Relacion de Recepcion y Devolucion de Incapacidades y Licencias

Nombre o Razon Social del Aportante:__________________________________________________________________ Sello

Tipo de ID: ____ No. De ID_____________________________________________________________________________
Direccion de Correspondencia:_________________________________________________________________________
Telefono o Celular del Contacto: _______________________________________________________________________
Mail del Contacto: ____________________________________________________________________________________
Elaborado por: _______________________________________________________________________________________
IDENTIFICACION
SOPORTES DEL CERTIFICADO O SOLICITUD DE LICENCIA PROCESADO CAUSALES DE DEVOLUC
COTIZANTE

(6)
Fecha Certificado Numero EPS
inicio de no certificado
Fila (1) (4) (5) (7) Cantidad
Incapacidad o Copia (2) Registro (3)
Certificado Licencia de
disfrute de
Reporte de de incapacidad o Sin
No Cotiza
Tipo Número licencia Civil de Acta de calamidad SI NO licencia Certificado
de la de Maternidad o Accidente Soportes en la EPS
Nacimiento Adopcion domestica Medico
HC Defuncion Patenidad de Trabajo
por licencia
de
paternidad

1 .
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total de Certificados OBSERVACIONES:
o Solicitudes
de Licencia:
Recibido EPS: Recibe Funcionario de la Empresa:

EPS-FT-890 Mod.Sept/2013
VOLUCION

Nombre
del
Falta auxilar
anexar que
soporte Proceso
3
 Relacion de Recepcion y Devolucion de Incapacidades y Licencias se debe aplicar el sello
Sello SUJETO A
Nombre o Razon Social del Aportante:__________________________________________________________________
se debe consignar los datos VERIFICACION en el
Tipo de ID: ____ No. De ID_____________________________________________________________________________
correspondientes al aportante momento de la
quien entrega las Diligenciar la fecha
Direccion de Correspondencia:_________________________________________________________________________ recepcion del paquete
Incapacidades o Licencias inicio de cada evento previa validacion de la
Telefono o Celular del Contacto: _______________________________________________________________________
cantidad relacionada
Mail del Contacto: ____________________________________________________________________________________
Elaborado por: _______________________________________________________________________________________
IDENTIFICACION
SOPORTES DEL CERTIFICADO O SOLICITUD DE LICENCIA PROCESADO CAUSALES DE DEVO
COTIZANTE

(6)
Fecha Se Asigna la cantidad Certificado Numero EPS
inicio de no certificado
Fila (1)
(2) Registro
entregada
(3)
por
(4) cada tipo(5)de
disfrute de
(7) Cantidad
Sin
Incapacidad o Copia Certificado Copia de la Reporte de de incapacidad o
Tipo Número licencia Civil de soporte.
Acta de calamidad SI NO licencia Certificado
de la de licencia de Accidente Soportes
Nacimiento Adopcion domestica Medico
HC Defuncion Maternidad de Trabajo
por licencia
de
paternidad

1 .
Se2consigna el Tipo Se consigna el # de ID
de3Id: Ejemplo: CC, del Cotizante o Corresponde a la sumatoria Diligenciar c
TI, CE,ETC Empleado que ha de la cantidad de soportes numero asig
4 sido incapacitado o entregados en cada tipo aplicativo CO
5 solicita lalicencia crear el regis
se marca la casilla
6 correspondiente SI o NO unica y
7 exclusivamente cuando se
8 se consignara la cantidad real de termina de realizar el
procesamiento completo de la
9 certificados o licencias entregadas Incapacidad
fisicamente en la relacion indistinto
10 de que se hayan usado mas o o Licencia
11 menos filas (esto para controlar
12 posibles errores al momento de
relacionar los afiliados cotizantes)
13
14
15
16
17
18
19
20
Total de Certificados OBSERVACIONES:
o Solicitudes
de Licencia:
Recibido EPS: Recibe Funcionario de la Empresa:

EPS-FT-890 Cre.Feb/2012
se consignara el Se consigna el nombre y apellido de quien recibe
nombre y apellido los certificados, licencias y soportes que se
de quien recepciona devuelven aceptando como recibido el resultado del
el paquete. procesamiento de la relacion.

Se dejara en claro a esta persona que para

cualquier reclamacion posterior, basada en lo no
procesado o devuelto debe presentar la copia de
esta relacion.
(si es posible adicional a la consignacion del
nombre y apellido, colocar sello del aportante sin
tapar informacion )
 llo

te se marcara la columna Sin

la certificado o No cotiza
a cuando aplique según sea
el caso.
Para la columna (Falta
Anexar Soporte) se debe
LES DE DEVOLUCION colocar el codido
asignado a cada tipo de
soporte; en el caso de que
Nombre falte mas de uno, la
del
Falta auxilar separacion de codigos se
No Cotiza
anexar que hara con una coma (,)
en la EPS Proceso
soporte EJEMPLO: 1,2,5

Diligenciar con el
umero asignado por el
plicativo COOEPS al
rear el registro.
Se consignara el
nombre y apellido del
auxiliar que trabajo el
registro en las etapas
de
validacion,verificacion
y digitacion

Se consignaran las
devoluciones de
Certificados, Licencias
y soportes que no
venian relacionados y
por ende no pueden
ser procesados.
EJEMPLO: Certificado
CC.94399398 -
Licencia CC.37843530
-Soporte sobrante
CC10516242 mas el
tipo de soporte (copia
Hc,Copia RC,etc)
 tipo de soporte (copia
Hc,Copia RC,etc)

/2012