SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios

Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios No. 179

SOLICITUD DE PRÁCTICAS PROFESIONALES

FOTO

PLANTEL:________________________
FECHA:__________________________
1. Datos personales:

Nombre del alumno_______________________________________________________________

Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilio particular________________________________________________________________
Calle núm.

Colonia_____________________________ Ciudad_____________________________

Estado____________________________ Teléfono___________________________

Edad___________________ Sexo M ( ) F ( )

2. Escolaridad:

Especialidad o carrera_____________________________________________________________

Semestre__________________________________ No. De control_______________________

Modalidad educativa T.P. ( ) B.T. ( ) Beca Si o No Tipo de beca_______________

Total de horas de prácticas profesionales que debe cubrir_________240___________________

3. Datos de la empresa

Empresa:_______________________________________________________________________

Nombre de la persona responsable:___________________________________________________

Dirección:_____________________________ Colonia___________________________________

Teléfono______________________________ Ciudad____________________________________

Área en que desea prestar sus Prácticas

Profesionales_____________________________________________________________________

Período de inicio____________________________ Término____________________________

________________________________ _________________________________________
Firma del alumno Autorizó

Calle Lic. Adolfo Lugo Verduzco No. 105, Col. La Cañada, Tulancingo de Bravo, Estado de Hidalgo, México.
C.P. 43615 Teléfono: 01 (775) 75 3 55 20 - Fax: 01 (775) 75 5 44 20
Correo electrónico: cbtis179.dir@uemstis.sems.gob.mx Sitio Web Oficial www.cbtis179.edu.mx