CÓDIGO SSTMA-FR-19

FORMATO
VERSIÓN `01

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, FECHA `03.05.2021

PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS PÁGINA 1 DE 1

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL: RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, pronvincia): ACTIVIDAD ECONÓMICA: LABORAL:

CONSORCIO SUPERVISOR Arquitectura e Ingeniería

ANCASH
DATOS DEL MONITOREO:

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FATORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO
LABORAL

NOMBRE DE ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS DESVIADAS PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que adoptan para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR:
_ Programa anual de monitoreos

_ Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, límite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
_ Copia del certificado de calibración de los intrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: