ENCUESTA - EVALUACIÓN SOCIAL SOBRE EL SISTEMA DE SANEAMIENTO BÁSICO EN EL CENTR

UBICACIÓN GEOGRAFICA
DEPARTAMENTO TUMBES
PROVINCIA CONTRAALMIRANTE VILLAR
DISTRITO CASITAS
CENTRO POBLADO TRIGAL

GEOREFERENCIACIÓN DEL CC.PP

ZONA UTM EN WGS84
ALTITUD
COORDENADAS
ESTE
NORTE

IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FECHA
BRAYAN DANIEL ZUÑIGA CHAVEZ 48298070

PERSONA ENTREVISTADA
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO

INDICADORES
¿CUANTOS HABITANTES RESIDEN EN SU VIVIENDA?
1A3
4A5
5 A MAS
¿EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO DURANTE TODO EL DIA?
SI
NO
¿QUE CANTIDAD DE AGUA CONSUME AL DIA? (PROMEDIO EN BALDES DE 4L)
ENTRE 5 A 10 BALDES
ENTRE 10 A 20 BALDES
ENTRE 20 A MÁS
¿RECICLA EL AGUA PARA OTRAS ACTIVIDADES?
SI
A VECES
NO
¿ESTÁ CONFORME CON EL PAGO MENSUAL QUE REALIZA POR EL AGUA?
SI
NO
¿SABE USTED SI EL AGUA QUE CONSUME ES SEGURA PARA SU SALUD?
SI
NO
NO ESTOY SEGURA
¿CUÁNTAS HORAS AL DIA CONSUMEN AGUA EN SU HOGAR?
MAS DE 10 HORAS
ENTRE 5 Y 10 HORAS
MENOS DE 5 HORAS
¿PODRÍA CONSUMIR MENOS AGUA DE LA QUE USA ACTUALMENTE?
SI
NO
PODRIA INTENTARLO
¿CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICION DE EXCRETAS SEGURO?
SI
NO
NO SÉ
¿USA EL AGUA POTABLE PARA REALIZAR OTRAS ACTIVIDADES FUERA DEL HOGAR?
NO
A VECES
SI

VALORACION DE LA CONDICION SANITARIA (marcar con una X y poner el valor)

OPTIMA 10
REGULAR 11 - 20
MALA 21- 30
A DE SANEAMIENTO BÁSICO EN EL CENTRO POBLADO TRIGAL.

POBLACIÓN TOTAL

TOTAL VIVIENDAS

CUOTA MENSUAL

TELEFONO

VALOR OBSERVACIÓN

1
2
3
EL DIA?
1
2
DIO EN BALDES DE 4L)
1
2
3

1
2
3
ZA POR EL AGUA?
1
2
ARA SU SALUD?

1
2
GAR?
1
2
3
TUALMENTE?
1
2
3
TAS SEGURO?
1
3
2
VIDADES FUERA DEL HOGAR?
1
2
3

una X y poner el valor)

 ENTREVISTA - EVALUACIÓN SOCIAL Y OPERATIVA A LA JASS DEL CENTRO POBLADO TRIGAL.

UBICACIÓN GEOGRAFICA
DEPARTAMENTO TUMBES POBLACIÓN TOTAL
PROVINCIA CONTRAALMIRANTE VILLAR
DISTRITO CASITAS TOTAL VIVIENDAS
CENTRO POBLADO TRIGAL

GEOREFERENCIACIÓN DEL CC.PP CUOTA MENSUAL

ZONA UTM EN WGS84
ALTITUD
COORDENADAS
ESTE
NORTE

IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FECHA
BRAYAN DANIEL ZUÑIGA CHAVEZ 48298070 10/22/2019

PERSONA ENTREVISTADA
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO TELEFONO

CUESTIONARIO SI NO OBSERVACIÓN
¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE SANEAMIENTO BÁSICO
COMPLETO?
¿EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS LA POBLACION HA AUMENTADO?

¿EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS LA CANTIDAD DEL AGUA HA DISMINUIDO?

¿SE HA REALIZADO ALGUNA INTERVENCION DE MEJORAMIENTO, AMPLIACION O

REHABILITACIÓN DEL SISTEMA EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS?
¿SE REALIZA EL MANTENIMIENTO DE LOS SISTEMAS POR LA ORGANIZACIÓN
COMUNAL Y LA POBLACIÓN?

¿EL SERVICIO DE SANEAMIENTO BÁSICO SE LE BRINDA A TODA LA POBLACIÓN?

¿ES PERMANENTE EL SERVICIO DE AGUA POTABLE PARA TODOS LOS HOGARES?

¿SE REALIZA LA CLORACION DEL AGUA? (OBS: SISTEMA, CANTIDAD, FRECUENCIA
Y COMPONENTES)
¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZA ANÁLISIS DE CALIDAD DEL AGUA?
¿CUANDO SE ROMPE UNA TUBERIA, SE REPARA CON RAPIDEZ? (OBS: TIEMPO DE
REPARACIÓN)
¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

¿EXISTE UN PLAN DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA?

¿HAN RECIBIDO CURSOS DE CAPACITACION SOBRE EL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

¿CUENTAN CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA LA OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO?
¿SABE USTED SI ALGUNA ENTIDAD O INSTITUCIÓN REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
CALIDAD DEL AGUA DE SU SISTEMA?
 DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO
PROYECTO:
CENTRO POBLADO DE CACHIPAMPA DEL D

RESPONSABLE:

Estimado Particip
Sistema de Sanea
conveniente respo
SISTEMA CAPTACIÓN DE AGUA

TIPO DE CAPTACION

LINEA DE CONDUCCION
CAMARA ROMPE PRESION N°6

RESERVORIO
TIPO DE RESERVORIO :
SISTEMA DE DESINFECCION
TIPO DE SISTEMA DE DESINFECCION :

LINEA DE ADUCCION Y RED DE

DISTRIBUCION

incidencia en la salud : cantidal

calidad de agua
 DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y SU INCIDENCIA EN LA SALUD DEL CASERIO DE CANTARIA
DE CACHIPAMPA DEL DISTRITO DE YAUTAN, PROVINCIA DE CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH - 2021.

ENCUESTA SANEAMIENTO BASICO

Estimado Participante, a continuación se le detallan preguntas, referidas al
Sistema de Saneamiento Básico, por favor responda las preguntas que crea
conveniente responder. Toda la información brindada es confidencial.

CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)

SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
1 Sello de protección
2 Tapa sanitaria
3 Cámara húmeda
4 Lecho filtrante
5 Canastilla de salida
6 Cono de rebose
7 Cámara seca
8 Válvula de salida
9 Tubería de salida
10 Tubería de desagüe
11 Aleros de reunión
12 Cerco de protección
13 Dado de protección
14 Llorones u orificios de salida

CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)

SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
Tuberías de PVC
Tuberías de F°G°
diametro de tuberia
Cruces aéreos protegidos
Válvulas de aire
Caja de válvulas de aire
Válvulas de purga
Caja de válvula de purga
CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)
SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
Tapa sanitaria
Tubo de rebose
Tubo de desagüe y limpieza
Dado de protección
Válvula de entrada
Válvula canastilla
Tubo ventilación

CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)

SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
Tubería de entrada
Tubería de paso directo
Tubería de salida
Tubería de limpieza
Tubería de rebose
Tubería de ventilación
Limitadores de nivel
Indicador de nivel
Medidor (salida y caudal)
Revestimiento interior
Revestimiento exterior
Escaleras
Cerco de protección
Tapa sanitaria reservorio
Dado protección desagüe
Caja de válvulas
Válvula
Válvula entrada deagua
salida del aguaaallareservorio
red de
distribución
Válvula de desagüe
Válvula de paso (by pass)
Tapa caja de válvulas
Canastilla de salida

CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)

SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
limpieza externa

limpieza interna
desinfección interna
desinfección externa
coloración del reservorio

CARACTERISTICAS FISICAS DEL DIMENSION (m)

SISTEMA Existe? Largo Ancho Alto Espesor
Tuberías de PVC
Tuberías de F°G°
Tuberías de HDPE
Cruces aéreos protegidos
Válvulas de aire
Caja de válvulas de aire
Tapa caja válvula de aire
Válvulas de purga
Caja de válvula de purga
Tapa caja válvula de purga

DIMENSION (m)

calidad de agua Existe?

calidad de agua Existe? mensual semanal dias horas
caudad en epocas de sequia
conexión comiciliaria
piletas
clorificacion

DIMENSION (m)

calidad de agua Existe? mensual semanl dias horas

colocan cloro
tipops de enfermedades
 SERIO DE CANTARIAS DEL
NTO ANCASH - 2021.

Material Estado

Material Estado
Material Estado

Material Estado
Material Estado

Material Estado

Material Estado
Material Estado

Material Estado