FICHA DE DATOS DEL DOCENTE - DIRECTIVO FORTALECIDO CON EL PROGRAMA

Datos generales
REGIÓN LA LIBERTAD
FECHA RECOJO
DE 24 de mayo de 2021
INFORMACIÓN
DRE LA LIBERTAD
UNIDAD EJECUTORA PATAZ
UGEL PATAZ

CÓDIGO MODULAR
DONDE LABORA EL 0516658 NOMBRE I.E IE N°80876/A1-U-EPM
DOCENTE
Director ( )
CONDICION DE Docente (X)
DOCENTE

DIRECCIÓN Anexo Santa Cruz PROVINCIA PATAZ

DISTRITO ONGÓN CENTRO POBLADO SANTA CRUZ

Primaria ( X) TIPO DE IIEE
Secundaria ( ) (Polidocente,
Unidocente, multigrado,
EIB, Secundaria en
NIVEL UNIDOCENTE
alternancia, Secundaria
con residencia
estudiantil, Secundaria
Tutorial)

Aula/s que tiene a su cargo (se llena la información por cada grado o año que tiene a cargo. Si es secundaria, llenar la información
de las áreas que están trabajando con el programa de tabletas)

N° ALUMNOS
N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS:
GRADO/AÑO: N° ALUMNOS NECESIDADES
SECCI (0)
1° ( X ) 2° ( 1 ) 3° MATRICULADOS: (0) ESPECIALES: …0…….
ÓN:… CANTIDAD DE
( 3 ) 4° ( )5°(2) CANTIDAD DE MUJERES (0) ¿CUÁLES SON ESTAS
U… MUJERES (0)
6° (3) CANTIDAD DE HOMBRES (0) NECESIDADES?
CANTIDAD DE
HOMBRES (0)
…Ninguna….
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: N° ALUMNOS
(1) ESPECIALES: …0…….
1° ( ) 2° (X ) 3° ( SECCI MATRICULADOS: (0)
CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
) 4° ( ) 5° ( ) 6° ÓN: U CANTIDAD DE MUJERES (0)
MUJERES (0) NECESIDADES?
( ) CANTIDAD DE HOMBRES (0)
CANTIDAD DE
HOMBRES (1) …Ninguna….
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: N° ALUMNOS
(3) ESPECIALES: …0…….
1° ( ) 2° ( ) 3° ( X SECCI MATRICULADOS: (0)
CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
) 4° ( ) 5° ( ) 6° ÓN: U CANTIDAD DE MUJERES (0)
MUJERES (2) NECESIDADES?
( ) CANTIDAD DE HOMBRES (0)
CANTIDAD DE
HOMBRES (1) …Ninguna….
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: N° ALUMNOS
(0) ESPECIALES: …0…….
1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) SECCI MATRICULADOS: (0)
CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
4° ( X ) 5° ( ) 6° ( ÓN: U CANTIDAD DE MUJERES (0)
MUJERES (0) NECESIDADES?
) CANTIDAD DE HOMBRES (0)
CANTIDAD DE
HOMBRES (0) …Ninguna….
 N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: N° ALUMNOS
(2) ESPECIALES: …0…….
1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) SECCI MATRICULADOS: (0)
CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
4° ( ) 5° ( X) 6° ( ÓN: U CANTIDAD DE MUJERES (0)
MUJERES (0) NECESIDADES?
) CANTIDAD DE HOMBRES (0)
CANTIDAD DE
HOMBRES (2) …Ninguna….
N° DE ESTUDIANTES CON
N° ALUMNOS
NECESIDADES
GRADO/AÑO: MATRICULADOS: 3) N° ALUMNOS
ESPECIALES: …0…….
1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) SECCI CANTIDAD DE MATRICULADOS: (0)
¿CUÁLES SON ESTAS
4° ( ) 5° ( ) 6° ( X ÓN: U MUJERES (2) CANTIDAD DE MUJERES (0)
NECESIDADES?
) CANTIDAD DE CANTIDAD DE HOMBRES (0)
HOMBRES (1)
…Ninguna….
*Crear como máximo 5 casillas para que los docentes llenen (1er a 5to de secundaria)

Datos Personales
DNI 44577405 APELLIDO PATERNO ASENJO
APELLIDO NOMBRES
PALMER CARLOS ALBERTO
MATERNO
TELÉFONO FIJO 044-663111 TELÉFONO CELULAR 944225257
CORREO CORREO ELECTRÓNICO
ELECTRÓNICO carlosasenjopalmer@gmail.com (PerúEduca) carlosasenjopalmer@gmail.com
(Personal)
ÚLTIMO CURSO EN
PERUEDUCA
Alfabetización Digital. AÑO DEL ÚLTIMO CURSO 2020
Castellano…………..(X)
Quechua…………….( )
Aymara………………( )
Ashaninka…………….( )
LENGUA MATERNA
Shipibo……… ……...( )
Awajun………….( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
Quechua…………… ( )
Aymara………………( )
Ashaninka…………….( )
Sí ( x ) Shipibo ……….……...( )
¿Habla una segunda ¿Cuál es la segunda lengua
No () Awajun………………..( )
lengua? que habla?
Castellano…………..( )
Otra lengua nativa….( )

