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Entrenamiento de musculatura inspiratoria en el paciente crítico

Article  in  Revista Hospital Ju�rez de M�xico · November 2020

DOI: 10.24875/RHJM.20000052

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2 authors, including:

Ayari Salas-Montaño
Autonomous University of Queretaro
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 REVISTA DEL
HOSPITAL JUÁREZ
DE MÉXICO

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2020
 Entrenamiento de musculatura inspiratoria en el paciente
crítico
Inspiratory muscle training in the critically ill patient
Ayari Salas-Montaño* y Miguel Á. Martínez-Camacho
Licenciatura en Fisioterapia, Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro, México

Resumen
Aproximadamente el 33-53% de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos requieren ventilación mecánica. A
pesar de ser una estrategia de soporte vital de gran utilidad, la ventilación mecánica por tiempo prolongado se considera
un factor determinante para el desarrollo de debilidad de la musculatura inspiratoria, la cual tiene un gran impacto en el
pronóstico funcional del paciente. El presente artículo de revisión busca dar a conocer el entrenamiento de musculatura
inspiratoria como una alternativa segura y efectiva a dicha problemática, ya que permite acelerar el proceso de destete de
la ventilación mecánica, mejorar la calidad de vida y garantizar un mejor pronóstico en la rehabilitación de los pacientes
mecánicamente ventilados. Además se describirá una propuesta de dosificación realizada por el grupo de trabajo.

Palabras clave: Ventilación mecánica. Músculos inspiratorios. Cuidados intensivos. Cuidados críticos. Rehabilitación pulmonar.
Fisioterapia.

Abstract
Approximately 33-53% of patients inside Intensive Care Units require mechanical ventilation. Although it seems to be a highly
efficient vital support strategy, prolonged mechanical ventilation becomes a causal factor for the development of inspiratory
muscle weakness, which has a huge impact over the patient’s functional prognosis. This revision article aims to establish
inspiratory muscle training as a safe and effective alternative for that problem, as it allows to shorten the weaning process,
increase quality of life and guarantee a better prognosis in mechanical-ventilated patients rehabilitation. In addition, the authors
suggest an inspiratory muscle training prescription method.

Key words: Mechanical ventilation. Inspiratory muscles. Intensive care. Critical care. Pulmonary rehabilitation. Physical therapy.

Correspondencia: Fecha de recepción: 20-03-2020  Disponible en internet: 13-11-2020

*Ayari Salas-Montaño Fecha de aceptación: 15-06-2020 Rev Hosp Jua Mex. 2020;87(3):130-139
E-mail: asalasmontano@gmail.com DOI: 10.24875/RHJM.20000052 www.revistahospitaljuarez.com
1405-9622/© 2020 Sociedad Médico-Quirúrgica del Hospital Juárez de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 A. Salas-Montaño, M.Á. Martínez-Camacho: Entrenamiento diafragmático en UCI
Introducción
La ventilación mecánica (VM) es una modalidad de
soporte vital que suple parcial o totalmente la función
del aparato respiratorio, en la cual mediante presión
positiva se suministra aire a los pulmones por medio
de una interfaz. Se utiliza en aproximadamente el
33-53% de los pacientes en Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)1. A pesar de sus amplios beneficios
en el ámbito clínico, el uso de VM de manera prolon-
gada, sumado a los usuales estados de malnutrición,
hipoxia, sepsis e hipercapnia del paciente crítico2, tiene
efectos perjudiciales tanto en la musculatura inspirato-
ria como en la periférica. La inactividad muscular gene-
ralizada fomenta el desarrollo de atrofia e instauración
de debilidad adquirida en UCI, ya sea por miopatía o
polineuropatía del paciente crítico, mientras que la
presión positiva suministrada por el ventilador mecá-
nico causa que el diafragma y el resto de los músculos
inspiratorios caigan en un estado de hipomovilidad, lo
cual genera deterioro funcional, desequilibrio entre las
cualidades físicas de fuerza y resistencia, instauración
de debilidad en músculos inspiratorios (DMI) y altera-
ciones en la dinámica respiratoria de forma proporcio-
nal a la duración de la VM3, siendo evidentes desde
las primeras 48 horas de conexión al ventilador4. La
DMI se describe como una entidad de etiología multi-
factorial que requiere detección temprana e interven-
ción multidisciplinaria oportuna que abarque no solo la
esfera física del individuo, sino también sus esferas
social y psicológica. Para esto se ha propuesto en los
últimos años implementar el entrenamiento de múscu-
los inspiratorios (IMT) como un medio de prevención y
corrección del daño causado por la VM, guiado por
objetivos individualizados, centrados en la persona y
en la práctica basada en evidencia.
Debilidad de la musculatura inspiratoria
Prevalencia e impacto de la debilidad en
músculos inspiratorios en la Unidad de
Cuidados Intensivos
De todos los pacientes sometidos a VM, se estima
que alrededor del 64% desarrollará DMI tras 24 horas
iniciales y el diámetro transversal de las fibras muscu-
lares se verá reducido en un 25% a los siete días5. Se
sabe que la DMI retrasa el proceso de destete de la
VM e incrementa la prevalencia de complicaciones
asociadas6, por lo tanto es importante considerar que
alrededor del 56% de los pacientes ventilados
fracasarán en recuperar la autonomía respiratoria7, lo
que predispone al paciente a adquirir neumonía aso-
ciada a VM, prolongar su estancia hospitalaria y
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2020
aumentar los costos de atención8, además de incre-
mentar dramáticamente los índices de morbimortali-
dad, reducir su tolerancia al ejercicio9 y limitar la
posibilidad de intervención por parte del fisioterapeuta,
cayendo en un círculo vicioso de deterioro progresivo.
Lo anterior presenta un argumento suficiente para
incluir a un fisioterapeuta en las UCI, puesto que por
medio de intervenciones como la movilización opor-
tuna, el entrenamiento aeróbico, la higiene bronquial y
el IMT busca mantener las capacidades residuales del
individuo, salvaguardar su calidad de vida, incrementar
la tolerancia al ejercicio y mejorar su pronóstico
mediante estrategias que prevengan patologías secun-
darias y su consecuente discapacidad. Por otro lado,
se estima que el 44% de los pacientes ventilados que
presentan DMI logra un destete exitoso, sin embargo
el pronóstico de estos es peor que en aquellos sin
DMI10 ya que incrementa el riesgo de reingreso a UCI
hasta seis semanas después del alta hospitalaria11.
Fisiopatología de la debilidad en
músculos inspiratorios en el paciente
crítico
La expresión de proteínas, enzimas y demás estruc-
turas que conforman el tejido muscular depende del
grado y tipo de actividad contráctil que se le exija: tanto
una demanda excesiva como insuficiente pueden cau-
sar remodelación de las fibras musculares o falla en la
expresión proteica, generando daño tisular y sus con-
secuentes manifestaciones clínicas, como asincronías
ventilatorias, fatiga muscular, insuficiencia respiratoria
y alteraciones metabólicas, entre muchas otras12. En
el músculo la miosina determina la velocidad de acor-
tamiento de este, su metabolismo dominante y su
