Vacunas e inmunización: situación mundial

Inmunización: el programa inacabado

Se han hecho notables progresos en la reducción de la incidencia de enfermedades

y muertes debidas a enfermedades que pueden prevenirse mediante vacunas. Pero
aún queda mucho por hacer para alcanzar los objetivos de la GIVS establecidos
por la OMS y el UNICEF (véase el capítulo 1). Esos objetivos piden, entre otras
cosas, que todos los países estén inmunizando, de aquí a 2010, a al menos el
90% de su población infantil total menor de cinco años, y al menos al 80% de
los niños menores de cinco años en todos los distritos del país.

Alcanzar esos objetivos no será fácil. Un obstáculo fundamental es la debilidad

subyacente de los sistemas de salud de muchos países en desarrollo. La capacidad
de los sistemas de salud para prestar servicios como la inmunización a menudo se
ve limitada por la falta de compromiso político y financiero, la falta de conocimientos
sobre gestión y las carencias de los sistemas de supervisión e información. Esto
se ve complicado por una grave escasez de agentes de salud debida no sólo a las
elevadas tasas de mortalidad y morbilidad, sino también a la pérdida de personal
sanitario, que opta por trabajos mejor remunerados en otros países. En general, los
agentes de salud que quedan en el país suelen estar mal distribuidos, carecen de
la formación adecuada y están mal supervisados, insuficientemente remunerados,
poco motivados y a menudo tienen conocimientos teóricos y prácticos poco
adaptados a la labor que se les ha encomendado.

Informes recientes de la OMS (29, 30) advierten de que los países que mayores
dificultades están experimentando en el camino hacia los ODM, principalmente en el
África subsahariana, padecen un déficit absoluto de personal. De los 57 países más
afectados por carencias extremas de personal de salud, 36 se encuentran en África,
donde el SIDA y la migración han reducido drásticamente la fuerza de trabajo. Los
países africanos soportan el 24% de la carga de morbilidad a escala mundial, pero
sólo tienen el 3% de los agentes de salud del mundo. La figura 5 ilustra la forma en
que la cobertura de inmunización se ve afectada por la densidad de personal sanitario.

51
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

Figura 5
Cobertura de inmunización y densidad del personal sanitario
100
90
80
Cobertura (%)

70
60
50
40
30 Recursos humanos para la salud
20 Personal médico
Personal de enfermería
10
0
1 10 100 1000

Densidad (por 100 000)

Fuente: (29)

En un sistema de salud que no funciona debidamente es difícil garantizar la equidad

en el acceso a la inmunización, lo que puede generar una gran variabilidad en la
cobertura. En todos los países hay poblaciones a las que no se llega o se producen
fracasos en la inmunización, pero el 73% de los niños que actualmente no reciben
las tres dosis de DTP viven en apenas diez países, todos ellos en Asia y África (31).

Muchos de los niños no inmunizados viven en zonas rurales aisladas y con

dificultades de acceso a centros sanitarios. Algunos viven en estados frágiles donde
los servicios públicos son escasos o no existen, y donde el acceso a los centros de
salud puede verse gravemente limitado por los conflictos existentes. Otros viven en
zonas urbanas pobres y densamente pobladas y en asentamientos precarios, o en
poblaciones desplazadas que están en movimiento y son especialmente difíciles de
alcanzar. Algunos, como los niños de los inmigrantes “ilegales” de las zonas urbanas,
o los muchos niños cuyo nacimiento queda sin registrar, quizá ni siquiera existen
oficialmente. En la India, estudios recientes también han destacado varios factores
sociales que pueden hacer que las madres prefieran no inmunizar a sus hijos,
entre ellos factores de género, religión y condición social (casta). Se necesitan más

52
 Vacunas e inmunización: situación mundial

investigaciones operacionales en otras regiones para confirmar estas observaciones.

