RADIOGRAFIA DE TORAX

Es una prueba diagnóstica de carácter bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos x sobre las estructuras del
tórax, y las imágenes consecuentes de las diferentes radiaciones captadas, una vez que han traspasado dichas
estructuras. IMPORTANCIA. La rx de tórax por sí sola no sirve, sino se da la correlación clínica, semiológica,
epidemiológica, la rx es de utilidad para:

• Corroborar el diagnóstico clínico

• Ubicación topográfica de la lesión
• Correlación semiológica
• Para evaluar las características de la lesión y las estructuras afectadas
• Determinar complicaciones
• Planificar estudios de extensión, y poder plantear si el paciente necesita de tomografía, o cualquier otro estudio
o procedimiento.

PROYECCIONES: Las normalmente utilizadas en neumonología son las proyecciones PA y la Lateral; el resto siempre y
cuando el paciente lo amerite.
• POSTERO ANTERIOR (PA): el paciente se coloca con la espalda en dirección a los rayos, los rayos se proyectan
desde la espalda porque entre más lejos está la estructura que queremos ver, se puede lograr una imagen de
mejor forma y nitidez. La mejor proyección para ser diagnósticos por lo general es la PA.

• ANTERO POSTERIOR (AP): generalmente se utiliza en pacientes encamados, que no podrán colocarse de pie. En
estos casos es bueno recordar que siempre en una rayos x AP se podrán obtenerse ensanchamientos por
ejemplo del mediastino, del corazón de los grandes vasos, y elevación del hemidiafragma producto de la
posición; no son hallazgos patológicos, sino por la proyección. Es importante recordar que con un rx de tórax AP
no se pueden hacer diagnósticos de redistribución de flujo, porque también está alterado el flujo sanguíneo por
la posición que tiene el paciente y la forma en la que llegan los rayos.

• LATERAL: es e utilidad cuando se logra detectar algo que oriente hacia una patología en la proyección PA, se
solicita una lateral para aclarar el diagnóstico.

• DECUBITO LATERAL CON RAYOS HORIZONTAL: indicada cuando se piensa en derrame pleural pequeño, el
paciente en decúbito lateral los rayos llegan de forma horizontal, y eso permite que si hay líquido en cavidad
éste se desplace, esta proyección es de utilidad para ver el desplazamiento del líquido. Además nos permite
verificar si el líquido esta libre o tabicado. Para poder realizar una toracocentesis sin producir ninguna
complicación ese líquido debe desplazar > de 1cm.

• ESPIRACIÓN FORZADA: se puede indicar en aquellos pacientes en los que se está pensando existe un
neumotórax pequeño, procesos obstructivos como el enfisema y cuerpos extraños. En estos casos está indicada.

• OBLICUA: se usa poco, sirve para orientarse en la lesión, se puede ver la integridad de la columna, los espacios
retroesternales, retrocardiacos, que no se ven con mucha claridad en la PA.

• LORDÓTICA: de utilidad para ver lesiones de los vértices, lesiones del lóbulo medio del lado derecho y lesiones
de la língula del lado izquierdo, sobre todo las atelectasias, porque con esta proyección podemos ver como
retrae la cisura y nos permite ver si hay atelectasia en el lóbulo medio del derecho o de la lingula en el pulmón
 izquierdo. El paciente se coloca en una posición AP, eleva los brazos hacia atrás, y rayos se proyectan de forma
craneal, de tal manera que se excluye las escápulas, se dirigen hacia arriba y deja los vértices libres.

DENSIDADES RADIOLÓGICAS
• AGUA: corazón y grandes vasos
• GRASA: tejido celular subcutáneo y músculo
• AIRE: vía aérea y parénquima pulmonar.
• ÓSEO: huesos, arcos costales, columna, clavícula.
• METÁLICA: cuerpos extraños, proyectiles, marcapasos, catéteres.

ESTRUCTURAS TORÁCICAS QUE SE DEBEN EVALUAR

• DIAFRAGMA
• CORAZÓN
• AORTA Y GRANDES VASOS.
• PARÉNQUIMA PULMONAR
• MEDIASTINO
• VÍA AÉREA
• PARTES BLANDAS: Sombra de los Esternocleidomastoideos, Sombra de la mamaria interna, Sombra de las
mamas (tener en cuenta cuando las pacientes tienen prótesis mamarias, para no confundir con derrame pleural,
atelectasias, o algún otro proceso patológico), así como evaluar si hay calcificaciones en los pezones, y los
pliegues axilares.
• TEJIDOS ÓSEOS: se debe evaluar la integridad y dirección de los arcos costales, columna, esternón, escápula,
clavícula.
• PARENQUIMA PULMONAR, HILIO.

