VITAMINA K Y HEMORRAGIA EN EL RECIEN NACIDO

La coagulación en el recién nacido es un proceso dinámico que depende de la

edad gestacional y la edad post natal. En dicho proceso intervienen el endotelio
vascular, las plaquetas y los factores de coagulación, por lo que cualquier
alteración en alguno de estos tres componentes puede conllevar a una
complicación hemorrágica o embolica. Cualquier recién nacido con sangrado
significativo debe ser evaluado en cusca de una alteración hemostática. Las
causas de sangrando en el recién nacido son diferentes de las que se
encuentran en niños mayores o adultos. Estas causas pueden ser congénitas o
adquiridas y pueden encontrarse afectando el número o la función plaquetaria,
los sistemas fibrinoliticos o los inhibidores de la coagulación.

Manifestaciones clínicas

El primer síntoma de sangrado puede aparecer en el muñón umbilical, a nivel

de mucosas, sangrado gastrointestinal (alto o bajo), vesical, intracraneal o en
sitios de venopunción. Al evaluar al recién nacido con sangrado se debe tener
en cuenta si el bebe luce o se encuentra enfermo o se evidencia un recién
nacido con sangrado pero que luce sano y si el sangrado es de aparición
temprana o tardía. Las causas más frecuentes de sangrado en el recién nacido
enfermo son las secundarias y multiorgánicas, por lo que se debe pensar en
patología infecciosa aguda, asfixia perinatal, hepatopatía o infecciones de
origen prenatal tipo STORCH. Si el recién nacido luce sano y no presenta
compromiso sistémico se debe orientar el diagnostico hacia una enfermedad
hemorrágica por déficit de vitamina K, tromobocitopenias inmunes o no
inmunes o algún tipo de déficit de coagulación.

Dentro de la anamnesis de estos pacientes se debe hacer especial énfasis en

los antecedentes familiares e historia de antecedentes hemorrágicos,
enfermedades maternas y administración de medicamentos que interfieran con
la coagulación. Se debe tener constancia de que la profilaxis con vitamina K fue
realizada correctamente en las primeras horas de vida postnatal.

El estudio para clínico debe incluir pruebas de coagulación; es importante tener

en cuenta que los recién nacidos presentan niveles fisiológicos de tiempos de
coagulación que se encuentran por encima de los de otros grupos etareos por
lo que su interpretación debes ser ajustada a las tablas de valores normales
según edad gestacional y edad postnatal. (Tabla 1). El tiempo de protrombina
(PT) valora el sistema extrínseco de la coagulación (activación del factor X por
el factor VII); los factores II, V, VII, X y fibrinógeno. El tiempo parcial de
tromboplastina (PTT) valora la vía intrínseca de la coagulación (activación del
factor X por los factores XII, XI, IX y VIII), los factores VIII, IX, XI y XII y la vía
final de la coagulación (factores V y II y fibrinógeno) (ver cascada de
coagulación). Se debe tomar un recuento plaquetario y según evolución y las
pruebas iniciales es necesario determinar tiempo de sangría, factores de
coagulación y fibrinógeno.

Tabla 1

Tomado de: scielo.org.mx

Cascada de Coagulación

Enfermedad Hemorrágica por Déficit de Vitamina K

La principal fuente de vitamina K es la dieta, se encuentra en cantidades

adecuadas en vegetales como la espinaca, el coliflor y en algunas frutas como
el aguacate, el kiwi y los bananos. Muchas bacterias que colonizan el intestino
humano (especialmente el Bacteroides) sintetizan vitamina K2 la cual
posteriormente es transformada para se absorbida y utilizada. La vitamina K se
absorbe en el intestino delgado con ayuda de las sales biliares por lo que se
cree que la vitamina K producida en el colon por medio de las bacterias no es
absorbida adecuadamente. El riesgo de déficit de vitamina K se3 encuentra en
los pacientes que no son capaces de absorberla en el intestino delgado como
los niños que presentan síndromes de malabsorcion.

La vitamina K es esencial para el funcionamiento de varias proteínas

involucradas en la coagulación (protrombina o factor II, factores VII, IX y X y las
proteínas C y S, y también se encuentra presente en el metabolismo óseo,
biología vascular, crecimiento celular y apoptosis. Por lo tanto un déficit de
vitamina K no solo es un factor de riesgo para sangrado sino también para
aumento en loa osteopenia postmenopáusica y para calcificación arterial.

La vitamina K es liposoluble por lo que requiere de las sales biliares para su

absorción. Los factores de la coagulación que requieren de la vitamina K son el
: II, VII, IX y X. Cuando hay déficit de vitamina K se prolongan el PT y PTT y
hay una mejoría clínica luego de la administración de vitamina K. Existen tres
tipo de enfermedad por déficit de vitamina K según el momento de la aparición
de las manifestaciones hemorrágicas.

El déficit de vitamina K es más frecuente en neonatos debido a una deficiencia

endógena y exógena. En el caso del déficit endógeno se considera que es
menos importante desde el punto de vista clínico y se atribuye a una
inadecuada colonización intestinal mientras que la deficiencia exógena es
secundaria a un transporte inadecuado por medio de la placenta y una baja
concentración de la vitamina K en la leche materna.

