Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la evidencia

y sabiduría clínica
Fonagy, Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna.

Palabras clave

Psicoterapias psicodinamicas: práctica basada en la evidencia y sabiduria clinica.

"Psychodynamic psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom" fue

publicado originalmente en Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 1 (2005). Traducido y
publicado con autorización de la revista

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Raquel Morató

Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la
psicoterapia, emprendida originalmente a instancias del departamento británico de salud
por Roth y Fonagy (Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al día recientemente
esta revisión (Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y la
hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se
emplearon los métodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y otros., 2002;
Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberían hacer sobre esta
literatura dado el estado actual de la investigación en esta área (ver también Westen,
Morrison, y Thompson-Brenner, 2004) son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia
psicodinámica a corto plazo (PPCP) se pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay
trastornos para los cuales la PPCP sea lo único eficaz bien por ser el único tratamiento
basado en la evidencia o por ser un tratamiento más eficaz que los alternativos? ¿Hay
alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en
términos de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de
abordar los problemas que no han sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a
corto plazo se concibe como un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia,
generalmente, semanal. (Boletín de la Clínica Menninger, 69 [1], 1-58)
Consideraciones metodológicas

Evidencia para la práctica basada en la evidencia

Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar

como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios que se utilizan para
determinar lo que cuenta como práctica basada en la evidencia deben ser a su vez
testados empíricamente. Su especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un
tratamiento como efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un
tratamiento efectivo como no efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de
otros criterios de salud pública. Los mismos estándares empíricos deberían aplicarse a
estos criterios al igual que sería de esperar en asociación con otras tareas clínicas de toma
de decisiones. La validez aparente, que es lo que actualmente tenemos, es claramente
insuficiente. Los tratamientos designados como “basados en la evidencia” por ciertos
criterios deben ser distinguibles de los tratamientos que no satisfacen estos criterios en
varios indicadores simultáneamente independientes pero relevantes, tales como la
coherencia teórica, el impacto en la salud pública y la aceptabilidad usuario/consumidor.

La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma

La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos de

tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido adecuadamente testados y
han resultado inefectivos para un grupo cliente, y aquellos que no han sido testados en
absoluto. Es importante hacer esta distinción, puesto que el que un tratamiento no haya
sido sometido al escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad.
Puede tener más que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan los
investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las percepciones de los
pares o el tercero que lo financie acerca del valor del tratamiento (lo cual puede ser critico
tanto para los fondos para la investigación como para su publicación). El psiquiatra
británico de orientación psicodinámica Jeremy Holmes (2002) ha sostenido
elocuentemente en el British Medical Journal que la ausencia de evidencia para un
tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de que sea inefectivo. En
concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva fuera adoptada por defecto a causa de su
investigación y su estrategia de mercado más que por su superioridad intrínseca. Sostenía
que: los fundamentos de la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a menudo se
cree; el impacto de la terapia cognitivo conductual (TCC) en una enfermedad psiquiátrica
de larga duración no ha sido demostrado; en una “prueba de vida real”, al menos la
sección de TCC tuvo que ser interrumpida por su escasa aceptación por parte de un grupo
problemático de pacientes que sin embargo aceptó y obtuvo beneficios de la terapia de
pareja (Leff y col., 2000); el efecto de la TCC se exagera mediante comparaciones con
controles de lista de espera; y ha emergido un enfoque de terapia conductual post-
cognitiva (p. ej. Teasdale y col., 2000; Young, 1999) que se apoya cada vez más en las
ideas psicodinámicas.

Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun cuando nuestro
trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su crítica, es justo exponer los puntos
flacos de su comunicación. Nick Terrier (2002), en un comentario sobre el trabajo de
Holmes, escribe con pasión:

Holmes se basa en el viejo y engañoso dicho de que la ausencia de evidencia no es la

evidencia de ausencia [de efectividad]… Este argumento me entusiasmaría más si la
psicoterapia tradicional fuese nueva. Ha existido desde hace 100 años más o menos. El
argumento, por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto que la llegada de la
psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido provocada por una amenaza de cancelar los
fondos públicos dada la ausencia de evidencia. (p. 292)

Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto por la revisión
selectiva que Holmes hacía de las evidencias como por sus alegaciones de que algunos
los terapeutas cognitivos están empezando a cuestionar aspectos de su disciplina. El
mensaje del campo de la TCC es este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la
cuestión de la práctica basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y
unirse a la tarea general de recolectar datos.

Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo porque han
empezado más tarde (después de todo, muchos nuevos tratamientos encuentran un lugar
en la mesa de la práctica basada en la evidencia). Existen profundas incompatibilidades
entre el psicoanálisis y la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la
incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende rellenar las lagunas de la
narrativa del self con el compromiso de la psicología cognitiva de la mínima elaboración de
las observaciones, una especie de ascetismo cognitivo wittgensteniano. El crear un
significado en torno a una narrativa vital es fundamental a la naturaleza humana. Por tanto
es inconcebible que el psicoanálisis (o un proceso muy parecido a él) no forme parte nunca
de la gama de enfoques que desean las personas con problemas de salud mental. Sin
embargo, en este contexto, el éxito se mide como elocuencia (significación), no que no es
reducible al síntoma o el sufrimiento. Es más, las explicaciones psicoanalíticas invocan la
historia personal, pero la genética de la conducta ha desacreditado las explicaciones en
base al entorno. Aunque la terapia cognitiva conductual también tiene entre sus
fundamentos la teoría del aprendizaje social ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse
de una posición ambientalista ingenua. Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis
ha existido la tradición de considerar a los no iniciados con desdén, ahuyentando a la
mayoría de los investigadores de mente abierta. El compromiso de los clínicos
psicoanalíticos en programas de investigación es un objetivo deseable.

Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque todavía no
plenamente, en recolectar datos sistemáticamente con el potencial de desafiar y
contradecir así como de confirmar las ideas más asentadas. El peligro que debe evitarse a
cualquier coste es que la investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando confirme
las ideas que previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total rechazo
de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al impacto de los hallazgos
al mismo tiempo que crea una ilusión de participación en el ciclo de explorar, testar,
modificar y volver a explorar las ideas.

El alcance de la tarea

La mayoría de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se han basado

únicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos psicosociales se han considerado a
menudo inadecuadas por su escasa validez externa o posibilidad de generalización
(Anónimo, 1992). En resumen, se afirma que no son relevantes para la práctica clínica, una
cuestión acaloradamente debatida en el campo de la investigación en psicoterapia
(Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatría (Olfson, 1999). Hay muchas
razones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de entrar, de por qué las pruebas
aleatorias en muchas áreas de la salud pueden tener escasa validez externa: (1) la escasa
representatividad de los profesionales de la salud que participan; (2) la poca
representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la homogeneidad; (3)
el posible uso de tratamientos atípicos indicados para un único trastorno; y (4) limitar la
medición de los resultados al síntoma foco del estudio y que resulta fácilmente mesurable
pero de dimensiones prácticamente irrelevantes (Fonagy, 1999a).

Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen sin
evaluar en relación con muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200 trastornos de
salud mental del niño y el adulto y cientos de diferentes formas de intervención, la mayoría
de las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones de expresión
característicos, es inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno
pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996). Esta no es una
cuestión trivial. Los estudios que intentan identificar qué componente de un programa de
tratamiento es esencial para su éxito suelen encontrar que aparentemente la mayoría de
las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los
estudios sobre resultados raramente identifican los elementos efectivos de los tratamientos
o el proceso de cambio que da lugar a la mejoría, muchos partidarios influyentes de las
investigaciones de los resultados están pidiendo menos estudios de resultados en lugar de
más. Alan Kazdin (1998), por ejemplo, recomendaba una estrategia de “desmantelamiento”
que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio hasta que se identifique
el componente efectivo genuino. Algunos han sugerido que los metaanálisis pueden
ofrecer una solución directa a este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no
es en absoluto una tarea sencilla. Un metaanálisis reciente de Wilson McDermut y sus
colegas (2001) identificó la terapia de grupo como eficaz para la depresión con un efecto
de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo implicaban enseñar un
amplio rango de distintas estrategias en diferentes estudios (técnicas de autocontrol,
habilidades para resolver problemas, habilidades de relajación, debate del pensamiento
negativo). ¿Era verdaderamente la enseñanza de una habilidad para abordar un déficit
relacionado con la depresión? Hacer encajar a los pacientes con tratamientos que
enfatizan los déficits específicos que presentaban no incrementó la medición del efecto e,
incluso, los grupos de control de atención dieron como resultado una reducción de los
síntomas. Yalom (1995) esbozó 11 factores terapéuticos en la terapia de grupo, pero
ninguno de los estudios revisados por McDermut y col. discutieron ninguno de ellos.
Simplemente no sabemos qué aspecto de los tratamientos de grupo para la depresión los
hacen tan efectivos.

Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si los tratamientos
manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de análisis en nuestra
búsqueda de intervenciones efectivas. Por ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998)
hizo un seguimiento a pacientes esquizofrénicos dados de alta del hospital y halló que los
pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes externos
previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor reducción de síntomas que
aquellos que no tuvieron comunicación con el personal de pacientes externos. De forma
similar, los parámetros de cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser
mucho más importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes de
tratamiento totales. Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un número suficiente de
PACs como para evaluar todos esos parámetros de cuidado potencialmente claves. La
práctica basada en la evidencia necesita mirar más allá de la base de datos actual y fijarse
en la evidencia basada en la práctica para establecer abarcativamente una práctica basada
en la evidencia.

El programa ideal de investigación de resultados

Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de resultados hace más de
cuatro años, pero puesto que requeriría que repensásemos todo nuestro enfoque acerca
de los estudios de resultados y la práctica basada en la evidencia, no es probable que
llegue a implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del tratamiento
debería comenzar con la identificación de lasdisfunciones claves asociadas con un
trastorno y la demostración empírica de estas disfunciones en una proporción considerable
del grupo clínico. Es más, debe establecerse un vínculo conceptual entre un método de
tratamiento propuesto y el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que
apuntala el trastorno. Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar la manualización,
seguida por la recolección de la jerarquía de evidencias que forma el cuerpo de las
revisiones sistemáticas. Los estudios de proceso-resultado pueden ser entonces
implementados para establecer componentes clave del tratamiento y la duración necesaria
del mismo. Son necesarios estudios experimentales de los procesos y mecanismos que
constituyen hipótesis para confirmar los hallazgos correlativos de las investigaciones de
proceso-resultado. Finalmente, es necesario establecer las condiciones límites para el
tratamiento en términos de características del paciente y el entorno para favorecer o
debilitar la efectividad de la terapia. Notarán que este es un enfoque radicalmente diferente
del que normalmente se adopta cuando el punto de partida es la evaluación de un
tratamiento indicado. Actualmente, la identificación de procesos psicológicos claves es, en
el mejor de los casos, post hoc. No es extraño que existan tantas modalidades distintas de
tratamiento. No es extraño que conozcamos tan poco sobre por qué funciona alguna de
ellas. Revertir este proceso sería un logro notable de la administración científica.

Pruebas pragmáticas

La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la psicoterapia

puede residir en las pruebas denominadas pragmáticas o de “mundo real”. Estas pruebas
de mínimo esfuerzo requieren experimentación además de la medición continuada de los
resultados. El componente experimental de las pruebas pragmáticas incluye la alternación
de distintos métodos de cuidado. Es importante el hecho de que bajo estas circunstancias
son controlados aspectos de cuidado no específicos, aun cuando se pueden plantear y
responder cuestiones de relevancia directa para los clínicos. Los pacientes que participan
reflejan naturalmente la población clínica y los criterios de exclusión se mantienen bajo
mínimos. Los tratamientos de comparación se realizan con una práctica de rutina, que
generalmente incluye tratamientos de combinación y tratamientos valorados según la
respuesta del cliente. La prueba pragmática impone mínimas limitaciones en su dirección.
El único sacrificio importante para la validez interna es la pérdida del ciego en la
evaluación. El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso en los
tratamientos psicosociales, puede ofrecer una pequeña ventaja en lo que respecta a la
objetividad en la evaluación del resultado. El doble ciego impone restricciones no realistas
incluso en el cuidado farmacológico rutinario, y las desviaciones de la práctica normal
amenazan la validez y la posibilidad de generalización de cualquier dato sobre el coste
utilizado en la estimación de coste-efectividad. La ocultación de asignación (la prevención
del conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente será asignado si es
reclutado), que es una fuente importante de sesgo de selección, es fácilmente alcanzable
en este contexto. El aspecto único de dichas pruebas reside en la relevancia de las
cuestiones que los clínicos pueden plantear sobre su práctica rutinaria. Lo ideal sería que
el equilibrio clínico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara la búsqueda de
evidencia. En la práctica basada en la evidencia, la curiosidad clínica rara vez es, por
desgracia, la motivación.

Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de información para la
práctica basada en la evidencia. En combinación con PACs más rigurosas (particularmente
relevantes para los nuevos tratamientos) y el uso racional de los datos procedentes de la
observación, ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares de
cuidado en salud mental avancen significativamente. El establecimiento y el apoyo de una
metodología interprofesional para las pruebas pragmáticas debería considerarse una tarea
adicional importante de las iniciativas de psicoterapia con práctica basada en la evidencia.

Directrices clínicas

Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en la
sofisticación con que se considera la evidencia para los servicios psicológicos clínicos
psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce más que la evidencia no habla por sí misma y
que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de
expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores.
Las directrices clínicas que integran la evidencia y la experiencia de primera línea aportada
por muchos paneles multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen
plena conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es un paso clave que con
demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única experiencia aplicada a la
interpretación de la evidencia era la de quien la dirigía.

La investigación, con su foco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede,

por supuesto, decir a los clínicos qué hacer con individuos concretos. Los clínicos tienen
que plantearle a la base de datos de la investigación cuestiones concretas con un cliente
individual en mente. ¿Cómo plantea esta acumulación de datos tales cuestiones y, lo que
supone un desafío aún mayor, cómo obtener respuestas significativas? Estas son tareas
mucho más complejas que la de generar una revisión sistemática. Muchos esperan que las
directrices clínicas puedan desempeñar el papel de traducción de la investigación a la
práctica cada vez mejor. La controversia que rodea esta cuestión excede el alcance de
este artículo. Quizá baste con que digamos que no podemos ver las directrices, por muy
sofisticadas que sean, como sustitutas de la pericia y la experiencia clínicas, al igual que el
Código de Circulación no puede sustituir la habilidad conduciendo. La investigación
venidera tal vez debería fijarse también en la habilidad con que los clínicos implementan
los tratamientos particulares y la relación de la misma con el resultado del paciente.

Al abordar el fallo de la traducción de las directrices a la conducta clínica (Chilvers,

Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es útil diferenciar entre “difusión”,
“diseminación”, e “implementación” (Palmer y Fenner, 1999). Las tres son fases de un
proceso interrelacionadas y cada vez más activas. La publicación en un artículo (difusión)
es una forma pasiva de comunicación, irregular, sin objetivo concreto e incontrolada
(aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el camino del cambio en la
práctica clínica). El desarrollo de directrices prácticas, perspectivas generales, etc., es más
activo y se dirige a una audiencia intencionada (diseminación). La implementación es
todavía más activa, con sanciones e incentivos, monitorización y ajuste a las necesidades
locales. Los métodos para traducir las directrices a la práctica van desde el uso de material
escrito hasta los esfuerzos educativos pasando por defensores del producto, incentivos
financieros e intervenciones mediadas por el paciente mediante sistemas recordatorios. A
pesar de los problemas de difusión de la guía, existe una cuestión muy real sobre la
medida en que se utiliza la orientación. En un encuentro australiano reciente para revisar el
destino de 14 directrices, no se encontró que ninguna hubiera salido bien parada. Cuando
más breves eran, más probabilidad tenían de haber causado un impacto apreciable. Era
mucho más probable que la implementación exitosa se iniciara a nivel local.

El cerebro y la mente

La cuestión no es “¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del Prozac?”, sino
cómo podemos hacer que realmente pese contra un trasfondo de sistemas de apoyo social
cada vez más fragmentados, y cómo podemos usarla eficientemente cuando la medicación
no es suficiente. Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en la medida en que
lo hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo podía ser,
puesto que el cerebro es el órgano de la mente? Y las enfermedades de la mente son
inequívocamente enfermedades del cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto,
debería ser tan fácil (o más) de medir en términos de función cerebral como en términos de
conducta o informes subjetivos.

Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las

emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicación pero sin dar
ningún significado a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la
medicación. La psicoterapia es la cristalización del principio de causación psicológica -que
el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos. Sin comprender
psicológicamente el trastorno mental sería imposible comprender las vías sociales
evidentes hacia el mismo: pobreza, desempleo, incesto, indigencia, desesperación
espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los métodos casi ilimitados que
las personas pueden hallar para infligir daño- todas estas ignonimias influyen en las
expectativas de las personas hacia los otros, la confianza que pueden ser capaces de
sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos modos que todos encontramos para
aprender a vivir en el contexto social que la ventura o desventura de nuestro nacimiento
nos haya ofrecido. Alejarse de la terapia podría significar cerrar nuestros oídos a esa
angustia. Los psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la prevalencia y el impacto a
largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos, creencias, pensamientos y
deseos que dejan a su paso la desesperación lo que la psicoterapia debe seguir
abordando.

