ACTA DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA N°. -2021-CPNP. AGUAS VERDES - TUMBES.

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ODSERVACIONES…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA DE LEANTAMIENTO :………………………………………………HORA:………………………………………..

OCURRENCIA POLICIAL :………………………………………………………………………………………………….

PRESUNTO DELITO :………………………………………………………………………………………………….

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DNI, O CIP, :……………………………………………………DOMICILIO……………………………………………………

TELEFONO:………………………………………………………………………………………………………………………………….

ENTREGADO POR :………………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :……………………………………………………………………………………………………………...

FECHA Y HORA :………………………………………………………………………………………………………………

RECIBIDO POR :………………………………………………………………………………………………………………

LUGAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLADO :…………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..
ENTREGADO POR :………………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………………

FECHA Y HORA :………………………………………………………………………………………………………………

RECIBIDO POR :………………………………………………………………………….…………………………………..

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLADO:…………………………………………………………………………………………………………….

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..

ENTREGADO POR :………………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………………

FECHA Y HORA :………………………………………………………………………………………………………………

RECIBIDO POR :………………………………………………………………………………………………………………

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLDO :………………………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..

ENTREGADO POR :……………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………….

FECHA Y HORA :…………………………………………………………………………………………………………..

RECIBIDO POR :……………………………………………………………………………………………………………

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLDO :……………………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..
ENTREGADO POR :……………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………….

FECHA Y HORA :…………………………………………………………………………………………………………..

RECIBIDO POR :……………………………………………………………………………………………………………

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLDO :……………………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..

ENTREGADO POR :……………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………….

FECHA Y HORA :…………………………………………………………………………………………………………..

RECIBIDO POR :……………………………………………………………………………………………………………

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLDO :……………………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………..

ENTREGADO POR :……………………………………………………………………………………………………………

CIP Y/O CARGO :………………………………………………………………………………………………………….

FECHA Y HORA :…………………………………………………………………………………………………………..

RECIBIDO POR :……………………………………………………………………………………………………………

LUAR DE RECEP. :………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DEL TRASLDO :……………………………………………………………………………………………………………

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

………………………………………………. ……………………………………………