Conferencia AUS - Febrero 2014

Hacia la Cobertura Universal en Salud
Publicación del Ministerio de Salud

© Minsa, 2016
Av. Salaverry 801, Jesús María
Lima, Perú
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Hecho el depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2015-18182

Registro 2015
Tiraje: 500 ejemplares
1era. Edición (2015)
Todos los derechos reservados.
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio,
sin permiso expreso de los autores.
Editado por Dr. Ernesto Gozzer Infante
Revisado por:
Dr. Edgardo Nepo Linares
Lic. Jovaldo Benavente del Carpio
Dr. Raúl Zavaleta Calderón
Corrección de estilo:
Sra. Sofía Rodríguez Barrios
Diseño y fotografías:
Oficina General de Comunicaciones (OGC) del Ministerio de Salud
Consultoría realizada para el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector
Salud-PARSALUD II
Edición: Artífice Comunicadores

Impreso en los talleres gráficos:
Servicios Gráficos Publicitarios APAR S.R.L.
ANÍBAL VELÁSQUEZ VALDIVIA
Ministro de Salud
PERCY MINAYA LEÓN

Viceministro de Salud Pública
PEDRO GRILLO ROJAS

Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
EDGARDO NEPO LINARES

Secretario de Coordinación del Consejo Nacional de Salud
Presidente de la Comisión Organizadora de la Conferencia
Internacional “Hacia la cobertura universal en salud”
CONTENIDO
Prólogo 12
Listado de siglas y acrónimos 15
Introducción 17
capítulo 1
Marco teórico 21
capítulo 2
Perspectivas sobre la cobertura universal en salud:
De lo global a lo nacional 33
capítulo 3
Elementos orientadores que influyen en la implementación de la
cobertura universal en salud: La atención primaria de la salud 53
capítulo 4
Experiencia de países en la implementación de la cobertura
universal en salud 63
capítulo 5
Conclusiones 75
DÍA 1: CEREMONIA DE INAUGURACIÓN 83
Discurso de la exministra de Salud 85

Discurso de la directora general de la Organización Mundial de la Salud 87
Discurso de la primera dama de la Nación 91
BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 1 95
CONFERENCIA 1: La cobertura nacional en salud:
La reforma del sector Salud en el Perú 96
CONFERENCIA 2: La cobertura universal en salud:
La perspectiva en las Américas 104
CONFERENCIA 3: La cobertura nacional en salud: La perspectiva global 110

CONFERENCIA 4: La dimensión de la equidad
de la cobertura universal en salud 118
CONFERENCIA 5: La cobertura universal de salud a nivel global y país 126

CONFERENCIA 6: Cobertura universal en salud:
Financiamiento de los sistemas de salud 136
CONFERENCIA 7: Cobertura universal en salud:
El apoyo de la reforma en el sector Salud en las Américas 144
PANEL: Atención primaria de salud en el marco

de la cobertura universal en salud 151
Presentación de David Tejada de Rivero 152
Presentación de Fernando Carbone Campoverde 160
Presentación de Eduardo Prettel 164
Presentación de Patrick Wagner Grau 166
DÍA 2: Conferencia Internacional 171

CONFERENCIA 8: Protección de los ciudadanos usuarios
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Ecuador 174
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Uruguay 182

y del riesgo financiero en salud: Experiencia en México 192
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en los Estados Unidos 200

y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Francia 210
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Bélgica 222
PRESENTACIÓN DE CONCLUSIONES 227

Edgardo Nepo Linares 228
Fernando Carbone 230
CEREMONIA DE CLAUSURA 231

Midori de Habich 232
Anexos 233
Anexo 1: Resumen biográfico de expositores 234
Anexo 2. Relación de personalidades que conformaron el Comité
de Acompañamiento de la Conferencia Internacional 241
Anexo 3. Relación de integrantes de la Comisión Organizadora del evento 242
Referencias bibliográficas 244

PRÓLOGO
Dr. Aníbal Velásquez Valdivia

| Ministro de Salud
El Perú está impulsando un proceso de reforma que se sustenta, precisa-

mente, en la idea de alcanzar la cobertura universal de salud (CUS) en un
sistema de salud basado en el derecho que proteja la salud individual y co-
lectiva. El objetivo es evitar el riesgo de empobrecerse como consecuencia
de cuidar su salud o sanar su enfermedad.
En este orden de ideas, fue un privilegio para nuestro país haber organi-
zado, en febrero de 2014, la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura
Universal en Salud. En ella, destacadas personalidades de la salud pública,
incluyendo a la doctora Margaret Chan, directora general de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), intercambiaron experiencias y perspectivas so-
bre la ruta para avanzar en este tema, a propósito de los esfuerzos que en
este campo está haciendo nuestro país.
Este libro presenta la relatoría de la conferencia y las transcripciones de las

exposiciones realizadas. Estoy seguro de que las ideas contenidas en él
serán un insumo particularmente útil para quienes tiene responsabilidades
de gobierno, de asistencia técnica, de cooperación o de investigación en
el campo de las políticas de salud, dentro y fuera del país. Para nosotros,
este evento ayudó a consolidar el diseño y la implementación de nuestra
reforma, de tal manera que ahora podemos mostrar importantes logros que
nos conducen a la cobertura universal en salud.
Una aspiración que se convirtió en un hito del aseguramiento universal

fue el Decreto Legislativo que otorga el aseguramiento universal en salud
para toda persona que nace en el Perú. Desde el 2015, el seguro de
salud protege a todos, desde la gestación hasta los cinco años de edad.
Ante la falta de algún seguro de salud, el recién nacido es automática-
mente afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) sin importar su condición
socioeconómica.
Actualmente, el 80 % de la población tiene un seguro de salud y 16 millones

de peruanos vulnerables y de escasos recursos están afiliados al seguro pú-
blico con un paquete de beneficios que incluye atenciones de salud de alto
costo y complejidad. Por ejemplo, mediante el Plan Esperanza han sido aten-
didos más de 130 000 pacientes con cáncer de manera gratuita, incluyendo
el trasplante de médula ósea en niños. También se realizan intervenciones qui-
rúrgicas de corazón abierto, trasplantes de órganos, hemodiálisis, entre otros.
Con el fin de atender la demanda de los asegurados fue necesario ampliar la

oferta de servicios de salud con nuevos establecimientos modernos. Una inver-
sión de más de más de 2000 millones de dólares ha permitido inaugurar 130
centros de salud y hospitales, y permitirá culminar 51 más antes de concluir el
Gobierno. Además, la reforma considera imprescindible velar por los derechos
en salud, para lo cual se creó la Superintendencia Nacional de Salud. Esta
instancia del Ministerio de Salud (Minsa) tiene un marco normativo y personal
especializado para resolver las quejas y demandas de los usuarios, supervisar
los establecimientos y sancionar en caso corresponda.
Finalmente, la cobertura universal de servicios de salud requiere de una autori-

dad sanitaria fortalecida para enfrentar las amenazas de salud pública en un sis-
tema descentralizado de salud. Esto incluye el fortalecimiento del primer nivel de
atención y las funciones preventivas, detección y respuesta rápida del Gobierno
central frente a emergencias sanitarias o discontinuidad de los servicios debido
a faltas en la gestión de los niveles subnacionales. Muestra de estas acciones
es el éxito en la reducción de la prevalencia de desnutrición crónica infantil, el
control de la chikungunya y la reducción de las muertes por neumonía en niños.
Aún con estos avances, persisten brechas internas que progresivamente ire-
mos cerrando. El objetivo de la reforma en salud es caminar hacia la universali-
zación de la protección social en salud, eliminando restricciones que permitan
al ciudadano ejercer plenamente su derecho a la salud. En conclusión, los lo-
gros en la cobertura universal en salud son producto de conquistas acumula-
das, lecciones aprendidas, buenas voluntades, toma de decisiones basadas
en evidencias y en apostar por un sistema de salud basado en el derecho a
la salud. Una reflexión más que se suma a las brillantes exposiciones que se
muestran en esta valiosa recopilación.
13
Listado de siglas y acrónimos
APS Atención primaria de la salud

BM Banco Mundial
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CCI Condiciones crónicas y lesiones (enfermedades no
comunicables, salud mental y lesiones)
CUS Cobertura universal en salud
NHS Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña
(National Health Service)
OPS Organización Panamericana de la Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio (en salud, relacionados
con desnutrición, salud materno-infantil,
tuberculosis, VIH y malaria)
OECD Organización para la Cooperación y Desarrollo
Económicos
PBI Producto bruto interno
SIS Seguro Integral de Salud
UCL University College London (Universidad de Londres)
UHC Universal Health Care
15
v El compromiso es avanzar en la ruta hacia la protección social en salud.
Introducción
En febrero de 2013, el presidente de la República encargó al Consejo Na-

cional de Salud, presidido por la exministra de Salud, proponer e imple-
mentar una reforma en este sector que incluya a todo el país. A partir de
ese momento, un grupo de funcionarios y expertos nacionales empezaron
a elaborar el proyecto y plantearon la necesidad de realizar, al menos, dos
reuniones internacionales. La primera, que se efectuó en Lima en junio de
2013, estuvo orientada a exponer los avances de la propuesta de reforma
para recibir críticas y sugerencias de expertos internacionales.
La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud reunió

en Lima, entre el 20 y el 21 de febrero de 2014, a más de 461 profesio-
nales y funcionarios de salud peruanos y extranjeros. Esta fue la segunda
reunión internacional del proceso iniciado a principios de 2013, y se cen-
tró en revisar el marco conceptual y las estrategias de la cobertura uni-
versal de la salud (CUS) desde diferentes perspectivas, en exponer ante
la comunidad internacional los avances de la reforma en salud peruana
y en comparar los procesos que realizan otros países para alcanzar la
cobertura universal.
Los conferencistas invitados fueron reconocidas personalidades de la sa-

lud pública internacional y nacional, como Margaret Chan, directora general
de la OMS; Carissa Etienne, directora de la OPS; Michael Marmot, profesor
principal de la UCL; Timothy Evans, director sectorial de Salud, Nutrición y
Población del BM, y Ferdinando Regalia, jefe de la División de Protección
Social y Salud del BID.
Participaron también James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de

Salud de la OPS; David Tejada de Rivero, ex subdirector general de la OMS
y exministro de Salud del Perú; Fernando Carbone, exministro de Salud del
Perú; así como Eduardo Pretell, exministro de Salud del Perú; Patrick Wag-
ner, presidente de la Academia Nacional de Medicina del Perú; Miguel Malo
17
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Serrano, viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud del Ecuador; y

Mercedes Muñiz Jiménez, ministra de Salud del Uruguay.
Al evento también asistieron Mercedes Juan López, secretaria de Salud de

México; Peter Mamacos, director de Relaciones Multilaterales de la Oficina
de Asuntos Globales del Departamento de Salud y Servicios Sociales de
los Estados Unidos; Cyril Cosme, responsable de Asuntos Internaciona-
les del Ministerio de Asuntos Sociales y de la Salud de Francia; e Ignace
Ronse, director del Sector Salud de la Dirección General de Cooperación
al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Exterior y
Cooperación al Desarrollo de Bélgica.
El objetivo de esta relatoría es exponer y analizar los principales conceptos

y experiencias que se presentaron y discutieron durante las sesiones de la
conferencia internacional, con el fin de difundir las propuestas y las accio-
nes que realizan los países participantes para lograr la CUS. Asimismo, se
muestran las convergencias y las divergencias que servirán para la reflexión
y el debate interno en torno al tema.
La primera parte del libro la constituye la relatoría del evento, que empieza con
una introducción en la que se presentan elementos contextuales relevantes
para el lector. Luego, todas las sesiones se agrupan en cinco capítulos:
1. Marco teórico
2. Perspectivas de la cobertura universal en salud: de lo global a lo nacional
18
3. Elementos orientadores que influyen en la implementación de la cober-

tura universal en salud
4. Experiencia de países en la implementación de la cobertura universal en
salud
5. Conclusiones
La segunda parte del libro incluye la transcripción de los discursos y con-

ferencias, organizadas por día. Finalmente, en los anexos se presenta el
resumen biográfico de los expositores, la relación de personalidades que
conformaron el Comité de Acompañamiento de la Conferencia Internacional
y la relación de integrantes de la Comisión Organizadora del evento.
El primer capítulo tiene como finalidad proporcionar un marco conceptual

que permita al lector abordar la temática tratada en la conferencia interna-
cional con mayor solvencia teórica. Es así que, a través de una revisión de
los antecedentes históricos, la presentación de la evolución del concepto
de CUS y un esbozo sobre las perspectivas para el futuro, se despliega
el tema central propuesto y discutido durante la Conferencia Internacional
Hacia la Cobertura Universal en Salud.
En los tres siguientes capítulos se analizan las conferencias y los pa-

neles, y se identifican los temas comunes, los que son de consenso y
aquellos en los que existe discrepancia, ya sea en lo conceptual o en
cuanto al proceso de implementación presentado por los países invita-
dos. Con ello, se señalan los temas centrales que pueden generar dis-
cusión cuando se conceptualiza y se implementan procesos orientados
hacia la CUS.
Las conclusiones enfatizan los temas esenciales desarrollados en la con-

ferencia internacional. Resumen lo que actualmente se debate y efectúa en
términos de CUS. Finalmente, esta relatoría contextualiza las conferencias y
los paneles, y se constituye en un insumo para la reflexión y el debate que
puede contribuir al fortalecimiento del proceso de reforma de la salud que
lleva a cabo el Estado peruano.
19
Capítulo
1 Marco teórico
1 MARCO TEÓRICO
1.1 Antecedentes
históricos
Los primeros aportes serios hacia la CUS se realizaron en el
siglo XVIII. La extensión del uso intensivo de mano de obra para
aumentar la producción de bienes hizo que en plena Revolución
Industrial se produzca una serie de tensiones sociales derivadas
de condiciones laborales caracterizadas por largas jornadas,
bajos salarios y la prohibición de conformar gremios para recla-
mar mejores condiciones. Al mismo tiempo, ni los empleadores
ni el Estado estaban obligados en esa época a brindar medidas
de protección social a sus colaboradores, como gastos por en-
fermedades o accidentes de trabajo, entre otras. Las primeras
respuestas, casi espontáneas, para hacer frente a estos pro-
blemas derivaron en el surgimiento del ahorro privado, las mu-
tuales, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia
pública (De Buen Lozano 1997).
Ante esta situación, y con el propósito de restablecer la paz

social y sostener una fuerza de trabajo que permita a la re-
cién unificada Alemania alcanzar predominancia industrial, se
establecen las bases de lo que luego llegaría a convertirse en
la seguridad social. Esto se produce en una época en que la
potencia industrial era Inglaterra. En julio de 1883, el canciller
Otto von Bismarck hizo aprobar una ley para proteger de mane-
ra obligatoria a los trabajadores de la industria contra el riesgo
de enfermedad y de accidentes, así como en contingencias de
la maternidad.
“En Reino Unido
Otro hito en el largo camino hacia la CUS fue establecido en
el Reino Unido, donde se creó el Servicio Nacional de Salud se creó el Servicio
(NHS, por sus siglas en inglés), como producto de uno de los
informes con mayor impacto en la historia sobre las decisiones
Nacional de
políticas en salud. El reporte, terminado en 1942 por el eco- Salud, que generó
nomista William Beveridge, dio lugar a la implementación del
NHS y al modelo de seguridad social en salud financiada por
gran impacto
impuestos (Musgrove 2000), característica que lo diferencia del en la historia de
modelo alemán, cuyo financiamiento se efectúa mediante con-
tribuciones. políticas en salud”.
22
v La promoción y protección de la salud

son esenciales para el bienestar humano.
1.2 Evolución del

concepto de cobertura
universal en salud
Desde su constitución, la OMS (1948) ha considerado la salud como un
derecho humano fundamental, sin distinciones de raza, religión, ideología
política o condición económica o social.
Con fecha más reciente (1978), 134 países y 67 organizaciones interna-

cionales se reunieron en la Conferencia Internacional Atención Primaria
de Salud de Almá-Atá, en la entonces Unión de Repúblicas Socialistas
Soviéticas (URSS), y firmaron la Declaración de Almá-Atá, en la que los
países signatarios reconocieron que la promoción y la protección de
la salud son esenciales para el bienestar humano y para un desarrollo
socioeconómico sostenido. En ella establecieron la meta “Salud para
23
1 MARCO TEÓRICO
v Un gran desafío es llevar los servicios

de salud a las zonas más alejadas.
todos” para el 2000, y afirmaron que contribuiría a mejorar la calidad

de vida como la paz y la seguridad en el mundo. Es una aspiración que
solo podrá lograrse en la medida en que se aborden los determinantes
sociales de la salud y se permita que el acceso a este derecho –en su
sentido integral– sea universal.
En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de Salud acordó profundizar su

trabajo sobre la reforma de los sistemas de financiamiento orientados a
lograr la CUS, para lo cual promueve la incorporación de medidas que
aceleren la transición hacia ella. En la resolución WHA58.33, la CUS es
considerada un elemento orientado a contribuir a la satisfacción de las ne-
cesidades de salud, al mejoramiento de la calidad de vida, a la reducción
de la pobreza y al cumplimiento de los objetivos de desarrollo acordados
internacionalmente, incluidos los que figuran en la Declaración del Milenio
(OMS 2005), aprobada por 189 jefes de Estado en el 2000. En ella se es-
tablecieron ocho ambiciosas metas orientadas al desarrollo en el mundo
para el 2015, tres de las cuales se encuentran directamente relacionadas
con la salud. En las discusiones de la agenda pos-2015 se ha integrado
con fuerza la necesidad de avanzar hacia la cobertura universal y de ajus-
tar las metas establecidas, a través de la incorporación de problemas que
24
cobran mayor importancia en términos de carga de enfermedad como de

aumento de las brechas de inequidad.
En el 2005, los estados miembros de la OMS aprobaron una resolución por

la que se estimula a los países a desarrollar sistemas de financiación sani-
taria capaces de alcanzar o de mantener la cobertura universal de servicios
de salud. Estos mecanismos deben garantizar que toda la población pueda
acceder a los servicios de salud necesarios sin arriesgarse a sufrir conse-
cuencias económicas graves. Uno de los elementos en el que se enfatiza es
la necesidad de reducir o de eliminar los pagos directos, que son una de las
principales fuentes de financiamiento de los fondos dedicados a la salud.
En el 2010 se publicó el Informe sobre la salud

en el mundo, La financiación de los sistemas de
salud: el camino hacia la cobertura universal, que En mayo de2005 , la
se valió de un gran número de investigaciones y Asamblea Mundial de Salud
lecciones aprendidas de experiencias en las que
se muestra la importancia de la protección finan-
acordó profundizar su
ciera para garantizar la buena salud, fundamental trabajo sobre la reforma de
para el bienestar humano y el desarrollo económi- los sistemas de financiamiento
co y social sostenible. Este informe dio lugar a un
amplio debate internacional y, lo que es más signi-
orientados a lograr la
ficativo, impulsó a países como Francia a promo-
cobertura universal en salud (CUS).
ver su inclusión en la agenda de los organismos
de cooperación para el desarrollo, especialmente
con miras a definir la agenda posterior a la revisión de los ODM (WHO 2010).
Con este documento, la OMS identifica aquello que los países pueden
hacer para modificar sus sistemas de financiación, a fin de que avancen
con mayor rapidez hacia este objetivo y mantengan los logros consegui-
dos. El informe ofrece un programa de actuación para países en todas
las fases de desarrollo y propone procedimientos para que la comunidad
internacional apoye los esfuerzos de los países con menos ingresos en el
logro de la cobertura universal y en la mejora de los resultados sanitarios.
Algunos especialistas, como Rodin y De Ferranti, señalan que actualmente

se está viviendo la tercera de tres grandes transiciones. La primera fue la
transición demográfica iniciada en el siglo XVIII y que terminó en el siglo XX.
Esta generó una serie de cambios en la salud pública (con relación al agua
potable y el saneamiento, por ejemplo) y redujo significativamente las muertes
prematuras causadas por inadecuadas condiciones higiénicas. La segunda
transición, denominada por algunos acumulación epidemiológica, disminuyó
y controló (mas no eliminó) las enfermedades comunicables –aunque hoy las
enfermedades no comunicables representan un alto porcentaje de la carga
25
1 MARCO TEÓRICO
de enfermedad, especialmente en países de ingresos medianos o

bajos–. La tercera gran transición se establece como la necesidad
de cambiar la forma en la que se organizan y financian los servicios
de salud. El pago directo de bolsillo, la fragmentación y la segmen-
tación de los servicios suponen barreras insalvables para muchas de
las personas que necesitan de asistencia en salud. Esto ocasiona
que esta no sea considerada como una opción, con las subsiguien-
tes consecuencias negativas para su salud o su situación financiera
(Frenk & De Ferranti 2012).
Según los mismos especialistas, 24 de los 25 países de mayores

ingresos, con excepción de Estados Unidos, han realizado pro-
gresos importantes para alcanzar la CUS. Brasil, México, Filipinas,
Vietnam, Ruanda, Ghana, India, Sudáfrica y China son algunos de
ellos.
La Constitución Política del Perú garantiza el acceso a la salud de

toda la población del país. Así, en su artículo séptimo se establece
que todos los peruanos “tienen derecho a la protección de su sa-
lud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber
de contribuir a su promoción y defensa”.
El sistema de salud del Perú aún está segmentado y fragmenta-

do, en pleno proceso de transformación y reforma, en virtud de los
esfuerzos que desde hace casi dos décadas realiza el país para
alcanzar el aseguramiento universal en salud (Alfageme, Jaramillo
& Parodi 2004; Ministerio de Salud del Perú 1998; Cotlear 2006).
Estos esfuerzos coinciden con el movimiento internacional, respal-
dado por la OMS y orientado en la misma dirección (OMS 2005).
El largo camino hacia la CUS, expuesto en la primera sección de

este capítulo, ha estado marcado por factores políticos, econó-
micos y sociales, así como por un avance científico y tecnológico
que permite aspirar a un futuro en el que las personas consoli- “El sistema de
den la protección para su pleno desarrollo. Los países y las or-
ganizaciones internacionales están alineados con este poderoso salud del Perú aún
concepto y trabajan en su implementación, de acuerdo con las
particularidades de cada contexto.
está segmentado
y fragmentado, en
En este orden de ideas, cabe destacar que en el Informe sobre la
salud en el mundo 2013, dedicado a la investigación para promo-
pleno proceso de
ver la cobertura universal, la directora general de la OMS, doctora transformación y
Margaret Chan, señaló lo siguiente: “La cobertura universal es el
concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer”. Esto reforma”.
26
se debe a la amplitud y a la profundidad de su alcance, que permitiría la

obtención de sistemas de salud cada vez más justos y equitativos, cen-
trados en el usuario y, por ello, capaces de facilitar su empoderamiento.
La OMS considera que la CUS “existe cuando todas las personas reciben
los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que ello les suponga
dificultades económicas” (OMS 2013). Cabe enfatizar, por lo tanto, que la
cobertura sanitaria universal requiere de la articulación de dos elementos
fundamentales. En primer lugar, el uso de los servicios sanitarios que ne-
cesitan las personas. En segundo lugar, su protección frente a los riesgos
financieros derivados de la atención en salud.
Existen tres elementos esenciales para el diseño y el seguimiento de una

intervención nacional orientada a alcanzar la CUS: i) la identificación de las
personas que cuentan con cobertura, ii) los servicios que están incluidos
y iii) la proporción de gastos cubiertos. En la siguiente figura, elaborada
por David Evans, Riku Elovainio y Gary Humphreys, se configura un eje
tridimensional con los elementos centrales para verificar el avance hacia la
cobertura universal. En realidad, ningún país ha logrado completar todo el
cubo, pero este se ha convertido en un factor de referencia para seguir los
avances, identificar las brechas y redefinir las estrategias (OMS, Informe
sobre la salud en el mundo 2010).
Gastos directos:
proporción de
gastos cubiertos
Reducen la participación Incluyen

en los gastos y las tarifas otros servicios
Se amplían a quienes MECANISMOS

no están cubiertos
DE COBERTURA Servicios:
¿qué servicios
están incluidos?
Población:
Fuente: Informe sobre la
¿quién está cubierto? salud en el mundo 2010
(OMS).
El camino hacia la CUS y el abordaje de los determinantes sociales de la

salud facilitarán a los Estados establecer mejoras en las condiciones de
vida de sus poblaciones, que al mismo tiempo permitirá que las perso-
nas se desarrollen en todos los ámbitos de sus vidas, tanto en lo perso-
nal como su productividad. Esto, a su vez, contribuirá al alcance de sus
27
1 MARCO TEÓRICO
metas particulares, familiares y sociales. Este logro constituye un com-

ponente fundamental para el crecimiento sostenible y la reducción de la
pobreza. Además, es un elemento clave de todo esfuerzo por aminorar las
desigualdades sociales. Por ello, la CUS se convierte en una meta impor-
tante que debe ser considerada en la construcción de políticas de salud
orientadas a mejorar el bienestar de todos los ciudadanos.
Los determinantes sociales de la salud son esenciales para la equidad,

como lo es también la prestación de servicios según la meta “Salud para
todos”, tal como se planteó en su momento en Al-
má-Atá. Resulta importante y necesario garantizar su
inclusión en las estrategias orientadas a la CUS para La CUS
es una meta
evitar que vuelva a ser minimizada en la agenda inter- importante que debe
nacional. Los servicios de salud y la protección finan-
ser considerada en la
ciera son solo una parte de los determinantes de la
salud. La protección social, el empleo adecuado, un construcción de
buen inicio en la vida y otros factores deben ser parte políticas de salud orientadas
de la agenda. Sin el abordaje de los determinantes
sociales en el seguimiento de la cobertura universal,
a mejorar el bienestar de
se corre el riesgo de circunscribir el derecho a la salud
todos los ciudadanos.
a la cobertura de servicios y a la protección económi-
ca (Marmot 2013; Marmot 2007; Vega & Frenz 2013;
Vega 2013).
Como aspiración, la CUS está incorporada en una serie de acuerdos in-

ternacionales, como la resolución A/RES/66/288 de la Organización de
las Naciones Unidas (OMS), El Futuro que Queremos (2012), la resolución
A66/24 de la OMS Cobertura Sanitaria Universal (OMS 2013), además de
la Declaración Política de la Ciudad de México sobre Cobertura Universal
en Salud, la Declaración de Bangkok sobre la Cobertura Sanitaria Univer-
sal (2012) y la Declaración de Túnez sobre la Optimización de los Recur-
sos, la Sostenibilidad y la Rendición de Cuentas en el Sector de la Salud
(2012). Su actual impulso incluye también la necesidad de evaluar los pro-
gresos, no solo en el conjunto de la población nacional, sino también en
los diferentes grupos que la componen, para identificar y acortar brechas.
En el Perú se avanza para construir arreglos organizacionales e institucionales

que permitan entender mejor y actuar de manera efectiva en el camino hacia
la cobertura universal, lo cual permitirá mejorar aun más la calidad de vida de
la población. Las lecciones aprendidas, las experiencias internacionales y la
investigación nacional son elementos fundamentales para este propósito. La
publicación de los temas presentados y discutidos en la conferencia interna-
cional pretende contribuir con fundamentos y marcos conceptuales para el
debate y el desarrollo de políticas y estrategias en esa dirección.
28
v La cobertura universal de salud

mejorará la calidad de vida.
1.3 Algunas definiciones

conceptuales relacionadas
con la cobertura universal
en salud
Atención primaria de salud
Es, fundamentalmente, asistencia sanitaria puesta a disposición de
todos los individuos y de las familias de la comunidad por medios que
les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez
que constituye el núcleo del Sistema Nacional de Salud, forma parte
del desarrollo económico y social de la comunidad y del país. No es
un programa especial, independiente y paralelo; no es el nivel más
periférico de un sistema de atención médica sectorial o institucional;
no es un servicio para profesionales o auxiliares; no es un paquete
de actividades mínimas; no es un conjunto de servicios reparativos
tradicionales periféricos a un tradicional centralizado (Tejada de Rivero
2013).
29
1 MARCO TEÓRICO
Derecho fundamental a la salud

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le ase-
gure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los ser-
vicios sociales necesarios. Tiene, asimismo, derecho a los seguros
en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad” (Organización de las Naciones Unidas
1948). Como menciona el artículo séptimo de la Constitución Política
del Perú: “Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del
medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a
su promoción y defensa”.
Funciones principales del sistema de financiación

sanitaria
La OMS establece tres funciones principales del sistema de financiación
sanitaria para alcanzar la CUS: “1. Recaudar suficientes recursos finan-
cieros para sufragar los costos del sistema de salud. 2. Mancomunar los
recursos financieros para proteger a las personas frente a las consecuen-
cias financieras de la mala salud, como la pérdida de ingresos y el pago
v Todas las personas tienen derecho

a la protección de su salud.
30
de los servicios sanitarios. 3. Adquirir servicios sanitarios para velar por el

uso óptimo de los recursos disponibles” (OMS 2013).
Reforma en salud
“...un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes
instancias y funciones del sector, con el propósito de aumentar la equidad
en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus
actuaciones, y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud
de la población” (OPS 1997).
Determinantes sociales de la salud

La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud en los países y
las grandes desigualdades sanitarias entre ellos y en el interior de los mis-
mos son provocados por las condiciones en las que la gente nace, crece,
vive, trabaja y envejece, así como por la distribución desigual del poder, el
dinero y los recursos, es decir, de los factores estructurales de los cuales
dependen las condiciones de vida en los ámbitos mundial, nacional y local
(OMS 2009).
Afiliación universal
Consiste en la cobertura legal que garantiza a todos los ciudadanos de un
país el acceso a servicios de salud financiados por un seguro público o
privado (Knaul et al. 2013).
Plan explícito de beneficios

“Un conjunto de servicios que se consideran importantes y que la socie-
dad decide garantizar para todos”. “Los paquetes/canastas de beneficios
se refieren a la totalidad de servicios, actividades y bienes cubiertos por
un esquema de aseguramiento obligatorio o por los sistemas nacionales
de salud financiados con recursos públicos” (Tarimo 1997; Giedion, Bitrán
& Tristao 2014).
Cobertura efectiva universal

Medio para garantizar “… a todos, de manera igualitaria, el máximo nivel
alcanzable de resultados en salud a partir de un paquete de servicios de
alta calidad que también evita las crisis financieras a través de la reducción
de los gastos de bolsillo” (Scheil-Adlung 2011).
31
Capítulo
2 Perspectivas sobre la
cobertura universal
en salud: de lo global
a lo nacional
2 Perspectivas sobre cobertura universal
en salud: de lo global a lo nacional
En este capítulo se analizan y comparan los conceptos planteados por los

expositores de las siete primeras conferencias, en las que se revisaron la
situación y la perspectiva global, regional y nacional de la CUS. Se aten-
dieron, además de aspectos conceptuales, la importancia de la equidad,
el financiamiento y el rol de la reforma del sector Salud para alcanzarla.
La cobertura universal se está convirtiendo en un movimiento internacio-

nal que se fundamenta en sólidos principios éticos. Se constituye, de este
modo, como una gran oportunidad para hacer realidad el ejercicio del de-
recho a la salud, reconocido universalmente, pero lejos de ser alcanzado
todavía en el ámbito global. El derecho fundamental debe ejercerse sin
distinción de razas, religiones, posiciones políticas o condiciones sociales
o económicas: de lo que se habla, en realidad, es de la dignidad humana
y la justicia, es decir, que ninguna persona quede excluida del desarrollo
sostenible y de sus beneficios. La CUS también es solidaridad. Si no se
comparten los recursos entre ricos y pobres, y entre enfermos y sanos
de cada país, es muy difícil organizar y financiar servicios integrales que
brinden protección social. En este sentido, se refuerza el imperativo axio-
lógico que mueve e impulsa la CUS. En el plano global se ha enfatizado
el modo en que varios de los grandes actores de este campo, como la
OMS, la OPS y el BM, comparten esta visión y alínean o complementan
estrategias para apoyar a los países que se encuentran seriamente com-
prometidos con la CUS. También se ha precisado el rol de los organismos
internacionales para facilitar el diálogo, compartir información y brindar
asesoría técnica.
Especialmente, después de la publicación del Infor-

me sobre la salud en el mundo 2010. Financiación
alcanzar
de los sistemas de salud: el camino hacia la cober-
tura universal, los países –más de 80 a la fecha– em- Para la
pezaron a solicitar apoyo a la OMS para implementar cobertura universal de salud
la CUS. Un tema en el que hubo consenso fue en la
necesidad de invertir más en salud, lo que significa
(CUS), los países de
América deben estar
dispuestos
aumentar el financiamiento real del sector mientras
se desarrollan estrategias creativas para mejorar la a emplear
eficiencia del gasto en los hospitales. No es posible
tener más salud, coincidieron los expositores, sin un
entre 7 % y 8 % de su PBI .
incremento real del presupuesto del sector y sin me-
jorar la eficiencia en el gasto. El promedio de gasto
en salud en la región de las Américas fue de 3,8 % del PBI. La evidencia
señala que, para alcanzar la CUS, los países deben estar dispuestos a
emplear entre 7 % y 8 % del PBI en ella, porque sin recursos financieros es
muy difícil alcanzar las metas propuestas. Los organismos internacionales
mencionan que se están efectuando importantes esfuerzos para facilitar
34
v Se necesita invertir en salud para

mejorar la eficiencia en el sector.
el diálogo entre los sectores de economía y de salud, incluso se propician

reuniones conjuntas en el ámbito internacional. Las evidencias también
indican la importancia de diseñar estrategias de financiamiento que reduz-
can o eliminen el pago en los puntos de atención.
Se ha destacado la importancia de la prevención y la necesidad de reali-

zar atención integral. La doctora Chan, directora de la OMS, señaló que
entre los errores que se habían cometido recientemente, se encontraba
el excesivo uso de los programas verticales. Destacó que para algunos
problemas de salud, como el VIH y la malaria, resultaría útil un enfoque de
este tipo; en cambio, en salud materno-infantil los programas verticales
pueden llevar a serias distorsiones y la pérdida de oportunidades.
Aun cuando continúen disminuyendo, en el mundo persisten las enferme-

dades infecciosas y la desnutrición crónica. Al mismo tiempo, la preva-
lencia de obesidad se ha duplicado y las enfermedades no comunicables
se incrementan. Los tratamientos médicos nuevos resultan sumamente
35
costosos, a tal punto que resultan inalcanzables, incluso para

los países de ingresos altos. Se mencionó, como ejemplo, que
once de los doce nuevos medicamentos para tratar diferentes
tipos de cáncer cuestan más de cien mil dólares anuales. El
panorama cambiante del perfil de salud y enfermedad de los
países, en el que las enfermedades no comunicables adquie-
ren una creciente importancia, impacta sobre los modelos de
atención integral. Los servicios de salud están organizados y
preparados para atender problemas infecciosos y materno-in-
fantiles, pero los nuevos retos que plantean las enfermedades
no comunicables requieren de un nuevo modelo de organiza-
ción y financiamiento que, a la vez, se convierta en un elemento
importante para desarrollar en las propuestas de reformas es-
tructurales en salud.
Entre los países que más han avanzado en la implementación

de la CUS se mencionaron Japón, Reino Unido, Noruega, Sin-
gapur y Bangladesh, pero hay muchos otros que muestran em-
peño en dicho proceso. Son los casos de Chile, México, Perú,
Ghana, Kenia, Senegal y Camboya, entre otros.
Se resaltó que no existen fórmulas ni modelos reproducibles.

Por ello es importante que cada país desarrolle su modelo, al
mismo tiempo que se nutre de las experiencias exitosas y de los
fracasos de otras naciones. Las experiencias exitosas señalan
que los avances hacia la cobertura universal son progresivos y
toman tiempo. Cabe precisar que los indicadores para controlar
los avances deben mostrar el acceso, la calidad, la aceptabili-
dad, la universalidad de la atención, la dignidad de las personas
y el grado de cumplimiento de los derechos.
La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en

Salud, que se realizó en Lima, permitió conocer y aprender so-
bre las acciones que se ejecutan en el Perú y el trabajo de los
“La región de las
funcionarios nacionales e internacionales. También resultó un
espacio ideal para el intercambio de experiencias entre los paí- Américas se ha
ses que participaron.
propuesto ser la
La región de las Américas, según señaló la doctora Etienne, di- primera de las
rectora de la OPS, se ha propuesto ser la primera de las seis re-
giones de la OMS en alcanzar la CUS. Para ello se ha recibido el seis regiones de la
compromiso de los países de desarrollar políticas de Estado en OMS en alcanzar
salud que continúen y mejoren, sin importar los cambios de go-
bierno. Como antecedente, que permite pensar que es posible la CUS”.
36
alcanzar esta meta, se mencionó que las Américas fue la primera región
de la OMS en eliminar la viruela y la poliomielitis. Por otro lado, ya se ha
elaborado un plan de seis años que servirá de instrumento de referencia
para medir los avances y ajustar las metas. Este plan es una respuesta a la
creciente prevalencia de enfermedades no comunicables que constituyen
hasta 75 % del presupuesto. También es una herramienta para alcanzar
los ODM relacionados con salud y para plantear la agenda pos-2015.
La región de las Américas ha obtenido logros importantes en los campos

económico y social durante los últimos años: el ingreso bruto interno de los
países ha crecido y ha descendido la pobreza. Sin embargo, aún existen 150
millones de personas que viven por debajo de la línea de pobreza. Asimismo,
los problemas de salud, al igual que en otros países, se caracterizan por una
creciente prevalencia de enfermedades no comunicables, la presencia de
desastres naturales y la amenaza de enfermedades emergentes, como el
virus del Nilo Occidental en Estados Unidos y la fiebre chikungunya en el Ca-
ribe. La complejidad de este perfil motiva a revisar los modelos de sistemas
de salud actuales y de plantear la urgencia de ejecutar reformas importantes
o ajustes continuos que aseguren un modelo integral y coherente para la
promoción de la salud, la prevención, la curación, la rehabilitación y los cui-
v La protección en salud debe priorizar a

las poblaciones más vulnerables.
37
v Con la reforma se amplía la

cobertura del SIS.
dados paliativos. Para que el modelo funcione, se debe garantizar el acceso

universal a los servicios de salud, y no solo el de algunos grupos.
Uno de los puntos a los que se dio mayor énfasis fue precisar que la
CUS no se reduce a asegurar el financiamiento. Deben incluirse otros ele-
mentos, como el desarrollo de recursos humanos con profesionales bien
preparados, motivados y distribuidos de acuerdo con las necesidades; así
como el funcionamiento de redes integradas, para evitar la fragmentación
y la segmentación, ya que ambas contribuyen a la inequidad.
La exministra de Salud, Midori de Habich, ha calificado como un hito

histórico la aprobación, a principios de 2014, de un conjunto de dis-
positivos legales que dan a la reforma de la salud el marco normativo
necesario para realizar los cambios a largo plazo requeridos por el sis-
tema de salud peruano en el camino hacia la CUS. En este esfuerzo
se destacó la importante participación de otras organizaciones, como
el Congreso de la República, el Seguro Social en Salud (EsSalud) y las
sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú. Uno
de los grandes retos de la reforma consiste en pasar de un sistema que
en la práctica se centra en la oferta a un sistema de salud orientado a
38
la persona. Lo último resulta ineficaz e insostenible financieramente, tal

como afirmó en su última visita al país el doctor Kim, presidente del BM.
Por esta razón, se han adoptado medidas que reduzcan o eliminen las
restricciones que actualmente existen, a fin de que la población peruana
ejerza plenamente su derecho a la salud. De este modo, se busca alcan-
zar un sistema de salud universal en el que no haya personas excluidas;
que sea equitativo en el acceso a los servicios como en el abordaje de
los determinantes sociales de la salud; y solidario, al desarrollar seguros
públicos que mancomunen fondos para ser utilizados en quienes más lo
necesiten. Un esfuerzo de esta naturaleza requiere políticas de Estado
que trasciendan no solo las diferentes gestiones ministeriales, sino tam-
bién diferentes gobiernos.
Como una estrategia de protección financiera, con la reforma se está am-

pliando el mandato del SIS (que antes solo cubría a la población menos
favorecida), mediante su extensión a todos los menores de 5 años (in-
dependientemente de su condición socioeconómica y en la medida en
que no cuenten con otro seguro), a las mujeres gestantes en la misma
situación y a los estudiantes de la etapa preescolar y escolar de institu-
ciones públicas. Esta decisión se alínea con dos políticas intersectoriales,
orientadas al desarrollo infantil temprano y a la iniciativa “aprende saluda-
ble”, que buscan sentar las bases para una educación de mayor calidad.
También se ha creado el SIS Emprendedor, que
promueve la formalización a través del acceso a
un seguro de salud. Con esta medida se podrá
conocer si el sector Salud puede contribuir a la El reto es lograr un
formalización y a una mayor recaudación fiscal, sistema de salud
lo que a su vez aumentará sus fondos públicos.
El desarrollo de las redes integradas de atención
universal sin personas
se basa en los principios de atención primaria de
excluidas y que sea
salud y está acompañado de un ambicioso plan equitativo en el acceso a los
de inversiones para acercar estos servicios a la servicios .
población. Además, se desea aplicar el principio
de territorialidad, por el cual las personas se po-
drán atender en la zona donde habitan, sin im-
portar qué institución es la propietaria de los establecimientos: direcciones
regionales, EsSalud, privadas o sanidades. Ya se han firmado y puesto en
marcha convenios de intercambio de servicios para hacer esto realidad.
En las siguientes páginas se evaluarán los avances respectivos, con el fin
de efectuar los ajustes que correspondan para que se pueda lograr una
plena implementación en el 2016.
Con la reforma se está efectuando la transición desde un sistema de pago

de sueldos hacia una verdadera política de remuneraciones, que se pro-
39
pone, en primer lugar, cerrar la brecha de inequidad que existe

entre las remuneraciones que recibe el personal que trabaja en
las capitales de las regiones y de la República, así como aque-
llos que laboran en el interior de las regiones. Después de esa
homologación, se plantea establecer incentivos y bonificaciones
que promuevan la adecuada distribución de recursos humanos
y que estimulen el desempeño profesional, con énfasis en la
APS y en las especialidades básicas. Se espera que estas me-
didas se vean reflejadas pronto en la mejora de los indicado-
res sanitarios, así como en los de satisfacción, oportunidad de
atención y reducción de tiempos de espera, entre otros.
Para conducir este proceso ha sido necesario efectuar cambios

en la estructura organizativa del Ministerio de Salud (Minsa), que
han llevado a la creación de dos viceministerios que, por un
lado, buscan promover la salud pública y abordar los determi-
nantes sociales con acciones intersectoriales y, por otro, desean
asegurar la adecuada prestación de servicios y el acceso uni-
versal. Con la fundación del Instituto de Gestión de Servicios de
Salud se fortalece el eje prestacional, el cual se complementa
con el eje financiero del SIS y con el eje supervisor desempe-
ñado por la Superintendencia Nacional de Salud. Todos estos
cambios necesitan ser medidos, y para ello se deberá enfrentar
el reto de construir un verdadero sistema de información que
permita conocer cabalmente los efectos de las diferentes deci-
siones que se toman.
Por otro lado, los esfuerzos que llevan a cabo los gobiernos para
mejorar la salud deben estimular y promover la responsabilidad
o la corresponsabilidad de personas, familias y comunidades en
“Con la fundación
cuanto a su propia salud. El Estado debe proveer la información, del Instituto
mientras que los medios y las personas han de asumir estilos
de vida más saludables, como el autocuidado y la prevención
de Gestión de
para la detección temprana de enfermedades. De esa manera, Servicios de Salud
no solo se protegen a sí mismas, sino que reducen la necesidad
de usar servicios más complejos y costosos. se fortalece el eje
prestacional, que
El presidente del BM, en su última visita al Perú, declaró que
tiene la convicción de que el mundo puede tomar las decisiones se complementa
correctas para que esta generación haga la diferencia. La exmi-
nistra de Salud del Perú suscribe esa afirmación; y considera,
con los ejes
además, que es un imperativo moral y que existen las condi- financiero y
ciones y la experiencia para dejar este legado a las siguientes
generaciones. supervisor”.
40
v Llevar servicios preventivos a la población

reduce el riesgo de enfermedades complejas.
La mayoría de los expositores mencionó la importancia de los determi-

nantes sociales en salud. Sin embargo, el profesor Michael Marmot, de
la UCL, planteó que su abordaje no solo es conveniente, sino que resulta
indispensable para que la CUS sea sostenible. Resulta imprescindible en-
frentar y reducir las inequidades sociales, ya que son las que determinan
las desigualdades que se dan en salud. La equidad y la cohesión social
son contribuciones para la CUS: no puede darse de otro modo. La salud
sigue una gradiente social, es decir, cuanto mejores son las condiciones
sociales de personas y grupos, menores son los riesgos para la salud.
Esto ha sido demostrado en numerosos estudios, y se puede observar

tanto en el Perú como en toda América Latina. Por ejemplo, en Porto Ale-
gre, el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares es mayor
en los distritos de más bajos niveles socioeconómicos, pero sigue una
gradiente. Lo mismo ocurre con la diabetes en cuanto al nivel de educa-
ción y al ingreso mensual en Buenos Aires, o con la mortalidad infantil y
el nivel de educación en el Perú. Por eso, no es conveniente enfocar las
acciones solo en los distritos más pobres, porque de esa manera no se
solucionan los problemas de desigualdad en salud. Se requiere abordar
la gradiente social, es decir, mejorar la salud para todos. Una forma de lo-
41
grarlo es proporcionando servicios universales de salud de buena calidad.

Considerando que los pobres presentan mayores necesidades, se debe
dar un “universalismo proporcional”, a fin de evitar la creación de servicios
de salud especiales para personas de bajos recursos, ya que lo único que
se conseguiría con ello sería brindar servicios de salud limitados. Estos
deben ser para todos, aunque se deba proporcionar un énfasis particular
en los menos favorecidos.
Las desigualdades en poder, dinero y recursos son responsables de la ma-

yor parte de inequidades en salud. En otras palabras, “la injusticia social
está matando a gran escala”. El informe de la Comisión sobre los Determi-
nantes Sociales de la Salud de la OMS propone el cierre de las brechas en
una generación, lo cual resulta factible con los conocimientos y los recursos
que actualmente existen. De hecho, esto ya ha ocurrido en varios países
como el Perú, en los que las diferencias de mortalidad entre los hijos meno-
res de 5 años de madres agrupadas por nivel de instrucción se han reduci-
do significativamente en solo 12 años. Si en el 2000 la diferencia entre los
hijos de madres con educación secundaria o superior y los de aquellas que
no la tenían fue de 71 por 1000, en el 2012 fue de 23 por 1000. Ahora, el
promedio nacional es de 19 por cada 1000 nacidos vivos. Es una reducción
muy importante, pero se necesita seguir trabajando en ese camino, ya que
no existe ninguna razón biológica que impida alcanzar los niveles de países
como Islandia, en el que la tasa de mortalidad en menores de 5 años es de
solo 2 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Situaciones similares se han
observado en otros territorios. Por eso, sostener que es posible reducir las
inequidades significativamente en una generación puede ser considerado
como un optimismo basado en evidencias.
Para trabajar mejor en el abordaje de los determinantes sociales y en la

reducción de inequidades en salud innecesarias, evitables e injustas, es
preciso que la salud se presente en todas las políticas, y que cada minis-
tro de Estado sea un ministro de Salud. En algunos casos, el ministro de
Economía puede tener un rol más importante que el de Salud para reducir
las desigualdades en este sector. En un estudio del BM se examinaron
los datos de 21 países, y se encontró que únicamente en cuatro de ellos
las personas de bajos recursos gozaban de más acceso a los servicios
de salud, es decir, en los 17 restantes, los gastos del Gobierno beneficia-
ban más a los ricos que a los pobres. Al analizar con mayor detalle, se
puede ver que la pobreza infantil resulta más importante para determinar
desigualdades en salud, especialmente por su impacto en el desarrollo
temprano. Por dicha razón, en una reunión del Consejo Interministerial
de Asuntos Sociales del Perú, 11 ministros trataron de articular esfuerzos
para apoyar una intervención intersectorial dirigida a mejorar el desarrollo
infantil temprano y a favorecer el aprendizaje. Este hecho puede ser un
42
ejemplo para citar en el ámbito internacional, especialmente si se sostiene

en el tiempo y muestra resultados.
Para la salud es muy importante aumentar el gasto social, pero actuando

sobre la pobreza infantil. Es importante que las acciones sigan las eta-
pas de la vida, porque así se logra la reducción de la exclusión sobre
la resiliencia y se fortalecen las comunidades. En su informe, el profesor
Marmot propone las mejores estrategias para reducir las desigualdades
de salud en Inglaterra, con seis recomendaciones: brindar a cada niño
las condiciones para un mejor comienzo en la vida y un óptimo desarrollo
infantil temprano; ofrecer a todos los niños, jóvenes y adultos la educación
necesaria para desarrollar sus capacidades y la toma de decisiones autó-
nomas. Plantea también crear adecuadas condiciones laborales; asegurar
una calidad de vida saludable para todos; promover el delineamiento de
lugares y comunidades saludables; y fortalecer el rol de la prevención. La
implementación de políticas debe contar con un
adecuado seguimiento, con el fin de que pue-
dan tomarse las decisiones oportunas cuando El objetivo del Banco Mundial
resulte necesario hacer ajustes. Para lograr ma-
yor equidad en salud, es fundamental “poner la
al 2030 es lograr que al
menos 80 % del 40 % de
equidad y la justicia en el centro de toda formu-
lación de políticas”. Cualquier país seriamente los más pobres de la
comprometido con reducir las desigualdades población mundial tengan
de salud puede llevar a la práctica lo que se re- acceso a servicios
comienda. Si ya lo están haciendo, entonces es
necesario avanzar mucho más y de una manera
esenciales salud
de .
más idónea.
El BM está trabajando en la configuración de un marco de referencia que

sirva para controlar el desarrollo de la CUS de forma global y por cada
país. Las dos grandes metas que se ha planteado esa organización, se-
gún el doctor Evans, director de Salud, Nutrición y Población del BM, son
dos. La primera es que en el 2030, al menos 80 % del 40 % de los más
pobres de la población mundial tendrán asegurado su acceso a servicios
esenciales de salud. La segunda es que en el 2030, toda la población
mundial contará con protección financiera para atender sus problemas de
salud, es decir, nadie caerá en la pobreza o se mantendrá en ella a causa
de gastos en servicios de salud. Un objetivo adicional que ha propuesto
esta institución es acabar con la pobreza extrema en el 2030. Todos los
programas y proyectos se están orientando al logro de estos fines. Para
ello, el BM propone el control de la CUS en tres dimensiones. La primera
es el espectro completo de servicios de salud con calidad de acuerdo con
las necesidades de la población (incluyen prevención, curación, rehabilita-
ción y servicios paliativos). La segunda es la protección financiera frente al
43
v La protección financiera debe incluir

innovación tecnológica.
pago directo de los servicios en el punto de atención (el pago directo de

bolsillo es la situación menos deseable, porque se cuenta con abrumado-
ra evidencia que lo define como el mecanismo más ineficiente e inequita-
tivo). La tercera es la cobertura de servicios de salud a toda la población y
no solo a algunos grupos. El marco global plantea principios, un enfoque
de medición y un conjunto de objetivos e indicadores que serían usados
en la agenda pos-2015.
En esta agenda se ha considerado claramente la necesidad de alcanzar la

CUS, acabar con la pobreza extrema, agregar las condiciones crónicas y
de violencia a los actuales objetivos de desarrollo en salud e incorporar la
equidad de manera transversal a todas las políticas sociales. Resulta pri-
mordial discutir la incorporación de la salud mental como parte del grupo
de las condiciones crónicas, ya que durante las reuniones internacionales
no fue específicamente señalada, aunque es cierto que cada país adap-
tará este marco global a su propio contexto y podrá añadir creativamente
otros elementos que reflejen mejor su propia realidad.
Los principios inicialmente planteados son la integralidad (tanto de la co-

bertura de servicios como de la protección financiera), el acompañamien-
44
to a lo largo de las etapas de vida, el recojo de información de todo el

sistema de salud (y no solo de los establecimientos de salud) y la equidad.
Para escoger los criterios de control se consideran la relevancia, la cali-
dad y la disponibilidad de los datos, con el fin de contar con sistemas de
medición confiables y oportunos. Por ejemplo, en protección financiera,
uno de los indicadores consiste en medir la proporción de hogares que
presenten gastos en salud que, al exceder determinado límite de la ca-
pacidad de pago, se conviertan en “catastróficos”. El objetivo es que la
protección financiera abarque el 100 %. No resulta muy fácil alcanzar las
metas a corto plazo, el avance debe ser progresivo. De ahí la importancia
del control para conocer qué medidas funcionan mejor y en qué circuns-
tancias. Incluso en países de ingreso alto se presentan una serie de retos
en cuanto a protección financiera. Por ejemplo, en el caso de control de
la glucemia para la prevención secundaria de diabetes, se conoce que
en Inglaterra o en Canadá el control de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
tiene una cobertura inferior a 50 %, es decir, incluso en estos países hay
brechas que enfrentar para alcanzar la cobertura universal. Cuando se
analiza la cobertura de servicios para atender problemas de salud relacio-
nados con los ODM o las CCI por regiones del mundo, se observa que en
ninguna de ellas se llega a la meta de 80 %; además, es claramente mayor
la cobertura en servicios para ODM que para CCI.
En cuanto a la protección financiera, se observa que ninguna de las re-

giones alcanza la meta del 100 %. Si bien la mayoría ha realizado mejoras
en cuanto al empobrecimiento por gasto de bolsillo en salud, el gasto
catastrófico en salud, tanto para el 40 % de la población más pobre como
para la población general, aún es muy alto.
El control de la CUS en los países que han decidido implementarla debe

tomar como referencia el marco global, pero ha de responder a las ne-
cesidades específicas de su sistema de salud, como el seguimiento de
insumos, acceso, calidad, impacto en salud y determinantes sociales.
Se pueden agregar aquellos determinantes que resulten particularmente
importantes en su propio contexto. El análisis debe considerar la com-
paración de grupos que sean relevantes para el país, como el nivel de
educación, el nivel socioeconómico, grupos poblacionales, etc. Para ello,
resulta necesario asegurar el financiamiento de encuestas a hogares regu-
lares como de adecuados sistemas de información, que recojan los datos
producidos regularmente en los establecimientos de salud. No solo se
trata de hacer el seguimiento de los indicadores de protección financiera
o cobertura de servicios, sino también de promover inversiones y acti-
vidades esenciales para el desarrollo de una sociedad saludable, como
agua y saneamiento, agricultura, educación, protección social, género,
medioambiente, impuestos o regulación.
45
Para el doctor James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios

de Salud de la OPS, la cobertura universal no solo es uno de los
conceptos más poderosos en la actualidad, sino que es un tér-
mino en permanente evolución. Con la CUS se busca que toda la
población acceda a los servicios necesarios de promoción, pre-
vención, curación, rehabilitación y tratamiento paliativo, los que
deben contar con la calidad suficiente para que resulten efectivos
y protejan a las personas de los riesgos financieros. Es preciso
trabajar en las tres dimensiones del cubo de la CUS: población,
servicios y protección financiera. Para avanzar en este camino se
necesita compromiso político respecto al derecho a la salud y, por
tanto, contar con marcos legales, políticas, estrategias, planes
y programas. Además, se requiere de un enfoque intersectorial,
diálogo social, participación social, adecuadas regulación estatal
e infraestructura, servicios de calidad y financiamiento.
Tomando en cuenta la complejidad del tema, también es impor-

tante definir qué no es la CUS. La CUS no se refiere únicamente
al tratamiento, incluye un espectro amplio que va desde la pro-
moción de la salud hasta los servicios paliativos. No se trata solo
de protección financiera, sino de servicios de calidad. No es una
estrategia que excluya los programas integrales de salud. No es
un paquete mínimo de servicios de salud, ya que plantea el mar-
co para la expansión progresiva de los servicios; y, por cierto, no
se trata de la privatización de los servicios de salud.
La región de las Américas ha crecido económicamente de ma-

nera sostenida en los últimos años. Sin embargo, dicha evo-
lución ha generado un pobre impacto sobre la equidad en el “Es preciso
ingreso, medida con el índice de Gini. Otro tanto se puede trabajar en las
ver en la diferente distribución de la mortalidad infantil, la co-
bertura de inmunizaciones y la disponibilidad de profesionales tres dimensiones
de salud por habitante (que en muy pocos países alcanza la
meta regional de 25 por cada 10 000 habitantes). La distribu-
del cubo de
ción y la preparación de los recursos humanos de salud para la cobertura
hacer frente a las tareas de la CUS también son un reto por
enfrentar. En cuanto al derecho a la salud, este se encuentra universal de salud
explícitamente incorporado en las constituciones políticas de (CUS): población,
19 países, en las que más de 30 incluyen este derecho como
parte de su legislación en salud. servicios y
Algunos estados están incrementando significativamente el
protección
monto del financiamiento en atención primaria, mientras que financiera”.
46
v La CUS considera la protección

financiera y los servicios de calidad.
otros han empezado o se encuentran en pleno proceso de una refor-

ma más amplia del sistema de salud. Los países de América Latina que
están avanzando para mejorar el financiamiento en salud hacia su CUS
son Argentina, Chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, México, Perú y Uruguay,
además de Estados Unidos. Otros, como Costa Rica, Brasil y República
Dominicana, están ajustando la estructura financiera de sus sistemas de
salud.
En El Salvador, por ejemplo, el proceso de reforma se orienta a promover

en la población el uso de los servicios preventivos de salud y del primer
nivel de atención, así como integrar los diferentes niveles de atención.
También se ha eliminado el pago en los puntos de atención. Como con-
secuencia, las consultas en el primer nivel de atención aumentaron y en
el nivel secundario se redujeron. A su vez, los indicadores de resultados
mejoran, pero todavía faltan cumplir muchos retos, como la diferencia en
el presupuesto, que en el primer nivel de atención es poco menos de la
mitad del presupuesto con el que cuenta la seguridad social de ese país.
Uno de los retos para los países de América Latina es la existencia de

servicios de salud segmentados y fragmentados que generan diferencias
47
en la calidad y la efectividad, situación que contribuye a la ineficiencia y a

la inequidad del sistema.
La CUS requiere de mayor inversión y financiamiento. Se necesita tam-

bién perfeccionar los datos de las cuentas nacionales, para que se
puedan tomar mejores decisiones. Al mismo tiempo, es fundamental
aumentar el gasto en salud de 3.7 %, que es el promedio regional, a
6 %, por lo menos; especialmente ahora que se debe asumir el reto de
prepararse para enfrentar el aumento de las enfermedades no comu-
nicables, las que definitivamente impactarán sobre las necesidades de
financiamiento de los sistemas de salud. El aumento del gasto en este
sector debe plantearse de manera sostenida en el tiempo, ya que exigirá
un esfuerzo importante y tendrá efectos sobre la salud de la población y
el desarrollo. Como referencia, se puede mencionar el caso de Canadá,
donde el aumento del gasto en salud pasó de 2.5 % a 8 % en tres déca-
das. Este aspecto se hace indispensable no solo para suplir el déficit ac-
tual, sino para enfrentar el cambio epidemiológico y demográfico. Según
el BM, el aumento en el gasto por este tipo de enfermedades será de
37 % para los países de ingresos bajos y de 11 % para los que cuentan
con ingresos medios.
v La innovación tecnológica impacta

en el tipo de servicio de salud.
48
Una mejora en la eficiencia del uso de los recursos puede contribuir sig-
nificativamente a la equidad. En el Informe sobre la salud en el mundo
2010 se señala que un gasto entre el 30 % y el 40 % es ineficiente. Por
otro lado, la OECD estima que una reducción de 50 % en el uso de los
recursos financieros puede aumentar la esperanza de vida un año en la
población de los países miembros. Para mejorar la eficiencia en la organi-
zación y en prestación de salud, se recomienda el funcionamiento de los
servicios por medio de modelos centrados en la persona, la integración
de los diferentes subsistemas, la mancomunación de recursos financie-
ros, la transparencia, el uso de medicamentos genéricos, la evaluación
basada en la evidencia de las nuevas tecnologías, etc. Otra oportunidad
para mejorar el financiamiento es el espacio que existe para incrementar la
recaudación de impuestos. Comparativamente, América Latina posee una
de las tasas de presión tributaria más bajas del mundo.
Cada país necesita encontrar su propio camino

hacia la CUS, promoviendo un mayor diálogo so-
cial, según sus particulares contextos históricos, El Informe sobre la salud en
sociales y económicos. De esta manera, se po-
el mundo 2010 revela que
el gasto en salud
drá avanzar hacia esa meta. Desde hace algunos
años, el BID recibe una demanda creciente para
brindar asistencia y financiamiento en la expan- entre el 30 % y el 40 % es
sión de la cobertura universal de los países de
América Latina y el Caribe.
ineficiente.
Analizando las tres dimensiones del cubo de la
CUS, Ferdinando Regalia, jefe de la División de
Protección Social y Salud del BID, señala que la innovación tecnológica im-
pacta de manera importante sobre el tipo de servicios de salud que deben
tener cobertura. Esto dentro de un contexto en el que, si bien se anticipa un
crecimiento económico, también se enfrenta el riesgo de las limitaciones fis-
cales. Una de las estrategias que promueven el BID y otros organismos es
el desarrollo de planes explícitos de beneficios (PBS). La estrategia ha mos-
trado ventajas frente al racionamiento implícito, como concretar el derecho
a la salud, mejorar la equidad en dicho sector, alinear las metas sanitarias y
la asignación de recursos para maximizar el impacto en salud y aumentar la
legitimidad social del racionamiento, al hacerlo explícito.
En contraposición a los beneficios potenciales de la priorización explícita

asociada a la implementación de un plan de beneficios, la racionalización
implícita de los servicios se realiza mediante la negación de servicios ba-
sados en criterios ad hoc, el desvío de pacientes a otros proveedores, el
retraso de la atención y la provisión de servicios incompletos o de baja
calidad, también llamada dilución.
49
v La extensión de la cobertura poblacional

es un elemento fundamental de la CUS.
En América Latina, tanto el Perú como Colombia, México, República

Dominicana y Uruguay han avanzado en la implementación de PBS.
Un ejemplo de ello es la manera en que se ha reducido la brecha de
asignación de gasto per cápita entre la seguridad social y el seguro
popular en México en solo seis años. Algo similar ocurre en República
Dominicana.
En cuanto a la dimensión de la población cubierta, se observan impor-

tantes avances en salud materno-infantil, aunque algunas brechas se
mantienen. Sin embargo, las que resultan más preocupantes son las que
se están ampliando en cuanto a enfermedades crónicas (no comunica-
bles) y sus factores de riesgo. Frente a ello, se cuenta con dos buenas
estrategias: i) el fortalecimiento de la APS (primer nivel de atención) con
capacidad resolutiva y ii) la red integral e integrada de servicios de salud,
que debe ser reforzada mediante una mejora de las capacidades de
gestión.
En cuanto a la tercera dimensión, de protección financiera, se puede apre-

ciar que los países han avanzado en la expansión de la cobertura. Es el
caso de México, Colombia, República Dominicana y Bolivia, que lo con-
50
siguieron al aumentar el financiamiento con impuestos generales. Esto

ocurre en un contexto en el que todavía persiste una gran segmentación
entre el sistema contributivo y el no contributivo. Es importante analizar
de qué manera la situación puede afectar las intervenciones, es decir, si
es posible seguir aumentando los PBS y mantener sistemas de financia-
miento con una mancomunación de fondos tan diferente. En Colombia,
en el 2012, se decidió efectuar una reforma del financiamiento. Se redujo
el monto que entregaban los afiliados al régimen contributivo y a sus em-
pleadores, sustituyéndose el monto resultante con recursos provenien-
tes de impuestos generales, porque corría el riesgo potencial de crear
un círculo vicioso que incentive la informalidad, menor crecimiento de la
productividad y, por tanto, una reducción del fondo total para financiar
la salud. Probablemente, a corto plazo, ese riesgo no continúe, pero es
necesario identificar indicios para evitar que ocurra, e introducir oportuna-
mente las medidas correctivas.
Una de las estrategias que impulsa el BID, más allá del cubo de la CUS, es
la estructuración de redes integradas de servicios de salud a partir de una
atención primaria resolutiva que mejore el acceso y la eficiencia del gasto.
Para ello, se promueve la expansión y la calificación de la APS, el impulso
de estrategias de activación de la demanda, la creación de mecanismos
de integración entre niveles de atención, la modernización de la infraes-
tructura hospitalaria y el fortalecimiento de los sistemas de gestión de la
red y de las alianzas público-privadas.
Hasta este punto, se ha recorrido el marco conceptual de la CUS, la

visión global, regional y nacional de su implementación, y también la
importancia del seguimiento y monitoreo. Resulta clara la conveniencia
de seguir presentando y discutiendo la cobertura, ya que todavía existe
mucha confusión. Algunos piensan que se trata de un programa socia-
lista, y, otros, que es una estrategia neoliberal, pero también porque es
importante identificar los puntos de consenso y las diferencias de énfasis
o de conceptualización. Si bien todos están de acuerdo con el abordaje
de los determinantes sociales, pocos enfatizan en la necesidad de llevar
a cabo una intervención en simultáneo. Se ha definido no solamente lo
que es, sino también lo que no es la CUS, para evitar, precisamente,
las distorsiones que ya han ocurrido en el pasado con otros conceptos
importantes (como la APS). Es preciso destacar cómo los organismos
internacionales y los países parecen coincidir en sus agendas con el
universalismo, entendido de una manera integral, porque se sabe que
emprendimientos de esta naturaleza requieren de un importante y fuerte
compromiso político, ya que usualmente, como señalan los expositores,
se trata de procesos largos en los que no siempre es fácil ver los resul-
tados a corto plazo.
51
Capítulo
3 Elementos orientadores que

influyen en la implementación de
la cobertura universal en salud:
la atención primaria de la salud
3 Elementos orientadores que influyen en la implementación de la
cobertura universal en salud: la atención primaria de la salud
En este capítulo se presentan los aspectos más destacados del

panel “Atención primaria de salud en el marco de la cobertura
universal en salud”. El doctor David Tejada de Rivero, subdirec-
tor de la OMS (1974 a 1985) y organizador de la conferencia in-
ternacional sobre “Atención primaria de salud”, señaló que des-
de el principio hubo malinterpretaciones que dieron lugar a una
serie de iniciativas que distorsionaron el propósito de la APS.
El propósito de una reunión como la Conferencia Internacional

Hacia la Cobertura Universal en Salud fue conocer los elemen-
tos que permitan contribuir con el trabajo cotidiano y efectuar
una reforma. El fin es que la salud de los pueblos mejore y que
la vida sea más prolongada y saludable, llena de felicidad y rea-
lizaciones, es decir, que vaya mucho más allá de la medicina re-
parativa orientada a atender las enfermedades. Una experiencia
personal del doctor Tejada lo lleva a reflexionar sobre la deshu-
manización que se observa con mucha frecuencia. Narra cómo
en su caso, el médico tratante (cuando era atendido por un pro-
blema oncológico), quien lo recibió, se limitó a leer la historia
clínica y a darle indicaciones, sin formularle ninguna pregunta ni
examinarlo previamente.
En otra ocasión, cuando estuvo hospitalizado, preguntó en

qué momento vendría a examinarlo cierto especialista (al que
su médico tratante había pedido una interconsulta). Le infor-
maron que ya lo había visto, así figuraba en la historia clínica.
El especialista había realizado anotaciones sobre su problema
médico sin siquiera haberlo visto. Este es un aspecto muy
importante que es necesario enfrentar. Es muy poco lo que
se puede lograr incorporando lo último de la tecnología mé-
dica si el recurso humano no se relaciona con quien necesita
de sus cuidados. La formación profesional debe mejorar para
no terminar con una “deformación profesional”. No se trata “El fin es que
de impartir conocimientos, sino de formar de manera integral la salud de los
a los profesionales de la salud. Iván Illich criticó hace varias
décadas lo que él denominaba “la medicalización de la vida”, pueblos mejore
y difundió un término que se había descrito antes: medicina
y que la vida sea
iatrogénica. Esto es particularmente crítico, con la aplicación
mecánica de los conocimientos que pueden hacer más daño más prolongada
que bien. Lo mismo ocurre cuando se aplican programas y
estrategias que han funcionado en un país y que se intenta
y saludable, llena
emplear de la misma manera en realidades con características de felicidad y
sociales, económicas, políticas, ambientales y culturales muy
diferentes. realizaciones”.
54
v El recurso humano debe

comprometerse con el paciente.
Un aspecto central para la sociedad es la educación basada en valores.

Esta empieza en el hogar, y señala la necesidad de desarrollar tres capa-
cidades importantes para la educación moderna. Primero, la capacidad
de pensar (no de memorizar), comparando la información que se recibe
con la que uno tiene, sumada con la experiencia personal. Segundo, la
capacidad de dudar permanentemente, porque lo que ahora es verdad
puede ser demostrado como errado o considerado como una explicación
insuficiente en el futuro. Tercero, la capacidad de criticar y de ser criticado,
ya que en este medio no hay mucha costumbre de ejercer esta saludable
facultad, que permite notar si las afirmaciones propias son ciertas o no.
Es fundamental evitar el llamado pacto infame, en el que uno no critica

para no ser criticado. Se piensa, erradamente, que de esa manera se
puede vivir en paz. Sin el ejercicio de estas tres capacidades es muy difícil
enfrentar los retos que se presentan en un mundo globalizado, en el que
las realidades sociales son muy cambiantes, complejas, complicadas e
inseparables. Este es un planeta sin modelos o paradigmas de aplicación
55
universal, y en el que la creatividad se ha convertido en una necesidad.

En una conferencia sobre educación que el padre Adolfo Nicolás, general
de la Orden Jesuita, brindó en el Perú, señaló que en algunas ocasiones
se olvida que de lo que se trata es de formar jirafas, que, como se sabe,
es el animal que tiene el corazón más grande con relación al volumen del
cuerpo. Su corazón es grande, además, porque hay un largo trecho que
superar para que la sangre llegue al cerebro. Entonces, la primera condi-
ción para la evolución en la educación del ser humano es que desarrolle
un corazón grande, solidario y al servicio de los demás. La jirafa también
puede ver a lo lejos, debido a su cuello largo y flexible, que gira en todos
los sentidos y completa una verdadera visión panorámica. De igual mane-
ra, para hacer políticas de Estado se debe mirar adelante, hacia el futuro.
Eso es lo que se requiere para construir políticas públicas o, en otras
palabras, políticas para todos.
Las políticas públicas no son patrimonio de una dependencia o de un

ministerio, sino de todo el Estado y de la sociedad, porque trascienden el
mandato de una administración de gobierno. Es necesario tener cuidado
y evitar formar avestruces en lugar de jirafas, pues ellas son el equivalente
a la superespecialización: carecen de una visión del mundo y no cuentan
v Las políticas públicas son patrimonio del

Estado y deben ser permanentes en el tiempo.
56
con una perspectiva política o económica, bajan la cabeza y se olvidan

del resto. Creen que nadie las ve, de modo que no se preocupan por los
demás.
Una dificultad que se observa en la actualidad es pensar que, empleando

los medios o perfeccionándolos, se solucionan los problemas. Lo más
importante es saber, primero, cuáles son los objetivos, porque sabiendo a
dónde se desea llegar se podrá pensar en los mejores medios para con-
seguirlo. Es como si uno buscara manejar una camioneta 4x4 de último
modelo con todos los elementos tecnológicos de punta para ir a la isla
San Lorenzo. En ese caso, evidentemente, ese vehículo no sirve, y quizá
necesite simplemente un pequeño bote de motor.
La política, según Sócrates, Platón y Aristóteles, es el arte, no la ciencia

ni el método. Requiere de mucha creatividad y de la capacidad de lo-
grar consensos, los cuales suponen un diálogo en el que todos aportan,
no una situación en la que unos mandan y otros
obedecen. La política, en resumen, es el arte de
lograr consensos para el bien común, y el bien
común es salud para todos, tal como la cober- es el arte de
La política
tura universal.
lograr consensos para el bien
Si los problemas son similares, señala el doctor común, y el bien común
Fernando Carbone, exministro de Salud del Perú, es salud para todos, tal como la
las soluciones no pueden ser muy diferentes. En cobertura universal.
el mundo hay consenso para la renovación de
la APS, el abordaje de los determinantes socia-
les de la salud, los ODM y la agenda pos-2015.
Con el fin de enfrentar los nuevos desafíos de la
salud pública mundial, se necesitan respuestas sistémicas e innovadoras
que cumplan un enfoque integral. Si el sistema de salud se sigue orien-
tando a lo curativo individual y deja en un segundo plano la promoción y
la prevención, se ahondarán las inequidades y se generarán problemas
sanitarios más serios a mediano y a largo plazos. Por eso, se emplean
algunas claves operativas que pueden hacer realidad las políticas y los
planes, ya que existe una necesidad apremiante por pasar del discurso a
la práctica. La primera clave es fortalecer el primer nivel de atención me-
diante la estrategia de APS, lo que se puede resumir en el cuidado integral
de la salud para todos y con todos. Esta estrategia va más allá del sector
de la salud: precisa de un compromiso intersectorial que tome en cuenta
los determinantes sociales. La APS abarca todos los niveles de atención.
La segunda clave es repensar la salud desde una “multiconcepción” del

proceso salud-enfermedad, y considerar que en cada sociedad existen
57
varios conceptos y prácticas en constante retroalimentación.

El proceso salud enfermedad no puede ser único dentro de
cada sociedad, sino un conjunto de conceptos y prácticas
que operan en paralelo. La tercera clave es la necesidad de
trabajar intersectorialmente, con el fin de que se promueva la
participación social. Es esencial el trabajo colaborativo y com-
plementario con otros sectores. El desarrollo implica que la sa-
lud se presente en todas las políticas, como afirmó la ministra
de Salud de Finlandia en el 2003. La cuarta clave es el enfoque
intercultural de los distintos componentes y niveles del sistema
de salud. La interculturalidad es fundamental para la universa-
lización de los servicios de salud, así que se debe buscar un
adecuado diálogo entre las diferentes culturas, saberes y prác-
ticas de cada sociedad, no solo para eliminar progresivamente
la discriminación y la inequidad, sino también para asegurar
el derecho fundamental a la salud de grupos tradicionalmente
marginados.
La quinta clave es la “horizontalización programática” en el pri-

mer nivel de atención. Con ella se superará la fragmentación y
la verticalidad existente, para dar paso a intervenciones en el
individuo, la familia y la comunidad. La sexta clave es la forma-
ción de equipos de trabajo polifuncionales para el primer nivel
de atención. De alguna manera se trata, como dice un proverbio
aimara: “que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrás,
que todos tengan todo y que a nadie le falte nada”. “La
La APS sigue siendo la estrategia y el instrumento que servirá interculturalidad
para alcanzar la meta de salud para todos, con equidad, justicia
social, solidaridad y valores éticos; mientras que la reforma es
es fundamental
un medio para lograr la CUS. En este marco, el doctor Eduardo para la
Pretell, exministro de Salud del Perú, enfatizó la importancia de
abordar los determinantes sociales de la salud articulándolos universalización
con las etapas de la vida. La prevención de los riesgos a la salud de los servicios
debe empezar desde la vida fetal, mediante el aseguramiento de
un adecuado estado nutricional que garantice el desarrollo de de salud. Por eso,
un ser con potencial que pueda asimilar las oportunidades edu-
se debe buscar
cativas y de otras naturalezas en su crecimiento y en su desem-
peño a lo largo de las diferentes etapas de su vida. Muchas de un adecuado
las intervenciones actuales generan más beneficios en relación
con los bajos costos. Un ejemplo es la educación a las madres
diálogo entre
y a la población en el consumo de sal adecuadamente yodada las diferentes
durante el embarazo, con el objetivo de prevenir daño cerebral
o discapacidades intelectuales. culturas”.
58
v La prevención de los riesgos de

la salud empieza desde la vida fetal.
Otro tema importante para el logro de la CUS es la necesidad de contar

con profesionales de este rubro que se encuentren adecuadamente
formados y que se actualicen de manera permanente. Existe una pre-
ocupación por el deterioro de la educación médica en el Perú y en
otros países, que en gran medida es causada por la proliferación de
facultades de Medicina de muy pobre calidad, en las cuales la investi-
gación está ausente. Los recursos humanos resultan esenciales para
llevar adelante tareas como las que se proponen en esta conferencia
internacional.
Según refirió el doctor Patrick Wagner, la Academia Nacional de Medi-

cina del Perú trabaja con un equipo internacional, liderado por el doctor
Julio César Mezzich, en una nueva aproximación conceptual denomina-
da “salud y medicina centrada en las personas”. Se trata de revalorar a
la persona como ser humano y núcleo fundamental de la sociedad. Eti-
mológicamente, persona deriva del verbo latino personari (personõ), que
significa ‘resonar’; en griego se dice prósôpon, y se refiere a la máscara o
careta que usaban los actores y actrices para hacer resonar su voz, con
el fin de ser escuchados en sus declamaciones. Inicialmente, la máscara
era la persona; después fue la denominación que recibían los actores o
59
actrices. Progresivamente, se fue humanizando. Así, el público al ver llegar

a los actores, decía: “Viene la persona”. Esta exclamación era seguida
por una ovación de bienvenida. Fue recién entre los siglos III o IV que se
empezó a llamar persona al ser humano, por considerarse que era “la
máscara de resonancia de la voz divina en el universo”. Gracias al hom-
bre (ser humano) que es persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo
eterno, resuena hasta el último rincón del cosmos. La sola presencia de la
persona transforma el universo y lo convierte en mundo, que proviene de
mundus, y que quiere decir ‘limpio’. Por tanto, es la persona la que crea
un mundo exterior sobre el cual actúa y transforma, pero posee asimismo
un mundo interior que le es propio, único y exclusivo. De esta forma, per-
sona y mundo son dos conceptos que se van a interrelacionar esencial y
permanentemente.
Para Kant, la condición moral de la persona constituye el punto de partida

y de llegada de toda su filosofía. De esta forma, la
persona es un fin en sí misma, y jamás un medio
para lograr u obtener un fin diferente. Para él, la per- Lafalta de salud
sona obedece solo a la razón moral, en esto radica atenta contra la dignidad de
su grandeza y su diferencia con los otros animales
que no son morales, sino que se mueven en el rei-
la persona , porque es
no de la sensibilidad y la actividad, aunque no en el una condición fundamental
mismo plano de actividad que la persona. Surge el para la libertad y
respeto, que proviene del latín respectus y significa la plena expresión
‘mirar, venerar, considerar’, en otras palabras, el res-
peto a toda persona, cualquiera sea su condición
de sus valores .
o estado. Para Max Scheler, solo la persona es ca-
paz de expresar valores, es axiológica por excelen-
cia. Además, por antonomasia, el espíritu humano al captar valores, los
revalora y aumenta su estimación, porque los expresa y manifiesta. Es
por eso que las personas no tienen precio, sino valores. Las cosas son
preciosas porque tienen precio, mas las personas son valiosas en virtud
de sus valores. La salud es un valor superior derivado del latín salus, que
quiere decir ‘salvación’. La falta de salud atenta contra la dignidad de la
persona, porque es una condición fundamental para la libertad y la plena
expresión de sus valores. De ello deriva ontológicamente el derecho a la
salud, que se convierte en el primer derecho, el más importante después
del derecho a la vida.
En este capítulo se muestran los aspectos conceptuales y filosóficos que

constituyen un marco importante para acompañar las estrategias que lle-
varán a la realidad, de manera progresiva, la salud para todos y con todos.
Esta meta se compara con el actual esfuerzo por alcanzar la CUS que se
promueve en el Perú y en el ámbito internacional.
60
v El derecho a la salud es el segundo más importante, después de la vida.
61
Capítulo
4 ExperienciaS de países
en la implementación
de la cobertura
universal en salud
4 ExperienciaS de países en la implementación
de la cobertura universal en salud
En este capítulo se analizan y comparan las propuestas y ex-

periencias presentadas por los ministros de Salud (o por sus
representantes) de seis países de América y Europa, en las con-
ferencias que ocuparon el segundo día del evento. En ellas se
buscó identificar tendencias, consensos y diferencias, así como
elementos claves que posibiliten la implementación, las alterna-
tivas y las lecciones aprendidas que resultaron de los esfuerzos
nacionales.
Un primer aspecto que resulta de interés, luego de analizar las

exposiciones concernientes a las experiencias de implementa-
ción de la cobertura universal en algunos países, es la concep-
ción que se tiene sobre ella.
En todas las propuestas, el concepto que se maneja hace re-

ferencia al acceso y a la calidad de los servicios. En cuanto al
acceso, los expertos coinciden en colocar como meta a toda
la población. Sobre la calidad de la atención, algunos países1
proponen como meta mejorar la oferta, mientras que otros2 la
entienden en términos de cobertura homogénea, es decir, de
llegada igualitaria a una misma oferta de servicios de salud, ca-
racterizada por la mayor calidad existente, sin diferencias por
la condición social ni por los aportes realizados al sistema de
salud. En ese sentido, los países participantes relacionan el con-
cepto con otras nociones, como la equidad.
No obstante, la tensión entre las metas establecidas por la CUS

y la posibilidad de dar sustentabilidad a los servicios introduce
en algunas definiciones las ideas de contención de costos o de “Los países están
participación financiera de los usuarios (especialmente en los de acuerdo con
Estados Unidos). Cabe resaltar que, en general, los países están
de acuerdo con que el concepto de CUS no sea equivalente a que el concepto
gratuidad.
de cobertura
La decisión de determinados países de asumir la CUS como universal de
política propia tuvo como base el reconocimiento del acceso al
cuidado y a la atención de salud como derecho humano en sus
salud (CUS) no
constituciones, de acuerdo con las presentaciones que hicieron sea equivalente a
referencia a dicha situación. Este es el caso del Uruguay, México
y Ecuador. gratuidad”.
1
México, Estados Unidos.
2
Entre estos, países como Uruguay, Ecuador, Bélgica y Francia.
64
v La protección del capital humano es

fudamental para el desarrollo de la nación.
En Francia, la cobertura de salud aparece como preocupación a comien-

zos del siglo XX, cuando el país pasó de ser una nación de gente indepen-
diente, a constituirse en una sociedad de asalariados. Así, la salud de los
trabajadores se convirtió en tema de interés para los empleadores. Esta
preocupación tomó forma y se materializó luego de la Segunda Guerra
Mundial, al considerársele como un factor esencial para el desarrollo.
En tal sentido, se desprende que, como concepto y objetivo común, la

CUS responde a procesos que resultan particulares a cada país, los cuales
determinan que cada Estado establezca su propia ruta, de acuerdo con su
propia realidad, sus tradiciones y su historia. De ese modo, el sistema no
podría aplicarse de igual forma y bajo el mismo modelo en todos los lugares.
Por ejemplo, en el desarrollo de modelos propios para lograr la co-

bertura universal, Ecuador optó por fortalecer la red pública de salud,
buscando que fuera la de mejor calidad posible y que toda la pobla-
ción pueda acceder a ella. En otros casos, como en Uruguay, Francia
65
v La intersectorialidad puede
contribuir al éxito de la CUS.
y Bélgica, se decidió, a partir de un sector privado fuerte, aplicar un

sistema de salud nacional integrado, con participación de prestadores
públicos y privados, y trabajando en red, en el marco de un convenio
de complementación.
Para México, en cambio, no es posible hablar de un sistema único o inte-

grado, ya que desde el punto de vista político, su implementación resulta-
ría compleja. En cambio, en Ecuador, Francia y Uruguay se plantean sis-
temas articulados o en camino a la integración con los que resulta posible
que cada ciudadano sea atendido en cualquiera de ellos, sin importar cuál
le corresponda en realidad.
En cualquier caso, resulta claro que el camino para alcanzar la CUS no es

rectilíneo, sino que requiere de un largo proceso, con mucha negociación,
búsqueda de acuerdos y esfuerzos de adaptación de los sistemas de sa-
lud. Aunque no exista un único camino para concretar la CUS, se encuen-
tra, tomando como base las experiencias expuestas, que la estabilidad y
la voluntad política constituyen elementos fundamentales para consolidar
los cambios que se precisan. Estos cambios deberían ser capaces de
traducirse en asignación de recursos y en el liderazgo de las autoridades
66
sanitarias nacionales, orientados a consolidar una rectoría efectiva sobre

el conjunto del sistema de salud (fundamental en los países con sistemas
segmentados), lo que implicaría, entre otros puntos, fortalecer los servi-
cios de salud públicos y la posibilidad de incorporar de manera amplia la
participación ciudadana, capaz de proporcionar un elemento de sosteni-
bilidad a la cobertura universal si se constituyen trabajadores y usuarios,
en defensores decididos del proceso. Es en este sentido, por ejemplo, los
representantes de Bélgica y de Uruguay resaltaron, a partir de sus expe-
riencias, la indispensable necesidad de diálogo con la sociedad civil y con
los trabajadores del sector.
Existen diferentes posiciones en algunos temas, como el que contempla

si las entidades prestadoras de servicios de salud deberían funcionar en
un esquema de mercado y tener fines de lucro. Por ejemplo, Ecuador y
Bélgica consideran que para lograr la CUS se re-
quiere de un sistema de salud ajeno a la lógica del
mercado y el lucro. En este sentido, en Bélgica no El camino para alcanzar
se permite que las instituciones prestadoras de la CUS no es rectilíneo, sino que
servicios de salud estén orientadas hacia dicha
lógica, con el objetivo de que no elijan o discrimi-
requiere de un largo proceso
,
nen servicios o pacientes, según su posibilidad con mucha negociación,
de maximización de ganancias. Con ello se evitan búsqueda de acuerdos
y
incentivos perversos, estimados como inherentes esfuerzos de adaptación de los
a un modelo de mercado.
sistemas de salud.
En la experiencia de Estados Unidos, en cambio,
hay un gran énfasis por reducir los costos y por
mejorar la calidad de los servicios, promoviendo entre los diversos provee-
dores la competencia en la oferta, mediante mecanismos que obligan a
las empresas a exponer sus opciones, de modo que los usuarios puedan
enterarse y elegir lo mejor para ellos. Entre las dos opciones antes men-
cionadas, la mayor parte de países, como Uruguay, México y Bélgica,
escogen alternativas intermedias con mecanismos de regulación.
Una condición de éxito para la CUS, que ha sido mencionada por algunos
países, como Bélgica, Uruguay y Ecuador, es la intersectorialidad. En ella
se incorpora, en algunos casos, innovaciones en el sistema de salud por
medio de un plan de reforma del Estado que involucra a otros sectores
(Uruguay). En otros casos, implementa una política de salud dentro de
otros sectores que, a su vez, se integran en una instancia intersectorial
destinada a trabajar sobre las desigualdades de salud (Bélgica). Finalmen-
te, la intersectorialidad se plantea como el ejercicio de rectoría del sector
de la salud sobre otros sectores, en aspectos vinculados con la salud
pública (Ecuador).
67
En términos de la implementación de la CUS, se evidencia que

los cambios se producen fundamentalmente en cuatro ámbitos:
el modelo de atención, la organización del sistema y de la oferta
de los servicios, el modelo de financiamiento y el modelo de
gestión.
En relación con los cambios en el modelo de atención, la mayor

parte de los países (Ecuador, Estados Unidos, México, Uruguay
y Francia) impulsan, en alguna medida, el fortalecimiento de la
atención primaria y la capacidad resolutiva de sus unidades,
como estrategia para ampliar la cobertura de los servicios de
atención en salud en términos de población y de prestaciones.
Esto hará más eficiente y productivo el trabajo.
Al mismo tiempo, fomentan el fortalecimiento del talento huma-

no al realizar grandes esfuerzos por distribuir a los profesionales
de la salud por todo el territorio y establecer medidas para evi-
tar que abandonen el trabajo. Para ello, algunos países, como
Ecuador y los Estados Unidos, incrementaron los salarios e in-
centivaron la especialización de los médicos en medicina fami-
liar. En Ecuador, la propuesta consiste en incorporar a todo el
personal de primer nivel a la especialidad de salud familiar y
homologar los salarios de los especialistas de ese nivel con los
salarios de los especialistas hospitalarios. El objetivo es rever-
tir la “pirámide” en la distribución de los recursos profesionales
de salud, es decir, reducir la concentración en especialidades
hospitalarias de tercer y cuarto nivel de atención, priorizando
a su vez las intervenciones y los recursos en el primer nivel de
atención, como elemento fundamental. En este sentido, aunque
no lo explicitaron, Francia y Ecuador realizan esfuerzos por de-
sarrollar estrategias que favorezcan una mejor distribución de “Francia y Ecuador
profesionales de la salud por todo su territorio, con el propósito
de evitar o, al menos, reducir las inequidades geográficas. realizan una mejor
distribución de
En cuanto a los cambios en la organización del sistema, una al-
ternativa adoptada por Uruguay, México y Ecuador es impulsar profesionales
que los diferentes componentes del sistema de salud –llámen-
de la salud por
se, en algunos casos, sistemas público y privado o en otros,
seguro social y seguro popular– trabajen juntos, funcionando todo su territorio,
en red, incluso en un mismo local, y atendiendo a personas que
correspondan a otros componentes, a partir de una adscripción
para reducir las
territorial. Esto se ha implementado en los diferentes niveles de inequidades
atención (primero, segundo y tercero). De este modo, como afir-
ma la ministra de Salud de Uruguay, han logrado racionalizar geográficas”.
68
v La cobertura de prestaciones debe

responder a las necesidades de la población.
el uso de recursos y mejorar la calidad de la atención, que ahora puede

ser brindada por un espacio de tiempo mayor. Asimismo, permite la libre
elección del prestador de servicios por parte del público y facilita el esta-
blecimiento de relaciones de largo plazo entre médicos y usuarios.
Con base en este modelo, Ecuador ha favorecido la especialización de

algunos hospitales que sirven como centros de referencia para todo el sis-
tema, sin que importe el hecho de que los pacientes sean usuarios de la
seguridad social o pertenezcan al Ministerio de Salud o al sector privado.
Por ejemplo, los pacientes oncológicos son derivados a un hospital de la
seguridad social, y los pacientes hematológicos, a uno del Ministerio de
Salud.
La implementación de este modelo de organización del sistema requie-

re, entre otros elementos, de un marco homogéneo de prestaciones.
De allí el esfuerzo emprendido por varios países, como Uruguay, Mé-
xico y los Estados Unidos, para elaborar catálogos de servicios, guías
de práctica clínica y formularios de medicamentos, que se constituyen
en norma para las diversas instituciones aseguradoras y prestadoras
de servicios de salud. En el establecimiento de este marco normativo,
69
cobran importancia la rectoría del Estado y el diálogo con los provee-

dores de salud.
Con relación al modelo de financiamiento del sistema, la lógica adoptada

en la mayor parte de las experiencias presentadas se caracteriza por que
cada usuario podrá aportar según su capacidad de pago y recibir en fun-
ción a sus necesidades.
En ese sentido, las fuentes de financiamiento con las

que se cuenta son dos: las fiscales, es decir, las que
En países como Francia,

se nutren de la recaudación de impuestos, y las coti-
zaciones de la seguridad social. La suma de ambas
representa una proporción del gasto mayoritario, en el Bélgica y los Estados
que los impuestos toman una importancia creciente, Unidos, los montos de sus
en especial los impuestos percibidos por consumo de
productos asociados al riesgo de contraer enfermeda-
presupuestos en
des crónicas no transmisibles, como tabaco, alcohol salud representan más
y comida chatarra. En Ecuador se ha calculado que el del 10 % de su PBI.
ingreso por ese concepto ascendería a 400 millones
de dólares anuales.
Francia, Bélgica y los Estados Unidos dieron cuenta de los montos en sus
presupuestos en salud, que representan más del 10 % de su PBI. En Es-
tados Unidos llega al 18 %. Para ellos, la falta de presupuesto destinado a
este sector no es un problema. En cambio, las exposiciones de Ecuador
y de México mostraron un enorme crecimiento del gasto en salud en los
últimos 13 años (cerca de 37 veces en Ecuador y 3 veces en México).
Una tendencia que se desprende de las experiencias comentadas, en

particular de las de Uruguay y México, así como de la propuesta hacia el
futuro de Ecuador, es la de constituir, con el conjunto de lo recaudado de
las diferentes fuentes de financiamiento, un fondo nacional mancomunado
que pagará a los distintos prestadores de los sistemas de atención las
intervenciones contenidas en el “paquete de servicios”, según un tarifario
previamente establecido. Otra forma de pago existente, explícitamente
mencionada por Ecuador, es mediante un cruce de cuentas entre institu-
ciones, con base en un per cápita.
Cabe resaltar que, en dichos paquetes, Uruguay consideró el cálculo de

personas conforme a edad y sexo. Se incluyeron pagos por el cumpli-
miento de metas específicas, por ejemplo, por captación precoz de recién
nacidos o por niños menores de un año, gestantes y adultos mayores con
controles completos. La implementación de este pago por metas es una
alternativa que está siendo contemplada por Ecuador.
70
En el momento del pago, algunos sistemas (Bélgica, Ecuador, Uruguay,

