P946-0

DATOS ENVÍO
NOMBRE: MARLY ISABEL VERGARA CARCAMO

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

DIRECCIÓN: CL 17 7 59
CIUDAD: PLANETA RICA-CORDOBA

DATOS DEL TOMADOR SEGURO DE VIDA

NOMBRE: MARLY ISABEL VERGARA CARCAMO
CERTIFICADO DE RENOVACION
Póliza N°: 2040127299624
Certificado: 0 N°: 001
Fecha de Expedición: 08/03/2021

OBSERVACIONES: CERTIFICADO DE RENOVACION DESDE HASTA

VIGENCIA
DEL SEGURO 13/04/2021 13/04/2022
Día Mes Año Día Mes Año

A las 24 horas A las 24 horas

ASEGURADO N. 1
NOMBRE IDENTIFICACIÓN SEXO EDAD LÍMITE DE COBERTURA
MARLY ISABEL VERGARA CARCAMO 26022626 FEMENINO 77 AÑOS 84 AÑOS

BENEFICIARIOS
NOMBRE IDENTIFICACIÓN PARENTESCO % PARTICIPACIÓN PAGO TOTAL
CARMEN EDITH VERGARA CARCAMO 26021833 OTROS 25 $12,207,230
FABIAN ALONSO VERGARA MILLAN 72163041 OTROS 25 $12,207,230
LILIANA VERGARA MILLAN 22580934 OTROS 25 $12,207,230
LEONARDO JAVIER VERGARA MILLAN 7223620 OTROS 25 $12,207,230

DATOS DEL ASESOR

NOMBRE TELÉFONO
MARBEL ASESORES DE SEGUROS Y CIA LTDA 7832144

CLIENTE
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AMPAROS
COBERTURA VALOR ASEGURADO PRIMA

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

901 VIDA BASICA $48,828,918 $2,894,529

Incremento valor asegurado: IPC + 0 Adicional. 0 %

Código de clausulado que aplica: 01112018-1407-P-37-VI-506-00DI. Consulte este clausulado en la página www.segurosbolivar.com

AHORRO $ VALORES A PAGAR

Valor del ahorro para una vigencia completa $0 VALOR DE LA PRIMA: $1,447,265
Incremento ahorro pactado: 0 VALOR CUOTA DE AHORRO: $0
Saldo fondo participación de utilidades a su favor $0 a
% Prima ahorro o ahorro pactado: $0
TOTAL A PAGAR $1,447,265
Periodicidad de pago: PERIODICIDAD DE PAGO: SEMESTRAL
PRIMA PARA UNA $2,894,529
OTROS BENEFICIOS VIGENCIA COMPLETA

MEDIOS DE PAGO
Podrá realizar su pago por medio de:
• Página Web de Davivienda: Seleccionar la opción "Pago de otros servicios",
escoja la compañía Seguros Bolívar S.A. e ingrese la referencia
0529754432055001.
• En las oficinas del Banco Davivienda, Bancolombia y Banco de Occidente a
nivel nacional.
• En los puntos de pago de almacenes Éxito, Carulla, Pomona y Surtimax a nivel
nacional.
• Desde su celular marcando el #322 opción 1-5, para Bogotá 3122122 y para
fuera de Bogotá 018000 123 322.
• Consulte los medios de pago y condiciones en www.segurosbolivar.com
opción "Pago en Línea", sección "otros medios de pago".

Firma Representante Legal

CLIENTE
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 Compañía de Seguros Bolívar S.A.
RECIBO DE PAGO
DE SU SEGURO
Póliza N°: 2040127299624
Certificado: 0 N°: 001
Fecha de Expedición: 08/03/2021
MEDIOS DE PAGO
Podrá realizar su pago por medio de:

DATOS DEL TOMADOR • Página Web de Davivienda: Seleccionar la opción

"Pago de otros servicios", escoja la compañía Seguros
NOMBRE: MARLY ISABEL VERGARA CARCAMO Bolívar S.A. e ingrese la referencia 0529754432055001.
• En las oficinas del Banco Davivienda, Bancolombia y
Banco de Occidente a nivel nacional.
• En los puntos de pago de almacenes Éxito, Carulla,

$ VALORES A PAGAR Pomona y Surtimax a nivel nacional.

• Desde su celular marcando el #322 opción 1-5, para
Bogotá 3122122 y para fuera de Bogotá 018000 123 322.
VALOR DE LA PRIMA: $1,447,265
• Consulte los medios de pago y condiciones en
TOTAL A PAGAR $1,447,265 www.segurosbolivar.com opción "Pago en Línea",

Copia CLIENTE
sección "otros medios de pago".
PERIODICIDAD DE PAGO: SEMESTRAL

Firma Representante Legal

NOTA: COMPROBANTE VÁLIDO CON SELLO DEL CAJERO
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Compañía de Seguros Bolívar S.A.
REFERENCIA 0529754432055001
TOTAL A PAGAR $1,447,265
Póliza N°: 2040127299624
PARA PAGO EN BANCOS
Valor efectivo :

ÒÏIYfÌË!"Up4%=kL@%R!ÏG
ÒÏIYfÌË!"Up4%=kL@%R!ÏG !LhaÏÉ45%<lÓ
!LhaÏÉ45%<lÓ Banco:
Copia BANCO

ÒÏIYfÌË!"Up4%=kL@%R!ÏG !LhaÏÉ45%<lÓ Cheque N°:

(415)7709998010253(8020)0529754432055001(3900)000001447265(96)20210528 Valor cheque:

NOTA: COMPROBANTE VÁLIDO CON SELLO DEL CAJERO

Realice el pago en bancos a través de los convenios:

Davivienda: 1044171 Bancolombia: 64911 Banco de Occidente: 18666 Grupo Éxito: 4286
Página en blanco

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