Enfermedad por reflujo

gastroesofágico
Guías de manejo basadas en
evidencia

Dr. Jorge A. Olmos

Jefe de Sección Neurogastroenterología
División Gastroenterología
Hospital de Clínicas General San Martín
Universidad de Buenos Aires
 Prevalencia en la Argentina

Total 61,2%

<1 episodio/mes 20,5%

n=839
>1 episodio/mes 16,5%

Al menos 1 episodio semanal 23,1%

Total frecuente 23,1%

Al menos 1 episodio semanal 11,2%

> 2 episodio semanal 9,5%

Episodios diarios 2,4%

• Chiocca J., Olmos J., Salis G, et al. PREVALENCE, CLINICAL SPECTRUM AND ATYPICAL SYMPTOMS OF GASTRO-OESOPHAGEAL
REFLUX IN ARGENTINA: NATIONWIDE POPULATION-BASED STUDY. Aliment Pharmacol Ther 2005
Time Trends of Gastroesophageal Reflux
Disease: A Systematic Review

Hay evidencias que la prevalencia de GERD ha aumentado

en las últimas 2 decadas. Si esta tendencia continúa, puede
contribuir a incrementar rapidamente la incidencia de
complicaciones serias tales como el adenocarcinoma de
esofago, como así también los costos en salud

HASHEM B. EL–SERAG. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND

HEPATOLOGY 2007;5:17–26
 REFLUJO GASTROESOFAGICO CONSENSOS

• Workshop basado en evidencias Genval (1999)

• Workshop internacional de Marruecos (2004)
• Consenso global basado en evidencias Montreal (2006)
• AGA technical review (2008)
• Guías de manejo de ERGE (2013)

1. Dent J, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut
1999;44(Supplement 2):S1-S16;
2. Dent J, et al. Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology,
recommendations, and discussion outputs. Gut. 2004 May;53 Suppl 4:iv1-24.
3. Nimish Vakil, et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global
Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920)
4. Kahrilas P, et al. AGA Technical review. Gastroenterol 2008;135:1392–1413
5. Philip O. Katz, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Refl ux Disease Am J
Gastroenterol 2013; 108:308 – 328
 ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Definición
Genval
Experimentación de pirosis y/o regurgitación frecuente (3 ó
mas veces por semana) que altera la calidad de vida de los
sujetos
Existencia de esofagitis erosiva
Aceptado B - Evidencia C
Montreal
ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo de
contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones
 Defensas esofágicas

1. Barrera antireflujo
2. Clearence luminal
Acid pocket
3. Resistencia epitelial

HCL
Ofensas esofágicas: Pepsina
Potencial de reflujo

a. Secreción gástrica
b. Competencia
pilórica
 Modelo de patogénesis de ERGE en adultos
Reflujo fisiológico
UGE normal • Exclusivamente por TLOSR
• Sinergia LES-CD • Ventilación de gas selectivo
Factores nocivos • Hiato competente • Reflujo ácido confinado a
• Obesidad esófago distal
• Edad, genes • Rápido aclaramiento acido
• Embarazo
• Trauma Reflujo patológico
Desequilibrio • Aumento de eventos de
mecánico de UGE reflujo no TLOSR Síntomas de
• Laxitud de unión LES- • Pobre discriminación de
CD reflujo liquido/gas reflujo
• Reducción de sinergia • Regurgitación líquida • Pirosis
LES-CD • Hipersensibilidad • Regurgitación
esofágica
• Aumento de la • Dolor de pecho
distensibilidad de UGE
Factores • Aumento de presión
intra abdominal
exacerbantes y
perpetuantes Aclaramiento
• Obesidad, dieta esofágico patológico Enfermedad
• Disfunción • Paquete ácido atraviesa
neuromuscular
Hernia hiatal evidente diafragma de la mucosa
• Disociación LES-CD • Reflujo supino o inducido • Esofagitis
• Fibrosis esofágica
• Hiato dilatado por trago • Estenosis
• Exposición acida esofágica
• Metaplasia
prolongada
• Film ácido atraviesa SCJ • cáncer
 Reflujo gastroesofágico: Clasificación de Montreal