México y Francia) consideran el ingreso económico y la posición social del
paciente. Si estos son muy bajos, el porcentaje de reembolso cubierto por
el Estado podría llegar al 100 %.
Según esta misma perspectiva, Uruguay, México y Ecuador se encuentran

desarrollando, además, un fondo para financiar procedimientos y trata-
mientos especializados de alto costo (cirugías cardiacas, cateterismos,
angioplastias, diálisis o trasplantes, entre otros).
Para la definición de estos mecanismos de pago, establecidos como pagos

por personas (cápitas) y pagos en función de metas (no solo por prestacio-
nes), vuelve a tomar relevancia la rectoría y la capacidad de negociación y
liderazgo del Estado. Así, se observan diferencias en el empleo que hacen
los gobiernos de uno u otro mecanismo. En Ecuador, por ejemplo, la rectoría
se constituye como el instrumento fundamental, mientras que en Uruguay
y Bélgica se enfatiza más la importancia del diálogo y de la negociación.
Finalmente, frente al reto de dar sostenibilidad a las reformas que se im-

plementan, el tema del control de gastos resulta fundamental. Según la
v Las inversiones son importantes para

garantizar la cobertura universal en salud.
71
experiencia de Francia, las medidas empleadas para ello por diferentes

administraciones nunca han logrado mantener resultados a largo plazo,
lo que demostraría la necesidad de aplicar medidas de índole estructu-
ral. En ese sentido, las propuestas presentadas están enfocadas en dos
aspectos: la racionalización de la oferta hospitalaria y la del uso de medi-
camentos.
En relación con la primera, se propone el desarrollo y el empleo de tec-

nologías que permitan realizar más cirugías ambulatorias y que limiten el
tiempo de hospitalización por esta causa. Se plantea la implementación
de servicios de cuidado a adultos mayores en sus domicilios o en el nivel
primario, no en hospital. Se sugiere que sean médicos generales los que
regulen las derivaciones a los servicios especializados y quienes prescri-
ban medicamentos.
En cuanto a la racionalización del uso de medicamentos, las alternativas

se enfocan en motivar prescripciones modestas y el consumo de medi-
camentos genéricos. Es en esta área en la que Francia, a pesar de contar
con pobladores definidos como “grandes consumidores de medicamen-
tos”, señala haber logrado mejores resultados y haber encontrado márge-
nes de progreso importantes. La introducción de prácticas de reevalua-
ción de prescripciones ha contribuido con ello.
Ecuador, en cambio, propone impulsar medidas de regulación para dis-

minuir los precios de los medicamentos en el mercado, además de una
actualización permanente del listado nacional de medicamentos y del
mejoramiento del sistema de compras públicas, por ejemplo, mediante
subastas corporativas conjuntas. Se planteó la posibilidad de trabajar con
un alcance regional.
A partir de las experiencias de los países en cuanto a la implementación de

la CUS expuestas durante la conferencia internacional, objeto de análisis
en este capítulo, se hace evidente que el proceso de articulación es largo,
que no admite recetas únicas, y que cada país debe encontrar su camino.
Sin embargo, cualquiera que este sea, es preciso construir consensos
sociales y negociación con actores diversos, por lo que es fundamental
el fortalecimiento de la rectoría del Estado, su liderazgo y su capacidad
de argumentativa. La aplicación de la CUS requiere, además, de voluntad
política y de estabilidad para consolidar los cambios y sostenerlos en el
tiempo, garantizando los recursos necesarios. No obstante, uno de los
pilares fundamentales, reconocido en las experiencias de cada uno de los
países, es la participación ciudadana.
72
v La aplicación de la CUS requiere voluntad política y estabilidad.
73
Capítulo
5 Conclusiones
5 Conclusiones
Después de dos días de intensas exposiciones y paneles de discusión,

concluyó la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en
Salud, con valiosas lecciones dejadas por los planteamientos de líderes
globales, académicos y expertos de organismos de cooperación interna-
cional como de los implementadores de los gobiernos participantes. En
las siguientes líneas se ofrece un resumen de los temas debatidos.
1. Existe consenso respecto a que la CUS resulta esencial para el ejercicio

del derecho fundamental a la salud, para la dignidad del ser humano y
para alcanzar la protección social en salud.
2. Se necesita reformar los sistemas de salud para lograr la protección en

este sector. Dichas reformas deben responder a las realidades políti-
cas, sociales y sanitarias de cada país.
3. Las reformas son procesos complejos, largos y progresivos. Comple-

jos, porque muchas de las decisiones requieren de la participación de
múltiples actores. Largos, porque cuando se toma la decisión, gene-
ralmente no se cuenta con todos los recursos humanos y de infraes-
tructura para llevarlos adelante, y se precisa de negociación y de una
búsqueda permanente de acuerdos. Progresivos, porque cada país
tiene su propia velocidad, y los acuerdos deben traducirse en la im-
plementación de políticas de Estado que sean seguidas por varias ad-
ministraciones de gobierno. Por ello, resulta indispensable definir las
metas y los horizontes, lo que facilitará el compromiso de los actores.
4. Procesos largos y complejos como las reformas, que permitan alcanzar

la protección social en salud, plantean grandes retos para los siste-
mas. Es imprescindible que las autoridades sanitarias consoliden su
liderazgo para la rectoría sectorial, en especial en los países que tie-
nen sistemas de salud segmentados. Un reto adicional es el liderazgo
intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud, ya
que las políticas que se desarrollan en otros sectores tendrán impacto
sobre ellos y, por lo tanto, sobre la salud.
5. Para mejorar la salud se necesita asignar más recursos y distribuirlos

equitativamente. No es posible hacer reformas y avanzar en la cobertu-
ra universal sin aumentar el gasto y la inversión en salud.
6. La evidencia internacional indica que la mejor manera de financiar los

servicios de salud es a través de modelos de tributación progresiva
que, además, disminuyan el gasto de bolsillo. Por otro lado, se enfatiza
que no existen pruebas de que el denominado “efecto de chorreo”
(trickle-down effect) funcione.
76
v La cobertura universal en salud debe

mantenerse a lo largo de toda la vida.
7. La CUS consiste en que todos puedan obtener las intervenciones y los

servicios de salud que necesitan (prevención, promoción, tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos) sin correr el riesgo de ruina econó-
mica o de empobrecimiento, tanto en el presente como en el futuro.
Consta de dos componentes interrelacionados: la cobertura con inter-
venciones y servicios de salud de calidad y el acceso a la protección
del riesgo financiero en salud para toda la población.
8. En estos días, hablar de CUS significa recoger y aplicar los principios

fundamentales y actualizados de la estrategia de APS y de la meta
“Salud para todos”. En este sentido, “cobertura universal en salud” y
“salud para todos y con todos” son conceptos movilizadores, vigentes,
tanto en el país como en todo el mundo.
9. La CUS es un concepto, una estrategia y una visión, y para lograrla no

existen modelos ni recetas universales. Cada país debe desarrollar e
implementar su propia estrategia, de acuerdo con su realidad social,
77
5 Conclusiones
económica, política y cultural. Las experiencias de los estados que

participaron en la conferencia internacional muestran la diversidad de
estrategias que es posible diseñar.
10. Para evitar simplificaciones y reduccionismos del concepto, resulta

importante señalar los siguientes aspectos sobre la CUS:
• No es solo financiamiento.
• No es solo tratamiento.
• No es una estrategia que excluya los programas integrales de salud.
• No es un paquete básico de servicios de salud.
• No es privatización de la salud.
11. Es indispensable conseguir mayor financiamiento y eficiencia para ha-

cer realidad la CUS. En los países en crecimiento es posible encontrar
un espacio de maniobra fiscal, que debería servir para inyectar recur-
sos dirigidos a la salud. Será necesario aumentar la presión tributaria
progresivamente y entender que incrementar la inversión y el gasto en
el primer nivel no disminuye, en el corto plazo, el gasto en esferas más
complejas, pero se traduce como mejor calidad de salud para la pobla-
ción y mayor ahorro futuro en el mediano y largo plazos.
v La mayor parte de los problemas de

salud debe resolverse en el nivel primario.
78
12. Algunos ejemplos de cómo obtener más eficiencia muestran que es

completamente factible disminuir los gastos innecesarios del sector,
por ejemplo, evitar la duplicación de exámenes auxiliares y controlar los
gastos administrativos.
13. Es esencial proponer creativamente incentivos económicos asociados

con metas y con otros logros medibles, de manera que el desempeño
sea evaluado y, de ser pertinente, reconocido. Para efectuar un buen
seguimiento de ello, resulta impostergable fortalecer los sistemas de
información.
14. Hacer realidad la CUS requiere de mejoras concretas que faciliten el

acceso real a los servicios, es decir, reformar la continuidad de la aten-
ción desde la promoción de salud hasta la rehabilitación. Por ello, es
fundamental poner a la población en contacto con el sistema de salud
desde que está sana y a lo largo de todas las etapas de su vida. En
este marco, la capacidad resolutiva del primer nivel de atención enfren-
ta, y seguirá haciéndolo, retos derivados del cambiante perfil epidemio-
lógico y de las amenazas del cambio climático y de los nuevos eventos
sociales y políticos de un mundo globalizado. Se necesitan estrategias
para garantizar que en ese nivel se pueda resolver la mayor parte de
los problemas de salud.
15. Resulta claro que el acceso a los servicios de atención integral de sa-
lud no debe depender del tipo de financiador, sino de la facilidad para
llegar al prestador público o privado.
16. Para hacer realidad la CUS se debe mejorar la calidad de las presta-
ciones. Se ha mencionado, por ejemplo, la importancia de elaborar y
usar guías clínicas homogéneas para todos los prestadores. Si bien
no hay enfermedades, sino personas con padecimientos, es necesario
que se asegure el mismo estándar de calidad para todas las perso-
nas, independientemente de que se atiendan con un prestador público
o con uno privado. También es determinante el fortalecimiento de la
autoridad sanitaria que regula y supervisa la calidad de todos los pres-
tadores, invertir en capacitación del personal clínico y de los respon-
sables de la gestión, mejorar cada vez más las condiciones de trabajo
de los recursos humanos y buscar nuevos mecanismos de fidelización.
17. Existen muchas diferencias importantes entre las estrategias que

adoptan los países para implementar la CUS. Por ejemplo, en cuan-
to al financiamiento de las enfermedades y de las prestaciones más
costosas o catastróficas, algunos Estados crean fondos especiales,
mientras que otros utilizan los recursos públicos. En algunos países
79
5 Conclusiones
se busca fortalecer a los proveedores públicos para expandir progre-

sivamente su capacidad y que se haga menos necesaria la provisión
en el sector privado; mientras que en otros se promueve más bien un
sistema de redes mixtas, en las que se pueda articular la oferta pública
con la privada.
18. La CUS presenta, además, una dimensión política, entendida como la

buena vida en la polis. El esfuerzo de los ciudadanos para construir jun-
tos las condiciones de la buena vida está vinculado con la dignidad de
las personas y con los derechos que les son inherentes. Por lo tanto,
está estrechamente ligado a la forma en que el individuo se comporta
en su entorno, lo que fortalece las democracias y cuya participación
social ostenta un rol fundamental.
19. La corresponsabilidad de personas, familias y comunidades es una

pieza esencial para la protección en salud. Resulta particularmente im-
portante para la promoción de estilos de vida saludables, la incorpora-
ción de hábitos de prevención y la pronta detección de enfermedades.
20. Se ha destacado la importancia del diálogo y de la legitimación social

en todos los países. Un diálogo y una legitimación social que escuchen
a la población, a los usuarios, a los servicios, a sus familias, a sus
comunidades y a los trabajadores de salud, actores primarios de todo
este tipo de procesos.
80
v La legitimidad y el diálogo son

claves para alcanzar la CUS.
A modo de resumen
La CUS y el abordaje explícito de los determinantes sociales se comple-
mentan y producen una sinergia indispensable.
1. Esta visión compartida no solo mejora el estado de salud, sino que

apunta a lograr la dignidad de las personas, a fortalecer la democracia
y a consolidar la equidad.
2. Existe un movimiento mundial, con más de ochenta países, que consi-

dera que la cobertura universal es esencial para hacer realidad el ejer-
cicio del derecho a la salud de toda persona.
3. El Perú considera que es muy importante mantener espacios de en-

cuentro para compartir conceptos y continuar intercambiando expe-
riencias con cada país. Esto ayudará a identificar lecciones y logros en
la implementación. Para ello, analizará la factibilidad de organizar un
nuevo evento que permita estar al tanto de los avances que realizan los
países para alcanzar la CUS.
81
CEREMONIA DE
INAUGURACIÓN
DISCURSOS
v La reforma de salud defiende el derecho de los usuarios.
Comprometidos con la
salud pública
Midori De Habich
| Exministra de Salud del Perú
Es un honor contar, en primer lugar, con la presencia de la primera dama,

la señora Nadine Heredia, quien inaugurará este importante conversatorio
internacional. Para los peruanos y la comunidad de salud pública es una
gran ocasión, porque contamos con la doctora Margaret Chan, directora
general de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este día lo recor-
daremos como el inicio de un evento que esperamos sea permanente en
el Perú, que se repita periódicamente y que tengamos la oportunidad de
intercambiar experiencias y aprender unos de otros.
Agradezco a Carissa Etienne, directora de la Organización Panamericana de

la Salud (OPS), quien nos visita por segunda vez y cuya presencia celebra-
mos siempre. Nos halaga particularmente la presencia de nuestros colegas
de Uruguay y México, con quienes compartimos grandes afinidades cul-
turales. Tenemos una tradición, además de intercambios de experiencias,
situaciones similares y oportunidad de aprendizaje mutuo. A todos, muchas
gracias por estar con nosotros. Es un privilegio contar con un selecto grupo
de salubristas. Sé, además, que la OPS nos hace el honor de congregar en
Lima a medio centenar de expertos en sistemas de salud de la región, con
quienes el diálogo y el intercambio serán absolutamente enriquecedores.
Agradecemos a nuestro comité asesor que congrega a un conjunto de

notables personalidades de la salud pública en el país, liderados por nues-
tro exministro David Tejada de Rivero. En nombre del Ministerio de Salud
(Minsa), gracias por habernos acompañado en la organización de este
evento y, sobre todo, por el análisis posterior que haremos con ellos en el
marco de sus sabios consejos.
85
v Para lograr la cobertura universal de salud se necesita trabajar en equipo.
Desafíos de la cobertura
universal de salud
Margaret Chan
| Directora general de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)
Primera dama del Perú, honorables ministros, distinguidos colegas, da-

mas y caballeros.
En primer lugar, permítanme agradecerle al Perú y a la ministra de Salud

por llevar a cabo esta conferencia internacional sobre la cobertura uni-
versal en salud. Amigos y colegas, enfoquemos nuestra atención en los
temas de inversiones y salud, especialmente cuando apuntan al acceso
universal y a los servicios de calidad que contribuyen a aliviar la pobreza
de nuestras naciones.
Las reformas apuntan a que haya un incremento de cobertura, de modo

que deben realizarse internamente y mantener un control histórico de los
países y de sus contactos sociales. Todos deseamos lograr el mismo de-
safío. La gente cree que el tema de salud es gratuito. Este es nuestro
desafío colectivo. ¿Cómo logramos expandir este mensaje? Para asegu-
rarnos de que la salud es un esfuerzo comunitario, hemos planificado tra-
bajar en equipo. Sin este esfuerzo, ninguna nación que quiera crecer podrá
hablar de un desarrollo sostenible. La cobertura universal en salud debe
evolucionar internamente. Sin embargo, la habilidad de cada país puede
convertirse en un instructivo potencial para otras naciones que enfrentan
casos similares y tienen aspiraciones parecidas. Este es el gran valor de
una conferencia como esta. Asimismo, el Perú tiene mucho que ofrecer.
Los países expertos utilizan una lista impresionante de diferentes políti-

cas que refuerzan la evidencia y la documentación expuesta en 2010,
87
1 Bloque de
conferencias n.° 1
en el Reporte Mundial de la Salud sobre el Financiamiento del Sistema

de Salud. Este informe explica que cualquier nación que lo desee puede
involucrarse en la cobertura universal en salud y hallar los recursos nece-
sarios para lograrlo. Lo más importante para lograr el éxito es contar con
un comité político, como lo podemos apreciar en el Perú y en otros paí-
ses representados en la audiencia. El comité político debe ser un equipo
conjunto con determinación y buena voluntad de innovación. Debemos
aprender e inspirarnos de Japón, uno de los países responsables de de-
sarrollar la política para la cobertura universal en salud. Tim Evans, quien
viene del Banco Mundial, participa en esta conferencia internacional. Tim y
yo asistimos recientemente a una reunión de cobertura universal realizada
en Tokio y pudimos profundizar en la importante experiencia de este país.
En 1961, Japón estableció una garantía segura del servicio de cober-

tura universal. La protección financiera otorga acceso a los servicios de
88
prevención, curación y rehabilitación a un costo asequible. “Para asegurarnos

Este logro se realizó en tiempos en que la economía ja- de que la salud es un
ponesa no era muy estable. La inclusión de Japón en el
Programa de Cobertura Universal de Salud ayudó al país
esfuerzo comunitario,
a mejorar su cohesión social y la estabilidad, como una se requiere trabajar
columna que sostiene una sociedad democrática. En el en equipo. Sin este
mundo están aumentando las igualdades. El Programa de esfuerzo, ninguna
Cobertura Universal de Salud es la más reciente expresión
de justicia. No se abandona o se deja morir a aquellas
nación que quiera
personas que no pueden costear un tratamiento de salud, crecer podrá hablar
ya que esta puede prevenirse en un adecuado centro de de un desarrollo
salud. Esto es lo que muchos gobiernos desean proveerle sostenible. La habilidad
a la población.
de cada país puede
Luego de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) pu- convertirse en un
blicara el Informe Mundial de la Salud 2010, más de ochenta instructivo potencial
países de diferentes niveles de desarrollo económico soli- para otras naciones
citaron ayuda técnica. Estamos trabajando conjuntamente
con el Banco Mundial (BM) para ayudar a que se logren los
que enfrentan casos
objetivos de algunas naciones, financiar centros de salud y similares”.
suministrar servicios de buena calidad de manera efectiva y
eficiente. Finalmente, es necesario resaltar que el liderazgo Margaret Chan
del Perú va tomando verdadera importancia en la cobertura | Directora General de
universal en salud. la Organización Mundial
de la Salud
89
v El Seguro Integral de Salud (SIS) amplió su cobertura a nivel nacional.
Avances de la reforma
de salud
Nadine Heredia
| Primera Dama de la Nación
Un objetivo que compartimos con todos los peruanos y que pretende-

mos alcanzar de manera progresiva es la cobertura universal de salud.
En este proceso hemos iniciado una reforma de la salud, cuyo objetivo es
que toda la población pueda estar protegida con mejores servicios y un
financiamiento adecuado. La cobertura universal en salud ya no es solo
una aspiración. En el marco de la reforma podemos compartir avances en
los tres componentes que contempla y que se relacionan con los pasos
que hemos ido dando a partir de que el presidente Ollanta Humala tomó
la decisión de iniciar una reforma de la salud con el compromiso de la
cobertura universal de la salud. Se trata de una reforma que comprende
una ampliación de la cobertura, una mejora en los servicios de salud y una
defensa de los derechos de los usuarios.
Hemos ampliado la cobertura del Sistema Integral de Salud (SIS) para

personas en situación de pobreza en el ámbito nacional; para escolares
y para personas afectadas por el cáncer. Hoy, las poblaciones más dis-
persas y ubicadas en zonas remotas están aseguradas, independiente-
mente de que cuenten con su documento nacional de identidad (DNI),
que antes era una barrera para el aseguramiento. Además, el SIS pro-
tege a niños menores de 5 años y a gestantes. También comenzamos
a incluir a emprendedores que no cuentan con un seguro de salud. Un
segundo componente es el de la mejora en los servicios. Acercamos a
los usuarios a través de las redes de atención primaria y ampliamos los
horarios de atención y el acceso a los medicamentos para los afiliados
al SIS.
91
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Es fundamental, además, contar con personal de salud motivado, me-

diante incentivos y el reconocimiento a su esfuerzo y a su desempeño,
así como la mejora de la infraestructura de salud y el equipamiento de los
establecimientos estratégicos de salud. Para lograr que las personas go-
cen del derecho a la salud, el tercer componente de la reforma se enfoca
en defender sus derechos, orientando y atendiendo las demandas de los
usuarios y usuarias de todos los servicios, y promoviendo y vigilando la
atención que ellos reciben.
El Plan Esperanza es una plataforma que permite articular y movilizar ac-

ciones y recursos en torno a un conjunto de intervenciones que van desde
la promoción, la prevención y la detección temprana hasta el tratamiento
integral del paciente con cáncer. Durante el 2013, el Plan Esperanza per-
mitió que el presupuesto destinado a la atención y prevención del cáncer
se incrementara a 500 millones de soles. Al impulsarlo, el presidente Ollan-
ta Humala decidió liderar y unir a todos los peruanos en la lucha contra el
92
cáncer. Esta misma unión es la que necesitamos para hacer “Hemos iniciado
realidad la reforma de la salud que queremos y que merece una reforma de la
nuestro país. En este esfuerzo, todos somos importantes y
todos sumamos desde el rol que nos compete.
salud, cuyo objetivo
es que toda la
Hace muchos años, en el Perú se han ido gestando intentos población pueda
de reforma, pero ahora es cuando el Gobierno del presidente estar protegida
Ollanta Humala nos da la oportunidad de comenzar a cami-
nar juntos. Nuestra lucha es porque la salud se asuma desde
con mejores servicios
la promoción y la prevención, desarrollando estilos de vida y y un financiamiento
prácticas saludables en la alimentación, en la actividad física, adecuado.
y generando entornos más seguros. Queremos que no ocu- Comprende una
rra la enfermedad o, en su defecto, queremos diagnosticarla
oportunamente.
ampliación de la
cobertura y una
Debemos reconocer que el camino de la reforma de la sa- defensa de los
lud en nuestro país no es fácil ni corto y se presentan limi- derechos de los
taciones y tensiones. Estamos seguros de que la preser-
vación y defensa del derecho a la salud es una aspiración
usuarios”.
compartida y que el diálogo nos va a permitir encontrar los
consensos para contar con un sistema de salud pública Nadine Heredia
renovado y fortalecido. En estos días van a analizar la ex- | Primera Dama de la
periencia del Perú y también nos van a dar, a partir de su Nación
experiencia, las recomendaciones para cimentar nuestra
reforma. Nos transmitirán toda la experiencia para ayudar-
nos a seguir construyendo un Perú saludable y un Perú que
llegue al camino de la cobertura universal en salud que to-
dos queremos.
93
DÍA
1 Bloque de
conferencias n.° 1
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Conferencia 1
La cobertura nacional en salud:
La reforma del sector Salud en el Perú
Midori de Habich
Exministra de Salud
Nuestro marco normativo ha sido consecuencia de una delegación de

facultades legislativas que nos otorgara el Congreso. Esa fue una oportu-
nidad magnífica y significó un hito en la historia del sector Salud. Fueron
120 días sumamente intensos de trabajo, no solamente con el equipo del
Ministerio de Salud (Minsa), sino también con otros sectores que nos han
acompañado y han aprovechado este espacio para emitir la normativa: el
Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), las sanidades de las Fuerzas
Armadas y de la Policía Nacional del Perú (PNP). Todos miramos al sector
en sus diferentes elementos para lograr alinearlos bajo una sola política.
En ese sentido, nuestros principios son la reforma de salud centrada en
las personas y es una aspiración que va a demandar del sector un cambio
fundamental.
Los sistemas de salud, y ciertamente el nuestro, están más centrados al-

rededor de la oferta y están más organizados en términos de cómo es que
los proveedores actúan. Entonces, hay un cambio estructural muy impor-
tante para poder decir que, efectivamente, el sistema está comenzando a
orientarse. Para tener en el centro de su preocupación a las personas, las
reformas buscan eliminar, levantar y disminuir las restricciones concretas
que impiden al individuo ejercer plenamente su derecho a la salud. En
ese sentido, hemos identificado a través del trabajo
de muchas personas, con mucha experiencia en la
realidad peruana, cuáles son aquellas restricciones
que están limitando el derecho a la salud y, de esta Nuestro principio es la
manera, recalcar la importancia de poner a la perso- reforma de salud
na en el centro de nuestra preocupación y sus dere- centrada en las personas.
chos como prioridad.
Esta es una aspiración que
El concepto de corresponsabilidad es un elemento va a demandar del sector un
fundamental en el sector Salud. Los servicios de cambio fundamental.
salud son, tal vez, responsables de una proporción
bastante menor del resultado que obtiene una po-
96
blación en términos de salud. Es la propia persona, la propia familia y la

propia comunidad que tienen un impacto fundamental con sus compor-
tamientos en el estado de salud que podemos alcanzar como nación. Por
eso, la corresponsabilidad es absolutamente esencial y vamos a ver cómo
esto está atado, efectivamente, a la promoción de los hábitos de preven-
ción y detección temprana de las enfermedades.
Trabajamos por un sistema de salud universal, equitativo y solidario. Res-

catamos el viejo lema de “Salud para todos”, que es cobertura universal
de salud. Defendemos lo equitativo, porque miramos con mucha atención
las inequidades, tanto en el acceso a los servicios como en los determi-
nantes de la salud.
Hay muchos elementos importantísimos que explican el resultado de

salud que no están en la esfera propiamente del sector. Monitorear su
grado de equidad resulta fundamental para asegurar un estado de salud
mejor y más equitativa. Los procesos de solidaridad también aportan en
97
1 Bloque de
conferencias n.° 1
la búsqueda de seguros públicos que mancomunen grandes cantidades

de fondos con los cuales podamos hacer, efectivamente, un esquema
de solidaridad: sanos que pagan por enfermos, jóvenes por personas
adultas y las zonas urbanas por las zonas rurales. Para eso necesitamos
fondos que sean amplios y que sean estructural e institucionalmente
fuertes.
El sector Salud de hoy es el resultado de una serie de decisiones que

han tomado gestores, gobiernos pasados, políticas que han ido acu-
mulando conocimiento en el sector. Aunque algunas no requieren ser
fortalecidas, otras necesitan ser modificadas en algunos aspectos para
hacerlas más efectivas. Compartimos esto con el sector Educación. No
es un sector que puede cambiar de políticas cada dos, tres o cinco
años. Necesitamos establecer líneas y orientaciones claras que dife-
rentes gestiones ministeriales de gobierno mantengan y sostengan a lo
largo del tiempo. Por eso, la reforma que estamos emprendiendo parte
del reconocimiento de este proceso de acumulación. Encontramos en
nuestra historia como sector un activo muy importante, un activo de
políticas y un activo moral para seguir enrumbados en esta línea y con
constancia de propósito.
Reforma es más salud

Nuestro lema es “Reforma es más salud”. Y más salud significa más per-
sonas protegidas, más y mejores cuidados y más protección de derechos
para que todo esto sea posible. Necesitamos también mirar nuestras ins-
tituciones y pensar cómo generamos más rectorías y más gobernanza en
el sector.
Más gente protegida tiene que ver con la expansión de la protección fi-
nanciera, la cobertura y la expansión de las personas protegidas. Hemos
tomado más medidas importantes. La primera es levantar la barrera de
papel. Si a las personas en zonas alejadas les falta un documento, pro-
bablemente sea mayor la responsabilidad del Estado que de esa comuni-
dad. No podemos tener esa barrera de papel entre el ciudadano y el ser-
vicio que necesita. Hemos tomado una serie de medidas para incorporar
muy rápidamente a la población en pobreza, que vive en zonas alejadas o
en condiciones de vulnerabilidad especial.
Además, se ha hecho un cambio muy importante en términos de la con-

cesión del Seguro Integral de Salud (SIS) y su alcance. Hasta antes de
los decretos legislativos, nuestro Seguro Integral de Salud estaba limitado
solamente a cubrir a las personas en situación de pobreza. Felizmente,
en el país, la pobreza se ha ido reduciendo sustancialmente. Cuando co-
98
menzaron los seguros en el país estábamos en alrededor del

50 % de pobreza, hoy estamos bastante debajo de la mitad de “Necesitamos
la cifra, con lo cual el origen de la motivación de la política del establecer líneas y
SIS como un programa que cubría la situación de pobreza ha
resultado insuficiente. orientaciones claras
que las gestiones
Hemos deliberado largamente sobre un nuevo rol para el SIS.
Este nuevo rol se expresa en extender el seguro a todos los ni- ministeriales
ños de 0 a 5 años, independientemente de su condición socioe-
conómica y en tanto no tengan actualmente un seguro. Asimis-
de gobierno
mo, se ha ampliado a todas las madres gestantes en la misma mantengan y
situación y a los niños en la etapa escolar inicial y primaria de las
escuelas públicas. sostengan a lo
largo del tiempo”.
Esta decisión tiene que ver con dos estrategias multisectoriales
que están en el centro de la preocupación del Ejecutivo: el de-
sarrollo infantil temprano, por un lado, que congrega a más de
diez ministerios y diez sectores en una apuesta por invertir todo
lo necesario en el desarrollo de los niños en una edad temprana
y, por otro lado, la iniciativa de “aprender saludable”, que busca
juntar desarrollo social, educación y salud en la garantía de las
mejores condiciones de los aprendizajes de los niños en nues-
tras escuelas.
Otro de los cambios es hacer frente a este dilema, a este de-

bate que hay entre aseguramiento universal e incentivos para la
formalización. Somos conscientes de que ese debate es com-
plejo: estamos lanzando la hipótesis –a través del programa SIS
Emprendedor– que el otorgamiento del derecho a un seguro
de salud es un incentivo al cual nuestros emprendedores van a
responder apostando por la formalidad.
El programa consta en la inscripción de los independientes en

el Régimen Único Simplificado (RUS), que es un régimen en el
que el pago del tributo es altamente simplificado, con una tasa
uniforme (todos los meses S/.20) y es bajo la constatación de
pagos sucesivos de tres meses que el independiente que apos-
tó por la formalidad tendrá derecho al Seguro Integral de Salud.
El seguro tiene una cobertura en términos profesionales bastan-
te amplia: incluye enfermedades de alto costo, particularmente
seis de los cánceres más frecuentes en nuestro país. Entonces
vamos a ver este año, cuando se ponga en marcha el progra-
ma, si efectivamente podemos comprobar la hipótesis de que
el pago de impuestos constituye, por lo tanto, la formalidad; si
99
1 Bloque de
conferencias n.° 1
constituye un objetivo al cual contribuye el sector Salud, y si co-

mienza a cambiar radicalmente la naturaleza del financiamiento
para que sea enteramente, progresivamente, de la caja fiscal.
Más y mejores cuidados

El Perú, en su senda de crecimiento, ha ido tomando concien-
cia de las grandes brechas que tenemos en nuestros servicios.
Ha tomado conciencia de muchos años de inversiones que no
han crecido al ritmo de las expectativas de los ciudadanos y de
los derechos que tenemos que asegurarles. La discusión que
hemos tenido alrededor de brechas ha sido con respecto a qué
modelo. No es lo mismo planear el cierre de brechas para un
modelo centrado en el hospital.
El presidente del Banco Mundial, quien nos visitó el año pasado,

decía que hay una epidemia en el mundo que se llama “hospi-
talitis”. Todos están, tanto pacientes como personal de salud,
acostumbrados a brindar una atención centrada alrededor del
hospital. Ese modelo es insostenible financieramente para cual-
quier país, pero, sobre todo, es ineficaz para asegurar el mayor
nivel de salud que sea posible alcanzar en el país. ¿Cómo hace-
mos este cambio estructural? ¿Cómo incorporamos en nuestro
sistema el principio de la atención primaria de la salud? ¿Cómo
combinamos cobertura universal, atención primaria y manejo de
determinantes?
En el cambio estructural y en el modelo de atención está la ga-

rantía de un sistema más equitativo, más eficaz y más sosteni-
ble. Nos hemos aproximado a este tema a través de la idea de
las redes integradas de atención primaria de salud. Estamos
armando alrededor de este concepto un plan de inversiones
muy ambicioso que ya estamos poniendo en marcha desde el “Hemos extendido
año pasado y queremos que esta atención primaria de la salud,
si bien enfatiza la acción sobre determinantes, la promoción y
el rol del SIS a
la prevención de la salud, también garantice el acceso a espe- todos los niños de
cialidades básicas más cerca de las personas. Hoy tenemos la
situación de familias y de personas que tienen que viajar largas
0 a 5 años, madres
distancias para acceder, ya sea en la capital de la región e, inclu- gestantes y niños en
so, en la capital de la República, a atenciones de especialidades
básicas. etapa escolar inicial
y primaria de las
Acercar esas especialidades es un reto inmenso. Se requiere la
formación de recursos humanos diferentes, un incremento sus- escuelas públicas”.
100
tancial en la dotación de recursos humanos y un esfuerzo de inversión

que nos asegure poner en funcionamiento estas redes integradas con
eficacia y con creatividad. Abrimos la posibilidad de que sean diferentes
arreglos institucionales, públicos, privados y mixtos. Estamos abiertos a
las innovaciones que podamos aprender de nosotros mismos, de nuestra
experiencia pasada y de otros países.
El centro de los cambios es el recurso humano. Hemos comenzado el año

pasado con una nueva política de remuneraciones. No teníamos una po-
lítica, sino un sistema de pago de sueldos, que son dos temas diferentes.
Una política tiene un propósito, una orientación e instrumentos alineados
a lograrlo. El objetivo de nuestra política de remuneraciones era primero
cerrar la brecha de inequidad en las remuneraciones entre la capital y las
capitales de las regiones, y los salarios del personal que trabaja en el inte-
rior del país. Esa ha sido una primera nivelación.
Sobre esa nivelación y homogeneización, se es-

tablecen incentivos y bonificaciones que premien
y alíneen la distribución del personal y su desem-
peño a las políticas de las reformas, es decir, que
El centro de los cambios es
el recurso humano.
premien la atención primaria, las especialidades
básicas en las redes y el desempeño. Nuestro
compromiso es lanzar los acuerdos de gestión Hemos comenzado el año
con diez indicadores simples que van a permitir pasado con una nueva
comparar nuestros establecimientos entre sí y
ver cómo estamos en términos de desempeño
política de remuneraciones.
institucional, y establecer los incentivos para que
ellos cumplan con las metas que la población
valora, como tiempos de espera, satisfacción,
oportunidad de la atención, entre otros.
Es muy importante incorporar en este paquete la problemática de los me-

dicamentos. Hemos compartido con nuestros amigos de Brasil la expe-
riencia de farmacias populares. Una adaptación al caso peruano puede
ser muy pertinente y, de hecho, esperamos iniciar con esta experiencia.
Va a tener un impacto en varios sentidos: en facilitar el acceso a los ase-
gurados del SIS, pero también un impacto sobre los precios de equilibrio
del mercado. Evaluaremos hasta el final de año cómo nos va con esto que
ha sido recibido con mucha expectativa. De todo el paquete de cuidados
es el que ha generado mucho interés.
Estamos muy interesados en otro cambio estructural, que es el territorio.

El ciudadano tiene que tener acceso a los servicios que en ese territorio
estén disponibles, y no importa quién es el dueño: si es el Seguro Social,
101
1 Bloque de
conferencias n.° 1
los gobiernos regionales, si es gestión privada o si es de las sa-

nidades. No hay ninguna razón para que el ciudadano tenga di-
ficultades para acceder a servicios que existen y, para eso, todo
el año pasado hemos trabajado intercambios, convenios que de-
nominamos intercambio de servicios, para explorar la disposición
de los diferentes actores a hacerlo. Logramos firmar en todo el
país y con la nueva normativa es una política más permanente.
Esperamos que en el 2016 el ciudadano se pueda atender en la
oferta disponible, tanto en el territorio como para las referencias,
y de esta manera aumentar sustancialmente nuestra efectividad
en el uso de lo que hoy tenemos y reducir la fragmentación que
caracteriza nuestro sistema por el lado prestacional.
Protección de derecho
El tercer pilar es la protección de derecho. Es responsabili-
dad también del ciudadano, de su familia, de su comunidad,
al lado del Gobierno, asegurar que la prestación cumpla con
las condiciones que son prometidas al ciudadano, que tienen
que ser garantizadas. Para ese propósito, hemos fortalecido
a la Superintendencia Nacional de Salud (Sunasa), que está
haciendo un rol muy importante de acompañamiento, supervi-
sión y se encarga también de medir los estándares de calidad
y oportunidad de atención a los pacientes.
Detrás de estos tres pilares, que son de cara al usuario y de

contacto directo, esperamos la evidencia de mejora que es
percibida por el usuario y su familia. En ese contexto, existe
la necesidad de reinventarnos como ministerio y de reinventar
nuestros arreglos constitucionales. Es un pilar fundamental para
avanzar hacia la modernidad. “Acercar las
La reorganización del Ministerio de Salud está en marcha des- especialidades
de hace muy poco. Ya tenemos una estructura inicial con dos médicas a las
viceministerios y recientemente hemos lanzado el Instituto de
Gestión de Servicios de Salud. Son cambios organizacionales personas es un
de mucha importancia para un mejor manejo del sector y con
énfasis en salud pública y acciones multisectoriales para actuar
gran reto.
sobre los determinantes de la salud. En el momento en el que Se requiere la
tenemos un brazo financiero en el Seguro Integral de Salud, un
brazo prestacional en el Instituto de Gestión de Servicios de Sa-
formación de
lud y un brazo supervisor en la Sunasa, el Ministerio de Salud recursos humanos
podrá realizar una tarea repotenciada y la rectoría en el manejo
multisectorial, la regulación del sector con una mirada ya no de e inversión”.
102
subsector público, sino transversal a todo el sector. Ese es el reto inmenso

del Ministerio de Salud.
Se tiene que contar con un sistema de monitoreo y evaluación. Tenemos

que mejorar muchísimo nuestra capacidad para evaluar nuestros progra-
mas y saber si estamos avanzando en el camino correcto. Es el nuevo
reto de los sistemas de información. No hemos tenido mucha tradición de
medición y, por lo tanto, existe un gran esfuerzo. Otro elemento esencial
es la reactivación de la Escuela Nacional de Salud Pública como un centro
de pensamiento e innovación de investigación y de la toma de riesgo para
elaborar nuevas propuestas y ponerlas en ejecución.
Suscribo las palabras del presidente del Banco Mundial (BM) cuando vino al
Perú, quien tenía la convicción de que el mundo podía tomar las decisiones
correctas para que nuestra generación sea la que haga la diferencia. No
solamente es posible, sino es un imperativo moral. Todo lo que dejemos
de intentar lo estamos trasladando como problemas a nuestros hijos y nie-
tos. Tenemos la fortaleza, las condiciones, la experiencia de otros países, el
acompañamiento de organizaciones importantísimas, como la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que nos ayudan a reforzar este imperativo moral.
103
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Conferencia 2
La cobertura universal en salud:

La perspectiva en las Américas
Carissa Etienne
Directora de la Organización Panamericana de la Salud
Los estados miembros de la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) tienen el proyecto de que América sea la primera
de las seis regiones de la OMS que logre activar el plan de
cobertura universal de salud. Qué gran proyecto. Imaginemos
una amplia primera región con cerca de mil millones de perso-
nas que representan la séptima parte del total mundial donde
todos los habitantes, ricos y pobres, poderosos y vulnerables,
urbanos y rurales, estén protegidos contra el riesgo financiero
si necesitan cuidados de salud. Imaginemos una región en la
cual la cobertura universal de salud no sea tratada como un
simple bien o servicio para la población, sino como un derecho
fundamental.
Destaco el consenso en torno a la cobertura universal de sa-

lud en América. El consejo directivo de la Organización Pa-
namericana de la Salud presentó un plan estratégico de seis
años con la finalidad de ser los primeros en lograr la cobertura “La cobertura
universal de salud (CUS). La CUS es muy importante para
todo lo que hacemos en la OPS. Forjaremos juntos la voluntad
universal de salud
política de hacer de este deseo una realidad. Debemos tener es un derecho que
un plan estratégico que responda al control del consejo y nos
comprometemos a presentarlo en la próxima conferencia, en
debe ejercerse
octubre. sin distinción de
raza, religión,
Cobertura universal de salud creencias políticas
¿Por qué es necesario un programa de cobertura universal de
salud? Es intrínsecamente bueno y es lo correcto. Hemos visto o condiciones
mejoras importantes en la salud y bienestar humanos, la elimi-
nación de enfermedades y la reducción de injusticias que per-
sociales
petúan el sufrimiento e inhiben la dignidad de las personas. ¿Por y económicas”.
104
qué un plan de cobertura universal de salud? Porque esto nos permite

responder a una epidemia creciente de enfermedades no transmisibles,
como los problemas cardiacos, diabetes y el cáncer, las que representan
el 75 % de nuestro presupuesto de salud local. Nos ayudará a alcanzar
los Objetivos del Milenio relacionados a la salud y a cubrir la nueva agenda
internacional de desarrollo que se iniciará a partir del 2015. La constitu-
ción de la OPS nos obliga a los secretarios y estados miembros por igual
a coordinar los esfuerzos de los países del hemisferio occidental para en-
frentar las enfermedades, ayudar en la calidad de vida y promocionar la
salud física y mental de la población.
¿Para qué un programa de cobertura universal de salud? La estructura

de la Organización Mundial de la Salud aspira a que todos los estados
miembros podamos alcanzar los niveles más altos obtenibles como dere-
chos fundamentales de las personas. Es un derecho que debe ejercerse
sin distinción de raza, religión, creencias políticas o condiciones sociales
y económicas. Sobre todo, el momento es el adecuado. El momento de
empezar es ahora o perderemos la oportunidad. Nuestra gente la necesi-
105
1 Bloque de
conferencias n.° 1
ta. Los políticos han oído a la gente y están respondiendo. El crecimiento

de nuestra economía está creando para muchas naciones ese bienes-
tar que necesitamos para prosperar. Tenemos modelos y organizaciones
para que cada uno de los estados miembros decida por sí mismo qué
políticas adoptar.
La zona americana tiene cimientos sólidos sobre los que levantar la co-
bertura universal de salud. En las últimas décadas, se han visto avan-
ces sostenidos en la identificación y abordaje de los puntos determi-
nantes de la salud. Muchos de nuestros países han visto un incremento
de los ingresos y un aumento del bienestar, así como un descenso
de los niveles de pobreza. Los indicadores de desarrollo humano de
los estados miembros van mejorando. Nuestra región ha reducido la
mortalidad infantil, la mortalidad materna y la mortalidad por el virus de
VIH. Esto ha permitido que podamos abordar cargas como la tuber-
culosis y la malaria, que están en retroceso. No
podemos detenernos y no lo haremos.
Más de 150 millones de
A pesar de su liderazgo económico, más de 150 personas viven en pobreza.
millones de personas viven todavía en la pobreza.
Y al menos la mitad de ellos
Al menos la mitad de ellos viven en extrema po-
breza. Estas personas necesitan de nuestra ayuda, viven en extrema pobreza .
como lo hacen los grupos vulnerables y marginales Podemos y debemos crear
cuyas voces se silencian con frecuencia. Nuestras sistemas que permitan el
regiones siguen siendo proclives a los desastres
naturales, tal como vimos en el 2005 con el hura-
acceso salud
al servicio de .
cán Katrina y el devastador terremoto en Haití en
el 2010. También somos vulnerables a nuevas en-
fermedades, según lo manifestado en un informe reciente como la gripe
aviar en Canadá, anteriormente el virus del Nilo Occidental en Nueva
York y el virus chikungunya que se está expandiendo en el Caribe. Todas
las personas necesitan acceso al cuidado de la salud, no solo algunas.
Podemos y debemos crear sistemas que permitan el acceso a este ser-
vicio.
Financiamiento y estrategias
El Programa de Cobertura Universal de Salud es la respuesta. Nece-
sitamos que este programa sostenga los avances y expanda modelos
de cuidado de salud que sean no solo de curación, sino también pre-
ventivos de rehabilitación y paliativos. Debe realizarse de una manera
coherente. Cuando promovemos un presupuesto particular o un cambio
social, en ocasiones es de mucha ayuda observar lo que se nos escapa.
Hay demasiada confusión y discusión acerca de la cobertura universal
106
de salud. Esta no es una utopía y debemos aceptarlo. Algu-

nas personas creen que es socialismo, otras piensan que las
medidas adoptadas son neoliberales. Este tema tiene que ver
con la justicia, la que reconoce la necesidad de que todos ten-
gamos acceso a la salud. Esto depende, por supuesto, de las
circunstancias particulares, de que cada país asegure que el
cuidado sea de alta calidad y no solo centrado en la cura de
enfermedades.
La cobertura universal de salud no es normativa, no hay un

modelo único. Cada país debe elegir los programas y normas
más adecuadas. Nuestro conocimiento indica que algunas
de estas normas funcionan y otras no. Aquí es donde orga-
nizaciones como la OPS y la OMS pueden aportar valor al
compartir, informar y aconsejar. En todo caso, para cada caso
exigimos solidez y flexibilidad para los sistemas de salud ba-
sados en los servicios primarios de salud y que presten aten-
ción a los determinantes sociales y ambientales de la salud,
así como al acceso a la tecnología primordial, lo que incluye
las medicinas.
La cobertura universal de salud no implica solo el financiamien-

to de la salud. Implica también estrategias que aseguren que
tenemos profesionales de la salud bien entrenados, bien moti-
vados y bien distribuidos. Se trata también de redes integradas
de salud para prevenir la fragmentación y segmentación que
normalmente ocurren en Latinoamérica. Necesitamos buena
gobernabilidad, ya que debe ser transparente, responsable
e inclusiva. Los gobiernos no deben avanzar solos, sino con
toda su población. Todos deben tener un sentido de perte-
nencia. Todos deben sentir que tienen algo que decir. Pero “Los gobiernos
decir algo no implica que puedan imponer lo que se hace, y
ahí radica la importancia de la cobertura universal en salud. no deben avanzar
Puede ser un camino muy largo y complejo, pero existen se- solos, sino con
ñales que nos indicarán el camino, la calidad, la comodidad, el
acceso, la justicia, la solidaridad, la universalidad, la dignidad y su población.
los derechos. Son algunas de las señales que debemos seguir
y respetar si deseamos llegar a la cobertura universal de salud
Todos deben tener
en buena forma. un sentido de
Algunos países pueden sentirse libres de elegir su propia inicia-
pertenencia. Todos
tiva y es lo mejor que pueden hacer. El tema es que los estados deben sentir que
miembros deben empezar en algún punto. Lo importante es
empezar. Es necesario desarrollar una visión de hacia dónde se tienen algo que decir”.
107
1 Bloque de
conferencias n.° 1
quiere llegar, y luego empezar con un primer paso y luego los siguientes.
De todas formas, se debe ser flexible y pragmático y no temer preguntar
sobre el tema de salud. Es necesario definir los derechos y responsabili-
dades de sus ciudadanos, del Gobierno y todos los involucrados para así
poder medir el progreso.
Es necesario prepararnos para gastar y no esperar el éxito si no han

realizado la inversión adecuada. En el 2011, el promedio de gasto de los
Estados miembros se estimó en un 3,8 % del PBI en el cuidado de la
salud. Sabemos que los países que se han adaptado de manera efectiva
al Programa de Cobertura Universal de Salud invierten del 7 % al 8 % de
sus fondos en salud.
Un compromiso para el programa de cobertura universal de salud es

irreal si no está respaldado por el correspon-
diente compromiso de invertir más en salud y
hacerlo de modo sostenido. Y mientras piensan La cobertura universal
cómo financiar el cuidado universal de salud, de salud no implica solo el
recuerden tomar en cuenta la eliminación de ta-
rifas en los puntos de atención. La experiencia
financiamiento de la salud .
señala que tales tarifas implican una variación Implica también estrategias
en el acceso a la salud para la mayoría de per- que aseguren que tenemos
sonas; principalmente para los pobres y los más
vulnerables. Es muy importante la calidad de la
profesionales de la salud
atención. Este sistema de salud y sus servicios
bien entrenados, motivados
deben cumplir en asistir las necesidades de la y distribuidos.
población, de modo que se base en la eviden-
cia y sea integral, respetando las preferencias
y necesidades de las personas sin importar su condición económica,
cultura, raza, etnia o género.
En América tendemos a lograr lo que soñamos. Fuimos los primeros en

erradicar la viruela y la polio. Somos la única localidad que ha eliminado
el sarampión. La semana de vacunación anual en América ya va por su
duodécimo año y ahora es una exigencia de la Asamblea Mundial de Sa-
lud. ¿Cuándo declaramos nuestra intención de ser los primeros? Todos
los gobiernos lo intentan, las personas también. La Organización Pana-
mericana de la Salud está siendo utilizada como modelo para el mundo y
estoy segura de que lo logrará mientras alcanzamos la cobertura universal
de salud.
108
109
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Conferencia 3
La cobertura nacional en salud:

La perspectiva global
Margaret Chan
Directora general de la Organización Mundial de la Salud
La cobertura universal de salud se está convirtiendo en un movimiento

impulsado por un sólido atractivo ético y su potencial para poner en prác-
tica el derecho a la salud. Se trata de la dignidad humana y la justicia. Se
trata de que nadie quede excluido del desarrollo sostenible, y está ani-
mado por un alto nivel de compromiso y apoyo. Desde la publicación del
Informe Mundial de la Salud 2010, acerca del financiamiento del sistema
de salud, muchos más países están pidiendo respaldo técnico a la OMS.
Para extender el consejo técnico y financiero a estas naciones, la OMS ha
encontrado un socio convincente y de gran ayuda en el Banco Mundial.
Este cambio es una gran noticia.
La OMS y el Banco Mundial trabajan conjuntamente para ayudarlos a

través de los líderes de sus países. El compromiso
del banco es una fuerte señal de que la cobertura
universal es financieramente viable y tiene sentido Desde la publicación
económico. Se hace saber constantemente a los del Informe Mundial de
responsables del sector Salud que la OMS y el Ban-
co Mundial trabajan de manera coordinada. ¿Por
la Salud 2010, acerca del
qué es tan importante invertir en salud? ¿Por qué es financiamiento del sistema
importante mencionar que debemos recolectar más de salud, muchos más países
dinero para la salud en vez de más salud por el dine-
ro? Esto significa reducir despilfarro.
piden el respaldo
técnico a la OMS.
La cobertura universal de salud ha captado la aten-
ción de las altas esferas políticas. En el 2012 la
Asamblea General de las Naciones Unidas promulgó una resolución que
resaltó el logro de la cobertura universal de salud y la ubicó en un lugar
importante en la agenda de la política internacional. Esta decisión tiene
más de noventa países patrocinadores en cada rincón del planeta. Este
dictamen fue promulgado por consenso en la Asamblea General de las
Naciones Unidas.
110
La cobertura universal de salud se encuentra actualmente en muchos paí-

ses de manera transitoria y los dictámenes asumidos por los diferentes
gobiernos y países que desarrollan sistemas de salud evitan el pago en los
puntos de atención. Si se apunta a establecer mecanismos, riesgos mu-
tuos, que permitan desembolsos extremos en la salud, estos únicamente
lograrán un retroceso económico. La decisión apunta a los fuertes lazos
entre la cobertura internacional y la declaración política de las Naciones
Unidas en el tema de prevención y control de enfermedades no transmi-
sibles.
¿Cuán importante es asumir estrategias de prevención? La prevención

es el pilar de la respuesta internacional a los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM). Esta es otra ventaja para la cobertura universal de salud.
¿Por qué? Porque pone la prevención al frente, enfatizando una y otra vez
su importancia de modo que sea asequible. También hay otras ventajas:
un sistema de salud diseñado para brindar cobertura universal de salud
proporciona una sólida plataforma para afrontar todos los problemas de
salud, para lograr los objetivos de salud de manera justa y eficiente.
111
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Los riesgos en cifras

