BACKBONE LTDA

ENCUESTA DE SINTOMATOLOGÍA

Ciudad BOGOTA Fecha Realización (día-mes-año) 30/08/2021

Área TECNICA Cargo o Puesto de Trabajo TECNICO OFICIAL

Nombre del Trabajador RAFAEL ALONSO RAMIREZ CARDENAS Identificación C.C. 79653976
Edad (años) 51 Sexo M Horario habitual DIURNO NOCTURNO ROTATIVO

Antigüedad en la Empresa 21 Años 21 Meses 1

Antigüedad en el Cargo 21,08 Años 21 Meses 1
Predominancia: DERECHO (A) ZURDO (A) Tipo de Cargo: TEC. AUXILIAR TEC. OFICIAL ADMINISTRATIVO

Talla (metros) 1,79 Peso 90 Índice Masa Corporal 28,09 Interpretación Sobrepeso
HABITOS
Fuma SI NO Cuantos cigarrillos al día Hace cuanto fuma años meses días
Realiza usted algún tipo de actividad física? SI NO Cual? CAMINAR
Con que frecuencia: DIARIO DOS VECES EN SEMANA TRES VECES EN SEMANA FIN DE SEMANA

Por cuanto tiempo realiza esta actividad? 15 MIN 30 MIN 1 HORA MAS DE 1 HORA

ESTADO ACTUAL DE SALUD OSTEOMUSCULAR

¿Presenta dolor, molestias o disconfort a nivel osteomuscular en alguna parte del cuerpo? SI NO
¿Presenta alguna enfermedad osteomuscular actualmente? SI NO
Cual?

Marque con una X en la casilla correspondiente todos los numerales del 0 al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA
o DOLOR en los últimos doce (12) meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:
FRECUENCIA: - NUNCA: cuando no se presente
- RARA VEZ: si se presenta una vez por mes
- FRECUENTE: si se presenta por lo menos una vez cada dos (2) semanas
- CONTINUO: si se presenta a diaria o más de tres (3) veces por semana
Si marcó en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor según sea el caso en:
- LEVE
- MODERADA
- SEVERA
Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remítase a la figura
FRECUENCIA SEVERIDAD
Moderado
Frecuente

Continuo

Numeral
Rara vez

SEGMENTO CORPORAL
Severo
Nunca

0
Leve

0 Ojos X
1 Cuello X
2 Hombro Izquierdo X
3 Hombro Derecho X
4 Brazo Izquierdo X
5 Brazo Derecho X
6 Codo Izquierdo X
7 Codo Derecho X
8 Antebrazo Izquierdo X
9 Antebrazo Derecho X
10 Muñeca Izquierdo X
11 Muñeca Derecha X
12 Mano Izquierdo X
13 Mano Derecha X X
14 Zona Dorsal X
15 Zona Lumbar X X
16 Nalgas y/o Caderas X
17 Muslo Derecho X
18 Muslo Izquierdo X
19 Rodilla Izquierdo X
20 Rodilla Derecha X
21 Pierna Izquierdo X
22 Pierna Derecha X
23 Pie y/o Tobillo Izquierdo X
24 Pie y/o Tobillo Derecho X

Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de esta encuesta, que me han
aclarado todas las dudas y sé que mi participación es voluntaria, por lo anterior, doy mi consentimiento para que la
información de la misma sea utilizada para los análisis requeridos dentro de este programa de Ergonomía y Vida Cotidiana

Nombre del Trabajador: RAFAEL ALONSO RAMIREZ CARDENAS Ciudad y Fecha: 30/08/2021

Firma: