DIAPOSITIVA 1

Estructura y cobertura El sistema de salud colombiano está compuesto por un

amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos y un
decreciente sector privado. Su eje central es el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS). La afiliación al sistema es obligatoria yse hace a través
de las entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que reciben las
cotizaciones y, a través de las instituciones prestadoras de servicios (IPS), ofrecen
el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen
subsidiado (RS). El sector exclusivamente privado es utilizado por la clase alta y
un sector de la población de ingresos medios que, por carecer de cobertura o en
busca de mejores condiciones de acceso que ofrece el SGSSS, acude a la
consulta privada.
Hay dos regímenes de aseguramiento que pretenden dar cobertura a toda la
población: el régimen contributivo (RC) y el régimen subsidiado (RS), vinculados
entre sí a través de un fondo de recursos llamado Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA). Todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los
trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario
mínimo, tienen la obligación de afiliarse al RC. Para hacerlo, pueden elegir
libremente una EPS pública o privada. La contribución obligatoria equivale a
12.5% de los ingresos laborales, pero en el caso de los trabajadores asalariados o
pensionados, estos sólo pagan el equivalente a 4% de su salario, mientras que el
empleador (o pagador de pensión) se encarga de pagar el restante 8.5%. Los
trabajadores independientes deben pagar la totalidad de la contribución. Las EPS
se encargan de afiliar y registrar a los usuarios, recaudar las cotizaciones, y
organizar y garantizar la prestación del POS. En 2010 la cobertura del RC fue de
39.4% de la población.
El RS, por su parte, se encarga del aseguramiento de todas las personas sin
capacidad de pago y no cubiertas por el RC. La identificación de dicha población
es competencia municipal y se lleva a cabo mediante la aplicación de la encuesta
del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los
Programas Sociales (SISBEN). Los recursos para el financiamiento del RS son
reunidos a través del FOSYGA y equivalen a uno y medio puntos porcentuales
provenientes de 12.5% de la cotización del régimen contributivo que se suman a
fondos provenientes de otras fuentes fiscales y parafiscales. Los beneficiarios del
RS acuden a las EPS de dicho régimen. La cobertura del RS en 2010 alcanzó a
51.4% de la población.10
Hay un conjunto de prestaciones individuales que constituyen otros “paquetes”, y
son las prestaciones requeridas como consecuencia de accidentes de tránsito,
acciones terroristas o catástrofes naturales, y accidentes o enfermedad
profesional. Estas se financian a través del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (SOAT), la subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de
Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y por las primas
pagadas a las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) , respectivamente.
Queda entonces un conjunto de “prestaciones residuales”, que incluyen todas las
intervenciones no incluidas en el POS-C, POS-S o en los paquetes anteriores, o
servicios para la población no asegurada sin capacidad de pago. De no ser
financiadas por medio de gasto de bolsillo o seguros complementarios, la
demanda por estas prestaciones acaba siendo cubierta por medio de recursos de
oferta o por el rubro “Apoyo otros eventos y fallos de tutela” de la subcuenta de
compensación del FOSYGA
Además de los beneficiarios del SGSSS, existen varios grupos que gozan de otros
esquemas de seguridad social (4.9% de la población del país) y que pertenecen a
los regímenes especiales. Tal es el caso del Magisterio, las Fuerzas Militares, la
Policía Nacional, y quienes laboran en las universidades públicas y en la Empresa
Colombiana de Petróleos (ECOPETROL).

DISPOSITIVA 2
PRECIOS DE MEDICAMENTOS
En Colombia, el POS-C ha sido más amplio que el POS-S desde su definición en
el año 1994. Sin embargo sucesivos mandatos legales y jurisprudenciales han
ordenado la unificación de ambos planes. En 2010 el POS-C cubrió más de 660
medicamentos y 5 832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y
servicios hospitalarios.11
El SGSSS diseñó un mecanismo para el financiamiento de situaciones clínicas
que requieren sobrepasar los límites establecidos en los planes de beneficios.
Este mecanismo es el proceso de recobro por parte de las EPS al FOSYGA, de
los gastos incurridos en medicamentos no cubiertos por el POS-C o en
intervenciones ordenadas por fallos de tutela. El recobro por medicamentos no
POS (MNOPOS) se pensó para condiciones clínicas en que, después de haber
agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del POS, los
pacientes no presentan una respuesta clínica o paraclínica satisfactoria o han
presentado reacciones adversas o intolerancia, y el no suministro del
medicamento representa un riesgo inminente para la vida y la salud.

