USO CONFIDENCIAL

Fecha:

Afiliaci n Permanente
✘ Persona Natural
Persona Jur dica
Firma Personal
Re-Afiliaci n
POS
Adicional

N° de Solicitud:

N° de Expediente:

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
Datos del Solicitante o Representante Legal
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad RIF Nacionalidad

CASTILLO DE LUGO YOSANY ROSANA 11,116,966 V11116966-3 VENEZOLANA

Nros. Telefónicos Correo electrónico Relación con el Comercio

Tlf. Local 0246-521986 Celular 1 0414-0475929 Celular 2 yosany.castillo2014@gmail.com

0414-1292307 DUEÑA

Direccion de Habitación
Sector Avenida Calle Urbanizaci n Barrio Edifi
✘ ✘ ✘ Casa
cio
Nombre: raul leonis sector colinas de lourdes Nombre: s/n
Piso Local / Oficina Estado Ciudad Región Municipio Zona/ Apartado Postal
2340
Aragua  Central SAN SEBASTIAN

Datos del Comercio

Nombre del Comercio Razón Social RIF

yosany rosana castillo de lugo v11116966

Dirección del Comercio

Urbanizaci n Barrio Edifi
Sector Avenida Calle ✘ ✘ Casa
cio
Nombre: CALLE ARAURE SECTOR EL POLVERO Nombre: 5
Piso Local / Oficina Estado Ciudad Región Municipio Zona/ Apartado Postal
2340
1 Aragua  Central SAN SEBASTIAN

Punto de Referencia
FRENTE AL ESTADIO DE BEIS BOLL GABRIEL RIOS

Cantidad de Equipos Requeridos Días de Operación Monto de Facturación Promedio Mensual Contribuyente Especial

EQUIPO INGENICO ICT 220 200 Si ✘ No

✘ L ✘ M ✘ M ✘ J ✘ V ✘ S ✘ D

Categoria Actividad Comercial

Abastos, supermercados, hipermercados, charcuterias, carnicerias, Alimentación

Datos Financieros (del Solicitante o Comercio según corresponda)

Tipo de Persona Tipo de Cuenta Banco N° de Cuenta Abonar

✘ Natural
Jur dica ✘ Corriente Banco de Venezuela 1.02012173000032E+018
Firma Personal
Sólo para Uso de la Gcia.
Referencias Personales Corp. Activación y Admisión
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Teléfono contacto Parentesco Revisión conforme
lugo requena henyuor tomas 17063450 4128977963 cuñado

lugo requena maryuri deliana 14394082 4140530753 cuñado

 Recaudos a Consignar para Persona Jurídica Recaudos a Consignar para Persona Natural / Firma Personal

Solicitud de Afiliación con la información debidamente Solicitud de Afiliación con la información debidamente registrada,
✘
registrada, firmada y huella del solicitante firmada y huella del solicitante

Copia de la Cédula de Identidad del solicitante (Representante

Copia de la Cédula de Identidad del solicitante. LEGIBLE ✘
Legal). LEGIBLE

Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante

Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante. VIGENTE / LEGIBLE ✘
(Representante Legal) y el de la empresa. VIGENTE / LEGIBLE

Acta Constitutiva: debidamente ordenada, sin corte de paginas y Referencia Bancaria o copia de cheque LEGIBLE, que se visualicen el
✘
sus modificaciones de ser el caso. nombre del solicitante y los (20) dígitos de la cuenta bancaria.

Referencia Bancaria o copia de cheque LEGIBLE, que se

visualicen el nombre del solicitante y los (20) dígitos de la cuenta En caso de firma personal debe incluir el documento de Registro
bancaria.

Si es Contribuyente Especial, anexar fotocopia del

nombramiento emitido por SENIAT.

Condiciones Generales
La Solicitud debe contener la información requerida en todos los campos, sin excepción.
INVERSIONES GROSS ni sus representantes y/o agentes comerciales le solicitará bajo ningún concepto, algún tipo de cobro adicional por la gestión, agilización o
instalación  del equipo (POS).

Firma del Cliente Huella Dactilar del Pulgar Derecho

Canal de Captación ACI WEB REFERIDO ✘ CONTACT CENTER Nombre del ACI:

Uso Exclusivo de la Gcia. Corp. Admisión y Activación

Decisión Diferida sera
Fecha de Recepción Decisión Fecha de Decisión Evaluada Nuevamente Decisión Fecha de la Decisión

Aprobado Diferido Si No Aprobado

Rechazado Rechazado
Observaciones

Marzo 2021 (V.10) NEG-FOR-0003

El solicitante da fe que los datos suministrados son ciertos y autoriza al personal que estime la EMPRESA a verificar los mismos ante cualquier persona natural o jurídica sea
pública o privada. Asimismo, el envio de la presente solicitud no crea ningún vínculo contractual, ni implica aceptación por parte de la EMPRESA. La denominación comercial
y el logo de la marca 1000PAGOS, son propiedad exclusiva de Inversiones Gross, C.A. RIF J-00337298-6.