Solicitud de Cambio de datos

Punto de Atención: CAC PRIMAVERA Fecha (dd/mm/aaaa): 23/02/2018

Cliente: LEONARDO AGUIRREGE ZEGARRA Caso/Interacción: 178935532
Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc: 42562213
Representante Legal: Contrato:
Número de teléfono: 949997225

Datos de la transacción:
Datos Originales de identificacion personal Nuevos datos de identificacion personal
Nombres: Edith Nombres: Rosmery
Apellidos: Lavado Apellidos: Lavado
Tipo documento: DNI Tipo documento: RUC
Número documento: 70403635 Número documento: 10704036359
Estado Civil: Soltera

Datos Originales de Contacto del cliente Nuevos datos de Contacto del cliente
Tel. Referencia 1: 949997225 Tel. Referencia 1: 956240281
Tel. Referencia 2: 949997240 Tel. Referencia 2: 949997243
Email: jperez@claro.com.pe Email: edith.lavado@hotmail.com

Envío constancia por correo: SI Correo: liz.sancez@claro.com.pe

Por la presente doy fe que los datos personales antes consignados son verdaderos y autorizo a America Movil Peru SAC, que en caso alguno
de los datos proporcionados no sean validos o no coincidan con los registros oficiales, se de por invalida esta solicitud.

Firma del Cliente Firma del Asesor

Código de Agente: Alberto Junior Vargas Quispe
Nombre del Asesor: A001