EL PACIENTE AGUDO.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El F.R.A. se utiliza como terminología médica. Cuando nos referimos a pacientes agudos en
Enfermería, citamos tanto a pacientes con fracaso renal agudo como a enfermos crónicos con una
complicación sobreañadida.
El término de Fracaso Renal Agudo, aunque hay casos descritos desde mucho antes, aparece
por primera vez en 1942 en Inglaterra a raíz de los pacientes politraumatizados por los bombardeos
de la II Guerra Mundial (Eric Bywaters).
Se puede definir el F.R.A. como un síndrome clínico de gravedad evidente, causado por
múltiples etiologías y que se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal cuyo resultado es
el acúmulo de productos nitrogenados (urea, creatinina, ácido úrico, etc.) y alteraciones importantes
del agua y los electrolitos en el organismo del paciente. La I.R.C. es un proceso lento generalmente
de años mientras que F.R.A. lo es de días o semanas a lo sumo. Otra característica diferencial con la
I.R.C. es que el F.R.A. es potencialmente recuperable en muchas ocasiones.
Para el funcionamiento renal son necesarias una perfusión sanguínea adecuada, la integridad
del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras. La alteración súbita de cualquiera de
estos elementos origina la causa del F.R.A. Así lo podemos dividir por su causa en Pre-renal, si lo
que falla es la perfusión renal; como parenquimatoso o intrínseco si la alteración radica en las
estructuras renales y obstructivo o post-renal si el flujo urinario está interrumpido.
Así podemos decir que la Necrosis Tubular Aguda ocupa el 45% del F.R.A.; el Prerenal el 21%;
la I.R.C. Agudizada el 13% y el Obstructivo el 10%.
El F.R.A. es más frecuente en los varones: el 66% y aunque no tiene edad es más frecuente en
personas mayores de 60 años. ( estudio epidemiológico de Madrid. F. Liaño y J. Pascual).
Hasta ahora hemos visto las causas que llevan al fracaso agudo, pero cuáles serían las
complicaciones más frecuentes en los pacientes crónicos.

CAUSAS DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

ARRITMIA
Hay muchas causas que justifican la presencia de arritmias en pacientes en diálisis, tales
como:
• La hipertrofia del ventrículo izquierdo
• La cardiopatía isquémica
• Cambios de concentración de iones que afectan a la conducción cardíaca ( Ca, Mg, H+)
• Miocardiopatías
 Entre las arritmias las más frecuentes son la fibrilación auricular y la extrasistolia auricular o
ventricular. Es poco habitual encontrar algún paciente de edad que no hayan tenido algún episodio
de arritmia cardíaca o incluso estén con alguna de las muchas drogas que se usan como tratamiento
de la arritmia cardíaca (amiodarona, verapamilo, digoxina, etc...), incluso se puede decir que una de
las causas de muerte repentina de pacientes en diálisis está motivada por la presencia de arritmias.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Esta es la causa de mayor mortalidad de pacientes en diálisis y trasplante renal, por eso la
valoración del paciente con posible cardiopatía isquémica o diagnosticarla es muy importante. El
riesgo de cardiopatía isquémica severa es alto cuando se trata de varones mayores de 50 años con
niveles elevados de colesterol e historia de ángor antes de iniciar tratamiento con diálisis.

MIOCARDIOPATÍA
La miocardiopatía es otra causa importante de morbimortalidad en diálisis. Se manifiesta como:
• HVI concéntrica por sobrecarga de presión
• Dilatación del V.I. por sobrecarga de volumen con función sistólica conservada
• Disfunción sistólica por disminución de la contractilidad cardíaca.

Estas alteraciones de la función del V. I. en pacientes en diálisis tiene múltiples factores de

predisposición: HTA, Anemia, FAV, Malnutrición, Hiperparatiroidismo y Cardiopatía Isquémica.
La HTA es la causa principal de disfunción del V.I. y el estudio Framingham demuestra que la
HVI diagnosticada por E.C.G. es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular independiente.
Se ha descrito regresión de la disfunción de V.I. en caso de miocardiopatía dilatada de origen
no isquémico después del trasplante renal.

