Capitulo Envejecimiento facial global El rostto sintetiza un cimulo importante de factores coma son emociones, actitud, estado de animo, salud, paso del tiempo; es decir, es el refleo cirecto del enveje- cimiento de cada indivicuo, Por esta razén os necesario comprender cudles son las causas y qué cambios se producen en cada uno de los componentes faciales, para asi realizar un mejor diagnéstico del envejecimiente facial en cada individu. Esto nos permitiré orientar de una manera espectfica el tratamiento quirdrgico 0 no quitirgico més adecuado pare devolver la apariencia de juventud a nuestros pa- cientes, Jorge Pans Rib - Juan Muti del Olmo Las principales causas del envejecimiento facial in- cluyen la gravedad, actividad muscular facial, cambios €n los ligamentos de retencién faciales, maduracién de tejidos blandos, temodelacién ésea y exposicién al mo- io ambiente (principalmente, a la radiacién uitravioleta solar). (Con mucha frecuencia la evaluacién del envejeci- miento facial se limita a valorar Ia apariencia de la piel Se han descrito numerosos tratados sobre el envejeci- miento intrinseco y el fotoenvejecimiento de la piel, muy Liles para comprender los cambios estructurales fsio- ldgicos de ella. Pero, como cirujanos plasticos, debemos, Pyle 1011 Ay B. vemos ls dferencias de volumen que Se praducen en un rosto con #2 paso cel tempo, Se destaca que @ pasar cel aspect tan envejecido de la imagen dela Fig. ura 104.48, no se han mociicsdo las caracte- risticas de la oe (no hay presencia de aruges, ni alteraciones de la pigmertacon cuténea). solo se han recreado las modticaciones votr métices ce Ia citintas unidades faciales. 0, iguelmente, se percibe la magen de una mujer muy envejecida. 1205Cirugia estética de cara y cuello tener claro que la piel es solo uno de los elementos que 50 ve afectaco en el envejecimiento facial En realidad, es el desequilibrio entre las estructuras 6seaa, los tejidos blandos y la piel, los responsables de la aparicion de la senectud facial. Los cambios en el vo- lumen y contorno facial pueden llevar a unos cambios secundarios a nivel cuténeo, expresados por flacidez y ‘aparicién de arrugas. Por tanto, una cara joven represen- ta ol periodo de tiempo donde las proporciones éseas y de telidos blandas son apropiadas para su envoltura cuténea (Fig. 104.1 a yb). El paciente usualmente es consciente de su enveje~ clmiento facial con la aparicién de las primeras errugas: estas comienzan a los 20 afios y se hacen mas evidentes, después de los 40 afios, entenciendo que cada indivi- ‘duo envejace de forma diferente, Los aspectos mds relevantes observados en una cara envejecida se resumen en el cuadro 1, por tercios faciales, Piel {Al abordar ol tema del envejecimiento facial, con fre- uencia, 8 centro de la atenci6n radica solo en la ple ‘Como en otfos sistemas del organism, la piel y Su apecto prosentan cambios caracteristicos de la edad ‘Muchos de los cambios faciales secundarios el enveje- cimiento son el resultado do la accidn de la giaveded 99070 la pie, ademas, d la piel se vuelve cada vez més fina, seca y pierde elasticidad Los faciores genéticcs influyon en la localizacion y la tormacton de las arrugas faciales (cambios tréficos mus- culares, cambios an compartimentos grascs, etc); Pero, a estos factores, también se efade la acumuacion de agravios ambientales, psncipaimente la exposicién solar conacida como fotoenvejecimiento." Debemos diferonciar claramonte los cambios pre- sentas on la piel debidos al envejecimiento intrinseco 0 TERCIO SUPERIOR FACIAL -* —Amtugas frontales, glabelares y periorbitarias = Pérdida de volumen de regién temporal * Descenso de las celas # Excedente cutneo del parpado superior (dermatocalasia) TEROIO MEDIO FACIAL * Bolsa palpebrales prominentes(superiores e inferiores) # Descenso del canto externa del ojo ‘© Tendencia al ectropion ‘© Profundizacién del surco nasoyugal Calda de la punta nasal Pérdida de volumen en regién peranesal Vector negative © Descenso y pérdida de volumen de la mejila, ‘© Protundizacién de los surcos nasogenianos y bucogenianos ‘+ Alargamienio y pérdida de tono del Iébulo auricular TERCIO INFERIOR FACIAL, ‘© Alargamiento y aplanamiento columelar © Adelgazamiento de labios, ‘+ Arugas peribucales ‘+ Pérdida de volumen y definicién de Ia tinea mandibular ‘+ Exceso de grasa o piel en cuelio © Bandas platismales GENERAL, ‘+ Flacidez goneralizada de piel ‘© Reabsorcién Osea ‘© Pérdida del tono muscular ‘* Aumento del tono muscular involuntario ‘= Adelgazamiento de la piel (la pie! joven posee una trama cuténea marcada de forma romboidal, mientras que en la piel seni! la trama casi ha desaparecido) * Alteraciones pigmentarias | ‘+ Poros dilatados y cambios en la seborregulacién ‘+ Adelgazamiento de foliculos pilosos del cuero cabelludo. 