayor parte de las dietas vegetarianas. o)6 40 a 55 30 a 35
o)3 2 a 4 5a 8
Á CID O S GRASO S ESENCIALES
AGPI 45 a 55 45 a 55
Los ácidos grasos (AG) se clasifican de acuerdo con dos
Reimpreso con autorización de Siguel E, Deficiencies and abnormalities
características: of essential fats in gastrointestinal and coronary artery disease,
J Clin Ligand Assay, 2000;23[12]: 104-111.
• Longitud de cadena (p. ej., cadena corta, media o larga). aLos valores de referencia no están bien establecidos; dependen de los
• N úm ero de enlaces dobles (p. ej., saturados, m onoinsa- métodos usados y de la población de referencia. Los valores son
turados o poliinsaturados). aproximados para ilustrar las diferencias entre el plasma y los GR.
628 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
por la pérdida de peso. Varios m eses después de la ciru Albúm ina 3.4 g/dl 3.5 a 5 g/dl
gía, se le practicó una laparotomía, en la que se dem os
Prealbúmina 15 mg/dl 18 a 40 mg/dl
tró que el tum or carcinoide no se elim inó por completo;
se extirpó otra parte del intestino delgado debido a las Sodio 139 mmol/L 136 a 145 mmol/L
adhesiones obstructivas. El hom bre se recuperó de la Potasio 3.7 mmol/L 3.5 a 5 mmol/L
segunda cirugía y se interrum pió la alim entación con
Cloruro 101 mmol/L 99 a 109 ni mol/L
sonda. Regresó a la clínica 1 8 m eses después de la pri
mera cirugía un poco pálido y m anifestando problemas Bicarbonato 23 mmol/L 22 a 28 mmol/L
para m antener el peso. En la evaluación de laboratorio Calcio 8.6 mg/dl 8.5 a 10.5 mg/dl
se reveló anem ia macrocítica hipocróm ica leve y fun
Magnesio 1.7 mg/dl 1.5 a 2.5 mg/dl
ciones renal y hepática normales. La muestra de heces
fue negativa para ova, parásitos y patógenos entéricos. 3 mg/dl 2.8 a 4 mg/dl
Se le reingresó para som eterlo a reem plazo electrolítico Tiempo de 17 seg
y de líquido intravenoso. protrombina
Ferritina 22 ng/ml 20 a 250 ng/ml
Preguntas
Vitamina A 207 |xg/L 300 a 800 mg/L
1. ¿Cuál es la evidencia bioquím ica existente para la
Vitamina D 6 ng/ml 30 a 53 ng/ml
m alabsorción de grasas?
Vitamina E 2 mg/L 5 a 18 mg/L
2. ¿Qué parámetros nutricionales se verían afectados
por la m alabsorción de grasas? Vitamina C 0.4 mg/dl 0.4 a 0.6 mg/dl
Vitamina B12 100 pg/ml 110 a 800 pg/ml
3. Identifique las vitaminas solubles en grasa.
Grasa fecal (72 h) 30 g/día <6 g/dia
4. ¿Qué trastorno se origina por la deficiencia de la
vitamina B ?
La insuficiencia de AG om ega-3 se relaciona con un pérdida m uscular grave (proteólisis)42 debido a una res
increm ento en la adhesividad plaquetaria y estado hiper- puesta obligatoria controlada por la citocina a la que se
coagulable.33 Estos pacientes están en riesgo particular de le denom ina dicotomía adaptativa nutricional dependiente
derrame cerebral y enfermedad coronaria. Los AG ome- (DAND ) , 42,42 con pérdida im portante de nitrógeno a cau
ga 3 se com plem entan con pescado (p. ej., atún, salm ón, sa de la proteólisis. Los pacientes que son obesos y cata-
bacalao) y aceite de pescado, aceite de sem illa de lino y b ólicos y a los que no se les consideraría desnutridos se
sem illa de lino, cacahuates y tofú. encuentran en riesgo elevado de com plicaciones relacio
nadas con desnutrición: en particular, curación de heridas
RIESGO DE DESNUTRICIÓN dañadas. Este estado también es marásmico. El kwashior-
kor, un estado relacionado con la desnutrición crónica
La desnutrición es un estado de uso o ingesta inadecuado y enfermedad hepática o con estrés fisiológico, ocasiona
involuntario de calorías, proteínas o grasa esenciales, o alteración de la síntesis proteica y reducción de las proteí
m icronutrientes (vitam inas y oligoelem entos), que oca nas séricas de transporte.
siona riesgo de alteración la función fisiológica relacio
nada con aum ento de la morbilidad y mortalidad.34'40 Los
Personas en riesgo de desnutrición
pacientes con desnutrición crónica de calorías padecen
pérdida de tejido adiposo y m uscular com o resultado de La desnutrición afecta a más de 1 3 0 0 m illones de personas
aum ento de la actividad lipolítica y gluconeogénica, res en el m undo, con una cifra de entre 1 0 y 2 0 m illones de
pectivam ente.41 Sin embargo, estos pacientes no dem ues individuos en Estados Unidos. En este país, la prevalencia
tran deficiencia proteica, lo que se com prueba por las de desnutrición im portante entre pacientes alim entados
concentraciones norm ales de proteínas séricas de trans en casa, personas de edad avanzada y pacientes hospitali
porte. A este estado de desnutrición se le con oce com o zados por causas m édicas o quirúrgicas ya no es desafian
marasmo. Además, la desnutrición aguda de proteínas- te. En el cuadro 3 1 - 4 se m uestran los grupos que están en
calorías aguda está relacionada de manera estrecha con riesgo de desnutrición.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 629
Se ha docum entado en varias ocasiones durante 3 0 años nutrición a largo plazo y pérdida primaria de grasa corpo
que 3 0 a 5 0 % de los pacientes hospitalizados llega a pade ral usa ácidos grasos cetogénicos, no carbohidratos, com o
cer desnutrición.3337'38 Esto ocurre en el ám bito hospita com bustible principal. Estos individuos tienden a ser del
lario cuando la ingesta nutricional oral es inadecuada o gados, con aspecto decaído, y cuentan con pocas reservas
im posible debido a los procedim ientos del tratamiento o a de tejido adiposo. En el paciente fam élico hipom etabóli
com plicaciones después de la cirugía. Es posible que ocu co, tal vez no sea recom endable la alim entación agresiva,
rra desnutrición crónica antes de la hospitalización com o en especial con carbohidratos. En estos pacientes, con la
resultado de u n proceso de enfermedad crónica o trastorno capacidad del cuerpo para adaptarse a la inanición crónica
m édico que conduce a elecciones deficientes de alim enta m ediante la reducción del índice metabólico basaI (IMB),
ción, agotam iento de proteína o baja ingesta de proteína. el rendim iento cardíaco, la temperatura y la actividad
Entre las enfermedades crónicas que producen desnu física, la provisión intensiva del sustrato energético quizá
trición crónica se encuentran malignidad; enfermedad induzca síndrom e de realim entación.43 En el síndrom e de
gastrointestinal, que incluye síndrom e de malabsorción; realim entación, la alteración de líquidos y electrólitos que
enfermedades infecciosas, com o síndrom e de inm unode- p onen en peligro la vida ocurre después del com ienzo de
ficiencia adquirida (SIDA) y tuberculosis; alcoholism o; y las terapias de apoyo nutricional agresivas. El síndrom e de
enfermedad renal en fase terminal y enfermedad hepática. realim entación llega a inducir hipofosfatem ia e hipopota
Además, es posible que el paciente hospitalizado padezca sem ia a m edida que estos electrólitos se m ueven con la glu
dism inución reciente de la ingesta de alim entos secundaria cosa hacia fuera de la circulación en el tejido. Sin embargo,
a enfermedad, quimioterapia, o depresión, o ingesta redu el paciente hiperm etabólico necesita energía y proteína,
cida debido a náusea. El estado hiperm etabólico relacio lo que requiere apoyo nutricional agresivo para reducir al
nado con traumatismo im portante, quemaduras, cirugía, m áxim o el catabolismo y las pérdidas de proteína, y apoyar
insuficiencia orgánica m últiple, insuficiencia renal aguda, la respuesta inmunitaria.47 Cuando la desnutrición no se
septicem ia y síndrom e de respuesta inflamatoria sistém i detecta ni se trata en los pacientes durante su estancia en
ca constituye la causa más im portante de la desnutrición el hospital, existe increm ento de la m orbilidad y morta
aguda a partir de increm ento en el gasto energético.46 lidad.36 Éste es el caso sobre todo en pacientes con daño
U n paciente enfermo de manera grave con hipermeta- grave y enfermedad hepática e inanición crónica previas;
b olism o (com o el kwashiorkor) e insuficiencia multior- en estos pacientes se observa curación deficiente de heri
gánica es diferente desde el punto de vista m etabólico al das e increm ento en los índices de infección,36 con perío
paciente hipom etabólico fam élico (com o en el m arasm o), dos extensos de estancia hospitalaria y tasas de m ortalidad
aunque a m enudo no se observa una distinción clara en la más elevadas. D e estos pacientes identificados com o des
presentación clínica. El paciente hipom etabólico con des- nutridos, m uy p ocos reciben apoyo nutricional oportuno.
La identificación temprana de los pacientes desnutridos
y el establecim iento de la intervención nutricional se ha
CUADRO 31-4. GRU POS EN RIESGO DE vuelto una cualidad del problema de la atención.48
D ESN UTRICIÓ N_________________________
Personas deprimidas o con enfermedad mental que Respuesta inflamatoria sistémica y la dicoto
no comen mía adaptativa nutricional dependiente42-43
Personas de edad avanzada, en especial aquellas que El daño de cualquier causa mediada por citocinas, princi
se encuentran en centros de asistencia palmente las interleuciñas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor a de
Personas de estado socioeconómico bajo la necrosis tumoral (FN T -a), desencadena un efecto en cas
cada que conlleva tres pasos sucesivos:42 a ) la fase de des
Población con pérdida de líquidos y nutrientes debido censo o hem odinám ica, caracterizada por fiebre, anorexia,
a diarrea prolongada, fístula drenante o heridas taquicardia y cambios circulatorios en las primeras 1 2 h; b)
Personas que sufrieron derram e cerebral la fase de flujo, que ocurre durante varios días y se relaciona
con procesos catabólicos con pérdida masiva de nitrógeno
Pacientes en estado posoperatorio y aquellos con íleo
con períodos prolongados sin ingesta oral
urinario; y c) la fase anabólica, que sucede com o punto de
partida de las actividades de reparación, y que coincide con
Pacientes con trastornos hipermetabólicos: traumatismo dism inución de la pérdida y retención de nitrógeno.44
en la cabeza, traumatismo múltiple, quemaduras
mayores, insuficiencia orgánica y sepsis Hipermetabolismo por estrés
Pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal o
Al increm ento en el m etabolism o relacionado con daño
caquexia
por estrés se le denom ina estado hipermetabólico A442-43
Pacientes con pérdida de peso no intencional que El estado catabólico relacionado con traumatismo y
sobrepasa el 10% en seis meses sepsis es un fenóm eno m etabólico controlado por la cito-
Pacientes con enfermedad crónica; diálisis de largo cina al que debe diferenciarse de la pérdida que ocurre con
plazo la inanición. Está controlado por la interleucina 1 (IL-1),
la interleucina 6 (IL-6) y el factor a de necrosis tumoral
Pacientes con pancreatitis
(FNT-a). La liberación de estos m ediadores es proporcio-
630 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
nal a la dim ensión del daño. La liberación de citocinas está ejercen a través de la u n ión a ligandos activos y los efectos
vinculada a la sobrerregulación horm onal y a fenóm enos sobre éstos. Ingenbleek hace referencia a la relación entre
hum orales. Entre los fenóm enos horm onales se in clu las proteínas de unión y sus ligandos respectivos, bajo
yen la liberación de glucagon y catecolam inas, horm ona la influencia de citocinas, com o la dicotom ía adaptativa
tiroides, horm ona del crecim iento y cortisol y sus efectos: nutricional dependiente (D A N D ).42 En el cuadro 3 1 -5 se
hiperglucem ia, índice m etabólico, liberación de ácidos ilustra la DAND. Se debe tomar en cuenta, también, que
grasos libres y cetosis relacionada, factor 1 de crecim iento esta relación de adaptación en presencia de daño por estrés
sem ejante a la insulina (FCI-1) y equilibrio negativo de se ve afectada por la desnutrición proteica anterior al esta
nitrógeno a partir de la gluconeogénesis. El aum ento de la do dañado. ¿Por qué? Porque el nivel basal de las proteínas
tasa m etabólica, proporcional a la gravedad del trastorno, de u nión es bajo y la respuesta de adaptación dism inuye.
ocasiona proteólisis masiva, con conversión de proteína El efecto m etabólico del daño por estrés en la fase cata-
corporal magra a am inoácidos para los precursores gluco- bólica aumenta el flujo de sustratos com bustibles para
neogénicos. Esto se relaciona con hiperglucem ia, resisten procesos que em plean energía por su efecto sobre el híga
cia a la insulina, m ovilización de triglicéridos y cetosis. El do. La dism inución de GUC, GUT, TTR y PUR increm enta
marasmo es la pérdida gradual de tejido adiposo (grasa) el efecto hiperm etabólico. En la hipótesis de la horm ona
únicam ente relacionada con inanición. La pérdida aguda libre se establece que el efecto horm onal sobre el tejido
de tejido m uscular en daño por estrés es marásmica. El “b lanco” es resultado de la horm ona libre. La glándula
kwashiorkor, identificado por pérdida visceral de proteí suprarrenal libera el cortisol elevado, lo que tiene u n efecto
nas, también se observa en presencia de daño por estrés. amplificado con su u n ión a una concentración plasmática
Esta fase dura de tres a 1 0 días, pero tal vez se extienda. La más baja de GUC. El hígado representa el depósito para la
fase de flujo anabólico surge a m edida que el m etabolism o T4 extratiroidea. Ésta se libera con dism inución de la GUT
cambia a actividades sintéticas y procesos reparadores. y TTR circulantes,42 lo que ocasiona aum ento de la activi
El primer fenóm eno horm onal en las primeras 2 4 h es dad tiroidea m edida por increm ento de la T4 libre (T+L ). A
la acción de las catecolam inas y el glucagon en la conver esto se le con oce com o síndrom e del enfermo eutiroideo.
sión de glucógeno hepático a glucosa, lo que eleva el valor La TSH no se ve afectada o dism inuye de manera leve, pero
de glucosa en plasma. La horm ona tiroidea (T4) tiene un no en el rango hipertiroideo. La vitamina A se almacena en
efecto en los órganos “blanco” a través de la tiroxina libre el hígado, y se transporta en la circulación en un com plejo
(T4L). El efecto catabólico de la horm ona del crecim iento con TTR y PUR. La vitamina A y PUR son dependientes
en el m etabolism o de los lípidos es recíproco a un efec del valor de TTR.
to anabólico y se disocia de éste a través de FCI-1. Una La captación energética al nacim iento es de alrededor de
respuesta secretoria de cortisol suprarrenal se opone a la 1 2 0 kcal/kg por día tanto para hombres com o para mujeres.
acción de la insulina y prom ueve una respuesta diabeto- Durante los dos primeros años de vida, existe un descenso
génica. La hipercortisolem ia da com o resultado proteólisis gradual a 9 0 - 1 0 0 kcal/kg por día. De los 2 a 1 4 años de
muscular. Los am inoácidos, en especial am inoácidos de edad, los requerim ientos energéticos dism inuyen de m ane
cadena ramificada del m úsculo esquelético, proporcionan ra gradual a alrededor de 4 0 kcal/kg por día, donde los
precursores gluconeogénicos a través de la alanina. Estas hombres requieren 5 kcal/kg por día más que las mujeres.
horm onas, liberadas m ediante la respuesta por estrés,
controlan los procesos m etabólicos necesarios para el Subregulación del tejido sano
u so de com bustibles de carbohidratos y ácidos grasos, y Estos fenóm enos m etabólicos, que son proporcionales a
son necesarias para apoyar la reparación de tejido daña la d im ensión del daño, se caracterizan por la liberación,
do. Entre los fenóm enos hum orales se incluyen cam bios inducida por citocina, de glucagon, catecolam inas y cor
e interacciones entre las proteínas séricas en la respuesta tisol, lo que da com o resultado hiperglucem ia plasmática,
inflamatoria. Los efectos sistém icos de fiebre, taquicardia, aum ento de la tasa catabólica, liberación de ácidos grasos
aum ento del gasto energético y debilidad y pérdida m us
cular se relacionan con elevaciones de los reactivos de fase CUADRO 31-5. ALTER AC IO N E S RECÍPROCAS
aguda (RFA) (p. ej., proteína C-reactiva, FNT-a y cq-ácido DE LA S C O N C EN TR A C IO N ES EN P L A S M A DE
glucoproteína) y cam bios horm onales. LA S PR O TE ÍN AS VISC ER ALES Y SUS LIGANDOS
TR AN SP O R TA D O S EN EL D A N D 3
Dicotomía adaptativa nutricional dependiente
La respuesta por estrés suprime de inm ediato la actividad p r o t e ín a d e u n ió n CAMBIO HORMONAL
sintética del hígado, que tiene una sola función sintética Albúmina V
con las rutas dominadas por NADE El colesterol sérico
GUT V T4 libre A
dism inuye, al igual que lo hace la producción de proteí
nas de transporte esenciales, com o albúmina, transferrina, GUC V Cortisol libre A
globulina de u n ió n con cortisol (G U C ), glob u lin a de Transtiretina V T4 libre A
u n ió n con tiroxina (GUT), transtiretina o prealbúmina
RBF V Retinol libre A
de u nión con tiroxina (TTR), factor 1 de crecimiento insull-
nico (FCI-1). Aunque las proteínas de transporte declinan FCI-1 -BP3 V FCI-1 libre A
de manera abrupta hasta en un 40% , la síntesis de RFA no aEste patrón de adaptación dism inuye en caso de desnutrición
se altera. La función en esencia adaptadora y de control la preexistente.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 631
y cetonas, y equilibrio de nitrógeno negativo. Los efec m uscular con aum ento del gasto de energía relacionada
tos sistém icos de fiebre, taquicardia, increm ento del gasto con esta respuesta sistémica.
energético y debilidad y pérdida m usculares se relacionan
con la elevación de los RFA. La FNT-a e hipercortisolem ia Sobrerregulación de los territorios inflamados
controlan la pérdida de masa muscular, lo que explica la El hígado es central a esos cam bios de adaptación, una
debilidad y gasto m uscular que se relacionan con estrés característica relevante que im plica la repriorización
grave. Las horm onas contrarreguladoras anulan la acción mediada por IL-6 de la síntesis. A unque la producción
de la insulina, reforzadas por resistencia a la insulina tisu de RFA mejora en gran m edida por la provisión de am i
lar. La función tiroidea se altera de manera concom itante noácidos derivados de la degradación muscular, la mayor
cuando dism inuye la conversión de T+ a T3 y la produc parte de las proteínas viscerales (albúm ina, transferrina,
ción de T3 declina a valores m ínim os com patibles con euti- TTR, PUR, GUT, GUC y proteínas de u nión con el fac
roidismo. La resistencia a la insulina se com bina con el tor-1 de crecim iento semejante a la insulina [sobre todo,
síndrom e de T3 baja para crear el entorno de pérdida FCI-BP3]) se suprimen. El declive en la concentración
ES T U D IO D E C A S O 31-4
Una mujer posm enopáusica de 6 6 años de edad infor c) Continuarse durante tres a seis m eses después de
ma debilidad grave y disnea durante los últim os seis que el hem atócrito regrese a la norm alidad para
m eses en que ha practicado ejercicio. N otó que su ape remplazar los depósitos de hierro corporales.
tito se redujo, con pérdida de peso resultante. Su h is d) Continuarse sólo hasta que exista una respuesta
toria m édica revela la existencia de úlceras. Al ingresar rápida en el índice del reticulocito y en el hem a
al hospital, presentaba presión sanguínea y pulso nor tócrito.
males. La piel, la conjuntiva y las membranas m ucosas
CUADRO 31-4.1 DE ESTUDIO DEL CASO.
estaban em palidecidas. En la auscultación, se observa
RESULTADOS DE LA B O R A T O R IO
ron pulm ones lim pios. Se encontró un soplo cardíaco
sistólico grado 3/6, que se escuchó mejor en el borde PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA
esternal izquierdo inferior, y se extendía hacia las caró
CBC
tidas y axila. El exam en con guayaco de heces fue 2+.
Las bases de las uñas estaban pálidas, sin edem a del pie. Hct 15% 36 a 48%
En el cuadro 31-4.1 de estudio de caso se muestran los Hb 3.8 g/d l 12 a 16 g /d l
datos de laboratorio al ingreso.
RBC 2.79 x 10®/ml 3.6 a 5.0 x 106/ml
MCV 53.8 fl 82 a 98 fl
Preguntas
MCHC 25.3 d/dl 31 a 37 g/d l
1. Es probable que la anemia de esta paciente se expli
que de mejor manera por: WBC 8.2 X 103/ml 4.0 a 11.0 x 103/ml
á ) Hábitos dietéticos. Neutrófilos 80% 40 a 80%
b) Pérdida sanguínea crónica.
Linfa 20% 15 a 40%
c) H em olisis intravascular crónica.
d) Enfermedad inflamatoria crónica. Cuenta de 5.5% 0.5 a 1.5%
2. Las m anifestaciones clínicas de su anemia pudieran reticulocitos
incluir todas las siguientes, EXCEPTO: índice de 0.8% >3
a) Glositis. reticulocito
b) Pica. Química
c) Uña de cuchara (coiloniquia).
d) Neuropatía periférica. ÑUS 15 mg/dl 7 a 18 mg/dl
3. Los depósitos de hierro de la m édula ósea son: Glucosa 150 mg/dl En ayunas,
a) Reducidos. 70 a 100 mg/dl
b ) Norm ales. Sin ayunar.
c) Ausentes. 70 a 150 mg/dl
d) Aum entados pero presentes sólo en las células
Electrólitos Normal
reticuloendoteliales.
4. Si el tratamiento correcto de esta anemia es con su l Bilirrubina 1.0 mg/dl 0.2 a 1 mg/dl
fato ferroso oral, el tratamiento debe: Directa 0.4 mg/dl 0 a 0.2 mg/dl
a ) D etenerse en cuanto el hem atócrito retorne a la Normal
T3 y T 4
normalidad.
b) Continuarse de manera indefinida, incluso si se Fe sérico 15 pg% 30 a 150 jxg/dl
ha corregido la causa de la deficiencia. TIBC 439 gg% 241 a 421 |xg%
632 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
Minerales 6%
80
oí
FIGURA 31-1. Términos bioquímicos y celulares usados para describir masa corporal y la contribución porcentual a
la masa total en un hombre de 75 kg con buena nutrición.
La masa corporal descrita en términos celulares se divide anorexia, asi com o durante el retiro de nutrientes y reali
en dos componentes: masa corporal magra (tejido despro m entación en el periodo posoperatorio.
visto de toda la grasa) y grasa corporal. La masa corporal
magra com prende el tejido m etabólicam ente activo, al que M arcadores proteínicos en la
se le conoce com o masa celular corporal, y la masa extra- evaluación nutricional
celular sin actividad metabólica. La masa celular corporal
representa todo el consum o de oxígeno y la producción de El objetivo principal de la evaluación nutricional es iden
dióxido de carbono.61 La función primaria de la masa extra- tificar al paciente que está desnutrido y luego, m ediante
celular es el transporte intracelular y apoyo estructural. Los terapia nutricional, conservar o reabastecer los com ponen
pacientes hospitalizados desnutridos tienen una masa cor tes proteínicos del cuerpo. La evaluación nutricional de
poral 4 0 .5 % m enor que los no hospitalizados sanos del m is laboratorio se realiza de mejor manera por el m onitoreo
m o grupo de edad. La obesidad, grasa corporal expandida de proteínas séricas seleccionadas. Las proteínas ideales
en gran medida, debe relacionarse con dism inución de la tienen una vida media biológica breve y reflejan los cam
masa corporal magra. Ésta declina con la edad, y es mayor bios en los estados proteicos a través de la m edición de los
en hombres que en mujeres, además de que se encuentra cam bios de concentración en el suero. La concentración de
bastante reducida en pacientes obesos con sarcopenia. los marcadores proteicos de desnutrición se ve afectada por
la desnutrición proteica relacionada con enfermedad renal
y hepática en fase terminal e infección grave y, sobre todo,
Pruebas funcionales
por daño por estrés. Debido a que el efecto de la respuesta
La función m uscular es susceptible a los efectos del retiro inflamatoria se relaciona de manera estrecha con el declive
de nutrientes y realim entación. U no de los m étodos de la de las proteínas de transporte esenciales, tal vez una sepa
evaluación de la función m uscular es la dinam om etría de ración del estado inflamatorio por desnutrición proteínica
presión m anual.62 En este m étodo, la fuerza de la presión resulte problemática, excepto por el uso de RFA, com o la
tiene una sensibilidad de 9 0 % en la predicción de com pli proteína C-reactiva. Se pretende que el índice nutricional
caciones posoperatorias. En la dinam om etría de presión inflamatorio de pronóstico (INIP), en el que se utiliza la
m anual se usa la técnica de estim ulación eléctrica del ner proporción del producto CRP-orosomucoide (cq-ácido
vio cubital de la muñeca. El índice de relajación del m úscu glucoproteína) con el producto albúmina-transtiretina,
lo abductor largo del pulgar estim ulado por vía eléctrica resuelva este problema.63 En el cuadro 31 -7 se ofrece infor
m ide el estado de nutrientes en estados crónicos y en la m ación detallada sobre estos marcadores proteínicos.
Cuando la transtiretina dism inuye a concentraciones miento y la ingesta nutricional. La hormona del crecimiento
menores de 8 0 mg/L, se desarrolla desnutrición de proteí estimula al hígado para que produzca FCI, que circula unido
nas-calorías grave; sin embargo, el apoyo nutricional tal al FCI-BP3. El FCI-BP3 modula el efecto biológico del FCI-1
vez cause u n increm ento diario en la transtiretina de hasta en la respuesta por estrés, lo que ocasiona aumentos y des
10 mg/L.67 Al parecer estas concentraciones no están censo en la actividad biológica. Al FCI-1 se le ha utilizado
influenciadas de manera significativa por las fluctuaciones com o marcador nutricional en adultos y niños.81'83
en el estado de hidratación. A unque pareciera que la enfer
m edad hepática en fase terminal afecta todos los valores F ib ron ectin a
proteicos en el cuerpo, la enfermedad hepática no altera la La fibronectina es una glucoproteína opsónica con vida
transtiretina tan pronto o en la m ism a m agnitud que otros media en seres hum anos de alrededor de 15 h. Esta proteí
marcadores proteínicos séricos, en particular PUR. Sin na tiene bloques repetidos de una secuencia hom ogénea
bien los valores de transtiretina pudieran estar elevados en de am inoácidos y es una a 2 glucoproteína que desem pe
pacientes con enfermedad renal, si se observa tendencia ña funciones im portantes en la adherencia célula a célula
en dirección de cambio, es probable que los cam bios refle y diferenciación celular, curación de heridas, integridad
jen alteración en el estado nutricional y el equilibrio de microvascular y opsonización de materia particulada. Se
nitrógeno. Los esteroides llegan a causar u n ligero aumento le considera la principal proteína que regula la fagocitosis.
de la transtiretina, pero aún es posible seguir la tendencia Entre los sitios de síntesis se incluyen las células endo-
nutricional debido a que la transtiretina responde tanto a teliales, los m acrófagos peritoneales, los fibroblastos y el
la sobrealim entación com o a la subalim entación. hígado. Las concentraciones de fibronectina tal vez dis
La transtiretina se utiliza, también, com o indicador de la m inuyan después de daño fisiológico causado por choque
pertinencia de un plan de alim entación nutricional,67 ya que grave, quemaduras o infección. Los valores regresan a la
los cambios en la proteína plasmática se correlacionan con norm alidad en la recuperación. La fibronectina resulta de
el equilibrio de nitrógeno. Las concentraciones de transti interés porque no se sintetizada sólo en el hígado.84 A de
retina aumentan en pacientes con equilibrio de nitrógeno más, se trata de u n indicador de sepsis en pacientes con
positivo y dism inuyen en aquellos con equilibrio negativo. quemaduras. Está dem ostrado que las concentraciones de
Cuando el valor de transtiretina es s i 8 0 mg/L, esto se vin fibronectina dism inuyen durante infección o estrés grave,
cula con un equilibrio de nitrógeno positivo e indica un en particular debido a su propiedad opsónica. Sin embar
retorno al estado nutricional adecuado. Está demostrado go, la infección o el traumatismo no dism inuye de manera
tanto en la población pediátrica com o en la neonatal que se im portante la concentración de fibronectina.85 Ésta sólo
trata de un marcador bastante preciso y relativamente eco aumenta en caso de infección grave, en la que perm anece
nóm ico del estado nutricional.71’72 Además, se encontró que estable y no aumenta tan pronto com o el FCI-1. N o se u ti
constituye el indicador más sensible y útil cuando se obser liza de manera rutinaria com o marcador nutricional.
va el estado nutricional de pacientes m uy enferm os.73
E quilibrio d e nitrógeno
En resum en, la transtiretina dem uestra de manera efec
Otra herramienta de la evaluación nutricional, el equili
tiva una respuesta anabólica a la alim entación, y es un
brio de nitrógeno, constituye la diferencia entre captación y
buen marcador para la síntesis proteica visceral en pacien
excreción de nitrógeno. Se trata de uno de los indicadores
tes que reciben apoyo m etabólico o nutricional.73'75
de cambio proteico más utilizados. En la población sana,
Proteína d e unión con retinol los índices anabólico y catabólico están en equilibrio, en
A la PUR se le ha utilizado en el m onitoreo de cam bios a tanto el equilibrio de nitrógeno se aproxima a cero. En
corto plazo en el estado nutricional.76'78 Su utilidad com o casos de estrés, traumatismo o quemaduras, la captación
marcador m etabólico se basa en su vida m edia biológica nutricional dism inuye y la pérdida de nitrógeno llega a
de 1 2 horas y pequeño tamaño de reserva corporal. Como exceder la captación, lo que conduce a equilibrio de nitró
cadena de polipéptido sencilla, la PUR interactúa de m ane geno negativo. Durante la recuperación de la enfermedad,
ra im portante con la transtiretina plasmática y circula en el equilibrio de nitrógeno debe volverse positivo con el
plasma com o com plejo transtiretina-PUR 1:1 mol/L.79 Sin apoyo nutricional. En seres hum anos, 9 0 a 9 5 % de la pér
embargo, existe un problema potencial en el uso de la PUR dida de nitrógeno se explica por elim inación a través de
com o marcador nutricional. A unque tiene una vida media los riñones. Alrededor de 9 0 % de esta pérdida es en forma
más breve que la transtiretina (1 2 h, en com paración con de urea. Por tanto, la determ inación de nitrógeno ureico
2 días), se excreta por la orina, y su concentración se ele urinario (U U N ) de 2 4 h constituye un m étodo para calcu
va en mayor m edida que la transtiretina en pacientes con lar la cantidad de excreción de nitrógeno. El equilibrio de
insuficiencia renal. En contraste con la PUR, la concentra nitrógeno se calcula de la siguiente manera86:
ción de transtiretina sólo aumenta en forma moderada en _ . . . . . . . . Captación proteica en 2 4 horas (g)
Equilibrio de nitrógeno = — : —
la insuficiencia renal crónica avanzada. 6.25
F a cto r 1 d e crecim iento insulínico UUN 2 4 h + 4
El factor 1 de crecimiento insulínico (FCI-1) (al que antes se le
Volumen total (L)
denominaba somatomedina C) es importante para la estimu
lación del crecimiento. El tamaño y la estructura moleculares (Ec. 31-1)
del FC1-1 es similar a la proinsulina.80 Las concentraciones La captación proteica incluye gramos de proteína que
séricas de FCI-1 están reguladas por la hormona del creci son proporcionados por am inoácidos intravenosos o por
636 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
alimentación entera!. La ingesta proteica se convierte en separada, pero sin duda origina pérdida de peso con dis
gram os de nitrógeno al dividir entre 6.2 5. El factor 4 de m inución de los valores de albúmina y prealbúmina.
la ecuación representa un estim ado de pérdida de nitróge
no no urinaria (p. ej., de piel, heces, cabello y u ñas).86 El h iterleu cin a s
equilibrio de nitrógeno, de acuerdo a com o se calcula por La investigación nutricional se ha centrado en las interleu-
esta ecuación, no es válido en pacientes con estrés grave o cinas, un grupo com plejo de proteínas y glucoproteinas
sepsis, lo que se observa en áreas de cuidado crítico o en que llega a ejercer efectos pleiotrópicos sobre varias célu
pacientes con enfermedad renal. La determ inación de la las objetivo diferentes. La mayor parte de las interleucinas
validez de esta ecuación en otras condiciones clínicas que se producen por macrófagos y linfocitos T, en respuesta a
por lo general im plican pérdidas elevadas de nitrógeno tal la estim ulación antigénica o m itogénica, y afectan la fun
vez sea difícil o in clu so incorrecta. ción primaria del linfocito T. La mayor parte de las in ves
tigaciones nutricionales se realizaron sobre la interleucina
Proteína C-reactiva 1 (IL-1), IL-6 y FNT-a.
La proteína C-reactiva es una proteína de fase aguda que
se increm enta de manera im portante bajo condiciones de
Nutrición parenteral total
sepsis, inflam ación e infección. La proteína C-reactiva lle
ga a aumentar en forma drástica hasta 1 0 0 0 veces después La nutrición parenteral total (NPT) es un m edio de apo
de daño al tejido, lo que es más de dos o tres órdenes de yo nutricional intenso m uy utilizado en pacientes que se
m agnitud m ayor que cualquier otro reactivo de fase aguda. encuentran desnutridos, o en peligro de estarlo, porque
La concentración de proteína C-reactiva aumenta cuatro a son incapaces de consum ir los nutrientes requeridos o
seis horas antes que otros reactivos de la fase aguda.87,88 recibirlos por vía enteral. La terapia con nutrición paren
La fase de flujo de catabolism o marcado se presenta con teral im plica la administración de cantidades apropiadas
m anifestaciones clínicas de taquicardia, fiebre, aum ento de carbohidratos, am inoácidos y soluciones lipídicas, así
de la tasa respiratoria e increm ento del ritm o cardíaco. com o electrólitos, vitaminas, minerales y oligoelem entos,
Durante este tiem po, las tasas de síntesis de la proteína para satisfacer los requerimientos de nutrientes, proteínas
C reactiva y otras proteínas de fase aguda se increm entan y calorías en tanto se m antiene el equilibrio electrolítico y
y la albúm ina y la prealbúmina dism inuyen89 (ñg. 31 -2). del agua.91 Por lo general, las preparaciones nutricionales
Incluso con este aum ento en las proteínas de fase aguda, parenterales se administran a través de un catéter subclavi-
por lo general ocurre equilibrio de nitrógeno negativo cular. Por vía enteral, un tubo nasogástrico libera nutrientes
im portante secundario al mayor catabolism o proteico.90 directo en el estóm ago o duodeno, o los pacientes som e
Se d esconoce si este estado catabólico produce desnutri tidos a cirugía gastrointestinal pudieran tener un catéter
ción definida desde el punto de vista clínico o una entidad de alim entación gastrostómica o yeyunostóm ica instaura
Días
FIGURA 31-2. Se obtuvieron ios valores secuenciales de proteína C-reactiva y transtiretina en un hombre de 26 años de edad que sufrió acci
dente automovilístico. Este patrón muestra una elevación inicial de proteína C-reactiva, que se eleva debido a la respuesta inflamatoria surgida
por el accidente automovilístico. A medida que comienza a disminuir, la transtiretina, un reactivo de fase aguda inverso, desciende. A los cinco
días, la respuesta de fase aguda está en la parte superior, y la transtiretina se vuelve un marcador nutricional. En este momento, comienza la
alimentación por sonda porque el paciente muestra signos bioquímicos y físicos de desnutrición. La alimentación por sonda se suspende cuando
la transtiretina alcanza un valor de 180 mg/l. Esto ilustra el uso de la transtiretina en una situación de respuesta de fase aguda.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 637
do durante el procedim iento quirúrgico. Debido a que la ta con facilidad. El uso de acetato no sólo increm enta el
adm inistración para NPT evita las rutas de absorción y cir bicarbonato sérico, sino que también dism inuye la canti
culación normales, el m onitoreo cuidadoso de laboratorio dad de cloruro liberado al paciente.
de estos pacientes es crítico. El objetivo es proporcionar un
estado nutricional óptim o por cualquier m edio que asegu P ru eba s con m in era les p a ra m on ito rear
re la administración de los nutrientes. Una pérdida de peso U no de los aspectos más im portantes del m onitoreo de
no intencional de más del 10 a 12% conduce a sospecha de NPT es la determ inación de las deficiencias y los excesos
enfermedad o desnutrición. Además, se tom an en cuenta la de calcio, fosfato y m agnesio. Cuando se regulan de m ane
estatura, la edad y el nivel de actividad del paciente.92 ra inadecuada, estos minerales no sólo afectan la masa
Es im portante m onitorear al paciente con NPT para ósea, sino que también precipitan situaciones que ponen
evitar posibles com plicaciones. D icho m onitoreo de labo en peligro la vida. El calcio y el fosfato se relacionan de
ratorio proporciona la inform ación necesaria requerida manera estrecha en la im portante función de la mineraliza-
para la adm inistración apropiada de la terapia de NPT. ción ósea. El calcio está presente en el suero en dos formas:
unido con proteínas, o no difundible, y difundible ioniza
P ru eba s urin aria s do. El calcio ionizado es la forma con actividad fisiológica,
En lactantes prematuros pequeños, la glucosuria durante y constituye sólo 2 5 % del calcio sérico total. Independien
la primera fase de la NPT constituye una señal de que la tem ente del calcio sérico total, es posible que la dism inu
infusión de glucosa es demasiado rápida. Sin embargo, si la ción del calcio ionizado ocasione tétanos. La reducción
glucosa aparece en la orina de lactante pequeños después del calcio ionizado a m enudo se debe a un aum ento en
de que se establece la tolerancia a la glucosa, el m edico el pH sanguíneo (alcalosis). Es im portante monitorear el
debe cuestionar la presencia de enfermedad respiratoria, calcio sérico ionizado y el pEl sanguíneo, en especial en un
sepsis o cam bios cardiovasculares. paciente con NPT que recibe suplem entos de calcio junto
con ingredientes en la solu ción de NPT que llegan a alterar
P ru eba s p a ra m on ito rear trastornos electrolíticos el pH sanguíneo. Aunque el desequilibrio de calcio es fre
La regulación del sodio es u n problema en niños duran cuente en recién nacidos som etidos a NPT, resulta m ucho
te la NPT. Los requerim ientos diarios de sodio llegan a m enos habitual en adolescentes y adultos. Sin embargo, se
variar, lo que depende de la madurez renal y la capacidad ha informado hipercalciuria con nefrolitiasis com o com
del cuerpo del niño para regular sodio. Los factores que p licación en pacientes con NPT a largo plazo.
increm entan la cantidad de sodio necesario para m ante Existe una relación recíproca entre calcio y fósforo. El
ner las concentraciones norm ales de sodio sérico tanto en fosfato intracelular es necesario para prom over la síntesis
n iños com o en adultos son la glucosuria, el uso de diuréti proteica y otras funciones celulares. Se debe monitorear
cos, la diarrea u otra pérdida gastrointestinal excesiva, y el de manera cuidadosa el calcio y fosfato para m antener el
increm ento de pérdidas posoperatorias de líquido. equilibrio correcto entre estos dos m inerales. Se informa
La hiperpotasem ia es un problema frecuente en niños hipofosfatem ia grave en pacientes som etidos a NPT pro
cuando la sangre se obtiene por punción del talón. El apre longada.9394 El m agnesio, com o un aditivo de la solu ción
tado del talón tal vez cause hem olisis de células rojas, lo de NPT, se relaciona de manera estrecha con el calcio y
que ocasiona concentraciones de potasio falsam ente ele fósforo. E xiste una relación recíproca entre m agnesio
vadas. Aunque quizá se proporcione una nutrición ade y calcio y, en ciertas situaciones, entre m agnesio y fósfo
cuada para prom over el anabolismo, pudiera desarrollarse ro. Las concentraciones bajas de m agnesio tal vez causen
hipopotasem ia cuando se utiliza un sum inistro extracelu tétanos, en tanto que los niveles elevados llegan a aumentar
lar para la síntesis celular. el tiempo de conducción cardíaco auriculoventricular. En el
La función primaria del cloruro es la regulación osm ó cuadro 31-9 se muestran ciertas anormalidades electrolíticas
tica. La acidosis m etabólica por hipercloremia constituye y m inerales relacionadas con la nutrición parenteral.
u n problema cuando se em plean solu ciones cristalinas de
am inoácidos, pero es posible prevenir o tratar dicha acido- O ligoelem entos p a ra m onitorear
sis al alterar la cantidad de sal de cloruro contenida en la Las dietas de la mayoría de los pacientes con NPT deben
solu ción de nutrición parenteral. Al cubrir algunos de los com plem entarse con suplem entos para m antener niveles
requerim ientos de sodio y potasio com o sales de acetato o óptim os de varios oligoelem entos. Además, estos elem en
fosfato, quizá se reduzca la cantidad requerida de cloruro. tos deben m onitorearse para prevenir deficiencia o toxici
La reform ulación de soluciones sintéticas de am inoáci dad. El cobre y cinc son los oligoelem entos más frecuentes
dos por fabricantes com erciales contribuyó a evitar esta agregados a las soluciones de NPT. La palidez, la dism inu
im portante com plicación. Si ocurre acidosis m etabólica ción de la pigm entación, el agrandamiento de la vena y el
por hipercloremia, se utiliza el tratamiento con soluciones salpullido sem ejante a dermatitis seborreica representan
de acetato de sodio o potasio porque el acetato se meta- los principales signos clínicos por deficiencia de cobre,
boliza con rapidez a bicarbonato. Las sales de acetato son que a veces pasa inadvertida. Algunas otras anormalida
com patibles con todos los dem ás com ponentes com unes des incluyen leucopenia recurrente (recuento de glóbulos
de nutrición parenteral y son ideales para em plearse cuan blancos, m enor de 5 X 109/L) y neutropenia (neutrófilos,
do la acidosis está presente. N o es posible utilizar bicarbo m enores de 1.5 x 1 0 9/L).
nato de sodio en soluciones de nutrición parenteral que El diagnóstico de deficiencia de cobre se confirma cuan
con tien en calcio porque el carbonato de calcio se precipi do el cobre sérico y la ceruloplasm ina (la glucoproteína de
638 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
u n ión con el cobre) son bajos. Es difícil realizar este diag La cardiomiopatía tal vez sea grave, y se ha informado
n óstico en lactantes prematuros. Sin embargo, debido a muerte. Sin embargo, se requiere más trabajo para estable
sus valores de cobre sérico, perm anecen deprim idos hasta cer su im portancia en la NPT.
cerca de las nueves semanas de edad. Las concentraciones
bajas de cobre se han informado, también, en síndrom e de Uso d e las p ru eb a s con panel
m alabsorción, enfermedades intestinales de gasto protei Para regular el estado m etabólico de los pacientes con
co, síndrom e nefrítico, traumatismo grave y quemaduras. enfermedad crítica som etidos a NPT, es necesario m onito
Los pacientes con NPT quizá desarrollen deficiencia rear su terapia nutricional de manera consistente. La con s
aguda de cinc.95,96 Al principio sufren pérdida urinaria tante dem anda por m onitorear a estos pacientes produce
m asiva de cinc durante la fase de catabolism o. Cuando se una situación ideal para los paneles de laboratorio. Al so li
com ienza a aumentar de peso, el paciente con deficiencia citar estos paneles, es posible realizar un grupo de pruebas
en cinc quizá experim ente diarrea, dermatitis peritoneal en forma rentable. Esto perm ite al laboratorio la opción
y alopecia. Los recién nacidos prematuros están en parti de trabajar con lotes y análisis autom atizado, lo que da
cular predispuestos a deficiencia de cinc debido a que, en com o resultado el procesam iento de una cantidad m enor
con d icion es norm ales, el cinc se adquiere a razón de alre de muestra, análisis quím ico más eficiente y, por tanto,
dedor de 5 0 0 mg/día durante el últim o m es de gestación. con ten ción del costo. Los paneles sólo deben consistir en
Para com pensar esta deficiencia, los suplem entos de cinc pruebas rutinarias solicitadas de manera repetida.
para los recién nacidos prematuros deben ser 50 % más
elevados que para los recién nacidos de térm ino com p le RESUMEN
to. Luego esta concentración se reduce de manera gradual
hasta que es igual a la del lactante de térm ino com pleto. El énfasis actual en la nutrición y salud dio com o resultado
Las concentraciones de cinc y cobre séricos deben la creciente importancia de la valoración vitam ínica y nutri
m oni torearse de manera sem anal o, cuando m enos, cada cional en el laboratorio clínico. Las vitaminas, com puestos
dos m eses. El estado de cinc se vigilará incluso con mayor de bajo peso m olecular con un am plio rango de funciones
frecuencia en pacientes con pérdida gastrointestinal con en el tejido biológico, deben obtenerse de forma parcial
tinua, incluso si reciben suplem entos de cinc en sus so lu o com pleta a partir de fuentes alim enticias y, en algunos
ciones parenterales.97 casos, de la síntesis bacteriana. La valoración nutricional
Se ha descrito deficiencia de crom o en pacientes con consiste en la evaluación de las necesidades m etabólicas y
nutrición parenteral de largo plazo.98 Los signos y sín nutricionales del paciente. Se realiza de mejor manera por
tomas iniciales incluyen pérdida de peso, aum ento de la m ediciones clínicas y de laboratorio del estado nutricional.
intolerancia a los carbohidratos y neuropatía. El diagnós La valoración nutricional se ha vuelto cada vez más im por
tico se apoya por concentraciones bajas de crom o sérico, tante en el cuidado m édico, en especial en el tratamiento
y por la respuesta clínica a la adm inistración de cromo. de pacientes con enfermad crítica y dem acración cróni
La evidencia indica que los valores de crom o en plasma ca. Es raro identificar pacientes con riesgo de desarrollar
están reducidos, no sólo en la deficiencia sino también en com plicaciones relacionadas con la nutrición en el curso
enferm edades agudas.99 Se elevan al aumentar las cargas de de una enfermedad. Sin embargo, éste no tiene que ser el
insulina y glucosa. caso. Están disponibles estándares para la identificación de
Se describe deficiencia de selenio en la NPT a largo pla pacientes con alto riesgo y el m onitoreo de la efectividad
zo .100 Se le relaciona con cardiomiopatía y malabsorción. de la alim entación para reponer pérdidas nutricionales.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 639
PREGUNTAS DE REPASO
1. V incule la vitamina con su categoría apropiada: 6. El método usado con mayor frecuencia para la deter
a ) Liposoluble; b) Hidrosoluble. m inación de la vitamina B 12 es:
Vitamina A _____ a) Análisis quimiluminiscente.