ATEROESCLEROSIS
El enfermo con IRC en diálisis reúne un elevado número de factores de riesgo y de hecho la
arteriosclerosis en esta población es significativamente superior que la de la población sana de igual
edad y sexo.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En la IRC es muy frecuente encontrar HTA. La HTA es una de las causas más importantes de
morbi-mortalidad en pacientes con IRC en diálisis. Antes de iniciar el tratamiento con diálisis, un 80%
de pacientes con IRC necesita tratamiento con hipotensores, una vez iniciado el tratamiento con
diálisis, un grupo importante de estos pacientes (50%) controla la HTA sin necesidad de hipotensores
tras un control del peso ( ultrafiltración y dieta adecuada). Si con esto no se consigue controlar la
HTA, está indicado el uso de hipotensores, de éstos los habitualmente usados son los bloqueadores
de los canales del Calcio, los betabloqueantes y los inhibidores de la E.C. Siempre que se instala un
tratamiento con hipotensores en diálisis, hay que tener presente que muchos de ellos son eliminados
por la diálisis, lo que por consiguiente es causa de HTA post-diálisis

LA DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO

La elevación de la Tensión arterial produce un aumento de las resistencias vasculares
periféricas (postcarga), lo que favorece el desarrollo de hipertrofia del V.I. que es causa de disfunción
ventricular izquierda.

HIPERVOLEMIA
En el paciente que se dializa la modificación de su peso produce cambios en la volemia y ello
modifica o altera la función cardíaca (el final de todo no es sólo la hipertrofia y la disfunción, sino la
fibrosis ventricular, falla la elasticidad).

ANEMIA
La anemia produce aumento de gasto cardíaco.

LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Produce una sobrecarga cardíaca, y si el shunt de la FVA es muy importante puede ser causa
de I.Cardíaca ( indicación de catéter de Perm-cath o catéter permanente).

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

Hemorragias digestivas. Por ulcus y múltiples ulcus superficiales (úlceras de stress), asociadas
al uso de medicamentos como antiinflamatorios, aspirinas, y prednisona.
Hemorragia que puede ser del tracto superior o inferior.
Abdomen agudo. Relacionado a veces con tratamiento de diálisis peritoneal y episodios de
peritonitis con formaciones de bridas.
Diverticulitis, perforaciones espontáneas del colon. La incidencia de divertículos en pacientes
mayores de 50 años es muy alta.
Diverticulosis intestinal. Es muy frecuente en la población occidental y se estima que su
frecuencia es el 20-50% en personas mayores de 50 años.
La diverticulitis y la hemorragia son las complicaciones más temidas de la diverticulosis
intestinal.
Infiltración de amiloide. Esta infiltración de amiloide Beta2-microglobulina por sedimentación de
ésta en los vasos sanguíneos es una complicación severa de algunos pacientes con IRC (infarto
mesentérico).
Las manifestaciones reumatológicas por depósitos de amiloide.
La Beta2 microglobulina es un polipéptido que fuera aparte de los antígenos de
histocompatibilidad es una molécula de bajo peso molecular que se elimina por vía renal y que en
pacientes en diálisis se acumula y se deposita en el hueso, en la membrana sinovial y en el túnel del
carpo y produce lesiones que resumidas son: lesiones líticas óseas, síndrome del túnel del carpo,
tenosinovitis, periartritis escapulohumeral, artropatía destructiva (cadera y hombros),
espondiloartropatía destructiva (especialmente en columna cervical), fractura patológica y fracturas de
pequeños traumatismos.
Litiasis biliar. La colelitiasis es una de las enfermedades más frecuentes en la población
general y obviamente también lo es en enfermos en diálisis. La colecistectomia está indicada en
pacientes sintomáticos, en caso de complicaciones como colecistitis aguda o pancreatitis aguda.
Hepatopatía crónica. Fundamentalmente hepatopatía por virus C. El registro de la SEN de
1993 recoge una prevalencia de marcadores serológicos positivos de virus C (vhc) en enfermos en
hemodiálisis crónica en España de 24,7 % al igual que en el resto de los países mediterráneos (20-
30%). El uso de la EPO y la disminución de las transfusiones ha ido bajando esos porcentajes y
aproximándose al 13,8% de los países de la antigua CEE con tasas más bajas en Alemania 7,5% y
Reino Unido 2%. Esto supone que la infección por VHC es un problema serio en los pacientes en
diálisis. Hay publicaciones que confirman la transmisión del VHC a través del riñón artificial y otras
que señalan que la ausencia de transfusiones o drogadicción intravenosa son factores predictivos de
baja prevalencia de infección por VHC.
En pacientes no urémicos la hepatitis C post-transfusional se comporta como una enfermedad
de progresión lenta, disociada de los niveles séricos de enzimas hepáticos y con un tiempo de
evolución desde la infección hasta la aparición de hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica
activa, cirrosis y carcinoma hepático de 13, 18, 20 y 28 años respectivamente. El pronóstico del
enfermo es mejor en diálisis y debe valorarse la posibilidad de un trasplante combinado de riñón-
hígado cuando el grado de lesión hepática así lo requiere.

ALTERACIONES DEL APARTO URINARIO

Son fundamentalmente el adenoma y carcinoma de próstata.

COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

La más frecuente es la neuropatía, aunque la más grave son las ACV, trombótico o
hemorrágico, meningitis, etc...

PROTOCOLO UNIDAD DE AGUDOS DE NEFROLOGÍA, HOSPITAL CARLOS HAYA.

Esta unidad tiene por finalidad prioritaria atender a enfermos que por su situación clínica
precisen de cuidados especiales y vigilancia estrecha así como proporcionar el tratamiento dialítico a
enfermos agudos o enfermos crónicos con problemas agudos.
Sin embargo, dada la estructura física y la gran demanda asistencial de este Servicio de
Nefrología, la realidad de la Unidad de Agudos es que se ve abocada a atender además otras áreas
diversas que complican y diversifican el trabajo, exigiendo del personal de esta Unidad una
dedicación y competencia extrema.
En resumen, los campos asistenciales de la Unidad de Agudos:
• Enfermos ingresados
• De vigilancia intensiva
• Normales por no disponer de cama en planta
• Diálisis
• De enfermos agudos o crónicos con problemas agudos, ya estén ingresados
en al Unidad, en la Planta, en otros servicios o bien acudan de urgencia sin
estar ingresados. Esta diálisis podrán ser Hemodiálisis o Diálisis Peritoneales
• De enfermos crónicos
•Diálisis Peritoneal intermitente como paso previo a HD ó DPAC
•Hemodiálisis de enfermos crónicos de otras Unidades por problemas
no médicos (falta de máquinas, necesidades personales, etc.)
• Técnicas especiales
•Colocación de catéteres peritoneales, shaldon o subclavia, así como
su manipulación o retirada
•Plasmaféresis
•Hemoperfusión. Hemofiltración
•Pericardiocentesis. Toracocentesis
•Embolectomias y desobstrucciones de FAV ó shunt externos
trombosados.
•Preparación de biopsia renal
• Varios
•Cuidados postoperatorios de fístulas arteriovenosas
•Protocolos de Peritonitis en enfermos de DPAC y controles
posteriores
•Atención a enfermos ambulatorios: control de función renal, retirada
de puntos quirúrgicos o curas quirúrgicas.

