Documento 06 – PARTE I

“HIDRATACIÓN DEL PACIENTE

QUIRÚRGICO”*

Cuarto Curso Farmacología a Distancia

Curso 2006 PAPD - FAAAAR

*Material extraído del Curso de Perfeccionamiento – FAAAAR 2004

Mariano Filpe

INTRODUCCIÓN
El adecuado manejo de la hidratación del paciente que ingresa al quirófano persigue
tres objetivos:
• Mantener oxigenación tisular
• Mantener composición electrolítica de los diferentes compartimentos
• Mantener niveles normales de glucemia
Para ello, debemos considerar el balance de los líquidos orgánicos, teniendo presente
las pérdidas por diferentes causas y vías, así como la calidad y cantidad de
soluciones(ganancias) utilizadas para su reposición.

METABOLISMO DEL AGUA

La masa corporal total se va modificando desde la gestación hasta la madurez,
variando los porcentajes de los diferentes componentes líquidos y sólidos.
La cantidad de agua corporal total (ACT) , varia con diferentes factores:

• Edad
• Sexo
• Tejido adiposo
• Embarazo
• Estado nutricional
¿Cómo se distribuye el ACT?

ACT(60%)
Na+(10) Na+(142)
Cl-(2) Na+(145) Cl- K+(4)
K+(156) (114) Cl-(104)
CO3H-(8) K+(4) CO3H- CO3H-(27)
Ca++(3.3) (31) PROT(13)
SO4H--(20)
Mg++(26)
PO4H--(95)
PROTEÍNAS(55) EV-5%

Insterticial-15%
LIC(40%) LEC(20%)

El ACT constituye el 60% del peso de un varón joven y 55% en mujeres jóvenes. La
misma se distribuye en dos compartimentos mayores: el liquido intracelular(LIC) y el
líquido extracelular(LEC).

ACT LIC LEC

RN TERMINO 75% 35% 40%
ADULTO JOVEN 55-60% 40% 20%

¿Quién maneja el metabolismo del agua?

Confluyen distintos sistemas neurohumorales:
• Sistema Nervioso Central
• Sistema Nervioso Autónomo
• Función Renal
• Hormona Antidiurética
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
• Factor Natriurético Auricular
• Prostaglandinas

¿La anestesia modifica el metabolismo hídrico?

La anestesia , sea esta de conducción o general, produce modificaciones en el manejo
fisiológico del metabolismo del agua.
Los pacientes quirúrgicos en ayunas pueden presentarse levemente deshidratados. La
disminución del volumen circulante produce la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. El estrés de la cirugía además de estimular la liberación de
ADH, también estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Estos mecanismos pueden conducir a una retención excesiva de agua libre en el
periodo perioperatorio, con retención de sodio y excreción de potasio.
Los anestésicos generales deprimen temporariamente la función renal. Producen
vasodilatación de la arteriola aferente como de la eferente, perdiéndose asi el
mecanismo de vasoconstriccion renal eferente para aumentar la tasa de filtración
glomerular.
Los anestésicos generales producen vasodilatación sistémica directa, mientras que la
anestesia de conducción (peridural o raquídea) da vasodilatacion por bloqueo de las
eferencias autonómicas de la médula espinal. Esta vasodilatación aumenta las pérdidas
por evaporación, lo cual sumado a una relativa hipovolemia podría aumentar los
requisitos de líquidos. Una vez terminada la cirugía , éstos mayores aportes podrían
determinara una sobrecarga de líquidos en el postoperatorio, al recuperarse el tono
vasomotor.
La asistencia respiratoria mecánica en el paciente intubado bajo anestesia general
puede aumentar las pérdidas de líquidos si no se emplea calentador y humidificador de
gases anestésicos.
Además, la ventilación a presión positiva aumenta la secreción del factor natriurético
auricular, con lo cual aumenta la excreción de sodio y agua.

¿Qué debo tener presente para hidratar adecuadamente al paciente que

ingresa al quirófano?

