SESIÓN 4

Historia Clínica Neuropsicológica Definición,

objetivos, estructura y elaboración..
 NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

• Estandarizar el contenido
básico de la Historia Clínica
para garantizar un
apropiado registro de la
atención de salud.
• Aplicación nacional en
todos los establecimientos
de salud del Sector Público
y Privado.
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V.02. NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL
SECTOR SALUD. Lima, 2005.
 HISTORIA CLÍNICA

Es el documento médico
legal, que registra los
datos, de identificación y
de los procesos
relacionados con la
atención del paciente, en
forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de
la atención que el médico u
otros profesionales brindan
al paciente.
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 CONSIDERACIONES

• Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a

exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y
su Historia Clínica, con las excepciones que la ley establece (Ley
General de Salud artículo 15º inciso b, artículo 25º).
• En los casos de entrega de información a terceros, se debe tener
por escrito la autorización del paciente.
• El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho
de propiedad intelectual respecto a dicho documento
• Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una línea
sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona
responsable, y consignando el fundamento de la corrección.
• Cada anotación realizada por estudiantes, internos y/o residentes
de medicina y otras profesiones de la salud deberá ser refrendada.

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 USO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica tiene como principal uso:

• Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
• Servir como base para el estudio y evaluación de la calidad
de la atención prestada al paciente.
• Proporcionar información para usos de investigación y
docencia.
• Contribuir al sistema de información proporcionando datos
para la programación, y evaluación de actividades de salud
local, regional y nacional
• Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud y del personal de salud.

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 USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN.

• Las historias solicitadas para fines de docencia e investigación

deberán ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos,
para lo cual establecerá y comunicará a los interesados los
mecanismos para la solicitud, entrega y devolución de dichas
historias.
• La información obtenida de la Historia Clínica se consignará de
forma anónima para salvaguardar la confidencialidad.
• Las personas que desean hacer uso de las Historias Clínicas. para
fines de investigación, deberán contar con la autorización escrita
del director del establecimiento de salud (o de la persona a la que
él delegue esta responsabilidad).
• Así mismo, deberá indicar el tipo de investigación que ha de
realizar, incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de
autorización.

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 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA

Descripción precisa del funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de

conducta y alteraciones emocionales.

Recogida de información relativa a su situación sociofamiliar y de las

repercusiones que han tenido las alteraciones.
Realización de un diagnóstico

Establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado.

Identificar los factores de pronóstico

Investigación sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta
Valoración médico legal del nivel de deterioro cognitivo.

Determinar de forma objetiva los progresos del paciente y valorar la eficacia de

los diferentes tratamientos.
 PASOS PARA LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA

• 1. Realizar: es la revisión de los informes clínicos previos, que nos darán

información sobre la gravedad y naturaleza de la lesión.
• 2. Entrevistas con el paciente y con su familia, preferiblemente de manera
independiente. Se recogerán datos relativos a la:
– Historia del paciente (edad, nivel de estudios, vida laboral, entorno social…).
– Personalidad
– Patrones de conducta previos
– Descripción de la situación actual
– Problemas específicos, la importancia que se concede a los mismos y la valoración que
realizan sobre las consecuencias psicosociales que está ocasionando el DCA.
De este modo, podremos conocer el nivel de autoconciencia del paciente con respecto a sus
déficits y las consecuencias de los mismos y contrarrestar la información con la familia.
• 3. Valoración: administración de pruebas específicas para conocer el
funcionamiento cognitivo, conductual, emocional y funcional del paciente.
• 4. Recoger información relativa a la familia y a los cambios que ha sufrido el
entorno familiar y social tras la lesión. Se prestará especial interés en la figura del
cuidador principal.

