Si visita a un proveedor de la red, los pagos se basan en las tarifas contratadas por el dentista (MAC / cargo máximo permitido), lo

que puede resultar en costos de bolsillo más bajos. Si visita a un dentista fuera de la red, los beneficios cubiertos se pagan en el
percentil 80 de los cargos habituales y habituales (80 U&C). Esto significa que esperamos que 8 de cada 10 cargos de los
proveedores dentales estén dentro del monto que pagaremos por un procedimiento cubierto. Usted paga la diferencia entre lo
que paga el plan y el cargo real del dentista.

La Red Dental de Ameritas es una de las más grandes del país. Los proveedores de la red han acordado cobrar entre un 25% y un
50% menos que sus tarifas regulares, lo que puede reducir sus costos de bolsillo. Encuentre un proveedor dental de la red cerca
de usted.

Puede visitar a cualquier dentista, dentro o fuera de la red. Y los miembros de la familia no necesitan visitar al mismo proveedor.
Utilice nuestra calculadora de costos dentales para encontrar los costos promedio de los procedimientos en su área. Las
estimaciones no incluyen descuentos de la red ni beneficios del plan.

Ocultar detalles del plan

$ 58.68 /mes

PrimeStar® Total

Seleccionar plan Encuentra un proveedor

Deducible $ 50 *
(por año de beneficios)
(po a o de be e c os)

Beneficio máximo hasta $ 2,500 **

(por año de beneficios)

Preventivo (Tipo 1) 100%

Básico (Tipo 2) hasta 90%
Mayor (tipo 3) hasta 50%
Preventivo Plus
Beneficio auditivo

Ahorros adicionales con un proveedor de Ameritas Dental Network

Aumento del beneficio máximo anual
Sin periodos de espera
Sin cuotas de inscripción

Ocultar detalles del plan Comparar

Preventivo (Tipo 1)

Exámenes (2 por año)

Limpiezas (2 por año)
Radiografías de mordida

El plan paga

Día 1 100%
Después del año 1 100%
Básico (Tipo 2)

Empastes
Extracciones simples

El plan paga

Día 1 80%
Después del año 1 90%

Mayor (tipo 3)

Coronas
Endodoncias
Cirugía Oral
Dentadura postiza
Puentes
Radiografías panorámicas
Implantes
Periodoncia

El plan paga

Día 1 25%
Después del año 1 50%

Otros beneficios
Máximo creciente

El beneficio máximo anual el primer día es de $ 2,000. Después del primer año, el máximo aumenta a $ 2500. El seguro cubre una
cantidad máxima por persona por período de beneficio para los servicios básicos y mayores combinados.

Preventivo Plus

Los procedimientos preventivos de tipo 1 no se deducen del beneficio máximo anual del plan. Esto ahorra todo el beneficio anual para
ayudar a pagar los procedimientos de tipo 2 y 3 más costosos.

Beneficio auditivo

Hay beneficios disponibles para exámenes de audición y audífonos. Cada período de beneficios recibe hasta $ 75 por exámenes de
audición elegibles. El plan paga el 50% del costo del audífono hasta el beneficio máximo. El beneficio máximo es de $ 200 el día 1, $
300 después del año 1 y $ 400 después del año 2. Cinco años después de usar su cobertura de audífonos, es reelegible para el beneficio
en el nivel superior. Un beneficio reducido está disponible después de tres años si sus audífonos actuales ya no pueden corregir su
audición. Todos los beneficios asumen que no hay interrupción en la cobertura.

* Deducible de $ 50 por persona para servicios básicos y mayores combinados, con un máximo de tres deducibles por familia.

** Beneficio máximo de $ 2,000 por persona el primer día, $ 2,500 después del primer año para los servicios básicos y mayores
combinados.

Si visita a un proveedor de la red, los pagos se basan en las tarifas contratadas por el dentista (MAC / cargo máximo permitido), lo
que puede resultar en costos de bolsillo más bajos. Si visita a un dentista fuera de la red, los beneficios cubiertos se pagan en el
percentil 80 de los cargos habituales y habituales (80 U&C). Esto significa que esperamos que 8 de cada 10 cargos de los
proveedores dentales estén dentro del monto que pagaremos por un procedimiento cubierto. Usted paga la diferencia entre lo
que paga el plan y el cargo real del dentista.
 La Red Dental de Ameritas es una de las más grandes del país. Los proveedores de la red han acordado cobrar entre un 25% y un
50% menos que sus tarifas regulares, lo que puede reducir sus costos de bolsillo. Encuentre un proveedor dental de la red cerca
de usted.

Puede visitar a cualquier dentista, dentro o fuera de la red. Y los miembros de la familia no necesitan visitar al mismo proveedor.
Utilice nuestra calculadora de costos dentales para encontrar los costos promedio de los procedimientos en su área. Las
estimaciones no incluyen descuentos de la red ni beneficios del plan.