Además de las carencias de los sistemas de salud, otra barrera para alcanzar los
objetivos de la GIVS, también anclada en los sistemas de salud, es la dificultad de
administrar vacunas, especialmente las más nuevas, con una infraestructura y un
sistema de apoyo logístico que en muchos países en desarrollo se caracteriza por
una indebida gestión de las reservas de vacunas, deficiencias en la manipulación
y el almacenamiento de vacunas y un elevado grado de despilfarro. En estas
circunstancias, la introducción de nuevas vacunas, algunas con características
particulares, por ejemplo dosis únicas en jeringuillas de vidrio ya preparadas en lugar
de los viales multidosis, exige nuevas estrategias de gestión y mayor capacidad de
almacenamiento, lo que supone una enorme presión para una cadena de suministro
ya frágil.

Un tercer obstáculo, especialmente entre las poblaciones más pobres, es la

falta de información y de conocimientos sobre la importancia de las vacunas y la
inmunización. En algunas comunidades, el valor de una intervención que “ayuda a
las personas sanas a mantenerse sanas” puede ser escaso si se compara con los
medicamentos que visiblemente curan a los enfermos. Y cuando los padres carecen
de conocimientos básicos sobre el funcionamiento de las vacunas, puede suceder
que los niños sean vacunados una vez pero no regresen para recibir las dosis de
seguimiento necesarias. Para combatir estos y otros errores, se precisan campañas
de información y movilización social debidamente orientadas que transformen la
“aceptación pasiva” de la inmunización por una comunidad en una demanda bien
informada de vacunas capaces de proteger a los niños contra enfermedades que
ponen en peligro su vida.

Un cuarto obstáculo guarda relación con el temor a la inmunización, estimulado por

noticias de eventos adversos que son objeto de rumores o de supuesta asociación
con las vacunas. La creciente facilidad de acceso a la información por medio de
Internet hace que un rumor infundado acerca de una vacuna pueda dar la vuelta al

53
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

mundo rápidamente y perjudicar los servicios de inmunización, desencadenando

brotes de enfermedades y muertes. Puesto que el miedo a las vacunas y la
inmunización a menudo se debe a la falta de información, la población debe saber lo
segura que es una vacuna y cómo ésta puede reducir la morbilidad y la mortalidad.

Un quinto obstáculo, que se aborda en el capítulo 4, es la necesidad de asegurar

más fondos para enjugar el déficit previsto en la financiación que se necesita para
alcanzar las metas mundiales en materia de inmunización. Todo esto se plantea en
el contexto de una inquietud cada vez mayor acerca de los efectos adversos que la
actual crisis financiera y económica mundial puede tener en los fondos disponibles
para la asistencia al desarrollo, incluida la inmunización.

En las secciones siguientes se esbozan las medidas que se están adoptando para
salvar los obstáculos que impiden el logro de los objetivos mundiales en materia de
inmunización.

Recuadro 10

Fortalecimiento de los sistemas de salud: los seis

elementos fundamentales

En un esfuerzo por promover un concepto común, la OMS ha definido los seis

elementos fundamentales de que debe constar un sistema de salud (30). El propósito
es aclarar las funciones básicas de un sistema de salud y establecer sus capacidades
mínimas.

• Unos servicios de salud de calidad son aquellos que prestan intervenciones

eficaces, seguras, de calidad, personales y no personales a todos los que las
necesitan, cuando y donde las necesitan, con un mínimo desperdicio de recursos.

• Un personal sanitario con buen rendimiento es el que trabaja de forma equitativa,

eficiente y sensible a las necesidades para obtener los mejores resultados de salud
posibles, teniendo en cuenta los recursos disponibles y las circunstancias (es decir,
hay personal suficiente y equitativamente distribuido, competente, sensible a las
necesidades y productivo).

54
 Vacunas e inmunización: situación mundial

• Un sistema de información sanitaria que funciona debidamente es aquel que

garantiza la generación, el análisis, la difusión y el uso de información fiable y
actualizada sobre determinantes de la salud, funcionamiento de los sistemas de
salud y situación sanitaria.

• Un sistema de salud que funciona debidamente garantiza un acceso equitativo a

productos médicos, vacunas y tecnologías esenciales de calidad, inocuidad,
eficacia y costoeficacia aseguradas y un uso científicamente acertado y eficaz en
relación con el costo.