La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de

magnitud. El que esto es un proceso psicológico más que meramente social se confirma
por el poder predictivo de la destitución relativa en lugar de absoluta. Cuanto más debajo
de la pirámide social, mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza material
real del individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por supuesto, en
este caso, y en todos los demás, puede discutirse que la experiencia de deprivación sea un
estado cerebral, pero la conclusión lógica de ese argumento fue anunciada en Un Mundo
Feliz, de Huxley. Nadie sugeriría en serio que el modo ético más apropiado de abordar las
enormes cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la supresión del
sufrimiento de la exclusión social mediante la medicación.

Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y

emociones –central durante una etapa de la psiquiatría del siglo XX- es una criatura frágil.
Mantener la significación causal del significado supone aguantar el acoso de una poderosa
necesidad humana de concreción y simplicidad, representada por investigación de la física
y la biología del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el inmenso beneficio
que hemos obtenido de la investigación cerebral. Pero igualmente engañados estaríamos
si negáramos su coste. La investigación cerebral ha afectado nuestra cultura. Las
respuestas que ha ofrecido, al traducirse a exuberantes bites de sonido mediático, ha
afectado el espíritu de búsqueda de significado psicológico en el modo en que los
terapeutas trabajan con sus clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa, una
historia, en torno a la propia experiencia ha dado lugar bajo presiones económicas y
políticas a una profunda falta de respeto por lo mental, nacido no tanto de la desilusión con
la eficacia de la psicoterapia como del reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos.
Estados Unidos ha presenciado durante los últimos 15 años una devastación del interés
por la psique. Muchas HMO [N de T: Health Manteinance Organization, compañías
privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la psicoterapia o, como mucho, cubren
media docena de sesiones. No es sorprendente, y coincide con la revolución biológica en
psiquiatría, que el gasto en atención de salud mental en USA haya descendido en términos
reales en torno a un 50%.

La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral. No

podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a
aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro interés aquí es por el riesgo de daño
irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo
que es único de nuestra especie -que reconocemos en el otro la presencia de una mente,
la presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la conducta,
adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicológica, la verdad de la importancia
de la mente, pone en riesgo cambios apocalípticos culturales y sociales, inevitable si nos
burlamos de la experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los sentimientos,
pensamientos y deseos de nuestros compañeros humanos.

Ciencia y cientificismo

Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la investigación en

psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza, nos sentimos incómodos al no
saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia hacia el pseudoconocimiento
(tan característico de los primeros años de la medicina). Es obvio que un enfoque científico
ha resultado increíblemente útil y ha salvado millones de vidas. Discutir esto no sólo sería
grosero; también es claramente poco ético y destructivo. Pero defender una lectura
mecánica de la evidencia, como han hecho algunos psicólogos clínicos (Chambless y
Hollín, 1998; Chambless y col., 1996), bordea igualmente el riesgo de hacer daño.

La evidencia de la investigación que forma parte de la presente iniciativa necesitará ser

cuidadosamente sopesada. Son necesarios múltiples canales para la evaluación y
necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente. Ningún clínico que se precie
cambiará su práctica de la noche a la mañana. De hacerlo, sería un clínico insensato. La
evidencia debe ser leída y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es posible, deseable
y encaja con las oportunidades existentes. Debería recordarse que, al menos en salud
mental, pero también probablemente en la mayoría de las áreas del tratamiento clínico, el
método explica una proporción relativamente pequeña en la variación del resultado relativa
a la naturaleza del problema del paciente (Weisz, Weiss, Granger y Morton, 1995; Weisz,
Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien puede interactuar con las habilidades del
clínico que lo atiende. Esta última forma de variación es apreciable, no sólo porque es
donde reside el arte de la medicina sino también porque es en el estudio de esa
variabilidad donde pueden hacerse los más importantes avances futuros en el cuidado de
la salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio empírico.

Depresión mayor

Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinámica relacionadas

con el tratamiento de trastornos o síntomas depresivos y de ansiedad (Crits-Christoph,
1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras terapias, ha demostrado tener mejor efectividad
en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y Ben-Shakhar,
1995) o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y col., 1999). A la luz
de los tratamientos alternativos de relativamente fácil disponibilidad, las demostraciones
críticas se refieren a una equivalencia, o tal vez incluso superioridad, a los enfoques de
tratamiento alternativos.

Revisiones

Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y col., 2001;

Leichsenring, 2001). Además, el Instituto Nacional (de Inglaterra y Gales) para la
Excelencia Clínica (NICE) está dirigiendo una revisión sistemática para producir directrices
para el tratamiento de la depresión dentro del Servicio Nacional de Salud. La revisión de
Churchill y col. se interesaba por tratamientos para la depresión de 20 sesiones o menos
publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el metaanálisis, seis
implicaban la terapia psicodinámica. Se halló que la mejoría era probable en torno al doble
en la terapia cognitivo-conductual (TCC) que en la terapia psicodinámica. Sin embargo,
concluir a partir de esto que la TCC es superior a la psicoterapia psicoanalítica en el
tratamiento de la depresión puede ser prematuro a la luz de las siguientes
consideraciones: no había superioridad de la TCC sobre otras terapias de las que se
disponía seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras terapias eran limitadas en
grupos severamente deprimidos. Numerosas terapias identificadas en la revisión como
“psicodinámicas” no eran terapias “bona fide” (Wampold, 1997). En un metaanálisis
anterior de Gloaguen y colegas (1998) que concluía de forma similar que la TCC era
superior a otras terapias, la superioridad de la TCC no podía ser demostrada una vez que
las intervenciones sin base científica se eliminaban de las comparaciones (Wampold,
Minami, Baskin y Callen-Tierney, 2002). Las revisiones metaanalíticas no deberían
confundir las estimaciones de la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a corto plazo
(PPCP) con la de las terapias “no bona fide”.

Un cuadro más positivo emerge aparentemente de la revisión de Leichsenring (2001). Esta

revisión identificaba seis PAC que contrastaban con la PPCP manualizada y con la TCC
(Barkham, Rees, Shapiro y col., 2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y Steffen, 1994;
Shapiro y col., 1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y Breckenridge, 1987). La
revisión concluye que las dos formas de terapia no son sustancialmente diferentes porque
sólo uno de los estudios revisados sugiere una posible superioridad de la TCC. Calculamos
que el grado la ratio de riesgo (RR) global es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de
95%: .77 a 1.06), lo que indica que la TCC tiene sólo un 9% más de probabilidades de
generar remisión que la PPCP. Aunque no fue incluido en el informe por Leichsenring, la
comparación metaanalítica del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios
revela en realidad una ligera superioridad para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto
indica que la TCC incrementa la oportunidad de remisión continuada un 20% más que la
PPCP.

Deberíamos considerar la posibilidad de un sesgo de selección en esta revisión.

Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresión del NIMH en el metaanálisis lo
cual es, cuando menos, controvertido puesto que la Psicoterapia Interpersonal (PTI) estaba
incluida como PPCP únicamente porque el terapeuta tenía formación psicodinámica (Elkin,
1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni ningún otro
revisor considera la PTI como una terapia psicodinámica, parece más prudente no incluirla
en las revisiones de PPCO. Aun si se excluye este estudio, la superioridad de la TCC
sobre la PPCO se mantiene (RR: .82, 95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro
estudios incluyen una prueba de formación en habilidades sociales relativas a la PPCP
(Hersen y col., 1984) y un estudio de TCC ofrecido a los cuidadores (Gallagher-Thompson
y Steffen, 1994), ninguno de los cuales parece relevante para la evaluación de los efectos
relativos de la TCC para la depresión. De los otros dos estudios, uno era una terapia de
grupo, no individual, realizada con una población adulta mayor (Thompson y col., 1987). La
conclusión más apropiada en esta fase debe ser que un metaanálisis de esta literatura es
prematuro.
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con otras
psicoterapias

Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados de
terapia psicodinámica para la depresión de los que uno podría esperar dado el amplio uso
de este tratamiento para este problema. De hecho, la mayoría de los investigadores usan
la PPCP como contraste para una terapia alternativa a que son fieles. No es de sorprender
que la terapia dinámica se considere generalmente menos efectiva (Covi y Lipman, 1987;
Kornblith, Rehm, O’Hara y Lamparski, 1983; Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984).
La falta de inversión de los investigadores en el tratamiento de “control” significa que los
hallazgos de estas investigaciones deberían ser tratados con gran cautela. Estudios mejor
diseñados e implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la PPCP (Bellack,
Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y col., 1987). Sin embargo, el escaso tamaño de
la muestra y la debilidad de su diseño no hablan a favor de basar en estas investigaciones
ninguna conclusión relativa a la terapia psicodinámica para la depresión. Dos importantes
estudios sobresalen como sólidas comparaciones de un enfoque cognitivo-conductual y
uno psicodinámico al tratamiento de la depresión a causa de su tamaño, la cualidad de la
aleatoriedad, el cuidado en la implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la
medición del resultado, y la claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas. Éstas
son: (1): el Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de Psicoterapia de
Helsinki.

El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield

El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y

col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando
criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes, 117 completaron el estudio;
103 fueron seguidos durante un 1 año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La
mayoría estaría de acuerdo en que 8 sesiones representan una “subdosis clínica” de
PPCP. Junto con esto, aquellos que recibieron sólo 8 sesiones de terapia psicodinámica no
estaban tan bien al año como aquellos que recibieron 8 sesiones de TCC. A las 16
sesiones, los dos tratamientos parecían ser igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68,
1.27). Otro hallazgo importante fue que aquellos con una depresión más severa al
comienzo del tratamiento tenían menos probabilidad de mantener los beneficios en ambas
ramas de la prueba. Los pacientes con depresión severa (puntuación según Inventario de
Depresión de Beck [BDI] >27) parecían requerir un tratamiento más largo
independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30% de los pacientes permanecieron
asintomáticos desde el postratamiento hasta un año después. Esta interacción, sin
embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña escala con base comunitaria
(Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales, ninguno de estos
tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser sorprendentemente efectivo a medio
plazo, pero la PPCP obtuvo más resultados en general en comparación con la TCC.

El estudio de psicoterapia de Helsinki

La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para el trastorno del humor

realizada hasta ahora proviene del informe inicial del Estudio de Psicoterapia de Helsinki
(Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, de asignación aleatoria ejemplar, comparaba una
terapia de solución de problemas centralizada en la solución (TFS) con la psicoterapia
psicodinámica a corto y largo plazo. El estudio también tenía una rama para el
psicoanálisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y luego se les aplicaba
un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, sólo están disponibles los hallazgos
relacionados con las dos ramas a corto plazo de la prueba.

La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los esfuerzos
colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un problema y hallar soluciones al
mismo. Se administra una vez cada dos o tres semanas hasta un máximo de 12 sesiones
(el número real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete meses y medio). La
PPCP siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones
semanales durante 5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba fue de 15
durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en tratamientos auxiliares como
la medicación psicotrópica y el uso adicional de servicios de psicoterapia. Una gama
inusualmente amplia de evaluaciones se administran en varios momentos (cinco
evaluaciones en el primer año) hasta 60 meses después de la medición de partida para
obtener los cambios a largo plazo y “meta-sintomáticos” que se consideran asociados a la
PPCP.

Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no reclutados para el
estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y
aceptaron participar en el estudio. De estos, 97 pacientes fueron asignados a la TFS, 101
a la PPCP y 128 a la PPLP. Más del 82% de la muestra cumplía los criterios del DSM para
el trastorno depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía sólo
un trastorno del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad. La muestra parece
moderadamente severa (la puntuación GAF media fue de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29),
ligeramente menos severa que la muestra de Sheffield. La puntuación HAM-D media fue
de 15.7. Curiosamente, sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de
medicación psicotrópica.

Dado el cuidadoso diseño e implementación de la compleja metodología y el tamaño

excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial adecuado para detectar una
diferencia del 20%), es impresionante la observación de la ausencia de diferencias
significativas entre los dos grupos. La reducción en las puntuaciones en depresión y
ansiedad fue relativamente grande (p. ej. el BDI decreció casi un 50% (de 18 a 10) y el
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se incrementó hasta casi 65. En la
mayoría de las mediciones, los beneficios se hacían obvios a los 7 meses, y permanecían
estables a partir de ahí. En torno al 30% del 82% de los pacientes con trastorno del humor
perdieron el diagnóstico a los 7 meses y los cambios después no fueron estadísticamente
significativos. Ambas formas de terapia mostraban en torno a un 20% de recuperación a
partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto aumentaba a un 46% en el
grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el porcentaje que se recuperó del
diagnóstico de trastorno de la personalidad no aumentó (RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin
embargo, no podemos dar demasiada importancia a esta diferencia dada la ausencia de
ajustes para el error de Tipo I y el gran número de comparaciones llevadas a cabo.
Midiendo la recuperación en términos de lograr puntuaciones por debajo del punto de corte
clínico en el BDI y las clasificaciones de Hamilton, la TFS parecía lograr en cierto modo
más cambio más rápido, aunque de nuevo sin diferencias significativas tras el punto de los
9 meses (RR BDI@3monts: .49; 95% CI: .27, .88). El índice de capacidad para trabajar
mejoró en ambos grupos a los 7 meses con escaso cambio a partir de ahí. Curiosamente,
los días de baja por enfermedad se redujeron significativamente en ambos grupos. De
forma similar, la gama de mediciones del funcionamiento social mejoró a los 7 meses pero
no ofreció un cambio notable después de eso, y no se observó diferencia entre los grupos
de tratamiento.

En resumen, la prueba demostró descensos rápidos y generalmente similares en los

síntomas depresivos auto-reportados y puntuados por el observador durante los primeros
meses de terapia y reducciones menos prominentes en los síntomas más adelante. La
remisión fue algo más rápida con la TFS y la recuperación continuada de un diagnóstico de
trastorno de personalidad fue más marcada para la PPCP. El índice de recuperación
reportado aquí es comparable con los hallados en otros estudios que implicaban a la TCC.
A grandes rasgos, el estudio demuestra que una forma genérica de psicoterapia
psicoanalítica breve es tan efectiva en el tratamiento de la depresión como una forma de
TCC menos genérica pero previamente establecida con apoyo empírico (Mynors-Wallis,
Davies, Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y Tomlinson, 1995). El estudio era
inusual por la amplitud de los resultados cubiertos. Permitía la observación de que la
recuperación de la capacidad para trabajar, el funcionamiento social y el funcionamiento de
la personalidad parece ser mucho menor que las reducciones de los síntomas psiquiátricos
agudos (p. ej. Pre-Post SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS (work) =
3.33; 95% CI: 3.79, 12.84). La medición en los campos del ajuste social no parece
aventajar a la PPCP menos focalizada en los síntomas. Esto es importante en la
interpretación de otras pruebas. El limitado beneficio obtenido en el ajuste social es
consistente con los modelos actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing
y Martinovich, 1993).

La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difícil valorar la
proporción de reducciones observadas en los síntomas que no era debida a la
psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen tratamientos efectivos para la depresión, la
asignación aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios
adecuadamente diseñados carecerán inevitablemente de una rama de control sin
tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no plenamente manualizado. No hay
informes de la adherencia.

Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con

la farmacoterapia

Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicación son de eficacia

equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy, en prensa). Hay
evidencia de “valor añadido” cuando la psicoterapia se añade a la medicación, pero la
mayoría de esta evidencia se obtiene de estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios recientes
evaluaron añadir la PPCP a un régimen antidepresivo. Un estudio holandés (de Jonghe,
Kool, van Alst, Dekker y Peen, 2001) asignó 84 pacientes a terapia antidepresiva y 83
a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba con fluoxetina y permitía
un cambio a amitriptilina si los participantes no respondían y en último lugar a la
moclobemida. La psicoterapia era una terapia breve de apoyo de orientación psicoanalítica
asociada con el trabajo del primer autor (de Jonghe, Rijnierse y Jansen, 1994). Un número
inesperadamente elevado de pacientes rechazó la farmacoterapia por sí sola, así que de
los 167 pacientes asignados aleatoriamente, 57 comenzaron con farmacoterapia y 72 con
terapia combinada. El índice de remisión del intento de tratamiento en la psicoterapia
psicodinámica combinada y el grupo de farmacoterapia en el HDRS fue de un 37%
mientras que sólo fue del 15% en la muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 2.36; 95%
CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos indican no sólo que la PPCO y la farmacoterapia combinadas
se aceptan mejor, sino también que los indicadores sintomáticos del nivel de éxito, tanto
clínicos como de valoración personal, sugieren altos niveles de éxito. El índice de éxito del
37%, definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no es
impresionante. A través de varias mediciones, sin embargo, durante 24 meses el índice de
éxito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la farmacoterapia sola llega al 40%
(RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La superioridad del tratamiento combinado se
mantiene pero no parece aumentar. No queda claro cómo se compararía el tratamiento
combinado con una condición de psicoterapia sola. En algunos análisis, ésta ha sido una
diferencia difícil de demostrar (Thase y col., 1997).