Durante mucho tiempo hemos cometido errores. Uno de ellos es
el acceso vertical. Por supuesto, estamos atentos a la importan-
cia del VIH y la malaria; también a la salud infantil y la materna, y
la inmunización. Sin embargo, se trabaja de modo aislado y en
silencio. Se olvida que las personas que llegan a los servicios inte-
grados tienen gran necesidad. Las desigualdades y los niveles de
ingreso son riesgosos, perturban la cohesión social y desestabili-
zan sociedades. En un informe, el Foro Económico Mundial ubicó
las desigualdades en el nivel de ingresos en cuarto lugar en la lista
de los diez principales riesgos para la economía global.
El economista ganador del Premio Nobel de Economía, Joseph

Stiglitz, sustentó esta desigualdad en su estudio El precio de la
injusticia. La visión largamente aceptada de que el bienestar en
el segmento más alto de la sociedad beneficiará eventualmen-
te a otros sectores. Sin embargo, los datos señalan otra cosa:
el bienestar y las oportunidades se distribuyen equitativamente
solo cuando las políticas gubernamentales hacen de la equidad
un objetivo explícito, y la cobertura universal de salud hace esto.
Stiglitz argumentó que la desigualdad socava la productividad
económica y ralentiza el crecimiento económico.
Una sociedad más igualitaria produce una sociedad y una eco-

nomía más estables. La desigualdad que lleva a una educación,
salud y vivienda inadecuadas es social y económicamente des-
tructiva. Asimismo, maltrata a las clases medias y estas son la
columna vertebral de la democracia. Al discutir el cambio, Sti-
glitz se refiere a momentos en la historia en que las personas en
todo el mundo parecían alzarse para decir que algo no estaba
bien. Eso es lo que está sucediendo con el tema de salud en la
actualidad.
“La desigualdad
En asuntos de colaboración, algo no muy bueno viene suce- que lleva a una
diendo. Un estimado de 2,7 mil millones de personas viven en
países que no cuentan con sistemas sociales de salud que cu- educación,
bran el alto costo del cuidado de la salud. Este problema desa-
lienta a las personas que buscan un tratamiento de salud: la en-
salud y vivienda
fermedad está tan avanzada que no pueden asumir los gastos inadecuadas
de un tratamiento costoso si es que este es posible.
es social y
Otras estadísticas estiman que 346 millones de personas en el económicamente
mundo sufren de diabetes y más de la mitad de ellas no son
conscientes de su enfermedad. Para muchas de estas personas destructiva”.
112
el primer contacto con los servicios de salud se hará cuando empiecen a

quedarse ciegas. Estas personas necesitan protección. La OMS estima que
alrededor de 100 o 250 millones de personas se encuentran por debajo
de la línea de pobreza cada año. Para las personas que viven al límite de la
supervivencia, incluso el precio de las medicinas básicas puede arrojarlos
por la borda.
Durante mucho tiempo se usaron las tarifas para usuarios como una for-
ma de reducir el uso excesivo de los servicios de salud y limitar los costos.
Se argumentaba, además, que las personas valorarían más los servicios si
tuvieran que pagar por ellos. La experiencia dice lo contrario: las tarifas de
usuario castigan a los pobres. Incluso, el Banco Mundial está cambiando
en relación a esa percepción.
Hay otro problema de salud. La mitad de la población mundial tiene obe-

sidad, mientras la otra parte padece hambre. Cerca de 850 millones de
personas tienen hambre crónico. En el 2012, más de 160 millones de niños
tenían raquitismo y 55 millones fallecieron. Desde 1980, la OMS ha seña-
lado que la prevalencia de la obesidad se ha duplicado en cada región del
mundo. En algunos países más de la mitad de la población de personas
mayores son obesas. En Latinoamérica, el promedio de vida se ha debilita-
do debido a la sobrealimentación más que por la falta de comida.
Los presupuestos de salud se han reducido, los costos se disparan y

las expectativas de la gente crecen. En muchas áreas, la innovación tec-
nológica, como los televisores de pantalla plana, celulares y dispositivos
manuales de salud son cada vez más baratos y fáciles de manejar, pero
ese no es el caso de los servicios médicos. ¿La mayoría de las nuevas
tecnologías son más caras? Sí, medicinas y tecnología. Ambas son sofis-
ticadas y su uso requiere gente especializada, y eso contribuye a elevar el
costo. El presupuesto del cáncer, otra tendencia preocupante, se vuelve
inalcanzable aun en los países más ricos. En el 2012, se aprobaron 12
nuevas medicinas para los diferentes tipos de cáncer y 11 de estas cues-
tan más de cien mil dólares por paciente al año. ¿Qué país puede asumir
estos gastos?
Como muestran algunos estudios, muchos médicos clínicos no tienen

idea acerca del costo de las medicinas que recetan ni de las interven-
ciones quirúrgicas que practican. Todo esto influye en el costo elevado
del cuidado de la salud. Los planes de incentivos, o mejor, los planes
equivocados de incentivos, especialmente los pagos por servicios en hos-
pitales, contribuyen al abuso de pruebas y procedimientos, además de la
prescripción excesiva de medicinas e internamientos innecesarios en los
hospitales.
113
1 Bloque de
conferencias n.° 1
Cambios en la salud pública

El tema de cuidado de la salud se manifiesta en una cultura de acceso.
La variedad tecnológica del modelo médico que trabaja para combatir
las enfermedades infecciosas no funciona para la prevención y el control
de las enfermedades no transmisibles. Se necesita un nuevo modelo y
un cambio importante en la mentalidad de la salud pública. Todas estas
tendencias muestran que algo está terriblemente mal y apuntan hacia una
reforma urgente de la manera en la que se organiza y financia el sistema
de salud.
Las reformas del cuidado de la salud que apuntan a que nadie deba que-
darse fuera del acceso a estos servicios puede ser una fuerza transfor-
madora para las sociedades que se expanda en todo el sector Salud.
Asimismo, la enorme unión social y la estabilidad son activos valorados
por todos los países. La cobertura universal de salud es uno de los más
importantes igualadores sociales entre las diferentes opciones políticas.
Es la más reciente expresión de justicia, ya que permite ayudar a todos a
recibir un tratamiento de salud sin arruinar su presupuesto.
Hay mucha confusión en torno a la cobertura universal de salud. Algu-

nos países creen que es socialismo, otros piensan que es neoliberalismo.
Cuando se tienen dos lados de una moneda, lo correcto está en algún
lugar, al medio; es decir, cada país puede embarcarse en este largo via-
je. Den un primer paso y luego otro. Muchos países han tenido éxito: el
Reino Unido, Noruega, Singapur y Bangladesh. Otros ya enrumbaron por
trayectos diferentes. Es absolutamente necesario, ya que cada país es
diferente. ¿Por qué deberían tener un solo modelo para la cobertura uni-
versal de salud? Estos países deben hallar su propio modelo y tratar a su
gente. ¿Cuál es la diferencia entre la cobertura universal de salud (CUS) y
la atención primaria de salud (APS)? Salud para todos.
La salud fue un tema visionario en los años setenta. Algunas personas se-
ñalan que ya pasó de moda. No, esto nunca pasará de moda; sin embar-
go, cada treinta o cuarenta años se necesitaba usar un nuevo lenguaje. La
cobertura universal de salud es la forma de lograr salud para todos. Este
programa de salud es la expresión más reciente de igualdad.
Los determinantes de la salud son tan variados que se tiene que trabajar
con varios sectores. Es necesario tomar las medidas adecuadas a fin de
lograr una mejor sinergia y ahorro en la transición a la cobertura univer-
sal de salud. No hay una fórmula exacta. Además de soluciones propias,
puede ser útil la experiencia de otros países. LA OMS y sus bases de
datos pueden ayudar a encontrar los propios modelos. No olvidemos que
la cobertura universal de salud es un sistema progresivo y debemos es-
114
tar preparados. El acceso justo al cuidado de salud requiere tomar una

decisión política pensada, respaldada por la inversión, el monitoreo de la
evaluación, entre otros.
Los doctores, las enfermeras y los farmacéuticos deben tener siempre un

papel importante en la sociedad. Su responsabilidad es apoyar al Gobier-
no para alcanzar la salud ciudadana. Vivir en una ciudad donde la pobla-
ción aumenta debido a que no logran alcanzar la ayuda de los servicios
sociales no es una buena experiencia.
El Perú, según el informe del Banco Mundial, se encuentra por buen

camino. El Gobierno está comprometido. La salud debería ir más allá
de la política. La salud es un área importante para un país, ya que sin
ella los niños no pueden beneficiarse de la educación que reciben. Sin
ayuda, pueden imaginarse a los niños raquíticos o a los niños que están
demasiado obesos para aprender. La función cognitiva no los ayudará a
desarrollar su potencial individual. No olvidemos
la importancia del desarrollo temprano de la ni-
ñez, del desarrollo maternal y la salud infantil. La cobertura universal
Debemos fortalecer el tema de las mujeres y de de salud es uno de los
la sociedad, trabajar con las sociedades para
hacer lo correcto.
más importantes
igualadores sociales entre las
El Gobierno central es muy importante, ya que se diferentes opciones
encargará de la administración y la dirección, pero
el suministro debe hacerse a nivel provincial o lo-
políticas . Es la más
cal. La gente también debe contribuir aportando
reciente expresión de justicia.
su grano de arena. ¿Qué nos lleva a la obesidad?
¿Por qué bebemos todas esas bebidas poco sa-
ludables con mucha azúcar? Un estilo de vida saludable es muy importante.
No fumar, no excederse en las bebidas alcohólicas, hacer ejercicios, mante-
nerse en forma. Este es un tema de responsabilidad personal. Cuando uno
elige asumir un estilo de vida poco saludable, ¿por qué deberían nuestros
compatriotas pagar por el cuidado de la salud? ¿Por qué debería el Gobier-
no asumir estos gastos? Nada es gratuito. Los gobiernos no cuentan con
recursos, ya que los ingresos monetarios provienen de los impuestos y si no
se pagan impuestos, ¿cómo hace el Gobierno?
Nunca nos olvidemos de las personas en extrema necesidad, aquellos

que no pueden solventar un tratamiento. Es por eso que el sistema de
protección social debe estar en su lugar. La cobertura universal de salud
tiene que ver con la solidaridad. El rico ayuda al pobre, la persona saluda-
ble ayuda al enfermo, ya que sin esta actitud no estamos conviviendo en
un mundo mejor.
115
DÍA
1 Bloque de
conferencias n.° 2
1 Bloque de
conferencias n.° 2
Conferencia 4
La dimensión de la equidad de la
cobertura universal en salud
Sir Michael Marmot

Profesor de Epidemiología y Salud Pública
La cobertura universal de salud es absolutamente vital. ¿Es vital

el acceso universal a la atención médica? Es fundamentalmente
importante, pero por sí sola no va a garantizar la equidad en
la salud. Las grandes desigualdades en la sociedad surgieron
de las grandes desigualdades en la salud. Necesitamos acceso
universal a la atención médica cuando las personas se enferman
y, en primer lugar, necesitamos abordar las desigualdades en la
sociedad que determinan la aparición de enfermedades.
Un reporte del Banco Mundial (BM) identifica los beneficios de

los gastos de servicios de salud del Gobierno. En 15 de 21 paí-
ses, los pobres tenían menos acceso a los gastos del Gobierno
en los servicios de salud. Solo en 4, los pobres tuvieron más
acceso. Así que 15 de esos 21 están beneficiando a los ricos
más que a los pobres. Tenemos que lidiar con estos problemas.
Si nos fijamos en los servicios de salud materna e infantil habi-
tuales por quintal económico, en 50 países más se puede ver,
en todos los diferentes servicios, que el quintal económico con “La cobertura
menor éxito recibe menos acceso.
universal de salud
Tener una atención de buena calidad es de vital importancia. es absolutamente
Dar acceso a ella implica abordar las determinaciones sociales
de la salud. Cuando nos fijamos en las desigualdades en mate- vital. Las grandes
ria de salud, no solo nos centramos en la precaria salud de los
pobres. La salud sigue un gradiente social ilustrado en la región
desigualdades en la
de las Américas. Uno de los casos son las amenazas de muerte sociedad surgieron
cardiovascular en la ciudad brasileña de Porto Alegre. El nivel
socioeconómico más bajo del distrito posee las amenazas de de las grandes
muerte cardiovasculares más altas del distrito. Es cierto, pero es desigualdades en la
una gradiente: cuanto menor sea el nivel del distrito, mayor será
la mortalidad por enfermedad cardiovascular. salud”.
118
Es de vital importancia hacer frente a la mala salud de los pobres, pero

también es vital abordar el gradiente social en salud; es decir, mejorar la
salud para todos. En Buenos Aires, mediante la educación de los hom-
bres y las mujeres, luego por los ingresos, se evidencia una gradiente
social. Las personas más pobres están en el rango más alto: a menor
educación y menores ingresos, más altos son los problemas de diabe-
tes. Está relacionado con la obesidad, que tiene que ser resuelta a través
de la acción en los determinantes sociales de la salud. La distribución
social de la obesidad comienza con el desarrollo de la primera infancia
y la educación.
En el Perú se evidencia una muy clara gradiente social en la mortalidad

en menores de 5 años: a menor educación, mayor es la mortalidad de
menores de 5 años. ¿Qué ha pasado en solo 12 años? Emociona mucho
porque significa que podemos mejorar la salud rápidamente. Así lo desta-
ca el informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Ahora
hay que seguir avanzando. El gradiente significa tratar a todos. El grupo
principal tenía una tasa de mortalidad menor a 5 años de 20 por cada mil
119
1 Bloque de
conferencias n.° 2
nacidos vivos. En Islandia, es de 2. Los que están en el grupo principal

con educación secundaria o superior en el Perú, ¿por qué no querrían
que sus hijos tuvieran la misma supervivencia de los niños de Islandia o
Suecia? No hay ninguna razón biológica por la que no debería ser así. Por
eso, necesitamos un enfoque universal. Y eso es lo que el gradiente social
nos dice. En Brasil es el impedimento por ingresos familiares. El Perú lo ha
hecho, Brasil lo ha hecho. Ellos han aplanado el gradiente social de retra-
so en el crecimiento. En Brasil, el programa de transferencias monetarias
condicionales ha logrado un gran impacto en la distribución desigual de
los ingresos. Esto mejora vidas.
Equidad y cohesión social

El primer informe en el que he estado involucrado, mencionado por Mar-
garet Chan, fue el de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud.
En este hemos denominado “cierre de la ganancia
en la generación”. La injusticia social está matando
a gran escala. Las desigualdades en el poder, el di-
nero y los recursos son responsables de la mayor La equidad y la cohesión
parte de las inequidades en salud que vemos en el
mundo. La idea era totalmente factible, pensar en
social
son nuestra
contribución a la salud. Con
cerrar la brecha en la generación, porque tenemos el
conocimiento y los medios para hacerlo. Se me pidió ambas, la salud mejorará
llevar a cabo un informe en Inglaterra de cómo po- y las inequidades en salud
dríamos aplicar las recomendaciones de la Comisión disminuirán.
de la OMS en un solo país. Margaret Chan concluyó
que el cuidado de salud universal es una contribu-
ción a la equidad y la cohesión social. Sostengo que
la equidad y la cohesión social son nuestra contribución a la salud. Si se
ubica a la equidad en la parte superior de la formulación de políticas, la
salud mejorará y las inequidades en salud disminuirán.
Fui invitado por Zsuzsanna Jakab, la directora regional de la OMS Europa,

para llevar a cabo un informe de los determinantes sociales de la salud y
la salud dividida en Europa. Es muy relevante para América Latina, debido
a que los 53 estados miembros que integran la denominada región de Eu-
ropa incluyen las repúblicas de Asia Central como Tayikistán, Kazajistán y
Kirguistán, entre otros, que tienen datos de salud que son peores que los
del Perú o que muchos otros países de América Latina. La esperanza de
vida en Rusia es de 63 años; en Israel, para los hombres era de 70 años.
La esperanza de vida por educación en Suecia está mejorando en todos
los grupos de educación, pero la brecha es cada vez mayor. Por tanto,
con desigualdades crecientes dentro de Suecia y siendo últimos en espe-
ranza de vida en la Federación Rusa por el aumento de las desigualdades
120
en la educación, hay enormes desigualdades entre países y aumento de

las desigualdades en muchos países de la región europea.
Si se revisa la esperanza de vida por el producto interno bruto del país, se

pueden identificar dos grupos. El primero, uno de países pobres con muy
poca relación entre el PBI y la esperanza de vida. Muchos países de Amé-
rica Latina estarían en ese grupo pobre relativo. El segundo, uno de países
ricos con una relación no simple entre el PBI y la esperanza de vida. Eso
significa que lo ideal es que se desee pasar del grupo más pobre al grupo
más rico, pero enriquecerse por sí mismo, ¿podría garantizar una mejor
salud? Moverse de ese umbral es muy importante, ¿pero enriquecerse
por sí mismo garantizaría una mejor salud?
Es necesario actuar sobre los determinantes sociales de la salud: las in-

equidades en salud son innecesarias, evitables e injustas. Es un marco
más o menos parecido al de la Comisión de Determinantes Sociales en
Salud. No es sorprendente, porque presidí dos de ellos y hablamos de
las etapas del curso de vida, la sociedad en general, el contexto a nivel
micro y los sistemas, incluidos los sistemas de salud. Un primer paso
para cualquier país, de total importancia, es mirar su propia situación y
controlarla. Saber lo que es la distribución no solo de salud, sino todos los
determinantes sociales claves de salud es vital, un requisito previo para la
adopción de medidas.
Una perspectiva del ciclo vital: adultos sanos tienen niños sanos que se
convierten en adultos sanos. Eso significa abordar los determinantes so-
ciales a través del curso de la vida. El 58 % de 18 a 24 años en España no
tienen empleo, educación o formación. El desempleo conduce al suicidio.
El 60 % de 18 a 24 años en Grecia y más del 40 % en Italia y Portugal
llevan una vida de miseria y mala salud. Es urgente que tomemos medidas
sobre protección del empleo de los jóvenes, pero eso comienza al princi-
pio de la vida. El control es importante.
Se sugieren dos estrategias para hacer frente a las desigualdades en el

desarrollo infantil temprano. La primera es la reducción de la corrupción
y aplicar políticas sociales y económicas para reducirla, así como para
disminuir las desigualdades. La segunda es preguntar por qué al renunciar
a un nivel de corrupción algunas autoridades locales están haciendo un
mejor trabajo en términos de desarrollo infantil temprano que otras e inter-
viniendo a nivel local. En Europa, en el Reino Unido se está actuando muy
mal sobre la igualdad en el bienestar del niño en base a las condiciones
materiales, la educación y la salud. Se está golpeando a la única clasifica-
ción: a menos que se tome acción en todo el gradiente social, no vamos
a enfrentarlo con solo mirar lo peor.
121
1 Bloque de
conferencias n.° 2
Propuse dos estrategias. La primera es reducir la pobreza. Otro

caso horrendo es la pobreza infantil, donde la pobreza se define
como menor a 60 % de ingresos exactos antes de los impues-
tos y las transferencias. Si comparamos Letonia con Suecia,
antes los impuestos y las transferencias de pobreza infantil en
Letonia eran del 35 %, y en Suecia, el 32 %. Fuera de los im-
puestos y las transferencias, la pobreza infantil en Letonia era
del 25 %, y en Suecia era del 12 %. En Eslovenia fue, incluso,
más baja. Eslovenia no es un país rico, pero son intolerantes a
la pobreza infantil.
Solo para estimular a mis colegas de los Estados Unidos. En la

reunión de la Asociación Americana de Salud Pública les pre-
gunté cómo hacen los Estados Unidos con la pobreza infantil y
su respuesta fue que lo están haciendo peor que Letonia. Miré
a los 7000 activistas de la salud pública y dije: “¿Qué están ha-
ciendo?”. Viven en una democracia, ¿este debe de ser el nivel
de pobreza infantil que desean? De lo contrario, se tiene al Go-
bierno que le da un nivel diferente de pobreza infantil. Se trata
de nuestros hijos, la próxima generación, y quieren condenarlos
a la miseria, al no cumplir con su potencial y una vida de mala
salud.
En los países de América Latina, evidenciamos dos medidas:

el número de niños que están matriculados en la enseñanza
preescolar de 3 a 5 años y el rendimiento en control de lectura
en sexto grado. Cuba tiene un 100 % de niños matriculados
en enseñanza preescolar y cuenta con el mejor desempeño de
América Latina en los niveles de lectura. Le sigue Costa Rica;
no muy lejos, Cuba, Chile, Uruguay y Argentina; pero no lo están
haciendo muy bien. El Perú no lo está haciendo muy bien. Y si
lo ha hecho muy bien en cuanto a los niveles de niños que se
matriculan en preescolar y han tenido un buen rendimiento de “Brindar
lectura, entonces ¿por qué no lo hacen tan bien como Costa servicios
Rica? ¿Hay una buena razón para ello? ¿Por qué no debería
ser esto una meta de la Comisión Interministerial de Asuntos universales de
Sociales del primer ministro? Se podría establecer esto como un
objetivo nacional. Haría una profunda diferencia de la inequidad
buena calidad es
en salud. muy importante.
Proporcionar servicios universales de buena calidad es muy El compromiso es
importante. El compromiso es un universalismo proporcional. un universalismo
Estamos completamente convencidos de la importancia de los
servicios universales porque se relacionan con el gradiente so- proporcional”.
122
cial. Sin embargo, reconocemos que los pobres tienen más necesidades,
así que hablamos de universalismo proporcional. Queremos servicios de
salud, sistemas de educación y desarrollo infantil temprano para todos,
pero es probable que tengamos que trabajar mucho más para los más
desfavorecidos.
Margaret Chan y Carissa Etienne mencionan la dignidad. Un lugar donde

la gente se ve privada de la dignidad es en el lugar de trabajo. Queremos
puestos de trabajo que promuevan la autorrealización para promover la
dignidad y promover una mejor salud, una sociedad más amplia, una pro-
tección social adecuada, la inclusión social y la equidad en todos los ran-
gos. La acción a través del gradiente social. En
los países que tienen un nivel mínimo de gasto
social, el gradiente social en salud es muy pro- Equidad intergeneracional
fundo. Cuanto mayor sea el nivel de gasto social
del país, más superficial será el gradiente social
es un principio
en salud deficiente. El gasto social es realmente
fundamental del desarrollo
importante para la salud. Debe gastarse en los sostenible y de la acción de
servicios sociales, en protección social en una los determinantes sociales
variedad de formas. de la salud para lograr la
Equidad intergeneracional es un principio funda-
equidad en salud.
mental del desarrollo sostenible y de la acción de
los determinantes sociales de la salud para lo-
grar la equidad en salud. Cuanto más grande sea el ingreso en la igualdad
de un país, menor será la movilidad social. Cuanto mayor sea el ingreso en
igualdad, menor será la posibilidad de que los niños salgan de los barrios
pobres y se conviertan en ciudadanos de clase media. Así que el ingreso
en igualdad está dañando la equidad intergeneracional.
Desarrollo sostenible
¿Hay alguien escuchando en el mundo? Una forma de verificar que la
gente está escuchando es que creamos la comisión de la OMS. Fui co-
misionado para realizar el informe Marmot en Inglaterra y realizamos la
revisión europea. En Inglaterra, las tres cuartas partes de las autoridades
locales tienen planes de ejecución Marmot.
El Kings pan hizo una encuesta del gobierno local. A 65 juntas de salud y
bienestar se les preguntó qué pasaría si los principios de acción fueran lo
principal. El principio Marmot posee seis niveles de recomendaciones: el
desarrollo de la primera infancia, la educación, el empleo en condiciones
de trabajo, la renta mínima para una vida sana, lugares sostenibles y un
enfoque de los determinantes sociales. El monitoreo es clave. En el Perú,
123
1 Bloque de
conferencias n.° 2
debería haber una medida en los primeros años. En Inglaterra, por ejemplo,
se conoce la proporción de niños con buen nivel de desarrollo en la edad
de 5 años. Esto se puede hacer en el ámbito mundial. Una simple medida
puede ser realizada por los profesores de preescolar o los maestros. Usar
un indicador de la participación en la formación educativa o de empleo, y
una medida de pobreza, de alguna forma, en las edades más avanzadas.
He abordado todos los sectores, excepto el de la atención médica. Duran-

te un año he conversado con mi amigo y colega, Tim Evans, quien había
levantado prácticamente de forma permanente sus cejas ante la idea de
que debería pasar un año como presidente de la Asociación Médica Bri-
tánica. “Pasas tu vida diciendo que los determinantes importantes de la
salud quedan fuera del sector de la salud, y ahora presides la Asociación
Médica Británica”. Mientras estaba allí, traté sobre los doctores y vi que
podíamos lograr que los médicos se dediquen a estos temas. Así que
producimos ese informe sobre el trabajo de la salud, el papel de los profe-
sionales de la salud. Conseguimos profunda información.
El trabajo para la educación y la formación; el trabajo con las personas y

las comunidades; el tratamiento de las instituciones de la fuerza de trabajo
como empleadores; la creación de buenas condiciones de trabajo para
las personas del sector Salud, y el trabajo colaborativo son temas vitales.
He comentado sobre el desarrollo infantil temprano, sobre los lugares de
trabajo, los ministros de Economía, la protección social y así sucesiva-
mente. Y las fuerzas de trabajo son defensoras. Desafié a los de Salud
Pública estadounidense a ser defensores y a preferir la distribución de los
ingresos para la reducción de la pobreza infantil. La directora de la OPS
debía ser la defensora con los organismos internacionales y el ministro
de Salud debe ser el defensor de todo el Gobierno. La atención primaria,
médicos y enfermeras y otros profesionales deben ser los defensores en
sus comunidades para mejorar la salud.
Una vez más, citando a un distinguido colega de la OMS, debemos ser los
defensores. Como lo dijo Virchow en el siglo XIX, debemos ser los médi-
cos y los abogados naturales de los pobres. Debemos ser los defensores,
la voz de las personas que no tienen voz. En Europa hay gran heteroge-
neidad de estados miembros. Tenemos Kirguistán, Kazajstán, Noruega,
Suecia, Dinamarca, entre otros. Si no estamos haciendo nada, hagamos
algo. Hacer un poco en los determinantes sociales hará la diferencia. Si
estamos haciendo algo, hagamos algo más. Si vivimos con desigualdades
de salud en crecimiento, hagámoslo mejor. Hay algo para todo el mundo:
hagamos algo, hagamos más y hagamos mejor. La manera de lograr ma-
yor equidad en salud es poniendo a la equidad y la justicia en el centro de
toda la formulación de políticas.
124
125
1 Bloque de
conferencias n.° 2
Conferencia 5
La cobertura universal de salud a nivel

global y país
Timothy Evans
Director sectorial de Salud, Nutrición y Población de la Red de
Desarrollo Humano del Banco Mundial
Los ministros de Economía y de Salud pidieron a la Organización Mundial

de la Salud (OMS) y al Banco Mundial (BM) elaborar un marco común y
medidas para la cobertura universal de salud. El marco se basa en las
consultas realizadas en varias ciudades de todo el mundo durante los
últimos dos años. Hay 14 países, el Perú es uno de ellos, en el que existen
científicos locales, epidemiólogos y otros especialistas que están diseñan-
do un enfoque de medición de país para la Universal Health Care (UHC).
De esta manera, se ha logrado un marco común.
El director general señaló, respecto a la cobertura universal de salud, que

el objetivo al 2030 es asegurar que nadie llegue al extremo de pobreza por
los gastos médicos y para el 2020 el compromiso
es reducir el nivel de empobrecimiento por gastos
médicos en un 50 %. Para ello, el Banco Mundial
dirige sus esfuerzos para fortalecer los sistemas de El objetivo de la Organización
financiación de la salud. La institución será medida Mundial de la Salud (OMS)
de acuerdo a las inversiones que se trabajen con los
países comprometidos con lograr los objetivos. En
al 2030 es asegurar que
nadie llegue al extremo de
marzo se presentará un informe final sobre la forma
de medir la cobertura universal de salud. Será un do- pobreza por los
cumento de consenso que alimentará los objetivos gastos médicos.
de la agenda pos-2015 para el proceso de desarro-
llo sostenible.
Acceso a servicios de salud

Todas las personas deben acceder a los servicios de salud que nece-
sitan sin riesgo de escasez financiera. Esto se traduce en tres dimen-
siones o ejes. El primero es el acceso completo a servicios de salud de
calidad, según las necesidades. Estas van desde la prevención primaria
126
hasta la rehabilitación y la paliación. El segundo es la protección finan-

ciera del pago directo de los servicios de salud. Esto demuestra que
la situación menos deseable, ineficiente e inequitativa de los servicios
sanitarios de financiación es cuando la gente paga directamente de su
bolsillo por los servicios cuando se encuentran enfermos. Es necesario
pasar a prepago. Eso no quiere decir que la gente no pague a través de
impuestos. Comparten su dinero cuando están sanos, de modo que los
pocos que se enferman pueden recurrir a ese grupo y obtener mayor
equidad y mejor eficiencia. El tercero es tener en cuenta a la población.
Eso no significa pensar en la población como cantidad, sino de acuerdo
a las fuentes de estratos sociales que el catedrático Marmot identificó.
El marco es global. Se trata de identificar los principios y el enfoque de
la medición con un conjunto de objetivos e indicadores que se incluirían
en el proceso posterior.
En muchos aspectos, los países tienen que adaptar los marcos a sus
contextos específicos. Por eso, es necesario alentarlos a ser más am-
biciosos en el ámbito nacional, a fin de que el marco refleje y responda
127
1 Bloque de
conferencias n.° 2
a su situación. Los principios relacionados con el marco son

aquellos que rodean lo que entendemos por cobertura univer-
sal de salud. En primer lugar, tiene que ser integral. Para ello,
se han desarrollado dos medidas de UHC interrelacionadas,
pero separadas para cubrir esos tres ejes. La primera es en
torno a una cobertura central de servicios para toda la pobla-
ción. La segunda es la cobertura de la protección financiera
para toda la población. El tercer eje es la población, que se
incorpora a los otros dos. Luego, es necesario pensar en toda
la población durante el ciclo de vida, que incluye grupos de
toda edad y género.
Hay que pensar también en capturar todos los niveles del sis-
tema de salud. Algunas personas se preocupan cuando escu-
chan sobre cobertura universal de salud, porque consideran
que solo se trata de cuidado hospitalario, pero el sistema de
salud es mucho más amplio que la atención hospitalaria, inclu-
ye intervenciones en la población y aquellas basadas en las
instalaciones. Otro aspecto clave es la equidad. Es necesario
asumir que toda la población tiene las mismas oportunidades.
Se requiere desglosar por estratificadores claves, que están
asociados con probabilidades de menor acceso a la atención,
mayor vulnerabilidad en términos de mala salud y protección
financiera.
Ese es el marco de la agenda de desarrollo pos-2015 que ha

surgido durante los trabajos en curso en las secretarías de la
ONU, en Nueva York. Otros objetivos relacionados con el gé-
nero, la equidad, la educación, la nutrición, el medioambiente
y la seguridad también son el bienestar sostenible y el marco
general global, que forman parte de un contexto de desarrollo “Es necesario
más grande. El objetivo del sector es maximizar la salud y
la vida en todas las etapas. Ello genera tres subdemandas:
asumir que toda
una aceleración de la agenda de los ODM, reducir la carga la población
de enfermedades no transmisibles y garantizar la cobertura
universal de salud. Un aspecto muy importante es el recono- tiene las mismas
cimiento y la identificación de los aportes de otros sectores oportunidades.
para la salud.
El objetivo es
Metas al 2030
maximizar la
El objetivo del Banco Mundial, como institución, es acabar salud en todas las
con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad
compartida. Ese es un análisis de la equidad deliberada que etapas”.
128
sugiere que estamos viendo el aumento de los ingresos del 40 % inferior

de la población. Cuando se pensó en la eliminación de la pobreza extre-
ma se definió que la protección financiera y la cobertura de los servicios
de salud son importantes. Si la gente tiene que pagar por sus servicios
de salud, como la principal forma de financiación de los sistemas de
salud, y muchos de ellos gastan entre 100 y 150 millones de dólares
anuales; entonces, estamos lejos de la meta general de desarrollo de la
eliminación de la pobreza extrema. No podemos tener a todo el sector
como la razón por la que no alcanzamos el objetivo de desarrollo más
amplio. Además, no es solo la forma en que se paga la salud, sino tam-
bién es la acción de saber si las personas están enfermas y no tienen
acceso a los servicios que necesitan. Ante esa situación, no aprenden
y no contribuyen como trabajadores a la sociedad. Eso nos aleja de la
prosperidad compartida.
En Kenia, Ghana, Senegal, Tailandia, Camboya y Bangladesh exigen

activamente las reformas de UHC. Esto es muy importante porque es-
tas metas deben reflejar esa demanda y ser útiles e informativas. Dos
grupos prioritarios de condiciones de salud de los ODM son las enfer-
medades crónicas y las lesiones. El discurso se centra en los ODM y
la agenda inconclusa en materia de salud materna e infantil, así como
de tuberculosis y malaria, por lo que la medida UHC debe reflejar eso.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) son un tema que figura en la

resolución de las Naciones Unidas de 2012, pero no han mencionado
las condiciones y lesiones crónicas transmisibles. Esto se realizó porque
ambas incluyen la salud mental, que no es parte de las cuatro enferme-
dades no transmisibles que forman parte de las resoluciones de la ONU,
así como las lesiones. La salud mental y las lesiones son causas muy
importantes de trastornos de nacimiento en muchos países. Los ODM
y las industrias culturales y creativas se han convertido en un enfoque
explícito. Las coberturas de salud abarcan muy bien el periodo de vida,
los ODM, que tienen un enfoque más ligero, pero fuerte en las madres
y los recién nacidos y los niños. Se encuentran donde hay condiciones
crónicas más propensas para contraerlas, así como en adolescentes y
adultos.
Al informar el marco nacional se genera consenso sobre cómo medir al-

gunos elementos relacionados con los ODM y las enfermedades crónicas
y las lesiones. Otro de los principios busca la equidad ligada a todos los
objetivos y se ha trabajado mirando la parte más baja del 40 % de la
distribución del ingreso. Sin embargo, hay muchas otras maneras de ver
la equidad en países emergentes para asegurarse de que están viendo la
diversidad de fuentes de estratos.
129
1 Bloque de
conferencias n.° 2
Estrategias en salud
En cuanto a métodos, con respecto a la cobertura de servi-
cios, para quienes estuvieron involucrados en el seguimiento y
vigilancia del acceso a los servicios hay cuestiones importantes
y la realidad es humillante: aunque hay varios indicadores, no
muchos de ellos son fuertes. Esto se relaciona con un conjunto
de cuestiones en el proceso de creación del marco que se ha
tratado de trabajar. Se han identificado algunos criterios. Uno
de ellos es la relevancia. Es necesario asegurarse de que la in-
tervención que ha estado midiendo la cobertura se asocie con
prevención medible de carga de la enfermedad y que ese costo
sea rentable.
Hay que mirar y asegurarse de que la medición capture la cali-

dad en los servicios, no solo acceder a ellos. Muchas personas
pueden tener acceso a los servicios, pero si los servicios son
de mala calidad, ¿estará realmente la cobertura y disponibilidad
final de los datos resultando de los sistemas regulares de me-
dida? Este es el espectro de la cobertura del servicio bajo las
condiciones nutricionales y transmisibles materno-perinatales,
llamados ODM, y las enfermedades no transmisibles, la salud
mental y las lesiones, así como las industrias culturales y crea-
tivas. A cada uno de ellos se le ha desglosado en promoción y
prevención, así como el tratamiento y la atención. Nuevamente
hay que asegurarse de capturar el espectro del sistema de sa-
lud. Dentro de cada una de ellas se han desarrollado indica-
dores de cobertura de las intervenciones entre las poblaciones
necesitadas, con equidad, sensibilidad, así como la calidad de
ser parte de las medidas. Tenemos dos medidas de cobertura
de los servicios, una es para los ODM y la otra, para las ICC,
que capturan el espíritu de la prioridad de los problemas de sa-
lud, que cubren los ODM del ciclo de vida de las madres y los
niños, y las ICC, adolescentes y ancianos que cubren niveles del
sistema de salud. Incluye también población y servicios ambula- “Con la cobertura
torios, así como instalaciones de su sede.
universal de la
Lo más importante es que la mayoría de las buenas medidas se
han relacionado con la población y los servicios ambulatorios.
salud, la medición
Estas medidas son de acceso a la cobertura de los servicios debe capturar
que se proporcionan en las instalaciones, los cuales son mu-
cho más difíciles de conseguir. Hay un sesgo en las medidas de
la calidad de los
UHC que están en vías de desarrollo y planeamiento. Hay más servicios, no solo
sesgo hacia las intervenciones basadas en la población ambu-
latoria de lo que son la atención secundaria y terciaria. Hay dos acceder a ellos”.
130
medidas de protección financiera: la incidencia de la catástrofe del bolsillo

gastado y la del empobrecimiento. Se han reprogramado esas medicio-
nes de forma que el 100 % signifique que no hay gastos catastróficos o
ningún pago de empobrecimiento. Luego, se utilizó la equidad entre am-
bos conjuntos de mediciones de la cobertura de servicios y la cobertura
de la protección financiera. En este aspecto se eligió el estratificador de
equidad del 40 % más pobre, porque el Banco Mundial está midiendo
un objetivo de prosperidad compartida. Sin embargo, hay muchos otros
indicadores y fuentes de estratos. Es muy importante ser capaces de es-
tablecer objetivos. Por ejemplo, para la cobertura de servicios se identificó
inicialmente el objetivo 80 %-40 %.
Para los servicios es necesario que al menos el 80 % de su cobertura se

alcance a través de las intervenciones de los ODM y la CCI, y el 40 % a
los más pobres de la población. Esta es un área que ha generado gran
reacción. Aunque la meta es alcanzar el 100 %,
cuando se mide eso en la población, en países
Banco Mundial
como Inglaterra o Canadá, la medida es inferior
al 50 %. Incluso esos países están muy por de- El
bajo de la meta de cobertura universal de salud. está midiendo un objetivo de
Entonces, un objetivo realista está mucho más
prosperidad compartida. Para
en el rango del 80 % en todas las intervencio-
nes para el 40 % inferior de la población. En ello, utiliza la equidad
el caso del riesgo financiero cero, fue más ab- entre la cobertura de servicios
soluto y debe haber una protección del riesgo y de protección financiera.
financiero del 100 % de los gastos catastróficos
y de empobrecimiento.
En el caso de Europa y Asia Central, la distancia para llegar a la meta del

80 % no es grande, pero para América Latina y el Caribe es importante y
para el sur de Asia y África subsahariana, aún más significativa. En el CCI,
en las enfermedades crónicas y lesiones, la cobertura en todas las regiones
es mucho menor e, incluso, en Europa y América Latina hay una distancia
muy significativa para llegar a una cobertura del 80 % por ese rango de
intervenciones. Se puede ver que el 40 % más pobre tiene mayores gas-
tos catastróficos en la mayoría de las regiones, pero no todo sugiere que
algunos de los pobres en el Medio Oriente y África del Norte deciden no
pagar cuando están enfermos porque no pueden permitirse el lujo de pagar
nada. Hay mucha incidencia en el pago catastrófico. Ese es el indicador de
protección financiera por región. En el caso de Ghana, en África occidental,
no se puede ver a través de cada una de las medidas que se utilizan para
conseguir los ODM media, que es la línea roja del 60 %. Se puede ver lo que
es la inmunización, la nutrición infantil, así como el control de la tuberculosis,
el HID, el tratamiento de los niños enfermos, el agua y el saneamiento, el
131
1 Bloque de
conferencias n.° 2
control de la malaria y la planificación familiar que están por debajo. Esto se

relaciona con otro de los principios de la medida que queremos preservar,
además de recibir la cobertura media del 60 % que puede descomponer y
mirar a cada una de las áreas individuales de intervención. Cuando la mira-
da está fija en las enfermedades crónicas y las lesiones, y en los factores de
riesgo del comportamiento se puede ver en realidad una buena cobertura,
pero si la atención está fija en otras medidas, como cuidado biológico, se
puede observar la detección de prevención. El promedio es de 47 %. Ade-
más, hay menos medidas y otra parte del proceso es la promoción de los
sistemas de medición para la cobertura efectiva.
Otro ejemplo de países lejanos son Chile, Egipto, Tanzania y Bangladesh,

mientras que aquí se observa el índice medio de cobertura donde se en-
cuentran los ODM y las industrias culturales y creativas en conjunto, en
cuanto a la cobertura media de cada uno de los países y la búsqueda de
intervenciones específicas para ver el alto y bajo ren-
dimiento. Esto es solo para darle una indicación de
las formas en que los responsables políticos pueden Cuando la mirada está fija
buscar y monitorear su progreso sobre una base
continua.
en las enfermedades
crónicas y las lesiones, y
Por lo tanto, en términos de control del país, el mar- en los factores de riesgo
co es factible y se hará más para mejorar los siste- del comportamiento,
mas de medición para el acceso a una asistencia sa- entonces es una buena
nitaria de calidad. Hay una necesidad de desarrollar
indicadores de cobertura adicionales y comprometer
cobertura.
estratificadores equitativos que sean relevantes a ni-
vel local. Se encuentran las inversiones y los siste-
mas de monitoreo particularmente relacionados con las encuestas glo-
bales de hogares, los datos de los establecimientos de salud oportunos
de buena calidad. En cuanto a la vigilancia mundial se volverá a la imagen
grande, porque en el contexto del pos-2015 se presenta una meta, dos
objetivos, tres indicadores de protección financiera y cuatro indicadores
de cobertura del servicio. Esto es lo que será inyectado al proceso 2015.
El objetivo es llegar a UHC en el 2030 en todos los países: todas las

personas con acceso a los servicios centrales de calidad que necesitan
sin escasez financiera. El primer objetivo para el 2030 es que al menos
el 80 % del 40 % más pobre de la población tenga cobertura para ga-
rantizar el acceso a los servicios esenciales. El segundo objetivo es que
todo el mundo, el 100 %, tenga cobertura para protegerlos de los riesgos
financieros, a fin de que nadie llegue a una situación de pobreza por los
excesivos gastos en servicios de salud. Los tres indicadores de la cober-
tura de la protección del riesgo financiero son el gasto de empobrecimien-
132
to, gastos catastróficos de la población total y del 40 % más pobre de la

población. Los cuatro indicadores de cobertura del servicio son dos de
los ODM y dos de las industrias culturales y creativas. Los ODM brindan
a la población una medida de equidad para el 40 % más pobre, así como
para las industrias culturales y creativas.
Ambas encajan en la nueva meta del Banco Mundial, que busca acabar
con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad comparti-
da. Para lograr estos objetivos de cobertura universal de salud tenemos
que trabajar en tres áreas con nuestros clientes. La primera es la protec-
ción financiera. Eso significa promover el desarrollo de sistemas de prepa-
go y mancomunación, buena compra y servicios racionales. El segundo
es la promoción de la buena calidad de los servicios que sean accesibles
para el 40 % inferior de la población en todo el ciclo de vida. El tercero, y
más importante, se trata de toda la zona de las sociedades sanas. Por la
naturaleza del Banco Mundial en el que se trabaja en transporte, educa-
ción, protección social y otras áreas importantes para la salud. Es nece-
sario asegurarse de que esos sectores están haciendo lo que se requiere
para promover la salud y la construcción de bases sanas para sociedades
saludables.
133
DÍA
1 Bloque de
conferencias n.° 3
1 Bloque de
conferencias n.° 3
Conferencia 6
Cobertura universal en salud:

Financiamiento de los sistemas
de salud
James Fitzgerald
Director del Departamento de Sistemas y Servicios de
Salud de la OPS
La doctora Margaret Chan, directora general de la Organiza-

ción Mundial de la Salud (OMS), ha dicho que la cobertura
universal en salud es probablemente uno de los conceptos
más poderosos que tenemos. Es también un concepto en
evolución. La cobertura universal en salud busca que toda la
gente tenga acceso a los servicios necesarios: preventivos,
de promoción, curativos, de rehabilitación y cuidado paliativo,
con la suficiente calidad para que sean efectivos sin exponer
a las personas al riesgo financiero. La cobertura universal en
salud nos proporciona un nuevo foco acerca del acceso a los
determinantes sociales de la salud. También requiere que in-
volucremos a otros sectores de la sociedad para promover la
salud y el bienestar.
Marco del buen servicio

La cobertura universal en salud se basa en los principios funda-
mentales de la organización; es decir, los estándares más altos “Se requiere
en la salud, la universalidad, la equidad y la solidaridad. Cono- involucrar
cemos y somos conscientes de las tres dimensiones del cubo
que se ha expuesto en el reporte de Salud Global de 2010. Ese a todos los
cubo nos presenta un marco para examinar de qué modo po-
demos extender la cobertura de la población, cómo podemos
sectores de la
extender la cobertura de servicios y cómo podemos aprobar la sociedad para
protección financiera.
promover la salud
También hay otros elementos del marco de la cobertura uni- y el bienestar en
versal de salud que necesitamos tomar en consideración. Se
requiere compromiso político sobre el derecho a tener y exten- la población”.
136
der la cobertura de servicios y de la población, además de la protección

financiera. Para ello, se necesitan marcos legales, políticas, estrategias,
planes y una prioridad física para la salud. Se requiere, además, otras
condiciones y capacidades para avanzar hacia la cobertura universal de
salud, un enfoque intersectorial que busque los determinantes sociales de
la salud, mecanismos para el diálogo social y la participación, una capaci-
dad efectiva de regulación a nivel estatal para asegurar que contamos con
suficiente infraestructura, servicios que sean de calidad y el financiamiento
necesario para brindar la cobertura universal de salud.
Hay una cuestión clave, ¿qué cosa no es la cobertura universal de salud?

