Artículos de Revisión

Manejo del Paciente Quemado

CARLOS RAMÍREZ RIVERO1
CARLOS RAMÍREZ BLANCO2
MONICA A. RAMIREZ BLANCO3
NATALIA RAMIREZ BLANCO4

Correspondencia: Dr. Carlos Ramírez Rivero. Departamento de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados,
Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia

Recibido: 13 de noviembre 2007

Aceptado: 19 de diciembre de 2007

RESUMEN

El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede ver enfrentado un individuo.
Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial, rápido y oportuno
desde el mismo momento en que ocurre el trauma.

Basados en la literatura mundial y la evidencia, se ha diseñado una base para el diagnostico y manejo integral
de los pacientes quemados del Hospital Universitario de Santander; desde el momento en que el paciente
se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuando se encuentra
hospitalizado en la unidad de quemados.

Palabras clave: quemadura, quemado, trauma, urgencia

ABSTRACT

The Burned patient presents one of the most severe traumas to which an individual can be exposed. Because
of the severity of the trauma, these type of patient needs special treatment, fast and available at the right
moment, immediately after the trauma occurs.

Based on world wide literature and on evidence, some bases for diagnostic and treatment of the burned
patients from the Hospital Universitario de Santander, have been designed; since the moment on which the

1 MD Cirujano Plástico. Jefe Departamento de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados. Hospital Uni-
versitario de Santander. Docente Cirugía Plástica. Universidad Industrial de Santander.