Enfermedad por déficit de vitamina K precoz: se produce en las primeras 24

horas de vida en los hijos de madres que han recibido fármacos que inhiben la
vitamina K como: fenobarbital, carbamacepina, cefalosporinas, fenitoina,
rifampicina o isoniazida, los cuales interfieren con el función o el depósito de la
vitamina K o antagonistas de la vitamina K como la warfarina. La incidencia de
esta patología en madres con estos medicamentos es de un 6% a un 12% si no
se hace profilaxis en el recién nacido. El tratamiento es la administración de la
vitamina K en el recién nacido. La administración de vitamina K en las madres
antes del parto no ha demostrado que prevenga esta condición.

Enfermedad por déficit de vitamina K clásica: se presenta entre los 2 y los 7

días de vida y afecta a un 0,25 a 1,7% de los recién nacidos que no recibieron
vitamina K profiláctica, no se presenta en los que si la reciben. La presentación
clínica usualmente es leve con equimosis, sangrado gastrointestinal, o
sangrado en lugares de venopuncion. Los factores que favorecen esta
condición son la inmadurez hepática, intestino sin bacterias que sintetizan la
vitamina K y un escaso paso placentario de vitamina K. Las reservas de dicha
vitamina se encuentran bajas y se evidencia una menor cantidad en los recién
nacidos prematuros por lo que esta condición es más frecuente en este grupo
de pacientes. El tratamiento preventivo es la estrategia que se recomienda
mundialmente, en el que se administra una dosis intramuscular de 1mg
vitamina K a los recién nacidos a termino y de 0.5 mg a los menores de 1500gr,
inmediatamente posterior al parto. La administración oral de vitamina K se
utiliza en países europeos y requiere de tres dosis, una al nacimiento, otra a los
3-4 días y una tercera a los 14 días de vida, lo cual es difícil en nuestro medio
donde no se puede garantizar que el recién nacido reciba las tres dosis
postanatales, por lo que nosotros recomendamos que se aplique la dosis
intramuscular a todos los recién nacidos en el momento del nacimiento.

Enfermedad por déficit de vitamina K tardía: se produce entre la segunda y

la octava semana de vida en niños alimentados exclusivamente con leche
materna o con patología hepática (atresia de vías biliares, colestasis, hepatitis),
malabsorcion intestinal (diarrea crónica, fibrosis quística, déficit de alfa 1
antitripsina). Su incidencia es de 1,4 a 6,4/100,000 recién nacidos vivos. Su
presentación clínica es severa con una mortalidad cercana al 20% y
hemorragia intracraneana en casi un 50% de los pacientes. El manejo consta
en la administración de vitamina K 1-10mg endovenosa al día.

El tratamiento para la enfermedad por déficit de vitamina K es la administración

de la vitamina K que puede ser vía endovenosa o intramuscular, en casos de
sangrado importante (SNC) se puede asociar plasma fresco congelado o
concentrados de factores de coagulación dependientes de vitamina K. El
tiempo del tratamiento usualmente es de 24 horas.

Pseudohemorragia en el Recién Nacido

Cuando se evidencia sangrado fresco del estomago de cualquier recién nacido,

este puede ser de origen materno (por sangre deglutida) o de origen fetal. La
prueba de Apt que diferencia hemoglobina fetal de hemoglobina de adulto
puede determinar rápidamente el origen de la sangre.

Desordenes Plaquetarios

1. Trombocitopenia aloinmune Neonatal

El al trombocitopenia fetal y neonatal que resulta de anticuerpos

maternos dirigidos a los antígenos plaquetarios fetales de los que la
madre carece. El más frecuente es el antígeno PLA-1, el cual se puede
presentar en 1 de cada 1000 recién nacidos vivos. El 50% de los casos
ocurre en el primer embarazo y los hijos posteriores que se encuentran
afectados por la patología presentan cuadro más severos. Lo más
frecuente son las manifestaciones en piel pero pueden presentar
 sangrado gastrointestinal y as nivel del sistema nervioso central. El
diagnostico se sospecha en cualquier recién nacido que luce sano con
un recuento de plaquetas menor de 10 mil /mm3 y la madre tiene un
conteo de plaquetas normales. El diagnostico es confirmado al
determinar los anticuerpos en el suero materno contra los antígenos
plaquetarios (estudio no disponible en Colombia). El tratamiento consiste
en la administración de plaquetas maternas si hay sangrado significativo
o a nivel de sistema nervioso central o si presenta un conteo plaquetario
extremadamente bajo. Con el tiempo los anticuerpos maternos
desaparecen y el recuento plaquetario mejora por lo que no es frecuente
que requiera de un manejo prolongado. La inmunoglobulina endovenosa
ha demostrado tener eficacia al aumentar el conteo plaquetario y se
puede administrar a la madre luego de las 32 semanas o el recién
nacido.

