ARTRITIS REUMAROIDE

Un síndrome crónico caracterizado por inflamación inespecífica y habitualmente simétrica de las articulaciones periféricas, con capacidad para destruir
progresivamente las estructuras articulares y periarticulares, con manifestaciones sistémicas o sin ellas.

ETIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA

La causa es desconocida. Se ha identificado una predisposición genética y, en la raza blanca, se localiza en un pentapéptido en el locus HLA-DR b 1 de los
genes de histocompatibilidad de clase II. También pueden desempeñar un papel los factores ambientales. Los cambios inmunológicos se pueden iniciar por
múltiples factores. Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, siendo de dos a tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. El
inicio puede ser a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 25 y los 50 años.

Entre las alteraciones inmunológicas que pueden ser importantes en la patogénesis se incluyen los inmunocomplejos encontrados en las células del líquido
articular y en la vasculitis. Las células plasmáticas producen anticuerpos (p. ej., factor reumatoide [FR]) que contribuyen a estos complejos. Los linfocitos
que infiltran el tejido sinovial son células T cooperadoras, que pueden producir citocinas proinflamatorias. Los macrófagos y sus citocinas (p. ej., el factor de
necrosis tumoral y el factor estimulador de colonias macrófago-granulocito) son abundantes también en la sinovial afectada. El aumento de las moléculas
de adhesión contribuye a la migración y retención celular en el tejido sinovial. El aumento de las células de revestimiento derivadas de macrófagos es
importante, junto con la presencia de linfocitos y cambios vasculares al inicio de la enfermedad.

En las articulaciones con afectación crónica, la delicada sinovial normal desarrolla numerosos pliegues vellosos y se engrosa por el aumento del número y
el tamaño de las células de revestimiento sinovial y la colonización por linfocitos y células plasmáticas. Las células de revestimiento producen diferentes
sustancias, incluyendo colagenasa y eritromelisina, que pueden contribuir a la destrucción del cartílago; interleucina-1, que estimula la proliferación de los
linfocitos, y prostaglandinas. Las células infiltrantes, que inicialmente son perivenulares pero más tarde forman folículos linfoides con centros germinales,
sintetizan interleucina-2, otras citocinas, FR y otras inmunoglobulinas. También existen depósitos de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplásico
(pannus) puede erosionar el cartílago, el hueso subcondral, la cápsula articular y los ligamentos. Los PMN no son abundantes en la sinovial pero sí
predominan en el líquido sinovial.

Los nódulos reumatoides aparecen hasta en el 30% de los pacientes, por lo general localizados subcutáneamente en zonas de irritación crónica (p. ej., la
superficie extensora del antebrazo). Se trata de granulomas necrobióticos inespecíficos formados por un área central necrótica rodeada de células
mononucleares en empalizada, con su eje mayor irradiado desde el centro, rodeadas por linfocitos y células plasmáticas. Se puede encontrar vasculitis en
la piel, nervios u órganos viscerales en casos graves de AR, pero sólo alcanzan significación clínica en algunos casos.

SIGNOS Y SINTOMAS
El inicio suele ser insidioso, con afectación articular progresiva, pero puede ser abrupto, con inflamación simultánea en múltiples articulaciones. El hallazgo
físico más característico es la presencia de sensibilidad en casi todas las articulaciones inflamadas. Al final aparece engrosamiento sinovial, que es el signo
físico más característico, en la mayoría de las articulaciones afectadas. Es típica la afectación simétrica de las articulaciones pequeñas de las manos (en
especial interfalángicas proximales y metacarpofalángicas), del pie (metatarsofalángicas), las muñecas, los codos y los tobillos, aunque las manifestaciones
iniciales pueden aparecer en cualquier articulación.

Es frecuente la rigidez de más de 30 min de duración al levantarse por la mañana o después de inactividad prolongada. También aparece fatiga vespertina
precoz y malestar general. Pueden desarrollarse deformidades con cierta rapidez, en especial las contracturas en flexión. La desviación cubital de los dedos
con luxación de los tendones extensores sobre las articulaciones metacarpofalángicas es con frecuencia el resultado final. Puede existir un síndrome del
túnel carpiano como consecuencia de la sinovitis de muñeca. La rotura de un quiste poplíteo puede simular una trombosis venosa profunda.

Los nódulos subcutáneos reumatoides no son generalmente una manifestación temprana. Otras manifestaciones extraarticulares son los nódulos
viscerales, la vasculitis con producción de úlceras en las piernas o la mononeuritis múltiple, el derrame pleural o pericárdico, la linfadenopatía, el síndrome
de Felty, el síndrome de Sjögren y la epiescleritis. Puede aparecer fiebre, aunque suele ser de baja intensidad, excepto en la enfermedad de Still de inicio
en el adulto, una poliartritis similar a la AR seronegativa con manifestaciones sistémicas aparentes.

DATOS DE LABORATORIO
Las pruebas hematológicas son útiles. En el 80% de los casos existe una anemia normocítica normocrómica (o ligeramente hipocrómica), característica
de las enfermedades crónicas. La Hb suele ser >10 g/dl, pero a veces puede ser <8 g/dl. Si la Hb es <10 g/dl se debe descartar un déficit de hierro u otras
causas de anemia. Entre el 1 y el 2% de los casos existe neutropenia, en general acompañada de esplenomegalia (síndrome de Felty). Puede estar
presente una hipergammaglobulinemia policlonal moderada y una trombocitosis.

La VSG está elevada en el 90% de los casos. Aproximadamente en el 70% de los casos existen anticuerpos frente a la gammaglobulina alterada,
denominados factores reumatoides (FR), que se detectan por las pruebas de aglutinación (p. ej., la prueba de fijación del látex emplea IgG humana
adsorbida a látex particulado) que demuestran la presencia de FR IgM. Aunque estos FR no son específicos de la AR y se encuentran en muchas
enfermedades (p. ej., granulomatosis, infecciones crónicas, hepatitis, sarcoidosis, endocarditis bacteriana subaguda), un título elevado de FR ayuda a
confirmar el diagnóstico. En la mayoría de los laboratorios, un título de dilución del tubo de fijación del látex de 1:160 se considera el límite inferior para
establecer el diagnóstico de AR. Las tasas de FR también se determinan mediante nefelometría (<20 UI/ml se considera negativo). Un título de FR muy
elevado se relaciona con un pronóstico peor y suele estar asociado con enfermedad progresiva, nódulos, vasculitis y afectación pulmonar. Esta tasa puede
estar influenciada por el tratamiento y suele descender al disminuir la actividad inflamatoria articular.

El líquido sinovial, anormal durante la inflamación articular activa, es turbio y estéril, con menor viscosidad, y contiene entre 3.000 y 50.000 leucocitos/ml.
Entre éstos predominan los PMN, pero >50% pueden ser linfocitos y otras células mononucleares. Es posible observar inclusiones citoplásmicas en los
leucocitos en una extensión en fresco, pero también están presentes en otros derrames inflamatorios. El complemento en líquido sinovial suele ser <30%
del complemento sérico. No se aprecian cristales.

En las radiografías sólo se observa inflamación de tejidos blandos en los primeros meses de la enfermedad. Más adelante aparece osteoporosis
periarticular, estrechamiento del espacio articular (cartílago articular) y erosiones marginales. El grado de progresión, tanto clínica como radiográfica, es
muy variable, pero las erosiones como signo de afectación ósea pueden ocurrir en el transcurso del primer año.