1206Envejecimiento facial giobal Cuadiro 104.2 Caracteristicas Procesos metabéiicos Apariencia ctinica Color de la piel Inicio Severidad EPIDERMIS Engrosamiento (Células displasicas Queratinocitos Unién dermoepidérmica DERMIS lastina Vatri2 de elastina roduccion de colégeno ‘rerovasculatura ‘crocireulacion puesta Inflamatoria, =olieulos capllares TUMORES Banignos Envejecimiento intrinsoco, ——-Erwojeciminto extinseco Lentos Piel suave Perdida de elasticidad Arrugas finas Pigmentacion disminuida Palider, color amarillento ‘Alrededor de la edad do los 60-60 (rmuje- res mas temprano que en hombres) Muy aurmentados Piel aspera, Rugosa con algunos nédulos Arrugas profundas Pigmentacion inegular Moteada Puede comenzar deste comienzos de la edad de los 20. Levemente asociada al grado de pigmen- Fuertemente asociada al grado de pigmenta- tacién, cién i Se MES. Se adelgaza con los afios ‘Acantosis al comienzo Avrofia después Pocas Muchas: Inregularidad celular modesta Pérdida de polaridad Modesta reduplicacién de la lamina den sa Elastogénesis seguida por elastolisis Disminucion gradual en producotén de dérmica, solo aurnento modesto en n- mero y grosor de las fibras eldsticas en La dermis reticular Colageno maduro mas estable en degradacion Normal Disminucién de microvasos no camblos en otros vasos No se observa, Disrrinucién en ndmero Queratosis seborreica NO asociadas NO asociados Numeroses disqueratosis Extensa reduplicacion de la lamina densa ea RN Marcada elastogénesis seguida de degenora- Clon masiva, acumulacién densa en las fibras ‘Aumento masivo de fibres elsticas que reern- plazan la matriz dérmica de colégeno Disminucién en cantidades de colageno madu- ro y procolageno Deposicién ancrmal de material similar a mern- brana basal Dilatacién vascular generalizada Inflamacién pronunciada perivenular consisten- {ten ifitrado lnfohistiocitario con aburcan- tes neutrfios Disminucién on nimero y estructura Perdida de cabello Pe aR Queratosis seborreice Queratosis actnica Carcinoma basoceluiar Carcinoma esoamoso nolégice’ de los cambios producidos por el enve- ‘miento extrinseco o "fotoenvejecimiento” (cuadro 2). En el envejecimienta cronolégico, la divisién celu- de los queratinocitos, fibroblastos y melanocitos sminuye. En el fotoenvajecimiento son aun mas evi- mes, Los cambios morfolégicos evidentes en las pieles viejas desprotegidas del sol consisten principalmente en. laxitud, arrugas finas y algunas displasias benignas. Los signos olinicos del fotoenvejecimiento cuténeo incluyen ‘cambios en el color de la piel, discromias, lentigos, epa- Ficién gradual de telangectasias; ademas, de cambios 1207Cirugia estética de cara y cuello importantes en la textura cutanea como pérdida de la suavidad, apariencia queratésica, desarrollo procoz y pprofundizacion de arrugas finas, y presencia de sureos muy acentuados. Los cambios histol6gicos asociadis con la edad cro- nolégica comienzan con un adelgazamiento de la ep dermis y un aplanamiento de la union dermoepidérmica. Lo cual esta asociade con un aumento ce los procesos: de descamacién superficial que se vuelven anormales, dando lugar a que el estrato cérneo se engrose y la epi dermis se vuelva mas deigada.” Los lipides intracelulares disminuyen y empieza a {allar su funcién de barrera protectora, haciendo que la piel se vuelva permeable y aumente la pérdida transep- érmica de agua, provocanda deshidratacién de la piel. ‘La mayoria de las diferencias producidas entre el en- vejecimiento cronologico y el fotoenvejecimiento radican en la dermis. Existe una atrofia de la dermis en los dos casos, pero el adelgazamiento de la dermis no 9s francamente evi- dente hasta la séptima u octava década de le vida en las pieles protegidas del sol En el envejecimiento cuténeo cronclégico hay una disminucién considerable cel material eosindtio. Los fibroblastos aparecen disminuidos de tamafo y encogi- dos. Los melanocitos se dispersan jrregularmente Io largo de la capa basal, Las células de Langerhans se reducen significativamente, En a piel fotoenvejecida hay una amplia capa de ma- terial eosinéfilo justo dabajo de la epidermis, caracteriza- da por una masa de flbras coldgenas de apariencia nor mal. Esta area es la consecuencia de una neoformacién de colageno producto de muchos afios de exposicién al sol (rayos ultravioletas). Los fibroblastos son nume- 0808 @ hiperplasicos; los mastocitos son abundantes y degranulades, lo cual se traduce como una inflamacién ‘cronica conocida como "heliodermatits". Las fibras elésticas estén modificadas tanto en el en- velecimiento cronclégico como en el fotvenvejecimiento, En el primero, las fibras elésticas aumentan disoreta- menta en las areas de la dermis que presentan arrugas. En la pie! sometida a importante dafio solar hey una pre- sencia masiva de gruesos paquetes de fibras elésticas degradadas 0 “elastosis dérmica”. El dafio UV afecta a los fibroblastos dérmicos produciendo una elastina ané- mala y una degradacién enzimética crénica de la matilz, extracelular? La red de