Micosis superficiales
Prof. Dr. Ismael Alejandro Conti Díaz
Ex Director de la Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina. Universidad de la República.
RESUMEN
Con una finalidad esencialmente didáctica y dirigida sobre
todo a médicos generales y estudiantes se presenta una revi-
sión de las micosis superficiales (m.s.) poniendo énfasis en
aspectos epidemiológicos de las mismas en el Uruguay.
Se comienza con un capítulo sobre “Generalidades” especi-
ficando que la misma referirá no sólo enfermedades produ-
cidas por hongos propiamente dichos (reino Fungi) sino que
también incluirá otras producidas por bacterias pertenecien-
tes al orden Actinomycetales (reino Monera).
El capítulo se completa con el concepto de m.s., su limitación
“histológica” (no siempre absoluta) y sus principales dife-
rencias con las micosis profundas en topografía, distribución
geográfica, posibilidad de contagio de los animales al hombre
o de persona a persona, grado de morbilidad y características
disímiles en el diagnóstico y en el tratamiento.
En “Principales micosis superficiales” se encara en primer
término el problema de las dermatofitosis o tiñas en sus as-
pectos morfobiológicos en cultivos y en la vida parasitaria
así como la clasificación de sus diferentes agentes del punto
de vista ecológico insistiendo en la relevancia del llamado
“portador sano” en el caso de las especies antropofílicas. Las
otras dos micosis tratadas en esta sección son la candidiasis
con su tremenda importancia actual como consecuencia pin-
cipalísima del incremento notable de diversos factores de in-
munocomprometimiento y del advenimiento del VIH-SIDA
y la pitiriasis versicolor junto a otra serie de manifestaciones
clínico-patológicas del género Malassezia reunidas bajo el
término de “malasseziosis”.
El próximo capítulo corresponde a “Procedimientos gene-
rales de diagnóstico” para las m.s seleccionados de acuerdo
al tipo lesional predominante (lesiones eritematoescamosas,
discrómicas, mucosas, pustulosas, alopécicas, nodulares,
etc.) proponiendo diferentes opciones diagnósticas laborato-
riales (o.d.l.) preferenciales para cada una de ellas y enume-
radas del 1 al 7.
Correspondencia:
ismaelconti@mixmail.com
El manejo de las principales m.s. es objeto de análisis a conti-
nuación, insistiendo en la importancia primaria de considerar
tanto la presencia de factores favorecedores de la infección
como determinados factores epidemiológicos que pudieran
estar en juego. Se elaboran luego diferentes esquemas tera-
péuticos (ET) de acuerdo a las diferentes etiologías y carac-
terísticas clínicas a aplicar preferentemente en cada caso e
identificándolos del 1 al 10.
Finalmente la obra encara las micosis superficiales en par-
ticular en base a sus diferentes y múltiples presentaciones
clínicas a nivel de la piel glabra, mucosas, cuero cabelludo,
porción extrafolicular de los pelos, uñas, córnea, etc. segui-
do de un diagnóstico presuntivo primario, de la opción diag-
nóstica laboratorial preferencial y del esquema terapéutico
más aconsejable para cada una de las situaciones planteadas
(secuencia asimilable a algorritmos clínico-diagnósticos y
terapéuticos).
Palabras clave: Micosis superficiales, Dermatofitosis, Can-
dida albicans, Pitiriasis versicolor.
summary
Directed mainly to general medical practitioners, a review of
superficial mycoses (s.m.) es presented, making emphasis in
regional epidemiologic aspects.
The work refers not only to diseases produced by fungi
(kindom Fungi) by also to others caused by bacteria of the
Actinomycetales order (kindom Monera).
The first part of the work includes the concept of S.M.,
its “histological” limit (basal epidermic membrane) and
their principal differences with deep stead mycoses as the
possibility of contagion from animals or from interpersonal
contacts, morbidity and mortality rates and also in methods
of diagnosis and treatment.
In the section “Principal superficial mycoses” the problem
of dermatophytes (ringworms) in its cultural and parasitic
characteristics is commented enphasizing on the ecological
classification of species with the three recognized ecological
types (zoophilic, anthropophilic an and geophilic). The
relevance of the “haelthy carrier” in anthropophilic species
and the host-parasitic relationships are olso pointed out. The
other two s.m. considered in the chaqpter are candidiasis with
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an enormous present importance as a consecuence of several
new causes of immunosuppression, mainly the HIV-AIDS
infection and pytiriasis versicolor together wiyh other skin
disorders also produced by species of the genus Malassezia
gathered under the term “malasseziosis”. The general
procedures for the diagnosis of s.m. are then expained and
selected according to the lesional clinical charactersitics of
each case giving origin in this way to 7 different diagnostic
options (d.o.).
The management of the main s.m. through therapeutical
schemes (TS) is afterward analized insistingon the great
importance of always considering both the presiposing
factors an the epidemiologic elements that might be present
in the clinical case.
Finally, the work makes a detailed study of the different
superficial mycosis according to their clinical presentations on
the galbrous skin, mucosal membranes, scalp, extrafolicular
zone of hairs, nails or the cornea membrane, recommending
the d.o. and TS considered more appropiated for each
situation.
Key words: Superficial mycoses, Dermato phyter, Candidiasis,
Pytiriasis versicolor.
I. Introducción
La presente revisión sobre micosis superficiales del hombre
está dedicada a médicos generales, fundamentalmente. Se
pretende que sea útil tanto para el diagnóstico de las mismas
como para la aplicación de oportunos y adecuados tratamien-
tos. Para lograrlo se recomiendan determinadas opciones
diagnósticas laboratoriales y también esquemas terapéuticos
frente a diferentes etiologías y tipos lesionales.
II. Generalidades
Las micosis son enfermedades del hombre y de los anima-
les producidas por hongos, seres vivos eucariotas carentes
de la capacidad de formar tejidos diferenciados. Considera-
dos hasta no hace mucho tiempo como vegetales inferiores e
incluidos en la división de las Tallophytas, en 1969 se crea
para ellos un nuevo reino, FUNGI, al lado de los otros reinos
Monera o de las bacterias, Protista o de los protozoarios y
organismos afines, Plantae y Animalia (1). Algunas micosis se
trasmiten de los animales al hombre constituyendo ejemplos
de zoonosis (2).
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Pero además de las enfermedades provocadas por hongos
propiamente dichos, se estudian también en Micología Médi-
ca y Veterinaria, algunas afecciones producidas por especies
de bacterias (reino Monera, división Schizomycetes) inclui-
das en el orden Actinomycetales. Se trata de bacterias Gram
positivas con tendencia clara a la filamentización y ramifi-
cación, lo que explica su clásica consideración junto a los
hongos.
Las micosis se clasifican del punto de vista de su localización
anatómica en superficiales (m.s.) y profundas (m.p.) afectan-
do las primeras, objeto de este trabajo, las capas superficiales
de la piel, mucosas y semimucosas y las segundas, según el
caso, la dermis y celular subcutáneo, el aparato broncopul-
monar o cualquier órgano de la economía. Estas últimas se
denominan “sistémicas” producidas casi siempre a partir de
un foco primitivo respiratorio.
El límite “histológico” entre las m.s. y las de la dermis es la
membrana basal, estructura de naturaleza compleja situada
en la unión dermoepidérmica. Sin embargo, como veremos,
varios agentes fúngicos causantes habituales de lesiones su-
perficiales, pueden profundizarse ocasionalmente en la der-
mis o en el corion y mismo afectar órganos diversos siempre
que condiciones favorecedores del huésped así lo permitan.
A diferencia de las m.p. las m.s. son benignas por regla gene-
ral, con distribución geográfica universal al menos en las mas
comunes, extremadamente frecuentes en la práctica médica
diaria, contagiosas en ciertos casos y de diagnóstico gene-
ralmente rápido y sencillo. También por norma general res-
ponden bien al tratamiento, sobre todo cuando se corrigen al
mismo tiempo los factores favorecedores presentes.
III. Principales micosis
superficiales
Entre las múltiples m.s. se destacan algunas de ellas por su
elevada frecuencia en la consulta médica de todos los días
y son las dermatofitosis, la candidiasis y la pitiriasis versi-
color.
III.1. Dermatofitosis
Las dermatofitosis son afecciones de gran importancia por su
elevada incidencia, comunes al hombre y a los animales, tras-
misibles a veces de éstos al hombre representando entonces
ejemplos de zoonosis, producidas por un grupo de hongos
filamentosos (mohos) con características comunes denomi-
nados dermatofitos (fig. 1).