DIAGNOSTICO
Se deben tener en cuenta prácticamente todas las enfermedades que puedan producir artritis. Algunos pacientes con artritis por cristales cumplen estos
nuevos criterios, por lo que el análisis del líquido sinovial ayuda a establecer la diferencia. Sin embargo, pueden coexistir dos enfermedades distintas que
cursen con artritis. Cuando el diagnóstico es dudoso, se puede hacer una aspiración o una biopsia de los nódulos para diferenciar entre tofos gotosos,
depósitos de amiloide y otras causas.
El LES puede simular una AR. El LES suele distinguirse por las lesiones cutáneas características en las áreas de exposición solar, la pérdida de pelo
frontotemporal, las lesiones mucosas orales y nasales, la artritis no erosiva, el líquido articular con <2.000 leucocitos/ml (predominantemente células
mononucleares), los anticuerpos positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el descenso de los niveles séricos de complemento (v.
Lupus eritematoso sistémico más adelante). Pueden existir anticuerpos antinucleares positivos y otras características del LES junto con otros hallazgos
típicos de la AR formando el denominado "síndrome de superposición". Algunos de estos pacientes pueden padecer una AR grave y otros tienen un LES
asociado u otra enfermedad del colágeno. La poliarteritis, la esclerosis sistémica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis pueden tener características
similares a la AR.

Otras enfermedades sistémicas pueden originar síntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras
enfermedades sistémicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas patologías. La fiebre
reumática aguda se distingue por un patrón migratorio de afectación articular y signos de infección estreptocócica previa (cultivo o cambios en el título de
antiestreptolisina O). Los soplos cardíacos cambiantes, la corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en adultos que en niños. La artritis
infecciosa suele ser monoarticular o asimétrica. El diagnóstico depende de la identificación del agente causal. La infección puede desarrollarse en una
articulación afectada por AR. La artritis gonocócica suele presentarse como una artritis migratoria que afecta a los tendones situados alrededor de la
muñeca y el tobillo y que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clásicos de picadura
de garrapata y exantema, y se puede hacer una detección serológica de la misma. Las rodillas se afectan con más frecuencia. El síndrome de Reiter (artritis
reactiva) se caracteriza por la comprobación de los antecedentes de uretritis o diarrea, afectación asimétrica del talón, las articulaciones sacroilíacas y las
articulaciones grandes de la extremidad inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras orales indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrágico en las
plantas de los pies o en cualquier otra zona. Suelen estar elevados los niveles de complemento en suero y líquido articular. La artritis psoriásica tiende a ser
asimétrica y no suele presentar FR, pero la distinción puede ser dificultosa en ausencia de las lesiones ungueales y cutáneas características. Pueden ser
sugerentes la afectación de las articulaciones interfalángicas distales y la artritis mutilante.

La espondilitis anquilosante se puede diferenciar por su predilección por los hombres, la distribución axial y vertebral de la afectación, la ausencia de
nódulos subcutáneos y el FR negativo. La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperación completa entre los ataques agudos al comienzo de
la enfermedad. La gota crónica puede simular una AR. Los cristales típicos birrefringentes con forma de aguja o bastón de urato monosódico con
elongación negativa están presentes en el derrame sinovial y se pueden ver con luz polarizada compensada. La enfermedad por depósito de cristales de
pirofosfato cálcico dihidratado puede producir una artritis aguda o crónica monoarticular o poliarticular. Pero la presencia en el líquido articular de cristales
de pirofosfato cálcico dihidratado débilmente birrefringentes, con forma de barra o rombo y elongación positiva, y los hallazgos radiográficos de calcificación
del cartílago articular (condrocalcinosis) ayudan a diagnosticar esta enfermedad.

La artrosis suele afectar a las articulaciones interfalángicas proximales y distales, primera carpometacarpiana y primera metatarsofalángica, rodillas y
columna vertebral. La simetría de la afectación con tumefacción articular prominente (causada sobre todo por hipertrofia ósea) con signos inflamatorios
discretos, inestabilidad articular y quistes subcondrales en las radiografías pueden ser equívocos. Sin FR en títulos significativos, nódulos reumatoides y
afectación sistémica, junto con el patrón característico de afectación articular por la artrosis con recuentos de leucocitos en líquido sinovial <1.000 a
2.000 /ml permite la diferenciación con la AR.

TRATAMIENTO
Hasta el 75% de los pacientes mejoran de su sintomatología con el tratamiento conservador durante el primer año de enfermedad. Sin embargo, ³10%
desarrollan una incapacidad grave a pesar de un tratamiento completo. La enfermedad condiciona negativamente la vida de la mayoría de pacientes con
AR.
   Reposo y nutrición. En ocasiones se recomienda el reposo absoluto en cama durante un período de tiempo corto en la fase más activa y dolorosa
de la enfermedad. En los casos menos graves se debe prescribir un reposo relativo. Las férulas proporcionan un reposo articular local. Se deben continuar
los ejercicios de flexibilidad y de arco de movilidad articular según tolerancia (v. más adelante). Suele ser suficiente una dieta nutritiva ordinaria. En raras
ocasiones los pacientes presentan exacerbaciones relacionadas con la dieta. Son frecuentes los consejos seudocientíficos sobre la dieta y la alimentación y
se deben desaconsejar. Sin embargo, los suplementos de aceite de pescado y plantas pueden aliviar los síntomas parcialmente, ya que pueden contribuir a
reducir la producción de prostaglandinas.

   Antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos. Los AINE producen un alivio sintomático importante y pueden ser adecuados como terapia simple
para la AR moderada, pero no parecen modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo.

Los salicilatos son relativamente seguros, baratos, analgésicos y antiinflamatorios, por lo que pueden seguir siendo la pieza clave del tratamiento
farmacológico. La aspirina (ácido acetilsalicílico) se da inicialmente a dosis de 0,6 a 1,0 g (dos o tres tabletas de 300 mg) cuatro veces al día con las
principales comidas y antes de acostarse. La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis máxima eficaz o hasta que comiencen los efectos tóxicos
(p. ej., tinnitus, hipoacusia). La dosis final puede oscilar entre 3 y 6,5 g/d (alrededor de 10 a 22 tabletas de 300 mg). La dosis diaria media necesaria en la
AR activa es de 4,5 g (15 tabletas). Se pueden utilizar antiácidos, sucralfato o anti-H 2 entre las comidas para los síntomas GI moderados sin suspender el
tratamiento con aspirina. Las tabletas con cubierta entérica pueden aportar ciertas ventajas porque producen menor irritación local en pacientes con
dispepsia concomitante por gastritis o hernia de hiato. Sin embargo, la absorción no es tan fiable, y su efecto sistémico sigue afectando a la mucosa
gástrica. El misoprostol, a dosis de 100 a 200 mg de dos a cuatro veces al día, según tolerancia, administrado junto con la aspirina (y con los restantes
AINE), puede reducir la probabilidad de erosión y hemorragia por úlcera gástrica en pacientes de alto riesgo, pero puede producir calambres abdominales y
diarrea y no alivia las náuseas ni el dolor epigástrico. Los inhibidores de la bomba de protones parecen reducir también el riesgo de aparición de úlceras. La
aspirina de liberación prolongada proporciona un alivio más duradero en algunos pacientes y puede ser útil por la noche, aunque los pacientes que se
despiertan de noche a causa del dolor pueden necesitar una segunda dosis. Los salicilatos no acetilados (p. ej., salsalato, salicilato de magnesio y colina)
parecen ofrecer una mejor tolerancia GI que la aspirina y no alteran la agregación plaquetaria, aunque quizá no sean tan efectivos como antiinflamatorios.
Existen otros antiinflamatorios para los pacientes que no pueden tolerar la dosis de aspirina necesaria para conseguir un efecto adecuado o para aquellos
en quienes una dosificación menos frecuente supone una ventaja. Estos fármacos se utilizan ampliamente. Por lo general, se debe administrar un solo
agente antiinflamatorio cada vez. Las dosis de todos los fármacos con dosificación flexible se pueden incermentar cada 2 sem hasta que la respuesta sea
máxima o se alcance la dosificación máxima. Los fármacos se deben mantener al menos 2 a 3 sem antes de considerarlos ineficaces.