NORMALES
Los pacientes normales que ingresen en la Unidad lo harán por no disponer de cama en la
planta y se trasladarán a ella en cuanto haya una cama disponible. No son enfermos de vigilancia
intensiva. Por lo tanto, para su control se seguirán las mismas normas y gráficas utilizadas en la
planta: hoja de tratamiento, hoja de observaciones y gráfica Standard.
 PACIENTES AGUDOS O DE VIGILANCIA INTENSIVA
Estos enfermos por sus características clínicas requieren una vigilancia estrecha y cuidados
extremos. Se utilizarán para ellos las gráficas de Vigilancia Intensiva existentes en el Servicio donde
se recogerá toda la información completa de la evolución del paciente. En una hoja adicional de
observaciones se consignará todas las incidencias presentadas por el paciente que no puedan
quedar reseñadas en la gráfica y serán firmadas por la enfermera responsable del paciente en cada
turno.

Medidas generales
• Limpieza y aseo diario. Se hará en cama para los enfermos que no puedan levantarse
prestando especial atención a los orificios (ojos, fosas nasales, boca y región genital)
• Cambio de ropa de cama y pijama a diario o con más frecuencia si fuera necesario.
• Movilización activa (en cama, sentados, paseos) o pasiva mediante cambios posturales
periódicos.
• Fisioterapia respiratoria: hacerles respirar profundo, toser y expectorar. Insistir sobre todo en
enfermos postoperados o con problemas pulmonares.
• Monitorización de constantes vitales: Tensión Arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia
respiratoria y Presión venosa si la hubiera. La periodicidad será indicada por el médico responsable y
modificada según los criterios de la enfermera responsable del enfermo.

Balance hidroelectrolítico
Para realizar un balance adecuado se pesará diariamente al enfermo siempre que sea posible
y se anotarán en la gráfica todos los aportes y pérdidas del paciente consignando el tipo y volumen.

Aportes líquidos
• Orales
• Parenterales
• Pérdidas
• Vómitos o aspirado gástrico
• Deposiciones
• Drenajes
• Sudor
• Orina (se medirá la diuresis de 24 horas a las 7 a.m. a no ser que se especifique
control horario o por turno )

Medicación
Toda la medicación administrada al enfermo debe quedar reseñada en la gráfica, indicando la
dosis y hora en que se administra. No hacer esquemas previos del tratamiento en la gráfica, ya que
cambios posteriores que se realicen en el tratamiento, muy frecuentes en este tipo de enfermo,
invalidarán la gráfica inicial.

Cuidados especiales
• Vías venosas: inspeccionar diariamente para descartar existencia de flebitis. Cambiar a diario
el apósito aplicando previamente solución yodada.
• Heridas quirúrgicas: de no existir indicación contraria las heridas se limpiarán diariamente con
suero salino y solución yodada. Si existe exudado se tomará muestra para cultivo antes de la
aplicación de antisépticos. De igual manera se procederá con los drenajes y colostomías y se
cambiará a diario la bolsa.
• Sonda vesical: restringir su uso al mínimo. Lavado diario y cuidadoso del área genital para
prevenir infecciones urinarias. Cambio diario de la bolsa de orina utilizando técnica aséptica. Cambiar
la sonda vesical cada semana.
• Sonda nasogástrica: en los pacientes que requieren sonda nasogástrica para alimentación
exclusivamente, ésta se mantendrá pinzada en los momentos en que no se utilice para este fin.
Durante el periodo en que se administre la alimentación por la sonda mantener al enfermo
ligeramente incorporado (cama a 45 grados) para evitar aspiración bronquial. En las demás
situaciones se indicará la pauta a seguir en cada caso concreto. En cualquier caso la sonda
nasogástrica se deberá cambiar cada 15 días.
• Oxigenoterapia: utilizar en caso que el enfermo precise oxígeno la mascarilla y el flujo en
litros/min adecuado y humidificado (agua desionizada de la columna). En caso de solicitar
gasometrías indicar el % de oxígeno que está recibiendo el enfermo.
• Enfermos comatosos. Vigilar nivel de conciencia y estado de las pupilas. Atención especial en
estos enfermos al estado de las córneas, manteniendo los ojos cerrados y cubiertos con gasas
estériles y fisiológico. Aspirar secreciones siempre que el enfermo precise, lavando posteriormente la
sonda con salino con Hibitane (1 c.c. de Hibitane 5% en 500 c.c. de suero salino). Movilizaciones
periódicas para evitar escaras.