Vitamina E _____ b ) Inmunoanálisis de separación magnética.
F o la to ____ c) Radioinmunoanálisis de unión competitiva con
B iotin a _____ proteína.
Vitamina K _____ d) CLAR.
2. ¿Cuál de los siguientes describe la fuente correcta, la 7. El término que describe a los pacientes con desnu
función y el estado deficiente de la vitamina m en cio trición calórica crónica que pierden tejido adiposo y
nada? muscular pero no demuestran deficiencia proteica es:
a ) Vitamina E: tejido vegetal, antioxidante, osteo a) Kwashiorkor.
malacia. b ) Marasmo.
b) Tiamina (Bj): granos íntegros, m etabolism o de c) Debilitamiento.
carbohidratos, beriberi. d) Ninguna de las anteriores.
c) Niacina: carne, reacciones de oxidorreducción,
8. El porcentaje de pacientes hospitalizados con posible
escorbuto.
desnutrición es de:
d ) Ácido fólico: productos lácteos, form ación de
a) 5 a 8%.
mielina.
b ) 10 a 15%.
3. ¿Cuál vitam ina sería afectada si el paciente recibió el c) 20 a 25%.
diagnóstico de trastorno que im plica la absorción de d) 30 a 50%.
grasa?
9. ¿Cuál marcador nutricional se ha encontrado que es
a) Vitamina Bir
el indicador más sensible y útil del estado nutricional
b) Á c id o a s c ó rb ic o .
en pacientes muy enfermos?
c) Tiamina.
a) Transtiretina.
d ) Vitamina K.
b ) Transferrina.
4. ¿Cuál vitamina es u n potente antioxidante, se en cu en c) Albúmina.
tra sobre todo en aceites vegetales, que protege la d) Factor 1 de crecimiento insulínico.
membrana eritrocítica del estrés oxidativo?
10. El monitoreo del laboratorio del paciente con terapia
a ) Vitamina K.
de NPT es importante para evitar posibles complica
b) Vitamina C.
ciones. ¿Cuál oligoelemento debe monitorearse de
c) Vitamina E.
manera semanal?
d) Ácido fólico.
a) Cobre.
5. U n hombre de 7 0 años se presentó con su m édico b ) Selenio.
con u n brazo roto. El trabajo de laboratorio indicó c) Molibdeno.
tiem po de protrombina elevado, con todos los demás d) Cromo.
resultados de laboratorio normales. El hombre estu
vo tom ando un antibiótico para infección respiratoria
anterior. ¿Cuál de las siguientes vitaminas, si es que
hay alguna, pudiera estar implicada?
a ) Vitamina K.
b) Vitamina D.
c) Biotina.
d) N inguna de las anteriores.
REFERENCIAS 4. Kinney JM . Energy metabolism: heat, fuel and life. In: Kinney JM,
1. World Health Organization: Energy and protein requirements. A Jeejeebhoy KN, Hill GL, Owen OE, eds. Nutrition and Metabolism
jo in t FAOAVHO/UNU expert consultation technical report. Series in Patient Care. Philadelphia: W B Saunders, 1988:3-34.
724. Geneva, Switzerland: WHO, 1985. 5. Briggs MH, ed. Vitamins in Human Biology and Medicine. Boca
2. Kinney JM . Metabolic responses to injury. In: Winters RW, Greene Ratón, FL: CRC Press, 1981.
HL, eds. Nutritional Support of the Seriously 111 Patient. New York: 6. Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances, lOth
Academic Press, 1983:5-12 ed. Washington, D.C.: National Academy of Science, 1989.
3. Wilmore DW, Black PR, Muhlbacher E Injured man: trauma and 7. Calabrese EJ. The vitamins. In: Nutrition and Environmental Heal
sepsis. In: Winters RW, Greene HL, eds. Nutritional Support of the th, Vol. 1. New York: Joh n Wiley & Sons, 1980.
Seriously 111 Patient. New York: Academic Press, 1983:33-52.
640 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
8. Ensminger AH, Ensminger ME, Konlande JE , et al. Foods and Nutri- pectives in Clinical Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg,
tion Encyclopedia, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:2257- 1989:379-391.
2260. 33. Spielmann D. Metabolism of unsaturated fatty acids: role of n-3 and
9. Garry PJ. Vitamin A. In: Labbe RF, ed. Clinics in Laboratory Medi n-6 fatty acids in clinical nutrition. In: K inneyJ, Borum P, eds. Pers-
cine, Vol 1. Laboratory Assessment of Nutritional Status. Philadel pectives in Clinical Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg,
phia: WB Saunders, 1981. 1989:351-378.
10. Book LS. Fat soluble vitamins and essential fatty acids in total parente- 34. Meguid MM, Mughal MM, Meguid y et al. Risk-benefit analysis of
ral nutrition. In: Lebenthal E, ed. Total Parenteral Nutrition: Indicatio- malnutrition and preoperative nutrition support: a review. Nutr Int
ns, Utilization, Complications. New York: Raven Press, 1986:59-81. 1987;3:25.
11. Underwood BA. Methods for assessment of vitamin A status. J Nutr 35. Bistrian BR, Blackburn GL, Vítale J , et al. Protein status in general
1990;120(Suppl 11): 1459-1463. medical patients. JAMA 1976;235:1567.
12. Bieri JG , Evarts RP, Thorp S. Factors affecting the exchange of toco- 36. Reilly JJ Jr, Hull SF, et al. Economic impact of malnutrition: a
pherol between red cells and plasma. Am J Clin Nutr 1977;30:686. model system for hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr
13. Holick ME The use and interpretation of assays for vitamin D and its 1988;12:371.
metabolites. J Nutr 1990;120(Suppl 11):1464-1469. 37. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck GL, et al. A prospective eva
14. Suttie JW. Role of vitamin K in the synthesis of clotting factors. In: luation of general medical patients during the course of hospitaliza-
Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research, Vol 1. New York: tion. Am J Clin Nutr 1979;32:419.
Plenum, 1977. 38. Bistrian BR, Blackburn GL, Hollwell H, et al. Protein status of gene
15. Hazell K, Baloch KH. Vitamin K deficiency in the elderly. Gerontol ral surgical patients. JAMA 1974;230:858.
Clin 1970;12:10-17. 39. Reinhardt GF, Myskofski JW, Wilkins DB, et al. Incidence and
16. Sitren H. Vitamin K. In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans.
Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA, 1991:411-430. J Parenter Enteral Nutr 1980;4:357.
17. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Thiamin (vitamin Bj). 40. Cannon PR, Wissler RW, Woolridge RL, et al. The relationship of
In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronutri protein deficiency to surgical infection. Ann Surg 1944;120:514.
tion. New York: Fujizawa USA, 1991:431-449. 41. Cahill GF, Jr. Starvation: some biological aspeets. In: Kinney JM , Jee-
18. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Riboflavin (vitamin jeebhoy KN, Hill GL, Owen OE, eds. Nutrition and Metabolism in
B2). In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronu Patient Care. Philadelphia: WB Saunders, 1988:193-204.
trition. New York: Fujizawa USA, 1991:451-468. 42. Ingenbleek Y, Bernstein L. The stressful condition as a nutritionally
19. Bailey LB. Pyridoxine (vitamin B6). In: Baumgartner TG, ed. Clini dependent adaptive dichotomy. Nutrition 1999;15(4):305-320.
cal Guide to Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA 43. Ingenbleek Y, Bernstein LH. The nutritionally-dependent adapti
1991:521-539. ve dichotomy (NDAD) and stress hypermetabolism. In: Bernstein
20. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Niacin (vitamin B3). In: LH, Ingenbleek Y, eds. Nutrition-Disease Interactions, Part I. J Clin
Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronutrition. Ligand Assay 1999;22(3):259-267.
New York: Fujizawa USA, 1991:469-486. 44. Kinney JM . Metabolic responses to injury. In: Winters RW, Greene
21. Bailey LB. Folie Acid. In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to HL, eds. Nutritional Support of the Seriously-Ill Patient. New York:
Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA, 1991:573-590. Academic Press, 1983:5-12.
22. Bailey LB. Folate status assessment. J Nutr 1990;120(Suppl 11): 45. Kinney JM , Elwyn DH. Protein metabolism and injury. Annu Rev
1508-1511. Nutr 1983;3:433-466.
23. Ueland PM, Refsum H, Stabler SP, et al: Total homocysteine in 46. Molawer LL, Fong Y, Maraño MA, Lowry SE Role of interleukins
plasma or serum: methods and clinical applications. Clin Chem and tumor necrosis factor in regulating skeletal protein mass during
1993;39:1764-1779. inflammation. In: Kinney JM , Borum PR. Perspectives in Clinical
24. Steinkamp RC. Vitamin B 12 and folie acid: clinical and pathophysio- Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg, 1989:307-321.
logical considerations. In: Brewster MA, Naito IIK, eds. Nutritional 47. Jeejeebhoy KN. Nutritional support in the malnourished patient.
Elements and Clinical Biochemistry. New York: Plenum, 1980. Nutritional Support of the Seriously 111 Patient. New York: Academic
25. Bailey LB. Cobalamine (vitamin B 12). In: Baumgartner TG, ed. Cli Press, 1983:207-222.
nical Guide to Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA, 48. Bernstein LH, Shaw-Stiffel TA, Schorow M, et al. Financial implica-
1991:541-572. tions of malnutrition. In: Labbe R, ed. Clinics in Laboratory Medici
26. Roth KS. Biotin in clinical medicine: a review. Am J Clin Nutr ne. Philadelphia: WB Saunders, 1993:1.
1981;34:1967. 49. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. Evaluation of accuracy of
27. Englard S, Seifter S. The biochemical functions of ascorbic acid. nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients:
Annu Rev Nutr 1986;6:265-304. methodology and comparisons. J Parenter Enteral Nutr 1984;8:153.
28. Jacob RA. Assessment of human vitamin C status. J Nutr 1990;120 50. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical
(Suppl 11):1 4 8 0 -1 4 8 5 . risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458.
29. Tanphaichitr y Leelahagul P Carnitine metabolism and human car- 51. Morgan DB, Hill GL, Burkinshaw L. The assessment of weight loss
nitine deficiency. Nutrition 1993;9:246-254. from a single measurement of body weight: the problems and limita-
30. Simopolis AE Evolutionary aspeets of diet: essential fatty acids. In: tions. Am J Clin Nutr 1980;33:210.
Mostofsky D, Yehuda S, Salem J r N, eds. Fatty Acids: Physiological 52. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabo
and Behavioral Functions. Totowa, NJ: Humana Press, 2001;3-22. lic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr
31. Huang MC, Brenna JT. On the relative efficacy of a-linolenic acid 1977;1:11.
and preformed docosahexanoic acid as substrates for tissue doco- 53. Brugler L, DiPrinzio MJ, Bernstein LH. The five year evolution of
hexaenoate during perinatal development. In: Mostofsky D, Yehuda a malnutrition treatment program in a community hospital. Joint
S, Salem J r N, eds. Fatty Acids: Physiological and Behavioral Func Com m J Qual Improvement 1999;25(4):191-206.
tions. Totowa, NJ: Humana Press, 2001;99-113. 54. Mears E. Linking serum prealbumin measurements to managing
32. Lindgren JA, Edenius C, Samuelsson B. Eicosanoid metabolism and a malnutrition clinical pathway. J Clin Ligand Assay 1999;22(3):
function—nutritional modulation. In: Kinney J, Borum P, eds. Pers- 296-303.
CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 641
55. Forbes GB, Bruining GJ. Urinary creatinine excretion and lean ce in thermally injured patients. J Parenter Enteral Nutr 1991;
body mass. A m J Clin Nutr 1976;20:1359. 15:440.
56. Christou N y Meakins JL. Neutrophil function in anergic surgical 78. Ingenbleek Y, Van Den Schrieck HG, De Nayer P, et al. The role of
patients: neutrophil adherence and chemotaxis. Ann Surg 1979; retinol-binding protein in protein-calorie malnutrition. Metabo
190:557. lism 1975;24:633.
57. Moore FD, Oleson KH, McMurphy JD , et al. The body cell mass 79. Smith FR, Suskind R, Thanangkul O, et al. Plasma vitamin A,
and its supporting environment: body composition in health and retinol-binding protein and prealbumin concentrations in protein-
disease. Philadelphia: WB Saunders, 1963. calorie malnutrition. III. Response to varying dietary treatments.
58. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, et al. Anthropometric A m J Clin Nutr 1975;28:732.
and dynamometric variables to serious postoperative complicatio- 80. Baxter RC. The somatomedins: Insulin-like growth factors. Adv
ns. Br Med J 1980;281:899. Clin Chem 1986;25:49.
59. Ingenbleek Y, Carpentier YA. Prognostic inflammatory and nutri- 81. Isley WL, Lyman B, Pemberton B. Somatomedin-C as a nutri
tional index scoring critically ill patients. Int J Vitam Nutr Res tional marker in traumatized patients. Crit Care Med 1990;
1985;55:91. 18:795.
60. Seltzer MH, Bastidas JA, Cooper DM, et al. Instant nutritional 82. Clemmons DR, Underwood LE, Dickerson RN, et al. Use of plas
assessment. J Parenter Enteral Nutr 1979;3:157. ma somatomedin-C/insulin-like growth factor I measurements
61. Forse RA, Shizgal HM. Serum albumin and nutritional status. to monitor the response to nutritional repletion in malnourished
J Parenter Enteral Nutr 1980;4:450. patients. A m J Clin Nutr 1985;41:191.
62. Grant JP, Custer PB, Thurlow J. Current techniques of nutritional 83. Unterman TG, Vázquez RM, Slas AJ, et al. Nutrition and somato-
assessment. Surg Clin North Am 1981;61:437. medin. XIII. Usefulness of somatomedin-C in nutritional assess
63. Royle GT, Kettlewell MGW. Liver function tests in surgical infec ment. A m J Med 1985;78:228.
tion and malnutrition. Ann Surg 1980;192:459. 84. Mosher DE Physiology of fibronectin. Annu Rev Med 1984;
64. Apelgren KN, Rombeau JL , Twomey PL, et al. Comparison of 35:561.
nutritional Índices and outcome in critically ill patients. Crit Care 85. Saba TM, Blumenstock FA, Shah DM, et al. Reversal of opsonic
Med 1982;10:305. deficiency in surgical, trauma, and burn patients by infusión of
65. Ingenbleek Y, Van Den Schrieck H-G, De Nayer P, et al. Albumin, purified human plasma fibronectin. A m J Med 1986;80:229.
transferrin and thyroxine-binding prealbumin/retinol-binding 86. Spiekerman AM. Laboratory tests for monitoring total parenteral
protein (TBPA-RBP) complex in assessment of malnutrition. Clin nutrition (TPN). Clin Chem 1987;27:1.
Chem Acta 1975;63:61. 87. Deodhar SD. C-Reactive protein: the best laboratory indica-
66. Georgieff MK, Amarnath UM, Murphy EL, et al. Serum transferrin tor available for monitoring disease activity. Cleve Clin J Med
levels in the longitudinal assessment of protein-energy status in 1989;56:126.
preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:234. 88. Hokama Y, Nakamura RM. C-Reactive protein: current status and
67. Ingenbleek Y, De Visscher M, De Nayer P. Measurement of prealbu- future perspectives. J Clin Lab Anal 1987;1:15.
min as an index of protein-calorie malnutrition. Lancet 1972;2:106. 89. Wilmore DW, Black PR, Muhlbacher E Injured man: trauma and
68. Smith FR, Goodman DS, Zaklama MS, et al. Serum vitamin A, sepsis. In: Winters RW, Greene M, eds. Nutritional support of the
retinol-binding protein, and prealbumin concentrations in protein seriously ill patient. New York: Academic Press, 1983:33-52.
calorie malnutrition. I. Functional defect in hepatic retinol release. 90. Cerra FB. Hypermetabolism, organ failure, and metabolic support.
A m J Clin Nutr 1973;26:973. Surgery 1987;101:1.
69. Bernstein LH, Leukhardt-Fairfield CJ, Pleban W, et al. Usefulness 91. Dudrick SJ. A clinical review of nutritional support of the patient.
of data on albumin and prealbumin concentrations in determining J Parenter Enteral Nutr 1979;3:444.
effectiveness of nutritional support. Clin Chem 1989;35:271. 92. Howard L, Meguid MM. Nutritional assessment in total parenteral
70. Large S, Neal G, Glover J , et al. The early changes in retinol- nutrition. Clin Lab Med 1981;1:611.
binding protein and prealbumin concentrations in plasma of pro 93. Takala J , Neuvonen P, Klossner J. Hypophosphatemia in hyperca-
tein-energy malnourished children after treatment with retinol tabolic patients. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29:65.
and an improved diet. Br J Nutr 1980;43:393. 94. Tovey SJ, Benton KGF, Lee HA. Hypophosphatemia and phos-
71. Georgieff MK, Sasanow SR, Pereira GR. Serum transthyretin levels phorus requirements during intravenous nutrition. Postgrad Med
and protein intake as predictors of weight gain velocity in prema- 1977;53:289.
ture infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:775. 95. Gordon EF, Gordon RC, Passal DB. Zinc metabolism: basic clinical
72. Giacoia GP, Watson S, West K. Rapid turnover transport proteins, and behavioral aspeets. J Pediatr 1981;99:341.
plasma albumin, and growth in low birth weight infants. J Parenter 96. Jeejeebhoy KN. Zinc and chromium in parenteral nutrition. Bull N
Enteral Nutr 1984;8:367. Y Acad Med 1984;60:118.
73. Moskowitz SR, Pereira G, Spitzer A, et al. Prealbumin as a bio- 97. Lockitch G, Godophin W, Pendray MR, et al. Serum zinc, copper,
chemical marker of nutritional adequacy in premature infants. J retinol-binding protein, prealbumin and ceruloplasmin concen
Pediatr 1983;102:749. trations in infants receiving intravenous zinc and copper supple-
74. Church JM , Hill GL. Assessing the efficacy of intravenous nutri ment. J Pediatr 1983;102:304.
tion in general surgical patients: dynamic nutritional assessment 98. Freund H, Atamian S, Fischer JE . Chromium deficiency during
with plasma proteins. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:135. total parenteral nutrition. JAMA 1979;241:496.
75. Tuten MB, Wogt S, Dasse F, et al. Utilization of prealbumin as a 99. Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB, et al. Chromium deficien
nutritional parameter. J Parenter Enteral Nutr 1985;9:709. cy, glucose intolerance, and neuropathy reversed by chromium
76. Cavarocchi NC, Au FC, Dalal FR, et al. Rapid turnover proteins as supplementation in a patient receiving long-term total parenteral
nutritional indicators. World J Surg 1986;10:468. nutrition. A m J Clin Nutr 1977;30:531.
77. Carlson DE, Cioffi WG Jr, Masón AD Jr, et al. Evaluation of 100. Sjils ME, Levander OA, Alcock NW. Selenium levels in long-term
serum visceral protein levels as indicators of nitrogen balan TPN patients. A m J Clin Nutr 1982;35:838.
Química clínica y
el paciente geriátrico
Larry H. Bernstein
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Explicar los problemas relacionados con el estable
podrá: cimiento de los intervalos de referencia para los
• Definir envejecim iento, apoptosis, aterosclerosis, ancianos.
radicales libres, geriatría, gerontología, hom eosta Describir los efectos de la medicación en los resul
sis, menopausia y osteoporosis. tados de la química clínica en los ancianos.
• Analizar el impacto de los pacientes geriátricos en A nalizar los efectos del ejercicio y la nutrición en
el laboratorio clínico. los resultados químicos en los ancianos.
• Describir las teorías actuales del envejecim iento. Correlacionar los cambios fisiológicos vinculados
• Evaluar los cambios fisiológicos que ocurren con el con la edad y los resultados con condiciones pato
proceso de envejecim iento. lógicas.
• Identificar los cambios relacionados con la edad en
los analitos de la química clínica.
TERMINOS CLAVE
Apoptosis Geriatría Homeostasis Osteoporosis
Aterosclerosis Gerontología M enopausia Radical libre
Envejecim iento
642
CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO 643
El envejecim iento es un proceso com plejo que no está años de edad, o in clu so llegan a los 8 5 años con buen fun
com prendido de manera adecuada. N o existe una defini cionam iento. Para propósitos de este capítulo, la informa
ción universal aceptada del envejecimiento. Una definición ción se vincula sobre todo con individuos de 6 5 años de
es “la pérdida progresiva y desfavorable de adaptación, edad y m ayores, excepto donde se indique lo contrario.
que conduce a aum ento de la vulnerabilidad, dism inución D ebido a los avances en el cuidado m édico, la mejor
de la viabilidad y reducción de la esperanza de vida”.1 El nutrición y el énfasis en el ejercicio, una cantidad crecien
problem a con esta definición radica en que los procesos te de personas vive hasta los 6 5 de edad y más. Por tanto,
de envejecim iento son variables con respecto a la edad en la población de Estados U nidos el porcentaje global
y pérdida de la función. En efecto, es posible que exista de ancianos continúa en aum ento. Entre éstos, las perso
pérdida temprana o pérdida marginal y tardía a una edad nas más grandes (es decir, aquellos de 8 5 de edad o más)
avanzada. Además, la función m ental tal vez se mantenga representan el grupo de edad de más rápido crecim ien
independiente del índice de pérdida de funcionam iento to. D e acuerdo con un inform e de la Oficina de C ensos
físico. ¿C óm o se refleja esta “pérdida progresiva y desfa de Estados U nidos, la cantidad de personas de 6 5 años de
vorable de adaptación” en los resultados del laboratorio edad y más se increm entó en un factor de 11 entre 1 9 0 0 y
clínico, de manera específica en los resultados de la quí 1 9 9 4 , de 3.1 m illones a 3 3 .2 m illones. En 1 9 9 4 , 1 de cada
m ica clínica? Este capítulo se centra en el laboratorio de 8 estadounidenses era anciano, pero la proyección para el
quím ica clínica y los procesos bioquím icos y fisiológicos año 2 0 3 0 es de 1 de cada 5 .2 En la figura 32-1 se muestra
del envejecim iento. el aum ento en el porcentaje de la población de Estados
U nidos con 6 5 años de edad y más de 1 9 0 0 a 2 0 4 0 .
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERIÁTRICOS El aum ento en el porcentaje de ancianos plantea un
reto im portante para los sistem as de cuidado de la salud y
EN EL LABORATORIO CLÍNICO
sociales, así com o para el laboratorio clínico. En Estados
Además de la definición de envejecim iento, el lector debe U nidos, el establecim iento de los beneficios de Medicare
familiarizarse con los térm inos gerontología y geriatría. La a los 6 5 años de edad se basó en el estim ado de que 1%
gerontología es el estudio de los procesos de envejecim ien de la población tendría 65 años cuando los beneficios fue
to. La geriatría es la rama de la m edicina general que trata ran requeridos, sin consecuencias para la econom ía. Esta
con los problem as fisiológicos, psicológicos, económ icos visión cambió.
y sociológicos del envejecim iento. A unque no existe una Los laboratoristas clínicos deben familiarizarse con
base fisiológica específica, com o pubertad o m enopausia, problem as ú nicos o frecuentes de la población geriátrica.
para la distinción en nuestra sociedad, por lo general se Es necesario que sean conscientes de las consideraciones
utilizan los térm inos ancianos, personas m ayores y pacien especiales con respecto a la recolección de muestras san
tes geriátricos para incluir a cualquier persona de más de guíneas, el desarrollo de intervalos de referencia, el efecto
6 5 años de edad. Sin embargo, debido a que el clínico se de los m edicam entos en los resultados quím icos y el diag
enfrenta con variación im portante en la pérdida relacio n óstico de enfermedades en los ancianos. Sin embargo, lo
nada con la edad, también hay personas m ayores jóven es más im portante es com prender por com pleto los efectos
y ancianos jóven es y mayores, que van de los 6 0 a los 75 del envejecim iento en los valores del laboratorio.
HE % de 65 años de edad
CM CO CM y más
Año
FIGURA 32-1. Porcentaje de la población de Estados Unidos con 65 años de edad y más (1900-2040). Las canti
dades para 2000, 2020 y 2040 son proyecciones. (Fuente: U.S. Bureau of the Census, Current Populatlon Reports,
Speclal Studies, P23-190, 65+ in the United States, Washington, D.C., U.S. Government Prlnting Office, 1996.)
644 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La m itocondria juega un papel primordial en el m eca esperanza de vida y el lapso de vida m áximo, y retardó el
nism o de la apoptosis. inicio de algunas enfermedades típicas relacionadas con la
edad, así com o el deterioro de los procesos fisiológicos (p.
Además, ocurren cam bios por la acción de las espe
ej., capacidad de respuesta del sistema inmunitario y meta
cies oxígenorreactivas generadas y rescatadas de manera
bolism o de glucosa).4 Las razones de estos efectos al pare
incompleta a lo largo del ciclo celular que afectan las inter
cer sólo se relacionan con la restricción calórica y no con la
acciones celulares a través de alteraciones en la matriz
reducción de algún factor dietético, com o la ingesta de gra
intracelular, el intercambio intercelular de factores trópi
sa, o suplem ento dietético, com o vitaminas o antioxidantes.
cos, la liberación de m ediadores de citocina inflamatorios
Por desgracia, aún se desconoce el im pacto de la restricción
y otros efectos. La base de la teoría de los radicales libres es
calórica en el envejecim iento en seres hum anos.4
que los radicales libres de oxígeno causan daño progresivo
y aleatorio a los com ponentes celulares. U n radical libre es
un átom o o m olécula con uno o más electrones impares; CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL
por tanto, los radicales libres tienen una cantidad impar de ENVEJECIMIENTO
electrones, lo que produce un enlace abierto, o una enlace Las teorías del envejecim iento tienen puntos de inter
medio, de m odo que se vuelven bastante reactivos. El radical sección y no son excluyentes entre sí. Existen m uchos
libre se representa por un punto de exponente que indica el cam bios bioquím icos y fisiológicos relacionados con el
electrón impar, por ejemplo, H20 = HO- + H-. El ion hidroxi- envejecim iento. En términos generales, el envejecim ien
lo (H O ) es un radical libre bastante reactivo y quizás uno to está relacionado con dism inución de la eficiencia en
de los más dañinos para las células. Además, los radicales la adaptación al estrés. Los sistem as de envejecim iento
libres son electrofílicos y atacan sitios de densidad electróni continúan funcionando de manera adecuada siem pre y
ca incrementada (p. ej., DNA, RNA, proteínas, membranas). cuando no estén som etidos a estrés fisiológico excesivo.
Al final, el daño del radical libre a los com ponentes celulares La capacidad del cuerpo para afrontar con éxito el estrés
causa la muerte de la célula.3'511 dism inuye con el avance de la edad y varía entre los indi
El superóxido ( 0 2’“) es otros radical libre generado en viduos. La m agnitud y el índice en que declina la capa
el cuerpo por varias reacciones, entre las que se encuen cidad de adaptación depende de m uchos factores, com o
tran fosforilación oxidativa y reacciones citoplásmicas. Por la herencia, el estilo de vida y la nutrición; por tanto, se
fortuna, el cuerpo tiene una manera de manejar la mayor vuelve difícil generalizar en cuanto al com plejo proceso
parte de estos radicales libres. Por ejemplo, la superóxido de envejecim iento. Existe u n envejecim iento relacionado
dismutasa, una enzima presente en todas las células del con la dism inución del agua corporal total, la masa m us
cuerpo, convierte el superóxido a peróxido de hidrógeno. cular, el aum ento de densidad ósea con rem odelación (y
Luego otras enzimas (p. ej., glutatión peroxidasa y catalasa) dism inución de la masa con la osteoporosis); increm ento
inactivan el peróxido de hidrógeno. Los radicales hidroxilo de lípidos (p. ej., colesterol, colesterol de lipoproteína de
se neutralizan por com puestos no enzimáticos, com o las alta densidad [HDL] y triglicéridos); y un declive gradual
vitamina C y E y la provitamina A y fi-caroteno (los antioxi en las funciones respiratorias, cardiovasculares, renales,
dantes).3,6,11 En fecha reciente, surgió bastante apoyo e hepáticas, gastrointestinales, inmunitarias, neurológicas y
investigación en esta particular teoría de envejecim iento.11 del sistem a endocrino.1'4,6'1213
Aunque hay m uchas teorías del envejecim iento propues Además, el envejecim iento suele vincularse con el desa
tas, no se ha comprobado por com pleto ningún m ecanism o rrollo de varias enfermedades y trastornos.414 En el cuadro
a través de investigación. De hecho, en estudios de varias 3 2 -2 se m uestran algunas enfermedades frecuentes y tras
especies, la única intervención conocida para retardar el tornos relacionados con el proceso de envejecim iento. Las
envejecim iento es la restricción calórica. En roedores, por causas principales de m uerte en personas de 6 5 años de
ejemplo, la restricción calórica aumentó el prom edio de edad y más se enumeran en el cuadro 32-3.
Los cam bios bioquím icos y fisiológicos específicos del
CUADRO 32-2. ENFERM EDADES Y proceso de envejecim iento, puestos que se relacionan con
TRASTORNOS QUE SUELEN RELACIONARSE las pruebas de quím ica clínica, se analizan en las sigu ien
CON EL ENVEJECIMIENTO311_________________________ tes secciones. En el cuadro 3 2 -4 se resum en los cam bios
en los analitos quím icos relacionados con el proceso de
Aterosclerosis (p. ej., infarto al miocardio, enfermedad
envejecim iento. Los cam bios de los analitos son aquellos
renal, derram e cerebral)
que su elen m encionarse en la literatura.413 Siempre que
Cáncer sea posible, los laboratoristas deben examinar la p osi
Diabetes mellitus bilidad del establecim iento de intervalos de referencia
ajustados con la edad basados en los valores de analitos
Hiperparatiroidismo determ inados para adultos m ayores sanos.
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Cambios de la función endocrina
Gamm opatías monoclonales (p. ej., mieloma múltiple) Durante m ucho tiem po se ha sabido que las anormalida
des relacionadas con la función endocrina son habituales
Osteoporosis
en el anciano, y su frecuencia tiende a aumentar durante
646 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
CUADRO 32-3. LA S 10 PRIN CIPA LES C A U SA S el proceso de envejecim iento. N o sólo hay cam bios obvios
D E M UERTE (65 A Ñ O S DE ED A D Y M Á S) en la producción de horm onas por los órganos sexuales,
sino que tam bién existen variaciones en la función tiroi
1. Enfermedad del corazón dea, hipoñsaria y suprarrenal. Loas cam bios más notables
2. Neoplasma maligno se relacionan con las horm onas gonadales y tiroides.
3. Enfermedad cerebrovascular Varios cam bios horm onales com plejos e im portantes
que se relacionan con la función gonadal ocurren tanto
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
en hom bres com o en mujeres, entre los que se en cu en
trastornos relacionados
tran dism inución de la producción gonadal de estróge
5. Neumonía e influenza no en mujeres (m enopausia) y testosterona en hombres
6. Diabetes mellitus (andropausia); producción suprarrenal de dehidroepian-
7. Accidentes y efectos adversos drosterona (DHEA) y sulfato de DHEA (DHEAS) (adreno-
pausia); y decrem ento en la actividad de la horm ona del
8. Nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis
crecim iento (GH)/eje del factor de crecim iento sem ejante
9. Enfermedad de Alzheim er a la insulina (FCI) (som atopausia).15,16 Com o resultado,
10. Septicemia se desarrollan regím enes de reem plazo horm onal com o
estrategia para retrasar o prevenir algunas consecuencias
Tomado de Birth and Deaths: United States, 1996. Mon Vital Stat Rep
1997;46(1 Supl 2): 1-40. del envejecim iento. Entre los 6 0 y 8 0 años de edad, la pro
porción entre testosterona y estradiol cae de 12:1 a 2:1.1,4
CUADRO 32-4. C A M B IO S EN AN A LITO S D E La dism inución de testosterona se vincula de manera pri
Q U ÍM IC A CLÍNICA SELECCIO N A D O S CON LA m ordial a la dism inución de la función testicular.1,17 En
mujeres, los cam bios en el sistem a endocrino se relacio
E D A D 1,3'4'6'18'20-25'28
nan sobre todo con la m enopausia, m om ento en que hay
AUMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIO cese de la producción de estrógeno ovárico. La menopausia
GGT Albúmina Cloruro es la su spensión perm anente de la m enstruación causada
por declive de la actividad folicular ovárica; por lo g en e
Fosfatasa alcalina. Aldosterona Cortisol
ral, ocurre entre los 3 8 y 5 8 años de edad. El proceso de
mujeres
apoptosis, m uerte celular desinflamatoria y no traumática,
cq-Antitripsina Bilirrubina T, libre equilibra la proliferación celular y m antiene la homeostasis.
Amilasa Eliminación Haptoglobina El envejecim iento interrumpe la regulación ordenada de la
de creatinina retroalim entación neuroendocrina de la secreción de GH,
horm ona luteinizante (LH), horm ona folículo estim ulan
AST DHEA Insulina, en
te (FSH) y horm ona adrenocorticotropina (AC TH ).17 Los
ayunas
productos específicos del gen prom ueven (Bax) la m uerte
ÑUS Hormona P C 0 2, o aumento celular regulada a través de efectos m itocondriales o se
del crecimiento ligero oponen a la m ism a (B cl-2). A la desregulación de la apop
Creatina cinasa P02 pH, o disminución tosis se le ha im plicado en el desarrollo de enfermedades
ligero ligera que son más frecuentes en individuos de edad avanzada,
com o cáncer y trastornos neurodegenerativos (enferm e
y-Globulina, ligero 3 Sodio
t dades de A lzheim er y Parkinson). Las principales con se
Glucosa, en ayunas Proteína total T4, o decremento cuencias de la deficiencia de estrógeno son la osteoporosis
ligero y la enfermedad cardíaca coronaria (E C C ).18,19
HDL Transferrina Globulina unida La osteoporosis es un problema tanto de hombres com o
a la tiroides (GUT) de mujeres de edad avanzada, pero en particular en m uje
res después de la menopausia (alrededor de los 5 0 años de
Fosfato inorgánico edad). En esta población, se calcula que alrededor de 30%
Lactato de las mujeres y 20 % de los hombres padecen osteoporo
deshidrogenasa (LD) sis.18,19 La osteoporosis implica una pérdida gradual de la
masa ósea. El esqueleto se debilita y se vuelve m enos denso
PC02
com o resultado del aumento del desequilibrio de la resor
Potasio, ligero ción ósea debido a la rem odelación ósea. Las células osteo-
Colesterol total blásticas m antienen la hom eostasis del hueso. La resorción
y formación óseas se llevan a cabo en una secuencia orde
Triglicéridos
nada a lo largo de la vida por los osteoclastos y los osteo-
TSH, ligero blastos. Los osteoclastos eliminan la matriz ósea a una tasa
Ácido úrico de 1 5 0 um/día; el recambio se realiza por los osteoblastos
a una tasa de 1 um/día. El recambio del hueso aumenta la
Nota: Los cambios de los analitos son aquellos que suelen citarse en la
literatura. Tal vez exista un poco de variación en los resultados de fuerza del m ism o por la estructura del osteón. El recambio,
estudios sobre envejecimiento y en los resultados de laboratorio controlado en parte por la tensión muscular, se ve afectado
(es decir, tal vez un autor informe que no hay cambio importante para por el estrógeno. Es posible que la pérdida descom pensa
un analito; en tanto otro pudiera informar un decremento o da de masa esquelética conduzca a microfracturas y dolor.
incremento ligero para el mismo analito).
CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO 647
Por lo general, los valores de química clínica presentes en función tiroidea.24 La enfermedad llega a deprimir las con
la osteoporosis son normales, entre los que se encuentran centraciones en suero de la triyodotironina (T ) y T+ m ien
calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina séricos, y las tras que la TSH permanece normal o incluso disminuye. Las
horm onas paratiroides y tiroides,1819 debido a que la pér alteraciones en la u nión proteica, el m etabolism o horm onal
dida ósea no se relaciona con elim inación masiva rápida de la tiroides y supresión de la liberación pituitaria de TSH
de minerales, com o por hiperparatiroidismo (hipercalce quizá expliquen estos hallazgos en la enfermedad no rela
mia paratiroidea) o enfermedad de Paget (renovación ósea cionada con la tiroides. Por lo general, a estos pacientes se
incontrolada). Después de que se establece el diagnóstico les considera eutiroideos (es decir, tienen función tiroidea
de osteoporosis, las pruebas de laboratorio para evaluar el normal) y no se prescriben suplem entos horm onales.23 En
m etabolism o óseo (renovación) son útiles al seguir su pro m uchos de los primeros estudios se atribuyeron los cam
greso en respuesta para la terapia. Los factores principales bios en la función de la tiroides al proceso de envejecim ien
de riesgo son la dieta, el estilo de vida inactivo, la predispo to natural. Sin embargo, en estudios más recientes se indica
sición genética, el tabaquismo, los trastornos endocrinos y que la función tiroidea anormal tal vez sea secundaria a
los m edicam entos.20 El problema secundario más importan algún trastorno subyacente o relacionado, y no sólo a la
te de la osteoporosis es la fractura de cadera, que es discapa- vejez.3 Debido a que los trastornos de la tiroides quizá se
citante y se relaciona con la falta de curación en la población presenten de manera sutil y a m enudo son difíciles de diag
de mayor edad. Por tanto, la osteoporosis, es un problema nosticar, la evaluación del laboratorio se vuelve importante.
importante entre los ancianos, que ocasiona increm ento de En personas sanas de edad avanzada, en esencia no existe
la morbilidad y de los costos para el cuidado de la salud. ningún cambio en T , T4 libre, globulina de unión a la tiroi
Además, existe una relación importante entre la hipovita- des y concentraciones de T3 inversas.6,23,24 Sin embargo, en
m inosis D y el hiperparatiroidismo secundario (fosfatasa algunos estudios se demostró una dism inución importante
alcalina elevada y cambios osteoporóticos) en ancianos.21,22 en los valores de T3 después de los 5 0 años de edad, con un
Es posible que esto se relacione con ingesta dietética, falta ligero aumento en la TSH, quizá com o respuesta normal a
de exposición a luz del sol y reducción de la conversión de la baja concentración de Ty Aún no está claro si estos cam
25-hidroxivitamina D3a la forma 1,25 por el riñón. bios están relacionados con la edad o son resultado de una
La glándula tiroides es fundamental para la regulación enfermedad subyacente.6,23
del proceso m etabólico (p. ej., regulación de la tasa meta Existen p ocos cam bios m orfológicos del páncreas en
bólica). Aunque existe poca evidencia de cambios en la ancianos, más allá de cierto grado de atrofia y aum ento
función tiroidea en ancianos, la incidencia del hipotiroidis de la incidencia de tum ores.23 A unque otros aspectos de la
m o y del hipertiroidismo se eleva.1,3,4 Se informa que la pre función endocrina, com o el sistem a hipotálam o-hipófisis
valencia de hipotiroidism o en ancianos está entre 0.5% y anterior y las glándulas suprarrenales, no m uestran alte
4.4% , en tanto que la del hiperparatiroidismo se encuentra ración en la producción de cortisol, tanto la aldosterona
entre 0.5% y 3% .23 El hipotiroidism o, aunque más frecuente com o la DHEA declinan con la edad.26,27 La prevalencia de
en ancianos, a m enudo resulta más difícil de diagnosticar.24 la hipertensión también se increm enta con la edad: alrede
Por lo general, los signos y síntom as del hipotiroidism o se dor de 6 0 % de las personas m ayores de 6 0 años padecen
interpretan de manera inadecuada tan sólo com o “vejez”.3 esta afección.27 Entre las causas se incluyen increm en
En el hipotiroidism o subclínico, por ejemplo, los pacientes to de la resistencia periférica debido a la aterosclerosis,
tienen pocos o nulos síntomas clínicos, pero presentan un trastornos endocrinos y renales crónicos y m edicaciones
valor normal de tiroxina (T4) con concentración elevada m últiples. En térm inos generales, existe un declive en la
de la horm ona estim ulante de la tiroides (TSH).24 La deter deficiencia de la regulación hom eostática.4,27
m inación de si se tratará a estos pacientes con hormona
tiroides o se les dará seguim iento con pruebas periódicas
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina
de la tiroides es controversial. La interpretación de la fun
ción tiroidea en pacientes m uy enfermos y hospitalizados La tolerancia a la glucosa dism inuye con la edad. Las perso
también es difícil debido al efecto de la enfermedad no rela nas de edad avanzada presentan un valor de glucosa sérica
cionada con la tiroides sobre las pruebas habituales de la en ayunas un poco mayor que los adultos más jóvenes. La
ES T U D IO CASO 32-1
Una mujer de 6 5 años de edad hospitalizada debido a CUADRO 32-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
neum onía y diabetes incontrolada tuvo los resultados RESULTADOS DE LABORATORIO
de prueba de la tiroides que se m uestran en el cuadro
32-1.1 de estudio de caso. PRUEBA RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
glucosa en ayunas se eleva alrededor de 1 a 2 mg/dl (0 .1 1 dad abdom inal por el uso de la circunferencia de la cintura
mmol/L) por década a lo largo de la vida.6’28 El umbral o la proporción cintura-cadera. La cintura suele m edirse en
renal (el lím ite en que la glucosa desem boca en la orina) su punto más estrecho, y la cadera en su punto más amplio
también se increm enta con la edad. Además, existe altera alrededor de las nalgas. Una proporción cintura-cadera
ción de la respuesta de la insulina a la glucosa.1,13 La diabe mayor de 1.0 en hombres o de 0 .8 en mujeres se correlacio
tes m ellitus es un problema frecuente en ancianos, con una na en gran medida con obesidad abdom inal y resistencia a
prevalencia de alrededor de L8.4% en personas de 6 5 años la insulina, y confiere un mayor riesgo de enfermedades
de edad y más. Las observaciones anteriores sobre los valo relacionadas. Se da por hecho que los productos finales de
res esperados en ancianos sanos tal vez resulten engañosas. glucación avanzada (FGA) desem peñan un papel clave en
La definición de diabetes y prediabetes se revisó para valo la nefropatía diabética (N D ) y otras com plicaciones diabéti
res de glucosa por arriba de 1 2 6 mg/dl y 1 0 0 - 1 2 6 mg/dl, cas. Éstos ejercen efectos marcados en células endoteliales,
respectivamente. Se observa un aum ento alarmante de la m onocitos, macrófagos y unión a receptores FGA (RFGA).
obesidad con increm ento de la diabetes tipo 2 y aumento Los FGA se forman por la unión de aldosas en grupos NEl2
relacionado de hipertensión y riesgo cardiovascular. Este libres en las proteínas. La unión de FGA a RFGA activa
síndrom e se caracteriza por grados variables de intoleran las células endoteliales, los m onocitos y los macrófagos,
cia a la glucosa, valores de colesterol y/o triglicéridos anor que, al activarse, producen citocinas y expresan m olécu
m ales, presión sanguínea elevada, obesidad corporal alta, las de adhesión y factores tisulares. Éstos participan en el
todos factores de riesgo independientes para la enfermedad increm ento del estrés oxidante y las lesiones microvascu-
cardíaca. En el estudio PROCAM ( Prospective Cardiovascu lares en la diabetes.32 Además, existe también una relación
lar Munster), donde se exam inó la relación entre varios fac com pleja entre la masa adiposa, el factor a de necrosis
tores de riesgo cardíaco y la incidencia de ataque cardíaco tumoral (FNT-a) y la resistencia a la insulina. Sin embar
en 2 7 5 4 hombres de 4 0 a 6 5 años en un periodo de cuatro go, aún se desconocen los m ecanism os por los que FNT-a
años, se dem ostró que tan sólo la presencia de diabetes o induce resistencia a la insulina. Los genes inductores de
presión arterial elevada aumentó 2.5 veces el riesgo de ata FNT-a incluyen factores de transcripción im plicados en la
que cardíaco. Cuando estuvieron presentes tanto diabetes expresión del gen preadipocito o activación del factor-a B
com o presión sanguínea elevada, el riesgo se increm entó nuclear, citocinas y proteínas inducidas por citocina, facto
ocho veces. U n perfil lipídico aum entó el riesgo 16 veces; res de crecim iento, enzim as y m oléculas de señalización.33
cuando se observaron valores lipídicos anormales con pre Con base en esto, la diabetes tipo 2 es más sospechosa
sión sanguínea elevada o diabetes, o ambas, el riesgo fue 2 0 com o enfermedad inflamatoria crónica que com o trastorno
veces mayor. Estas anormalidades constituyen el síndrom e de la disfunción endocrina pancreática.
de resistencia a la insulina. A éste se le describió por pri
mera vez en 1 9 8 8 , cuando se sugirió que el defecto estaba Cambios en la función renal
relacionado con la insulina.29 Se calcula que este síndrom e
afecta entre 7 0 y 8 0 m illones de estadounidenses.30 Debido Todos los aspectos de la función renal se ven afectados por
a que por lo general la resistencia se desarrolla m ucho antes el proceso de envejecim iento. La edad de com ienzo, los
de que aparezcan estas enfermedades, la identificación y el cam bios específicos y las consecuencias son lo que varía
tratamiento de los pacientes con resistencia a la insulina en esta población.34 La función renal com ienza a declinar
tiene un valor potencialm ente preventivo enorme. La afec después de los 3 0 años de edad y, para los 6 0 años, se
ción es frecuente entre personas con obesidad (definida reduce a la mitad.34 Este declive se atribuye a la pérdida gra
com o índice de masa corporal [IMC] de 3 0 kg por m 2 o dual de nefronas, dism inución de la actividad enzimática
m ás). El patrón de obesidad también es m uy importante. y m etabólica de las células tubulares y aum ento de la in ci
Existe fuerte relación entre la obesidad abdom inal y el gra dencia de procesos patológicos (p. ej., aterosclerosis).34
do de resistencia a la insulina, lo que es independiente del La función renal se evalúa a cualquier edad a través
peso corporal total.31 Es posible calcular el grado de obesi de pruebas clínicas, com o volum en urinario, análisis de
U n hombre de 7 0 años de edad por lo dem ás sano ingre CUADRO 32-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
só al hospital para som eterse a cirugía abdominal. Los RESULTADOS DE LABORATORIO
resultados de prueba quím ica preoperatoria se m ues
tran en el cuadro 32-2.1 del estudio de caso. PRUEBA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
constituyentes y concentración, nitrógeno ureico sanguí jóven es.28 A sim ism o, las inm unoglobulinas se reducen en
neo (Ñ U S), ácido úrico y varias pruebas de elim inación.34 una parte de la población.