Aunque menos irritantes con frecuencia para el tracto gastrointestinal que las dosis elevadas de aspirina, estos otros AINE pueden producir también
síntomas gástricos y hemorragia GI. Se deben evitar durante la fase activa de la enfermedad ulcerosa. Otros efectos secundarios posibles son la cefalea, la
confusión y otros síntomas sobre el SNC, empeoramiento de la hipertensión, edema y disminución de la agregación plaquetaria. Al igual que con la apirina,
se pueden elevar ligeramente los niveles de enzimas hepáticas. Los niveles de creatinina pueden subir por inhibición de las prostaglandinas renales, y, con
menos frecuencia, puede aparecer una nefritis intersticial. Los pacientes con urticaria, rinitis o asma provocadas por la aspirina pueden presentar los
mismos síntomas con estos otros AINE. Se han registrado casos de agranulocitosis.
Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la síntesis de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo el control de la
ciclooxigenasa 1 (COX 1) tienen efectos importantes en muchas partes del organismo (p. ej., protegen el flujo sanguíneo renal y la mucosa gástrica). Otras
prostaglandinas son inducidas por la inflamación y están producidas por la COX 2. Los fármacos que inhiben de manera selectiva o preferente la COX 2 (p.
ej., celecoxib, rofecoxib) pueden evitar muchos de los efectos colaterales debidos a la inhibición de la COX 1.
   Fármacos de acción lenta. Se está revisando el momento adecuado para añadir al tratamiento fármacos de acción lenta, aunque parece cierto que
se han de instaurar sin demora en caso de enfermedad persistente. Por lo general, si el dolor y la inflamación persisten tras 2 a 4 meses de enfermedad a
pesar de un tratamiento adecuado con aspirina u otros AINE, se debe considerar la adición de un fármaco de acción lenta o con capacidad para modificar el
curso de la enfermedad (p. ej., oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, penicilamina). El metotrexato, un agente inmunosupresor (v. más adelante), se está
utilizando cada vez más en fases iniciales de la enfermedad como fármaco de segunda línea con capacidad para modificar el curso de la enfermedad.
Las sales de oro se suelen administrar junto con los salicilatos u otros AINE si estos últimos no son suficientes para aliviar el dolor o suprimir la actividad
inflamatoria articular. En algunos pacientes el oro puede producir la remisión clínica y disminuir la formación de nuevas erosiones óseas. Entre los
preparados parenterales están el tiomalato sódico de oro o la tioglucosa de oro (aurotioglucosa) i.m. a intervalos semanales: 10 mg la primera semana, 25
mg la segunda y 50 mg/sem en adelante hasta administrar un total de 1 g o conseguir una mejoría manifiesta. Cuando se consigue una mejoría máxima, se
va reduciendo la dosis de manera progresiva hasta 50 mg cada 2 a 4 sem. Cuando no se administra oro después de la remisión, se suele producir una
recidiva a los 3 a 6 meses después. La mejoría se puede mantener durante varios años si se administra una dosis de mantenimiento prolongada.

Los compuestos de oro están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática o renal importante o con discrasia sanguínea. Antes de iniciar el
tratamiento con oro se debe realizar un análisis de orina, tasa de Hb, recuento y fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas. Estas determinaciones se
deben repetir antes de cada inyección durante el primer mes y entre cada dos inyecciones posteriormente. La presencia de HLA-DR3 o de HLA-B8 puede
predecir un riesgo elevado de efectos colaterales renales o de otro tipo debido al tratamiento con oro o penicilamina. Entre las reacciones tóxicas al oro
posibles se incluyen el prurito, la dermatitis, la estomatitis, la albuminuria con o sin síndrome nefrótico, la agranulocitosis, la púrpura trombocitopénica y la
anemia aplásica. Los efectos secundarios menos frecuentes son diarrea, hepatitis, neumonitis y neuropatía. La eosinofilia >5% y el prurito pueden preceder
a un exantema e indican un riesgo elevado. La dermatitis suele ser pruriginosa y de gravedad variable entre una placa eccematosa simple y una exfoliación
generalizada y, en raras ocasiones, mortal.

El oro se debe suspender cuando aparece alguna de las complicaciones expuestas. Las manifestaciones tóxicas menores (p. ej., prurito moderado,
exantema leve) se pueden eliminar mediante retirada temporal de la terapia con oro, reiniciándola con cautela unas 2 sem después de que los síntomas
hayan desaparecido. Sin embargo, si los síntomas tóxicos progresan, se debe retirar el oro y administrar un corticoide. Para la dermatitis moderada por oro
se administra un corticoide tópico o prednisona oral (15 a 20 mg/d en dosis divididas). Pueden ser necesarias dosis más elevadas para las complicaciones
hematológicas. Se puede administrar un quelante del oro como dimercaprol (2,5 mg/kg i.m. hasta 4 a 6 veces al día durante los 2 primeros días y 2 veces al
día durante 5 a 7 d) después de una reacción grave al oro.

Varios minutos después de la inyección de tiomalato sódico de oro se puede producir una reacción nitritoide transitoria con rubefacción, taquicardia y
debilidad, especialmente si el oro no ha estado almacenado a cubierto de la luz directa. Si se produce esta reacción, se puede usar aurotioglucosa, ya que
no produce reacciones nitritoides.

Se puede probar con un compuesto de oro por v.o., auranofín: 3 mg dos veces día o 6 mg una vez al día, en unos 6 meses, y si es necesario y se tolera
bien, se aumenta a 3 mg tres veces día durante 3 meses más. Si la respuesta no es favorable, se debe suspender el auranofín. A diferencia del oro
inyectable, la diarrea y otros síntomas gastrointestinales pueden ser efectos secundarios importantes. Los efectos secundarios renales y mucocutáneos son
menores que con el oro i.m., pero el auranofín parece menos efectivo que el oro intramuscular. Una vez al mes deben realizar un análisis de orina, así
como determinación de hemoglobina, recuento diferencial de leucocitos y plaquetas.

La hidroxicloroquina puede controlar también los síntomas de la AR activa leve o moderada. Los efectos tóxicos son leves por lo general y consisten en
dermatitis, miopatía y opacidad corneal generalmente reversible. Sin embargo, se han registrado casos de degeneración retiniana irreversible. Se
recomienda un seguimiento oftalmológico del campo visual usando un objeto de prueba rojo antes del tratamiento y cada 6 meses durante el mismo. La
dosis inicial de 200 mg v.o. dos veces al día (con el desayuno y la cena) se mantiene durante 6 a 9 meses. Si se consigue una mejoría definitiva, se puede
reducir la dosis a 200 mg/d y se mantiene mientras siga siendo efectiva. Se deben realizar controles oftalmológicos periódicos.

La sulfasalacina, que se ha usado durante mucho tiempo para la colitis ulcerosa, se está empleando cada vez más en la AR (para la que fue desarrollada).
Se suele administrar en tabletas con cubierta entérica, comenzando por 500 mg/d y con incrementos de 500 mg a intervalos semanales hasta 2 a 3 g/d. Los
efectos beneficiosos son aparentes en los 3 primeros meses. Los efectos tóxicos incluyen síntomas gástricos, neutropenia, hemólisis, hepatitis y erupción
cutánea. El seguimiento con hemograma y bioquímica sanguínea es importante mientras se está aumentando la dosis y en ocasiones durante el
mantenimiento.

La penicilamina oral puede producir un efecto similar al oro y se puede emplear en algunos casos si el oro fracasa o produce toxicidad en pacientes con
AR activa. Los efectos colaterales se pueden reducir cuando se comienza con una dosis baja. Se administra una dosis de 250 mg/d durante 30 a 90 d. Se
aumenta la dosis a 500 mg/d durante otros 30 a 90 d, y si no se consigue una mejoría significativa, se puede aumentar la dosis hasta 750 mg/d durante 60
d. Cuando el paciente empieza a responder, no se debe incrementar la dosis, sino que se debe mantener la dosis mínima efectiva. Antes del tratamiento y
cada 2 a 4 sem durante el mismo, se debe hacer un recuento de plaquetas, un hemograma completo y un análisis de orina. Los efectos secundarios que
obligan a retirar el tratamiento son más frecuentes que con el oro y consisten en supresión de la médula ósea, proteinuria, nefrosis, otros efectos tóxicos
graves (p. ej., miastenia grave, pénfigo, síndrome de Goodpasture, polimiositis, un síndrome similar al lupus), erupción cutánea y disgeusia. El fármaco
debe ser administrado por un médico experimentado en su manejo o bajo su supervisión, y hay que controlar exhaustivamente sus efectos secundarios.

