ESTADO Y CONDICIONES SST – 028

DE SALUD COVID-19 Versión: 0 1/5

24/04/2020

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

FECHA DIRECTO x CONTRATISTA
NOMBRE Y APELLIDO Luz María Villa Roldan
No. DOCUMENTO DE
43263991 EDAD 40 
IDENTIFICACIÓN
CARGO Residente de obra TELEFONO 3002449782 

DIRECCIÓN AV 26 # 52-200 Apartamento 1731 

EPS SURA ARL AXA COLPATRIA
¿Convive con personas mayores de 60 años? SI ______ NO ______
¿Convive con personas con enfermedades preexistentes de alto riesgo para el COVID-19?
SI ______ NO ______ ¿Cuál? ____________________________________
¿Convive con personal de servicios de salud? SI ______ NO ______
¿Qué medio de transporte utiliza para ir a su lugar de trabajo? _________________________
Actualmente se encuentra embarazada SI __________ NO ___________
ENFERMEDADES PREVIAS
Marque con una "X" si presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Enfermedad Cardiaca Cáncer
Hipertensión Enfermedad pulmonar Otra ¿Cuál?
Obesidad Enfermedad renal Ninguna de las anteriores
EXPOSICIONES
¿Ha salido de la ciudad en los últimos 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI Fecha de viaje
¿Dónde?
NO Fecha de retorno
¿En qué medio se
Bus Avión Carro particular
transportó?
¿Ha Asistido a un centro de salud dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI   Nombre del centro de salud  
NO   Ciudad   Fecha  
¿Tuvo contacto cercano
con personas con gripa o síntomas de gripa dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI
¿Dónde? 
NO
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta
ficha?
SI   Nombre y apellido del caso  
NO   Localidad/ área donde tuvo la exposición  
FIRMA DEL TRABAJADOR
INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR
 ESTADO Y CONDICIONES SST – 028
DE SALUD COVID-19 Versión: 0 2/5
24/04/2020

FECHA DIRECTO x CONTRATISTA

NOMBRE Y APELLIDO María Yulied Echavarría Vasco
No. DOCUMENTO DE
1035427104 EDAD  29 años
IDENTIFICACIÓN
CARGO Residente SST TELEFONO  5587062

DIRECCIÓN Cll 44 # 50-135 interior 107 

EPS SURA ARL AXA COLPATRIA
¿Convive con personas mayores de 60 años? SI ______ NO ______
¿Convive con personas con enfermedades preexistentes de alto riesgo para el COVID-19?
SI ______ NO ______ ¿Cuál? ____________________________________
¿Convive con personal de servicios de salud? SI ______ NO ______
¿Qué medio de transporte utiliza para ir a su lugar de trabajo? _________________________
Actualmente se encuentra embarazada SI __________ NO ___________
ENFERMEDADES PREVIAS
Marque con una "X" si presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Enfermedad Cardiaca Cáncer
Hipertensión Enfermedad pulmonar Otra ¿Cuál?
Obesidad Enfermedad renal Ninguna de las anteriores
EXPOSICIONES
¿Ha salido de la ciudad en los últimos 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI Fecha de viaje
¿Dónde?
NO Fecha de retorno
¿En qué medio se
Bus Avión Carro particular
transportó?
¿Ha Asistido a un centro de salud dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI   Nombre del centro de salud  
NO   Ciudad   Fecha  
¿Tuvo contacto cercano
con personas con gripa o síntomas de gripa dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI
¿Dónde? 
NO
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta
ficha?
SI   Nombre y apellido del caso  
NO   Localidad/ área donde tuvo la exposición  
FIRMA DEL TRABAJADOR

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

FECHA DIRECTO x CONTRATISTA
 ESTADO Y CONDICIONES SST – 028
DE SALUD COVID-19 Versión: 0 3/5
24/04/2020

NOMBRE Y APELLIDO Wilderman Vianey Mira Galvis

No. DOCUMENTO DE
71381613 EDAD  39
IDENTIFICACIÓN
Residente ambiental
CARGO TELEFONO  3203534645