Un segundo estudio de comparación (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini, y Rosset,

2002) asignó aleatoriamente 95 pacientes a una combinación (clomipramina y PPCP) o a
una condición de sólo clomipramina. A pesar de un índice de desgaste del 22%, el análisis
del intento de tratamiento reveló menos fallos en el tratamiento combinado así como
mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias entre grupos en el
HDRS, sin embargo. Hubo casos más frecuentes de hospitalización y más días de ingreso
para el tratamiento de sólo clomipramina. La terapia combinada también se asoció con
menos días de falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los costes de hospitalización
condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debería hacerse notar que los
beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de farmacoterapia tuviera
algún input psicológico no específico (placebo de atención) y la psicoterapia fuera realizada
por enfermeras en lugar de por psicoterapeutas acreditados. Este último hallazgo resuena
el éxito de otras intervenciones psicodinámicas en las que el terapeuta está supervisado
pero no es un psicoterapeuta psicoanalítico con formación completa (Bateman y Fonagy,
2001).
Factores de proceso y variables moderadoras

El apoyo para un enfoque psicodinámico al tratamiento de la depresión también puede

provenir de la demostración de que la inclusión de intervenciones específica de un enfoque
psicoanalítico está asociada con un buen resultado incluso en terapias para la depresión
nacidas de una orientación diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la medida del
foco en las “cuestiones parentales” resultó estar asociada positivamente con el resultado
(Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de TCC y PPCP, las diferencias
entre el éxito de cada intervención parecían estar relacionadas con el uso de
intervenciones prototípicamente consideradas “psicoanalíticas” (Ablon y Jones, 1998). Sin
embargo, puede reunirse una evidencia similar en favor de la TCC. Usando el mismo
instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en cintas de la prueba de
tratamiento de la depresión del NIMH, Ablon y Jones demostraron la superioridad de las
terapias en las que las codificaciones de los procesos de PTI y TCC se aproximaban más
al prototipo de la TCC (Ablon y Jones, 1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de
la psicoterapia psicodinámica no han demostrado poderosas asociaciones entre el cambio
y el supuesto mecanismo de la acción. Por ejemplo, se ha informado de una asociación
negativa entre el número de interpretaciones de la transferencia y el resultado de la
terapia, indicando que el uso excesivo de esta técnica, frecuentemente considerada por los
clínicos como esencial para el éxito terapéutico, puede incluso ser iatrogénica (Conolly y
col., 1999).

Resumen

La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión es débil en

relación con el número de terapeutas psicoanalíticos y el índice en que se está
acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque psicodinámico puede ser
marginado, no por su relativa falta de efectividad, sino por la escasez de demostraciones
convincentes de su posibilidad de comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay
alguna evidencia sobre la terapia psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay
para la terapia a largo plazo o psicoanálisis, a pesar del hecho de que los datos obtenidos
a partir de pruebas de depresión indican la necesidad de un tratamiento más intensivo.
Como observan Westen y Morrison (2001) la evidencia de la efectividad de la TCC para la
depresión a medio plazo no es sólida. Sin embargo, ninguna de las terapias parece diferir
marcadamente de la otra. En los dos casos en la que la terapia psicodinámica breve se
comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas, el tamaño observado de los
efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su vez, similar a los resultados
reportados en otros estudios de TCC, PTI y terapia de pareja.

En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos experimentarán una remisión en los
siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son
consistentes con la suposición de que una proporción de pacientes en cualquier muestra
de investigación responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una
estrategia futura adecuada para la investigación de la psicoterapia psicodinámica en la
depresión puede ser comparar la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a
relativamente largo plazo con formas alternativas de intervención en pacientes que no
responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de
evidencia para los estudios de depresión con tratamiento psicodinámico es que ninguna
PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación independientes (Chambless y
Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos a una investigación sistemática son
idiosincrásicos y su testeo se restringe a la situación en que se desarrollaron.

Trastornos de ansiedad

La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en investigación

sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (con y sin
agorafobia), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresión (Brown, Campbell, Lehman,
Grisham y Mancill, 2001), son los trastornos que más frecuentemente se encuentran tanto
en las encuestas de población como en los servicios primarios de salud mental. Los
trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica (Milrod, Cooper y Shear,
2001) y probablemente son las dolencias más comunes en la práctica terapéutica
psicodinámica. Es decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de
ansiedad más comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas
controladas de diagnóstico específico de terapia psicodinámica específicas a la diagnosis.
El campo está dominado por paquetes de TCC que combinan una gama de enfoques con
casi ningún estudio de enfoques no conductuales a excepción de una pequeña prueba de
terapia interpersonal (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).
Trastorno de ansiedad generalizada

Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada están

dominados por el manejo de la ansiedad (relajación, autodiscurso positivo) y la terapia
cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los pensamientos preocupantes.
Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analíticas y sistemáticas no son muy
informativas. El meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de terapia
psicodinámica (terapia de expresión de apoyo) (Crits-Cristoph, Connolly, Azarian, Crits-
Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las diferencias en la eficacia a través de los
cuatro tipos de terapia examinados. En otro meta-análisis, Fisher y Durham (1999)
establecieron un corte clínico en la Escala Spielberger de Rasgos de Ansiedad para
identificar la proporción de participantes que se recuperan en el periodo posterior a la
terapia y permanecen en remisión a los seis meses, así como aquellos que se recuperan
en los seis meses posteriores a la terapia. Según estos criterios, en total, a los 6 meses el
36% no había cambiado, el 24% había mejorado, y el 38% se había recuperado. Sólo el
4% de los pacientes se consideraron recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto
está basado sólo en un estudio (Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la
terapia individual de relajación y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no directiva
mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo que ni la relajación ni la
reestructuración de los pensamientos preocupantes son necesarias para una mejora
sustancial. Sin embargo, la revisión incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una
afirmación definitiva sobre la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad.

Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han ofrecido algunos

datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y colegas (1996)
siguieron a 26 pacientes durante un año. Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una
frecuencia semanal seguidas por una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la pos-terapia,
el 79% ya no cumplía los criterios diagnósticos para el TAG.

Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) comparaba la

psicoterapia de base analítica con la TCC y el tratamiento para el manejo de la ansiedad
en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnóstico de TAG durante al menos 6
meses (lo que significa una duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC
o psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o quincenalmente).
Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los pacientes de TCC de
baja frecuencia significantemente menos gravemente afectados. Es importante señalar que
los beneficios de la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia cognitiva
pero también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque el 60% de los
pacientes tratados con TCC cumplían criterios de cambio clínicamente significativos al año
de seguimiento, esto sólo se daba en el 14% de los que hicieron psicoterapia analítica (RR
HARS=.11; 95% CI: .03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se asoció con un mejor
mantenimiento de los beneficios tanto para la TCC como para la psicoterapia analítica. Sin
embargo, cuando la muestra fue seguida casi una década después del fin del tratamiento
(Dirham, Chambers, MacDonald, Power y Major, 2003), sólo la mitad de aquellos que
lograron la recuperación a los 6 meses mantenían sus beneficios a tan largo plazo. En esta
fase, no había diferencia en el resultado entre los participantes tratados con TCC y los que
no lo fueron.

Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, fue la naturaleza
de la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos experimentados
psiquiatras, estaban formándose en psicoanálisis y no han reportado tener una formación
especial en métodos terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas circunstancias,
es altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión efectiva de PPCP.
Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada sobre la base de dos individuos
formados en TCC genérica sin más formación específica de la prueba, generalmente sería
considerada inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican en
el informe, que estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas de la terapia a
largo plazo en la que estaban formados y que las aplicaran inútilmente en un contexto de
duración temporal limitada.

Trastorno de pánico

Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se han usado como
tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick
y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995). La ausencia relativa de equilibrio
terapéutico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las
mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los tratamientos
psicodinámicos a corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo por crear un placebo creíble,
las diferencias entre los grupos en tratamiento y de control se reducen o desaparecen
completamente. Por ejemplo, un estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes con
trastorno de pánico a 15 sesiones de TCC o a una terapia descrita como “no prescriptiva”
en la que se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis, Cloitre
y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el período posterior a la terapia ni
el seguimiento a los 6 meses. En una reproducción parcial, el mismo grupo (Shear, Houck,
Greeno y Masters, 2001) halló una diferencia entre la TCC y su forma de terapia no
prescriptiva, pero la diferencia es pequeña en relación con las intervenciones de control
menos creíbles. En el meta-análisis de Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos
psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se apuntan numerosos estudios en
los cuales la efectividad de la TCC es reducida o incluso invertida cuando la condición de
control es un placebo psicoterapéutico altamente creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske,
2003).

Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y ninguna aborda
inequívocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado
durante muchos años para establecer la base de evidencia para una psicoterapia
psicoanalítica manualizada focalizada en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996;
Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa
de una prueba abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que se ve dos
veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses (Milrod, Busch y
col., 2001; Milrod y col., 2000). Dieciséis de los 21 participantes mostraron remisión
(definida como una reducción en cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala
de gravedad del trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período
de seguimiento inusualmente prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el
tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al final del tratamiento y en el 90%
en el seguimiento.

El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó cuidadosa atención a

las cuestiones de medición, la cuidadosa formación de los terapeutas y a la integridad de
tratamiento. También es sobresaliente por la implicación de psicoanalistas sénior en el
diseño y la administración de este tratamiento estructurado y focalizado en los síntomas
aunque inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son comparables a
los observados en las mejores pruebas de terapia cognitivo-conductual (p. ej. Barlow,
Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de un grupo de control y el tamaño
relativamente pequeño de la muestra limita la generalizabilidad de las conclusiones.
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba el
efecto de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con clomipramina. Treinta pacientes
fueron asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de
psicoterapia dinámica manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y
Binder. Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del
tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se habían librado de
los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) pero a los 6 meses de
seguimiento, todos los sujetos tratados con clomipramina estaban libres de pánico. A los
18 meses, el 75% del grupo tratado sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo
sólo el 20% del grupo que había recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05).
Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes para la gravedad inicial de los
síntomas y el ajuste social. Se observaron más ventajas en cuanto que el grupo de
psicoterapia reportó menos efectos secundarios provocados por la medicación. Este
estudio ofrece evidencia de que la PPCP es un complemento efectivo a la farmacoterapia
para el trastorno de pánico, pero por supuesto no puede hablar de la efectividad de este
tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es importante apuntar que la
clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que realizaba el tratamiento en la
rama experimental de la prueba pero por un médico general sin formación psiquiátrica en
el grupo de control. Los hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein,
Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina para los problemas
fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta fuerza por la PPCP como
por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66, 1.43)

Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt y

Lindfors, 2004) incluía un número importante de individuos diagnosticados con trastorno de
pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad generalizado (n= 37). Además, los autores
observaron que prácticamente todos los pacientes (más del 95%) tenía puntuaciones de
Ansiedad de Hamilton de más de 7 en el punto de partida. Había una ligera diferencia, no
significativa estadísticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del tratamiento en los
problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con trastornos de ansiedad perdió su
diagnóstico a los 7 meses de PPCP comparados con el 42% de los que estaban realizando
TFS (RRHARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había disminuido al
62% y 52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta diferencia
no es significativa, pone de relieve el potencial de la PPCP para asistir rápidamente en los
problemas de ansiedad y de depresión. Hubo una disminución del 34% en la Escala de
Valoración de la Ansiedad de Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la
TFS a los 12 meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses.

Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

y reacción compleja de sufrimiento

Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el significado del suceso traumático

para el sentimiento de self de la persona y su lugar en el mundo exterior (Horowitz,
Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). Los estudios que apoyan este enfoque son
bien informes de casos o bien pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento
psicodinámico de víctimas femeninas de ataques sexuales han sido generalmente
positivas pero problemáticas metodológicamente (Creer y Beutler, 1980; Perl, Westlin y
Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988).

Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal con un grupo
de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) tenían historias de abuso
sexual, aunque no todos tenían síntomas de TEPT en la actualidad. Tras el tratamiento, el
39% de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al 83% de los que
estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos. (RRDPTSD=
.47; 95% CI: .27, .83).

Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba la
terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización al trauma en el tratamiento de
114 individuos con un diagnóstico de TEPT. Muchos estaban desolados y sólo en torno al
20% informó haber vivido un suceso traumático. También había un grupo de control de
lista de espera. La duración media del tratamiento variaba según las condiciones
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, PPCP= 18.8
semanas). El estudio informó que todos los tratamientos eran superiores al grupo de
control de lista de espera, con mejoras clínicamente significativas en torno al 60% de los
pacientes tratados y el 26% de los no tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En
el postratamiento, la terapia psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los
cambios terapéuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o
superaron a los de otras terapias. Curiosamente, la desensibilización al trauma tuvo una
mayor influencia en las intrusiones y la terapia psicodinámica tuvo más influencia en la
evitación.
La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia
individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no
clínicos expertos por su experiencia (Marmar, Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider, 1988).
La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de dolor patológico y fue realizada por
terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados aleatoriamente, y
los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y al año de haber
finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones de terapia en cada grupo. La superioridad
del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de pesar en
las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que estaban en
tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95%
CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte ofrecieron evidencias de la superioridad de la
psicoterapia a los 4 meses y al año en el índice de severidad general (ISG) del SCL-90
(SMDSCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8). Aparte del ISG, los índices del observador y las
diferencias del auto-reporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron
estadísticamente significativos. Lo más probable es que esto fuera porque el grupo de
autoayuda fue sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a él.
Esta prueba fue diseñada antes del reconocimiento más amplio del valor de los grupos de
autoayuda; de otro modo tal vez los investigadores podían haber elegido una comparación
menos desafiante.

Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y col.,
1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia
interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de hospitalización
parcial (Piper, 1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras
heterogéneas de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son relevantes para una
revisión basada en el diagnóstico. Una prueba importante exploraba el valor de la terapia
de grupo interpretativa versus la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de
sufrimiento (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, Joyce,
Rosie y Ogrodniczuk, 2001). Ambas terapias se modificaron para que fueran apropiadas
para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba
encaminada a fomentar el insight en cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las
pérdidas, la terapia de apoyo incluía el elogio y la gratificación. Los tratamientos eran
manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 12 veces
durante 90 minutos una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a
una gama excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas
generales, síntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo más
informativo que se extrae de este estudio fue la interacción entre el tipo de terapia y la
medición de la relación de objeto. La capacidad de introspección psicológica se asoció con
la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y
compleja medición, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de objeto, la
QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia en un modo
significativamente relacionado con las formulaciones psicodinámicas. Las relaciones de
objeto de calidad o maduras según el QOR parecen predecir un mayor beneficio a partir de
la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más primitivas, de
búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de beneficiarse de la terapia de apoyo.
Una investigación posterior (Piper, Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugería
que el equilibrio de expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia era el
mediador importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede ser un
tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los
individuos con representaciones más maduras de las relaciones interpersonales tienen
más probabilidad de beneficiarse de él.

Resumen

La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base” [N. de T.: home
base es un término que alude, en el juego de béisbol, al lugar donde el bateador recibe la
bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El TAG representa su desafío más
importante. Una prueba no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que ofrecer a
estos pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no específica de PPCP
con la terapia cognitiva mostró que esta última era sustancialmente más efectiva a corto y
medio plazo. Los resultados decepcionantes de la rama psicodinámica de la prueba
pueden relacionarse con la no especificidad y la naturaleza no estructurada de esta
terapia.

Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de

TCC. Existe un prometedor enfoque terapéutico psicodinámico al pánico que puede
equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una ampliación y una duplicación en pruebas
controladas multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es probablemente
limitada, tal como muestran los reducidos tamaños del efecto en las pruebas controladas
con tratamientos de placebo activo. El desafío para un enfoque psicodinámico es identificar
un modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo
(Milrod y Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el funcionamiento
social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de Helsinki, donde existía
un foco de investigación, no apoyó la opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo
tuviera un mayor impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en
los problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a pesar de la
implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar el mapa de las
consecuencias del trauma en la infancia y traumas posteriores. Estudios controlables
disponibles se refieren al sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la
exposición al trauma. Sin embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente
positivos, aunque no son en absoluto totalmente definitivos.

Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer la pertinencia de
los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto para la teoría
como para la práctica psicoanalítica. Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no
consideren los síntomas de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede
sugerir el término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial de los
síntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso
en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran relativamente difícil provocar el
cambio. Es preciso un enfoque como el de Milrod, que retiene el foco en el síntoma al
tiempo que explora los determinantes inconscientes, para lograr el cambio rápido. La
importancia de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más
estudios.

Trastornos de alimentación

Anorexia nerviosa

La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual [TC],
TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica) reconocen la importancia de establecer
un régimen dietético adecuado que es común a todos los tratamientos. Un primer estudio
(Hall y Crisp, 1987) asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta dietética bien a
psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica, impartida bien individualmente o
implicando a toda la familia durante 12 sesiones con intervalos de dos semanas. El grupo
de orientación dietética suponía 15 sesiones de una hora a intervalos semanales o
quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al peso corporal
en el postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que recibieron
psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y sexual. Los tamaños de la
muestra hicieron difícil interpretar estos resultados, porque la mayoría de los participantes
en la rama de la anorexia mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio inferior
en cuanto a los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una pérdida
de peso sustancial. No es necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia
(PPCP) no estaba manualizada.

Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia familiar e individual

para 80 pacientes internos, la mayoría de los cuales (57) eran anoréxicos. La terapia no
era estrictamente psicodinámica en cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas.
En líneas generales, la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al
año (61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque indicaba la
dificultad general de tratar a este grupo de pacientes, este estudio también sugería que a
los pacientes con aparición tardía del trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con
la terapia individual. Este hallazgo fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5
años (Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a pacientes
anoréxicos con una aparición temprana y una historia relativamente corta.

La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001). Ochenta y
cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque de Malan, terapia
familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control
recibió atención psiquiátrica estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta prueba
fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes había tenido
uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar que los resultados fueran
pobres (los incrementos medios de peso fueron pequeños y hubo pacientes que llegaron a
la desnutrición) pero ofrecieron evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un
año de tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las
especialidades psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para la anorexia
nerviosa, en comparación con sólo el 5% de los que recibían tratamiento rutinario (RRDAN:
7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias
especializadas en cuanto una mejora basada en la ganancia de peso, menstruación y
síntomas bulímicos, aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia
familiar fue mejor y significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RRFOCAL:
1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco
impulsado, sin embargo, y el seguimiento fue parcial.

Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las
cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y familiar
(12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluación inicial junto
con tratamiento como suele ser normal en la atención social. El grupo de terapia individual
fue significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes internos y el grupo
de tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue estructurada, en cierto modo ecléctica
en cuanto a orientación, y realizada por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de
pacientes internos recibió una serie de tratamientos basados en técnicas conductuales
junto con tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas (1994)
elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes externos en comparación
con el grupo de tratamiento mínimo dos años después de haber finalizado el tratamiento.
Los miembros del grupo de externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de
peso, que era más del doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó que el 60%
del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la población media
[PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM,
menstruación casi normal y/o hábitos alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20%
del grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la
muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para los pacientes
anoréxicos a partir de la terapia psicodinámica apoyada por terapia familiar. Sin embargo,
la forma de terapia ofrecida fue ecléctica en lugar de ser una forma pura de PPCP; por
tanto, los elementos efectivos pueden estar en realidad asociados con los elementos
estratégicos o directivos.

Bulimia nerviosa

La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas conductuales o

cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003). Los
índices de recuperación del intento de tratamiento son sólo de alrededor del 33% con una
ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC sobre
intervenciones psicológicas activas alternativas. No hay estudios de no-TCC que informen
de un seguimiento a largo plazo y los estudios meta-analíticos muestran una tendencia
hacia el deterioro en el tamaño del efecto en el seguimiento de las muestras en cuanto a
las observaciones pos-terapia. El meta-análisis no habla de la eficacia específica de las
terapias psicodinámicas.

Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP basada en el

modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC. Sesenta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a 19 sesiones de tratamiento individual durante un período de 18
semanas. Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento. Los dos
tratamientos fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de los
atracones. La TCC fue en cierto modo (pero no estadísticamente significativo) más efectiva
para reducir la frecuencia de los vómitos y significativamente más efectiva en reducir la
depresión. Ambos tratamientos están considerados como efectivos por los autores, pero
las diferencias que surgieron favorecían a la TCC. No se señala ningún seguimiento del
estudio, el cual sería crítico en este contexto.

Un enfoque psicodinámico diferente fue adoptado en un estudio de 33 pacientes bulímicos

(Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien a una consulta nutricional
únicamente o junto con algún tipo de terapia cognitiva o de terapia dinámica de psicología
del self. Se usó una gama de mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatología,
actitudes hacia la comida, estructura del self y síntomas psiquiátricos generales. Los
grupos eran inapropiadamente pequeños y excluían comentarios sobre la eficacia relativa.
Sin embargo, los efectos pre y post parecen ser sustanciales para el tratamiento
psicodinámico, menos notables para la terapia cognitiva y casi insignificantes para la
orientación nutricional. El estudio se ve debilitado por la mezcla de pacientes anoréxicos y
bulímicos identificados y el enfoque cognitivo no estándar aplicado. Sin embargo, sugiere
que el tratamiento psicodinámico puede tener resultados significativamente mejores
comparados con un grupo casi no tratado.

Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigación que contrataba la

psicoterapia de apoyo de orientación psicodinámica con la TCC y medicación antidepresiva
(desipramina seguida de fluoxetina). Ciento veinte mujeres con bulimia fueron asignadas
aleatoriamente a cinco ramas de tratamiento. En esta prueba, la TCC fue superior a la
psicoterapia psicodinámica en la reducción de los síntomas bulímicos. La psicoterapia de
apoyo parecía ofrecer escaso beneficio adicional a la medicación por sí sola, pero la TCC y
la medicación combinadas producían una mejora mayor que la medicación por sí sola. Los
resultados sugieren que la psicoterapia de apoyo no es especialmente útil para la bulimia.

Obesidad

Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el tratamiento de
la obesidad en pacientes internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho pacientes
consecutivos fueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual de 6 semanas
en régimen interno (n= 46) o psicodinámico (n= 52) que suponían trabajo individual y de
grupo en ambos enfoques. Medían la pérdida de peso, la conducta alimentaria, la imagen
corporal y la satisfacción de vida. Aunque ambas intervenciones se asociaron con
beneficios sustanciales, no hubo diferencias entre los dos programas en cuanto a la
pérdida de peso o los cambios en la conducta alimentaria.

Resumen

Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinámica para la anorexia nerviosa,

todas las cuales hallaron que ésta era tan efectiva como otros tratamientos, incluyendo la
terapia conductual intensiva y la terapia familiar estratégica. Ninguna de las pruebas recibió
el impulso adecuado para distinguir de forma concluyente entre tratamientos alternativos.
Tomando todos los resultados, parece que en lo relativo al tratamiento, como es lo usual,
la terapia psicodinámica para la anorexia nerviosa se defiende. Las pruebas se llevaron a
cabo en dos unidades de especialistas de Londres, pero las marcas particulares de la
psicoterapia psicoanalítica practicada no eran comparables, de modo que no pueden
considerarse duplicaciones.

La PPCP no funciona tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba indicaba que la
PPCP era en cierto modo menos efectiva que la TCC, mientras que en otro estudio la
superioridad de la PPCP está basada en una reducida muestra y en una implementación
poco usual de la terapia cognitiva. En una prueba que exploraba los tratamientos
farmacológicos y psicosocial combinados, la PPCP de apoyo no específica resultó ser
menos efectiva que la TCC a la hora de fomentar el efecto de la medicación.
En general, como sucede en otros contextos, cuando la PPCP se ve modificada para un
problema clínico específico, tiene muchas más probabilidades de ser efectiva. Es
comparable a un enfoque cognitivo-conductual refinado de manera similar. Como
tratamiento de apoyo genérico, no es probable que sea una recomendación adecuada para
ninguno de los trastornos alimentarios aquí considerados, pero como enfoque específico,
tal vez tiene más probabilidades de ser beneficioso.

Abuso de sustancias

Las terapias psicoanalíticas no tienen una tradición fuerte en el tratamiento del abuso de
sustancias. Han existido investigaciones teóricas y clínicas de los problemas pero pocos
estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford, Wiseberger y
Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo sobre los índices de
prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con un aumento del 7%
(Hickman y col., 1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003), parece importante
establecer si la psicoterapia psicoanalítica tiene algo en lo que contribuir a este importante
problema de salud pública.

Abuso del alcohol

Un grupo de investigadores dirigido por William Miller ha producido un informe exhaustivo y

periódicamente actualizado sobre la efectividad relativa de una serie de tratamientos
psicosociales para la dependencia del alcohol (Miller y Willbourne, 2002; Miller, Willbourne
y Hettema, 2003). Usando un método simple pero relativamente sólido (Finney y
Monaham, 1996) para identificar el apoyo empírico en cuanto al número de estudios en la
literatura que arrojan resultados positivos, identificaron las intervenciones breves y la
mejora motivacional como las más apoyadas, seguidas por el refuerzo comunitario, la
biblioterapia, varias intervenciones conductuales (el hacer contratos, autocontrol, etc.) y las
habilidades sociales. La psicoterapia se sitúa la última de una larga fila.

En realidad, la evidencia para la eficacia de la psicoterapia y la orientación es muy limitada.

Un primer estudio (Levinson y Sereny, 1969) describía la asignación de pacientes internos
a una terapia genérica orientada hacia el insight, con tratamiento o sesiones educativas
adicionales como suele ser usual, que en aquel momento incluían terapia recreativa y
terapia ocupacional. En el seguimiento al año, no se observaron diferencias en cuanto a la
conducta de bebida, con ciertas mejoras importantes reportadas por el grupo de control. La
base de datos de Miller contiene otros ejemplos similares (p. ej. Pattison, Brissenden y
Wohl, 1967; Tomsovic, 1970).

Si nos fijamos en psicoterapias dinámicas más específicas, encontramos que hay algunos
estudios de terapia dinámica que muestran superioridad frente a un grupo de control sin
tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh, 1980; Kissin y Gross, 1968). Sin embargo,
cuando el contraste es con enfoques de intervención mínima, parece obtenerse un escaso
beneficio demostrable del tratamiento psicoterapéutico dinámico (Crumbach y Carr, 1979;
Zimberg, 1974). Los estudios que sugieren diferencias se caracterizan por una
metodología pobre (Miller y Hester, 1986). Sólo una prueba (entre las 381 listadas en la
base de datos de Miller) apoya un enfoque psicodinámico (Sandahl, Herlittz, Ahlin y
Rönnberg, 1998). Los investigadores adjudicaron aleatoriamente 49 pacientes que
cumplían los criterios para la dependencia del alcohol a terapia psicodinámica de grupo o a
terapia de grupo cognitivo-conductual Todos los pacientes habían completado el
tratamiento como internos. No había diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos, pero en la pos-terapia y, lo que es más importante, en el seguimiento a los 15
meses, ambos grupos habían mejorado. Aunque no era estadísticamente significativa, la
tendencia era que el grupo de psicoterapia psicodinámica mostraba un mejor
mantenimiento de los beneficios.

Aun con el tratamiento más efectivo, el pronóstico de la dependencia del alcohol no es

bueno, especialmente para pacientes con una mayor cronicidad. No hay evidencia
suficiente en la literatura como para apoyar a la psicoterapia psicodinámica como una
terapia de primera línea adecuada para pacientes con problemas de dependencia del
alcohol. Dada la comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas
psiquiátricos, la PPCP posiblemente pueda ser útil para manejar el trastorno psiquiátrico
residual una vez haya sido abordada la dependencia del alcohol. Esta sugerencia
necesitará someterse a pruebas empíricas.

Dependencia de la cocaína

Según los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos psicodinámicos para el

abuso de la cocaína es similar a aquellos para el abuso del alcohol. Un estudio de la
efectividad del tratamiento comunitario (Simpson, Joe, Fletcher, Hubbard y Anglin, 1999)
reveló que los índices de recaída a los 90 días para el tratamiento residencial a largo plazo
era del 15%, para el tratamiento de pacientes internos de corta duración, del 38%, y para
los programas para pacientes externos, del 29%. Dada la escasa información sobre el uso
de la cocaína, las cifras probables de recaída son entre un 10 y un 20% más altas
(Simpson, Joe y Broome, 2002).

Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar la eficacia de la
psicoterapia semanal o familiar contrastada con la terapia grupal dirigida por un para-
profesional entre pacientes con trastornos por consumo de cocaína. Los participantes
fueron reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento externo, y 168 consintieron con
una de las tres ramas de la prueba. De aquellos que participaron en la prueba, 122 fueron
entrevistados 6 y 12 meses después, y se compararon los índices de gravedad de la
adicción. El desgaste fue extremadamente alto, con sólo el 50% acudiendo a más de una
sesión y el 22% a más de seis. El 19% de los 122 sujetos ya no consumían cocaína en el
momento del seguimiento. Había una fuerte relación entre el logro de la abstinencia y las
mejoras en los síntomas psiquiátricos y los problemas familiares. No había relación entre el
acudir a las sesiones de terapia y el resultado. Los autores consideraron que los resultados
de la prueba indicaban que la psicoterapia semanal de pacientes externos es un
tratamiento insuficiente para el trastorno de consumo de cocaína. Los resultados indican
que se requiere el tratamiento con pacientes internos o un tratamiento más intensivo en el
caso de pacientes externos.

Una segunda prueba, el National Institute of Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment
Study (Crits-Cristoph y col., 1997; Crits Cristoph y col., 1999; Crits-Cristoph y col, 2001),
adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes con una grave dependencia de la cocaína que
cumplían los criterios de abuso de la cocaína, de los cuales el 75% fumaba crack y el 33%
también cumplía los criterios de dependencia del alcohol, a uno de estos cuatro
tratamientos: consulta grupal de drogas (CGD) siguiendo el modelo de 12 pasos; CGD
combinada con consulta individual de drogas (CID); CGD combinada con TCC, o CGD
combinada con PPCP. Se ofrecieron los tratamientos a lo largo de 6 meses, durante los
cuales los participantes tuvieron 24 sesiones grupales y un máximo de 36 individuales. El
tratamiento careció de aceptación. Al mes, el 3,50% de los participantes había abandonado
el tratamiento, y en total sólo lo completó el 28%. Todos los tratamientos mostraban
mejoras importantes desde el punto de partida hasta el momento de finalización del mismo
en cuanto al consumo de cocaína (en los últimos 30 días). La mejora más importante fue
con la CID. Al sexto mes, aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID
informaban de consumo de cocaína en comparación con el 58% en TCC, el 50% en PPCP
y el 52% en CGD (RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64)
(RRCIDvsTCC@6meses: 1.35; 95% CI: 1.03, 1.77). En el seguimiento a los 12 meses,
estos porcentajes eran del 40%, 46% 48% y 47%. La diferencia entre CID y los otros
tratamientos era estadísticamente significativa. La TCC y la PPCP retuvieron mejor a los
pacientes, pero la CID produjo una mayor mejora en términos de abstinencia.
Curiosamente los niveles más altos de alianza se asociaron con una mejor retención en la
COID y la PPCP pero con una peor retención en la TCC (Crits-Christoph y col., 2001) No
hubo diferencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones psicológicas, sociales e
interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debería notarse que, aunque este
es uno de los tests más sofisticados del valor de la PPCP, hay algunos defectos cruciales
en el diseño. En la evaluación ampliada (2 semanas) de los participantes iniciales (aquellos
con un mayor nivel de necesidades de dependencia) fueron descartados para la prueba, y
los pacientes con medicación psicotrópica, que más podían haberse beneficiado de la
PPCP o la TCC fueron excluidos.

Dependencia de opiáceos

El meta-análisis del tratamiento de la dependencia de opiáceos (Brewer, Catalano,

Haggerty, Gainey y Fleming, 1998; Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002)
identificaron que la duración breve del tratamiento, la baja integridad del mismo y los bajos
niveles de formación del personal estaban relacionados con un resultado relativamente
pobre. El meta-análisis reveló que el tamaño de los efectos era relativamente bajo (.3) e,
inusualmente, no conseguían identificar un tipo concreto de tratamiento como
especialmente beneficioso.

Woody y colegas (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987; Woody y col., 1983;
Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1990, 1995) desarrollaron un estudio crucial
aleatorio de la terapia expresiva de apoyo contrastada con la TCC en individuos con
metadona dependientes de opiáceos. Estas dos formas de terapia se comparaban con 24
semanas de consejería de droga. El número de sesiones para las tres condiciones no era
el mismo: 17 para la consejería de droga, 12 para la PPCP, y 10 para la TCC. De 305
pacientes que cumplían los criterios, 185 estuvieron de acuerdo en formar parte pero sólo
110 se comprometieron en la prueba. Los pacientes de los tres grupos mostraron mejorías
en cuanto a disminución del consumo de drogas, reducción de conductas criminales y
mejor funcionamiento psicológico en el seguimiento a los 7 meses. Hubo ventajas para el
grupo de PPCP en cuando a los problemas psicológicos, los días de trabajo, el dinero
ganado legalmente y el consumo de drogas y ventajas para los de TCC en cuanto a
enfrentarse a problemas legales. A ambos grupos de terapia les fue mejor que al grupo de
sólo consulta de drogas. En el seguimiento a los 12 meses, se disponía de datos de 93
participantes, de los que aquellos en los dos grupos de psicoterapia mostraban una mayor
mejoría. La TCC mostró el mismo tipo de ventajas que la PPCP en la mayoría de
mediciones. Sin embargo, el 44% de los que hicieron PPCP versus el 26% de los de TCC y
el 18% de los de consulta de drogas estaban con metadona a los 12 meses (RRCPPCP vs
TCC METADONA: 1.71; 95% CI: .88, 3.31) (RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44;
95% CI: 1.12, 5.3).

Una duplicación parcial de este estudio (Woody y col., 1995) en un marco comunitario
abordaba una limitación del estudio previo: que los participantes en psicoterapia tenían un
consejero de drogas y un psicoterapeuta. En el segundo estudio, los clientes adjudicados a
sólo consejería de drogas (n= 41) tuvieron acceso a dos consejeros de drogas,
coincidiendo con el grupo de psicoterapia (n= 82). El número de sesiones de una y otra
rama también se equiparó en este segundo estudio. No hubo diferencias entre los grupos
en cuanto a las muestras de orina con resultados positivos de opiáceos, pero hubo una
diferencia en cuanto a cocaína en los análisis de orina (22% en la PPCP y 36% en la
consejería de drogas, RRCOCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06). El patrón de
resultados a través del tiempo indicó consistentemente que aunque los grupos eran
equivalentes al final del tratamiento, el grupo de consejería de drogas empeoró durante el
seguimiento mientras que el grupo de PPCP mejoró durante el mismo periodo. Este
estudio, sin embargo, encontró que los problemas que se enfrentan a la efectividad como
opuestos a los estudios de eficacia (rápidos cambios en el personal, protocolos clínicos por
debajo del nivel óptimo, falta de cooperación entre centros clínicos). Así que el grado de
cambio observado es aún más impresionante.

Resumen

Muchos estudios consideraron la eficacia de las intervenciones breves para la dependencia

del alcohol. Para los problemas con el alcohol de poca gravedad, las intervenciones breves
parecen ser las intervenciones de elección. La psicoterapia psicodinámica junto con otras
terapias psicológicas formales parece no ser especialmente útil cuando se ofrece como un
tratamiento autónomo. En general, las intervenciones exitosas parecen estar dirigidas a la
conducta de la bebida. Aún no se han desarrollado protocolos psicodinámicos testables de
este tipo.