fibras colageno en el envejecimiento oro- nol6gica disminuye, el colageno se dispone como nudos de forma irregular con grandes espacios entre ellos. En el fotoenvejecimiento se produce une importante desorganizacién de las fibras colégenas (ademas, de la acumulacién anémela de elastina, mencionada an- tos). Los precursores del colégeno de tipo | y de tipo Il disminuyen de concentracién y aumenta el nivel de 1208 entrecruzamiento de fibras colégenes, con un gradient ‘0 cambio en la proporcién de colageno iil Estas alteraciones en las protelnas de estructura (co- lageno y Ia elastina) que se desnaturalizan 0 desapare- cen, causan pérdida de olasticidad y resistencia cuté- nee. La red de proteoglicanes (especialmente, acido hia~ lurénico) en la dermis se degrada moderadamente en la piel envejecida protegida da! sol; sin embargo, disminu- ye notablamiente con el fotoenvejecimiento restando asi ‘su capacidad de fijacién de agua (hidratacién) y pe- meabllidad de la dermis.* En la edad avanzada hay una regresion y dasorga- nizaci6n de los capilares y pequefias venas que se trax ducen como una disminucién dei grosor facial, palidez cuténea y disminucion de la temperatura de la superficie déemica. La microvasoularizacion se ve, atin mas, afectada en la piel con exposicién crénica al sol. Se evidencia un in- filtrado de células in‘lamatorias en la base dérmica que condiciona la dilatacién y torluosidad venosa, produ clendo telangectasias visibles Las glandulas sebdceas disminuyen con la edad con lo cual la piel se vuelve mas saca. Por otra parte los cambios hormenales, principalmente la produecior androgénica, generan cambios en las estructuras ane ‘xas de [a piel como son: hipertrofia de las gléndulas se baceas, poros dilatados, aparicién de vello en areas nc deseadas. La produccién de sebo disminuye constante mente en las mujeres después de la menopausie, per ‘se mantiene bastante estable en los hombres hasta lo 70 afios. La alteracién en la funcién de los melanocitos prove ca en la piel la aparicién de manchas tanto hiperordm as como hipocrémicas. En el cuadro 2 se expone un resumen de estas mc dificaciones. El resuttado de estas modificaciones histologicas o racterizan clinicamente la piel senil por: 1. Aparioién de arrugas. 2. Disminucién dal grosor tanto de la epicierm como de la dermis, formando una piel mas fir y frac 8. Pérdida de elasticidad y flexibilidad, 4. Pérdided de agua transepicermica y funcién c barrera que contribuyen a un aumento en las quedad (deshidratacion), iritabilidad y descam. cién de la piel 5. Hiperpigmentaciones, 6 Cuperosis. Les arrugas son algunos de los cambios cuténes mas destacados en el envejecimiento de la piel. L larrugas se pueden clasificar tipolégicamente en variEnyejecimlento facial global cases: por la forma, por su profuncidad, por su etiolo- 92, efe. Un dlagnéstico adecuado es necesario para po- os" establecer el tratamiento mas preciso en cada caso. Desde nuestro punto de vista, la clasificacion de las errugas segun su etiologia, propuesta por Guy, Conver- 2 y Morello (1977? es clinicamente la mas ttl e incluye 98 siguientes aspectos: 1. Dindmizas: son e! resuitado de las tracciones re- petidas en dngulo recto, ejercidas sobre la piel por los misculos de la expresi6n facial. Ejemplo de estas son las lIneas transversales de la frente, arrugas periorbitarias (patas de gallo), arugas glabelares, arrugas peribucales 2. Gravitationales: so desarcollan de acuerdo con @l efecto de la gravedad ejercido sobre una piel alonica, Estas arrugas se desarrollan con lentitud ¥ estén asociadas con alteraciones en la grasa facial y las estructuras dseas qué en presencia de une piel relajada sin acolchado, desciende desde los plieguss en declive debide a la accion de la gravedad. Estas arruges se manifiestan en toda Siouie 108.2. Eequema do George Singer amptado. 1) Lineas ‘rontales transversales. 2) Leas vericales glabolares. 8) Liness sales transversales. 4) Surcos cbitals superlores. 5) Lineas oritales interiors. 6) Lineas orbitals lateales. 7) Sucos orbtales inferiores 8} Lineas oritocigomaticas. 8) Lineas latarales superiores(mefila). 10) ‘Suroas nasogerianos, 11) Surcos bucogerianes. 12) Surco_labio- mentoniano. 19) Lineas peribucales, 18) Linees laterals inferiores (anciouls) 15) Lineas prezuricuares.16) Descolgamiento mand- Dular (ow), 17) Dascolgemiento submental. 18) Bandes plaismales antariores. 19) Linazs vaneversales corvcales. 20) Descolgamiento léndule submaxla. la caray cue y parecen axginarse en las prem nencias éseas (rebordes orbitaios,cigoma, men- dibula). Las arrugas gravitacionales se desarro- lan en los parpados superiores inferires,rup- tura dela linea mandibular y papeda, También, se acontan as arugas otostaticas hasta formar los plagues submentonianos. 3. Ortostéticas: son surcos naturales y se pueden prosentar en el nacimianto y se hacen evidertes 2 mecica que el parculo adipose infantil va ces- apareciendo. Se eprecian claramento en la cera aniorolateral del cuello dispuestes en forma trans- versal y curiines 4, Surcos combinados: jos principales representantes son os plagues nasogenianos y bucagenianos, y son consecuencia de la combinacién de diferen- tes factores (accion muscular, gravedad y cam- bios cutaneos). Durante e| envejecimionto, se acentdan los surcos y lineas faciales que son propios de la mimica facial y de la accion de la gravedad sobre los tejidos, dejando una, 1209Cirugia estética de cara y cuello fisonomia a veces antiestética. Esto imprime en el ros- {to un sello propio de la harencia del caracter y las vi- vencias personales. Los surcos y lineas faciales fueron sistematizados topogrdticamente por George-Singer, en 1993. Presentamos esta clasificacién ampliada en la Figura 104.2. Grasa El envejecimiento facial es un proceso que se genera de ‘manera gradual en todos los planos faciales. La flacidez cuténea es acompafiada por desplazamiento de la gra- 8a subcuténea y depésitos de esta en la linea mandibu- lary submentoniana. Sin embargo, en el tercio euperior y medio se produce una esqueletizacién por disminucion, de la grasa, mayor, en el area periorbitaria y de los po- mulos. Podriamos afirmar que la grasa facial se modifica du- rante el envejecimiento, presentando el siguiente patron: * Atrofia en los 2/8 superior: zona periorbitaria, fron tal y temporal * Hipertrfia en el 1/8 inferior: zona submentoniana, mandibula y pliogues nasolebieles.® Los Iébulos de grasa subcuténes estén divididos por septos fibrosos que contienen vasos, nervios y linféticos, dando como resultado pequefios compartimentos ana- tomicos (Fig. 104.3). El envejecimiento facial se caracteriza, en parte, por la forma en que estos compartimientos cambian con la, edad. La separacién de estos compartimentos, sugiere gue la cara no envejece como una masa confluente 0 ‘comin, La separacién entre los compartimentos grasos por ligamentos adyacentes 0 septum, puede ser un fac- {or adicional en la etiologia de la malposicion de los te- jidos blandos durante ef envejecimiento, Por esta razén es conveniente conocer la distribucién de ellos. Pode- mos valorar estos compartimentos y los cambios que se producen con la edad en la Figura 104. 4A y B, Compartimiento de grasa frontal y temporal” La grasa subouténea frontal esta compuesta por tres compartimentos; uno central (Fig. 104.8, némero 1) y dos laterales (Fig. 104.3, nimero 2) El compartimiento de grasa temporal (Fig. 104.3, nd- mero 6) se conecta con la grasa frontal lateral, la grasa. lateral de la mejila y la grasa cervical; separadas por tabiques (tabique lateral de la mejila, tabique temporal superior @ interior) 1210 Figura 104.3. 1) Compartments frontal ental. 2) Campartimerto ronal teal. 3) Campariimento oraio superior 4) Compartiento ‘orbit lateral, 5) Compartment ort inferior. 6) Comparimen. to orbtatio lateral. 7) Compattimento malar mecial 8) Compartments ‘malar centr. 9) Compartimento mala lateral. 10} Comparimenta na solabal 11} Compartimento grasa infricarteror mandibular (owt) 12) Giasa mentoniana, 13) Grasa submentoniana, Compartimiento de grasa orbitaria” Ties compartimentos de grasa subcuténea existen alte- dedor de los ojos. E| compartimento mas superior (Fig. 104.3, nmero 3) esta delimitado por el ligamento orb! cular de retencién, en su trayecto alrededor de le rbita superior. La grasa orbital inferior (Fig. 104.3, namero 6) es una capa delgada, subcuténea que se encuentra inmediata- mente por debsjo de! tarso. Elcompartimenta lateral de grasa orbltaria (Fig. 104.3, rnomero 4) es la tercera parte de la grasa subcuténea orbi- lal; su borde superior es el septum tegoral interior. Compartimentos de la grasa malar (mejilla)”- Hay tres diferentes compartimentos de grasa en las mejilas: el medial, central y lateral este Uitimo quo |i- SSFigura 104. rmita con la grasa temporal. La grasa de la mejiia me- dial es lateral al pliague nasolabial (Fig. 104.3, némero 7) Este compartimiento esté bordeado superiormente por el ligamento orbicular de retencién y el compart mignto lateral de la drbita, La grasa més inferior de la cara (descrita en la literatura anglosajona como (“Jow! fat"), 3e encuentra inferior a este compartimento de gra- sa, haciéndose més prdximas con el paso del tiempo. La grasa central de la mejila se encuentra superficial Fig. 104.3, numero 8). Este compartimento de grasa se localiza posterior y superficial a la glandula parétida. Esta adherido en su porcién superior al musculo cigo- miético mayor. Une confluencia de los septos se produce neste lugar donde tres compartimientos se encuentran forma une zona densa acherente, donde el ligamiento Jomnético ha sido desorito (Furnas).12 La grasa lateral de la mejila (Fig. 104.3, nimero 9) es la més externa y préxima al compartimiento de grasa remporal y superficial a la glanciula pardtica. Compartimento