• Un buen sistema de financiación sanitaria consigue fondos suficientes para

la salud, con miras a garantizar que la población pueda utilizar los servicios que
necesita y esté protegida de la ruina económica o el empobrecimiento debido al
pago de esos servicios. Proporciona incentivos tanto a los proveedores como a los
usuarios para que sean eficientes.

• El liderazgo y la gobernanza entrañan velar por que existan marcos normativos

estratégicos combinados con una supervisión efectiva, el establecimiento de
coaliciones, reglamentación, atención al diseño de los sistemas y rendición de
cuentas.

55
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

Extender equitativamente los beneficios de la inmunización

dentro de los países

En 2002, 135 de los Estados Miembros de la OMS estaban llegando a un promedio

nacional de más del 80% de los menores de un año con las 3 dosis completas de
DTP. En un análisis más detallado, no obstante, se observó que en algunos de esos
países había distritos en los que menos del 50% de los niños estaban recibiendo las
tres dosis de la vacuna.

Así, en 2002 la OMS, el UNICEF y otros asociados idearon la estrategia “Llegar

a todos los distritos”, en la que el distrito es el foco de atención principal y que
se propone mejorar la equidad en el acceso a la inmunización dirigiéndose a las
poblaciones más difíciles de alcanzar. La estrategia proporciona apoyo, incluida
capacitación, para velar por que los gestores de la inmunización en el nivel de
distrito apliquen los principios de las “buenas prácticas de inmunización”. Esos
principios exigen que los oficiales sanitarios de distrito determinen los problemas
locales relacionados con la inmunización y supervisen las medidas encaminadas
a remediarlos, asegurando al mismo tiempo que las vacunas se administren con
regularidad en todos los distritos. El personal de servicios periféricos hace llegar
las vacunas a las aldeas con mayores dificultades de acceso y se asegura de
que se vacune a todos los niños. La estrategia también requiere de un acopio
puntual de datos sobre cobertura vacunal y otras actividades conexas (logística,
apoyo y vigilancia), la debida supervisión de los agentes de salud encargados
de la inmunización y la participación de las comunidades en la planificación y la
prestación de los servicios. En muchos países se han utilizado los conocimientos
teóricos y prácticos y los recursos humanos de la GPEI para planificar y poner en
marcha la estrategia “Llegar a todos los distritos”, en estrecha colaboración con
los programas nacionales de inmunización y con los asociados fundamentales, en
particular la Alianza GAVI.

A mediados de 2005, 53 países, principalmente en África y Asia, habían comenzado

56
 Vacunas e inmunización: situación mundial

a aplicar la estrategia en diversos grados (véase la figura 6) (32). En 2005 una

evaluación hecha por personal de la Oficina Regional de la OMS para África (con
el apoyo del UNICEF, del proyecto INMUNIZATIONbasics y de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América) en
cinco países de África que habían aplicado la estrategia mostró que la proporción
de distritos con más del 80% de los niños completamente inmunizados con DTP se
había duplicado con creces (33). Una evaluación en profundidad de nueve países
realizada por las mismas entidades en 2007 reveló que la estrategia había sido
adoptada por el 90% del total de distritos de esos países. En cambio, sólo algunos
de los nueve países están aplicando los cinco componentes de la estrategia (véase
el recuadro 11). La evaluación en profundidad señaló que para valorar la eficacia y
la sostenibilidad de la estrategia se necesitarían más estudios durante un periodo
de tiempo más largo.

57
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

Recuadro 11

Llegar a todos los distritos

La estrategia “Llegar a todos los distritos” se propone mejorar la equidad en el acceso

a la inmunización y alcanzar a las poblaciones con más dificultades de acceso. Entraña
lo siguiente:

• el restablecimiento de servicios periféricos ordinarios;

• una supervisión de apoyo y capacitación in situ;
• vínculos comunitarios con la prestación de servicios;
• supervisión y utilización de datos para las actividades;
• mejor planificación y gestión de los recursos humanos y financieros.

Se necesitan medidas especiales para garantizar que las poblaciones de difícil acceso
puedan recibir vacunas y otras intervenciones sanitarias. Esto incluye actividades en
los siguientes ámbitos:

• cartografiar (desde los puntos de vista geográfico, social y cultural) a toda la pobla-
ción, mediante la microplanificación en el nivel de distrito o el nivel local, a fin de
identificar y llegar a las poblaciones destinatarias al menos cuatro veces al año;
• reducir el número de personas que quedan incompletamente vacunadas mejorando
la gestión, localizando a los afectados y promoviendo la movilización social y la
comunicación durante los contactos de inmunización, y aprovechando todas las
oportunidades de vacunación;
• fortalecer las capacidades de gestión de los proveedores y los gestores de
la inmunización en los niveles nacional y de distrito, y elaborar y actualizar los
mecanismos e instrumentos de supervisión;
• proporcionar financiación puntual, apoyo de logística y suministros para la ejecución
de los programas en todos los distritos.

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 Vacunas e inmunización: situación mundial

Figura 6
Países que aplicaban la estrategia “Llegar a todos los distritos” en 2005

Fuente: (32)

Llegar a más niños mediante estrategias basadas en

campañas

El personal sanitario administra la inmunización normalmente en forma de una serie

definida de vacunas en unos plazos determinados a niños de cierto grupo de edad. En
muchos países, la vacuna antitetánica también se administra a las embarazadas, con
el fin de prevenir el tétanos materno y neonatal. Esas vacunas se administran sobre
todo durante las consultas en los centros de salud o, en el caso de las embarazadas,
durante las consultas prenatales. En las zonas remotas, donde el acceso a los centros
de salud es muy limitado, la inmunización puede ser administrada parcial o totalmente
mediante servicios periféricos. En algunas aldeas sumamente aisladas, puede suceder
que el acceso sólo sea posible durante ciertas épocas del año, y se necesitan equipos
móviles para hacer llegar las vacunas y otras intervenciones sanitarias básicas.

59
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

En los países con sistemas de salud que funcionan debidamente y donde las
poblaciones tienen buen acceso al sistema, los contactos ordinarios de inmunización
pueden ser suficientes para controlar las enfermedades prevenibles con vacunas. No
obstante, a veces se requieren las denominadas “actividades complementarias” para
mejorar la protección de toda la población, por ejemplo, para alcanzar algunos de los
objetivos mundiales de eliminación o de erradicación, o para detener un brote. En esas
circunstancias, se adopta la modalidad de campaña de movilización masiva, durante
la cual todas las personas reciben cierta vacuna, a menudo con independencia de
si han sido inmunizadas previamente. Las actividades de erradicación de la polio
y de eliminación del sarampión y el tétanos materno y neonatal se basan en este
método, complementario a la inmunización sistemática, sea a escala nacional o
exclusivamente en las zonas de alto riesgo. Por ejemplo, las campañas de vacunación
de “recuperación” contra el sarampión se utilizan para llegar a los niños que puedan
haber quedado sin vacunar durante el primer año de vida y los niños que tal vez no
hayan desarrollado una respuesta inmune protectora cuando fueron inmunizados por
primera vez. Este tipo de campañas también se ha utilizado para controlar brotes de
sarampión, fiebre amarilla, difteria y meningitis meningococica epidémica.

Un trabajador de salud
pone tinta en el dedo de
un niño para confirmar que
ha sido vacunado contra el
sarampión durante la campaña
de vacunación contra el
sarampión en la Costa de Marfil
en Noviembre del 2008.

60
 Vacunas e inmunización: situación mundial

Las campañas tienen el potencial de llegar rápidamente a más niños, en particular

a los que han quedado al margen de la inmunización sistemática. Además, tienden
a abarcar de forma más equitativa a todos los sectores socioeconómicos de la
población destinataria. Un análisis de la utilización de vacuna antisarampionosa en
una campaña realizada en Kenya mostró una vacunación igual o superior al 90% en
todos los quintiles socioeconómicos, frente a la inmunización sistemática, que llegó
a menos personas, sólo el 60%, del quintil más pobre (34).