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content/uploads/2013/09/2_Neuropsicologia_y_DCA.pdf
 FORMATOS BÁSICOS

Formatos en Consulta

Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalización

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 HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
Es el documento donde consta la relación cronológica de los datos clínicos
acerca de la historia de una persona

USOS
- De ayuda memoria.
- Medio de comunicación entre profesionales.
- Valor Científico.
- Valor Ético.
- Valor Legal.
CRITERIOS DE REGISTRO DEL DATO CLÍNICO

- Objetividad.
- Precisión.
- Confiabilidad.
- Pertinencia.
- Consistencia
 Historia Clínica
• El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas
depende de las molestias actuales, la forma cómo el
paciente las relata al clínico y las propias preferencias
del clínico

• No existe una pauta universal para realizar el examen

mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que
se propone a continuación intenta cubrir las
principales áreas de desarrollo.
 1. Identificación

• Nombre
• Edad
• Ocupación
• Estado civil
• Dirección
• Procedencia
• Escolaridad
• Vive Con
 2. Anamnesis

• Fuente de información
• Molestia Principal
• Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo
de los síntomas
• Enfermedades anteriores
• Historia Personal
 Historia personal
• Primera Infancia (hasta los 10 años)

• Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el

final de la adolescencia)

• Edad Adulta (desde adultez temprana en

adelante)
 Examen Mental
• Es una recolección de datos que evalúan el
estado mental del paciente, desde el modelo
médico. Está orientado a detectar signos y
síntomas en un determinado sujeto en un
momento dado
 Características del Examen Mental
• Es directivo: El examen es guiado netamente por el
entrevistador (médico – psicólogo).
• Está constituido por un formato de preguntas
estándar.
• Los fenómenos que se observan y registran están
siempre contenidos en un compendio de
psicopatología (no como en la entrevista
psicológica).
• El examen mental es un proceso descriptivo y no
explicativo
 Pauta de Examen Mental
1- Descripción General:
• Apariencia y conducta iniciales
• Actitud ante el examinador
• Reacción del entrevistador al paciente
(contratransferencia)
Descripción Específica
(Semiología)
 Conciencia
- Se debe indagar si estamos frente a un
paciente lúcido o si se observan alteraciones
psicopatológicas de la conciencia
- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas
 Psicomotricidad
• Resulta muy importante en la descripción
semiológica del paciente, ya que es la expresión final
de una serie de instancias psicológicas que nos
hablan del sujeto en profundidad. Nos da la
información por ejemplo, de los instintos, la
voluntad, estado de ánimo actual; además expresa
rasgos de la personalidad y el modo de percibir el
mundo y relacionarse con él. (En términos de una
visión general, por supuesto).
 Psicomotricidad
• Algunas alteraciones: hipocinesia-
hipercinesia, hipomimia, rigidez,
estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor
catatónico, negativismo, entre otros.
 Lenguaje
• Detectar sus anormalidades. Identificar si hay
lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
• Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje
hablado (afasias); neologismos, etc.
• Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.
 Pensamiento
• Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir
del discurso del paciente, es decir , a partir de su
lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones
fundamentales.
• a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento
en cuanto a los principios lógicos que subyacen al
discurso y a su orientación finalística (“hilo
conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente,
disgregado, jergafasia.
 Pensamiento
• b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.
• c) Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y
delirio.( en todas sus formas y temáticas).
Importante en el contenido es indagar la presencia
de ideas suicidas.
• d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo
obsesiones.
 Afectividad
• Se puede utilizar la percepción subjetiva del
examinador (describiendo y no interpretando)
o bien preguntando directamente al paciente.
• Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-
disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia
afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva,
miedo, etc.
 Sensopercepción
• a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleración de la percepción (ej: Manías).
- Retardo de la percepción (ej: Depresión).
- Intensificación de la percepción o hiperestesia (ej:
Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
• b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones
 Alteraciones de los ritmos vitales
• Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias
• Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad
de éste
• Deseo Sexual: Normal, aumentado o
disminuído. Disfunciones Sexuales (en
cualquier fase)
• Apetito y Conducta Alimentaria
 Juicio
• Para evaluar las alteraciones presentes en el
sentido de realidad del paciente
• a) Juicio Social
• b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad
- Noción de enfermedad
 Funciones Corticales Superiores
• Es un apartado distinto al resto del examen mental.
Son preguntas más formales y estructuradas,
generalmente provenientes de test psicológicos de
inteligencia. Sirve principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y
enfermedades psicógenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que se
sospecha de deficiencia mental.
 Evaluación Estructural
• No se incluye siempre en el examen mental,
pero resulta útil para evaluar la personalidad
desde una perspectiva estructural-
psicodinámica. Incluye:
• - Estilos defensivos predominantes.
• - Integración de identidad.
• - Juicio de realidad.
• - Vínculo y relaciones objetales.
 Estudios diagnósticos diferidos