La elim inación de creatinina, la tasa de filtración glom eru Ciertas enzim as también cambian. La fosfatasa alcali
lar (TFG) y el flujo del plasma renal dism inuyen con la na (ALP) y la lactato deshidrogenasa (LD), por ejemplo,
edad.6,34 Los analitos, el ÑUS, el ácido úrico y el fosfato aum entan tanto en hombres com o en mujeres, pero es
inorgánico que refleja la TFG se elevan.6 poco probable que estos cam bios se relacionen con la edad.
En térm inos generales, los ancianos padecen d ism inu La síntesis de la urea, un proceso que ocurre en los hepa-
ción de la capacidad para conservar agua a través de los tocitos, y el m etabolism o de la bilirrubina declinan con la
riñones y una sensación m ucho más baja de sed.35 Esto, edad.3 36 La función de destoxificación o m etabolism o del
por supuesto, llega a conducir a deshidratación, un pro fármaco por parte del hígado es im portante al tomar en
blem a habitual y subestim ado en ancianos. La deshidrata cuenta el aum ento de las cantidades de m edicaciones que
ción no sólo es un hallazgo frecuente en personas de edad por lo general se prescriben para pacientes ancianos. A un
avanzada, sino que también pudiera ser grave, lo que con que la población de 6 5 años de edad y más es alrededor
duciría a una mayor tasa de m ortalidad.3 Entre las prue del 12% de la población de Estados U nidos, recibe cerca
bas de laboratorio clínico indicativas de deshidratación se de la tercera parte de todas las m edicaciones prescritas.3
incluyen hipernatremia, aum ento de la proporción ÑUS/ Además de las posibles interacciones farmacológicas, la
creatinina, increm ento de osm olalidad sérica y elevación toxicidad del fármaco representa un problema potencial.
de gravedad específica de la orina.3 Com o ya se m encionó, con el proceso de envejecim iento
Además de los cam bios renales característicos del enve existe cierta atrofia del hígado, así com o reducción en el
jecim iento ya m encionados, existe m ayor incidencia de flujo sanguíneo hepático. Esto, a su vez, tal vez conduzca
enfermedad renal y reducción de la capacidad para con a la acum ulación de algunos fármacos (p. ej., lidocaína
trolar la excreción de fármacos. Los problem as que afectan y m orfina) y la posibilidad de toxicidad.3 El tema de las
la función renal se relacionan con daño por infecciones o m edicaciones en el envejecim iento se analiza más adelante
fármacos (m edicaciones), hipertensión o trastornos com o con mayor detalle.
diabetes m ellitus, tuberculosis y nefritis.34
Función pulmonar y cambios electrolíticos
Cambios en la función hepática
Durante el proceso de envejecim iento, ocurren varios
En térm inos generales, la atrofia y la reducción del peso cam bios anatóm icos y fisiológicos conocidos en la fun
hepático, así com o el declive de la función del hígado, ción cardiopulmonar. En realidad la función pulm onar
son frecuentes en ancianos.3,36 A unque el hígado reali com ienza a declinar después de los 2 5 años de edad com o
za m uchas funciones (capítulo 2 2 , Función hepática ), en resultado de cam bios en el pulm ón, la caja torácica, los
esta sección se tratan tres de sus papeles más importantes m úsculos respiratorios y los centros respiratorios del sis
(síntesis, excreción y secreción y destoxificación y m eta tema nervioso central.37 Desde luego, la función pulm onar
bolism o de fárm acos) con relación a los procesos de enve es, quizá, más afectada por hábitos personales, com o el
jecim iento. tabaquismo, y por contam inación am biental.37
La función sintética del hígado se m onitorea por m edio Entre los cam bios descritos más a m enudo relaciona
de las concentraciones de proteínas en plasma. Tietz y dos con la función pulm onar en ancianos se incluyen los
colegas informaron una ligera dism inución de la proteína valores de P 0 2 y PCO,. Estos cam bios reflejan la dism i
total en personas ancianas “adaptadas”.28 Se observa una n ución de la capacidad vital (pu lm ón) encontrada en la
declinación, también, de la albúm ina y transferrina. Hay mayoría de la gente de edad avanzada.37 El P 0 2 arterial,
que tomar esta observación con cierta reserva. La homo- por ejemplo, dism inuye durante el proceso de envejeci
genización de la muestra de población de edad avanzada m iento, en tanto se informa que el P C 0 2 aumenta un poco
adaptada se tomará con reserva. El descenso en la albúm i o perm anece intacto.4-37 Está docum entado que el valor del
na y transferrina pudiera atribuirse a un grado im portante pH sanguíneo perm anece bastante constante o dism inuye
de desnutrición y enfermedad hepática en la población sólo de manera ligera.6'37
estudiada. N o se descuenta la existencia de desnutrición, En los electrólitos de sodio, potasio y cloruro se obser
enfermedad hepática alcohólica, depresión e ingesta defi va poco cambio en ancianos sanos en com paración con
ciente de nutrientes en la población ambulatoria de edad los encontrados en adultos más jóven es.27 El sodio per
avanzada. En la población de asilo, las tasas de desnutri m anece m uy constante en el com ienzo de la edad adulta
ción energética proteica alcanzan hasta 4 0 a 50% . Si la a la madurez. Los valores de cloruro son, también, m uy
tasa de desnutrición fuera de 10% y las personas am bu constantes, pero se ha encontrado que son u n poco más
latorias de edad avanzada tuvieran albúmina de 2 .8 g/dl, elevados en personas mayores de 9 0 años de edad. Sin
la concentración de albúmina sérica para una muestra de embargo, el potasio se increm enta ligeram ente a partir de
1 0 0 0 0 personas a un nivel de 3.5 g/dl disminuiría a 3 .4 g/dl. los 6 0 a 9 0 años.27
Además, la diabetes tipo 2 quizá esté relacionada con Las enfermedades relacionadas con el sistem a respira
esteatosis no alcohólica y esteatohepatitis, lo que con d uci torio son frecuentes en ancianos, y explican 2 5 % de todas
ría a reducción de la albúmina y transferrina e increm en las m uertes en individuos mayores de 8 5 años.37 Entre
to de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la y-globulina y las enfermedades respiratorias de ancianos se encuentran
la oq-antitripsina se elevan un poco con la edad, en tanto la bronquitis crónica, enfisema, neoplasia e infecciones p ul
haptoglobulina perm anece en esencia igual que en adultos m onares, en particular tuberculosis y neum onía.37
650 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Cambios lipidíeos y cardiovasculares si es que lo hace, entre los 6 0 y 9 0 años de edad, pero se
eleva en forma definitiva en m ayores de 9 0 años.28
La enfermedad cardiovascular aún constituye una causa
im portante de m uerte tanto en hombres com o en mujeres
de edad avanzada. En Estados U nidos, la aterosclerosis, un
RESULTADOS DE QUÍMICA CLÍNICA
tipo de arteriosclerosis, es la causa principal de m uerte por Y ENVEJECIMIENTO
enfermedad cardiovascular.3 La aterosclerosis , un proceso Además del conocim iento de los cam bios bioquím icos y
patológico progresivo que com ienza en etapas tempranas fisiológicos del envejecim iento, es necesario que los labo
de la vida, com prende alteraciones vasculares caracteriza ratoristas clínicos com prendan otros factores que tal vez
das por acum ulaciones de grasa en las paredes vascula afecten los resultados quím icos clínicos en ancianos. Por
res.3 La aterosclerosis se desarrolla con lentitud a través ejemplo: ¿el proceso de envejecim iento afecta lo bastan
de los años. Entre las consecuencias de la aterosclerosis te los resultados de pruebas de laboratorio para garantizar
se incluyen hipertensión, hemorragia, trom bosis, derrame intervalos de la referencia separados en esta población?
cerebral y enfermedad cardíaca coronaria (ECC). La ECC, ¿Cuáles variables preanalíticas (p. ej., dieta, postura, m edi
a la que también se le denom ina enfermedad cardíaca isqué caciones) relacionadas con los ancianos afectan los resul
mica , todavía es causa principal de discapacidad y m uerte tados de quím ica clínica? ¿De qué manera el proceso de
en Estados U nidos. Su prevalencia se increm enta con el envejecim iento afecta la interpretación de los valores del
aum ento de edad.38 Los factores de riesgo para ECC abar fármaco en el anciano? ¿Cuáles son los efectos del ejercicio
can la edad, el sexo, la predisposición genética, la obesi y la nutrición en personas de edad avanzada y los resultados
dad, la hipertensión, el estado físico deficiente, la diabetes quím icos? En el cuadro 32-5 se m uestran algunos factores
m ellitus, el consum o de tabaco y la hiperlipidem ia.3 que los laboratoristas deben tomar en cuenta al m om ento
Está dem ostrado que los lípidos desem peñan un papel de interpretar los valores de laboratorio en ancianos.
im portante en el proceso aterosclerótico y el riesgo de
ECC son colesterol de HDL y lipoproteína de baja den
sidad (LDL), colesterol total y triglicéridos. En un estu
Establecimiento de intervalos de
dio de Tietz y colegas con ancianos en buen estado de referencia en ancianos
adaptación, se encontró elevación del colesterol total, el La interpretación de los resultados de las pruebas y de los inter
colesterol HDL y los triglicéridos com o parte del proceso valos de referencia para ancianos tal vez sea confusa y comple
de envejecim iento.28 Sin embargo, se consideró al coleste ja. Además, al parecer existe cierta confusión respecto al tema
rol HDL, o colesterol “bueno”, com o un factor de riesgo de los intervalos de referencia para los ancianos entre expertos
opuesto im portante para ECC, con valores de m enos de en el campo de la química clínica y el envejecimiento.
alrededor de 3 5 mg/dl que indican riesgo elevado y valores
de más de 3 5 mg/dl que indican riesgo bajo.3
CUADRO 32-5. FACTORES PARA TOMAR
EN CUENTA EN LA INTERPRETACIÓN DE
Cambios enzimáticos
RESULTADOS DE LABORATORIO CLÍNICO EN
Los cambios en los valores enzim áticos durante el proceso ANCIANOS322 33_________________________________________
de envejecim iento están estudiados de manera exhaustiva.
Ejercicio
Son variados y com plejos. La concentración y síntesis enzi
mática están bajo control genético y son afectadas por hor Duración
monas, sustratos y otros factores. Al parecer las enzim as no Tipo
siguen ningún patrón en particular relacionado con la edad;
aumentan, dism inuyen o perm anecen constantes durante Medicaciones
el proceso de envejecim iento. Sin embargo, se encontró Polifarmacia
que la capacidad para com enzar los cambios de adaptación
Movilidad
en la actividad de las enzimas se altera con la edad.3
Entre las enzim as que se informa que cambian en las Inmovilidad
personas ancianas sanas se encuentran la aspartato am i Postura
notransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT),
Estado nutricional
ALP, y-glutamiltransferasa (GGT), creatina cinasa (CK),
lactato deshidrogenasa y amilasa.28 Se observa que la AST, Hábitos personales
GGT, LD y amilasa aumentan tanto en hom bres com o en Uso del alcohol
mujeres. Las concentraciones de ALT sólo se increm entan
Tabaquismo
de manera marginal en hombres, en tanto que en mujeres
no se observa cambio. Sin embargo, la ALP aumenta de Presencia de varios trastornos crónicos o subclínicos
manera im portante en mujeres, mientras que en los h om Validez del intervalo de referencia
bres no se eleva hasta los 9 0 años de edad. Los valores de
CK en hombres aumentan un poco entre los 6 0 y 6 9 años Variables para la recolección de la muestra
de edad; sin embargo, entre los 7 0 y 9 0 años, dism inuyen. Lugar
En mujeres, los valores de CK también se increm entan
Traumatismo
ligeram ente de los 6 0 a 7 0 años de edad, pero dism inuyen
en m ayores de 7 0 años. La lipasa sólo aumenta un poco, Volumen
CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO 651
resultado de la dism inución relacionada con la edad, de la tran la dism inución del riesgo cardiovascular, el control del
masa hepática y el flujo sanguíneo.44 peso, el increm ento de la capacidad funcional, la mayor
El cam bio farm acocinético más im portante está rela captación de nutrientes y mejor sueño.3,47,48
cionado con la elim inación de fármacos a través de los A m edida que una m ayor cantidad de personas de edad
riñones. La masa renal y el flujo sanguíneo descienden con avanzada busque la participación en programas del ejerci
la edad.44 La albúmina sérica tal vez también dism inuya cio, los laboratoristas necesitarán una mejor com prensión
debido a la desnutrición por energía proteica, lo que afec de la manera en que el ejercicio afecta los resultados de
ta los fármacos que se transportan ligados a la albúmina. las pruebas de estos individuos; por ejem plo, el ejercicio
A sim ism o, la tasa de filtración glom erular (al medirla por afecta los lípidos al reducir los triglicéridos y aumentar el
elim inación de la creatinina) declina de manera lineal con colesterol HDL, la insulina dism inuye y la horm ona del
la edad.4,44 En fármacos excretados sobre todo por la ori crecim iento se increm enta.47
na, se debe tener precaución en el tratamiento para evitar Se tomarán en cuenta el tipo de ejercicio, la sincroni
cualquier sobredosificación o efectos tóxicos.44 zación de la recolección de la muestra y las m edicaciones
La dosis del fármaco se ajusta a la elim inación de la prescritas. La glucosa e insulina, por ejem plo, no respon
creatinina a través de la fórmula de Cockroft-Gault:43 den de la m ism a manera a diferentes tipos de ejercicio.
Ambas perm anecen estables en esencia durante ejercicio
C1 _ ( 1 4 0 - edad) (peso en kg) 3
isom étrico con grupos de m úsculos grandes, en tanto la
cr (7 2 ) (creatinina sérica) insulina dism inuye durante ejercicio dinám ico de inten
sidad moderada a elevada.47 La sincronización de la reco
En mujeres, hay que m ultiplicar por 0 .8 5 . El peso ideal,
lección de la muestra es im portante porque la secreción
más que el peso habitual, corrige el peso en individuos
de glucagon se estim ula después de ejercicio intenso en
obesos. Debido a que la creatinina sérica m enor a 0 .9 pro
pacientes con diabetes tipo 2, lo que ocasiona aum ento
porciona elim inación de creatinina falsam ente elevada, se
transitorio de las concentraciones de glucosa durante alre
debe redondear la creatinina.
dedor de una hora después del ejercicio.47
Los factores psicosociales frecuentes entre ancianos,
Los problemas nutricionales son frecuentes en pacien
com o la depresión, demencia, pobreza y soledad, también
tes de edad avanzada. Existe un volum en creciente de
son factores que contribuyen a los problem as de m edica
inform ación sobre las necesidades nutritivas de esta pobla
ción. Los pacientes ancianos, por ejemplo, tal vez sean
ción. Los ancianos están en mayor riesgo de estado nutri
m enos dóciles (p. ej., debido a la pobreza) o incapaces de
cional deficiente (p. ej., desnutrición calórica-proteica) en
seguir las instrucciones de m edicación, lo que aumenta el
com paración con adultos más jóvenes, com o resultado de
problema.44 D ebido a que es más probable que los efectos
factores fisiológicos y psicológicos, entre los que se encuen
de los fármacos sean exagerados en ancianos, los labora
tran cam bios en el sabor y olor relacionados con la edad;
toristas deben dominar los principios del m onitoreo tera
malabsorción causada por m edicam entos o cam bios en la
péutico del fármaco y los efectos del envejecim iento en
acidez estomacal; y m ovilidad, discapacidad, depresión y
la vigilancia terapéutica del fármaco. Para proporcionar la
pobreza.46,49,50 Se informa que la incidencia de desnutrición
mejor calidad de atención a los ancianos, tal vez sean n ece
entre residentes de edad avanzada de centros de cuidado de
sarios el m onitoreo frecuente del fármaco y el desarrollo de
la salud a largo plazo oscila entre 5 0 y 85% ; en hospitales
rangos terapéuticos para personas de edades avanzadas.
de cuidado intensivo, el porcentaje va de 17 a 65 % .51
Las relaciones entre nutrición, salud general, envejeci
Los efectos del ejercicio y la nutrición en
m iento y enfermedad son importantes y requieren de investi
ancianos y resultados químicos gación adicional. Un déficit calórico-proteico quizá conduzca
En m uchos estudios se indica que el ejercicio constituye una a dism inución de la resistencia a la infección y linfopenia. El
estupenda manera para que el anciano mantenga la salud y exceso de calorías da com o resultado obesidad y la probabi
aum ente la longevidad. Rowe, en u n estudio con más de lidad de diabetes tipo 2. Las deficiencias en las vitaminas A,
4 0 0 0 0 muj eres posmenopáusicas durante un periodo de siete C y E (los antioxidantes) quizá conduzcan a aterosclerosis
años, informó que aquellas que practicaban ejercicio regu y aumento del riesgo de cáncer.8 Las dietas bajas en fibra tal
lar tenían 20 % m enos probabilidad de morir que aquellas vez produzcan diverticulitis y cáncer de colon.3
que eran sedentarias.35 Shephard concluye que él ejercicio A través de la valoración nutricional, habría la p osibi
pudiera beneficiar a la población sedentaria de edad avan lidad de prevenir e identificar deficiencias nutricionales
zada (7 5 a 8 0 años) al mejorar su salud general, aumentar en ancianos, para evitar m uchas enfermedades crónicas
los contactos sociales y elevar la función cerebral.46 La obe de envejecim iento y prom over una mejor salud.38,52,53 En
sidad, com o resultado de cambios metabólicos, actividad el laboratorio clínico, la valoración nutricional incluye la
reducida y alteraciones relacionadas con la edad en músculos, m edición de varias proteínas (p. ej., albúmina, prealbúm i
constituye un problema frecuente en ancianos, que también na, transferrina y proteína unida con retinol) y las con cen
resulta beneficiado por el ejercicio.47,48 En otros estudios se traciones vitamínicas. En el capítulo 3 1 , Vitaminas, grasas
indica que: a ) cuanto más frecuente sea el ejercicio, mayor esenciales y macronutrientes , se muestra un análisis detalla
será el beneficio, b) el ejercicio moderado (p. ej., caminar) do sobre la valoración nutricional y las vitaminas.
es casi tan benéfico com o el ejercicio vigoroso y c) el ejer
cicio llega a anular los efectos adversos de otros factores de RESUMEN
riesgo, com o presión sanguínea elevada e hiperglucemia.27 En Estados Unidos, la proporción de personas de edad
Entre los beneficios a la salud debido al ejercicio se encuen avanzada va en aumento entre la población, lo que cons
CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO 653
tituye un desafío primordial para el sistema de cuidado de seleccionados. Además del con ocim ien to de los cam bios
la salud.38 Con este incremento, se volverá cada vez más bioquím icos y fisiológicos básicos del envejecim iento, es
importante que los laboratoristas clínicos conozcan el pro necesario que los laboratoristas clínicos com prendan otros
ceso de envejecim iento y sus efectos en los resultados de la factores que pudieran afectar los resultados de la prueba
química clínica.3 Se ha descrito al proceso de envejecim ien de quím ica clínica, que incluyen el establecim iento y la
to com o una pérdida de adaptación con dism inución en la interpretación de los intervalos de referencia, ciertas varia
viabilidad y esperanza de vida. El conocim iento del proceso bles preanalíticas, m edicaciones prescritas y los efectos del
de envejecim iento y las enfermedades crónicas relacionadas ejercicio y la nutrición.
con dicho proceso constituyen la base para comprender los Sin embargo, el laboratorista clínico tiene que recordar
cambios en los valores del laboratorio. Aunque se han des que el envejecim iento no está determ inado por la b iolo
crito teorías del envejecim iento, ninguna es adecuada. gía de un individuo o por un marco de tiem po específico.
El envejecim iento está relacionado con varios cam bios Existe extensa individualidad entre las personas con res
fisiológicos: dism inución de la eficiencia en el m anteni pecto al ritmo en que ocurre el envejecim iento. Los facto
m iento de la homeostasis; reducción de la masa m uscular res del m edio am biente y sociales también son im portantes
y descenso de las funciones respiratoria, cardiovascular, y desem peñan una función en el proceso de envejecim ien
renal, hepática, inmunitaria, neurológica y del sistem a to. Con el increm ento de la proporción de ancianos en
endocrino. El m etabolism o de carbohidratos, proteínas, la población, se vuelve aún más im portante investigar los
lípidos y calcio cambia con la edad. En el cuadro 3 2 - 4 se aspectos fisiológicos y psicosociales del envejecim iento.
m uestran los cam bios específicos en analitos quím icos
PREGUNTAS DE REPASO
1. ¿Cuál de los siguientes analitos del suero perm anece 4. Al interpretar resultados de pruebas de laboratorio en
esencialm ente intacto en adultos ancianos sanos? ancianos, los laboratoristas clínicos deben tomar en
a) Triglicéridos. cuenta todo lo siguiente, EXCEPTO:
b) Glucosa. a) M edicación m últiple (polifarmacia).
c) Cloruro. b ) N utrición deficiente o desnutrición.
d) Bilirrubina. c) Trastornos subclínicos.
d) C ociente de inteligencia (IQ).
2. ¿Cuál de los siguientes constituye un trastorno habi
tual y subvalorado en ancianos? 5. ¿Cuál de las siguientes teorías de envejecim iento
a) Hiponatremia. im plica la acum ulación de productos de desecho que
b) Deshidratación. im piden a la célula llevar a cabo sus funciones norm a
c) A m iloidosis. les?
d ) M ielom a múltiple. a) Teoría de la programación genética.
b ) Teoría proteica de la glucación.
3. ¿Cuál de las siguientes NO es una de las diez cau
c) Teoría del daño genético aleatorio.
sas principales de m uerte en personas mayores de 6 5
d) Teoría del radical libre.
años de edad?
a ) Enfermedad de Alzheimer.
b) Neum onía.
c) Diabetes m ellitus.
d) Diverticulitis.
REFERENCIAS 6. Gorman LS. Aging: laboratory testing and theories. Clin Lab Sci
1. Liew CC. Biochemical aspeets of aging. In: Gornall AG, ed. Applied 1995;8:24-30.
Biochemistry of Clinical Disorders, 2nd ed. Philadelphia: Lippinco- 7. Cearlock DM, Laude-Flaws M. Stress, immune function and the
tt-Raven, 1986:558-565. older adult. Med Lab Observer 1997;29(10):36-46.
2. U.S. Bureau of the Census. Current Population Reports, Special 8. Kerr JFR , Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phe-
Studies, P23-190, 6 5 + in the United States. Washington, D.C.: U.S. nomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Brit J
Government Printing Office, 1996. Cáncer 1972;26:239-257.
3. Knight JA. Laboratory Medicine and the Aging Process. Chicago, IL: 9. Sulston JE , Horvitz HR. Post-embryonic cell lineages of the nemato-
American Society of Clinical Pathologists, 1996. de, Caenorhabdltis elegans. Develop Biol 1977;56:110-156.
4. Resnick NM. Part 1: Introduction to Clinical Medicine. Chapter 9. 10. Carson DA, Ribeiro JM . Apoptosis and disease. Lancet 1993;
Geriatric Medicine. Harrison’s on-line available at: www.harrison- 3 4 1(885):1251-1254.
sonline.com. New York: McGraw-Hill, 1998. 11. Miller SM. Antioxidants and aging. Med Lab Observer 1997;
5. Strehler BL. A critique of theories of biological aging. In: Dietz AA, 2 9:42-51.
ed. Aging: Its Chemistry. Washington, D.C.: American Association 12. Etnyre-Zacher P, Isabel JM. The impact of an aging population on
of Clinical Chemistry, 1980:25-45. the clinical laboratory. MLO Med Lab Observer 1997;29(4):4 8 -5 4 .
654 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
13. Young, DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory 33. Rúan H, Hacohen N, Golub TR, et al. Tumor necrosis factor-alpha
Tests. Washington, D.C.: AACC Press, 1993. suppresses adipocyte-specific genes and activates expression of pre-
14. Knight JA. Laboratory issues regarding geriatric patients. Lab Med adipocyte genes in 3T3-L1 adipocytes: nuclear factor-kappa B acti-
1997;28(7) :4 5 8 -4 6 1 . vation by TNF-alpha is obligatory. Diabetes 2002;51:1319-1336.
15. Merry BJ, Holehan AM. Aging of the male reproductive system. In: 34. Timiras ML. The kidney, the lower urinary tract, the prostate, and
Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. body fluids. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and
Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:171-178. Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:235-246.
16. Merry BJ, Holehan AM. Aging of the female reproductive system: 35. Rowe JW( Kahn RL. Successful Aging. New York: Pantheon Books, 1998.
the menopause. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and 36. Timiras PS. Aging of the gastrointestinal tract and liver. In: Timiras
Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:147-170. PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca
17. Pincus S, Mulligan T, Iranmanesh A, et al. Older males secrete Ratón, FL: CRC Press, 1994:247-257.
luteinizing hormone and testosterone more irregularly, and jointly 37. Timiras PS. Aging of respiration, erythrocytes, and the hemato-
more asynchronously, than younger males. Proc Nati Acad Sci USA poietic system. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and
1996;93:14100-14105. Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:225-233.
18. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics, 38. Institute for Health and Aging Report. University of California,
3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1994. San Francisco. Chronic Care in America: A 21st Century Challen
19. Meier DE. Osteoporosis and other disorders of skeletal aging. In: ge. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 1996. (Best-
Cassel CK, et al, eds. Geriatric Medicine, 3rd ed. New York: Sprin- Assembly@worldnet. att.net)
ger-Verlag, 1997:411-432. 39. Sasse EA. The determination of reference intervals. In: Faulkner
20. Davies MD, Bliziotes M. Osteoporosis: risk factors, diagnosis and WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Valúes.
therapy. Lab Med 1998;29:418-421. Washington, D.C.: AACC Press 1994:6-17.
21. Komar L, Nieves J , Cosman F, et al. Calcium homeostasis of an 40. NCCLS Approved Guideline. How to define and determine referen-
elderly population upon admission to a nursing home. J Am Geriatr ce intervals in the clinical laboratory. Villanova, PA: National Com
Soc 1993;41:1057-1064. mittee for Clinical Laboratory Standards, 1995.
22. Perry HM III, Miller DK, Morley JE , et al. A preliminary report of 41. Young DS. Pre-analytical variability in the elderly. In: Faulkner WR,
vitamin D and calcium metabolism in older African Americans. J Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Valúes. Was
Am Geriatr Soc 1993;41:612-616. hington, D.C.: AACC Press, 1994:19-39.
23. Timiras PS. Aging of the thyroid gland and basal metabolism. In: 42. Klosinski DD. Collecting specimens from the elderly patient. Lab
Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Med 1997;28(8):518-522.
Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:179-189. 43. Bloom HG, Shlom EA. Drug Prescribing for the Elderly. New York:
24. Simons RJ, Demers LM. Thyroid disorders in the elderly. In: Faulk- Raven Press, 1993.
ner WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference 44. Beizer JL , Timiras ML. Pharmacology and drug management in the
Valúes. Washington, D.C.: AACC Press, 1994:103-116. elderly. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geria
25. Timiras PS. The endocrine, páncreas and carbohydrate metabolism. trics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:279—284.
In: Timiras PS, eds. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd 45. Warner A. Therapeutic drug monitoring in the elderly. In: Faulkner
ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 1994:191-197. WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Valúes.
26. Timiras PS. Aging of the adrenals and pituitary. In: Timiras PS, ed. Washington, D.C.: AACC Press, 1994:134-144.
Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: 46. Shephard RJ. The scientific basis of exercise prescribing for the very
CRC Press, 1994:133-146. oíd. J Am Geriatr Soc 1990;38:62-70.
27. Timiras PS. Cardiovascular alterations with age: atherosclerosis, 47. Cearlock DM, Nuzzo NA. Evaluating the benefits and hazards of
coronary heart disease, hypertension. In: Timiras PS, ed. Physiolo exercise in the older adult. Med Lab Observer 1997;29(6):40-49 .
gical Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratón, FL: CRC 48. Holloszy JO . Health benefits of exercise in middle-aged and older
Press, 1994:199-214. people. In: Kotsonis FN, Mackey MA, eds. Nutrition in the '90s:
28. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory valúes in fit aging Current Controversies and Analysis. New York: Marcel Dekker,
individuáis: sexagenarians through centenarians. In: Faulkner WR, 1994:81-97.
Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Valúes. Was 49. Blair SN. Physical activity fitness, and health. In: Kotsonis FN,
hington, D.C.: AACC Press, 1994:145-184. Mackey MA, eds. Nutrition in the ’90s: Current Controversies and
29. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting Analysis. New York: Marcel Dekker, 1994:61-79.
lecture 1988. Diabetes 1988;37:1595-607. 50. Ham RJ. The signs and symptoms of poor nutritional status. In: Ham
30. American Diabetes Association. Consensus Development Confe JR , ed. Primary Care: Nutrition in Oíd Age. Philadelphia: WB Saun
rence on Insulin Resistance. November 5 -6 , 1997. Diabetes Care ders, 1994:33-54.
1998;21:310-314. 51. Garry PJ. Nutrition and aging. In: Faulkner WR, Meites S, eds.
31. Karter AJ, Mayer-Davis EJ, Selby JV, et al. Insulin sensitivity and Geriatric Clinical Chemistry: Reference Valúes. Washington, D.C.:
abdominal obesity in African-American, Hispanic, and non-Hispa- AACC Press, 1994:48-72.
nic white men and women. The Insulin Resistance and Atheroscle 52. Miller SM. Nutrition, the elderly, and the laboratory. Med Lab Obser
rosis Study. Diabetes 1996;45:1547-1555. ver 1997;29(3):23-30.
32. Wautier JL , Guillausseau PJ. Advanced glycation end products, their 53. Gallagher-Allred CR, Emley S. Spedfic dietary interventions: diabetes, osteo
receptors and diabetic angiopathy (review). Diabetes Metab (Paris) porosis, renal disease. In: Ham JR, ed. Primary Care: Nutrition in Oíd Age.
2 0 0 1;27:535-542. Philadelphia: WB Saunders, 1994:175-89.
Química clínica
pediátrica
Michael J. Bennett
CONTENIDO DE L CAPÍTULO
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico función endocrina, la función hepática y el m eta
podrá: bolismo óseo.
• Definir los cambios de adaptación que ocurren en Explicar de qué manera el tratam iento de fárm a
el recién nacido. cos y la farmacocinética diferencian entre niños y
• Describir los cambios del desarrollo que ocurren adultos.
durante la niñez. A nalizar los procedimientos usados para diagnos
• A nalizar los problemas relacionados con la recolec ticar enferm edades metabólicas hereditarias.
ción de sangre en niños pequeños. Describir el desarrollo y los trastornos del sistem a
• Comprender el papel de las pruebas en el punto inmunitario.
de atención en el entorno pediátrico.
• Resumir los cambios que ocurren en niños con
respecto al equilibrio electrolítico y del agua, la
655
656 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
________________________________________ T É R M I N O S C L A V E
Crecimiento Espectrometría de masas M adurez sexual Pruebas en el punto
Desarrollo fisiológico en tándem M etabolismo del de atención
Enfermedad genética Inmunidad fármaco Sistema endocrino
Las pruebas en el punto de atención (PPDA), o pruebas cerca Sitios de oxigenación de membrana extracorporal
del paciente, desem peñan un papel importante y en expan
sión en la práctica pediátrica. Los dispositivos de las pruebas
• N o se permitirá que el dispositivo pase al análisis de la
que son portátiles y fáciles de usar, requieren un volum en
muestra del paciente sin ejecutar y validar los procedi
de muestra pequeño, no necesitan preparación de ésta y
m ientos de aseguramiento de la calidad apropiados.
proporcionan resultados rápidos a un costado de la cama, y
• Posibilidad de descargar los datos en el sistem a de
se suministran al m om ento para incrementar las PPDA.
inform ación de laboratorio (SIL) del hospital para
Para proporcionar rentabilidad y aseguramiento de la
su evaluación por parte del responsable del asegura
calidad para las PPDA, es necesario abordar varios factores.
m iento de la calidad del hospital. Además, la descar
1. ¿El analito realmente requiere tiempo de respuesta inm e ga de los datos permitirá el registro y la entrada de
diato para el control óptim o del paciente? Se empieza a datos en las gráficas de evolución del paciente, fun
disponer de analizadores que m iden cantidades crecien ciones que se pierden con rapidez cuando se utilizan
tes de diferentes analitos al lado de la cama del paciente. analizadores que no se vinculan con el SIL.
Por lo general, el costo de la m edición de PPDA es mayor
Los datos generados por dispositivos de PPDA tienen
que la m edición del laboratorio tradicional. La idea de
lim itaciones. La interpretación analítica típica no es tan
resultados instantáneos es tan seductora que los usuarios
buena com o el analizador de laboratorio principal. Los
no laboratoristas a m enudo ignoran los factores econó
datos de PPDA son m enos precisos y no son adecuados
m icos. En la institución del autor de este libro, el labora
para m onitorear la terapia en circunstancias donde los cam
torio clínico juega un papel preponderante al determinar
bios pequeños son importantes. El rango lineal de la mayor
cuáles análisis de PPDA estarán disponibles y en cuál
parte de los dispositivos de PPDA n o es tan amplio com o el
situación clínica tienen valor real (cuadro 33-3).
analizador quím ico principal. Es necesario que los usuarios
2. ¿Q uién elije el dispositivo de PPDA? Puesto que el cam
sean conscientes de estas lim itaciones. U n ejemplo primor
po de PPDA se está expandiendo, la cantidad de dispo
dial en la institución del autor es el uso de analizadores
sitivos en el mercado también aumenta. El laboratorio
de PPDA de glucosa. El instrum ento usado para el control
clínico constituirá el sitio en que se evalúen por primera
diabético agudo pierde linealidad por arriba de los 4 0 0 mg/
vez los dispositivos de PPDA para uso institucional. El
di, en particular en pacientes que son hem oconcentrados.
laboratorio realizará selecciones en cuanto a la instru
El autor recom ienda que cualquier concentración de glu
m entación. Entre las características im portantes de un
cosa de PPDA por arriba de los 4 0 0 mg/dl se verifique de
buen dispositivo de PPDA se incluyen las siguientes:
inm ediato en el laboratorio central. La hipoglucem ia tam
• La capacidad para bloquear a los usuarios sin prepa bién es bastante frecuente en pediatría y suele ser difícil de
ración. Sólo se permitirá acceso a individuos acre cuantificar con precisión a través de dispositivos de PPDA.
ditados para el uso del dispositivo a través de un Además, las concentraciones bajas de glucosa se verificarán
código personal. con un analizador del laboratorio central más sensible.
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 659
El m antenim iento primario de la hom eostasis del gas san ACIDOSIS RESPIRATORIA HIPOVENTILACIÓN/RETENCIÓN DE C 02
guíneo y del pH después del nacim iento requiere que los Acidosis metabólica Pérdida de bicarbonato tubular
pulm ones y riñones estén lo bastante m aduros para regu renal
lar el m etabolism o ácido y base. Alrededor de las 2 4 sem a
Anoxia
nas de gestación, el pulm ón expresa dos distintos tipos de
células: n eum ocitos tipo 1 y tipo 2. Los neu m ocitos tipo 2 Perfusión tisular deficiente
son responsables de la secreción de surfactante, que con Enfermedad metabólica
tiene la lecitina y esfingom ielina de fosfolípidos. El sur
Alcalosis respiratoria Hiperventilación
factante es necesario para la expansión de los pulm ones y
la transferencia de gases sanguíneos después del parto. El Amoniaco sanguíneo elevado/
oxígeno atraviesa la circulación y el dióxido de carbono enfermedad metabólica
se elim ina y espira. La inm adurez del sistem a surfactante Alcalosis metabólica Estenosis pilórica/pérdida de
com o resultado de estado prematuro o RCI ocasiona sín ácido gástrico
drom e del dolor respiratorio (SDR). En este últim o, hay
insuficiencia para excretar dióxido de carbono y, com o Administración excesiva de
resultado, los valores de C 0 2 aumentan, lo que causa aci bicarbonato
dosis respiratoria. Las concentraciones de oxígeno son Potasio sanguíneo bajo
bajas y producen requerim ientos adicionales de oxígeno
para el bebé.
Las cantidades relativas de lecitina y esfingom ielina
son críticas para la función normal del surfactante. La
m edición de lecitina/esfingom ielina del líquido am niótico oxígeno y la m ed ición transcutánea. Los m onitores de
(índice L7E) se ha utilizado por m uchos años para predecir C 0 2 transcutáneos también se utilizan de manera extensa.
la madurez pulm onar fetal. A un índice m enor de 1.5 se le La m edición del estado acidobase requiere el m uestreo
considera indicativo de deficiencia de surfactante. sanguíneo. La m ayor parte de los analizadores de gas san-
La prueba de la fibronectina fetal es una nueva prueba guíneo/acidobase se adaptan para la obtención de m ues
prom isoria diseñada para determinar la probabilidad de tras capilares pequeñas, que se recolectan de manera
parto prematuro y riesgo de madurez fetal.4 La fibronec rutinaria en situaciones pediátricas. Es im portante que la
tina es una proteína secretada sólo por el feto; hacia el persona que extraiga la sangre capilar lo haga en forma
término, se encuentra en el líquido cervical materno. Se anaeróbica, lo que requiere el calentam iento com pleto del
encuentra disponible u n dispositivo de PPDA, que está sitio capilar y la recolección de una m uestra sanguínea de
diseñado para su uso en el consultorio del obstetra. Posee flujo libre a partir de una perforación con bisturí. Se debe
elevado valor de predicción de parto tem prano inm inente sellar la m uestra para asegurar un m ínim o intercambio
del bebé y es posible emplearlo para alertar al pediatra del de gas. El análisis se realizará de inm ediato para no afectar
potencial de SDR. la integridad de la muestra. En el laboratorio donde labora
El traumatismo y la anoxia relativa durante el parto el autor de este libro se m antiene un objetivo de tiem po de
inducen, también, acidosis en el recién nacido. Por lo respuesta de 10 m in a partir de la recepción de la m ues
general, se trata de acidosis m etabólica relacionada con tra.
increm ento en la producción de ácido láctico. En esta La mayoría de los analizadores de gas sanguíneo m iden
situación, las concentraciones de bicarbonato sérico son PO,, P C 0 2, y el pH por electrodos del ion específico y cal
reducidas en comparación con la acidosis respiratoria en culan la concentración del bicarbonato por la ecuación de
presencia de SDR. La acidosis metabólica persistente en el Henderson-Hasselbalch. Ésta es m enos válida cuando el
recién nacido que es difícil de corregir con reem plazo de pH está lejano, fuera del rango fisiológico norm al (acido-
bicarbonato constituye una indicación de evaluación adi sis o alcalosis extrem a). En esas ocasiones, puede volverse
cional intensa para detectar posible error innato del m eta im portante medir la concentración de bicarbonato usando
bolism o u otras etiologías que requieren diferenciación una m ed ición directa.
(cuadro 33-4). En años recientes se han m ejorado m uchos analizado
La alcalosis es inusual en pediatría. Una causa impor res de gas sanguíneo para medir analitos adicionales, entre
tante es la hiperamonemia, la cual puede ser secundaria a los que se incluyen sodio, potasio y cloruro sanguíneos,
algunas etiologías, incluyendo enfermedad hepática y erro a través de electrodos específicos del ion y lactato y urea.
res del m etabolism o en el recién nacido (cuadro 33-4). La principal ventaja de este tipo de analizador en pedia
tría es que se puede utilizar sangre entera. Por lo general,
los volúm enes son más pequeños que los que se requieren
Medición del gas sanguíneo y acidobase
para el analizador quím ico central, y la falta de necesi
Es posible m edir con facilidad el estado de oxígeno a tra dad de centrifugación acorta el tiem po de respuesta. Una
vés del m onitoreo transcutáneo no invasor. Está dem os desventaja del uso de sangre entera es que el analista no
trada la buena correlación entre la presión arterial de puede detectar si una muestra está hem olizada.
660 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-5. DESARROLLO DE LA FILTRACIÓN nefastos, con riesgo elevado de ataques. Esto es resulta
GLOMERULAR EN EL RECIÉN NACIDO do del cam bio de agua dentro o fuera de las células cere
brales, con reducción o expansión concurrente de estas
ín d ic e d e f il t r a c ió n g l o m e r u l a r
células. La hipernatremia se origina por pérdida de líquido
EDAD (ml/min por 1.73 m2 MEDIA) RANGO
hipertónico. La hiponatrem ia se debe, también, a conteni
1 día 24 3 a 38 do excesivo de agua corporal y es necesario distinguirla de
2 a 8 días 38 17 a 60
la pérdida hipertónica. La evaluación clínica y la m edición
de otros com ponentes, com o el hem atócrito, la albúmina
10 a 22 días 50 32 a 68 sérica, la creatinina y el nitrógeno de la urea sanguínea, se
37 a 95 días 58 30 a 86 utilizan para diferenciar estas etiologías. Todos estos com
ponentes serán elevados con hem oconcentración. D esde el
1 a 2 años 115 95 a 135a
punto de vista clínico, en condiciones norm ales es posible
“Valores de adultos. distinguir la deshidratación de la hidratación excesiva.