capacidad para resistir la fatiga13. El diafragma se com-
pone de un 80% de fibras resistentes a la fatiga, de las
cuales el 55% son fibras tipo I y el 25% son tipo IIa13,
además de abundantes enzimas oxidativas que permi-
ten trabajos de baja intensidad, pero de muy larga
duración, como la respiración durante toda la vida de
una persona. Ante fatiga, el sistema nervioso simpático
genera vasoconstricción periférica refleja con el obje-
tivo de redistribuir el flujo sanguíneo y preservar la
función de los músculos inspiratorios a expensas de
los periféricos.
La VM tiende a inhibir la activación natural de la
musculatura inspiratoria al administrar presión positiva y
131
 Rev Hosp Jua Mex. 2020;87(3)
Tabla 1. Evaluación diafragmática con ultrasonido
Propiedad Grosor diafragmático
Equipo y Modo B con transductor lineal de 10-15 MHz
modalidad
Posición del Transductor en sentido cefalocaudal, entre la línea media
transductor clavicular y la media axilar, en el 8-10 espacio intercostal
Valores de Se obtiene como (Ti-Te)/Te*100 expresado en porcentaje
referencia > 30% predictor de éxito en el destete (sensibilidad del
88% y especificidad del 71%)
< 20% o < 15 mm disfunción diafragmática
< 10 mm predictor de fallo en el destete (sensibilidad y
especificidad del 75%)
VM: ventilación mecánica.
Adaptada de Dres, et al., 20206, Doorduin, et al., 201316 y Tuinman, et al., 202021.
alterar la mecánica ventilatoria. Adicionalmente, si no se
programan adecuadamente los parámetros ventilatorios,
se someterá al paciente a un aumento del trabajo respira-
torio, lo cual puede causar atrofia o fatiga, respectivamente
y desencadenar fallo respiratorio a largo plazo. Se ha
sugerido que a partir de 12 horas de inactividad de la
musculatura se activan vías de degradación proteica14,
como la ubiquitina-proteosoma y la desensibilización
de los canales de calcio, que resultan en la instaura-
ción progresiva de atrofia por desuso11,15. Esto dismi-
nuye el grosor de la fibra muscular hasta en un 50%
de su diámetro normal. Se debe considerar también
que la mayoría de los pacientes en UCI se someten a
un tratamiento farmacológico complejo con antibióti-
cos, corticoesteroides, sedantes y/o bloqueadores neu-
romusculares14 que fomentan aún más el desarrollo de
miopatía12.
Valoración de la musculatura inspiratoria
Por lo general, la disfunción diafragmática tiende a
ser subdiagnosticada, ya que no se detecta hasta que
el paciente falla en la prueba de ventilación espontá-
nea16. Si bien el gold standard para la evaluación de
la función diafragmática consiste en medir la presión
que este genera por medio de estimulación a nervios
frénicos, esta forma de monitorización es costosa e
invasiva, además de que requiere equipos especiales
para su obtención. Como la fuerza de los músculos
respiratorios se debe evaluar globalmente mediante
las presiones máximas que son capaces de generar,
ya sea durante inspiración o espiración, una
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Excursión diafragmática
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Modo M con transductor convexo de 2-5 MHz, a 10 mm/s
para captar 3 ciclos respiratorios en la imagen
Transductor en sentido horizontal, sobre el espacio subcostal
con un movimiento craneal para localizarlo
perpendicularmente al domo diafragmático. Se realiza sin
asistencia del VM
En paciente sano, el valor normal es de > 3.6 cm en mujeres
y > 4.7 cm en hombres al esfuerzo inspiratorio máximo. Sin
embargo, en paciente crítico se considera debilidad
diafragmática si la excursión es <2 cm
Alta fiabilidad interobservador e intraobservador
alternativa para esto se puede realizar tanto en
pacientes conectados al ventilador como en aquellos
con respiración autónoma: en el primer caso se pro-
grama una pausa espiratoria con oclusión del paso
de aire, de 20 segundos y posteriormente se le per-
mite al paciente inspirar, midiendo la presión inspira-
toria máxima (PiMax) que ha podido realizar. En el
segundo caso, se pide al paciente que exhale hasta
alcanzar un volumen residual, a partir del cual debe
inspirar con la mayor fuerza posible a través de un
manovacuómetro5,16. Sin embargo, según la American
Thoracic Society y la European Respiratory Society,
la PiMax es una medición que puede subestimar
la capacidad de fuerza de los músculos inspiratorios,
ya que una de las desventajas de su uso
como único parámetro para dosificar la intensidad del
entrenamiento es que se define a la debilidad como
una medida estadística, no como un parámetro fun-
cional17, pues la debilidad no es únicamente la defi-
ciencia de fuerza (menos del 60% de la fuerza