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Dermatofitosis es sinónimo de “tiña” término proveniente del
latín “tinea” referido a alteraciones producidas en las ropas
por las polillas (Tineola biselliella) (3).
Otros nombres comunes son, entre otros, los de “empeines”
para lesiones descamativas de la piel lisa y el de “pie de atle-
ta” o “de deportista” para lesiones localizadas en los pies.
Aquellas características comunes son: ser queratinófilos y
queratinolíticos, producir en los medios de cultivo un tipo
de esporos o conidias muy típicos llamados husos plurisep-
tados o macroconidias y elaborar un antígeno común deno-
minado tricofitina, sensibilizante del huésped y responsable
de lesiones vesiculosas o ampollares inhabitadas situadas en
regiones distantes de la lesión dermatofítica primitiva. Ta-
les lesiones, muy comunes y molestias por cierto, se llaman
“ides” o mejor “tricofitides”.
Del punto de vista morfológico los dermatofitos producen en
cultivos filamentos hialinos, de 2-4 micras de diámetro, tabi-
cados y ramificados con dos tipos de elementos de propaga-
ción o conidias: microconidias de pocas micras de diámetro
y las macroconidias.
Se reconocen 3 diferentes géneros: el género Microsporum
con microconidias escasas y macroconidias grandes de hasta
100 micras en su diámetro mayor, con numerosos tabiques
y paredes gruesas muchas veces rugosas. Sus especies son
capaces de afectar tanto la piel glabra como los cabellos.
En el género Trichophyton las macroconidias o husos pluri-
septados son en general escasos en número y alargados, de
un tamaño no mayor de 50-60 micras, con un extremo distal
romo, simulando muchas veces la forma de un habano, mul-
titabicados y con paredes finas sin rugosidades. Sus especies
pueden afectar la piel lisa, los pelos y las uñas.
Finalmente, el género Epidermophyton tiene macroconidias
piriformes, de pared fina, con diámetro no mayor a 20 mi-
cras, dispuestas en pequeños grupos y con 2 o 3 tabiques só-
lamente. No produce microconidias y afecta sólo la piel lisa
(raramente las uñas) (figs. 2, 3 y 4).
En la vida parasitaria y a nivel de la capa córnea de la piel,
o en las uñas, todas las especies de dermatofitos aparecen
bajo un aspecto similar representado por filamentos hiali-
nos, ramificados y tabicados, muchas veces segmentados en
trocitos rectangulares llamados artrosporos (elementos de
propagación). Pero cuando los dermatofitos de los géneros
Microsporum o Trichophyton según el caso invaden la parte
queratinizada de los cabellos, luego de penetrar por los folí-
culos pilosos, adoptan allí diferentes aspectos y distribucio-
nes parasitarias que orientan mucho incluso hacia la especie
responsable de la afección. Así, en primer término, tenemos
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la llamada tiña ectotrix microspórica, producida por la es-
pecie M. canis y que representan casi el 100% de las tiñas
del cuero cabelludo en el Uruguay. M. canis es una especie
zoófila propia de gatos y perros los que representan su reser-
vorio y la fuente habitual de infección para el hombre. El pa-
rasitismo se produce por fuera de la cutícula del tallo pilar y
los filamentos aparecen fragmentados totalmente en esporos
pequeños de 2-3 micras primero rectangulares y luego redon-
deados, distribuidos en mosaico y formando una verdadera
vaina (fig. 5).
La tiña ectotrix megasporada es producida por la especie T.
verrucosum, también zoófila, propia del ganado vacuno por
lo que los casos clínicos de carácter siempre inflamatorio se
observan en personas procedentes de áreas rurales en contac-
to con dichos animales. Penetrados los filamentos de la espe-
cie en los folículos pilosos del cuero cabelludo o de la barba,
atacan luego el tallo pilar queratinizado, fragmentándose en
artrosporos primero rectangulares y luego redondeados ca-
racterizados por su gran tamaño (6-8 micras) y dispuestos
también por fuera de la cutícula ordenados en hileras.
La tiña ectotrix microides mucho menos frecuente que las
anteriores es producida por la especie T. mentagrophytes var.
granulosus, de origen asimismo zoófila propia sobre todo de
roedores (ratones y cobayos sobre todo) desde los cuales lle-
ga a veces al hombre provocando lesiones también inflama-
torias. Del punto de vista microscópico es similar a la ecto-
trix microspórica con la diferencia de que aquí los esporitos
también pequeños no se disponen en mosaico sino ordenados
en cadenas.
Finalmente la tiña endotrix, inexistente ahora en el Uruguay,
es producida por especies antropofílicas es decir propias del
hombre como T. tonsurans o T. violaceum y que debido a su
adaptación parasitaria son fácilmente contagiosas de persona
a persona. Microscópicamente aquí los esporos aparecen en
el interior del cabello por debajo de la cutícula, originando un
aspecto comparable a un saco de nueces.
Del punto de visto ecológico, los dermatofitos que afectan al
hombre pueden ser geofílicos al vivir normalmente en el sue-
lo de donde llegan al hombre ocasionalmente provocando le-
siones inflamatorias y cuyo ejemplo principal es M. gypseum
cuya presencia en el suelo uruguayo ha sido bien demostrado
(4)
; zoofílicos, anteriormente mencionados, y antropofílicos.
Entre estos últimos y además de T. tonsurans y T. violaceum
productores de epidemias de tiñas del cuero cabelludo en es-
colares en otros países, las especies con mayor incidencia a
nivel universal son T. rubrum y T. mentagrophytes var. inter-
digitalis, responsables principales, entre otros cuadros clíni-
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cos, de las tiñas del pie (pie de deportista o de atleta, tinea pe-
dis) y de la tiña de las uñas (tinea unguium) (5). Otro reciente
trabajo nacional así lo confirma (6). Por su parte, E. floccosum,
otra especie antropofílica es un agente común de la tiña de la
ingle (eccema marginado de Hebra o tinea cruris).
Tanto en la tinea pedis como en la tinea cruris es muy fre-
cuente el fenómeno del llamado “portador sano”. Aquí la
proliferación activa de los agentes etiológicos con la conse-
cuente aparición de manifestaciones clínicas, es consecuen-
cia de la presencia de factores favorecedores como falta de
higiene, transpiración excesiva, mal secado de las regiones
afectadas luego del baño, etc.
Finalmente, otra especie antropofílica importante es T. schon-
leinii, agente de la tiña fávica que destruye la raíz del pelo
transformándola en una cicatriz. En el Uruguay se observa-
ron casos décadas atrás (5,7) pero ninguno en los últimos años
(6)
. Junto a Mañé Garzón y en 1961 estudiamos dos hermani-
tas de 4 y 6 años de edad portadoras de importantes lesiones
cutáneas diseminadas y verrucosas correspondientes a una
candidiasis granulomatosa crónica por Candida albicans.
Curiosamente se aisló también T. schonleinii de una de ellas
en una única oportunidad (8) (fig. 6).
El advenimiento del VIH-SIDA ha traído aparejada la ob-
servación de formas clínicas severas, diseminadas y muchas
veces atípicas de dermatofitosis con acentuada influencia en
el diagnóstico clínico y en el manejo de los casos.
III.2. Candidiasis
La candidiasis es una enfermedad de la piel y mucosas de
enorme importancia en patología humana, no sólo por su fre-
cuencia y variedad de sus manifestaciones clínicas, sino por
el hecho de que a pesar de ser habitualmente una micosis su-
perficial, en presencia de factores favorecedores de entidad,
sus agentes etiológicos son capaces de penetrar en los tejidos
y diseminarse por vía hemática provocando cuadros severos
de sepsis y lesiones viscerales profundas.
Es producida por levaduras de carácter oportunista del géne-
ro Candida. Los hongos denominados “oportunistas” (H.O.)
son aquellos que, con reservorios variados, endógenos o
exógenos según la especie en juego, sólo manifiestan acción
patógena cuando están presentes en el huésped factores favo-
recedores locales o generales.
Así, en las últimas décadas la importancia en patología huma-
na de las micosis por HO y en particular la de la candidiasis,
se ha visto incrementada notablemente. Entre esos factores
tenemos el uso abusivo e indiscriminado de antibióticos y
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corticosteroides, el auge de los trasplantes de órganos con la
inmunosupresión concomitante y como causa principalísima
la aparición del VIH-SIDA desde comienzos de los ochenta.
El género Candida corresponde a levaduras asexuadas que
en los cultivos de laboratorio originan colonias blandas y
cremosas formadas por células ovoides de 3-4 micras en su
diámetro mayor que se multiplican por gemación (brotación)
única, con brotes de base estrecha en su unión con la célula
madre.
Tanto en los cultivos como en las lesiones esos brotes fre-
cuentemente se alargan originando estructuras filamentosas
provistas de estricturas o constricciones regulares, que se de-