La cobertura universal de salud no tiene que ver con los tratamientos, no
se refiere únicamente a los tratamientos. Abarca un espectro amplio de
servicios que van desde la promoción de la salud, curaciones y cuidados
paliativos. No se trata solo de protección financiera sino, además, de ser-
vicios y calidad. No es una estrategia que excluya los programas priorita-
rios de salud que se proporcionan a la población. Definitivamente, no se
trata de asegurar un paquete mínimo de servicios de salud, pero propor-
137
1 Bloque de
conferencias n.° 3
ciona un marco para expandir progresivamente los servicios de salud y,

ciertamente, no se trata de privatizar el sistema de salud, aunque permite
debatir cuál es el papel del sector privado en la salud.
Basados en este concepto de la cobertura universal de salud, es posi-

ble analizar algunos de los desafíos que tienen los sistemas de salud
en la región de las Américas, que han experimentado un considerable
crecimiento económico en los últimos veinte años. Desafortunadamente,
existen profundas inequidades en la distribución del ingreso a lo largo de
la región, tal como lo mide el Índice Gini. Aunque el ingreso ha aumentado
considerablemente en los últimos diez años, se sabe que ha habido mejo-
ras poco significativas en el Índice Gini, que indican que las disparidades
en los ingresos todavía persisten.
De modo similar, hemos visto mejoras importantes en algunos de los

resultados en salud en todos los países de la región de las Américas.
Sin embargo, si observamos a los países, vemos que hay disparidades
importantes en los resultados en salud. Un ejemplo son las tasas de
mortalidad infantil. A veces sumamos datos a nivel nacional, pero para
observar lo que sucede en términos de equidad en el acceso a la salud
necesitamos separar y mirar los datos con mayor detalle. Si vemos las
inequidades en el acceso al cuidado de la salud dentro de los países,
es posible identificar que, incluso, en el ámbito de distritos y municipa-
lidades existen importantes disparidades en el suministro y calidad de
los servicios. En la proporción de municipalidades, tenemos menos del
80 % de cobertura en la vacuna DPT3, que difiere significativamente
entre las diferentes municipalidades. Lo más importante es que está
enfocado en el suministro de cobertura y servicios para las poblacio-
nes vulnerables y aquellas que tengan necesidades. También existen
disparidades importantes entre los grupos poblacionales al interior de
la región. Este es un gráfico de las tasas de mortalidad de los menores
de cinco años que compara las poblaciones indígenas con las que no
lo son. Es posible ver que en algunos de nuestros países hay grandes
desafíos en términos de acceso a los servicios y resultados en salud a
este nivel.
Cambios y avances
La cobertura universal de salud está intrínsecamente ligada al derecho a los
más altos estándares obtenibles en salud. Más de 19 países en la región de
las Américas tienen el derecho a la salud estipulado en sus constituciones
y más de treinta de estos países tienen el derecho a la salud ligado a la
legislación en salud. A ello se suma que los países están firmando tratados
internacionales que adoptan el derecho a la salud. Esto necesita traducirse
138
en un suministro efectivo de los servicios de salud. Significa que necesita-

mos políticas, estrategias y planes, así como un marco normativo adecuado
que asegure que estos servicios se brinden de una manera que promueva
la equidad en todo el sistema.
El diálogo social y la acción intersectorial tienen una importancia capital.

Buscamos la participación efectiva de los diversos grupos en ese diálo-
go con el fin de establecer políticas y marcos necesarios para promover
la equidad y el acceso a la salud. La transparencia y la gobernabilidad
también son claves, junto con los necesarios marcos contables en la co-
bertura universal en salud que aseguren que la información se encuentre
disponible para los resultados en salud y para asegurar la participación de
los diversos grupos al interior de la sociedad en el desarrollo de las políti-
cas. Un aspecto importante es que el concepto de cobertura universal en
salud se erige sobre el principio del cuidado primario de salud basado en
los sistemas de salud. Buscamos que los sistemas de cuidado primario
en salud expandan progresivamente los servi-
cios de salud hacia redes de suministro de ser-
vicios integrados de salud que usen el principio
de calidad como motor. Dentro de ello, tenemos Buscamos la participación
aportes importantes que brindar: medicinas, tec- efectiva de los diversos
nología médica, la que asume una creciente im-
portancia en la proporción de los gastos en salud
grupos , a fin de establecer
en nuestros países.
políticas y marcos necesarios
para promover la equidad y el
Hay un tema clave en el acceso a las medicinas a la salud.
acceso
a nivel de los servicios. Cierto número de países
todavía necesita subsidios para asegurar el ac-
ceso a las medicinas en nuestros sistemas de
salud. Los recursos humanos son todavía un asunto de importancia en
el suministro de la cobertura universal en salud. Muy pocos países dentro
de la región de las Américas han alcanzado la meta de 25 profesionales
de recursos humanos por cada 10 000 habitantes, según las metas de la
región. También hay cuestionamientos acerca de la eficiencia. Tenemos
una distribución inadecuada y muchos de los profesionales de la salud
buscan trabajo a nivel céntrico. Los profesionales del cuidado de la salud
no están muy bien adaptados a los desafíos de la cobertura universal en
salud, particularmente en el cuidado primario de la salud.
Nuestros países están avanzando. Otros países también trabajan inten-

samente para avanzar e iniciar las reformas de salud basadas en la co-
bertura universal en salud. En El Salvador, por ejemplo, el proceso de
reforma de la salud que se ha iniciado busca que la gente acepte modelos
de cuidado que promueven más servicios preventivos y más integración
139
1 Bloque de
conferencias n.° 3
entre los niveles de cuidado. En el 2000, El Salvador eliminó los pagos

en los puntos de servicio e hizo esfuerzos significativos para promover el
acceso al cuidado primario. Como consecuencia, el número de consultas
en el nivel secundario se redujo significativamente mientras que el número
de consultas en el nivel primario aumentó al mismo tiempo.
Los indicadores de los resultados de salud están mejorando de modo

significativo en El Salvador como consecuencia del proceso de reforma.
En un país como Brasil, que tiene más de 200 millones de habitantes, sus
habitantes se han comprometido a expandir un programa de cuidado pri-
mario de salud llamado Mais Medicos. Este programa apunta a reducir las
inequidades y el acceso al cuidado primario de salud como contribución
a la reducción general de la pobreza. En Brasil se descubrió que, a fin de
extender el cuidado primario de salud al Programa de Saude Familiar, se
necesitaban más doctores, particularmente en las áreas desiertas. El Pro-
grama de Saude Familiar busca incrementar el número de médicos hasta
8000 o 10 000, de modo que esos servicios de cuidado primario de salud
puedan brindarse en las áreas que lo requieran. Además, están iniciando
cambios importantes en el sistema de educación médica para promover
el sistema educativo en cuidado primario de salud y el intercambio inter-
nacional en el cuidado primario de salud entre países.
Para ampliar todo esto se necesita financiamiento. El proceso de reforma

ha requerido de inversiones importantes en salud. Los recursos humanos
requieren fondos, tecnologías médicas adicionales, extensión del acceso,
servicios de organización. Para la infraestructura adicional se requiere fi-
nanciamiento.
Las doctoras Chan y Etienne señalan que los niveles de gasto en salud
pública en Latinoamérica y el Caribe continúan por debajo del 3,7 %. Los
gastos del sector privado se incrementan rápidamente hasta el 6 %. Sin
embargo, surgen preguntas sobre la eficiencia en términos de los gastos
del sector privado. Además del poco gasto en salud pública, sabemos
que la región enfrentará en el futuro enormes desafíos para abordar la
carga del MCD (enfermedades crónicas múltiples). Los datos recogidos
por el Banco Mundial en el 2012 indican que los sistemas de salud en
los países con altos ingresos están enfrentando los retos de los MCD y
pueden no tener una carga significativa en el futuro. Sin embargo, habrá
un impacto significativo en términos de los servicios de salud, de las
actividades de promoción de la salud, en la prestación de cuidados y,
especialmente, en el suministro de las intervenciones de salud de alto
costo que nuestros sistemas de salud enfrentarán conforme pasen de
ser países de bajos ingresos a países de ingresos medios y altos. Ade-
más de esto, nuestros sistemas están todavía, en cierto modo, fragmen-
140
tados y segmentados. La segmentación por sí misma conduce

a calidades diferenciadas en el cuidado y a resultados de salud
diferenciados. También vemos que hay una subutilización cru-
zada dentro del sistema de salud, donde los fondos del sector
público pueden, en realidad, estarse usando para proporcionar
servicios en el sector privado. También hay cuestionamientos
sobre la eficiencia asociados con la segmentación del sistema
de salud, donde, si conseguimos reducir la segmentación, po-
demos mejorar los fondos comunes, mejoraremos automáti-
camente la eficiencia y los resultados en salud que se brindan.
En El Salvador, por ejemplo, el Ministerio de Salud gasta apro-

ximadamente 100 dólares per cápita al año en los servicios
de cuidados primarios de la salud, mientras que el Instituto de
Seguro Social gasta aproximadamente 220 dólares per cápita
anuales en tales servicios. Ahora es cuando la perspectiva para
el futuro se presenta como óptima para los mercados emer-
gentes y las economías en desarrollo. La información del Fondo
Monetario Internacional (FMI) en términos de la perspectiva eco-
nómica mundial, que incluye datos de Latinoamérica y el Cari-
be, muestra que los países crecerán significativamente y que
continuarán creciendo en los próximos años. Esto significa que
quizá haya oportunidades para aumentar el espacio físico para
la salud en Latinoamérica y el Caribe. Hay que reconocer que
no puede hacerse de la noche a la mañana, sino es un proceso
progresivo y las inversiones requeridas tomarán tiempo.
Veamos el caso de Canadá, que a lo largo de treinta años au- “El Fondo
mentó los niveles de gasto del 2,5 % al 8 % del PBI. Si obser-
vamos los gastos en Latinoamérica al momento, vemos que,
Monetario
desafortunadamente, la suma indica que estamos en los niveles Internacional
de los años 70 en términos de los gastos en Canadá. La región
se mueve a un nivel de aumento en términos del desarrollo eco- (FMI) calcula
nómico. Sin embargo, los gastos en salud no se incrementan en que los países
tasas similares. Un hecho que se observa como un nivel de au-
mento es que, en realidad, los gastos en salud se han reducido crecerán, lo
en el último par de años.
que permitirá
¿Cuál es el desafío en el financiamiento de la reforma hacia la aumentar el
cobertura universal en salud? Primero, necesitamos buenos
datos, buena información. Necesitamos que las cuentas nacio- espacio físico
nales de salud estén en capacidad de producir la información para la salud en
que facilite la toma de decisiones. En segundo lugar, mientras
expandimos el financiamiento en salud, debemos ser capaces Latinoamérica”.
141
1 Bloque de
conferencias n.° 3
de tener como objetivo el uso del financiamiento en salud para reducir, en

la medida de lo posible, los gastos corrientes; en particular, en el punto de
servicios. También hay que promover la equidad en el acceso al cuidado
de la salud a través del financiamiento y el incremento en las inversiones
en el cuidado primario de la salud, basado en la calidad de los servicios.
En tercer lugar, explorar todas las opciones posibles para unificar los re-
cursos y el riesgo, promoviendo la equidad en el suministro de servicios.
En cuarto lugar, abordar los perversos incentivos que existen en el sistema
de salud en términos de recursos humanos o de servicio que no están
basados en los recursos.
De acuerdo al Reporte de Salud Global de 2010, aproximadamente en-

tre 30 % y 40 % de los gastos totales en salud son ineficientes. Acorde
con la OCDE, una reducción de 15 % en el uso eficiente de las finanzas
aumentaría, en un año, la expectativa de vida en esos países. Podemos
ver la eficiencia en términos de dos áreas específicas: en los servicios
organizacionales y el suministro de cuidados enfocados en la calidad
mediante el desarrollo de programas nacionales de calidad. Estos deben
poner énfasis en los modelos centrados en la gente y en la promoción
del cuidado primario en salud y las redes integradas de prestación de
servicios. Se requiere abordar el asunto del incremento de costos asocia-
dos con las medicinas y las tecnologías de salud, mediante la promoción
de los principios de evaluación de las tecnologías de salud y la toma de
decisiones basada en la evidencia para incorporar
nuevas tecnologías y medicinas en los sistemas de
salud. Para aquellas medicinas que ya existen, es
necesario promover políticas de uso de medicamen- promover
Se debe
tos genéricos mediante un conocimiento mayor de la equidad en el acceso al
lo que está haciendo el mercado. Es necesario ase-
gurar la transparencia en los precios y los puntos de
cuidado de la salud
comparación en términos de precios y finanzas para
a través del financiamiento
explorar todas las posibles oportunidades para inte- y el incremento en las
grar a todos los subsistemas en los fondos y riesgos inversiones
.
mutuos.
Otra área de eficiencia potencial se da en términos

de los ingresos por impuestos. Latinoamérica tiene algunas de las tasas
impositivas más bajas en el ámbito global, más bajas que en Estados Uni-
dos, Europa y muchos países de Asia. Los ingresos por impuestos reales
están lejos de lo que deberían ser, basados en el análisis de los códigos
impositivos reales. Existe una ineficiencia en el sistema.
Los países están al tanto de esto y avanzan. Avanzan para mejorar

el financiamiento en salud hacia la cobertura universal en salud. Paí-
142
ses como Argentina, Chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, México, Perú,

Uruguay y Estados Unidos han introducido recientemente cambios im-
portantes en términos de fondos mutuos. Muchos otros están revisan-
do sus estructuras financieras para alinearse mejor con sus objetivos
primordiales de salud. Estos incluyen Costa Rica, Brasil y República
Dominicana.
Algunos países están incrementando significativamente también el

monto del financiamiento en los cuidados primarios, mientras otros em-
piezan a considerar un proceso más amplio de reforma del sistema de
salud. Para esto, es fundamental buscar la eficiencia en algunas áreas
claves, a fin de promover los principios de la evaluación económica
de modo que se incluya la ética para difundir el uso racional de las
tecnologías e introducir el concepto de priorización en la prestación de
servicios de salud. A través de estas iniciativas, se podrá regresar a lo
que dijo la doctora Carissa Etienne, directora de la Organización Pa-
namericana de la Salud (OPS): cada país necesita encontrar su propio
camino hacia la cobertura universal de salud, según sus particulares
contextos históricos, sociales y económicos, promoviendo un mayor
diálogo social. Cada país puede hacer algo para avanzar hacia la co-
bertura universal de salud.
143
1 Bloque de
conferencias n.° 3
Conferencia 7
Cobertura universal en salud: El apoyo de la

reforma en el sector Salud en las Américas
Ferdinando Regalia
Jefe de la División de Protección Social y Salud del Banco
Mundial
Como Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en la región tenemos

una cartera bastante grande en salud y estamos recibiendo mucha de-
manda de asistencia y, sobre todo, de financiamiento para la expansión
de la cobertura universal en salud. La región ya se está movimiento, ha
venido moviéndose desde hace algunos años.
Es necesario explicar qué servicios están cubiertos y la demanda que

varios países están experimentando. Hay presiones que actualmente
están presentes en el gasto de salud, en particular por la innovación
tecnológica, en un contexto positivo en términos de crecimiento para
la próxima década, pero difícil en un contexto fiscal. La pregunta no
es si los gobiernos deben o no tomar decisiones
que prioricen, sino cómo deben hacerlo de la for-
reforma de salud
ma más eficaz y eficiente. Esa es la demanda que
llega de países como Ecuador, México, Bolivia y La
El Salvador. Hay varias opciones de razonamiento está guiada por la prioridad o
implícito que todavía están presentes en muchos
países, en algunos de los cuales hemos trabajado
fortalecimiento de los planes
en las décadas pasadas y en esta. Son planes ex- porque son un eje
plícitos en beneficio de la salud o una combinación orientador importante
de planes explícitos con mecanismos de razona-
miento implícitos.
Estado
para el .
La reforma está guiada por la prioridad o fortale-

cimiento de los planes porque son un eje orientador muy importante,
los Estados no solamente analizan intervenciones con costos efectivos,
sino que realmente son herramientas claves para la compra estratégica
y la organización del sistema. El Perú es uno de los países pioneros,
junto con Uruguay y México. Sin embargo, hay muy poca estigmatiza-
ción de esta evidencia, según lo observado en los últimos años. Como
144
banco, hemos pensado en trabajar la sistematización de esta evidencia

y ponerla a disposición de los clientes. Es cierto que los países que han
ampliado la cobertura de servicio más rápidamente en la región son los
que han adoptado planes de beneficios explícitos. Por ejemplo, Colom-
bia, Perú, México y República Dominicana son todos los países que han
adoptado un cierto modelo de plan de beneficios explícitos. Ahora, esto
ha servido para cerrar la brecha de equidad, por lo menos en asigna-
ción de presupuesto. Las diferencias en asignación per cápita, entre el
Instituto Mexicano de Seguridad Social y la Secretaría de Salud se han
cerrado en seis años. Eso quiere decir, que hay importantes inversiones
financieras.
Avances y metas
El estudio regional que se ha trabajado pone a disposición de todos los
aspectos técnicos y políticos de las prioridades de la gestión. Se ha traba-
jado de cerca con la OPS, a la cual están inscritos casi 700 miembros en
la región y donde se intercambian conocimientos y experiencias.
145
1 Bloque de
conferencias n.° 3
Aunque hay progresos importantes en la región en temas de sa-

lud materno-infantil y nutrición, todavía persisten brechas en la
vieja agenda materno-infantil. Además, hay crecientes brechas
de equidad relacionadas con enfermedades crónicas y, sobre
todo, sus factores de riesgo.
La buena noticia es que, en realidad, la medicina, las platafor-

mas o estrategias para abordar estas dos agendas son muy co-
munes: el fortalecimiento de atención primaria no primitiva con
capacidad resolutiva integrada a una red de servicios. Estos dos
retos están encima y los países que ampliaron sustancialmente
sus asignaciones presupuestarias, como en el caso de México,
incrementaron la afiliación. Han tenido problemas de coberturas
efectivas.
Los temas de gestión son fundamentales para el desafío de

la región, a fin de expandir la cobertura universal. El Banco
Mundial, como financiadores internacionales, tenemos que
tomar riesgos. Algunas veces se han financiado estrategias
muy conservadoras. La iniciativa Salud en las Américas se
intenta mejorar, reducir la brecha de cantidad y calidad de la
prestación de servicios materno-infantiles en nutrición en los
ocho países de América. En municipios, donde está el 20 %
de los más pobres de la población –son probablemente los
municipios más pobres de la región– tienen grandes retos
en salud y gestión. En estos municipios, por ejemplo, se han
levantado las encuestas de facilidades y, de acuerdo a las
normas de los mismos países, hay menores porcentajes de
unidades que pueden cumplir con las normas en atención
infantil, atención de emergencia, obstetricia, neonatales, y
método moderno de planificación familiar. Esta es la realidad “Los temas de
de las Américas en el 20 % de los países, desde Chapas a
Panamá, en el 20 % más pobre de comunidades. Los re- gestión son
tos que tenemos son muy elevados, independientemente del fundamentales
progreso que se ha alcanzado.
para el desafío
Medir la calidad de la prestación de los servicios con medidas
de la región, a
estándares que se puedan comparar en el ámbito internacional
es extremadamente importante. Cuando se realizó esta medi- fin de expandir
ción independiente en ocho países, la primera reacción de va-
rios ministros de la región fue de shock. La verdad es que en
la cobertura
muchos casos, las cosas no se miden apropiadamente y, por lo universal de
tanto, no sabemos cuáles son los riesgos importantes de ges-
tión. En términos de financiamiento, en Latinoamérica hay mu- salud”.
146
cho espacio para aumentar la inversión pública en el sector Salud. Esto es

importante porque para aumentar la protección financiera hay que contar
con más recursos. Para los esquemas de prepago público hay que contar
con la mejor mancomunación de riesgo.
Los países que más han avanzado en la expansión de la cobertura en

salud de las últimas décadas (México, Colombia, República Dominicana y
Bolivia), lo han hecho a través de financiamiento con impuestos generales
–independientemente de que se llamaran seguros–. Esto está ocurriendo
en un contexto en el que persiste un alto nivel de segmentación entre
sistemas contributivos y no contributivos, de un punto de vista fuera del
sector. Probablemente, el Perú no tiene que preocuparse todavía, pero
hay países, como Colombia, que prácticamente
han equiparado constitucionalmente los planes
países que más han

de beneficio para que sea contributivo y no con-
tributivo, que tienen dos formas y dos puntos de Los
mancomunación de riesgos muy diferentes. avanzado en la expansión de
En este momento, los países tienen que pre-
la cobertura en salud de las
ocuparse por llegar a una reforma de finan- últimas décadas, lo han logrado
ciamiento más radical. Colombia hizo una a través el financiamiento con
reforma fiscal en el 2012, cuando bajó el ni-
vel de contribución y los patrones en la parte
impuestos generales.
contributiva se sustituyeron con recursos de
impuestos generales, porque potencialmente
había la posibilidad de crear un círculo vicioso de incentivos a la infor-
malidad, menor crecimiento de productividad y, por lo tanto, un pastel
más chico en términos del financiamiento para la salud. Tal vez aún no
es un problema tan importante para la región, pero a mediano plazo
la región tiene que plantearse estos temas de reforma más radical de
financiamiento.
Presencia financiera
Estamos presentes con financiamiento en El Salvador, Honduras, Pa-
namá, Perú, Bolivia, Argentina, entre otros países. ¿Qué se necesita
para alcanzar la cobertura universal? Dada la demanda de los países,
el banco está concentrado en el fortalecimiento de la red integrada
de servicios, a partir de una atención primaria resolutiva, abandonan-
do los conceptos de atención primaria o paquete básico. Ahora, esto
implica expandir la calidad de certificación de la atención primaria. Las
estrategias de activación de la demanda son importantes y se están im-
plementando en varios países, desde el tamizaje hasta el incentivo a la
demanda para el acceso a los servicios, las estrategias de comunicación
147
1 Bloque de
conferencias n.° 3
para el cambio de comportamientos, y la inversión en términos físicos

para la mejora de los sistemas de gestión.
La región tiene muy poca información acerca de la bondad de la atención

primaria. Hace tres o cuatro años se realizó un estudio utilizando los da-
tos administrativos del ministerio de siete países para contar con un proxi
en el número de hospitalizaciones evitables si la atención primaria hubiera
hecho su trabajo. El estudio reveló que eran aproximadamente el 20 %,
con un ahorro de billones de dólares potenciales en estos países. El año
pasado se trabajó en seis países replicando una estrategia que once
países de elevados ingresos aplicaban en los últimos diez años.
Actualmente, se cuenta con datos para Colombia y México, y se está

trabajando información en otros cuatro países para tener medidas com-
parativas. Los once ministros de Salud de estos paí-
ses: Australia, Canadá, Francia, Alemania, Holanda,
entre otros, se unen todos los años para discutir los Aún hay poca
resultados. Es una metodología que tiene algunas
debilidades, pero es interesante. Si se comparan los
información acerca
desafíos de la puerta de entrada, por ejemplo, lograr
de la bondad de la atención
una cita médica con el médico general en el mismo primaria de salud. Esta sería uno
día o al día siguiente, cuando se necesita, en Co- de los únicos canales
lombia lo logra solamente el 31 % de la población; para reducir el crecimiento de
en México, el 66 %, y están en el promedio de los
otros países. Una cita con un médico especialista se
los costos en salud.
logra en menos de cuatro semanas. En Colombia es
altísimo, está al nivel de los otros países industrializa-
dos. Citas de urgencias en países como Colombia, es muy alto. No existe
colación directa con el no uso de la atención primaria, pero uno puede
hacer inferencias.
La calidad de los servicios de atención primaria de salud, en general, es

percibida por la población. Según las encuestas poblacionales, represen-
tativas del país, son bastante más bajas que los once países industrializa-
dos. Respecto al acceso de los servicios, si es fácil contar con los docto-
res durante las horas regulares, está muy por debajo del promedio de los
once países. Se realizará este trabajo con otros cuatros países. Esto nos
dará una idea de si realmente esta puerta de entrada es tan anhelada y
celebrada, y si funciona como debería.
Este es uno de los desafíos principales que el banco tiene en la región

porque la evidencia sobre la atención primaria es sólida. La atención pri-
maria de salud es probablemente uno de los únicos canales para reducir
el crecimiento de los costos en salud.
148
149
DÍA
1 Panel
Atención primaria de salud
en el marco de la cobertura
universal en salud
1 PANEL Atención primaria de salud en el
marco de la cobertura universal en salud
La atención primaria de la salud

Algunas consideraciones a casi 35 años de
Alma-Ata
David A. Tejada de Rivero

Exsubdirector de la Organización Mundial de la Salud, coordinador
de la Conferencia de Almá-Atá y exministro de Salud del Perú
Han pasado más de tres décadas desde la Conferencia Internacional so-

bre “Atención primaria de salud” en Almá-Atá, en aquel entonces capital
de la República Socialista Soviética de Kazajistán, y que hoy se denomina
Almatý. Ahora, la nueva capital de esta pujante y riquísima república asiá-
tica se llama Astaná y fue, como Brasilia, levantada de la nada. Tuve la
oportunidad de estar allí hace cerca de cinco años, cuando en Almatý se
celebraron los treinta años de esta trascendental conferencia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef fueron los organiza-

dores. Asistieron representantes oficiales de todos los países miembros
de ambas agencias internacionales —de todos los continentes, del norte
desarrollado y del sur en vías de desarrollo, y del occidente y el este ideo-
lógicos—, así como delegados de otras agencias y de numerosas organi-
zaciones no gubernamentales nacionales e internacionales.
Gracias a un proceso descentralizado de preparación de más de un año,

se llegó a acuerdos unánimes y a compromisos solemnes de acción in-
mediata. Durante dos años fue mi mayor preocupación profesional —fun-
cionaria y personal—, como coordinador general de ese evento-proceso.
Menciono esto solo porque lo viví desde dentro; por lo tanto, ese conoci-
miento no proviene de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo
viví no solo en sus manifestaciones formales y en sus informes oficiales,
sino también a lo largo de su complejo proceso de origen, antecedentes,
preparación, desarrollo, elaboración final de conclusiones y hechos inme-
diatamente posteriores (ver Perspectivas en salud, volumen 8, número 2,
de 2003, revista oficial de la OPS).
Grandes procesos de cambio

En cerca de 35 años se han profundizado los cambios derivados de la
post Segunda Guerra Mundial, los cuales se hicieron muy visibles en los
152
años sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos, pero tal vez los más
importantes serían los siguientes:
• Un fantástico desarrollo científico y tecnológico, catalizado y financiado
por la Guerra Fría, pero aplicado comercialmente en todos los campos
del quehacer humano para pagar su inversión.
• La revolución en procesamiento y difusión electrónicos de la información
y de la comunicación social.
• La globalización de la economía, especialmente de las finanzas, las in-
versiones internacionales y la banca mundial.
• Las migraciones masivas desde los países pobres hacia los países ricos
y en el interior de todos ellos, desde el campo y las zonas socialmente
deprimidas hacia las grandes ciudades.
• El desmoronamiento de la Unión Soviética y de los países del este de
Europa, y la consecuente formación de un transitorio unipolarismo eco-
nómico, militar y político, pero trasnacionali-
zado. Hoy dicen que es una nueva forma de
imperialismo.
• El surgimiento de nuevas potencias mundiales, El mérito de la meta social
como China, India y Brasil. “Salud para todos”
• El costoso desarrollo bélico usado para la gue- fue haber constituido
rra, pero también para el control interno de
los países con precarias democracias o con
una respuesta a lo que se
manifiestas o disfrazadas dictaduras. Su apli- proyectaba para el fin del
cación a campos no bélicos, como la atención siglo XX .
médica, aunque más por razones mercantiles
que sociales.
• El acceso directo e inmediato de los pobres
a las formas diferentes de satisfacción de necesidades humanas y de
consumos frívolos de los ricos, por medio de la televisión y de otras
formas de comunicación. Hoy se dice que es la comunicación social la
que pone la agenda política en los países.
• La desintegración social en escala global por una injusta distribución de
la riqueza, tanto entre los países como dentro de ellos. Aun en la actual
potencia hegemónica más rica del planeta, existen al menos cincuenta
millones de pobres. En China aparecen los multimillonarios.
Esto y muchos otros fenómenos sociales han cambiado y siguen trans-

formando radicalmente el mundo. Es claro que esto se venía produciendo
desde el final de la Segunda Guerra Mundial, pero en los años de Almá-Atá
no eran fácilmente reconocibles por la mayoría de las personas, sobre todo
en cuanto a sus proyecciones e implicaciones, así como en sus conse-
cuencias positivas o negativas, y algunas de ellas hasta perversas.
153
El gran mérito de Alma-Ata

El gran mérito de los planteamientos sustantivos de la meta social “Salud
para todos” y de la mal traducida “atención primaria de salud” fue, pre-
cisamente, haber constituido una interpretación y una respuesta a lo que
históricamente se venía produciendo y se proyectaba para el fin del siglo
XX y para el nuevo milenio, que hoy vivimos.
En el campo de la salud, fenómenos diversos mostraban una crisis al

parecer inevitable. Basta mencionar solo tres de ellos, estrechamente re-
lacionados:
• Los costos geométricamente crecientes de la forma tradicional o flexne-
riana de responder a los problemas de la salud —identificación errónea
de enfermedad con salud, “medicalización” y “medicamentalización” de
las acciones—.
• La disminución cada vez mayor de los recursos financieros y económi-
cos para la atención médica reparativa de las enfermedades, por los
costos geométricamente crecientes de los medicamentos y de los ins-
trumentos auxiliares de diagnóstico complementario y marginal —para
gran ganancia de las industrias respectivas (recordar el Informe Clinton
en los Estados Unidos)—.
• La reducción progresiva de las coberturas por los servicios médicos, ma-
yormente reparativos, con el consiguiente incremento de los grupos de
población condenados al abandono, a pesar de ser los más necesitados.
Todo ello contribuyó a profundizar manifiestamente las desigualdades y

las injusticias sociales —la deuda interna que no se quiere pagar—. Más
aun, la conferencia de Almá-Atá permitió también reconocer algo que, por
ser obvio, a veces no se explicita: que la salud era una muy compleja rea-
lidad social, condicionada, determinada y resultante de muchos factores,
la mayoría de los cuales escapaban al control directo del reducido ámbito
de los llamados sector Salud y de los tradicionales ministerios de Salud.
Se pudo reconocer, sin dudas, que el empleo y las condiciones de con-
textos ambientales, ecológicos, culturales, sociales y políticos; el poder
adquisitivo de los ingresos familiares; la disponibilidad y el adecuado uso
de alimentos; el acceso al agua potable; así como la disposición sanitaria
de excretas y basuras y de otros elementos de saneamiento básico; los
niveles y contenidos de la educación; y las condiciones de vivienda; entre
otros factores, eran tanto o más importantes que los hospitales, los cen-
tros o puestos de salud o los médicos u otros profesionales, técnicos o
auxiliares.
Orígenes y antecedentes de Alma-Ata

Experiencias diversas y aisladas —algunas consideradas entonces como
154
absurdas o, al menos, demasiado heterodoxas— se fueron

dando en diferentes partes del mundo, principalmente a partir
del final de la Segunda Guerra Mundial. Era el inicio de la des-
valorización de la escuela flexneriana y de la revalorización de la
escuela de Rosenau, que veía a la salud muchísimo más allá de
la atención médica reparativa orientada a la enfermedad.
A comienzos de los setenta del siglo pasado, la OMS se pro-

pone rescatar y valorar tales experiencias, principalmente la de
China (con su medicina tradicional y sus “médicos descalzos”),
la medicina ayurvédica, otras formas académicas no occidenta-
les en la India y algunas menores en África y en América Latina.
El mayor mérito de la organización fue darles un reconocimiento
científico, a pesar de ser víctimas de duras críticas y de opo-
siciones —que, me consta, persistieron hasta la víspera de la
conferencia de Almá-Atá—.
Por esa época se fue acuñando el término primary health care,

pésimamente traducido como ‘atención primaria de la salud’.
Hay que reconocerlo, no ha contribuido mucho a su genuina
interpretación y a su cabal entendimiento. Por un lado, la pa-
labra “atención” induce a pensar en un servicio, mayormente
médico, en el que hay proveedores activos y recipientes pasi-
vos —resaca mental del modelo flexneriano—. Por otro lado, la
palabra “primaria” lleva a subvalorar el contenido de ese servicio
y a identificarlo como elemental, empírico o de tercera o cuarta
clase, es decir, como un servicio paralelo y barato para los po-
bres. La expresión en Almá-Atá tenía otra acepción, que indica-
ba como primario lo esencial, nuclear, fundamental, sustantivo
y prioritario.
Así, a mediados de la década de los setenta se presentan ofi-

cialmente, en los cuerpos de gobierno de la OMS, los primeros “En Alma-Ata, la
informes sobre estas nuevas formas no clásicas de cuidado atención primaria
de la salud. En mayo de 1977 se convoca a la conferencia
internacional que se realizaría en setiembre de 1978, pero an- de salud significa
tes, en 1976 y 1977, se planteaba y se acababa de aprobar la
meta de “Salud para todos en el año 2000”, la cual requería de
lo primario,
formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La atención esencial, nuclear,
primaria de salud sería, entonces, esa nueva forma, es decir,
la estrategia e instrumento idóneo para alcanzar tan ambiciosa fundamental,
meta. sustantivo y
prioritario”.
155
Meta social de salud para todos

Parece que aún no hay un entendimiento cabal del significado de esta
meta. Esto también ha contribuido significativamente a las interpretacio-
nes equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la atención primaria
de la salud. Tal vez, incluso, la referencia al 2000 le dio una connotación
de meta programática, especialmente en circunstancias —aún persisten-
tes en muchos círculos oficiales, gubernamentales y técnicos— en las
que los procesos de planificación eran entendidos como administrativos
y técnicos, y no como complejos procesos sociales y fundamentalmente
políticos.
Además de la continua reducción simplista del término salud a enferme-

dades y enfermos, nunca se interiorizó, ni en las mentes ni en las accio-
nes, que la frase clave de la meta es para todos. Si
la salud no es para todos —y solo se da para unos
pocos privilegiados—, el concepto no tendrá el sen-
tido social que originó todo el proceso histórico en “Salud para todos” y
su verdadero significado. “Atención primaria de la
salud” responden a los
Como en todo lo social y político, importantes va-
valores de equidad,
solidaridad y justicia
lores ético-morales están por detrás de esta meta.
“Salud para todos” y “Atención primaria de la sa-
lud” responden a los valores de equidad, solida-
ridad y justicia social. Estos valores condicionan
social.
todo lo conceptual y comandan todo lo que derive
en operativo o instrumental. La meta social no era
alcanzar la salud para todos en el 2000, sino que para esa fecha todos
los países del mundo tenían que definir sus políticas públicas de Estado
en ese sentido.
Atención primaria de la salud

A pesar del tiempo transcurrido —desde que se comenzó a plantear una
forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y jus-
ticia, y dentro de restricciones económicas cada vez mayores—, todavía
circulan en medios oficiales, técnicos, académicos y profesionales, varia-
das y hasta “nuevas” interpretaciones, distorsionadas y espurias, de lo
que es o debería ser la atención primaria de la salud.
El contenido sustantivo y trascendental del término ha sido simplificado,

encogido y distorsionado de manera increíble, incluso por las propias
agencias organizadoras de la conferencia internacional de 1978. Con
cierta regularidad, y para cada década que pasa desde esa fecha, se
preparan ejercicios evaluativos sobre su aplicación y sus resultados, pero,
lamentablemente, ellos inciden más en neutros y mecánicos ejercicios
156
numéricos de simple confrontación de metas cuantitativas programadas,

que en resultados obtenidos.
Por su parte, cada gobierno trata de justificar que está cumpliendo con el
compromiso de Almá-Atá, sin detenerse a analizar si lo que hace se trata
efectivamente de atención primaria y de salud. No se ha realizado, formal
y seriamente, un análisis crítico de lo que ha pasado en más de treinta
años, para conocer, entre otras cosas, los esfuerzos reales, nacionales e
internacionales, y para entender y ver cómo ha sido tratada en los países
del mundo la esencia genuina de su significado.
Es una necesidad mayor, porque las inequidades e injusticias sociales se

han incrementado y profundizado. El mundo globalizado se mueve y se
conmueve en función del crecimiento de algunos indicadores promediales
nacionales, macroeconómicos y casi exclusivamente de desarrollo econó-
mico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la
satisfacción de las necesidades de todos los pobladores.
Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas y tan profundas

diferencias que se incrementan día a día. Nunca antes los ricos del mundo
fueron tan pocos, pero cada vez más ricos; mientras que los pobres —en
todos los países— nunca fueron tantos ni cada vez más pobres. Equidad,
solidaridad y justicia social —los valores ético-morales generadores de
“Salud para todos” y de la atención primaria de la salud— son hoy, por lo
general, declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asig-
nación de efectivas prioridades, ni de los recursos mínimos necesarios.
Lo que no es atención primaria

Muchas veces, para ir a la esencia de una realidad social, hay que co-
menzar por lo que no es. Sería muy larga y siempre incompleta la lista de
aquellas cosas que no son atención primaria de la salud, pero que tienen
su rótulo. Vale la pena mencionar solo algunas de ellas:
• No es un programa especial, independiente y paralelo a los demás pro-
gramas de atención médica. Cuando me ha tocado llegar a un país y ver
que tal programa existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de ser
atención primaria, comienzo a dudar de que se trate de una verdadera
atención primaria. Es fácil descubrir que se trata, por lo general, de un
programa pequeño y con misérrimo presupuesto, dirigido verticalmente
desde los niveles centrales, con atenciones muy elementales y hasta
primitivas, y destinado a áreas deprimidas y a poblaciones pobres. Esos
programas especiales coexisten paralelamente con servicios y progra-
mas tradicionales médico-reparativos que se llevan la casi totalidad de
los recursos presupuestarios disponibles.
157
• No es el nivel más periférico de un sistema de atención médica

sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicio-
nales. Esta forma se combina a veces con la anterior.
• No es un servicio de paraprofesionales o de auxiliares que
puedan proporcionar algo parecido a primeros auxilios o una
atención muy elemental, conservando todas las característi-
cas del sistema tradicional.
• No es un paquete de actividades mínimas que se dan con ca-
rácter de limosna, en respuesta a un derecho de las poblacio-
nes pobres. Esta forma ha sido difundida por algunas agencias
internacionales y, por supuesto, aceptadas por autoridades na-
cionales que se resisten a asumir de verdad las implicaciones
de desarrollar una genuina atención primaria de la salud.
• No es una denominación de servicios reparativos tradicionales
que están en la periferia de un sistema centralizado.
Lo que sí es atención primaria

Ahora es más fácil ir a lo que sí es la atención primaria. De igual
modo, la lista sería larga y siempre incompleta, pero vamos a
consignar aquí algunos de los aspectos más importantes:
• Es una forma conceptual y operativamente orgánica y com-
prensiva, orientada fundamentalmente al enfrentamiento de
los factores causales de los problemas de salud —hoy, por
lo menos se habla de determinantes sociales— para poder
alcanzar la meta social y política de “Salud para todos”. Se
origina en la necesidad y en la urgencia moral de reducir las
inequidades, la falta de solidaridad humana y las injusticias
sociales en el cuidado de la salud de todos. La atención pri-
maria debe ser un cuidado integral sin discriminaciones y con-
templado como un derecho de los pueblos.
“La atención
• Es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se
aplica en todo el sistema social nacional que afecta a todos primaria de
los niveles, desde los más sofisticados y complejos (institutos
de alta investigación) hasta los más simples, porque conside-
salud debe ser
ra a la salud como un aspecto del bienestar social afectado, un cuidado
condicionado y determinado por muchos y diversos agentes.
Además de los factores indicados en puntos anteriores, hay integral sin
que considerar aquellos de naturaleza no material, tales como discriminaciones
derechos humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de
desarrollo espiritual y estético, ausencia de temor, satisfac- y contemplado
ción por realización social y personal, etc. Es en esos térmi-
nos que Andrija Štampar fundamentó la definición de salud de
como un derecho
la Constitución de la OMS, hace más de setenta años (confe- de los pueblos”.
158
rencia de San Francisco).

• Es un proceso social eminentemente participativo, a través del cual los
proveedores de servicios “devuelven” a la población la responsabilidad
primaria del cuidado de su salud personal y colectiva. En él, los pobla-
dores dejan de ser “pacientes pasivos que nada deben saber de su
salud, porque ello es considerado como patrimonio exclusivo y exclu-
yente de profesionales o auxiliares de los servicios tradicionales”. Hoy
se habla de “cuidado integral de la salud para todos y por todos”.
• Es un proceso social y político —en el verdadero sentido de la palabra
política— en el cual las decisiones están en manos de la población, con
el apoyo de la información objetiva que los profesionales y los auxiliares
de diferentes sectores puedan ofrecerles sin imposiciones. En este pro-
ceso, los elementos educativo e informativo son esenciales, más aun
cuando el desarrollo científico y tecnológico en el campo de la comu-
nicación social puede ser un vehículo “eficaz” de información, no solo
de desinformación o manipulación. Así como las técnicas modernas de
mercadeo nos condicionan a comprar lo que
no necesitamos y a aspirar a lo que no pode-
mos alcanzar, ellas pueden ser bien utilizadas
en beneficio real de las personas y de las co- La atención primaria es un
lectividades. social
proceso y político en
• Es una forma mental de ver el proceso de de- el cual las decisiones están en
sarrollo humano, ya que sus principios no son
exclusivos para el campo de la salud. Ellos son,
población
manos de la ,
en primer lugar, la efectiva descentralización, con el apoyo de profesionales
entendida como una transferencia efectiva y y auxiliares”.
no revocable de poder político para tomar de-
cisiones, asignar y utilizar recursos. La segunda
es la genuina participación, no manipulada ni
dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles. La tercera es
la acción multisectorial y transdisciplinaria, comprendida en su totalidad
como “políticas públicas de Estado” y no solo de un sector o de un mi-
nisterio. La cuarta es la selección, la adecuación y el buen uso de lo más
avanzado de la ciencia y de la tecnología, conforme a las disponibilidades
financieras, económicas y de recursos humanos, y con un sentido pro-
fundamente social de equidad y justicia social. La quinta es la concepción
de que todo este proceso social es efectivamente un proceso político.
Habría que concluir remarcando que todos estos grandes principios tie-
nen igual validez en cualquier ámbito o sector económico o social.
Lima, 21 de abril de 2013.
159
Apuesta por una renovación de la

atención primaria de salud
Presentación de Fernando Carbone Campoverde

Exministro de Salud
La medicina nos lleva imperceptiblemente hacia el campo de lo social

y nos coloca en una posición de confrontación directa con los grandes
problemas de nuestro tiempo. En el ámbito global, los compromisos
más importantes a los que actualmente deben responder los diferen-
tes sistemas públicos de salud incluyen la renovación de la atención
primaria de salud, las recomendaciones de la comisión de terminan-
tes sociales, el planteamiento de las redes integradas de servicios de
salud, y la agenda de salud para las Américas de cara al 2017. Todos
ellos contienen los principios necesarios no solo para el logro de los
objetivos del desarrollo del milenio, y ahora los objetivos posmilenio,
sino también para enfrentar los nuevos desafíos de la salud pública en
el mundo.
Necesitamos dar una respuesta sistémica e innovadora que abarque

de manera integral la totalidad de los problemas sanitarios. Un sistema
de salud centrado en lo curativo individual, que no enfatiza acciones de
promoción ni prevención de salud, como mencionaba el doctor David
Tejada de Rivero, será siempre inequitativo y generará a mediano y a
largo plazos graves problemas sanitarios. Se requieren claves operativas
para dar viabilidad a las políticas y planes sanitarios de los diferentes
países, pasando del discurso a la práctica, que opera una verdadera
transformación teniendo en cuenta que debemos partir de una premisa,
aplicar la APS y responder a su renovación. Si no se logra un forta-
lecimiento del primer nivel de atención es muy poco probable que un
sistema público de salud pueda dotar a su estructura y funcionamiento
de la lógica que requieren los valores, los principios y elementos de la
atención primaria y de salud. David Tejada de Rivero nos ha recordado
el espíritu de Almá-Atá en una sola frase, cuidado integral de salud para
todos por todos.
Salud, bienestar y felicidad

La esencia de la atención primaria de salud en Almá-Atá fue cómo lograr
la prolongación de la vida de todos, pero no solo en más años, sino en las
160
mejores condiciones posibles de salud, bienestar y felicidad, a través de

políticas públicas que, por ello, debían ser obligatorias en todos los ámbi-
tos, sectores, niveles e instituciones. Toda iniciativa real de este tipo nunca
puede ser inicialmente perfecta, además que nunca un proceso en una
realidad social es perfecto ni final. Un sabio oriental dijo hace siglos que el
ser humano para caminar necesitaba de dos piernas, una es la experien-
cia en la práctica y la otra es la teoría. Cada uno saca provecho de la otra
alternativamente en un interminable proceso de verdadero aprendizaje,
pero no bastan las dos piernas si no hay claro entendimiento de adónde
se va a ir. Una vez más, la finalidad es lo sustancial y lo instrumental lo que
la hace posible.
La atención primaria de salud abarca todos los niveles de atención y debe

imprimir una lógica distinta a todo el sistema de salud y más allá de todos
los sectores del desarrollo. El derecho a la salud es un elemento que ha
terminado por dar solidez a la apuesta por una renovación de la atención
primaria, asegurando que el sistema de salud sea de calidad, esté dispo-
nible, sea accesible y aceptable. El derecho a la
salud en el primer nivel de atención se cumple,
siempre y cuando se organicen equitativamente
los recursos, se garantice la cobertura universal, Para mejorar la situación
se aborde la integralidad, se haga con calidad, y
se articule con su población y con los actores.
de salud de la población
no es suficiente el trabajo de
La segunda clave es repensar la salud a través los ministerios de Salud, sino
de una multiconcepción del proceso de salud y de todos los sectores del
enfermedad, tomando como punto de partida desarrollo.
que en cada sociedad coexisten varios concep-
tos y prácticas alrededor de la salud y la enfer-
medad, en constante retroalimentación. Se hace
necesaria una multiconcepción integral de carácter procesal y multidimen-
sional desbrozando sus principales implicaciones en el ámbito de la salud
pública y la epidemiología. El proceso de salud-enfermedad no puede ser
un concepto único que se aplique a todas las sociedades por igual; ni
dentro de una misma sociedad hay un concepto único de salud, sino más
bien la existencia de varios conceptos y prácticas en paralelo.
La tercera clave es la intersectorialidad y la participación social en el primer

nivel de atención. Para mejorar la situación de salud de la población no es
suficiente el trabajo de los ministerios de Salud, sino que es preciso una
colaboración y complementariedad en todos los sectores del desarrollo,
como dijera la primera ministra de Finlandia en la reunión mundial de pro-
moción de la salud y desarrollo en el 2003: Desarrollo es que la salud esté
en todas las políticas públicas.
161
La cuarta clave es la pertinencia intercultural en los distintos

componentes del sistema de salud. La pertinencia cultural es
una necesidad para la universalización del derecho a la salud y
para la universalización de la cobertura universal. Una apuesta
por el fortalecimiento del sistema de salud tiene que buscar la
adecuación de una mayor calidad e integralidad del mismo. Asi-
mismo, apuesta por el encuentro de diálogo entre actores con
distintas lógicas culturales, saberes y prácticas. Se vuelve nece-
sario no solo para eliminar progresivamente la discriminación y
la inequidad, sino también para asegurar el derecho a la salud
de grupos tradicionalmente marginados, indígenas generalmen-
te, y lograr una mayor eficacia en las acciones sanitarias.
La quinta clave es la horizontalización programática en el primer

nivel de atención. La multiconcepción incluyente de salud y la co-
bertura universal requieren una estrategia programática coordi-
nada que supere la fragmentación y la verticalidad existente en el
primer nivel de atención y dar paso a un diseño de los sistemas
con objetivos e intervenciones en los tres ámbitos principales de
la existencia humana: el individual, el familiar y el comunitario. El
logro de la integralidad implica una estrategia programática que
une en lo local las prioridades verticales nacionales a través de
intervenciones horizontales. La estrategia surgida de la horizonta-
lización pasa por actuar desde los tres niveles de acción del ser
humano: individual, familiar y comunitario. La atención primaria
de salud renovada, la integralidad de atención, está claramente
desarrollada en la concepción de una atención integral y conti-
nua a través de las redes, que son una extensa red de estableci-
mientos de salud que presta servicios de prevención, promoción,
diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación
y cuidados paliativos que integra los programas focalizados en “La pertinencia
enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de
salud personales y los de salud pública. cultural es una
necesidad para la
La última clave es la existencia de equipos de trabajo polifun-
cional para el primer nivel de atención. Somos personas que universalización
cuidamos personas, somos artistas de la vida y la salud. Con el
mayor respeto a los mecánicos, no somos mecánicos porque
del derecho a la
lo que cada día se pone en nuestras manos son vidas únicas salud y para la
e irrepetibles que confían en nosotros. Somos personas que
cuidamos a otros. Los equipos de salud constituyen el recurso universalización
más importante de un sistema de salud, ya que son los que de la cobertura
permiten asegurar servicios integrales y apropiados para cubrir
las necesidades de la población. El gran reto para el personal de universal”.
162
salud es formar para educar; educar para cuidar; cuidar para promover;
promover para prevenir; prevenir para evitar; evitar para lograr el bienestar
y la felicidad de cada uno. Cada país se encuentra en una etapa o nivel de
avance diferente, debido a la existencia de puntos de partida distintos y a
velocidades distintas de sus procesos de cambio en los niveles de desa-
rrollo de sus sistemas de salud, logrados de la aplicación de las políticas
sanitarias y de los cambios políticos acontecidos durante el desarrollo de
la misma.
Con el devenir de estos años se ha verificado avances en comparación

con las modalidades clásicas de intervención de salud pública que hoy
ya no son válidos para no prolongar ni el dolor ni el sufrimiento ni la in-
equidad, ni la injusticia ni la muerte. Permítanme compartirles, finalmente,
un proverbio aimara de nuestros pueblos andinos: “Que todos vayamos
juntos, que nadie se quede atrás, que todos tengan todo y que a nadie
le falte nada”. En este marco es pertinente pensar en la necesidad desde
la América Latina para las Américas, de una conferencia Almá-Atá nueva
para renovar la atención primaria de salud, para convertirla en el cuidado
integral de la salud para todos y por todos y señalar la ruta de la salud de
las Américas en el siglo XXI.
163
Estrategia para alcanzar la meta

social de salud para todos
Presentación de Eduardo Prettel

Exministro de Salud del Perú
Es necesario tomar en cuenta la invocación que David Tejada de

Rivero hace sobre la invocación a una nueva Almá-Atá para el
siglo XXI, bajo el nombre del cuidado integral de la salud para to-
dos y por todos. Considero la atención primaria como estrategia
e instrumento para alcanzar la meta social de salud para todos,
con equidad, justicia social, solidaridad, valores éticos-morales.
Destaco la necesidad de seguir progresando hacia la cobertura
universal en salud como parte de la reforma de salud en nuestro
país. Por todo ello, es importante llamar la atención sobre dos
temas y remarcar la necesidad de que en el nuevo enfoque de
estas estrategias se les preste atención por su importancia gra-
vitante en su implementación.
El primer tema son los determinantes sociales de la salud.

Son muchos, pero dentro de estos quisiera enfatizar en la pre-
vención de los riesgos de salud que deben iniciarse desde la
vida fetal, mediante el aseguramiento de un estado nutricional
adecuado que garantice el desarrollo de un nuevo ser con la
máxima capacidad para asimilar las oportunidades educativas
y de otra naturaleza en su desarrollo y desempeño como adul-
“La prevención
to mayor, adulto contribuyendo a la salud personal y colectiva. de los riesgos
La mayoría de las veces no se presta atención a este riesgo
temprano, cuyo costo es muy bajo. En cambio, su beneficio de salud debe
es muy alto. iniciarse desde
Como ejemplo cito un tema al cual he dedicado gran parte de la vida fetal,
mi vida científica, que es la deficiente ingesta de yodo durante
mediante el
la gestación y los primeros años de vida, reconocida como la
principal causa de daño cerebral y retardo mental que pue- aseguramiento
den ser prevenidos mediante la educación a las madres y a la
población en general para que todos consuman sal adecua-
de un estado
damente yodada, tan simple como eso. Esta estrategia fue nutricional
a su vez producto de la investigación científica en el campo
universitario donde se demostró el daño cerebral causado por adecuado”.
164
la deficiencia de yodo durante la gestación. Se trata de un programa de

investigación que luego fue asumido por el Ministerio de Salud como
problema de salud pública.
Este tema fue llevado a la Cumbre Mundial de la Infancia en 1990 y se

determinó que todos los países del mundo se comprometieran a eliminar
esta deficiencia como problema de salud pública. Lamentablemente, han
pasado 24 años y todavía no se ha logrado la meta en todo el mundo,
a pesar de que hay progresos significativos. El Perú ha sido uno de los
países exitosos, pero requiere sostenibilidad. El problema de la desnutri-
ción crónica se mantiene como un tema de atención prioritaria, pero su
atención sigue siendo parcialmente efectiva y muy fragmentada sin un
adecuado monitoreo del impacto social de las intervenciones. Durante el
gobierno de transición se creó una comisión multisectorial para articular
todos los programas comprometidos con este tema, bajo la responsabili-
dad supervisora del Ministerio de Salud, pero su
duración fue efímera, el problema es que siem-
pre enfrentamos cambios de gobierno, cambio
de protagonismos y cambios de iniciativas. Esta Existe preocupación por el
comisión desapareció y volvió a ser el problema deterioro de laeducación
de nutrición un tema político más que no siem-
pre es monitoreado adecuadamente. Como dice
médica debido a la
proliferación inorgánica de las
Medicina
David, todavía se sufre las consecuencias de la
torre de Babel. facultades de sin
certificación de calidad.
El otro tema al que quiero referirme es la necesi-
dad de un personal profesional de salud altamen-
te capacitado y con conocimientos científicos y
tecnológicos en permanente actualización. Existe preocupación por el de-
terioro de la educación médica en nuestro país y en muchos otros, debido
en gran medida a la proliferación inorgánica de las facultades de Medicina
sin certificación de calidad, y con muy pobre capacidad y compromiso con
la investigación científica. Este tema amerita una acción consensuada de
todos los organismos relacionados para corregirlos.
El Ministerio de Salud presidió –bajo su liderazgo, luego el Congreso de la

República aprobó una ley sobre la creación del Cafme– la comisión para
la creación de facultades de Medicina, que tuvo efectos muy positivos.
Logramos frenar el crecimiento no calificado de escuelas de Medicina.
Lamentablemente, de nuevo las iniciativas políticas y los cambios de go-
bierno, determinaron que en el Congreso de la República se desactivara
esta comisión y se creara otro organismo que ya no solamente se encarga
de las facultades de la Medicina, sino teóricamente de todos los sistemas
educativos del país. Quien mucho abarca mucho aprieta.
165
Nueva aproximación conceptual a la salud
Presentación de Patrick Wagner Grau

Presidente de la Academia Nacional de Medicina
La Academia Nacional de Medicina está trabajando sobre una nueva

aproximación conceptual de salud y medicina centradas en las perso-
nas. Lo viene haciendo en coordinación con un equipo internacional lide-
rado por el doctor Juan Enrique Mezzich, médico peruano afincado en
los Estados Unidos, quien ha sido presidente de la Asociación Mundial
de Psiquiatría.
Es preciso revalorar el significado de la importancia de la persona, núcleo

fundamental de la sociedad o comunidad a la que estamos llamados a
servir. El tema que tratamos nos obliga, por ende, a hacer referencia a
la persona y a la gente, considerada esta última como comunidad de
personas. Persona es un término derivado del verbo latino personari que
significa resonar, en griego prosopon aludido a una máscara o careta
que los actores y las actrices debían colocarse en los teatros romanos,
especialmente para hacer resonar sus voces. Los teatros latinos eran
en realidad muy amplios, de muy mala acústica, no existían obviamente
ni micrófonos, ni parlantes, de modo que para ser oídos en sus decla-
maciones resultaba esencial que actores y actrices utilizaran la máscara
citada. Inicialmente, persona se denominó exclusivamente a la másca-
ra. Con el paso del tiempo se fue llamando persona al actor o la actriz
que salía a escena provisto de su máscara. De este modo, el término
persona se fue humanizando, pero solo y exclusivamente en el ámbito
del teatro. Al emerger el actor o la actriz con la máscara, el público ex-
clamaba “viene la persona”, exclamación que solía ser seguida por una
ovación de bienvenida.
Probablemente, a partir del siglo III de nuestra era, y por obra de la fi-
losofía cristiana, de la patrística, representada por los primeros grandes
nombres de la escuela patrística, Justino, Tertuliano, Orígenes, Clemente y
Alejandría, y sobre todo San Agustín, a partir del siglo V de nuestra era, se
llamó “persona” al “ser humano”, por considerar que esta es la máscara
de resonancia de la voz divina en el universo. Gracias al hombre que es
persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo eterno, resuena hasta en
el último rincón del cosmos.
166
La sola presencia de la persona transforma el universo y lo convierte en

mundo. Después, “persona” fue un término de resonancia universal. Aquí
surge un segundo concepto íntimamente ligado al de persona: el de mun-
do. La persona con su sola presencia, como anotábamos, convierte a su
entorno en mundo, del latín mundus, es decir, limpio. No olvidemos que
“inmundo” significa ‘sucio, tórrido, odioso’. La persona crea un mundo
exterior que la rodea, sobre el cual actúa y lo transforma, pero posee,
asimismo, un mundo interior profundo y misterioso que le es propio, úni-
co y exclusivo. De esta forma, “persona” y “mundo” son dos conceptos
íntimamente ligados que se interrelacionan esencial y permanentemente.
La noción de mundo interior, profundo, misterioso y escondido la encon-

tramos ya en la filosofía de Heráclito y Éfeso, el gran pensador presocráti-
co del siglo VI antes de Cristo. El fragmento número 266, donde Heráclito
expresa textualmente el interior del hombre, es tan profundo como un
pozo sin fondo, pues desconocidos y misteriosos son todos sus caminos.
Es cierto que el término “persona” expresa tam-
bién la máscara asociada al actor o actriz que
somos en la sociedad, de acuerdo a la función
social que todos desempeñamos en el curso de Es preciso revalorar el
nuestra vida, afrontamos la existencia de enmas- significado de la importancia
carados entre comillas y así nos adaptamos a
ella y cumplimos el papel que nos hemos o nos
de la persona, núcleo
han asignado. No obstante, la primera interpre-
fundamental de la sociedad o
tación del concepto de “persona” es mucho más comunidad a la que estamos
rica, mucho más valiosa que esta segunda. llamados aservir .
Immanuel Kant en el siglo XVIII, el gran filósofo de
Konigsberg, hace de la persona uno de los pun-
tales primordiales de su pensamiento filosófico tanto en su obra crítica de
razón práctica como en su metafísica de las costumbres. Señala Kant que
la condición moral de la persona constituye el punto de partida y de llegada
de toda su filosofía, siendo la persona de naturaleza racional. La persona
es siempre un fin en sí mismo y jamás un medio para lograr u obtener un fin
diferente de ella, es decir, de la persona. Lo verdaderamente inmoral −decía
Kant− es considerar a la persona como un medio y lo que es medio, como
fines. La ley moral es racional y autónoma, por lo que el ser personal es
esencial y necesariamente moral. Hay dos cosas −decía Kant− que llenan
mi ánimo de permanente y renovada admiración, el cielo estrellado encima
de cabeza y la ley moral dentro de mi cabeza. Por ser moral, posee la per-
sona dignidad y tendrá tanta dignidad como moralidad posea. El hombre,
la persona, no obedece a ninguna ley exterior, sino solo a aquella que él
mismo se da, es decir, la ley moral. Así, la grandeza de la persona radica
en su moralidad. Ningún animal es moral ni podrá jamás serlo, porque él, el
167
animal, se mueve en el reino de la sensibilidad y de la actividad, mas no en

el de la racionalidad. De aquí surge el respeto. La palabra “respeto” viene
del latín respectus que significa ‘mirar, venerar, considerar’, el respeto a la
persona, a toda persona, cualquiera sea su condición o estado.
Max Scheler, en el siglo XX, el gran filósofo de Múnich, creador y propulsor

de la axiología contemporánea, elaboró toda una antropología personalis-
ta fundamentada en los valores. Scheler considera a la persona como la
expresión resplandeciente del ser, vale decir, el ser alcanza su plenitud en
la persona. Los seres del mundo tienden hacia la persona y se realizan por
ella. La persona es así, una verdadera cúspide antológica. Ella, la persona,
le confiere sentido, valor e importancia a los seres que se expresan a tra-
vés de ella. En la categoría de seres del mundo se hayan los valores, solo
el espíritu humano, es decir, la persona es capaz de conocer y expresar
valores. La persona es el ser axiológico por excelencia y por antonomasia,
el espíritu humano, al captar valores, los revalora haciéndolos más valio-
sos al expresarlos y manifestarlos. Solo la persona es capaz de llevar a
cabo esta revaloración. Toda persona es valiosa por cuanto es ella, decía
Seller. Las personas no tienen precio, tienen valores, las cosas son precio-
sas porque tienen precio, las personas son valiosas.
La salud es un valor superior, solo superado por el valor de la vida. El térmi-

no “salud”, de salus, en latín, alude a ‘salvación’. De ahí ‘saludo’, ‘salvado’,
‘salvador’, ‘salve’ y ‘salvo’. La falta de salud atenta contra la dignidad de
la persona, es un atentado contra la dignidad personal. El espíritu humano
encarnado en la vida es el motor del progreso, desarrollo y crecimiento de
la humanidad, gracias a la libertad, es decir, a la capacidad de avanzar y de
proyectarse. Liberum significa ‘el que se proyecta’, de ahí viene “líbero”. La
libertad atañe solo a la persona porque únicamente ella, la persona, es libre.
La salud es condición fundamental para la libertad y para la plena expresión

de los valores de la persona. De aquí deriva, ontológicamente, el derecho a
la salud. Si la persona es, esencialmente, libre y defiende su libertad, o sea,
su proyección y su ser saludable, el derecho a la salud se convierte en el
primer derecho, el más importante detrás del derecho a la vida. La salud,
al igual que la persona, no tiene precio, sino es máximo valor. Estas consi-
deraciones y reflexiones acerca de la esencia, el valor y la importancia de
la persona justifican plenamente el recrear y el profundizar esta propuesta
que no es novedosa, pero que de cierta manera ha sido olvidada o dejada
con frecuencia de lado por la ciencia sanitaria y la medicina actual, en aras
de otras consideraciones muy respetables e importantes, de tipo técnico,
social, económico. “Personas que cuidan a personas”, el lema del Ministerio
de Salud, y “Salud desde las personas para las personas”, son dos senten-
cias que reflejan fielmente lo que intentamos expresar.
168
169
DÍA
2 conferencia
internacional
DÍA
2 Bloque de
conferencias n.° 4
2 Bloque de
conferencias n.° 4
Conferencia 8
Protección de los ciudadanos usuarios y

del riesgo financiero en salud: Experiencia
en Ecuador
Miguel Malo
Viceministro de Salud del Ecuador
Hay Constituciones que incluyen el derecho a la salud, pero no especifi-

can sobre el proceso de articulación de ese derecho con otros derechos.
Además, el Estado es el garante de ese derecho, no solamente a partir
de políticas de salud, sino también de políticas que tienen que ver con los
determinantes de la salud. Esa es la experiencia que se vive en Ecuador.
Simbólicamente, a los servicios de salud llegan los ahogados del río de la

vida. Muchos de los ahogados llegan al río de la vida porque atraviesan un
puente roto. Ahí es necesario trabajar para que haya menos ahogados. La
propuesta es realizar un trabajo individual que garantice calidad, equidad
y acceso a los servicios. El enfoque debe estar relacionado con la familia,
la comunidad y la sociedad, a la que se le denomina el Modelo de Aten-
ción Integral en Salud, que se está desarrollando en
Ecuador. Esto se suma a las políticas públicas y a la
acción intersectorial para trabajar los determinantes Se necesita realizar un
sociales en la salud, en el plan nacional de desarrollo
llamado Plan Nacional del Buen Vivir Sumak Kawsay.
trabajo individual
que garantice calidad,
equidad y acceso a los
Cambios de políticas servicios. La acción debe
En cuanto al presupuesto, el anterior —solo para tener enfocarse en la familia, la
uno de los indicadores del presupuesto del Ministerio
de Salud Pública en el 2006— era de alrededor de
comunidad y la sociedad.
500 millones de dólares. El año pasado ejecutamos
2000 millones de dólares solo en el Ministerio de Sa-
lud Pública; es decir, un aumento de cerca de 400 %. Uno de los elementos
fundamentales para la cobertura universal de salud es la adhesión política y
eso significa recursos. Después se deben buscar recursos eficientes en la
decisión política, con el propósito de aumentar sus recursos y dar garantías.
Ese es el presupuesto para toda la República a partir de 2007.
174
En el Ecuador hay tres ejes macros de política: acceso y calidad, forta-

lecimiento de la institucionalidad y rectoría, y participación ciudadana.
El Ecuador no figura en el estudio que realiza el Banco Mundial y otros
porque sería la larga noche neoliberal en salud, ya que todas las polí-
ticas fueron privatización, para disminuir lo público y para que ingrese
el concepto, la idea y el paradigma del mercado a la salud. Eso des-
trozó el sistema de salud que se busca rescatar. Entonces, el rescate
y la recuperación de la dignidad de la República en salud ha implicado
grandes inversiones en equipamiento, infraestructura y talento humano.
La idea es que ese servicio público sea el mejor, el de mejor calidad. Se
requiere también recuperar la Rectoría Sanitaria Nacional que tiene dos
elementos.
Es posible decir que con todo el esfuerzo inicial realizado estos años,
se ha logrado un mayor control sobre todos los subsistemas de salud.
El Ministerio de Salud Pública tiene rectoría sobre ese proceso que es
fundamental en la cobertura universal, así como en el fortalecimiento de
175
2 Bloque de
conferencias n.° 4
la regulación y el control. Por primera vez se tiene una plani-

ficación territorial conjunta con todos los subsistemas, en in-
fraestructura, equipamiento, talento humano, y una nueva ins-
titucionalidad del Ministerio de Salud Pública para dar cuenta
de este elemento.
En el primer nivel se han manejado dos subsistemas: el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social, que sería como EsSalud, y el
Ministerio de Salud Pública, además de las Fuerzas Armadas
y el ISSPOL. Lo que se consiguió y se trabaja ahora es una
inscripción territorial y poblacional a cada una de las unidades
operativas del primer nivel, que puede ser de seguridad social
o nuestras. Cada una de ellas tiene una inscripción poblacional,
independientemente de que sean cotizantes o no. Después se
realiza un cruce de cuentas con un per cápita para pagar las
cuentas, en función de qué población se atiende en cada uno
de los subsistemas. En el caso del segundo y tercer niveles,
se fortalece el funcionamiento en red para que los pacientes
puedan llegar a cualquiera de las unidades de los subsistemas.
En algunos sectores del país hay muchas brechas en el primer
nivel, en camas hospitalarias y en la red complementaria que es
la red privada.
Actualmente se vienen trabajando los mecanismos por pres-

taciones del pago para articular los niveles de referencia y
para realizar un pago con adscripción poblacional a los hos-
pitales. Eso se efectuará en una etapa posterior. Lo que se
ha logrado es que todos los servicios funcionen en red y que “Por primera
haya una adscripción poblacional a cada uno de ellos en el
primer nivel de atención. Además, se pueden realizar refe-
vez se tiene una
rencias a cualquiera de los que figuran en la red, en función planificación
de las necesidades y de las camas. Se ha trabajado también
el fortalecimiento de la especialidad que tiene cada uno de territorial conjunta
los hospitales para la referencia de pacientes. En una de las con todos los
áreas, el hospital del IESS tiene más trabajo en oncología, en-
tonces todos los pacientes referidos de oncología van allá. Si subsistemas, en
es un hospital del Ministerio de Salud Pública y se ha trabaja-
do más hematología, entonces los pacientes hematológicos
infraestructura,
son referidos allá. equipamiento,
Hay una propuesta para el fortalecimiento de la atención pri-
talento humano
maria de salud como eje central, articulador de todo el sis- y una nueva
tema. En el 2013 hay menos centros de salud de lo que se
proyecta en el 2017 porque se está articulando la red para institucionalidad”.
176
hacer más eficiente el trabajo. Antes, a un curita o un alcalde se les

ocurría hacer un centro de salud y hacía un centro de salud de cual-
quier característica, cuatro paredes y una puerta. Recuperar todo eso
significa hacer más eficientes los servicios, disminuir los centros de
salud, pero generar otros de mejor calidad, hospitales básicos y gene-
rales, y de especialidad. Con ellos se cubriría alrededor del 95 % de la
población en el 2017.
Este es el cálculo aproximado de lo que nos costaría. Desde el Gobierno

se ha producido una renegociación de la deuda desde una perspectiva
soberana. Eso ha significado cerca de 200 millones de dólares más a las
arcas fiscales que no se pagan a la deuda externa anualmente. La mayor
parte de esos recursos se han direccionado a la inversión en el sector so-
cial. Por eso, se aprecia cómo aumentó a cerca de 400 % del per cápita
en el área social.
Redistribución y riqueza
Hay una ley que prohíbe que cualquier recurso que provenga del petróleo
o de las exportaciones vaya al gasto corriente. El recurso del petróleo solo
se usa para inversión. De los impuestos se obtiene para gasto corriente.
Esa es la idea del financiamiento. Se tendrían dos grandes fuentes de fi-
nanciamiento: las fuentes fiscales y las cotizaciones de la seguridad social,
de la general como de las Fuerzas Armadas.
Hay otra propuesta que se está trabajando y cuenta con la aprobación ini-
cial de la Presidencia. Se trata del denominado impuesto a los consumos
nocivos: tabaco, alcohol y comida chatarra. Eso significaría alrededor de
400 millones de dólares anuales. Esa es la proyección hasta el 2017. Aún
hay que revisar la inequidad per cápita en los distintos sistemas. La más
elevada es del seguro social, le sigue Fuerzas Armadas y en menor dimen-
sión, la nuestra. Con esas prestaciones, el cálculo aproximado es de 340
per cápita. El objetivo es avanzar hacia un Fondo Nacional de Salud que
reciba el recurso fiscal y las contribuciones.
El SOAT es un seguro especial que tenemos para accidentes de tránsito.

Sería un Fondo Nacional de Salud con un comprador único que paga a
los distintos prestadores de los diversos sistemas, con un tarifario único.
Aún habría un porcentaje de población que tendría que referirse al sector
privado para cubrir las brechas que existen.
Lo primero es reforzar un sistema basado en atención primaria de salud.

Si el sistema no funciona con una gran red de atención primaria de salud
que garantice todas las prestaciones y el trabajo del modelo de atención
177
2 Bloque de
conferencias n.° 4
integral con la familia y la comunidad, entonces no podría ser sostenible.

El propósito es invertir hasta el 2017, a fin de tener garantizada esa red de
atención en el primer nivel.
Otro aspecto es la optimización de recursos. Es necesario privilegiar la red

de servicios públicos antes que los complementarios privados. Solo el se-
guro social en Ecuador ha pagado en los últimos 4 o 5 años, por servicios
a los privados cerca de 600 millones de dólares. Con ese dinero, se podría
tener cuatro hospitales públicos con cuatrocientas camas. Ese dinero se
ha transferido por los privados a las brechas. Por eso, se está haciendo
la gran inversión, a fin de lograr cada vez menos dependencia del sector
privado para la garantía de accesibilidad.
En el primer nivel todavía se están trabajando algunos mecanismos para

evaluar cómo se realiza a nivel hospitalario. La idea sería que ese fondo
nacional de salud racionalice el pago y transfiera los recursos a los pres-
tadores. Otro de los aspectos fundamentales es la cuestión de medica-
mentos. La terapéutica nacional señala, por tercera regulación y control
del Ministerio de Salud Pública, mejorar los servicios farmacéuticos y la
gestión de medicamentos en la red pública.
También hay que evaluar la fijación de precios de medicamentos. Es-

tamos trabajando una regulación para disminuir más los precios en el
mercado, así como la revisión y actualización permanente del cuadro
nacional de medicamentos básicos, y el mejoramiento del sistema de
compras públicas. Hace tres años se realizaron, por primera vez, su-
bastas corporativas conjuntas de la red pública para medicamentos,
pero hubo apoyo del Gobierno central para estimular a la industria
nacional. Se priorizó la compra de la industria nacional y después, la
internacional. Lamentablemente, la industria nacional entendió mal el
estímulo y se produjeron tergiversaciones en el mercado que se están
revisando. Uno de esos mecanismos de revisión con la empresa de
fármacos fue que sería para producción y para comercialización de fár-
macos. En las primeras compras que se hicieron directamente a través
de la empresa pública hubo un ahorro de 20 % solamente en la compra,
sin producción.
El mayor nudo crítico para trabajar todo lo que se ha planteado es el ta-

lento humano. Hay universidades que durante diez años no han trabajado
posgrados. Por eso, se ha trabajado en el incremento salarial en más del
100 %, así como en programas de especialización. Se cuenta con 3000
estudiantes con becas en posgrado clínico y se ha comenzado un posgra-
do en medicina familiar para todo el primer nivel de atención. Se inició un
programa llamado Ecuador Saludable Vuelvo por Ti, para traer de regreso
178
a los profesionales que se fueron por problemas financieros (médicos que

se fueron a otros países). Los resultados son favorables. Hay 5000 que
han pedido información, 2000 inscritos en los distintos consulados y 500
médicos incorporados en el sistema. Este plan de estabilización laboral se
concluirá en el 2014 con nombramientos permanentes e incentivos para
evadir las inequidades geográficas.
En el caso del posgrado en Medicina Familiar trabajamos con nueve fa-

cultades de Medicina para un currículum único. Hay 600 profesionales
en posgrado y hasta el 2017 habrá 3500. Lo que se busca es lograr que
todos los especialistas del primer nivel ingresen al posgrado de salud de
familia y después homologar los salarios de los profesionales de primer
nivel y de hospitalarios. Se trata de revertir la pirámide y colocar a la aten-
ción primaria en el primer nivel como elemento fundamental.
Algunas iniciativas para asegurar la calidad de la atención son el licencia-

miento y la preparación de acreditación de 24
hospitales emblemáticos con Acreditation Cana-
da que se comenzó este año. A ello se suman Se busca que todos los
las auditorías en atención de salud. Hay una se-
especialistas del primer nivel
rie de mecanismos para mejorar la calidad en los
servicios. ingresen al posgradode
salud de familia y después
homologar los salarios de
Conclusiones
En primer lugar, es necesario que la salud se vea
los profesionales de
como un derecho, con dos elementos funda- primer nivel y de hospitalarios.
mentales. Sobre el concepto de mercado en sa-
lud, las evidencias muestran que no ha servido.
Cuando uno trabaja en salud tiene que salir de los elementos del mercado
para buscar otros criterios, otros paradigmas, otros incentivos. Otro punto
fundamental es la no segmentación. No se puede pensar en un seguro
para pobres que es de mala calidad versus otros que se presentan ahí. La
idea es que los seguros de la red pública de salud sean de la mejor calidad
y que todo el mundo tenga acceso a ella. No solo es un asunto ético, sino
también práctico. Las leyes del mercado con salud no funcionan y sobre
eso hay evidencias en América Latina y en el mundo. En salud, el mercado
no regula bien, hay que buscar otros mecanismos de regulación.
El fin del lucro no es compatible con el derecho a la salud, es otro elemen-

to que también está claro y que se debe tomar en cuenta cuando se habla
de cobertura universal. Por último, si se trabaja desde una perspectiva del
mercado de fines de lucro, la posibilidad de tener coberturas universales y
accesos con calidad serán inviables.
179
2 Bloque de
conferencias n.° 4
Se requiere el fortalecimiento a la red pública de atención, ya que lo pú-

blico determina el mercado. Si no se logra trabajar una propuesta que
permita tener el control, todavía se necesitará del sector privado.
El fortalecimiento de la atención primaria es fundamental. Ningún sistema

será sostenible si no tiene una base fuerte y amplia. En Estados Unidos se
están formando a 1700 profesionales para la atención primaria; en Ecua-
dor, a 3500, ¿cuánto va a significar para atención primaria?
Otro aspecto es el financiamiento solidario. El fortalecimiento de lo públi-

co significa fortalecimiento de la rectoría intersectorial sobre los servicios
públicos hacia la no segmentación y la equidad. En Ecuador hay un tari-
fario y una ley que homologa los salarios en todos los sistemas públicos.
Adicionalmente, hay una ley de territorios descentralizados en el que los
servicios municipales pasan al Ministerio de Salud Pública, licenciamien-
to, acreditación de servicios, planificación de talento humano conjunta y
medicamentos. En el caso de las patentes, a pesar de la presión por no
publicar reglamentos biológicos y biosimilares, ya se cuenta con ellos, lo
que garantiza medicamentos a menor costo.
En el caso de la rectoría intersectorial, en el artículo 94 de la Ley de Co-

municación, el Ministerio de Salud Pública tiene la posibilidad de prohibir
la propaganda de elementos que son nocivos para la salud o el etiquetado
de alimentos. Ecuador es el primer país que tendrá la semaforización. La
idea es generar un marco jurídico que le permita al Ministerio de Salud
Pública, tener rectoría sobre otros sectores en elementos que tienen que
ver con salud pública.
Se ha realizado un trabajo conjunto con el Ministerio de Finanzas y con el

Ministerio de Salud para las inversiones en agua y saneamiento. El forta-
lecimiento de la participación ciudadana también es un elemento funda-
mental para la sostenibilidad del sistema. La frase del plan de Gobierno
que está relacionado con la cobertura universal es Nunca más el derecho
a la salud como un privilegio.
180
181
2 Bloque de
conferencias n.° 4
Conferencia 9
Protección de los ciudadanos

usuarios y del riesgo financiero en
salud: Experiencia en Uruguay
María Susana Muñiz Jiménez

Ministra de Salud Pública del Uruguay
Uruguay es un país pequeño, ubicado en Sudamérica, rodea-

do por el Río de la Plata y el océano Atlántico. Se encuentra
entre dos grandes países, Brasil y Argentina, y cuenta con una
población de 3 millones de habitantes. El 94 % de la población
es urbana, mientras que el 6 % es rural. Otra complejidad en
cuanto a la distribución es que el 49 % vive en la capital, que es
Montevideo.
La estructura política del Uruguay. Es un Estado democrático-re-

publicano que tiene tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial.
Posee 19 departamentos que son áreas político–administrativas.
Es un país de ingresos medios, pero que ocupa uno de los tres
primeros puestos en el índice de desarrollo humano en América.
La pirámide poblacional muestra que se trata de un país que

está en transición demográfica avanzada. En cuanto a la econo-
mía, desde la crisis del 2002-2003, la inflación se ha mantenido “La reforma de la
baja y el PBI sigue subiendo sostenidamente. Desde el 2004,
la pobreza ha descendido en forma sostenida y continúa. En salud del Uruguay
relación a los aspectos epidemiológicos, es un país donde la pri- está escrita en un
mera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares.
La segunda causa es el cáncer. plan de igualdad
de oportunidades
Compromiso de Estado y de derechos,
Además de tener un gobierno comprometido, es importante
la estabilidad para consolidar estos cambios que requiere una relacionado con la
reforma de la salud. La reforma de la salud del Uruguay está matriz productiva
escrita en un plan. En la reforma del Estado aparece la reforma
tributaria, de salud, de educación. Es un plan de igualdad de del país”.
182
oportunidades y de derechos, que tiene que ver con la matriz productiva

del país. La reforma del sistema de salud tiene que ver con el conjunto de
reformas y, por lo tanto, la atención en la salud también se relaciona con
los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales.
La reforma de la salud se inserta sobre una situación histórica del país.

Durante el siglo XIX, la asistencia a la salud en el Uruguay se da en base,
fundamentalmente, a la asistencia pública de la caridad para pobres e
indigentes, muy ligada a la Iglesia de aquella época. Luego, surgen las
primeras mutuales de inmigrantes. Los inmigrantes españoles tenían su
fondo y su atención, al igual que los italianos. El siglo XX estuvo marcado,
en sus inicios, por una importante seguridad social con un concepto bis-
marckiano, la aparición de algunas cajas de auxilio para la atención, que
tienen que ver con los distintos ramos de la actividad productiva.
En aquel entonces era aún la época del Estado benefactor. Luego apare-
ció la dictadura en 1973 y 1985. Posteriormente, aparecieron las reformas
183
2 Bloque de
conferencias n.° 4
neoliberales. Se perdió la regulación del Estado y la salud pasó a ser una

mercancía más. Esto implicó mayores inequidades y la falta de accesibi-
lidad para numerosas personas en nuestra población. Cuando se inició
la reforma de la salud, a partir de 2005, y con esta agenda de reforma
progresista, otra vez se tiene en cuenta, justamente, la protección social
universal como un derecho humano.
Esta reforma se inserta en un sistema en el que 50 % de la población se

atendía en las instituciones públicas, que eran hospitales de pobres, muy
carentes de servicios y de recursos. Cerca del 46 % se atendía en insti-
tuciones privadas, pero durante aquellos años de neoliberalismo hubo un
deterioro progresivo e importante. En cinco años cayó prácticamente la
tercera parte de las inversiones y las remuneraciones. Esta situación está
acompañada de una grave inequidad.
Los usuarios del sector público reciben casi un tercio en relación a lo que
ocurre con los usuarios del sector privado. Además, hay cinco sistemas
de financiamiento con lógicas y servicios bien diferenciados, con lo cual la
segmentación es un problema grande: un sistema inequitativo, segmen-
tado y totalmente fragmentado porque su sistema tenía dos característi-
cas. La primera, era centrado en la enfermedad con aspectos curativos,
hospital o céntrico, médico hegemónico, muy alejado de las necesidades
de los usuarios. La segunda, un ministerio con una debilidad de la rectoría
que posibilitaba la salud como un mercado y no como otra alternativa.
La seguridad social solamente cubría a 600 000 trabajadores formales;

no a sus familias, ni cónyuges, ni hijos, y tenían que afrontar un pago de
su bolsillo. Esta reforma de la salud se empezó a gestar en el 2005 y vio
la luz sobre los últimos meses de 2007, cuando se aprobaron las leyes
fundamentales. El 2008 estuvo marcado por el inicio de la reforma plena.
Apareció la imagen objetiva de la reforma, la universalización de la cober-
tura en condiciones de accesibilidad y la calidad homogénea a través de
los prestadores integrales. A pesar de tener un sector privado fuerte, se
decidió por un sistema exclusivamente público. Se enfocó en un sistema
nacional integrado de salud, constituido por prestadores públicos y pri-
vados. En aquel momento, el objetivo fue hacerlos trabajar en red, a tra-
vés de convenio de complementación. Así, brindaron servicios de formas
compartidas. Además, se decidió que los pilares de la reforma de salud
fueran el cambio en los modelos de atención, financiamiento y gestión.
Cambia el modelo de financiamiento con justicia distributiva. Cada uno

aporta de acuerdo a su capacidad de pago y recibe según sus nece-
sidades. Cambia el modelo de atención por otro con una estructura de
atención primaria de salud, con una puerta de entrada en el primer nivel
184
resolutivo. También hay cambios en el modelo de gestión, con la partici-

pación de usuarios y trabajadores en el cogobierno de esta reforma de la
salud. Los principios rectores del Sistema Integrado Nacional de Salud
están consagrados en el artículo III de la Ley 18211, que rescata la promo-
ción de la salud con énfasis en los determinantes sociales, en los estilos
de vida y la intersectorialidad.
Se cuenta con un gabinete social integrado por los ministerios, no solo

de Salud, sino también de Educación, Economía y Finanzas, y Trabajo.
Todos se relacionan con el Ministerio de Desarrollo Social, que analiza los
determinantes sociales. En cuanto a la cobertura universal de accesibili-
dad y sustentabilidad de los servicios y la equidad, es un principio muy
importante. Se valora la continuidad y oportunidad de las prestaciones,
la orientación preventiva, integral y de contenido humanista; así como la
calidad integral que tiene que ver con los aspectos de la bioética, el res-
peto de los usuarios a la decisión informada so-
bre su situación de salud. Los usuarios, además,
pueden elegir a los prestadores en forma libre: la Se valora la continuidad
participación social de trabajadores y usuarios, la y oportunidad de las
solidaridad del financiamiento, eficacia, eficiencia
y sustentabilidad.
prestaciones , la
orientación preventiva,
integral y de contenido
Reforma cogobernada humanista; así como la
Antes de la reforma, el Ministerio de Salud Públi-
ca cumplía las funciones de rectoría y las presta-
calidad integral.
ciones de servicios de salud. Ahora, el Ministerio
de Salud Pública cumple la función de rectoría y
la Administración de Servicio de Salud del Estado, creada con la reforma,
administra hospitales, policlínicos y centros de salud públicos.
Existe un órgano desconcentrado que es la Junta Nacional de Salud (Ju-

nasa), que está presidida por un miembro del Ministerio de Salud Pública.
Junasa administra el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), pero no está for-
mada exclusivamente por miembros de Ministerio de Salud Pública, sino
también por otros miembros del Poder Ejecutivo: el Ministerio de Econo-
mía y Finanzas, y la Seguridad Social. Figuran también trabajadores, usua-
rios y prestadores. Por eso decimos que es una reforma cogobernada.
Esta junta administra el Fonasa, que paga a los prestadores integrales del
sistema que brindan las prestaciones en forma integral a los usuarios del
sistema.
Este fondo, en realidad, es un fondo mancomunado de recursos que

tienen tres vertientes de aporte: los propios usuarios de acuerdo a su
185
2 Bloque de
conferencias n.° 4
capacidad de pago, el Estado y los empleadores. Además,

existe un Fondo Nacional de Recursos para la medicina alta-
mente especializada, que costea y financia los servicios de alto
costo, como la cirugía cardiaca. El Fondo Nacional de Salud
es un seguro único público y obligatorio. El Estado, las em-
presas y los hogares aportan a este fondo administrado por la
junta. La gente que tiene menos ingresos aporta menos, y los
asegurados cuyos ingresos son mayores, aportan más. Ellos
aportan más, de acuerdo a si tienen hijos menores de 18 años
o mayores discapacitados, y también por cónyuges o concu-
binos. Significa que ahora el seguro no es exclusivamente para
el trabajador, sino también para su familia. Persiste, después
de que el trabajador se retira o jubila.
La Junasa no solo está integrada por el Ministerio de Salud

Pública, sino también por el de Economía y Finanzas. La se-
guridad social, los usuarios, los trabajadores y los adminis-
tradores, tienen una representación en cada uno de los 19
departamentos. La Junasa autoriza el pago de acuerdo a las
cuotas de salud, que tienen dos componentes: las cápitas,
que son ajustadas por riesgo (dos características del riesgo:
la edad y el sexo), más algunas metas prestacionales que son
un incentivo para cambiar el modelo de atención. Las cápitas
más caras son las de los menores de un año; le siguen las de
los adultos mayores, y después las de mujeres en edad repro-
ductiva. Se paga, además, por cuatro metas que tienen varios
componentes.
Se paga, además, por cuatro metas que tienen varios com-

ponentes: la salud del niño/niña y mujer; la del médico de
referencia que le dé continuidad a lo largo de la vida, la del
adulto mayor y la de recursos humanos. La meta del niño/niña
y la mujer se paga por la captación precoz del recién nacido. “El Fondo
Si a este niño no lo trajeron a la consulta pediátrica, hay que Nacional de Salud
ir a buscarlo a su casa; hay que hacer visitas domiciliarias a
los recién nacidos de riesgo. Se paga, además, por tener los es un seguro
controles adecuados del niño en el primer, segundo y tercer
año de vida. Incluye, además, la paraclínica como, por ejem-
único público y
plo, cierta pesquisa que se realiza en el recién nacido para obligatorio, en el
varias enfermedades prevalentes e, incluso, en la ecografía de
caderas. Se paga para que las mujeres estén correctamen- cual aportan
te controladas en el embarazo, realicen los estudios clínicos Estado, empresas
y paraclínicos, y hayan concurrido a las consultas. Se revisa
que la hoja del sistema informático perinatal esté completa. y hogares”.
186
Esto incluye que tenga todos los estudios y la pesquisa de violencia

doméstica.
La meta es contar con un médico de referencia para adolescentes y adul-

tos, que tengan todos los controles adecuados en esas etapas de la vida.
En el caso del adulto mayor, implica los controles clínicos y paraclínicos.
La cuarta meta que se ha modificado con el tiempo es el modo de trabajo
de los médicos. Los médicos trabajaban en varias instituciones a la vez.
En este momento se le paga a las instituciones para que los médicos
tengan dedicación horaria en una sola entidad, a fin de afianzar el compro-
miso con el paciente. Estos son los contratos de gestión que establece la
Junasa con los prestadores integrales. De acuerdo a ello les pagan o los
sancionan si no se cumplen.
Desde que empieza la reforma de la salud, primero se crean las tres le-
yes fundamentales: la Ley de Creación del Sistema Nacional Integrado
de Salud, la Ley de Creación del Fondo Nacional de Salud y la Ley de
Descentralización de ASSE, que separa las funciones de rectoría de las
funciones de prestación, pero el camino no es rectilíneo. El camino implicó
negociación y hubo que crear algunas leyes y dentro de ellas, por ejemplo,
leyes que tienen que ver con establecer el cronograma de ingreso de los
colectivos a este Fondo Nacional de Salud al Aseguramiento.
Esta línea, que no es rectilínea, está incorporando diferentes colectivos.

Empezamos por los trabajadores privados formales. Luego aparecieron
los trabajadores públicos. Apenas se inició esta reforma, ingresaron los
menores a cargo, los pasivos de bajos ingresos, jurados y pensionistas,
discapacitados, profesionales; es decir, fueron ingresando por colectivos.
También figuran los cónyuges que ingresaron en diciembre de 2013 y fal-
tan colectivos hacia el 2016, que son el resto de los jubilados y pensionis-
tas, militares, policías y municipales. Hay un cronograma preestablecido
en el cual vamos incorporando colectivos.
Prestadores integrales y cobertura

En el Uruguay está asegurada la cobertura para todos los ciudadanos. Se
desea que la Junta Nacional de Salud le pague a prestadores integrales.
¿Quiénes son los prestadores integrales? Pueden ser públicos, que es la
administración de servicios de salud del Estado (el mayor prestador público,
que son los hospitales, policlínicos, consultorios y centros de salud), que hoy
tiene el 34 % de la población afiliada. También se encuentran las institucio-
nes de asistencia médica colectiva (instituciones sin fines de lucro que, en
realidad, son las mutualistas, cooperativas de profesionales), que tienen el
54 % de la población, y los seguros privados integrales, que ocupan el 3 %.
187
2 Bloque de
conferencias n.° 4
Muchas veces, los sistemas público y privado trabajan juntos.