DIRECCIÓN Cll 84-58 3- 20

EPS SURA ARL AXA COLPATRIA
¿Convive con personas mayores de 60 años? SI ______ NO ______
¿Convive con personas con enfermedades preexistentes de alto riesgo para el COVID-19?
SI ______ NO ______ ¿Cuál? __________________________
__________
¿Convive con personal de servicios de salud? SI ______ NO ______
¿Qué medio de transporte utiliza para ir a su lugar de trabajo? _________________________
Actualmente se encuentra embarazada SI __________ NO ___________
ENFERMEDADES PREVIAS
Marque con una "X" si presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Enfermedad Cardiaca Cáncer
Hipertensión Enfermedad pulmonar Otra ¿Cuál?
Obesidad Enfermedad renal Ninguna de las anteriores
EXPOSICIONES
¿Ha salido de la ciudad en los últimos 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI Fecha de viaje
¿Dónde?
NO Fecha de retorno
¿En qué medio se
Bus Avión Carro particular
transportó?
¿Ha Asistido a un centro de salud dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI   Nombre del centro de salud  
NO   Ciudad   Fecha  
¿Tuvo contacto cercano
con personas con gripa o síntomas de gripa dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI
¿Dónde? 
NO
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta
ficha?
SI   Nombre y apellido del caso  
NO   Localidad/ área donde tuvo la exposición  
FIRMA DEL TRABAJADOR
INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR
FECHA DIRECTO x CONTRATISTA
NOMBRE Y APELLIDO Carlos De Jesús Bolaño
 ESTADO Y CONDICIONES SST – 028
DE SALUD COVID-19 Versión: 0 4/5
24/04/2020

No. DOCUMENTO DE
7.143.569 EDAD  42
IDENTIFICACIÓN
CARGO Director interventoría TELEFONO  3006748617

DIRECCIÓN Calle 7 N° 83-31 Apartamento 1312

EPS SURA ARL AXA COLPATRIA
¿Convive con personas mayores de 60 años? SI ______ NO ______
¿Convive con personas con enfermedades preexistentes de alto riesgo para el COVID-19?
SI ______ NO ______ ¿Cuál? ____________________________________
¿Convive con personal de servicios de salud? SI ______ NO ______
¿Qué medio de transporte utiliza para ir a su lugar de trabajo? _________________________
Actualmente se encuentra embarazada SI __________ NO ___________
ENFERMEDADES PREVIAS
Marque con una "X" si presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Enfermedad Cardiaca Cáncer
Hipertensión Enfermedad pulmonar Otra ¿Cuál?
Obesidad Enfermedad renal Ninguna de las anteriores
EXPOSICIONES
¿Ha salido de la ciudad en los últimos 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI Fecha de viaje
¿Dónde?
NO Fecha de retorno
¿En qué medio se
Bus Avión Carro particular
transportó?
¿Ha Asistido a un centro de salud dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI   Nombre del centro de salud  
NO   Ciudad   Fecha  
¿Tuvo contacto cercano
con personas con gripa o síntomas de gripa dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI
¿Dónde? 
NO
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta
ficha?
SI   Nombre y apellido del caso  
NO   Localidad/ área donde tuvo la exposición  
FIRMA DEL TRABAJADOR

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

FECHA DIRECTO x CONTRATISTA
NOMBRE Y APELLIDO Julián Andrés Arenas
 ESTADO Y CONDICIONES SST – 028
DE SALUD COVID-19 Versión: 0 5/5
24/04/2020

No. DOCUMENTO DE
18401793 EDAD 37
IDENTIFICACIÓN
CARGO Tecnólogo civil TELEFONO 3137445824

DIRECCIÓN Cll 77 # 63 A -03

EPS Salud Total ARL AXA COLPATRIA
¿Convive con personas mayores de 60 años? SI ______ NO ______
¿Convive con personas con enfermedades preexistentes de alto riesgo para el COVID-19?
SI ______ NO ______ ¿Cuál? ____________________________________
¿Convive con personal de servicios de salud? SI ______ NO ______
¿Qué medio de transporte utiliza para ir a su lugar de trabajo? _________________________
Actualmente se encuentra embarazada SI __________ NO ___________
ENFERMEDADES PREVIAS
Marque con una "X" si presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Enfermedad Cardiaca Cáncer
Hipertensión Enfermedad pulmonar Otra ¿Cuál?
Obesidad Enfermedad renal Ninguna de las anteriores
EXPOSICIONES
¿Ha salido de la ciudad en los últimos 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI Fecha de viaje
¿Dónde?
NO Fecha de retorno
¿En qué medio se
Bus Avión Carro particular
transportó?
¿Ha Asistido a un centro de salud dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI   Nombre del centro de salud  
NO   Ciudad   Fecha  
¿Tuvo contacto cercano
con personas con gripa o síntomas de gripa dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta ficha?
SI
¿Dónde? 
NO
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al diligenciamiento de esta
ficha?
SI   Nombre y apellido del caso  
NO   Localidad/ área donde tuvo la exposición  
FIRMA DEL TRABAJADOR