De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocaína, los tratamientos más breves
parecen ser los adecuados. Pero para individuos con problemas más severos, parece
problemático tanto el comprometerse con el tratamiento como el mantener el compromiso
con una psicoterapia formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso valor en
el contexto del abuso de la cocaína. De hecho, los tratamientos que no se implican con los
clientes en el contexto comunitario parecen ser de limitada relevancia. Es una cuestión
obvia si la PPCP podría ser modificada para incorporar la implicación comunitaria.

Un cuadro diferente emerge en el contexto del abuso de los opiáceos, donde el tratamiento
psicodinámico demostró ser eficaz en las dos pruebas, desgraciadamente (desde el punto
de vista de los criterios EST) llevadas a cabo por el mismo equipo. Sin embargo, en este
contexto, hay un caso prima facie para la efectividad inapelable de la terapia expresiva de
apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y Kleber, 1983) ni
ciertas terapias cognitivas (Dawe y col., 1993; Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray,
1991) parecen haber tenido el mismo impacto. Sin embargo, la consulta genérica o ciertos
tipos de intervenciones basadas en la familia pueden fomentar la efectividad del
tratamiento con metadona al igual que parece hacerlo la PPCP. En esta área, hay una
necesidad urgente de duplicación por un grupo independiente de trabajadores que deseen
implementar la estrategia terapéutica expresiva de apoyo.

Si se trata de hallar un lugar para la psicoterapia psicodinámica en los protocolos para

abuso de sustancias, no es probable que éste se encuentre en ofrecer terapia formal como
tratamiento primario. Más bien, tomando el ejemplo del trabajo con opiáceos, es necesario
encontrar un hueco en el que la intervención psicodinámica ofrezca un apoyo apropiado
para lo que en último lugar es una dependencia física que requiere tratamiento físico en
lugar de esperar que una intervención psicológica sea capaz por sí misma de resolver una
dependencia física. Hay una necesidad urgente de identificar protocolos que coordinen
formas tradicionales de tratamientos psicosociales con intervenciones para la dependencia
física dentro de un paquete único integrado.

Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad representan un desafío especial para la investigación de
resultados a causa del alto nivel de comorbilidad entre los diagnósticos del Eje I y el Eje II y
entre los diagnósticos del propio Eje II (Swartz, Blazer y Winfield, 1990; Zimmerman y
Coryell, 1990). La investigación del tratamiento es en cierto modo limitada, pero ha sido
fuertemente fomentada por la actividad reciente en los nuevos enfoques de la terapia
cognitiva-conductual (Blue, Pfohl, John, Monahan y Black, 2002; Koons y col., 2001;
Linehan y col., 1999) y de los tratamientos psicodinámicos (Bateman y Fonagy, 2004;
Clarkin y col., 2001; Clarkin, Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2004b; Ryle y Golynkina,
2000).

Ha existido dos meta-análisis de las terapias psicológicas. Perry y colaboradores (1999)

identificaron 15 estudios, incluyendo 6 pruebas con adjudicación aleatoria. Se identificaron
tamaños sustanciales de los efectos previos y posteriores al tratamiento (ES: 1.1-1.3) que
se redujeron a aproximadamente .7 en estudios en los que se utilizaron tratamientos de
control activo. Un meta-análisis más focalizado (Leichsenring y Leibing, 2003) consideró
sólo las pruebas que usaron bien TCC o bien terapia psicodinámica e identificó 22
estudios, 11 de los cuales fueron PACs. El tamaño del efecto del pre y post para la terapia
psicodinámica del pre al post fue de 1.31 basado en 8 estudios y para la TCC fue de .95
basado en 4 estudios. Hubo una correlación insignificante entre la duración del tratamiento
y el resultado.

El limitado número de estudios, agravado por la heterogeneidad de poblaciones clínicas y

métodos aplicados, sugiere que un meta-análisis en este momento puede ser prematuro.
Más aún, muchos de los estudios incluidos en estos meta-análisis no tienen el objetivo de
tratar los trastornos del Eje II. A pesar de estas limitaciones, la conclusión general de estas
figuras agregadas sería que la TCC y la terapia psicodinámica son igualmente efectivas.

Trastorno borderline de la personalidad

Hay más estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (TBP) que sobre otros
trastornos de personalidad. Se han hecho numerosas pruebas abiertas no controladas del
tratamiento psicodinámico del TBP. El estudio Menninger de 42 pacientes llevado a cabo
en los años 50 es históricamente importante como el primer intento serio, relativamente
sólido metodológicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de terapia psicológica
(Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica
expresiva de apoyo. Uno puede preguntarse ¿qué pasó con este espíritu pionero? Los
hallazgos del estudio son complejos pero en general implican que las personalidades más
maduras con mejores relaciones interpersonales responden bien a la terapia expresiva-
interpretativa, mientras que aquellas con una escasa fuerza del yo responden mejor a las
intervenciones de apoyo. Se han realizado numerosos estudios naturalistas (Antikainen,
Hintikka, Lethonen, Koponen y Arstila, 1995; Karterud y col., 1992; Monsen, Odland,
Faugli, Daae y Eilertsen, 1995; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam y Sher, 1987; Waldinger y
Gunderson, 1984; Wilberg y col., 1998). Estos estudios con muestras de varios tamaños
hablan de la relativa eficacia de varias formas de terapia psicodinámica pero tenían muy
poco en común en términos de protocolos de tratamiento como para permitir sacar
conclusiones en torno a la efectividad de este enfoque.

Una prueba australiana sin control llama la atención en cuanto a su rigor metodológico
(Meares, Stevenson y Comerford, 1999; Stevenson y Meares, 1992, 1999). En esta prueba
abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa interpersonal desde la psicología del yo
dos veces por semana durante 12 meses. El contraste se realizaba con pacientes de una
lista de espera de 12 meses. Desgraciadamente, la adjudicación no era aleatoria y la
gravedad del grupo de lista de espera era relativamente menor. El 30% del grupo de
tratamiento dejó de cumplir los criterios del TBP al final del primer año. Hubo poca señal de
cambio en el grupo de control. Sin embargo, los cálculos del intento de tratamiento sólo
estimaron un índice de remisión del 19%, lo que es comparable al cambio espontáneo en
los estudios de seguimiento. Un grupo de control de lista de espera es problemático y a
veces se refieren a él como grupo “nocebo” a causa de las contingencias implícitas de que
estar en una lista de espera no implica cambios.

Merece la pena señalar una prueba incontrolada de psicoterapia psicoanalítica a mayor

escala. Dolan y colegas (1997) informaron del resultado de una comunidad terapéutica
basada en principios estrictamente democráticos; por ejemplo, los pacientes tenían un veto
en cuanto a la adecuación de la admisión. De los 598 pacientes referidos, 239 fueron
admitidos y 137 (23%) devolvieron los cuestionarios de evaluación al año de seguimiento.
Más o menos el mismo número de pacientes admitidos y no admitidos devolvieron los
cuestionaros, de los cuales el 80% cumplían los criterios diagnósticos para el TBP. Se
observó un cambio clínicamente significativo en la sintomatología borderline auto-reportada
en el 43% de los pacientes tratados y en el 18% de los no tratados. (30 vs 12;
RRPPCPvsCONTROL: 2.39; 95% CI: 1.34, 4.27). La duración de la permanencia estaba
asociada con la mejoría. El grupo de comparación impone profundas limitaciones al
estudio, no sólo a causa de la ausencia de aleatoriedad y de las variadas razones para
estar en el grupo de no-tratamiento, sino también porque el periodo de tiempo previo y
posterior cubierto en el grupo de tratamiento fue significativamente más largo (19 meses vs
12). Sin embargo, el estudio ofrece datos relativos al cambio que es probable observar en
un contexto de servicio especialista pero rutinario.

El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) reportó los resultados de 23 pacientes femeninas
tratadas en psicoterapia centrada en la transferencia. La prueba, un estudio piloto para el
Instituto de Trastornos de Personalidad, Fundación para la Investigación del Trastorno
Borderline de Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b), fue un estudio cuidadosamente
dirigido de 23 pacientes femeninas. Tras un año de tratamiento, la conducta suicida
disminuyó sustancialmente y la comparación de los días previos y posteriores de los
pacientes internos sugirió una reducción de costes significativa.

Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y no controlado

de pacientes consecutivos admitidos en el Hospital Menninger. Sólo el 35% de los 216
incluidos en la muestra estaban diagnosticados con TBP. En torno a la mitad de los
pacientes tenía trastorno mixto de la personalidad sin especificar. Un aspecto importante
del estudio fue el seguimiento telefónico al año. Las puntuaciones GAF se incrementaron:
sólo el 3.7% tuvo puntuaciones GAF por encima de 50 en el momento de la admisión, que
se incrementó al 55% en la terminación y al 66% en el seguimiento. Otras mediciones
reflejaron un patrón similar. El estudio sugiere que el tratamiento con pacientes internos
puede iniciar una mejora incluso en pacientes con una disfuncionalidad relativamente
grave. Pero la ausencia de un grupo de comparación y el sesgo desconocido de selección
introducido por la participación limitada reduce la generalizabilidad de los datos. Por otra
parte, el paquete de tratamiento ofrecido, aunque relativamente consistente entre los
pacientes, no fue monitorizado en relación con cada disciplina. Dada la amplia diversidad
del tiempo de permanencia, es difícil vincular el progreso con la experiencia
psicoterapéutica.

Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y Drahorad,
2004; Chiesa, Fonagy, Holmes, Drahorad y Harrison-Hall, 2002) informaron de una prueba
controlada pero no aleatoria de tratamiento psicodinámico de pacientes internos. Se
contrastaron dos formas de tratamiento con base hospitalaria con un modelo de
tratamiento psiquiátrico general con base social. En el primer protocolo, los pacientes eran
admitidos durante unos 12 meses sin atención posterior. En el segundo, los pacientes eran
admitidos sólo durante 6 meses, pero a esto le seguía 12 meses de terapia externa con
apoyo de la asistencia social. La tercera rama recibió atención psiquiátrica comunicativa
(medicación y breve internamientos hospitalarios en caso de ser necesarios). Doscientos
diez pacientes con al menos un diagnóstico de trastorno de personalidad fueron ubicados
en tres grupos según criterios geográficos. El resultado fue evaluado a los 6, 12 y 24
meses en cuanto a los intentos de autolesión y suicidio y en cuanto a los auto-reportes de
severidad de síntomas y adaptación social. A los 24 meses, sólo la condición por fases o
reducida mostraba mejorías, mientras que los pacientes en el modelo residencia de larga
duración no mostraron mejoría en cuanto a autolesión, intento de suicidio y número de
readmisiones. Hubo reducciones significativas en la gravedad de los síntomas, y mejoras
en la adaptación social y el funcionamiento global. Los pacientes en el grupo psiquiátrico
no mostraron mejoría en estas variables, excepto en autolesión. El 47% del grupo de
pacientes internos y el 73% y el 71% de los grupos psiquiátricos reducido y general,
respectivamente, no mostraron autolesión en los 12 meses previos
(RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .93; RRSDPvs TAU@24MONTHS: 1.03;
95% CI: .81, 1.32). A los 24 meses, hubo más miembros del grupo de pacientes internos
que tuvieron internamientos hospitalarios en los 12 meses previos (el 49% del grupo de
pacientes internos comparado con el 11% para el grupo de cuidado reducido y el 33% para
el grupo de atención psiquiátrica general; RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .92,
2.45; RRSDPvsTAU@24MONTHS: .34; 95% CI: .14, .85). Así, en términos de resultado
clínico, el grupo de tratamiento psiquiátrico general fue en cierto modo inferior al grupo
reducido y superior al grupo interno. Los hallazgos indican que la terapia de larga duración
con pacientes internos puede ser iatrogénica y socavar algunos de los componentes
efectivos de un modo de tratamiento que ofrece resultados positivos sustanciales en dosis
más moderadas. Sólo en torno al 10-12% del grupo psiquiátrico general mostró un cambio
clínicamente significativo en la sintomatología y el ajuste social, comparado con más de la
mitad en el grupo reducido y sólo una cuarta parte del grupo de internos. Las puntuaciones
GSI quedaron más o menos inalteradas en el grupo psiquiátrico general. Se redujeron por
la mitad de una desviación estándar en el grupo de pacientes internos y por una desviación
estándar total en el grupo reducido.

Sólo hay disponible un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy (1999, 2001,
2003) informaron de un estudio de 38 pacientes asignados a hospitalización especialista
parcial o a atención rutinaria. A los 18 meses, los de hospitalización parcial mostraban
beneficios significativos en los controles de mediciones de índice de suicidio, autolesión y
permanencia interna. Estos beneficios se hacían obvios a los 6-12 meses de tratamiento y
se incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18 meses, que incluía un análisis del
intento de tratamiento, demostró que los pacientes en el programa no sólo mantenían sus
beneficios, sino que mejoraron más aún. Al final del tratamiento, el 84% de los pacientes
del tratamiento usual y el 36% de los pacientes de hospitalización parcial habían mostrado
conductas autolesionantes en los 6 meses previos (RRSH@18MONTHS: .43; 95% CI: .24,
.75). A los 36 meses, el 58% de los controles y el 8% de los pacientes con hospitalización
parcial se habían autolesionado en los 6 meses previos (RRSH@36MONTHS: .14; 95% CI:
.03, .55). Un análisis coste-beneficios sugirió que en el curso del tratamiento, los costes
adicionales del programa se veían eclipsados por las reducciones en los costes de
atención interna y de urgencias, así como de la medicación. La diferencia en los costes por
paciente se hizo obvia en el período de seguimiento. El coste medio anual de la utilización
de los servicios fue de 15.500 $ para el grupo de tratamiento usual y de 3.200 $ para el
grupo de hospitalización parcial.

La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a) es la prueba

más ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinámica en cualquier contexto.
Contrasta la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT; Clarkin, Kernberg y
Yeomans, 1999) con la terapia conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993) y la psicoterapia
psicoanalítica de apoyo (PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el modelo de
relaciones objetales de Kernberg y es una terapia externa de dos sesiones semanales que
utiliza la aclaración, la confrontación y las interpretaciones de transferencia. La psicoterapia
psicoanalítica de apoyo evita la interpretación de transferencia y en su lugar se focaliza en
fortalecer las defensas adaptativas, formar una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos
los terapeutas tenían experiencia en su modalidad. De los 207 pacientes entrevistados
para la prueba, 109 cumplían los criterios. Diecinueve rechazaron la adjudicación aleatoria,
pero los otros 90 fueron asignados a PFT, TCD o PPA. La puntuación GAF del punto de
partida fue de 50, muy grave para una muestra de pacientes externos. Los resultados
disponibles son a los 12 meses. En todas las terapias, las puntuaciones GAF
incrementaron como unos 10 puntos. Las puntuaciones BDI disminuyeron
significativamente, y las puntuaciones de ajuste social se incrementaron. No hubo cambio
significativo en las puntuaciones de ansiedad. La mayoría de los pacientes mostró una
reducción en su tendencia al suicidio. Sólo una minoría parecía haber empeorado. El
modelo jerárquico lineal mostró que la PFT y la TCD reducían significativamente las
tendencias suicidas pero los pacientes con tratamiento de PPA no mejoraron
significativamente. Sin embargo, los tres grupos de tratamiento mejoraron
significativamente en cuanto al funcionamiento global y la depresión. En la Entrevista de
Apego Adulto (EEA; Main y Godlwin, 1998), los índices de coherencia (estrechamente
relacionados con la seguridad en el apego) mejoraron para los tres grupos. La mejoría fue
más marcada para el grupo de PFT, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa. Las puntuaciones de la función reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele,
1998), basadas en la EAA y relacionadas con la mentalización, mostraron ligeras mejorías
en los otros dos tratamientos, pero sólo fueron significativas en el caso del grupo de PFT
(Levy y Clarkin, en prensa). Aparte de esta interacción significativa, no hubo diferencias
entre los grupos de tratamiento, excepto un índice más alto de terminación temprana para
la TCD que podría reflejar una mejoría más rápida o una menor aceptación de este
tratamiento en este grupo.

Trastorno antisocial de la personalidad

No hay pruebas realizadas con el trastorno antisocial de la personalidad y un pequeño

número de estudios observacionales se detienen en altos marcos de seguridad (p. ej.
Reiss, Grubin y Meux, 1996). Es probable que al menos algunos de estos individuos
encajen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad pero no puede
darse por supuesto. Los estudios son revisados por Warren y colegas (2993). En general,
se notan mejorías, pero la metodología es demasiado débil como para permitir la
generalización.

Más recientemente, Saunders (1996) contrastó la TCC y la PPCP. Se ofreció tratamiento a

hombres violentos con sus parejas; de los 136 participantes, el 40% cumplía los criterios
para el trastorno antisocial de la personalidad. No se reportan diferencias entre los grupos
en término de recaídas. En ausencia de un grupo de control sin tratamiento, es difícil juzgar
si alguno de los dos tratamientos fue efectivo. Un servicio de prisiones en el Reino Unido
(Grendon) se rige actualmente por principios psicodinámicos relativamente coherentes.
Taylor (2000) describe los resultados del seguimiento durante 7 años de 700 individuos
que participaron en esta comunidad terapéutica. Los grupos de comparación en el informe
consisten en individuos demográficamente compatibles que nunca fueron admitidos en
Grendon estando en el grupo de lista de espera y 1.400 individuos tratados, de una
población de prisión general. La asistencia a la comunidad terapéutica psicodinámica de
Grendon se asoció una disminución en el índice de delincuencia. Es más, existió un
vínculo entre la duración de la estancia en Grendon y el resultado. Sin embargo, cuando
las historias criminales previas están controladas, el impacto aparente de Grendon se
reduce. Thornton y colegas (1996) se fijaron en un grupo en el que había personas con
delitos sexuales. Cuando se acoplaron a un grupo de historias forenses similares, aquellos
en el extremo crónico del espectro de gravedad (al menos dos condenas previas por
delitos sexuales) obtuvieron mejores resultados.

