Universidad Nacional de Salta

Carrera de medicina UNT- sede Salta

Asignatura Medicina Infanto juvenil
Trabajo Practico: Historia clínica
Objetivo generales
Identificar la importancia de l redacción de una historia clínica completa
Objetivos específicos
• Identificar las partes de la HCL
• Completar adecuadamente la HCL
Actividades
Lea atentamente el modelo de HCL peditrica y según los conocimientos vertidos
en las clases asincrónicas y sincronicas identifique los errores o bien las partes
que no se realizaron para el cumplimiento de una adecuad HCL

Nombre y apellido espacio n.n

Edad: un mes
Sexo: masculino
Domicilio: Cerrillos salta
Motivo de consulta: dificultad para respirar con secreciones claras por nariz
Antecedente de enfermedad actual: la paciente presenta dificultad respiratoria desde el día
19 de mayo del 2020 inició con secreciones claras por fosas nasales con obstrucción de las
mismas el primer día podía tomar el pecho sin ningún problema, a las 48 horas presenta
dificultad para tomar el pecho con vómitos pos tusígenos con contenido de leche en los
mismos. Hoy presenta dificultad respiratoria en aumento la madre refiere que se agita
cuando quiere tomar el pecho y que no puede dormir por la tos, también refiere sensación
febril constatada por ella misma con termómetro digital. la madre refiere haberle dado
paracetamol 8 gotas Por qué pesa 4 kilos.
Antecedentes prenatales y perinatales: gesta 1, para 1 embarazo controlado parto
institucional edad gestacional al nacimiento de 38 semanas. Peso de nacimiento 3100 g,
talla 49 cm perímetro cefálico no recuerda
Antecedentes familiares: padre 25 años trabaja en forma independiente secundario
incompleto
Alimentación: Lactancia materna suspendida Utiliza leche maternizadas (refiere prepararle
una medida en 30 ML de agua)
Crecimiento: peso de nacimiento 3100 gr. peso actual 4200 G. La madre no trae registro y
tampoco se solicita de peso, talla y perímetro cefálico. Talla de nacimiento 49cm calle
actual 53 cm. Perímetro cefálico actual 40 cm.
Desarrollo: Reflejo de succión presente. reflejo del Moro presente.
Inmunizaciones:
Antecedentes personales patológicos y familiares: la madre refiere que es un niño sano y
qué es la primera vez que presenta una patología. Nunca fue internado
Antecedentes patológicos familiares: no se pregunta
Comorbilidades asociadas: no se pregunta
Examen fisico
Impresión: el paciente impresiona agudo moderadamente comprometido y con dificultad
respiratoria moderada
Piel y faneras: Moreno racial presenta color rosado en lecho subungueal y conjuntivas
Sistema linfático y ganglios linfáticos: a la inspección no se visualizan masas ganglionares.
a la palpación presenta adenopatías submaxilares y laterocervicales derecha e izquierda d 8
mm a 10 mm de consistencia duras No impresiona dolorosas. Resto de los de la topografía
ganglionar sin hallazgos patológicos.
Sistema osteoarticular: movilización de los 4 miembros en forma activa. movilización en
forma pasiva de los cuatro miembros no impresiona dolorosa. Maniobra de barlow y ortolani
negativa
Aparato respiratorio: Inspección dificultad respiratoria moderada se visualiza aleteo nasal,
tiraje intercostal y subcostal sibilancias audibles.
Aparato cardiovascular: Inspección: choque de punta quinto espacio intercostal en la línea
en mi clavicular izquierda. Auscultacion: R1 y r2 normofonetico no se ocultan soplos
Aparato genitourinario: Inspección presencia de genitales externos. Palpación: ambos
testículos en bolsa
Aparato digestivo: inspección abdomen de características normales. Palpación:
exploración por los diferentes cuadrantes del abdomen no impresiona visceromegalia.
Sistema nervioso central y periférico: inspección: paciente reactivo impresiona irritable. al
examen físico sin vómitos. palpación fontanela anterior a nivel de la piel permeable de dos
por dos centímetros de diámetro, fontanela posterior puntiforme. reflejo de succión
presente reflejo de prensión Palmar presente reflejo del Moro presente.