El tratamiento de la pérdida de electrólitos y agua se
REGULACIÓN DE LOS ELECTRÓLITOS Y DEL dirige al reem plazo de la pérdida para recobrar los valores
fisiológicos norm ales. Se debe tener cuidado de evitar un
AGUA: FUNCIÓN RENAL reem plazo dem asiado apresurado, en particular en la des
A partir de la semana 3 5 de gestación, los riñones fetales se hidratación hipertónica. Si el reem plazo de agua se realiza
desarrollan con rapidez en preparación para la vida extrau m uy rápido, tal vez ocurra expansión rápida del volum en
terina.1 Los riñones, órganos críticos para el m antenim iento celular neuronal, lo que ocasiona ataques.
de la hom eostasis electrolítica y del agua, controlan la pro Las causas de la hiperpotasemia e hipopotasemia se m ues
porción de pérdida y retención de sal y agua. Al término, tran en el cuadro 33-7. Los síntomas de la hiperpotasemia
ni los glom érulos ni los túbulos renales funcionan al ritmo (potasio sérico, > 6 .5 meq/L) comprenden debilidad m uscu
normal. El índice de filtración glomerular es de alrededor de lar y defectos en la conducción cardíaca que quizá produz
25 % del que se observa en niños más grandes y no alcanza can insuficiencia cardíaca. En pediatría, es m uy importante
potencial com pleto hasta los 2 años de edad (cuadro 33-5). reconocer la hiperpotasemia artificial com o resultado de
La función tubular también se desarrolla a un ritmo similar. hem olisis y recolección sanguínea capilar deficiente, sin
La eficacia de concentración m áxima del riñón sólo es de hem olisis pero con filtración elevada de potasio tisular.
alrededor de 78% de la del riñón de adultos en este m om en D ebido a que la situación con respecto a la hom eosta
to, aunque la respuesta tubular a la horm ona antidiurética al sis electrolítica y del agua puede cambiar con rapidez en
parecer es normal. Este proceso gradual del desarrollo renal infantes pequeños, es im portante monitorear con frecuen
en el recién nacido ocasiona dism inución de la filtración y cia la intervención terapéutica.1'2 La disponibilidad de dis
alteración de la reabsorción de sal y agua; por tanto, en el positivos de PPDA en los que se usan volúm enes pequeños
período de recién nacido e infancia temprana, se observan
grandes cambios en los valores electrolíticos séricos. Estos
problemas se exacerban en el lactante pretérmino con la CUADRO 33-6. CAUSAS DE LA HIPERNATREMIA
función renal, que incluso es m enos madura. E HIPONATREMIA__________ __________
Además, los riñones mantienen de manera primaria la pér
Hipernatremia
dida y retención de agua. Sin embargo, en el período de recién
nacido, la pérdida insensible de agua a través de la piel también Pérdida excesiva de agua a través de calentam iento
es causa importante del desequilibrio de agua y electrólitos. La radial elevado
pérdida de agua y la consecuente hemoconcentración a menu Pérdida de fluido gastrointestinal
do se originan por el uso de calentadores radiantes que se
Suspensión de líquidos
emplean para mantener la temperatura corporal. Asimismo,
ocurre incremento de la pérdida de agua a través de la respira Pérdida renal de agua/diabetes Insípida nefrogénica
ción en niños con SDR. A través de esta vía llega a presen Administración de líquidos hipertónicos que contienen
tarse hasta una tercera parte de la pérdida insensible de sodio
agua. El contenido de agua corporal total de un recién
Hiponatremia
nacido es de alrededor de 80%; 5 5 % es líquido intracelular
y 45 % , líquido extracelular. El agua extracelular es 20% Secreción inapropiada de ADH debido a traumatismo
agua de plasma y 80 % intersticial. Durante el primer m es o infección
de vida extrauterina, el contenido de agua corporal total Administración de líquidos hipotónicos
dism inuye cerca de 60% , sobre todo com o resultado de la
pérdida del com ponente intersticial.1 Acidosis tubular renal
Hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal
Trastornos que afectan el equilibrio (deficiencia de 21-hidroxilasa)
electrolítico y del agua Fibrosis cística
En el cuadro 3 3 -6 se enumeran las causas de hipernatre Diuréticos
m ia (sodio, > 1 4 5 meq/L) e hiponatrem ia (sodio, < 1 3 0
Insuficiencia renal
meq/L). A m bos trastornos llegan a presentar resultados
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 661
culación, com o la albúmina, la transferrina y los factores y la enfermedad hepática crónica de otra etiología. Ade
de coagulación de com plem ento. El hígado no sintetiza más, la alteración de la función hepatocelular produce
inm unoglobulinas. Además, es responsable de completar m enor capacidad reducida para conjugar bilirrubina, con
el m etabolism o de los productos de degradación del recam el aum ento resultante de la forma no conjugada, que en
bio de nitrógeno, com o am oniaco y urea a través del ciclo condiciones norm ales es apenas perceptible.
de la urea y creatinina y ácido úrico a partir de los depó Otras pruebas, com o la m edición de las enzim as hepá
sitos de energía y ácidos nucleicos, respectivam ente. Las ticas, en realidad reflejan más la integridad de la célula
concentraciones de am oniaco sanguíneo son más elevadas hepática y n o son análisis funcionales en sentido estricto.
en el período de recién nacido que en etapas posteriores Elevaciones grandes en AST y ALT séricas indican daño
de la vida, lo que tal vez se deba a la inm adurez de las hepatocelular y filtración resultante de los contenidos
enzim as del ciclo de la urea y la circulación portal. A un celulares en el suero, en tanto la ALP elevada sugiere alte
valor de am oniaco sanguíneo de 1 0 0 pmol/L en un recién ración biliar hepática, pero proporciona poca inform ación
nacido se le consideraría m enos im portante que la m isma funcional.
cifra un año después. Las concentraciones de am oniaco
elevadas de manera persistente alertarán al investigador CALCIO Y METABOLISMO ÓSEO EN PEDIATRÍA
sobre posible daño hepático e insuficiencia secundaria del
ciclo de la urea. Los valores elevados de am oniaco sugie El crecimiento óseo normal, que es paralelo al crecimiento
ren un posible defecto primario en el ciclo de la urea, y se corporal, requiere la integración del m etabolismo del calcio,
evaluará a los pacientes respecto a dicho defecto. fosfato y magnesio, con regulación endocrina de la vitamina
D, hormona paratiroides (PTH) y calcitonina.5 El metabolito
activo de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitamina D. La
Productos nitrogenados finales como
hidroxilación de la vitamina D de la dieta tiene lugar en el
marcadores de la función renal hígado y en los riñones, y requiere el funcionamiento normal
En contraste con los valores elevados de am oniaco n eo de estos órganos. La absorción de la vitamina D del tracto
natal, las concentraciones de creatinina y ácido úrico son gastrointestinal, la conversión a su forma activa en el riñón, y
m ás bajas en recién nacidos. A m bos m etabolitos aumentan la incorporación de calcio y fosfato en el hueso en crecimien
al final a rangos norm ales del adulto. Las concentracio to requiere, en condiciones normales, la PTH activa. A su
nes de creatinina en sangre se increm entan con la masa vez, la secreción de PTH está regulada por los valores de cal
m uscular y son independientes de la dieta. Se filtran en cio y magnesio séricos. Las concentraciones bajas de ambos
los glom érulos y no se absorben de manera extensa por los cationes divalentes inhiben la secreción de PTH. La calcito
túbulos renales. Su m edición com o índice de elim inación nina tiene un efecto antagonista en la acción de la PTH.
en sangre y en una muestra de orina de 2 4 h se ha utilizado El rápido crecim iento óseo que ocurre durante la infan
com o marcador de la filtración glomerular durante m uchos cia, y más tarde durante la pubertad, requiere la coordi
años. La cistatina C sérica, un marcador nuevo y quizá más nación óptima de la absorción mineral, el transporte y la
sensible, apareció en fecha reciente en el mercado com o incorporación endocrina controlada de los m inerales en el
sustituto potencial de la creatinina.6 Se espera mayor eva hueso en crecim iento. Alrededor de 9 8 % del contenido de
luación de este marcador en poblaciones pediátricas, pero calcio corporal total está presente en el hueso, y m enos del
tal vez reem place el análisis de elim inación de creatinina 1% es m edible en la sangre. El calcio sérico se encuentra
y suprima la necesidad de la difícil recolección de la orina presente com o fracción ionizada libre (alrededor de 50%
de 2 4 h en niños. Las recolecciones incom pletas forman la del total en sangre), con el resto unido a pro teína (4 0 % ) o
base de la mayor parte de los errores en este análisis. quelado a aniones en la circulación, com o fosfato y citra
to. Las concentraciones séricas de calcio ionizado y ligado
Pruebas de la función hepática son reguladas y m antenidas en gran parte dentro de lím ites
hom eostáticos estrictos. Las anorm alidades de cualquiera
Com o ya se m encionó, el hígado es responsable de la rea de los com ponentes regulatorios tienen profundos efectos
lización de una gran parte de procesos sintéticos y catabó- clínicos sobre los niños.
licos, y la función hepática norm al es primordial para el
m antenim iento de la hom eostasis del cuerpo. Han surgido
varias pruebas de laboratorio a las que en térm inos gene
Hipocalcemia e hipercalcemia
rales se les clasifica com o pruebas de la función hepática. La hipocalcem ia se define com o el calcio sérico total por
La m ed ición de la albúm ina sérica y de la bilirrubina debajo de 7 .0 m g/dl o calcio ionizado por debajo de 3 .0
total y conjugada son pruebas verdaderas de la función mg/dl. En recién nacidos y en particular en los inmaduros,
hepática debido a que m iden las rutas sintéticas y meta- estos valores suelen encontrarse a m enudo con p ocos sín
bólicas de esos com puestos. En la desnutrición proteica- tomas. Sin embargo, la hipocalcem ia llega a producir irri
calórica, la reducción de la disponibilidad de am inoácidos tabilidad, contracciones y ataques. Por lo general, el calcio
para la síntesis de nuevas proteínas ocasiona dism inución sérico se m ide en lactantes con ataques de etiología d es
del índice sintético funcional y bajas concentraciones de conocida. La hipocalcem ia prolongada da com o resultado
proteínas sintetizadas recientem ente, com o la albúmina. reducción del crecim iento óseo y raquitismo. En el cuadro
Los valores m uy bajos de albúmina indican exp osición 33-9 se enum eran las causas de hipocalcem ia. C on fre
prolongada a restricción proteica, y a m enudo se utiliza cuencia aparece hipom agnesem ia en presencia de hipocal
su m edición en sangre com o guía del estado nutricional cemia. D ebido a que las bajas concentraciones séricas de
664 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-9. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA otras células objetivo. Algunas de estas horm onas son poli-
péptidos, otras son derivados de am inoácidos o esteroides.
Estado prematuro
Se han descrito cuatro sistemas endocrinos principales.
Acidosis metabólica Todos ellos desempeñan funciones críticas en el desarrollo
Deficiencia de vitamina D hum ano normal. Estos sistemas im plican al hipotálamo
com o centro de control cerebral principal más elevado, a la
Enfermedad hepática (insuficiencia para activar la glándula hipofisaria com o principal secretor de horm onas
vitamina D)
y luego a varios órganos terminales, que presentan elem en
Enfermedad renal (insuficiencia para activar la tos sensibles para la hormona hipofisaria, y afectan m uchas
vitamina D) funciones m etabólicas y del desarrollo. Entre estos órga
Hipoparatiroidismo
nos terminales se incluyen la glándula tiroides, la corteza
suprarrenal, el hígado y las gónadas. Cada sistem a abarca
Ingesta baja de calcio la secreción regulada de una horm ona trófica por el hipo-
Ingesta elevada de fósforo tálamo, que, a su vez, controla la secreción endocrina por
la hipófisis y, en ocasiones, la secreción horm onal secu n
Uso de diuréticos
daria por el órgano terminal, m ism o que luego produce el
Hipomagnesemia efecto endocrino apropiado. Existe retroalim entación en
Transfusión de intercambio (anticoagulantes en el hipotálam o por el producto final del proceso (retroa
sangre transfundida) lim entación de ciclo largo) y, también, por el producto
endocrino de la hipófisis (retroalim entación de ciclo cor
to). La retroalim entación regula el control hipotalám ico
CUADRO 33-10. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA3 del m ecanism o. Sin duda, existen m uchas áreas que llegan
a funcionar de manera inadecuada en cada una de estas
Hiperparatiroidismo vías, que dan com o resultado la enfermedad. Ciertos tras
Insuficiencia renal aguda tornos patológicos son exclusivos de n iños y se analizan
Ingesta excesiva de vitamina D
m ás adelante.
general, el tratamiento con terapia de reem plazo tiroideo llegan a volverse m uy hiponatrém icos e hiperpotasémicos.
produce buenos resultados al establecer el diagnóstico. La La falla para sintetizar cortisol provoca hipoglucem ia indu
mejor prueba de diagnóstico es m edir las concentraciones cida por estrés. Además, los intermediarios del m etabolis
séricas de TSH, que se elevan debido a la insuficiencia del m o de los esteroides, que se acumulan com o resultado del
ciclo de retroalim entación largo. Los valores de horm ona bloqueo m etabólico, causan androgenización. Las niñas que
tiroidea en pacientes no tratados son m uy bajos. nacen con este trastorno con frecuencia presentan genitales
El hipotiroidism o secundario es resultado de la falla de ambiguos, y es posible que se les clasifique en primera ins
la glándula hipófisis para secretar TSH, lo que origina falta tancia com o niños. Los niños tal vez no tengan dichas anor
de estim ulación de la glándula tiroides y producción subsi malidades pronunciadas al nacer, pero quizá desarrollen
guiente de horm ona tiroides. El diagnóstico diferencial se crisis electrolítica. Por lo general, este problema se detecta
establece a través de la m edición de concentraciones bajas por la m edición de los valores de 17-hidroxiprogesterona
de TSH circulante. Debido a que la hipófisis está implicada en muestras sanguíneas neonatales.
con todos los sistemas endocrinos principales, es importan
te estudiar las otras vías de la parte inferior para determi Factores del crecimiento
nar si el hipotiroidism o es resultado de un defecto aislado
de la TSH o del panhipopituitarism o que abarca todas las El hipotálamo secreta dos hormonas reguladoras que afec
otras vías. El panhipopituitarism o constituye una situación tan el crecimiento. La hormona liberadora de hormona del
compleja desde el punto de vista clínico, que tal vez in clu crecimiento es un polipéptido 40-aminoácido que estimu
ya hipoglucem ia, pérdida de sales, crecim iento som ático la la liberación de hormona del crecimiento (GH) a partir
y óseo deficiente, falla para prosperar e insuficiencia para de la hipófisis anterior. El factor que inhibe la hormona del
desarrollar las características sexuales secundarias. crecimiento, también conocido com o s omatostatina, inhibe
la secreción de GH. Los factores adicionales de los centros
Sistema hipotalámico-hipofisario-corteza cerebrales superiores, entre los que se incluyen catecolami
nas, serotonina y endorfinas, tienen un efecto positivo en la
suprarrenal5
secreción de GH. La inhibición de la secreción de GH ocurre,
Este sistema es esencial para regular el m etabolismo m ine también, cuando a los niños se les aísla del contacto social. Se
ral y de carbohidratos. El hipotálamo secreta la horm ona desconoce el mecanismo de esta inhibición reversible, pero la
liberadora de corticotropina (CRH), un polipéptido 41- negligencia y el abuso infantil potencial constituyen los prin
aminoácido, que reacciona con la hipófisis anterior, lo que cipales diferenciales en niños con crecimiento retardado.
desencadena la liberación de la horm ona corticotropina o La GH es un polipéptido 191-am inoácido, con el híga
adrenocorticotrópica (ACTH). La ACTH se libera en la cir do com o su principal sitio de acción. Los receptores de
culación y llega a su órgano terminal, la corteza suprarrenal, la GH del hígado que son ocupados por una m olécula de
que luego es estimulada para secretar las horm onas este GH hacen que el hígado secrete un grupo de horm onas
roides, cortisol y aldosterona. Esta vía resulta estimulada, polipéptidas relacionadas, a las que se denom ina factores
también, por estrés en el centro cerebral superior. La ACTH de crecimiento semejantes a la insulina (IG F), y sus proteí
actúa com o control de retroalimentación de ciclo corto. Las nas de unión, conocidas com o proteínas de unión con IGF.
horm onas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal EL IGF-1 y IGF-BP3 son los productos más im portantes
son reguladores de ciclo largo. La aldosterona funciona en de la actividad de la GH en el hígado. La IGF-1 tiene una
los riflones, y regula el equilibrio de sales y agua. El cortisol estructura m olecular similar a la insulina; sin embargo, es
actúa en m uchos tejidos periféricos y tiene m uchas reaccio u n estim ulador m ucho más potente del crecim iento lineal
nes, entre las que se encuentran regulación del metabolis y el aum ento del m etabolism o en niños.
m o de carbohidratos, proteínas y lípidos. Además, tiene la Esta vía de crecim iento tal vez representa la ruta endo
función de proporcionar resistencia a la infección e inflama crina más im portante responsable del crecim iento nor
ción, un m ecanism o poco estudiado que explica el u so tera mal; las deficiencias de cualquier com ponente de la vía
péutico de esteroides en estas situaciones clínicas. Al igual son conocidas por producir crecim iento deficiente, lo que
que con todos los sistemas endocrinos, ocurren enferme ocasiona adultos de baja estatura.
dades que se originan de la hiperfunción o hipofunción de
esta vía. Las enfermedades son primarias, ocasionadas por CUADRO 33-11. E N E FE R M E D A D E S
la disfunción del órgano terminal, o secundarias, debidas a CO N GÉN ITAS D E LA CO RTEZA SU PRA RR EN A L
enfermedad hipofisaria o hipotalámica. En el cuadro 33-11
se muestran las enfermedades pediátricas relacionadas con PERFIL METABÓLICO
trastornos primarios de la corteza suprarrenal. Muchas de 21-hidroxilasaa f 17-hidroxiprogesterona,
las afecciones que se enumeran son enfermedades genéticas 1cortisol
raras; sin embargo, una enfermedad en particular, la defi
3p-h¡droxides- f dehidroepiandrosterona (DEA)
ciencia de esteroide 21-hidroxilasa, es lo bastante frecuente
hidrogenasa
(alrededor de 1 por cada 5 0 0 0 nacim ientos) para ameritar
la valoración de la población com pleta por los laboratorios 1 ip-hidroxilasa | 11-desoxicortisol, 1 cortisol
que exam inan el estado. Este trastorno produce falla para 17a-hidroxilasa f 17-cetosteroides, j, testosterona
sintetizar de manera adecuada tanto la aldosterona com o el
18-h¡droxilasa 1 aldosterona, f renina
cortisol. La deficiencia de la aldosterona ocasiona crisis de
pérdida de sal, y los pacientes en período de recién nacidos Trastorno frecuente valorado en todos los recién nacidos.
666 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Conceptos básicos de inmunidad huésped infectadas por partículas virales. Las células AN
se unen a estas células objetivo y llegan a destruirlas a
El sistema inmunitario se divide en dos partes funcionales: ellas y al virus. Las células AN responden a interferonas,
el sistema inmunitario innato y el sistema inmunitario adap- que son m oléculas de citocina producidas por las células
tativo. El sistema inmunitario innato constituye la primera huésped cuando se infectan por virus. Además, las interfe
línea de defensa, en particular en recién nacidos y lactantes ronas forman parte del sistem a inm unitario innato, y son
no expuestos a infección. El sistema inmunitario adaptativo capaces de proporcionar resistencia a la infección en las
genera una reacción específica después de la exposición a células huésped no infectadas por virus.
un agente infeccioso, y proporciona mayor inmunidad con
exposición subsiguiente a ese agente. Sin embargo, al princi
pio la primera respuesta a la exposición tal vez sea subópti- Proteínas d e fa s e aguda
Las proteínas de fase aguda son proteínas de defensa pro
ma y produzca enfermedad relacionada con esa exposición.
ducidas por el hígado en respuesta a la infección, en parti
cular infección bacteriana. Ciertas proteínas aumentan en
Componentes del sistema inmunitario5 suero entre dos y 1 0 0 veces. A la proteína de fase aguda
más im portante se le denom ina proteína C reactiva (PCR)
Piel
por su habilidad para unirse a la proteína C de los neumo
En condiciones norm ales, la piel es una barrera efectiva
contra la mayor parte de m icroorganism os, aunque en
cocos. La PCR unida a la bacteria prom ueve la u nión del
bebés prematuros esta barrera está m enos desarrollada y com plem ento que, a su vez, contribuye a la fagocitosis. Los
valores séricos de PCR se m iden de manera rutinaria para
es posible que se vuelva con facilidad una fuente de infec
determinar el grado de infección en pacientes pediátricos.
ción. La m ayor parte de los agentes infecciosos entran al
La sensibilidad requerida del análisis PCR para este propó
cuerpo por la nasofaringe, el tracto gastrointestinal, los
sito clínico es m enor que la utilizada para el análisis PCR
pulm ones y el tracto genitourinario. Las incisiones qui
de alta sensibilidad empleado en clínica com o factor de
rúrgicas y las líneas intravenosas o centrales también son
riesgo independiente de enfermedad cardíaca. En la apli
sitios potenciales de entrada. Por lo general, varias defen
cación pediátrica de este análisis, la obtención rápida de
sas físicas y bioquím icas protegen los sitios no quirúrgicos
resultados es m uy importante. El sistem a de com plem en
de entrada. La lisozim a, una enzim a distribuida de manera
to consiste en cuando m enos 2 0 proteínas, la mayor parte
extensa en diferentes secreciones, por ejem plo, es capaz
de fase aguda. Éstas interactúan en forma secuencial entre
de digerir en forma parcial un enlace quím ico de la m em
sí, con com plejos antígeno-anticuerpo, y con membranas
brana de m uchas paredes celulares bacterianas.
celulares de manera coordinada para destruir al final bac
terias y virus. D esde el punto de vista clínico, las proteínas
Fagocitos de com plem ento que se m iden más a m enudo son C3 y C4.
Los fagocitos están presentes en m uchos tipos de células. Los valores bajos de cualquiera de estas proteínas indican
Cuando un organismo extraño penetra en la superficie deficiencia en la capacidad de destruir partículas extrañas.
epitelial, encuentra células fagocitadas, que se derivan de
la m édula ósea y se depositan en el tejido en respuesta
P roducción d e anticuerpos
al organismo. Estas células engullen y digieren partícu
Las inm unoglobulinas se clasifican en cinco grupos prin
las. Entre las células fagocíticas se incluyen células poli-
cipales, con base en la estructura y función: IgG, IgM, IgA,
m orfonucleares, que tienen vida breve en la circulación, y
m ocitos que, cuando se exponen a partículas extrañas, se IgD e IgE. Son secretadas por células plasmáticas derivadas
de B-linfocitos, y sus propiedades se enumeran en el cuadro
desarrollan a macrófagos que luego reconocen al organis
m o cuando el individuo vuelve a quedar expuesto. 33-12. La IgG es la principal subclase de inmunoglobulina,
que proporciona respuesta de anticuerpo en adultos, y repre
senta 7 0 a 75% del contenido de inm unoglobulina total. La
C élulas B IgG se degrada de manera adicional en cuatro subclases adi
Las células B son linfocitos que se caracterizan por la pre cionales: IgGj Cada inmunoglobulina se construye a partir
sencia de inm unoglobulinas superficiales. Estas células se de unidades estructurales similares, con base en dos cadenas
diferencian de las células plasm áticas en que son capaces de polipéptidos pesadas (A, G, M, D y E) y dos cadenas lige
de responder a antígenos extraños en la circulación por la ras (kappa y lambda). La capacidad para reconocer canti
producción de anticuerpos neutralizantes. La activación, dades grandes de antígenos extraños se debe a la capacidad
proliferación y diferenciación de células B son asistidas mfinita de los genes en la denominada región variable de la
por la secreción de citocina a partir de linfocitos de células m olécula de inmunoglobulina por reestructurar. Esta área
T, que no producen anticuerpos. En el antígeno de unión, reconoce .antígenos extraños, y una reestructuración y pro
es posible que los anticuerpos activen una cascada que ducción genéticas de un anticuerpo único cubre cada antí
abarque al com plem ento, lo que al final produce lisis y geno nuevo expuesto al cuerpo. Debido a la gran cantidad
m uerte celular de los organism os extraños. de diferentes especies de inmunoglobulina, la separación
electroforética de estas proteínas séricas sobre un gel con
C élulas asesinas naturales enfoque isoeléctrico durante el análisis de electroforesis pro
Las células asesinas naturales (A N ) son leucocitos capa teica sérica (EFP5) es difusa, a diferencia de la separación de
ces de reconocer cam bios superficiales celulares en células albúmina o transferrina, que genera distintas bandas.
668 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
con sólo una m utación. En am bos patrones heredados, el Valoración del recién nacido en
padre con u n gen norm al será, en su m ayor parte, asin- poblaciones completas
tomático. Las enfermedades predom inantem ente here
dadas, que tal vez se hereden com o una sola m utación a Ciertas enfermedades hereditarias son lo bastante frecuen
través de cualquier línea paterna, tienden a no presentarse tes en la población para considerarlas candidatas a la valo
en la niñez ni afectan la fertilidad. Los ejem plos abarcan ración de la población completa. La fenilcetonuria fue el
hipercolesterolem ia familiar, enfermedad de H untington y primer trastorno m etabólico genético que se valoró en cada
trom boñlia del factor V de Leiden, que son enfermedades bebé nacido en Occidente. Otras enfermedades que son
de la población adulta. En fecha reciente, se identificó un tratables con facilidad se agregaron a la lista en años p os
nuevo m odo de herencia genética. Todas las enfermeda teriores, com o la deficiencia de la 21-hidroxilasa esteroi-
des antes descritas constituyen alteraciones del DNA que de, la enfermedad de células falciformes, el hipotiroidism o
se replica en el núcleo celular. La m itocondria, el organe- congénito y, en algunos estados de la U nión Americana, la
lo responsable de generar la energía celular y otras vías galactosemia. Estas enfermedades genéticas responden de
m etabólicas importantes, contiene una m olécula pequeña manera adecuada a la terapia sim ple, a m enudo dietética.
de DNA (m tD N A ) que codifica proteínas im plicadas en la En Estados U nidos, este proceso tiene lugar en los labora
generación de energía. La m tDNA tiene un índice eleva torios de valoración estatales, centros que dan seguim ien
do de m utación espontánea y ocasiona una gran cantidad to en forma sencilla a resultados anormales de la prueba.
de enferm edades de pérdida de energía. La m itocondria La naturaleza del procedim iento de la prueba requiere un
sólo se hereda de la madre, de m odo que las m utaciones exam en de valoración sensible con p ocos resultados fal
que no son espontáneas sólo pueden provenir del linaje sos-negativos. Luego debe confirmarse a través de una
materno. prueba que sea más específica para descartar resultados
falso-positivos. Una nueva tecnología, la espectrometría de
masas en tándem, perm ite la valoración de entre 2 5 y 3 0
Fibrosis cística enfermedades genéticas bioquím icas en una sola muestra
La fibrosis cística (FC) representa una de las enfermeda al m ism o tiem po (cuadro 3 3 - 1 3 ). Esta técnica perm ite el
des genéticas heredadas que se encuentran más a m enudo análisis de grupos com pletos de com puestos similares en
en los laboratorios de quím ica clínica pediátrica. En uno volúm enes de muestra pequeños sin la preparación com
de cada 2 4 0 0 nacim ientos vivos se observa esta enferm e pleja de la muestra. El tiem po analítico es de alrededor de
dad debilitante, que se origina por m utaciones heredadas dos m inutos por muestra, lo que significa que es posible
en forma recesiva en el gen regulador transmembrana de realizar con rapidez el análisis para u n estado com pleto.
la fibrosis cística (RTFC). Es posible que los pacientes pre En Estados U nidos, el índice de natalidad es de alrededor
senten, en el período de recién nacido, insuficiencia pan de 3 .5 a 4 m illones de nacim ientos por año. Está dem os
creática grave causada por acum ulación de secreciones de trado que la espectrometría de masas en tándem controla
m ucosidad espesa en los conductos pancreáticos, lo que esta carga de trabajo. Al m om ento de escribir esto, nueve
inhibe la secreción de enzim as digestivas pancreáticas. estados de la U nión Americana ya respaldaron este proceso
Estos bebés padecen esteatorrea y falla para prosperar. Los y otros se encuentran en fases avanzadas de la evaluación.
pacientes con FC no siem pre desarrollan síntom as pan
creáticos; sin embargo, en la mayor parte de los casos, la Diagnóstico de enfermedad
m ucosidad espesa que se acum ula en los pulm ones causa
metabólica en clínica
enfermedad respiratoria y desencadena gran sensibilidad a
enferm edades infecciosas raras, com o pseudomonas. A un En la actualidad, se requiere del laboratorio clínico para con
que las terapias paliativas mejoraron en las últim as genera firmar el diagnóstico de la mayor parte de las enfermedades
ciones debido a la disponibilidad de mejores antibióticos, que se enumeran en el cuadro 33 - 1 3 y, también, del resto de
aún se considerara intratable a la FC. los 5 0 0 defectos sim ples del gen que producen enfermedad
Durante m uchos años ha estado disponible la prueba genética bioquím ica no detectable por espectrometría de
de diagnóstico estándar para la FC. Im plica la m edición masas en tándem. Por lo general, estos errores innatos del
del contenido de cloruro en sudor recolectado después de m etabolism o se dividen en dos tipos principales.
iontoforesis de pilocarpina. Este tipo de análisis consum e
tiem po y requiere experiencia especializada del operador. E n ferm ed a d es d e m olécula g ra n d e
La base genética de la FC está establecida. A unque existen Las enfermedades de m olécula grande cuentan con un
algunas m utaciones que se encuentran con frecuencia en la interm ediario acum ulado del m etabolism o com puesto
población, com o la A F 508, existen cientos de otras m uta por m oléculas com plejas grandes; en el cuadro 3 3 - 1 4 se
ciones. En fecha reciente, el American College of Medical m uestran ejemplos. M uchos de estas enfermedades im pli
Genetics y el American College of Obstetrics and Gynecology can acum ulación intracelular del quím ico anorm al con
recom endaron la valoración del heterocigoto en parejas excreción relativam ente pequeña de líquidos corporales.
seleccionadas.9 Esto plantea un desafío analítico debido En las enfermedades de alm acenam iento de glucógeno,
a la gran cantidad de m utaciones, y tal vez requerirá el éste se acum ula en hígado y m úsculo, pero no se obser
desarrollo de una tecnología de m icrochip aceptable desde va en m uestras de sangre u orina. El histopatólogo, que
el punto de vista clínico antes de que se im planten por em plea el exam en m icroscópico del tejido, a m enudo rea
com pleto (véase capítulo 2 6 , Función gastrointestinal). liza estos diagnósticos. Algunas pruebas, sobre todo las
670 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-13. EN FER M ED A D ES perm ite la confirm ación en una muestra sanguínea. La
M ETA BÓ LICA S D ETECTA B LES POR confirm ación enzim ática tal vez sea difícil de establecer en
VA LO R A CIÓ N EXPA N D ID A D EL RECIÉN N ACID O bebés pequeños debido a que con frecuencia se requieren
muestras sanguíneas grandes para la com probación del
Aminoácidos diagnóstico.
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de la orina de jarabe del arce (EOJA) E n ferm ed a d es d e m olécula p eq u eñ a
Las enfermedades de m olécula pequeña se originan por
Tirosinemia, tipos 1 y 2
defectos en las vías m etabólicas del m etabolism o del inter
Homocistinuria mediario. Por lo general, los com puestos anorm ales que
Hipermetioninemia están presentes en estas enfermedades son de bajo peso
m olecular y se excretan con rapidez en los líquidos cor
Ciclo de la urea
porales; los tipos de vías im plicadas se enum eran en el
Argininem ia cuadro 33 -15. Al principio, el laboratorio quím ico clínico
Citrulinemia contaba con pocas herramientas de diagnóstico capaces
de identificar la gran cantidad de interm ediarios m etabó
Aciduria argininosuccínica (ASA) licos que llegan a acumularse en estas enfermedades, por
Ácidos orgánicos lo que se desarrollaron varias pruebas urinarias calorim é
tricas sim ples, com o la prueba de la dinitrofenilhidrazina
Acidem ia propiónica (AP)
(D N PH ) para cetoácidos, para establecer el diagnóstico.
Acidem ia metilmalónica (AMM) Estos m étodos carecen tanto de sensibilidad y especifici
Acidem ia isovalérica (AIV) dad, y no forman parte del laboratorio de quím ica clínica
m oderno. Se les reem plazó por análisis con sensibilidad y
Acidem ia glutárica, tipos 1 y 2 (GA1, GA2)
especificidad mayores, a m enudo basados en la espectro
Deficiencia de p-cetotiolasa metría de masas.
Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa Las enfermedades de m olécula pequeña tienen m ani
(HMG-CoA liasa) festación clínica variable, y podrían presentarse en casi
cualquier subespecialidad m édica con cualquier sistem a
Deficiencia 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (MCC) orgánico im plicado. (En el cuadro 3 3 - 1 6 se muestran
Deficiencia de malonil-CoA descarboxilasa algunas enfermedades y cuáles especialistas habría que
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA-deshidrogenasa
consultar.) Por lo general, las pruebas bioquím icas para
estas enfermedades se describen en dos fases. En primer
Ácidos grasos lugar, es im portante reconocer el grado de afección tisu-
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
media (MCAD)
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena CUADRO 33-14. EJEM PLO S DE TR ASTO R N O S DE
corta (SCAD) A L M A C E N A M IE N T O DE M O L É C U L A G R A N D E
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena Enferm edades de alm acenam iento de
muy larga (VLCAD) mucopolisacáridos (MPS) o glucosam inoglucano
Carnitina palmitoiltransferasa, tipos 1A y 2 (CPT1 A, CPT2) Enfermedad de Hurler (MPS, tipo I)
Deficiencia de carnitina acilcarnitina translocasa (CAT) Enfermedad de Hunter (tipo II)
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de Enfermedad de Morquio (tipo IV)
cadena larga (LCHAD)
Alm acenam iento lipídico complejo
Deficiencia de la proteína mitocondrial trifuncional (PMT)
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Tay-Sachs
de orina, están disponibles para la obtención de indicios
Enfermedad de Niemann-Pick (tipos A, B, C)
de enfermedades de m olécula grande, entre las que se
incluyen análisis de glucosam inoglucano en el que se usa Enferm edades de alm acenam iento de glucógeno
electroforesis de alto voltaje para identificar m etabolitos Von Gierke (tipo 1)
raros relacionados con enfermedades del alm acenam ien
Pompe (tipo 2)
to de m ucopolisacáridos. Estas pruebas son relativam ente
insensibles, y la confirm ación del diagnóstico requiere la McArdle (tipo 5)
m edición de la actividad enzimática deficiente en u n teji Alm acenam iento de péptidos
do corporal. Por fortuna, m uchas enzim as que producen
Lipofuscinosis ceroide neuronal, tipos 1-8
enferm edades del alm acenam iento de m olécula grande
(enferm edad de Batten)
se encuentran en las células sanguíneas blancas, lo que
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 671
*La teofilina es metabolizada a cafeína en neonatos, pero no en adultos. Se utiliza para tratar apnea.
6EI valor máximo se obtendrá 30 min después de la última dosis para fármacos amlnoglucósldos. Los niños son propensos en particular a la pérdida del
oído a niveles tóxicos.
672 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
adecuados de la razón por la que a los n iños no se les Problemas toxicológicos en química
considerará “adultos pequeños”. D esde el punto de vista clínica pediátrica
clínico, no es apropiado prorratear la cantidad de fárma
co prescrita a n iños con base en el peso corporal relativo En pediatría, los problem as relacionados con la provisión
cuando se compara con una dosis para adulto. de un servicio toxicológico se dividen en dos grupos dis
El metabolismo del fárm aco depende de los siguientes tintos. El primer grupo im plica a lactantes y n iños p eque
factores: absorción, circulación y distribución, y m etabo ñ os que consum en por accidente agentes farm acológicos
lism o y elim inación. A m enudo, el m edio en que se pro y otros quím icos. Por lo general, esto im plica que el niño
porciona un fármaco a un niño difiere de aquel en el que el encuentra acceso a la m edicación perteneciente a otro
adulto ingiere el m ism o fármaco. Los jarabes, por ejemplo, individuo en el hogar y la consum e com o si fuera un dul
proporcionan una liberación más rápida de u n fármaco y ce. Resulta relativam ente fácil para el investigador deter
mayor disponibilidad de absorción gastrointestinal que minar la naturaleza de la m edicación al identificar lo que
las tabletas, que traen el fármaco atrapado en una matriz está disponible en la casa. La investigación toxicológica
sólida que requiere digestión. Es más probable que a los suele restringirse a unas cuantas pruebas específicas
niños se les administre una m edicación de una forma ape U n trastorno raro, pero potencialm ente peligroso, es el
titosa, com o el jarabe, y requieran dosis más bajas. El pH de la enfermedad de M unchausen por el encargado. En
de las secreciones gástricas difiere en lactantes. Al nacer, ésta, la enfermedad m ental de un cuidador lo lleva a pro
el pH gástrico es casi neutro, alcanza el nivel de acidez porcionar fármacos innecesarios y que causan enfermedad
del adulto después de varios años. Esta diferencia de pH a un niño por lo demás sano. Esto llega a pasar inadvertido
quizá afecte la absorción de ciertos fármacos, com o algu y ocasionar varias hospitalizaciones e incluso la m uerte
nas penicilinas prescritas a m enudo. La distribución de los del niño. La sospecha clínica de esta forma de abuso infan
fármacos suele diferir entre adultos y niños. Los fármacos til com prende la realización de un exam en exhaustivo de
liposolubles se tom an dentro de reservas lipídicas, y sólo fármacos para identificar los agentes causantes. D ebido a
se liberan con lentitud en la circulación. D ebido a que los la naturaleza interm itente de la m anifestación clínica del
lactantes tienen u n tejido adiposo relativam ente pequeño, síndrom e de M unchausen por el apoderado, a m enudo
estos fármacos no se alm acenan de manera tan eficiente. se le confunde con enfermedad metabólica. Tal vez sean
El efecto global es que los fármacos liposolubles alcanzan necesarias pruebas m etabólicas, así com o estudios toxico-
un valor más elevado con mayor rapidez que en individuos lógicos com pletos.
con depósitos de grasa considerables; sin embargo, el fár D ebido a que la probabilidad de autoingesta de drogas
m aco también se elim ina más rápido. Se vuelve apropiado callejeras de abuso está presente en n iños mayores, los
que los fármacos se proporcionen en dosis más pequeñas y laboratorios de quím ica clínica pediátrica deben contar
frecuentes para optim izar el efecto. El m etabolism o hepá con análisis disponibles para drogas callejeras similares a
tico de m uchos fármacos es inmaduro en n iños pequeños. los utilizados en la práctica con adultos.
Es posible que esto retrase la conversión m etabólica a un
fármaco activo o increm ente el tiem po en que circula. La RESUMEN
función hepática adecuada es im portante para eliminar
esos fármacos m etabolizados por el hígado, al igual que La pediatría es una rama de la medicina que trata con el diag
una buena función renal lo es para elim inar los fármacos nóstico y tratamiento de la enfermedad en niños. Esto incluye
que tienen productos finales hidrosolubles. la investigación de individuos pequeños del nacimiento a la
adolescencia. La diferencia más importante entre esta pobla
ción y la adulta está relacionada con el desarrollo fisiológico
Monitoreo terapéutico del fármaco de lo s n iñ o s. Los sistem as orgánicos inm aduros p u d ie
Los principios del m onitoreo terapéutico del fármaco ran tener profundos efectos en los parámetros bioquímicos.
se establecen de la m ism a manera en la quím ica clínica Los niños se presentan al hospital con diferentes perfi
de adultos y pediátrica. Es im portante medir los niveles les de enfermedad. Existen m uchas más m anifestaciones
sanguíneos de varios fármacos si esa inform ación propor con enfermedad infecciosa com o resultado de inm unidad
cionará guía im portante para el m édico con respecto a la subdesarrollada. Las enfermedades genéticas m etabólicas
dosificación óptima. Ésta es más im portante si un fármaco son casi exclusivas a la pediatría. Además, se requieren
tiene un índice terapéutico bien definido. Esto significa farm acéuticos clínicos pediátricos para com prender el
que se con oce que el fármaco es ineficaz si el nivel san proceso analítico vinculado con el diagnóstico.
guíneo se encuentra por debajo de cierto valor, que hay El tamaño pequeño de m uchos pacientes en un centro
un rango terapéutico bien definido en el que el fármaco pediátrico necesita un m étodo diferente a los m enús de
es efectivo y que existe un nivel más elevado en que el se prueba quím ica y la elección de instrum entación.
vuelve tóxico. Esto es im portante al m onitorear los niveles
de los fármacos con esa característica. En el cuadro 3 3 - 1 6
se enum eran los fármacos en los que está establecida la
im portancia del m onitoreo terapéutico.
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 673
PREGUNTAS DE REPASO
1. ¿Cuál de los siguientes fenóm enos ocurre en lactantes 6. ¿Cuál de las siguientes inm unoglobulinas son propor
inm ediatam ente después de nacer? cionadas al nuevo bebé por la madre?
a ) F unción hepática y m etabolism o de la bilirrubina fl) IgG.
normales. b) IgD.
b) Cierre de los conductos arteriosos y respiración c) IgM.
adulta. d) IgA.
c) Tasas adultas de filtración glom erular por los
7. ¿Cual de las siguientes horm onas secreta la hipófisis?
riñones.
fl) Horm ona del crecimiento.
d ) H om eostasis normal del agua.
b) Testosterona.
2. ¿Cuánta sangre se obtendrá en cualquier m om ento c) Factor de crecim iento sem ejante a la insulina.
dado de u n bebé de 3.1 kg? d) Hormona estim ulante de la tiroides.
a) N o más de 10 ml.
8. La espectrom etría de masas en tándem se utiliza para
b) N o más de 2 0 ml.
detectar:
c) N o más de 1 ml.
a ) Fibrosis cística.
d) N o más de 2.5 ml.
b) D eficiencia inmunitaria combinada.
3. Al elegir un analizador quím ico para un laboratorio c) Entre 2 5 y 3 0 enfermedades metabólicas.
pediátrico, es necesario que: d) Panhipopituitarism o.
fl) Tenga u n tiem po de respuesta rápido.
9. Los niveles de fármacos am inoglucósidos, com o la
b) Pueda analizar volúm enes pequeños.
gentamicina, son medidos:
c) Tenga un m enú extenso.
a) Treinta m inutos después de una dosis.
d) Tenga autom atización de principio a fin.
b) Tres horas después de una dosis.
4. Los valores elevados de amoniaco sanguíneo ocasionan: c) De manera constante.
fl) A cidosis metabólica. d) En cualquier m om ento.
b) Aicalosis metabólica.
c) Aicalosis respiratoria.
d) A cidosis respiratoria.
5. Las pruebas en el sitio de cuidado son útiles cuando:
a) Se requieren los resultados con rapidez.
b) Solo están disponibles tamaños pequeños de
muestra.
c) El dispositivo se puede conectar al SIL del hospital.
d) N o se necesitan muestras con control de calidad.
REFERENCIAS 5. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentáis of Clinical Che
1. Green A, Morgan I, Gray J. Neonatology and Laboratory Medicine. mistry, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
London: ACB Venture Publications, 2003. 6. Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002;39:89-104.
2. Soldin SJ, Rifai N, Hicks JMB, eds. Biochemical Basis of Pediatric 7. Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly WS, eds. The Metabolic and
Disease. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York: McGraw-
mistry, 1992. Hill, 2001.
3. Gilí FN, Bennett MJ. The pediatrics unit. In: Price CP, Hicks JM , eds. 8. Hommes FA, ed. Techniques in Diagnostic Human Biochemical
Point of Care Testing. Washington, D.C.: American Association for Genetics. New York: Wiley-Liss, 1991.
Clinical Chemistry, 1999. 9. Baskin LB, Wians FH, Eider E Preconception and prenatal screening
4. Goldenherg RL, Mercer BM, Iams JD . The preterm prediction study: for cystic fibrosis. MLO Med Lab Observer 2002;34(10):8-12.
patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of sponta- 10. Hallworth M, Capps N. Therapeutic Drug Monitoring and Clinical
neous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:8-12. Biochemistry. London: ACB Venture Publications, 1993.
dices
Unidades básicas del SI J Cuadro de conversión de transmitancia-
Prefijos por utilizarse con unidades del SI absorbancia porcentual
Conversiones básicas de laboratorio clínico K Pesos atómicos seleccionados
Conversión de unidades tradicionales a unidades L Características de los tipos de vidrio
del SI para analitos químicos frecuentes M Características de los tipos de plástico
Concentraciones de ácidos y bases usados con fór N Resistencia química de los tipos de plástico
mulas relacionadas O Limpieza del material de laboratorio
Ejemplos de químicos incompatibles P Cuadro de resumen de parámetros farmacocinéticos
Nomograma para la determinación del área de la Q Información seleccionada sobre fármacos que
superficie corporal suelen causar adicción
Nomograma de fuerza centrífuga relativa R Tabla periódica de los elementos
Centrifugación: ajuste de la velocidad y el tiempo
Para conocer información adicional, consulte la última edición de una de las siguientes estupendas referencias:
Bold AM y Wilding P, Clinical Chemistry Companion, Oxford, Reino Unido: Blackwell Scientific Publications.
Weast RC, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratón, FL: CRC Press.
Werner M, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratón, FL: CRC Press.
674
APÉNDICE C ■ CONVERSIONES BÁSICAS DE LABORATORIO CLÍNICO 675
10-2 ce n ti c
Nota: Las unidades del SI (Sistema Internacional de Unidades) son
aquellas que tienen una definición reconocida por acuerdo 1 0 -1 deci d
Internacional. Observe que algunas unidades del SI tienen símbolos
escritos con mayúsculas. Esto es para evitar confusión con prefijos del SI 101 d eca da
en los que se usa el mismo símbolo en letra.
102 h e cto h
103 k ilo k
106 m ega M
1o9 g ig a G
1o 15 p eta P
1018 exa E
Nota: los prefijos se usan para indicar una subunidad o múltiplo de una
unidad básica del SI.
MULTIPLIQUE
PARA CONVERTIR EN POR PARA CONVERTIR EN USO
Yardas Metros 0.91 Fahrenheit (°F) Centígrado (°C) °C = (°F - 32) X 0.556
Metros Yardas 1.09 CONVERSIONES DE LA CONCENTRACIÓN
Onzas líquidas (E.U.) Mililitros 29.6 % p/v Normalidad (N) /y = 0/“ P/v x 10
eq wt
'Para obtener la unidad del SI, multiplique la unidad común por el factor de conversión. Para obtener la unidad convencional o común, divida la
unidad del SI entre el factor de conversión.
APÉNDICE E ■ CONCENTRACIONES DE ÁCIDOS Y BASES USADOS CON FÓRMULAS RELACIONADAS 677
Conc. = concentración.
