15/6 15 12 20 12 20 12 20

TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO

35 N° REGISTRO:

35 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

35 FECHA:
10

25 SÓLO PARA AC

MES N° ACCIDENTE ÁREA ACCIDENTE ÁREA

MORTAL SEDE DE TRABAJO LEVE SEDE N° ACCIDENTES
45 DE TRABAJO ÁREA
SEDE
INCAPACITANTES

45 ENERO

45 FEBRERO

45 MARZO

45 ABRIL

45 MAYO

45 JUNIO
45 JULIO

45 AGOSTO

45 SEPTIEMBRE

45 OCTUBRE

45 NOVIEMBRE

45 DICIEMBRE

45

30

25
 12 12 12 12 12 12 20 18
NUMERO FORMULA NUMERO FORMULA FORMULA NUMERO TEXTO NUMERO

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN E

SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TOTAL HORAS ÍNDICE N° DÍAS ÍNDICE ÍNDICE N° ENFERMEDAD ÁREA TRABAJADORES

HOMBRE DE
DE FRECUENCIA PERDIDOS DE GRAVEDAD OCUPACIONAL SEDE EXPUESTOSAL AGENTE
TRABAJADAS ACCIDENTABILIDAD
 12 18 12 20 12 20
FORMULA NUMERO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO

GURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CUPACIONAL
N° INCIDENTES ÁREA N° INCIDENTES ÁREA
PELIGROSOS SEDE SEDE
TASA DE N° TRABAJADORES
INCIDENCIA CON CÁNCER PROFESIONAL
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE