CASO CLÍNICO N° 4

1. Problemas psicológicos, síntomas y características personales

disfuncionales del paciente.

Síntomas: Gloria, tiene 15 años y fue enviada a un especialista por los

cuidadores de su hogar comunitario. Se solicitó una evaluación ya que Gloria no
“encajaba” con las otras personas del hogar y había presentado conductas
problemáticas, especialmente autoagresiones y en algunas ocasiones se mostró
agresiva hacia los demás. A diferencia de otras personas del grupo, tiende a
“encerrarse en sí misma” y no se relaciona con nadie. Su conducta autolesiva y
agresiva generalmente aparece cuando se producen cambios en sus actividades
rutinarias. Dichas conductas consistían en golpearse repetidamente las piernas y
morderse las manos.

Problemas psicológicos: Desde los 4 años, ha estado en algún tipo de

institución. Debido a que sus padres habían fallecido y tampoco tenía ningún
contacto con su único hermano. Cuando fue trasladada al orfanato, se observó que
su registro encefalográfico presentaba varias anomalías, pero en estas no se
notificaron crisis epilépticas ni problemas debidos a fármacos. Además según los
test psicológicos, su coeficiente de inteligencia era de 55, con déficits comparables a
los de los trastornos adaptativos.

Mientras en la evaluación, Gloria pasa mucho tiempo leyendo un libro infantil

que encontró en la sala de espera. Su voz es plana y monótona. No es capaz de
responder a preguntas sobre el libro y cuando a ella se le interrumpe empieza a
darse golpes en las piernas con sus puños. Se mueve de un lado para otro. En un
comienzo de la evaluación mantiene contacto visual con el psicólogo, pero al
instante deja de prestar atención a todo lo que pasa a su alrededor. No hace
absolutamente nada, no responde a intentos de hacerla jugar con otros juguetes,
como por ejemplo, muñecas. En algunas veces repite una frase concreta en un tono
monótono, “blum, blum”.
 Características personales disfuncionales del paciente: Durante el
embarazo y parto de Gloria fueron totalmente normales. Los padres de la niña
empezaron a preocuparse cuando vieron que a los dos años de edad no hablaba; el
desarrollo motor se retrasó. Suponían que a lo mejor era sorda, pero estaba claro
que no podía serlo debido a que se atemorizaba cuando oía el ruido de una
lavadora. Desde muy pequeña, ha vivido ensimismada y siempre reaccionaba con
desagrado cuando se hacían algunas restauraciones y mejoras en la casa. No ha
tenido lazos estrechos con sus padres. A la edad de 4 años continuaba sin hablar
pero al poco tiempo después empezó a hacerlo, simplemente no empleaba el
lenguaje para comunicarse, solamente repetía frases una y otra vez, a pesar de
que daba sensación de que no entendía nada. Además manifestaba algunas
conductas repetitivas como mover el cuerpo y la cabeza.

2. Diagnóstico diferencial o de comorbilidad

Para evidenciar el problema que tiene Gloria se ha llegado a identificar dos

posibles trastornos o problemas psicológicos según el DSM-V (APA, 2013)., estos
son:

Trastorno del Espectro Autista (TEA) 299.00 (F84.0)

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción

social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los
antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):

1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un

acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos
hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.

2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la

interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal
poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o
deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión
facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones,
varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos
contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o
para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas. Especificar la
gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en
patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o

actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente
o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos): Trastorno
del espectro del autismo

1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,

estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones

ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a
cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento
rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los
mismos alimentos cada día).

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o

foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).

4. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por

aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura,
respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de
objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de
desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social
supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias
aprendidas en fases posteriores de la vida).
 D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual

(trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La
discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia
coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro
del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por
debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) 317 (F70)

A. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la

resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el
aprendizaje académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados
mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas
individualizadas.

B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del

cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía
personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas
limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana, como la
comunicación, la participación social y la vida independiente en múltiples entornos
tales como el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad.

C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de

desarrollo.

3. Diagnóstico comprensivo
Tomando en cuenta los síntomas del paciente, el diagnóstico comprensivo se
logra desde el modelo conductual, debido a que se busca lograr la comprensión
total de las variables causales que dan lugar las disfunciones específicas a través
del establecimiento de relaciones entre los distintos problemas o personas, para
llevar a cabo un método de intervención que responda a las características
particulares del paciente.