Por ejemplo, algunas poblaciones rurales tienen quinientos ha-
bitantes y la mitad tiene cobertura pública y la otra, privada. Es
impensable tener dos policlínicos con servicios que funcionen
veinticuatro horas. Por lo tanto, en una sola construcción cada
uno de ellos pone sus recursos humanos y tecnológicos, y tam-
bién trabajan juntos. Así, se establece una racionalización de los
servicios, mejora la calidad, se brinda servicios de más tiempo y
se da mayor equidad.
Todas las prestaciones que brindan los prestadores integrales

están contenidas en un catálogo. Se obliga a todos a tener las
mismas obligaciones con todos los usuarios, que incluye las
modalidades de atención según la complejidad, es decir, servi-
cio de primer, segundo y tercer nivel; especialidades médicas y
técnicas para control y recuperación de la salud, y procedimien-
tos diagnósticos. Se cuenta con 1600 procedimientos diagnós-
ticos incorporados a este paquete. Los procedimientos tera-
péuticos y de recuperación son 3000, junto con salud bucal y
transporte sanitario. Periódicamente se revisa este catálogo de
prestaciones, se incorporan algunas y se retiran otras. Además,
se cuenta con el formulario terapéutico de medicamentos y de
vacunas que también está en el ámbito del Ministerio de Salud
Pública, el cual autoriza el ingreso y retiro de medicamentos al
país. Se actualiza una vez al año.
Antes de la reforma, en el caso de usuarios del sistema privado,

aparecían determinados copagos que eran un gasto de bolsillo
muy alto. El valor de estos tickets se ha ido reduciendo progresi-
vamente. Entre el 2005 y el 2012 su valor disminuyó 43 %, pero
hay atenciones y medicamentos gratuitos para las enfermeda- “El Fondo
des más prevalentes, como diabetes e hipertensión. Se cuenta
con estudios de Papanicolaou y mamografía, que son gratuitas; Nacional de
así como la quimioterapia y la radioterapia, y los controles en Recursos
salud en todas las etapas de la vida.
financia los
El Fondo Nacional de Recursos financia los procedimientos de
alta complejidad, que van desde las cirugías cardiacas, catete-
procedimientos
rismos, angioplastías, hemodinámica, las diálisis. Figuran tam- complejos, desde
bién el implante coclear, las artroplastías de cadera y de rodilla.
Existe una red de trasplantes que da cobertura al cien por ciento las las cirugías
de la población. Todos son posibles donantes, por lo tanto, el cardiacas hasta las
Uruguay cuenta con una producción en trasplantes muy impor-
tante, pero existen algunos que aún no hacemos en el país. Este diálisis”.
188
fondo los financia en el exterior, así como también los medicamentos de

alto costo.
Otro aspecto es la participación social, un principio rector del Sistema

Nacional Integrado de Salud con distintos órganos y organismos de cogo-
bierno. La Junta Nacional de Salud es una. Esa junta tiene representación
en los 19 departamentos; por lo tanto, también existen las juntas departa-
mentales de salud. Además, existen los consejos consultivos con los ad-
ministradores, trabajadores y usuarios en cada una de las instituciones de
asistencia y en la propia administración de servicios de salud del Estado.
A partir de aquel sistema muy segmentado, fragmentado con debilidad de
la rectoría, se construye el Sistema Nacional Integrado de Salud con gran
compromiso del Gobierno.
Este sistema fue creado para atender la realidad nacional. A través del
Plan Integral de Atención a la Salud, se incorpora la participación social
como un elemento clave de los resultados. Se
han disminuido las brechas de inequidad en el
presupuesto que había antes de la reforma de La tasa de mortalidad
salud. infantil continúa
La tasa de mortalidad infantil continúa descen-
descendiendo con la
diendo con la reforma de la salud. El Uruguay reforma de salud, al igual que
nunca tuvo una tasa de mortalidad infantil muy la mortalidad materna. En el
alta, pero disminuyó en pocos años. Los tres
componentes de la mortalidad infantil son la mor-
2012 solo se registró
una
talidad neonatal precoz, la neonatal tardía y la
muerte.
posneonatal. Esta última es la que más ha des-
cendido gracias a estas políticas intersectoriales
que establecemos con los sectores Educación, Vivienda, Trabajo y Desa-
rrollo Social. También hay una política de inmunizaciones de muy alta co-
bertura, que además es gratuita para todos los uruguayos. La mortalidad
materna continúa descendiendo, ya que el año pasado solo tuvimos una
muerte materna. En Uruguay se aprobó la Ley de Interrupción Voluntaria
del Embarazo; por lo tanto, la interrupción del embarazo es legal y es rea-
lizada por personal capacitado en servicios de asistencia.
Otra política que se debe destacar es la prevalencia, el descenso de la

prevalencia en el consumo de tabaco en jóvenes de 12 a 17 años, porque
es la que más impacta. En el país empezaban a fumar en la adolescencia.
En el 2003 había un 30 % de prevalencia de tabaquismo en los adoles-
centes y hacia el 2012, se redujo a 13 %.
189
DÍA
2 Bloque de
conferencias n.° 5
2 Bloque de
conferencias n.° 5
Conferencia 10

en México
Mercedes Juan López

Secretaria de Salud de México
La cobertura universal de la salud es un objetivo muy importante para la

mayoría de los países. Sin embargo, el contexto para lograrlo en cada uno
de ellos es difícil, ya que cada día aumenta la presión sobre el gasto en
salud como consecuencia del desarrollo tecnológico, así como los cam-
bios epidemiológicos y el envejecimiento de la población. Además, como
resultado de mejores condiciones de vida y mayor acceso a la información
médica, la población tiene expectativas cada vez más grandes de lo que
deberían ofrecerle los sistemas de salud en cualquier país, pero como los
recursos no alcanzan para ofrecer todos los servicios médicos, la provi-
sión se restringe y se hace explícita. A veces, se genera detrimento en la
calidad de los servicios por el exceso de la demanda.
Prestación de servicios de salud

La cobertura universal no se consigue de manera
instantánea, implica necesariamente una forma in- La población tiene
variable y un proceso de adaptación complejo de los
sistemas de salud. Por lo general, el camino para
expectativas cada vez más
avanzar hacia esa meta se inicia con el reconoci- grandes de lo que deberían
miento de la necesidad de que el acceso equitativo ofrecerle los sistemas de
es un derecho humano. salud en cualquier país.
El sistema de salud en México ha tenido una evolu-
ción muy rápida desde 1983, cuando se estableció
el artículo cuarto en la Constitución como un dere-
cho a la protección de la salud. La Ley General de Salud data de 1984.
Después, en los años 90, se realizó un proceso de descentralización a
las provincias, a las entidades federativas. En el 2003 se inició el sistema
de protección social en salud, que es el Seguro Popular que comenzó
el 2004.
192
La prestación de los servicios de salud se realizaba tradicionalmente

a las poblaciones segmentadas. Con el reconocimiento jurídico de los
derechos humanos, la protección de la salud se establece como un
derecho en la Constitución, en el artículo cuarto, independientemente
de la condición social o estatus laboral. El reto es dar respuesta a las
transiciones epidemiológica y demográfica que viven todos los países
cuando se presentan enfermedades crónicas no transmisibles. Se logró
la disminución de las enfermedades infecciosas y ahora aquejan las en-
fermedades crónicas no transmisibles, que alertan a profundizar, sobre
todo, en la prevención y la disminución de las polarizaciones y dispari-
dades entre regiones.
La ciencia médica y el avance científico tecnológico han permitido dis-

minuir las tasas de mortalidad general y de natalidad. En México hay
una esperanza de vida de 77,3 para las mujeres y 71,4 para los hom-
bres. También se han modificado las principales causas de muerte.
Ahora, la transición epidemiológica y demográfica nos lleva a enferme-
193
2 Bloque de
conferencias n.° 5
dades crónicas no transmisibles como la diabetes y las en-

fermedades cardiovasculares. Ahí se puede observar cómo
ha disminuido la mortalidad por enfermedades transmisibles
y cómo aumenta en las enfermedades cardiovasculares, dia-
betes y cáncer.
El caso de la diabetes es la de mayor importancia, porque en

las últimas tres décadas aumentó la mortalidad por esta causa,
que pasó de 21,9 defunciones por cada 100 000 habitantes, en
1980, a 69,9 en el 2011. Las encuestas nacionales de salud que
se realizan en el país cada seis años arrojan que en el 2012 se
documentó el crecimiento anual de la diabetes mellitus no solo
como causa de muerte, sino que también tiene la mayor tasa de
prevalencia en adultos mayores y en mujeres. En seis años ha
aumentado de 7,2 % a 9,2 %. Cerca del 10 % de la población
en México padece de diabetes. Otros problemas de salud son
el sobrepeso y la obesidad. Del 2006 al 2012, el porcentaje
de la población con sobrepeso y obesidad ha aumentado de
66,7 % a 69 % para los hombres, y de 71 % a 73 % para las
mujeres; es decir, 70 de cada 100 mexicanos se encuentran
en esta condición.
Es un problema muy significativo porque el 30 % de la población

adulta vive en esta condición, lo que refleja la complejidad pre-
sente y futura de la atención de este problema. México ocupa el
segundo lugar de los países de la OCDE en obesidad y diabe-
tes. En el 2008, los costos atribuibles a la obesidad en México
fueron de 42 000 millones de pesos, equivalentes al 13 % del
gasto en salud, que es el 0,3 % del PBI. Si no se aplican las
intervenciones de prevención para revertir este problema, para “La mortalidad
el 2017 se tendrá un gasto de 101 000 millones de pesos, que por enfermedades
es el 101 % más respecto al 2008.
transmisibles
ha disminuido,
Avances de la estrategia nacional
El presidente de la República de México lanzó, en octubre del aumentó la
año pasado, una estrategia nacional para la prevención y control
de sobrepeso y obesidad. Es importante comentar este tema
mortalidad por
en el contexto de cobertura universal, porque permitirá revertir las enfermedades
este problema en tres ámbitos: salud pública, atención médica
y parte regulatoria. En este marco, la convocatoria se realizó con cardiovasculares,
todos los sectores, no solo el Gobierno, sino también los secto- diabetes y
res social y privado. El objetivo era revertir y llevar a cabo estas
acciones de prevención y promoción de la salud para cambiar cáncer”.
194
el comportamiento de los hábitos de la población más saludable, tanto de

alimentación como de actividad física.
El tema se ha enfocado en la promoción de campañas masivas. Hasta

la fecha se han realizado dos. También se promueve la actividad física
y los cambios de comportamiento, sobre todo en los jóvenes. En aten-
ción médica, sobre todo en la atención primaria de salud para controlar
la obesidad y la diabetes en las unidades de primer nivel, se capacita a
todo el personal. También se ha elaborado un modelo de atención integral
del paciente diabético en los institutos nacionales de salud, que se está
replicando en los demás hospitales.
En la parte regulatoria se han modificado los reglamentos, tanto de

etiquetado como de publicidad, enfocados a que las personas conoz-
can mucho mejor cuáles son las condiciones de alta densidad calórica
de los alimentos, así como de grasa, carbohidratos y sodio. También
identifican cuáles son los alimentos con baja densidad calórica que
pueden ser publicitados a través de un sello de calidad. Se han prohi-
bido los alimentos con alta densidad calórica en los horarios infantiles.
Estos son los cambios que se hicieron en la reglamentación, así como
el aumento al impuesto de los refrescos que se realizó a fines del año
pasado.
En México se ha hecho un gran esfuerzo para avanzar en la cobertura

universal con el establecimiento del Seguro Popular, hace diez años.
La evolución de la afiliación ha aumentado desde que empezó en el
2004. Al 2013 se cuenta con 53 millones de afiliados al Seguro Popular.
El Seguro Social es la institución de seguridad social que atiende a los
trabajadores formales, 53 millones de mexicanos, y el ISSSTE es el Ins-
tituto de Seguridad Social para los trabajadores del Estado, que atiende
a la población que trabaja en el Gobierno, que ascienden a 12 millones
de personas.
La suma de las coberturas de estas instituciones implica la afiliación de

116 millones. El Seguro Popular empezó con 5 millones, en el 2004, y cre-
ció a 53.3 millones en el 2013. Las intervenciones llamadas Causes, que
es el Catálogo Universal de Servicios de Salud, pasaron de 27 intervencio-
nes a 285 y a 609 medicamentos. Primero se realizaron 90 intervenciones
y se pasó a 285. En el caso de medicamentos, de 142 se incrementó a
609, que es el cuadro básico esencial para este catálogo.
Existe, además, una previsión que se separa de la cuota que es por cada
persona, de 8 %, para un fondo que se denomina de gastos catastróficos,
que funciona desde el 2004. Del 2004 al 2013 se pasó de 4 intervencio-
195
2 Bloque de
conferencias n.° 5
nes a 59 y ya se ha agregado una más, es decir, ya se tiene 60. Esto ha

permitido reducir el gasto de bolsillo de las familias.
En los últimos 12 años, el presupuesto público en salud se incrementó

de 150 200 millones de pesos en el 2001 a 464 000 millones en 2013,
lo que equivale a un aumento del 309 %. A partir del Seguro Popular, el
presupuesto es por persona afiliada. El de la Secretaría de Salud también
aumentó del 2001 al 2013, de 40 000 millones a 189 000 millones.
Las instituciones del Seguro Social han crecido 2,4 % y en el ISSSTE, es

decir, las dos instituciones de Seguridad Social aumentaron 2,9 %. En
ambos casos solo estamos considerando el presupuesto de salud, pero
no el resto del presupuesto de las otras prestaciones sociales. En el 2000,
de cada peso de salud, 67 % era para la población con seguridad social
y 32 % para los que no tenían seguridad social. Con el Seguro Popular
ha mejorado la equidad en la atención a la salud, ya que la brecha tiende
a cerrarse.
Más reformas
Un tema que requiere ser abordado en la próxima reforma es la fragmen-
tación. Varios países enfrentan ese problema, que tiene implicaciones
para los usuarios y la funcionalidad del sistema. La fragmentación ha
generado incertidumbre sobre el responsable de
la atención médica. Ha dificultado establecer las
relaciones en el largo plazo entre el médico y los
usuarios, y ha propiciado que los usuarios tengan El presupuesto público en
dobles o múltiples coberturas entre las institucio-
nes. Una condición indispensable para integrar es
salud se incrementó
el padrón único que se está realizando entre las tres de 150 200 millones de pesos
instituciones. A la fecha hay cerca de 84 millones en el 2001 a464 000
de registros denominado Clave Única de los Regis- millones en 2013.
tros de Población (CURP). Es posible identificar que
no son 118 millones de pobladores, pero se puede
identificar 84 millones entre las tres instituciones.
En el padrón también hay esa duplicidad. Se han
identificado 8 millones de personas que están duplicadas en el Seguro
Social o en el Seguro Popular y esto permitirá tener mayor claridad hacia
dónde se quiere ir con la reforma.
Un problema en México también es el acceso efectivo. Según la última

encuesta nacional de salud del 2011, las personas que se atienden en
establecimientos privados lo hacen a pesar de que cuentan con cobertura
de aseguramiento público. La población, a pesar de estar afiliada y ser de-
196
rechohabiente, decide utilizar servicios privados. Ellos perciben

los servicios públicos como de menor calidad, y los privados,
“En México, la
como de mayor calidad o acuden a alguna otra institución por Constitución
problema de acceso. Este hecho se aprecia en el primer nivel de
atención. Un área de oportunidad que tiene nuestro país es el establece el
gasto de administración, ya que México ocupa un alto porcen- Plan Nacional
taje de gasto administrativo en los países de la OCDE. El prome-
dio es 3 % y México gasta el 10 % por la duplicidad. Por eso, en de Desarrollo
el marco que estableció el presidente de la República, en este
que promueve la
sistema de seguridad social universal hay cuatro componentes.
Uno de ellos es el sistema nacional de salud universal. portabilidad, la
Los componentes son contar con un seguro de vida para las
convergencia, la
familias –sobre todo para las mujeres solas–, una pensión, un integración y el
seguro de desempleo y el sistema de salud universal. La Secre-
taría de Salud vislumbra al Sistema Nacional de Salud Universal acceso efectivo”.
como un sistema que garantice a toda la población tener salud
independientemente de su situación laboral. Se ha diseñado un
modelo de salud homogéneo, integrando funcional y efectiva-
mente a las instituciones, fortaleciendo la rectoría de la Secreta-
ría de Salud, promoviendo un uso más eficiente de los recursos
y garantizando la transparencia y rendición de cuentas, sobre
todo de los Estados. Los trabajadores recibirán una atención
continua e integrada sin importar su condición laboral.
En México, la Constitución establece el Plan Nacional de De-

sarrollo y en la proyección se describen las políticas que es-
tamos promoviendo: portabilidad, convergencia, integración y
acceso efectivo, cuyos impactos buscan mejorar el desempe-
ño y la satisfacción del ciudadano. Hay que dar continuidad a
la atención privilegiando y a la prevención de las enfermedades
crónicas, con el objetivo de buscar mayor equidad en el ac-
ceso y progresividad en el gasto, con mayor optimización de
la capacidad instalada, reduciendo el gasto administrativo y
formalizando el derecho a la protección de la salud, como un
derecho humano.
En el fortalecimiento de la rectoría destacan la conducción de

todo el sistema de salud, la coordinación entre las instituciones
y la regulación, sobre todo en los riesgos a la salud. Figuran
también la protección contra riesgos sanitarios, tanto de pro-
ductos como de los propios servicios de salud, y la evaluación y
seguimiento que se tendrá que hacer. Para poner énfasis en la
regulación y vigilancia del establecimiento y de la práctica mé-
197
2 Bloque de
conferencias n.° 5
dica se ha creado una nueva comisión reguladora de servicios

de salud. Ello se suma a la acreditación y la certificación que se
realiza en cada una de las unidades hospitalarias con un proce-
so muy largo de evaluación.
En derechos y financiamientos se cuenta con un paquete

universal de servicios de salud basado en el Seguro Popular
y conserva los beneficios que actualmente tiene. No se trata
de disminuir, sino de aumentarlo gradualmente. Esta propues-
ta garantiza la sustentabilidad financiera del sistema y permite
establecer garantías en plazo de atención para determinadas
intervenciones. La reforma busca una reorganización funcional:
no estamos desapareciendo las instituciones, sino las reorgani-
zamos. La secretaría tendrá el enfoque de rectoría sobre las ac-
tividades de función de financiamiento que se hagan para todo
el sector, que se desarrolle la función de articulación entre el
financiador y el prestador de servicios y que haya una separa-
ción –en algunos casos estructural, y en otros, virtual–, de esta
función de articulación y prestación.
Establecemos un Fondo Nacional de Salud que busca equidad

para evitar la duplicidad. Define y costea las intervenciones del
paquete, y realiza los cálculos para asignar los recursos finan-
cieros a los diferentes componentes del paquete, cápitas por
persona para pagar beneficios de baja complejidad o de alta.
En el caso del fondo de gastos catastróficos, dependerá de los
recursos de cada uno de los estados de las entidades federa-
tivas. Finalmente, se calcula el número de afiliados por la insti-
tución para asignar los recursos correspondientes empleando
la base de datos que he comentado. Las articuladoras buscan
avanzar en el desarrollo de la función de articulación clave en
el sistema, a fin de velar por la atención del afiliado. Para evitar
duplicidades se promueve una relación de largo plazo entre las
personas y el articulador. En el caso de la prestación, busca “El objetivo de
hacer un uso más eficiente de la capacidad resolutiva de las
unidades, mejorando la calidad de los servicios y aumentando la administración
su productividad. Esto requerirá fortalecer la atención primaria.
También se cuenta con un plan maestro de infraestructura en-
es que el usuario
tre las tres instituciones para intercambiar servicios y optimizar tenga la facultad
el uso de la infraestructura y el diseño de los mecanismos de
pago y transferir los recursos financieros entre las unidades. El de elegir dónde
usuario podrá escoger al prestador de servicios. El objetivo de se quiere
la administración es que el usuario tenga la facultad de esco-
ger dónde se quiere atender. atender”.
198
Para realizar un intercambio entre instituciones se realizarán ajustes ope-

rativos y de diseño. Los primeros implican establecer una cámara de
compensación como mecanismo de garantía de pago en las unidades de
salud para prestar el servicio. También se requiere mejorar el sistema de
referencia y contra referencia.
En el Congreso de México se está promoviendo esta nueva reforma que

modificaría el artículo cuarto de la Constitución para crear, además del
derecho a la protección de la salud, el Sistema Universal de Salud. Eso
garantizará tener el elemento jurídico de obligatoriedad constitucional para
llevar a cabo este Sistema Universal de Salud. Posteriormente, las leyes
secundarias determinarán los términos, requisitos, condiciones, funciona-
mientos, modalidades, y financiamiento.
De esta manera, se contará con el Sistema Universal de Salud no solo

como el que se observa en el esquema de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) ni como la afiliación de las personas, que ya existe en el país,
sino realmente asegurar ese acceso efectivo a los servicios de calidad
para cada una de las personas. Hay que enfocarnos en la persona, en el
ciudadano, para darle la atención que merece.
199
2 Bloque de
conferencias n.° 5
Conferencia 11
Protección de los ciudadanos, usuarios

y del riesgo financiero en salud:
Experiencia en los Estados Unidos
Peter Mamacos
Director de Relaciones Multilaterales de la Oficina de
Asuntos Globales
La exministra de Salud del Perú presentó los retos del sistema

peruano de salud y el esfuerzo por alcanzar la cobertura univer-
sal en salud. Cada aspecto que abordó, desde el reto de alcan-
zar a los pobres y a la gente en áreas remotas, la contención de
costos y la mejora en la calidad de salud y la información, son
problemas idénticos que tratamos de abordar en el sistema de
salud de los Estados Unidos.
Estos retos tienen que ser abordados en cada nivel de de-

sarrollo, de forma constante. Sobre la discusión de los retos
económicos y la calidad, existe la necesidad de una conver-
gencia en el pensamiento sobre cómo se debe que abordar
el tema de la calidad. El presidente Barack Obama tomó el
problema de la calidad de la medicina en América Latina como
el centro de su discurso. Está comprometido con cambiar esta
tendencia y busca crear nuevos niveles de oportunidad en la “Uno de los
clase media.
retos de la salud
en América es
Protección y accesibilidad
Uno de los retos de la salud en América gira en torno a la ex- la expansión
pansión del acceso y a los costos controlados, sin sacrificar
la calidad. Los expositores dijeron que los Estados Unidos
del acceso
gasta mayor cantidad del PBI en salud que cualquier otro y los costos
país del mundo. Se indicó que la mayoría de países gasta
el 7 % u 8 % de su PBI en salud, y otros países de la OECD controlados,
gastan del 10 % al 12 %. En los Estados Unidos se gasta el sin sacrificar la
17,9 %, cerca del 18 % del PBI. La contención de gastos es
un reto crítico. calidad”.
200
Para lograr la cobertura universal de salud debe haber un sistema único

para cada sociedad, cuya meta debe ser obtener mejores resultados, a
través de todos los estratos de la sociedad. Al mismo tiempo, hay una
programación técnica y social por mantener un balance dinámico de los
dos conductores, que es vital para el éxito final del movimiento universal
de salud.
Se gasta 2.8 trillones de dólares en salud en los Estados Unidos, pero no

de forma equitativa. Para el país fue un hito cuando el presidente Obama
firmó el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible (ACA) en
marzo de 2010. Esta acta ha sido revisada durante varios años. Se orga-
nizó en tres objetivos: expandir el alcance de salud, mejorar la calidad de
salud y la contención de costos.
Hace cuatro años, 50 millones de americanos no tenían seguro. Uno de

los aspectos particulares del sistema de salud es que en los Estados Uni-
dos la mayoría de los seguros de salud están conectados, dependen de
201
2 Bloque de
conferencias n.° 5
los empleos. De ahí es de donde la mayoría de norteamericanos obtiene

su servicio de salud, por eso es muy difícil. Si se trata de un individuo que
trabaja para una compañía que no provee seguro de salud o si se auto-
emplea, entonces no tiene seguro de salud. Para las empresas pequeñas
también es muy difícil enrolarse en un programa que tenga lo que sus em-
pleados requieren. Hubo también un fenómeno llamado job lock (anclarse
al empleo), en el que si se perdía el empleo se podía también perder el
seguro de salud.
Las compañías de seguros podían negar cobertura en lo que se considera

una enfermedad preexistente. Fuera de un seguro proveniente de trabajo,
las aseguradoras suelen cherry pick, es decir, discriminar o elegir lo con-
veniente. Esto quiere decir que si la persona tiene una enfermedad, ellos
pueden decir: “No cubrimos esas enfermedades, así que no te vamos
a ofrecer cobertura”. Se han registrado abusos en el sistema. Las com-
pañías abandonan a las personas cuando desarrollan estas condiciones
delicadas. Hubo críticas acerca de que el sistema estaba muy enfocado
en pagar honorarios antes que en promover el bienestar. Había muchos
incentivos perversos en el sistema, guiados por los costos, y alrededor del
22 % de los norteamericanos asegurados. Esto significaba que común-
mente podían tener un plan, pero que este solo cubriría catástrofes y no
procedimientos ni visitas de rutina. Por eso, hay satisfacción con el ACA.
Ahora se están abriendo los mercados de seguros médicos para que las
personas puedan inscribirse en nuevas modalidades o formas de servicios
de salud. Actualmente, hay 9 millones más de personas bajo planes de
seguro médico. Estas son las metas que se tratan de trabajar con el sis-
tema de los proveedores privados, reconociendo que ellos hacen un buen
trabajo en promover innovación y competencia en el sistema de salud.
Se busca que todas las compañías aseguradoras sean más responsa-

bles, que garanticen más opciones y eleven la calidad de salud para los
norteamericanos, así que el ACA no es solo acerca del acceso, sino que
define nuevos derechos y protección. Determina un paquete mínimo de
salud para el cual todas las aseguradoras deben proveer cobertura. An-
tes, las aseguradoras podían elegir qué condiciones querían cubrir. El ACA
estandariza un máximo de cuatro clases de compartición de costos de
paquetes de beneficios. A veces, al ofrecer diferentes opciones, resulta
difícil hacer una elección.
Existen cuatro clases de paquetes que se refieren a la cantidad de pago

conjunto que el paciente debe hacer al usar el sistema y son represen-
tadas como marrón, plateado, oro y platino. A nadie se le puede negar
cobertura por una condición preexistente, como presión alta o diabetes.
202
Es muy significativo señalar que los planes no pueden cobrar más dinero
por mujeres que por hombres. Esa fue una desigualdad significativa en el
sistema de salud anterior. Una de las formas en las que se abordó esto
fue a través del establecimiento de mercados, exposiciones y ferias de
seguros médicos para personas y empleadores.
Los mercados tienen que exponer todas las opciones de salud en una fe-
ria para que sea más fácil de comparar, y cada Estado debe tener un mer-
cado. En caso contrario, el Gobierno Federal llegará y establecerá uno.
También hay algo muy significativo, denominado el Programa de Medica-
ción, que está muy orientado a los más pobres y a expandir la elegibilidad
para el programa médico.
Esto significa que nadie tiene que preocuparse de estar sin sistema de
salud cuando pierde su empleo. Se les permite a los jóvenes adultos per-
manecer en el sistema de salud de sus familias hasta que cumplan 26
años, lo cual es importante porque 3 millones
de personas tienen acceso con esta modalidad.
Además, eliminamos los límites en costos de co- Los planes no
bertura anual o de por vida que tienen las ase-
guradoras.
pueden cobrar más
dinero por mujeres que
Alrededor de 8.7 millones de norteamericanos por hombres. Esa fue
tendrán cobertura en maternidad y 62 millones una desigualdad
tendrán accesos a beneficios de tratamiento significativa en el sistema de
mental y de abuso de sustancias. El problema
era que muchos de los planes de las asegurado-
salud anterior.
ras no proveían este tipo de cobertura, a pesar
de que su cuidado es importante.
Otro aspecto significativo del ACA es que se invierte de forma significativa

en los centros de salud comunitaria. Hay 1200 centros que operan y 9 mil
estaciones de servicio que proveen cobertura a 20 millones de pacientes
anualmente. La mayor parte de lo que se cubre será determinado por los
programas médicos establecidos bajo los Estados. Sobre los centros de
salud comunitarios, estos no son solo para los pobres. Muy a menudo las
personas van a estos centros por la ubicación geográfica y, por lo general,
solo proveen servicios básicos, pero aceptan pagos de cualquier fuente.
Hay mucha gente que tiene seguros de salud privados que pueden tener
planes muy caros, pero que es posible ser atendidos en los centros de
salud comunitarios. Sirven a personas de todos los ingresos económicos.
Una de las medidas que usa el ACA para controlar los costos es promo-
ver la competencia entre los proveedores y las aseguradoras. Otra medida
203
2 Bloque de
conferencias n.° 5
significativa de control es que ahora se solicita a todos los pro-

veedores de salud que provean acceso a un set de salud de inter-
venciones preventivas, que ha sido determinado por el centro de
servicios de tareas de fuerza preventiva de los Estados Unidos.
Hay varios sets recomendados que abarcan, por ejemplo, des-

de despistaje de colesterol hasta de depresión. Con ello se
reconoce que sí se puede examinar a las personas antes de
que desarrollen una condición. Esto redundará en una medi-
da ahorradora. Otra parte significativa del ACA que controla los
gastos es acerca de la tecnología informática, porque mucho
de nuestro sistema de salud todavía usa registros escritos. Esto
no solo causa dificultades de manera administrativa, sino que
también dificulta hacer un análisis del sistema de salud. Gracias
a este mejorado sistema de tecnología se podrá conseguir un
mejor análisis.
El ACA busca cambiar los incentivos, cambiar el sistema de re-

embolso por servicios A1, para promover calidad de cuidado.
Una de los aspectos que observamos es la tasa de readmisión.
Usando la recolección de información mejorada se revisan los
casos de adultos mayores: qué porcentaje de pacientes son
tratados y que luego de un mes son readmitidos. Ese es un
factor significativo en la calidad de cuidado. Los hospitales que
logran bajar su tasa de readmisión reciben un bono económico.
Es bueno para los pacientes y la contención de costos.
A pesar de no ser directamente parte del ACA, se ha desarrollado

una estrategia de prevención nacional con cuatro elementos que
son: promover ambientes comunitarios seguros y saludables,
con el fin de revisar factores ambientales que puedan contribuir “El ACA busca
en provocar enfermedades. Se promueven servicios de preven-
ción clínicos y comunitarios y se busca vigorizar a los pacientes cambiar los
para que puedan tener un rol mayor en la toma de decisiones. incentivos y
Además, se trata de eliminar las desigualdades en salud. Por
ejemplo, muchas de las minorías étnicas sufren la falta de medici- el sistema de
na preventiva y se está enfocando en alcanzar esas áreas.
reembolso por
servicios A1,
Red de proveedores
Una de las partes más innovadoras de la ley son las organizacio-
para promover
nes responsables de salud con las que se está trabajando desde calidad de
hace un año. Trabajan con una red de proveedores. Se firma
un contrato con el departamento de salud y servicios humanos cuidado”.
204
sobre las tareas que van a realizar. En este aspecto, las organizaciones tie-
nen requerimientos para recoger información y revisarla. Una de las metas
es cambiar los incentivos que los doctores experimentados tienen. Ellos y
los directores generales pueden haber provisto el mismo tipo de servicio
de salud por décadas y tal vez crean que es la mejor forma de hacerlo y
desconocen que existen mejores forma de hacerlo. No solo que se puede
conseguir a un costo menor, sino que se pueden lograr mejores resultados.
Estas organizaciones responsables de salud empiezan recolectando da-

tos y buscan presentar información a proveedores. Explican a los encar-
gados y médicos experimentados que es lo que sucede en su sistema
y es otra forma de hacer las cosas. Muchos de estos doctores están
realmente asombrados por las variedades que existen y cómo se puede
proveer cuidados de salud.
También intentábamos conseguir incentivos al momento de invertir dinero

para entrenarse, en cuanto a reducción de costos se refiere. Si alguien
tiene información sobre una mejor opción para proveer salud, pero que
involucraría adoptar nueva tecnología, tiene que reentrenar a sus médicos
e invertir para alcanzar este ahorro o mejora. Si la persona va a conseguir
el mismo reembolso de la compañía de seguros, entonces bajará el costo
de 100 dólares por operación a 70 dólares. El ahorro solo significaría para
el proveedor. Entonces, no existe ningún incentivo para aumentar la cali-
dad y reducir los costos. La ACO (accountable care organization = orga-
nizaciones responsables de salud y cuidado) está reconociendo esto y les
dice a los proveedores que si pueden bajar los costos tendrán una parte
de esos ahorros que se incrementan. Han estado funcionando por un año
y ahora hay 600 organizaciones que están firmando estos contratos.
Una parte significativa en el plan es la estrategia nacional para la mejora de

la calidad de salud. Es un plan nacional para mejorar la entrega de servicios
de salud, resultados en los pacientes y en su salud. Tiene tres objetivos,
incluyendo mejores cuidados: mejorar la salud de las personas, mejorar la
salud de la comunidad y lograr que el cuidado sea más asequible.
Otra innovación en la ley es que se ha establecido la Agencia para la

Investigación de Salud y Calidad. Es una organización que está recolec-
tando información y esparciéndola. Busca mejorar la calidad de salud al
acelerar la implementación de estudios centrados en los resultados de los
pacientes.
En términos de costos y calidad, la ley menciona que las compañías ase-

guradoras deben gastar un mínimo de sus principales beneficios en inver-
siones para mejoras de la calidad. Eso significa un 80 % para pequeños
205
2 Bloque de
conferencias n.° 5
empleadores y 85 % para grandes empleadores. Esto es muy significativo

porque hemos encontrado que muchas de las compañías aseguradoras
se estaban quedando con más del 80 % de las primas que recolectaban
bajo los términos de ganancias y administración. El año pasado, muchas
compañías fueron solicitadas a través de este mínimo para reembolsar a
los beneficiarios porque no habían alcanzado la inversión en mejora de la
calidad. Algo importante es que dentro de este mínimo, a las compañías
de seguro se les permite considerar los gastos de mejora de la calidad.
Otro avance significativo del ACA es que se ha restablecido el estudio

centrado en los resultados de los pacientes. Este programa provee becas
a organizaciones para ayudar a proveedores de salud que quieran realizar
investigaciones y encontrar nuevas formas de proveer salud. Ellos pueden
obtener dinero y recibir información para un mejor proceso de decisiones.
Uno de los objetivos que se busca es proveer mejor información a los
pacientes acerca del valor de su atención. Algunas
personas pueden elegir atenderse con asociaciones
sin fines de lucro y no gastar mucho dinero en trata-
mientos costosos o tal vez decidan lo contrario. Por centro
Se ha creado un
lo tanto, esto busca proveer a los pacientes de me-
jor información para que puedan entender qué será
de innovación que
mejor para ellos y cómo pueden obtener un mejor
apoya el desarrollo de
resultado. pruebas de pagos de salud y
modelos de entrega de
Se ha creado, además, un centro de innovación
que apoya el desarrollo de pruebas innovadoras de
servicios.
pagos de salud y modelos de entrega de servicios.
Otro problema que tenemos es que no hay suficien-
tes recursos humanos para el sistema de salud, así que se está invirtiendo
de manera significativa para entrenar nuevos trabajadores. Muchos de
los médicos son especialistas, lo cual es mucho más costoso. El ACA
autoriza un pago extra a médicos que se especialicen en medicina familiar
y con esto se estima que triplicarán el número de proveedores que existe
en cuidados básicos. Se estima que entrenaremos a más de 700 nuevos
médicos en atención primordial en los Estados Unidos.
Se cuenta con la Base Nacional de Servicios de Salud, en la que se in-

vierte casi un billón de dólares extras en el sistema. También se provee
becas estudiantiles, entrenamiento y programas de bajo costo. Una de las
acciones que se realiza en este programa y es común en muchos países,
es que la gente que forma parte se compromete a servir en ciertas áreas.
Eso es lo que se está tratando de hacer en los Estados Unidos, a través
de la nueva ley que incluye aproximaciones experimentales para expandir
el acceso en cuidados de salud.
206
207
DÍA
2 Bloque de
conferencias n.° 6
2 Bloque de
conferencias n.° 6
Conferencia 12

en Francia
Cyril Cosme
Responsable de Asuntos Internacionales del Ministerio de Asuntos
Sociales y de la Salud de Francia
La cobertura universal de salud es un objetivo de los diferentes países y

regiones del mundo. Este concepto responde a los desafíos sanitarios de
la actualidad, presentes en los países industrializados, emergentes y en
desarrollo. Consiste en asegurar la transición epidemiológica con la preva-
lencia de enfermedades no transmisibles y vencer el desafío que supone
el envejecimiento demográfico. No existe un solo camino para alcanzar la
cobertura universal en salud. Según la experiencia francesa, su modelo
no puede aplicarse en otros lugares, pero puede servir de inspiración para
alcanzar un objetivo que todos compartan.
Proceso histórico
La cobertura de salud en Francia se constituyó apro-
ximadamente en un siglo. La salud pasó de un do-
minio de responsabilidad individual a un asunto de La cobertura universal de
responsabilidad colectiva. Responde a las grandes la salud responde a los
mutaciones de la sociedad y de la economía fran-
cesa de comienzos del siglo XX, cuando Francia se
desafíos sanitarios de
transformó de un país de gente independiente, de
la actualidad, presentes en
profesionales independientes, artesanos y campesi- los países industrializados,
nos, a una sociedad de gente asalariada. emergentes y en desarrollo.
Al transformarse en una sociedad compuesta por
asalariados, la salud de los trabajadores se convirtió
en un tema preocupante para los empleadores. A partir de ese momento
se forjaron mecanismos de acceso a cuidados de salud. Las coberturas
de gastos de salud fueron organizadas en diferentes ramas profesionales.
También fue una época en la cual los poderes públicos se preocuparon
por los asalariados y desarrollaron un sistema de acceso a cuidados de
210
salud primario y hospitalario, comenzando con las grandes campañas de

vacunación en la primera mitad del siglo XX y tomando en cuenta los des-
cubrimiento de Pasteur.
La primera Ley de Generalización de Atención de Enfermedades en Fran-

cia se remonta a los años 1920-1930. En aquella época, la cobertura
de cuidados de salud para los asalariados se forjaba alrededor de ra-
zonamientos profesionales, de atención profesional, lo que la inspiración
bismarckiana hizo muy conocido. Para encontrar una nueva dimensión
en la construcción de una atención contra enfermedades en Francia fue
necesario esperar los años de posguerra. Luego de la guerra, Francia era
un país devastado y arruinado. Paradójicamente, en esa época, sobre la
inspiración del Reino Unido, la idea de una cobertura universal de salud
tomó forma.
A través de esa propuesta de cobertura universal de salud nació el con-

cepto en Francia y en otros países europeos, cuando las economías eran
211
2 Bloque de
conferencias n.° 6
catastróficas. En ese contexto, se consideró que la salud y el acceso a los

cuidados de salud no podían ser tomados como una consecuencia del
desarrollo y del crecimiento de una sociedad, sino, por el contrario, debía
ser considerado un factor esencial para el crecimiento. En 1999, la cober-
tura universal de salud se volvió una realidad para la mayoría de personas
residentes en Francia.
Características del sistema de salud francés

El primer principio importante es el acceso al financiamiento. El financia-
miento de la atención de salud en Francia no está ligado a la situación de
una persona considerando su estado de salud, sino a la capacidad con-
tributiva y a salarios de personas aseguradas. Cada individuo contribuye a
la atención de salud, a la cobertura de salud en función de su trabajo y no
en función de sus necesidades de salud. El segundo punto importante es
evidentemente la cobertura universal, tanto de la población como de los
servicios de salud a los cuales tiene acceso.
En Francia, el financiamiento del sistema de salud es en gran parte

colectivo y socializado, pero los que prestan los servicios de salud
son públicos y privados. Otro principio importante, al cual los france-
ses están muy acostumbrados, es la libre elección de los médicos,
paradójicamente al principio de la libertad de instalación de médicos
y de profesionales de salud. En el caso de la oferta de cuidados de
salud, el único elemento que se mantiene bajo un estricto control por
la administración del poder público son las inversiones hospitalarias
que dependen de un principio de autorización preliminar. Este sistema
merecía un reconocimiento internacional por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), el cual se le otorgó. Se logró el objetivo de la
cobertura universal de salud en la población y en la cobertura de los
gastos por mecanismos de atención y protección financieros. Las ins-
tituciones de salud en Francia, tanto los médicos como los hospitales,
están entre las instituciones más apreciadas y más reconocidas por
los franceses.
El paciente, es decir, la totalidad de residentes en Francia y no solo los

franceses, pueden disponer de las mismas condiciones de acceso al ser-
vicio de salud. Muy por encima de todos los servicios de salud en los
cuales el paciente juega un rol muy particular, el médico internista es quien
debe jugar el rol de guía. Esto significa ser el líder en la orientación hacia
los servicios más especializados, como la prescripción de medicamentos,
el análisis de laboratorio que ayuda al diagnóstico de la situación médica
del paciente, y el manejo de los servicios especializados anexos, como el
transporte de los pacientes.
212
Esto requiere de la participación de todos los actores, que pue-

den ser hospitales públicos y establecimientos privados o de
“El sistema
médicos de la ciudad. Lo que sostiene al sistema de salud es el de salud se
financiamiento ligado al pilar obligatorio, que se conoce como
régimen de atención de enfermedades obligatorias, que princi-
sostiene con el
palmente cubre a los franceses y a los residentes en Francia, financiamiento
en función de su actividad profesional. La cobertura universal
contra enfermedades, instaurada en 1999, es la que da origen ligado al pilar
a la cobertura de salud de la población. Otro mecanismo mu- obligatorio, que
cho más limitado y subsidiario es el llamado Ayuda Médica del
Estado (AME), que cubre a los extranjeros en Francia que se cubre a franceses
encuentran en una situación irregular.
y residentes en
Es necesario insistir en la combinación de actores públicos y pri- Francia”.
vados en el sistema de salud francés. Es verdad que en materia
de médicos, cuyo número asciende a 210 000, se observa que
cerca de tres cuartos de los médicos liberales, independientes
y una pequeña parte de médicos generales, internistas o espe-
cializados son empleados en locales nacionales de salud. Inclu-
so, en el sistema hospitalario, los hospitales públicos tienden
a contar con un horario de trabajo más prolongado, mientras
que una pequeña mitad de estos son privados, es decir, esta-
blecimientos con fines comerciales. Se puede apreciar que los
hospitales y las clínicas son las que aprovechan esta situación y
están ligadas a la seguridad social.
Otra característica del sistema francés es que, aunque aún no se

ha alcanzado el nivel de los Estados Unidos, Francia es un país
que invierte mucho dinero en materia de salud. Cerca del 11 %
de su ingreso nacional se utiliza para los gastos de salud. Esta
parte del ingreso nacional consagrada a los gastos de salud es
muy debatido en Francia. Por mucho tiempo se ha considerado
que es un fenómeno natural, que la salud es un bien superior, es
decir, mientras más se enriquezca un país, la demanda de salud
se incrementará. Entonces, es natural tener un crecimiento por
parte de los gastos de salud en la población nacional. Hoy, a
pesar de todo, se tiene una mirada algo distinta sobre este tema.
Se considera que no es necesario desbordarse de los límites en
lo que concierne a los gastos de salud, en lo que se refiere al
ingreso nacional. Es necesario partir de cierto límite para tratar de
alcanzar el mayor nivel de eficiencia de gastos de salud.
Esta eficiencia pasa por una racionalización de la organización

hospitalaria con el desarrollo de nuevas tecnologías que permi-
213
2 Bloque de
conferencias n.° 6
ten realizar más cirugías de tipo ambulatorio. Esto limita el número de días
que el paciente tendría que pasar en un hospital. Francia también hace
un esfuerzo respecto a los medicamentos. Los franceses son grandes
consumidores de medicamentos y de antibióticos. No obstante, esto no
está siempre justificado por razones de salud pública. Por eso, se motiva
cada vez más a prescripciones de medicamentos más modestas, además
de alentar el consumo de medicamentos genéricos, menos costosos por
las finanzas de la seguridad social. También se encuentra el desarrollo de
una atención de seguimiento más rigurosa, que sea una verdadera guía de
servicios de atención de salud y que estén a la altura de cualquier evolu-
ción de mortalidad en Francia, que al igual que en todo el mundo presenta
casos de enfermedades no transmisibles, cardiovasculares, crónicas y de
cáncer.
La organización general de atención de enfermedades está muy influen-

ciada por una lógica profesional. Con el transcurrir de los años, los diferen-
tes regímenes que cubren a los asalariados en Fran-
cia se han agrupado alrededor de la Caja Nacional
de Atención de Enfermedades de Trabajadores Asa-
lariados que cubre más del 90 % de la población, Se alienta cada vez más el
que además cubre a sus familias, llamados “los que
consumo de medicamentos
tienen derecho”, y a los jubilados.
genéricos, menos
El segundo es el régimen social de los independien- costosos por las finanzas
de
tes. Este régimen ha sido reestructurado hace una
decena de años y corresponde al reagrupamiento
social.
la seguridad
de todos aquellos pequeños regímenes que aún es-
taban activos en Francia, cubriendo a la población
de profesionales independientes; es decir, a todas
aquellas personas que trabajan sin estar en planilla. Esta es una evolución
muy interesante, ya que este sector de la población era tradicionalmente
reacio frente al rol del Estado. El poder público debía desempeñarse en la
organización colectiva de acceso al servicio de salud, pero esta categoría
de la población, a través del régimen social para las personas indepen-
dientes, tiene acceso al servicio de salud con indemnizaciones, que es
similar al del resto de la población en Francia.
El último régimen es el agrícola. La Asociación Social Agrícola cubre a

un 5 % de la población. Además, existe cierto número de regímenes
especiales, como de las minas o de transporte. Lo importante es que
la cobertura universal de salud en Francia se forjó a partir de regíme-
nes profesionales y una de sus características es la participación de los
empleadores y de los empleados en la gestión. En Francia, los repre-
sentantes de los sindicatos administran, bajo la tutela del Estado, los
214
regímenes de cobertura, los regímenes de seguridad social de forma

general, incluidos los regímenes de salud.
Con el objetivo de asegurar la atención universal, a partir de 1999 se desa-

rrollaron mecanismos específicos. Se trata de la cobertura universal de en-
fermedades, que consiste en ofrecer un acceso al servicio de salud a todas
aquellas personas que, por una razón u otra, no habían sido aún cubiertas
por un régimen de atención obligatoria. Esto les concierne principalmente
a las personas que recibían los salarios mínimos como ayuda por parte del
Estado y que se contaban entre las más pobres de la sociedad.
El último mecanismo de extensión es la AME, la cual ha consistido, a partir

del 2000, en asegurar el acceso al servicio de salud para una población
completamente específica: los extranjeros o “personas sin documentos”
que se encuentran en una situación irregular. Concebir una forma de ac-
ceso a la atención de salud para este tipo de población podría parecer
extraño. Sin embargo, no es importante comprender esto, considerando
que el objetivo de salud pública consiste en creer que en un país o terri-
torio específico, es importante que toda la población tenga un acceso
igualitario al servicio de salud. Esto, simplemente porque el desarrollo de
un segmento de la población, aunque sea una ínfima parte de la misma,
fuera del servicio de salud establecido podría traer consecuencias en la
salud del resto de la comunidad.
Dentro de todos estos bienes y servicios cubiertos por el sistema de aten-

ción de salud obligatoria se pueden encontrar todos los tipos de servicios:
consultas a los médicos, productos para la salud, análisis médicos y gas-
tos de hospitalización y de transporte. Es importante resaltar las indem-
nizaciones otorgadas a las personas que estaban laborando aun cuando
se enfermaron, a fin de compensar el hecho de que no podrán recibir un
sueldo de las actividades a las que se dedicaban.
El impuesto de cobertura no llega nunca al 100 %. En Francia, la remu-

neración de servicios de salud y de los que prestan estos servicios se
asocia con una tarifa, la de las indemnizaciones hechas por la seguridad
social. Esta tarifa es negociada entre los sindicatos, que representan a los
médicos, y la atención obligatoria. De acuerdo con esta tarifa obligatoria
se calcula el impuesto de coberturas. Las consultas médicas en Francia
son remuneradas de acuerdo a una tarifa de 23 euros por consulta a
un médico internista y 28 euros a un médico especializado. Son niveles
de remuneración que no han aumentado mucho en el transcurso de los
años, lo que ha hecho que el precio real de la consulta baje. Por ello, las
negociaciones entre profesionales de la salud y la atención de enfermeda-
des obligatoria son cada vez más tensas.
215
2 Bloque de
conferencias n.° 6
En lo que concierne a los medicamentos, el impuesto de la

atención de enfermedades que los cubre depende de una
evaluación científica que se realiza teniendo en cuenta el ser-
vicio médico proporcionado por estos productos de la salud.
Esto significa, su valor agregado y su valor terapéutico, que
luego son clasificados por la importancia del resultado pro-
porcionado.
Regímenes complementarios
Más allá de esta atención, existen los regímenes complemen-
tarios. ¿Por qué hay regímenes complementarios en Francia?
La respuesta es sencilla: por la existencia misma de regíme-
nes obligatorios, que no conciernen más que un cierto tipo
de bienes y corresponden a una cobertura que no es más del
100 %. Desde hace bastante tiempo, se ha desarrollado un
sistema de atenciones complementarias que no es obligato-
rio, sino facultativo (opcional). La mayor parte del tiempo es-
tas atenciones complementarias son contratos colectivos; es
decir, son negociados en el marco de la empresa o de las ra-
mas profesionales por los representantes sindicales. También
existen los contratos individuales suscritos a título individual
por los pacientes.
Quienes prestan este tipo de atenciones son múltiples. Figuran,

por ejemplo, las asociaciones de personas que brindan ayuda
sin fines de lucro y que tienen una forma de organización muy
específica, ya que la administración y el poder de decisión está
garantizado por representantes de los asegurados. Este tipo
de asociaciones representan más de la mitad de contratos de
“Se ha desarrollado
atención de salud complementaria, aunque también están las un sistema de
compañías de atención. Tienen un rol relativamente marginal en
materia de atención de salud, ya que no intervienen en el mer- atenciones
cado complementario y no abarcan más que aproximadamente complementarias
el 25 % de contratos complementarios.
que no es
El desarrollo de estas atenciones complementarias se ha incor-
porado en estos últimos años, de tal manera que las tensio-
obligatorio,
nes financieras en el sistema de salud francés se han vuelto sino facultativo.
alarmantes. Por eso, la atención obligatoria de enfermedades
ha tomado medidas para alentar la responsabilidad financiera También existen
de los pacientes. Si uno se interesa por los pacientes, cuando los contratos
estos consuman los servicios y bienes de salud, habrá una ten-
dencia de disminución en su consumo. De ese modo, sea por individuales”.
216
los precios de las consultas a los médicos, los precios de medicamentos

o los días de hospitalización, los pacientes tienen la responsabilidad más
o menos activa.
Las atenciones complementarias se han desarrollado también propo-

niendo a los asegurados franceses que tendrán un papel en los servi-
cios de salud. Con respecto a este fenómeno, la doctrina francesa que
dice que no es necesario que haya un obstáculo al acceso de servicio
de salud en función de los salarios, ha llevado al Gobierno a hacer
posible el fácil acceso a las atenciones complementarias para las per-
sonas menos favorecidas. Es notable el desarrollo de la cobertura uni-
versal de enfermedades complementaria que, en efecto, permitió a la
población más desfavorecida tener un contrato
complementario de salud y los diversos meca-
nismos. Hoy, las empresas, los empleadores y
las ramas profesionales alientan a generalizar la El presupuesto general de la
cobertura de salud de sus asalariados.
seguridad social es
un objetivo nacional para una
Principales avances óptima inversión en la
A pesar de este sistema sofisticado y comple- atención de enfermedades.
jo, es necesario precisar que hay progresos que
realizar en Francia en materia de cobertura uni-
versal de salud. El principal avance es encontrar
la mejor manera de regular los gastos de salud,
vencer los desafíos financieros de los regímenes de salud con un acceso
general y un acceso complementario de salud. Además, hay que genera-
lizar el sistema del “tercero paga”; es decir, el hecho de que cuando van a
un hospital no gastan nada, pues la atención de base y su propio seguro
complementario actúa directamente con quien presta el servicio.
En Francia se ha introducido un mapa llamado “mapa vital”, que reúne el

total de nuestros derechos y de nuestro historial médico. Es una herra-
mienta que permite el pago directo al que presta estos servicios de salud
por medio de la atención de enfermedades. También ayuda a evitar un
cierto número de confusiones en los análisis médicos o las consultas a los
médicos. El presupuesto de la atención de enfermedades es votado cada
año en Francia por el Parlamento, en el marco del presupuesto general de
la seguridad social, que es un objetivo nacional para una óptima inversión
en la atención de enfermedades, cuya tendencia a crecer ha superado,
incluso, a la del crecimiento económico del país.
La política del Gobierno consiste en reducir en cuanto sea posible el

impuesto de crecimiento de esta inversión. Actualmente, el objetivo es
217
2 Bloque de
conferencias n.° 6
limitar a 2 %, teniendo en cuenta que la tendencia natural crece

en 4 %. Asegurar el financiamiento de todo el sistema, históri-
camente está limitado por su misma lógica de atención profe-
sional, que es principalmente financiado por cotizaciones pro-
venientes de los salarios. Esta parte de cotizaciones de salarios
está ligada, desde hace treinta años, al 100 %. Hoy, se ha redu-
cido de manera considerable, ya que se ha elegido desarrollar
mecanismos que pretenden prolongar el financiamiento de la
atención de enfermedades y movilizar el ingreso del patrimonio
o del ingreso financiero.
Los impuestos también tienen una importancia creciente. Por

ejemplo, los impuestos percibidos de productos, que son las
mayores fuentes de desarrollo de enfermedades no transmisi-
bles y crónicas, como por ejemplo el tabaco. Una parte muy
importante de los gastos de salud por parte del ingreso nacio-
nal es el hecho de que Francia supere muy sensiblemente el
promedio en materia de consumo prosalud. En la descompo-
sición de este presupuesto de la atención de enfermedades,
se observa que en las ciudades se benefician de la atención
hospitalaria. Por eso, se percibe la mayor parte del financia-
miento. No obstante, hay que tomar en cuenta que es un servi-
cio de calidad que a la vez cubre los precios de consultas mé-
dicas, medicamentos y gastos consagrados a los hospitales.
Además, el sector médico social desea que tanto las personas
de avanzada edad, dependientes, como los discapacitados,
dispongan de una mejora aún mayor en los servicios que se
les proporciona.
De acuerdo con la sociografía, en Francia los gastos de salud