En otras palabras, la nueva ley contempla una lista explícita de exclusiones (lista
negativa), lo que implica que todo lo demás debe ser cubierto con recursos
públicos a través del sistema de salud Colombia se consolidó entonces como un
caso extremo en la región latinoamericana, entre los países de ingreso medio ,
y quizás en el mundo . Ante la imposibilidad de priorizar el gasto en salud a
través de un plan de beneficios, se volvió indispensable controlar el
gasto , particular mente el gasto farmacéutico y de nuevas tecnologías , mediante
otros mecanismos de regulación para así garantizar la sostenibilidad financiera del
sistema son:
DIAPOSITIVA 3
la regulación de precios de medicamentos, la promoción de la competencia
de biosimil ares, la transparencia y la promoción de la autorregulación de
los profesionales de la salud y el fortalecimiento de las instituciones que
regulan la entrada al mercado de tecnologías en salud ;LA LLAMADA política
farmacéutica nacional (PFN) introducida por el gobierno en el año 2012 (Conpes
155 , de 2012).

DIAPOSITIVA 4
Dicha política, de acuerdo con las estimaciones del Ministerio de Salud, habría
logrado una reducción en los precios de alrededor de l 42% de media anual y un
ahorro anual estimado de 200,3 millones de dólares 3 . Vale la pena aclarar
que el cálculo de dicho ahorro está basado únicamente en los productos
regulados y supone que el consumo es constante año a año
DIAPOSITIVA 5
El acceso a nuevas tecnologías generó a su vez una explosión del gasto
farmacéutico, especialmente el No - POS, en la década del año 2000. Como
ilustra el mismo Conpes, entre los años 2003 y 2009 el crecimiento anual
promedio en el valor de los reembolsos por medicamentos No - POS fue de l 68%
y alcanzó una cifra cercana a los 1 , 3 billones de dólares en el año 2010 6 . La
cifra es particularmente exorbitante si se compara con la prima anual por
afiliado que el gobierno reconocía a las EPS para el aseguramiento en los
regímenes subsidiado y contributivo d el mismo año, que eran de tan solo 148 , 5 y
255 , 5 dólares respectivamente . En otras palabras, con los recursos dedicados a
medicamentos no - POS se habría podido financiar la afiliación de 8 , 8 millones
de personas al régimen subsidiado o la de 5 , 1 millones de personas al
régimen contributivo.
DIAPOSITIVA 6
La regulación farmacéutica del país. Se introdujo una metodología
ampliamente consultada de regulación de precios de referenciación internacional
(PRI) que cosechó muchos éxitos y ganó visibilidad . Hasta noviembre de 2017 el
MSPS había regulado 864 medicamentos, 585 de los cuales están en el POS y
279 son No - POS. Comparando el lugar que ocupaba Colombia en un ranking de
17 países con los precios más altos para los mercado s regulados hasta la fecha,
el país pasó de ocupar la posición 12 º ( solo superado por Perú, Chile, EE.UU.,
Canadá y Alemania ) a ocupar la 5 ª posición 12 . Pero desde el año 2014 la
CNPMDM no emitió nuevas circulares de regulación y se limitó a actualizar los
precios regulados a través de ajustes por inflación (Resolución 0718 , de 2015
y Circular 01 , de 2016)

DIAPOSITIVA 7
La UPC se calcula
tomando en cuenta los riesgos que afectan la salud de las personas en cada
sector de la población y los costos de atención médica, y varía en función de la
edad, el sexo del afiliado y la ubicación geográfica

Los afiliados al régimen subsidiado tienen una UPC que equivale a 55% de la UPC
del régimen contributivo (en consecuencia, el POS del régimen subsidiado incluye
menos beneficios que el del régimen contributivo, excepto para enfermedades de
alto costo). La diferencia entre los valores de la UPC contributiva y subsidiada se
debe a la escasez de recursos del sistema. Pero éste prevé que se aumenten los
recursos para el régimen subsidiado, hasta lograr igualar los valores y los planes
de beneficios de ambos regímenes

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artículo 162 de la Ley 100, de 1993, que establece la obligatoriedad del reaseguro,
se orientó la política de manejo de las enfermedades de alto costo. Este artículo
exige el reaseguro de los riesgos derivados de la atención de enfermedades
consideradas por el Estado como de alto costo, garantizando así el cumplimiento
integral del POS y evitando la selección adversa de los riesgos costosos por parte
de EPS y ARS.