Trastorno de personalidad del grupo C (ansioso-temeroso)

Los trastornos de personalidad del grupo C incluyen el trastorno evitativo de personalidad

(malestar social, timidez), trastorno de personalidad dependiente (dependiente del
reaseguramiento) y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Estos son los
trastornos de personalidad más prominentes (10%) en la población (Torgersen, Kringlen y
Cramer, 2001).

Conocemos sólo una prueba abierta de terapia psicodinámica que focaliza explícitamente
en el trastorno evitativo de personalidad (Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-
Christoph, 1997). Los investigadores usaron psicoterapia expresiva de apoyo en el
tratamiento de 38 individuos, de los cuales dos terceras partes tenían trastorno evitativo de
la personalidad y una tercera parte trastorno obsesivo-compulsivo. La aflicción fue alta, y el
50% de los que tenían trastorno evitativo de la personalidad dejaron la terapia
prematuramente. El 40% de los que tenían trastorno evitativo de la personalidad y
permanecieron en terapia mantuvieron su diagnóstico. Aquellos con trastorno obsesivo-
compulsivo tuvieron mejores índices de permanencia y mejores resultados.

Una pequeña prueba noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) compararon la PPCP con
la terapia cognitiva para pacientes externos con trastorno de la personalidad del grupo C.
Cincuenta y un pacientes se ubicaron aleatoriamente para recibir 40 sesiones semanales
de terapia dinámica (según el enfoque de Malan) o terapia cognitiva (según el enfoque de
Beck). Las sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles de adherencia e
integridad en ambas terapias. Sólo dos pacientes no asistieron a las evaluaciones de
seguimiento a los 6, 12 y 24 meses. Ambos grupos mejoraron y continuaron mejorando
después del tratamiento, tanto sintomatológicamente como en cuanto a su perfil de
personalidad (Inventario Clínico Multieje de Millon). En la SCL-90, el 38% y el 17%
respectivamente, para la PPCP y la terapia cognitiva se recuperaron a un estado
asintomático (por debajo del punto de corte clínico) al final del tratamiento (RRSCL-
90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los dos años, se había
aumentado al 54% y 4l 42% respectivamente (RRSCL-90@24MONTHS: 1.46; 95% CI: .8,
2.65). Estas cifras fueron en cierto modo más bajas para el cambio de personalidad en el
inventario de Millon (el 63% del grupo de PPCP y el 48% del grupo de TCC cambió en esta
medición; RRMILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los resultados del test de
equivalencia clínica (dentro de un intervalo del 20% de una diferencia cero) sugieren que
las diferencias entre grupos en el Millon probablemente son triviales pero que las
diferencias en el SCL-90 pueden ser de importancia clínica. Tristemente, el estudio no está
lo suficientemente potenciado como para detectar más que un gran tamaño del efecto, lo
que no es probable que se observe en este tipo de contexto.

Una prueba aleatoria comparó la PPCP para los individuos con trastornos de personalidad
predominantemente del grupo C según las líneas desarrolladas por Malan y Davanloo
(n=31) con la psicoterapia breve adaptativa (PBA) desarrollada por los autores (Winston y
col., 1994) (n=32). También hubo un grupo de control de lista de espera (n=26). Los
autores consideran la primera forma de PPCP como más confrontadora, pero ambas
parecen abordar la conducta defensiva y provocar el afecto en contextos interpersonales.
Treinta y dos pacientes fueron aleatoriamente ubicados en PBA y 31 en PPCP más
tradicional. Veinticinco completaron la PPCP y 30 completaron la PBA. La duración media
del tratamiento fue de 40 sesiones, pero el grupo de control de lista de espera duró sólo 15
semanas. Participó un alto número de terapeutas. Se utilizaron los manuales de
tratamiento y la grabación en video para revisar la adherencia. Aproximadamente dos
tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento de longitud variable. Los dos grupos
tratados mostraron un cambio significativo en la GSI de la SCL-90 de aproximadamente
una desviación estándar y cierto cambio en la Escala de Ajuste Social (EAS). No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos tratados, lo cual no es sorprendente dada la
semejanza de los enfoques. Hubo algunas diferencias entre los grupos en cuanto al género
y diagnósticos del Eje I y heterogeneidad respecto a los diagnósticos del Eje II. El estudio
no estaba lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios concretos de
cada terapia en relación con los tipos particulares de trastornos de personalidad. Un primer
estudio realizado por el mismo grupo (Winston y col., 1991) contrastando las mismas
terapias, informó esencialmente de los mismos resultados con tamaños de efecto similares
en el GSI y el SAS. Un seguimiento más sólido de este estudio a los 18 meses (Winston y
col., 1994) indicó que los beneficios se mantenían.

Psicoterapia a largo plazo

En las secciones previas considerábamos la evidencia disponible para apoyar

intervenciones terapéuticas que son derivadas del psicoanálisis. Sin embargo, hay un
cierto grado de falsedad en el psicoanálisis que abarca a estas investigaciones. La mayoría
de los analistas considerarían que los objetivos y métodos de la psicoterapia semanal a
corto plazo no son comparables con los del “análisis pleno”. ¿Qué sabemos acerca del
valor del tratamiento psicodinámico intensivo y de larga duración? Aquí la base de
evidencia se convierte en cierto modo remendada y no podemos restringir la revisión a
pruebas aleatorias controladas.

El Estudio de Psicoterapia de Boston (Stanton y col., 1984) comparaba la terapia

psicoanalítica de larga duración (dos o más sesiones por semana) con la terapia de apoyo
para pacientes con esquizofrenia en un diseño aleatorio controlado. En general, a los
pacientes que recibieron terapia psicoanalítica no les fue mejor que a aquellos que
recibieron tratamiento de apoyo. La PAC de hospital parcial (Bateman y Fonagy, 1999)
incluida en la rama psicoanalítica del tratamiento incluía grupos de terapia de tres sesiones
semanales así como terapia individual una o dos veces por semana durante 18 meses.
Una prueba controlada posterior de tratamiento psicoanalítico intensivo de niños con
diabetes crónica escasamente controlada reportó beneficios significativos en el control
diabético del grupo tratado, que se mantenían en el seguimiento al año (Moran, Fonagy,
Kurtz, Bolton y Brook, 1991). Los estudios de casos experimentales llevados a cabo con la
misma población apoyaron la relación causal entre el trabajo interpretativo y la mejoría en
el control diabético y el crecimiento físico (Fonagy y Moran, 1991). El trabajo de Chris
Heinicke sugiere también que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden
generar mejorías más notables en niños con dificultades específicas de aprendizaje que
una intervención psicoanalítica menos intensiva (Heinicke y Ramsey-Klee, 1986).

Uno de los estudios más interesantes que han surgido recientemente fue el Resultado de
Estocolmo del Proyecto en Psicoterapia y Psicoanálisis (Stockholm Outcome of
Psychotherapy and Psychoanalysis Project) (Blomberg, Lazar y Sandell, 2001; Grant y
Sandell, 2004; Sandell y col., 2000). El estudio siguió a 756 personas que recibieron
tratamiento subvencionado con fondos estatales durante 3 años en psicoanálisis o
psicoterapia psicoanalítica. Los grupos fueron confeccionados ateniéndose a muchas
variables clínicas. El análisis con cuatro o cinco sesiones semanales tuvo resultados
similares en el momento de la terminación comparado con la psicoterapia de una o dos
sesiones semanales. Durante el período de seguimiento, los pacientes de psicoterapia no
cambiaron, pero aquellos que habían tenido psicoanálisis continuaron mejorando, casi
hasta un punto en que sus puntuaciones no se distinguían de las obtenidas de una
muestra sueca no clínica. Aunque los resultados del estudio son positivos para el
psicoanálisis, ciertos hallazgos son muy desafiantes. Por ejemplo, los terapeutas cuya
actitud hacia el proceso clínico recordaba más a la del “analista clásico” (neutralidad,
orientación exclusiva al insight) tuvieron los pacientes de psicoterapia con los peores
resultados, generalmente negativos.

La Asociación Psicoanalítica Alemana emprendió un importante estudio de seguimiento de

tratamientos psicoanalíticos llevado a cabo en ese país entre 1990 y 1993 (Leuzinger-
Bohleber y Target, 2002). Se siguió a una muestra representativa (n= 401) de todos los
pacientes que habían terminado su tratamiento psicoanalítico con miembros de la
Asociación Psicoanalítica Alemana (DPV). Entre el 70 y el 80% de los pacientes lograron
(unos 6,5 años tras el final del tratamiento) cambios psíquicos buenos y estables según las
evaluaciones de los propios pacientes, las de sus analistas, las de expertos independientes
psicoanalíticos y no psicoanalíticos y los cuestionaros comúnmente aplicados en la
investigación en psicoterapia. La evaluación de los costes de salud mental mostró una
reducción de los mismos por escasos días de baja por enfermedad durante los 7 años
siguientes al final de los tratamientos psicoanalíticos de larga duración. Los análisis
cualitativos de los datos también apuntaron al valor de que los pacientes continuasen
sintiendo apego hacia su experiencia analítica. En ausencia de mediciones previas al
tratamiento, es imposible estimar el tamaño del efecto del tratamiento.

Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos psicoanalíticos ha

examinado los registros clínicos de 763 niños evaluados y tratados en el Centro Anna
Freud, bajo la estrecha supervisión de la hija de Freud (Fonagy y Target, 1994, 1996;
Target y Fonagy, 1994a, 1994b). Los niños con ciertos trastornos (p. ej. depresión,
autismo, trastorno de conducta) parecían beneficiarse sólo marginalmente del psicoanálisis
o la psicoterapia psicoanalítica. Curiosamente, a los niños con trastornos emocionales
severos (tres o más diagnósticos del Eje I) les fue sorprendentemente bien con el
psicoanálisis, aunque obtuvieron escaso beneficio de la psicoterapia psicoanalítica de una
o dos sesiones semanales. Los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio del
tratamiento intensivo. Los adolescentes parecieron no beneficiarse de la mayor frecuencia
de sesiones. La importancia del estudio no es tal vez tanta en cuanto a demostrar que el
psicoanálisis es efectivo, aunque algunos de los efectos en los niños muy severamente
perturbados fueron muy llamativos, sino más en identificar a los grupos para los cuales el
esfuerzo adicional implicado en el tratamiento intensivo no parecía estar garantizado.

El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional ha preparado

recientemente una revisión abarcativa de los estudios de resultados del tratamiento
psicoanalítico en Norteamérica y Europa (Fonagy, Kachele y col., 2002). El comité concluía
que los estudios existentes no conseguían demostrar inequívocamente que el psicoanálisis
es eficaz con relación a un tratamiento alternativo o a un placebo activo. Se identificaron
una serie de problemas metodológicos y de diseño, incluyendo la ausencia de los controles
del intento de tratamiento, los grupos heterogéneos de pacientes, la falta de asignación
aleatoria, y el fracaso en el uso de mediciones estandarizadas independientemente
administradas. Sin embargo, el informe, que ocupa varios cientos de páginas y describe
más de 50 estudios, es alentador para los psicoanalistas.

Otra visión general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugería que los tratamientos
psicoanalíticos pueden ser necesarios cuando otros tratamientos demuestran ser
ineficaces. Los autores concluían que el psicoanálisis parece consistentemente útil para
pacientes con trastornos más moderados y en cierto modo útil con aquellos con trastornos
más severos. Son necesarios estudios más controlados para confirmar estas impresiones.
Se están desarrollando numerosos estudios que testan el psicoanálisis con la metodología
del estado-del-arte y es probable que produzcan evidencias más convincentes en los años
venideros. A pesar de las limitaciones de los estudios completados, la evidencia a través
de un número significativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere que el
psicoanálisis parece ser consistentemente útil para pacientes con trastornos más suaves
(neuróticos) y en cierto modo menos consistentemente para otros grupos más severos. A
través de una gama de estudios no controlados o escasamente controlados, la mayoría de
ellos llevados a cabo en Europa, los tratamientos intensivos más largos tendieron a tener
mejores resultados que los tratamientos no intensivos más breves (demostración de una
relación dosis-efecto). El impacto del psicoanálisis fue obvio más allá de la sintomatología
en las mediciones de rendimiento en el trabajo y reducciones en los costes de atención
médica.

Conclusiones

Se han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los enfoques

psicoanalíticos para una serie de condiciones diagnósticas. La fuerza de la evidencia varía
según los grupos clínicos y en el caso de algunos grupos hay poco evidencia actual que
apoye el enfoque. En ningún área se trata de una evidencia convincente, pero en la
mayoría de áreas en las que se ha llevado a cabo una investigación, los resultados son
comparables a los obtenidos por otros métodos terapéuticos. Hay trastornos en los que el
resultado de la terapia psicoanalítica es en ciertos aspectos mejor que el de los
tratamientos alternativos (p. ej. trastorno borderline de personalidad). En otras áreas (p. ej.
depresión), las oportunidades para el enfoque psicodinámico se crean por las conocidas
limitaciones de las orientaciones rivales. En cuanto a las condiciones resistentes al
tratamiento, se requiere una innovación técnica, y esto ha constituido una barrera
significativa para las investigaciones de orientación psicoanalítica. Aun cuando se han
desarrollado enfoques originales y eficaces, es difícil encontrar la duplicación de hallazgos
por parte de grupos distintos de los responsables del desarrollo del programa.

Puede haber pocas excusas válidas para la base de evidencia, actualmente débil, para el
tratamiento psicoanalítico. Al mismo tiempo que nosotros, como psicoanalistas, a menudo
afirmamos estar en el origen intelectual de otras curas verbales (p. ej. la terapia sistémica,
la terapia cognitivo-conductual), también buscamos refugiarnos tras la inmadurez relativa
de la disciplina para explicar la ausencia de evidencia investigadora para su eficacia. Sin
embargo, la base de evidencia de estos “derivados” de la terapia psicoanalítica se ha
establecido mucho más firmemente que la evidencia para el enfoque que se encuentra en
la raíz del movimiento de la psicoterapia (Holmes, 2002).

Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga duración de la
terapia, la sutileza y complejidad de sus procedimientos, el carácter esquivo de los
objetivos de resultado que manifiesta, y la incompatibilidad de la observación directa y la
necesidad de total confidencialidad. Ninguna de estas razones puede resistir el escrutinio
cuidadoso. En los últimos años, el método científico se ha ampliado a un amplio rango de
fenómenos altamente complejos, y nuestra comprensión de los procesos psicológicos que
funcionan en los trastornos mentales y su terapia psicosocial es un foco de intensa
investigación desde numerosas perspectivas. Ni el tema en cuestión ni las dificultades
inherentes a su investigación sistemática explican la relativa falta de apoyo para estudios
cualitativos empíricos y sistemáticos del proceso y el resultado de las terapias
psicoanalíticas. Actualmente, las consideraciones políticas hacen difícil la investigación
subvencionada en este campo, pero históricamente no ha sido siempre así. Una razón más
probable para la ausencia de investigación de resultados psicoanalíticos reside en las
incompatibilidades fundamentales entre las perspectivas del mundo propugnadas por el
psicoanálisis y las de la mayoría de la ciencia social actual (Whittle, 2000). Esto requerirá
un cambio en la epistemología por parte de los psicoterapeutas psicoanalíticos.

Hay varios componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar métodos de
recolección de datos más allá de lo anecdótico, métodos que ahora están ampliamente
disponibles en la ciencia social y biológica; (2) trasladar los constructos psicoanalíticos de
lo global a lo específico, lo cual facilitará la recolección acumulativa de datos y la
identificación de los mecanismos psicológicos involucrados en el cambio en la terapia
psicodinámica; (3) considerar las explicaciones alternativas para las observaciones
conductuales del cambio; (4) incrementar la sofisticación psicoanalítica relativa a las
influencias sociales y contextuales en la conducta patológica y su respuesta al tratamiento;
(5) acabar con el espléndido aislamiento del psicoanálisis emprendiendo la colaboración
activa con otras disciplinas científicas y clínicas; (6) usar la base de conocimiento del
psicoanálisis para generar enfoques de tratamiento innovadores para las condiciones
actualmente resistentes al tratamiento; (7) integrar manipulaciones psicoterapéuticas
exitosas de otras disciplinas en un enfoque psicodinámico; (8) identificar grupos clínicos
para los cuales el método psicodinámico sea particularmente efectivo; y (9) adoptar una
actitud científica que celebre el valor de la duplicación de observaciones en lugar de su
unicidad. En lugar de temer que los campos adyacentes al psicoanálisis puedan destruir
los insights únicos ofrecidos por la terapia individual intensiva de larga duración, los
psicoanalistas deben abrazar la “cadena de conocimiento” en rápida evolución focalizada
en diferentes niveles del estudio de las relaciones cerebro-conducta. Como apuntaba
Kandel (1998; 1999), ésta puede ser la única vía para la preservación de los insights que
con tanto esfuerzo ha logrado el psicoanálisis.
 Bibliografía

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment
correlate with outcome in psychodynamic and cognitive–behavioral therapy. Psychotherapy
Research, 8, 71–83.

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of Mental
Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 67, 64–75.

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (2002). Validity of controlled cinical trials of psychotherapy: findings
from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. American
Journal of Psychiatry, 159, 775–783.