2 MD Médico y Cirujano. Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander.

3 Médica y Cirujana. Universidad Industrial de Santander.

4 Médica Interna. Universidad Industrial de Santander. Hospital Universitario de Santander.

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patient gets burned (extrainstitutional treatment), passing through the emergency room, up to the time were the patient
is hospitalized on the burned unit.
Keywords: burns, burned, trauma, emergency
INTRODUCCIÓN
El paciente quemado presenta uno de los traumas más
severos al cual se puede ver enfrentado un individuo.
Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados
requieren un manejo especial, rápido y oportuno desde el
mismo momento en que ocurre el trauma.
Este texto comprende los lineamientos de manejo para
los pacientes quemados que son tratados en el Hospital
Universitario de Santander. El objetivo de este texto es
estandarizar el manejo que recibe el paciente quemado
del hospital Universitario de Santander de una manera
racional, para conseguir un tratamiento que se acerque a
lo ideal en este tipo de trauma. Se dan recomendaciones
de manejo desde el momento en que el paciente se quema
(manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de
urgencias y hasta cuando se encuentra hospitalizado en la
unidad de quemados.
MANEJO INMEDIATO POST
QUEMADURA
Durante los primeros segundos posteriores a una
quemadura se debe retirar la ropa o prendas quemadas, se
debe enfriar la quemadura, si es posible con solución salina
fría o agua fría, teniendo gran precaución de no producir
hipotermia.1-2-3 (nivel de evidencia III, recomendación
tipo C)
Se debe cubrir al paciente con una sabana limpia y
trasladarlo lo antes posible a un centro médico. No se debe
aplicar ningún tipo de ungüento o “tratamiento casero”
sobre el paciente quemado, esto solo predispone aún mas
al paciente quemado a la infección.
Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono,
dióxido de carbono o quemadura de la vía aérea (Ej.
quemaduras producidas en incendios, o en recintos
cerrados, o en explosiones de gas) se debe administrar
oxigeno.
En caso de quemaduras producidas por ácidos o álcali, es
de gran importancia un lavado copioso con solución salina
entre 30 minutos y 1 hora como mínimo. 4
74
Revista de la Facultad de Salud
MANEJO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Como en cualquier tipo de trauma, lo primero que debe
atender el médico de urgencias es el ABC de trauma, 5
donde:
A = (vía aérea), verificar que la vía aérea del paciente este
permeable.
B = (breathing), determine si hay o no respiración y si esta
es adecuada o no.
C = (circulación), verifique los signos de circulación, entre
ellos la presencia de pulso.
Durante la evaluación inicial se debe descartar traumatismos
asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente.
(Ej. Trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de abdomen,
trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral,
fracturas de huesos largos, etc.).
La historia clínica completa debe contener como
mínimo:
1. Edad del paciente
2. Fecha y hora de la quemadura
3. Agente causal de la quemadura (Ej. liquido
hirviente, gasolina, llama, gas, explosión, agentes
químicos, eléctrica, fricción, etc.)
4. Mecanismo del trauma
5. Lugar de la quemadura (recinto abierto o
cerrado)
6. C u a l q u i e r t i p o d e m a n e j o r e c i b i d o
extrahospitalariamente
7. Estado de conciencia
8. Antecedentes de importancia
Entre los antecedentes de importancia se deben reportar
enfermedades sobreagregadas (Ej. Antecedentes cardiacos,
renales, pulmonares, diabetes, hipertensión), antecedentes
farmacológicos y el estado de vacunación contra el
tétanos.
Al examinar la quemadura se debe determinar la extensión
de la quemadura y la profundidad de la misma. 6 No
siempre es posible valorar adecuadamente la profundidad
de la quemadura en la evaluación inicial. 7
Manejo del Paciente Quemado
Para determinar la extensión de la quemadura se puede
usar la regla de los nueves. Esta escala es aceptable en
adultos, pero en niños menores de 10 años requiere una
pequeña modificación explicada mas adelante.
La regla de los 9 da valores en múltiplos de 9 a diferentes
áreas del cuerpo:
FIGURA 1. Gráfica de Lund-Browder. Tomado de: Manejo de quemados, proyecto ISS-ASCOFAME 1997
En caso de pacientes menores de 10 años se debe realizar
un factor de conversión para calcular la superpie corporal
de la cabeza y cuello, y de los miembros inferiores.
Factor de conversión = 10 – edad
Una vez obtenido el factor de conversión, este número se
• El cuello y la cabeza contando desde las clavículas
hacia arriba equivale al 9% de la superficie corporal
total (SCT).
• Cada miembro superior equivale al 9% de SCT.
• Cada miembro inferior equivale al 18% de SCT.
• Tórax anterior y abdomen equivalen al 18% de
SCT.
• Espalda y nalgas equivalen al 18% de SCT.
• Genitales equivalen al 1% de SCT.
suma al 9% de superficie corporal correspondiente para
cabeza y cuello.
Este mismo factor de conversión se resta al 36% de
superficie corporal correspondiente a AMBOS miembros
