FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICIÓN

Las fracturas abiertas o expuestas son aquellas en que se produce una solución de continuidad de un
segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fractuarios, es decir, existe
discontinuidad de la piel y de los tejidos blandos subyacentes dejando el hueso en contacto con el
medioambiente. Por lo tanto, son urgencias traumatológicas graves que requieren tratamiento quirúrgico.

EPIDEMIOLOGÍA

Este tipo de fracturas corresponden al 30% de todos los tipos de fractura.

Se presentan con mayor frecuencia en pacientes hombres que en mujeres (3.6:1) y que se encuentran
entre los 26 – 30 años sobre todo en aquellos que por su trabajo están sometidos a una vida de mayor
actividad y exposición a los accidentes.

El 59% son producto de accidentes de tránsito (sobre todo relacionados con motocicletas),
accidentes laborales (24,5%) y caídas (16,3) donde un 5% se provocan en prácticas deportivas. Se debe
considerar que en pacientes politraumatizados, hasta 30% de ellos presentan al menos una fractura
expuesta.

La tibia es el hueso que con mayor frecuencia se compromete (30-50%)

DELIMITACIÓN TOPOGRÁFICA

Todo el esqueleto esta propenso a sufrir fracturas abiertas, sin embargo, los huesos que más frecuente se
ven afectados son los huesos del miembro inferior.

Entre las fracturas más frecuentes:

 Fracturas diafisiaria abierta de tibia 21,6%  Debido a la menor cobertura de partes blandas que
esta presenta.
 Fracturas abiertas de radio y cubito 9,3%
 Fracturas abiertas de humero 5,7%
 En los politraumatizados son frecuentes las fracturas abiertas de la diáfisis del tercio distal del
fémur y proximal de la tibia.

 Las fracturas abiertas de miembros inferiores son más graves dado que se asocian a una lesión
mayor de partes blandas y a otras lesiones simultáneas.

Gabriela A. Gómez J.1

CLASIFICACIÓN

 CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON

Toma en cuenta el mecanismo de lesión, energía, magnitud del daño en partes blandas, tipo de lesión ósea y
el grado de contaminación (Tabla 4-1). Se necesita analizar varios criterios para lograr una adecuada
clasificación, incluso se debe repetir después del aseo quirúrgico para poder llamarla definitiva.

Gabriela A. Gómez J.2

DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTES POSITIVOS:

› ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
Todas las fracturas producidas por arma de fuego son abiertas. En los accidentes automovilísticos,
industriales, mineros, de construcción, de explosión, etc., es frecuente asistir a pacientes con sus
fragmentos óseos expuestos al aire libre, y extensas lesiones músculo-cutáneas. En estos casos la
fractura es abierta de afuera hacia adentro y, por lo tanto, la lesión ósea como la de las partes
blandas es originada por la violencia externa.
› MECANISMO DE PRODUCCIÓN
En condiciones distintas, aún en caídas aparentemente sin importancia, es posible que debido al
mecanismo de producción de la fractura, uno de los fragmentos logre romper los tejidos blandos
vecinos y hacerse presente a nivel de la herida. En este caso la herida es abierta de dentro-fuera,
caracterizándose por ser pequeña, limpia y en ocasiones puntiforme.
› ABIERTAS SECUNDARIAMENTE
Se presenta en el caso de fracturas que, inicialmente, eran cerradas y luego se han abierto
secundariamente debido al esfacelo o necrosis de las partes blandas circundantes.

CLÍNICO

Apreciamos los síntomas de una fractura a los cuales se le agregan los signos de una herida
contusa. Es decir, que al igual que en una fractura cerrada habrá:
Dolor
Deformidad
Movilidad anormal
Crepitación
Impotencia funcional
Se añadiría:
Hemorragia de mayor a menor cuantía según el sitio fracturado (sangra más la región epifisiaria
que diafisiaria), según el trazo y extensión de la lesión, aparte cualquier otra lesión vascular o de
partes blandas que se añada al cuadro fractuario.
Por último, apreciamos los signos de herida contusa, casi siempre de bordes irregulares, y con
notables variaciones de acuerdo con el agente productor, mecanismo y tiempo de producción

PARACLÍNICO

› Radiografía del segmento afectado más set de trauma en caso de politraumatismo. (Rx
columna cervical lateral, Rx tórax AP, Rx pelvis AP, TAC).
› Cultivos.

TRATAMIENTO

Busca prevenir infección, lograr consolidación y recuperarla función. En orden de prioridad se debe
salvar la vida, salvar la estructura y, finalmente, salvar la función.
Gabriela A. Gómez J.3
 Toda fractura abierta debe ser considerada y tratada como una urgencia quirúrgica, siempre y cuando
no existan otras lesiones corporales que pongan en peligro la vida del paciente.