nominan seudofilamentos (fig. 7). Representan elementos de
actividad patogénica y también de invasión tisural por lo que
su hallazgo en las lesiones resulta fundamental para el diag-
nóstico de la afección.
Existen varias especies de Candida diferenciadas entre sí
principalmente por sus respectivas características bioquími-
cas. Entre esas especies se destaca por su importancia como
principal agente de candidiasis, Candida albicans. Otras es-
pecies de interés son entre otras, C. tropicalis, C. krusei, C.
parapsilosis, C. glabrata, etc.
El género Candida y en particular C. albicans fueron objeto
de numerosos estudios en nuestro medio, por parte de inves-
tigadores como Mackinnon, Tálice y Artagaveytia Allende.
Basado en tales estudios, Mackinnon publicó una excelen-
te obra titulada “Zimología Médica” que recogió merecidos
elogios en la literatura universal (9).
C. albicans vive normalmente como parásita obligatoria en
el tubo digestivo del hombre y de diversas especies de ani-
males. Su número habitualmente escaso en el reservorio, au-
menta notablemente con la presencia de los factores favore-
cedores ya mencionados, hecho fundamental en la patogenia
tanto de las formas clínicas habituales que luego veremos en
el capítulo VI, como de las formas sistémicas.
III 3. Pitiriasis versicolor (p.v.) y otras
malasseziosis
La p.v. es la tercera m.s. que se destaca por su marcada fre-
cuencia en la consulta médica de todos los días (fig. 8). La
enfermedad representa en realidad la forma clínica más co-
mún, más conocida e importante, de un conjunto de afec-
ciones superficiales con afectación casi exclusiva de la capa
córnea, producidas por levaduras lipofílicas del género Ma-
lassezia y reunidas bajo la denominación de malasseziosis
(cuadro 1).
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Se creyó durante un siglo que la pitiriasis versicolor (p.v.)
era producida por una única especie denominada Malassezia
furfur. Hoy día se reconocen 7 diferentes especies dentro del
género: M. furfur, M. pachydermatis (agente de otitis en pe-
rros), M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. sympodialis y
M. slooffiae.
M. globosa descrita recién en 1996 sería responsable de la
gran mayoría de casos de p.v.(10). Forman parte de la flora cu-
tánea normal, teniendo como es obvio una distribución geo-
gráfica universal. Su incidencia depende mucho de la entidad
y frecuencia de factores favorecedores locales (transpiración
excesiva por ej.) y climáticos, comportándose así como orga-
nismos oportunistas.
En las escamas de las lesiones cutáneas de la p.v., estudiadas
por las técnicas que veremos posteriormente, la imagen ha-
bitual y característica es la de grupos o racimos de levaduras
esféricas de 3-8 micras de diámetro provistas de brotes con
una característica ancha base de implantación en la célula
madre, junto a filamentos cortos, curvados y tabicados, en
general de 10-15 micras de longitud aunque a veces bastante
mas largos (fig. 9). Si bien las hifas se producen a partir de
las levaduras muchas veces aparecen al examen directo como
elementos aislados sin conexión aparente con ellas.
Con mucha menor frecuencia en la p.v., pero sí habitualmen-
te en otras manifestaciones de malasseziosis, como lesiones
1. Pitiriasis capitis o caspa
2. Pitiriasis seborreica = dermatitis
seborreica
3. Sebopsoriasis (dermatitis seborreica en
pacientes psoriásicos).
4. Blefaritis seborreica
5. Foliculitis
6. Onicolisis
7. Pustulosis neonatal
8. Dermatitis atópica
9. Infecciones sistémicas
Cuadro 1. Distintas manifestaciones clínicas en las que se plan-
tea un rol etiopatogénico de Malassezia spp. (fuera de la piti-
riasis versicolor).
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descamativas de cuero cabelludo, entre otras (11), las levaduras
pueden ser ovoides, también con una ancha base de implan-
tación de los brotes, es decir, con las características de la es-
pecie clásica conocida con el nombre de Pityrosporum ovale,
sinónimo del “bacilo botella” de Malassez.
IV. Procedimientos generales
de diagnóstico
Como regla general, el diagnóstico de laboratorio de las m.s.
se lleva a cabo mediante examen directo, a través de diferen-
tes técnicas y por el cultivo de materiales patológicos.
Este último, sin embargo, en el caso de la p.v. y otros procesos
patológicos provocados por el género Malassezia (foliculitis,
onicopatías, ciertas formas de dermatitis seborreica, etc.), así
como también en lesiones provocadas por bacterias del orden
Actinomycetales (queratolisis en hoyuelos, eritrasma o la tri-
comicosis axilar), para el diagnóstico de laboratorio, alcanza
habitualmente con el examen directo. Los cultivos se requie-
ren únicamente en esos casos, con fines de investigación.
También, como norma general, se recomienda siempre y para
disminuir las contaminaciones accidentales de laboratorio,
realizar primero, sin pérdida de tiempo, la siembra de los ma-
teriales patológicos en el medio de cultivo, llevando a cabo
luego el examen directo de los mismos.
Frente a una lesión de piel glabra sospechosa de micosis (ej.:
intertrigos, lesiones eritematoescamosas tipo empeines, le-
siones maculosas discrómicas, lesiones descamativas de pies
o palmas, etc.) se debe obtener material en lo posible y si
corresponde, del borde externo, activo, de aquella, usando
un bisturí previamente esterilizado y colocando las escamas
obtenidas en cajas de Petri estériles.
Se realiza entonces, lo que denominamos examen micros-
cópico directo en fresco entre lámina y laminilla, colocando
sobre las escamas una gota de una sustancia desintegrante de
la queratina, como la potasa al 20-40% o el lactofenol (ácido
fénico, ácido láctico, glicerina y agua), cubriendo con una la-
minilla, comprimiendo suavemente la preparación, para eli-
minar el posible exceso de líquido y calentando suavemente
aquella, sobre la llama del mechero y con cuidado de evitar
la ebullición. Se examinará luego al microscopio, con obje-
tivos de aumentos crecientes, siendo innecesario el uso de
objetivos de inmersión. Con esta simple técnica, es posible
diagnosticar sin mayores problemas, tanto las dermatomico-
sis como las candidiasis y la p.v. entre otras m.s.
Como ya se decía, el estudio se completa con la realización
de cultivos, en tubos de agar glucosado de Sabouraud (pep-
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tona 1%, glucosa 4%, agar 2% y agua destilada) y del mismo
medio, adicionado de cloramfenicol y cicloheximida. Con
estos agregados, estamos evitando el desarrollo de la flora
saprofita bacteriana y fúngica contaminante respectivamente,
seguramente presente en las lesiones a estudio. Siempre se
deben emplear tubos de agar Sabouraud, sin ningún agrega-
do, para permitir el posible desarrollo de agentes sensibles a
la cicloheximida (mohos no dermatofitos), potenciales res-
ponsables del cuadro clínico, como luego veremos. Incubar a
28º C, salvo excepciones a destacar mas adelante.
A este examen en fresco entre lámina y laminilla seguido de
cultivos lo consideraremos como opción diagnóstica labora-
torial 1 (opción diagnóstica laboratorial = ODL 1) (Cuadro
2), ya que ordenaremos este artículo de acuerdo a opciones
diagnósticas indicadas según el caso que se describa, encon-
trándose la visión sumaria de estas opciones en el Cuadro 2.
Los cultivos primarios, muchas veces no muestran elementos
de propagación característicos e identificatorios, de la espe-
cie en juego, y por ello es preciso repicarlos a un medio pobre
como el agar harina de maíz, sobre el cual sí los producen
fácilmente (clamidosporos en Candida albicans, conidios en
dermatofitos, etc.).
Otra técnica de examen directo, muy simple y útil para el
diagnóstico de las formas clínicas citadas, pero en particular
para el caso de lesiones discrómicas con sospecha de piti-
riasis versicolor y eritrasma, en las que no se requiere ha-
bitualmente cultivos, es la de la cinta adhesiva transparente
coloreada con azul de metileno al 0.5% (11) (lo que constituye
nuestra ODL 2).
Frente a lesiones mucosas bucales o genitales, donde se sos-
peche una m.s. se recomienda proceder a la toma de materia-
les patológicos, con hisopo adecuado estéril realizando culti-
vos y examen en fresco como ya explicado (ODL 3).
Muchas veces no es necesario el agregado de ninguna sustan-
cia aclarante, siendo conveniente, realizar además, un frotis o
extendido sobre lámina limpia, luego coloreado mediante la
técnica de Gram o de azul de metileno, previa fijación en este
último caso con ácido acético al 5%.
Esta técnica de los frotis coloreados (ODL 4), permite no solo
visualizar perfectamente las células de levadura y seudofila-
mentos, en casos de candidiasis, sino también comprobar es-
tructuras propias del orden Actinomycetales (filamentos finos
menores de una micra de diámetro y Gram positivos) causan-
tes por ejemplo del eritrasma genital, difícil de ver en fresco.