inferiores.
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Ejemplo:
Para un paciente de 6 años, 10 – 6 = 4, por lo cual el factor
de conversión en este caso es = 4.
9 + 4 = 13 por lo cual la superficie corporal correspondiente
para cabeza y cuello en este paciente es de 13% de SCT.
36 – 4 = 32 esto quiere decir que AMBOS miembros
inferiores equivalen al 32% de SCT, cada miembro inferior
equivale al 16% de SCT.
Esto es lógico debido a que los niños tienen la cabeza
más grande, y los miembros inferiores más pequeños en
relación con los adultos.
Una forma fácil y rápida de determinar la extensión de la
quemadura en niños o adultos es considerar la palma de la
mano del paciente como equivalente al 1% de su SCT, y
GRADO ASPECTO
Superficie seca,
PRIMER
sin ampollas
Superficie húmeda,
SEGUNDO
Presencia de ampollas
Superficie seca,
TERCER Escaras,
vasos carbonizados.
Se recomienda al personal de urgencias seguir las siguientes
indicaciones en el manejo de pacientes quemados, sin
importar el nivel de atención:
- Usar guantes estériles y tapabocas
- Retirar la ropa o prendas quemadas
- Colocar al paciente en sabanas estériles y abrigarlo
- Exploración física completa y descartar lesiones
asociadas
- Seguir el ABC de trauma
- Si es necesario usar oxigeno, administrarlo
humidificado con FI02 40% con mascara.
- Catéter intravenoso de buen calibre en zona de piel
sana
- Pesar al paciente
- Analgésicos potentes (opioides):8
Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis
Meperidina 1-2mg/Kg/dosis
Nivel de evidencia I, recomendación A
- Definir si el paciente requiere o no profilaxis
antitetánica como se explicara más adelante
- Pasar sonda naso-gástrica si hay evidencia de
distensión abdominal
- NO USAR ANTIBIÓTICOS si no hay foco infeccioso
detectado.9-10 (Nivel de evidencia III, Recomendación
tipo C)
76
Revista de la Facultad de Salud
sobreponer un área correspondiente a la palma de la mano
sobre el área quemada para calcular su extensión.
De acuerdo a la profundidad de la quemadura esta se puede
clasificar en 3 grados:
Primer grado: Comprometen solamente la
epidermis.
Segundo grado: Destruyen toda la epidermis y
parcialmente la dermis.
Tercer grado: Destruyen la epidermis y dermis
completamente.
Para determinar la profundidad de la quemadura se utilizan
varios datos clínicos:
COLOR DOLOR
Eritematosa. Intenso
Del rojo cereza hasta el
Muy intenso
blanco.
Blanco, Gris, nacarado, Poco o
caqui, hasta negro. ningún dolor
- En quemaduras químicas se debe realizar irrigación
profusa con solución salina normal o con el agente
neutralizante especifico si esa disponible. 4
- En quemaduras eléctricas se debe tomar un
electrocardiograma en busca de arritmias; se debe
forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de
ser necesario usar diuréticos como el manitol. Se debe
pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de
diuresis horaria exacta. En caso de presentar síndrome
compartimental, se debe realizar fasciotomía.11-12-13
(realizada por especialista)
- Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en
los miembros, se deben evaluar los pulsos periféricos
cada 30 minutos. En caso de disminución o ausencia
de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad
de una escarotomía. Algunas quemaduras de tercer
grado, circulares en tórax pueden llegar a impedir la
expansión torácica adecuada, alterando la respiración
y pueden llegar a necesitar escarotomias.
- En quemaduras oculares se realiza lavado con
solución salina abundante y se solicita valoración y
manejo por oftalmología.
En pacientes con quemaduras graves por extensión,
adicional a las indicaciones mencionadas previamente
se debe:
Manejo del Paciente Quemado
- Pasar sonda vesical para un control de diuresis horario
exacto
- Pasar un catéter venoso central
- Ranitidina 50mg EV cada 8 horas, luego se puede
pasar a vía oral. El tratamiento debe darse por 5 días
o según criterio médico.14-15 (nivel de evidencia tipo
I, recomendación tipo A
- Solicitar exámenes de laboratorio como mínimo
de Hematocrito, hemoglobina, sodio, potasio,
BUN, creatinina sérica, glicemia y parcial de orina.
Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea.
Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación
por monóxido de carbono.
La profilaxis antitetánica en pacientes quemados
se debe administrar en los siguientes casos y de la
siguiente forma:
Si el estado de inmunización del paciente es desconocido
o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el
toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS
Inmunoglobulina humana antitetánica 250 – 500 UI
intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben
ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas
individuales.16-17
Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo
requiere aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo
fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere
profilaxis antitetánica. 16-17
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
Algunos pacientes requieren reanimación con líquidos.
18-19-20-21-22
Siempre que sea posible se debe realizar la reanimación