predicha con la fórmula de Black y Hyatt) comparada
con los valores de referencia, sino que también
depende del contexto en el cual se desenvuelva el
individuo. Además, la PiMax no considera la demanda
que reciben los músculos inspiratorios, sino solo la
capacidad de estos para expandir la caja torácica y
los pulmones (factores internos), mientras que la dis-
nea es un buen indicador del estrés (factores exter-
nos) ejercido sobre la musculatura inspiratoria18.
La sensación de disnea es un fenómeno complejo
cuya magnitud se relaciona directamente con la
intensidad del trabajo respiratorio que efectúa la
 A. Salas-Montaño, M.Á. Martínez-Camacho: Entrenamiento diafragmático en UCI
Figura 1. Izquierda: obtención de ventana subcostal
durante valoración diafragmática con ultrasonido.
Derecha superior: modo B para valoración de grosor
diafragmático. Derecha inferior: modo M para valoración
de excursión diafragmática.
musculatura inspiratoria y la relación capacidad-de-
manda del sistema19. Entre las escalas más recono-
cidas y con mayor fundamento en la evidencia se
encuentran la Medical Research Council Scale
(MRC), el Baseline Dyspnoea Index and Transition
Dyspnoea Index (BDI-TDI) y la Modified Borg Scale
(MBS)20, utilizada también para medir la percepción
del esfuerzo y la cual tiene una buena correlación
con la frecuencia cardiaca máxima al momento de
prescribir ejercicio. Estas escalas fungen como una
herramienta fiable para medir el progreso de la enfer-
medad o el tratamiento.
Además de la fuerza muscular y las manifestaciones
subjetivas de intolerancia al esfuerzo, se puede evaluar
grosor y movilidad o excursión diafragmáticas utili-
zando ultrasonido (Tabla 1, Fig. 1).
Entrenamiento de musculatura
inspiratoria
Beneficios del entrenamiento de músculos Fundamentos de aplicación del
inspiratorios entrenamiento de músculos inspiratorios
A pesar de sus múltiples beneficios sobre el estado
hemodinámico, neurológico y musculoesquelético de
los pacientes críticos, se ha observado que el ejercicio
aeróbico por sí solo tiene un impacto leve en la mus-
culatura respiratoria22, por lo que la implementación de
estrategias específicas para estos se convierte en una
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necesidad para lograr un tratamiento completo. El IMT
favorece la tolerancia al ejercicio al disminuir la sensa-
ción de disnea y afecta no solamente a la musculatura
inspiratoria, sino también a los músculos periféricos por
medio de la disminución del reflejo de vasoconstricción
y redistribución del flujo sanguíneo frente a situaciones
de demanda energética5, favoreciendo la irrigación san-
guínea a grupos musculares periféricos y apaciguando
la sensación isquémica en estos. Además, el IMT pro-
mueve la adaptación enzimática del tejido muscular y
pulmonar al trabajo ventilatorio, mejora la función dia-
fragmática, favorece la correcta mecánica ventilatoria,
promueve una adecuada interacción entre los compo-
nentes estáticos y dinámicos de la respiración, reduce el
trabajo ventilatorio, incrementa volúmenes y capacidades
pulmonares, e impacta positivamente en la capacidad
funcional y la tolerancia al ejercicio del paciente, ade-
más de que reduce la incidencia de eventos adversos
como la neumonía asociada a VM y el fallo en el des-
tete del ventilador23-25. Gracias al IMT es posible incre-
mentar la PiMax hasta un 40%, a diferencia de un
aumento del 18% en aquellos pacientes tratados única-
mente con movilización temprana22. Al mismo tiempo,
el IMT se asocia con reducción en la duración de la VM
(con una diferencia promedio de cuatro días), menor
duración del proceso de destete22 y mejoría del acopla-
miento neuromuscular diafragmático, optimizando su
capacidad de contracción. Por otro lado, se ha obser-
vado que el IMT afecta no solamente a los músculos
inspiratorios, sino también al complejo abdominal, con
un incremento significativo de la presión espiratoria
máxima hasta en un 63%22 y mejora el desempeño de
la tos.
En los pacientes con destete difícil es donde se ha
observado mayor beneficio del IMT en el contexto de
UCI3. Cabe mencionar que este tipo de intervenciones
han demostrado ser seguras y bien toleradas para su
uso en UCI, ya que no representan una fluctuación
significativa de los parámetros hemodinámicos bási-
cos23 y los eventos adversos reportados durante o
después de las sesiones son escasos22.
Existen dos tipos principales de IMT: el enfocado a
desarrollar fuerza muscular o aquel que busca aumen-
tar la resistencia. El entrenamiento de fuerza consiste
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 Rev Hosp Jua Mex. 2020;87(3)