Cuadro 2. Opciones Diagnósticas Laboratoriales (ODL)

en micosis superficiales

Opciones diagnósticas
Tipo de lesión Breve descripción de la ODL
laboratoriales (ODL)
Lesiones descamativas Raspado con bisturí, examen microscópico
1
de piel glabra directo en fresco y cultivo.
Lesiones descamativas de piel glabra Técnica de la cinta adhesiva transparente,
2
Lesiones discrómicas, etc. coloreada.
Lesiones mucosas orales, Toma de material con hisopo cultivos y
3
vaginales, etc. examen en fresco.
Lesiones mucosas orales, Además de lo anotado en
4
vaginales, etc. opción 3, frotis coloreados
Lesiones supuradas cerradas Desinfección, toma del material, cultivos
5
(pústulas, foliculitis, etc.) y frotis coloreados.
Lesiones alopécicas de cuero Extraer pelos con pinzas de depilar,
6
cabelludo con sospecha de tiña siembra y examen en fresco.
Biopsia con punch, cultivos y estudio
Lesiones nodulares de piernas,
7 histopatológico con técnicas
u otros sitios.
para hongos (Gomori, PAS, etc.)

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Cabello y
piel lisa

Fig. 1. Aspecto macroscópico de especies de dermatofitos en Fig. 2. Dibujo de macroconidia del género Microsporum y zonas
cultivo. afectadas.

Piel lisa
uñas Piel
pelo

Fig. 3. Idem del género Trichophyton. Fig. 4. Idem del género Epidermophyton.

Fig. 5. Pelo con tiña Fig. 6. Candidiasis mu-

ectotrix microspórica cocutánea crónica con
por M. canis. Repre- importantes lesiones hi-
sentan casi el 100% de perqueratósicas en cara
las tiñas tonsurantes de y cuero cabelludo. Caso
cuero cabelludo obser- no publicado estudiado
vadas en el Uruguay. por Mañé Garzón y el
autor. Además de Can-
dida albicans, en una
oportunidad se aisló
también Trichophyton
schonleinii agente del
favus.

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Fig. 7. Seudofilamentos de Candida albicans principal agente Fig. 8. Pitiriasis versicolor en un niño. Caso del Dr. Julio Bo-
de candidiasis. nasse. Las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versico-
lor constituyen las micosis superficiales más frecuentes a nivel
universal.

Fig. 9. Pitiriasis versicolor. Aspecto microscópico típico en el Fig. 10. Herpes circinados múltiples en un niño. Nombre común:
examen en fresco observado en la técnica de la cinta adhesiva “empeines”. Agente: Microsporum canis. Infección adquirida
transparente coloreada con azul de metileno (referencia biblio- por contacto directo con gatos o perros contaminados, ejemplo
gráfica número 11). típico de zoonosis parasitaria.

Fig. 11. Imagen del Fig. 12. Intertrigo ín-

examen microscópico guino-crural en pla-
directo en fresco de es- ca de color castaño
camas procedentes de con bordes nítidos no
lesiones dermatofíticas marginados, elementos
característicos del eri-
de piel lisa. Se observan
trasma producido por
filamentos hialinos, ra-
una bacteria del orden
mificados y tabicados, Actinomycetales deno-
segmentados muchas minada Corynebacte-
veces en artrosporos rium (Nocardia) minu-
rectangulares. tissimum.