Las combinaciones de fármacos de acción lenta pueden ser más eficaces que un fármaco simple. En un estudio reciente se ha comprobado que la
hidroxicloroquina, la sulfasalacina y el metotrexato administrados en combinación fueron más efectivos que el metotrexato aislado o los otros dos fármacos
juntos.

   Corticoides. Los corticoides son los fármacos antiinflamatorios más efectivos a corto plazo. Sin embargo, su utilidad clínica en la AR suele disminuir
con el tiempo. Los corticoides no previenen de manera predecible la progresión de la destrucción articular, aunque un informe reciente sugiere que pueden
retrasar su aparición. Además, se produce un efecto de rebote grave tras la retirada de los corticoides en la fase activa de la enfermedad. Debido a sus
efectos secundarios duraderos, muchos autores recomiendan administrar los corticoides sólo después de un intento minucioso y prolongado con otros
fármacos menos peligrosos. Las contraindicaciones relativas de los corticoides son la úlcera péptica, la hipertensión, las infecciones no tratadas, la diabetes
mellitus y el glaucoma. Es preciso descartar la presencia de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento con corticoides.
Los corticoides suprimen rápidamente las manifestaciones clínicas en muchos pacientes y se pueden emplear para las reagudizaciones o para mantener la
función articular y permitir la realización de las actividades de la vida diaria, pero se debe advertir al paciente de las complicaciones potenciales a largo
plazo. La dosis de prednisona no debe superar los 7,5 mg/d, excepto en pacientes con manifestaciones sistémicas graves de la AR (p. ej., vasculitis,
pleuritis, pericarditis). No se recomiendan en general las dosis de carga elevadas seguidas de una reducción rápida de la dosis (aunque se hayan utilizado),
ni el tratamiento a días alternos, porque en los días que no se administra medicación los síntomas de la AR suelen ser intensos.
Las inyecciones intraarticulares de ésteres de corticoides pueden ayudar a controlar de manera temporal la sinovitis local en una o dos articulaciones
especialmente dolorosas. El hexacetónido de triamcinolona es el que suprime la inflamación por un período más prolongado. También son efectivos otros
corticiodes depot, incluido el butilacetato terciario de prednisolona. Las preparaciones solubles de 21-fosfato de prednisolona o dexametasona no son
recomendables, dado el aclaramiento rápido en la articulación y por su duración de acción, muy corta. El uso excesivo de la articulación en la que se ha
hecho la infiltración, posible gracias a la disminución del dolor, puede acelerar la destrucción articular. Debido a que los ésteres de corticoides son
cristalinos, puede aumentar la inflamación local de forma transitoria en las horas siguientes a la infiltración hasta en el 2% de los casos.
   Fármacos citotóxicos o inmunosupresores. Cada vez se están empleando más estos agentes (p. ej., metotrexato, azatioprina, ciclosporina) para la
AR grave y activa. Pueden suprimir la inflamación y permiten la reducción de la dosis de corticoides. Pueden aparecer efectos secundarios importantes
como hepatopatía, neumonitis, supresión de la médula ósea y, después del uso prolongado de azatioprina, neoplasias malignas. Se debe informar a los
pacientes exhaustivamente de los efectos secundarios posibles. Se recomienda la supervisión del tratamiento por un especialista. Un nuevo antagonista
pirimidínico, la leflunomida, puede producir menos toxicidad.

En el curso de la enfermedad activa grave, se puede usar metotrexato en fases iniciales (la mejoría se produce en 3 a 4 sem). Se debe administrar en una
dosis única semanal de 2,5 a 20 mg, comenzando con 7,5 mg/sem y aumentando progresivamente según sea necesario. Está contraindicado en
alcohólicos y diabéticos. Se debe vigilar la función hepática, y puede ser necesaria una biopsia de hígado si las pruebas de función hepática son anormales
y el paciente necesita mantener el tratamiento con este fármaco. No es frecuente la fibrosis hepática con repercusión clínica. Hay que realizar un
hemograma de manera regular. La neumonitis es una complicación mortal muy poco frecuente. Se pueden producir recidivas graves de la artritis tras la
retirada de la medicación. La azatioprina se debe comenzar a dosis de 1 mg/kg/d (50 a 100 mg) como dosis oral única o repartida en dos tomas. Esta dosis
se puede aumentar en 0,5 mg/kg/d después de 6 a 8 sem a intervalos de 4 sem hasta un máximo de 2,5 mg/kg/d. La dosis de mantenimiento debe ser la
mínima posible. La ciclosporina es efectiva en el tratamiento de la AR y puede ser especialmente útil en combinación con otros fármacos de acción lenta. La
dosis no debe exceder por lo general los 5 mg/kg/d, a fin de reducir los efectos tóxicos sobre la presión arterial y la función renal. Aunque no está aprobada
para la AR por la FDA en Estados Unidos, la ciclofosfamida puede ser efectiva también, aunque su uso es menos frecuente debido a su mayor riesgo de
toxicidad. Etanercept es un antagonista de factor de necrosis tumoral, que se puede administrar 2 veces/sem (25 mg s.c.) a aquellos pacientes que han
presentado una respuesta inadecuada a uno o más fármacos modificadores de la enfermedad. Se están investigando otras terapias experimentales (p. ej.,
antagonistas de los receptores de la interleucina-1) y parecen prometedoras, pero aún no están disponibles.

   Ejercicio, fisioterapia y cirugía. Las contracturas en flexión se pueden prevenir y se puede restablecer la potencia muscular cuando la inflamación
comienza a ceder. El uso de férulas articulares reduce la inflamación local y puede aliviar los síntomas locales graves. Antes de controlar la inflamación
aguda se realizan ejercicios pasivos para evitar la contractura de manera suave y dentro de la tolerancia al dolor. Los ejercicios activos (incluyendo caminar
y ejercicios específicos para las articulaciones afectadas) son importantes para recuperar la masa muscular y conservar el arco de movilidad normal una
vez que ha cedido la inflamación, pero se deben hacer sin llegar a la fatiga. Las contracturas en flexión ya establecidas pueden precisar ejercicios intensos,
férulas seriadas u otras medidas ortopédicas. El calzado ortopédico o deportivo con un buen soporte para el talón y el arco longitudinal se puede modificar
con el uso de plantillas para ajustarlo a las necesidades individuales y suele ser muy útil. Las barras metatarsianas colocadas en posición inmediatamente
posterior a las articulaciones metatarsofalángicas dolorosas disminuyen el dolor durante el apoyo en carga.

Aunque la sinovectomía mejora la inflamación de manera temporal, la sinovectomía abierta o artroscópica puede ayudar a conservar la función articular si
los fármacos no han sido útiles. La artroplastia con sustitución protésica de las diferentes partes de la articulación está indicada si la lesión articular limita la
movilidad intensamente. Las artroplastias de rodilla y cadera son las que consiguen resultados más satisfactorios. No se puede esperar que las prótesis de
cadera o rodilla permitan realizar actividades de gran esfuerzo físico (como deportes competitivos). La resección de las articulaciones metatarsofalángicas
subluxadas dolorosas puede mejorar sustancialmente la deambulación. La artrodesis del pulgar puede proporcionar estabilidad para realizar la pinza.
Puede ser necesaria la artrodesis cervical en caso de subluxación de C1-2 con compresión medular o dolor intenso. Las técnicas quirúrgicas se deben
considerar siempre en función de la enfermedad global. La deformidad de manos y brazos limita el uso de muletas durante la rehabilitación. La afectación
grave de rodillas y pies impide conseguir un beneficio máximo de la cirugía de la cadera. Se deben determinar los objetivos razonables para cada paciente,
y debe primar el aspecto funcional sobre la estética. La cirugía se puede llevar a cabo mientras la enfermedad permanece activa. Los instrumentos
adaptados o de autoayuda permiten a muchos pacientes con AR grave realizar actividades cotidianas básicas.

SINDROME DE SJOGREN

Trastorno inflamatorio sistémico crónico de causa desconocida, caracterizado por sequedad de boca, ojos y otras membranas mucosas y asociado con
frecuencia a enfermedades reumáticas con las que comparte ciertas características autoinmunes (p. ej., AR, esclerodermia, LES) y en la que los linfocitos
infiltran las mucosas y otros tejidos.

El síndrome de Sjögren (SS) es más frecuente que el LES, pero menos que la AR. Se ha encontrado una asociación entre los antígenos HLA-DR3 y el SS
primario en la raza blanca. Otros factores genéticos pueden ser importantes en otros grupos étnicos.

FISIOPATOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMAS

El SS puede afectar sólo a los ojos y la boca (SS primario, complejo sicca, síndrome sicca) o puede tratarse de una enfermedad vascular del colágeno
generalizada (SS secundario). Puede existir artritis aproximadamente en el 33% de pacientes y tiene una distribución similar a la de la AR. Sin embargo, los
síntomas articulares en el SS primario tienden a ser más leves y en raras ocasiones producen destrucción articular. Algunos pacientes con SS no
diagnosticado que presentan síntomas reumáticos pueden no presentar el complejo sicca; en estos casos el diagnóstico del SS se basa en hallazgos de
laboratorio.

Las glándulas salivares y lacrimales están infiltradas por células T CD4+ y algunas células B. Las células T producen citocinas inflamatorias (p. ej.,
interleucina-2, interferón gamma). Las células de los conductos de las glándulas salivares también producen citocinas, lesionando finalmente los conductos
secretores. La atrofia del epitelio secretor de las glándulas salivares produce desecación de la córnea y conjuntiva. Esto suele producir una sensación de
rascado o irritación. En casos avanzados, la córnea se lesiona gravemente, existen láminas epiteliales colgando de la córnea (queratitis filiforme) y puede
disminuir la agudeza visual.

Un tercio de los pacientes con SS presentan aumento de tamaño de las glándulas parótidas, que suelen ser firmes, lisas, de tamaño variable y ligeramente
sensibles. El aumento de tamaño crónico de las glándulas salivares no suele producir dolor. La infiltración linfocítica y la proliferación celular intraductal en
la glándula parótida producen estrechamiento de la luz y formación de estructuras celulares compactas denominadas islas epimioepiteliales. Cuando las
glándulas salivares se atrofian, disminuye la producción de saliva y se produce una sequedad extrema de la boca y los labios (xerostomía) que impide la
masticación y la deglución y favorece la caída de los dientes y la formación de cálculos en los conductos salivares. Se puede perder el sentido del gusto y
del olfato.
Puede existir sequedad de la piel y las membranas mucosas de nariz, garganta, laringe, bronquios, vulva y vagina. La sequedad del tracto respiratorio
puede conducir a infecciones pulmonares y a veces a neumonía. Puede aparecer alopecia.

Los efectos GI (p. ej., disfagia) se asocian con la atrofia mucosa o submucosa y con la infiltración difusa por linfocitos y células plasmáticas. Puede aparecer
enfermedad hepatobiliar crónica y pancreatitis (el tejido pancreático exocrino es similar al de las glándulas salivares). La pericarditis fibrinosa es una
complicación ocasional. Es frecuente la neuropatía sensitiva. También puede desarrollarse una vasculitis del SNC en el SS. Alrededor del 20% de los
pacientes con SS tienen acidosis tubular renal, y en muchos casos está disminuida la capacidad de concentración renal. La nefritis intersticial es frecuente,
aunque no la glomerulonefritis. Los pacientes con aumento de tamaño de las parótidas, esplenomegalia y linfadenopatía pueden tener un seudolinfoma o
un linfoma maligno. La incidencia de linfoma se multiplica por 44 en los pacientes con SS, que también presentan un riesgo más elevado de
macroglobulinemia de Waldeström.

DIAGNOSTICO
Se debe evaluar el ojo para detectar la sequedad. La prueba de Schirmer mide la cantidad de lágrimas segregadas en 5 min en respuesta a la irritación por
una tira de papel de filtro colocada bajo cada párpado inferior. Una persona joven normal humedece unos 15 mm de cada tira de papel. Debido a que con la
edad se produce una hipolacrimación, el 33% de las personas ancianas normales humedecen sólo 10 mm del papel en 5 min. La mayoría de personas con
SS humedecen <5 mm en 5 min, aunque alrededor del 15% de los resultados de la prueba son positivos falsos y el 15% también son negativos falsos. La
tinción del ojo con una gota de solución de rosa de bengala es muy específica. En el SS, la porción del ojo que ocupa la apertura palpebral capta el
colorante, y se observan triángulos rojos con sus bases hacia el limbo. También es útil la exploración con lámpara de hendidura.

Las glándulas salivares se pueden evaluar mediante el flujo salivar, la sialografía y la gammagrafía salivar. La biopsia de las glándulas salivares menores
labiales, más accesibles, confirma el diagnóstico cuando se observan acúmulos múltiples de gran tamaño de linfocitos con atrofia del tejido acinar.

La reactividad inmunológica detectada en el suero sanguíneo es característica del SS. La mayoría de pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos
antigammaglobulina (FR), proteínas nucleares y numerosos constituyentes tisulares. Existen con frecuencia anticuerpos precipitantes contra los antígenos
nucleares (identificados por análisis de inmunodifusión), denominados anticuerpos SS-B, pero no son específicos del SS primario. El FR está presente en
>70% de los casos, la VSG está elevada en el 70%, el 33% presentan anemia y el 25% tienen leucopenia y eosinofilia. El análisis de orina puede mostrar
proteinuria, reflejo de una nefritis intersticial.

SINDROME DE BEHCET
Trastorno crónico, recidivante, inflamatorio y multisistémico que puede producir afectación mucocutánea, ocular, genital, articular, vascular, del SNC y GI.

La causa es desconocida. Se han sugerido causas inmunológicas (incluso autoinmunes), virales y una predisposición genética relacionada con el HLA (el
HLA-B51 se asocia con esta enfermedad en Japón y en regiones del Mediterráneo). Son frecuentes los cambios vasculíticos en todos los órganos
afectados. El síndrome suele comenzar en la tercera década y es el doble de frecuente en hombres que en mujeres. Se han detectado algunos casos en
niños. El síndrome es más frecuente en la antigua ruta de la seda, en el Mediterráneo y en ciertos países de Asia, en especial en Japón. Aunque es poco
frecuente en Estados Unidos, se debe tener presente sobre todo en pacientes con úlceras orales y genitales y con enfermedad ocular inexplicable.

