Ee BACK BON ENCUESTA DE SINTOMATOLOGIA ntegrams soluciones informatic couse, Fecha Realnacién (sa-mes ao) rea cargo‘ Puestade Trabajo Nombre del Trabsjador dentiicacion dad (ais), ser Horariohabitusl @ gwano —@ weeruane @roranive ‘ntigdedad en latmpresa os meses ‘Anigdadad en elcargo Mis, ses Prasominanets: © DERECHOIA)™ ZURDOIAL ripode cargo: CO-THe.AUxMiAR STEE-ONEI CO apuiureseive. Talla (metros) Peso. Indice Masa Corporal Interpretaci6n, | Haatros Fume TS DMO cuantoscigamilosa ia ce cuanto fuma fos_meses__dlas Realiza usted algun tipode actwidadiisies? = s A__O Wc ‘Con que frecuencia: Por evant tiempo reslazesta actividad? ESTADO ACTUALDE SALUD OSTEOMUSCULAR {Presenta dolor, molestias o disconfort nivel osteomuscularen alouna parte del cuerpor os 2 mo. {Presents algunaeenfermedadosteamuscularactualmenta? 3 cual? Marque con una en lacasila correspondiente tadoslos numerales dela 24, Indeando sia presentado MOLESTIA ‘0DOLOK en esitimes doce (22) meses.en alguna o algunos delos segmentas de su cuerpo dela igulente maners: fAntebrazo tqulerdo FRECUENTE, {Ee pact or lomo veren 2) sxmanet, con Hiteu halen scene Sima ev eoenco AA YE REGENTEOCNTO, cee BSEVRDAD canta pe rset eco hoomnaoa oe a aa cg pena oes wammat | somnwcowonn | | sf al a] Yel alalilsl élite 7 one 1 evel 7 omer aude 3 [Hambre oerecho a [aero acuerdo 5 [erat oeecho @ [ede eauierdo 7 eos Derecho. A 3 fAntebrazo Derecho 10 | wufea quierdo 11 |Muiteca Dereche 12 [Mano quierdo 12 [Mano Derecha 14 [zona Dorsal 15 [zona wumbar 26 |Nalgas y/o Caderas 17 |muslo Derecho 12 |Muslolequerde 19 [Ross quiero 20 |Rodila Derecha 21 |Piema iquierde 22 [Piema Derecta 23 [Pie y/o Tobillo aguierdo 24 [Fie y/o Tabillo Derecho Decato que he sido informade y he comprendide satisfactoriamente la naturalesa y propdsite de esta encuesta, que me han aclarade todas las dudes y 28 que mi portiipacin ee voluntarla, por anterior, doy mi consentimianto para que la infermacin dela misma sea ulzada pars ls andlisisrequercos dentro de este programa de Ergonomia y Vide Cotidiana