RX DE TORAX NORMAL
Características para que sea técnicamente evaluable:
1. Identificada. Se debe verificar siempre la identificación y la fecha.
2. Inspirada: cuando se puede ver de 8 a 10 espacios intercostales posteriores. Algunas bibliografías hablan de
anteriores, pero la inspiración se evaluará con los posteriores.
3. Centrada: se traza una línea imaginaria en las apófisis espinosas, el borde interno de las clavículas debe ser
equidistantes a las apófisis.
4. No Penetrada: para decir que no está penetrada sino técnicamente evaluable, se deben insinuar las apófisis
espinosas. Esta completamente penetrada cuando se ve casi la totalidad de las apófisis espinosas dorsales.
5. Colimada: cuando se logran observar la integridad de todas las estructuras de la caja torácica.
6. Excluida: cuando las escápulas están excluidas del campo pulmonar.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS LESIONES:

LESIONES DE MEDIASTINO LESIONES DE LA PLEURA LESIONES EN PARÉQUIMA
(pregunta de examen) PULMONAR
• Son homogéneas, aumento de la • Homogéneas • Bordes irregulares
densidad (blanco) • Sin broncograma aéreo • Lesiones MAL DEFINIDAS
• Bordes DEFINIDOS • Con bordes NO DEFINIDOS, • CON BRONCOGRAMA AÉREO en
• Sin broncograma aéreo ángulos abiertos. ocasiones
• Contiguas al mediastino • Contiguos a la pleura • En cualquier parte del
Recordar: toda lesión que sobrepasa las parénquima
clavículas son de mediastino posterior (signo
cervicotorácico +)
*¿POR QUÉ EL SIGNO CERVICOTORÁCICO INDICA LESIONES DEL MEDIASTINO POSTERIOR?: esto se debe a que el borde
más alto del mediastino anterior, acaba a nivel de las clavículas, mientras que el mediastino posterior asciende mucho
más. Por tanto, una lesión visible, que sobrepasa el borde superior de las clavículas NO puede estar situada en
mediastino anterior.

PATRONES RADIOLÓGICOS: se aplican en parénquima pulmonar, son importantes ya que permiten ver estructuras
afectadas, asociar, evaluar patologías y complicaciones. Existen situaciones donde se evidencian patrones radiológicos
combinados, sobre todo en pacientes en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo pacientes con HIV, es raro
evidenciar un solo patrón radiológico, siempre se evidencia en inmunosupresión severa patrones radiológicos
combinados.

° ALVEOLAR
° INTERSTICIAL: el cual se divide a su vez, en patrón intersticial reticular, micronodular, nodular y aerolar; y la
combinación de éstos. Puede existir un patrón intersticial retículo-nodulo-areolar; o retículo-nodulo-
micronodular. Recordar de igual manera que los patrones intersticiales se observan también en pacientes con
patologías crónicas, pero existen patologías agudas donde se pueden evidenciar.
° BRONCONEUMÓNICO
° NECROTIZANTE
° DESTRUCTIVO
° PATRON EN MASA

1. PATRON ALVEOLAR: ocupación de los alveolos por material líquido; como agua (edema agudo de pulmón),
moco, pus (neumonía), sangre (hemorragia alveolares, sindrome urémicos), células neoplásicas. Existe en el
patrón alveolar:
o Presencia de broncograma aéreo.
o Sombras mal definidas.
o Tendencia a la consolidación.
o Puede ser Difuso (bilateral) o localizado.
o Puede afectar segmentos o lóbulos.

*Broncograma aéreo es la superposición de un bronquio permeable normal, lleno de aire, sobre unos
patológicos, ocupados por algún líquido. Se evidencia el broncograma aéreo como una imagen tubular
hipertransparente (negro).

2. PATRONES INTERSTICIALES, se pueden ver en situaciones agudas como en situaciones crónicas. La clínica, la
epidemiología y la secuencia radiológica asociada al paciente podrá definir si es agudo o crónico.
PATRON LINEAL. En situaciones como:
° Linfangitis carcinomatosa: una forma de MT pulmonar a través de los linfáticos.
° ICC
° Edema agudo de pulmón
° Infecciones virales (herpes virus, HIV, sarampión, o en infecciones por gérmenes atípicos)
° Colagenosis
° Estenosis mitral
*LÍNEAS A y B DE KERLEY: Estas líneas se deben a la acumulación de líquido. Líneas A
largas y finas especialmente
dirigidas hacia el lóbulo medio, y las líneas B cortas y gruesas, especialmente en las bases, hacia lóbulos inferiores, en
dirección hacia la pleura, se observa en el edema intersticial, en insuficiencia cardiaca congestiva, linfangitis
carcinomatosa o en edema agudo de pulmón.