vía oral.
Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos:
1. Adultos con quemaduras >20% de SCT 23
2. Niños con quemaduras >10% de SCT
3. Quemaduras eléctricas
4. Quemaduras de vía aérea
5. Edades extremas
6. Pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar o renal
previa
La reanimación con líquidos es individualmente para
cada paciente y puede modificarse de acuerdo con la
respuesta individual y las circunstancias particulares de
cada paciente.
Para la reanimación con líquidos en el hospital
universitario de Santander se utiliza la formula de Brooke
modificada. 24
(Nivel de evidencia tipo I, recomendación A)
DIA 1:
Lactato de ringer:
Adultos: 2 cc/kg/% Q + necesidades basales;
Niños: 3 cc/kg/% Q + necesidades basales.
Se pasa la mitad de los requerimientos calculados en
la primeras 8 horas postquemadura, y la otra mitad en
las siguientes 16 horas.
El objetivo es mantener diuresis a 1cc/kg/hora en niños
y a 70 cc/hora en adultos
No se usan coloides.
DIA 2:
Lactato de ringer
Adultos 1 cc/kg/% + necesidades basales;
Niños 1.5 cc/kg/% + necesidades basales.
En pacientes con quemaduras >40% SCT, usar coloides
0.3 a 0.5cc/kg/% de quemadura. 25-26–27–28-29
Se debe tener en cuenta que al cálculo de líquidos
para el segundo día, se le resta el cálculo de coloides
a administrar. Esto quiere decir que los coloides
reemplazan parte de los cristaloides que se van a
pasar.
DIA 3:
Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación
O sea Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q
Se dan en Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD
5%).
Para el tercer día ya se debe haber iniciado la vía oral,
si el paciente no la acepta o no la tolera, se debe pasar
una sonda preferiblemente al yeyuno para iniciar
alimentación enteral idealmente en las primeras
48 horas.30 Se ira aumentando progresivamente el
volumen pasado por sonda hasta que el paciente tolere
por esta vía el volumen necesario. En este momento
se retiran los LEV.
Necesidades calóricas:
Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q
Niños: 40 Kcal/Kg + 40 Kcal/% Q
Repartidas: 60% Carbohidratos
25 % Proteínas
15 % Grasas
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DIA 4 y Posteriores: Igual al día 3.
Cálculo de las Necesidades Básales:
100 cc por cada kilo de peso de 1 a 10 kg
50 cc por cada kilo de peso de 11 a 20 kg
20 cc por kilo por encima de 20 kg
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE
LA QUEMADURA
Una vez valorado el paciente y luego de llevado a cabo
el manejo inicial, se debe determinar la gravedad de la
quemadura, para definir donde debe ser manejado el
paciente.
Las quemaduras pueden ser consideradas como leves,
moderadas o graves. 31
Quemaduras leves:
- Todas las quemaduras de primer grado sin importar
su extensión.
- Quemaduras de segundo grado >15% SCT en adultos
o >10 SCT en niños.
- Quemaduras de tercer grado >2% SCT en adultos y
niños.
Quemaduras moderadas:
- Quemaduras de segundo grado 15-25% SCT en
adultos o 10-20% SCT en niños.
- Quemaduras de tercer grado 2-10% SCT en adultos
o niños.
Quemaduras graves:
- Quemaduras de segundo grado >25% SCT en adultos
o >20% SCT en niños.
- Quemaduras de tercer grado >10% SCT en adultos
o niños.
- Quemaduras eléctricas.
- Quemaduras químicas.
- Quemaduras de la vía aérea.
- Quemaduras por congelación.
- Quemaduras que comprometan zonas especiales como
cara, cuello, manos, pies, genitales o pliegues.
- Quemaduras en paciente con enfermedad
sobreagregada importante (diabetes, enfermedad
pulmonar, cardiaca, etc.).
- Quemaduras asociadas a politraumatismo o
fracturas.
En general, los pacientes pueden ser manejados en 3
lugares: manejo ambulatorio, manejo en hospital de nivel
II o manejo por un centro especializado en manejo de
quemados.
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Revista de la Facultad de Salud
• Quemaduras leves pueden ser manejadas
ambulatoriamente en unidades de atención
básica.
• Quemaduras moderadas pueden ser manejadas
en hospitales de nivel II.
• Quemaduras graves deben ser manejadas en
centros especializados en manejo de quemados.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
a. Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren
volúmenes mayores a los calculados.32-33-34 Se debe
prestar especial importancia a la función renal y
al desequilibrio hidro-electrolítico. Luego de la
quemadura, las células destruidas liberan grandes
cantidades de mioglobina y potasio al especio
extracelular. La mioglobina producirá mioglobinura
y puede llegar a producir lesión a los túbulos
renales. Se debe tener encuenta los altos niveles de
potasio y la posibilidad de coagulación intravascular
diseminada.
b. Pacientes con quemaduras eléctrica y/o trauma por
aplastamiento asociados presentan mionecrosis y
mioglobinura, esto puede llevar al paciente a falla
renal aguda. Estos pacientes requieren mantener una
diuresis alta. Si es necesario se debe usar diuréticos
como el manitol. 35
c. Pacientes politraumatizados generalmente requieren
mayor cantidad de líquidos que los calculados.36
d. Pacientes con quemaduras de vía aérea requieren
mayor cantidad de líquidos que los calculados.
e. Se debe tener especial cuidado con pacientes que
presenten enfermedades cardiacas o pulmonares
sobreagregadas. Se debe evitar la sobrecarga de
líquidos que sobrepase las limitadas reservas de
estos pacientes. En caso de estar en tratamiento con
glucósidos cardiacos o diuréticos que promuevan
la pérdida de potasio, pueden llegar a tener niveles
peligrosamente bajos y requieren suplemento de
potasio.
f. Los niños muy pequeños tiene un sistema renal
inmaduro, son más sensibles a las pérdidas por
evaporación y sus reservas de glucógeno se
pierden muy rápidamente que los pueden llevar a
hipoglicemia severa. Por esto se deben administrar
líquidos abundantes y realizar controles de glicemia
minuciosos. Algunas veces requieren administración
temprana de DAD 5%. 37-38-39-40-41
Manejo del Paciente Quemado
g. Pacientes diabéticos requieren un cuidado especial. La
hiperglicemia y la intolerancia a la glucosa propia de
las quemaduras se ven agravadas por la hiperglicemia
propia de la diabetes. Su manejo requiere insulina.42
Las soluciones hipertónicas son muy peligrosas
debido al riesgo de coma hiperosmolar. Cuando se
administra glucosa e insulina se debe llevar control
de los niveles séricos de potasio.
h. Pacientes con reanimación tardía y en hipoperfusión
y acidosis, requieren mayor volumen de líquidos que
los calculados.
i. Pacientes con falla renal, el manejo de líquidos no
puede regirse por diuresis.
MONITORIZACIÓN DE LA
REANIMACIÓN
La efectividad de la reanimación con líquidos se evalúa
siguiendo ciertos parámetros:
- Volumen orina: se debe evaluar la diuresis cada hora.
La oliguria (<0.5 cc/kg/hora) indica que debemos
aumentar el aporte de líquidos. Se debe mantener una
diuresis >1 cc/kg/hora.
- Hematocrito: En la fase inicial el paciente se encuentra
hemoconcentrado. Una reanimación adecuada
con líquidos hará que el hematocrito disminuya
gradualmente hasta niveles normales o inferiores al
normal. La presencia de hematocrito bajos antes de la
reanimación indica hemorragia o anemia preexistente.
En estos casos se recomienda evaluar la necesidad de
transfundir glóbulos rojos empaquetados.
- Electrolitos séricos: Se debe medir sodio, potasio,
cloro y bicarbonato.
- BUN, creatinina sérica, glicemia y osmolaridad.
- Sodio en orina; bajo al comienzo, luego asciende a
mas de 20 mEq/L.
- pH bajo al comienzo por acidosis metabólica,
evoluciona gradualmente a una alcalosis respiratoria
leve. Esto es un indicador de mejoría.
- El sensorio inicialmente esta claro, luego un poco
confuso y luego aclara progresivamente.
Solo cuando el paciente este estable hemodinámicamente,
el paciente es llevado ha lavado quirúrgico. Bajo anestesia,
se retiran las ampollas, se retiran los elementos extraños
y se limpian las quemaduras con solución salina y
jabón quirúrgico suave. Luego de un buen lavado de las
quemaduras, sobre las zonas quemadas se colocan gasas
vaselinadas o bacteriostático tópico (sulfadiazina de plata
al 1%), y se cubren con apósitos y vendajes elásticos.
En caso de ser requerido, se realizan las escarotomias o
fasciotomias correspondientes. Si lo requiere, se usaran
férulas antideformantes. La única zona que no debe ser
cubierta es la cara.
MONITORIA DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO
La monitorización que requiere un paciente quemado
varía ampliamente de acuerdo con la gravedad de la
misma. Puede ir desde una monitoria mínima, el la cual
se revisan por horario los signos vitales y se observa el
estado general del paciente, hasta una monitoria invasiva,
con electrocardiogramas continuos, control horario de
signos vitales, diuresis, estado neurológico, signos de
compromiso respiratorio y paraclínicos de control. Si es
necesario se deben solicitar Radiografía de tórax.
Existen 3 áreas que deben ser monitorizadas diariamente
con observación clínica y datos de laboratorio dependiendo
de cada caso particular:
1. Líquidos y electrolitos: Evaluar diuresis, estabilización
de los parámetros hemodinámicas, vigilar la aparición
de edema pulmonar o insuficiencia cardiaca producida
por la movilización de líquidos, vigilancia de BUN
y creatinina (su elevación sugiere necrosis tubular),
hiponatremia sugiere sobrehidratación, hipernatremia
sugiere deshidratación. La monitoria invasiva con
presión venosa central y catéter se Swan-Ganz solo
se usa en pacientes con quemaduras graves por
extensión resistentes al tratamiento inicial o pacientes
que no puedan manejar adecuadamente volúmenes
debido a enfermedad cardiaca, renal o pulmonar
preexistente.43
2. Condición de la quemadura: De acuerdo a la
disponibilidad y capacidad del servicio, en la mayoría
de los casos se debe evolucionar diariamente las
condiciones de la quemadura, identificando su
progreso hacia la epitelización en quemaduras de
segundo grado y al desprendimiento de la escara en
quemaduras de tercer grado. Se debe evaluar el color,
presencia de petequias, secreciones, profundización
o hemorragia.
3. Infección y sepsis: Se debe evaluar clínicamente al
paciente en busca de signos de infección, empezando
por las zonas quemadas y evaluando también signos
79