Tabla 2. Modalidades de entrenamiento de la musculatura inspiratoria

Modalidad Dispositivo umbral Dispositivo de carga Dispositivo de hiperpnea
resistiva isocápnica voluntaria

Mecanismo Permite el flujo de aire inspiratorio solo si el paciente A través de una abertura,
alcanza cierta presión inspiratoria permite el paso de aire A
mayor diámetro, menor
resistencia hay
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2020
Se debe aumentar la ventilación
hasta el 60-70% de la máxima
ventilación voluntaria durante
unos minutos. Esto provoca un
aumento de la frecuencia
respiratoria hasta 50-60 rpm
y del volumen tidal hasta 2.5 a
3.5 litros

Efectos Incrementa la fuerza muscular por medio de una carga Incrementa la fuerza Incrementa la resistencia
lineal muscular y la resistencia muscular por medio de una
por medio de una carga no demanda prolongada
lineal

Dispositivos y 1) Dispositivos que pueden graduarse en un rango de Cuenta con 6 orificios Se realiza mediante un circuito
dosificación 9-41 cmH2O (Fig. 2). Se aumenta la carga hasta que cuyos diámetros van desde isocápnico
el paciente tolere solo 6 ventilaciones y se realizan 0.45, 1.9, 2.7, 3.5, 4.5 y Se realizan ventilaciones
5 series diarias, con descansos de 1-2 min y 5.35 mm hiperpneicas durante 15 min, 2
progresión de 1-2 cmH2O cada 2 días veces diarias por 4-5 semanas
2) Mediante ajustes en la sensibilidad del trigger
ventilatorio (Fig. 3). Se recomiendan 2 sesiones
diarias de 5-30 min con trigger al 30% de la PiMax
3) Mediante ajustes en la presión soporte del
ventilador. Se recomienda iniciar con un nivel que
permita 20-30 rpm a un volumen tidal de 4-6 ml/kg.
Se reduce la presión soporte 2 cmH2O cada hora
hasta alcanzar 8 cmH2O durante 1 h

Ventajas El dispositivo es fácil de dosificar y debido a su carga Permite el entrenamiento Mejora la resistencia a la fatiga
lineal posee una adecuada fiabilidad interobservador bimodal de fuerza y en un 20-55%
El ajuste del trigger puede ocasionar disparos resistencia, además de Es un ejercicio de baja intensidad
inefectivos tener un mayor impacto en que puede utilizarse en pacientes
cuando a calidad de vida con debilidad grave

Desventajas La graduación de los dispositivos es demasiado alta En el punto de mayor Ejercicio de larga duración, no tan
para pacientes con disfunción grave capacidad de generar práctico en entornos con ritmos
En ambos casos, debido a la relación tensión- fuerza, la carga impuesta de trabajo acelerados
elongación del músculo, la válvula puede cerrarse es mínima
prematuramente o no activarse la fase inspiratoria al Depende del flujo
no alcanzar el trigger establecido en el ventilador generado, por lo que existe
variación de la intensidad

Adaptada de Bissett, et al., 20193, González-Montesinos, et al., 20129, Caine, et al., 200327 y Elboughy, et al., 201428.

en someter a la musculatura a una carga resistiva,
mientras que el entrenamiento de resistencia busca
que los músculos trabajen a una velocidad de contrac-
ción máxima durante un tiempo prolongado, siendo la
única carga impuesta aquella que ejercen las resisten-
cias y elastancias propias del sistema respiratorio.
Anteriormente, uno de los dispositivos más utilizados
para IMT era el inspirómetro de incentivo, que consiste
en realizar inspiraciones prolongadas y profundas con
retroalimentación visual. Actualmente su uso es con-
trovertido, ya que no se ha encontrado evidencia sufi-
ciente para justificar su uso y se ha sugerido que no
tiene un impacto significativo en la recuperación del
paciente, además de no contar con un consenso para
134
su dosificación, por lo que ha caído en desuso desde
hace algunos años26. Como alternativa, para realizar
IMT se han descrito distintos mecanismos según las
capacidades que deseemos potenciar y las cuales se
pueden ejercitar por medio de dispositivos (Tabla  2,
Figs. 2 y 3).
Indicaciones contraindicaciones y criterios
de detención de los programas de
entrenamiento de músculos inspiratorios
Existen criterios de indicación y contraindicación
para que el paciente pueda ser incluido en un
 A. Salas-Montaño, M.Á. Martínez-Camacho: Entrenamiento diafragmático en UCI

Tabla 3. Criterios de indicación, contraindicación y detención del entrenamiento de músculos inspiratorios