de la grasa nasolabial” La grase nasolabial (Fig. 104.8, nimero 10) se encuentra oF delante de grasa de la mejilla medial y se superpo- a la grasa inferior de! tercio anterior de la mandibula Jowl), Eligamento orbioular de retencién representa el Envejecimiento facial global |AyB, Comparacién dele evalucin de los compartimentos grases durante ol envejcimiento borde superior de este compartimento. I volumen de teste compartimiento no varia demasiado con el paso del tiempo; sin embargo, la grasa medial de la meijlla se su- perpone a la grasa nasolabial y la apariencia resuttante ‘es un mayor valumen de la grasa nasolabial que acen- ‘ta, ain mds, el surco nasogeniano.? Compartimiento de grasa inferior facial (Jow! fat)?” Es la grasa més inferior de la cara (Fig. 104.3, namero 41), 68 independiente de e grasa nasolabial. Se adhiere al mUsculo depresor de! Angulo de la boca. El limite me- dial de este compariimento es el misoulo depresor del labio y 0 limite inferior esta determinado por una fusion membranosa al masculo cuténeo dl cuell. El punto de {usién entre estos dos miscuios se produce en el area correspondiente al ligamento de retencién mandibular (turnas).? Un rostro juvenil se caracteriza por una transicion suave entre los compartimentos subcuténeos de grass El envejecimionto conduce a cambios abrupios entre la transicién de estos compartimentos, generando una pér- dida de la armonia facial Los pacientes con atrofia facial y vaciamiento del ter cio medio de la cara muestran de forma repettva la pre- 12111212 estética de cara y cuello Figura 104.5. A. Vector postive: podemas observer que, enol resto joven, la masa de la mela se encuentra por dolanto dela superficie de la eérnoa y la grasa erbtara co etialigeramente por deiante dal eberdecrbitaria. B, Vector negative: observamos que, en ol envejecimionto, ia masa. de la mejila se mueve poster a la superficie de la cérmea El reboide infacebtario también retooede y a grasa obiaria se mueve figeramente hacia delete, La linea azul pase Perpendicularmente a le cornea, La grasa crbearia ymaler se representa en amarilo ours 108.8. ay B.1)Columna madie.2) Coumna central 3) Column lateral. Pdemos obserar un aparente ‘aumento de volumen inferor y maa do la cera, aciendo al tere infor facial ms pesado con perdi del concen.servacion de un surco nasolabial acentuado y aumento de la grasa del tercio anterior Ia mandibule (low fat). Esta observacion clinica comin sugiere que las regiones de grasa se comportan de manera diferente curante el proceso de envejecimiento. Estudios anatomicos confirman que los cambios re- lacionados con la edad en el tercio medio facial, impli- can no slo la ptosis dal tejido subcuténeo y la piel en cl érea la majille, sino también la hipertrofia dentro de la lmohacilla grasa de la mejila en su componente mas. caudal, Con gran frecuencia observamos que le relacién entra los globos oculares y el tejido de las melilas es tal que, vistos lateralmente, la majila se proyecta mas alld del ojo. A esta relacién producida principalmente por el desarrollo de los tejidos de soporte de la majila (grasa y hueso) se la denomina “vector positivo"(Fig. 108.5. A).* Cuando los huesos y la grasa de la parte media de la cara estén menos desarrollados, los ojos se ven promi- nontes. En una vista lateral, el ojo se proyecta mas alla de la mejiia, A esta relaci6n se la ha denominado “vector negative" (Fig, 104.5. 8). Los pacientes con esta morfo- logia de vector negativo tienen menos soporte para sus mejilas y pérpados inferiores y una mayor tendencia a la formacién de ectropién 0 exposicion escleral.® Si dividimos la cara en 3 columnas (Fig. 104.6. Ay B) y analizamos los cambios que se producen a nivel, de la columna central, entre un rostro joven y un rostro ssenil, podernos valorar que el descolgamiento de tejidos yalteraciones de volumen se concentran en esta region, con una disposicién de la grasa més anterior ¢ inferior? Sea En el envejecimiento craneofacial 6se0 se evidencia pér- dida de volumen y cambios en la expansién ésea. La re- ‘duccién del esqueleto facial se aprecia, principalmente, en maxilar superior y mandibula. En el envejecimiento medio facial podemos obser- var un incremento en el tamafio de las érbitas, con una disrrinucién del maxilar superior, lo cual condiciona un desplazamiento inferior de las almohadillas grasas de la rmejila, con un hundimiento del pliegue nasolabial.1° La remodelacion de la apertura piriforme y la reab~ sorcién mayilar leva a excedente de tejidos blandos en labio superior, que contribuye a la formacién de las arru- gas peribucales, La mandibula se ve afectada, principalmente, por la pérdida dental y la consecuente reabsorcion de las crestas alveolares pudiencio observarse una pérdida de volumen en la rama horizontal de le mandibula que con- tribuye a la pércide de definicién de la linea mandibular. Los cambios ose0s del mentén también pueden conti- Envejecimiento facial global buir en la disminucién de la proyeccion y descenso del volumen en esta area, En algunos casos, podria parecer que las protube- rancias éseas son més proyectadas en aquellos puntos donde ge fijan los misculos de la masticaci6n, como son ‘e| Angulo gonial y en la eminencia cigométiog; mientras las regiones donde no existe mucha accion muscular €s- tas zonas estén cisminuidas. Ligamentos Existen varios ligamentos de retencién en la cara cono- cidos como ligamentos fasciocuténeos y osteoouténeds, que confieren cierto grado de estabilidad a las estructu- ras blandas faciales. Estos ligamentos atentan el des- ‘censo de la grasa facial en el plano entre ja fascia super ficlal y la profunda (Fig. 104.7)."" ‘A continuacién, haremos una valoracion de oémo 82 ‘comportan algunos de estos ligamentos durante el pro- ‘ceso de envejecimiento facial ‘Una pérdida del soporte de los ligamentos cigoma- ticos,!2 permitié un descenso de [a almohadilla grasa ‘malar, incrementando la prominencia de los surcos na- solabiales, Una pérdida del soporte del ligament masetérico permite el descenso de la grasa hacia los bordes mank bulares, con lo que se inerementan el volumen del tercio anterior de la mandibula, observando una pérdida de continuidad de la linea mandibular (jow! fat’. Ligamento retenedor del orbicular!? EI masculo orbicular del ojo y su adherencia al ligament relenedor del orbicular se originan directamente de la cesta lacrimal anterior en el reborde orbitario, sobre el ‘origen del elevador del labio superior. Centraimente, €! ligamenta retenedor del orbicular alcanza su maximo an- ccho, variando entre 1 a1,6 om. Lateralmente, el igamnen- to retanedor del orbicular disminuye de tamatio y emer- ‘ge entre el engrosamiento orbital lateral. La cistorsién de testo ligamento leva a la laxitud del tercio central do la cara y a la concavidad de la cara envejecida Ligamento mandibular Se origina en el periostio a lo largo de une linea situada 1 ‘cm sobre el borde mandibular, alo largo del tercio ante- rior del cuetpo de la mandibula, desde donde se dirige hacia la piel. Su presencia puede acentuar, ain més, la discontinuidad entre el mentén y la linea mandibular que se produce durante el envejecimiento del tercio inferior facial 1213de cara y cuello Musculatura La cara posee una gran cantidad de misoulos que se encuentran dispuestos en capas. En el plano més pro- fundo encontramos mésculos que se originan en un hueso y terminan en otro y sus contracciones generan fuerzas que se traducen en movimiento de grandes es- tructuras, principalmente para funciones de masticacién y movimiento de la boca. La capa muscular superficial se caracteriza por la presencia de una musculatura que se origina en los hue- ‘80s, pera que termina insertada en la piel; es decir, son los que generan todos los movimientos de expresién fa- cial ya que al contraerse generan movimiento cuténso.' Estos misculos sufren cambios con la edad, pero son dos procesos diferentes, cepenciendo de su funcién y localizacién; los misculos involucrados en ios gestos, més frecuentes suffen un cambio de “hipertrofiaé o ore- cimiento de volumen y se hacen muy fuertes, como en. 21 caso de los misculos que elevan las cejas, que des- clenden la frente, que fruncen el cefio, que cierran con, fuerza los parpados o los que le dan movimiento al men- ton, Estas zonas de hipertrofia muscular coinciden con las zonas de arrugas mas profundas y marcadas, ye que son, en gran parte, el origen de su etiologia Otros musculos dérmicos que no se usan con tan- ta frecuencia, al igual que la mayoria de los mésculos, profundos, sufren cambios de adelgazamiento, aplana- mionto 0 ‘atrofia’, lo que se traduce en disminucion dat volumen de Ios tejidos blandos de la cara, dando la apa- riencia visual de una cara muy delgada y envejecida La zona donde son mds obvias las lineas de expre- si6n es el tercio superior facial, especificamente, en la zona glabelar, frontal y orbitaria. 1214 Figura 104.7. Ugamentes marcibulares. y ligamentos cigcmaticos. (imagen cortesia del (A Rosiiquer Gaza, catecatica de Anaio- ria UAB), Las lineas que se forman en el Angulo palpebral ex: terno (patas de gallo) aparecen después de varios anos y son producto de la funcion de cerrar y abrir los ojos, sonrefr, et. La distrofia muscular en el grupo muscular del ter- cio medio facial es la responsable de que se pronuncie mas el surco nasogeniano; inerementéndose, aun mas, con la presién que se ejerce sobre estos musculos al dormir (cigomatico mayor y elevador del labio superior y del Anguio de la boca), habiéndose constatado que estos surcos son mas pronunciades en un mismo pa- lente, del lado de la cara sobre el que mas se duerme (Fig. 104.8 A y B). El plano muscular y aponeurotico desciende y cuel- ga. Los ligamentos de suspensién, en particular del i- gamento cigamético y el mandibular, pierden fuerza. La