 INDICACIONES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR:

› Atender las condiciones generales del paciente: en aquellos pacientes politraumatizados donde se
asocie una fractura abierta, los signos vitales deben ser valorados frecuentemente para descartar
cuadros asociados que pudiesen poner en peligro la vida del paciente.

› Analgesia EV

› Cubrir con apósitos estériles e inmovilizar para enviar a

estudios radiológicos: así se disminuye la contaminación
(tomar fotos para no volver a manipularla). Se debe
considerar que la presencia de una fractura expuesta no
excluye el riesgo de un síndrome compartimental.

› ATB precoces: todas las fracturas expuestas deben ser

consideradas como lesiones contaminadas. Para aquellas
tipo I y II el ATB debe cubrir Gram (+) con Cefalosporinas
de 1° generación. En el caso de tipo III además se debe
cubrir Gram (-) agregando Aminoglucósido. Se debe agregar cobertura para anaerobios cuando
se sospecha lesión de intestino (pelvis) o en terreno agrícola (agregar penicilina en dosis altas). Se
recomienda una duración no mayor a 3 días, con repetición del esquema cada vez que se someta
a un nuevo procedimiento mayor.

› Profilaxis tétanos: según el esquema

 Todo paciente con inmunidad desconocida

o menor de 3 dosis, deberá realizar el
esquema completo, y si la herida es
contaminada, deberá agregarse la
inmunoglobulina.
 Todo paciente con las 3 dosis o con
refuerzo y < de 5 anos de la ultima, no
necesita profilaxis.
 El mismo paciente anterior, pero entre 5 a
10 años, si es limpia no necesita profilaxis,
pero aquellas contaminadas requieren del
Booster o refuerzo toxoide (Td).
 El mismo paciente, pero > 10 anos,
requiere siempre un Booster o refuerzo Td, independiente de su contaminación.

Gabriela A. Gómez J.4

 INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

› Aseo quirúrgico: consiste en eliminar toda clase de cuerpos extraños, esquirlas óseas, partes
blandas desprovistas de irrigación, etc. debe ser precoz antes de 6 h desde transcurrido el
accidente. Se realiza en pabellón, primero realizando un lavado mecánico con abundante suero y
jabón durante largo rato, posteriormente se procede a un segundo aseo con técnica aséptica
(sustancias antisépticas) cuyo objetivo principal es desbridar, resecando el tejido desvitalizado
para lo cual se debe evaluar el color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar. A
veces es necesario ampliar la herida para visualizar mejor el daño de partes blandas. Al finalizar
este paso se procede a reclasificar la lesión según Gustilo y Anderson.  Los cultivos se toman
después del aseo.

› Hemostasia: procurar hacer una buena ligadura de los vasos sangrantes para evitar la colección
de hematomas.

› Cierre de la herida: existiendo cirujanos que realizan cierre primario en las tipo I y en algunas tipo
II. Las tipo III se recomienda dejarlas siempre abiertas para repetir el aseo en 24-48-72 h hasta
lograr la cobertura. Si bien no se ha demostrado un aumento en la tasa de infecciones con el
cierre primario, si se ha visto un aumento del riesgo de mionecrosis por Clostridium que puede
llevar a la pérdida del miembro y de la vida. El riesgo de esta complicación aumenta también con
un desbridamiento y antibioterapia inadecuada. Por esto, se podrían dejar sin cerrar todas las
heridas, cubiertas por apósitos, esto previene las condiciones anaeróbicas, facilita el drenaje,
permite la realización de aseos seriados y reevaluar la viabilidad de los tejidos, para hacer un
cierre primario diferido en 3 a 10 días. En esta situación son importantes los aseos repetidos de
acuerdo a la evolución.

› Estabilización de la fractura: la fijación estable disminuye los riesgos de infección, alivia el dolor,
previene un mayor daño de partes blandas, favorece la consolidación, mantiene la reducción,
devuelve la longitud, facilita el manejo de enfermería y permite una movilización precoz para
previene TVP y rigidez.

› Fijación: se realiza habitualmente con un tutor externo (Figura 4-2), pero en determinados casos,
tipo I y II, cuando existe poco daño de partes blandas, el aseo se realizo antes de 6 h y el
cirujano tiene la experiencia y medios necesarios se podría elegir una fijación interna definitiva
(clavo endomedular o placas y tornillos).

› Cobertura cutánea y reconstrucción ósea: se utilizan colgajos e injertos para favorecer el aporte de
tejido vital y el aumento de la vascularización en el foco. Posteriormente se realiza la
reconstrucción ósea si es necesario aportando injerto óseo.

 TRATAMIENTO FINAL

 Rehabilitación y recuperación funcional. Requiere de un manejo multidisciplinario para la

reincorporación familiar, social y laboral.

Gabriela A. Gómez J.5

COMPLICACIONES

Las complicaciones recientes o inmediatas son: lesiones de partes blandas (músculos, tendones,
piel), lesiones de los nervios, lesiones vasculares, fracturas articulares, lesiones de órganos internos
(pulmones, vejiga, etc.), infección ósea, infecciones generales, síndrome de compartimiento (síndrome
de hiperpresión de compartimiento cerrado), mionecrosis por Clostridium, pseudoartrosis, persistencia
de conductos fistulosos.