• Si la información recopilada es insuficiente

como para formular un diagnóstico, se deben
complementar los datos con fuentes
adicionales.
- Realizar interconsultas: principalmente con
médicos y otros profesionales de la salud, para
realizar exámenes físicos, exámenes
especializados y de laboratorio.
 Estudios diagnósticos diferidos

- Test psicológicos (realizados por psicólogos).

- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia, amigos,
compañeros de trabajo, asistente social, para
obtener un diagnostico socio-familiar.
 HISTORIA CLÍNICA:
 CARACTERÍSTICAS:
1 Filiación
Edad-Ocupación-Procedencia

2 Antecedentes ETIOLOGÍA
Certeza del dato clínico
Factor tiempo

3 Molestia principal:

4 T.E.: F.I.: Curso:

NATURALEZA
5 Evolución:
Síntoma: T.E.-Descripción-Evol. DE LA
ENFERMEDAD
6 Ex. Clínico

7 Ex. Neurológico
 EXÁMENES AUXILIARES
 SON DE 2 TIPOS: D
- VALORATIVOS a
- DIAGNÓSTICOS t
 SE SOLICITAN DE ACUERDO: o
- A LAS HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA. s
- A LA JERARQUÍA DEL Dx.

 SE INTERPRETAN DE ACUERDO C
A LA CLÍNICA l
í
 TENER EN CUENTA:
- EL FACTOR ECONÓMICO. n
- EL FACTOR DE ERROR TÉCNICO i
( PROCESO Y/O INFORME ).
c
o
s
 BASE DEL PROCESO
DIAGNÓSTICO
•RECOLECCIÓN DE DATOS
ANAMNESIS
EXAMEN NEUROLÓGICO
EXAMEN FÍSICO Traducción de lo Que
EXAMENES AUXILIARES dice y manifiesta
El paciente
•CARACTERÍSTICAS:
OBSERVACIÓN

ANÁLISIS
Información
semiológica
OBJETIVIDAD
 FASES DEL EXAMEN CLÍNICO
I. EXAMEN ANAMNÉSICO
ETIOLOGÍA ENFERMEDAD ACTUAL
- Filiacion - Tiempo de Enfermedad
- Antecedentes - Forma de Inicio
- Curso
- Evolucion
PERSONA AGENTE - Revision por Sistemas

II. EXAMEN FÍSICO

MEDIO
AMBIENTE
III. EXÁMENES AUXILIARES

Secuela

Periodo de Incubacion

EDAD LÍNEA DE LA VIDA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

 BIBLIOGRAFÍA
Código de Biblioteca TEXTO

FEDACE. (2016). Cuaderno FEDACE sobre daño cerebral adquirido: Neuropsicología y daño cerebral.
https://fedace.org/index.php?V_dir=MSC&V_mod=download&f=2016-10/17-18-41-
28.admin.2_Neuropsicologia_y_DCA.pdf
616.8 J95 Junqué, C y Barroso, J. (2009). Manual de Neuropsicología. Síntesis

Ministerio de salud. (2005). Norma técnica de la historia clínica de los establecimientos del sector salud.
MINSA http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
612.8P43 Pérez, M. (2009). Manual de Neuropsicología clínica. Pirámide