PATRON AREOLAR: tiene un continente y un contenido. Tiene bordes bien definidos. Se puede observar una
línea de nivel, que permite saber si ha drenado a bronquio o no, depende de la clínica. Este patrón se presenta
en:
° Micosis pulmonar
° TBC
° Actinomicosis
° Nocardia
° Equinococo
° Amibiasis pulmonar

CAUSAS DE PATRÓN ALVEOLAR LOCALIZADO CAUSAS DE PATRÓN ALVEOLAR DIFUSO

° Neumonía ° Edema agudo de pulmón: alas de mariposa
° Ca de pulmón (Ca. de células pequeñas, Ca. ° Pulmón Urémico: donde se evidencia acumulo
bronquioalveolar) de líquido a nivel de los intersticios (alas de
° Aspiración Bronquial murciélago).
° Contusión pulmonar (dependiendo de la ° Contusión Pulmonar
magnitud de la contusión puede ser localizado o ° Distres respiratorio
difuso) ° Neumonía bilateral
° Trombo Embolismo Pulmonar (TEP): paciente ° Neumonía química
con disnea abrupta, sin clínica de infección
respiratoria, con rx de tórax con patrón alveolar
localizado es un TEP.
° Infarto pulmonar.

PATRON INTERSTICIAL RETICULAR

• Micoplasma neumoniae
• Neumonias atípicas o neumonías virales
• Sarcoidosis
• Fibrosis Pulmonar
• Neumoconiosis

PATRON MICRONODULAR. Sobre todo en enfermedades crónicas. (Nódulos difusos de 2-5 mm). Como los que
se presentan en:
• Neumonía Intersticial
• Fibrosis pulmonar
• Neumoconiosis
• Sarcoidosis
• Neumonitis por aviación
• Neumonitis por fármacos
• Carcinomas

PATRON NODULAR DIFUSO (Nódulos de bordes bien definidos hasta 10 mm, distribuidos de forma difusa)
 • Tumores malignos y benignos
• TBC
• Micosis
• Quiste y Absceso que no hayan drenado a cavidad
• Émbolos pulmonares
• MT pulmonares

Recordar:

 El patrón bronconeumónico es típico de a Neumonía de focos múltiples, que tiene como agente el Estafilococos.
 Si hay presencia de patrón micronodular, en correspondencia con la clínica; se trata de TBC miliar.
 Se debe diferenciar la Neumonía necrotizante (causada con mayor frecuencia por gérmenes gram negativos y
anaerobios) del Absceso pulmonar, por el tamaño de la lesión. La neumonía necrotizante presenta varios nódulos
<2cm. El absceso pulmonar >3cm.
 Si hay presencia de nódulos < 3cm se habla de nódulo pulmonar. Aquellos >3cm se denominan como un Patrón en
masa.
 En los patrones destructivos, se observa destrucción del parénquima pulmonar, se ve tanto en las características
parenquimatosas como en la disminución del volumen. Cuando hay destrucción del parénquima pulmonar el
pulmón contralateral como mecanismo compensatorio aumenta su volumen y función.

SIGNOS RADIOLÓGICOS

• SIGNO DE SILUETA: Algunas bibliografías refieren que únicamente se evidencia en lesiones parenquimatosas,
pero también puede darse en lesiones pleurales. Es cuando en una estructura que normalmente da origen a
una silueta de bordes precisos, se le adosa otra estructura de similar densidad, y hace que desaparezca el borde,
y la silueta. Son dos lesiones de igual densidad, que se superponen una de la otra, y permiten que el borde que
las separaba se desaparezca. Entre las estructuras que hacen signo de silueta se encuentran: corazón, aorta, y
los hemidiafragmas. Este signo permite determinar que segmento está afectado, dependiendo donde esté
localizado el signo de silueta.
Por ejemplo: Signo de silueta con corazón derecho y hemidiafragma derecho. Si se evidencia signo de silueta en
corazón derecho se puede asegurar que la lesión se encuentra en el segmento medial del lóbulo medio derecho.
Y si es en hemidiafragma derecho la lesión es en segmento medial y anterior del lóbulo inferior.
Cuando el signo de silueta es con la aorta, la estructura afectada es el segmento apico-posterior del lóbulo
superior y el mediastino medio y posterior.
Si el signo de silueta es con el corazón izquierdo, está afectada la língula.
Signo de silueta con hemidiafragma izquierdo, está afectado el segmento anterior, o el segmento medial; o
antero-medial del lóbulo inferior.

• BRONCOGRAMA AÉREO: en el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parénquima
porque tienen igual contenido (aire-aire); pero si el parénquima está ocupado (líquido), los bronquios se
interponen contrastan y dan el broncograma aéreo.

• SIGNO DE SUMACIÓN: lo contrario al signo de silueta. Diferentes densidades se superponen y no permite que se
pierda el borde, no permite que se borre el contorno; se mantiene el borde; indica lesiones posteriores.
Ej: opacidad densa heterogénea, con broncograma aéreo en su interior, que ocupa los tercios inferiores del
campo pulmonar derecho, con elevación del diafragma ipsilateral y signo de sumación con la silueta cardiaca
derecha.
• TUMOR FANTASMA, TUMOR EVANESCENTE (O PERFUME BARATO): por ejemplo, cuando la cisura menor u otras
cisuras accesorias, se encuentran llena de líquido, simulando otro tipo de lesión, pero al administrar diuréticos, a
las 48 horas no hay lesión; se denomina fantasma porque desaparece rápidamente con los diuréticos.