Ocultar detalles del plan

53,88 $ /mes

Acceso PrimeStar®

Seleccionar plan Encuentra un proveedor

Deducible $ 50 *
(por año de beneficios)

Beneficio máximo hasta $ 2,000 **

(por año de beneficios)

Preventivo (Tipo 1) 100%

Básico (Tipo 2) hasta 80%
Mayor (tipo 3) hasta 50%
Ortodoncia infantil hasta 50%
Preventivo Plus

LASIK

Ahorros adicionales con un proveedor de Ameritas Dental Network

Aumento del beneficio máximo anual
Sin periodos de espera
Sin cuotas de inscripción
Blanqueamiento dental

Ocultar detalles del plan Comparar

Preventivo (Tipo 1)

Exámenes (2 por año)

Limpiezas (2 por año)
Fluoruro (menores de 16 años)
Selladores (menores de 16 años)
Radiografías de mordida

El plan paga

Día 1 100%
Después del año 1 100%

Básico (Tipo 2)
 Empastes
Extracciones simples

El plan paga

Día 1 sesenta y cinco%

Después del año 1 80%

Mayor (tipo 3)

Coronas
Endodoncias
Blanqueamiento dental
Cirugía Oral
Dentadura postiza
Puentes
Radiografías panorámicas
Implantes
Periodoncia

El plan paga

Día 1 25%
Después del año 1 50%

Ortodoncia infantil
Ortodoncia infantil

Enderezar los dientes (menores de 19 años)

Cerrar los espacios entre los dientes (menores de 19 años)
Corregir problemas de mordida (menores de 19 años)
Alineación de dientes y mandíbula (menores de 19 años)
Máximo de por vida $ 1,000 por niño

El plan paga

Día 1 25%
Después del año 1 50%

Otros beneficios

Máximo creciente

El beneficio máximo anual el primer día es de $ 1,000. Después del primer año, el máximo aumenta a $ 2,000. El seguro cubre una
cantidad máxima por persona por período de beneficio para los servicios básicos y mayores combinados.

Preventivo Plus

Los procedimientos preventivos de tipo 1 no se deducen del beneficio máximo anual del plan. Esto ahorra todo el beneficio anual para
ayudar a pagar los procedimientos de tipo 2 y 3 más costosos.

Beneficio LASIK

Su beneficio LASIK es un beneficio de por vida que se paga una vez por ojo, y los beneficios por ojo no se pueden combinar para tratar
un solo ojo. El plan paga $ 125 por ojo el día 1 y aumenta a $ 250 por ojo después del año 2. Debe tener 18 años o más para recibir los
beneficios de LASIK.
* Deducible de $ 50 por persona para servicios básicos y mayores combinados, con un máximo de tres deducibles por familia.

** Beneficio máximo de $ 1,000 por persona el primer día, $ 2,000 después del primer año para los servicios básicos y mayores
combinados.

Si visita a un proveedor de la red, los pagos se basan en las tarifas contratadas por el dentista (MAC / cargo máximo permitido), lo
que puede resultar en costos de bolsillo más bajos. Si visita a un dentista fuera de la red, los beneficios cubiertos se pagan en el
percentil 80 de los cargos habituales y habituales (80 U&C). Esto significa que esperamos que 8 de cada 10 cargos de los
proveedores dentales estén dentro del monto que pagaremos por un procedimiento cubierto. Usted paga la diferencia entre lo
que paga el plan y el cargo real del dentista.

La Red Dental de Ameritas es una de las más grandes del país. Los proveedores de la red han acordado cobrar entre un 25% y un
50% menos que sus tarifas regulares, lo que puede reducir sus costos de bolsillo. Encuentre un proveedor dental de la red cerca
de usted.

Puede visitar a cualquier dentista, dentro o fuera de la red. Y los miembros de la familia no necesitan visitar al mismo proveedor.
Utilice nuestra calculadora de costos dentales para encontrar los costos promedio de los procedimientos en su área. Las
estimaciones no incluyen descuentos de la red ni beneficios del plan.

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La póliza brinda beneficios dentales y / o de la vista únicamente. Revise su certificado de póliza cuidadosamente.

Al enviar su solicitud mediante este formulario, por la presente solicita la cobertura. Esta póliza tiene limitaciones, exclusiones,
términos y condiciones bajo los cuales la póliza puede continuar en vigor o descontinuarse.

Suscrito por Ameritas Life Insurance Corp. | 5900 O Street Lincoln, NE 68510

Este no es un certificado de seguro ni garantía de cobertura. Los diseños de planos pueden no estar disponibles en todas las áreas y
están sujetos a regulaciones estatales individuales. Esta pieza no debe usarse en Nuevo México.

Esta información es proporcionada por Ameritas Life Insurance Corp. (Ameritas Life). Los productos dentales, de la vista y del cuidado
auditivo (9000 Rev. 03-16 para grupos y 9000 Rev. 02-19 para individuos, las fechas pueden variar según el estado) son emitidos por
Ameritas Life. Las redes dentales y de la vista no están disponibles en RI. En Texas, nuestra red y planes dentales se conocen como la
Red Dental de Ameritas.

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