•Varía de acuerdo con la porción y/o fabricante. Fórmulas relacionadas:
Molaridad (M) = g/L/PGM
Peso equivalente (peso eq) = PGM/valencia
Normalidad (N) = g/L/p eq
Gravedad específica (gr esp.): gr esp. x % de pureza (en forma decimal) = g de soluto/ml
678 ■ APÉNDICES
Ácido acético Ácido crómico, ácido nítrico, compuestos hidroxilo, etilenglicol, ácido
perclórico, peróxidos, permanganatos
Acetileno Cloro, bromo, cobre, flúor, plata, mercurio
Acetona Mezclas concentradas de ácido nítrico y sulfúrico
Álcali y los metales de tierra alcalina Agua, tetracloruro de carbono u otros hidrocarburos clorinados, dióxido
(como aluminio o magnesio en polvo, de carbono, halógenos
calcio, litio, sodio, potasio)
Amoniaco (anhidro) Mercurio (en manómetros, por ejemplo), cloro, hipoclorito del calcio,
yodo, bromo, el ácido hidrofluórico (anhidro)
Nitrato de amonio Ácidos, metales en polvo, líquidos inflamables, cloratos, nitritos, azufre,
materiales orgánicos o combustibles finam ente divididos
Anilina Ácido nítrico, peróxido de hidrógeno
Materiales arsenicales Cualquier agente reductor
Azidas Ácidos
Bromo Véase cloro
Óxido del calcio Agua
Carbono (activado) Hipoclorito del calcio, todos los agentes oxidantes
Tetracloruro de carbono Sodio
Cloratos Sales de amonio, ácidos, metales en polvo, azufre, materiales orgánicos
o combustibles finam ente divididos
Ácido crómico y tritóxido de cromo Ácido acético, naftaleno, alcanfor, glicerol, alcohol, líquidos
inflamables en general
Cloro Amoniaco, acetileno, butadieno, butano, metano, propano (u otros
gases del petróleo), hidrógeno, carburo de sodio, benceno, metales
finam ente divididos, trementina
Dióxido del cloro Amoniaco, metano, fosfuro, sulfuro de hidrógeno
Cobre Acetileno, peróxido de hidrógeno
Hidroperóxido de cumina Ácidos (orgánicos o inorgánicos)
Cianuros Ácidos
Líquidos inflamables Nitrato de amonio, ácido crómico, peróxido de hidrógeno, ácido
nítrico, peróxido de sodio, halógenos
Flúor Todos
Hidrocarburos (como butano, propano, Flúor, cloro, bromo, ácido crómico, peróxido de sodio
benceno)
Ácido hidrociánico Ácido nítrico, álcali
Ácido hidrofluórico (anhidro) Amoniaco (acuoso o anhidro)
Peróxido de hidrógeno Cobre, cromo, hierro, la mayoría de los metales o sus sales, alcohol,
acetona, materiales orgánicos, anilina, nitrometano, materiales
combustibles
APÉNDICE F ■ EJEMPLOS DE QUÍMICOS INCOMPATIBLES 679
Nitritos Ácidos
Nitroparafinas Bases inorgánicas, aminas
Ácido oxálico Plata, mercurio
Oxígeno Aceites, grasa, hidrógeno, líquidos inflamables, sólidos o gases
Ácido perclórico Anhídrido acético, bismuto y sus aleaciones, alcohol, papel, madera,
grasa, aceites
Peróxidos, orgánicos Ácidos (orgánicos o minerales), evitar fricción, alm acenam iento frío
Fósforo (blanco) Aire, oxígeno, álcalis, agentes reductores
Potasio Tetracloruro de carbono, dióxido de carbono, agua
Clorato de potasio Sulfúrico y otros ácidos
Perclorato de potasio (véase Sulfúrico y otros ácidos
tam bién cloratos)
Permanganato de potasio Glicerol, etilenglicol, benzaldehído, ácido sulfúrico
Selenidas Agentes reductores
Plata Acetileno, ácido oxálico, ácido tartárico, compuestos de amonio,
ácido fulmínico
Sodio Tetracloruro de carbono, dióxido de carbono, agua
Nitrito de sodio Nitrato de amonio y otras sales de amonio
Peróxido de sodio Alcohol etílico o metílico, ácido acético glacial, anhídrido acético,
benzaldehído, disulfuro de carbono, glicerina, etilenglicol, acetato
de etilo, acetato de metilo, furfural.
Sulfuras Ácidos
Ácido sulfúrico Clorato de potasio, perclorato de potasio, perm anganato de
potasio (compuestos similares o metales ligeros, como sodio, litio)
Teluros Agentes reductores
Reimpreso con autorización de National Research Council, Commitee on Hazardous Substances in the Laboratory. Prudent Practices for Handling
Hazardous Chemicals in Laboratories. Washington, D.C.: National Academy Press, 1981. Para conocer información adicional, véase Pipitone DA. Safe
Storage of Laboratory Chemicals, 2a. ed., Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
Reimpreso con autorización de N Engl J Med, 1921;185:337.
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o en o en o en o en o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o
Altura en centímetros
Peso en libras
-k _l -i ¿ MIV3 MMMMI OMMMCO CO 05 COCO £ A
en oj cd ® o -* N W ^enensojepQ n> en oo o io^
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
iju a J -u ja J I-‘■■If ‘ I t 1," '1 ' |'|"■ i ■ I I ■*■ |I ■t< i | ‘ !| 1 !|' l|! 1j1 L+ 1-1|I ‘|l '|1 4 '-|-4 ‘ | 1 |l| |1| |1| [l| ||
r\5 co co en en en s n co oo (O eo ¿
en o en o en en o en o en o en o en o
o o o o o o o o o o o
Peso en kilogramos
APÉNDICE H ■ NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRÍFUGA RELATIVA 681
MEDIO ULTRA
20 ■
■50 20,000 e ; 200,000
18 ■ ■ 45 15,000 ■ 150,000
16 ■ ; 40
MEDIO ULTRA
14- 10,000 — 100,000
: 35 30.000 3,000,000
20.000 2 , 000,000
12 •
— 30
60,000
10,000 — 1 , 0 0 0 ,00 0 6 ’000
10- •25
5,000 • 500.000
9■ Uso del nomograma de FCR 4,000 — 40,000
(0
o
Para determinar la fuerza centrífuga -o c
</>
■20 relativa (FCR), coloque una regla sobre
el nomograma que conecta la velocidad
|> 2,000 • 200.000 3,000 ■ 30,000 I
o
(O <o o Q.
■O — 18 2 conocida (rpm) y el radio rotante
0 1 000
CO
O) «5 conocido (r). El punto en el que la regla , - 100,000
3
intercepta el eje FCR es la fuerza.
<
>
C
O
Q. ■ 16 J 2,000 20,000 ü
<L> 6* ©
o oí 500 ■ 50,000 3
Por ejemplo, si el radio rotante es de O
10 cm y la velocidad es de 3000 rpm, (6 >
•14 © Cl 1,500 - 15,000
c la fuerza centrífuga relativa será de
CQ
o O 1000 x g (gravedad).
73
(0
(0 200 ■ 20,000 73
ir f— 12 o O
CC
Si la fuerza y el radio son conocidos, 1,000 •10,000 I
es posible determinar la velocidad 100 10,000 >
03) —
— 10 correspondiente. U.
Para calcular FCR 50 5,000
— 9
FCR = .000011 1 8 x rx N 2
FCR = fuerza centrífuga relativa
(gravedades) 20 2,000 500 ■ 5,000
r = radio rotante (centímetros)
N = velocidad rotante
10 1,000
(revoluciones por
minuto o rpm)
3 J 300
FCR 200 L - 2,000
RPM
30 .5 2 3 .5 2 0 .5 1 6 .5 1 2 81 .0 9 2 .0 9 0 .0 8 9 .0 8 8
31 .5 0 9 .5 0 5 .5 0 2 .4 9 8 82 ,0 8 6 .0 8 5 .0 8 4 .0 8 2
32 .4 9 5 .4 9 1 .4 8 8 .4 8 5 83 .081 .0 8 0 .0 7 8 .0 7 7
33 .4 8 2 .4 7 8 .4 7 5 .4 7 2 84 .0 7 6 .0 7 4 .0 7 3 .0 7 2
34 .4 6 9 .4 6 5 .4 6 2 .4 5 9 85 .071 .0 6 9 .0 6 8 .0 6 7
35 .4 5 6 .4 5 3 .4 5 0 .4 4 7 86 .0 6 6 .0 6 4 .0 6 3 .0 6 2
36 .4 4 4 .441 .4 3 8 .4 3 5 87 .061 .0 5 9 .0 5 8 .0 5 7
37 .4 3 2 .4 2 9 .4 2 6 .4 2 3 88 .0 5 6 .0 5 4 ,0 5 3 .0 5 2
38 .4 2 0 .4 1 7 .4 1 4 .4 1 2 89 .051 .0 4 9 .0 4 8 .0 4 7
39 .4 0 9 .4 0 6 .4 0 3 .401 90 .0 4 6 .0 4 5 .0 4 3 .0 4 2
40 .3 9 8 .3 9 5 .3 9 2 .3 9 0 91 .041 .0 4 0 .0 3 9 .0 3 7
41 .3 8 7 .3 8 5 .3 8 2 .3 8 0 92 .0 3 6 .0 3 5 .0 3 4 .0 3 3
42 .3 7 7 .3 7 4 .3 7 2 .3 6 9 93 .0 3 2 .0 3 0 .0 2 9 .0 2 8
43 .3 6 7 .3 6 4 .3 6 2 .3 5 9 94 .0 2 7 .0 2 6 .0 2 5 .0 2 4
44 .3 5 7 .3 5 4 .3 5 2 .3 4 9 95 .0 2 2 .021 .0 2 0 .0 1 9
45 .3 4 7 .3 4 4 .3 4 2 .3 4 0 96 .0 1 8 .0 1 7 .0 1 6 .0 1 4
46 .3 3 7 .3 3 5 .3 3 2 .3 3 0 97 .0 1 3 .0 1 2 .0 1 1 .0 1 0
47 .3 2 8 .3 2 5 .3 2 3 .3 2 1 98 .0 0 9 .0 0 8 .0 0 7 .0 0 6
48 .3 1 9 .3 1 7 .3 1 4 .3 1 2 99 .0 0 4 .0 0 3 .0 0 2 .001
49 .3 1 0 .3 0 8 .3 0 5 .3 0 3 100 .0 0 0 0 .0 0 0 0 .0 0 0 0 .0 0 0 0
50 .301 .2 9 9 .2 9 7 .2 9 5
51 .2 9 2 .2 9 0 .2 8 8 .2 8 6
"Absorbancia = 2 - log % T.
684 ■ APÉNDICES
Aluminio Al 13 26.98 3
Antim onio Sb 51 121.75 3,5
Argón Ar 18 39.95 0
Arsénico As 33 74.92 3,5
Bario Ba 56 137.34 2
Berilio Be 4 9.01 2
Bismuto Bi 83 208.98 3,5
Boro B 5 10.81 3
Bromo Br 35 79.90 1,3,5,7
Cadmio Cd 48 112.40 2
Calcio Ca 20 40.08 2
Carbono C 6 12.01 2,4
Cerio Ce 58 140.12 3,4
Cesio Cs 55 132.91 1
Cinc Zn 30 65.37 2
Cloro Cl 17 35.45 1,3,5,7
Cromo Cr 24 51.99 2,3,6
Cobalto Co 27 58.93 2,3
Cobre Cu 29 63.55 1,2
Estaño Sn 50 118.69 2,4
Estroncio Sr 38 87.62 2
Flúor F 9 18.99 1
Fósforo P 15 30.97 3,5
Helio He 2 4.00 0
Hidrógeno H 1 1.01 1
Hierro Fe 26 55.85 2,3
Litio Li 3 6.94 1
Magnesio Mg 12 24.31 2
Manganeso Mn 25 54.94 2,3,4,6,7
Mercurio Hg 80 200.59 1,2
Molibdeno Mo 42 95.94 3,4,6
Níquel Ni 28 58.71 2,3
Nitrógeno N 7 14.01 3,5
Oro Au 79 196.97 1,3
Oxígeno 0 8 16.00 2
Plata Ag 47 107.87 1
Platino Pt 78 195.09 2,4
Plomo Pb 82 207.19 2,4
Potasio K 19 39.10 1
Rubidio Rb 37 85.47 1
Selenio Se 34 78.96 2,4,6
Silicio Si 14 28.09 4
APÉNDICE L ■ CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE VIDRIO 685
Sodio Na 11 22.99 1
Tungsteno W 74 183.85 6
Xenón Xe 54 131.30 0
Zirconio Zr 40 91.22 4
“Los pesos atómicos están basados en C'2 y se han redondeado a dos decimales.
Resistencia Borosilicato con Pyrex Para todos los propósitos, No debe enfriarse con
térmica bajo contenido Kimax todos los tipos de vasos de demasiada rapidez después
elevada alcalino precipitados, frascos, etc. del calentam iento
Puede tolerar calentam iento Pueda opacarse después del
y esterilización por largos uso con un álcali fuerte
períodos a 510°C
Sujeto al rayado
Aluminosilicato Corex Tubos para centrifugar Resistencia al rayado
y termómetros Sujeto a cierto ataque
Extrem adamente duro y resistente de ácido o álcali a
Estabilidad de tem peratura tem peratura de 100°C
a 672°C; uso de corto plazo a
850°C.
Vycor Técnicas para cenizas e ignición.
Resiste tem peraturas muy altas
(900 a 1 200°C), así como cambios
drásticos de tem peratura. La mayor
parte son resistentes a álcalis en
esta categoría
Sílice elevada 96% sílice Cuvets y termómetros
Pueden usarse a temperaturas
altas (900 a 1 200°C) y resisten
un cambio marcado en temperatura
Se le considera puro desde el punto
de vista óptico (cuvets, termómetros)
Resistencia alta Aluminosilicato Puede usarse con álcalis fuertes Debe calentarse y
a los álcalis y sufrir ataque mínimo (0.09 enfriarse con cuidado
contra 1.4 mg/cm2 para La tem peratura más
borosilicato o 0.35 mg/cm2 para elevada para su uso
aluminosilicato regular) seguro es de 578°C.
686 ■ APÉNDICES
■Los tubos de PVC pueden calentarse a 120°C, se autoesterilizan y son muy flexibles.
Poliestireno Útil con agua y soluciones salinas acuosas. No se recomienda para el uso con ácidos, aldehidos,
cetonas, éteres, hidrocarburos, o aceites esenciales. Es posible utilizar alcoholes y bases, pero no se
recomienda el alm acenam iento por más de 24 horas.
Polietileno Ambas clasificaciones del polietileno (es decir, convencional y lineal) tienen similar resistencia
química. Cuentan con estupenda resistencia química a la mayor parte de las sustancias, con la
excepción de aldehidos, aminas, éteres, hidrocarburos y aceites esenciales. En el caso de polietileno
convencional, las excepciones tam bién incluyen lubricantes y silicones. El empleo de cualquiera de
los grupos antes mencionados se limitará a 24 h a tem peratura ambiente.
Polipropileno Tiene la misma resistencia química que el polietileno lineal.
Teflón Esta resina posee estupenda resistencia química a casi todos los químicos usados en el
laboratorio químico.
Policarbonato Muy sensible al daño por la mayor parte de los químicos. Es resistente al agua, sales acuosas,
alim ento y ácidos inorgánicos por un largo período.
■Hay que notar que esta información se basa en la temperatura ambiente (22°C) y presión atmosférica normal. La resistencia a químicos disminuye a
medida que la temperatura de la resina se acerca a su valor máximo. La resistencia química también variará a medida que aumente la concentración
del químico.
APÉNDICE O ■ LIMPIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO 687
Uso general (el 1. La cristalería sucia se colocará de inmediato en una solución jabonosa o de blan
procedimiento 1 es queador diluida y se pemitirá que se remoje. Se debe lavar con cualquier detergente
recomendado para diseñado para el material de laboratorio. Enjuague con agua del grifo tres veces,
necesidades rutinarias seguido por un enjuague con agua destilada. Seque al horno a una tem peratura
de lavado) menor de 140°C.
2. Dicromato ácido. Disuelva 50 g de dicromato de sodio de grado técnico en 50 mi
de agua destilada. Agregue esta mezcla a 500 mi de ácido sulfúrico concentrado de
grado técnico. Esta solución es útil hasta que se desarrolla un color verde. Alm acene
en un recipiente de vidrio cubierto. Remoje la cristalería durante la noche y luego
enjuague con amoniaco diluido. Vuelva a lavar la cristalería de acuerdo con el pro
cedimiento 1.
3. Ácido nítrico (20%). Remoje por 12 a 24 h. Lave de acuerdo con el procedimiento 1.
Coágulos de sangre 4. Hidróxido de sodio (10%). Remoje por 12 a 24 h; luego continúe con el
procedimiento rutinario. Seque micropipetas con un enjuague de acetona.
Pipetas nuevas (S1 alcalina) 5. Enjuague con ácido hidroclórico o ácido nítrico al 5%. Lave de acuerdo con el
procedimiento de rutina.
Determinaciones 6. Remoje en ácido (ácido nítrico al 20%), por 12 a 24 h. Enjuague con agua
del ion del metal destilada entre tres y cuatro veces. El agua debe ser fresca en cada paso que se
enjuague.
Grasa 7. Remoje en cualquier solvente orgánico.
8. Disuelva 100 g de hidróxido de potasio en 100 mi de agua destilada. Deje enfriar.
Agregue 900 mi de etanol a 10% de grado comercial. No se utilice en cristalería
delicada.
9. Contrad 70 (fabricado por Decon Labs).
Manchas de perm anganato 10. Ácido hidroclórico al 50%. Enjuague con agua del grifo. Lave.
11. Disuelva sulfato ferroso al 1% en ácido sulfúrico al 25%.
688 ■ APÉNDICES
Fármacos cardioactivos
0.5-1.5 free
Procainamida 4-10 pg >12 1-2 2.5-4.7 15 1.7-2.2 70-95 50
NAPA 15-25 pg 4.3-15
Total 5-30 pg
Propranolol 50-100 ng Variable 1-2 2-6 90-95 4-6 20-40" 1-4
4-8c
Fármacos antiepilépticos
Carbamazepina 6-12 pg >15 6-12 18-54rf 72-75 0.8-1.4 75-85 2
10-25'
Etosuximida 40-100 pg >150 1-4 40-60 <10 0.6-0.9 100 10-20
Antibióticos
Aminoglucósidos 0.5-IM8
Amikacina 5-12 pg
Máximo 50-100 pg >32
Mínimo 10-20 pg >5
Gentamicina
Máximo 20-25 pg >12
Mínimo 1-4 pg >2
Kanamicina
Máximo 5-10 pg >30
Mínimo 0.5-1.5 pg >10
Netilmicina
Máximo 5-12 pg >12
Mínimo 0.5-1.5 pg >2
APÉNDICE P ■ CUADRO DE RESUMEN DE PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS 689
Antibióticos (continua)
Estreptomicina
Máximo 20-25 pg >30
Mínimo 1-3 pg >10
Tobramicina
Máximo 5-12 pg >12
Mínimo 0.5-1.5 pg >2
Vancomícína
Máximo 30-40 pg >80 3-9 50 0.5-0.8 <2 80-90
Mínimo 5-10 pg >20
Cloranfenicol 10-20 pg >25 2 1.5-3 50 0.5-1 90 10
Fármacos psicoactivos
■ APÉNDICES
Estimulantes
Cocaína Coca, crack, Nasal, oral, 1a 2 2a 5 < 10% Benzoilecgonina; ecgonina; Anestesia, euforia, confusión,
copos de nieve IV, fum ada Éster de metil ecgonina depresión, convulsiones,
cardiotoxicidad
A nfetam ina Bennies, dexies, Oral, IV 2a4 4 a 24 -3 0 % Ácido benzoico; Insomnio, anorexia, euforia,
superiores p-hidroxinorefedrina; tolerancia y dependencia,
fenilacetona psicosis paranoide
Metanfetam ina Meth, anfeta, Oral, IV 2a 4 9 a 24 10-20% 4-hidroximetanfetam ina; Euforia, agitación, psicosis,
cristal anfetam ina; 4-tiroxianfetamina; depresión, agotam iento
norefedrina
Narcóticos
Heroína Caballo, bofetada. IV, nasal, 3a 6 1 a 1.5 <1% 6-acetilmorfina; morfina; Euforia, somnolencia,
Doña blanca, scag fum ada glucurónido de morfina depresión respiratoria,
convulsiones, coma
Codeína C; Co-Dine; Oral, IV, IM 3a 6 2a4 5-20% Morfina; norcodeína; Sedación, convulsiones,
Lean y deán; conjugados insuficiencia respiratoria
Muchacho escolar;
Jarabe
Morfina Basura, material IV, IM, oral, 3a 6 2 a4 <10% Morfina-3-glucurónido; Analgesia, euforia, náusea,
blanco, morfo, M, fum ada Morfina-6-glucorónido; coma respiratorio
Sulfato de morfina;
normorfina; codeína
Metadona Metadosa Oral, IV, IM, 12 a 24 15 a 60 5-50% 2-etiliden-1,5-dimetil-3,3- Analgesia, sedación, depresión
difenilpirrolina; 2-etil- respiratoria, coma
5-metil-3,3-difenil-pirrolina
metadoi; norm etatadol;
conjugados
Meperídina (Demerol) IV, oral 3a 6 2 a 5 5% Normeperidina; ácido Analgesia, estupor, depresión
meperidínico: ácido respiratoria, hipotensión,
normeperidínico coma
Propoxifeno Futboles amarillos Oral 1a 6 8 a 24 < 1% Norpropoxifeno; Analgesia, estupor, depresión
(Darvon) dinorpropoxifeno respiratoria, coma
Alucinógenos
Fenciclidina (PCP) PCP, polvo de IV, oral, 2 a 4; las 7 a 16 30 a 50% 4-fenil-4- Anestesia disociativa,
ángel, polvo nasal, psicosis piperidinociclohexanol; depresión, psicosis, estupor,
cósmico, ozono fum ada llegan a 1-(1-fenilciclohexil)-4- coma, ataques
term inar en semanas conjugados de glucurónido
LSD Ácido, LSD-25, Oral 8 a 12 3a4 1% N-desmetil-lisergida; Alucinaciones,
relám pago blanco, 13-hidroxilisérgido retrospecciones, psicosis,
micropuntos vómito, parálisis, depresión
respiratoria
M ariguana Hachís Olla, THC, Mary Oral, fumada 2 a 4 14 a 38 < 1% 11-Nor-9-carboxi-A9-THC; Percepción alterada, pérdida
691
692 ■ APÉNDICES
fH rn TT
Fuente: Monroe M y Abrams K, Experimental Chemistry: A Laboratory Course. Belmont, CA: Star Publishing Company, 1991. Reimpreso con autorización.
Glosan o
Aminocentesis: punción del saco amniótico para obtener líqui Antígeno específico de tumor: un antígeno tumoral; se conside
do para análisis. ra que es un producto directo de la oncogénesis inducida por
Amoniaco: NH3; formado in vitro de la descomposición de ami oncogenes virales, radiación, carcinógenos químicos o facto
noácidos. res de riesgo desconocidos.
Amplicón: secuencias de DNA blanco amplificadas. Antígeno oncofetal: una proteína producida en grandes cantida
Analgésico: un fármaco que alivia el dolor. des durante la vida fetal y liberada hacia la circulación fetal.
Análisis centrifugo: técnica analítica que usa la fuerza generada Después del nacimiento, se reprime la producción de antíge-
por centrifugación para transferir y luego contener líquidos nos oncofetales, y sólo pequeñas cantidades están presentes
en cubetas separadas para medición en el perímetro de un en la circulación de adultos.
rotor giratorio. Antígeno relacionado con tumores: un antígeno relacionado
Análisis de orina: un grupo de pruebas selectivas llevadas a con un tumor; se deriva del mismo tejido o de uno que ten
cabo como parte del estudio diagnóstico de admisión de un ga relación estrecha con él. Las proteínas oncofetales son un
paciente o examen físico. Incluye la evaluación de caracterís ejemplo de antígenos relacionados con tumores. Están pre
ticas físicas, análisis químicos y examen microscópico de una sentes en tejido embrionario/fetal y células cancerosas.
muestra (aleatoria) de orina. Antioxidante: sustancia (p. ej., vitamina) que inhibe o evita la
Análisis discreto: un enfoque al análisis automatizado en el cual oxidación.
cada muestra y reactivos adjuntos están en recipientes separa Apoenzima: porción de proteína de una enzima.
dos. Los analizadores discretos tienen la capacidad de ejecu Apoptosis: muerte programada de células; desintegración de
tar varias pruebas con una muestra a la vez o varias muestras células del cuerpo en partículas unidas a la membrana que
con una prueba a la vez. luego pueden ser fagocitadas por otras células.
Analito: un soluto biológico o constituyente (p. ej. calcio, glu Arritmia: latido cardíaco o acción irregular.
cosa, sodio). Arteriosclerosis: incluye varias condiciones patológicas en las
Analizadores modulares: instrumentos de laboratorio flexibles que hay un aumento de espesor o endurecimiento de las pare
que pueden ser ampliados o modificados al añadir o quitar des de las arterias.
componentes a fin de satisfacer los requerimientos de prueba Asa de Henle: asas descendentes o ascendentes del túbulo renal.
cambiantes del laboratorio. Ascitis: líquido en exceso en la cavidad peritoneal; el líquido se
Andrógeno: cualquier sustancia (hormona) que estimula el desa llama liquido ascítico.
rrollo de las características masculinas (p. ej., testosterona). Aseguramiento de la calidad: sistema o proceso que abarca (en
Anfotérico: que tiene dos o más sitios ionizables que pueden el laboratorio) factores preanalíticos, analíticos y posanalíti
producir una carga neta positiva o negativa dependiendo del cos. El control de calidad es parte de un sistema de asegura
pH del medio. miento de la calidad.
Angina de pecho: dolor y una sensación de constricción alre Aterosclerosis: una enfermedad en la que hay una acumulación
dedor del corazón; podría irradiarse al brazo y hacia la man de material lipídico en las venas y las arterias.
díbula, y es el resultado de la deficiencia de oxígeno en el ATT: véase Albúmina transportadora de tiroxina.
músculo cardíaco. Automatización total del laboratorio: dispositivos automatiza
Angiotensina: un polipéptido producido cuando se libera renina dos y robots integrados con los analizadores existentes para
de los riñones; una sustancia vasopresora. llevar a cabo las fases del análisis de laboratorio.
Anhidro: sin agua. Automatización: mecanización de los pasos en un procedimien
Anillar: la acción de formas pares de secuencias complementa to. Los fabricantes de analizadores químicos clínicos diseñan
rias para formar una molécula de doble hebra, por lo regular sus instrumentos para imitar las técnicas manuales en un pro
moléculas de DNA o RNA. cedimiento analítico.
Anión: un ion con carga negativa; los aniones se mueven hacia el Avidez: resistencia de enlace del complejo antígeno-anticuerpo;
ánodo (polo positivo) debido a su carga positiva. atracción.
Anticoagulante: inhibe la acción de coagulación de la sangre; Azoemia: concentración elevada de urea en la sangre.
produce especímenes que contienen factores de coagulación
intactos. B
Anticuerpo: glucoproteínas (inmunoglobulinas) secretadas por
células plasmáticas, que a su vez están bajo el control de Balance de nitrógeno: equilibrio entre anabolismo y catabolismo
muchos linfocitos y sus citocinas. Los anticuerpos se produ de proteínas.
cen en respuesta a los antígenos. Bandera: en analizadores automatizados, una advertencia impre
Anticuerpos de tiroperoxidasa (TPO): anticuerpos tiroideos; sa por computadora de un error o problema del instrumento.
antes conocidos como anticuerpos antimicromosómicos Base: una sustancia que puede producir iones hidroxilo (OH-).
tiroideos. Beriberi: deficiencia crónica de la vitamina tiamina que produce
Anticuerpos receptores de tirotropina (TSHR): anticuerpos la enfermedad beriberi.
tiroideos relacionados con estados hipertiroideos e hipotiroi- Bicarbonato: el anión H C03“.
deos. Bilirrubina conjugada: diglucurónido de bilirrubina; es hidroso-
Antígeno: agentes que el sistema inmunitario reconoce como luble y se secreta de la célula hepática hacia los canalículos
extraños. En respuesta el sistema inmunitario produce anti biliares y luego pasa junto con el resto de la bilis hacia los duc-
cuerpos. tos biliares más grandes y, por último, hacia los intestinos.
GLOSARIO 695
Bilirrubina: el pigmento principal de la bilis; derivado de la des Carbohidrato: aldehidos polihidroxilados o cetonas polihidroxi-
composición de la hemoglobina cuando en sistema reticulo- ladas, o unidades multiméricas de esta clase de compuestos.
endotelial fagocita los eritrocitos envejecidos, sobre todo en La fórmula general de un carbohidrato es (CH20 ) n.
el bazo, hígado y médula espinal. Carcinógeno: agente causante de cáncer.
Bilis: un líquido que produce el hígado y está compuesto de Cardiomiopatía: enfermedad del miocardio.
ácidos o sales biliares, pigmentos biliares (sobre todo ésteres Cardiopatía congestiva: (también insuficiencia cardíaca conges
de bilirrubina), colesterol y otras sustancias extraídas de la tiva) resulta de una incapacidad del corazón para bombear
sangre. La producción biliar total promedia cerca de 3 L/día, sangre de forma efectiva.
aunque sólo se excreta un litro. Cardiopatía reumática: afecta a todas las capas del corazón.
Biorriesgo: cualquier daño o posible daño al hombre, otros orga Inflamación de la superficie interna del corazón (endocardi
nismos o al ambiente. Algunos ejemplos son sangre o produc tis), en particular las válvulas del corazón izquierdo, conduce
tos sanguíneos y desechos de laboratorio contaminados. a ulceración y crecimiento de vegetaciones en el revestimien
Bucles de retroalimentación: un sistema de control de una fun to del corazón y en última instancia a daño irreversible de las
ción fisiológica que permite la retroalimentación y la correc válvulas.
ción con base en condiciones o concentraciones circulantes Catión: un ion con carga positiva; los cationes migran en la
de una hormona o sustancia. dirección del cátodo como resultado de su carga positiva.
Bureta: una pipeta graduada amplia y larga con una llave en un CCK: véase Colecistocinina.
extremo. Célula de Sertoli: célula de túbulos seminíferos que nutren a los
espermátides.
c Células de Kupffer: macrófagos fagocíticos capaces de ingerir
bacterias u otro material extraño de la sangre que fluye por
Cadena de custodia: registra cada paso y cada persona que los sinusoides.
maneja una muestra (para análisis toxicológico) desde la Células de Leydig: células de los testículos que producen tes
recolección hasta el análisis. tosterona.
Cadenas pesada y ligera de miosina: proteínas de miocardio. Células foliculares (o cuboideas): uno de dos tipos de células de
Calcitonina: hormona producida por la glándula tiroides; impor la tiroides; son células secretoras y producen tiroxina (T4) y
tante en el metabolismo óseo y del calcio. triyodotironina (T3).
Cálculo de Friedewald: cálculo usado para estimar colesterol de Células perifoliculares: uno de dos tipos de células que forman
LDL en la práctica clínica rutinaria. la glándula tiroides. También células C; se sitúan en grupos
Calibración de un punto (o cálculo): un término que se refiere a lo largo de los espacios interfoliculares o intersticiales. Las
al cálculo de la comparación de una concentración conocida células C producen la calcitonina polipeptídica, que participa
de estándar/calibrador y su absorbancia correspondiente con en la regulación del calcio.
la absorbancia de un valor conocido. Centrifugación: un proceso donde se usa la fuerza centrífuga
Calibración: estandarización o la determinación de la exactitud para separar materia sólida de una suspensión líquida.
de un instrumento. Ceruloplasmina: una glucoproteína a 2 a la que se une el cobre;
Canal: en un analizador automatizado, una trayectoria o paso para más de 90 a 95% del cobre en el plasma está unido a cerulo
reactivos, muestras o impulsos eléctricos. Los analizadores plasmina.
automatizados pueden ser analizadores de un canal o varios. Cetona: un compuesto que contiene un grupo carbonilo (C=0)
Cáncer: el crecimiento incontrolado de células del tejido normal. unido a dos átomos de carbono.
Las células cancerosas pueden crecer y dispersarse, matando Ciclosporina: un polipéptido cíclico de origen fúngico. Consiste
al huésped. en 11 aminoácidos y tiene un peso molecular de 1203. Inhibe
Capacidad de enlace de hierro total (CEHT): una estimación de la respuesta inmunitaria de forma selectiva al inhibir la pro
concentraciones de transferrina sérica; se obtiene al medir la liferación de células T activadas dependientes de interleuci-
capacidad de enlace de hierro total del suero de un pacien na 2 que destruyen el aloinjerto. La respuesta inmunitaria se
te. Puesto que la transferrina representa la mayor parte de paraliza y adormece.
la capacidad de enlace de hierro del suero, la CEHT es, por Cifras significativas: el número mínimo de dígitos necesarios
lo común, una buena estimación de las concentraciones de para expresar un valor particular en notación científica sin
transferrina sérica. pérdida de precisión.
Capacidad de hemoglobina-oxígeno (enlace): la cantidad máxi Cinética de orden cero: punto en la reacción enzimática cuando
ma de oxígeno que puede llevar la hemoglobina en una deter se forma el producto, y la enzima libre resultante se combina
minada cantidad de sangre. de inmediato con sustrato libre en exceso; la velocidad de
Captación de T3: ensayo utilizado para medir el número de reacción depende sólo de la concentración de la enzima.
sitios de enlace disponibles de las proteínas transportadoras Cinética de primer orden: punto en la reacción enzimática en el
de tiroxina, de manera notable GTT. No se debe confundir que la rapidez de la reacción depende sólo de la concentra
con el ensayo de Tr ción de enzima.
Carácter: el número a la izquierda del punto decimal en una Cirrosis: derivada de la palabra griega que significa “amarillo”. Sin
expresión logarítmica. embargo, en el uso actual, la cirrosis se refiere al proceso de cica
Caracterización cardíaca: técnica invasiva donde se coloca un caté trización irreversible mediante el cual la arquitectura hepática
ter en un vaso periférico y se hace avanzar hacia el corazón. normal se transforma en una arquitectura nodular anormal.
696 GLOSARIO
Citocinas: factores extracelulares producidos por diversas célu ción máxima en el cuerpo. Una regla empírica que da a enten
las como monocitos, linfocitos u otras células linfoides. Son der que, para concentraciones máximas de fármaco, se debe
importantes en el control de las respuestas inflamatorias loca recolectar la muestra una hora después que se administró la
les y sistémicas. dosis.
Citocromo: un pigmento que desempeña un papel en la respira Conductividad: se relaciona con la facilidad con la cual pasa la
ción, como la hemoglobina o mioglobina. electricidad por una solución.
Citometria de flujo: el uso de etiquetas inmunofluorescentes para Constante de Michaelis-Menten (Km): constante para una enzi
identificar antígenos específicos o células vivas en suspensión. ma y sustrato específicos bajo condiciones de reacción defi
Las suspensiones de células teñidas son transportadas bajo nidas, y es una expresión de la relación entre la velocidad de
presión más allá de un haz láser, y la fluorescencia emitida (a una reacción enzimática y concentración de sustrato.
90° respecto al haz) se mide y se analiza por computadora con Contenido de oxígeno: suma de oxígeno unido a hemoglobina
esta técnica. Al usar varias etiquetas, las células pueden ser como 0 2Elb y la cantidad disuelta en la sangre.
identificadas y clasificadas ya sea de forma electrónica o física. Control: una sustancia o material de valor determinado, utiliza
La técnica ha sido empleada para analizar una subpoblación do para monitorear la exactitud y la presión de una prueba.
de células linfocíticas en diversos diagnósticos clínicos. Los controles se corren con las muestras del paciente.
Coartación de aorta: estrechamiento de la aorta en la intersec Control de calidad: sistema para reconocer y reducir errores
ción del ducto arterioso. (analíticos). El propósito del sistema de control de calidad
Código de barras: un conjunto de barras verticales de ampli es monitorear procesos analíticos, detectar errores analíticos
tud variable utilizado para codificar información. Se usa con durante el análisis y evitar el informe de valores incorrectos
mucha frecuencia en el laboratorio clínico para información del paciente. El control de calidad es un componente del sis
del paciente y muestras. tema de aseguramiento de la calidad.
Coeficiente de actividad (CA): en relación con el estudio de Corpus albicans: tejido fibroso que remplaza un cuerpo lúteo
vitaminas, una expresión que indica el incremento de la acti generado.
vidad enzimática en la saturación con una vitamina. Mientras Cortisol: una hormona esteroidea que producen las glándulas
mayor sea el CA, hay más probabilidades de que el paciente suprarrenales.
tenga deficiencia de vitaminas. Creatina: compuesto encontrado en el músculo sintetizado de
Coenzima: un activador enzimático (p. ej., coenzima a). varios aminoácidos. Se combina con fosfato de alta energía
Cofactor: una molécula no proteínica que puede ser necesaria para formas fosfato de creatina, que funciona como un com
para actividad enzimática. puesto energético en el músculo.
Colecistocinina: CCK, conocida antes como pancreozimina; una Creatinina: compuesto formado cuando la creatina o el fosfato
hormona que produce el páncreas. Las células de la muco de creatina pierden agua de forma espontánea o ácido fosfóri
sa intestinal producen CCK, en presencia de grasas o ami co. Se secreta hacia el plasma una tasa relativamente constan
noácidos, o ambos, en el duodeno. A la CCK se debe que el te en un determinado individuo y se excreta por la orina.
páncreas libere enzimas de las células acinares hacia el jugo Cromatografía de gases: técnica analítica que se utiliza para
pancreático. separar mezclas de compuestos que son volátiles o se pueden
Colesterol: un alcohol esteroideo insaturado de alto peso mole hacer volátiles. La cromatografía de gases puede ser croma
cular, que consta de un anillo de perhidrociclopentantrolina tografía gas-sólido (CGS), con una fase estacionaria sólida, o
y de una cadena lateral de ocho átomos de carbono. En su cromatografía gas-líquido (CGL), con una fase estacionaria
forma esterificada, contiene una molécula de ácido graso. líquida no volátil.
Compensación: el intento del cuerpo por volver el pH a la nor Cromatografía líquida: técnica de separación en la que la fase
malidad siempre que ocurra un desequilibrio. móvil es un líquido.
Complejo enzima-sustrato: la unión física de un sustrato con el CTHT: véase Capacidad de enlace de hierro total.
sitio activo de una enzima. Cuerpo lúteo: cuerpo pequeño que se desarrolla dentro de un
Comprobación delta: un algoritmo en el que el resultado más folículo ovárico roto; secreta progesterona.
reciente de un paciente se compara con el valor determinado Curva de disociación hemoglobina-oxígeno: una representación
previamente. gráfica (en forma de S) del contenido de oxígeno como satu
Comunicación interauricular (CIA): anormalidad que causa ración de oxígeno en por ciento en función de P 0 2; basada en
cortocircuito izquierda-derecha de la sangre en las aurículas. el principio de que el oxígeno se disocia de la hemoglobina de
Comunicación peligrosa: basada en el hecho de que se debe adulto en un modo característico.
informar a todos los empleados de cualquier riesgo para la CHR: véase Hormona liberadora de corticotropina.
salud relacionado con el uso de sustancias químicas; del
Estándar de comunicación peligrosa de 1987 (Derecho a D
conocer la ley).
Concentración de fármaco de punto bajo: la concentración Defecto septal arterial: anormalidad del corazón que causa cor
mínima de fármaco obtenida en la sangre. Las concentracio tocircuito izquierda-derecha de sangre entre las aurículas.
nes de punto bajo se deben retirar de inmediato antes de la Defecto septal ventricular: defecto en el septo entre los ven
dosis siguiente. trículos izquierdo y derecho del corazón.
Concentración máxima de fármaco: el tiempo después de la Densidad: peso de una sustancia que se compara con un están
administración hasta que un fármaco alcanza la concentra dar; expresada en términos de masa por unidad de volumen.
GLOSARIO 697
Densidad relativa: término empleado para expresar densidad. Dopamina: la única señal neuroendocrina que inhibe a la pro
Densitometría de minerales óseos (DMO): procedimiento de lactina.
rayos X que mide la densidad mineral ósea, gramos medidos DT30: dosis de un fármaco que se predice produciría una res
de calcio por centímetro cuadrado de área de sección trans puesta tóxica en 50% de la población.
versal del hueso (g/cm2). Dúplex: un híbrido formado de hebras complementarias de áci
Desecador: una cámara cerrada para secar sustancias. do nucleico de fuentes no relacionadas enlazadas.
Desecante: que causa sequedad; material que puede eliminar
humedad del aire asi como de otros materiales. E
Desecho peligroso: cualquier material residual potencialmente
peligroso. ECG: véase Electrocardiografía.
Deshidroepiandrosterona (DHEA): un andrógeno derivado Ecocardiografía: técnica de diagnóstico no invasiva que utiliza
principalmente de la glándula suprarrenal. ondas sonoras de alta frecuencia para mostrar la estructura
Desnaturalización: alteración de una sustancia (p. ej., proteínas) cardíaca en una pantalla de TRC.
para alterar las propiedades físicas y químicas. Ectópico: en una posición o ubicación anormal.
Desnutrición: un estado de ingestión reducida de calorías o Ecuación de Henderson-Hasselbalch: ecuación que describe en
micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) que da como forma matemática las características de disociación de ácidos
resultado una función fisiológica deteriorada; relacionada y bases débiles y el efecto sobre el pH; pH = pKa (6.1) + log
con mayor morbididad y mortalidad. de la relación de bicarbonato a dióxido de carbono (HC03/
Desplazamiento: un cambio repentino en los datos y la media. h 2c o 3).
Determinante antigénico: una parte de una estructura de antí EDTA: ácido etilendiaminotetraacético; anticoagulante usado en
geno que el sistema inmunitario reconoce como extraña. Este tubos con tapón para recolección de sangre lavanda y azul
dominio estructural también se conoce como epitopo. marino. Usados comúnmente para estudios de hematología
DHEA: véase Deshidroepiandrosterona. sanguínea.
Diabetes mellitus: un grupo diverso de trastornos hiperglucémi- Efector directo: hormona que actúa directamente en los tejidos
cos con diferentes causas y cuadros clínicos. periféricos.
Diálisis: un método para separar macromoléculas de un disol Efusión: acumulaciones anormales de líquido pleural o pericár
vente. dico.
Difusión: el movimiento de las moléculas de una sustancia desde EHHS: eje hipotalámico-hipofisario tiroideo.
un lugar de mayor concentración a uno de menor concentra Eje hipotalámico-hipofisario tiroideo (EHHT): el sistema endo
ción; como en la precipitación de difusión en gel. crino que regula la producción y secreción de hormonas tiroi
Dilución: una dilución representa la relación del material con deas.
centrado o stock al volumen final total de una solución, y Electrocardiografía (ECG): prueba empleada para evaluar la
consiste en el volumen o peso del concentrado más el volu estimulación eléctrica del corazón.
men del diluyente (las unidades de concentración son las Electrodos: dispositivos de detección electrónicos para medir
mismas). P 0 2, PC02 y pH.
Dilución serial: diluciones progresivas múltiples que van de solu Electrodos selectivos de iones: la semicelda o electrodo (indica
ciones más concentradas a soluciones menos concentradas. dor) que corresponde a un ion específico en solución.
Disacárido: carbohidratos deparados o monosacáridos unidos. Electroforesis: migración de solutos o partículas con carga en un
Disfunción eréctil: incapacidad para tener o mantener una erec campo eléctrico.
ción. Electrólito: iones capaces de llevar una carga eléctrica.
Dislipidemias: enfermedades relacionadas con concentraciones Electroquímica: uso de celdas galvánicas o electrolíticas (celdas
lipídicas anormales. electroquímicas) para análisis químico. Los ejemplos incluyen
Disolución: un líquido que contiene una sustancia disuelta; la potenciometría, amperometría, coulometría y polarografla.
combinación de soluto y disolvente. Elemento esencial: un elemento que es absolutamente necesario
Disolvente: líquido en el que se disuelve el soluto. para la vida. Deficiencia o ausencia del elemento causará una
Dispersión: la dispersión de datos; la mayor parte de las veces se alteración grave de función, y en última instancia conducirá
estima simplemente mediante el intervalo, la diferencia entre a la muerte.
las observaciones mayor y menor. La estadística más común Eliminación del fármaco: aclaración de un fármaco del cuerpo
para describir la dispersión de grupos de observaciones sim mediante diversos mecanismos.
ples es la desviación estándar, que por lo común se representa Encefalopatía: trastorno o disfunción del cerebro.
mediante el símbolo s. Encocartitis infecciosa: inflamación del revestimiento interno
Disposición del fármaco: la forma en la que el cuerpo maneja un de las cámaras y válvulas cardíacas; causada por diversos
compuesto extraño, el fármaco. Los mecanismos que emplea microorganismos.
el cuerpo para manejar un fármaco se pueden explicar en tér Endógeno: triglicéridos sintetizados en el hígado u otros tejidos.
minos de cuatro procesos generales: absorción, distribución, Energía de activación: energía requerida para llevar las moléculas
metabolismo y excreción. en un mol de un compuesto a una determinada temperatura al
Distribución del fármaco: la circulación y difusión de un fárma estado de transición en el máximo de la barrera de energía.
co hacia los espacios intersticiales e intracelulares. Enfermedad de Addison: enfermedad a causa de una deficiencia
Diuréticos: agentes que incrementan la secreción de orina. en la secreción de hormonas adrenocorticales.
698 GLOSARIO
Enfermedad de Grave: bocio tóxico difuso. La enfermedad de Estadística descriptiva: estadísticas o valores (p. ej., media,
Grave ocurre seis veces más en mujeres que en hombres. mediana, moda) utilizados para resumir características
Ocurre con frecuencia en la pubertad, durante el embarazo, importantes de un grupo de datos.
en la menopausia o después de estrés grave. Estadística inferencial: valores o estadísticas utilizadas para
Enfermedad de Hashimoto: tiroiditis autoinmunitaria crónica; comparar características de dos o más grupos de datos.
es la causa más común de hipotiroidismo primario. Estado basal: temprano en la mañana antes que el paciente haya
Enlace peptídico: enlace que combina el grupo carboxilo de un comido o tenido actividad física. Es un buen momento para
aminoácido con el grupo amino de otro aminoácido. tomar muestras de sangre debido a que el cuerpo está en
Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico (CLIA): reposo y no se ha ingerido alimento durante la noche.
regulaciones suscritas en la Ley federal de 1988; estándares Estándar: una sustancia o disolución en la que se determina la
obligatorios en las operaciones y examen de laboratorio clínico. concentración. Los estándares se usan en la calibración de un
Ensayo cinético: un tipo de prueba o procedimiento en el cual instrumento o método.
hay una reacción que procede a una velocidad particular. Estándar de laboratorio: una regla o criterio relacionado con el
Ensayo heterogéneo: una técnica (p. ej., EMIT) que no requiere laboratorio.
la separación física del antígeno enlazado y libre. Estándar primario: una sustancia química altamente purificada
Ensayo heterogéneo: una técnica (p. ej., radioinmunoensayo) que se puede medir de modo directo para producir una sus
donde es necesario separar físicamente el antígeno marcado o tancia de concentración conocida exacta.
hapteno ligado a anticuerpo de un antígeno marcado o hapte Estándar secundario: una sustancia de menor pureza cuya con
no que permanece libre en solución. centración se determina por comparación con un estándar
Envejecimiento: maduración; pérdida progresiva de adaptación primario.
que da lugar a viabilidad y esperanza de vida reducidas e Esteatorrea: insuficiencia para digerir o absorber grasas.
incrementa la vulnerabilidad. Esteroides: clasificación de hormonas; se sintetizan de colesterol
Enzima: proteínas específicas sintetizadas biológicamente que por medio de las mismas trayectorias bioquímicas iniciales.
catalizan reacciones bioquímicas sin alterar el punto de equi El resultado final depende de la maquinaria enzimática que
librio de la reacción o ser consumidas o experimentar cam predomina en un órgano particular.
bios en su composición. Estriol: una hormona estrogénica; el estriol no se produce en
Epitopo: componente de un antígeno que funciona como un cantidades significativas en la madre y es sólo un reflejo de la
determinante antigénico, lo que permite la fijación de ciertos función fetoplacentaria. Así, la medición de estriol proporcio
anticuerpos. na información valiosa acerca del bienestar fetal.
Eritropoyetina: una hormona que estimula la producción de eri Estrógeno: cualquiera del grupo de sustancias (hormonas) que
trocitos. introduce actividad estrogénica; en particular las hormonas
Error aleatorio: un tipo de error analítico; el error aleatorio afec estrogénicas, estradiol y estrona que produce el ovario.
ta la precisión, y es la base para la discordancia entre medicio Estrona: una hormona estrogénica que se encuentra en la orina
nes repetidas. Los incrementos en el error aleatorio pueden de mujeres embarazadas.
ser causados por factores como fluctuaciones técnicas y de Estructura cuaternaria: la configuración de dos o más cadenas de
temperatura. polipéptido para formar una moléculas proteínica funcional.
Error analítico: error debido a instrumentos, procedimientos o Etapas: determinación del período en el curso de una enfer
laboratoristas en el manejo de una muestra durante el análisis. medad. El valor clínico principal de marcadores tumorales
Error preanalítico: errores introducidos durante la recolección y radica en secuenciar el tumor, monitorear respuestas terapéu
transporte de muestras antes del análisis. ticas, predecir resultados del paciente y detectar recurrencia
Error sistemático: un tipo de error analítico que surge de facto de cáncer.
res que contribuyen a una diferencia constante, ya sea posi Evaluación nutricional: evaluación de las necesidades metabóli
tiva o negativa, y afecta de manera directa la estimación de cas y dietéticas (nutricionales) de un paciente.
la media. Los incrementos de error sistemático pueden ser Exactitud: sin error; proximidad al valor verdadero.
causados por estándares o reactivos de mala calidad, instru Exceso de base (EB): la cantidad teórica de ácido o base titulable
mentación con fallas, procedimientos mal escritos, etc. requerida para volver el pH del plasma a 7.40 a una PC 02 de
Espacio aniónico: la diferencia entre aniones no medidos y 40 mmHg a 37°C.
cationes no medidos. Exógeno: triglicéridos obtenidos de fuentes dietéticas.
Especificidad: en relación con el control de calidad, la capacidad Extrauterino: fuera del útero o matriz.
de un método analítico para cuantificar un analito en presen Exudado: acumulación de líquido en una cavidad; también la
cia de otros en una mezcla como el suero. producción de pus o suero. En comparación con un transu-
Espectrofotometría: una técnica analítica para medir la luz que dado, un exudado contiene más células y proteína. Los exu
absorbe una disolución. Se usa un espectrofotómetro para dados demandan atención inmediata.
medir la luz transmitida por una solución a fin de determinar la
concentración de la sustancia que absorbe luz en la disolución. F
Espectrometría de masas en tándem: técnica analítica que per
mite analizar grupos completos de compuestos similares en Factor intrínseco: una sustancia presente en el jugo gástrico que
volúmenes de muestra muy pequeños sin preparación de permite la absorción de vitamina BI2.
muestras complejas. Falange: cualquiera de los huesos de los dedos o pies.
GLOSARIO 699
Fármaco bloqueador |3: fármaco que reduce la frecuencia cardiaca lo que significa que contienen grupos con cabeza hidrofílica
o la fuerza de las contracciones, o ambas, de modo que se redu (amante del agua) y cadenas laterales de ácidos grasos hidro-
ce la demanda de oxígeno del corazón al bloquear los recepto fllicos no polares (que tienen fobia al agua).
res p en el nodo sinusal y el miocardio (p. ej., propranolol). Fotometría de flama: una técnica analítica que mide la longitud
Farmacocinética: caracterización matemática de la disposición de onda e intensidad de luz emitida de una solución inflama
de un fármaco con el tiempo a fin de entender e interpretar da (muestra del paciente).
mejor las concentraciones sanguíneas y ajustar de modo efi Fructosamina: cualquier proteína sérica glucada.
caz la cantidad de dosis e intervalo para mejores resultados FSH: véase Hormona estimuladora de folículos.
terapéuticos con efectos tóxicos mínimos. Fuerza iónica: concentración o actividad de iones en una solu
Fármacos de abuso: fármacos usados de manera ilegal o inapro ción o disolución amortiguadora.
piada; muchos fármacos tienen el potencial para abuso.
Fármacos vasodilatadores: fármacos que dilatan las arterias y
G
venas periféricas, de modo que se reduce el esfuerzo del cora
zón para bombear sangre. Gastrina: una hormona gastrointestinal. Es un péptido secretado
Fase folicular: la primera mitad del ciclo menstrual, cuando el por células G del antro (tercio inferior) del estómago. Se libe
efecto del estrógeno no tiene oposición de la progesterona, ra en respuesta al contacto de alimento.
conocida también como fase proliferativa. Geriatría: rama de la medicina general que trata con problemas
Fase lútea: fase en el ciclo menstrual; durante esta fase el cuerpo clínicos terapéuticos y prevenibles en los ancianos, así como
lúteo sintetiza progesterona. También fase secretoria. las consecuencias sociales de tal enfermedad.
Fase sólida: en el radioinmunoensayo (RIE), partículas sólidas o Gerontología: estudio del proceso de envejecimiento en el cuer
tubos en los que se absorbe el anticuerpo. po humano.
FCU: véase Fenilcetonuria. Ginecomastia: aumento anormal de la glándula mamaria en el
Fenilcetonuria (FCU): ácido fenilpirúvico en la orina; una enfer varón.
medad recesiva hereditaria. Glándula endocrina: una glándula sin conductos que produce
Feocromocitoma: tumores de la médula suprarrenal o ganglios una secreción (hormona) en la sangre o linfa que la circula
simpáticos que producen y liberan grandes cantidades de ción llevará a otras partes del cuerpo.
catecolaminas. Glándula exocrina: cualquier glándula que se excreta externa
Ferritina: una corteza proteínica esférica compuesta de 24 subu mente por un conducto. Las secreciones de glándulas exocri-
nidades con una masa molecular de 500 kDa. La proteína nas no entran de modo directo a la circulación.
puede unir hasta 4000 moléculas de hierro, lo cual la con Glándulas paratiroideas: cuatro glándulas adyacentes a la glán
vierte en una gran fuente potencial de hierro. dula tiroidea. Dos de estas glándulas se encuentran en la
Filtración: separación de sólidos de líquidos. porción superior y dos cerca de la porción inferior de la glán
Filtrado: el líquido que pasa por papel filtro se llama filtrado. dula tiroides. Las glándulas paratiroides producen hormona
Filtrado glomerular: filtrado plasmático que contiene agua y paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio y el
moléculas pequeñas pero carente de células y moléculas gran fosfato.
des como la mayor parte de las proteínas. Glándulas suprarrenales: órganos en pares localizados en el
Filtrado libre de proteínas: filtrado claro de sangre total o plas polo superior de cada riñón. Cada glándula consta de una
ma preparado mediante la adición de ácido u otros iones para corteza externa y una médula interna, que tienen orígenes
remover proteínas. embriológicos diferentes, mecanismos de control distintos y
Filtro HEPA: filtro de aire particulado de alta eficiencia; un res productos diferentes.
pirador. Globulina transportadora de tiroxina (GTT): una proteína que
F I0 2: la fracción de oxígeno inspirado; puede ser tanto como se une a las hormonas tiroideas. El análisis de GTT se usa
100% cuando se suministra oxígeno. para confirmar resultados de FT3 o FT4 o anormalidades en
Flebotomía: procedimiento para extraer sangre del cuerpo. la relación de la prueba de TT4 y T3U; o como un marcador
Flebotomista: un individuo que obtiene o extrae muestras de posoperatorio de cáncer de la tiroides.
sangre. Globulinas: grupo heterogéneo de proteínas que se pueden sepa
Flujo continuo: un enfoque al análisis automatizado en el que rar por electroforesis en fracciones cq, a 2 y y.
los líquidos (reactivos, diluyentes y muestras) se bombean Glomérulo: vasos sanguíneos pequeños en la neurona que se
por un sistema de tubería continua. Las muestras se introdu proyectan hacia el extremo circular del túbulo proximal y sir
cen de manera secuencial, una después de otra por la misma ven como mecanismo de filtración.
red. Una serie de burbujas de aire a intervalos regulares sirven Glomerulonefritis: inflamación de los glomérulos del riñón.
como medios de separación y limpieza. Puede ser aguda, subaguda o crónica.
Flujo renal plasmático: capacidad secretoria renal. Glucagon: una hormona de proteína relacionada con el metabo
Fluorometría: técnica analítica utilizada para medir fluorescen lismo de carbohidratos, grasa y proteínas. Es sintetizado por
cia (luz emitida como resultado de energía absorbida). las células a del islote pancreático y está compuesto de 29
Forense: que pertenece a la ley o asuntos legales (p. ej., toxico- aminoácidos.
logia y la ley). Glucocorticoide: una clasificación general de hormonas sinte
Fosfolípidos: formados por la conjugación de dos ácidos gra tizadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El
sos y un glicerol fosforilado. Los fosfolípidos son anfifáticos, cortisol es la hormona glucocorticoide principal.
700 GLOSARIO
Glucógeno: un polisacárido similar al almidón; forma en la que Hibridación in sítu: una técnica llevada a cabo en las células, teji
se almacenan los carbohidratos. do o cromosomas que se fijan en un portaobjetos de micros
Glucogenólisis: proceso mediante el cual el glucógeno se con copio. Después que se desnaturaliza el DNA por calor, se
vierte de nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la vía glu- añade una sonda marcada e híbrida a la secuencia blanco des
colítica. pués que se enfría la placa. Por lo común se usan productos
Glucólisis: hidrólisis de glucosa mediante una enzima en piru colorimétricos o fluorescentes.
vato o lactato; el proceso es anaeróbico. Hibridación: producción de híbridos.
Gluconeogénesis: la conversión de aminoácidos por el hígado Hidrato: compuesto y su agua relacionada.
y otros tejidos especializados, como el riñón, a sustratos que Hidrolasa: una enzima que cataliza la hidrólisis de enlaces de éter,
se pueden convertir en glucosa. La gluconeogénesis también éster, anhídrido de ácido, glucosilo, C-C, C-haluro o P-N.
abarca la conversión de glicerol, lactato y piruvato a glucosa. Higiene química: procedimientos y prácticas de trabajo para
Glucósidos cardíacos: fármacos utilizados para incrementar la regular la exposición del personal de laboratorio a sustancias
contractilidad del corazón y desacelerar los impulsos de con químicas peligrosas.
ducción (p. ej., digoxina). Higroscópica: sustancias que captan agua al estar expuestas a
Gonadotropina coriónica humana (hCG): una hormona de protel- condiciones atmosféricas.
na producida por la placenta y consiste en subunidades a y (3. Hiperaldosteronismo: producción excesiva de aldosterona por
Gota: artritis relacionada con concentraciones incrementadas de la glándula suprarrenal. Podría ser primario (debido a una
ácido úrico en la sangre, que luego se deposita en las articula lesión suprarrenal) o secundario a anormalidades en el siste
ciones o tejidos causando hinchazón dolorosa. Es más común ma renina-angiotensina.
en hombres que en mujeres. Hiperandrogenemia: producción excesiva de andrógenos en las
GTT: véase Globulina transportadora de tiroxina. mujeres.
Hipercalcemia: concentraciones elevadas de calcio en la sangre.
H Hipercloremia: concentraciones elevadas de cloro en la sangre.
Hipercoagulabilidad: capacidad incrementada (es decir, de la
Elapteno: una sustancia que se puede unir con un anticuerpo sangre) para coagular.
pero no puede iniciar una respuesta inmunitaria a menos que Hipercortisolismo: concentraciones incrementadas de cortisol.
se una a un portador. Hiperfosfatemia: concentraciones elevadas de fósforo en la sangre.
HbAj : véase Hemoglobina Aj . Hiperglucagonemia: producción excesiva de glucagon. La hiper-
HC: hormona de crecimiento. glucagonemia debida a tumores se debe diferenciar de otras
hCG: véase Gonadotropina coriónica humana. causas de glucagon incrementado, que incluyen diabetes,
HDL: véase Lipoproteínas de alta densidad. pancreatitis y traumatismo.
HDSM: hojas de datos de seguridad de materiales. Hiperglucémico: concentración incrementada de azúcar san
Hemodiálisis: una técnica o procedimiento que provee la fun guínea.
ción de los riñones cuando uno o ambos están dañados. La Hiperinsulinemia: liberación excesiva o inapropiada, o ambas,
sangre del paciente se hace circular por membranas para eli de insulina.
minar residuos. Hipermagnesemia: concentraciones altas de magnesio en la
Hemofiltración: un procedimiento o técnica de ultrafiltración sangre.
(similar a la hemodiálisis) utilizado para eliminar una acu Hipernatremia: concentraciones elevadas de sodio en la sangre.
mulación en exceso de productos metabólicos normales de Hiperoxemia: oxígeno incrementado en la sangre.
la sangre. Hiperparatiroidismo: condición que resulta de la actividad
Hemoglobina Alc (HbAlc): la subfracción más grande de HbA incrementada de las glándulas paratiroideas.
normal en individuos diabéticos y no diabéticos. Se forma Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC): resulta de la falta de
mediante la reacción de la cadena (3 de HbA con glucosa. una enzima necesaria para la producción de cortisol.
Refleja la concentración de glucosa presente en el cuerpo Hiperpotasemia: concentraciones elevadas de potasio en la sangre.
sobre un tiempo prolongado relacionado con la vida media Hiperprolactinemia: secreción de prolactina en exceso debido a
de 60 días de eritrocitos. disfunción hipotalámica-hipofisaria. Por lo común debido
Hemoglobinopatía: un trastorno relacionado con la presencia de a neoplasma hipofisario.
hemoglobina anormal. Hiperproteinemia: concentración total de proteína en la sangre
Hemolisis: daño a las membranas de eritrocitos, que causa libe que es mayor que el intervalo de referencia.
ración de constituyentes celulares (p. ej., hemoglobina) en el Hipertensión: presión arterial elevada de forma anormal.
plasma sanguíneo o suero. Hipertensión esencial: hipertensión sin ninguna causa conocida.
Heparina: un anticoagulante empleado en la recolección de sangre. Hipertensión secundaria: hipertensión con una fuente identi
Hepatitis: “inflamación del hígado”; podría ser causada por un ficada.
virus, bacteria, parásitos, radiación, fármacos, sustancias quí Hipertiroidismo: secreción excesiva de las glándulas tiroideas.
micas o toxinas. Entre los virus que causan hepatitis están los Hiperuricemia: concentraciones plasmáticas de ácido úrico
tipos de hepatitis A, B, C, D (o A) y E, citomegalovirus, virus mayores que 7.0 mg/dl en varones y 6.0 mg/dl en mujeres.
de Epstein-Barr y probablemente otros. Hipervitaminosis: una condición que resulta de la ingestión
Hepatoma: tumores malignos primarios del hígado; conocido excesiva de una vitamina.
también como carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma. Hipoaldosteronismo: concentración reducida de aldosterona.
GLOSARIO 701
Hipocalcemia: concentraciones reducidas de calcio. Hormona de crecimiento (GH): un péptido compuesto de 191
Hipocloremia: concentraciones reducidas de cloro en la sangre. aminoácidos. En contraste con la mayor parte de las hormo
Hipocortisolismo: concentraciones bajas o reducidas de cortisol. nas de proteína, la GH no actúa por cAMR La unión de GH a
Hipófisis anterior: adenohipófisis. La hipófisis se localiza en una su receptor de membrana conduce a la captación de glucosa,
cavidad pequeña en el hueso esplenoide del cráneo llama transporte de aminoácidos y lipólisis. Secretada por la hipó
da silla turca. Las hormonas trópicas de la hipófisis anterior fisis anterior.
están mediadas por retroalimentación negativa, que conlleva Hormona estimuladora de folículos (FSH): una hormona de
interacción de las hormonas efectoras con el hipotálamo, así proteína que secreta la hipófisis anterior.
como con las células de la hipófisis anterior. Hormona Uteinizante (LH): una hormona glucoproteínica
Hipófisis posterior: una porción de la hipófisis; también la neu- secretada por la hipófisis anterior.
rohipófisis. Hormona liberadora de corticotropina (CRH): una hormona
Hipofosfatemia: concentraciones reducidas de fósforo en la sangre. que se libera del hipotálamo que actúa en la hipófisis anterior
Hipoglucémico: concentración reducida de azúcar en la sangre. para incrementar la secreción de ACTH.
Hipoglucorraquia: concentraciones reducidas de glucosa en el Hormona liberadora de tirotropina (TRH): un tripéptido libera
LCR. do por el hipotálamo. Viaja a lo largo del tallo hipotalámico
Hipogonadismo: secreción interna aberrante de las gónadas. a las células (3 de la hipófisis anterior, donde estimula la sín
Hipoinsulinemia: concentración reducida de insulina. tesis y liberación de tirotropina o la hormona estimulante del
Hipomagnesemia: concentraciones reducidas de magnesio en la tiroides (TSH).
sangre. Hormona paratiroidea (PTH): hormona sintetizada como pro
Hiponatremia: concentraciones reducidas de sodio en la sangre. hormona que contiene 115 aminoácidos. La forma activa de
Hipoparatiroidismo: la mayor parte de las veces debido a la des la hormona contiene 84 aminoácidos, y es secretada por las
trucción de las glándulas suprarrenales y, como tal, se relacio células principales de las glándulas paratiroides.
na con la deficiencia de glucocorticoides. HSC: véase Hiperplasia suprarrenal congénita.
Hipopotasemia: concentraciones reducidas de potasio. Hueso cortical: tipo de hueso que es muy fuerte en las dimen
Hipoproteinemia: concentración de proteína total en la sangre siones axial y de sección transversal, muy adecuado para las
que está abajo del intervalo de referencia. necesidades de los huesos largos.
Hipotálamo: la porción del cerebro localizada en las paredes y
el piso del tercer ventrículo. Está directamente arriba de la I
hipófisis y está conectado a la hipófisis posterior mediante el
tallo hipofisario. Ictericia: pigmentación amarilla en la piel o esclerótica (incluso
Hipotiroidismo: secreción tiroidea reducida. tejidos, membranas y secreciones); un resultado de la con
Hipouricemia: concentraciones plasmáticas de ácido úrico centración excesiva de bilirrubina en la sangre.
menores que 2.0 mg/dl. IDR: véase Inmunodifusión radial.
Hipovitaminosis: una condición que resulta de la carencia o Imagen nuclear cardiovascular: técnica en la que se utilizan radio-
deficiencia de vitaminas en la dieta. nucleótidos para evaluar el funcionamiento cardiovascular y la
Hipovolemia: volumen reducido de sangre. perfusión del miocardio y la viabilidad del músculo cardíaco.
Hipoxemia: oxigenación insuficiente o reducida de la sangre. índice de DNA (ID): ploidía de tumores; la cantidad de DNA
Hipoxia: condición fisiológica causada por una deficiencia de la medido en células cancerígenas en relación con sus células
cantidad de oxigeno que llega a los tejidos. normales.
Hirsutismo: crecimiento excesivo y anormal del pelo. índice de tiroxina libre (FT4I): una media indirecta de la con
Histograma: representación gráfica de datos donde el número o centración de hormona libre y se basa en la relación de equili
frecuencia de cada resultado se coloca en el eje y y el valor del brio de T4 ligada y FT+. El FT4I se calcula mediante la fórmula
resultado se gráfica en el eje x. siguiente: FT+I = T+ X relación de T3U.
Hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM): una fuente índice ictérico: una prueba que conlleva diluir suero con solu
importante de información de seguridad para empleados que ción salina hasta que visualmente corresponde al color de
pudieran usar materiales peligrosos en sus trabajos. una solución a 0.01% de dicromato de potasio. El número de
Holoenzima: enzima que consiste en una porción de proteína y veces que se debe diluir el suero se llama índice ictérico.
una porción de ácido no amino o grupo prostético. Infancia: infante; período de vida donde el niño es incapaz de
Homeostasis: estado de equilibrio en el cuerpo mantenido caminar o alimentarse por sí mismo.
mediante procesos dinámicos. Infarto de miocardio: también ataque al corazón; ocurre cuando
Hormona: una sustancia química que un órgano o tejido produ el flujo de sangre a un área del músculo cardíaco se bloquea
ce y secreta en la sangre, y tiene un efecto específico en un en forma repentina, lo que da lugar a isquemia y muerte del
tejido blanco. tejido miocárdico.
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH): una hormona peptídi- Infertilidad: incapacidad o capacidad disminuida para producir
ca que secreta la hipófisis anterior. Estimula la corteza de las descendencia.
glándulas suprarrenales para producir hormonas corticales Inhibidor glucolítico: sustancia que evita la hidrólisis de azúcar.
suprarrenales. El fluoruro de sodio es un inhibidor glucolítico.
Hormona antidiurética (ADH): vasopresina; producida por Inhibina: una hormona testicular que inhibe a la hormona lutei
hipotálamo. nizante.
702 GLOSARIO
Liquido amniótico: un líquido en el cual se suspende el feto; Un resultado de muestra podría ser empleado como evidencia
proporciona un medio de amortiguamiento para el feto y sir en una corte para probar causa de muerte, la inocencia o cul
ve como matriz para el influjo o eflujo de constituyentes. pabilidad de un individuo acusado o posiblemente abuso del
Líquido cefalorraquídeo (LCR): un ultrafiltrado selectivo del alcohol o drogas.
plasma que rodea al cerebro y la médula espinal. Megavitamina: ingestión de una vitamina en exceso extremo de
Liquido extracelular: agua (líquido) fuera de la célula; se pue los requerimientos diarios.
de subdividir en líquido extracelular intravascular (plasma) Mejoramiento de la calidad: actividades y sistemas diseñados
y liquido celular intersticial (LCI) que rodea las células en para evaluar y mejorar la atención del paciente.
los tejidos. Menopausia: el cese permanente de la actividad menstrual.
Líquido intracelular (LIC): líquido dentro de las células. Metabolito: cualquier producto del metabolismo como en el
Liquido pericárdico: líquido que rodea y protege al corazón. La derivado de un fármaco.
frecuencia de muestreo pericárdico y análisis de laboratorio Metaloenzima: oligoelemento relacionado con una enzima como
es raro. un componente o cofactor esencial.
Líquido peritoneal: un liquido claro a color paja que secretan las Metaloproteína: oligoelemento relacionado con una proteína
células del peritoneo (cavidad abdominal). Sirve para hume como un componente o cofactor esencial.
decer las superficies de las visceras. Metanefrina: un producto metabólico de adrenalina y noradre-
Líquido pleural: en esencia liquido intersticial de la circulación nalina.
sistémica; está contenido en una membrana que rodea los Método cinético de medición: cuantificación mediante la deter
pulmones. minación de la velocidad a la ocurre una reacción o se forma
Líquido seroso: líquido del cuerpo similar al suero sanguíneo; un producto.
secretado en parte por las membranas serosas. Método enzimático acoplado: uso de varias reacciones enzimá
Líquido sinovial: líquido que se forma por ultrafiltración de ticas secuenciales que producen un producto que puede ser
plasma en la membrana sinovial de una articulación. La detectado mediante un espectrofotómetro, y cuya concentra
membrana secreta también hacia el dializador una mucopro- ción está relacionada con el analito en cuestión.
teína rica en ácido hialurónico, que causa la viscosidad del Métodos anfotéricos: utilizados para evaluar el estado nutricio
líquido sinovial. nal general de un paciente. Incluye prueba de pliegue cutáneo
Lobulillo: forma la unidad estructural del hígado, que mide 1 a 2 y circunferencia del brazo y medidas de estatura y peso.
mm de diámetro. Se compone de cordones de células hepáti Microalbuminuria: pequeñas cantidades de albúmina en la ori
cas (hepatocitos) que irradian desde una vena central. na; las concentraciones de microalbúmina están entre 20 y
Lp(a) : véase Lipoproteína (a). 300 mg/día.
LPH: véase Lactógeno placentario humano. Microglobuina P2: un péptido pequeño no glucosilado; usado
como un indicador de TFG.
M Microquímica: análisis químico clínico que requiere sólo varios
microlitros de muestra.
Mantisa: la porción del logaritmo a la derecha del punto decimal, Mineralocorticoide: un grupo de sustancias producidas por la
derivada del número. corteza suprarrenal. La aldosterona es el principal mineralo
Marasmo: una condición causada por insuficiencia calórica sin corticoide (hormona reguladora de electrólitos) producido
insuficiencia de proteínas, de modo que la concentración de por la zona glomerular.
albúmina sérica permanece normal; hay pérdida considerable Miocarditis: inflamación del miocardio.
de peso corporal. Mioglobina: la mioglobina es una proteína de heme encontrada
Marcador tumoral: sustancias biológicas sintetizadas y liberadas sólo en el músculo esquelético y cardíaco en los humanos.
por células cancerosas o sustancias producidas por el hués Se puede unir de forma reversible al oxígeno de una mane
ped en respuesta a tejido canceroso. Los marcadores tumo- ra similar a la molécula de hemoglobina, pero la mioglobina
rales pueden estar presentes en la circulación, líquidos de es capaz de liberar oxígeno, excepto bajo tensión de oxígeno
cavidades corporales, membranas celulares o el citoplasma y muy baja.
núcleo de la célula. Mixedema: condición resultante de hipofunción de la tiroides.
Marcadores cardíacos: prueba de diagnóstico o analito que se El término se usa para describir la hinchazón peculiar sin
utiliza para evaluar la función cardíaca. fóvea de la piel.
Material criogénico: material llevado a temperaturas bajas; por Molalidad: representa la cantidad de soluto por kilogramo de
ejemplo, los gases licuados. disolvente.
Material peligroso: un material con la posibilidad de causar Molaridad: número de moles por litro de solución.
lesión o daño personal si se maneja. Monoclonal: que proviene de una línea de células.
Material radiactivo: cualquier material capaz de emitir energía Monosacárido: un carbohidrato simple; no puede ser descom
radiante (rayos o partículas). puesto por hidrólisis. Como ejemplos se tiene glucosa, galac
Materiales de referencia estándar (MRE): establecidos por la tosa y fructosa.
autoridad. Se usan para comparación o medición. MRE: véase Materiales de referencia estándar.
Medial: en la mitad. MTF: véase Monitoreo terapéutico de fármacos.
Medicina forense: conocimiento o resultados médicos que apli Muestra aleatoria de orina: una muestra de orina en la cual no
can a cuestiones legales que afectan a la vida o la propiedad. son importantes el tiempo y el volumen de recolección. La
704 GLOSARIO
primera micción de la mañana se requiere con frecuencia Normalidad: número equivalentes gramo por litro de disolu
porque es la más concentrada; por lo común se usa para el ción.
análisis de orina rutinario (pH, glucosa, proteína, densidad Normetanefrina: un metabolito de adrenalina.
relativa y osmolalidad). Northern blot: técnica para detección de moléculas de RNA o
Muestra de orina programada: muestras recolectadas a interva especies con secuencias definidas.
los específicos, como antes y después de las comidas, o mues Nutrición parenteral total (NPT): un medio muy empleado de
tras que se recolectarán en períodos específicos. Por ejemplo, apoyo nutricional intenso para pacientes que están desnutri
las muestras discretas recolectadas en un período se usan dos o en peligro de volverse desnutridos, debido a que son
para pruebas de tolerancia (p. ej., glucosa). incapaces de consumir los nutrimentos requeridos.
Muestras de ayuno: una muestra de sangre tomada después que Nutrición parenteral: apoyo nutricional intenso para pacientes
el paciente no ha comido durante por lo menos 12 horas. que están desnutridos, o en riesgo de volverse desnutridos,
Muestreo en tubo cerrado: una capacidad del instrumento para porque son incapaces de consumir los nutrientes requeri
retirar la muestra del paciente para análisis desde el tubo de dos o tomar nutrientes por completo. La terapia de nutri
recolección primario al perforar el tapón. ción parenteral requiere administrar cantidades apropiadas
de disoluciones de carbohidratos, aminoácidos y lípidos así
N como electrólitos, vitaminas, minerales y oligoelementos
para satisfacer los requerimientos calóricos, proteínicos y de
Nanofiltración: técnica de filtración para eliminar materia particu nutrientes mientras se mantiene el equilibrio de agua y elec
lada, microorganismos y pirógenos o endotoxinas cualesquiera. trólitos.
Narcótico: cualquier grupo de sustancias (fármaco) que produ
ce el grupo de sustancias opiáceas; abarca no sólo heroína,
O
morfina y codeina, sino también varios compuestos sintéti
cos como meperidina, metadona, propoxifeno, pentazocina y Oligoelemento: un elemento que aparece en sistemas biológicos
otros. Todas tienen cierta posibilidad de adicción. en concentraciones de mg/kg o menos (partes por millón).
NCCLS: National Committee fo r Clinical Laboratory Standards; Por lo común, el requerimiento diario de esta clase de ele
una agencia que establece estándares de laboratorio. mento es de pocos miligramos al día.
Nefelometría: técnica analítica que mide la cantidad de luz dis Oncogenes: segmentos de DNA virales que pueden transformar
persada por partículas (complejos inmunitarios) en una solu células normales en células malignas.
ción. Las mediciones se hacen a un ángulo de 5 a 90° respecto Opsonización: acción de opsoninas para facilitar la fagocitosis.
a un haz. OSHA: Occupational Safety and Health Act (Ley ocupacional de
NEM: véase Neoplasia endocrina múltiple. seguridad y salud); decretada por el congreso en 1970. El
Neonato: un recién nacido de hasta seis semanas de edad. objetivo de esta regulación federal fue proveer a los emplea
Neoplasia endocrina múltiple (NEM): la presencia de varios dos (incluso el personal de laboratorio clínico) un ambiente
tumores o hiperplasias relacionados con diversos órganos de trabajo seguro.
endocrinos. Osmolalidad: propiedad física de una disolución, basada en la
Neoplasma: un crecimiento nuevo y anormal de células o tejido; concentración de solutos (expresada en milimoles) por kilo
también tumor. gramo de disolvente.
Neuroblastoma: tumores malignos de la médula suprarrenal que Osmolaridad: concentración de partículas osmóticamente acti
ocurren en los niños. Producen catecolaminas, y en ocasiones vas en disolución reportadas en miliosmoles por litro; no se
podrían estar relacionadas con hipertensión. emplea de forma rutinaria.
Neurohipófisis: porción posterior de la hipófisis. Osmómetro: instrumento de laboratorio empleado para medir
NFPA: National Fire Protection Association. osmolalidad o concentración de un soluto por kilogramo de
Nictalopia: visión deficiente en luz tenue debido a deficiencia de disolvente.
vitamina A. Esta condición se conoce también como ceguera Osteoblasto: células que construyen hueso cuando son acciona
nocturna. das mediante señales hormonales apropiadas.
Nitrógeno no proteínico (NNP): compuesto que contiene nitró Osteoclasto: células que causan reabsorción de hueso cuando
geno que permanece en una muestra de sangre después de la son activadas por señales hormonales apropiadas.
eliminación de constituyentes de proteínas. Osteomalacia: condición que resulta de una deficiencia de vita
NNP: véase Nitrógeno no proteínico. mina D. La deficiencia de vitamina D causa que los huesos
Nomograma de Done: una gráfica que aproxima la toxicidad de sean blandos y quebradizos. Es la forma de raquitismo en el
fármacos, dado el tiempo de ingestión y el nivel de fármaco adulto.
en la sangre. Osteoporosis: una enfermedad que conlleva la pérdida gradual
Noradrenalina: una hormona (y catecolamina) producida por la de masa ósea que da como resultado un esqueleto menos den
médula suprarrenal. Como hormonas, tanto la noradrenalina so y débil.
como la adrenalina sirven para movilizar depósitos de energía Otorrea: descarga del oído; también filtración de LCR del oído.
y preparar al cuerpo para actividad muscular (incremento de Ovulación: descarga periódica de un óvulo del ovario.
la frecuencia cardíaca y la presión arterial, mayor cantidad de Oxidado: pérdida de electrones; combinado con oxígeno.
azúcar en la sangre, etc.). Son secretadas en cantidades mayo Oxidorreductasa: una enzima que cataliza una oxidación; reac
res con estrés (dolor, temor, etc.). ción de reducción entre dos sustratos.
GLOSARIO 705
Oxihemoglobina fraccionaria (F 0 2Hb): es la relación entre Pirrol: una estructura heterocíclica o compuesto que es la base
la concentración de oxihemoglobina y la concentración de para sustancias como la hemoglobina.
hemoglobina total (ctHb). pK: el logaritmo negativo de la constante de ionización.
Oxitocina: una hormona producida en el hipotálamo. Estimula Placa de química seca: una tecnología de película en varias capas
la contracción del útero grávido a término y también produce (sustancias químicas secas) que utiliza la serie Vitros de ana
la contracción de células mioepiteliales en la mama, lo cual lizadores automatizados. Todos los reactivos necesarios para
causa la eyección de leche. una prueba particular están contenidos en la “placa”.
Placenta: una estructura en el útero por la cual se nutre el feto.
P La placenta sintetiza y secreta diversas hormonas protefni-
cas, asi como los esteroides estrógeno y progesterona. La eva
P50: representa la presión parcial de oxígeno a la que la saturación de luación del suero materno y la concentración en la orina de
oxígeno de hemoglobina (S02) es 50%. La P50 es una medida de estas hormonas podría ser valiosa no sólo para diagnosticar el
las características de unión de 0 2Hb e identifica la posición de la embarazo sino también para monitorear el desarrollo placen-
curva de disociación oxígeno-hemoglobina a media saturación. tario y el bienestar fetal.
Pancreatitis: inflamación del páncreas causada en última instan Plasma: porción líquida de la sangre que contiene factores de
cia por autodigestión del páncreas como resultado de reflujo coagulación.
de bilis o contenido duodenal hacia el conducto pancreático. Pliegue del codo: área del antebrazo en la curvatura del codo; se
Panhipopituitarismo: una condición que resulta de las deficien utiliza por lo común para venipunción.
cias hormonales hipofisarias. Estas hormonas se pierden en P 0 2: presión parcial del oxígeno.
un orden característico, donde la hormona del crecimiento Policlonal: que surge de diferentes líneas de células.
y las gonadotropinas desaparecen primero, seguidas de TSH, Polidipsia: ingestión excesiva de H.,0 debido a sed crónica.
ACTH y prolactina. Polimorfismos de longitud del fragmento de restricción (PLFR):
Paracentesis: aspiración de líquido por la piel; como en la eli una técnica para evaluar diferencias en las secuencias de DNA
minación o aspiración de líquidos pericárdicos, pleurales y genómico.
peritoneales. Polisacárido: carbohidratos complejos; los polisacáricos son las
Paracrina: secreción de una hormona de otra que no sea una moléculas orgánicas más abundantes en la naturaleza.
glándula endocrina. Porfinuria: cantidad incrementada de porfirinas en la orina.
Patógeno llevado en la sangre: cualquier agente infeccioso o Porfiria: trastornos que resultan de alteraciones en la síntesis de
patógeno transmisible por medio de la sangre o productos heme.
sanguíneos. Porfirina: intermediarios químicos en la síntesis de hemoglo
Patógeno transportado por el aire: cualquier agente infeccioso bina, mioglobina y otros pigmentos respiratorios llamados
transmisible mediante el aire, por ejemplo, tuberculosis. citocromos.
Patrón de deshidrogenasa de lactato descontrolado: situación Porfirinógenos: la forma reducida de las porfirinas.
en la que las concentraciones séricas de LD-1 se incrementan Poshepático: alteración extrahepática en la excreción de bili
hasta un punto donde están presentes en mayor concentra rrubina. La ictericia poshepática resulta de la excreción dete
ción que LD-2. riorada de bilirrubina causada por obstrucción mecánica del
PATT: véase Prealbúmina transportadora de tiroxina. flujo de bilis hacia los intestinos. Esto podría ser debido a
P C 02: presión parcial del dióxido de carbono. cálculos biliares o a un tumor.
Pediátrico: en relación con el tratamiento de los niños. Posrenal: obstrucción en el flujo de orina del riñón a la vejiga y
Pelagra: una condición que resulta de una deficiencia de niacina. su excreción.
Los signos iniciales de pelagra incluyen anorexia, cefaleas, Poszona: en las reacciones de inmunoprecipitación, la concen
debilidad, irritabilidad, indigestión e insomnio. Éstos pro tración de antígeno está en exceso y se reduce la unión cru
gresan a las clásicas cuatro letras D de la pelagra avanzada: zada.
dermatitis, diarrea, demencia y defunción. Potencial redox: una medida de la capacidad de una solución
Pepsina: un grupo de enzimas proteolíticas relativamente débi para aceptar o donar electrones.
les, con pH óptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que catalizan a Proyección de Fisher: modelo que se puede usar para represen
las proteínas nativas excepto el moco. tar carbohidratos. La proyección de Fisher de un carbohidrato
Péptidos: compuestos formados por la división de peptonas, que tiene al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
contienen dos o más aminoácidos. Las hormonas peptídicas carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
incluyen insulina, glucagon, hormona paratiroidea, hormona o cetona, y el compuesto se puede representar como cadena
del crecimiento y prolactina. recta o en una forma cíclica, hemiacética.
Pericarditis: inflamación del pericardio. Prealbúmina transportadora de tiroxina (PATT): proteína de
Peso equivalente: igual al peso molecular de una sustancia divi transporte de tiroxina; también transtirretina (TTR).
dido entre su valencia. Precauciones estándar: normas que consideran infecciosos a la
PG: véase Prostaglandinas. sangre y otros líquidos corporales de los pacientes; incluyen
pH: representa el logaritmo negativo o inverso de la concentra lavado de manos, guantes, protecciójr para los ojos, etc.
ción de ion hidrógeno; -log[H+]. Precisión: la proximidad de resultados repetidos; expresada en
Pipeta: utensilio hecho de vidrio o plástico que se usa para trans forma cuantitativa como desviación estándar o coeficiente de
ferir líquidos; pueden ser reutilizables o desechables. variación.
706 GLOSARIO
Prehepático: antes del hígado. La ictericia prehepática resulta ma lactasa es esencial para la absorción de lactosa del tubo
cuando está presente una cantidad excesiva de bilirrubina digestivo.
para que la metabolice el hígado, como en la anemia hemolí Prueba en el lugar de atención (PLEA): prueba analítica de
tica. Este tipo de ictericia se caracteriza por hiperbilirrubine- muestras del paciente llevada a cabo fuera del laboratorio físi
mia no conjugada. co y en el lugar de atención del paciente.
Prerrenal: anterior al plasma que llega al riñón. Prueba F: prueba estadística utilizada para comparar las caracte
Presión osmótica: presión que permite al disolvente fluir entre rísticas de dos o más grupos de datos.
una membrana semipermeable para establecer un equilibrio Prueba T: se emplea para determinar si hay diferencia estadísti
entre compartimientos de osmolalidad diferente. camente importante entre las medias de dos grupos de datos.
Presión parcial: la presión que ejerce un gas en la atmósfera; Pruebas descartadas: listado de complejidad más simple en las
igual a la presión arterial a una altitud particular multiplicada enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico (CLIA).
por el porcentaje apropiado de cada gas. Tiene que ver sobre todo con sistemas de prueba aprobados
Producción de hormona ectópica: hormonas producidas por por la Food and Drug Administration para uso doméstico. Los
células en sitios distintos a la glándula de la cual normalmen requerimientos son que no haya riesgo de daño razonable
te se derivan. para el paciente si la prueba se realiza de manera incorrecta.
Progesterona: una hormona esteroidea producida por el cuer La probabilidad de resultados erróneos es insignificante; el
po lúteo y la placenta. La progesterona sirve para preparar método de prueba es simple y sin complicaciones, y está dis
el útero para el embarazo, y los lóbulos de la mama para la ponible para uso en el hogar.
lactación. PTH: véase Hormona paratiroidea.
Prohormona: un precursor de la hormona activa. Pubertad precoz: inicio de la pubertad (desarrollo sexual nor
Proinsulina: precursor de la insulina; se empaqueta hacia los mal) antes del tiempo esperado (por lo común, 10 a 14 años
gránulos secretorios, donde se descompone en cantidades de edad).
equimolares de insulina y un péptido C. Punción cutánea: un sistema de recolección abierto. La sangre se
Prolactina: una hormona proteínica cuya composición de ami lleva a la superficie de la piel al aplicar presión en el sitio. Se
noácidos es similar a la de GH. Es producida por la glándula dejan caer gotas de muestra en un colector capilar de sangre (en
hipofisaria. En los humanos, al parecer funciona sólo en la lugar de jalar la muestra por presión de vacío hacia el tubo). La
iniciación y mantenimiento de la lactancia. muestra contiene tanto sangre venosa como arterial.
Propiedad coligativa: las propiedades de la presión osmótica, Punto isoeléctrico (pl): el pH en el que la molécula no tiene
punto de congelación, punto de ebullición y vapor de pre cambio neto.
sión.
Prostaglandinas (PG): un grupo de ácidos grasos no saturados Q
biológicamente activos; metabolitos de ácido araquidónico.
Quelador: causa la unión de un ion (p. ej., metal) y una sustan
Proteína conjugada: compuesta de una proteína (aminoácidos) y
cia química con estructura de anillo.
una mitad de nonoproteína.
Quilomicrones: partículas grandes ricas en triglicéridos.
Proteína simple: compuesta sólo de aminoácidos. Quimioluminiscencia: luz producida como resultado de una
Proteinuria: proteína en la orina. reacción química. Las reacciones quimioluminiscentes más
Protooncogenes: los genes celulares normales que desempe importantes son las reacciones de oxidación del luminol,
ñan papeles esenciales en la diferenciación y proliferación ésteres de acridinio y dioxietanos, y se caracterizan por un
de células y posiblemente se pueden volver oncogénicos. La incremento rápido en la intensidad de luz emitida seguido de
transformación de protooncogenes en oncogenes puede ocu una disminución gradual.
rrir mediante mutaciones de un solo punto, translocación y
amplificación.
R
Proyección de Haworth: representa glucosa en una forma cíclica
que es más representativa de la estructura real. Cuando se Rabdomiólisis: destrucción de las células del músculo esquelé
dibuja la glucosa en una proyección de Haworth, la forma de tico.
la d-glucopiranosa se representa mediante el grupo hidroxi Radical libre: una molécula muy radiactiva que contiene un
del carbono 1 orientado hacia abajo o abajo del plano del enlace abierto o mitad de un enlace; los radicales libres son
papel. dañinos para el cuerpo (p. ej., OH-).
Prozona: en las reacciones de inmunoprecipitación, la concen Radiología cardíaca: uso de rayos X para evaluar el tamaño y la
tración de anticuerpos está en exceso y disminuye el enlace posición del corazón, etc.
cruzado. Raquitismo: la clásica enfermedad por deficiencia de vitamina D
Prueba de absorción de d-xilosa: una técnica analítica que eva en los niños. Podría tener origen metabólico o nutricional.
lúa la capacidad de absorber d-xilosa; es valiosa para diferen RCP: véase Reacción en cadena de la polimerasa.
ciar malabsorción de etiología intestinal de la de insuficiencia Reabsorción: proceso de absorber de nuevo.
pancreática exocrina. Reabsorción tubular: proceso en el que el movimiento de una
Prueba de competencia: confirmación de la calidad del análisis sustancia (p. ej., calcio) es de la luz tubular al plasma capilar
de laboratorio por medio de muestras “desconocidas”. tubular.