23
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Cuando estamos, en presencia de lesiones pustulosas de la
piel, bajo sospecha de un origen fúngico (tiñas inflamatorias,
ciertas formas de foliculitis, pustulosis neonatal), acompaña-
das o no de otros elementos semiológicos (escamas, costras),
es conveniente primero desinfectar la zona con alcohol, de-
jar secar y luego tomar el exudado purulento con instrumen-
to punzante esterilizado, realizando luego, cultivos y frotis
coloreados (ODL 5). En estos últimos, podrán visualizarse
esporos rectangulares o redondeados (dermatoficias inflama-
torias) o levaduras típicas de los géneros Malassezia o Can-
dida, según el caso.
Frente a lesiones alopécicas descamativas, de cuero cabe-
lludo, en particular en niños prepúberes, para confirmar el
diagnóstico primario de tiña, se deben extraer pelos de las
mismas con una pinza de depilar esterilizada.
Ellos, serán luego sembrados en los medios de cultivos habi-
tuales, y examinados en fresco entre lámina y laminilla con
el agregado de una de las sustancias aclarantes ya nombradas
(ODL 6). El examen en fresco de los pelos, mostrará con fa-
cilidad la imagen más frecuente por lejos en nuestro medio, o
sea la de una tiña ectotrix microspórica.
En el caso de tiñas inflamatorias de cuero cabelludo, barba o
piel lisa, el examen de los pelos parasitados puede mostrar la
imagen llamada ectotrix megaesporada cuando es producida
por la especie T. verrucosum de origen bovino.
Finalmente, en presencia de lesiones nodulares, por ejemplo,
sobre cara anterior de piernas de mujeres con la costumbre
de depilarse las mismas, sospechosas de corresponder a un
granuloma de Majocchi (perifoliculitis granulomatosas no-
dulares de Wilson), es preciso muchas veces, recurrir a una
pequeña biopsia con punch para estudio histopatológico y
cultivos (ODL 7). La histopatología, mostrará en los casos
positivos, un pelo parasitado con hifas y artrosporos rodeado
a nivel dérmico de zonas supurativas, células epitelioides y
gigantes. Las técnicas de tinción, como la metenamina ar-
géntica de Gomori o la del ácido peryódico de Schiff (PAS),
resultan sumamente útiles para la demostración perfecta de
los elementos fúngicos. El agente encontrado en cultivos es
casi siempre el dermatofito T. rubrum (12,13).
V. Manejo de las principales m.s. y
esquemas terapéuticos
Presentaremos a continuación, conceptos generales para el
manejo de las m.s., recomendando también determinados es-
quemas terapéuticos (que para este artículo se denominarán,
esquemas terapéuticos = ET) para cada uno de los principales
24
Micosis superficiales
Ismael Alejandro Conti Díaz
tipos clínicos y diferentes etiologías (todos los esquemas te-
rapéuticos son descrito en el cuadro 3).
Es fundamental, en primer término, averiguar la presencia en
el paciente portador de una m.s. de factores favorecedores
que expliquen el desarrollo de la misma, o su tendencia a
recidivar prontamente luego del tratamiento farmacológico.
Es imperativo investigar, y tratar correctamente, posibles fac-
tores locales como la hiperhidrosis, la obesidad, conductas
inadecuadas de higiene, incompleto secado de las regiones
luego del baño, o generales como diabetes, compromisos
inmunes de cualquier naturaleza, aspectos climáticos, entre
otros.
Se recuerda, sólo como ejemplo, que muchas veces el primer
signo de una diabetes desconocida, es el desarrollo de una
micosis suerficial (balano postitis candidiásica).
Tanto para el diagnóstico, como para el adecuado manejo de
determinados casos de muchas m.s., resulta muy importante
tener en cuenta también determinados factores epidemioló-
gicos, como contacto con animales infectados (gatos, perros,
bovinos, según el caso), concurrencia asidua a clubes depor-
tivos o piscinas. Posibles fuentes de infección en el caso de
las dermatofitosis, y determinadas ocupaciones (caso de los
mozos de bar o cocineras expuestas a la maceración de la piel
y a las consecuentes candidiasis de manos), así como viajes
al exterior.
Frente a lesiones dermatofíticas de la piel glabra, únicas o
en escaso número o de poca entidad (herpes circinados, in-
tertrigos simples no complicados, lesiones descamativas pal-
mo-plantares), la mayoría de las veces se obtienen buenos
resultados con la aplicación tópica de derivados imidazólicos
(econazol, isoconazol, clotrimazol, miconazol) o con terbina-
fina: esquema terapéutico (ET 1).
Obviamente, el tipo de preparación farmacológica (polvo,
crema, ungüento) deberá elegirse, de acuerdo a las caracte-
rísticas de la lesión en juego (lesiones agudas eccematoides,
crónicas hiperqueratósicas, etc.) y la zona afectada, siendo
aconsejable muchas veces el auxilio del especialista. Tam-
bién el lapso de tratamiento variará necesariamente con el
caso en cuestión.
Aquellas mismas lesiones, cuando no responden a la medica-
ción local, cuando son diseminadas o cuando se asocian con
onixis tricofíticas de extraordinaria rebeldía casi siempre, o
con tiñas del cuero cabelludo deberán ser tratadas además con
antifúngicos sistémicos como la griseofulvina, la terbinafina
o el itraconazol orales (ET 2). La depilación cuidadosa de las
lesiones en el caso de las tiñas es también fundamental.
Las lesiones inflamatorias tricofíticas de origen animal tipo
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querion u otras deberán recibir medicación antiséptica local
(sulfato de cobre, permanganato de potasio, etc.) junto a an-
tifúngicos sistémicos además de la eliminación con pinza de
los pelos infectados en las oportunidades que corresponda
(ET 3).
Las candidiasis banales de la piel serán tratadas con aplica-
ción de lociones alcalinas ej. agua boratada tibia (borato de
sodio al 1-2%) seguida de un antifúngico azólico en vehículo
apropiado (ET 4). Las candidiasis de la cavidad oral (mu-
guet) tan frecuentes en niños pequeños responden bien habi-
tualmente a lavados alcalinos con bicarbonato de sodio aso-
ciados a suspensiones pediátricas de nistatina oral (ET 5).
Las candidiasis de las mucosas genitales de la mujer suelen
no responder a lavados alcalinos junto a óvulos de nistati-
na o de compuestos imidazólicos. Por ello se debe recurrir
a menudo al agregado de antifúngicos sistémicos como el
Cuadro 3. Esquemas Terapéuticos (ET) en micosis superficiales
Esquema terapéutico (E.T.) Etiología y tipo lesional
Lesiones dermatofíticas
1
de piel glabra
Iguales lesiones pero diseminadas o
2 asociadas a onixis, tiñas de
cuero cabelludo etc.
Lesiones dermatofíticas tipo
3
inflamatorias tipo querion.
4 Candidiasis cutáneas banales
5 Candidiasis oral (muguet)
6 Candidiasis vulvo-vaginal
Pitiriasis versicolor
7
(p.v.)
8 Casos rebeldes de p.v.
9 Piedras negra y blanca
Eritrasma y Queratolisis
10
en hoyuelos
Micosis superficiales
Ismael Alejandro Conti Díaz
fluconazol o el itraconazol orales (ET 6). Recordar que es-
tas drogas de acción sistémicas están contraindicadas en el
embarazo. No olvidarse además de la conveniencia en esos
casos de investigar la susceptibilidad in vitro de las cepas
aisladas a los antifúngicos citados en virtud de la conocida y
creciente índice de resistencia a los mismos (14).
La pitiriasis versicolor puede ser tratada con éxito en la ma-
yoría de los casos, en forma tópica, con lociones contenien-
do derivados azólicos asociados al ácido ortobórico (ET 7).
En casos rebeldes a la medicación tópica están indicados el
fluconazol o el itraconazol asociados al tratamiento local in-
dicado (ET 8).
El tratamiento de las afecciones de la parte extrafolicular de
los pelos (piedras y tricomicosis axilar) se basará en el rasu-
rado de las zonas afectadas seguido de la aplicación de solu-
ciones antifúngicas o bactericidas según la etiología del caso
Breve descripción de cada E.T.
Derivados imidazólicos
tópicos.
Igual más antifúngicos sistémicos
(griseofulvina, terbinafina, itraconazol,
etc.).
Medicación antséptica tópica más
antifúngicos sistémicos.
Borato de sodio al 1-2%
más antifúngico azólico.
Lavados alcalinos con bicarbonato de
sodio y suspensiones de nistatina oral.
Óvulos de nistatina o imidazólicos más
fluconazol o itraconazol
orales. VER TEXTO.
Lociones de imidazólicos asociados
al ácido ortobórico.
Sumar a lo anterior
fluconazol o itraconazol
Rasurado más lociones antifúngicas.
Antibacterianos tópicos y eritromicina
oral.
25
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en cuestión (ET 9).
Finalmente las lesiones cutáneas o genitales provocadas por
actinomicetos del género Corynebacterium es decir el eritras-
ma o la queratolisis en hoyuelos, deberán ser tratados con
antibacterianos locales (gentamicina, eritromicina, etc. aso-
ciados o no a antibióticos sistémicos como la eritromicina
oral (ET 10).
VI. Micosis superficiales en
particular
1. De la piel lisa o glabra.
Presentadas bajo forma de:
1.1. Lesiones en placas eritematoescamosas únicas o múl-
tiples circinadas (en arcos de círculo), marginadas
(límites sobreelevados), eventualmente vesiculosas en
la periferia, del cuerpo o de la cara (fig. 10)
Como primer diagnóstico se planteará herpes circinado der-
matofítico (sinónimo de tiña del cuerpo o tinea corporis).
Nombre vulgar: “empeine”. El diagnóstico clínico se con-
firmará con un simple examen en fresco entre lámina y la-
minilla y cultivos (ODL 1). El examen en fresco mostrará
filamentos hialinos, ramificados y tabicados, segmentados a
menudo en artrósporos (fig. 11) La especies más comúnmen-
te aislada en Uruguay es M. canis (5,6). Como tratamiento ET
1 o ET 2 según el caso.
1.2. Intertrigos ínguino-crurales, axilares, submamarios
Se trata de lesiones, en placas eritematosas o eritematoes-
camosas, pruriginosas, situadas en esas zonas que pueden
corresponder a diferentes patologías y no solo a m.s. Derma-
tofitos como E. floccosum o T. rubrum producen esas lesio-
nes con la característica de tener un borde continuo, a veces
circinado, nítido y marginado, es decir levantado y frecuen-
temente con vesículas. El centro de la placa es por lo general
más pálido y escamoso. Este cuadro se conoce como eccema
marginado de Hebra.
Los intertrigos por Candida, por el contrario, tienen en el fon-
do del pliegue un color rojizo recubierto generalmente por
exudado blanquecino y el borde de la lesión si bien nítido, no
es marginado mostrando muchas veces por fuera del mismo,
áreas pequeñas de epidermis desprendida que corresponden a
vesículas rotas. El intertrigo del tercer espacio interdigital de
manos llamado “erosio interdigitales” es de suma frecuencia
en amas de casa (ver más abajo).
Confirmar diagnóstico con ODL 1 y tratar con ET 1, 2 o 4
26
Micosis superficiales
Ismael Alejandro Conti Díaz
según el caso en consideración.
Si por el contrario la placa tiene un color castaño, café con
leche, con un borde bien nítido no marginado y sin prurito al
menos intenso, hay que pensar en la posibilidad de eritrasma
(fig. 12), confirmando el diagnóstico con ODL 2 o 4 y tratán-
dolo con ET 10.
1.3. Intertrigo del tercer espacio interdigital de manos
Muy frecuente en personas en contacto habitual con el agua
como lavanderas, mozos de bares, etc. Presenta un fondo ro-
jizo rodeado de piel macerada, blanquecina y asociado mu-
chas veces a onixis con perionixis. Se debe pensar en inter-
trigo candidiásico (blastomicético), confirmarlo con ODL 1
y tratarlo con ET 4.
1.4 Intertrigos interdigitales de pies (fig. 13)
Es preciso determinar, si son por dermatofitos (los más co-
munes), por Corynebacterium (Nocardia) minutissimum o
por otras bacterias, mediante los procedimientos diagnósticos
ODL 1 u ODL 4 y, tratándolos con los métodos correspon-
dientes, sin olvidar la importancia del secado cuidadoso de
los pies luego del baño, uso de polvos astringentes adecua-
dos, etc. Los intertrigos por dermatofitos así como las lesio-
nes de plantas de pies que veremos a continuación integran el
cuadro clínico llamado “pie de atleta” o “de deportista”.
1.5 Lesiones vésico-ampollares de plantas de pies (fig. 14)
Se deberá aclarar, mediante la ODL 1, aplicada al estudio
del techo de las ampollas si son “habitadas”, es decir, si re-
presentan lesiones dermatofíticas con presencia de las hifas
características muchas veces segmentadas activamente en
artrosporos (fig. 11).
Si el resultado es positivo estamos en presencia de una forma
clínica de pie de atleta o pie de deportista debiendo ser em-
pleados los ET correspondientes.
Las lesiones pueden coexistir en otros sitios de la economía
con lesiones vésico-ampollares “inhabitadas” (sin hongos)
correspondiendo entonces a lesiones por sensibilización alér-
gica al foco dermatofítico (dermatofitides). Las dermatofiti-
des son mas frecuentemente observadas a nivel de las manos
y responden bien a cremas de corticoides además del trata-
miento antifúngico de las lesiones habitadas.
1.6. Lesiones múltiples con descamación furfurácea, ma-
culosas y discrómicas (castañas por ejemplo o hipo-
crómicas) de cuello, tronco o raíces de miembros
Plantear como primera posibilidad diagnóstica la pitiriasis
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versicolor, que podrá ser confirmada rápidamente, por la
ODL 2 por ejemplo y luego tratada con los ET 7 u 8. En
niños las lesiones afectan con mucha frecuencia y predomi-
nantemente la cara (fig. 8).
1.7. Lesiones eritematoescamosas seborreicas y figuradas
de regiones medio-torácica o interescapular (fig. 15)
Tales características semiológicas corresponden en principio
a las denominadas “eccematides figuradas medio-torácicas”
que representan en la mayoría de los casos una forma clínica
de malasseziosis término referido a las diferentes manifes-
taciones clínicas provocadas por especies de levaduras del
género Malassezia (cuadro 1). El diagnóstico se confirma
fácilmente con la ODL 2 al poner en evidencia las típicas
levaduras del género caracterizadas por su forma esférica u
ovoide con brotes provistos de una ancha base de implanta-
ción. Aplicar luego los ET 7 u 8.
1.8. Mácula única pigmentada (negruzca) sobre palma de
mano o planta de pie (fig. 16)
El médico debe sospechar se trate de la micosis denomina-
da “tinea nigra palmaris” (tiña negra) producida por un hon-
go negro de la familia Dematiaceae denominado Exophiala
(Phaeoannellomyces) werneckii, propia de zonas tropicales
y que suele confundirse con melanomas cutáneos. Bien se ha
dicho que estrictamente hablando no es ni tinea, ni nigra ni
palmaris, por razones fáciles de comprender. Confirmar con
ODL 1 que revelará en el examen en fresco filamentos fuli-
ginosos (pigmentados) irregulares, intensamente tabicados y
ramificados. Tratar con ET 1. Sólo dos casos, conocidos en el
país, el primero descrito por nosotros en 1984 y considerado
el más meridional de América del Sur (15).
1.9. Lesiones con aspecto de hoyuelos en plantas de pies
originando figuras irregulares y acompañadas de hi-
perhidrosis (fig. 17)
Es la típica presentación de la queratolisis en hoyuelos, “pit-
ted keratolysis” o queratolisis punteada, infección de la capa
córnea de la piel producidas por bacterias Gram positivas fi-
lamentosas fragmentadas habitualmente en formas cocoides,
de los géneros Corynebacterium o Dermatophilus fundamen-
talmente y favorecida por la humedad y calor locales.
Confirmar con las ODL 2 o 4, y tratar con cremas de antibió-
ticos (ET 10) (16). Es más frecuente de lo que por lo común
se cree.
28
Micosis superficiales
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1.10.Lesiones eccematoides descamativas del conducto
auditivo externo y eventualmente de áreas vecinas
Puede corresponder a una otomicosis, de curso crónico,
acompañada frecuentemente de dolor o prurito de oído y
trastornos auditivos.
Pedir estudio otoscópico por especialista, con toma de ma-
terial patológico de la profundidad del conducto auditivo, y
hacer estudio de laboratorio mediante ODL 1.
El agente habitual es Aspergillus Níger, con observación en
dicho examen de áreas negruzcas correspondientes al mice-
lio y cabezas aspergilares. Tratar con limpieza cuidadosa de
la lesión también por especialista seguida de aplicación de
lociones antifúngicas (17,18).
1.11. Dermatitis de la zona del pañal en niños pequeños
Deberá sospecharse una candidiasis, cuando por fuera de
la zona eritematosa cubierta por el pañal, se observan pe-
queñas áreas aisladas de descamación que corresponden
a lesiones pápulo-vesiculosas rotas y también cuando se
asocian otras lesiones candidiásicas como el muguet oro-
faríngeo.
Confirmar con ODL 1 o 3, que mostrará en el examen directo
abundantes levaduras y seudofilamentos del género Candida.
Tratarla con higiene cuidadosa de la zona, cambio frecuente
de pañales, aireación de la lesión y aplicación de agua bora-
tada, secado cuidadoso y polvos antifúngicos.
1.12. Lesiones nodulares sobre áreas eritematosas de cara
anterior de piernas en mujeres jóvenes
Plantear como primer diagnóstico el granuloma tricofítico de
Wilson (granuloma de Majochi) producido por Trichophyton
rubrum, confirmarlo con ODL 7 y tratarlo con antifúngicos
de acción sistémica administrados por vía oral.
1.13. Lesiones en placa inflamatorias con base eritema-
tosa, generalmente únicas con pústulas y escamo-
costras en su superficie
Se impone la sospecha de tiña inflamatoria producida por
dermatofitos zoófilos como Trichophyton verrucosum o geó-
filos como Microsporum gypseum, sobre todo cuando existe
el antecedente epidemiológico correspondiente. Confirmar
con ODL 5 y tratar con ET 3.
1.14. Lesiones pápulo-pustulosas múltiples de tronco en
neonatos
Puede tratarse de una candidiasis congénita a diagnosticar
mediante ODL 5, y tratándola con aplicaciones de agua bo-
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ratada y cremas de compuestos imidazólicos. No son de fre-
cuente observación y pueden asociarse al muguet bucal.
1.15. Lesiones nodulares eritematosas de regiones glúteas
en niños pequeños
Se asocian casi siempre a la dermatitis del pañal en niños
sometidos a tratamiento con corticoides locales potentes y
son atribuidos a Candida albicans. Se denomina granulo-
ma glúteo infantil (19) y deberá procederse como en el ítem
1.11, suspendiendo naturalmente la aplicación de corticoi-
des.
1.16. Lesiones pápulo-pustulosas sobre dorso y región
lumbo-sacra en pacientes internados en unidades de
cuidados intensivos
Se deberá pensar en la posibilidad de una candidiasis de de-
cúbito y actuar entonces también como en el ítem 1.11.
2. Micosis de las mucosas
2.1. Lesiones de las mucosas de la boca y vías aero-diges-
tivas superiores
Cuando se observan placas blancas seudomembranosas sobre
la lengua u otras zonas de la boca o faringe, poco adheren-
tes, que se desprenden con facilidad con un hisopo dejando
un área sangrante, el médico debe sospechar una estomatitis
candidiásica o muguet cuyo agente mas importante es Can-
dida albicans. Es un cuadro muy frecuente en recién nacidos
sobre todo prematuros y en adultos portadores de factores
diversos favorecedores de la infección como desnutrición,
diabetes, cáncer, antecedente de tratamiento intenso con anti-
bióticos o corticoides, etc. Coexiste a menudo con boqueras.
En la infección por el VIH. el muguet orofaríngeo puede ser
el primer indicador de SIDA así como también un fiel marca-
dor de la severidad de la enfermedad(20). Confirmar mediante
ODL 3 y tratarlo con ET 5.
La evolución del muguet es favorable en general en el niño
pequeño. Pero cuando el proceso se prolonga mucho en el
tiempo hay que plantear posibilidad de existencia de defec-
tos congénitos en la inmunidad celular. En tales casos puede
manifestarse la llamada candidiasis mucocutánea crónica en
niños de primera infancia en la que las lesiones mucosas se
acompañan frecuentemente de lesiones cutáneas vegetantes,
onixis deformantes y otras manifestaciones (figs. 6 y 18). El
pronóstico es grave y hay que recurrir a antifúngicos sisté-
micos como el fluconazol, el itraconazol o la Anfotericina
B (13).
Micosis superficiales
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2.2. Lesiones de las mucosas genitales
La candidiasis vaginal o mejor vulvo-vaginal de extraordina-
ria frecuencia sobre todo en el embarazo se presenta bajo forma
de lesiones blanquecinas vulvares con una leucorrea blanque-
cina y prurito intenso, constituyendo una de las tantas enfer-
medades de trasmisión sexual (fig. 19) Se confirma mediante
la ODL 3 y se tratan con el ET 6 con las salvedades expuestas
en caso de embarazo. Frente a casos rebeldes a la terapéutica o
a recurrencias frecuentes del cuadro clínico, se debe investigar
la posible existencia de otros gérmenes asociados, de defectos
en la inmunidad celular o de resistencia antifúngica.
La balapostitis candidiásica traducida por áreas eritematoes-
camosas y prurito se observa sobre todo en hombres diabé-
ticos pudiendo ser la primera manifestación de una diabetes
desconocida hasta ese momento. Hemos visto varios pacien-
tes al respecto. Deberá ser diagnosticada con la ODL 3 y tra-
tadas con ET 4, corrigiendo desde luego los factores favore-
cedores y tratando al mismo tiempo la pareja sexual.
En casos clínicos con sintomatología menos acentuada en ge-
neral o sea menos prurito, menos eritema y un grado inferior
de descamación, el médico deberá pensar también en la po-
sibilidad de un eritrasma genital producido por Corynebacte-
rium (Nocardia) minutissimum. Aplicar entonces el procedi-
miento de ODL 4 que mostrará en los frotis coloreados fila-
mentos menores de 1 micra de diámetro, en general de pocas
micras de longitud, ramificados y segmentados profusamente
en formas cocoides. Tratar con antibióticos tópicos o asociar
sistémicos según el caso (ET 10).
3. Lesiones localizadas en el cuero
cabelludo (c.c.), pelos de la barba,
axilares o pubianos
3.1. Lesiones alopécicas y descamativas en placas gene-
ralmente múltiples en niños con cabellos cortados a
algunos milímetros de la superficie
Es el aspecto habitual de las tiñas de c.c. observadas en el
Uruguay y corresponden a tiñas ectotrix microspóricas pro-
ducidas por Microsporum canis, parásito genuino de gatos y
perros (ver capítulo III). De ahí que el antecedente de con-
tacto de los niños infectados con tales animales nunca falta.
El diagnóstico primario deberá ser confirmado por ODL 6 y
el tratamiento recomendado será realizado según ET 2. En
el Laboratorio Central del Hospital Pereira Rossell, Bonasse
y col. encontraron un predominio de casos de tiñas de cuero
cabelludo en niños de 4 años de edad, en un total de 205 es-
tudiados (comunicación personal).
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BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) Micosis superficiales
ISSN: 1510-9747 Ismael Alejandro Conti Díaz

Fig. 13. Intertrigo del

cuarto espacio interdi-
gital de pie producido
por el dermatofito Tri-
chophyton mentagro-
phytes. Un cuadro clí-
nico comparable puede
tener un origen bacte-
riano incluyendo al gé-
nero Corynebacterium.

Fig. 14. Pie de deportista presentado bajo forma de lesiones vé-

sico-ampollares de planta de pie, unas aisladas, otras confluen-
tes, muchas de ellas conteniendo un exudado sero-purulento.
Agente, Trichophyton mentagrophytes.

Fig. 15. Lesiones eri- Fig. 16. Mácula única

tematoescamosas mar- pigmentada asintomá-
ginadas y policíclicas tica de palma de mano.
con centro mas claro, Correponde a la llama-
de caracter seborreico. da tinea nigra palmaris
Aspecto típico de las o tiña negra. Atención
llamadas eccematides del Dr. Julio Bonasse.
figuradas medio-torá- Corresponde al segun-
cicas correspondientes do y último caso regis-
a una forma clínica de trado a nivel nacional.
Malasseziosis, En el
examen directo en fres-
co se observa habitual-
mente enorme cantidad
de levaduras de Malas-
sezia sp.

Fig. 17. Lesiones múl-

tiples de planta de pie
de formas irregulares
con contornos a veces
policíclicos y centros
deprimidos en paciente
con hiperhidrosis. Co-
rresponde a la llamada
queratolisis en hoyuelos
o “pitted keratolysis”
producida por especies
del género Corynebac-
terium o Dermatoph-
ilus. Caso publicado Fig. 18. Niña con candidiasis mucocutánea crónica (mismo
(16). caso que el de la figura 6). Importantísimas lesiones ungueales
deformantes con paquioniquias y onicogrifosis acentuadas.

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ISSN: 1510-9747 Ismael Alejandro Conti Díaz

Fig. 19. Candidiasis Fig. 20. Lesión infla-

vulvar con lesiones matoria y supurada,
cubiertas de exudado hemisférica, en cuero
blanquecino cabelludo de niño con
las características de
un querion tricofítico
de Celso (kerion Cel-
sum) producida por
dermatofito de origen
animal. Caso del Prof.
Alberto T. Londero, de
Santa María, R. G. del
Sur (Brasil).

Fig. 21. Onicomicosis Fig. 22. Candidiasis de

tricofítica (tiña un- dedos de mano en un
gueal o tinea unguium) ama de casa. Se aprecia
con engrosamiento im- perionixis y alteracio-
portante de la porción nes pigmentarias del
distal de la lámina un- borde lateral de la uña
gueal, de color amari- del dedo pulgar.
llento y sin perionixis,
del dedo gordo de pie.
Agente, Trichophyton
rubrum.

Fig. 23. Leuconiquia de Fig. 24. Onicolisis (des-

dedo gordo de pie, to- pegamiento de la lámi-
talmente asintomática, na ungueal a expensas
provocada por especie de su borde libre) de
del género Fusarium. color blanco-amarillen-
Caso del autor no pu- to y sin perionixis pro-
blicado. ducida por Malassezia
sp. de dedo de mano
(referencia 24).