frente se alarga y las cejas bajan, El musculo orbicular se alarga bajo el arcus marginals, favoreciendo la fo maci6n de ectropién, en algunos casos. Los bordes anteriores dal platisma se separan for- mando bandas de extensién variables desde el mentén haste el cricoides. Entre los misculos digastricos y la, cara posterior de! platisma también puede acumulerse grasa que se hace mas evidente con la separacién de los bordes anteriores de este musculo. Otro factor que se debe tener presente en los cam- bios musculares asociados con el envejecimiento es la dinémica de la contraccién muscular. La direccién del debiltamiento y descuelgue de los telidos blandos es producto de la accion del acortamiento y estiramiento, repetitivo de los diferentes misculos faciales y de la con- Figuracién de cada uno de ellos En los musculos lineales,"” por ejemplo, el cigomati- ‘co mayor y el corrugador, la laxitud tiande a ser paraielaFigure? 04.8. Ay. Comparaciin de los cambios que e9 producon en la musculatura facial en el proceso de ervejeci alla direccién de acortamiento de las fibras musculares. En los misculos cuyas fibras siguen una curva,"” por ejemplo, orbicular de los ojos y orbicular de ios labios, la, contraccién de las fibras musculares provoca una fuerza, de desplazamiento radial o centripeta sobre el tejido co- nectivo de sostén. Esta accién contribuye a los cambios faciales anteriormente descritos. Tercio superior facial Una combinacion de todos los factores analizados ante- ‘iormente como son la gravedad, pérdida de elasticidad de los tejidos, disminucion de! telido adipose y reabsor- cién 6:09, conducen directamente a a caida de la ceja: ‘2 cual, s@ sitéa a nivel del reborde orbitario 0 hasta un ccentimetro por debajo del mismo."® Elexceso de flacidez cuténea a nivel glabelar es res- onsable de la eparente disminucion del énguio naso- ‘rontal El debiltamionto del septum orbital condicionara la herniacién de la grasa intraorbitaria, evidenciéndose comp bolsas palpebrales. La acumulacién de piel a nivel de los parpados sup=- ‘ior @8 conocida como detmatocalasia que, en ocasio- nes, puede llegar a interfer con la visi. La caida de la ceja es contrarrestada por la con- traccién crénica del musculo frontal, dando como re- sultado una acentuacién de los surcos trontales trans- versales."? La sumatoria de todas estas modificaciones seré res- ponsable de la expresién de cansancio caracteristica, del envejecimiento dal tercio superior de la cara. Tercio medio facial En este tercio facial, la piel solo representa la cobertu- ra de los camiios topogréficos profundos (tejido 6se0, tejido adipose). La érbita, durante el envejacimiento, se hace més amplia y profunda; la proyeccién de la grasa do la mejila desciende, dando paso a la aparicién del surco nasolabial; dejando tras la mejiia, una depresién que puede acentuarse por la disminucién de la grasa bbucal.® Esto genera la caida del malar sobre la eminen- cia cigomatica lateral, dando como resultado la forma- cin del surco nasoyugal (teer rough). El soptum orbital se distionde durante el envejeci- mmiento, la grasa orbital que se encuentra por debajo de ‘este (aunque tenga volumen normal o aumentado) crea tuna superficie iregular que, sumado a la exacerbacién del marco 6seo orbitario, da como resultado un dobie 1215contorno de convexidad en el parpado Inferior y la apa- riencia de una érbita mas hundida2! En este tercio facial también se encuentra el drea nasal que 8s modificada por el paso del tiempo, pues presenta alteraciones del esqueleto nasal, e| marco cat- tileginoso y ls tejidos bandos... Opticamente, la longitud nasal parece aumentada dabido a dos factores principales. En primer lugar, la cal da de los telidos blandos del tercio medio frontal que au- menta el Angulo nasofrontal, aparentando una insercion de la ralz nasal més alta. En segundo lugar la distensién de los ligaments intercartilaginosos, que condicionan ja, caida y ensanchamiento de la punta nasal En algunos casos, se puede alterar e! dorso nasal or modificacién de las estructuras de soporte de la punta nasal. La reabsorcién dsea y la pérdida de telidos blandos que circundan la pirémide nasal, contribuyen la ilusién del aumento on la proyeccién nasal ‘Tercio inferior facial ‘Como en los otros tercios faciales la alteracién del equil- brio entre la piel, la grasa, musculos, los ligamentos y el ‘marco 6860, son los responsabies de la apariencia senil del 4rea cervical. El misculo platisma juega un impor- tante papel en este proceso, puss tanto el stecto de la gravedad como las fuerzas de traccién que este genera, contribuyen a la modificacién de la linea mandibular y el cual. 1. Mardach, ©.L,, Durango, M. B. Envejecimiento de la piel humana. En Coiffman F. (Ed: Cirugia Plistica Reconstruc- tiva y Esttica, 2° Ed. Barcelona, Masson, S.A., 1994, pp. 2328-2333 Gilchrest, B.A., Soter,N. A., Hawk, LLM. Barr, RM, Black, A.K,, and Hensby, C.N., et al. Histologic changes. associated with ulta- violet A-indced erythema in normal human skin. .Am Acad, Dermatol, Surg: 213-9, 1983. 