61
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

Recuadro 12

Movilización en masa para ampliar el alcance de la

inmunización

Mediante la movilización en masa, el método de las campañas de inmunización

suele llegar a más personas que los contactos de inmunización sistemática. Las
“semanas de la inmunización” en numerosos países americanos y europeos y los
“días de la salud infantil” en muchos países africanos han venido utilizando técnicas
de movilización de masas para garantizar en lo posible la cobertura universal.

Los días de la salud infantil, introducidos inicialmente por el UNICEF para

administrar suplementos de vitamina A, ofrecen ahora un conjunto integrado de
servicios preventivos que pueden incluir, según las necesidades locales, vitamina A,
inmunización, comprimidos antihelmínticos, medición del crecimiento y mosquiteros
tratados con insecticida. Por lo general se realizan dos veces al año y se dirigen
a una gran parte de la población. Durante 2008, más de 52 países celebraron
días de la salud infantil, frente a 28 países en 2005. En el mismo periodo, casi se
duplicó el número de países que celebraron campañas de este tipo en África oriental
y meridional, desde 10 hasta el 18, y se triplicó en África occidental y central, desde
5 hasta 16.

Las semanas de inmunización en las Américas han resultado ser particularmente

eficaces para llegar a poblaciones remotas, como las que viven en localidades
fronterizas aisladas donde la cobertura de inmunización es limitada. Entre las
actividades que tienen lugar en estas campañas semanales se celebran debates,
talleres, sesiones de capacitación, exposiciones y eventos en los medios. En
Europa, las semanas de inmunización han tenido principalmente una función de
movilización social. Las semanas de inmunización se organizan hoy en día en 30
países de Europa, frente a 9 en 2003; en las Américas hoy se organizan en 45
países, frente a 19 en 2003.

Todo esto requiere un sólido sistema de apoyo, que abarca desde la logística y
la microplanificación hasta la debida capacitación del personal sanitario, con el
respaldo de mecanismos adaptados de comunicación y de seguimiento. Se trata
en gran medida de los mismos componentes que constituyen la base de cualquier
sistema de atención sanitaria o cualquier otro programa de salud pública.

62
 Vacunas e inmunización: situación mundial

La concienciación aumenta la demanda

Es preciso intensificar los esfuerzos para velar por que el público, las instancias
normativas y el personal sanitario comprendan la vital importancia de la inmunización
tanto para los niños como para los adultos. Se trata de una cuestión indispensable
para mantener el apoyo a los programas nacionales de inmunización y para ofrecer
información acerca de la introducción de nuevas vacunas y tecnologías en un
programa nacional de inmunización.

En particular, los padres deben comprender por qué deben inmunizar a sus hijos. En
algunos casos las madres pueden entenderlo, pero tal vez no sepan que es preciso
administrarles varias dosis hasta completar el plan de vacunación. Algunas madres
pueden negarse a que se inmunice a sus niños por razones sociales o culturales.

Es preciso proceder a la movilización de base para inmunizar al nivel comunitario,

especialmente en las zonas donde predomina el analfabetismo y apenas hay acceso
a los medios de información. Los países han de asegurarse de que se utilicen
métodos innovadores para llegar a esas comunidades, por ejemplo, recurriendo
a redes de dirigentes comunitarios, líderes religiosos, asociaciones de mujeres y
voluntarios en las aldeas. La participación activa de miembros de la comunidad
para ayudar al personal sanitario, informando a la población acerca de una pró-
xima sesión de inmunización, ayudando a localizar a los niños que deben recibir la
siguiente dosis de vacuna y a los recién nacidos o las embarazadas, por ejemplo,
es una forma de aumentar la confianza y la motivación de la comunidad para que
solicite servicios de inmunización, y de hacerla participar plenamente en calidad de
asociada y no de mera receptora de vacunas.

