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Yo,__________________________________________, de nacionalidad________________,de__________(___ )
años de edad, titular del documento de identidad Nº ___________________,estado civil_______________,
residenciado en _______________________________________________________________________________,
parroquia___________________,municipio_______________,estado______________,debidamente informado (a) del
contenido de los artículos 161 de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE
JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano
(a)___________________________________________, de nacionalidad___________________________, de
__________________(_____) años de edad, de estado civil________________, titular del documento de
identidad Nº _____________________.