Sindromes esofagicos Sindromes extraesofágicos

Síndromes Síndromes con Asociaciones Asociaciones

sintomáticos lesión esofágica establecidas propuestas

1. síndrome de 1. Esofagitis por 1. Síndrome de tos por 1. Faringitis

reflujo típico reflujo reflujo
2. Sinusitis
2. Síndrome de 2. Estenosis péptica 2. Síndrome de laringitis
3. Fibrosis
dolor de pecho por reflujo
3. Esófago de pulmonar
por reflujo
Barrett 3. Síndrome de asma idiopática
por reflujo
4. Adenocarcinoma 4. Otitis media
esofágico 4. Síndrome de recurrente
erosiones dentales por
reflujo
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
NERD

Los pacientes con endoscopía negativa no

progresan a esofagitis y el grado de
esofagitis tampoco empeora en un
seguimiento de 10 años.

Aceptado B - Evidencia C
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Esofagitis erosiva

• La esofagitis severa es recurrente en el 80% de los casos,

luego de 6 meses de discontinuados los IBP

• Dentro de los diferentes grados de esofagitis erosiva existe

poca progresión en el tiempo
 Spectrum of endoscopic findings in patients with
symptoms related to gastroesophageal reflux disease
(GERD) in Argentina: Nationwide Epidemiological Study

Authors: Olmos J A; Ramos R I, Argonz J, , Lozzi R, Higa R, Gadea

O, Perretta C, Caro L, Cerisoli C, Landoni N, Salis G . and The
Argentinean Gastro-oesophageal study group (AGORSG):

Gastroenterology 2009 (suppl 1)

 RESULTADOS

Población

Muestra: 24 centros de endoscopía de 15 áreas

geográficas del país

n=397 pacientes
Femeninos: 59% /Masculinos: 41%
Edad: media 45.8 + 14.5 años
 Hallazgos endoscópicos

75 NO EROSIVA

60%
60
EROSIVA
Prevalencia (%)

45 35%
30 BARRETT

5%
15

0
Esofagitis: Prevalencia por clasificación de Los Angeles
n: 125 pacientes

Esofagitis A 47% IC 37-55%

B 33% IC 25-42%
C 14% IC 9-23%
D 6% IC 3-12%

6%
15%
46% A
B
33% C
D
RESULTADOS
Esófago de Barrett: formas de presentación
(clasificación de Praga)
Barrett largo: 71%

corto: 29%

Circunferencial: 24%
Lengüetas: 35%
Mixto: 41%
Extensión total: mediana 4.5cm (3-10cm)
Extensión circunferencial: mediana 3cm (2-9cm)
Con componente inflamatorio: 53%
Sin componente inflamatorio: 47%
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
¿Cuál es la eficacia de modificar el estilo de vida?

• La dieta grasa es perjudicial por disminuir la presión del EEI

• Un estudio controlado que compara dieta alta vs. baja en
grasas no encontró ningún cambio en la presión del EEI ni en los
parámetros de reflujo evaluados por pHmetría
• La reducción de la presión del EEI por el tabaco no ha sido
extrapolada a mejoría del ERGE al cesar de fumar

1. Nebel OT, Castell DO. Lower esophageal sphincter pressure changes after food ingestion. Gastroenterology 1972;63:778–783.
2. Pehl C, Waizenhoefer A, Wendl B, et al. Effect of low and high fat meals on lower esophageal sphincter motility and
gastroesophageal reflux in healthy subjects. Am J Gastroenterol 1999;94: 1192–1196
3. Waring JP, Eastwood TF, Austin JM, et al. The immediate effects of cessation of cigarette smoking on gastroesophageal reflux.
Am J Gastroenterol 1989;84:1076–1078.
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
¿Cuál es la eficacia de modificar el estilo de vida?

• Un metaanálisis de gran tamaño demostró una relación dosis

respuesta entre índice de masa corporal y riesgo de síntomas
de reflujo
• El reflujo ácido medido por monitoreo de pH está
incrementado en pacientes obesos
• El estudio de las enfermeras mostró que los síntomas de
reflujo empeoraban o mejoraban en el tiempo de acuerdo a
ganar o perder peso respectivamente

Recomendación grado B, evidencia favorable

1. Jacobson BC, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340–
2348.
2. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its
complications. Ann Intern Med 2005;143:199–211.
3. El-Serag HB, Ergun GA, Pandolfino J, et al. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut 2007;56:749–755.
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
¿Cuál es la eficacia de modificar el estilo de vida?