y síntomas urinarios, respiratorios y en sitios de
venopunción o catéteres (se recomienda que los sitios
de venopunción sean cambiados por lo menos cada
3 días). Se debe estar siempre atentos a la aparición
de respuesta inflamatorio sistémica (SIRS) o sepsis,
que se manifiesta con distermias, taquicardia,
taquipnea y un conteo de leucocitos menor de 4000
c/mm3 o mayor a 12000 c/mm3, puede hallarse
trombicitopenia, hipoxia, hiper o hipoglicemia y
acidosis o alcalosis. En caso de sospecha de infección,
se debe buscar el foco infeccioso. Según la clínica se
solicitaran pruebas séricas, Rx de tórax, parcial de
orina, urocultivos, toma de biopsias de la superficie
quemada, etc. En caso de sospecha de SIRS, se
debe buscar un foco infeccioso, tomar las ayudas
diagnosticas ya mencionadas según la clínica y tomar
hemocultivos seriados; cuando hay sospecha de SIRS
se debe iniciar manejo antibiótico buscando cubrir los
gérmenes mas frecuentes.
MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA
El objetivo terapéutico con las quemaduras de segundo
grado es permitir que estas epitelicen espontáneamente
a partir de los apéndices epidérmicos que se encuentran
en la dermis (folículos pilosos y glándulas sebáceas y
sudoripadas ). En las quemaduras de tercer grado, el
objetivo es remover rápidamente la escara para poderlas
injertar. En general, el cuidado de las quemaduras en si
se instaura después de la resucitación, exceptuando el
enfriamiento de la quemadura y la escarotomia en caso
de ser necesaria.
Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico
(la primera elección debe ser sulfadiazina de plata al
1%, 44-45-46-47-48 en caso de resistencia se pueden usar
otros bacteriostáticos tópicos como nitrato de plata o
nitrofurazona).49-50 (nivel de evidencia I, recomendación
tipo A). Las curaciones se realizaran diariamente, según
disponibilidad y condiciones aplicables.
El uso de apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda
para el manejo de zonas donantes de injerto o para
quemaduras superficiales pequeñas en manejo ambulatorio.51
No deben utilizarse en quemaduras profundas, quemaduras
de tercer grado ni en quemaduras infectadas. (Nivel de
evidencia I, recomendación tipo A).
En cualquier caso, el tejido desvitalizado debe ser
removido, por cualquier vía, ya sea desbridamiento
mecánico con curaciones, escarectomia tangencial o
80
Revista de la Facultad de Salud
desbridamiento enzimático.52-53-54 (Nivel de evidencia I,
recomendación tipo A)
QUEMADURA DE LA VÍA AÉREA
También llamadas quemaduras por inhalación, este tipo
de lesión es común en quemaduras dentro de un recinto
cerrado. La combinación de quemaduras y lesión por
inhalación aumenta significativamente la morbilidad
y mortalidad.55-56 Además presenta una inestabilidad
hemodinámica más temprana y un aumento de los
requerimientos de líquidos.57
En la historia clínica es muy importante destacar si la
quemadura fue en recinto cerrado y si el paciente estuvo
inconsciente.
La mayoría de las lesiones se produce por inhalación
de productos de combustión incompleta que llevan a
una neumonitis química y puede llegar hasta una falla
respiratoria. La lesión térmica directa de la vía aérea es
muy rara, y en caso de presentarse la muerte se produce
generalmente en el sitio del accidente.58
Las quemaduras de la vía aérea pueden ser divididas
en quemadura de la vía aérea superior (cavidad nasal,
faringe, laringe, glotis, traquea y bronquios principales)
y quemaduras de vía aérea inferior (bronquios pequeños,
bronquiolos y alvéolos).
La evaluación de un paciente con quemadura de vía aérea
generalmente presenta:
- Quemadura en cara
- Labios inflamados
- Lesiones en mucosa oral y nasal
- Vibrisas quemadas
- Esputo carbonaceo, ronquera y estridor (indican
quemadura de laringe)
- Disnea y roncus (indican quemadura de vía aérea
inferior y son de muy mal pronostico)
Si hay sospecha de quemadura de la vía aérea el paciente
será valorado por neumología, y si se considera conveniente
se realizara una broncoscopia.
Las lesiones moderadas sin signos obstructivos requieren
manejo con oxigeno humidificado y observación
permanente.
Manejo del Paciente Quemado
En lesiones mas severas con vía aérea permeable, se debe
considerar el uso de corticoides y nebulizaciones cada 6
horas.59
Si se observan signos progresivos de obstrucción de la