Anonymous (1992). Cross design synthesis: A new strategy for studying medical
outcomes. Lancet, 340, 944–946.

Antikainen, R., Hintikka, J., Lehtonen, J., Koponen, H., & Arstila, A. (1995). A prospective three–
year follow–up study of borderline personality disorder inpatients. Acta Psychiatrica
Scandinavia, 92, 327–335.

Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Berry, E. M. (1999). Empirical comparison of two
psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of
anorexia and bulimia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115–128.

Barber, J. P., Morse, J. Q., Krakauer, I. D., Chittams, J., & Crits–Christoph, K. (1997). Change in
obsessive–compulsive and avoidant personality disorders following time–limited
supportive–expressive therapy. Psychotherapy, 34, 133–143.

Barkham, M., Rees, A., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Agnew, R. M., Halstead, J., et al. (1996).
Outcomes of time–limited psychotherapy in applied settings: Replicating the Second
Sheffield Psychotherapy Project. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1079–
1085.

Barkham, M., Rees, A., Stiles, W. B., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., & Reynolds, S. Psychodynamic
psychotherapies Vol. 69, No. 1 (Winter 2005) 45

(1996). Dose–effect relations in time–limited psychotherapy for depression. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 64, 927–935.
Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive–behavioral therapy,
imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of
the American Medical Association, 283, 2529–2536.

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of
borderline personality disorder—A randomized controlled trial. American Journal of
Psychiatry, 156, 1563–1569.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18–month follow–up. American
Journal of Psychiatry, 158, 36–42.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline personality
disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus
general psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 160, 169–171.

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder:
Mentalization based treatment.Oxford, UK: Oxford University Press.

Beck, A., Sokol, L., Clark, D., Berchick, R., & Wright, F. (1992). A crossover study of focused
cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778–783.

Beutel, M., Thiede, R., Wiltlink, J., & Sobez, I. (2001). Effectiveness of behavioral and
psychodynamic in–patient treatment of severe obesity—First results from a randomized
study. International Journal of Obesity, 25, 96–98.

Blomberg, J., Lazar, A., & Sandell, R. (2001). Outcome of patients in long–term psychoanalytical
treatments. First findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis
(STOPP) study. Psychotherapy Research, 11, 361–382.

Blum, N., Pfohl, B., John, D. S., Monahan, P., & Black, D. W. (2002). STEPPS: A cognitive–
behavioral systems–based group treatment for outpatients with borderline personality
disorder—A preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301–310.

Borkovec, T. D., & Ruscio, A. M. (2001). Psychotherapy for generalized anxiety disorder. Journal
of Clinical Psychiatry, 62(Suppl 11), 37–42; discussion, 43–35.

Brandsma, J., Maultsby, M., & Welsh, R. (1980). The outpatient treatment of alcoholism: A review
and a comparative study.Baltimore: University Park Press.
Brewer, D. D., Catalano, R. F., Haggerty, K., Gainey, R. R., & Fleming, C. B. (1998). A meta–
analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate
addiction. Addiction, 93, 73–92.

Brom, D., Kleber, R., & Defares, P. (1989). Brief psychotherapy for PTSD. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 57, 607–612.

Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L., Grisham, J. R., & Mancill, R. B. (2001). Current and
lifetime comorbidity of the DSM–IV anxiety and mood disorders in a large clinical
sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585–599.

Burnand, Y., Andreoli, A., Kolatte, E., Venturini, A., & Rosset, N. (2002). Psychodynamic
psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatric
Services, 53, 585–590.

Busch, F., Milrod, B., Cooper, A., & Shapiro, T. (1996). Grand rounds: Panic focused
psychodynamic psychotherapy. Journal of Psychotherapy Research and Practice, 5, 72–
83.

Busch, F., Milrod, B., & Singer, M. (1999). Theory and technique in the psychodynamic treatment
of panic disorder. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 234–242.

Chambless, D. L., & Hollon, S. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 66, 7–18.

Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pope, K. S., Crits–Christoph,
P., et al. (1996). An update on clinically validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5–18.

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2000). Cassel Personality Disorder Study. Methodology and treatment
effects. British Journal of Psychiatry, 176, 485–491.

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2003). Psychosocial treatment for severe personality disorder. 36–
month follow–up. British Journal of Psychiatry, 183, 356–362.

Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., & Drahorad, C. (2004). Residential versus community
treatment of personality disorder: A comparative study of three treatment
programs. American Journal of Psychiatry, 161, 1463–1470.
Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., Drahorad, C., & Harrison–Hall, A. (2002). Health service use
costs by personality disorder following specialist and nonspecialist treatment: a comparative
study. Journal of Personality Disorders, 16, 160–173.

Chilvers, R., Harrison, G., Sipos, A., & Barley, M. (2002). Evidence into practice: Application of
psychological models of change in evidence–based implementation. British Journal of
Psychiatry, 181, 99–101.

Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A., et al. (2001). A systematic
review of controlled trials of the effectiveness and cost–effectiveness of brief psychological
treatments for depression. Health Technology Assessment, 5(35).

Clarke, M., & Oxman, A. D. (1999). Cochrane reviewers’ handbook 4.0 [updated July 1999].
In Review manager [computer program]: Version 4.0. Oxford: The Cochrane Collaboration.

Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., & Kernberg, O. F. (2001).
The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality
disorder: A preliminary study of behavioral change.Journal of Personality Disorders, 15,
487–495.

Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., & Yeomans, F. (1999). Transference–focused psychotherapy for
borderline personality disorder patients. New York: Guilford.

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2004a, June). The Personality
Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized
control trial for borderline personality disorder: Progress report.Paper presented at the
Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Rome, Italy.

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2004b). The Personality
Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized
control trial for borderline personality disorder: Rationale, methods, and patient
characteristics. Journal of Personality Disorders, 18, 52–72.

Connolly, M. B., Crits–Christoph, P., Shappell, S., Barber, J. P., Luborsky, L., & Shaffer, C. (1999).
Relation of transference interpretations to outcome in the early sessions of brief supportive–
expressive psychotherapy. Psychotherapy Research, 9, 485–495.
Covi, L., & Lipman, R. S. (1987). Cognitive–behavioral group psychotherapy Psychodynamic
psychotherapies combined with imipramine in major depression. Psychopharmacology
Bulletin, 23, 173–176.

Craske, M. G., Maidenberg, E., & Bystritsky, A. (1995). Brief cognitive–behavioral versus
nondirective therapy for panic disorder. Journal of Behavioral Therapy and Experimental
Psychiatry, 26, 113–120.

Crisp, A. H., Norton, K., Gowers, S., Halek, C., Bowyer, C., Yeldham, D., et al. (1991). A
controlled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology
in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 159, 325–333.

Crits–Christoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A meta–

analysis. American Journal of Psychiatry, 159, 325–333.

Crits–Christoph, P., Connolly, M. B., Azarian, K., Crits–Christoph, K., & Shappell, S. (1996). An
open trial of brief supportive–expressive psychotherapy in the treatment of generalized
anxiety disorder. Psychotherapy, 33, 418–430.

Crits–Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., et al. (1997).
The National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Rationale
and methods. Archives of General Psychiatry, 54, 721–726.

Crits–Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., et al. (1999).
Psychosocial treatments for cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse
Collaborative Cocaine Treatment Study. Archives of General Psychiatry, 56, 493–502.

Crits–Christoph, P., Siqueland, L., McCalmont, E., Weiss, R. D., Gastfriend, D. R., Frank, A., et al.
(2001). Impact of psychosocial treatments on associated problems of cocaine–dependent
patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 825–830.

Crumbach, J. C., & Carr, G. L. (1979). Treatment of alcoholics with logotherapy. International
Journal of the Addictions, 14, 847–853.

Cryer, L., & Beutler, L. (1980). Group therapy: An alternative approach for rape victims. Journal of
Sex and Marital Therapy, 6, 40–46.

Dare, C., & Eisler, E. (1997). Family therapy for anorexia nervosa. In D. G. Garner & P. E.
Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (2nd ed., pp. 307–326). New
York: Guilford.
Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for
adults with anorexia nervosa: Randomized controlled trial of out–patient treatments. British
Journal of Psychiatry, 178, 216–221.

Dawe, S., Powell, J., Richards, D., Gossop, M., Marks, I., Strang, J., et al. (1993). Does post–
withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction,
88, 1233–1245.

de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., Dekker, J., & Peen, J. (2001). Combining psychotherapy
and antidepressants in the treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 64, 217–
229.

de Jonghe, F., Rijnierse, P., & Janssen, R. (1994). Psychoanalytic supportive

psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42, 421–446.

Department of Health. (1995). Strategic report on the psychotherapies. London: HMSO.

Dolan, B., Warren, F., & Norton, K. (1997). Change in borderline symptoms one year after
therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of
Psychiatry, 171, 274–279.

Durham, R. C., Chambers, J. A., MacDonald, R. R., Power, K. G., & Major, K. (2003). Does
cognitive–behavioral therapy influence the long–term outcome of generalized anxiety
disorder? An 8–14 year follow–up of two clinical trials. Psychological Medicine, 33, 499–
509.

Durham, R. C., Fisher, P. L., Treliving, L. R., Hau, C. M., Richard, K., & Stewart, J. B. (1999). One
year follow–up of cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management
training for generalized anxiety disorder: Symptom change, medication usage and attitudes
to treatment. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 27, 19–35.

Durham, R. C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Treliving, L. R., & Fenton, G. W. (1994).
Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalized
anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 165, 315–323.

Eisler, I., Dare, C., Russell, G. F., Szmukler, G., le Grange, D., & Dodge, E. (1997). Family and
individual therapy in anorexia nervosa. A 5–year follow–up. Archives of General Psychiatry,
54, 1025–1030.
Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we
began and where we are. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of
psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-139). New York: Wiley.

Finney, J. W., & Monahan, S. C. (1996). The cost–effectiveness of treatment for alcoholism: A
second approximation. Journal of the Study of Alcohol, 57, 229–243.

Fisher, P. L., & Durham, R. C. (1999). Recovery rates in generalized anxiety disorder following
psychological therapy: An analysis of clinically significant change in the STAI–T across
outcome studies since 1990. Psychological Medicine, 29, 1425–1434.

Fonagy, P. (1999). Process and outcome in mental health care delivery: A model approach to
treatment evaluation. Bulletin of the Menninger Clinic, 63, 288–304.

Fonagy, P., Kachele, H., Krause, R., Jones, E., Perron, R., Clarkin, J., et al. (2002). An open door
review of outcome studies in psychoanalysis (2nd ed.). London: International
Psychoanalytical Association.

Fonagy, P., & Moran, G. S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 58, 684–695.

Fonagy, P., & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 45–55.

Fonagy, P., & Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A retrospective
study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 44, 27–77.

Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., & Kurtz, Z. (2002). What works for whom? A critical
review of treatments for children and adolescents. New York: Guilford.

Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective–functioning manual, version
5.0, for application to Adult Attachment Interviews. London: University College London.

Gabbard, G. O., Coyne, L., Allen, J. G., Spohn, H., Colson, D. B., & Vary, M. (2000). Evaluation of
intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders. Psychiatric
Services, 51, 893–898.

Gabbard, G. O., Gunderson, J. G., & Fonagy, P. (2002). The place of psychoanalytic treatments
within psychiatry. Archives of General Psychiatry, 59, 505–510.
Gallagher–Thompson, D., & Steffen, A. M. (1994). Comparative effects of cognitive–behavioral
and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 62, 543–549.

Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., & Garner, M. D. (1993). A comparison Psychodynamic
psychotherapies between CBT and supportive expressive therapy for bulimia
nervosa. American Journal of Psychiatry, 150, 37–46.

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A meta–analysis of the effects of
cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59–72.

Goldfried, M. R., & Wolfe, B. E. (1996). Psychotherapy practice and research: Repairing a strained
alliance. American Psychologist, 51, 1007–1016.

Gowers, S., Norton, K., Halek, C., & Crisp, A. H. (1994). Outcome of outpatient psychotherapy in a
random allocation treatment study of anorexia nervosa. International Journal of Eating
Disorders, 15, 165–177.

Grant, J., & Sandell, R. (2004). Close family or mere neighbours? Some empirical data on the
differences between psychoanalysis and psychotherapy. In P. Richardson, H. Kächele, &
C. Renlund (Eds.), Research on psychoanalytic psychotherapy with adults (pp. 81–
108). London: Karnac.

Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G., Tomenson, B., &
Creed, F. (1999). Cost–effectiveness of brief psychodynamic–interpersonal therapy in high
utilizers of psychiatric services. Archives of General Psychiatry, 56, 519–526.

Hall, A., & Crisp, A. N. (1987). Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa. British
Journal of Psychiatry, 151, 185–191.

Hay, P. J., & Bacaltchuk, J. (2001). Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane
Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the
vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 623–627.

Heinicke, C. M., & Ramsey–Klee, D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a function of

frequency of sessions.Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 247–253.
Hersen, M., Bellack, A. S., Himmelhoch, J. M., & Thase, M. E. (1984). Effects of social skills
training, amitriptyline and psychotherapy in unipolar depressed women. Behavior Therapy,
15, 21–40.

Hickman, M., Cox, S., Harvey, J., Howes, S., Farrell, M., Frischer, M., et al. (1999). Estimating the
prevalence of problem drug use in inner London: A discussion of three capture–recapture
studies. Addiction, 94, 1653–1662.

Higgitt, A., & Fonagy, P. (2002). Clinical effectiveness. British Journal of Psychiatry, 181, 170–
174.

Hoagwood, K., Hibbs, E., Brent, D., & Jensen, P. (1995). Introduction to the special section:
Efficacy and effectiveness in studies of child and adolescent psychotherapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 63, 683–687.

Holmes, J. (2002). All you need is cognitive-behavioral therapy? British Medical Journal,
324(7332), 288–290; discussion, 290–284.

Hopper, E. (1995). A Psychoanalytical theory of ‘drug addiction’: Unconscious fantasies of

homosexuality, compulsions and masturbation within the context of traumatogenic
processes.International Journal of Psycho-Analysis, 76, 1121–1142.

Horowitz, M. J., Marmar, C., Weiss, D. S., DeWitt, K. N., & Rosenbaum, R. (1984). Brief
psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to outcome. Archives
of General Psychiatry, 41, 438–448.

Howard, K., Lueger, R., Maling, M., & Martinovitch, Z. (1993). A phase model of psychotherapy:
Causal mediation of outcome.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 678–685.

Johnson, B. (1999). Three perspectives on addiction. Journal of the American Psychoanalytic

Association, 47, 791–815.

Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry,
155, 457–469.

Kandel, E. R. (1999). Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual framework for
psychiatry revisited.American Journal of Psychiatry, 156, 505–524.
Kang, S. Y., Kleinman, P. H., Woody, G. E., Millman, R. B., Todd, T. C., Kemp, J., et al. (1991).
Outcomes for cocaine abusers after once–a–week psychosocial therapy. American Journal
of Psychiatry, 148, 630–635.

Karterud, S., Vaglum, S., Friis, S., Irion, T., Johns, S., & Vaglum, P. (1992). Day hospital
therapeutic community treatment for patients with personality disorders. An empirical
evaluation of the containment function. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 238–
243.

Kasvikis, Y., Bradley, B., Powell, J., Marks, I., & Gray, J. A. (1991). Postwithdrawal exposure
treatment to prevent relapse in opiate addicts: A pilot study. International Journal of
Addiction, 26, 1187–1195.

Kazdin, A. E. (1998). Research design in clinical psychology. Needham Heights, MA: Allyn &
Bacon.

Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., et al.
(1994). Lifetime and 12–month prevalence of DSM–III–R psychiatric disorders in the United
States. Archives of General Psychiatry, 51, 8–19.

Kessler, R. C., Stang, P., Wittchen, H. U., Stein, M., & Walters, E. E. (1999). Lifetime co–
morbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity
Survey. Psychological Medicine, 29, 555–567.

Kissin, B., & Gross, M. M. (1968). Drug therapy in alcoholism. American Journal of Psychiatry,
125, 31–41.

Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., & Ross, D. C. (1983). Treatment of phobias. II. Behavior
therapy and supportive psychotherapy: Are there any specific ingredients? Archives of
General Psychiatry, 40, 139–145.

Knekt, P., & Lindfors, O. (Eds.). (2004). A randomized trial of the effects of four forms of
psychotherapy on depressive and anxiety disorders: Design methods and results on the
effectiveness of short term spychodynamic psychotherapy and solution focused therapy
during a 1–year follow–up (Vol. 77). Helsinki: Social Insurance Institution.

Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., et al.
(2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline
personality disorder. Behavior Therapy, 32, 371–390.
Kopta, S., Howard, K., Lowry, J., & Beutler, L. (1994). Patterns of symptomatic recovery in
psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1009–1016.

Kornblith, S. J., Rehm, L. P., O’Hara, M. W., & Lamparski, D. M. (1983). The contribution of self–
reinforcement training and behavioral assignments to the efficacy of self–control therapy for
depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 499–528.

Kraus, L., Augustin, R., Frischer, M., Kummler, P., Uhl, A., & Wiessing, L. (2003). Estimating
prevalence of problem drug use at national level in countries of the European Union
and Norway. Addiction, 98, 471–485.

Lambert, M. J., Okiishi, J.C., Finch, A. E., & Johnson, L. D. (1998). Outcome assessment: From
conceptualization to implementation. Professional Psychology: Research & Practice, 29,
63–70.

Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C. R., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E., et al. (2000).
The London Depression Intervention Trial. Randomized controlled trial of antidepressants v.
couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a
partner: Clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177, 95–100.

Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short–term psychodynamic psychotherapy and

cognitive–behavioral therapy in depression: A meta–analytic approach. Clinical Psychology
Review, 21, 401–419.

Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive-
behavioral therapy in the treatment of personality disorders: A meta–analysis. American
Journal of Psychiatry, 160, 1223–1232.

Leuzinger–Bohleber, M., Stuhr, U., Ruger, B., & Beutel, M. (2003). How to study the quality of
psychoanalytic treatments and their long–term effects on patients’ well–being: A
representative, multi–perspective follow–up study. International Journal of Psychoanalysis,
84, 263–290.

Leuzinger–Bohleber, M., & Target, M. (Eds.). (2002). The outcomes of psychoanalytic

treatment. London: Whurr.

Levinson, T., & Sereny, G. (1969). An experimental evaluation of insight therapy for the chronic
alcoholic. Canadian Psychiatric Association Journal, 14, 143–146.
Levy, K. N., & Clarkin, J. F. (in press). To examine the mechanisms of change in the treatment of
borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive–behavioral treatment of borderline personality disorder. New

York: Guilford.

Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A.

(1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug
dependence. American Journal on Addictions, 8, 279–292.

Lipsitz, J. D., Markowitz, J. C., Cherry, S., & Fyer, A. J. (1999). Open trial of interpersonal
psychotherapy for the treatment of social phobia. American Journal of Psychiatry, 156,
1814–1816.

Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive–

expressive treatment. New York: Basic Books.

Main, M., & Goldwyn, R. (1998). Adult attachment scoring and classification systems. Unpublished
manuscript, University ofCalifornia at Berkeley.

Malan, D. H. (1976). Toward the validation of dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press.

Marmar, C. R., Horowitz, M. J., Weiss, D. S., Wilner, N. R., & Kaltreider, N. B. (1988). A controlled
trial of brief psychotherapy and mutual–help group treatment of conjugal
bereavement. American Journal of Psychiatry, 145, 203–209.

McDermut, W., Miller, I., & Brown, R. (2001). The efficacy of group psychotherapy for depression:
A meta–analysis and review of the empirical research. Clinical Psychology: Science and
Practice, 8, 98–116.

McLean, P. D., & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient
treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818–836.

Meares, R., Stevenson, J., & Comerford, A. (1999). Psychotherapy with borderline patients: I. A
comparison between treated and untreated cohorts. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 33, 467–472.

Miller, W. R., & Hester, R. K. (1986). The effectiveness of alcoholism treatment: What research
reveals. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviours: The process of
change (pp. 121-174). New York: Plenum Press.
Miller, W. R., & Wilbourne, P. L. (2002). Mesa Grande: A methodological analysis of clinical trials
of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265–277.

Miller, W. R., Wilbourne, P. L., & Hettema, J. E. (2003). What works? A summary of alcohol
treatment outcome research. In R. K. Hester & W. R. Miller (Eds.), Handbook of Alcoholism
Treatment Approaches: Effective Alternatives (3rd ed, pp. 13–63).Boston, MA: Allyn &
Bacon.

Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., & Shapiro, T. (1997). Manual of panic-focused psychodynamic
psychotherapy. Washington,DC: APA Press.

Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Aronson, A., Roiphe, J., Rudden, M., et al. (2001). A pilot open
trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. Journal of Psychotherapy
Practice Research, 10, 239–245.

Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Shapiro, T., Aronson, A., Roiphe, J., et al. (2000). Open trial of
psychodynamic psychotherapy for panic disorder: A pilot study. American Journal of
Psychiatry, 157, 1878–1880.

Milrod, B., Cooper, A., & Shear, M. (2001). Psychodynamic concepts of anxiety. In D. Stein & E.
Hollander (Eds.), Textbook of anxiety disorders (pp. 89–103). Washington, DC: American
Psychiatric Press.

Monsen, J. T., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilertsen, D. E. (1995). Personality disorders:
Changes and stability after intensive psychotherapy focusing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33–48.

Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of
psychoanalytic treatment of brittle diabetes [see comments]. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 926–935.

Mynors–Wallis, L., Davies, I., Gray, A., Barbour, F., & Gath, D. (1997). A randomized controlled
trial and cost analysis of problem–solving treatment for emotional disorders given by
community nurses in primary care. British Journal of Psychiatry, 170, 113–119.

Mynors–Wallis, L. M., Gath, D. H., Day, A., & Baker, F. (2000). Randomized controlled trial of
problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major
depression in primary care. British Medical Journal, 320(7226), 26–30.
Mynors–Wallis, L. M., Gath, D. H., Lloyd–Thomas, A. R., & Tomlinson, D. (1995). Randomized
controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major
depression in primary care. British Medical Journal, 310(6977), 441–445.

Nordhus, I. H., & Pallesen, S. (2003). Psychological treatment of late–life anxiety: An empirical
review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 643–651.

Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., McCallum, M., Joyce, A. S., & Rosie, J. S. (2002). Interpersonal
predictors of group therapy outcome for complicated grief. International Journal of Group
Psychotherapy, 52, 511–535.

Olfson, M. (1999). Emerging methods in mental health outcomes research. Journal of Practical
Psychiatry and Behavioral Health, 5, 20–24.

Olfson, M., Mechanic, D., Boyer, C. A., & Hansell, S. (1998). Linking inpatients with schizophrenia
to outpatient care.Psychiatric Services, 49, 911–917.

Palmer, C., & Fenner, J. (1999). Getting the message across: Review of research and theory
about disseminating information within the NHS. London: Gaskell.

Pattison, E. M., Brissenden, A., & Wohl, T. (1967). Assessing specific aspects of in–patient group
psychotherapy.International Journal of Group Psychotherapy, 17, 283–297.

Perl, M., Westlin, A. B., & Peterson, L. G. (1985). The female rape survivor: Time limited therapy
with female/male co–therapists. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 4,
197–205.

Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality
disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312–1321.

Piper, W. E., Azim, H. F. A., Joyce, A. S., McCallum, M., Nixon, G. W. H., & Segal, P. S. (1991).
Quality of object relations vs interpersonal functioning as a predictor of the therapeutic
alliance and psychotherapy outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 432–
438.

Piper, W. E., Joyce, A. S., McCallum, M., & Azim, H. F. (1998). Interpretive and supportive forms
of psychotherapy and patient personality variables. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66, 558–567.
Piper, W. E., McCallum, M., Joyce, A. S., Rosie, J. S., & Ogrodniczuk, J. (2001). Patient
personality and time–limited group psychotherapy for complicated grief. International
Journal of Group Psychotherapy, 51, 525–552.

Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., McCallum, M., Joyce, A. S., & Rosie, J. S. (2003). Expression of
affect as a mediator of the relationship between quality of object relations and group
therapy outcome for patients with complicated grief. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 664–671.

Pomerleau, O. F. , Pertshuk, M., Adkins, D., & Brady, J. P. (1978). A comparison of behavioral
and traditional treatment for middle-income problem drinkers. Journal of Behavioral
Medicine, 1(2), 187–200.

Prendergast, M. L., Podus, D., Chang, E., & Urada, D. (2002). The effectiveness of drug abuse
treatment: A meta–analysis of comparison group studies. Drug and Alcohol Dependence,
67, 53–72.

Radford, P., Wiseberg, S., & Yorke, C. S. B. (1972). A study of “main–line” heroin addiction—A
preliminary report.Psychoanalytic Study of the Child, 27, 156–180.

Reiss, D., Grubin, D., & Meux, C. (1996). Young psychopaths in special hospital: Treatment and
outcome. British Journal of Psychiatry, 168, 99–104.

Rockland, L. H. (1987). A supportive approach: Psychodynamically oriented supportive therapy—

Treatment of borderline patients who self–mutilate. Journal of Personality Disorders, 1,
350–353.

Roth, A., & Fonagy, P. (2004). What works for whom? A critical review of psychotherapy
research. (2nd ed.). New York:Guilford.

Roth, S., Dye, E., & Lebowitz, L. (1988). Group therapy for sexual–assault victims. Psychotherapy,
25, 82–93.

Rounsaville, B. J., Glazer, W., Wilber, C. H., Weissman, M. M., & Kleber, H. D. (1983). Short–term
interpersonal psychotherapy in methadone–maintained opiate addicts. Archives of General
Psychiatry, 40, 629–636.

Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C., & Eisler, I. (1987). An evaluation of family therapy in
anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047–1056.
Ryle, A. (1990). Cognitive analytic therapy: Active participation in change. Chichester, UK: Wiley.

Ryle, A., & Golynkina, K. (2000). Effectiveness of time–limited cognitive analytic therapy of
borderline personality disorder: Factors associated with outcome. British Journal of Medical
Psychology, 73(Pt 2), 197–210.

Sandahl, C., Herlittz, K., Ahlin, G., & Rönnberg, S. (1998). Time–limited group therapy for
moderately alcohol dependent patients: A randomized controlled trial. Psychotherapy
Research, 8, 361–378.

Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Rand, H. (2000). Varieties of
long–term outcome among patients in psychoanalysis and long–term psychotherapy: A
review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project
(STOPP). International Journal of Psychoanalysis, 81, 921–943.

Saunders, D. G. (1996). Feminist cognitive–behavioral and process–psychodynamic treatments

for men who batter: Interaction of abuser traits and treatment models. Violence and Victims,
11, 393–414.

Scarvalone, P., Cloitre, M., & Difede, J. (1995, June). Interpersonal process therapy for incest
survivors: Preliminary outcome data. Paper presented at the Society for Psychotherapy
Research Conference, Vancouver, British Columbia.

Sensky, T., & Scott, J. (2002). All you need is cognitive-behavioral therapy? Critical appraisal of
evidence base must be understood and respected. British Medical Journal, 324(7352),
1522.

Shapiro, D. A., Barkham, M., Rees, A., Hardy, G. E., Reynolds, S., & Startup, M. (1994). Effects of
treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive–behavioral
and psychodynamic–interpersonal psychotherapy.Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 62, 522–534.

Shapiro, D. A., Rees, A., Barkham, M., Hardy, G., Reynolds, S., & Startup, M. (1995). Effects of
treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains following
cognitive behavioral and psychodynamic interpersonal psychotherapy.Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 63, 378–387.
Shea, M. T., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., et al. (1992).
Personality disorders and treatment outcome in the NIMH treatment of depression
collaborative research program. American Journal of Psychiatry, 147, 711–718.

Shear, M. K., Houck, P., Greeno, C., & Masters, S. (2001). Emotion–focused psychotherapy for
patients with panic disorder.American Journal of Psychiatry, 158(12), 1993–1998.

Shear, M. K., Pilkonis, P. A., Cloitre, M., & Leon, A. C. (1994). Cognitive behavioral treatment
compared with non–prescriptive treatment of panic disorder. Archives of General
Psychiatry, 51, 395–401.

Shefler, G., Dasberg, H., & Ben–Shakhar, G. (1995). A randomized controlled outcome and
follow–up study of Mann’s time–limited psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 63, 585–593.

Simpson, D. D., Joe, G. W., & Broome, K. M. (2002). A national 5–year follow–up of treatment
outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 538–544.

Simpson, D. D., Joe, G. W., Fletcher, B. W., Hubbard, R. L., & Anglin, M. D. (1999). A national
evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry,
56, 507–514.

Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., & Rosenthal, R.
(1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a
controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520–563.

Steuer, J., Mintz, J., Hammen, C., Hill, M. A., Jarvik, L. F., McCarley, T., et al. (1984). Cognitive–
behavioral and psychodynamic group psychotherapy in treatment of geriatric
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 180–192.

Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder.American Journal of Psychiatry, 149, 358–362.

Stevenson, J., & Meares, R. (1999). Psychotherapy with borderline patients: II. A Psychodynamic
psychotherapiespreliminary cost benefit study. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 33, 473–477.

Svartberg, M., Stiles, T. C., & Seltzer, M. H. (2004). Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short–term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C
personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810–817.
Swartz, M., Blazer, D., & Winfield, I. (1990). Estimating the prevalence of borderline personality
disorder in the community.Journal of Personality Disorders, 4, 257–272.

Target, M., & Fonagy, P. (1994a). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of theAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361–
371.

Target, M., & Fonagy, P. (1994b). The efficacy of psychoanalysis for children: Developmental
considerations. Journal of theAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33,
1134–1144.

Tarrier, N. (2002). Commentary: Yes, cognitive-behavioral therapy may well be all you
need. British Medical Journal, 324, 288–294.

Taylor, R. (2000). A seven year reconviction study of HMP Grendon Therapeutic

Community. London: Home Office.

Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000).
Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness–based cognitive
therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615–623.

Thase, M. E., Greenhouse, J. B., Frank, E., Reynolds, C. F., Pilkonis, P. A., Hurley, K., et al.
(1997). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy–
pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009–1015.

Thompson, L. W., Gallagher, D., & Breckenridge, J. S. (1987). Comparative effectiveness of

psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55,
385–390.

Thompson–Brenner, H., Glass, S., & Westen, D. (2003). A multidimensional meta–analysis of

psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 269–
287.

Thornton, D., Mann , R., Bowers, L.(1996). Sex offenders in a therapeutic community. In J. Shine
(Ed.), Grendon: A compilation of Grendon research. Underwood, Aylesbury: HM Prison
Grendon.

Tomsovic, M. (1970). A follow–up study of discharged alcoholics. Hospital and Community

Psychiatry, 21, 94–97.
Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a
community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590–596.

Tucker, L., Bauer, S. F., Wagner, S., Harlam, D., & Sher, I. (1987). Long–term hospital treatment
of borderline patients: A descriptive outcome study. American Journal of Psychiatry, 144,
1443–1448.

Waldinger, R. J., & Gunderson, J. G. (1984). Completed therapies with borderline

patients. American Journal of Psychotherapy, 38, 190–202.

Wallerstein, R. S. (1986). Forty–two lives in treatment: A study of psychoanalysis and

psychotherapy. New York: Guilford.

Wallerstein, R. S. (1989). The psychotherapy research project of the Menninger Foundation: An

overview. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 195–205.

Walsh, B. T., Wilson, G. T., Loeb, K. L., Devlin, M. J., Pike, K. M., Roose, S. P., et al. (1997).
Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. American Journal of
Psychiatry, 154, 523–531.

Wampold, B., Minami, T., Baskin, T., & Callen–Tierney, S. (2002). A meta–(re)analysis of the
effects of cognitive therapy versus ‘other therapies’ for depression. Journal of Affective
Disorders, 68(2–3), 159–165.

Wampold, B. E. (1997). Methodological problems in identifying efficacious

psychotherapies. Psychotherapy Research, 7, 21–43.

Warren, F., Preedy–Fayers, K., McGauley, G., Pickering, A., Norton, K., Geddes, J. R., et al.
(2003). Review of treatments for severe personality disorder. Home Office Online Report
30/03 Retrieved from http://www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/rdsolr3003.pdf.

Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy
with children and adolescents revisited: A meta–analysis of treatment outcome
studies. Psychology Bulletin, 117, 450–468.

Weisz, J. R., Weiss, B., Morton, T., Granger, D., & Han, S. (1992). Meta–analysis of
psychotherapy outcome research with children and adolescents. Los
Angeles: University of California.
Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta–analysis of treatments for
depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status
of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875–
899.

Westen, D., Morrison, K., & Thompson–Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically
supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical
trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.

Wetherell, J. L., Gatz, M., & Craske, M. G. (2003). Treatment of generalized anxiety disorder in
older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 31–40.

Whittle, P. (2000). Experimental psychology and psychoanalysis: What we can learn from a
century of misunderstanding.Neuro–Psychoanalysis, 1, 233–245.

Wiborg, I. M., & Dahl, A. A. (1996). Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of
panic disorder? Archives of General Psychiatry, 53, 689–694.

Wilberg, T., Friis, S., Karterud, S., Mehlum, L., Urnes, O., & Vaglum, P. (1998). Outpatient group
psychotherapy: A valuable continuation treatment for patients with borderline personality
disorder treated in a day hospital? A three year follow–up study. Nordic Journal of
Psychiatry, 52, 213–221.

Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L., & Muran, J. C. (1994). Short–
term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190–
194.

Winston, A., Pollack, J., McCullough, L., Flegenheimer, W., Kestenbaum, R., & Trujillo, M. (1991).
Brief psychotherapy of personality disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 179,
188–193.

Woody, G., McLellan, A., Luborsky, L., & O’Brien, C. (1987). Twelve–month follow–up of
psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry, 144, 590–596.

Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, A. T., O’Brien, C. P., Beck, A. T., Blaine, J., et al. (1983).
Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639–
645.

Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O’Brien, C. P. (1990). Psychotherapy and
counseling for methadone–maintained opiate addicts: Results of research studies. In L. S.
 Onken & J. D. Blaine (Eds.), Psychotherapy and counseling in the treatment of drug
abuse. (NIDA Research Monograph 104, pp. 9–23). Washington, DC: U.S. Government
Printing Office.

Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O’Brien, C. P. (1995). Psychotherapy in community
methadone programs: A validation study. American Journal of Psychiatry, 152, 1302–1308.

Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic
Books.

Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorder: A schema–focused approach (3rd
ed.). Sarasota: Professional Resource Press/Professional Resource Exchange, Inc.

Zimberg, S. (1974). Evaluation of alcoholism treatment in Harlem. Quarterly Journal of Studies on

Alcohol, 35, 550–557.

Zimmerman, M., & Coryell, W. H. (1990). Diagnosing personality disorders within the community:
A comparison of self–report and interview measures. Archives of General Psychiatry, 47,
527.