Prueba de tolerancia a la lactosa: cualquier ensayo para deter Reacción en cadena de la ligasa: técnica de amplificación por
minar el contenido de lactasa en la mucosa intestinal. La enzi sonda que utiliza dos pares de sondas marcadas que son com
GLOSARIO 707
plementarias para dos secuencias cortas de DNA blanco muy Sangre venosa: sangre obtenida de una vena.
próximas. Saturación de oxígeno: (S02) representa la relación de oxígeno
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP): un proceso in vitro que está unido a la proteína portadora, hemoglobina, en com
empleado para replicar regiones cortas especificas, ilimitadas, paración con la cantidad total que podría enlazar la hemo
de DNA. globina.
Reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa: Saturación de transferrina: porcentaje de moléculas de trans
conversión de RNA a DNA mediante transcriptasa inversa; ferrina que tienen hierro enlazado. Una relación de hierro
el DNA complementario (cDNA) se puede analizar entonces sérico (hierro real en el suero) y transferrina sérica o CEHT
mediante la RCR (cantidad potencial de hierro que puede ser enlazado). Tam
Reactividad cruzada: capacidad de un anticuerpo para reaccio bién porcentaje de saturación.
nar con un antígeno que es similar en estructura al antígeno Secreción tubular renal: proceso que transporta sustancias del
homólogo. plasma al filtrado tubular para excreción en la orina.
Recambio óseo: proceso acoplado que se lleva a cabo durante la Secreción tubular: movimiento de sustancias del plasma capilar
vida en el hueso con formación y resorción ósea. tubular a la luz tubular; también secreción de algunos produc
Receptor: sustancia que ha ganado electrones. tos del metabolismo celular hacia el filtrado en la luz tubular.
Reducida: sustancia que ha ganado electrones. Secreción: proceso en el cual las células de órganos glandulares
Regla de control: criterio para juzgar si un proceso analítico está producen sustancias a partir de la sangre.
fuera de control; criterios de detección de errores. Secretagogo: un agente que estimula o causa secreción.
Relación de lecitinas/esfingomielinas (relación de L/E): una Secretina: la secretina es sintetizada por las células en el intesti
prueba clásica que evalúa la relación de lecitinas a esfingo- no delgado en respuesta al contenido ácido del estómago que
mielinas para determinar la madurez pulmonar fetal. llega al duodeno. Puede controlar la actividad de la gastrina
Relación de NUS/creatinina: relación de nitrógeno ureico en plas en el estómago, y causar la producción de jugo pancreático
ma o suero (mg/dl) a creatinina plasmática o sérica (mg/dl). rico en bicarbonato alcalino y, por consiguiente, proteger de
Relación de transporte de hormona tiroidea (RTHT): prueba daño el revestimiento del intestino.
utilizada para medir sitios de enlace disponibles de las pro Serotonina (5-OH triptamina): una amina derivada de la
teínas de transporte de tiroxina; también prueba de captación hidroxilación y descarboxilación de triptófano. Es sintetizada
de T3. por células enterocromafines, que se localizan sobre todo en
Relación dosis-respuesta: comparación de la dosis de una sus el tubo digestivo y, en menor grado, en la mucosa bronquial,
tancia (es decir, fármaco o sustancia química) con sus posi tracto biliar y gónadas.
bles efectos patológicos. La relación dosis-respuesta implica SI: véase Sistema Internacional de unidades.
que habrá un incremento en la respuesta tóxica con una dosis SIADH: síndrome de ADH inapropiado; resulta cuando se libera
cada vez mayor. ADH a pesar de la baja osmolalidad sérica en relación con un
Relación L/E: véase Relación de lecitinas/esfingomielinas. volumen sanguíneo normal o incrementado.
Renina: enzima producida por los riñones que actúa en la angio- Silla turca: una cavidad pequeña en el hueso esplenoide del crá
tensina para formar angiotensina I. neo; en esta cavidad se localiza la hipófisis.
Replicación de secuencia autosostenida: método de amplifica Síndrome carcinoide: síndrome producido por tumores carci-
ción que detecta RNA blanco, y tiene que ver con ciclos iso noides que secretan cantidades excesivas de serotonina.
térmicos continuos de transcripción inversa. Síndrome de angustia respiratorio: una condición que puede
Residuos clínicos: material que es infeccioso o físicamente peli ocurrir en la transición a aire como fuente de oxígeno al nacer
groso; incluye sangre, tejidos, líquidos, partes del cuerpo, si no está presente la cantidad apropiada y tipo de fosfolípido
material punzante, etc. (surfactante). Se denomina también enfermedad de la mem
Retinoides: derivados de la vitamina A. brana hialina debido a la membrana hialina encontrada en los
Riesgo mecánico: cualquier peligro potencial de equipo como pulmones afectados.
centrífugas, autoclaves y homogenizadores. Síndrome de Conn: adenoma suprarrenal que secreta aldosterona.
Rinorrea: descarga de la nariz; también filtración de LCR hacia Síndrome de Cushing: síndrome resultante de la producción
la nariz. excesiva de glucocorticoides en la corteza suprarrenal.
Robótica: automatización frontal para “manejar” una muestra Síndrome de Zollinger Ellison: un neoplasma que secreta gas-
por las etapas de procesamiento y cargar la muestra en el ana trina, localizado por lo regular en los islotes pancreáticos,
lizador. relacionado con concentraciones de gastrina plasmática
Rotor: un dispositivo redondo en algunos analizadores automá excepcionalmente altas. Las concentraciones de gastrina plas
ticos que sujeta tasas de muestra y es capaz de girar. mática de ayuno por lo común exceden de 1000 pg/ml y pue
RTHT: véase Relación de transporte de hormona tiroidea. den alcanzar 400 000 pg/ml, en comparación con el intervalo
normal de 50 a 150 pg/ml.
s Síndrome nefrótico: lesión glomerular; una permeabilidad incre
mentada de forma anormal de la membrana fundamental glo
Sangre arterial: sangre de las arterias. merular. Puede ser resultado de muchas causas diferentes.
Sangre capilar: sangre de diminutos vasos sanguíneos. Síndromes coronarios agudos: un avance de las condiciones
Sangre total: sangre completa que contiene la porción líquida patológicas relacionadas con la cardiopatía isquémica, que
(plasma) y elementos celulares. incluyen erosión y rotura de las placas de arterias corona
708 GLOSARIO
rias, activación de las plaquetas y trombos. A este avance se ren. Ejemplos son ácidos (acético, sulfúrico, nítrico y clorhí
le conoce como síndromes coronarios agudos, y varia desde drico) y bases (hidróxido de amonio, hidróxido de potasio e
angina inestable hasta necrosis insular extensa en infarto de hidróxido de sodio).
miocardio agudo. Sustancia química reactiva: sustancias que, bajo ciertas condi
Sinusoides: espacios entre los cordones de células hepáticas; ciones, explotan o encienden de manera espontánea, o que
están revestidos por células endoteliales y células de Kupffer. emiten calor y gases inflamables o explosivos.
Sistema autocrino: secreciones celulares que actúan para afectar Sustancias delicuescentes: compuestos que absorben agua sufi
sólo su propio desarrollo. ciente de la atmósfera para causar disolución.
Sistema de recolección cerrado: un tipo de sistema de recolec
ción en el que la sangre se toma directamente de la vena de T
un paciente en un tubo provisto de un tapón; la muestra está
contenida por completo, así que reduce el riesgo de contami Talasemia: trastorno que conlleva un defecto en la tasa y canti
nantes externos a la muestra y reduce el riesgo de exposición dad de producción de hemoglobina.
de los colectores a la sangre; conocido también como sistema Tasa de filtración glomerular (TFG): tasa a la que el glomérulo
de tubo evacuado. filtra el plasma, expresado en ml/minuto.
Sistema inmunitario: una serie compleja de sucesos en el cuer Tasa de filtración glomerular estimada (TFGE): ecuación que
po que protege al individuo de agentes dañinos externos. La se emplea para predecir la tasa de filtración glomerular, y se
supervivencia del individuo depende de un sistema que fun basa en creatinina sérica, edad, tamaño del cuerpo, género y
ciona de forma apropiada. raza, sin la necesidad de creatinina de orina.
Sistema inmunitario adaptativo: una de dos partes funcionales TDR: véase Tolerancia dietética recomendada
del sistema inmunitario; produce una reacción específica para Tendencia: un cambio gradual en los datos y la media.
cada agente infeccioso, luego erradica de modo normal a ese Teoría de valor predictivo: en relación con la sensibilidad, espe
agente y lo recuerda; así, evita que cause enfermedad poste cificidad y valor predictivo del diagnóstico. El valor predicti
rior. Por ejemplo, la rubéola y la difteria producen inmunidad vo de una prueba se puede expresar como una función de la
de por vida después de una infección. sensibilidad, especificidad y prevalencia de enfermedad.
Sistema inmunitario innato: una de dos divisiones funcionales Terapia antiplaquetaria: terapia que destruye plaquetas.
del sistema inmunitario; es la primera línea de defensa. Teratógeno: cualquier cosa que pudiera causar desarrollo anor
Sistema Internacional de unidades (SI): sistema de medición mal de un embrión.
adoptado internacionalmente. Establecido en 1960 y es el Termistor: termómetro electrónico.
único sistema empleado en muchos países. Las unidades del Tetania: espasmos musculares irregulares.
sistema se conocen como unidades SI. Tetraedro del fuego: una pirámide tridimensional que represen
Sistema multiplicador de contracorriente: proceso que ocurre ta el elemento de fuego; antes el triángulo del fuego.
en el asa de Fíenle, por lo cual se mantiene una alta osmolali Tetralogía de Fallot: una condición congénita del corazón que
dad dentro del riñón y se produce orina hipoosmolal. incluye defectos septales, estenosis de la arteria pulmonar, dex-
Solución amortiguadora: una sustancia que reduce cualquier troposición de la aorta e hipertrofia del ventrículo derecho.
cambio en la concentración del ion hidrógeno; un ácido o TFG: véase Tasa de filtración glomerular.
base débil y sal conjugada. Tirogiobulina: una proteína que contiene yodo secretada por la
Solución en por ciento: la cantidad de soluto por 100 unidades glándula tiroides.
totales de disolución. Tiroides: una glándula que consiste en dos lóbulos localizados en
Soluto: una sustancia que se disuelve en un líquido o disolvente. la parte inferior del cuello. Los lóbulos están conectados por
Sonda: en un analizador automatizado, un dispositivo mecánico una banda estrecha llamada istmo, y por lo común son asimé
que se sumerge en una taza de muestra y aspira una porción tricas, con el lóbulo derecho más grande que el izquierdo.
del líquido. Tiroiditis: inflamación de la glándula tiroides.
Sonda de DNA: un fragmento conocido de molécula de DNA Tiroiditis subaguda: uno de los esquemas de clasificación más
utilizado para unir o localizar una hebra de DNA desconoci simples de tiroiditis. Las condiciones suelen relacionarse con
da o comparable. El DNA del virus del papiloma humano ha una fase tirotóxica cuando la hormona tiroidea descarga hacia
sido detectado en sondas de DNA. la circulación, una fase tiroidea cuando la glándula tiroides se
Sondas de ácido nucleico: uso de ácidos nucleicos para investi repara a sí misma y una fase eutiroidea una vez que se repara
gar cambios celulares; los ácidos nucleicos almacenan toda la la glándula. Estas fases pueden durar semanas a meses.
información genética y dirigen la síntesis de proteínas espe Tirotoxicosis: un grupo de síndromes causados por concentra
cíficas. ciones altas de hormonas tiroideas libres en la circulación.
Sóndrome de Sheehan: hipopituitarismo que surge de un infarto Tirotoxicosis significa que el paciente padece las consecuen
(necrosis) de la hipófisis. cias metabólicas de cantidades excesivas de hormonas tiroi
Southern blot: una técnica para detectar secuencias de DNA deas.
específicas por medio de una mezcla de moléculas de DNA. Tirotropina (TSH): tirotropina, u hormona estimuladora de la
Suero: porción líquida de la sangre sin factores de coagulación. tiroides (TSH), es una glucoproteína que consiste en dos
Sustancia química corrosiva: sustancias químicas perjudiciales subunidades, a y p, unidas mediante un enlace covalente. Es
para la piel u ojos por contacto directo o para los tejidos de liberada por la hipófisis anterior.
los tractos respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingie Tiroxina (T4): hormona producida por la glándula tiroides.
GLOSARIO 709
Título: la dilución más alta de suero que muestra una reacción Ultraoligoelemento: presente en tejidos en concentraciones de mg/
positiva en presencia de antígeno (p. ej., precipitación de kg o menores (partes por millón, ppm) y tiene requerimientos
complejo antígeno-anticuerpo). diarios extremadamente bajos (por lo común, menos de 1 mg).
Tolerancia dietética recomendada (TDR): la cantidad de una Umbral renal: concentración de plasma arriba de la cual una
vitamina que debe ingerir un individuo saludable para satis sustancia aparece en la orina.
facer las necesidades metabólicas de rutina, y permitir las Unidad Internacional: UI, la cantidad de enzima que catalizará
variaciones biológicas, mantener concentraciones séricas la reacción de 1 pinol de sustrato por minuto bajo condicio
normales, evitar el agotamiento de los depósitos del cuerpo y, nes específicas de temperatura, pH, sustratos y activadores.
por lo tanto, conservar la función y salud normales. Unión proteínica competitiva: también inmunoensayo compe
Toracentesis: eliminación de líquido del espacio pleural median titivo. El antígeno marcado y sin marcar compite por sitios
te aguja y jeringa después de la visualización por radiología. de anticuerpo limitados. El antígeno marcado ligado al anti
Toxicología: el estudio de venenos, sus acciones, detección y el cuerpo será inversamente proporcional a la concentración de
tratamiento de las condiciones que producen. antígeno.
Toxina química: una sustancia que es un veneno. Urea: compuesto sintetizado en el hígado a partir de amoniaco y
Transferasa: una enzima que cataliza la transferencia de un gru dióxido de carbono, y excretado por la orina.
po distinto al hidrógeno de un sustrato a otro. Uremia o síndrome urémico: concentraciones muy altas de urea
Transferencia de energía de resonancia fluorescente (TERF): en la sangre acompañadas de insuficiencia renal.
transferencia no radiactiva de energía de una molécula dona Urobilinógeno: producto incoloro o derivado de bilirrubina for
dora a una molécula aceptora. mado por la acción de bacterias.
Transporte activo: un mecanismo que requiere energía a fin de
mover iones por membranas celulares.
Trastorno autoinmunitario: enfermedad o trastorno en el que el
Valencia: masa de material que se puede combinar con o reem
cuerpo produce anticuerpos (respuesta inmunológica) contra
plazar un mol de iones hidrógeno.
sí mismo.
Variaciones analíticas: mediciones no idénticas que tienen
Trasudado: líquido que pasa por una membrana; en compa
diversas causas, que incluyen variaciones del instrumento,
ración con el exudado tiene menos células y una densidad
reactivo y operador.
relativa menor. Los trasudados son secundarios a patología
Vasopresina: una hormona secretada por el hipotálamo. Tiene
remota (no pleural) e indican que el tratamiento debe comen
que ver en la regulación de la presión arterial.
zar en otra parte.
Veneno: cualquier sustancia que causa un efecto dañino por
Trazador: isótopo radiactivo utilizado para marcar una molécu
exposición.
la; conocido también como identificador.
Venipunción: punción de una vena. Por ejemplo, para obtener
TRH: véase Hormona liberadora de tirotropina.
sangre para análisis.
Triglicérido: consta de una molécula de glicerol con tres moléculas
Vía de Embden-Myerhof: serie de pasos relacionados con el
de ácido graso unidas (de ordinario tres ácidos grasos distin
metabolismo anaerobio de la glucosa, glucógeno o almidón
tos que incluyen moléculas saturadas e insaturadas).
a ácido láctico; medios principales para producir energía en
Triosa: un monosacárido que tiene tres carbonos.
el hombre.
Triyodotironina (T3): una hormona derivada de la glándula
Vigilancia de fármacos terapéuticos (VFT): determinación de
tiroides.
las concentraciones de fármaco en el suero a fin de producir
Troponina F proteína globular; marcador específico para enfer un efecto deseable.
medad cardíaca.
Virilización: desarrollo de características sexuales masculinas en
Troponina T: pro teína globular asimétrica; marcador cardíaco la mujer.
que permite el diagnóstico oportuno y tardío de IAM. Vitámero: compuestos relacionados que se interconvierten en o
TSH: véase Tirotropina. sustituyen la forma funcional de la vitamina.
Tubo al vacío: tubo para recolección de muestra con un vacío. Vitamina: moléculas orgánicas que requiere el cuerpo en canti
Túbulo distal: porción del túbulo renal que va de la extremidad dades que van de microgramos a miligramos por día para el
ascendente del asa de Henle al tubo colector. mantenimiento de la integridad estructural y el metabolismo
Túbulo proximal: porción del túbulo renal que comienza en la normal. Realizan diversas funciones en el cuerpo.
cápsula de Bowman y se extiende al asa de Henle. VLDL: véase Lipoproteínas de muy baja densidad.
Túbulos: tubos o canales que constituyen una parte del riñón;
como en los túbulos contorneados.
Turbidimetrla: una técnica analítica que mide la cantidad redu
cida de luz transmitida por una solución como resultado de Western blot: técnica de transferencia usada para analizar antíge
la dispersión de luz mediante partículas. Las mediciones se nos de proteína. Los antígenos se separan mediante electrofo
hacen a 180° respecto al haz incidente (luz no dispersada). resis, y se transfieren a un nuevo medio por absorción o enlace
covalente y luego se detectan mediante una amplia variedad
u de sondas de anticuerpos. La sonda podría ser marcada con
una etiqueta radiactiva, una enzima que puede producir un
Ultrafiltración: técnica de filtración para remover materia particu producto visual o una etiqueta fluorescente o quimiluminis-
lada, microorganismos y pirógenos o endotoxinas. cente, respectivamente. La detección se llevaría a cabo con
710 GLOSARIO
Los números de páginas en cursiva siálico relacionado con lípidos en el plasma Acomodos moleculares, 160,164
denotan figuras; los que van seguidos de (ASAL-P), 614 ACP (Véase Fosfatasa de ácido)
valproico, 581 Acreditación, 35
una c, cuadros. vanililmandélico, 425, 426, 614 Acromegalia, 404-405, 526
Ácido ó-aminolevulínico (ALA) ACTH (Véase Hormona adrenocorticotrópica)
deficiencia de deshidratasa, 379-380 Activadores, 237, 241
A pruebas para, 382-383 Actividad de la renina plasmática, 416, 417
Ácido nucleico, sondas, 160-164 Actividad plasmática de la renina, 416, 417
Absorbancia (A)delta, 26
aplicaciones de, 164 Acumulaciones de células, 432
hemoglobina, 354
definición, 161 Adenocarcinoma, 429
ley de Beer, 25, 92
diagnóstico de porfirias, 383 Adenohipófisis (hipófisis anterior), 400
medición de análisis automatizado, 136-137
panorama de las, 160 Adenomas
por ciento de transmitancia, 682c-683c
propiedades químicas de, 161 producción de aldo, 417
Absorciometría de rayos X de energía dual
técnicas de hibridación, 161-164 productores de aldo (APA), 417
(DEXA), 471
amplificación de la señal, 163-164 suprarrenales, 417-418
Absorción
duplicación de la sucesión automantenida, tóxicos, 453
cobre, 369
163 ADH (Véase Hormona antidiurética)
energía, 91, 92
hibridación in situ, 164 ADP (porfiria por deficiencia de deshidratasa de
fármacos, 571-572
Northern blot, 162 ALA), 379-380
fluorometría, 98
polimorfismo para la longitud del fragmento Adrenalina (EPI)
hierro, 366
de restricción, 164 biosíntesis de, 414, 424, 425
intestinal, 549, 550-551
reacción en cadena de la ligasa, 163 degradación de, 425
lípidos, 288
reacción en cadena de la polimerasa, medición de orina y plasma de, 425
ultravioleta, 205
162-163 regulación de la glucosa, 267
Absortividad molar (e), 26, 92-93
reacción en cadena de la transcriptasa Adsorción en inmunoensayos, 155
AC (anhidrasa carbónica) isoenzima III, 510, 513c
polimerasa inversa, 163 Aféresis de LDL, 295
AC 125, 612
resumen de, 162c Afinidad
AC 15-3, 613
sistema de la replicasa Q-beta, 163 anticuerpos, 146-147
AC 19-9, 613
Southern blot, 162,164 hemoglobina y oxígeno, 353
ACA (Analizador clínico automatizado) Star
Ácido úrico, 227-230 AFP (Véase cq-Fetoproteína)
calibración de, 139
análisis de, 229-230 Agammaglobulinemia, 668
cromatografía de columna automatizada en, 135
cantidad necesaria de muestras, 230 Agente hiperglucémico, 267
estaciones de retardo en, 136
eliminación del, 522 Agente hipoglucémico, 267
fotómetro en, 137
intervalos de referencia para, 230 Agentes caústicos, 593
historia de, 125
pacientes pediátricos, 663 Agentes oxidantes, 8
medición y entrega muestra en, 132
propiedades bioquímicas del, 227-228 Agentes reductores, 8
mezclado en, 134-135
relación con enfermedades, 228-229 carbohidratos como, 264-265
reactivos en, 132-133,134
sustancias que interfieren, 230 Agua
Acceso aleatorio, 125,126
Ácidos grasos aumento en la retención del, 319
Accidentes, 45-46
análisis de, 303 captación excesiva de, 316, 319
ACE (antígeno carcinoembrionario), 611, 613
esencial, 627-628 déficit de, 316-317
Acetaminofeno, 481, 597-598
omega, 627-628 desequilibrio del, 319
Acetilcolinesterasa (AChE), 555, 596
química de, 283-284 desionizada, 5, 6
específica del sistema nervioso central (AChE-
Acidosis destilada, 5, 6
SNC), 555
cetoacidosis, 271 electrólitos, 315-317
AChE-SNC (acetilcolinesterasa específica del
definición, 344 equilibrio del, 522, 660
sistema nervioso central), 555
en pacientes pediátricos, 659 especificaciones del, 5-6
Acidemia, 185, 348
láctica, 336 filtración de, 5-6
isovalérica, 184,185
respiratoria, 348, 349 grado reactivo, 5, 6
Ácido(s) (Véase también Equilibrio acidobase)
tubular renal, 530 hidratación, 25-26
acetilsalicílico, 597
tubular renal proximal, 530 OI (osmosis inversa), 5, 6
aminoglucogénicos, 180
Acidosis metabólica osmolalidad, 315-316
ascórbico, 619í, 626
causas de la, 349 osmosis inversa (OI), 5, 6
biliares, 477, 484
definición, 348 tipos I, II, III, 5, 6
biliares en el suero, 484
exceso de bases en, 358 Aire de espacio muerto, 351
carbónico, 345, 358
hiperpotasemia, 324 ALA (Véase Ácido 6-aminolevulínico)
concentraciones de, 677c
nutrición parenteral total, 637 Alantoína, 227, 228
definición, 344
pacientes pediátricos, 659 Albúmina
desoxirribonucleico (Véase DNA)
Acidosis no respiratoria características de, 190c, 193-194
etilendiaminotetracético (EDTA), 27, 281
causas de, 349 enfermedad hepática, 485
excreción de, 523
definición, 348 evaluación nutricional, 634
fenilpirúvico, 183
exceso de bases en, 358 fraccionamiento de, 205-207
gástrico, 548-549
hiperpotasemia, 324 líquido cerebroespinal, 215, 562
homovanílico (AHV), 424, 613-614
nutrición parenteral total, 637 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
pantoténico, 626
pacientes pediátricos, 659 modificada por isquemia (AMI), 510, 513c
pH de, 9, 344
Aciduria argininosuccínica, 186 pacientes pediátricos, 663
retinoico, 620
Aclaramiento de la creatinina (ACr), 28, 224, relación de A/G, 205
ribonucleico (RNA), 161, 191-192
524-525 Alcalemia, 323, 348
711
712 ÍNDICE
Cromatografía de gases, (cont.) patrón de sacudidas, 249 requerimientos de hierro en, 366
determinaciones de etanol, 592 trastornos cardíacos, 249, 505-506 vitaminas en, 459, 627
espectrometría de masas, 113, 115 valores de referencia del, 250 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG), 353
gas-líquido, 111,112 Desintoxicación, 480 Difusión, 315
gas-sólido, 111 Desnaturalización de proteínas, 188 Digestión, 549
Cromatografía líquida de alta resolución (CLAR), Desnutrición, 628-632 (Véase también Valoración Digoxina, 577-578
110-111 de la nutrición) 1,25-Dihidroxivitamina D (l,25(OH)2D), 458-460,
análisis de ácido úrico, 230 definición, 628 524, 621
análisis de creatinina, 226-227 hipermetabolismo por estrés, 629-632 Dilantina, 580-581
bombas en, 110 pacientes en el hospital, 629 Diluciones, 23-25
columnas en, 110 programa para prevenir el riesgo de, 632 serie, 24-25
detectores en, 111 respuesta inflamatoria en la, 629 simples, 23-24
fase inversa, 110 riesgo de, 618, 628-632 Diluidor/despachadores, 13,14
inyectores de muestra en, 110-111 11-Desoxicortisol (11-DOC), 419 Dinamometría de prensión manual, 633
porfirinas, 383 Desoxihemoglobina (HHb), 352 Dínodos, 95
registradores en, 111 Despachadores, 13,14 Dinucleótido de nicotinamida y adenina (Véase NAD)
Cromatograma, 111,112 Desplazamiento de Stokes, 98 Dióxido de carbono (Véase también Bicarbonato)
Cromo, 365c, 371, 638 Desviación absoluta media (DAM), 52 aplicaciones clínicas de, 326
Cromogranina A, 426, 428, 613 Desviación de cloruros, 325, 345 contenido total de, 358
CRP (Véase Proteína C reactiva) Desviación de monfosfato de hexosa (HMP), determinación de, 326-327
CTUH (Capacidad total de unión con el hierro), 265, 266 equilibrio acidobase, 345, 346, 348
368c, 369 Desviación estándar intercambio de gas, 349-351
Cuantificación beta, 302 definición, 51,52 intervalos de referencia de, 326
Cubetas índices, 81 medición de, 356
analizadores automatizados, 129-130,131,134 media, 52 presión parcial de (PC02), 354, 356
espectrofotómetros, 94 recta de regresión, 55 regulación de, 326
transparentes, 136-137 Desviación promedio, 52 Dipéptidos, 187, 188
Cubiertas de bioseguridad (gabinetes), 36, 38c 5'-Desyodinasa, 446-447 Diploide, 160
Cuerpo lúteo, 433 Detectores Director de programa POCT, 169-170
Cuerpos laminares, 560 centelleo de cristales, 152 Disacáridos, 264
Curvas características de operación del receptor, 63, 64 conductividad térmica (CT), 113 Disbetalipoproteinemia familiar, 296
Curvas de calibración, 93 cromatografía, 111, 113 Dislipidemias
Curvas de las características de operación del ionización de flama, 113 arteriosclerosis, 293-294, 650
receptor (CCOR), 63, 64 PDA (arreglo de fotodiodos), 95, 96 definición, 283
CV (coeficiente de variación), 51-52 sistema de fotodiodos, 95, 96 elevación de Lp(a), 296
DEXA (absorciometría de rayos X de energía hipercolesterolemia, 289, 294, 295
dual), 471 hiperlipoproteinemia combinada, 296
D Dextrinas, 256 hiperlipoproteinemias, 294-295
DHEA (dehidroepiandrosterona), 414, 423-424 hipertrigliceridemia, 295-296
DE50, 589 Diabetes hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Defectos del conducto neural, 555 idiopática tipo 1, 269 hipolipoproteinemia, 296
Defectos septales, 498-499 insípida (Di), 320, 409 Disnea, 497
ventriculares (DSV), 498-499 Diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM), 270 Disoluciones, 6-8
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 414, 423-424 fisiopatología de, 271 amortiguadoras, 8
5-Dehidrotestosterona (5-DHT), 423 insuficiencia renal, 532-534 concentración de, 7, 20-23
DELFIA (fluoroinmunoensayo de lantánido microalbúmina, 213, 279, 525-526, 534 conductividad de, 8
mejorado por disociación), 158 pacientes pediátricos, 662 definición, 7
Demostración del usuario de precisión y exactitud, proteinuria en, 213, 525-526 densidad de, 22
68-69 tipo 1, 269, 271, 532, 662 densidad relativa de, 22
Densidad de soluciones, 22 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 diluciones, 23-25
Densidad relativa (DR), 22, 527 Diabetes mellitus, 268-273 molalidad de, 7
Densitometría de minerales óseos, 471 ancianos, 647-648 molaridad de, 7, 21
Densitómetros, 106, 208, 209, 210 aterosclerosis, 502 normalidad de, 7, 21-22
Derrames clasificación de, 268-269 pH de, 8
materiales biopeligrosos, 38 criterios de diagnóstico para, 271-273 porcentaje, 7, 20-21
mercurio, 40 definición, 268 porcentuales, 7, 20-21
productos químicos, 41 dependiente de insulina (DMDI), 269, 271, potencial redox, 8
Desarrollo de los órganos en los niños, 656 532, 662 propiedades coligativas, 7
Desarrollo fisiológico, 656 gestacional (DMG), 269, 270-271, 272-273 saturación de, 7
Desarrollos matemáticos (Véase Cálculos) hallazgos de laboratorio en, 269 superenfriadas, 118-119
Descomposición celular, 322, 324 idiopática tipo 1, 269 supersaturadas, 7
Desecadores y desecantes, 15-16 índice L/S en, 559 unidades de conversión de, 22-23
desecantes y desecadores, 15-16 magnesio, 328 Disolventes, 7, 109-110
equipo de vidrio y de plástico, 9-15 no dependiente de insulina (DMNDI), 269-270, Disopiramida, 579
jeringas, 15 271, 532, 662 Dispersión, 51, 55
pipetas, 10-15 tipo 1, 269, 271, 532, 662 Distribución de fármacos, 572, 575
termómetros, 9 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 Distribuciones gaussianas, 49-50, 51, 52
vasos, 1 0 ,11c, 15 Diagrama de Altman-Bland, 53 Distrofia
Desechos biopeligrosos, 45 Diálisis miotónica, 439-440
Desechos de hospitales, 45 enfermedad renal de etapa terminal, 535 muscular, 244, 246
Deshidratación, 202, 649 insuficiencia renal aguda, 534-535 muscular de Duchenne, 244, 246
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD), técnica de separación, 18-19, 135 Diuréticos, 513
258-259, 274 Diálisis peritoneal, 534, 535 tiacida, 465,469
Deshidrogenasa de lactato (LD), 248-250 ambulatoria continua (DPAC), 534 DMDI (diabetes mellitus independiente de insulina),
determinación de la, 250 cíclica continua, 534 269, 271, 532, 662
fuentes de error en el, 250 Dicotomía adaptativa nutricionalmente dependiente, DMNDI (diabetes mellitus no dependiente de
fuentes tisulares del, 248 628, 630 insulina), 269-270, 271, 532, 662
hepatopatías, 485 Dieta DNA (ácido desoxirribonucleico) (Véase también
importancia diagnóstica del, 248-250 cardiopatía, 291, 292, 511 Sondas de ácido nucleico)
isoenzimas del, 248-250, 506 requerimientos de cinc en, 370 análisis de hemoglobinopatías, 393
líquido cefalorraquídeo, 561 requerimientos de cobre en, 369 análisis de talasemias, 393
ÍNDICE 717
análisis mediante citometría de flujo, 160 sodio, 320-322 fosfatasa alcalina en, 252
detección para fenilcetonuria, 183 tipos de, 103-104 prueba del líquido amniótico en, 555-560
estudio para hepatitis B, 488 Electroendosmosis, 107 Embarque de materiales biopeligrosos, 39
índice de DNA (ID), 160 Electroforesis, 105-107 Eminencia media, 400
química de, 161 acetato de celulosa, 106, 392 Emisión de energía, 91, 92
síntesis de proteínas, 191 agar de citrato, 392 Emisión gamma, 152
Documentación para PLDA, 174, 175 análisis de lipoproteínas, 300 Empleados y empleadores, 35
Dopamina, 405,406 bidimensional, 116 Emulsiones coloidales, 189
Ducto colector capilar (EC), 107, 142, 210-211 Encefalopatía, 231
anatomía de, 518, 519 cinasa de creatina, 245, 247 Endocartitis infecciosa, 504-505
electrólitos, 340 deshidrogenasa de lactado, 249 Endosmosis, 107
fisiología de, 521 detección y cuantificación en, 106 Energía
Dúplex, 161 electroendosmosis, 107 activación, 238, 239
Duplicación autosostenida de la secuencia (3SR), 163 enfoque isoeléctrico, 107 metabolismo, en niños, 661-662
cinc, 370 fosfatasa alcalina, 252-253 requerimientos nutricionales para, 618
D-xilosa, 545, 550-551 fraccionamiento de proteínas, 207-211 Enfermedad
alta resolución, 210 almacenamiento de glucógeno, 274, 669-670
capilar, 210-211 autoinmunitaria de la tiroides, 449
E enfoque isoeléctrico, 211 Bruton, 668
proteína sérica, 207-208, 209, 210 cardiovascular (ECV), 419 (Véase también
EAR (electroforesis de proteínas de alta frontera móvil, 207 Cardiopatía)
resolución), 210 gel de poliacrilamida de dodecilsulfato de células falciformes, 385-387,391-392
EC (electroforesis capilar), 107,142, 210-211 sodio (EGPADSS), 159 cerebrovascular (ECV), 293
Ecuación de Henderson-Hasselbalch, 8, 348 hemoglobina, 392 fibroquística del páncreas (Véase Fibrosis
Ecuación de Nernst, 103,356 inmunofijación (EIF), 149, 150 quística)
Edad libre, 207 Graves, 449, 451-453
aterosclerosis, 501 líquido cefalorraquídeo, 214 Günther, 380
e intervalos de referencia, 57, 58 materiales de soporte para, 106 hemoglobina H, 389
gestacional, 557 orina, 525 hemolítica del recién nacido, 555-557
gestacional del feto, 557 procedimientos para, 105-106 membrana hialina, 557
niveles de testosterona, 440 proteínas de alta resolución (EAR), 210 molecular, 669-670
Edema, 498 proteínas séricas (EPS), 207-208, 209, 210 moléculas pequeñas, 670-671
EDTA (ácido etilendiaminotetracético), 27, 28c soluciones amortiguadoras para, 105-106 Munchausen por delegación, 672
EEM (error estándar de la media), 52-53 tratamiento y aplicación de la muestra, 106 orina con olor a jarabe de arce (EOOJM),
EFD (ensayo de fluorescencia directa), 159 zona, 105, 211 184-185
Efecto de gancho, 612 Electroforetograma, 105 Paget (osteítis deformante), 252
Efecto Wolff-Chaikoff, 454 Electroinmunoensayo, 150 renal de etapa terminal (ERET), 220, 532,
Efecto Zeeman, 98 Electrólitos, 315-340 535-536
Efectores directos, 402, 403 agua, 315-317 Tangier, 289, 298
Eficacia de diagnóstico, 61-63 ancianos, 649 tiroides inducida por amiodarona, 453-454
Eficiencia, 62, 63 bicarbonato, 326-327 vascular periférica (EVP), 293
Efusiones, 565 calcio, 331-334 von Gierke, 274
EGPADSS (Electroforesis en gel de poliacrilamida de cloruro, 324-326 Wilson, 196, 370
duodecilsulfato de sodio), 159 definición, 315 Enfermedades genéticas, 668-671
EIA (inmunoensayos de enzimas), 151, 152 espacio aniónico, 338-339 diagnóstico, 164, 555, 669-671
EID (ensayos de inmunofluorescencia fostato, 334-336 enfermedades de moléculas grandes, 669-670
indirecta), 159 función renal, 339-340, 522-523 enfermedades de moléculas pequeñas, 670-671
EIE (enfoque isoeléctrico), 107, 211 funciones de, 315 exploración selectiva del recién nacido para,
Eje hipotalámico-hipofisario suprarrenal (EHHS), lactato, 336-338 669, 670
401, 448, 664-665 magnesio, 327-330 fibrosis quística, 540, 544, 563-564, 669
Ejercicio nutrición parenteral total, 637, 638 Enfoque isoeléctrico (EIE), 107, 211
ancianos, 652 pacientes pediátricos, 660 Enlaces, 147,187
enfermedad cardíaca, 502, 511 potasio, 322-324 colorante, 205, 206-207
regulación de potasio, 322 sodio, 317-322 peptídicos, 187
Electrodispersión (ED), 111 sudor, 544, 563, 564 Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico
Electrodo(s) Electroquímica 101-105 de 1988 (CLIA 88)
amoniaco, 231 celdas galvánicas y electrolíticas en, 101 límites de error permisibles, 68
analizadores de gases sanguíneos, 354-355 clorurómetros voltamétricos en, 105 prueba automatizada, 126
Clarke, 354-355 electrodos de enzima en, 104-105 pruebas en el lugar de atención, 169
detectores de gas, 104 electrodos de pH, 102-104 Enolasa específica de las neuronas (NSE), 614
enzimas, 104-105 electrodos detectores de gas, 104 Ensayo de inhibición bacteriana de Guthrie
indicadores, 102 electrodos selectivos de iones en, 102 enfermedad de la orina de jarabe de arce, 184
PC02, 104 semiceldas en, 101, 102c fenilcetonuria, 182
pH, 102-104, 356 voltametría de decapado anódico, 105 homocistinuria, 185
P02, 104 Eliminación de desechos, 44-45 Ensayo de inmunoconcentración (ICON), 158
referencia, 102 Eliminación de fármacos Ensayos
selectivos de iones, 102-105 aclaramiento metabólico en, 574-575 captura de antígenos, 155
selectivos de microiones, 120 aclaramiento renal en, 575 cinéticos, 242-243
sensores de macro y microelectrodo, 356-357 constante de, 572-574 competitivos, 151, 153-154
Severinghaus, 356 primer orden, 572, 573 DNA ramificado, 164
transcutáneos, 355 tasa de, 572-574, 575 duplicados, 360-361
Electrodos selectivos de iones (ESI), 102-105 Eliminación de materiales peligrosos, 44-45 fluorescencia directa (EFD), 159
amoniaco, 231 Eliminación de primer orden, 572, 573 inmunofluorescencia, 159
analizadores automatizados, 125 ELISA (análisis de inmunoabsorción ligado a inmunofluorescencia indirecta (IFA), 159
calcio, 104, 334, 335 enzimas), 156 inmunométricos, 154-155
cloro, 105, 325 Elución de gradiente, 111,112 monitoreo continuo, 242-243
C 02 total 326 Elución isocrática, 111,112 Ensayos enzimáticos acoplados
detectores de gas, 104 Embarazo ácido úrico, 229-230
electrodos de pH, 102-104 diabetes mellitus gestacional, 269, 270-271, amilasa, 257
enzima, 104-105 272-273 creatinina, 226
potasio, 324 fetoproteína alfa en, 190c, 195, 555 NAD/NADH en, 242
718 ÍNDICE
Hipotiroidismo, (cont.) Hormona del crecimiento (GH), 402-405 IITMP (Inmunoensayo de inhibición turbidimétrico
pacientes pediátricos, 664-665 acciones de, 403-404 mejorado por partículas, 156
primario, 664-665 deficiencia de, 405, 665-666 IMA (Véase Infarto del miocardio)
secundario, 664-665 exceso de (acromegalia), 404-405, 526 Imágenes suprarrenales, 417-418
síntomas, 450 modificadores de secreción de, 403 Immunodeficiencias, 668
subdínico, 449 prueba para, 404 Imprecisión, 64-65
tratamiento de, 451 regulación de glucosa, 267 Incidentaloma, 427, 429
Hipouricemia, 229 secreción de, 665 Incubación, 135
Hipoventilación, 349 Hormona estimuladora de folículos (FSH) índice
Hipovitaminosis, 467, 619 control de testosterona, 437 altura, 632
Hipovolemia, 317 ovulación, 433 cintura-cadera, 648
Hipoxemia, 349 pacientes pediátricos, 666 estabilidad de espuma (IEE), 558
Hipoxia, 336, 337 secreción de, 401 ictérico, 482
Hirsutismo, 432, 435-436 Hormona liberadora de corticotropina (CRH) IgG-albúmina, 215, 562
Histogramas prueba de estimulación de CRH, 421-422 L/S, 558, 559-560, 659
frecuencia, 49, 50, 52, 59, 60, 62 secreción, 414, 415 lecitinas/esfingomielinas (L/S), 558, 559-560, 659
frecuencia acumulada, 50-51, 59 secreción de ACTH, 418, 665 masa corporal (IMC), 618
Hitachi, analizadores Hormona paratiroidea (PTH) nitrógeno de la urea/creatinina, 221
estaciones de lavado en, 134 crecimiento óseo, 663 nutricional inflamatorio pronóstico, 633
fotómetro en, 136 equilibrio electrolítico, 523 PA:PRA, 417
historia de, 125 hipercalcemia, 463-465 Inexactitud, 64, 65-66
mezclado en, 135 hipocalcemia, 466-467 Infantes (Véase Pacientes pediátricos)
sondas de muestra en, 131,132 recombinante humana, 469 Infarto del miocardio (IMC), 503
soportes para muestras en, 129 regulación del calcio, 331, 332, 333-334, aminotransferasa de aspartato, 250
HIV (virus de inmunodeficiencia humana), 159 460-461,523 cadenas ligeras de miosina, 507
Hojas de información sobre la seguridad del material regulación del magnesio, 327, 523 cardiopatía coronaria, 503
(HISM), 5, 39-40 Hs-CRP, 508, 513c cinasa de creatina, 244, 246, 506
Holoenzimas, 237 Hueso deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
Homeostasis cortical, 462 diagnóstico de, 505-511
calcio, 331, 332, 458-469, 523 metabolismo del calcio, 462, 663 marcadores de insuficiencia cardíaca congestiva
envejecimiento, 646 pacientes pediátricos, 663 en,509
pH, 344 trabecular, 462 mioglobina, 199-200, 394, 506-507
Homocisteína, 185-186, 510, 513 vitamina D, 460, 663 proteínas en la fase aguda, 507-508
Homocistinuria, 185-186, 529 troponinas, 201-202, 246, 507
estimulante de la tiroides (TSH) (Véase Infecciones
Tirotropina) l testículos, 440
hipofisiotrópicas, 402 tracto urinario, 531
Hormona(s) ICON (Ensayo de inmunoconcentración), 158 Infecciones/obstrucciones de las vías urinarias, 531
ancianos, 645-647 Ictericia, 29, 478, 480 Infertilidad, 434, 436c
factores de crecimiento, 402-405, 665-666 hepática, 478 Inflamación
función renal, 523-524 pediátrica, 480, 482, 661 marcadores de, en IMA, 507-508
función testicular, 437 posterior a hepatitis, 478-479 reactivos de fase aguda, 208, 209, 210
función tiroidea, 446-448 tipos y causas de, 478-479, 480 Información de los resultados, 175
glándulas suprarrenales, 414-429 IDCG (inmunodeficiencia combinada grave), 668 Información sobre el paciente, promedio de la,
hipófisis, 400-409 IDE (índices de desviación estándar), 81 79-80
hipomagnesemia, 328 Identificación Infundíbulo, 400
hipotálamo, 402 muestras, 127,139 hipotálamo, 400
inhibidora de la hormona del crecimiento pacientes, 27 Inhibición no competitiva, 241, 242
(GH-1H), 665 Idiotipos, 199 Inhibidores
islotes de Langerhans, 539 IDR (inmunodifusión radial), 149 competitivos, 241-242
liberadora de gonadotropina (GnRH), 401, 433, IECP (inmunoensayo enzimático de captura de inter-a-tripsina (ITI), 190, 196
437, 666 micropartículas, 157 no competitivos, 241, 242
liberadora de la hormona del crecimiento IEE (índice de estabilidad de espuma), 558 reacciones enzimáticas, 241-242