Extracciones analíticas
A fin de evitar las punciones venosas repetidas con el consiguiente traumatismo para el
enfermo y deterioro de su capital venoso, siempre que sea posible las extracciones para analítica se
harán coincidir con la sesión de diálisis.

DIÁLISIS DE ENFERMOS EN LA UNIDAD DE AGUDOS

Para una mejor ordenación y planificación del trabajo a realizar en la Unidad de Agudos, cada
enfermo deberá ser programado en el organigrama, tanto en su día de diálisis como en su turno.
Utilizar para ello las cartulinas dispuestas al efecto.
 • Los enfermos ingresados que se trasladen a la Unidad para diálisis, vendrán acompañados
siempre de sus gráficas, hojas de tratamiento y evolución clínica. De esta manera se podrá seguir el
tratamiento indicado por el médico tratante, así como se podrán anotar en su gráfica y hoja de
observación o curso clínico las incidencias habidas durante el tiempo que el enfermo permanece en la
Unidad.
• Para los enfermos que acudan ambulatoriamente a la Unidad para diálisis, la pauta del
tratamiento será indicada por el médico responsable de la Unidad de Agudos o en caso de urgencia
por el médico de guardia.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA DIÁLISIS DEL PACIENTE AGUDO

Atendiendo a las complicaciones que mencionábamos anteriormente pasaremos a considerar
distintos aspectos en el tratamiento con diálisis en el paciente renal en situación grave.
Cabría decir que según la complicación del paciente habría que considerar distintos aspectos.
De esta manera en el paciente hemorrágico o recién intervenido procederíamos a efectuar un
protocolo de diálisis con heparinización mínima:

UTILIZACIÓN DEL DIALIZADOR SIN HEPARINA

PREPARACIÓN DEL DIALIZADOR

• Utilizar rama arterial sin atrapaburbujas acortadas
• Colocar el dializador en posición vertical con la entrada arterial en la parte inferior.
• Cebar el dializador y las líneas por gravedad con 1.000 c.c. de salino fisiológico con 60 mgr.
de haparina/500 c.c. Evitar que quede aire en el dializador y llenar por completo el atrapa
venoso.
• Mantener el dializador y líneas con el salino heparinizado 30 a 60´.
• Antes de conectar al paciente lavar con salino fisiológico 500 c.c. por gravedad y 500 c.c. con
bomba.

DURANTE LA DIÁLISIS
• Conectar al paciente evitando que entre aire en el sistema.
• Utilizar Heparina sódica 10 mgrs. de entrada.
• Mantener flujos de sangre > 250 ml/min y presiones venosas bajas.
• Mantener el dializador con la entrada arterial abajo.
• Mantener la cámara venosa llena para evitar el contacto de la sangre con el aire.
• Pasar 100 c.c. de suero fisiológico por hora para limpiar el dializador, ajustando la
ultrafiltración teniendo en cuenta esta administración extra de suero.
• Si la presión venosa es > 100 mmHg, administrar 5 mgr/hora de heparina.
 CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando hablábamos de las arritmias vimos la importancia de los electrolitos. Por tanto,
modificaremos los líquidos en función de las necesidades del paciente añadiendo potasio o calcio en
la medida que nos interese.
La hipotensión es una de las complicaciones más importantes de la hemodiálisis en estos
pacientes y la causa más importante de stress del personal que atiende al paciente. Cuando hay una
hipotensión se produce una vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad
miocárdica. Todo esto hace que la hipotensión pueda convertirse en algo más si no actuamos con
presteza en esta complicación.
La diálisis en estos pacientes debe estar individualizada cuando existan posibilidades de elegir
una u otra opción. Es claro que los dializadores más biocompatibles serían los aconsejados en esta
situación. No existe un perfil de diálisis estándar sino que cada paciente requerirá una manera
diferente. Los flujos a veces tendrán que ser bajos (complicaciones cardíacas), otras veces altos para
evitar coagulaciones (hemorragias digestivas). La temperatura de la máquina en una posición por
debajo de 37ºC parece ser que contribuye a una mayor tolerancia.

