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Unidad Ejecutora

Fondo Sierra Azul


ATS - PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
ACTIVIDAD Dique de Concreto ciclopeo
“CONSTRUCCION DE CAPTACION DE AGUA ; EN EL(LA) RECARGA HÍDRICA PARA 12 UNIDADES PRODUCTORAS DE LOS SISTEMAS DE RIEGO ERUSCO,
PROYECTO ATAHUI - CAYARA; SAN JOSE, PACOPATA - COLCA; PACCHA - CANARIA, CACHIPAMPA - HUALLA, ARASNO - HUANCAPI; PINTOCCA, PACUNIORCCON,
RANRAHUAYCCO, HUALLA, CAYRAVILI, DISTRITO DE HUAMANQUIQUIA, PROVINCIA VICTOR FAJARDO, DEPARTAMENTO AYACUCHO”

CUI 2497661 CÓDIGO DE OBRA NOMBRE DE QOCHA

PERSONAL EJECUTOR FIRMAS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP:


1 1
2 2
Casco, barbiquejo, corta viento, lentes de
3 3 Estacion Total, herramientas manuales,
seguridad, mascarilla, guantes, chaleco de
4 4 mezcladora de concreto
seguridad, botas o zapatos
5 5
6 6

CONSECUENCIA ¿cómo me puedo


N° PASOS DE LA TAREA PELIGRO (FUENTE O SITUACION) Medida de prevensión
accidentar?

Caida a mismo nivel, caida a


diferente nivel, materiales punzo-
cortantes, Deslizamiento por masas Señalizacion adecuada de la zona, manipulacion
de tierras o rocas, golpeado por Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, adecuada de materiales, Distanciamiento de la
1 Movimiento de tierra
objetos o herramientas, golpeado esquices, Accidentes mortales maquinaria (minimo 3 metros), limpieza de zona a
contra objetos o equipos, trabajar, uso adecuado de epps
atrapamiento por objeto fijo o en
mivimiento, atropello

Caida a mismo nivel, caida a


diferente nivel, materiales punzo-
Señalizacion adecuada de la zona, manipulacion
cortantes, golpeado por objetos o
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, adecuada de materiales, Distanciamiento de la
2 Concreto herramientas, golpeado contra
esquices, Accidentes mortales maquinaria (minimo 3 metros), limpieza de zona a
objetos o equipos, atrapamiento
trabajar, uso adecuado de epps
por objeto fijo o en mivimiento,
atropello

Caida a mismo nivel, caida a


diferente nivel, materiales punzo-
cortantes, golpeado por objetos o Señalizacion adecuada de la zona, manipulacion
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas,
3 Miscelaneo herramientas, golpeado contra adecuada de materiales, limpieza de zona a
esquices, Accidentes mortales
objetos o equipos, atrapamiento trabajar, uso adecuado de epps
por objeto fijo o en mivimiento,
atropello

Reportado:
TECNICO EN SEGURIDAD Y SALUD Firma

Aprobado:
SUPERVISOR DE OBRA Firma

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