Las Necesidades Basales son los líquidos que se consumen para mantener los
procesos enzimáticos y de producción de energía y según el peso magro del paciente
se estipulan según el esquema de Holliday:

Primeros 10 Kg: 4ml/Kg/h

Segundos 10 Kg: 2ml/Kg/h
Restantes Kilos: 1ml/Kg/h

El Déficit Previo es lo que debió ingerir el paciente(y no lo hizo por el ayuno

preoperatorio estipulado) y las pérdidas preoperatorias por vómitos fiebre, diarrea, etc.
El Ayuno Fisiológico es el tiempo durante el cual el organismo se mantiene en un
aceptable equilibrio hidroelectrolítico y dura 4 horas en neonatos y lactantes menores
de 6 meses, 6 horas en niños entre 6 meses y 2 años de edad, y 8 horas en niños
mayores y adultos.
El Ayuno Patológico comienza luego del ayuno fisiológico y es el que será repuesto,
excepto en neonatos y lactantes hasta 6 meses, los que por su marcada labilidad
hidroelectrolítica requieren la reposición del AF más la del AP durante la reposición del
DP.
El Déficit Previo se calcula multiplicando las horas de ayuno patológico y/o fisiológico
por las NB. Esta cantidad será repuesta la mitad(50%) durante la primera hora de
cirugía; un 25% durante la segunda hora, y el 25% restante durante la tercera hora.
Las Pérdidas Concurrentes son:
>las producidas desde cavidades abiertas o por exposición visceral, o por fugas de
líquido hacia el espacio intersticial(tercer espacio).
>las pérdidas sanguíneas intraoperatorias.
>las pérdidas por circuitos de anestesia sin humidificación.

Las primeras se corrigen según el grado de exposición visceral :

1-2 ml/Kg/h en cirugías sin una gran exposición visceral
4-15 ml/Kg/h si hay peritonitis
6 ml/Kg/h en cirugía tóraco-abdominal o abdomino-perineal.
15 ml/Kg/h en cirugía abdominal mayor.

Las pérdidas por circuitos sin humidificar se corrigen agregando 2 ml/Kg/h a los
cálculos de los líquidos de mantenimiento.
Las pérdidas sanguíneas intraoperatorias se pueden cuantificar a través del pesado de
gasas con sangre( 1gr=1ml sangre), colocación de recipientes con medidas en el
aspirador quirúrgico y exámenes de laboratorio(hematocrito, hemoglobina, recuento
de plaquetas, KPTT, Quick, etc.)

LIQUIDOS PARA INFUSIÓN ENDOVENOSA: ¿CON QUÉ

CONTAMOS?

• SOLUCIONES CRISTALOIDES
 ™ NO IÓNICAS: DEXTROSA 5%
DEXTROSA 10%

™ IÓNICAS: SOLUCIÓN CLNa 0.9%

SOLUCIÓN RINGER LACTATO

• SOLUCIONES COLOIDES
™ SUSTITUTOS: GELATINAS
ALBÚMINA 5%

™ EXPANSORES: DEXTRANOS
ALMIDONES
ALBÚMINA 20-25%

1-SOLUCIONES CRISTALOIDES
A-SOLUCIONES GLUCOSADAS
La glucosa constituye una fuente de energía, evitando la cetosis durante el acto
quirúrgico y el postoperatorio inmediato.
Durante el ayuno prolongado aumentan los ácidos grasos libres quienes promueven un
aumento del consumo de oxigeno por parte del músculo cardíaco y lo predisponen a
las arritmias.
La utilización de glucosa produce agua libre, produciéndose un descenso de la
osmolaridad plasmática permitiendo el paso de agua al cerebro.

A1-DEXTROSA 5%
Es una solución isotónica con el plasma, donde por cada 100 ml se aportan 20
calorías.
La solución de dextrosa 5% genera un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, ya
que disminuye en un primer momento la osmolaridad de éste último. La expansión de
los compartimentos que genera así como la disminución de la osmolaridad, son dos
fuertes factores inhibitorios de la liberación de ADH, favoreciéndose de esa forma la
diuresis. Recordemos también que una tasa de infusión elevada de glucosa(5ml/kg/h
de sol. dextrosa 5%) promueve diuresis osmótica per se.
Del total perfundido de solución dextrosada al 5 %, sólo una doceava parte permanece
en el compartimento vascular, participando el resto de una sobrehidratación
generalizada.
Todas las soluciones de glucosa que sobrepasan el 5% son hipertónicas; cuando son
utilizadas es de buena práctica contar con una vena profunda, para evitar una flebitis
química.