SINTOMAS Y SIGNOS
Casi todos los pacientes presentan úlceras orales dolorosas recidivantes que se asemejan a la estomatitis aftosa. En la mayoría estas úlceras son la
primera manifestación de la enfermedad. Aparecen úlceras similares en el pene y el escroto, donde son dolorosas, o en la vulva y vagina, donde pueden
ser asintomáticas. Los síntomas restantes pueden aparecer en días o años. En la mayoría de los casos existe afectación ocular, siendo lo más frecuente
una iridociclitis recidivante, en ocasiones con hipopión, que suele presentarse con dolor, fotofobia y visión borrosa. También puede estar afectado el
segmento posterior, con coroiditis, vasculitis retiniana y papilitis. La uveítis posterior no tratada puede producir ceguera. Hasta en el 80% de los casos
existen lesiones cutáneas: pápulas, pústulas, vesículas y foliculitis. Son características las lesiones similares al eritema nodoso y, aproximadamente en el
40% de los pacientes, las reacciones inflamatorias ante un traumatismo menor (p. ej., punción con aguja). En el 50% de los pacientes existe una artritis
relativamente leve, autolimitada y no destructiva que afecta a las rodillas y otras articulaciones grandes. Se produce una tromboflebitis migratoria superficial
o profunda recidivante en el 25% de los casos y puede ocasionar obstrucción de la vena cava. La afectación del SNC (18%) puede manifestarse como
meningoencefalitis crónica, hipertensión cerebral benigna o lesiones de la médula espinal y el tronco cerebral, con amenaza vital. Las manifestaciones GI
varían entre un malestar abdominal inespecífico y un síndrome similar a una enteritis regional (enfermedad de Crohn). La vasculitis generalizada puede
producir aneurismas o trombosis y puede afectar también a los riñones en forma de glomerulonefritis focal asintomática. En pocas ocasiones se afectan los
pulmones, con vasculitis y aneurismas de las arterias pulmonares.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico es clínico y puede tardar meses. El diagnóstico diferencial se localiza con el síndrome de Reiter, el síndrome de Stevens Johnson, el LES, la
enteritis regional (enfermedad de Crohn), la colitis ulcerosa, la espondilitis anquilosante y la infección por herpes simple, en especial con meningitis aséptica
recidivante. El síndrome de Behçet no presenta hallazgos específicos que excluyan las demás posibilidades, pero se suele distinguir por el curso recidivante
y la afectación de múltiples órganos. Los hallazgos de laboratorio no son específicos pero sí son característicos de enfermedad inflamatoria (elevación de la
VSG y gammaglobulinas y globulinas alfa 2, leucocitosis leve).

POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Trastorno episódico, inflamatorio y destructivo que afecta al cartílago y a otros tejidos conjuntivos de orejas, articulaciones, nariz, laringe, tráquea, ojos,
válvulas cardíacas, riñones y vasos sanguíneos.

La asociación frecuente entre la policondritis recidivante y la AR, la vasculitis sistémica, el LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo sugiere una
etiología autoinmune. Este trastorno afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres, y suele comenzar en la edad media de la vida.

SIGNOS Y SINTOMAS
La presentación más frecuente es el dolor agudo, el eritema y la inflamación de la porción cartilaginosa del oído externo. Esta inflamación se asocia con
artritis, que varía entre simples artralgias y una artritis simétrica que afecta a articulaciones pequeñas y grandes, con predilección por las articulaciones
costocondrales. La inflamación del cartílago nasal es la siguiente manifestación más frecuente, seguida por la inflamación del ojo (conjuntivitis, escleritis,
iritis, coriorretinitis), el tejido cartilaginoso de la laringe, la tráquea o los bronquios, el oído interno, el sistema cardiovascular, el riñón y la piel. La evolución
se caracteriza por brotes de inflamación aguda que desaparecen en semanas o meses, con recaídas durante varios años. La destrucción del tejido
cartilaginoso de soporte es importante en las fases finales de la enfermedad y se manifiesta por orejas caídas, nariz en silla de montar y anomalías
auditivas, visuales y vestibulares.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece por la clínica si el paciente desarrolla al menos tres de los siguientes signos: condritis bilateral del oído externo, poliartritis
inflamatoria, condritis nasal, inflamación ocular, condritis del tracto respiratorio o disfunción vestibular o auditiva.

La biopsia del tejido cartilaginoso afectado puede confirmar el diagnóstico o ayudar a establecer otro diagnóstico (p. ej., granulomatosis de Wegener).
Existen anomalías de los valores analíticos relacionados con una inflamación crónica (p. ej., anemia, leucocitosis, elevación de la VSG). La función renal
anormal o la pleocitosis del LCR pueden indicar una vasculitis asociada.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

(Lupus eritematoso diseminado)
Trastorno inflamatorio crónico del tejido conjuntivo de causa desconocida que puede afectar a articulaciones, riñones, superficies serosas y paredes
vasculares y que aparece sobre todo en mujeres jóvenes, aunque también en niños.

El 90% de los casos de LES aparecen en mujeres. El conocimiento más profundo de esta patología ha hecho que aumente la incidencia global de la misma.
En algunos países, la prevalencia del LES es similar a la de la AR. El suero de la mayoría de los pacientes contiene anticuerpos antinucleares (ANA), casi
siempre con anticuerpos anti-ADN.

ANATOMIA PATOLOGICA, SIGNOS Y SINTOMAS

Los hallazgos clínicos son muy variables. El LES puede comenzar de forma súbita con fiebre que simula una infección aguda, o puede hacerlo de manera
insidiosa durante meses o años con episodios de fiebre y malestar general. Los hallazgos iniciales pueden ser cefaleas vasculares, epilepsia o psicosis.
Pueden aparecer manifestaciones relacionadas con casi cualquier sistema del organismo. Los síntomas articulares, que oscilan entre las artralgias
intermitentes y la poliartritis aguda, aparecen en el 90% de los pacientes aproximadamente y pueden estar presentes durante años antes de que se
produzcan otros síntomas. En la enfermedad de larga evolución, pueden producirse erosiones de las inserciones capsulares en las articulaciones
metacarpofalángicas con deformidad articular secundaria sin signos radiográficos de erosiones marginales aparentes (artritis de Jaccoud). Sin embargo, la
poliartritis del lupus no suele ser destructiva ni deformante.

Las lesiones cutáneas incluyen el eritema malar en mariposa característico, lesiones discoides (v. Lupus eritematoso discoide, más adelante) y lesiones
maculopapulosas firmes y eritematosas en cara, áreas expuestas del cuello, zona superior del tórax y codos. Es rara la formación de ampollas y la
ulceración, aunque son frecuentes las úlceras recidivantes sobre las membranas mucosas (en especial en la porción central del paladar duro, cerca de la
unión entre el paladar duro y el blando, la mucosa oral y de la encía y la zona anterior del tabique nasal). Es frecuente la alopecia generalizada o focal
durante las fases activas de la enfermedad. También puede existir un eritema moteado en los lados de las palmas con extensión hacia los dedos, eritema
periungueal con edema y lesiones maculares rojo púrpura en las superficies palmares de los dedos. Puede desarrollarse una púrpura secundaria a la
trombocitopenia o angeítis necrotizante de los pequeños vasos. Aparece fotosensibilidad en el 40% de los pacientes.

Es frecuente la pleuritis recidivante, con derrame o sin él. Es rara la neumonitis del lupus, aunque son frecuentes las alteraciones menores de la función
pulmonar. En raras ocasiones puede producirse una hemorragia pulmonar con amenaza vital. Con frecuencia existe pericarditis. Otras complicaciones
graves muy poco frecuentes son la vasculitis de arterias coronarias o la miocarditis fibrosante. Las lesiones de Libman-Sacks se describen en
Endocarditis no infecciosa, en el capítulo.

Es frecuente la adenopatía generalizada, especialmente en niños, adultos jóvenes y en la raza negra. Aparece esplenomegalia en el 10% de los
pacientes. En el aspecto histológico, el bazo puede mostrar una fibrosis periarterial (lesión en piel de cebolla).

La afectación del SNC puede producir cefaleas, cambios de personalidad, accidente vascular cerebral, epilepsia, psicosis y síndrome cerebral orgánico.
Aunque la trombosis o la embolia de la arteria cerebral o pulmonar son raras, se asocian con la presencia de anticuerpos anticardiolipina.

La afectación renal puede ser benigna y asintomática o lentamente progresiva y mortal. La manifestación más frecuente es la proteinuria. La histopatología
de la lesión renal varía entre una glomerulitis focal, generalmente benigna, y una glomerulonefritis membranoproliferativa. Debido a que cada vez se
diagnostican más casos de lupus leve, ha descendido el porcentaje de pacientes con afectación renal significativa.

