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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 29/10/2021 10:42:29 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 02/11/2021 10:44:06 No. Autorización: (POS - 5441) 0746 - 162589428
Impresa el: 02/11/2021 10:44:08 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1115914658 JIMENEZ CASTRO DANNA SOFIA

Edad: 10 Fecha Nacimiento: 06/08/2011 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: CLL 6A 7 69 Departamento: CASANARE 85 Municipio: TAURAMENA 410
Teléfono afiliado: (8) - 3108669125 Teléfono celular afiliado: 3108669125 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SERVIMEDICAS LTDA.

Solicitado por : SERVIMEDICAS LTDA.

Nit: 832000532 - 5 Código: 854100006701
Dirección: CRA 12 # 6 - 47 Departamento: CASANARE 85 Municipio: TAURAMENA 410
Teléfono: (8) - 6247064

Ordenado por: SANCHEZ DIAZ LAURA ROCIO

Remitido a : CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 - 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M400 CIFOSIS POSTURAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 890280

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 1115914658

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: EDUARDO ALFONSO PENA NUNEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-203083950

Registro impreso por: EDUARDO ALFONSO PENA NUNEZ