Indicaciones Contraindicaciones Criterios de detención

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PiMax < 60 cmH2O Isquemia miocárdica reciente TA con fluctuación del 20% de la basal
Paciente alerta y cooperador Bradicardia < 40 o taquicardia > 130 TAS > 180 mmHg o < 90 mmHg
Sedación mínima Presión arterial media < 60 mmHg o Presencia de arritmias cardiacas
Puntuación de 4 o equivalente en la > 110 mmHg Presencia de respiración paradójica
Riker Agitation Sedation Score PSV > 15 cmH2O Presencia de asincronías ventilatorias
FiO2 < 0.60 Uso de inotropos (disparo inefectivo en paciente entrenado con
Frecuencia respiratoria < 25 SaO2 < 90% sensibilidad del trigger del ventilador)
Paciente capaz de generar un esfuerzo PaO2 < 60 mmHg Agitación o deterioro del estado de alerta
inspiratorio FiO2 >0.6 Taquicardia > 100
Paciente capaz de realizar sello u PEEP > 10 cmH2O Desaturación del 10% de la basal
oclusión labial o que tenga Taquipnea > 40 Taquipnea > 30 rpm
traqueostomía RASS de –4, –5, 3 o 4 (sedación o delirium) Disminución del 30% del volumen tidal
PEEP < 10 cmH2O Fracturas inestables Presencia de hemoptisis o tinnitus
PIC > 20 cmH2O Presencia de diaforesis
Sospecha de neumotórax
Cirugía pulmonar reciente (< 1 año)
Broncoespasmo severo
Temperatura > 38.5 °C

PiMax: presión inspiratoria máxima; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PSV: presión soporte; SaO 2: saturación arterial de
oxígeno; PaO2: presión arterial de oxígeno; RASS: Richmond Agitation and Sedation Scale; PIC: presión intracraneal; TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistémica.
Adaptada de Bissett, et al., 201924 y Comellini, et al., 201925.

Figura 2. Izquierda: dispositivo Threshold IMT Respironics. Figura 3. Arriba: ventilador de un paciente siendo
Derecha: IMT mediante dispositivo de umbral en paciente entrenado mediante ajuste de la sensibilidad del trigger.
con tubo endotraqueal. IMT: entrenamiento de músculos Abajo: asincronía paciente-ventilador por disparo
inspiratorios. inefectivo.

programa de IMT, así como para detener la sesión Dosificación del entrenamiento de
(Tabla  3). Es de suma importancia respetar estos músculos inspiratorios
parámetros en todo momento para evitar efectos
adversos durante o después de las sesiones de El IMT responde a principios básicos del entrena-
entrenamiento. miento y requiere de dosificación exacta y guiada

135
 Rev Hosp Jua Mex. 2020;87(3)

Tabla 4. Propuesta de un esquema de dosificación para el entrenamiento de músculos inspiratorios (IMT)

Parámetros Threshold IMT de alta Threshold IMT de baja intensidad Ajustes de los parámetros del ventilador
intensidad mecánico

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Frecuencia Se recomienda realizarlo 3 Se recomienda realizarlo 2 veces Se recomienda realizarlo 2 veces diarias
veces a la semana diarias

Intensidad Se debe trabajar al 50-70% de
la PiMax inicial o a una
puntuación de 4-6 en MBS
Se debe trabajar al 30-40% de la
PiMax inicial o a una puntuación de
2-3 en MBS
1) Se debe trabajar ajustando el trigger al 30%
de la PiMax inicial o a una puntuación de 2-3
en MBS
2) Se debe trabajar ajustando la PSV al nivel
que permita 20-30 rpm a un volumen tidal de
4-6 ml/kg

Tipo IMT de alta intensidad (alta IMT convencional (baja intensidad y 1) IMT con ajuste del trigger inspiratorio
intensidad y pocas muchas repeticiones) 2) IMT con ajuste de presión soporte
repeticiones) (ambos guiados por tiempo, no por repeticiones)

Tiempo Se realizarán 5 series de 6-8 Se realizarán 4 series de 10-12 1) Se realizarán 5 min de ventilación con trigger
ventilaciones, con descansos ventilaciones, con descansos de 1 min modificado, hasta alcanzar 30 min
de 1 min entre series entre series o después de los 5 min 2) Se mantiene inicialmente 5 min
iniciales

Volumen 30 min a la semana 7 h a la semana 1) 35 min a 3.5 h a la semana

2) 35 min a 6 h a la semana

Progresión Se buscará aumentar Se buscará aumentar el tiempo hasta 1)Se incrementa el tiempo 5 min por sesión
1-2 cmH2O por sesión alcanzar 30 min o incrementando hasta alcanzar 30 min y a partir de ahí se
1-2 cmH2O por día disminuye la sensibilidad del trigger 10% de la
PiMax inicial
2)Se reduce la presión soporte 2 cmH2O cada
hora hasta alcanzar 8 cmH2O y 30 min de
entrenamiento