2. Purpura trombocitopenica autoinmune materna

La purpura tromobocitopenia materna también puede causar

trombocitopenia sintomática en el feto, aunque es menos frecuente y
menos severa que la aloinumne. En estos pacientes las madres
presentan plaquetopenia. Se recomienda el uso de esteroides
prenatales o inmunoglobulina endovenosa en pacientes con sangrado
activo.

3. Defectos congénitos de la función plaquetaria

Existes muchos síndromes en los cuales se encuentra alteración en la

función plaqueraria. Dentro de estas patologías se encuentra la
trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard Soulier y el síndrome
de Ehlers-Danlos.

4. Trombocitopenia Congénita

Algunas mutaciones pueden causar trombocitopenia neonatal, las cuales

pueden ser sindromaticas y asociarse a defectos esqueléticos, como el
Síndrome de TAR, en el cual se encuentra trombocitopenia asociado a
ausencia de radio y la Anemia de Fanconi. El síndrome de Wiskott-aldrich
 se caracteriza por trombocitopenia, plaquetas pequeñas, disminución de
IgM y dermatitis. Los niños que presentan trisomia 21 se encuentran en
riesgo de trombocitopenia transitoria en el periodo neonatal, este hallazgo
usualmente es transitorio y autolimitado.

Déficit Congénito de Factores de Coagulación

Las anomalías hereditarias de los factores de coagulación pueden ser de

carácter autosomico recesivo ligado al X (hemofilia clásica por alteración del
factor VII con incidencia de 1:5000 o hemofilia B asociada al factor IX con
incidencia de 1:25000), autosomica dominante (Enfermedad de von Willebrand,
disfibrinogenemia) o autosomica recesiva (déficit de factores II, V, VII, X, XII,
XIII, V y VIII). El diagnostico se hace en un recién nacido sano con un sangrado
inexplicable y una alteración en los estudios de coagulación (PT y/o PTT
dependiendo del lugar donde actue el facto deficiente). El diagnostico definitivo
se hace al cuantificar el factor de la coagulación implicado.

En algunos casos se tienen antecedentes familiares y se hace un diagnostico

precoz, aun en ausencia de sangrado por conocer el tipo de déficit que se
presenta en la familia y el carácter de herencia que dicha patología presenta. El
manejo obstétrico de la madre portadora de hemofilia incluye el diagnostico
prenatal teniendo en cuenta que solo el 50% de los hijos varones estarán
afectados. Se han descrito mas de 900 mutaciones en los casos de hemofilia
A.

El tratamiento depende del factor que se encuentre disminuido se se administra

este factor específicamente y/o plasma fresco congelado a una dosis de 10-
20cc/kg cada 8-12 horas. Cada mililitro de plasma contiene 1 unidad de cada
factor o crioprecipitado. El manejo pre y postnatal esta encaminado a evitar
complicaciones hemorrágicas, las cuales se presentan en más de un 20% de
estos pacientes y una alta proporción son de origen iatrogénico. Se evita el
parto instrumentado, y la administración de medicamentos intramusculares, la
profilaxis con vitamina K se hace vía endovenosa por cateterismo umbilical. Se
estima que 1 de cada 20 recién nacidos con hemofilia presenta hemorragia
intracraneana, por lo que se recomienda practicar ecografía cerebral y
abdominal en las primeras 24 a 48 horas de vida. Si no se presenta sangrado
activo, no se recomienda la administración del factor deficiente de manera
profiláctica.

Uso de Vitamina K Profiláctica

La primera recomendación sobre el uso profiláctico de la vitamina K en el

recién nacido fue dado por la Academia Americana de Pediatría en los años
60`s. Posteriormente en los años 90`s aparecen reportes en los que se asocia
aumento de cáncer en niños con el uso de la vitamina K. Se hace una revisión
sobre estos reportes y se encuentra que no existe dicha asociación y en 2003
la Academia Americana de Pediatria recomienda que la vitamina K1 debe ser
dada a todos los recién nacidos como una dosis intramuscular única de 0.5 a
1mg y en el 2009 esta recomendación se reafirma. Como se anoto
anteriormente algunos países europeos utilizan la vitamina K vía oral, pero esta
se debe administrar en tres dosis lo cual hace que la adherencia a la profilaxis
completa pueda ser inadecuada.

REFERENCIAS

1. Manco-Johnson Marilyn J, Bleeding Disorders in the Neonato. Neoreviews

2008;9 e 162

2. Lippi G, Franchini M, Vitamin K in Neonates: facts and myths. Blood TRansf

2011; 9:4-9.

3. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn.

Controversies concerning vitamin K and the Newborn. Pediatrics. 2003;
112:191-2

4. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Policy

Statement APP publications retired and reaffirmed. Pediatrics 2009; 124:845.

5. National Healthcare System. Administration of Vitamin K on Neonates

Guidelines. 2008.

6. Kumar D, Greer FR. Super DM, Suttie JW, Moore JJ. Vitamin K status of
premature infants: implications for current recommendations. Pediatrics 201;
108: 2117-2