3. Contet-Audonneau, JL, Jeanmaire ,C, Pauly ,G.,A Histo- logical study of human wrinkle structures: comparison be- ‘ween sun-exposed areas ofthe face, with or without wrin- les, and sun-protected areas. Br). Dermatol. Surg.140 (6) 1038-47, 1998. 4. Lowe, NJ., Meyers, D.P, Wieder, JM, Luftman, D,, Borgel, T, Lehman, M.D., etal. Low doses of repetitive ultraviolet A induce mosphotogic changes in human skin. J Invest Der- matol Surg. 105: 739-43, 1995, 5. Rees, TD, Aston, J, Blepharoplasty and facial plastic. In McCarthy J G. (Ed): Plastic Surgery-The face. 1* Ed. Phil- 1216 ee rugia estética de cara y cuello La fata de definicion del mentén y de la tinea man- dibular se debe, en parte, a la ptosis de la porcién facial del platisma, La piel del cusllo se vuelve laxa sobre el platisma y hace aun mas visio las arrugas ortosaticas cervicales (arrugas horizontales). La contraccién repeti- da de este masculo desarrolla bandes que se extienden varticalmente desde el borde manibular hasta el inicio el dettoides, que asemejan cuerdas de vioin y ejercen un vector de traccién inferior que, sumado ale accién de los misculos depresores del labio (depresor del angulo de la boca, depresor de la boca), distorsionan la linea mandibular. Los bordes anteriores del platisma se se- paran con la herniacicn de la grasa suoplatismal,inere- mentando asi a aimohadila grasa submental La grasa inferior del tercio anterior de la mandibula (Jou! fat) se hace mas evidente por efecto de la grave- dad y la confluencia de la grasa nasolabial y submental en esta area; que confiere un aspecto pesado y flécido altrcio inferior facial 2 Por otra part, el hueso hioides y la laringe descien- ddon gradualmente, haciendo que la laringe parezca mas prominent La combinacién de estos cambios da como resultado una pércida del angulo cervico-mentoniano. En conolusién, en la valoracién de un rosto envejo- cido es necesario analizar cada uno de los componen- tes faciaes (pie, grasa, masculos, igamentos, huesos), para lograr Un relwenecimiento adecuado de la cara, pero sin dejar de ver el rostro como un todo en el cual siempre Gebemosintentar mantener su armenia global adelphia, PA. W.B. Saunders Company, 1990, pp. 1461- 1462. 6. Yousif, N. J. Changes ofthe mid face with age. Clin, Past, Surg, 22: 213, 1995. 7. Rohich, R. J, Pessa J. E, The Fat Compartments ofthe Face: ‘Anatomy and Clinical Implications for Cosmetic Surgery: Plas- tic and Reconstructive Surgery. 119: (7): 2219-2227, 2007. 8. Yaremchuk; MJ., Restoring palpebral fissure shape afer pre- vious lower blepharoplasty. Plastic and Reconstructive Sur ‘gery. 111(1}:441-507, Jan 2003. 9. Stuzin, |. Mu Baker, T. J, and Baker, T. M,, Midface lift of the malar fat pac: Technical advances (Discussion. Plast. Reconstr. Surg. 110: 686, 2002. 10. Yeremchuk, MJ. Matros., E, Momoh,, A The Aging Midfa- ial Skeleton: Implications for Rejuvenation and Recon- struction using Implants. Facial Plast. Surg. 25:252-59, 2008. 11, Harta, ST. The deep-plane hytidectomy Plast Re- const. Surg, 86: 53, 1990,Envejecimiento facial global Furnas, D. W. The retaining ligaments of the cheek. Plast. Matros, E,, Garcia, J.A,, Yaremchuk, MJ. Changes in eye- Reconstr, Surg. 83: 11, 1968. brow shape and position with aging, Plastic and Recon- 13, Moss, CJ, Mendelson, B.C, Taylor, Gl Surgieal anatomy _ structive Surgery, 124:1296-1301, 2008 of the ligamentous attachments in the temple and perio 19. Paul, M.D. The evolution of the brow lift in aesthetic bital region. Plast Reconstr Sur, 105(4):1475-90, 2000. plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 108(5):1409-24, 14, Furnas, D. W. Festoons, mounds, and bags of the eyelids 200 Oct. and cheek. Clin, Plas. Surg. 20: 367, 1993, 20. Furnas, D. W Strategies for nasolabial levitation. Clin. 15, Mitz, V, and Peyronie, M. The supericial musculoapo- Plas. Surg. 22: 265, 1995. neuroiic system (SMAS) in the parotid and cheek ares. 21. Gamboa, G.M,, de La Tore J., Vasconez LO. Surgical Plast. Reconstr. Surg, 58:80, 1976. Anatomy ofthe Midface as Applied to Facial Rejuvenation. 16, Hamra, 7. The zygorbicuar dissection in composite ryt-_Ann Plastic Surg $2():240.5, 2004 idectomy: an ideal midface plane. Plast, Reconst. Surg. 22. Robbins, L. B., Brothers, D. Band Marshall, O. M. Ane 10265:1646-57, Oct 1998, tetior SMA plication forthe treatment of prominent naso- 17, Mendelson, B.C, “Surgery ofthe Superficial Musculoapo- ‘mandibular folds and restoration of normal cheek contour neurotic System: Principles of Release, Vectors, and Fixa- Plast. Reconst. Surg. 96: 1279, 1995. tion, Plastic and reconstructive surgery, Vol. 107, No. 6 23. Yaremchuk, MJ, Chen, YC Enlarging the Deficient Man- May 2001. Surgery ofthe sas. ible. Aesth Surg 27: 539-550, 2007 1217