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3.2. Lesiones elevadas hemisféricas y supurantes general-
mente únicas y de varios centímetros de diámetro de
c.c. o barba con, muchas veces, adenopatías satélites
dolorosas (fig. 20)
El querion dermatofítico de Celso (kerium Celsi o kerium
Celsum) tiene estas características clínicas y su agente mas
común en el Uruguay es Trichophyton verrucosum propio
del ganado bovino (ver “ dermatofitosis”). Se confirmará por
ODL 5 y 6. En este último caso la imagen es la de una tiña
ectotrix megaesporada. El tratamiento seguirá los lineamien-
tos generales del ET 3.
3.3 Lesiones nodulares negruzcas y duras al tacto del ta-
llo extrafolicular de cabellos del c.c., barba o bigote
Se impone la sospecha de piedra negra cuyo agente etiológi-
co es un hongo filamentoso fuliginoso sexuado de la clase de
los Ascomycetos llamado Piedraia hortae. Se confirma con un
simple examen en fresco del pelo parasitado con potasa al 20-
40% que mostrará una masa seudoparenquimatosa oscura con
espacios claros o lóculos dentro de los cuales se forman los
ascos. Es una enfermedad propia de zonas tropicales y selvá-
ticas. Los primeros casos en el Uruguay fueron descritos por
Gaminara y Mackinnon en 1930 (21) siendo ahora su observa-
ción excepcional. Se trata con champúes adecuados y lociones
de compuestos imidazólicos.
3.4. Lesiones nodulares blanco-amarillentas, firmes, so-
bre pelos pubianos, de la axila, barba o bigote
Pensar en la posibilidad de la entidad, denominada piedra
blanca, producida por hongos levaduriformes del género Tri-
chosporon.
Si bien clásicamente se consideró como único agente a T. bei-
gelii, hoy día se aceptan 6 diferentes especies como posibles
causas de la enfermedad.
El aspecto clínico lleva a ser confundida con liendres o con la
tricomicosis axilar que veremos luego. El diagnóstico se con-
firma fácilmente con un simple examen del pelo parasitado
con potasa que revelará la presencia de seudohifas hialinas
produciendo tanto artro como blastoconidios. Mismo trata-
miento que para la piedra negra. Es una afección excepcional
en nuestro medio.
3.5. Concreciones de forma irregular de color blanco-
amarillentas y blandas o con forma de manguito, de
los pelos axilares o del pubis en personas con mala
higiene personal
Se debe plantear el diagnóstico presuntivo de tricomicosis
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Micosis superficiales
Ismael Alejandro Conti Díaz
axilar, afección producida por una bacteria Gram positiva, ca-
racterizada por su aspecto bacilar irregular simulando letras
del alfabeto (T, V, Y, etc.) o filamentoso, fragmentada habitual-
mente en formas cocoides y ubicada en la familia Actinomyce-
taceae. Se denomina Corynebacterium (Nocardia) tenuis.
Confirmar diagnóstico mediante frotis coloreados del mate-
rial patológico (ODL 4) y tratar con ET 9 aplicando además
las medidas higiénicas correspondientes.
4. Lesiones de los folículos pilosos
Pápulo-pústulas foliculares pruriginosas múltiples de
tronco y brazos en personas adultas con determinados
factores favorecedores como uso indiscriminado de cor-
ticoides sistémicos, VIH positivos, etc.
En estos casos deberemos pensar en la posibilidad de foli-
culitis por alguna especie del género Malassezia (ver cuadro
1), confirmarla con ODL 5 y tratar con ET 7 asociado o no a
antifúngicos sistémicos y a la corrección de todo factor favo-
recedor. Bonasse, en nuestro medio ha logrado identificar a
Malassezia sympodialis como agente de casos de foliculitis
(comunicación personal).
5. Lesiones de las uñas (Onicomicosis)
5.1. Engrosamiento (paquioniquia) de la porción distal de
la lámina ungueal con hiperqueratosis subungueal, de
color amarillento y sin perionixis, sobre todo de los
pies y en particular de dedo gordo (fig. 21)
Este cuadro clínico por lo general de larga data , acompañado
frecuentemente de lesiones de pie de deportista, obliga a es-
tablecer un diagnóstico primario de onicomicosis tricofítica
(tiña ungueal o tinea unguium) producida esencial y clásica-
mente por T. rubrum en primer lugar y luego por T. menta-
grophytes (22). Es muy interesante señalar que en un trabajo
reciente de Ballesté y col. (23) T. mentagrophytes fue respon-
sable de 45 casos de onixis tricofíticas en un total de 53 estu-
diados (30 por la variedad interdigitalis y 15 por la variedad
granular o granulosum) y T. rubrum de sólo 8 de ellas.
Interesa señalar que un hongo no dermatofito Scopulariopsis
brevicaulis muy vecino al género Penicillium, es capaz de
provocar también onixis de este tipo aunque con una frecuen-
cia muy baja (22).
El diagnóstico primario de onixis tricofítica se deberá confir-
mar con la ODL 1 y tratar las lesiones en caso positivo con ET
2. Además es muy útil la eliminación de las zonas ungueales
afectadas mediante aplicación de pomadas o ungüentos con-
teniendo urea al 40% asociada a drogas imidazólicas.
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ISSN: 1510-9747
5.2. Perionixis inflamatorias de dedos de manos, sobre
todo en personas expuestas al humedecimiento repe-
tido de las mismas, como amas de casa o mozos de
bares, con alteraciones pigmentarias de los bordes
laterales de las uñas afectadas (fig. 22)
Son las características de las perionixis y onixis candidiá-
sicas que se confirmarán con la ODL 1 previo raspado con
bisturí del borde de la uña afectada siendo a veces convenien-
te colocar previamente una gota de suero fisiológico estéril
en el surco afectado. En el examen directo se observarán en
los casos positivos abundantes levaduras asociadas a veces a
seudofilamentos. La infección bacteriana asociada está siem-
pre presente. El tratamiento se hará esencialmente con el ET
4 corrigiendo al máximo posible los factores favorecedores.
5.3. Coloración blanquecina (leuconiquia) de la lámina
ungueal, total o parcial, en manos o pies, únicas o
múltiples y sin perionixis (fig. 23)
Este tipo lesional corresponde casi siempre a una onicomi-
cosis de la tabla externa de las uñas producida por T. menta-
grophytes en su variedad interdigital y ocasionalmente por
mohos no dermatofitos especialmente del género Fusarium.
Confirmar con ODL 1 y tratar con ET 1.
Onicolisis (despegamiento de la lámina ungueal a expensas
de su borde libre) acompañado de una coloración blanco-
amarillento del área afectada y sin perionixis, generalmente
de manos (fig. 24)
Debe investigarse el origen candidiásico o malassézico (piti-
rospórico) de la lesión a través de un examen directo en frotis
coloreados (ODL 4) del material extraído del espacio subun-
gueal. Las onixis por Malassezia fueron descritas por vez
primera en la literatura por Civila y col. en Uruguay en 1982
considerándola como una micosis oportunista por la presen-
cia regular de factores predisponentes locales. Tratamiento
recomendado para las dos etiologías: imidazólicos locales
solos o asociados a los mismos por vía oral (ET 2).
5.4. Onicomadesis (separación de la lámina ungueal del
lecho a la altura de la matriz o sea en el extremo
proximal)
Corresponde muy frecuentemente a una lesión candidiásica o
dermatofítica. Confirmar con ODL 1 y 4. Tratar los casos con
ET 4 o 6 en el primer caso o con ET 1 o 2 en el segundo.
Micosis superficiales
Ismael Alejandro Conti Díaz
6. Lesiones de la córnea
(queratomicosis)
La queratomicosis deberá ser sospechada principalmente
ante la presencia de ulceraciones corneales secundarias a
traumatismos con vegetales sobre todo en personas con al-
teraciones previas de la córnea por herpes, lentes de contac-
to, etc. Naturalmente tal sospecha será planteada casi siem-
pre por el especialista quien deberá encargarse de la toma
de material patológico para el posterior y pronto envío al
micólogo. Con dicho material se deberá realizar en primer
término cultivos en medio Sabouraud con y sin actidiona.
Esto último para permitir el desarrollo de hongos filamen-
tosos de los géneros Fusarium, Aspergillus y otros, agentes
frecuentes de esta afección. Luego se llevara a cabo examen
en fresco entre lámina y laminilla con una gota de suero
fisiológico y frotis coloreados con la técnica de Gram y Gie-
msa. Los hongos responsables más comúnmente encontra-
dos pertenecen al género Candida o al género Fusarium ya
mencionado.
El tratamiento será indicado y controlado por oftalmólogo.
Baste decir aquí que la nistatina tópica (8.000-20.000 u. por
ml. de suero fisiológico estéril) es la recomendada para los
casos por Candida sp. mientras que la pimaricina (Natamici-
na) al 5% es activa para las queratitis por hongos filamento-
sos hialinos o fuliginosos.
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