El síndrome hemofagocítico del lupus agudo es una forma de presentación muy rara, con fiebre y pancitopenia fulminante, descrito en asiáticos
(especialmente en descendientes de chinos), entre los que el LES tiene una incidencia elevada. La médula ósea muestra proliferación de histiocitos
reactivos, con fagocitosis de células hematopoyéticas (un ejemplo del síndrome hemofagocítico reactivo). No existen pruebas de una infección subyacente.
Los pacientes responden rápidamente a los corticoides.

DIAGNOSTICO
El LES es obvio cuando un paciente (en particular una mujer joven) tiene fiebre y erupción cutánea eritematosa, poliartritis, signos de enfermedad renal,
dolor pleural intermitente, leucopenia e hiperglobulinemia con anticuerpos anti-ADN de cadena doble. El LES en fase inicial puede ser difícil de diferenciar
de otras enfermedades del tejido conjuntivo y se puede confundir con una AR si predominan los síntomas articulares. La enfermedad mixta del tejido
conjuntivo comparte las características clínicas del LES con características superpuestas de esclerosis sistémica, poliartritis de tipo reumatoide, polimiositis
y dermatomiositis (v. más adelante).

Puede ser necesaria una observación meticulosa y prolongada antes de llegar al diagnóstico de LES. Los pacientes con lesiones discoides deben ser
evaluados para diferenciar el lupus eritematoso discoide del LES. Algunos fármacos (hidralazina, procainamida, betabloqueantes) producen positividad en
las pruebas para detectar ANA y, en ocasiones, un síndrome similar al lupus asociado con anticuerpos antihistona. Estas alteraciones suelen desaparecer
si se retira el fármaco de manera inmediata. El American College of Rheumatology ha propuesto los criterios para la clasificación (no para el diagnóstico)
del LES

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

(Lupus eritematoso cutáneo; lupus eritematoso discoide crónico)
Trastorno crónico y recidivante que afecta fundamentalmente a la piel y caracterizado por máculas circunscritas y placas con eritema, obstrucción folicular,
descamación, telangiectasia y atrofia.

Se desconoce la causa del lupus eritematoso discoide (LED). La enfermedad es más frecuente en mujeres, sobre todo alrededor de los 30 años de edad,
pero el abanico de edad es más amplio que para el LES (v. más atrás).
SIGNOS Y SINTOMAS
Inicialmente, las lesiones activas son pápulas eritematosas, redondeadas y descamativas de 5 a 10 mm de diámetro, con taponamiento folicular. Son más
frecuentes en las prominencias malares, el puente de la nariz, el cuero cabelludo y los conductos auditivos externos y pueden persistir o recidivar durante
años. Las lesiones pueden ser generalizadas en toda la porción superior del tronco y las superficies extensoras de las extremidades. Suele existir
sensibilidad solar, lo que provoca la presencia de lesiones en las regiones expuestas de la piel. La afectación de las membranas mucosas puede ser
intensa, en especial en la boca. Las lesiones individuales del LED no tratado se extienden hacia la periferia de manera gradual, mientras que en el centro se
produce atrofia. Las cicatrices residuales no son contráctiles. Puede producirse la invaginación en "costura de alfombra" en los folículos dilatados en las
lesiones muy escamosas. La alopecia puede estar muy extendida y hacerse permanente por la formación de fibrosis.

Aunque el LED suele estar limitado a la piel, hasta el 10% de los pacientes desarrollan grados variables de afectación sistémica. Sin embargo, ésta no
suele ser grave y puede manifestarse sólo por la presencia de anticuerpos nucleares. Son frecuentes la leucopenia y las manifestaciones sistémicas
transitorias leves (p. ej., artralgias). Muy pocos pacientes con LED desarrollan una sinovitis crónica como única manifestación sistémica.

DIAGNOSTICO
Debido a que las lesiones cutáneas del LED y del LES pueden ser idénticas, el paciente que presenta una lesión discoide típica debe ser examinado para
determinar si presenta afectación sistémica. Se debe hacer una anamnesis y una exploración clínica para descartar que se trate de una manifestación
cutánea inicial de un LES. Las pruebas diagnósticas deben incluir una biopsia del borde activo de la lesión, recuento de células sanguíneas, VSG, pruebas
para anticuerpos antinucleares y estudios de función renal. La biopsia de piel no permite diferenciar entre LED y LES, pero sí permite descartar otras
patologías. Los anticuerpos anti-ADN de cadena doble están ausentes siempre en el LED.

En el diagnóstico diferencial, las lesiones de rosácea se caracterizan por pústulas y la ausencia de atrofia. Las lesiones de la dermatitis seborreica nunca
son atróficas y afectan con frecuencia a la región nasolabial, que pocas veces se altera en el LED. Las lesiones causadas por fotosensibilidad no son
atróficas y suelen desaparecer cuando se evita la exposición directa a la luz solar. El linfoma o las placas de sarcoidosis pueden simular el LED, aunque la
biopsia permite confirmar el diagnóstico. Cuando se afectan los labios y la mucosa oral se deben descartar la leucoplaquia y el liquen plano.

ESCLEROSIS SISTEMICA
Enfermedad crónica de causa desconocida, caracterizada por fibrosis difusa, cambios degenerativos, anomalías vasculares en la piel (esclerodermia),
estructuras articulares y órganos internos (en especial esófago, tracto GI, pulmón, corazón y riñón).

La esclerosis sistémica es unas cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres y es bastante rara en la infancia.
Las formas localizadas de esclerodermia se manifiestan como placas circunscritas (morfea) o esclerosis lineal de los tegumentos y tejidos
inmediatamente subyacentes sin afectación sistémica. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTJ, v. más adelante) combina características de
esclerodermia (fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica) con hallazgos clínicos y serológicos de LES, polimiositis o AR. Los pacientes con EMTJ tienen
títulos muy elevados de anticuerpos séricos que reaccionan con las ribonucleoproteínas nucleares.

SINTOMAS, SIGNOS Y DIAGNOSTICO

La gravedad y la progresión de la esclerosis sistémica es muy variable, desde un engrosamiento cutáneo generalizado (esclerosis sistémica con
escleroderma difuso), que puede producir una afectación visceral rápidamente progresiva y a veces mortal, hasta una forma que se caracteriza por
afectación limitada de la piel (a veces sólo la cara y los dedos) y de progresión lenta, con frecuencia durante décadas, antes de las manifestaciones
completas de la afectación visceral característica. Esta última forma se denomina esclerodermia cutánea limitada o síndrome CREST ( Calcinosis, fenómeno
de Raynaud, disfunción Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasia). Además, existen síndromes superpuestos, como la esclerodermatomiositis (piel tensa y
debilidad muscular indistinguible de la polimiositis), la EMTC y un síndrome musculoesquelético inducido químicamente por ciertos tóxicos sistémicos, como
por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado en España en 1981, que afectó a unas 20.000 personas. Existe un síndrome de mialgias incapacitantes y
eosinofilia asociado con la ingestión de l-triptófano, aunque la causa exacta es desconocida y la toxicidad quizá sea debida a algún contaminante.