Especificar: Inglés
Castellano…………..(X)
Quechua…………….( )
Aymara………………( )
¿Cuál es la lengua que habla
¿Habla la lengua de Si (X) Ashaninka…………….( )
la mayoría de sus
sus estudiantes? No ( ) Shipibo………………...( )
estudiantes?
Awajun………….( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
Nombrado Escala I (x) Escala II )
(x) ( )
Contratado ( ESCALA MAGISTERIAL Escala III ( ) Escala IV )
CONDICIÓN
) (Solo si condición laboral ( Escala V ( ) Escala )
LABORAL
IEGECOM (Gestión Comunal) ( ) es Nombrado) VI (
IEGEMU (Gestión Municipal) ( ) Escala VII ( ) Escala
VIII (

Sí ( x ) TIPO DE ESTUDIOS Superior universitaria (x)

¿CUENTA CON
No ( ) SUPERIORES Superior no universitaria ()
ESTUDIOS
SUPERIORES?
(Pasar a tiempo de experiencia)
 GRADO Estudiante ( ) Egresado ( )
AÑO DE EGRESO
ACADÉMICO MÁS Bachiller ( ) Titulado (x) 2012
(de estudios de pregrado)
ALTO Master ( ) Doctor ( )
CARRERA ESTUDIADA:
¿TIENE FORMACIÓN Sí ( X)
(Solo si NO tiene
DOCENTE? NO ( )
formación docente)
ESPECIALIDAD Primaria ( X) Si es otro, Especificar:
(Solo SI tiene Secundaria ( )
formación docente) Otros ( )
Matemática ( ) Si es otro, Especificar:
ÁREA DE Comunicación ( )
ESPECIALIZACIÓN Comunicación en lengua originaria (
(Solo para nivel )
secundaria) Ciencia y tecnología ( )
Otro ( )

Tiempo de experiencia
TIEMPO DE
EXPERIENCIA COMO Años...3.….. Sector
Total Sector público Años...3….. Años.…… ….
DOCENTE DE AULA Meses……. Privado
Meses……. Meses………..
(Público o privado)

Sobre tecnología
¿Cuántas
¿Cuenta
Sí () horas al día Cantidad de
¿Cuenta con conectividad? usted con Si (X)
No ( x ) cuenta con horas: ……
tableta? No ( )
conectividad?
¿Cuántos
estudiantes
¿Su tableta cuenta con plan de Sí ()
de su aula Cantidad de estudiantes……5…...
datos? No ( X )
cuentan con
tabletas?
Especificar qué formación o cursos que haya llevado (Puede marcar más de una)
a. Alfabetización digital (X)
b. Uso de la tableta en las experiencias de aprendizaje
¿CUENTA CON ALGUNA Sí ( x )
c. Gestión de entornos virtuales para la evaluación formativa
FORMACIÓN EN LAS TIC? NO ()
d. Competencia digital (x)
e. Herramientas tecnológicas para el monitoreo, seguimiento y retroalimentación
e. Otros (especificar:………………)

Acompañamiento pedagógico
¿HA RECIBIDO Si ()
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA RECIBIDO
No (X) Años……0…..
PEDAGÓGICO ACOMPAÑAMIENTO?
(NO CONSIDERAR ESTE AÑO) Meses………..
PRESENCIAL?
¿HA RECIBIDO
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA RECIBIDO
Si () Años……0…..
PEDAGÓGICO VIRTUAL? ACOMPAÑAMIENTO?
No (X ) (NO CONSIDERAR ESTE AÑO) Meses………..

Visitas y GIA de acompañamiento

¿FUERON ¿PARTICI ¿FUERON

SI LA RESPUESTA ES SI LA
¿RECIBIÓ VIRTUALES PÓ EN VIRTUALES
SÍ, ¿CUÁNTAS RESPUESTA ES
VISITAS DE Y/O ALGÚN Y/O
AÑ VISITAS DE SÍ, ¿EN
ACOMPAÑAMIE PRESENCIA GIA PRESENCIA
O ACOMPAÑAMIENTO CUÁNTOS
NTO DURANTE LES? DURANT LES
RECIBIÓ EN ESE GIA PARTICIPÓ EN
EL AÑO? (Puede E EL (Puede
AÑO? ESE AÑO?
marcar más AÑO? marcar más
de una) de una)
Virtual (X ) Virtual ( X)
202 Sí (X ) No N° de GIA: ……
Sí (X ) No ( ) N° de visitas:…12…… Presencial Presencial ( )
0 () 12………
()
202 Sí (X ) No ( ) N° de visitas:…5…… Virtual (X ) Sí (X ) No N° de GIA: …… Virtual ( X)
 Presencial Presencial ( )
1 () 5………
()