La manera para abordar el estudio y definición del retraso mental o retardo en

el desarrollo ha sido diversa. Se pueden diferenciar cuatro posiciones conceptuales:
1. La definición basada en el cociente de inteligencia (CI). 2. La definición basada en
la conducta adaptativa (CA). 3. La definición de la American Association of Mental
Retardation (AAMR, 2002) que recoge los dos índices anteriores. 4. La definición del
Análisis de Conducta Aplicado basada en déficits y excesos específicos (Bijou,
1976).

Se debe agregar que el Análisis de Conducta Aplicado propone una

alternativa conocida como la Evaluación Conductual, se centra en la evaluación de
los excesos y los déficits conductuales adoptando estrategias de evaluación con
referencia a la norma y sustentando el criterio de ejecución individual (Bijou, 1976).
Otra de las aportaciones ha sido la forma de evaluar los diferentes tipos de conducta
mediante la observación y la recogida de información sobre el repertorio del niño en
los distintos operantes (Sundberg y Michael, 2001).

Al mismo tiempo, Los Trastornos del Espectro Autista (TEA), se caracterizan

por déficits persistentes en la comunicación e interacción social, y por la existencia
de patrones repetitivos y restrictivos de comportamiento, intereses o de actividades.
Los TEA engloban los trastornos anteriormente denominados como Trastorno
Autista, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y
Trastorno Generalizado No Especificado. Según esta clasificación, este trastorno
tiene una prevalencia del 1% en la población.

Teniendo en cuenta que en el caso se presenta una comorbilidad de

psicopatologías, trastorno autista y discapacidad intelectual o retraso mental leve
con alteración de conducta; se propone un programa en el que se llevará a cabo
técnicas que permitan el tratamiento simultáneo de ambas afecciones. Se aclara
que las fases están sujetas al progreso del paciente, por lo tanto no se incurrirá en
la siguiente sin alcanzar previamente los objetivos propuestos para la primera fase,
mejorando su comportamiento y trabajando sobre determinadas funciones
ejecutivas.
4. Formulación de Objetivos
1. Objetivo general:
● Fundamentar desde el Modelo de Terapia Conductual el Caso de Gloria a
partir del análisis, descripción y explicación del trastorno autista y trastorno de
discapacidad intelectual.
2. Objetivos Específicos:
● Minimizar el impacto de los cambios de rutina, psicoeducando a los
cuidadores del hogar.
● Incrementar los repertorios de atención, imitación motora y seguimiento de
órdenes.
● Identificar y explicar el registro conductual de Gloria con el fin de disminuir
los niveles de agresividad y autolesión mediante el entrenamiento en
habilidades reflexivas, el control del tiempo y en estrategias de autocontrol.
● Continuar con la disminución de los niveles de autolesión, enseñar a los
cuidadores que identifiquen las distorsiones cognitivas y trabajar las situación
de agresión hacia su entorno.

5. Seleccionar las técnicas de intervención acorde a los objetivos y al

modelo de diagnóstico comprensivo.

Para la elaboración de la evaluación se hizo énfasis en el modelo conductual,

ya que la comprensión y utilización de este modelo es muy útil para producir
cambios en las conductas de las personas, pues utiliza principios conductuales del
aprendizaje para la transformar el comportamiento; en donde se requiere especificar
con claridad la conducta a modificar, su medición al análisis de los antecedentes y
los reforzadores, así como la medición cuidadosa de los cambios.

Así pues, para la intervención de cada patología se han planteado dos fases,
la primera a desarrollar en un ambiente controlado y conocido para el paciente, al
interior del consultorio; la segunda fase se desarrolla en su lugar de residencia, para
tener un acercamiento a las situaciones, que antes de iniciar el programa el
individuo habría evitado en todo momento y el tipo de conducta que establece en el
lugar.
Teniendo en cuenta que en el caso se presenta una comorbilidad de
psicopatologías, trastorno autista y discapacidad intelectual o retraso mental leve
con alteración de conducta; se propone un programa en el que se llevarán a cabo
técnicas que permitan el tratamiento simultáneo de ambas afecciones. Se aclara
que las fases están sujetas al progreso del paciente, por lo tanto no se incurrirá en
la siguiente sin alcanzar previamente los objetivos propuestos para la primera fase.

De esta manera se establece cierto tipo de actividades a realizar durante el

tratamiento, este cuenta con un total de 8 sesiones divididas en dos momentos o
fases, 4 sesiones en la primera fase y 4 sesiones durante la segunda. Se considera
conveniente acompañar el proceso con técnicas de corte conductual, como la
exposición, entrenamientos en relajación y habilidades sociales. A su vez, a través
de estas técnicas se espera que la paciente logre tener una mejoría en su relación
con los integrantes del hogar comunitario en el que reside, asimismo que
disminuyan sus conductas agresivas y de autolesión, ayudar a regular el manejo de
frustración, identificar el funcionamiento de habilidades motoras y de respuesta.