vía aérea, y sobre todo si el paciente es gran quemado
con grandes requerimientos de líquidos se recomienda la
intubación endotraqueal y ventilación mecánica.60
Las lesiones de vía aérea inferior generalmente se
complican con neumonía o edema pulmonar, clínicamente
solo es evidente 4 a 7 días después de la quemadura.
La radiografía de tórax inicial no muestra cambios evidentes,
sin embargo debe solicitarse y usarse como parámetro de
comparación con radiografías subsiguientes.
En caso de presentar intoxicación con monóxido de carbono,
esta será manejada con oxigeno al 100%, con mascara si
el paciente esta consiente o con intubación endotraqueal
si el paciente esta inconsciente. El diagnostico se hace por
determinación directa de niveles de carboxihemoglobina
por espectrofotometria.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Los paciente con quemaduras eléctricas, presentan un punto
de entrada y uno de salida, en los cuales se encuentran los
mayores daños. Cualquier órgano o tejido que se encuentre
entre el punto de entrada y el punto de salida pueden estar
comprometidos. La resistencia al paso de la corriente no es
igual en todos los tejidos;61 se incremente progresivamente
desde nervios, vasos sanguíneos, músculo, piel, grasa
y finalmente hueso, este último por tener la mayor
resistencia genera mas calor y por lo tanto mas daño se
aprecia en los tejidos que lo rodean. Los vasos sanguíneos
pueden trombosarse progresivamente y producir necrosis
secundaria.62-63
Debido a que es común la asociación de las quemaduras
eléctricas con caídas desde sitios elevados, se debe
descartar fracturas, trauma cerrado de tórax, trauma
abdominal y trauma craneoencefálico.64
La administración de líquidos debe ser agresiva y por
encima de los niveles calculados para la quemadura. Se debe
prestar especial cuidado a la función renal. Las quemaduras
eléctricas presentan mionecrosis y mioglobinura, esto
puede llevar al paciente a falla renal aguda. Se debe
mantener una diuresis alta, aproximadamente 1.5cc/kg/
hora. Si es necesario se debe usar diuréticos como el
manitol. Se debe tomar electrocardiograma para descartar
arritmias cardiacas.
QUEMADURAS QUÍMICAS
Se debe determinar el agente causal, si es ácido o álcali.
EL manejo es igual que en otras quemaduras, sin embargo,
se debe irrigar masivamente la lesión. Prestar atención
a la absorción del químico y a sus posibles efectos
sistémicos.65
MANEJO DE LA INFECCIÓN EN EL
PACIENTE QUEMADO
Los gérmenes predominantes en la sepsis en los
pacientes quemados son la Pseudomona aeruginosa y el
staphylococcus aureus, sin embargo también se puede
encontrar klebsiella, enterobacterias, hongos como la
cándida y rara vez virus como el herpes virus.66-67
El tratamiento de la sepsis consiste en hallar el foco
infeccioso y eliminarlo. Si el foco infeccioso es la
quemadura,68-69 se debe realizar escisión quirúrgica de
la escara infectada, drenar abscesos si están presentes y
se retira el tejido desvitalizado.70 (Nivel de evidencia I,
recomendación tipo A). Si es posible se toma biopsia de
la escara infectada y se envía a laboratorio para cultivo y
antibiograma.
Cuando hay sospecha de sepsis, se inicia manejo
antibiótico empírico mientras llega el reporte del cultivo
y antibiograma especifico. Generalmente se empieza con
una combinación de cefalosporina o penicilina penicilinaza
resistente + un aminoglucósido. Tan pronto como se tenga
confirmación del germen y su sensibilidad se inicia manejo
antibiótico específico.71-72
Cuando se inicia el tratamiento antibiótico este no se
debe interrumpir tempranamente o mantener por largos
periodos. Se recomienda darlo por 5 a 7 días. En caso de
Estafilococo darlo por 10 a 14 días. En caso de osteomielitis
o endocarditis, se da por 4 a 6 semanas.72
Cuando la infección es causada por un hongo, se da
tratamiento con Anfotericina B, a 0.5 mg/kg/dia por
12 a 14 días. (la administración de anfotericina B debe
ser supervisada por un especialista en enfermedades
infecciosas). Se puede dar tratamiento tópico adyuvante
con nistatina.73
La infección por catéteres vasculares es frecuente, la
más común es la flebitis supurativa que se manifiesta
por material purulento en la luz de la vena. Tiene gran
incidencia en la sepsis.74-75 El cultivo rutinario de punta de
81
 Revista de la Facultad de Salud

