Nombre del documento: Formato para Código:ITCG-AC-PO-007-01

Solicitud de Residencia Profesional

Revisión: 8
Referencia a la Norma ISO 9001:2008
Página 1 de 2
7.5.1

ANEXO 9.1 INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CD. GUZMAN

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL

Ciudad Guzmán, Jalisco Fecha:___(1)____

M.I.E. Favio Rey Lua Madrigal AT’N: C. (2)
Jefe de la Div. de Estudios Profesionales Coord. de la Carrera de (3)

(4)
NOMBRE DEL PROYECTO:

Banco de Proyectos Propuesta propia Trabajador(a)

PERIODO PROYECTADO: (6) ( ) Enero – Junio: Año: (7) Número de (8)

( ) Agosto - Diciembre Residentes
Datos de la empresa:
Nombre: (9)
Giro, Ramo Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) R.F.C.
o Sector:(10) Público ( ) Privado ( ) (11)
Domicilio:
(12)
Colonia: C. P Fax
(13) (14) (15)
Ciudad: (16) Teléfono Fijo:
(17)
Nombre del Titular (18) Puesto: (19)
de la empresa:
Nombre del/de la (20) Puesto: (21)
Asesor(a) Externo:
Nombre de la persona por parte de la (22) Puesto: (23)
empresa que firmará el acuerdo de
trabajo. Alumno(a)- Escuela-Empresa
Datos de la o el Residente:
Nombre: (24)
Carrera: (25) No. de control: (26)
Domicilio: (27) Ciudad:(28)
E-mail: (29) Teléfono Fijo: (30)
Teléfono Móvil: (31)

________________ (32) ______________

Firma del/de la estudiante

ITCG-AC-PO-007-01 Rev. 8
 Nombre del documento: Formato para Código:ITCG-AC-PO-007-01
Solicitud de Residencia Profesional
Revisión: 8
Referencia a la Norma ISO 9001:2008
Página 2 de 2
7.5.1

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
1. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
2. Anotar el nombre del coordinador
3. Anotar el nombre de la carrera
4. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
5. Marcar con una “X” según corresponda.
6. Marcar con una “X” según corresponda el periodo en el que se desarrollará la residencia
profesional.
7. Anotar el año en que se desarrollará la residencia.
8. Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
9. Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá a la o el estudiante como residente.
10. Marcar con una “X” según corresponda el giro, ramo o sector de la empresa.
11. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
12. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
13. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
14. Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
15. Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.
16. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
17. Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
18. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.
19. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
20. Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor(a) externo(a).
21. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor(a) externo(a).
22. Anotar el nombre de la persona por parte de la empresa que firmará el acuerdo de trabajo.
23. Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará el acuerdo de trabajo. Alumno(a)-
Escuela-Empresa
24. Anotar el nombre de la o el estudiante que solicita la residencia profesional.
25. Anotar la carrera que cursa la o el estudiante que solicita la residencia profesional.
26. Anotar el número de control de la o el estudiante.
27. Anotar el domicilio de la o el estudiante.
28. Anotar la ciudad donde radica la o el estudiante.
29. Anotar el correo electrónico de la o el estudiante.
30. Anotar el número de teléfono fijo de la o el estudiante.
31. Anotar el número de teléfono móvil de la o el estudiante.
32. Firma de la o el estudiante.

ITCG-AC-PO-007-01 Rev. 8