Historia clínica

Nombre Completo

Celular

Correo electrónico

Objetivo

¿Tienes algún peso meta?

Problemas actuales
Diarrea Úlceras

Náuseas Colitis

Estreñimiento Diabetes

Pirosis Colesterol

Gastritis Triglicéridos

Vómito Hipertensión arterial

Enfermedad

¿Uso de medicamento o ¿Cúal o

suplemento cuales?

¿Realizas actividad física?

Si tu respuesta fue sí, menciona que haces, duración y cuantas veces por semana:

Tipo de ejercicio

Duración

Frecuencias (cuántas
veces por semana)

¿Consumes alcohol?
R=

Si tu respuestas fue si, menciona la frecuencia:

Describe lo que usualmente comes durante el día:

Dieta habitual

Tiempo Lugar y hora Descripción

Desayuno

Snack

Comida

Snack

Cena

Alimentos preferidos

Alergias, intolerancias o
alimentos que le disgustan

Comentarios adicionales.

Estatura (mts)

Peso actual (kg)

Edad (años)

Cintura (en la parte más angosta) (cm)

Cadera (en la parte más voluminosa) (cm)

En caso de que tengas exámenes de laboratorios recientes (no más de un año de antigüedad),
adjuntarlos.