(GHRH), 403, 665 IEO (inmunoensayo óptico) Inhibina, 437
liberadora de tirotropina (TRH), 401, 448, 664 IF (inmunoensayo fluorescente), 151c, 152 Inmunoblots, 158-159
luteinizante (LH), 401, 433, 437, 666 IFCP (Inmunoensayo por fluorescencia para Inmunocitoquímica, 159
metabolismo del calcio, 331, 458-461 concentración de partículas, 157 Inmunocromatografía enzimática, 158
ovulación, 433 IFD (inmunofluorescencia directa), 159 Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG), 668
pacientes pediátricos, 664-666 IFI (inmunofluorescencia indirecta), 159 Inmunodifusión radial, 149
paratiroides, 460-461 IFNS (inmunoensayo por fluorescencia en el nivel Inmunoelectroforesis (IEF) 149-150
producidas por los ovarios, 432 del sustrato), 157 Inmunoensayo (s), 146-160
regulación de la glucosa, 267-268 IFSF (Inmunoensayo de fase sólida por análisis de digoxina, 578
trópicas, 402, 403c fluorescencia), 157 análisis de DNA por citometría de flujo, 160
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) IgA antígeno carcinoembriónico, 611
biosíntesis de la hormona esteroidea, 414-415 características, 1901,199, 668c CK-MB, 247
cortisol, 418, 421-422, 665 pacientes pediátricos, 668 consideraciones generales, 146-147,151
regulación de la glucosa, 267 trastornos hepáticos, 486 difusión doble, 148-149
ritmos diurnos, 402 IgD, 190c, 199, 668c difusión simple, 149
y vasopresina, 402 IgE, 190c, 199, 668 diseño de ensayo, 153-155
Hormona antidiurética (ADH) IGF (factor de crecimiento insulínico), 403-404, donador de enzimas clonadas (CEDIA), 157
deficiencia de, 409 635, 665, 666 ejemplos de, 156-158
función de la hipófisis, 400, 408, 409 IgG enzimas, 243
función renal, 520, 521 características de, 190, 198, 199, 668 enzimático (IME), 151, 152
mecanismo de la sed, 409, 522 líquido cefalorraquídeo, 214-215, 562-563 enzimático de captura de micropartículas
osmolalidad, 315-316,409 pacientes pediátricos, 668 (IECM), 157
producción de, 400, 409 subclases, 668 etiquetado, 151-160
secreción de ACTH, 418 trastornos hepáticos, 486 etiquetas para, 151-153
Hormona de la tiroides IgM fase sólida por fluorescencia (IFSF), 157
acciones de la, 448 características de, 190,198-199, 668 fluorescencia (FIA), 151c, 152
proteína de unión con, 447-448 pacientes pediátricos, 668 concentración de partículas (IFCP), 157
síntesis de la, 446-447 trastornos hepáticos, 486 nivel del sustrato (IFNS), 157
ÍNDICE 723
heterogéneos, 155 Insuficiencia primaria del ovario, 434 Inyectores para muestras, 110-111
homogéneos, 155 Insuficiencia renal, 531-536 Ion hidrógeno (H+), 344-345 ( Véase también pH)
inhibición turbidimétrico mejorado por aguda, 531-532, 534-535 Iontoforesis, 105, 544, 564
partículas (IITMP), 156 crónica, 532, 533, 533 nitrato de pilocarpina, 544, 564, 669
inmunoblots, 158-159 diabetes mellitus, 532-534 ISE (Véase Electrodos selectivos de iones)
inmunocitoquímica, 159 hipertensión, 534 Islotes de Langerhans, 267, 268, 539
inmunofenotipo, 159-160 metabolismo del calcio, 465, 468 Isoenzimas
inmunohistoquímica, 159 terminal, 532, 535-536 amilasa, 256-257
no competitivos, 154-155 tratamiento de, 534-536 anhidrasa carbónica, 510, 513
óptico (IEO), 158 uremia, 220 cinasa de creatina, 245-246, 506, 507
polarización por fluorescencia (FPIA), Insuficiencia suprarrenal, 418-419 definición, 237
157-158 Insulina deshidrogenasa de lactato, 248-250, 506
precipitación inmunitaria en gel, 147-150 descripción, 267 fosfatasa alcalina, 252-253
rápidos, 158 diabetes mellitus, 271, 662 fosforilasa de glucógeno BB (GPBB), 510, 513
sin etiquetado, 147-151 hipocalemia, 323 III de anhidrasa carbónica, 510, 513c
técnicas de separación, 155-156 metabolismo de carbohidratos, marcadores de tumores, 609-610
transferencia de excitación por fluorescencia 267, 268c Nagao, 253
(FETI), 157 prueba para, 279 Regan, 253
turbidimetría y nefelometría, 150-151 resistencia a, 647-648 Isoformas, 237
Inmunoensayos marcados, 151-153 Insulinoma, 273-274 Isomerasas, 237
análisis de DNA mediante citometría de Interacciones de matrices, 305 Isopropanol, 591
flujo, 160 Interfase, 176 Isostenuria, 527
consideraciones generales de los, 151 Interleucinas, 636 Isquemia, cardíaca, 501, 502-503, 650 (Véase
diseño del estudio, 153-155 Intervalo también Cardiopatía)
ejemplos de, 156-158 analítico, 64 ITEF (inmunoensayo de transferencia de excitación
inmunoblot, 158-159 dinámico, 64 por fluorescencia), 157
inmunocitoquímica, 159 lineal, 64 ITI (inhibidor de inter-a-tripsina), 190c, 196
inmunoensayo rápido, 158 osmolal, 317, 591
inmunofenotipos, 159-160 terapéutico, 572
inmunohistoquímica, 159 Intervalos de referencia J
técnicas de separación en, 155-156 análisis estadístico de, 58-61
Inmunofenotipo, 159-160 ácido ascórbico, 626 Jeringas, 15, 133, 360
Inmunofluorescencia directa (IFD), 159 ácido úrico, 230 Joint Commission on Accreditation of Health care
Inmunofluorescencia indirecta (IIF), 159 ácidos grasos, 627 Organízations 0CAHO), 35,126,169
Inmunogenicidad de proteínas, 189, 191 aclaramiento de creatinina, 525
Inmunógeno, 146 amilasa, 257
Inmunoglobulinas (Ig) aminotransferasa aspártica, 251 K
características de, 190c, 198-199 aminotransferasa de alanina, 251
líquido cefalorraquídeo, 214-215, 562-563 amoniaco, 232 Kfl (constante de disociación), 8
monoclonales, 199, 208, 209 bilirrubina, 483, 590 Katai, 26
pacientes pediátricos, 667-668 calcio, 334, 335c Kemícterus, 480
sistema inmunitario, 667, 668c cinasa de creatina, 248 Km(constante Michaelis-Menten), 239-240, 241
trastornos del hígado, 485 cloruro, 326c Kringles, 287
Inmunohistoquímica, 159 creatinina, 227 Kwashiorkor, 628, 630
Inmunoinhibición, 247 deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, 259
Instrumentación deshidrogenasa de lactato, 250
control de calidad de, 70 dióxido de carbono, 327 L
cromatografía, 108-115 fosfatasa ácida, 255
electroforesis, 105-107 fosfatasa alcalina, 253 Lactación, 328, 406, 407
electroquímica, 101-105 fosfato, 336c Lactato, 336-338
espectrofotometría y fotometría, 91-101 gases de la sangre arterial, 348c determinación del, 336-338
osmometría, 117-119 glutamiltransferasa gamma, 256 líquido cefalorraquídeo, 562
pruebas en el lugar de atención, 119-120 hierro, 368c manejo de las muestras, 336-337
quimioluminiscencia, 100 lactato, 338c propiedades bioquímicas y fisiológicas, 336, 337
Insuficiencia cardíaca congestiva, 500-501, 502, 509 lipasa, 258 regulación del, 336
ancianos, 650 lípidos en las heces, 544 usos clínicos del, 336
coronaria 501-503 lípidos, 290c valores de referencia del, 338
ancianos, 650 magnesio, 330c Lámparas
factores de riesgo para, 291c, 501-502 osmolalidad, 317c cátodo hueco, 97
insuficiencia cardíaca en, 500-501 potasio, 324c espectrofotómetros, 93-94, 96
lípidos y lipoproteínas en, 283, 295, 296, proteínas plasmáticas, 190c espectrofotómetros de absorción atómica, 97
298, 502 prueba de absorción de D-xilosa, 551c fluorómetros, 99
presentación de, 502 pruebas en el lugar de atención, 174 vapor de mercurio, 96
diagnóstico de, 505-511 sodio, 3221 LCR (reacción en cadena de la ligasa), 163
dieta, 291, 292c, 511 urea, 223 LCR (Véase Líquido cefalorraquídeo)
hipertensiva, 503-504, 511 urobilinógeno, 484 LD (Véase Deshidrogenasa de lactato)
hipocalcemia, 466 vitamina B12, 625 LDL (Véase Lipoproteínas de baja densidad)
inefectiva, 504-505 definición de, 57-58 Lesiones, 45-46
infartos de miocardio, 503 edad avanzada, 650-65 1 esfuerzo y desnutrición, 629-630
aminotransferasa de aspartato, 250 niños, 58 Leucemias, 159-160, 164
cinasa de creatina, 244, 246 recolección de información para, 58 Leucocitos, en la orina, 528
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506 validación de, 61 Ley de Beer (Beer-Lambert), 25-26, 91-93
mioglobina, 199-200, 394, 506-507 Intervalos/valores normales (Véase Intervalos de LH (Véase Hormona luteinizante)
troponinas, 201-202, 246, 507 referencia) Liasas, 237
insuficiencia cardíaca congestiva, 500-501, Intestinos, 549-551 Licencia para PLA, 169
502, 509 absorción de calcio en, 459-460, 461 Lidocaína, 578
monitoreo, 511 fisiología de, 549 Ligasas, 237
reumática, 504 pruebas de, 550-551 Límite de detección, 64
síntomas de, 497-498 Investigaciones en casos de violación, 254 Linealidad, 96
tratamiento quirúrgico de, 514 Inyectores de asa, 111 Linfocitos, 160, 667
tratamientos con fármacos de la, 511-513 Inyectores para cromatografía, 110-111 Linfocitos B, 667
Linfomas, 159-160, 164
724 ÍNDICE
Lipasa (LPS), 257-258, 544-545 cardiopatía coronaria, 283, 295, 298, 502 Macronutrimentos, 618
lipoproteína (LPL), 288, 296 definición, 190c, 192,197, 283 Madurez sexual, 656, 666
Lípidos, 283-306 distribución entre la población, 290-291 Magnesio, 327-330
absorción de, 288 estructura de, 285-287 determinación de, 330
ácidos grasos, 283-284, 303 función de, 283 fisiología del, 327
análisis de, 298-306 hiperlipoproteinemia, 294-295 hipermagnesemia, 329-330
exactitud, 304-305 hipolipoproteinemia, 296, 298 hipomagnesemia, 327-329
Cholesterol Reference Method Laboratory lipoproteína (a), 287, 296 hipopotasemia, 323
NetWork en, 305 muy baja densidad, 197, 283, 286c, 287 nutrición parenteral total, 637
analizadores compactos, 303 propiedades fisiológicas y metabolismos de, reabsorpción de los túbulos renales, 339, 523
objetivos del funcionamiento, 292c, 305 287-290 regulación del, 327, 523
precisión en, 304 quilomicrones, 286-287 valores de referencia de, 330c
control de calidad, 305 trastornos relacionados con, 293-296, 298 Mamas
recolección de muestras, 305-306 Líquido(s), 555-566 cáncer de, 608, 613
estandarización, 304-306 ascítico, 566 desarrollo de, 434
apolipoproteínas, 285-286,303 células intersticiales, 315 Manejo de datos
arteriosclerosis, 293-294, 650 colección y procesamiento de, 28-29 análisis automatizado, 138-139, 142
cardiopatía coronaria, 283, 295, 296, 298, 502 extracelular (LEC), 315 automatización total de laboratorio, 142
colesterol, 284, 285, 298-299 extracelular intravascular, 315 pruebas en el lugar de atención, 174, 176
HDL, 300-302 gástrico, 548-549 Manganeso, 365c, 372
LDL, 302 intracelular (LIC), 315 Mantenimiento preventivo, 70
distribución de los, 290-291 líquido cefalorraquídeo, 561-563 Mantisa, 16
edad avanzada, 650 pancreático, 539, 542 Mapeo del espectro, 142
enfermedades relacionadas con los, 293-296, 298 paracentesis, 28, 29, 566 Marasmo, 628, 630
fosfolípidos, 284-285, 303 pericárdico, 565 Marbetes, código de barras, 127, 129,130, 139
función hepática, 479 peritoneal, 565-566 Marcadores cardíacos, 505-5 10
heces, 543-544 pleural, 565 albúmina modificada por isquemia, 510, 513c
lipoproteínas, 285-287,300-302 sinovial, 564 características de, 505
metabolismo de los, 288-290, 479 sudor, 544, 563-564 diagnóstico de cardiopatía, 497, 506
propiedades químicas de los, 283-285 Líquido amniótico (LA), 555-560 enzimas, 505-506
triglicéridos, 284, 299-300 análisis de homocisteína, 185-186, 510, 513c
valores de referencia para, 290c defectos del tubo neural, 555 importancia de, 513
Lipiduria, 530 edad gestacional, 557 isoenzima BB de fosforilasa de glucógeno, 510, 513
Lipólisis, 267 enfermedad hemolítica del recién nacido, isoenzima III de anhidrasa carbónica, 510, 513
Lipoprotein Measurement Working Group, 291 555-557 marcadores de inflamación y coagulación como,
Lipoproteína (a) (Lp(a)), 287, 296 enfermedades congénitas, 555 507-509, 513c
Lipoproteínas de alta densidad (HDL) madurez pulmonar fetal, 557-560 péptido natriurético B, 509, 513c
análisis de, 300-302 colección de, 555 proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos,
características de, 286, 287 procesamiento de, 28, 29 510, 513c
cardiopatía y, 294 Líquido cefalorraquídeo (LCR) proteínas, 506-507
electroforesis de proteínas séricas, 197 análisis de, 561-563 pruebas en el LDC para, 510-511
función de, 283 deshidrogenasa de lactato en, 561 troponinas, 200-201, 246, 507
vía inversa de transporte de colesterol, 289-290 funciones de, 560-561 Marcadores luminescentes, 152-153
Lipoproteínas de baja densidad (LDL) glucosa en, 28-29, 561-562 Marcadores para inmunoensayos
aféresis para extraer, 295 glutamina en, 486, 561 enzimas, 152
análisis de, 302 procesamiento de, 28-29 fluorescentes, 152
características de, 286, 287 proteínas en, 28-29, 214-215, 562-563 luminiscentes, 152-153
cardiopatía, 294 recolección de, 561 radiactivos, 151-152
electroforesis de proteínas séricas, 197 sangre y hemoglobina en, 561 resumen de, 151c
función de, 283 volumen de, 561 Marcadores radiactivos, 151-152
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) Líquidos serosos, 564-566 Marcadores tumoraies, 608-614
características de las, 286c, 287 líquido pericárdico, 565 ácido homovanílico, 613-614
electroforesis de, 197 líquido peritoneal, 565-566 ácido siálico asociado a lípidos en el plasma, 614
función de las, 283 líquido pleural, 565 microglobulina beta-2, 612
Lipoproteínas, 283-306 (Véase también Lípidos) Litio, 465, 469, 581 antígeno carcinoembrionario, 613
alta densidad Lóbulo del hígado, 476-477 antígeno de cáncer 15-3, 613
análisis de, 300-302 Logaritmo inverso, 19-20 antígeno de cáncer 19-9, 613
características, 286, 287 Logaritmo negativo, 19-20 antígeno de cáncer 125, 612
cardiopatía y, 294 Logaritmos, 19-20 antígeno específico de la próstata, 608, 614
electroforesis de las proteínas séricas, 197 Longitud de onda, 91, 96 antígeno vanililmandélico, 614
función de, 283 Lp(a) (lipoproteína (a)), 287, 296 antígenos del carcinoma de células escamosas, 614
vía de transporte de colesterol inversa, 289-290 LPL (lipoproteína lipasa), 288, 296 cáncer de la tiroides, 449
análisis de, 298-306, 300-303 LPS (lipasa), 257-258, 544-545 cromogranina A, 426, 428, 613
analizadores compactos en, 303 Luminol, 152 detección de cáncer, 608
control de calidad en, 305 Luminómetros, 138 detección temprana, 609
Cholesterol Reference Method Laboratory Luteinización, 432 detectar recurrencia, 609
NetWork en, 305 Luz determinar el pronóstico, 609
exactitud en, 304-305 fuentes de, 93-94, 97 efecto de gancho, 612
normalización en, 304-306 medición en análisis automáticos, 136-137 enolasa específica de las neuronas, 614
objetivos, 292c, 305 nefelometría, 100 enzimas, proteína, hormonas, 609-610
precisión en, 304 parásita, 96 especificidad y sensibilidad de los, 605
recolección de muestras, 305-306 polarizada, 99, 157-158 específicos de células, 611
apolipoproteínas en, 285-286 ultravioleta, 383 fetoproteína alfa, 608, 612
baja densidad genes de la susceptibilidad, 608
aféresis para extraer, 295 gonadatropina coriónica humana, 613
análisis de, 302 M monoclonales definidos, 611
características de, 286, 287 no específicos, 611
cardiopatías, 294 Macroamilasemia, 256 proteínas carcinoembrionarias, 610-611
electroforesis en las proteínas séricas, 197 Macro-CK, 247 receptor de estrógeno, 613
función de las, 283 Macroglobulina a-2, 190c, 196-197 receptor de progesterona, 614
características de las, 286c Macroglobulinemia de Waldenstróm, 199 recomendaciones al hacer los pedidos, 612
ÍNDICE 725
NFPA (National Fire Protection Association), 36 definición, 365 fosfatasa alcalina, 252
Niacina, 619c, 623 esenciales, 365c hipercalcemia, 463
Nictalopía, 620 fluoruro, 371-372 osteomalacia, 469-470, 524, 622
Nicturia, 498 funciones y anormalidades de los, 365c osteoporosis, 470-472
Niños ( Véase Pacientes pediátricos) hierro, 365c, 366-369 raquitismo, 469-470, 618, 622
Nitratos, 512 manganeso, 365c, 372 Osteoporosis, 470-472, 646-647
Nitrito urinario, 527 molibdeno, 365c, 372-373 Otorrea, 562
Nitrógeno nutrición parenteral total, 637-638 Ovarios, 432-436
balance del, 192, 635-636 selenio, 365c, 373 características anatómicas de los, 432
metabolismo pediátrico, 662-663 ultraoligoelementos, 365 ciclo menstrual, 432-433, 434
no proteínico, 220-232 valores de referencia, 365c hipogonadismo hipogonadotrópico, 434-435
ácido úrico, 227-230, 522 Oligomenorrea, 434 hirsutismo, 432, 435-436
amoniaco, 231-232 Oligosacáridos, 264 insuficiencia primaria de los ovarios, 434-435
creatina/creatinina, 223-227, 521 Oliguria, 527 ovulación, 433
eliminación del, 521-522 Olor de la orina, 526 producción de hormonas, 432
urea, 220-223, 52c Opiáceos, 601 pubertad en las mujeres, 434
proteínas, 188 Opsonización, 198 síndrome del ovario poliquístico, 435
total, 203-204 Organismos infecciosos terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511
urea, 220 (Véase también Urea) detección mediante sondas de ácidos Ovulación, 433
ureico sanguíneo (ÑUS), 220 (Véase nucleicos, 164 Oxidación, 354
también Urea) orina, 527, 528 ultravioleta, 6
valoración hepática, 485-486 prueba de inhibición de Guthrie, 182,184, 185 Oxidasa de glucosa, 275-276
Nitrógeno no proteínico, 220-232 Organofosfatos, 596 Oxidasa de monoamina (MAO), 425
ácido úrico, 227-230, 522 Orina (Véase también Análisis de orina) Oxidorreductasas, 237, 238c, 258
amoniaco, 231-232 alcaptonuria, 184 Oxígeno
compuestos de importancia clínica, 220 análisis de aminoácidos en, 186 disociación de hemoglobina, 353
creatina/creatinina, 223-227, 521. 524 apariencia de la, 526 fracción inspirada, 351
eliminación de, 521-522 bacterias en la, 527, 528, 531 intercambio de gases, 349-351
urea, 220-223, 521 bilirrubina en la, 528 presión parcial de, 350,351, 352-353, 354-355
Nivel mínimo del fármaco, 575 calcio en la, 334 transporte de, 351-352
NNP (Véase Nitrógeno no proteínico) células en la, 528 valoración del paciente, 352-353
Nodulos tiroideos, 454 cetonas en la, 278, 527 Oxihemoglobina (0 2Hb), 352, 353-354
Nomenclatura de enzimas, 237-238 cilindros en la, 528-529 Oxihemoglobina fraccionaria (porcentual)
Noradrenalina (NE), 424, 425 cistinuria, 186, 529 (F 02Hb), 352
Normalidad (N), 7, 21-22 cortisol en la, 420 Oximetría de pulso (Sp02), 352
Normalización cristales en la, 529 Oxitocina, 400, 409
análisis de lípidos, 298, 304-306 densidad relativa de la, 527
pruebas en el lugar de atención, 171-172 electroforesis de, 525
Normas enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, P
calibrar analizadores automatizados, 138-139 184-185
electrodo del pH, 358 fármacos en la, 598 Pacientes
laboratorio, 40 fenilcetonuria, 182-183 cuidado intensivo, 333
Light, 565 glucosa en la, 271, 527, 637 estudios en intervalos de referencia, 57-58
primarias, 5, 70 hemoglobina en la, 528 identificación, 27
secundarias, 5, 70 homocistinuria, 185, 529 preparación, 69
Normas de ejecución lípidos en la, 530 Pacientes geriátricos, 643-652
análisis de lípidos, 292c, 305 metanefrina en la, 426 cambios bioquímicos y fisiológicos en, 645-650
analitos comunes, 68c microalbúmina en la, 213, 279, 525-526, 534 diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
Northern blot, 162 olor de la, 526 electrólitos, 649
NPT (Véase Nutrición parenteral total) osmolalidad de la, 317, 320 enzimas, 650
NSE (enolasa específica de neuronas), 614 pH de la, 527 función cardiovascular, 650
Nucleoproteínas, 192 porfirinas en la, 381 función endocrina, 645-647
5'-Nucleotidasa, 485 potasio en la, 417 función hepática en, 649
ÑUS (nitrógeno ureico sanguíneo), 220 (Véase proteínas en la, 211-214, 527 función pulmonar, 649
también Urea) recolección de, 28, 212, 524 función renal, 648-649
Nutrición parenteral total (NPT), 636-638 turbidez de, 526 lípidos, 650
electrólitos en la, 637 urobilinógeno en la, 484, 528 cambios en analitos en, 646c
minerales en la, 637 volumen de la, 526-527 causas principales de muerte en, 646c
oligoelementos en la, 637-638 Orosomucoide, 190c, 195 enfermedades y trastornos con, 645c
pruebas en, 638 OSHA (Occupational Safety and Health Act), 5,35,45 impacto en el laboratorio, 643-644
pruebas en la orina, 637 Osmolalidad incremento de la población de, 643
Nutrimentos esenciales, 619 definición, 117,315 resultados de laboratorio, 650-652
determinación de, 317 ejercicio y nutrición en, 652
determinaciones de etanol, 591 intervalos de referencia, 650-651
o hiponatremia, 319, 320 monitoreo de fármacos terapéuticos, 651-652
importancia clínica de, 315-316 variables preanalíticas en, 651
Obesidad, 648 muestras para determinar la, 317 Pacientes pediátricos, 656-672
Objetivos de desempeño analítico, 305 orina, 320 balance hídrico en, 660-661
Obstrucción del tracto biliar, 252, 255 regulación del potasio, 322 bilirrubina en, 480, 482,483c
Obstrucciones valor de referencia de, 317c calcio en, 333
conducto biliar, 252, 255 Osmolaridad, 315 cambios derivados del desarrollo, 656-657
vías urinarias, 531 Osmometría, 117-119, 317 circulación en, 656
Occupational Safety and Health Act (OSHA), 5, 35, 45 Osmómetros de punto de congelamiento, colesterol en, 290-291, 295
Oftalmopatía, 452 118-119,317 crecimiento de, 656, 663
25(OH)D3 (25-hidroxicolecalciferol), 622 Osteoblastos, 460 deficiencia de la hormona del crecimiento, 405
Oligoelementos, 365-373 Osteoclastos, 460 desarrollo de los órganos en los, 656
cinc, 365c, 370-371 Osteomalacia, 469-470, 524, 622 diabetes en, 662
cobalto, 365c, 371 Osteopatías elección del analizador para, 658
cobre, 365c, 369-370 cáncer, 532 electrólitos en, 660-661
consideraciones generales de, 366 enfermedad de Paget, 252 enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
cromo, 365c, 371 fosfatasa ácida, 254 en, 184-185
ÍNDICE 727
enfermedad hemolítica del recién nacido, reacciones enzimáticas, 240 deficiencia de deshidratasa de ALA (PDA), 379
555-557 soluciones amortiguadoras, 8, 344 eritropoyética (PE), 379, 381
enfermedades genéticas en, 668-671 PHE (porfiria hepatoeritropoyética), 379, 381 hepatoeritropoyética (PHE), 379, 381
equilibrio ácido-básico en, 659 PIA (porfiria intermitente aguda), 379, 380 secundaria, 381
fenilcetonuria en, 182-183 PIE (factor inhibitorio de prolactina), 405 variegada (PV), 379
flebotomía en, 657 Piel en el sistema inmunitario, 667 Porfirinas, 378-383
función endocrina en, 664-666 Pielonefritis, 531 análisis de, 381-383
función hepática en, 656, 661-663 Pipeta(s), 10-15 correlaciones en enfermedades con, 379-381
función renal en, 656, 660, 663 autodesagüe, 11 función en el cuerpo, 378
galactosemia en, 274 autolimpieza, 11 propiedades químicas de, 378
gases en sangre en, 659 automáticas, 13 síntesis de, 378-379
homocistinuria, 185 bulbos para, 12 Porfirinógenos, 378
ictericia en, 480,482, 661 calibración de, 14-15 Porfirinurias, 381
madres diabéticas, 271 clasificación de, 11c Positivos falsos (PF), 62, 63
madurez de los pulmones en los, 557-560 contener y entregar, 10-11 Positivos verdaderos (PV), 62, 63
madurez sexual en, 656, 666 contener, 10-11 Poszona, 148
metabolismo de los fármacos en, 671-672 descarga, 11 Potasio, 322-324
metabolismo del calcio y los huesos en, 663-664 despachadores, 13,14 colapso celular, 322
metabolismo del nitrógeno, 662-663 desplazamiento de aire, 13 comparación de métodos para, 52, 53
metabolismo energético en, 661-662 desplazamiento positivo, 13 determinación del, 324
nutrición parenteral total, 637 diluidor/despachadores, 13,14 ejercicio, 322
prematuros, 656-657 entregar, 10-11 excreción urinaria de, 417
producción de anticuerpos en, 667-668 graduadas, 11c, 12 hiperosmolalidad, 322
prueba del punto de atención para, 658 limpieza, 10 hiperpotasemia, 322, 323-324, 638c
puntos preanalíticos en, 657 medición, 11c, 12 hipopotasemia, 322-323, 417, 638c
respiración en, 656 medición o graduación, 11c, 12 nutrición parenteral total, 637
sistema inmunitario en, 666-668 micropipetas, 12,13 pacientes pediátricos, 660-661
toxicidad del plomo, 594, 595 Mohr, 12 recolección de muestras determinación de, 324
vitamina E en, 620 Ostwald-Folin, 12-13 regulación del, 322, 339, 522
PAI (plasma acoplado inductivamente), 98 Pasteur, 13 valores de referencia de, 325c
Palpitaciones, 498 pipetas, 14-15 Potencial de óxido-reducción, 8
Pancreatitis, 540-54 1 posiciones correctas, 12 Potencial Redox, 8
Pancreocimina (Véase Colecistocinina) pruebas en el lugar de atención, 174 Potenciales de reducción estándar, 102c
Panencefalitis esclerosante (PEE), 562 recomendaciones para, 13-14 Prealbúmina (transtirretina)
Panhipopituitarismo, 407, 408, 665 serológicas, 12 líquido cefalorraquídeo, 562
Paquetes de prueba, reactivo en, 133,134 técnica para, 11,12 proteínas plasmáticas, 190c, 193
Paraproteínas, 199 termómetros, 9 valoración nutricional, 634-635
Parásitos, 528 tolerancia clase A, 11c Prealbúmina de unión con tiroxina (TBPA), 448
Parche escrotal, 442 transferencia, 11c, 12-13 Precipitación
Partícula de Dañe, 486 transferir, 11,12-13 inmunitaria, 147-150
Patógenos llevados por el aire, 39 volumétricas, 12,13 contrainmunoelectroforesis, 149
Patógenos transportados por la sangre, 38-39 Piridoxina, 619c, 623 difusión doble (Ouchterlony), 148-149
PBG (porfobilinógeno), 380, 382 Piuria, 531 difusión sencilla (inmunodifusión radial), 149
PC02 (presión parcial de dióxido de carbono), pK, definición, 344 electroforesis de inmunofijación, 149-150
354, 356 p K ,8 inmunoelectroforesis, 149-150
PCR (reacción en cadena de la polimerasa), Placas, 293-294 métodos para, 148c
162-163,164 Placas de química seca técnica del cohete, 150
PCT (porfiria cutánea tardía), 379, 380-381 calibración de, 139 no inmunitaria, 155-156
PE (porfiria eritropoyética), 379, 381 espectrofotometría en, 137 química, 300, 301
PEC (porfirina eritropoyética congénita), 379, 380 historia de, 125 Precipitación inmunitaria en gel, 147-150
Pelagra, 623 incubación en, 135 contrainmunoelectroforesis, 149
Pepsina, 548 mezclado en, 134 difusión doble (Ouchterlony), 148-149
Péptido inhibitorio vasoactivo (VIP), 414 procesamiento de señales y manejo de difusión simple (inmunodifusión radial), 149
Péptido natriurético datos en, 139 inmunoelectroforesis, 149-150
auricular (ANP), 414 reactivos en, 133 métodos para, 148c
B (BNP), 509, 513c separación en, 135 técnica del cohete, 150
cerebral (BNP), 509, 513c Plaguicidas, 596-597 Precisión, 64-65,304
Percentiles, 51, 59 Plan químico de higiene, 40 Pregnenolona, 414, 415
Pérdidas de sodio, aumento de la, 318 Plasma, 27 Presión barométrica (PB), 350
Pericarditis, 505 acoplado inductivamente (PAI), 98 Presión de vapor, 7
Peroxidas tiroidea (TPO), 446 Plomo, 594-595 Presión osmótica, 7
Persistencia del conducto arterioso, 499 Plumboporfiria, 379 Presión parcial de los gases, 350, 351
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal PMEP (prueba de microscopia ejecutada por el Presión parcial del oxígeno (P02), 350, 351,
(PHEF), 390 proveedor), 168 352-353, 354-355
Personal, 169-171, 173, 174 P02 (presión parcial de oxígeno), 350, 351, 352-353, Prevalencia de la enfermedad, 62, 63c
Peso 354-355 Prezona, 148
atómico, 684c-685c Polidipsia, 316,317,319 Primidona, 580
cardiopatía, 511 Polimorfismo de la longitud del fragmento de Prismas, 94
equivalente, 7 restricción, 164 PRL (Véase Prolactina)
niños, 656 Polipéptidos, estructura de los, 187-188 Probabilidad de detección del error (Ped), 73, 74
pérdida de, 623 Polisacáridos, 264 Probabilidad de rechazo falso (Pfr), 73, 74
Pesos atómicos, 684c-685c Políticas en PLA, 173-174 Probetas graduadas, 10
pH (Véase también Gases sanguíneos) Poliuria, 526 Procainamida, 578-579
arterial, valor de referencia para, 344 Porcentaje de pureza, 22 Procedimiento de Shewhart de varias reglas, 76, 77,
balance ácido-básico, 344-345, 348-349, 523 Porcentaje de saturación de hierro, 367c, 368c, 369 78-79
conservación de la homeostasis del, 344 Porcentaje de transmitancia (%T), 92, 93, 682c-683c Procedimiento Westgard de varias reglas, 73,
jugo gástrico, 672 Porcentaje real de oxihemoglobina (0 2Hb), 353-354 75-79, 80
medición del, 354,356 Porfibilinógeno (PBG), 380, 382 Procedimientos
orina, 527 Porfiria manuales para, 69
pacientes pediátricos, 659 aguda intermitente (PAI), 379, 380 pruebas en el lugar de atención, 173-174
plasma sanguíneo, 344 cutánea tarda (PCT), 379, 380-381 Proceso de las muestras, 29
728 ÍNDICE
Proceso de señales, 138-139 inmunogenicidad de, 189, 191 gases en la sangre, 175
Productos de la división de fibrina, 198 líquido cefalorraquídeo, 28-29, 214-215, 562-563 glucosa, 175
Productos finales de glucosilación avanzada mielina básica, 215, 563 hematología, 176
(AGE), 648 mioglobina, 199-200, 394, 506-507, 525 licencia CLIA y reglamentos para, 169, 171c
Productos químicos reactivos, 41 oligoclonales, 214, 563 negociación contractual, 173
Proenzimas, 237 orina, 211-214 organización de, 173-174
Prueba de aprovechamiento plasma, 1901,193-199 pacientes pediátricos, 658
análisis de los gases de la sangre, 361 producción hepática de, 479, 485 personal de apoyo para, 169-171
control de calidad externo, 80-81, 82 punto isoeléctrico de, 189 procedimientos/políticas, 173-174
pruebas en el lugar de atención, 174-175 relacionada con la hormona paratiroidea pruebas cardíacas, 510-511
límites de error en, 68 (PTHrP), 464-465 pruebas de eficacia, 174-175
Progesterona, 432 separación en analizadores automatizados, 135 recertificación para, 174
Programas para computadora, 139 simples, 192 selección de dispositivos/métodos, 172-1 73
Prolactina (PRL), 405-407 síntesis de, 191-192 solicitudes de nuevas pruebas, 172
galactorrea idiopática, 407 solubilidad de, 189 técnicas analíticas para, 119-120
hiperprolactinemia, 406 Tamm-Horsfall, 213-214 validación de, 173
prolactinoma, 406-407, 440 troponina, 200-201, 246, 507 PSA (Véase Antígeno específico de la próstata)
secreción de, 402 unión con el retinol (RBP), 635 PTH (Véase Hormona paratiroidea)
Prolactinoma, 406-407 unión con vitamina D, 196 Pubertad, 434, 438
Prooxidante, 368 unión para la tiroides, 447-448 Pulmones
Propiedades coligativas de soluciones, 7 valoración nutricional, 633-636 edad avanzada, 649
Prostaglandinas (PG), 524 Proteinuria, 211-214 equilibrio ácido-básico, 345, 346, 348
Protección personal, 37-38, 41 electroforesis y, 525 madurez fetal de los, 557-560
Proteína C reactiva (CRP) exceso, 213 presión parcial de los gases en, 351
características de, 190c, 198 glomerular, 212-213 Punción de talón, 27, 657
enfermedad cardíaca, 508, 513c importancia de las, 212-214 Punción digital, 27, 657
evaluación nutricional, 636 métodos de análisis para determinar, 211-212 Punción lumbar, 561
inmunidad, 667 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 Punto de congelamiento, 7
Proteínas plasmáticas, 193-199 proteína de Tamm-Horsfall, 213-214 Puntos isoeléctricos (pl), 189
albúmina, 193-194, 634 prueba para, 527 Púrpura de bromocresol (PCB), 206-207
características de, 190c tubular, 213 PV' (valor predictivo de una prueba negativa), 62, 63
globulinas, 194-199 Proteoglucanos, 192 PV+ (valor predictivo de una prueba positiva), 62, 63
prealbúmina (transtiretina), 193, 562, 634-635 Proteómica, instrumentación, 115-117
sistema amortiguador plasmático, 345 electroforesis bidimensional, 116
valoración nutricional, 633-636 espectrometría de masas MALDI-TOF, 116-117 Q
Proteínas totales espectrometría de masas SELDI-TOF, 117,118
análisis de, 204-205 Protooncogén Reí, 464 Queladores, 368
absorción ultravioleta, 205 Protoporfirina (PROTO), 378 Quemadores, trayectoria larga de premezcla, 97
método de Biuret, 205 cinc (PPC), 381, 383 Quilomicrones, 286-287, 288-289
método de Kjeldahl, 204 cinc de eritrocito (ZPP), 381, 383 Quimioluminiscencia
refractometría, 204 Proyecciones de Fisher, 263 análisis automatizado, 138
unión con la tinción, 205 Proyecciones de Haworth, 263, 264 análisis de nitrógeno, 204
anormalidades de, 202, 203c Prueba(s) inrnunoensayos, 151c, 152-153
líquido cefalorraquídeo, 214-215 absorción de la D-xilosa, 545, 550-551 principios de, 100
orina, 211-214 descartadas, 169,170c Quimioterapia, 228
Proteínas y reactivos de fase aguda especialistas, 638 Quinidina, 578
a-antitripsina, 190c, 194-195 F, 55, 56, 67
electroforesis de proteínas, 210 Hoesch, 382
fibrinógeno, 190c, 198, 509, 513c inmunológica para desnutrición, 632 R
inmunidad, 667 intolerancia al almidón, 545
proteína reactiva C, 190c, 198, 636, 667 manchas, 598 Rabdomiólisis, 525
Proteína(s), 186-215 microscopia ejecutada por el proveedor, 168 Radiación
amiloides, 202 moderadamente complejas, 169 electromagnética, 91
aminoácidos en síntesis de, 181c molecular (Véase Sondas de ácidos nucleicos) eliminación de desechos, 45
análisis de, 203-211 muy compleja, 169 no ionizante, 41-42
anfotéricas, 188 orales de tolerancia a la glucosa (POTG), políticas de seguridad contra la, 41-42
anormalidades de, 202, 203 272, 277 Radicales libres, 645
balance del nitrógeno, 192 posprandiales, 276-277 Radioinmunoensayo (RIE), 151-152,158
carcinoembrionarias, 610-611 Schilling, 624 Raquitismo, 469-470, 618, 622
cardíaca de enlace a ácidos grasos (H-FABP), sensibilidad a la angiotensina (AST), 505 RBP (proteína de unión con retinol), 635
510,513c solubilidad, 391-392 Reabsorción
carga de, 188-189 supresión de clonidina, 428 ácido úrico, 227, 522
catabolismo de, 192 supresión de dexametasona, 421 definición, 345
conjugadas, 192 t, 55-56, 67 tubular, 339, 520
contenido de nitrógeno en las, 188 tolerancia a la lactosa, 550 urea, 220, 521
definición, 180 Watson-Schwartz, 382 Reacción
dimensiones moleculares de las, 186 Pruebas en el lugar de atención (PLA), 169-176 cadena de la ligasa (LCR), 163
enlace a IGF, 665 análisis de lípidos, 303 cadena de la polimerasa (PCR), 162-163,164
enlace al factor de crecimiento insulínico, 665 análisis químicos, 175 cadena de la transcriptasa polimerasa inversa
específica de grupo, 196 analitos descartados, 169,170c (RT-PCR), 163
estructura de, 187-188 capacitación para, 174 Folin-Ciocalteau, 212
fase aguda coagulación, 175-176 Jaffe, 225-226, 227
electroforesis de proteínas, 209, 210 comunicación en, 172-174,175 prueba clínica, 276
fibrinógeno, 190c, 198, 509, 513c conectividad en, 176 Trinder, 275, 597
immunidad, 667 control de calidad de, 81, 83, 174,175 Reacciones químicas en analizadores, 133-136
proteína C reactiva, 190c, 198, 636, 667 coordinación de, 170-171 incubación en, 135
fibronectina, 202, 635, 659 definición, 169 mezclado en, 134-135
funciones de las, 192-193 elementos para establecer las, 169c separación en, 135
G, 374 estandarización en, 171-172 sistemas automatizados, 141
G, estimuladora, 461 estructura del sistema, 172 tiempo de reacción en, 135-136
globina, 383, 384 formas/registros para, 174 Reactividad cruzada, 147
In d i c e 729
Síndrome de Cushing, (cont.) estadística, 54, 55, 70, 71 Sustancias trombolíticas, 513
pacientes pediátricos, 665 inexactitud, 64, 66 Sustratos
procedimientos de localización, 422 proporcional, 54, 55 concentración de, 239-240
tratamiento de, 423 Sitios activos de enzimas, 237 definición, 238
Síndrome de Klinefelter, 438-439 Sitios alostéricos, 237 relación con la enzima y el producto, 239
deficiencia de 5a-reductasa, 439 Sitosterolemia, 288
distrofia miotónica, 439-440 S02 (saturación de oxígeno), 352, 353-354
Sintasa de ácido S-aminolevulínico (ALA), 276, Sodio, 317-322 T
378-379 determinación de, 320-322
Síntesis función renal, 522 T3 (triyodotironina)
carbohidratos, 479 hipernatremia, 319c, 320, 638c, 660 estudios para determinar, 449
enzimas, 479-480 hiponatremia, 318-320 libre, 448, 449
grasas, 479 intervalo de referencia de, 322c proteína de unión con, 448
hem, 378-379 muestras para, 320 síntesis de, 446-447, 664
hemoglobina, 384-385 nutrición parenteral total, 637 T4 (tetrayodotironina)
hormonas de la tiroides, 446-447 osmolalidad, 316 estudios para, 449
porfirinas, 378-379 pacientes pediátricos, 660 libre, 448, 450
proteínas, 191-192, 479 regulación del, 318, 339, 522 producción de, 410
Sinusoides hepáticos, 477 sudor, 544, 563, 564 proteína de unión con, 448
Sistema Solubilidad de las proteínas, 189 regulación de la glucosa, 267
amortiguador de fosfato, 345 Soluciones amortiguadoras síntesis de, 446-447, 664
automatización de laboratorio clínico Hitachi definición, 8, 344 Tabla periódica de los elementos, 692 (Véase también
(SALC), 141 electroforesis, 105-106 Oligoelementos)
hipotalámico-hipofisario de la corteza soluciones, en, 8 Tabletas, reactivo en, 132-133
suprarrenal, 665 Soluciones concentradas, 7 Tacrolimus, 583
Internacional de Unidades (SI), 3 ,4c, 675c Soluciones diluidas, 7 Tactoides, 386
MODULARANALYTICS , 141 Solutos, 6 Talasemia, 387, 389-390
multiplicador de contracorriente, 520 Somatomedinas ( Véase Factores de crecimiento alfa, 389
oxidasa de función mixta (MEO), 574 análogos a la insulina) beta, 389-390
portal hipotalámico-hipofisario, 400-402 Somatostatina (SS) definición, 378, 384
renina-angiotensina (SRA), 316,415-416,522, 523 liberación de la hormona del crecimiento, 402, diagnóstico de, 390-393
replicasa Q-beta, 163 403, 665 mayor, 389, 390
reproductor ( Véase Función gonadal) regulación de la glucosa, 267-268 menor, 389, 390
Sistema inmunitario Somatotropina (Véase Hormona del crecimiento) Tasa de filtración glomerular (TFG)
adaptación, 667 Sondas cálculo de, 224
células asesinas naturales en, 667 ácidos nucleicos creatinina, 224-225
células B en, 667 aplicaciones de, 164 estimada, 525
fagocitos en, 667 definición, 161 función renal, 519, 524
innato, 667 panorama de las, 160 pacientes pediátricos, 660
pacientes pediátricos, 666-668 propiedades químicas de, 161 Tasa metabólica basal (TMB), 629
piel en, 667 técnicas de hibridación, 161-164 TB (Tuberculosis), 39
producción de anticuerpos en, 667-668 analizadores automatizados, 130,131, 132 TBG (globulina de unión con tiroxina), 447-448
proteínas de fase aguda en, 667 termistores, 9 TBPA (prealbúmina de unión con tiroxina), 448
sistema de complemento en, 667 Sorbente, 109 TD50, 589
trastornos de, 668 Southern blot, 162,164 Técnica
Sistema reproductor femenino, 432-436 SPE (electroforesis de proteínas séricas), 207-208, cohete, 150
ciclo menstrual, 432-433, 434 209, 210 cusum (suma acumulada), 79
desarrollo puberal femenino, 434 Sp02 (oximetría de pulso), 352 inmunoensayo multiplicado por enzimas (TIME),
hipogonadismo hipogonadotrópico, 434-435 SSIADH (síndrome de secreción inadecuada de 156-157
hirsutismo, 432, 435-436 ADH), 319 Laurell, 150
infertilidad, 434, 436c Suero, 5, 27, 30c Ouchterlony, 148-149
ovarios en, 432-436 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), 414 película gruesa y fina, 125, 357
ovulación, 433 Suministros para laboratorio (Véase Equipo de suma acumulada (cusum), 79
producción hormonal por, 432 laboratorio) Técnicas analíticas, 91-120
terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511 Supresión de captopril, 417 cromatografía, 108-115
Sistema reproductor masculino Sustancias electroforesis, 105-107
hipofunción testicular, 438-441 delicuescentes, 16 electroquímica, 101-105
hipogonadismo, 441 infecciosas, 39 espectrofotometría y fotometría, 91-101
infertilidad, 436c Sustancias interferentes osmometría, 117-119
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442 ácido úrico, 230 proteómica, 115-117
testículos, 436-442 amoniaco, 232 pruebas en el lugar de atención, 119-120
trastornos del desarrollo sexual, 438 análisis de orina, 222-223 Técnicas de hibridación, 161-164
Sistema respiratorio creatinina, 227 amplificación de señal, 163-164
edad avanzada, 649 Sustancias químicas hibridación in sítu, 164
equilibrio ácido-básico, 345, 346, 347, 348, 349 almacenaje de, 36-37,40-41 Northern blot 162
pacientes pediátricos, 656 carcinógenas, 41 polimorfismo de la longitud del fragmento de
Sistemas amortiguadores (Véase también Gases carcinógenas, 41 restricción, 164
sanguíneos) combustibles, 40-41 reacción en cadena de la polimerasa, 162-163
bicarbonato-ácido carbónico, 345, 346, 348 corrosivas, 41 reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa
fosfato, 345 corrosivas, 41 inversa, 163
regulación del ion hidrógeno, 344-345 derrames de, 41 reacción en cadena de ligasa, 163
Sistemas de control de calidad estadísticos, 70, 71-72 efectos tóxicos por, 40 replicación de secuencia autosostenida, 163
definición, 70 eliminación de, 44-45 resumen de, 162c
información de los pacientes en, 79-81 etiquetado de, 36, 37 sistema de replicada Q-beta, 163
operación general de, 71-72 grados de pureza, 4-5 Southern blot 162, 164
reglas de control, 72-79 incompatibles, 678c-679c Técnicas de medicina nuclear, 449
Sistemas de información en el laboratorio (SIL), 142 inflamables, 40-41 Técnicas de separación, 17-19
Sistemático, error (ES) inflamables/combustibles, 40-41 análisis automático, 135
constante, 54, 55 peligrosas, 40 análisis de lipoproteínas, 300
criterios de valor sencillo, 68 reactivas, 41 centrifugación, 17-18
detección con reglas de control, 73, 74, 75-76 seguridad con, 39-41 cromatografía, 108-109
ÍNDICE 731