B-SOLUCIONES DE ELECTROLITOS
B1-SOLUCION ISOTONICA DE CLNa 0.85-0.9%
La solución de CLNa 0.85% presenta 145mEq/L de CL- y 145 mEq/L de Na+, por lo
que la concentración de CL- es un 40% mayor a la del plasma.
La solución de CLNa+ 0.9% presenta 154mEq/L de Na+ y 154 mEq/L de CL-, por lo
que la concentración de sodio es un 10% mayor a la plasmática y la de cloro supera al
50% de la plasmática.
La solución de CLNa al ser administrada, permanece entre un 20-30% en el espacio
intravascular, luego de ser administrada.
Cuando se utiliza esta solución para reemplazar las perdidas sanguíneas debe
recordarse que se tiene que reponer 3 a 5 ml por cada ml de sangre perdida, ya que
solo el 20-30% queda en el torrente vascular .
El uso en exceso de dicha solución lleva a la incapacidad del organismo para manejar
el Na y al producir una dilución de los buffers plasmáticos , desarrolla acidosis
metabólica.

B2-SOLUCIÓN HIPERTÓNICA DE CLNa AL 20%

Se la utiliza para preparar soluciones al 3 y al 7.5 %.
Para prepararlas es de utilidad el siguiente cálculo:

Ci.Vi =Cf.Vf

Donde: Ci = concentración inicial (concentración comercial)

Vi = volumen inicial (es el que tengo que averiguar)
Cf = concentración final(es la que deseo obtener)
Vf = volumen final (es el que deseo preparar)
Ejemplo:
¿Cuántos ml de solución hipertónica de CLNa tengo que usar para preparar 500ml de
CLNa al 3 %?
Ci= 20%
Vi = X
Cf = 3%
Vf = 500 ml (volumen deseado)

Por lo que:
Vi=Cf.Vf/Ci
X= 3%.500/20%
X=75 ML

Colocando 75 ml de solución al 20% en 425(500-75) ml de agua destilada obtengo una

solución de CLNa al 3%.

Como todo elemento hipertónico recupera agua desde el intersticio hacia el

intravascular , y también produce aumento de precarga por constricción de venas
periféricas y pulmonares, y produce dilatación de los esfínteres precapilares.

B3- SOLUCIÓN RINGER LACTATO

Conocida como solución de los tres cloruros(CLK, CLCa, CLNa), su contenido
electrolítico es de :Na+ 130 mEq/L, Ca++ 2.7 mEq/L, K+4mEq/L.
El lactato es metabolizado en bicarbonato aproximadamente entre 1 y 2 horas
posteriores a la administración.
Presenta una osmolaridad de 268 mOsm/kg, por lo que se comporta como un líquido
hipotónico con respecto al plasma. Este es el motivo de su no utilización en
neurocirugía.
Sólo un 15-20% del total administrado queda en el espacio vascular.

2-SOLUCIONES COLOIDES
A-SUSTITUTOS: son sustancias que sustituyen el volumen plasmático con el mismo
volumen de lo administrado, sin extraer líquido del intersticio.
A1-GELATINAS
Derivan del procesamiento del colágeno animal, obteniéndose así moléculas más
pequeñas.
De acuerdo con su distinto procesamiento surgen las diferentes gelatinas existentes en
el mercado:
> poligelina(Haemacel)
> gelatina fluida modificada(gelafundin)
> oxipoligelatina(gelifundol)

Contenido electrolítico:
POLIGELINA GELATINA FLUIDA OXIPOLIGELATINA
(Haemacel) MODIFICADA (Gelifundol)
(Gelafundin)
SODIO 145 MMOL/L 142 MMOL/L 145 MMOL/L

POTASIO 5.10 MMOL/L

CALCIO 6.25 MMOL/L 1.40 MMOL/L 0.50 MMOL/L

CLORO 145 MMOL/L 80 MMOL/L 100 MMOL/L

BICARBONATO 30 MMOL/L

B-EXPANSORES COLOIDES: son sustancias osmóticamente activas que tiene la

propiedad de expandir el volumen plasmático más allá del volumen administrado.