Elevar la cabecera de la cama y evitar acostarse hasta

2-3 horas después de la ingesta. Esta recomendación
fue evaluada en un ensayo controlado y aleatorizado
de pacientes con esofagitis moderada a severa. La
ganancia terapéutica a las 6 semanas fue del 20% al
30% para los pacientes con reflujo en decúbito.

Recomendación grado B, evidencia favorable

 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO
Antiácidos
100 Ganancia terapéutica máxima Cimetidina 400 mg 1/día
90
Cimetidina 400 mg 2/día
80
Ganancia terapéutica (%)

Ranitidina 150 mg 2/día

70
Ranitidina 150 mg 1/día
60
Nizatidina 150 mg 2/día
50
Nazitidina 300 mg 2/día
40
30 Famotidina 20 mg 2/día
20 Omeprazol 20-40 mg 1/día
10 Cisapride 20 mg 1/día
0 Lanzoprazol 30 mg 1/día
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Esomeprazol 40 mg 1/dia
Respuesta placebo (%)
Más severa Severidad Más leve

Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease

 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Pacientes
cicatrizados
(%) 100
x x
80

60
x xx
x
x
40
x
20 x
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Duración pH intragástrico > 4.0 (horas)
Bell NJV, Burger D, Howden CW et al. Appropriate acid suppression for the
management of gastroesophageal reflux disease. Digestion 1992; (Suppl 1)59
 Inhibidores de bomba de protones: administración

• J. G. HATLEBAKK,Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal
than without a meal. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1267±1272.
Inhibidores de la bomba de protones:
momento del día en que se toman

Antes del desayuno

Con desayuno

Antes del almuerzo

Con almuerzo

Antes de la cena
Con la cena

Antes de dormir

Durante la noche
Cuando lo necesita
Otros momentos

• Chey WD. Curr Med Res Opin 2009;25(8): 1869–1878

Inhibidores de bomba de protones de primera
generación

Droga Dosis estandar

Omeprazol 20mg
Lansoprazol 30mg
Pantoprazol 40mg
Rabeprazol 20mg
Esomeprazol 40mg
¿Cuál es la eficacia de las drogas antisecretoras en el corto término?

Cicatrización de esofagitis a las 8 semanas Mejoría sintomática a las 4 semanas

ChangchengWang, et al. Medical Management of GastroesophagealReflux Disease-Gastroenterol Clin N Am 37

(2008) 879–899
 Eficacia de los IBP en potenciales manifestaciones de ERGE
Estimaciones disponibles basadas en datos de ensayos controlados
Curación de la esofagitis Ganancia terapéutica
Leve
Severo
Mejoría de la pirosis
Esofagitis
ERNE
Mejoría de regurgitación
Mejoría dolor de pecho(50%)
ERGE (pH+)
ERGE (pH-)
Mejoría de la tos crónica
ERGE (pH+)
ERGE (pH-)
Mejoría de ronquera
ERGE (-)
Mejoría en Asma
ERGE (pH+)
ERGE (pH-)
 Riesgos potenciales de terapia a largo término con IBP:

 Hipergastrinemia e inducción de tumores carcinoides: no demostrado en humanos

 Acelera la progresión a gastritis atrófica en Hp positivos: erradicar en usadores de IBP
por largos términos
 Formación de pólipos de glándulas fúndicas (OR 2.2) dentro de 1 a 5 años sin riesgo de
displasia
 Malabsorción de calcio (OR 1.4, IC 95% 1.3-1.6), déficit de B12 en ancianos
institucionalizados
 El uso crónico de IBP puede promover el crecimiento de la microflora intestinal.
Infección por Salmonella (RR 4,2-8,3), Campylobacter (RR 3,5-11,7) y Clostridium difficile
(RR 1,2-5).
 No hay evidencias de incremento de neumonía adquirida en la comunidad ni
malabsorción de hierro
 Posible asociación entre el uso crónico de IBP con la demencia en mayores de 75 años y
con la falla renal crónica. Estudios retrospectivos que no prueban causalidad.
• Recomendación grado A, evidencia buena
 Laine L, Ahnen D, McClain C, et al. Review article: potential gastrointestinal effects of long-term acid suppression
with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:651–668.
 Jorge Olmos, y colaboradores. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol
Latinoam 2016;46:160-172
 Inhibidores de la bomba de protones:
nuevas formulaciones

Omeprazol de liberación inmediata con bicarbonato de sodio

• Producto sin cubierta entérica que contiene omeprazol 20 ó 40mg +

bicarbonato de sodio 1680mg
• El bicarbonato de sodio neutraliza el ácido protegiendo al omeprazol de
la degradación y estimula la liberación de gastrina por incremento del pH
gástrico. Su acción sobre la bomba de protones es similar al de los
alimentos
• Ventaja: comienzo de acción más rápido

• Katz PO. Review article: putting immediate-release proton-pump inhibitors into clinical
practice–improving nocturnal acid control and avoiding the possible complications of excessive
acid exposure. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl 3):31–8.
 Inhibidores de la bomba de protones:
nuevas formulaciones

Dexlansoprazol: farmacocinética
Isomero R de Lansoprazol
• Formulación de liberación dual con un tipo de granulo que se libera
en el duodeno proximal (pH 5.5) mientras el segundo tipo de gránulo
se libera en el intestino distal (pH 6.8)
• En el primer pico se libera el 25% de la droga y el 75% restante en el
segundo
• Mayor tiempo de residencia en la circulación sistémica y más
prolongada supresión ácida

• Tiberiu Hershcovici, et al. Dexlansoprazole MR – A review. Annals of Medicine, 2011; 43: 366–374
 Inhibidores de la bomba de protones:
nuevas formulaciones

Dexlansoprazol: farmacocinética

• Tiberiu Hershcovici, et al. Dexlansoprazole MR – A review. Annals of Medicine, 2011; 43: 366–374
 Inhibidores de la bomba de protones:
nuevas formulaciones
Dexlansoprazol

• Población 142 pacientes con ERGE en terapéutica de mantenimiento con alivio

de la pirosis con doble dosis de IBP
• Se realizó el cambio escalera hacia abajo recibiendo dexlansoprazol 30mg +
placebo
• En el seguimiento a 6 semanas la pirosis fue controlada en el 88% de los
pacientes, los cuales se mantuvieron libres de síntomas y con igual calidad de
vida

Conclusión: la mayoría de los pacientes con reflujo, quienes tomaban IBP dos veces
por día para controlar los síntomas, tuvieron éxito al bajar la dosis a 1 sola toma de
dexlansoprazol 30mg

• RONNIE FASS. Maintenance of Heartburn Relief After Step-Down From Twice-Daily Proton Pump
Inhibitor to Once-Daily Dexlansoprazole Modified Release. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND
HEPATOLOGY 2012;10:247–253
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antagonistas H2 Ranitidina:
• Tratamiento sintomático como droga de rescate (antiácido)
• Adyuvante de los IBP en los síntomas persistentes nocturnos

Proquinéticos
• Antidopaminérgicos (metoclopramida, domperidona)
• Cinitapride
• Mosapride
• Cisapride
• Tegaserod
No hay datos que soporten el uso de Metoclopramida como monoterapia o terapia
adyuvante para el síndrome de ERGE esofágico ni extraesofágico

• Scarpignato C, et al. Proton pump inhibitors: the biginning of the end or the end of the beggining? Curr Opin
Pharmacol 2008; 8: 677-84
• Scarpignato C, et al. The role of H2-receptor antagonistrs in the era of proton pump inhibitors. In: Lundell L,
editor. Guidelines form management of symptomatic gastroesophageal reflux disease. London. Science Press;
2998. P. 55-66, 81
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Drogas que actúan sobre la barrera antireflujo

Inhibiendo relajaciones transitorias

• Agonista de receptores Gaba B: Baclofen, lesogaberan
• Antagonistas de receptores a glutamato
• Agonistas de receptores cannabinoides

Formando barrera farmacológica

• Alginatos

• K. G. Mandel, et al. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn

and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 669-690
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
¿Cuál es la terapéutica de mantenimiento en pacientes con síndrome
de ERGE esofágico típico (con y sin esofagitis)?¿Cuándo y cómo la
terapéutica antisecretora debe ser disminuida o discontinuada?