Ventajas Sesiones de corta duración, Se puede aplicar a pacientes de alta No requiere la desconexión del paciente del
se observan mayores gravedad, posee un comportamiento ventilador, permite el entrenamiento de
beneficios en PiMax que con dual que favorece tanto la fuerza pacientes extremadamente débiles, no se
IMT convencional como la resistencia muscular requiere equipo adicional

Desventajas No es aplicable a pacientes
de alta gravedad, favorece la
aparición de fatiga si no se da
el tiempo de recuperación
adecuado
Sesiones de larga duración Favorece la aparición de asincronías de disparo
inefectivo si no se dosifica adecuadamente,
sesiones de larga duración

PiMax: presión inspiratoria máxima; MBS: Modified Borg Scale; PSV: presión soporte.

mediante objetivos terapéuticos específicos, ya que la
magnitud de los beneficios dependerá directamente de
la relación dosis-respuesta del tratamiento. En la actua-
lidad se dosifica la intensidad del IMT por medio del
cálculo de la PiMax del paciente, sin embargo no solo la
PiMax aumenta con el entrenamiento, sino que también
se modifican los índices de disnea, funcionalidad, pará-
metros fisiológicos de oxigenación o interacción hemo-
dinámica, calidad de vida y tolerancia al ejercicio29,
sugiriendo que el entrenamiento debe centrarse en
parámetros funcionales globales y no solamente en la
medición de una sola variable. Por ejemplo, la disnea
frente a diversas intensidades de esfuerzo puede signi-
ficar una sobrecarga de los músculos inspiratorios, y por
tanto volver al paciente un candidato para IMT incluso si
136
su PiMax concuerda con valores normales30. Si bien la
forma de dosificación de este tipo de entrenamiento aún
no se encuentra bien definida, diversos autores han
dado a conocer sus propuestas (Tabla 4).
Por lo general, se sugiere que la carga durante el IMT
sea del 30-70% de la PiMax. Siendo más exactos, un
estudio comparó la eficacia de IMT a altas y bajas
intensidades (52 y 22%) y determinó que la PiMax
aumentaba un 35 y un 10%, respectivamente31, lo cual
sugiere que en ambientes clínicos muy atareados el IMT
a altas intensidades podría ser preferible en cuanto al
costo-beneficio relacionado con el tiempo. De igual
manera, se ha propuesto la relación entre el nivel de
intensidad del IMT y la puntuación de la MBS, con el fin
de brindar al clínico y al paciente una variable subjetiva
 A. Salas-Montaño, M.Á. Martínez-Camacho: Entrenamiento diafragmático en UCI

Paciente en modo
ventilatorio espontáneo
(CPAP-PS)

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Reevaluar al siguiente día ¿Predictores de éxito para
weaning adecuados?
Si
No
¿Éxito en la prueba de
Listo para extubar
respiración espontánea? Si
No

Buscar causa del fallo

¿Fallo por origen

Dar el manejo médico
hemodinámico, respiratorio,
correspondiente Si metabólico? o hidroelectrolítico?
No
¿Fallo por origen muscular?

Iniciar IMT:
 Frecuencia: 2 veces al día
 Intensidad: 30% PiMax
 Tiempo: 3 series de 8 a 12 repeticiones
 Tipo: mediante dispositivo de carga lineal (p. ej., threshold IMT)
 Progesión: 1 a 2 cmH2O por sesión
+
Optimización de protocolo de movilidad en UCI
*En caso que el paciente no tolere la desconexión del ventilador o
no se cuente con un threshold se podrá ajustar la sensibilidad
(trigger) al 30% de la PiMax durante 5 minutos, siempre vigilando
que no haga asincronías tipo esfuerzo inefectivo

Figura 4. Algoritmo para la toma de decisiones para entrenamiento de músculos inspiratorios (IMT) en el paciente
crítico mecánicamente ventilado. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

para modificar la dosificación del entrenamiento. En esta
se considera que intensidad ligera equivale al 30-40%
de la PiMax o una puntuación de 2 a 3 en la MBS,
mientras que el IMT a intensidad alta equivale al 50-60%
de la PiMax o una puntuación de 4 a 6 en la misma
escala.
Debemos considerar que en pacientes sanos las
adaptaciones de los músculos inspiratorios al ejercicio
suceden a partir de la segunda semana de entrena-
miento32, pero alcanzan una meseta aproximadamente
a las seis semanas, a pesar de continuar incremen-
tando la carga del ejercicio33. Esto puede suceder de
forma similar en el paciente crítico33, ya que en etapas
tempranas la mejoría de fuerza muscular se puede
deber al aumento en el reclutamiento de fibras muscu-
lares, es decir, un mero efecto neuromuscular, mientras
que en etapas más tardías se relaciona con la demanda
interna y externa del organismo. En cuanto a la
frecuencia de intervención, se recomienda tomar una
sesión de IMT al menos tres veces por semana a altas
intensidades o una a dos sesiones diarias a intensidades
ligeras32,33. 
La relación elongación-tensión de la musculatura ins-
piratoria forma una curvatura en la cual al inicio de la
inspiración la musculatura tiene mayor capacidad de
generar momentos de fuerza, sin embargo conforme se
expande la caja torácica, estos pierden su capacidad
de reclutamiento miofibrilar34. Este efecto genera que el
llenado pulmonar se interrumpa y vuelve imposible
alcanzar volúmenes altos con cargas altas de forma
simultánea. De esta forma, se ha observado que el
trabajo respiratorio y el volumen tidal disminuyen al
incrementar la carga por encima del 70% de la PiMax35.
Por otro lado, la fatiga de los músculos inspiratorios
activa el metaborreflejo de vasoconstricción periférica
y redistribución del flujo alrededor del 60% de la PiMax,
137
 Rev Hosp Jua Mex. 2020;87(3)
por lo que el IMT a esta intensidad puede generar
adaptación del organismo y elevar el umbral al cual se
presenta, incrementando la tolerancia al ejercicio. En
conclusión, la progresión del IMT debe hacerse dentro
de un rango óptimo del 50-70% de PiMax y utilizando
capacidades inspiratorias y espiratorias máximas para
evitar adaptaciones submáximas al entrenamiento. De
preferencia, se puede incrementar la intensidad 2
cmH2O cada dos días, dependiendo de las referencias
subjetivas del paciente, como disnea o fatiga.
Debido al principio de desacondicionamiento, se ha
observado que las adaptaciones del IMT se revierten
a las nueve semanas de cese del entrenamiento, con
una pérdida del 32% de la fuerza muscular ganada,
del 65% de la velocidad de acortamiento de las fibras
musculares y del 75% de la resistencia muscular32,
pero el retroceso comienza desde el cuarto día de cese
del IMT en pacientes con respiración autónoma o a
partir de las 18 horas bajo VM invasiva.
Para finalizar y fundamentado en lo anterior, en este
trabajo se propone un esquema de dosificación basado
en evidencia para las modalidades más utilizadas
(Tabla 4), así como un algoritmo que facilite la toma de
decisiones en un contexto clínico realista a las condi-
ciones del sistema de salud en México (Fig. 4).
Conclusión
El IMT es una estrategia segura y efectiva en el tra-
tamiento de la DMI en el paciente crítico, ya que tiene
un impacto global en la persona y no solamente sobre
la funcionalidad del sistema respiratorio. Este tipo de
intervenciones han demostrado ser seguras y alta-
mente efectivas, en especial para prevenir la necesi-
dad de VM prolongada y el posterior fallo en el destete.
Es importante recalcar que la mayoría de los trabajos
citados utilizaron dispositivos de umbral, pero que al
parecer no existe un consenso sobre la forma de pres-
cribir el IMT en el paciente crítico y esto puede signi-
ficar una limitante a la hora de que el fisioterapeuta
planee su estrategia de intervención.
La dosificación y el algoritmo que propone este artí-
culo, tomando como base los trabajos anteriormente
expuestos, no pretende la generalización de un trata-
miento para todos los pacientes, sino brindar una guía
fundamentada en evidencia para la toma de decisiones.
Se recomienda la realización de protocolos de investi-
gación que indaguen en la efectividad de las recomen-
daciones aquí mencionadas, ya que el presente trabajo
es un artículo de revisión y no se han realizado estudios
138
experimentales que garanticen su efectividad más allá
del aspecto teórico.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2020
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Universidad Autónoma
de Querétaro y a la Facultad de Enfermería de dicha
institución su apoyo durante la realización del presente
artículo de revisión.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ayudas
específicas provenientes de agencias del sector público,
sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han reali-
zado experimentos en seres humanos ni en
animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que han seguido los protocolos de su centro de
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores han obtenido el consentimiento
informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el
artículo. Este documento obra en poder del autor de
correspondencia.
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