B1- DEXTRÁN
Es un polisacárido ramificado que contiene 200.000 U de glucosa.
La cantidad de agua arrastrada es de 20-25 ml/ gr de Dextrán, favoreciendo de esa
forma la movilización de líquidos desde el intersticio hacia el torrente vascular.
El Dextrán 40 desintegra los agregados de glóbulos rojos establecidos (roleaux) y
mejora las propiedades de flujo sanguíneo en la microcirculación.
Disminuye la adhesividad de las plaquetas, prestando cierta protección ante estados de
hipercoagulabilidad.
 Concentración Molecula Permanencia Ef. Colaterales Costo
Promedio Intravascular

DEXTRÁN 10% 40Kda 2-3 hs Efectos

40 Antirombóticos
DEXTRÁN 6% 70Kda 6 hs Efectos
70 Antirombóticos

¿Cuándo debe usarse y cuándo no el Dextran?

Su uso está indicado en :
> reanimación traumática(quirúrgica o no)
>hemodilución hipervolémica(stroke isquémico, vasoespasmo cerebral)
>profilaxis postoperatoria de trombosis venosas
>hemodilución normovolémica

y no debe usarse:

> insuficiencia renal

> trombocitopenia
> edema pulmonar
> insuficiencia cardíaca

Recordemos que los dextranos pueden interferir con la tipificación de los

grupos sanguíneos.
Previo a la infusión de dextrán es conveniente la infusión de 20 ml de hapteno dextrán
monovalente en solución al 15%(PROMIT) por vía endovenosa, durante 1 a 2 minutos,
esto disminuye el riesgo de reacciones serias a menos de 1 en 84.000.

B2-ALMIDONES
Son polímeros sustituidos de glucosa, que se distribuyen preferentemente por el
intravascular y son metabolizados por la amilasa plasmática.
En Argentina contamos con:
H.A.E.S. 6%: este es un almidón de bajo peso molecular, que retiene 20ml/gr y
presenta una osmolaridad de 308. La solución presenta igual concentración de sodio y
cloro (154 mmol/l)

B3-ALBÚMINA 20-25%
La albúmina humana se comercializa en frascos de 50 ml al 20 y 25%.Es obtenida del
fraccionamiento de sangre de dadores sanos.
Debe remarcarse que la albúmina arrastra líquido hacia el espacio vascular, y sólo
debe administrarse cuando hay suficientes cristaloides para contrarrestar la presión
oncótica.
Las dosis excesivas de albúmina atraen grandes cantidades de líquidos al espacio
intravascular, produciéndose sobrecarga circulatoria, insuficiencia cardíaca y edema
pulmonar.
El uso de albúmina endovenosa puede provocar vasodilatación e hipotensión por la
presencia de bradiquininas en la solución.
La administración de albúmina está exenta de transmitir hepatitis o SIDA.

Comparando:
Característica Coloide Cristaloide
Costo Alto Bajo
Duración efecto Varias horas Minutos a pocas horas
Edema Periférico Mínimo(capilares Factible
intactos)
Flujo Urinario Disminución(dextrán) Aumento
Volumen Menos Más
Edema Pulmonar Puede suceder Contradicciones
Coagulación Anormalidades Trombocitopenia
plaquetas (dilución)

Soluciones A los 60 min Osmolaridad Duración Efectos Adversos Costo

mOsm/L EV

Ringer Lactato 20-25% 268 60 min Hipoosmolar Edema

Tisular

Sol.ClNa 0,9% 20-25% 308 60 min Edema Tisular

Acidosis Dilucional

Poligelina 50-70% 301 2-4 hs Anafilaxia

3,5%

Albúmina 5 % 100% 300 +24 hs Anafilaxia

Albúmina 25% 400% 1500 +24 hs Anafilaxia

Dextrán 40 200-300% 290 6-12 hs I.R.A. Anafilaxia

Alt.grupo sanguíneo

Dextrosa 5% 8% 277 20 min Edema Tisular

Daño Neurológico

¿Qué uso ahora, COLOIDES O CRISTALOIDES?

