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CONSENTIMIENTO INFORMADO Codigo: FO-DOC-39

Version: 01
Telmafrigirct DESARROLLO DE ACTIVIDADES
0 Ani.kags.d. Fecha de AprobaciOn:
ACADEMICAS
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Agosto 04 de 2021
MODELO CURRICULAR HIBRIDO Pagina 1 de 2
COPIA CONTROLADA
Mediante el presente documento, xxxxx identificado(a) con cedula de ciudadania o tarjeta de identidad N° Wit
expedida en xxxx, del programa de Trabajo Social adscrito a la Facultad de Education y Ciencias Sociales
del Tecnologico de Antioquia —1.U, manifiesto que, de manera Libre y voluntaria, deseo participar en la (s)
actividad (es) academica (s) prevista para el dos (02) de octubre de 2021, en la asignatura Trabajo Social
con Comunidad.

Declaro que la institucion que me ha explicado de manera clara el modelo curricular hibrido, el cual he
comprendido y acepto en su totalidad. De la misma manera, manifiesto que conozco los protocolos de
bioseguridad de Ia institution y autocuidado que debo tener en el desarrollo de la (s) actividad (es)
academica (s) convocadas bajo el indicado esquema, los cuales me comprometo a cumplir cabalmente, entre
estas:

- Lavado de manos.
- Distanciamiento fisico.
Uso correcto del tapabocas.
- Mantener Ia adecuada ventilation.

Expreso que asumo toda la responsabilidad legal, administrative y academica, a las que haya lugar en caso
de incumplimiento, exonerando al Tecnologico de Antioquia —1.U. y al Centro de Practices o escenario de
practices (si aplica) de toda responsabilidad, siempre que se de cumplimiento a las directrices
establecidas para este fin y no medie culpa o dolo de su parte.

Por lo tanto, declaro que soy apto(a) para participar de la (s) actividad (es) academica (s) convocadas, que me
encuentro bien de salud y no present° ninguna de las siguientes condiciones de comorbilidad, y en caso de
no ester vacunado, como las descritas a continuation:

Asma con crisis en los Oltimos seis (6) meses o use reciente de inhaladores para trataria.
- Enfermedades renales cronicas.
- Cancer.
- Diabetes mellitus.
Enfermedad pulmonar obstructive cronica (EPOC).
Enfermedad que afecte al sistema inmune (e.j., lupus, artritis reumatoidea o VIH, entre otras).
Enfermedades graves del corazon.
Enfermedades hepaticas crOnicas.
- Estado de embarazo.
Hipertension arterial.
Hipo o hipertiroidismo (sin control en los Oltimos seis meses).
- Anemia de celulas falciformes.
Fibrosis quistica.
Obesidad morbida (es decir, indite de masa corporal mayor a 40 kg/m2).
Tomen medicamentos inmunosupresores.
Tengan antecedente de trasplante de Organos o medula espinal.

De igual manera, manifiesto que, a la fecha no tengo diagnostico covid positivo y/o no convivo ni he tenido
contacto reciente con pacientes con tal condition de salud.

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Nombre gel estudiante CC./ T.1 402.0 4,2 1031-
Firma: Im e n d

Nombre de padre y/o Acudiente- /C.) VI Cl 6 0--c-10

CC 2--.1 Parentesco:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO Codigo: FO-DOC-39
Version: 01
rerCniahigiCE2 DESARROLLO DE ACTIVIDADES
C hr A l lt i O ce R ti a lf Fecha de AprobaciOn:
E r r b r l i u r I an t ACADEMICAS
Agosto 04 de 2021
MODELO CURRICULAR HIBRIDO Paqina 2 de 2
COPIA CONTROLADA
Firma: La i ti Ciudady fecha: 02 de octubre de 2021