Una de las pruebas que se utiliza en la presente evaluación es el Test escala

de Glasgow el cual permite evaluar tres aspectos fundamentales que permiten
establecer un deterioro cognitivo o posible trastorno del desarrollo intelectual en sus
tres niveles: Leve, moderado o grave. Todo esto a través de 3 criterios: Respuesta
ocular, respuesta verbal y respuesta motriz.

Respecto a la respuesta ocular, hace referencia a si el paciente reacciona

ante los estímulos, si mantiene la mirada, evalúa su capacidad de establecer un
contacto visual con el terapeuta o con las personas que lo rodean. Por su parte, al
evaluar la respuesta verbal se verifica si los pacientes están orientados en tiempo,
lugar y persona. Finalmente en la respuesta motriz evalúa si los pacientes tienen la
capacidad de entender y obedecer las órdenes.
A partir de esta prueba, surge una evaluación en una forma de observación
controlada, donde se realizan pruebas situacionales que colocan al paciente o
consultante en situaciones similares a las de la vida real y se hacen observaciones
directas de la forma en que reacciona.Todo esto para estudiar patrones de
comportamiento, que son relevantes para la evaluación conductual en la cual se
puede observar el comportamiento en varios aspectos como: el estado biológico y
el cognitivo.

En cuanto a la técnica de desensibilización sistemática, la primera actividad a

realizar es la jerarquización de las situaciones que generan cambios abruptos en la
paciente, de esta forma se obtiene una guía para iniciar el proceso, el entrenamiento
se entablará a partir de la situación que genere menor cambio en su conducta,
posteriormente se ascenderá progresivamente.

El siguiente paso es trabajar en técnicas de relajación, estas se emplearán

mientras se presenta situación que genere su comportamiento inadecuado, de esta
forma la paciente mediante el acompañamiento de sus cuidadores se le presentarán
las herramientas suficientes para tranquilizarse y lograr un estado de relajación
mental y muscular, asimismo, se realizará entrenamiento en relajación progresiva y
respiración diafragmática. Se le asignan tareas a sus cuidadores y a la paciente
para que realice en el hogar comunitario, estas se compondrán de un registro en el
se diligenciaran aquellas situaciones que le generen conductas de agresividad o
autolesión y sus particularidades, con quienes se presentan, en qué momento del
día, en que ambiente, entre otras. de esta forma se obtendrá más información para
el proceso. (Ruiz, Díaz & Villalobos 2012; Caballo, 2008).

Finalmente, es de suma importancia que a partir de los datos obtenidos en

las observaciones, las personas encargadas de su cuidado establezcan un alto
grado de compromiso ante el tratamiento ya que esto podría facilitar o entorpecer la
intervención. En este orden de ideas, también es importante un acompañamiento
profesional a través de controles periódicos que evalúen su estado y mejoría, todo
esto con el fin de evitar posibles recaídas.

Referencias
American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), 1ª Ed. Barcelona: Editoral MASSON.

Ruíz, M., Díaz, M. & Villalobos, A. (2012). Manual de Técnicas de Intervención

Cognitivo-Conductuales. Bilbao, País Vasco. Desclee Editorial. Recuperado
de:https://www.edesclee.com/img/cms/pdfs/9788433025357.pdf

Anexos:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 10 Agosto 2020

Historia No. 123578890

Yo, Ana Maria Caceres Bermudez En mi carácter de (vínculo o

representación legal) doy mi consentimiento para que
(nombre y apellido del menor y/o discapacitado) inicie evaluación psicológica y/o
eventual tratamiento con el/la Psic Geraldine Gomez Ramos, dejando constancia
que he sido debidamente informado de las condiciones de la práctica.

Expreso que me ha sido explicado qué es un Proceso Terapéutico, la importancia de

mi colaboración en este proceso y las consecuencias que pudiera tener, así como
los procedimiento de la evaluación, el tratamiento y el seguimiento, a los cuales
accedo de manera voluntaria.

De igual manera, confirmo que he recibido la información sobre la forma de trabajo,

lo que se espera de mí en este proceso y la posibilidad de expresar la intención de
retirarme del mismo, así como el terapeuta podrá decidir no continuar con mi caso,
en cuyas situaciones se respetará la decisión y se me brindará la opción de remisión
a otro especialista.

Firma consultante o acudiente:

Ana M, Cáceres B,

Geraldine Gomez R.
Firma Psicólogo Tratante
No. de Tarjeta Profesional 2977900

Aplicación de la prueba Escala Glasgow.