Los distintos estudios comparativos de reanimación en pacientes con shock con
Cristaloides vs. Coloides no han demostrado la superioridad de éstos últimos; más
aún, algunos de ellos planteaban dudas sobre un aumento de mortalidad al reanimar
con coloides (albúmina), recientemente se publicó el estudio más grande realizado
hasta la fecha con 7.000 pacientes críticos que documenta que no existen diferencia en
la mortalidad a los 28 días entre los pacientes reanimados con cristaloides o albúmina.
(N Engl J Med 2004;350:2247-56).
Los cristaloides isotónicos son los líquidos más disponibles y los más económicos para
la reanimación.
Teniendo presente la relación costo-beneficio, debemos usar los cristaloides como
primera opción.

¿Cuál es el límite para usar CRISTALOIDES?

Durante la hipovolemia, el reemplazo del volumen sanguíneo con cristaloides es útil
hasta que la dilución de las proteínas reduce la presión oncótica de las mismas a tal
grado que se "encharca" el intersticio.
Una de las formas de conocer la presión oncótica es:

Presión coloidosmótica = proteínas totales X 3,07-0,15

(normal= 18-20)

Cuando ese valor es menor de 16 se presume que hay edema en los tejidos y se debe
administrar coloides, pues el edema intersticial disminuye la llegada de O2 y otros
nutrientes a la célula.

¿Es igual la reposición de la pérdida sanguínea con COLOIDES que con

CRISTALOIDES?
Las pérdidas menores a las PSA(pérdidas sanguíneas aceptadas) se pueden corregir
con soluciones coloides o cristaloides, teniendo en cuenta que cada ml de sangre se
reemplaza con 3 ml de cristaloide o 1 ml de coloide.
Las pérdidas sanguíneas mayores a las PSA deben reemplazarse , ya sea con sangre
entera o con concentrados de glóbulos rojos, según la siguiente fórmula:

VSR= PSR-PSA

VSR = Volumen sanguíneo a reemplazar

PSR = pérdida sanguínea real
PSA = pérdida sanguínea admisible

¿Cómo calculo las PSA?

PSA = VT HcI-HcF/HcI

HcI= hematocrito inicia l( aquel que tiene el paciente al momento de la cirugía)

HcF= hematocrito final(es el mínimo admisible)
VT= volemia teórica
Así obtenemos los ml de sangre que puede perder el paciente antes de comenzar una
transfusión.

¿Cómo conozco la VT?

Peso · ...100 ml..................prematuros

90ml...................neonatos (a término)
80ml...................lactantes (3 meses -1 año)
70ml...................niños mayores
65ml..................adolescentes - adultos

¿Qué cantidad de sangre tengo que transfundir a mi paciente?

Si administro sangre entera, la cantidad la obtenemos con la fórmula de VSR.
Si administro concentrados eritrocitarios, se debe transformar el volumen de sangre
total en volumen de eritrocitos concentrados necesarios para aumentar el hematocrito
al nivel deseado:
VSR =· HcF%/Hc del concentrado %

CONCLUSION
La reanimación con líquidos en forma de soluciones de cristaloides y coloides
siempre será componente del tratamiento de la hemorragia traumática.
El personal del servicio de anestesia puede facilitar los esfuerzos de
reanimación al instituir monitoreo invasor en el quirófano, y al vigilar y tratar
variables relacionadas con el riego.
Teniendo siempre presente la fisiopatología de los líquidos orgánicos, así
como la ecuación riesgo-costo-beneficio es como se podrá realizar un uso
racional de los líquidos usados para reanimación.