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FECHA DE ELABORACIÓN
22-05-2017 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832417008831
NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:
324
D11300239 MARIA FELIX CRESPO VITORA V 7.079.099 05/10/61 MASCULINO
E FEMENINO
NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL marielvis51@gmail.com lirale@pdvsa.com repososivss@pdvsa.com
(24) 185-0702 (414) 414-8425
INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 30/05/17
AMBULATORIA 1 3 7
09/05/17 29/05/17 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN
CONVALIDADO