Formato Supletorio 2-

SITAP
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
VICERRECTORADO ACADÉMICO
FS.2: Registro de Atención en el
DIRECCIÓN DE DESARROLLO
ACADÉMICO
servicio de tutoría
presencial a distancia
Pá g. 1 de 1

FS.2: REGISTRO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE TUTORÍA PRESENCIAL A DISTANCIA

1. REGISTRO DE DATOS
 Nombres y Apellidos:

 Edad:
Sexo: V ( ) M ( )
 Lugar y fecha de Nac.: / / /
 Celular: Email: Ref. Cel. Papá/Mamá:
 Domicilio actual: Dist.: Prov.: Dpto:
 Facultad: E. Prof.:
Sede Cusco ( ) FS ( ) FQ ( ) FPM ( )
 Ocupación: Solo estudia ( ) Trabaja ( ) Estudio y trabajo a la vez ( )
Si trabajas, especifica en que:
 Estado Civil: Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Viudo/a ( )
Divorciado/a ( ) Conviviente ( ) Madre soltera ( )
Padre soltero ( )
 Vives con: Ambos padres: ( ) Solo con mamá ( ) Solo con papá ( )
Vivo solo/a en cuarto alquilado ( ) Vivo en casa de parientes ( )

2. P

2.1. D

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ACADÉMICO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ACADÉMICO