HEMODIÁLISIS DE URGENCIAS
Tres son las causas que nos van a llevar a efectuar una diálisis de urgencia
• F.R.A. ó I.R.C. no identificado previamente que aparece con cifras alarmantes
(Creatinina, Potasio, Acidosis, etc...)
• Hiperpotasemia
• Hipervolemia (paciente indisciplinado, paciente crónico complicado con problemas
cardiorrespiratorios).

En el primer caso se procederá en primer lugar a la implantación de un acceso vascular idóneo

para diálisis en vena femoral, subclavia, yugular y a continuación procederemos a una diálisis
moderada, corta en tiempo, baja en flujo del baño y con un dializador de baja permeabilidad para que
la adaptación sea de una manera poco agresiva que no nos lleve a otras complicaciones.
La hiperpotasemia y la hipervolemia son dos cuadros clínicos ligados casi exclusivamente a la
I.R.C. Terminal. La hiperpotasemia grave lleva casi a la parálisis muscular ( bradicardia, parada
cardíaca en casos severos) y la hipervolemia al edema agudo de pulmón.
Tanto en un caso como en el otro hay que actuar de manera inmediata siendo el único
tratamiento eficaz reversible la diálisis.

LA DIÁLISIS EN LA UCI
La mayoría de los pacientes ingresados en UCI que se complican con Fracaso Renal lo son por
Necrosis Tubular Aguda. Mientras persista esta situación recurriremos a un tratamiento sustitutivo de
la función de depuración del riñón. Para ello tenemos varias opciones, aunque las más comunes y a
las que se recurre fundamentalmente son:
La Hemofiltración
La Hemodiálisis

La Hemofiltración es el tratamiento más frecuente y mejor tolerado por este tipo de pacientes.
Es una técnica de 24 horas sobre 24 que permite una situación estable y continuada sin cambios
hemodinámicos bruscos, dejándonos hacer balances negativos o neutros según queramos.
La Hemodiálisis conlleva manejar el paciente durante 4 horas solamente y es en estas horas
en las que tenemos que poner al paciente en cifras de normalidad, lo que va a conllevar una peor
tolerancia, sobre todo a la ultrafiltración.

Bibliografía
Revista Nefrología. Vol. 12 suplemento 4.1992 Diversos autores
Tratado de Nefrología. Fracaso Renal Agudo. Dr. Sánchez Sicilia.
Nefrología clínica. Fracaso Renal Agudo. F. Liaño J. Pascual
Protocolos Servicio de Nefrología. Hospital Carlos Haya de Málaga.

PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL

Preparación en el receptor para el trasplante renal.