Los beneficios contenidos en el POS corresponden a las intervenciones que

producen los mayores años de vida saludable por peso invertido, pero también
incluyen los más vulnerables a la capacidad financiera de las familias.
acceso a la prestación de servicios de alto costo sin preexistencias y sólo sujetas
a periodos mínimos de cotización (Ley 100, de 1993. Art. 164). Dentro de este
contexto, apareció la idea de establecer el reaseguro colectivo y obligatorio para
enfermedades de alto costo, sin símil en el mundo y sólo comparable al seguro
holandés de tipo estatal.
De esta manera, surgieron los mercados de reaseguro que también aplican
mecanismos de cobertura de riesgos, como el no pago oportuno de siniestros y
reembolsos a tarifas no remunerativas; además, estimulan la selección adversa en
las EPS y las ARS, lo cual ha hecho pensar que quizá lo mejor, en el mediano
plazo, sea que el Fosyga maneje este reaseguro con una cuenta especial Ante la
obligación de reasegurar patologías catastróficas en el sistema de salud
colombiano, las firmas de aseguramiento contactan compañías aseguradoras que,
a su vez, se reaseguran con firmas internacionales. Una vez que la compañía
aseguradora realiza estudios sobre la población que cubrirá, sobre las frecuencias
y los costos de las firmas en particular, procede a establecer una prima de seguro
que se negocia hasta llegar a un acuerdo

DIAPOSITIVA 9

Las firmas involucradas en la oferta de servicios son las de aseguramiento, que

también ejercen labores administrativas y de financiamiento; y las instituciones
prestadoras de servicios de salud, que se encargan de la prestación del servicio
propiamente dicho.
Dentro de las firmas de aseguramiento están las Entidades Promotoras de Salud
(EPS) y las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS), cuyas funciones prin-
cipales son la afiliación, administración de recursos financieros, contratación de
servicios, promoción de la salud, organización de la prestación de los servicios de
salud, manejo del riesgo de sus afiliados y el reaseguro de enfermedades
catastró- ficas (Ley 100, de 1993. Art. 178). Estas entidades disminuyen la
incertidumbre financiera del afiliado, asociada con la ocurrencia de enfermedades
futuras, me- diante instrumentos financieros y de agrupamiento de riesgo. Los
servicios que prestan están sujetos a un sistema de facturación que permite un
registro y control de los costos; la organización de los servicios se hace con base
en un sistema de referencia y contrarreferencia, que garantiza la entrada del
paciente por el I nivel y evita el uso innecesario de recursos especializados y
costosos.
Las EPS son las firmas encargadas de coordinar la prestación de los servicios de
los afiliados al régimen contributivo. No pueden rechazar afiliados, siempre que
éstos cumplan con los requisitos de ley, y deben garantizar la libertad de elección
del usuario en un ambiente de competencia. Además, pueden ofrecerles planes
adicionales de salud a sus afiliados, que incluyan intervenciones no contenidas en
el POS o el uso de tecnología u hotelería por encima de las condiciones medias; el
costo de estos planes complementarios corre por cuenta del usuario.
Las ARS son entidades encargadas de manejar los recursos destinados a la aten-
ción de los beneficiarios del régimen subsidiado, para lo cual realizan un contrato
con el Estado, en el que se comprometen a ofrecer servicios de salud a un sector
de beneficiarios definido por el gobierno. Las ARS reciben el valor de la UPC
correspondiente, según el número de personas que afilien, y pueden recaudar la
parte de la cotización que sus afiliados están en capacidad de pagar.4
Por otra parte, se encuentran las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPS), que son clínicas y hospitales privados o públicos, consultorios, laboratorios,
centros de atención básica y demás centros de servicios de salud y profesionales
que, agrupados o individualmente, ofrecen sus servicios mediante las EPS. Las
IPS gozan de autonomía técnica y financiera, y deben contar con sistemas de
costos y de calidad.
El financiamiento de las IPS públicas cambió a partir de la Ley 100. Se pasó de un
régimen de subsidios a la oferta, a uno de subsidios a la demanda.

DIAPOSITIVA 10
INTEGRACION VERTICAL
Respecto al tema de la integración vertical, la Ley 100 de 1993 se puede
interpretar como un proceso gradual de separación de las funciones de
financiación y de prestación de los servicios y tratamientos. Es decir, en la red
hospitalaria pública, lo que se ha buscado es un proceso de desintegración vertical
al pasar de una relación jerárquica y centralizada a una relación descentralizada y
contractual.