“La atención de
por parte de los ingresos del Estado no presentan característi- enfermedades
cas particularmente grandes ni favorables a las de sus principa-
les socios europeos. Hay márgenes en materia de eficiencia. En es un servicio
el marco del consumo médico, hasta el momento las diferentes de calidad que
medidas que fueron tomadas para intentar mejorar la regulación
de gastos de salud nunca alcanzaron resultados a largo plazo. cubre precios
A menudo hubo planes para ahorrar y para limitar el crecimiento
de gastos, pero cuando se superó el resultado coyuntural de
de consultas
esas medidas, volvió a crecer. médicas,
Lograr un mejor dominio de los gastos de salud requiere me- medicamentos
didas estructurales para la atención de los hospitales, que re- y gastos a los
presenta los principales gastos. Es evidente que no se podrá
mejorar la manera de administrar los gastos, si no se limitan los hospitales”.
218
días de hospitalización a través de la racionalización de la oferta hospita-

laria y privilegiando a todas las nuevas tecnologías de cirugía ambulatoria.
En lo que respecta a la medicina en las ciudades, se aprecia que el

crecimiento es importante, incluso si las tarifas de negociación y las de
profesionales de la salud están bajo control, pero continúan aumentan-
do. Esto sucede porque se ha autorizado de manera substancial la po-
sibilidad de que los médicos sobrepasen los honorarios y las tarifas de
indemnización de la seguridad social. Los medicamentos son la princi-
pal área sobre la cual se ha logrado ahorrar, limitando y revaluando las
prescripciones de los médicos. También se ha alentado el consumo de
medicamentos genéricos que son menos costosos para las finanzas de
la seguridad social. En este aspecto, aún hay márgenes de progresos
importantes en Francia, ya que se consume aproximadamente 40 % de
los medicamentos genéricos. En otros países europeos, en los países
del norte, se consume cerca del 90 %.
Estrategias para lograr la eficiencia

El primer elemento importante de la estrategia para la eficiencia del siste-
ma de salud francés es lograr una mejora en el desarrollo de las formas
para alcanzar una óptima calidad en las vías de atención. No podemos
permitir que el paciente se enfrente solo a una numerosa oferta de pro-
veedores de servicios de la salud, sino que es necesario poner al médico
general en el corazón del sistema y donarle la función de orientador del
paciente, para que pueda ser derivado a una atención más especializada.
El segundo punto importante es alentar un ejercicio mucho más colectivo

de la medicina en Francia, ya que está muy marcada por la cultura del mé-
dico liberal, que ejerce en un consultorio aislado. Este es el caso de más
de la mitad de médicos en Francia. En Europa del norte, la proporción de
médicos que ejercen en un consultorio con otros médicos, con médicos
especializados y con enfermeras, es mucho más importante y alcanza el
80 % o 90 %. Alentar un ejercicio más colectivo de la medicina es llegar a
tener una mejor coordinación en las atenciones generales, en atenciones
específicas y en atenciones hospitalarias.
El sistema de financiamiento de préstamos de salud en Francia ha queda-

do impregnado del principio “págame en el acto”. Este sistema quedará
de todas maneras en el corazón del financiamiento de salud francés. Sin
embargo, es menester completarlo con modelos de remuneración que
alienten más la responsabilidad global del paciente porque la superioridad
de enfermedades crónicas no transmisibles es cada vez más alarmante.
Para acompañar a un paciente que contrae una enfermedad crónica, no
219
2 Bloque de
conferencias n.° 6
son suficientes las consultas regulares a un médico, sino un verdadero

seguimiento del paciente. Muchos son los proyectos experimentales que
hoy se realizan en Francia, generalizados desde el 2012, cuyo objetivo es
completar la remuneración de “págame en el acto” por mecanismos más
resistentes que sirvan para concretar y desarrollar el principio de acompa-
ñamiento del paciente por su médico.
Otro elemento importante es la manera en cómo el sistema debe ser ad-

ministrado. Hace una decena de años, el sistema de salud francés evo-
lucionaba hacia una gran descentralización. Hoy, en el marco regional se
confía la función de coordinación de los diferentes servicios de salud, las
planificaciones de la oferta de las atenciones y las inversiones hospitala-
rias. La eficiencia de este sistema no debe estar sometida por debajo del
acceso de la atención médica.
La primera condición para obtener y preservar un sistema que funcione en

correctas condiciones es que todas las personas puedan tener acceso a
los servicios de salud que ofrece. Para mantener el acceso a esta atención
médica, Francia ha realizado diversas acciones. Una de ellas es tomar
medidas respecto al exceso de dinero de los honorarios de los médicos
liberales. Todos los médicos han sido anteriormente autorizados de cobrar
tarifas más altas de lo que podían cubrir las indemnizaciones de la segu-
ridad social. Ahora están obligados a ajustar las tarifas de, por lo menos,
el 30 % de su clientela a las tarifas cubiertas por la seguridad social. Ese
es un buen ejemplo que favorece la preservación de la equidad en los
accesos a la atención médica.
Otro ejemplo es el mantenimiento de todas las formas de acceso a los

servicios de salud para la población más pobre: la cobertura universal de
enfermedades o la ayuda para adquirir una cobertura complementaria. La
generalización del “paga un tercero” también es un compromiso fuerte
de la ministra de Salud francesa. Se busca lograr el beneficio gratuito
en atención médica para el 2015, así como preparar el sistema de salud
francés para los grandes desafíos que supondrán las mutaciones de la
sociedad.
Un gran reto es la repartición de los profesionales de la salud por todo el

territorio, luchar contra los abandonos de trabajo por parte de los médicos
y que la cultura médica se desarrolle y se constituya en un ejercicio de la
medicina más colectivo. También está el reto de la dependencia y aliviar
a los hospitales del mantenimiento de personas mayores dependientes,
ofreciéndoles un servicio mucho más eficaz y adaptado a sus situaciones,
sea un cuidado a domicilio o a través de establecimientos públicos dedi-
cados a su cuidado.
220
221
2 Bloque de
conferencias n.° 6
Conferencia 13
Protección de los ciudadanos usuarios

y del riesgo financiero en salud:
Experiencia en Bélgica
Ignace Ronse
Director del Sector Salud de la Dirección General de
Cooperación al Desarrollo del Ministerio de Relaciones
Exteriores, Comercio Exterior y Cooperación al Desarrollo
La cobertura de salud en Bélgica es un poco diferente a la de

Francia. Mientras Francia tiene dos niveles, Bélgica tiene tres. El
primero, como en Francia, es el Servicio Federal Público de Bél-
gica: salud, seguridad en los alimentos y medioambiente, que
lo maneja el Instituto Nacional de Seguro de Salud, parecido al
de Francia. El segundo nivel es el intermedio y está considera-
do de esta forma por las mutualidades, que son un nivel com-
pensatorio que permite tener una elección activa del avance.
Existe un tercer nivel: los servicios de salud y los profesiona-
les que son mayormente privados. Hay algunos públicos, pero
principalmente son privados. Hay tarifas entre el servicio federal
público de Bélgica y los proveedores. En el caso de las institu-
ciones también es diferente en comparación a Francia, porque
está prohibido para las instituciones proveedoras de salud tener
ganancias, así que no hay hospitales donde los beneficios estén
permitidos por la ley.
Se mantiene un diálogo regular entre los diferentes niveles, con

“La cobertura de
los proveedores de salud y el ministerio, incluyendo las mutua-
lidades y las universidades de salud, a fin de concertar el pre- salud en Bélgica
supuesto y la tarificación. Con este sistema, desde 1945, se
cubre cerca del 99 % de la población con un amplio paquete de
cubre cerca
beneficios. Se cuenta con un solo sistema social y no un siste- del 99 % de la
ma comercial, ya que el hospital no puede producir ganancias.
población con un
amplio paquete
Financiamiento del sistema
El del PBI de Bélgica es de 377 000 millones de euros al año. de beneficios”.
222
El presupuesto del Estado es de 150 000 millones de euros y el gasto en

salud, 32 000 millones. Es cerca del 8,5 % del PBI. Esto permite tener 32
millones de consultas al año y cinco millones de hospitalizaciones por un
promedio de cinco días.
Para lograr éxito en financiar el sistema se toma como base el reembolso

de las tarificaciones acordadas por los Estados. Esto dependerá del tipo
de servicio brindado, porque es claro que una consulta es diferente que
una cirugía. Asimismo, considera el ingreso y la posición social del pa-
ciente. Cabe indicar que si la posición social del paciente es muy baja, el
porcentaje de reembolso puede llegar al 100 %.
La cantidad acumulada de pagos por un año cubre los gastos ocurridos

al 100 %. Para los grupos de población vulnerable se toman varias medi-
das, a fin de asegurar el alcance a servicios de salud de alta calidad. No
se trata de que el Estado contrate seguros privados para cubrirlo, sino
de que pague directamente a los proveedores para hacerlo. Entonces,
223
2 Bloque de
conferencias n.° 6
¿cómo se logra que en Bélgica se financien 32 000 millones de

euros? El 40 % es pagado por los empleados. Esto significa que
un 5 % de sus salarios cubre esta porción del financiamiento. Un
tercio del presupuesto es provisto por el Estado. Otro ingreso
es por impuestos, que es el VAT, un impuesto sobre los bienes
y servicios.
Un punto débil del sistema es que se mantiene el pago denomi-

nando “dinero que sale de su propio bolsillo”, que es un 25 %. El
Estado cubre un amplio margen por subsidios. Esta es una razón
para no permitir ganancias para los proveedores del sistema, ya
que es pagado por el Estado. Además, aproximadamente un
25 % incluye cirugía plástica o algunas actividades específicas o
servicios como, por ejemplo, proveer lentes para la visión. Hay
gastos que se encuentran en otros conceptos de pago. Esto
se observa cuando alguien quiere tener un cuarto privado en el
hospital, lo que permite una participación mínima de los seguros
privados, porque algunas personas, para evadir el pago de sus
bolsillos, podrían tratar de tomar los seguros privados con bene-
ficios para cubrir esa parte.
El hecho de que los subsidios tomen la decisión de que no se

permitan instituciones privadas que generen ingresos, previene
que haya una selección por parte de las aseguradoras en elegir
servicios más lucrativos o pacientes más lucrativos. Entonces,
¿cómo se invierte? El 20 % es para consultas, el 30 % está
destinado a servicios infantiles y odontología, y luego está la in-
capacidad que también es pagada en Francia. Cuando alguien
está perdiendo dinero por su enfermedad, se le reembolsa esa
pérdida. Hay un 30 % para medicinas y hospitalización.
Servicios de calidad “Desde su

Desde su independencia hasta 1945, el sistema de Bélgica se independencia
basó en un seguro voluntario a través de las mutualidades. Este
nivel intermedio está presente en Bélgica. Ese es el origen. Este hasta 1945, el
sistema estaba basado en un seguro voluntario, pero como una
sistema de Bélgica
gran parte de la población se encontraba bajo las mutualidades,
en el 1945 cambió a una adición compensatoria. Se hizo un se basó en un
espacio para que las mutualidades pudieran involucrarse en el
avance del sistema.
seguro voluntario
a través de las
Lo que se aprendió en el campo de la cooperación diplomática
es el criterio para alcanzar un acceso equitativo a servicios de mutualidades”.
224
salud de calidad basado en la solidaridad. Luego de intentar implementar

el sistema en otros países en los primeros años de 1960, se corroboró
que no se puede alcanzar la igualdad al asegurarse voluntariamente. Lue-
go, se cambió a un sistema compensatorio, pero sin fe en el sistema no se
alcanza la universalidad. Se ha encontrado que se requieren servicios de
calidad y diálogo social, porque si no se tiene, no funcionará.
¿Se ha alcanzado la igualdad? Hay claras diferencias sociales que hacen

que la salud mejore cuando la situación socioeconómica mejora y que
las personas en los sectores económicos más débiles, viven menos y
pasan menos años con buena salud. Eso se mantiene como un reto. La
expectativa de vida y la expectativa de una mejor salud se incrementan
si el nivel educativo se incrementa. Un mayor nivel de educación permite
ver la salud como algo bueno, ya que ofrece una mejor percepción de
la salud. En términos de salud, una educación de mayor nivel logra que
haya menos fumadores en el grupo. Mientras mayor es la educación,
mayor es la cantidad de actividad física en la
vida diaria. Basados en esto, el Gobierno bel-
ga se ha unido a la Comisión Europea y Acción
Equitativa para informar que existen desigual-
dades en salud y para subrayar la importancia
de un trabajo gubernamental cruzado e inter-
Si el nivel educativo
mejora, las expectativas
de vida y de una mejor
sectorial.
El Gobierno belga ha implementado una po- salud se incrementarán.

lítica de salud. Se ha creado un grupo inter-
departamental destinado a trabajar sobre las
desigualdades de salud y se ha desarrollado
un plan de trabajo nacional respecto a estas
desigualdades. Respecto a la cobertura de salud universal en Bélgica y
la cooperación diplomática, se cuenta con un PBI de 377 000 millones.
El presupuesto del Estado es de 150 000 millones y la cooperación
diplomática, de 1800 millones. Esta información es de 2012. Ese año,
el 0,47 % del PBI estaba destinado a la cooperación diplomática de
Bélgica. A pesar de que el país se comprometió a invertir 0,7 %, con
la crisis económica no se consiguió y hasta ahora no se ha logrado.
Se prevé alcanzar en el 2015. Con ese monto se trata de cubrir el 1 %
del sector Salud.
La evolución del presupuesto de Bélgica para la cooperación diplomáti-

ca creció hasta el 2011, pero cayó en el 2012. Con la disminución de la
cantidad total, el sector Salud creció en 14 %, porque no disminuyó la
cooperación diplomática. Sobre la cobertura universal de salud se han
realizado notas sobre las políticas y el derecho a la salud y a los servicios,
225
2 Bloque de
conferencias n.° 6
incluyendo a la sociedad civil y el alineamiento en el manejo nacional. Se

ha enfatizado también en el apoyo a los servicios de salud.
¿Cuál es el rol de la cooperación diplomática en cuanto al campo de la

cobertura universal? Es apoyar, elaborar e implementar un plan estratégi-
co, siguiendo el camino de la cobertura universal, la cual depende de la
voluntad política de cada país. También hay que apoyar a la aproximación
intersectorial y de criterio social para la salud, así como partir de un aná-
lisis local. Bélgica propone apoyar en la disminución de las brechas entre
el nivel nacional e internacional para facilitar el diálogo y reunir a actores
políticos, locales e investigadores. Otro aspecto es mantener presupues-
tos nacionales de salud en el sur y para el desarrollo en el norte, y para
alcanzar el 0,7 % de apoyo de la cooperación diplomática y ayudar en la
defensa de impuestos innovadores como los realizados en Francia.
Acciones en el Perú
Según la experiencia belga, se busca hallar, a través del consenso social y
político y en las mutualidades, una participación activa, un manejo demo-
crático y una experiencia científica en el Instituto Tropical de Antropología
de Antwrep. Se brinda un apoyo al SIS bajo un objetivo común: asegurar
el acceso de la población a servicios de calidad, con énfasis en la pobla-
ción más vulnerable.
Hay dos proyectos: el SISFIM y el SISTEC. Bélgica, junto con el Ministerio

de Economía y Finanzas, apoya el SISFIM. En el caso del SISTEC, recibe
el apoyo del Ministerio de Salud. En cuanto al apoyo no gubernamental,
se trabaja de manera coordinada con el Instituto de Medicina Tropical de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Además, se brinda asesoría a
17 ONG belgas, una de las cuales se orienta al campo de la salud.
Conseguir el acceso a un sistema de salud de igualdad y calidad basado

en la solidaridad no es fácil: requiere un largo proceso y es diferente en
cada país. Después de cien años, aún no se ha alcanzado en Bélgica.
Se espera que en el Perú no requiera cien años. Sin embargo, hay co-
sas en común. Si quieren obtener solidaridad y durabilidad en un país,
se necesita una adición compensatoria, ya que en bases voluntarias no
funcionará. Se requiere participación del Estado en la financiación. Si se
busca obtener equidad y calidad, se necesita un sistema no comercial.
De lo contrario, habrá desigualdades y diferentes calidades de atención
entre los diferentes sistemas. Además, se necesita control para garantizar
la calidad, así como diálogo con la sociedad civil y con los departamentos
de recursos humanos.
226
DÍA
2 PRESENTACIÓN DE
CONCLUSIONES
227
2 Presentación
de conclusiones
Edgardo Nepo Linares

Presidente del Comité Organizador de la Conferencia
Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud
La cobertura universal de salud, que se constituye como una visión abso-

lutamente válida y en construcción, apunta a lograr que la población con-
siga real protección en salud. Además, plantea con claridad que alcanzar-
la es un derecho fundamental y coloca como tema central a la dignidad
del ser humano y la justicia.
Las reformas para alcanzar esta protección en salud es un proceso largo

y complicado, que requiere negociación y búsqueda de acuerdos, que
trascienden a gestiones ministeriales e, incluso, a Gobiernos. Son proce-
sos largos que valen la pena seguir. Las reformas de este tipo requieren
la asignación de mayores recursos y una redistribución equitativa. Estas
deben ser construidas colocando como tema central la corresponsabili-
dad de los individuos, de la familia y de la comunidad, como un elemento
esencial para que pueda alcanzarse.
Otra idea importante es consolidar el liderazgo de las autoridades sani-

tarias nacionales, quienes enfrentan dos desafíos. El primero es lograr
la rectoría intersectorial, en particular en los países que tienen sistemas
de salud segmentados, que son muchos. El segundo es abordar los
determinantes sociales de la salud. Para ello, se requiere afirmar un
liderazgo de naturaleza intersectorial. Todas las políticas deberían ser
políticas de salud, no solo las que establezca el Ministerio de Salud, la
Secretaría de Salud o quien tenga la responsabilidad de la autoridad
del sector Salud.
Todos enfrentan también el desafío del financiamiento en el sistema de

salud y probablemente es necesario empezar a acercarse a modalida-
des en las cuales el financiamiento se soporta en modelos de tributación
progresiva. Ello permitirá que la cobertura asegure a la población y tenga
acceso a servicios integrales con calidad.
Queda claro que cobertura universal no es hablar solo de financiamiento;

no es una estrategia que excluye programas de salud; no es un paquete
básico de servicios de salud; no es privatización de salud. Cobertura uni-
versal de salud es una aspiración compartida por todos. No se alcanzará
con recetas únicas, cada país debe encontrar su camino, tienen que im-
plementar su propia estrategia de acuerdo a su realidad socioeconómica,
política y cultural.
228
Hoy es válido hablar de atención primaria de salud, por las condiciones

actuales. Es importante reflexionar sobre la necesidad de trabajar en
la atención primaria de salud. En cuanto a la implementación de la co-
bertura universal de salud, todos coinciden en el mayor financiamiento.
Habrá necesidad de aumentar la presión tributaria progresivamente.
Otra idea interesante es la urgencia de incrementar la inversión en el
primer nivel porque a largo plazo reducirá el gasto de los niveles más
complejos.
Un aspecto clave es cómo debemos buscar que disminuyan los gastos

innecesarios del sector, vinculados con duplicación de exámenes auxi-
liares y temas administrativos. Se necesita incorporar rápidamente en el
sector público las tecnologías que permitan disminuir todos estos gastos
administrativos que le quitan eficiencia a la inversión en salud. Este tema
también está relacionado con la deficiencia. Se debería brindar incentivos
económicos asociados a metas y a otros logros medibles. Para tener me-
tas se requiere fortalecer los sistemas de información. Hay una gran opor-
tunidad de mejora para conseguir mediciones que permitan establecer
objetivos y metas que se puedan calcular y verificar.
Hay que trabajar todos los mecanismos para que haya un mayor acceso a
los servicios que brinden continuidad de la atención a los largo de la vida
de la persona. Asimismo, el componente de mejora de la calidad de los
servicios se vincula con las estrategias de implementación. Es urgente,
además, trabajar guías clínicas homogéneas para todos los prestadores
de servicios de salud, con autoridades sanitarias capaces de regular y
supervisar la calidad para todos los prestadores. Hay que invertir en capa-
citación del personal clínico y responsable de la gestión de los recursos,
así como trabajar para mejorar las condiciones de los recursos humanos
que son los que hacen posibles todos estos esfuerzos.
Algunos países realizan el financiamiento de las enfermedades y de las

prestaciones más costosas con fondos especiales. Otros buscan for-
talecer a los proveedores públicos para expandir de manera progresiva
su capacidad y lograr que la provisión del sector privado sea menos
necesaria. En tanto, unos promueven un sistema de redes mixtas en
las que se puede articular la oferta pública con la privada. Ese abani-
co tan interesante permite establecer algunas líneas para hacer una
reflexión más profunda y analizar qué se ha conseguido plantear hasta
ahora. Para mejorar el sistema de salud tenemos que retarnos conti-
nuamente a nosotros mismos y establecer todo aquello que permita
mejorar los sistemas.
229
2 Presentación
de conclusiones
Fernando Carbone
Exministro de Salud y Representante del Comité de Acompañamiento
El diálogo y la legitimación social son claves en todos los países. Es impor-

tante escuchar a la población, a los usuarios, a los servicios, a sus familias
y a sus comunidades. Cuán importante es escuchar a los trabajadores de
salud, quienes son los actores primarios de todo este tipo de procesos. Cuán
importante es, aunque hoy nos toque vivir una etapa con estos componen-
tes, anunciar con serenidad el horizonte de largo plazo, sabiendo que ningún
país del mundo, de América Latina y Europa, ha logrado al día siguiente la
universalización del derecho de la salud o la cobertura universal de la salud.
En los momentos en que se hace ese anuncio no se tiene la infraestructu-

ra ni las personas necesarias, ni los medios económicos. Entonces, surge
la segunda parte de la palabra progresivo. Hay que anunciar el horizonte
de largo plazo y decir que será un proceso progresivo y distinto, porque
vamos a diferentes velocidades y cada país está en distinto momento.
Cuán importante es unificar la tecnología.
Hace dos años fui operado en la Seguridad Social: tres baipases y una
válvula aórtica al mismo tiempo. Sentí un gran gusto de desquitar veinti-
trés años de pago de seguridad social en una sola cirugía, pero al fin y
al cabo no pagué nada en el proceso. Estos veintitrés años estuve, de
alguna manera, aportando para que otros de manera solidaria tuvieran la
oportunidad antes que yo. Ahora agradezco muchísimo a todos los que
aportaron solidariamente para que yo pudiera operarme. Esos detalles
hay que aclararlos y no hay que dar nada por supuesto.
Debemos sentarnos todos los actores de la salud: la población, los tra-

bajadores, nuestros compañeros de los subsectores. Todos nos tenemos
que sentar para empezar a dialogar y construir consensos. Hay que es-
tar muy seguros de que estamos expresando los mismos temas. Como
dijo el doctor David Tejada, a la competencia y a la calidad tenemos que
añadirle la calidez, el cariño y el amor por las personas que confían en
nosotros, por las familias que acuden a nosotros confiándonos la vida y
la salud de las personas que aman. La calidez en el trabajo de la salud es
imprescindible. Eso tiene que estar en el perfil, en el TDR, impreso en la
mente y en el corazón de cada uno de los que trabajan en salud.
Solo quisiera repetir la frase que está en la Comunidad Andina, que es un pro-
verbio aimara: “Que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrás, que to-
dos tengan todo, que a nadie le falte nada”. El doctor Oscar Ugarte me recordó
que Atahualpa Yupanqui le añadió: “Y que todos carguemos la pena de nues-
tros muertos, la tristeza de nuestros enfermos y la alegría de nuestros pueblos”.
230
DÍA
2 Ceremonia de
clausura
2 Ceremonia
de clausura
Midori de Habich
Exministra de Salud
El concepto de cobertura universal de salud es primo hermano de nuestro

anterior lema “Salud para todos, con todos y para todos”. Es un concepto
movilizador en el país y en el mundo. Son más de ochenta países los que
consideran que la cobertura universal resulta esencial para hacer realidad
el ejercicio del derecho a la salud de la población de todo el planeta. Este
movimiento será cada vez más fuerte y dejará una impresión definitiva en
la discusión de los indicadores y las metas de la humanidad pos-2015.
El Gobierno peruano tiene el compromiso de trabajar arduamente y en

coordinación con todos los países de la región. Se hará el mejor esfuerzo
para que en la agenda pos-2015 quede plasmada la salud y, en parti-
cular, la operacionalización de una meta de cobertura universal para la
humanidad. En segundo lugar, el ideal de cobertura nacional de salud está
relacionado con alcanzar el estado de salud más alto que sea posible para
la humanidad y, en el caso peruano, para nuestros compatriotas. Esto
tiene una dimensión política indudable. Uso la palabra “política” desde la
perspectiva de la vida buena en la polis, el esfuerzo de los ciudadanos de
una polis para construir las condiciones de la vida buena. En ese sentido,
el ideal de la cobertura universal de salud tiene que ver con la dignidad de
las personas, con los derechos inherentes a las personas y, por lo tanto,
estrechamente ligada a la forma en que nos comportamos en la ciudad,
fortaleciendo nuestras democracias.
Se han abordado aspectos técnicos que son muy importantes de men-

cionar, como la relación entre la cobertura universal de salud, el abordaje
de la atención primaria de la salud y la incorporación del enfoque de de-
terminantes sociales de la salud. A ello se suma la manera en que estos
pueden complementarse para hacer sinergias; cómo se puede comenzar
a pensar en esto desde la perspectiva de la ciencia de la prestación; es
decir, cómo aterrizar estos conceptos de acuerdo a la forma en que se
organiza el sistema e involucrar a los ciudadanos en el mismo.
Es esencial comprometernos a producir un documento que permita sis-

tematizar estos contenidos, reflexiones y recomendaciones. Asumimos el
desafío de convocar a los diferentes países, a las diferentes organizacio-
nes de la región, para compartir con ellos el deseo de esta conferencia, la
reflexión sobre la atención primaria de salud y la cobertura universal.
232
ANEXOS
5 Conclusiones
Anexo 1
Resumen biográfico de expositores
Margaret Chan nació en la República Popular China. Es médica graduada por la

Universidad de Western Ontario (Canadá). Hizo la Maestría en Salud Pública en
la Universidad Nacional de Singapur. Desde el 2007 es directora general de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), donde empezó a trabajar en el 2003,
primero como directora del Departamento de Protección del Medio Humano y,
a partir de 2005, como subdirectora general de Enfermedades Transmisibles y
MARGARET representante del director general para la Pandemia de Gripe Aviar H5N1. Es
CHAN considerada como una profesional con visión de futuro y experiencia directa en
control de enfermedades infecciosas nuevas y emergentes.
Como subdirectora general de Enfermedades Transmisibles, cuenta con amplio

conocimiento y experiencia internacional en esas enfermedades y en la regula-
ción de la salud. Su trabajo en salud pública ha sido reconocido y apreciado en
el mundo. En 1997, la reina Isabel II le concedió la Orden de Mérito del Reino
Unido. Ese mismo año, le fue conferida por distinción la Beca de la Facultad de
Medicina y Salud Pública de los Reales Colegios de Médicos del Reino Unido.
En 1999, el rey Bhumibol Adulyadej de Tailandia le otorgó el Premio Príncipe
Mahidol en salud pública, por su liderazgo en el control del brote de gripe aviar
en Hong Kong. Ese mismo año, su alma máter, la Universidad de Western On-
tario, Canadá, le concedió el grado honorario de doctora en Ciencias, por su
contribución a la salud pública.
234
Carissa F. Etienne nació en Curazao, ciudad que formaba parte de las Antillas
Holandesas; y es ciudadana de la Mancomunidad de Dominica. Es médica
graduada por la Universidad de las Indias Occidentales (Jamaica). Obtuvo la
Maestría en Salud Comunitaria en los Países en Desarrollo en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres, de la Universidad de Londres. Desde el
2013 es directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ha sido
CARISSA F. subdirectora general de Sistemas y Servicios de Salud en la OMS, en Ginebra
ETIENNE (Suiza); y anteriormente se desempeñó como subdirectora de la OPS. Desde
julio de 2003 hasta febrero de 2008 estuvo a cargo de cinco áreas técnicas:
Sistemas y Servicios de Salud; Tecnología, Asistencia e Investigación de Salud;
Vigilancia Sanitaria y Atención de las Enfermedades; Salud Familiar y Comuni-
taria; y Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental.
Sir Michael Marmot nació en Inglaterra. Es médico graduado por la Universidad

de Sídney (1968). En la Universidad de California obtuvo los grados de magíster
en Salud Pública (1972) y PhD en Salud Pública (1975). Es director del Instituto
Internacional para la Sociedad y Salud de la University College of London. Ha
sido miembro de la Comisión Real de Polución Ambiental, y en 1995 fue nom-
brado en una cátedra del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido,
MICHAEL equivalente al Instituto Nacional de Salud del Perú. De 2005 al 2008 presidió
GIDEON la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud, creada por la OMS.
MARMOT Por su servicio a la epidemiología y su comprensión de las inequidades en sa-
lud, el doctor Michael Marmot fue nombrado caballero por la reina de Inglaterra
en el 2000. Es un prestigioso académico que ha contribuido con un gran nú-
mero de estudios e iniciativas para trabajar en el abordaje de los determinantes
sociales de salud y en la reducción de las desigualdades.
235
5
ANEXOS
Timothy G. Evans es director de Salud, Nutrición y Población del Banco Mun-

dial. Ha estado activo en la arena de la salud internacional por más de 20 años.
Es bachiller en Ciencias Sociales por la Universidad de Ottawa y PhD en Eco-
nomía Agrícola por la Universidad de Oxford. Además, es doctor en Medicina
por la Universidad McMaster de Canadá. Realizó sus prácticas en Medicina
Interna en el Brigham and Women’s Hospital de la Universidad de Harvard.
TIMOTHY G. Fue profesor asistente de Economía de la Salud Internacional en la Escuela de
EVANS Salud Pública de Harvard, y se desempeña como director de Equidad en Salud
de la Fundación Rockefeller, desde 1997 hasta la actualidad.
Antes de unirse al Banco Mundial, fue decano del James P. Grant School of
Public Health de la BRAC University en Bangladesh. Previamente, sirvió como
director general asistente de la OMS, encabezando el Grupo de Evidencia, In-
formación, Investigación y Políticas, donde estuvo a cargo de la supervisión
de la elaboración del World Health Report. El doctor Evans es un referente
en su campo, sobre todo a través de su trabajo con la Fundación Rockefeller
y la Escuela de Salud Pública de Harvard, así como por sus contribuciones
al desarrollo de asociaciones innovadoras, incluyendo la Alianza Global sobre
Vacunas e Inmunización, INDEPTH, la Health Metrics Network, la Global Health
Workforce Alliance y la World Alliance for Patient Safety.
Ferdinando Regalia encabeza la División de Protección Social y Salud del BID.

Anteriormente se desempeñó como asesor de la Vicepresidencia de Secto-
res y Conocimiento del BID (2008-2009), jefe de Política Social y Economía
del Unicef en Sudáfrica (2008-2007), especialista en Protección Social en el
Departamento de Operaciones Sectoriales 2 (Centroamérica, República Do-
minicana y México) y economista en pobreza en la Unidad de Pobreza del
FERDINANDO BID (1999-2006). En estas funciones, dirigió la preparación de operaciones de
REGALIA préstamo y proyectos de asistencia técnica claves en las áreas de protección
social, particularmente los programas sociales de asistencia no contributiva,
mercados laborales, salud y educación. Además, completó investigaciones
analíticas en temas de pobreza y protección social. Ha publicado en revistas
como Population Studies, Journal of Development Effectiveness, Economics of
Education Review y Journal of Labor Economics. Es autor de varios capítulos
sobre protección social y mecanismos de financiamiento basado en resultados.
De nacionalidad italiana, tiene un doctorado y una maestría en Economía por la
Universidad Pompeu Fabra, España.
236
James Fitzgerald nació en Irlanda. Es farmacéutico y doctor en Ciencias Far-

macéuticas por la Universidad de Dublín. Actualmente es director de Sistemas
y Servicios de Salud de la OPS. Fue asesor principal de Medicamentos y Tec-
nologías Sanitarias en la misma organización.
Después de cuatro años como gerente de planta de una fábrica farmacéutica
en Irlanda, se mudó a Haití y se unió a la OPS en 1997 para trabajar en políticas
JAMES farmacéuticas y de desarrollo del sistema nacional de suministro de productos
FITZGERALD farmacéuticos.
En 2002 se convirtió en el asesor regional de la OPS en Gestión de Insumos
para Sistemas de Salud. Entre 2005 y 2008 laboró como asesor en Medica-
mentos, Vacunas y Tecnologías de la Salud, y como coordinador del Fondo
Estratégico de la oficina de la OPS en Brasilia, trabajando en cooperación con
el Ministerio de Salud de Brasil, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (An-
visa) y el Mercosur, en temas relativos a medicamentos y políticas de tecnolo-
gía sanitaria, innovación y regulación. Ha escrito numerosos artículos sobre su
especialidad.
David Tejada de Rivero es médico cirujano por la Universidad de Chile (1953)

y por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (1957). Llegó a ocupar el
cargo de ministro de Salud del Perú en dos oportunidades (1985 y 1989).
Se desempeñó como subdirector de la OMS en 1974, y como coordinador
general de la Conferencia Internacional sobre “Atención primaria de la salud
de Almá-Atá” en 1978 (OMS/Unicef). Este último fue el evento de política de
DAVID salud internacional más importante de la década de los setenta, que marcó un
TEJADA DE hito en la salud pública del mundo. En la Declaración de Almá-Atá se plasmó
RIVERO la importancia de la atención primaria de salud como estrategia política para
alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos, priorizando así a la población
más vulnerable de todos los países miembros de la OMS, con la finalidad de
enfrentar los problemas de salud desde el primer nivel de atención como desde
los prestadores con mayor especialización.
237
5
ANEXOS
María Susana Muñiz Jiménez nació el 28 de abril de 1965 en Montevideo,

Uruguay. Es doctora en Medicina por la Universidad de la República. Tiene un
posgrado en Gestión en Servicios de Salud por la misma universidad, en la Fa-
cultad de Ciencias Económicas y Administración y la Facultad de Medicina. Es
auxiliar de Anatomía Patológica y Autopsista (MSP, 1987) y profesora efectiva
de Biología del Consejo de Enseñanza Secundaria desde el 2004.
SUSANA En enero de 1997 comenzó a ejercer como médica presupuestada en el Centro
MUÑIZ Auxiliar Ciudad de la Costa, de la Administración de los Servicios de Salud del
Estado (ASSE). En este centro se desempeñó como médica de emergencia
hasta el 2005, cuando pasó a cumplir funciones como encargada de la Sub-
dirección, puesto que ocupó hasta diciembre de 2007. Además de experta en
la gestión de servicios de salud, Muñiz estuvo a cargo de veintidós hospitales.
En febrero de 2013, el presidente José Mujica la designó ministra de Salud
Pública.
Mercedes Juan López es médica cirujana, egresada de la Universidad Nacional

Autónoma de México, y tiene una especialidad en Medicina de Rehabilitación.
Desde 1983 hasta 1988 fue secretaria técnica del Gabinete de Salud de la Pre-
sidencia de la República durante el gobierno de Miguel de la Madrid. De 1988
a 1994 se desempeñó como subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario
de la Secretaría de Salud, cuando el titular de la cartera era Jesús Kumate Ro-
MERCEDES dríguez, durante el gobierno de Carlos Salinas de Gortari. Se desempeñó como
JUAN LÓPEZ secretaria del Consejo Nacional de Salud de 1994 a 1997, tiempo durante el
cual participó en el proceso de descentralización de los servicios de salud a los
Estados.
Fue elegida diputada federal por el Partido Revolucionario Institucional. Desde
el 1 de diciembre de 2012 es secretaria de Salud de México. De 2001 a 2007
fue miembro del Consejo Social de la Junta de Gobierno del Instituto Nacional
de las Mujeres, y, en el 2007, comisionada de Operación Sanitaria de la Co-
misión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). De se-
tiembre de 2009 a noviembre de 2012 fue presidenta ejecutiva de la Fundación
Mexicana para la Salud A. C.
238
Miguel Malo Serrano es médico, egresado de la Universidad Estatal de Cuenca

(1982). Obtuvo una maestría en Salud Pública en la Universidad de California,
Los Ángeles (1990) y un diplomado en Salud Internacional (OPS, Washing-
ton). Es viceministro de Gobernanza y Vigilancia en Salud. Ha sido coordinador
del Área de Salud del Centro Internacional de Cooperación para el Desarrollo
Agrícola (Cicda), profesor fundador y director de Educación Médica de la Fa-
MIGUEL cultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, además
MALO de director del proyecto Espacios Saludables Programa Salud Puente para la
Paz Ecuador-Perú y asesor internacional de Promoción de Salud OPS/OMS en
Brasil, Venezuela y el Perú.
Ignace Ronse nació en Bélgica. Es médico, con maestría en Salud Pública.

Trabaja en la Dirección General de Cooperación al Desarrollo del Ministerio de
Cooperación al Desarrollo de Bélgica desde 2009.
Es representante alterno de Bélgica ante el Comité de Programa, Presupuesto
y Administración (PBAC) y ante el Consejo Ejecutivo de la OMS.
Su labor también radica en la coordinación con plataformas de la sociedad civil
IGNACE sobre temas de salud pública (http://www.be-causehealth.be). Participó en la
RONSE organización de la implementación de notas sobre políticas de salud (de ellas,
la nota de política sobre la CUS fue elaborada en febrero de 2012). Desde 1998
hasta 2009 se desempeñó como experto en Salud Pública de la Representa-
ción Nacional de la OMS en Malí, donde estaba a cargo del Sistema de Apoyo
a la Salud: análisis de sistemas de salud, planeamiento en salud y reforma de
salud. Además, apoyó en la elaboración del Plan Nacional del Sector Salud y
en su convenio.
239
5
ANEXOS
Peter Mamacos es el director de la Oficina de Asuntos Globales de Relaciones

Multilaterales, donde dirige el Departamento de Servicio Humano y Salud de
Estados Unidos, portafolio comprometido con la OMS, la OPS y otras institu-
ciones internacionales de salud.
Anteriormente trabajó en la Oficina de Salud de la Agencia de Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (Usaid) como asesor principal de Políticas de
PETER Salud de Enfermedades Infecciosas y Nutrición, en estrecha colaboración con
MAMACOS la organización President’s Malaria Initiative (PMI), además de apoyar a la Ofici-
na de Salud Global en su compromiso con organizaciones multilaterales.
Antes de eso, trabajó en la Oficina Global de Sida como coordinador del enlace
con el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
También ha trabajado en Malawi, en un proyecto de VIH. Asimismo, laboró
como profesor adjunto en la Escuela de Servicio Exterior de la Universidad de
Georgetown, en el Departamento de la Oficina de Asuntos Laborales Interna-
cionales del Trabajo.
Es miembro del Centro de Estudios Estratégicos e Internacionales y del equipo
profesional del Comité de Relaciones internacionales del Congreso de Estados
Unidos. Se graduó en la Universidad de Hampshire y tiene una maestría en
Relaciones Internacionales por la Universidad de Yale.
Cyril Cosme nació en Francia. Es egresado de la Escuela Nacional de Admi-

nistración (ENA, 1995-1997), diplomado del Instituto de Estudios Políticos de
París (especialización en Servicio Público, 1989-1992), titular de una licencia
de Historia (Paris I, Panthéon-Sorbonne, 1991) y con estudios preparatorios en
Letras Modernas (1987-1989).
Desde 2012 es jefe de Departamento y delegado de Asuntos Europeos e In-
CYRIL ternacionales en la Administración Central del Ministerio de Asuntos Sociales y
COSME de la Salud, encargado del trabajo, empleo, capacitación profesional y diálogo
social del ministerio. Anteriormente ha trabajado como consejero en Asuntos
Sociales en la Embajada de Francia en Estados Unidos (Washington) y como
jefe del Departamento de Empleo, Asuntos Sociales y Salud en la Representa-
ción Permanente de Francia ante la Unión Europea, así como en otros cargos
como funcionario del Gobierno de Francia.
240
Anexo 2
Comité de Acompañamiento
Dr. Uriel García Cáceres

Exministro de Salud
Dr. David Tejada de Rivero

Exministro de Salud
Ex subdirector general de la OMS
Dr. Eduardo Pretell Zárate

Exministro de Salud
Dr. Eduardo Yong Motta

Exministro de Salud
Dr. Fernando Carbone Campoverde

Exministro de Salud
Dr. Patrick Wagner Grau

Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dra. Adriana Rebaza Flores

Fundadora y Primera Directora del Instituto Nacional de Rehabilitación
Dr. Saúl Peña Kolenkautsky

Presidente honorario de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis
241
5
ANEXOS
Anexo 3
Relación de integrantes de la Comisión Organizadora
• Dr. Edgardo Nepo Linares, representante del Despacho

Ministerial y presidente de la Comisión Organizadora
• Dr. Víctor Cuba Oré, representante de la Oficina General de

Cooperación Internacional y secretario técnico de la Comisión
Organizadora
• Cecilia Má Cárdenas, representante del Despacho

Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
• Dr. Manuel Ordoñez Reaño, representante de la Oficina

General de Administración
• Lic. Estela Roeder Carbo, representante de la Oficina General

de Comunicaciones
• Lic. Jaime Johnson Rebaza Del Pino, representante de la

Secretaría de Coordinación del Conejo Nacional de Salud
• Dr. Pedro Grillo Rojas, representante titular del Seguro Integral

de Salud
• Dra. Nilda Terrones, representante alterna del Seguro Integral

de Salud
• Dr. Walter Vigo Valdez, representante titular del Programa de

Apoyo a la Reforma de Sector Salud-PARSALUD
• Lic. Erika Gutiérrez Lecca, representante alterna del Programa

de Apoyo a la Reforma de Sector Salud- PARSALUD
242
Relación de Integrantes de las subcomisiones de apoyo
• Lic. Jovaldo Benavente, Oficina General de Cooperación Internacional

• Arq. Hernán Roig, Oficina General de Cooperación Internacional
• Lic. Gladys León, Oficina General de Cooperación Internacional
• CPC. Dirma Fachín, Oficina General de Cooperación Internacional
• Lic. Rocío Figueroa, Oficina General de Cooperación Internacional
• Lic. Alberto Sánchez, Oficina General de Administración
• Ing. Miguel Angel Panta, Oficina General de Estadística e Informática
• Srta. Julia Juro Barrios, Oficina General de Estadística e Informática
• Lic. Maria Teresa Andrade, Oficina General de Comunicaciones
• Lic. José Anglas, Oficina General de Comunicaciones
• Lic. Carlos Tenicela, Oficina General de Comunicaciones
• Dr. Percy Montes, Oficina General de Defensa Nacional
• Dr. Luis Seminario, Despacho Ministerial
• Lic. Jesús Durand, Despacho Ministerial
• Dra. Karina Cuéllar, Seguro Integral de Salud
• Lic. Julio Acosta Polo, Seguro Integral de Salud
• Dr. Rubén Figueroa, Despacho Viceministerial de Salud Pública
• Dr. Bernardo Ostos, Dirección General de Promoción de la Salud
• Dra. María Angélica Gomes, Organización Panamericana de la Salud
• Lic. José Francisco García, Organización Panamericana de la Salud
• Sra. Svenia Hernández, Organización Panamericana de la Salud
• Lic. Rori Narvaez, Banco Mundial
• Dr. Ernesto Gozzer Infante, consultor
• Sra. Patricia Gutiérrez, apoyo administrativo
243
1 Bloque de
conferencias n.° 1
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the Universal Health Coverage Monitoring Framework”. Pan American
Journal of Public Health, 34(6), 468-72.
245
1 Bloque de
conferencias n.° 1
246
247
Banco Interamericano
de Desarrollo Banco Mundial

Conferencia AUS - Febrero 2014

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Hacia la Cobertura Universal en Salud

Publicación del Ministerio de Salud

Hecho el depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2015-18182

Editado por Dr. Ernesto Gozzer Infante

Edición: Artífice Comunicadores

PERCY MINAYA LEÓN

PEDRO GRILLO ROJAS

EDGARDO NEPO LINARES

Listado de siglas y acrónimos 15

DÍA 1: CEREMONIA DE INAUGURACIÓN 83

Discurso de la exministra de Salud 85

BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 2 117

BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 3 135

PANEL: Atención primaria de salud en el marco

DÍA 2: Conferencia Internacional 171

BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 4 173

BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 5 191

BLOQUE DE CONFERENCIAS N.° 6 209

PRESENTACIÓN DE CONCLUSIONES 227

CEREMONIA DE CLAUSURA 231

Referencias bibliográficas 244

Dr. Aníbal Velásquez Valdivia

El Perú está impulsando un proceso de reforma que se sustenta, precisa-

Este libro presenta la relatoría de la conferencia y las transcripciones de las

Una aspiración que se convirtió en un hito del aseguramiento universal

Actualmente, el 80 % de la población tiene un seguro de salud y 16 millones

Con el fin de atender la demanda de los asegurados fue necesario ampliar la

Finalmente, la cobertura universal de servicios de salud requiere de una autori-

Listado de siglas y acrónimos

APS Atención primaria de la salud

En febrero de 2013, el presidente de la República encargó al Consejo Na-

La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud reunió

Los conferencistas invitados fueron reconocidas personalidades de la sa-

Participaron también James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de

Serrano, viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud del Ecuador; y

Al evento también asistieron Mercedes Juan López, secretaria de Salud de

El objetivo de esta relatoría es exponer y analizar los principales conceptos

3. Elementos orientadores que influyen en la implementación de la cober-

La segunda parte del libro incluye la transcripción de los discursos y con-

El primer capítulo tiene como finalidad proporcionar un marco conceptual

En los tres siguientes capítulos se analizan las conferencias y los pa-

Las conclusiones enfatizan los temas esenciales desarrollados en la con-

Ante esta situación, y con el propósito de restablecer la paz

v La promoción y protección de la salud

1.2 Evolución del

Con fecha más reciente (1978), 134 países y 67 organizaciones interna-

v Un gran desafío es llevar los servicios

todos” para el 2000, y afirmaron que contribuiría a mejorar la calidad

En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de Salud acordó profundizar su

cobran mayor importancia en términos de carga de enfermedad como de

En el 2005, los estados miembros de la OMS aprobaron una resolución por

En el 2010 se publicó el Informe sobre la salud

Algunos especialistas, como Rodin y De Ferranti, señalan que actualmente

de enfermedad, especialmente en países de ingresos medianos o

Según los mismos especialistas, 24 de los 25 países de mayores

La Constitución Política del Perú garantiza el acceso a la salud de

El sistema de salud del Perú aún está segmentado y fragmenta-

El largo camino hacia la CUS, expuesto en la primera sección de

se debe a la amplitud y a la profundidad de su alcance, que permitiría la

Existen tres elementos esenciales para el diseño y el seguimiento de una

Reducen la participación Incluyen

Se amplían a quienes MECANISMOS

El camino hacia la CUS y el abordaje de los determinantes sociales de la