La preparación para el trasplante renal comienza con una serie de requisitos necesarios para
poder incluir al paciente en la lista de espera. El primer requisito sería el consentimiento por parte del
paciente en querer ser incluido en esta lista ( consentimiento informado).
Al paciente se le informa de los riesgos de la cirugía, los efectos indeseados de la medicación
inmunosupresora, de la posibilidad de un rechazo agudo y su tratamiento. Se informa también de las
complicaciones más habituales y de la posible transmisión de enfermedades a través del injerto. Y
finalmente de cómo se hace la selección del receptor.
El paciente y el médico que le informa firman el documento constatando que se ha recibido
esta información.
Se elabora una historia clínica que además de lo habitual se orienta a temas concretos que
tienen valor en el trasplante renal: Enfermedad base, diuresis residual, historia de HTA, transfusiones
previas, embarazos, historia familiar, alergias a medicamentos, hábitos referidos al tabaco, (invitando
al abandono en caso que sea fumador), patología vascular, neurológica, respiratoria, etc.
Los datos que se incluyen en la lista de espera son los siguientes:
Nombre, edad, dirección, teléfono, grupo sanguíneo ABO, Antígenos HLA-A, B, DR,
Anticuerpos citotóxicos y fecha de la primera diálisis.
 En nuestro centro la lista de espera incluye 8 dígitos para cada paciente, a través de los que se
obtiene la siguiente información:
Anticuerpos para el VHC, Anticuerpos HbsAg, Contraindicación temporal, Hiperinmunizados,
Retrasplante, Urgencia, Páncreas para diabéticos incluidos en lista de espera para ambos órganos y
Serología viral para Citomegalovirus (CMV). Cada vez que hay que seleccionar un receptor se
introducen los antígenos HLA-A, B, DR y por medio de un sistema informático obtenemos un listado
de selección de candidatos, basado en las compatibilidades del grupo sanguíneo ABO y HLA en el
orden de Antígeno DR, B y A.
Casos especiales a considerar en esta selección son los niños que tienen preferencia al resto
de los pacientes, hiperinmunizados y urgencias por complicaciones solucionables por la vía del
trasplante o por limitación de posibilidades de diálisis.
Los datos necesarios para la valoración de un receptor de trasplante renal son: Historia clínica
y examen físico, grupo sanguíneo ABO, tipaje HLA, anticuerpos citotóxicos (historia de transfusiones
sanguíneas), ecografía abdominal, Rx de tórax y simple de abdomen, Electrocardiograma y
ecocardiograma, cistouretrografía miccional seriada.
Datos analíticos:
Hemograma, estudio de coagulación, urea, creatinina, iones, glucemia basal, gasometría,
Calcio, Fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, bilirrubina, transaminasas, VLDR y serología viral ( HIV,
HVB,HVC,CMV)

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

HIV positivo
Vasculitis o Glomerulonefritis activa
Infección activa (bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, infección crónica de quistes renales,
etc.)
Alteraciones de la coagulación
Pruebas cruzadas positivas para células T con suero actualizado
Enfermedad hepática, pulmonar o cardíaca severa
Indisciplinados
Psicopatía severa
Neoplasia
Enfermedad vascular difusa severa (arteriosclerosis generalizada)
Ausencia de vejiga urinaria.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE

El paciente debe de tener en el Servicio una historia clínica actualizada que en caso de que el
paciente venga de fuera de nuestro servicio debe traerla o haberse mandado previamente por fax. Es
muy importante que el médico efectúe una entrevista previa a iniciar cualquier actuación sobre la
base del trasplante por si existiera algún problema que descartara éste (infección actual o algún
problema que nos refiera el paciente o su historia). Esta entrevista nos servirá para tranquilizar al
paciente y / ó familia. A continuación, se extrae una muestra de sangre para determinar el Cross
Match. Aprovechando el pinchazo para sacar otras muestras que nos puedan servir.
Se informa al paciente del número de riñones y receptores que hay. Si el paciente necesita
diálisis, se aprovecha ésta para hacerle la extracción de muestras. La diálisis se hará con poca
heparina y no ultrafiltrando en exceso, evitando hipotensiones.
A partir de este momento el paciente permanecerá en ayunas hasta el trasplante o hasta su
descarte.
Conocido el receptor se realizará una Radiografía de tórax y abdomen simple y un
electrocardiograma. Las analíticas de sangre serán hemograma, preoperatorio y pruebas cruzadas
que se extraerán en el mismo momento que la muestra para Cross Match y postdiálisis, bioquímica y
gasometría. Si el paciente conserva diuresis, analítica de orina. En caso de que el paciente se trate
con diálisis peritoneal se tomará muestra para células.
A continuación pasaremos a efectuar rasurado de la zona inguinal en la mujer y desde la tetilla
hasta media pierna en el hombre. Procederemos a un enema de limpieza que será doble, ducha a
conciencia (vigilada) y canalización de vía.
La medicación pretrasplante inmunosupresora se dará vía oral en una sola toma ya sea
ciclosporina , micofenolato mofetil, tacrolimus, esteroides en dosis de 250 - 500mg intravenoso y
antibióticos en profilaxis ( cefotaxima 1 gr. antes de bajar a quirófano).
Es muy importante la protección de la FAV y debemos indicar la presencia de ésta con un
amplio esparadrapo donde pondremos con rotulador NO TOMA DE PRESIÖN ARTERIAL NI
PINCHAR.

