Tipo de interrogatorio: Indirecto (abuela) Fecha: 5 de octubre del

2020
Ficha de identificación
Nombre: XXX
Edad: 5 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 30 de octubre del 2015
Lugar de nacimiento: CDMX
Lugar de residencia: X
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Preescolar
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Persona encargada del paciente: PJH (abuela)
Antecedentes perinatales
Embarazo deseado, producto de la tercera gestación a los 33 años de la madre,
clasificado de alto riesgo secundario a restricción en el crecimiento uterino, dentro del
periodo gestacional se hospitalizó a la madre a consecuencia de sufrimiento fetal agudo,
se indicó cesárea misma que no tuvo complicaciones, nacida a las 37 semanas, con peso
aproximado de 3.400g y talla de 53cm, con respiración y llanto al nacer, se desconoce
escala de APGAR, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y posterior se
complementó con fórmula Enfragrow hasta los dos años, se realizó tamiz metabólico sin
resultados anormales, primeras denticiones y ablactación a los 9 meses, sedestación y
bipedestación a los 10 meses, control de esfínteres hasta los dos años.
Antecedentes heredofamiliares
Madre finada a los 35 años por lupus eritematoso sistémico y enfermedad renal crónica
terminal, padre con diagnóstico de pterigión con evolución de 2 meses, se desconoce
seguimiento médico, abuelos maternos sin antecedentes de importancia, abuelo paterno
con diagnóstico de diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca se desconoce tratamiento,
abuela materna sin antecedentes de importancia. Tíos y primos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos
Habitante de Naucalpan de Juárez, Edo. México, zona urbana, casa propia con tres pisos
hecha de materiales perdurables, con 10 cuartos y tres baños compartidos, cohabita con
10 personas, la casa cuenta con todos los servicios (luz, agua potable, drenaje y
electricidad). Correcta ventilación e iluminación. Zoonosis positiva, dos perros y tres
gatos. El tutor refiere baño diario y cambio de sabanas y cobijas cada ocho días, lavado
de manos y aseo bucal dos veces por día, alimentación adecuada en cantidad, calidad,
armonía y adecuación: verduras 7/7, frutas 7/7, lácteos 3/7, carnes rojas 2/7, carnes
blancas 5/7. Bebe 1 1/2L de agua al día. Realiza actividad física de baja intensidad de
manera constante, su rendimiento escolar es bueno, sin problemas de socialización o
acoso escolar, cuenta con esquema completo de vacunación completo (contrastado con
cartilla). Hemotipo O+.

Antecedentes personales patológicos

El tutor refiere aumento en el número de cuadros alérgicos en época primaveral, sin
seguimiento médico actualmente, toxicomanías interrogados y negados, sin antecedentes
de eventos traumáticos, transfusiones o quirúrgicos., niega alergias y hospitalizaciones
previas. Luéticos y fímicos interrogados y negados.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca, telarca y pubarca interrogados y negados. Sin antecedentes de IVSA, ETS u
hospitalizaciones previas.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales: El tutor refiere fiebre matutina de inicio agudo, con presencia de
astenia, niega adinamia, refiere presencia de dolor abdominal a la palpación a nivel de la
sínfisis del pubis, niega pérdida de peso y cefalea.
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,
hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia
interrogados y negados.

Aparato digestivo: Hambre, apetito, masticación y salivación anormales, disfagia,

halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis interrogados y negados. Sin
antecedentes de ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia,
parásitos, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular: Niegan palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo,

disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y
edema.

Aparato renal y urinario: Antecedentes de disuria y polaquiuria matutina, cambios de

coloración en la orina, niega dolor renoureteral, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piuria.

Aparato genital femenino: Niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones

menstruales, infecciones de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual,
dispareunia, perturbaciones o alteraciones sexuales.

Sistema endocrino: Niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, sin

antecedentes de aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en
los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso interrogados y
negados.
Sistema hematopoyético y linfático: Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias interrogados y negados.

Piel y anexos: Sin cambios en la coloración, niega pigmentación anormal y prurito, sin
evidencias de lesiones (primarias y secundarias), niega hiperhidrosis y xerodermia.

Musculoesquelético: Niega mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,

hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: Sin antecedentes de cefalea, paresias, parálisis, parestesias,

movimientos anormales (temblores, tics, corea), o alteraciones de la marcha, vértigo y
mareos.

Órganos de los sentidos: Niega alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Sin presencia de mareo o sensación de líquido
en el oído.