ESTRATEGIAS DE MANEJO:

 Tratamiento permanente

 Tratamiento intermitente
 Tratamiento a demanda

Doble dosis de IBP

Escalera Escalera
hacia Dosis plenas de IBP
hacia
arriba abajo
Media dosis de IBP
 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Se reconoció que la mayoría de los pacientes requieren

manejo a largo término y que por lo tanto en la terapéutica
de mantenimiento, los inhibidores de la bomba de protones
deberían utilizarse con la estrategia de escalera hacia
abajo. Es decir encontrar la dosis más baja que logre los
mejores resultados al más bajo costo.
Aceptado B – Evidencia C
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
(NERD)

Una revisión sistemática demostró sobre la base de

17 estudios que la terapéutica a demanda con IBP
parece ser efectiva en el manejo a largo término de
pacientes con NERD y formas no investigadas de
reflujo pero no en las esofagitis erosivas severas.
Evidencia A

Aliment Pharmacol Ther 26, 195-204

 REFLUJO GASTROESFAGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

La cirugía antireflujo laparoscópica fue reconocida

como un avance terapéutico significativo, sin
embargo los resultados dependen sustancialmente de
la experiencia del cirujano. No hay en la actualidad
estudios que comparen la costo-efectividad de la
terapéutica médica con la quirúrgica. Por lo tanto la
elección dependerá de la preferencia del paciente en
el caso de contar con un grupo quirúrgico entrenado
Aceptado A - Evidencia B
 TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA: LINX
 Aprobado en el 2012 por la FDA
 Restaura la competencia mecánica de la
barrera antirreflujo sin utilizar el fundus
gástrico.
 Menor tasa de efectos adversos
comparada con la funduplicatura

 Indicado en pacientes seleccionados:

 síntomas típicos,
 respuesta al menos parcial a IBP,
 hernia hiatal menor de 3 cm,
 ausencia de esofagitis severa: Los
Ángeles C o D,
 Barrett,
 disfagia,
 trastornos de la motilidad del esófago

•Robert A. Ganz, et al. Esophageal Sphincter Device for Gastroesophageal Reflux Disease. n engl j med feb
2013: 368;8
 REFLUJO GASTROESFAGICO
MANEJO INICIAL
Esofagitis
Manejo Endoscopia leve o
de NERD
dispepsia
Síntomas de alarma
Endoscopia
Dispepsia

Síntomas de alarma

Evaluación Síntomas Síntomas Esofagitis

sintomática consistentes molestos severa
con RGE
No síntomas de
alarma
Manejo
empírico
 REFLUJO GASTROESFAGICO
TRATAMIENTO

Única dosis de IBP por 4 semanas

ENDOSCOPIA NEGATIVA
O
ESOFAGITIS LOS ANGELES A o B
O Control de los
Síntomas persistentes síntomas
PACIENTES QUE NO HICIERON
ENDOSCOPIA

Doble dosis de IBP por 2 semanas

Endoscopia
si no fue
hecha
Reevaluar
Síntomas persistentes síntomas
Monitoreo
de pH
 REFLUJO GASTROESFAGICO
TRATAMIENTO
Continuar sin terapéutica
No recurrencia medicamentosa

Reiniciar terapia Terapia a largo plazo

TERAPIA INICIAL exitosa inicial (stepdown)
Ensayo de retiro de
EXITOSA
drogas

Endoscopia previa Esofagitis A

óB Cirugía
antirreflujo
Negativa
(NERD) Terapéutica a
Recurrencia de demanda
síntomas

No endoscopia previa Endoscopía Esofagitis C o D

 REFLUJO GASTROESFAGICO
TRATAMIENTO Continuar dosis
única de IBP
Control de los
Única dosis de IBP por síntomas
8 semanas
Cicatrización Cirugía
antirreflujo
ESOFAGITIS
LOS ANGELES C o D Endoscopia

Síntomas persistentes
Esofagitis

Continuar doble
Doble dosis de IBP por 8 Control de los dosis de IBP
semanas síntomas
Cicatrización
Cirugía
Síntomas persistentes Endoscopia antirreflujo

Esofagitis Continuar doble

dosis o más de
Reevaluar síntomas-Monitoreo de pH - Endoscopia IBP
 ERGE SUPRAESOFÁGICO
IMPACTO ECONÓMICO

• Francis D. High Economic Burden of Caring for Patients With Suspected Extraesophageal
Refl ux Am J Gastroenterol 2013; 108: 905-911.