Los síntomas iniciales más habituales en la esclerosis sistémica son el fenómeno de Raynaud y la tumefacción insidiosa de las regiones distales de las
extremidades, con engrosamiento gradual de la piel de los dedos. También es intensa la poliartralgia. En ocasiones la primera manifestación de la
enfermedad son los trastornos GI (pirosis, disfagia) o respiratorios (disnea).
   Piel: La induración es simétrica y puede estar confinada a los dedos (esclerodactilia) y las zonas distales de las extremidades superiores, o puede
afectar a la mayoría o la totalidad del organismo. Al progresar la enfermedad, la piel se hace tensa, brillante e hiperpigmentada, la cara adquiere aspecto de
máscara y aparecen telangiectasias en los dedos, el tórax, la cara, los labios y la lengua. Pueden aparecer calcificaciones subcutáneas (calcinosis
circunscrita) por lo general en el extremo de los dedos (pulpejo) y sobre las prominencias óseas. La capilaroscopia de los pliegues ungueales revela ovillos
capilares dilatados mezclados con áreas de pérdida de los ovillos microvasculares normales visibles en esa zona. La biopsia de la piel indurada demuestra
un aumento de las fibras de colágeno compacto en la dermis reticular, adelgazamiento epidérmico, pérdida de papilas y atrofia de los anejos dérmicos.
Pueden existir acumulaciones grandes variables de linfocitos T en la dermis y el tejido celular subcutáneo, donde puede existir también una fibrosis extensa.

   Sistema musculoesquelético: Pueden aparecer rozaduras por fricción sobre las articulaciones (en especial en las rodillas), vainas tendinosas
(tendinitis) y aumento de tamaño de las bolsas serosas debido al depósito de fibrina en las superficies sinoviales. Aparecen contracturas en flexión de los
dedos, las muñecas y los codos debidos a la fibrosis de la membrana sinovial, los tejidos blandos periarticulares y la piel. Son frecuentes las úlceras
tróficas, en especial en los extremos de los dedos, sobre las articulaciones de los dedos o sobre nódulos calcinóticos.
   Tracto GI: La alteración visceral más frecuente es la disfunción esofágica, que acaba estando presente en todos los pacientes. La disfagia
(manifestada por sensación de dificultad para tragar) está provocada inicialmente por la alteración de la motilidad esofágica, pero después se debe a reflujo
gastroesofágico y formación secundaria de estenosis. Se produce el reflujo ácido por incompetencia del esfínter esofágico inferior, y son frecuentes la
esofagitis péptica con posible ulceración y la estenosis. Aparece un esófago de Barret en un tercio de los pacientes con esclerodermia. Estos pacientes
presentan un riesgo elevado de complicaciones (estenosis, adenocarcinoma). La hipomotilidad del intestino delgado se puede asociar con malabsorción
debida a sobrecrecimiento bacteriano anaerobio. La neumatosis intestinal puede seguir a la degeneración de la muscularis mucosa y la entrada
consiguiente de aire en la submucosa de la pared intestinal. Se pueden desarrollar saculaciones de boca ancha características en el colon y el íleon por la
atrofia del músculo liso de estos segmentos. Puede existir cirrosis biliar asociada con el síndrome CREST.

   Sistema cardiorrespiratorio: La fibrosis pulmonar origina una disminución inicial del intercambio gaseoso que produce disnea de esfuerzo. Puede
existir pleuritis y pericarditis con derrame. La afectación pulmonar suele progresar de manera indolente, con gran variabilidad individual. Es posible la
hipertensión pulmonar por fibrosis intersticial y peribronquial de larga evolución o hiperplasia de la íntima de las arterias pulmonares de calibre pequeño.
Esta última se asocia con el síndrome CREST. Son habituales las arritmias cardíacas, los trastornos de la conducción y otras anomalías
electrocardiográficas. El ECG ambulatorio en pacientes con afectación pulmonar o cardíaca demuestra la presencia de ectopia ventricular en el 67% de los
casos, hallazgo que se correlaciona de manera estrecha con la muerte súbita. Puede aparecer insuficiencia cardíaca debida a la hipertensión pulmonar y el
cor pulmonale secundario o causada por la sustitución difusa del músculo cardíaco por tejido fibroso. La insuficiencia cardíaca tiende a ser crónica y difícil
de tratar.
   Sistema renal: Puede existir afectación renal grave como consecuencia de la hiperplasia de la íntima de las arterias arqueadas e interlobulares y
suele manifestarse por el inicio brusco de hipertensión maligna o acelerada. Si no se trata, la insuficiencia renal progresa de manera rápida, se hace
irreversible y es letal en el plazo de pocos meses. Sin embargo, los fármacos antihipertensivos más recientes hacen que la supervivencia alcance al menos
2 años con más frecuencia. Aunque no todos los pacientes responden y algunos evolucionan hacia la insuficiencia renal a pesar de un control adecuado de
la TA (v. Tratamiento, más adelante).

FASCITIS EOSINOFÍLICA
Trastorno similar a la esclerodermia caracterizado por induración, tumefacción e inflamación dolorosa simétrica que incluye a brazos y piernas, pero no a
las regiones distales, afectada en la esclerodermia.
Se desconoce la causa de la fascitis eosinofílica (FE). La enfermedad aparece sobre todo en hombres de edad media, pero también puede aparecer en
mujeres y niños.

SÍNTOMAS Y SIGNOS
La actividad física intensa en una persona previamente sedentaria puede precipitar la enfermedad. Los síntomas iniciales son dolor, tumefacción e
inflamación de la piel, seguidas de induración, dando lugar a una configuración en piel de naranja más aparente sobre las superficies anteriores de las
extremidades. En ocasiones se afectan la cara y el tronco, con cambios similares a la esclerosis sistémica. También puede aparecer un síndrome del túnel
carpiano. El fenómeno de Raynaud no es característico.

Los síntomas suelen aparecer de manera insidiosa, con limitación gradual de los movimientos de brazos y piernas. La afectación fascial es característica,
pero el proceso puede afectar a tendones, membranas sinoviales y músculos. Suelen producirse contracturas, secundarias a la induración y el
engrosamiento de las fascias. Son frecuentes la fatiga y la pérdida de peso. Aunque la potencia muscular está intacta, pueden existir mialgias y artritis. Se
han descrito el síndrome de Sjögren y trastornos cardíacos y, en raras ocasiones, anemia aplásica y trombocitopenia. La ausencia de fenómeno de
Raynaud, telangiectasia y cambios viscerales significativos (retraso de la motilidad esofágica) ayuda a distinguir la FE de la esclerosis sistémica.

DIAGNOSTICO
Los estudios de laboratorio al comienzo de la enfermedad activa demuestran eosinofilia, elevación de la VSG e hipergammaglobulinemia policlonal IgG. En
muy pocos casos puede aparecer una enfermedad hematológica grave, especialmente un proceso linfoproliferativo. No presentan factor reumatoide ni
anticuerpos antinucleares. No existe asociación con antígenos HLA de clase I ni II. No se observan cambios electromiográficos específicos.

El diagnóstico se confirma por la biopsia de la piel y la fascia afectadas, lo bastante profunda para incluir células musculares adyacentes. Sin embargo, la
inflamación significativa de la fascia puede estar presente en otras enfermedades del tejido conjuntivo. La dermis puede mostrar infiltración celular. La
fascia subdérmica está muy engrosada, con hiperplasia del colágeno. Los infiltrados celulares en el interior de la fascia, el epimisio, el perimisio, el
endomisio y músculo están formados por histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y, en algunos casos, eosinófilos. La RM puede demostrar el
engrosamiento de la fascia y un aumento de intensidad de la señal en las fibras musculares superficiales debido a la inflamación.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo caracterizados por cambios degenerativos e inflamatorios en los músculos (polimiositis) y con frecuencia
también en la piel (dermatomiositis), que producen una debilidad simétrica y cierto grado de atrofia muscular, especialmente en las cinturas escapular y
pelviana.

La clasificación de los tipos de miositis incluyen la polimiositis idiopática primaria, la dermatomiositis o la polimiositis infantil, la dermatomiositis idiopática
primaria en adultos, la miositis con cuerpos de inclusión, la polimiositis o la dermatomiositis asociada a síndromes de superposición de enfermedades del
tejido conjuntivo, incluyendo la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (v. más adelante) y la esclerodermatomiositis. La polimiositis y la dermatomiositis
comparten algunos rasgos clínicos con la esclerosis sistémica y, con menos frecuencia, con el LES y las vasculitis.