Padecimiento actual
Paciente femenino de 5 años de edad quien es traído a consulta por su abuela por
presentar fiebre matutina de 4 hrs de evolución no cuantificada, la abuela menciona que la
paciente refirió disuria y ella notó un aumento en el número de micciones con poca
cantidad de orina horas antes de asistir a consulta. La paciente refiere dolor en
hipogastrio.
Exploración física
Somatometría y signos vitales
Peso: 23kg Talla: 110cm IMC: 19 Kg/m2 Percentil: 97th TA: 115/76 mmHg
FC: 80lpm FR: 19rpm Temperatura: 38.3° P. cef: 50.5 cm P. brazo: 36 cm
P. pierna: 62 cm Seg. Sup: 53 cm Seg. Inf: 57 cm P. abdominal: 62 cm

Paciente femenina de 5 años de edad en sedestación, consciente y orientada, con edad

aparente a la cronológica, endomórfica, constitución corporal completa en correcta
proporción y simetría, actitud forzada, fascie no característica, sin movimientos
anormales, marcha no inspeccionada, orientada en tiempo y forma, poco cooperadora,
aliño adecuado.
A la exploración física cráneo normocéfalo, simétrico, sin exostosis o hundimientos, sin
alteraciones de implantación en los pabellones auriculares, cabello abundante y delgado
color castaño, sin presencia de adenomegalias occipitales, cavidades nasales íntegras,
nariz recta, septum nasal sin desviaciones, mucosa nasal sin alteraciones, labios
delgados hidratados de coloración rosa, cavidad oral y encías sin alteraciones
eucrómicas, presencia de pseudomacroglosia. Cuello cilíndrico, sin presencia de bocio o
adenopatías cervicales, glándula tiroides palpable sin presencia de dolor, sin datos de
ingurgitación yugular, presencia de pulso carotideo, sin dificultad para movimientos del
cuello. Tórax a la inspección simétrico y en correcta proporción, movimientos de
amplexación y amplexión sin alteraciones, focos cardiacos con buen tono, ritmo e
intensidad, pulmones sin presencia de estertores o sibilancias, a la percusión claro
pulmonar, abdomen globoso blando depresible doloroso a la palpación profunda a nivel
del hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal, presencia de peristaltismo, sin
visceromegalias, puntos ureterales negativos, Giordano negativo, miembros superiores e
inferiores íntegros, simétricos, fuerza conservada 5/5, positivo a reflejo osteotendinoso,
sin presencia de edema, genitales no evaluados.
Paraclínicos
Se solicita urocultivo y EGO en orina matutina por método de bolsa colectora,
obteniéndose los siguientes resultados:
EGO: Color de orina: amarillo, aspecto turbio, sin presencia de espuma, pH de 5,
presencia de estereasa leucocitaria 70+ Leuc/uL, leucocitos 6 a 8 y nitritos.
Urocultivo: Microrganismo aislado positivo a E. Coli, sensible a amoxicilina, ácido
clavulánico y sulfametoxazol.
Interpretación: Hay un aumento del pH en la orina, la presencia de niveles de estereasa
leucocitaria traduce una infección de vías urinarias bajas, el aumento de leucocitos indica
infección. La E. coli es el agente más común en la infección de vías urinarias, más de
100,000 UFM pueden producir una infección sistémica.
Pirámide diagnóstica
Sindromático: La presencia de fiebre alta, dolor abdominal a nivel del hipocondrio,
disuria, polaquiuria y el aislamiento de microorganismos patógenos tales como E. Coli es
sugestivo de infección de vías urinarias, la bibliografía refiere que en más del 80% de los
casos las IVU son provocadas por este patógeno, que normalmente permanece a nivel de
vías urinarias inferiores provocando síntomas locales.
Etiológico: La infección de vías urinarias es un trastorno del sistema urinario en el que
existe un proceso inflamatorio secundario a la presencia de un agente infeccioso. Se
divide en complicada, simple o no complicada. Del 80 al 90 % de las IVU simples y no
más del 60% de las complicadas son causadas por E. coli.
Diferencial: Malformaciones anatómicas y fisiológicas en tracto urinario, pielonefritis,
infección en tracto digestivo bajo, uretritis aguda, vaginitis.
Plan de seguimiento
Tratamiento no farmacológico: Aumentar la ingesta de líquidos, consumir alimentos
altos en fibra para combatir la constipación intestinal y enseñar apropiada higiene
perineogenital.
Tratamiento farmacológico: Trimetoprima / sulfametoxazol
Dosis: 8 a 10 mg / kg / día por 10 días.
Presentación: 80 mg / 400 mg / 5 ml
Trimetoprima / sulfametoxazol a dosis de 8mg = (8mg/kg) (23kg) = 184 mg
80 mg ---- 5ml
184 mg ---- X = 11.5 ml / 2 = 5.72 ml
Trimetoprima + sulfametoxazol suspensión. 80mg/400mg/5ml. Dar 5 ml vía oral cada
12 hrs por 10 días.
Pronóstico: Bueno para la vida y para la función.