catéter NO ofrece información útil para el diagnostico de
la bacteriemia. Y un cultivo positivo de punta de catéter
NO debe ser usado como criterio para tratar pacientes con
bacteriemia y NO sirve como diagnostico. Por lo expuesto
anteriormente NO se debe cultivar la punta de catéter.76
(Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
Inmediatamente después de la quemadura el paciente
entra en un estado de hipercatabolia, caracterizada por
una elevada rata metabólica, aumento en la movilización
de proteínas y gluconeogénesis.
El soporte nutricional del paciente quemado se hace de la
mano con el grupo de nutrición.

Las necesidades calóricas del paciente quemado: 79-80

MANEJO DE INJERTOS DE PIEL
ADULTOS NIÑOS
Las quemaduras que han sido injertadas requieren
un manejo especialmente cuidadoso. Principalmente, (25 x kg) (40 x kg )
se debe evitar el trauma mecánico y la infección del Kilocalorías + +
injerto, especialmente en los primeros días de injertada (40 x kg) (40 x kg)
la quemadura.

Los vendajes se remueven de acuerdo a las condiciones
locales. Si no esta en condiciones ideales, o los vendajes
están muy húmedos, estos pueden removerse a las 24
horas. Si las condiciones para injertar fueron ideales, se
puede esperar desde 3 días hasta 1 semana, de acuerdo a
las observaciones y experiencia del cirujano.
Se debe administrar antibióticos profilácticos para reducir
el riesgo de perdida del injerto por infección (generalmente
causada por gérmenes grampositivos). Se recomienda
administrar 3 dosis de cefalosporina (Cefazolina 15mg/
kg/dosis).77
- Primera dosis se da con la premedicación
- Segunda dosis se da con la incisión
- Tercera dosis se da 4 horas después de la incisión
(Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
El uso de bacteriostáticos tópicos como la sulfadiazina
de plata reduce la perdida de injertos de piel debido a
infección en un 20 – 40%.77
(Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
SOPORTE NUTRICIONAL DEL
PACIENTE QUEMADO
Las grandes quemaduras producen una respuesta
hipermetabólica, que es directamente proporcional al
grado de la lesión y las necesidades nutricionales pueden
llegar a ser 2 a 3 veces mayores a las normales.78 A partir
del 40% de SCT quemada ya se alcanza la máxima
respuesta metabólica y se incrementa solo mínimamente
en quemaduras más grandes.
La distribución calórica recomendada para el paciente
quemado es: 79-80
Carbohidratos 60%
Proteínas 25%
Lípidos 15%
(Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
NIVEL DE EVIDENCIA Y TIPO DE
RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA:
1. NIVEL I: Ensayos clínicos aleatorisados con bajo
falsos positivos (error alpha) y bajo falsos negativos
(error beta). Poder alto. O un meta análisis de alta
calidad
2. NIVEL II: Ensayos clínicos aleatorisados con alto
falsos positivos (error alpha) y alto falsos negativos
(error beta).
3. NIVEL III: Evidencia obtenida de ensayos clínicos
controlados pero no aleatorisados, pero bien
diseñados en los otros aspectos; estudios analíticos
de naturaleza observacional. Cohortes concurrentes
no aleatorizadas; Cohortes históricas no aleatorizadas.
Series de casos tratados.
4. NIVEL IV: Opiniones de autoridades respetadas en el
tema, basada en experiencia clínica no cuantificada o
reporte de comité de expertos.
5. NIVEL V: Serie de casos sin sujetos control.

82
Manejo del Paciente Quemado
TIPO DE RECOMENDACIÓN:
1. TIPO A: Respaldado por evidencia NIVEL I
2. TIPO B: Respaldado por evidencia NIVEL II
3. TIPO C: Respaldado por evidencia NIVEL III,
IV o V
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