SOLICITUD DE LICENCIA SABÁTICA

A. SOLICITUD DEL INTERESADO

Tengo a bien dirigirme a usted en la oportunidad de solicitar la Licencia Sabática contemplada en el Artículo 79 del Reglamento del Personal Docente y de Investigación de los Institutos y Colegios Universitarios. De ser
concedida la Licencia Sabática que formalmente solicito ante usted, declaro expresamente mi compromiso de continuar prestando mis servicios profesionales durante un (1) año, luego de su culminación igualmente, me obligo
a presentar al término de los seis (6) meses un informe de Avance y el resultado definitivo al finalizar dicho permiso.

FIRMA

B. Apellidos y Nombres C. Cédula de Identidad Nº: D. Fecha de Ingreso al IUT/CU E. Fecha de la Clasificación Inicial F. Dedicación

D M A
D M A EXC D M A

T.C.

G. Carga Académica H. Ultima Licencia I Ultimo Permiso J. Ultimo Permiso K. Carga Académica
Concedida Remunerado No Remunerado Administrativa Actual
Agre.
D M A Director Subdirector
D M A D M A D M A
Asoc. J.DIVISION
J.DPTO
J.SECCIÓN
Titu.
J.AREA
COORDINACIÓN

L. Motivo de la solicitud M. Materias Dictadas por el Docente Nº de Horas N. Docentes Suplentes Horas a Cubrir

Texto Public. Especializ

Doctorado Maestría

Investigación Pasantías

Ñ. Vinculación Directa de la O. Fecha Solicitada Para P. Conformación Q. Aprobación Comisión de Licencia

Actividad con: La Licencia Sabática Sabática
Jefe de Personal SubDirec Académica
Materias Dictadas
D M A
Área de conocimiento

Institución Firma y Sello Firma y Sello Sello

C.I: C.I:
Otro: ____________

R. Aprobación del Consejo Directivo S. Fecha de Inicio T. Aprobación Direc. Gral. Fecha Inicio Concedida:
Propuesta
Sello
_____________ ______________
D M A
________________ _______________
_____________ ______________ ______________ Director RRHH Dir. Gral Inst y CU Sello