La generación de demanda en las comunidades, no obstante, es sólo una de

las caras de la moneda. El sistema sanitario, y en particular los agentes de salud
encargados de vacunar a los miembros de la comunidad, también deben ser

63
Capítulo 3: Inmunización: hacer buen uso de las vacunas

capaces de atender esa demanda de manera fiable. Unos resultados mediocres

o el fallo en la prestación de servicios por problemas de transporte, escasez de
personal, insuficiencia de suministros o interrupciones de la cadena de frío pueden
llevar a una pérdida de confianza y a la caída de la demanda de servicios de
inmunización.

A pesar de los ya antiguos esfuerzos de la comunidad internacional, particularmente

del UNICEF, para concienciar a la población acerca de la vacunación y generar la
demanda correspondiente, muchas comunidades aún no solicitan activamente
servicios de inmunización. La baja demanda persiste debido a que no se
comprenden bien los beneficios de las vacunas, a errores sobre la inocuidad
de las vacunas, a una percepción de incomodidad o de dificultad para acceder
a los servicios, y a una baja prioridad de la inmunización, y todo esto sucede
especialmente entre las poblaciones más necesitadas.

Hasta ahora, el mensaje fundamental ha sido relativamente sencillo: Las

enfermedades son una amenaza. Hay que vacunarse para prevenirlas. Pero en el
caso de algunas de las vacunas más nuevas, la situación es más compleja. Las
vacunas antirrotavirus y neumocócica, por ejemplo, sólo previenen una parte del
total de casos de diarrea y de neumonía, respectivamente, porque no todas las
causas de diarrea y neumonía pueden prevenirse con vacunas. De todos modos,
aunque el mensaje no sea tan sencillo, la inmunización contra estas enfermedades
crea una oportunidad de promover activamente la prevención y el tratamiento de
la diarrea y la neumonía, que en conjunto son responsables de más del 36% de
las muertes entre menores de cinco años. Esas actividades incluyen la promoción
de la lactancia materna temprana y exclusiva, el acceso a la gestión de casos en
la comunidad, los suplementos de zinc, la reducción de la malnutrición, el lavado
de manos con jabón y el control de factores de riesgo ambiental como el agua y el
saneamiento (en el caso de la diarrea) y la contaminación del aire de los interiores
de las viviendas (en el caso de la neumonía).

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 Vacunas e inmunización: situación mundial

Recuadro 13

Cómo llegar a las comunidades

En un esfuerzo por incrementar la demanda de inmunización entre los miembros de

la comunidad, el UNICEF ha definido algunos métodos básicos de comunicación
para ayudar al personal sanitario y a los oficiales locales de salud pública a ofrecer
información acerca de las vacunas.

• Mejorar la calidad de la prestación de servicios de administración de vacunas

antes de intentar convencer a los miembros de la comunidad de la necesidad de
utilizarlas.

• Adaptar los servicios de inmunización a la cultura local de forma que los miembros
de la comunidad puedan confiar en ellos.

• Hacer participar a los dirigentes locales como promotores de la inmunización,

especialmente los dirigentes tradicionales y religiosos, que normalmente gozan
de gran credibilidad y tienen muchos seguidores entre los miembros de la
comunidad.

• Definir estrategias para llegar a las mujeres: son las cuidadoras primarias de los
niños pequeños, pero en general tienen menos acceso a los medios de información
y con frecuencia topan con obstáculos para acceder a los servicios de salud.

• Hacer hincapié en que las enfermedades constituyen una amenaza, pero que esa
amenaza puede reducirse mediante la vacunación, así como mediante hábitos
básicos como la lactancia materna.

• Explicar la forma de acceder a los servicios inmunización locales.

• Hacer participar a las comunidades marginadas o insuficientemente atendidas,

que a menudo padecen mayores cargas de morbilidad que otros sectores de la
población.

• Evaluar el impacto de la estrategia de comunicación en las tasas de cobertura

vacunal y en las actividades encaminadas a mejorar el conocimiento de los servicios
de inmunización y la confianza en ellos.

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