Ficha de Identificación.

Nombre: ____________________________

Apellidos: _____________________________

Registro núm. _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto ________ Sala_______

Ocupación / Profesión:

________________________________________________________

Motivo de la consulta:

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Antecedentes Personales Patológicos. (Debe decir los antecedentes de importancia clínica.

Tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración).

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos: ____________________________________________

Especifique:
________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (Indicar todo lo relacionado a tabaquismo, uso de

alcohol, así como diferentes adicciones y su duración. Antecedentes sexuales del paciente)

Alcohol: ________________________________________________

Tabaquismo: ____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Inmunizaciones: _________________________________________

Otros: __________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece: ________________________________________

________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen: ______________________________________

________________________________________________________________

Otros:

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquía ______ Menopausia _____ Ritmo ___________ F.U.M.______________

G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______

¿Cuáles? _________________________________________________________________

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Enfermedad actual del paciente.

_________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y Cuello __________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tórax ___________________________________________________________________

Abdomen

_________________________________________________________________________

Extremidades

_________________________________________________________________________

Neurológico y estado mental

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Laboratorio

Estudios de Imagen

Otros:

Lista de Problemas.