Al tratar una fractura abierta es

conveniente conocer el tiempo transcurrido
entre la producción de la misma y el
momento en que llegó a la consulta.
Igualmente es necesario averiguar la región
en donde ocurrió el accidente. En efecto, en
el primer caso puede ya la fractura estar
potencialmente infectada, en especial
cuando el tiempo transcurrido es >8 horas.
En ese caso se tomarán enérgicas medidas
al momento de efectuar la limpieza
quirúrgica en el quirófano, agotando todos
los recursos necesarios para evitar la
infección de la herida. El tratamiento quirúrgico se acompañará de la administración intensiva de
antibióticos.

En lo que respecta al segundo problema planteado, referente a la región donde ocurrió el

accidente, es importante insistir sobre él, debido a que tenemos numerosas tierras dentro del estado
Zulia, especialmente en la zona de Perijá, que están muy contaminadas con gérmenes de la gangrena
gaseosa y del tétanos.

La evolución variará, por lo tanto, de acuerdo con el grado de sepsis del foco de fractura. Si
el foco de fractura está infectado pueden presentarse diferentes complicaciones, tales como: flegmón
difuso, gangrena gaseosa, tétanos, septicemia por Streptococcus y Staphylococcus y la
osteomielitis.  De sanar la lesión, el callo es muy irregular, voluminoso y de crecimiento muy lento.
Si la fractura es conminuta se ve con frecuencia, a posteriori, la eliminación de secuestros óseos.
Otra complicación de frecuente aparición, pero tardía es la pseudoartrosis, bien sea por
desvitalización de los fragmentos óseos, por pérdida de los mismos durante el accidente o al momento
de realizarle la limpieza quirúrgica o por inestabilidad de los elementos fractuarios una vez
realizada la osteosíntesis.

En las fracturas por arma de fuego la complicación más frecuente es la persistencia de

conductos fistulosos debido al trayecto del proyectil.

Gabriela A. Gómez J.6

 CASO CLÍNICO

Nombre: Juan Gómez Ulla

Edad: 22 años

Ingreso: 23/01/2020

Varón de 22 años (68 kg., 172 cm.), militar en activo, sin antecedentes de interés, que recibe un impacto
de un proyectil (calibre de 9 mm.), por disparo accidental de pistola, a corta distancia, sobre el muslo
derecho con lo que después comenzó con dolor, limitación funcional y hemorragia. Sin alteraciones de la
consciencia.

DIAGNÓSTICO:

HALLAZGOS POSITIVOS EN LOS ANTECEDENTES:

Impacto de proyectil

HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO:

Dolor, limitación funcional y hemorragia. En el resto de la exploración no se objetivaron lesiones.

IMÁGENES CLÍNICAS

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 HALLAZGOS RADILÓGICOS:

En la valoración terciaria del paciente se realizó una TC axial del fémur derecho, con reconstrucciones
multiplanares y volumétricas. Se determinó una fractura conminuta del tercio distal del fémur derecho,
presentando múltiples pequeños fragmentos desplazados al compartimento posterior. Tras la presentación del
caso en sesión clínica del servicio, se decidió tratamiento quirúrgico mediante el empleo de fijador externo.

PROYECCIONES

DIAGNÓSTICO

Fractura de tercio distal de fémur derecho, abierta Gustilo tipo III, conminuta, y sin desplazamiento.

TRATAMIENTO
› Se realizó limpieza exhaustiva y desbridamiento de las heridas en muslo derecho, e inmovilización del
miembro inferior derecho mediante férula cruropédica posterior. Se instauró profilaxis antibiótica,
profilaxis antitetánica y profilaxis antitrombótica.

› Se interviene quirúrgicamente colocándose un fijador externo XCaliber (Orthofix®) con cuatro pines
femorales, en configuración estática y monoplanar (Figura 3) bajo anestesia regional intradural y
sedación.

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CONCLUSIONES
Las fracturas abiertas se caracterizan por un grado variable de lesión de partes blandas y del
esqueleto. Este tipo de fracturas, que se comunican con el entorno exterior, conllevan una contaminación de la
herida; si a esto se añade el daño vascular producido, el riesgo de infección de este tipo de heridas es
evidente.
El tratamiento de las fracturas abiertas puede constituir un reto y, con frecuencia. se necesitan
múltiples procedimientos quirúrgicos para conseguir una adecuada cobertura de partes blandas y la
consolidación de la fractura.

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BIBLIOGRAFÍA
 Orrego Luzoro, Mario (2014). ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA BÁSICA. Universidad de los Andes,
Santiago de Chile.
 Thompson, Jon C. (2011). NETTER ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA. 2° Edición.
Editorial: Elsevier.

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