De manera paradójica, y a pesar de lo anterior, se debe resaltar que la Ley 100

fue inspirada por el modelo de competencia regulada , propuesto por Enthoven
(1993), en el cual la integración vertical tiene un espacio privilegiado.
la Ley 100 prevé que los pacientes delegan a sus EPS el proceso de
racionalización de los tratamientos y servicios de salud con las IPS, los usuarios
tienen dificultades para evaluar de manera correcta la calidad ofrecida por sus
EPS. Las EPS desarrollaron redes propias, expresión adoptada en Colombia para
definir la integración vertical entre EPS e IPS, durante la primera década de la Ley
100. Estas redes propias han creado tensiones dentro del oligopolio bilateral
compuesto por EPS e IPS, lo cual llegó a su paroxismo durante el 2006. Esto se
reflejó en la Ley 1122 del 2007, que limitó a las EPS a no contratar más del 30%
del valor del gasto en salud directamente o por intermedio de terceros, con sus
propias IPS. Además de este techo del 30%, las EPS del régimen subsidiado
tienen que gastar por lo menos el 60% de sus gastos con hospitales
pertenecientes a la red pública, lo cual, de manera diferente y más indirecta,
constituye otro límite a la integración vertical.
Si bien la normatividad parece clara sobre el tema de la integración vertical, se
debe resaltar que poco se ha hecho para poder supervisar que realmente se
cumple dicha normatividad. No obstante, la Circular Única de la Superintendencia
Nacional de Salud ha permitido la creación de bases de datos que facilitan la
verificación de si esta normatividad se cumple realmente. Más allá del
cumplimiento o no de las EPS, es importante notar que existen figuras que
responden a los conceptos de integración vertical, pero que no son interpretadas
como tal en la normatividad colombiana. Las cajas de compensación familiar
ilustran muy bien lo anterior. Son grupos económicos dueños de varios renglones
en la cadena de producción en el sector de la salud y hoy este modelo no ha sido
interpretado como integración vertical por las autoridades estatales en Colombia.

DIAPOSITIVA 11 RIESGO MORAL

1. Acción escondida (implica riesgo moral ) . Se refiere a la decisión ex ante 6 de
cuidarse menos una vez se adquiere un seguro; en este caso, el asegurador no
puede identificar las acciones de cuidado o descuido ni precisarlas en un contrato.
2. Información escondida (genera riesgo moral ). Surge por la ex post decisión de
consumir tratamientos cubiertos por el seguro que no se consumirían si se
tuvieran que pagar del propio bolsillo

Ellis y McGuire (1993, citado por Barahona, 2010)ALGUNOS AUTORES indican

que el aseguramiento ofrece incentivos para un consumo excesivo de servicios de
salud, comportamiento racional de los pacientes (riesgo moral ) y, al mismo ex-
post tiempo, las limitaciones al aseguramiento, en forma de copago y cuota
moderadora fuerzan generalmente al paciente a asumir un mayor riesgo financiero
y una pérdida monetaria . Empero, el riesgo moral en que incurre un paciente
enfermo o sin ninguna ex post afectación, es también responsabilidad del médico
o proveedor de los servicios, quienes deciden el tratamiento a seguir. “El médico
agente perfecto, es aquél que determina los servicios y gasto sanitario que elegiría
el paciente si éste tuviera la misma información y conocimientos que el médico. No
obstante, eso no siempre ocurre, y el médico puede considerar que el mejor
tratamiento es distinto al señalado en las preferencias del consumidor” (García,
2004, 3).
DIAPOSITIVA 12
Los agentes mencionados anteriormente actúan de manera coordinada y
especializada, delineando la estructura del mercado de la salud en Colombia. Es
así como se pueden distinguir cuatro funciones básicas para los actores: la
regulación, la afiliación, la administración de recursos y la prestación de servicios.
La figura 1 muestra la interacción de los actores: la población ingresa en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud por medio de la afiliación al
régimen contributivo o subsidiado y cuando requieren atención, pero no se
encuentran asegurados por algún régimen, la solicitan directamente a una IPS
sólo en caso de urgencias. Las EPS afilian a personas con capacidad de pago al
régimen contributivo; y a las ARS se incorporan las personas sin capacidad de
pago, pero seleccionadas por el gobierno como población objeto de subsidio. Las
EPS recaudan las cotizaciones de los empleadores y de los independientes,
deducen las UPC que les tocan, des- cuentan el porcentaje de cotización
relacionado con las licencias de maternidad e incapacidades, y programas de
promoción y prevención; asimismo, giran los excedentes al Fosyga mediante el
proceso de compensación.
Por su parte, las ARS reciben del Fosyga las UPC que les corresponden por la
afiliación de la población objeto del subsidio.
Mientras tanto, el Fosyga recibe los excedentes del proceso de compensación de
los afiliados al contributivo; percibe 1% de las cotizaciones del régimen contributi-
vo; y recibe los recursos de la nación para distribuir las UPC contributivas —para
las EPS, cuyo proceso de compensación sea deficitario— y subsidiadas para las
ARS. Con los recursos obtenidos, las EPS y ARS contratan las IPS que serán las
encargadas de prestar los servicios de salud a sus afiliados y, dependiendo del
contrato, realizan el pago por los servicios que las IPS presten. Las IPS cobran a
las EPS por la atención de sus afiliados y, adicionalmente, atienden a las personas
que no pertenecen al régimen contributivo ni al subsidiado, es decir, a los vincula
dos, por lo cual cobran el valor de la atención al Fosyga. Todos los procesos y las
funciones de los actores del sistema se encuentran regulados mediante
numerosas resoluciones, circulares, decretos reglamentarios, etcétera.