TRASPLANTE COMBINADO DE RIÑÓN PANCREAS (PREPARACIÓN)

Protocolo a la admisión del receptor

Cada paciente debe tener una historia detallada con puesta al día de cada una de las
complicaciones que presente el enfermo. A su ingreso para trasplante se actualizará la historia
clínica.
• Especificar los datos siguientes: Fecha de la última diálisis, peso seco, talla, TA y FC.
• Enviar sangre a Inmunología para prueba cruzada.
• Análisis de urgencia: Hemograma, estudio de coagulación, glucemia, iones,
gasometría, amilasa, calcio y muestra de sangre para cruzar (pedir 4 unidades de
concentrado de hematíes con filtro para leucocitos).
• Muestra de sangre para Péptido C y hemoglobina glicosilada.
• Si el paciente mantiene diuresis recoger orina para analítica elemental y cultivo.
 • Dejar al paciente a dieta absoluta y asegurarse de que el consentimiento informado
esté firmado.
• ECG y Rx de tórax y simple de abdomen.
• Preparación intestinal. Preparación mecánica del colon con Solución evacuante de
BOHM (Golytely): un total de 3 litros a la proporción de un sobre por cada 250 ml de
agua. Administrar un vaso cada 10 minutos hasta que la deposición sea clara.
Alternativamente se puede usar fosfosoda un envase de 45 ml disuelto en ½ vaso de
agua, por boca o por SNG si es necesari. Descontaminación intestinal con Neomicina
(1gr) y Eritromicina (1 gr). Alternativamente se puede usar Norfloxacino (400 mg) y
Nistatina (5000 unidades).
• Preparación del área quirúrgica. Rasurado y ducha como en el trasplante renal.
Lavado de la zona con Betadine.
• Coger vía venosa y mantenerla con suero salino isotónico con insulina según
algoritmo A, para mantener una glucemia entre 100-120 mg/dl hasta enviar al
paciente a quirofano, donde se le cogerá una vez anestesiado, una vía central de
doble luz.
• Conseguir un inspirometro e instruir al paciente en su uso, explicándole la
importancia que tiene en el post-operatorio.

ALGORITMO A
Glucemia (mg/dl) Volumen infusión (ml/h) Insulina (U/h)

>400 40 4
250-399 30 3
200-249 25 2.5
150-199 20 2
120-149 15 1.5
100-119 10 1
70-90 5 0.5
<70 2 0.2

MEDICACIÓN PRE-CIRUGÍA

1. Metil-Prednisolona 500 mgs IV antes de ir al quirófano.

2. CellCept 1g, si es posible, 4 horas antes de ir al quirofano.
 3. Simulect 20 mg. Una vez preparada la solución se diluye en 50 ml de salino isotónico
o glucosado al 5% y se administra por vía IV en un periodo de 20-30 minutos antes de ir a
quirófano.
4. Enviar al quirófano un envase de 500 ml de suero fisiológico con 50 mg de
Gentamicina para lavado vesical.
5. Ampicilina 2 gr. IV y Ceftriazona (Rocefalin) 1g IV antes de ir al quirofano. Pacientes
alérgicos a penicilina recibirán Ciprofloxacino 200 mg IV.

Bibliografía
Trasplante Renal. Protocolo e Inmunosupresión. Servicio de Nefrología. Sección Trasplante
Renal. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga
Protocolo de Trasplante Riñón-Pancreas Hospital Carlos Haya. Málaga (pág. 18-19-26).